目次 2017 年 11 月 8 日第 25 卷第 31 期 ( 总第 579 期 ) 述评 2747 重症化慢性乙型肝炎患者的识别与管理 林世德, 任艺, 刘璐璐 2754 腹腔镜胃癌手术适应证演变趋势的探讨 邵欣欣, 田艳涛 2761 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评价 张斌, 丁健华 2

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1 世界华人消化杂志 ISSN (print) ISSN (online) WORLD CHINESE JOURNAL OF DIGESTOLOGY Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017 年 11 月 8 日 第 25 卷 第 31 期 (Volume 25 Number 31) 二零一七年十一月八日 第二十五卷 第三十一期 31 / 2017 I SSN > 世界华人消化杂志 是一本高质量的同行评 议, 开放获取和在线出版的学术刊物. 本刊被中国 知网 中国期刊全文数据库, 美国 化学文摘 (Chemical Abstracts, CA), 荷兰 医学文摘库/医学 文摘(EMBASE/Excerpta Medica, EM) 和俄罗斯 文 摘杂志(Abstract Journal, AJ) 数据库收录.

2 目次 2017 年 11 月 8 日第 25 卷第 31 期 ( 总第 579 期 ) 述评 2747 重症化慢性乙型肝炎患者的识别与管理 林世德, 任艺, 刘璐璐 2754 腹腔镜胃癌手术适应证演变趋势的探讨 邵欣欣, 田艳涛 2761 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评价 张斌, 丁健华 2770 动脉粥样硬化性肠系膜缺血的多层 CT 诊断进展 任小军 2776 肿瘤干细胞研究进展 林继旺, 王宏 基础研究 2782 HBV S 编码链的反基因锁核酸对转基因小鼠体内病毒复制与表达的影响 肖树荣, 许桂丹, 韦武均, 彭彬, 邓益斌 2791 母体甲基供体缺乏对子代小鼠结肠炎发生影响的研究 张蕊, 马玉萍, 刘文天 文献综述 2798 焦亡的研究进展及胰腺腺泡细胞焦亡的研究现状 金相任, 孙备, 白雪巍 WCJD I

3 目次 世界华人消化杂志 2017 年 11 月 8 日第 25 卷第 31 期 2805 脑肠肽对肠屏障损伤的保护作用和机制 关兴芳, 段志军 研究快报 2813 互联网随访对慢性乙型肝炎出院患者抗病毒治疗遵医行为及生活质量的影响 盛俊霞, 赵振中, 章海华, 黄荣水 临床实践 2819 幽门螺杆菌根治术对合并幽门螺杆菌感染十二指肠溃疡患者胃窦炎症程度及炎症介质影响 赵有英, 詹雅珍 病例报告 2825 播散性肉芽肿性肝炎 1 例 延永琴, 苏哲彬, 郑智勇 附录 Ⅰ-Ⅴ 世界华人消化杂志 投稿须知 Ⅰ 2017 年国内国际会议预告 志谢 Ⅰ-Ⅱ 志谢 世界华人消化杂志 编委 WCJD II

4 目次 世界华人消化杂志 2017 年 11 月 8 日第 25 卷第 31 期 消 息 2753 世界华人消化杂志 参考文献要求 2760 世界华人消化杂志 外文字符标准 2769 世界华人消化杂志 栏目设置 2790 世界华人消化杂志 性质 刊登内容及目标 2804 世界华人消化杂志 2011 年开始不再收取审稿费 2812 世界华人消化杂志 消化护理学领域征稿启事 2818 世界华人消化杂志 正文要求 2824 世界华人消化杂志 修回稿须知 封面故事 世界华人消化杂志 常务副主编, 田艳涛, 教授, 主任医师, 博士生导师, , 北 京市朝阳区潘家园南里 17 号, 国家癌症中心 / 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医 院胰胃外科. 主要从事胃癌 胰腺癌的外科治疗和研究工作. 现任中国医疗保健国际交流促进会常务理事兼健康科普分会主委 中国医师协会上消化道外科专业委员会委员 中国研究型医院协会消化道肿瘤专业委员会常委. 为科普著作 漫画胃癌防治 主编, 中国常见癌症丛书 胃癌 副主编. 主持国家自然科学基金面上项目 北京市科技计划项目 首都医学发展科研基金等多项课题研究工作. 发表统计源论文 SCI 收录期刊论文 70 余篇. 本期责任人 编务李香 ; 送审编辑闫晋利, 李瑞芳 ; 组版编辑李瑞芳 ; 英文编辑王天奇 ; 责任编辑闫晋利 ; 形式规范审核编辑部主任马亚娟 ; 最终清样审核总编辑马连生 Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 吴阶平 陈可冀 期刊名称世界华人消化杂志 题写封面刊名 题写版权刊名 ( 旬刊 ) 创刊 改刊 出版 原刊名新消化病学杂志 国际标准连续出版物号 ISSN (print) ISSN (online) 主编 程英升, 教授, , 上海市, 上海交通大学附属第六人民医院放射科党双锁, 教授, , 陕西省西安市, 西安交通大学医学院第二附属医院感染科江学良, 教授, , 山东省济南市, 中国人民解放军济南军区总医院消化科刘连新, 教授, , 黑龙江省哈尔滨市, 哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科刘占举, 教授, , 上海市, 同济大学附属第十人民医院消化内科吕宾, 教授, , 浙江省杭州市, 浙江中医药大学附属医院 ( 浙江省中医院 ) 消化科 马大烈, 教授, , 上海市, 中国人民解放军第二军医大学附属长海医院病理科王俊平, 教授, , 山西省太原市, 山西省人民医院消化科王小众, 教授, , 福建省福州市, 福建医科大学附属协和医院消化内科姚登福, 教授, , 江苏省南通市, 南通大学附属医院临床医学研究中心张宗明, 教授, , 北京市, 首都医科大学北京电力医院普外科 编辑委员会编辑委员会成员在线名单, 详见 : editorialboard.htm 编辑部马亚娟, 主任 世界华人消化杂志 编辑部 Baishideng Publishing Group Inc 7901 Stoneridge Drive, Suite 501, Pleasanton, CA 94588, USA Fax: Telephone: wcjd@wjgnet.com 出版 Baishideng Publishing Group Inc 7901 Stoneridge Drive, Suite 501, Pleasanton, CA 94588, USA Fax: Telephone: bpgoffice@wjgnet.com 制作北京百世登生物医学科技有限公司 , 北京市朝阳区东四环中路 62 号, 远洋国际中心 D 座 903 室电话 : 传真 : 世界华人消化杂志 是一本高质量的同行评议, 开放获取和在线出版的学术刊物. 本刊被中国知网 中国期刊全文数据库, 美国 化学文摘 (Chemical Abstracts, CA), 荷兰 医学文摘库 / 医学文摘 (EMBASE/ Excerpta Medica, EM) 和俄罗斯 文摘杂志 (Abstract Journal, AJ) 数据库收录. 世界华人消化杂志 正式开通了在线办公系统 ( baishideng.com), 所有办公流程一律可以在线进行, 包括投稿 审稿 编辑 审读, 以及作者 读者和编者之间的信息反馈交流. 特别声明本刊刊出的所有文章不代表本刊编辑部和本刊编委会的观点, 除非特别声明. 本刊如有印装质量问题, 请向本刊编辑部调换. 定价每期 元全年 36 期 元 2017 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. WCJD III

