中华消化外科杂志 2015 年 11 月第 14 卷第 11 期 ChinJDigSurg,November2015,Vol.14,No (16±9)mL,12±9,(2.0±1.5)days,(5.0±2.0)daysand(9.0±2.5)days,respectively.One

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1 930 中华消化外科杂志 2015 年 11 月第 14 卷第 11 期 ChinJDigSurg,November2015,Vol.14,No.11 腹腔镜直肠癌根治经肛门切除标本套入式吻合术的临床疗效 论著 李世拥陈纲杜峻峰崔伟陈光于波季锡清袁强 摘要 目的探讨腹腔镜直肠癌根治经肛门切除标本套入式吻合术的临床疗效 方法回顾性分析 2010 年 3 月至 2014 年 12 月北京军区总医院收治的 52 例低位直肠癌患者的临床资料 患者行腹腔镜直肠癌根治经肛门切除标本套入式吻合术 术后对 T2N1 期以上患者行常规化疗 疗效评价指标包括 : 手术时间 术中出血量 淋巴结检出数目 术后肛门排气时间 盆腔引流管拔除时间 术后住院时间 术后并发症 切缘情况 术后肛门排便功能 肿瘤局部复发情况 采用门诊 住院和电话方式进行随访, 随访内容包括并发症发生情况 术后肛门排便功能及肿瘤局部复发情况, 随访时间截至 2015 年 3 月 正态分布的计量资料以 x±s 珋表示, 偏态分布的计量资料以 M( 范围 ) 表示 结果 52 例患者均成功行经肛门切除标本的套入式吻合保肛腹腔镜低位直肠癌根治术 ; 手术时间为 (150±36)min, 术中出血量为 (16±9)mL, 淋巴结检出数目为 (12±9) 枚, 术后肛门排气时间为 (2.0±1.5)d, 盆腔引流管拔除时间为 (5.0±2.0)d, 术后住院时间为 (9.0±2.5)d 术后发生吻合口瘘 1 例, 予横结肠造口,3 个月后还纳愈合良好 术后病理学检查结果 : 高中分化腺癌 46 例, 低分化腺癌 6 例 ;TNM 分期 :T1~2N0M0 期 29 例,T2N1~2M0 期 23 例 ; 肿瘤下切缘和环周切缘均为阴性 52 例患者术后早期进食后排便次数为 6~9 次 /d, 予复方苯乙哌啶片 2 片 / 次口服,3 次 /d, 服药后 2~3d 排便次数可控制在 3~6 次 /d 术后 23 例 T2N1 期以上患者行常规化疗 52 例患者术后均获得随访, 中位随访时间为 29.7 个月 (3.0~51.0 个月 ) 术后 2~3 个月排便自控能力明显改善 术后 12 个月肛门排便功能 Kirwan1 级占 94.2%(49/52), 肛门排便功能基本恢复正常 其余 3 例患者均为 Kirwan2 级 随访期间,1 例患者发生吻合口狭窄, 经扩肛治疗后缓解 无患者发生肿瘤局部复发, 患者生命质量均良好 结论腹腔镜直肠癌根治经肛门切除标本套入式吻合术安全有效, 腹部无切口, 美容效果好, 近期临床疗效满意 关键词 直肠肿瘤 ; 根治术 ; 套入式吻合术 ; 腹腔镜检查 Clinicaleficacyoflaparoscopicradicalresectionforrectalcancerusingtransanaltelescopicanastomosis LiShiyong,ChenGang,DuJunfeng,CuiWei,ChenGuang,YuBo,JiXiqing,YuanQiang.Departmentof GeneralSurgery,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China Corespondingauthor:LiShiyong, lsybz@126.com Abstract Objective Toinvestigatetheclinicaleficacyoflaparoscopicradicalresectionforrectalcanc erusingtransanaltelescopicanastomosis.methods Theclinicaldataof52patientswithlowrectalcancerwho underwentlaparoscopicradicalresectionusingtransanaltelescopicanastomosisatthegeneralhospitalofbeijing MilitaryCommandfrom March2010toDecember2014wereretrospectivelyanalyzed.PatientswithT2N1stage receivedtheroutinechemotherapyafteroperation.theevaluatingindexesofclinicaleficacyincludedoperation