中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No 腹腔镜直肠肿瘤保肛手术方式多种多样, 如腹腔镜辅助下双吻合器法低位 超低位前切

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1 4346 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No.24 腹腔镜下拉下式直肠癌超低位前切除术后排便功能的研究 专题论著 罗学来 吴安定杨传永黄丹魏欣曹志新 摘要 目的探讨腹腔镜下拉下式直肠癌低位前切除术后肛门排便功能的影响情况 方法选取 2011 年 1 月至 2012 年 6 月期间在武汉同济医院胃肠外科低位直肠癌患者 60 例随机分为 A 组 ( 腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术 ),B 组 ( 腹腔镜辅助下双吻合器法直肠低位前切除术 ), 术后随诊, 分别于术后 3 个月 6 个月 12 个月按徐忠法五项十分的标准评价其肛门排便功能 结果 (1)A 组与 B 组术后 6 个月内肛门排便功能受到影响 (P<0.05), 术后 6~12 个月肛门排便功能均明显改善 (P<0.05);( 2)A 组术后早期 (6 个月内 ), 在肛门排便感觉 肛门控制力 便意感三项指标上优于 B 组 结论作腹腔镜下低位保肛术的患者采用拉下式或双吻合器法术后近期肛门功能均受到影响, 但半年后逐渐改善, 在一年后可达到接近正常生活水平, 而不影响生活质量 在术后早期 (6 个月内 ) 腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术后肛门排便功能优于双吻合器法 关键词 腹腔镜 ; 直肠拉下式切除 ; 直肠超低位前切除术 ; 排便功能 Research on the function of the anus after the operation of laparoscopic pull down low anterior rectal resection Luo Xuelai, Wu Anding, Yang Chuanyong, Huang Dan, Wei Xin, Cao Zhixin. Department of Gastrointestinal Surgery, Tongji Hospital, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan , China Corresponding author: Cao Zhixin, zxcao@tjh.tjmu.edu.cn Abstract Objective To study the operational influence on the functions of the anus after laparoscopic pull down low anterior rectal resection for rectal cancer. Methods 60 patients, with rectal cancer in gastrointestinal surgery of Wuhan Tongji Hospital from to , were randomly divided into 2 groups. 30 patients in Group A received operation of laparoscopic pull down low anterior rectal resection. 30 patients in group B received operation of laparoscopic-assisted low anterior resection of the rectum (double stapling method). During the postoperative follow-up, anal bowel functions were assessed by Xu Zhong Five Standards at 3 months, 6 months, 12 months after operation. The data were evaluated by statistical analysis. Results Anal defecation impairment were observed in Group A and B during the first 6 months after operation, anal defecation function after surgery were significantly improved during 6-12 months (P<0.05). Comparison of two groups, the sense of the anus, anal control, intention of the patients in Group A were better than in Group B. Conclusion Recently, the patients anal function who have