5 Contents Volume 25 Number 31 November 8, 2017 EDITORIAL 2747 Identification and management of patients with severe exacerbation of chronic hepatitis B Lin SD, Ren Y, Liu LL 2754 Evolution trends of indications for laparoscopic surgery in patients with gastric cancer Shao XX, Tian YT 2761 Functional outcomes after intersphincteric resection for ultralow rectal cancer Zhang B, Ding JH 2770 Progress in multi-slice CT diagnosis of atherosclerotic mesenteric ischemia Ren XJ 2776 Progress in research of cancer stem cells Lin JW, Wang H BASIC RESEARCH 2782 Antiviral effect of hepatitis B virus S gene-specific anti-gene locked nucleic acid in hepatitis B virus transgenic mice Xiao SR, Xu GD, Wei WJ, Peng B, Deng YB 2791 Effect of maternal methyl donor deficient diet on experimental colitis in rat offsprings Zhang R, Ma YP, Liu WT REVIEW 2798 Progress in research of pyroptosis of pancreatic acinar cells Jin XR, Sun B, Bai XW WCJD IV

6 Contents World Chinese Journal of Digestology Volume 25 Number 31 November 8, Protective effects of brain-gut peptides against intestinal barrier injury and mechanisms involved Guan XF, Duan ZJ RAPID COMMUNICATION 2813 Effect of Internet-based follow-up on antiviral treatment compliance and quality of life in discharged patients with chronic hepatitis B Sheng JX, Zhao ZZ, Zhang HH, Huang RS CLINICAL PRACTICE 2819 Effect of Helicobacter pylori eradication therapy on degree of antral inflammation and inflammatory mediators in patients with Helicobacter pylori infection and duodenal ulcer Zhao YY, Zhan YZ CASE REPORT 2825 Disseminated granulomatous hepatitis: A case Yan YQ, Su ZB, Zheng ZY WCJD V

7 Contents World Chinese Journal of Digestology Volume 25 Number 31 November 8, 2017 APPENDIX Ⅰ-Ⅴ Instructions to authors Ⅰ Calendar of meetings and events in 2017 ACKNOWLEDGMENT Ⅰ-Ⅱ Acknowledgments to reviewers for the World Chinese Journal of Digestology COVER Editorial Board Member of World Chinese Journal of Digestology, Yan-Tao Tian, Professor, Chief Physician, Department of Pancreatic and Stomach Surgery, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 17 Panjiayuan Nanli, Chaoyang District, Beijing , China Indexed/Abstracted by RESPONSIBLE EDITORS FOR THIS ISSUE Chinese Journal Full-text Database, Chemical Abstracts, EMBASE/Excerpta Medica, and Abstract Journals. Assistant Editor: Xiang Li Review Editor: Jin-Li Yan, Rui-Fang Li Electronic Editor: Rui-Fang Li English Language Editor: Tian-Qi Wang Editor-in-Charge: Jin-Li Yan Proof Editor: Ya-Juan Ma Layout Reviewer: Lian-Sheng Ma Shijie Huaren Xiaohua Zazhi Founded on January 15, 1993 Renamed on January 25, 1998 Publication date November 8, 2017 NAME OF JOURNAL World Chinese Journal of Digestology ISSN ISSN (print) ISSN (online) EDITOR-IN-CHIEF Ying-Sheng Cheng, Professor, Department of Radiology, Sixth People s Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai , China Shuang-Suo Dang, Professor, Department of Infectious Diseases, the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi an Jiaotong University, Xi an , Shaanxi Province, China Xue-Liang Jiang, Professor, Department of Gastroenterology, General Hospital of Jinan Military Command of Chinese PLA, Jinan , Shandong Province, China Lian-Xin Liu, Professor, Department of General Surgery, the First Clinical Medical College of Harbin Medical University, Harbin , Heilongjiang Province, China Zhan-Ju Liu, Professor, Department of Gastroenterology, Shanghai Tenth People s Hospital, Tongji University, Shanghai , China Bin Lv, Professor, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou , Zhejiang Province, China Da-Lie Ma, Professor, Department of Pathology, Changhai Hospital, the Second Military Medical University of Chinese PLA, Shanghai , China Jun-Ping Wang, Professor, Department of Gastroenterology, People s Hospital of Shanxi, Taiyuan , Shanxi Province, China Xiao-Zhong Wang, Professor, Department of Gastroenterology, Union Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou , Fujian Province, China Deng-Fu Yao, Professor, Clinical Research Center, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong , Jiangsu Province, China Zong-Ming Zhang, Professor, Department of General Surgery, Beijing Electric Power Hospital, Capital Medical University, Beijing , China EDITORIAL BOARD MEMBERS All editorial board members resources online at editorialboard.htm EDITORIAL OFFICE Ya-Juan Ma, Director World Chinese Journal of Digestology Baishideng Publishing Group Inc 7901 Stoneridge Drive, Suite 501, Pleasanton, CA 94588, USA Fax: Telephone: wcjd@wjgnet.com PUBLISHER Baishideng Publishing Group Inc 7901 Stoneridge Drive, Suite 501, Pleasanton, CA 94588, USA Fax: Telephone: bpgoffice@wjgnet.com PRODUCTION CENTER Beijing Baishideng BioMed Scientific Co., Limited Room 903, Building D, Ocean International Center, No. 62 Dongsihuan Zhonglu, Chaoyang District, Beijing , China Telephone: Fax: PRINT SUBSCRIPTION RMB Yuan for each issue RMB 3264 Yuan for one year COPYRIGHT 2017 Baishideng Publishing Group Inc. Articles published by this open access journal are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-commercial License, which permits use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited, the use is non commercial and is otherwise in compliance with the license. SPECIAL STATEMENT All articles published in journals owned by the Baishideng Publishing Group (BPG) represent the views and opinions of their authors, but not the views, opinions or policies of the BPG, except where otherwise explicitly indicated. INSTRUCTIONS TO AUTHORS Full instructions are available online at If you do not have web access, please contact the editorial office. WCJD VI