time,volumeofintraoperativebloodlos,numberoflymphnodesdisection,timetoanalexsuflation,pelvic drainage tuberemovaltime,durationofhospitalstay,postoperativecomplications,marginalstates,postoperative analdefecationfunctionandlocalrecurenceoftumors.patientswerefolowedupbyoutpatientandinpatient examinationsandtelephoneinterviewuptomarch2015,andfolow upincludedtheoccurenceofcomplications, postoperativeanaldefecationfunctionandlocalrecurenceoftumors.measurementdatawithnormaldistribution werepresentedas 珋 x±s,andmeasurementdatawithskewdistributionweredescribedasm (range).results Fifth twopatientsunderwenttransanallaparoscopicsphincter preservingradicalresectionusingtelescopicanasto mosissuccesfuly.theoperationtime,volumeofintraoperativebloodlos,numberoflymphnodesdisection, timetoanalexsuflation,pelvicdrainage tuberemovaltimeanddurationofhospitalstaywere(150±36)minutes, DOI: /cma.j.isn 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) 作者单位 : 北京军区总医院普通外科通信作者 : 李世拥, lsybz@126.com

2 中华消化外科杂志 2015 年 11 月第 14 卷第 11 期 ChinJDigSurg,November2015,Vol.14,No (16±9)mL,12±9,(2.0±1.5)days,(5.0±2.0)daysand(9.0±2.5)days,respectively.Onepatientwith anastomoticfistulawascuredbytransversecolostomy,withastomahealing3monthslater.thepostoperative pathologicalexaminationshowedtherewere46patientswithhigh andmoderate diferentiatedadenocarcinomas and6patientswithpoor diferentiatedadenocarcinomas,andt1-2n0m0stagewasdetectedin29patientsand T2N1-2M0stagein23patients.Thedistalandcircumferentialresectionmarginsoftumorswerenegative.The defecationof6-9times/dayin52patientsafterpostoperativeearlyfoodintakewasreducedto3-6times/dayafter takingoralycompounddiphenoxylatetablets2pilseachtimeand3timesadayfor2-3days.twenty three patientswitht2n1stageoraboveunderwentpostoperativeroutinechemotherapy.fifth twopatientswerefolowed upforamediantimeof29.7months(range, months).thedefecationcontrolwasimprovedremark ablyat2-3monthsafteroperation.therewas94.2%(49/52)ofpatientswithkirwangrade1ofanaldefecation functionatpostoperativemonth12,andanaldefecationfunctionhadbasicalyreturnedtonormal.therewere3 