an operation of ultra lower sphincter-preserving surgery laparoscopic pull down low anterior rectal or double stapling method are affected, but gradually improved after half a year, could reach nearly normal living standards in a year, without affecting the quality of life. In early postoperative period, anus defecation of patients who performed with laparoscopic-assisted low rectal anteri-anal pull-down resection is better than double-stapler Key words Laparoscopes; Resection of rectum pull down; Low anterior resection of the rectum; Anal defecation function DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 武汉, 华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科 通讯作者 : 曹志新, zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

2 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No 腹腔镜直肠肿瘤保肛手术方式多种多样, 如腹腔镜辅助下双吻合器法低位 超低位前切除术, 腹腔镜下拉下式低位直肠前切除术, 腹腔镜下经肛门结肠肛管吻合术, 腹腔镜下经括约肌间切除术 其中腹腔镜下拉下式作为一种腹部无切口的微创手术方式得到重视, 但其术后肛门排便功能尚未见系统的研究 我们选取 2011 年 1 月至 2012 年 6 月期间所作的 30 例腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术患者和同期所作的 30 例腹腔镜辅助下双吻合器法低位直肠前切除术患者作为研究对象, 对两组患者的术后肛门排便功能做观察比较, 将结果对比分析研究, 以讨论腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术后肛门排便功能的影响情况 资料与方法一 病例选择选取 2011 年 1 月至 2012 年 6 月期间在武汉同济医院胃肠外科住院低位直肠癌患者 ( 距齿线 2~ 4 cm) 中肿瘤侵犯小于 1/2 周径, 活动度较好, 术前 MRI 未示淋巴结转移者 60 例, 均分为 A 组 ( 腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术 ),B 组 ( 腹腔镜辅助下双吻合器法低位直肠前切除术 ) 二 手术方法 1. 腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术手术方法 : 手术采用五孔法, 脐上缘 10 mm Trocar 作为腹腔镜观察孔, 右下腹麦氏点置 12 mm Trocar 作为主操作孔 ; 以中间入路作为手术路径, 在骶岬前方向上切开后腹膜并解剖肠系膜下动脉根部 ; 沿盆壁筋膜与直肠固有筋膜的间隙以超声刀锐性分离, 直肠后方至尾骨尖平面 ; 切开直肠前方的返折腹膜, 于 Denonvillier 筋膜的间隙游离直肠前壁 ; 于距肿块上缘约 10~15 cm 处作近端结肠预切除线, 以 EndoGIA60# 切闭乙状结肠 ; 会阴组扩肛至 3~4 指后, 以卵圆钳经肠腔钳夹远端结肠断端, 并向肛门方向拖出, 将远端乙状结肠 直肠及肿瘤一起外翻拖出肛门外 直视下于距肿瘤下缘 2.0 cm 处离断直肠, 移去标本, 术中行快速冰冻切片检查, 保证切 缘阴性 近端结肠断端经肛门拖出肛门外, 肛门外结肠肠段长约 3~5 cm, 肛门处结肠浆膜层与直肠黏膜间断缝合 6~8 针固定 外置结肠内留置肛管一根, 盆底留置腹腔引流管一根, 经右下腹 Trocar 处引出 外置结肠至少 2 周 手术图片见图 1~6 2. 腹腔镜辅助下双吻合器法低位直肠前切除术手术方法 : 结肠及直肠的游离按常规方法进行, 在腔镜下于肿瘤下缘下方 2.0 cm 处以 EndoGIA45# 分两次离断直肠 经肛置入吻合器, 在腹腔镜监视下完成结肠直肠端端吻合 盆底吻合口附近留置引流管一根经右下腹 Trocar 引出 经肛留置肛管至吻合口上方 3. 术后处理 : 所有患者术后按常规治疗 A 组术后加强肛周创面及外置结肠的护理, 常规予碘伏消毒,3~4 次 /d, 及时清理大便及分泌物 在术后 2 周左右以超声刀于齿状线下约 1 cm 处切断外置结肠, 对于可能发生回缩的病例, 可适当延长至 18~ 21 d 所有患者术后均指导作肛门功能的训练, 包括提肛运动 排便反射的训练及定时排便习惯的养成 三 术后肛门排便功能的评价方法 1. 