8 在线投稿 : DOI: /wcjd.v25.i 世界华人消化杂志 2017 年 11 月 8 日 ; 25(31): ISSN (print) ISSN (online) 述评 EDITORIAL 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评价 张斌, 丁健华 张斌, 丁健华, 火箭军总医院结直肠肛门外科北京市 丁健华, 副教授, 主任医师, 主要从事结直肠肿瘤的临床与基础研究. 基金项目 : 首都临床特色应用研究基金资助项目, N o. Z 作者贡献分布 : 本文由张斌与丁健华共同完成. 通讯作者 : 丁健华, 副教授, 主任医师, , 北京市西城区新街口外大街 16 号, 火箭军总医院结直肠肛门外科. jianhuading75@163.com 电话 : 收稿日期 : 修回日期 : 接受日期 : 在线出版日期 : Functional outcomes after intersphincteric resection for ultralow rectal cancer Bin Zhang, Jian-Hua Ding Bin Zhang, Jian-Hua Ding, Department of Colorectal Surgery, the General Hospital of the PLA Rocket Force, Beijing , China Supported by: Clinical Research Fund of Beijing Municipal Science and Technology Commission, No. Z Correspondence to: Jian-Hua Ding, Associate Professor, Chief Physician, Department of Colorectal Surgery, the General Hospital of the PLA Rocket Force, 16 Xinjiekouwai Street, Xicheng District, Beijing , China. jianhuading75@163.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract Anal function is one of the most important parameters for evaluating the efficacy of intersphincteric resection (ISR) for the treatment of ultralow rectal cancer (< 1 cm from the anal sphincter). Although there have been no results hitherto from randomized controlled trials to verify the clinical benefits of the ultimate sphincter-sparing technique, increasing evidence demonstrates that ISR significantly decreases the rate of permanent stoma and patients could acquire satisfied functional results after surgery. This review discusses the short-term and long-term functional outcomes, risk factors for anal incontinence, and surgical method and approach of ISR. The Author(s) Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Intersphincteric resection; Low rectal cancer; Incontinence Zhang B, Ding JH. Functional outcomes after intersphincteric resection for ultralow rectal cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(31): URL: i31/2761.htm DOI: v25.i 摘要肛门控便功能是评价经括约肌间切除术 (intersphincteric resection, ISR) 治疗低位直肠癌 ( 肿瘤下缘距离肛直环 <1 cm) 疗效的重要指标. 尽管目前尚缺少随机对照研究提供的 Ⅰ 类循证医学证据, 但既往研究结果证实 ISR 不仅显著降低了永久性造口的比率, 并且能够获得较满意的控便功能. 本文对 ISR 背景资料肛门控便功能是评价经括约肌间切除术治疗低位直肠癌疗效的重要指标. 尽管目前尚缺少随机对照研究提供的 Ⅰ 类循证医学证据, 但既往研究结果证实经括约肌间切除术 (intersphincteric resection, ISR) 不仅显著降低了永久性造口的比率, 并且能够获得较满意的控便功能. 同行评议者白雪, 副主任医师, 解放军北京军区总医院普通外科 ; 金黑鹰, 教授, 主任医师, 南京中医药大学第三附属医院肛肠科 WCJD