patientswithkirwangrade2ofanaldefecationfunction.onepatientcomplicatedwithanastomoticstenosishad remisionbyanalexpansiontreatmentduringfolow up.patientshadnolocalrecurenceoftumorwithgoodquality oflife.conclusion Laparoscopicradicalresectionforlowrectalcancerusingtransanaltelescopicanastomosisis safeandfeasiblewithoutabdominalincision,withagoodcosmeticefectandsatisfactoryshort termoutcome. Keywords Rectalneoplasms; Radicalresection; Telescopicanastomosis; Laparoscopy 近年来, 腹腔镜技术在低位直肠癌根治术中已被广泛应用, 但一般需在腹部辅助切口下完成, 或经腹部切口取出肿瘤标本, 尚不能达到完全微创 [1-7] 因此, 经自然腔道内镜手术 (naturalorificetransluminal endoscopicsurgery,notes) 是直肠癌外科发展的必然趋势 [8-11] 在腹腔镜手术中, 利用直肠自然腔道取出标本, 避免了腹部手术切口, 能真正达到微创 功能外科的理念 [12-13] 笔者在完成套入式吻合保肛低位直肠癌根治术的经验基础上, 于 2011 年首次报道了经肛门切除标本的套入式吻合保肛腹腔镜低位直肠癌根治术, 实现了完全微创的最佳效果 [14-16] 本研究回顾性分析 2010 年 3 月至 2014 年 12 月我科收治的 52 例低位直肠癌患者的临床资料, 旨在探讨腹腔镜直肠癌根治经肛门切除标本套入式吻合术的临床疗效 1 资料与方法 1.1 一般资料本组低位直肠癌患者 52 例, 男 31 例, 女 21 例 ; 年龄 36~81 岁, 平均年龄 57 岁 肿瘤距肛缘 5~ 7cm43 例, 肿瘤距肛缘 4cm9 例 52 例患者术前均经纤维结肠镜活组织病理学检查明确诊断为直肠癌 肿瘤直径为 1~3cm 本研究通过我院伦理委员会审批, 患者及家属术前均签署手术知情同意书 1.2 手术适应证经肛门切除标本的套入式吻合保肛腹腔镜低位直肠癌根治术的适应证同套入式吻合保肛开腹低位直肠癌根治术 [17-18] :(1) 直肠癌下缘距肛缘 4~ 7cm (2)T1~2N1~2M0 期高中分化腺癌 (3) 早期直肠癌局限于肠壁, 肿瘤直径 3cm, 占据肠壁 1/2 周 (4) 管状腺瘤 绒毛管状腺瘤患者肿瘤下缘切除 >1cm, 分化较好的腺癌患者肿瘤下缘切除 >2cm, 低分化腺癌患者肿瘤下缘切除 >3cm 1.3 治疗方法 腹部手术 : 全身麻醉成功后, 患者取膀胱截石位 按 4 孔法置入 Trocar, 脐部置入摄像系统为观察孔, 右髂区为主操作孔, 右腰区及左髂区分别置入 Trocar 取头低位, 显露手术野 采用中间入路, 用超声刀沿乙状结肠系膜根部游离并裸化肠系膜下动静脉根部, 清除脂肪和淋巴结组织后, 夹闭肠系膜下动静脉根部并离断 ( 图 1) 游离乙状结肠与左侧腹壁的生理粘连, 保护左侧输尿管 ( 图 2) 按全直肠系膜切除术原则, 沿直肠后骶前间隙盆筋膜脏 壁 2 层之间的疏松结缔组织间隙游离直肠后壁 ( 图 3) 采用超声刀离断直肠两侧组织及韧带 ( 图 4) 游离直肠前壁, 向下游离直肠至肛管直肠环, 并达肿瘤远端 3~5cm( 图 5), 保护盆自主神经丛 距肿瘤上端 10cm 处结肠为预切缘, 采用超声刀游离相应系膜 待会阴部手术组完成后以大量温蒸馏水冲洗, 于右髂区戳孔放置乳胶管盆腔引流, 拔除 Trocar, 关闭各戳孔 肛门手术 : 附加硬膜外麻醉, 使肛门括约肌处于完全松弛状态后, 进行充分扩肛达 4~6 指, 采用 5 针悬吊法或自动肛门牵开器, 显露肛管齿状线以上手术野 [5] ( 图 6) 于齿状线上 1.0cm 处行黏膜下注射 肾上腺素生理盐水一环周, 使黏膜下明显隆起 然后于齿状线上 1.5~2.0cm 处, 采用电刀环行切开黏膜, 沿直肠黏膜下向上锐性潜行剥离直肠黏膜 2~4cm, 至提肛肌平面, 环形离断直肠, 将直肠肿瘤及远端乙状结肠一并从肛门拖出体外 ( 图 7) 清