随访情况 : 所有患者均通过门诊复诊随访或电话回访随诊, 无失访病例 2. 术后肛门排便功能的评价 : 按徐忠法五项十分评分标准 [1] : 十分综合评分标准为 :(1) 优为 9 分 ;(2) 良为 7~8 分 ;(3) 一般为 5~6 分 ;(4) 差为 4 分 四 统计学分析用四格表 χ 2 检验对计数的资料进行显著检验, 用 t 检验对计量的资料进行显著检验, 如 P<0.05 认为两者之间有统计学差异 结果一 一般资料两组病例临床资料在性别 年龄 病理类型及 TNM 分期等特征上的差异无统计学意义 (P> 0.05), 见表 1 组别 例数 表 1 两组临床资料对比分析 性别 ( 例 ) 年龄 病理类型 ( 例 ) TNM 分期 ( 例 ) 并发症发生率 男 女 ( 岁, x s ) 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 (%) A 组 ± B 组 ±

3 4348 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No.24 表 2 A 组与 B 组术后排便感觉对比结果 排便感觉 [ 例,(%)] 良可差 A 组 30 术后 3 个月 (A1) 5(16.7) 15(50.0) 10(33.3) 66.7 术后 6 个月 (A2) 8(26.7) 17(56.7) 5(16.7) 83.3 术后 12 个月 (A3) 19(63.3) 9(30.0) 2(6.7) 93.3 B 组 30 术后 3 个月 (B1) 3(10.0) 10(33.3) 17(56.7) 43.3 术后 6 个月 (B2) 6(20.0) 14(46.7) 10(33.3) 66.7 术后 12 个月 (B3) 18(60.0) 9(30.0) 3(10.0) 90.0 表 3 A 组与 B 组术后肛门控制力对比结果 肛门控制力 [ 例,(%)] 良 可 差 A 组 30 术后 3 个月 (A1) 4(13.3) 16(53.3) 10(33.3) 66.7 术后 6 个月 (A2) 7(23.3) 18(60.0) 5(16.7) 83.3 术后 12 个月 (A3) 18(60.0) 9(30.0) 3(10.0) 90.0 B 组 30 术后 3 个月 (B1) 2(6.7) 11(36.7) 17(56.7) 43.3 术后 6 个月 (B2) 5(16.7) 15(50.0) 10(33.3) 66.7 术后 12 个月 (B3) 17(56.7) 10(33.3) 3(10.0) 90.0 表 4 A 组与 B 组术后排便次数对比结果 排便次数 [ 例,(%)] 良可差 A 组 30 术后 3 个月 (A1) 5(16.7) 9(30.0) 16(53.3) 46.7 术后 6 个月 (A2) 10(33.3) 12(40.0) 8(26.7) 73.3 术后 12 个月 (A3) 14(46.7) 13(43.3) 3(10.0) 90.0 B 组 30 术后 3 个月 (B1) 4(13.3) 10(33.3) 16(53.3) 46.7 术后 6 个月 (B2) 9(30.0) 13(43.3) 8(26.7) 73.3 术后 12 个月 (B3) 15(50.0) 14(46.7) 1(3.3) 96.7 A 组术后并发症 : 肛周间隙感染 1 例, 外置结肠坏死 1 例, 外置结肠回缩 1 例, 外置结肠自行部分离断 1 例 ; 总并发症发生率为 13.3% B 组术后并发症 : 吻合口瘘 1 例, 吻合口狭窄 1 例, 吻合口出血 1 例 ; 总并发症发生率为 10% 二 两组术后不同时期排便功能评价分析 1. 排便感觉 :A 组术后 个月时, 能区分排气与排便的患者分别占 66.7% 83.3% 93.3%, 良可率差别显著 (P<0.05); 手术后随着时间推移, 肛门排便感觉有明显改善 两组比较, A 组术后 3 6 个月时, 肛门排便感觉优于 B 组 (P<0.05), 到手术后 12 个月时两组患者在肛门排便感觉上的良可率分别为 93.3% 90.0%, 已无统计学差异 (P>0.05) 见表 2 2. 肛门控制力 :A 组术后 个月能控制成形便的患者分别为 66.7% 83.3% 90.0%, 肛门控制力差别显著 (P<0.05), 随着时间推移肛门控制力明显改善 A 组与 B 组比较, 在肛门控制力方面,A 组术后 3 6 个月时, 优于 B 组 (P<0.05), 到术后 12 个月时两组能控制稀便的患者分别为 90.0% 90.0%, 已无统计学差异 (P>0.05) 见表 3 3. 排便次数 :A 组术后 个月, 排便有规律的患者分别为 46.7% 73.3% 90.0%, 且到术后 6 个月后排便次数逐渐减少, 有 73.3% 的患者每天排便次数小于 4 次 12 个月排便次数明显改善 (P<0.05) A 组与 B 组对比, 在排便次数方面无统计学差异 (P>0.05) 见表 4 4. 排便时间 :A 组术后 个月时能控制排便的患者分别为 43.3% 70.0% 86.7%, 到术后 12 个月时, 能控制排便 2 min 以上的患者达 40.0%, 随时间推移, 控制排便功能明显改善 (P<0.05) A 组与 B 组比较, 在术后控制排便时间方面无统计学差异 (P>0.05) 见表 5 5. 便意感 :A 组术后 个月时存在正常便意的患者分别为 40.0% 60.0% 73.3%, 术后恢复明显 (P<0.05);A 组术后 3 6 个月时有正常便意的患者比率明显高于 B 组 (P<0.05), 但到术后 12 个月时, 两组之间无统计学差异 (P>0.05) 见表 6