9 张斌, 等. 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评价 研发前沿低位直肠癌 ISR 保肛术后肛门功能的近期与远期疗效 术后肛门失禁的危险因素以及新辅助治疗 吻合口并发症 手术方式与路径等因素对控便功能的影响是结直肠外科医生特别关注与需要探讨的问题. 术后控便功能的近期与远期疗效 影响术后肛门失禁的危险因素 手术方式与路径对术后肛门功能的影响等问题进行探讨. The Author(s) Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. 关键词 : 经括约肌间切除术 ; 低位直肠癌 ; 肛门 失禁 核心提要 : 多项研究结果证实经括约肌间切除 术治疗低位直肠癌能够获得较满意的控便功 能, 通过鉴别影响术后肛门功能的危险因素 优化治疗策略与手术方式, 有利于改善术后肛 门功能. 张斌, 丁健华. 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评 价. 世界华人消化杂志 2017; 25(31): URL: DOI: 0 引言 近年来, 经括约肌间切除术 (intersphincteric resection, ISR) 作为低位直肠癌的极限保肛术 在国内外越来越受到关注, 该手术的应用能显 著降低永久性造口比率 [1-4]. 根据内括约肌切 除的范围, 将该手术分为部分 ISR 次全 ISR 完全 ISR 以及联合部分外括约肌切除 (partial external sphincteric resection, PESR) 四种类型 [5-7]. 如图 1 所示, 部分 ISR 指自齿状线附近进入括约 肌间隙环形切除部分内括约肌全层 ; 次全 ISR 在齿状线和括约肌间沟之间垂直于肛管长轴 环形切除大部分内括约肌全层 ; 完全 ISR 为经 括约肌间沟环形切除全部内括约肌 ; PESR 为 肿瘤侵犯内外括约肌间隙 (T3) 或直接侵犯外 括约肌 (T4), 为确保环周切缘阴性同时切除内 括约肌与部分外括约肌. 日本学者通过大体 病理证实低位前切除术 (low anterior resection, LAR) 部分 ISR 次全 ISR 完全 ISR PESR 与腹会阴联合切除术切除内括约肌的长度分 别为 1.3 mm±3.4 mm 11.5 mm±7.3 mm 17.1 mm±7.3 mm 21.3 mm±5.2 mm 23.1 mm±5.2 mm 28.4 mm±4.4 mm [7]. 因此, 内 括约肌切除范围以及位于肛直环内的结 - 肛吻 合口是 ISR 与传统 LAR 最为显著的区别. 维持正常肛门静息压是肛门控便功能的 重要机制, 其中 55% 静息压力由肛门内括约肌 张力维持, 30% 来源于外括约肌, 其余 15% 由痔 丛提供 [8]. 传统 LAR 术后, 30%-80% 的患者可 出现低位前切除综合征 (low anterior resection syndrome, LARS) [9,10]. 而 ISR 由于切除部分或全 部内括约肌, 且吻合口位置更低, 对其术后肛 门功能的疑虑是许多外科医生关注的问题, 也 是该手术在国内推广较缓慢的重要原因. 我们 自 2011 年底开展腹腔镜 ISR 术以来, 至今已超 过 110 例, 本文结合国内外相关研究结果及我 们的经验就 ISR 术后肛门功能问题展开讨论, 以期为临床实践提供参考. 1 ISR 术后近期肛门功能评价 ISR 术后 2 年内, 尤其是预防性造口还纳 1 年内, 是患者肛门功能接受考验的阶段. 鉴于新辅助 放化疗 (neoadjuvant chemoradiotherapy, CRT) 对 肛门功能的显著影响 [11-14], 我们筛选后评估了 38 例未接受 CRT 术后 24 mo 患者的控便功能, 结果 9 例 (23.7%) 术后排便频次 >9 次 /d, 其中 3 例 (7.9%) 需使用止泻药物 ; 18 例 (47.3%) 排便为 4-8 次 /d, 11 例 (28.9%) 为 1-3 次 /d, 73.7%(28/38) 患者控便功能良好, Wexner 失禁评分 10 分 (0-20 分 ); 因此, 术后近期内大多数患者的肛门 功能是可以接受的 [15]. [16] 国外的研究结果与我们类似, Martin 等 发表于 英国外科杂志 的荟萃分析纳入 8 项 研究, 共 727 例患者, 随访结果提示 : 术后排便 次数 2.7 次 /d, 51.2% 患者控便功能良好, 29.1% 控制稀便能力下降, 23.8% 控制气体能力下 降, 18.6% 伴有排便急迫感, 18.4% 需依赖止 泻药物, 患者对手术满意度达 90.8%. Akagi [7] 等纳入 15 项研究, 共 1217 例患者, 结果显示 : I S R 术后 1 年时中位排便次数 次 /d( 其 中排便 1-3 次 /d 4-5 次 /d 以及 >5 次 /d 的患者 比例分别为 46.8%-85.0% 12.0%-57.1% 0%-36%), 15.0%-78.9% 患者呈节段性分次 排便, 2.0%-51.7% 存在排便急迫感, 气体失 禁比例 7.7%-32.0% 夜间失禁 16%-29% 白天失禁 22.4%-27.0%, 19%-57% 需预防性 使用护垫, 0.0%-33.3% 需使用止泻药物 ; 术 后 Wexner 失禁评分 分 ; Kirwan 分级 评分 : Ⅰ 级 ( 无失禁症状 )13.9%-84.6% Ⅱ 级 ( 气体失禁 )7.7%-36.6% Ⅲ 级 ( 偶尔固体 便失禁 )3.8%-38.6% Ⅳ 级 ( 经常固体便失 禁 )0%-27% Ⅴ 级 ( 需结肠造口 )0.0%-5.9%; 患 WCJD