3 932 中华消化外科杂志 20 5年 月第 4卷第 期 Ch i njdi gs u r g No v e mb e r2 0 5 Vo l 4 No 除肠系膜下动静脉根部淋巴结 距肿瘤约 0c m近心 0可吸收线间断缝合 8 2针 图 0 膜层采用 3 端离断乙状结肠 图 8 将直肠下切缘送快速冷冻切 检查吻合端血供良好 无张力 肛管内填塞凡士林油 片病理学检查 保留齿状线约 2c m以上完整直肠肌 纱布一块起支撑作用 拆除悬吊缝线或取下自动肛门 m 并保留完整的肛门内外括约肌 距齿状 鞘 2 4c 牵开器 将吻合口部分轻轻还纳肛门内复位 图 线上 2c m处将套入远端结肠浆肌层与直肠肌鞘行 完成结肠全层与直肠黏膜及黏膜下层套入式吻合 4针缝合固定 图 9 即采用 3 0可吸收线分别于 2 未行腹部预防性结肠造口 无菌敷料包扎会阴部 3 6 9点间断缝合 4针 打结固定 起到减张 固定双 腹部无辅助手术切口 仅留有 4个小戳孔 图 2 重作用 近端结肠全层与齿状线上直肠黏膜及肠黏 3 4 套入式结肠直肠黏膜吻合手术示意图见图 图 夹闭肠系膜下动静脉根部并离断 图 2 游离乙状结肠与左侧腹壁的生理粘连处 图 3 沿直肠后骶前间隙盆筋膜脏 壁 2层 之间的疏松结缔组织间隙游离直肠后壁 图 4 采用超声刀离断直肠两侧组织及韧带 图 5 游离直肠前壁 向下游离直肠至肛管 直肠环 并达肿瘤远端 出体外 图 6 采用自动肛门牵开器 显露肛管齿状线以上手术野 图 8 距肿瘤约 0c m近心端离断乙状结肠 肠全层与齿状线上直肠黏膜及肠黏膜层间断缝合 助手术切口 仅留有 4个小戳孔 图 7 将直肠肿瘤及远端乙状结肠一并从肛门拖 图 9 将套入远端结肠浆肌层与直肠肌鞘行 4针缝合固定 图 取下自动肛门牵开器 将吻合口部分还纳肛门内复位 图 0 近端结 图 2 腹部无辅

4 中华消化外科杂志 2015 年 11 月第 14 卷第 11 期 ChinJDigSurg,November2015,Vol.14,No 图 13 剥除直肠黏膜并保留完整直肠肌鞘 A: 保留完整直肠肌鞘 2~4cm;B: 距齿状线上 2cm 剥除直肠黏膜 2~4cm;C: 齿状线图 14 套入式吻合示意图 A: 套入式结肠浆肌层与直肠肌鞘缝合 4 针 ;B: 套入式结肠全层与残留直肠黏膜下缝合 ;C: 吻合口距齿状线上 1~2cm 术后辅助治疗 :T2N1 期以上患者行常规化疗 1.4 疗效评价指标疗效评价指标包括 : 手术时间 术中出血量 淋巴结检出数目 术后肛门排气时间 盆腔引流管拔除时间 术后住院时间 术后并发症 切缘情况 术后肛门排便功能 肿瘤局部复发情况 于术后 个月采用问卷调查, 根据 Kirwan 分级评估术后肛门排便功能 :1 级 : 正常 ;2 级 : 偶尔需要灌肠, 对气体失禁 ; 3 级 : 需用药控制, 每天灌肠, 需带护垫, 偶尔少量漏或轻度溢出便 ;4 级 : 经常污染衣裤 ;5 级 : 需要结肠造口 [8] 1.5 随访采用门诊 住院和电话方式进行随访, 随访内容包括并发症发生情况 术后肛门排便功能及肿瘤局部复发情况, 随访时间截至 2015 年 3 月 1.6 统计学分析正态分布的计量资料以 x±s 珋表示, 偏态分布的计量资料以 M( 范围 ) 表示 2 结果 52 例患者均成功行腹腔镜直肠癌根治经肛门切除标本套入式吻合术 ; 手术时间为 (150±36)min, 术中出血量为 (16±9)mL, 淋巴结检出数目为 (12± 9) 枚, 术后肛门排气时间为 (2.0±1.5)d, 盆腔引流管拔除时间为 (5.0±2.0)d, 术后住院时间为 (9.0± 2.5)d 术后发生吻合口瘘 1 例, 予横结肠造口, 3 个月后还纳愈合良好 术后病理学检查结果 : 高中分化腺癌 46 例, 低分化腺癌 6 例 ;TNM 分期 : T1~2N0M0 期 29 例,T2N1~2M0 期 23 例 ; 肿瘤下切缘和环周切缘均为阴性 本组患者术后早期进食后排便次数为 6~9 次 /d, 予复方苯乙哌啶片 2 片 / 次口服,3 次 /d, 服药后 2~3d 排便次数可控制在 3~6 次 /d 术后 23 例 T2N1 期以上患者行常 规化疗 52 例患者术后均获得随访, 中位随访时间为 29.7 个月 (3.0~51.0 个月 ) 术后 2~3 个月排便自控能力明显改善 术后 12 个月肛门排便功能 Kirwan1 级占 94.2%(49/52), 肛门排便功能基本恢复正常 其余 3 例患者均为 Kirwan2 级 随访期间,1 例患者发生吻合口狭窄, 经扩肛治疗后缓解 无患者发生肿瘤局部复发, 患者生命质量均良好 3 讨论 3.1 手术创新性腹腔镜直肠癌根治经肛门切除标本套入式吻合术的特殊吻合技术及手术操作, 使绝大多数低位或超低位直肠癌患者获得了保留肛门和肛门排便控制功能的机会 [19-22] 该手术方式的创新点在于:(1) 腹腔镜下采用超声刀完成肠系膜血管根部游离并夹闭离断, 乙状结肠及直肠段的游离达肿瘤远端 3~ 5cm, 经肛门拖出并切除标本, 真正达到腹部无手术切口 无瘢痕 美容美观的最佳效果 (2) 套入式吻合的关键技术是结肠浆肌层与直肠残留肌鞘间断缝合 