4 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No 表 5 A 组与 B 组术后排便时间对比结果 排便时间 [ 例,(%)] 良可差 A 组 30 术后 3 个月 (A1) 3(10.0) 10(33.3) 17(56.7) 43.3 术后 6 个月 (A2) 8(26.7) 13(43.3) 9(30.0) 70.0 术后 12 个月 (A3) 12(40.0) 14(46.7) 4(13.3) 86.7 B 组 30 术后 3 个月 (B1) 2(6.7) 11(36.7) 17(56.7) 43.3 术后 6 个月 (B2) 7(23.3) 14(46.7) 9(30.0) 70.0 术后 12 个月 (B3) 13(43.3) 15(50.0) 2(6.7) 93.3 表 6 A 组与 B 组术后便意感对比结果 便意感 ( 例 ) 正常 异常 正常率 (%) A 组 30 术后 3 个月 (A1) 术后 6 个月 (A2) 术后 12 个月 (A3) B 组 30 术后 3 个月 (B1) 术后 6 个月 (B2) 术后 12 个月 (B3) 表 7 A 组与 B 组术后徐忠法 五项十分法 综合评分对比结果 评分结果 ( 例 ) 优 (9~10 分 ) 良 (7~8 分 ) 可 (5~6 分 ) 差 ( 4 分 ) 优良率 (%) A 组 30 术后 3 个月 (A1) 术后 6 个月 (A2) 术后 12 个月 (A3) B 组 30 术后 3 个月 (B1) 术后 6 个月 (B2) 术后 12 个月 (B3) 徐忠法 五项十分法 综合评分 :A 组术后 个月综合评分 >7 分的患者比率分别为 40.0% 53.3% 76.6%, 术后随时间推移, 变化明显 (P<0.05), A 组与 B 组比较, 术后 3 6 个月时优良率 A 组高于 B 组 (P<0.05), 到 12 个月时, 两组优良率比较无统计学差异 (P>0.05) 见表 7 讨论要保留低位保肛术后良好的肛门排便功能, 取决于三个要素 [2] : 即完整的直肠神经反射弧 良好的直肠肛门括约肌功能 正常的大便储存机制 齿状线以上 1~2 cm 直肠内覆有受体神经支配的移行上皮, 对构成完整的直肠神经反射弧起着至关重要的作用 腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术因为能保留相对较多的齿状线上的直肠和完整的肛门内外括约肌及肛提肌, 对构成完整的直肠反射弧和保证灵敏的括约肌功能起到了重要作用, 因而其术后肛门排便功能相对较好 从试验数据来看, 腹腔镜下拉下式直肠超低位 前切除术, 于术后 3 个月 6 个月在便意感 肛门控制力 排便感觉三项指标上优于双吻合器法低位直肠切除术, 其差异有统计学意义, 分析其原因可能如下 :(1) 双吻合器法在腹腔镜下用直线切割缝合器完成肿瘤下缘直肠的切闭, 因缺乏直视及触感, 往往为了保证足够的下切缘, 术者会较多的切除远端的直肠, 而减少了保留的齿线上的直肠, 因此影响了直肠反射弧的完整性 而在同样的条件下, 拉下式低位直肠前切除术采用拖出技术, 经肛在直视下准确确定下切缘, 因而有可能适当的保留齿状线上的直肠, 对构成完整的直肠反射弧起到重要作用 (2) 双吻合器法由金属钛钉完成切闭及吻合, 直肠肠壁残留的金属异物容易对直肠壁产生刺激, 而导致异常便意的产生 和其他各种低位保肛术式一样, 腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术的手术前提是保证手术的彻底性, 我们认为其适应证有 :(1) 肿瘤 TNM 分期 T 1~3 N 0~2 M 0, 分化程度高 ;(2) 肿瘤下缘距齿状线 2 cm, 肿瘤累及肠壁 1/3 圈, 病灶直径 3.0 cm;( 3) 直肠息肉疑有恶变的或息肉无法局部

5 4350 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No.24 切除 ;(4) 早期癌或高级别上皮内瘤变, 局部切除 有困难的 ;(5) 可以作为双吻合器法保肛吻合失败 的补救手术 [3] 另外, 对于高年患者 肛门有手术史的患者 术前已经存在肛门括约肌功能不佳的患者及结直 肠系膜过于肥厚或肿瘤过大的患者应谨慎采用这 种手术方式 腹腔镜下拉下式低位直肠前切除术作为一种 腹部免切口的微创手术, 具有以下优势 :(1) 腹部 无手术切口, 创伤较小, 术后恢复较快, 具有美观 效果, 且降低腹部切口种植转移的风险 ;(2) 拖出 肛门外切除病灶, 直视下操作, 能保证下切缘的安 全性, 进而保证手术的根治性和降低肿瘤局部复发 率 ;(3) 对于较小的病灶 扁平病灶, 腹腔镜下定 位困难, 无触觉, 拖出肛门外切除具有准确定位的 优点 ;(4) 术中可减少腔镜切割缝合器 吻合器的 使用, 可降低患者的住院费用, 符合卫生经济学的 要求 ;(5) 由于直视下操作, 在保证切缘安全的前 提下尽可能保留了较多的齿状线上直肠黏膜及完 整的括约肌复合体 [4], 术后肛门排便功能较好 ;(6) 无吻合口, 不存在吻合口瘘的风险, 无预防性造口 的必要 [5] [6] Jarry 等报道行腹腔镜辅助下拖出式处理低位 [7] 直肠 3 年内随诊未见局部复发病例 ;Prete 等报道 52 例常规腹腔镜直肠低位前切除术和 50 例经肛拖 出式直肠超低位前切除术的对照研究结果, 认为两 组之间治疗效果差异无统计学意义 本文中 A 组 30 例病例随诊期为 2 年, 随诊期间未见肿瘤局部复发的病例, 但是不足以统计肿瘤复发率和生存率, 需继续长期随诊, 对其安全性作进一步评价 A 组 30 例患者术后并发症 : 肛周间隙感染 1 例 ; 外置结肠坏死 1 例 ; 外置结肠回缩 1 例 ; 外置结肠自行部分离断 1 例 分析上述并发症及其发生原因, 我们认为注意以下几点有助于减少上述并发症的发生 :(1) 保证外置结肠的无张力及良好的血供 ;(2) 术后加强肛周创面及外置结肠的护理 ;(3) 外置结肠的切除, 一般在 2 周左右, 对于可能发生回缩的病例, 可适当延长至 18~21 d;( 4) 对于结肠及直肠系膜过于肥厚的患者, 因不易于外翻拖出及易发生自行离断, 不建议行拉下式吻合 低位保肛术后的患者, 早期开始肛门排便功能的训练是必要的, 有助于肛门功能的恢复 [8-9], 本组病例均系统的进行了肛门排便功能的训练, 取得了较好的临床效果, 总之, 腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术作为众多低位保肛手术方式中的一种, 在术后生存率 局部复发率及术后肛门排便功能和生活质量方面均取得了令人满意的结果, 是临床上值得选择的一种低位保肛手术方式 参考文献 [1] 徐忠法, 左文述, 刘奇. 现代肛肠肿瘤外科学 [M]. 济南 : 山东科学技术出版社, 1993:

6 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No [2] Corman ML. 结肠与直肠外科学 [M]. 5 版. 北京 : 人民卫生出版社, 2009: 162. [3] Hiranyakas A, Ho YH. Laparoscopic ultralow anterior resection versus laparoscopic pull-through with coloanal anastomosis for rectal cancers: a comparative study[j]. Am J Surg, 2011, 202(3): [4] 丁义江. 丁氏肛肠病学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2006: 18. [5] Prete F, Prete FP. The pull-through: back to the future[j]. G Chir, 2013, 34(11/12): [6] Jarry J, Faucheron JL, Moreno W, et al. Delayed colo-anal anastomosis is an alternative to prophylactic diverting stoma after total mesorectal excision for middle and low rectal carcinomas[j]. Eur J Surg Oncol, 2011, 37(2): [7] Prete F, Prete FP, De Luca R, et al. Restorative proctectomy with colon pouch-anal anastomosis by laparoscopic transanal pull-through: an available option for low rectal cancer?[j]. Surg Endosc, 2007, 21(1): [8] Yeh YS, Chen MJ, Tsai HL, et al. Transanal inside-out rectal resection for ultra-low rectal cancer[j]. J Invest Surg, 2012, 25(6): [9] Remzi FH, El Gazzaz G, Kiran RP, et al. Outcomes following Turnbull-Cutait abdominoperineal pull-through compared with coloanal anastomosis[j]. Br J Surg, 2009, 96(4): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 马超 ) 罗学来, 吴安定, 杨传永, 等. 腹腔镜下拉下式直肠癌超低位前切除术后排便功能的研究 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2014,8(24):

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