10 张斌, 等. 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评价 A B C D E F 创新盘点 本文系统阐述了 低位直肠癌ISR 保肛术后的肛门 功能评价与危 险因素分析, 并 对微创手术 部 分外括约肌切除 术 手术路径 结-肛吻合方式 与术后控便功能 的关系进行分析 与探讨. 图 1 经括约肌间切除术经肛手术部分示意图. A: 部分ISR, 自齿状线附近环形切除部分内括约肌进入括约肌间隙; B: 肿 瘤远切缘位于齿状线与括约肌间沟之间, 采用次全ISR; C: 肿瘤下缘位于肛管内行完全ISR; D: 肿瘤可疑侵犯外括约肌行 PESR; E: 次全ISR行结-肛手工吻合; F: 部分ISR行结-肛手工吻合. ISR: 经括约肌间切除术. PESR: 部分外括约肌切除术. 者对肛门功能的满意度调查结果: 非常满意率 便频次 失禁评分等方面, 我们有多例患者从 71.0%-71.9% 比较满意率11.0%-19.3% 不满 术后初期排便 10次/d恢复至1-3次/d. 但也有 意率8.8%-18.0%. 作者报道远期肛门功能劣于上述研究, Klose 因此, 总体上ISR术后肛门功能尚可, 尽管 等[19]亚组分析纳入30例患者, 术后平均随访8.7 部分患者存在不同程度的肛门失禁, 但与切除 年, 结果发现20例(67%)患者Wexner失禁评分 肛门相比, 绝大多数患者对ISR手术是满意的. 10分. 上述结果的差异可能受到手术方式 放化疗 吻合口并发症等多种因素的影响. 而 2 ISR术后远期肛门功能评价 即使在Klose该项研究中, 仍有高达28例(93%) ISR术后部分患者出现不同程度肛门失禁, 随 患者对术后肛门功能满意, 愿意接受该手术. 着时间延长, 通过提肛等肛门功能锻炼, 以及新 不容忽视的是, 即使ISR术后绝大多患者 建直肠顺应性的逐渐改善, 患者控便功能可以 的肛门功能可以接受, 但确实存在少数患者 出现进一步改善. 目前国际上已有数项ISR术 因吻合口并发症, 无法在ISR术后按预计还纳 后5年以上的肛门功能评估结果. Saito等[17]104 预防性回肠造口, 造成实际上保肛手术的失 例患者(其中28例接受了CRT)术后超过5年的 败. 也存在少数患者预防性造口还纳后, 因严 随访结果显示: 排便频次4次/d±3.5次/d, 32% 重的失禁症状而改行永久性造口. 我们的研究 伴有排便急迫感, 18%无法鉴别气/液便, 51% 纳入79例患者, 中位随访时间21 mo(8-61 mo), 呈节段性分次排便, 26%夜间失禁; Wexner失 3例患者分别因新直肠缺血坏死 吻合口复 禁评分由术后2年的9.0±0.5改善为8.5±0.5, 发 严重失禁伴排便困难而接受永久性乙状 其中 10分患者比例为由64%提高至70%. 结肠造口; 6例患者未能按预期还纳预防性回 [18] Kuo等 报道ISR术后5年38%患者呈节段性分 肠造口, 包括CRT后吻合口近端肠管严重狭窄 次排便, 23.8%存在夜间失禁; 而满意度调查结 2例 吻合口缺血狭窄1例, 直肠阴道瘘1例, 肿 果显示90.8%患者对肛门功能满意, 并拒绝永 瘤局部复发1例, 一般情况差无法耐受再次手 久性造口. 因此, ISR术后远期肛门功能仍能维 术1例[20]. 因此, 本组中真正因术后肛门功能差 持, 部分患者可得到进一步的改善, 表现在排 改行永久性造口的仅1例, 而导致最终永久性造 WCJD

11 张斌, 等. 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评价 应用要点通过鉴别影响术后肛门功能的危险因素 优化治疗策略与手术方式有利于改善 ISR 术后肛门功能. 口的主要原因是吻合口并发症和 CRT 相关并发 症, 这与 ISR 手术的特点相关. 因该手术吻合口 位于肛门括约肌环内, 括约肌复合体的强力挤 压容易导致吻合口缺血坏死, 进一步导致严重 狭窄 [21,22]. 而 CRT 的应用加重了上述损害, 并可 导致吻合口近端肠段的节段性严重狭窄 [17,20,23]. Celerier 等 [24] ISR 术后 10 年的随访结果显示, ISR 并不增加低位直肠癌患者永久性造口的风险, 而手术并发症是保肛术后永久性造口的独立 危险因素. 因此, 尽管 ISR 术后远期仍然存在不 同程度控便功能受损, 但因重度失禁症状需接 受永久性造口的患者比率极低. 此外, 与腹会阴 联合切除术后生活质量评分的结果比较 [19,25-27], 也证实 ISR 作为极限保肛手术的优势. 3 影响 ISR 术后肛门功能的危险因素 由于 ISR 手术本身对肛门功能可引起不同程度 的损害, 进一步筛选影响术后肛门功能的危险 因素, 尽量予以规避, 有利于规范 ISR 手术适应 证 制定个体化治疗方案, 并提高术后患者生 活质量. 3.1 CRT CRT 对直肠癌治疗具有重要意义, 对 肿瘤的降期降级 降低环周切缘阳性率 增 加保肛率等已被证明 [28-30]. 对拟行 ISR 手术者, 由于肿瘤位置极低 远切缘及环周切缘均有 限, CRT 对保证手术的根治性更具有重要意 义. 然而, 其带来的肛门功能损害也越来越得 到关注 [31] [32]. Kim 等研究结果提示 CRT 是 ISR 术后 12 mo 时控便功能欠佳 (Wexner 失禁评分 >10 分 ) 的独立影响因素 (OR = 2.611, 95%CI: [6] , P = 0.038). Ito 等随访结果发现 C RT 治疗组患者 We x n e r 失禁评分明显高于 未行 CRT 治疗的患者, 此种差异在次全 ISR 组 患者尤为显著 ; 并且, CRT 是 ISR 术后肛门功 能欠佳的独立预测因子 (OR = 10.3, 95%CI: , P <0.01). 我们随访 2 年的结果显示, 接 受辅助放疗的患者术后肛门功能明显欠佳, 排 便频次 >9 次 /d 的患者比率显著高于未接受辅 助放疗的患者 (50.0% vs 11.5%, P = 0.016) [15]. I S R 术后远期肛门功能的多因素分析结 [33] 果同样证实上述结论. Chamlou 等随访 83 例 患者, 中位随访时间 56.2 mo( mo), 结果表明 CRT 是 ISR 术后远期肛门功能的负 性影响因子 (OR = 3.1, 95%CI: , P = [17] 0.04). Saito 等纳入 104 例患者, 中位随访时 间 78 mo( mo), 同样发现 CRT 是 ISR 术后 控便功能欠佳的影响因素. 既往文献报道 [7,16] ISR 术前接受 CRT 治疗 的比率为 0%-100%, 可见对于拟行 ISR 手术的 患者是否接受 CRT 治疗仍存在较大分歧. 随着 近年来对 CRT 利与弊的再认识, 尤其是对放疗 导致神经变性 盆壁肌肉 / 肠管纤维化 吻合 口血运 / 氧供受损 排尿 / 性功能障碍 不改善 总生存率等问题的关注 [7], 选择性 CRT 治疗可 能成为低位直肠癌保肛手术的治疗策略 [34,35]. 而最近更新的 2017 版 ESMO 直肠癌诊疗指南 中建议, 对术前评估为直肠系膜筋膜 肠壁外 血管浸润阴性的低位 ct3a/b 患者不再推荐术前 CRT, 可以直接行 TME 手术 [36]. 我们单位开展 ISR 术过程中逐渐降低了 CRT 的应用, 而是选 择性采用, 限于术前预估环周切缘阳性的 T3-4 或 N+ 患者接受 CRT 治疗 [15,21,22], 并根据术后病 理确定是否追加辅助放疗. 3.2 不同类型 ISR 与吻合口高度传统直肠癌前 切除手术中, 高 中 低位直肠癌因吻合口 高度的差异, 术后肛门功能存在显著差异. 而 对于 ISR 术, 不同类型的 ISR 术实际吻合口高 度差异在 cm, 切除内括约肌长度的差 异在 cm 间, 而耻骨直肠肌 外括约肌 均未受损. 因此, 该微小范围的差异究竟多大 程度上影响术后肛门功能值得研究. 日本多 [5] 中心研究结果发现术后 24 mo 时, 部分 次 全与完全 ISR 患者 Wexner 失禁评分分别为 与 11.1 分 (P <0.05), 提示完全 ISR 术后控便 功能劣于部分与次全 ISR. 然而, 多因素分析 发现 ISR 手术方式并非影响术后肛门功能的 危险因素 [17,33,37]. 我们对 3 种 ISR 术比较研究后 发现, 部分 ISR 组患者在夜间失禁 粪便 / 气体 鉴别 止泻药物使用等方面均优于次全及完 全 ISR 组, 但在 Wexner 失禁评分和 Kirwan 评分 方面与其他组无显著差异 [15,20]. [37] Denost 等回顾性分析 101 例患者, 中位随 访时间 51 mo( mo), 多因素分析提示肿瘤 距离肛直环 >1 cm(or = 5.88, 95%CI: , P = 0.004) 与吻合口距肛缘 >2 cm(or = 6.59, 95%CI: , P = 0.037) 是 ISR 术后控便 [38] 功能较佳的独立影响因子. Beppu 等发现肿 瘤与肛缘间距离 4 cm(hr = 2.72, 95%CI: , P = 0.042) 是术后发生重度低位前切 除综合征 (LARS 评分 分 ) 的独立危险因 WCJD