4 针, 起到了减张和加固的双重作用, 这是预防吻合口瘘的关键, 有效降低了术后吻合口瘘发生率 (3) 完整保留了肛门直肠环和内外括约肌, 故术后患者肛门排便功能恢复良好, 基本达到正常, 提高了患者术后生命质量 (4) 该手术方式创伤小 患者术后痛苦少, 下床活动早, 恢复快 3.2 手术技巧经肛门切除标本的套入式吻合保肛腹腔镜低位直肠癌根治术的关键在于 :(1) 采用超声刀游离裸化肠系膜血管根部清扫淋巴结和清除脂肪组织时注意避免损伤腹自主神经束 (2) 采用超声刀裸化肠系膜下动静脉时, 注意保留系膜血管弓, 确保远端肠段有良好血供和足够长度, 才能保证由肛门拖出并切除标本后能经肛门进行吻合, 此点至关重要 (3) 按全直肠系膜切除术原则, 沿直肠后骶前间隙盆筋膜脏 壁 2 层之间的疏松结缔组织间隙, 采用超声刀游离直肠至肛管直肠环达肿瘤远端至少 3~ 5cm, 才能确保肿瘤切除的完整性和淋巴结清扫的彻底性 (4) 会阴部手术需获得非常满意的麻醉, 以使肛门括约肌达到完全松弛, 笔者采用 5 针悬吊法或采用自动肛门牵开器, 能够充分暴露齿状线以上手术野, 利于手术操作 但悬吊缝线必须在括约肌完全松弛状态才能收紧打结, 以避免损伤肛管皮肤结构, 影响术后排便功能恢复 (5) 直视下精准确定肿瘤下缘切除平面, 避免腹腔镜游离后直接行

5 934 中华消化外科杂志 2015 年 11 月第 14 卷第 11 期 ChinJDigSurg,November2015,Vol.14,No.11 腔内吻合而不能精确定位肿瘤平面的弊端, 有力保证了肿瘤下缘切除平面的精准性和环周切缘的安全性 (6) 完整切除黏膜又要避免损伤内外括约肌, 在内括约肌浅面采用剪刀锐性潜行剥离, 避免损伤内括约肌 (7) 修剪结肠端 0.5cm, 做到无脂肪组织残留, 有利于吻合口良好愈合 (8) 套入式结肠浆肌层与直肠残留肌鞘间断缝合 4 针, 起到减张和加固双重作用 (9) 套入近端结肠全层与直肠残留黏膜及黏膜下层间断缝合 8~12 针, 缝合不宜过密, 以免造成术后吻合口狭窄 3.3 临床疗效远端结肠经直肠残留肌鞘套入拖出肛门, 同时又行远端结肠浆肌层与直肠残留肌鞘 4 针缝合, 有效避免了吻合口瘘的发生 本组 52 例患者中仅 1 例发生吻合口瘘, 经横结肠造口 3 个月后还纳愈合 经肛门游离肿瘤以下直肠的最大优势在于, 可在直视下精准定位肿瘤下缘切除平面, 本组 52 例患者术后病理学检查结果证实肿瘤下切缘和环周切缘均为阴性, 随访期间未发现肿瘤局部复发 由于该手术方式完整保留了肛门内外括约肌, 故本组患者术后肛门排便功能恢复良好, 近期疗效满意 总之, 腹腔镜直肠癌根治经肛门切除标本套入式吻合术安全有效, 真正达到腹部无切口 无瘢痕 美容美观的最佳微创效果, 近期临床疗效满意 该手术方式可能成为腹腔镜低位直肠癌根治术的保肛术式之一 参考文献 [1] 于永杨, 王存, 杨烈, 等. 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除保肛术 611 例分析 [J/CD]. 中华普外科手术学杂志 : 电子版,2009,3 (2): [2] 邱兴烽, 林立, 袁思波, 等. 经脐单孔腹腔镜手术在结直肠癌根治术中的应用 [J]. 中华胃肠外科杂志,2011,14(1): [3] LoleI,RosenstockS,BulutO.Single portlaparoscopicrectal surgery-asystematicreview[j].danmedj,2014,61(7): A4878. [4] PapagrigoriadisS.Diferencesinearlyoutcomesafteropenorlapa roscopicsurgery:whatistheevidence?[j].digdis,2012,30 (1): [5] Carpelan HolmstromM,Lepist A,ScheininT.Laparoscopicsur geryforrectalcancer[j].duodecim,2012,128(11): [6] MikeM,KanoN.Laparoscopic asistedlowanteriorresectionof therectum-areviewofthefascialcompositioninthepelvicspace [J].IntJColorectalDis,2011,26(4): [7] CecconeloI,AraujoSE,SeidVE,etal.Laparoscopictotalme sorectalexcision:earlyandlateresults[j].asianjendoscsurg, 2011,4(3): [8] AtalahS,Martin PerezB,KelerD,etal.Natural