12 张斌, 等. 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评价 素. 上述两项研究均未明确提及 ISR 类型并进 行比较, 但从发表的数据推测部分 ISR 术后功 能可能优于完全 ISR. 因此, 不同类型 ISR 及吻合口高度可能是 影响术后肛门功能的因素, 其中部分 ISR 术后 功能最优, 而次全与完全 ISR 比较, 目前数据 未显示两者存在差异. 临床在开展次全 完全 ISR 时, 应综合考虑患者的年龄 性别 术前 肛门功能 辅助治疗等因素, 作好术后肛门功 能的预判. 3.3 高龄高龄患者, 尤其是亚洲老年女性患者, 肛门括约肌张力普遍偏低, 对该类患者施行 ISR 术需要注意其术后控便功能. 日本 Yamada [39] 等多因素分析结果提示患者年龄是 ISR 术后 [6] 发生肛门失禁的唯一影响因素. 但 Ito 等发现 ISR 术后肛门功能在 70 岁或 <70 岁年龄组间 [37] 无明显差异. 此外, Denost 等相关分析结果提 示 ISR 术后肛门功能渐进性恢复, 而这种趋势 在 65 岁或 >65 岁年龄组间相近, 提示即使在 老年组, 术后肛门功能也随着时间延长而改善. 因此, 高龄是施行 ISR 术需要注意的因素, 但并 非 ISR 手术的绝对禁忌证. 3.4 吻合口并发症吻合口漏 吻合口狭窄等并 发症对 ISR 术后控便的影响类似于 LAR 术. 不 同之处在于 ISR 术由于其解剖上的特殊性, 吻 合口并发症发生率更高 [7,16,40], 且对术后肛门功 能的影响更大. [41] Yokota 等报道 ISR 术后吻合口漏发生率 为 17%(59/341), 其中包括 13 例吻合口分离与 36 例严重吻合口漏 (Clavien-Dindo 并发症分级为 Grade Ⅲ+), 随访结果提示严重吻合口漏患者 早期控便功能欠佳, 但术后 2 年时与对照组相 近, 而吻合口分离患者术后 2 年时仍存在较重 的失禁症状, Wexner 失禁评分 >16 分患者比例 高达 40%. 我们的研究也发现, ISR 术后出现吻 合口慢性狭窄患者的肛门功能明显劣于未狭 窄患者 [Wexner 失禁评分 : 18(9-20) vs 6(0-18), P = ; Kirwan 评分 : 3(2-4) vs 2(1-4), P = ] [15]. 因此, ISR 围手术期一定要关注吻合 口并发症的可能性, 作好术前 术中的预防, 术后的密切观察和及时处置. 可以说, 是否出 现严重的吻合口并发症很大程度上决定了患 者术后功能及生活质量的好坏, 甚至决定了保 肛手术的成败. 4 几个值得关注的问题 4.1 微创技术随着微创技术在结直肠外科的广 泛开展, 越来越多的研究开始报道腹腔镜 机 器人 ISR 术. 微创手术能更好地保护盆腔自主 神经 精细的解剖操作 轻柔的组织牵拉, 更 有利于术中组织保护和术后功能恢复. 但目前 尚无有力证据证明微创技术的应用对改善 ISR 术后的肛门功能有益. [42] Laurent 等回顾性研究结果提示包括排 便频次 排便急迫感 节段性分次排便 排 便困难 气 / 液区分 失禁评分以及重度肛门 失禁 ( 需结肠造口 ) 患者的比例, 开腹 ISR 与腹腔 [43] 镜 ISR 组间均无显著统计学意义. Yoo 等比较 机器人辅助 ISR(n = 25) 与腹腔镜 ISR(n = 12) 术 后肛门功能, 结果发现还纳预防性造口 12 mo 后组间控便功能 ( 日间失禁 夜间失禁 急迫 感 排便次数 ) 与失禁评分均无显著差异. 然 [44] 而, Kim 等发现术后随访 mo 时, 机器人辅助 ISR 组患者失禁评分显著低于开 腹 ISR(P <0.05), 作者认为可能与机器人 3D 术 野下对肛提肌更加精细的分离以及彻底的止 [45] 血有关. Luca 等纳入 23 例机器人辅助完全 ISR+ 手工结 - 肛吻合患者, 还纳预防性造口后 随访 12 mo, 结果发现 85.7% 患者 Kirwan 分级为 Grade Ⅰ-Ⅱ 级, 无 Grade Ⅳ 级患者 ; 57.1% 患者 术后无明显 LARS 症状, 另有 19% 与 23.8% 存在 轻度或重度 LARS 症状. 因此, 机器人辅助 ISR 是否能够改善术后控便功能有待进一步明确. 4.2 PESR ISR 的适应证一般局限于肿瘤未侵犯 外括约肌 耻骨直肠肌者. 近来有部分学者报 道, 对部分侵犯外括约肌的患者, 只要能保证 环周切缘阴性, 可行联合部分外括约肌切除的 PESR 术, 仍可保证根治疗效. 其术后的控便功 能更受到关注. [46] Kim 等回顾性研究比较 24 例 ISR 与 38 例 PSER 患者术后肛门功能, 还纳预防性造口 12 mo 时 PESR 组患者排便次数更多 (4.29 次 /d vs 3.54 次 /d, P <0.050) Wexner 失禁评分更高 (8.18± 2.9 vs 7.33±2.8, P = 0.26), 但术后 24 mo 时两组 排便频次均较前减少 (2.39 次 /d vs 2.21 次 /d) Wexner 失禁评分改善 (5.82±1.9 vs 5.21±1.7), [7] 组间比较无明显统计学差异. Akagi 等随访 15 例 PESR 患者, 结果发现 12 例 (80%) 患者 Kirwan 评分为 Grade Ⅰ-Ⅱ 级, 术后 24 mo Wexner 失禁 同行评价本文对 ISR 术后肛门功能的状态进行了较为全面的介绍, 具有一定的临床意义和科学意义. 文章引用比较规范, 结合自己的经验进行阐述, 较为全面反映了 ISR 手术在低位直肠癌手术后的肛门功能的情况. WCJD

13 张斌, 等. 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评价 A B C D E F 图 2 经括约肌间切除术行吻合器结 - 肛吻合示意图. A: 经肛门自然腔道拖出标本 ; B: 荷包缝合后置入抵钉座 ; C: 吻合器激发完成结 - 肛吻合 ; D: 结 - 肛吻合口 ; E: 撤除 Lone Star 拉钩后肛门自然状态 ; F: 切除的大体标本及远端吻合圈. 评分较术后 3 mo 时显著改善 (5.2±4.6 vs 9.8± 4.6, P = ), 提示 PESR 术后短期内控便功 能略差, 但同样随时间延长而逐渐恢复. 然而, PESR 相关报道较少, 尤其是其远期控便功能 亟待明确. 4.3 手术途径经典 ISR 手术包括经腹途径切 除全直肠系膜以及经肛途径切除内括约肌并 完成手工结 - 肛吻合, 即上下结合完成手术 [47]. [32] Kim 等首次报道完全经腹途径行部分 ISR 治 疗低位直肠癌. 池畔教授将这种手术方式命名 为腹部分内括约肌切除术 (abdominal approach partial intersphincteric resection, APISR), 术后 随访 91 例患者, 其中腹腔镜组 56 例 开腹手术 组 35 例, 随访时间 29.7 mo±15.5 mo vs 40.9 mo ±23.4 mo(p = 0.015), 结果提示腹腔镜与开 腹组分别有 89.3% 与 91.4% 患者控便功能良 好 (Wexner 失禁评分 10 分 ), 患者满意率达 90.1%, 组间失禁评分无显著差异 (3.1 分 ±5.0 分 vs 2.9 分 ±4.5 分 ), 且 APISR 术后控便功能随 时间延长逐步好转 [48]. 这种完全经腹途径 ISR 优点在于免去了经 肛部分, 简化了操作 节省了时间人力. 但缺 点在于仅适用于位置相对较高的部分 ISR 术, 对次全及完全 ISR 难于完成, 而且需要熟练的 盆底操作技巧与良好的狭小空间暴露. Denost [49] 等报道经腹途径 自上向下 分离末端直 肠是术后环周切缘阳性的独立危险因素, 而经 肛途径 自下向上 分离不仅降低手术操作 难度, 并且使肿瘤与外科操作平面的距离增加 2 mm, 有效提高了环周切缘阴性率 ; 并且环周 切缘 >2 mm 能够显著降低 ISR 术后肿瘤局部复 发 [50]. 因此, 上下结合的经肛途径更有利于精 确评估肿瘤局部浸润程度并确保安全的远切 缘. 尤其适用于肿瘤位置更低 骨盆狭窄限制 吻合器使用的患者. 同时切除标本很容易经肛 门自然腔道取出, 免除了腹部标本切口 [21,22]. 4.4 吻合方式目前国际上绝大多数学者报道 ISR 采用结 - 肛直接吻合方式. 出于尽量改善术 后肛门功能的考虑, 有学者采用结肠 J 型储袋 以改善术后失禁症状. 然而, 后续研究发现结 肠 J 型储袋尽管能够改善术后早期肛门功能, 尤 其是减少术后 1 年内的排便次数与排便急迫感, 但患者无法持续性获益, 术后 2 年时肛门功能 与结 - 肛直接吻合无显著差异 [51]. 而对于男性 肥胖 结肠系膜肥厚等情况下, 在狭小空间内 [52] 不适宜行结肠 J 型储袋吻合. 并且 Akasu 等报 道结肠 J 型储袋是 ISR 术后发生严重吻合口漏 ( 需急诊手术 永久性造口或死亡 ) 的独立危险 因素, 发生率高达 21%(5/24), 以男性患者居多 (4/5). 其原因与男性患者肛管更长 储袋与吻 WCJD