orificetrans luminalendoscopicsurgery[j].brjsurg,2015,102(2):e [9] EmhofIA,LeeGC,SylaP.Transanalcolorectalresectionusing naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery(notes)[j]. DigEndosc,2014,26Suppl1: [10]BingenerJ,Ibrahim zadai.naturalorificetransluminalendoscop icsurgeryforintra abdominalemergencyconditions[j].brj Surg,2014,101(1):e [11]KimCG.Naturalorificetransluminalendoscopicsurgeryandup pergastrointestinaltract[j].jgastriccancer,2013,13(4): [12]LeroyJ,BaryBD,MelaniA,etal.No scartransanaltotalmeso rectalexcision:thelaststeptopurenotesforcolorectalsurgery [J].JAMASurg,2013,148(3): [13] FuchsKH,BreithauptW,VargaG,etal.Transanalhybridcolon resection:fromlaparoscopytonotes[j].surgendosc,2013,27 (3): [14]LiSY,ChenG,BaiX,etal.Anus preservingrectectomyviatel escopiccolorectalmucosalanastomosisforlowrectalcancer:expe riencefromachinesecohort[j].worldjgastroenterol,2013,19 (24): [15] 李世拥, 陈纲, 陈光, 等. 腹腔镜低位直肠癌切除经肛门套入式吻合保肛术首例报告 [J/CD]. 中华普外科手术学杂志 : 电子版,2011,5(2): [16] 李世拥, 陈纲, 陈光, 等. 腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合保肛术的临床应用 [J]. 中华胃肠外科杂志,2011,14(7): [17] 李世拥. 不断提高低位直肠癌保肛术治疗水平 [J/CD]. 中华普外科手术学杂志 : 电子版,2012,6(1):1 6. [18] 戴志慧, 杜金林, 王建平, 等. 保护性横结肠襻式造口对腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口漏及狭窄的影响 [J]. 中华消化外科杂志,2014,13(7): [19]MaglioR,MeucciM,MuziMG,etal.Laparoscopictotalmeso rectalexcisionforultralowrectalcancerwithtransanalintersphinc tericdisectionasafirststep:asingle surgeonexperience[j]. AmSurg,2014,80(1): [20]KoyamaM,MurataA,SakamotoY,etal.Long termclinicaland functionalresultsofintersphinctericresectionforlowerrectalcanc er[j].annsurgoncol,2014,21suppl3:s [21]BordeianouL,MaguireLH,AlaviK,etal.Sphincter sparingsur geryinpatientswithlow lyingrectalcancer:techniques,oncologic outcomes,andfunctionalresults[j].jgastrointestsurg,2014,18 (7): [22]WangLW,ChenTJ,FuCY,etal.Sphincter preservingsurgery forrectalcancer: a population based study in Taiwan[J]. Hepatogastroenterology,2013,60(124): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 王雪梅 )

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