14 张斌, 等. 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评价 合口更易受括约肌压高压影响血运与氧供有 关. 我早期 1 例 ISR 行 J 储袋吻合, 发生吻合口漏 继发储袋缺血 坏死, 因严重感染再次手术切 除储袋并行永久性造口. 经典的 I S R 结肛吻合为手工吻合, 主要 原因是吻合口极低近肛缘, 手工直视下吻合 简单确切. 但研究报道 ISR 术后吻合口狭窄率 4.8%-42.6% [7,16,40], 多因素分析显示手工结 - 肛 吻合是发生吻合口狭窄的独立危险因素 (OR = 3.070, 95%CI: , P = 0.015) [40]. 而 Cong [53] 等报道与传统手工缝合 (n = 38) 相比, 采用吻 合器结 - 肛吻合 (n = 22) 不仅能够有效降低 ISR 术 后吻合口漏与狭窄, 并且不影响术后控便功能. 我们选择了部分患者采用吻合器结 - 肛吻合 ( 图 2), 初步体会吻合安全确切, 限于纳入样本量尚 少, 这种方式的改进是否降低 ISR 术后吻合口并 发症率, 从而改善肛门功能有待进一步研究. 5 结论 ISR 术后能够获得比较满意的控便功能, 通过 治疗策略与手术方式的优化, 患者肛门功能可 进一步得到改善. 在严格适应证选择, 保证肿 瘤根治性的前提下, ISR 应成为低位直肠癌保 肛手术的最后选择, 值得推广. 6 参考文献 1 Chau A, Maggiori L, Debove C, Kanso F, Hennequin C, Panis Y. Toward the end of abdominoperineal resection for rectal cancer? An 8-year experience in 189 consecutive patients with low rectal cancer. Ann Surg 2014; 260: ; discussion [PMID: DOI: /SLA ] 2 Rullier E, Denost Q, Vendrely V, Rullier A, Laurent C. Low rectal cancer: classification and standardization of surgery. Dis Colon Rectum 2013; 56: [PMID: DOI: / DCR.0b013e31827c4a8c] 3 陶昀璐, 王振军. 内括约肌切除术用于超低位直肠癌研究进展. 中华胃肠外科杂志 2013; 16: 池畔, 陈致奋. 低位直肠癌的腹腔镜手术 内括约肌切除术 Miles 手术还是肛提肌外腹会阴联合直肠切除术. 中华胃肠外科杂志 2015; 18: Saito N, Moriya Y, Shirouzu K, Maeda K, Mochizuki H, Koda K, Hirai T, Sugito M, Ito M, Kobayashi A. Intersphincteric resection in patients with very low rectal cancer: a review of the Japanese experience. Dis Colon Rectum 2006; 49: S13-S22 [PMID: DOI: / DCR.0b013e a0] 6 I t o M, S a i t o N, S u g i t o M, K o b a y a s h i A, Nishizawa Y, Tsunoda Y. Analysis of clinical factors associated with anal function after intersphincteric resection for very low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2009; 52: [PMID: DOI: /DCR.0b013e a0] 7 Akagi Y, Kinugasa T, Oka Y, Mizobe T, Yoshida T, Yuge K, Shirouzu K. External sphincter resection for lower rectal and anal canal adenocarcinoma: achieving anal preservation with oncological and functional satisfaction. Surg Today 2014; 44: [PMID: DOI: / s ] 8 Bharucha AE. Fecal incontinence. Gastroenterology 2003; 124: [PMID: DOI: /S (03) ] 9 Martellucci J. Low Anterior Resection Syndrome: A Treatment Algorithm. Dis Colon Rectum 2016; 59: [PMID: DOI: / DCR ] 10 Keane C, Wells C, O Grady G, Bissett IP. Defining low anterior resection syndrome: a systematic review of the literature. Colorectal Dis 2017; 19: [PMID: DOI: / codi.13767] 11 Pollack J, Holm T, Cedermark B, Holmström B, Mellgren A. Long-term effect of preoperative radiation therapy on anorectal function. Dis Colon Rectum 2006; 49: [PMID: DOI: /s ] 12 Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, Martijn H, Junggeburt JM, Kranenbarg EK, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Marijnen CA. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol 2005; 23: [PMID: DOI: /JCO ] 13 C a n d a A E, T e r z i C, G o r k e n I B, O z t o p I, Sokmen S, Fuzun M. Effects of preoperative chemoradiotherapy on anal sphincter functions and quality of life in rectal cancer patients. Int J Colorectal Dis 2010; 25: [PMID: DOI: /s y] 14 Gervaz P, Rotholtz N, Wexner SD, You SY, Saigusa N, Kaplan E, Secic M, Weiss EG, Nogueras JJ, Belin B. Colonic J-pouch function in rectal cancer patients: impact of adjuvant chemoradiotherapy. Dis Colon Rectum 2001; 44: [PMID: DOI: /BF ] 15 Zhang B, Zhao K, Liu Q, Yin S, Zhuo G, Zhao Y, Zhu J, Ding J. Clinical and functional results of laparoscopic intersphincteric resection for ultralow rectal cancer: is there a distinction between the three types of hand-sewn colo-anal anastomosis? Int J Colorectal Dis 2017; 32: [PMID: DOI: /s ] 16 Martin ST, Heneghan HM, Winter DC. Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer. Br J Surg 2012; 99: [PMID: DOI: /bjs.8677] 17 Saito N, Ito M, Kobayashi A, Nishizawa Y, Kojima M, Nishizawa Y, Sugito M. Long-term outcomes after intersphincteric resection for low-lying rectal cancer. Ann Surg Oncol 2014; 21: [PMID: DOI: /s y] 18 Kuo LJ, Hung CS, Wu CH, Wang W, Tam KW, Liang HH, Chang YJ, Wei PL. Oncological and functional outcomes of intersphincteric resection WCJD

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