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湘备郑
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1 中华消化外科杂志 2017 年 7 月第 16 卷第 7 期 Chin J Dig Surg, July 2017,Vol.16,No 论著经肛门与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌的疗效分析罗双灵蔡永华张兴伟侯煜杰胡焕新康亮摘要目的比较经肛门全直肠系膜切除术 (TaTME) 与腹腔镜全直肠系膜切除术 ( LapTME) 治疗直肠癌的临床疗效方法采用个案控制匹配方法和回顾性队列研究方法收集 2014 年 7 月至 2016 年 1 月中山大学附属第六医院收治的 100 例直肠癌患者的临床病理资料 100 例患者中,50 例行 TaTME 设为 TaTME 组,50 例同期行 LapTME 经个案控制方法匹配作为对照, 设为 LapTME 组观察指标 :(1) 手术情况 : 手术时间术中出血量术中并发症发生情况预防性造口例数 (2) 术后恢复情况 : 术后恢复进食时间术后首次下床活动时间术后 30 d 内并发症发生情况术后住院时间 (3) 术后病理学检查情况 : 术后病理学标本长度淋巴结获取数目肿瘤下缘距远切缘距离环周切缘阳性例数等 (4) 随访情况采用门诊及网络调查方式进行随访了解患者肿瘤局部复发和远处转移情况随访时间截至 2016 年 12 月正态分布的计量资料以 x±s 表示, 组间比较采用配对样本 t 检验偏态分布的计量资料以 M( 范围 ) 表示计数资料比较采用 χ 2 检验偏态分布的计量资料及等级资料比较采用非参数检验结果 (1) 手术情况 : TaTME 组患者手术时间术中出血量术中并发症发生例数预防性造口例数分别为 (259±111) min 100 ml (20~ ml) 2 例 28 例,LapTME 组患者分别为 (220±80) min 50 ml(20 ~ ml) 1 例 33 例, 两组患者上述指标比较, 差异均无统计学意义 (t = 1 90,Z = -0 30, χ 2 = 0 34,0 01,P>0 05) (2) 术后恢复情况 :TaTME 组患者术后恢复进食时间及术后首次下床活动时间分别为 (1 6±0 5)d 和 (2 6±0 6) d,laptme 组患者分别为 (2 4±0 5)d 和 (3 5±0 6)d, 两组患者上述指标比较, 差异均有统计学意义 ( t = 8 90,11 30, P<0 05) TaTME 组和 LapTME 组患者术后 30 d 内吻合口瘘吻合口出血吻合口狭窄肠梗阻腹腔脓肿伤口感染并发症发生例数分别为 6 例和 5 例 1 例和 1 例 1 例和 2 例 0 和 2 例 1 例和 1 例 0 和 2 例, 两组患者上述指标比较, 差异均无统计学意义 (χ 2 = 0 10,0 00,0 30,2 00,0 00,2 00,P>0 05) 两组患者术后 30 d 内尿潴留发生例数分别为 3 例和 0, 两组比较, 差异有统计学意义 ( χ 2 = 3 00,P<0 05) TaTME 组和 LapTME 组分别有 2 例吻合口瘘患者术后行二次手术, 其余患者均经对症治疗后好转两组患者术后住院时间分别为 7 d(5~ 36 d) 和 8 d(6~ 29 d), 两组比较, 差异无统计学意义 (Z = -0 90,P>0 05) (3) 术后病理学检查情况 :TaTME 组和 LapTME 组患者术后病理学标本长度淋巴结获取数目肿瘤下缘距远切缘距离环周切缘阳性例数分别为 (11±3)cm 和 (12±3)cm (13±5) 枚和 (13±5) 枚 (1 3±0 7) cm 和 (1 3± 0 7)cm 0 和 1 例, 两组患者上述指标比较, 差异均无统计学意义 (t = 0 50,0 20,0 10, χ 2 = 1 00,P>0 05) (4) 随访情况 :100 例患者均获得术后随访, 随访时间为 9 ~ 27 个月, 平均随访时间为 18 个月随访期间, TaTME 组 2 例患者出现远处转移,3 例出现局部复发 ; LapTME 组 2 例出现远处转移,2 例出现局部复发, 两组远处转移和局部复发例数比较, 差异均无统计学意义 ( χ 2 = 0 00,0 20,P>0 05) 结论 TaTME 治疗直肠癌安全可行, 与 LapTME 比较, 具有相当的病理学切除质量, 未增加术中及术后并发症发生率, 在术后恢复中具有明显优势关键词直肠肿瘤 ; 全直肠系膜切除术 ; 经肛门 ; 腹腔镜检查基金项目 : 广东省科技计划项目 ( ); 中山大学医学临床研究 5010 计划项目 ( ); 中山大学重大项目培育和新兴交叉学科资助计划项目 (Z ) Efficacies of transanal total mesorectal excision and laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer Luo Shuangling, Cai Yonghua, Zhang Xingwei, Hou Yujie, Hu Huanxin, Kang Liang. Department of Colorectal Surgery, the Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat sen University, Guangzhou , China Corresponding author: Kang Liang, eonkang@ 163.com DOI: / cma.j.issn 作者单位 : 广州, 中山大学附属第六医院结直肠肛门外科通信作者 : 康亮, eonkang@ 163.com

2 704 中华消化外科杂志 2017 年 7 月第 16 卷第 7 期 Chin J Dig Surg, July 2017,Vol.16,No.7 Abstract Objective To compare the clinical efficacies of transanal total mesorectal excision( TaTME) and laparoscopic total mesorectal excision ( LapTME) for rectal cancer ( RC). Methods The case control matching method and retrospective cohort study were conducted. The clinicopathological data of 100 RC patients who were admitted to the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat sen University between July 2014 and January 2016 were collected. Of 100 patients, 50 undergoing TaTME and 50 undergoing LapTME were respectively allocated into the TaTME and LapTME groups by case control matching method. Observation indicators: ( 1 ) operation situations: operation time, volume of intraoperative blood loss, cases with intraoperative complications and preventive stoma; (2) postoperative recovery: time for diet intake, time for out of bed activity, occurrence of complications within 30 days postoperatively and duration of hospital stay; ( 3 ) postoperative pathological examinations: postoperative pathological specimen length, number of lymph node harvest, distance from lower boundary of tumor to distant margin and cases with positive circumferential margin; (4) follow up. Follow up using outpatient examination and network tracing was performed to detect local tumor recurrence and distant metastasis up to December Measurement data with normal distribution were represented as x±s and comparison between groups was analyzed using the paired samples t test. Measurement data with skewed distribution were represented as M ( range). Comparisons of count data were analyzed using the chi square test. Comparisons of measurement data with skewed distribution and ranked data were done by the nonparametric test. Results ( 1) Operation situations: operation time, volume of intraoperative blood loss, cases with intraoperative complications and preventive stoma were (259±111)minutes, 100 ml (range, ml), 2, 28 in the TaTME group and (220± 80)minutes, 50 ml ( range, ml), 1, 33 in the LapTME group, respectively, with no statistically significant difference (t = 1 90, Z = -0 30, χ 2 = 0 34, 0 01, P>0 05). (2) Postoperative recovery: time for diet intake and time for out of bed activity were (1 6±0 5) days, (2 6±0 6) days in the TaTME group and (2 4± 0 5)days, ( 3 5 ± 0 6) days in the LapTME group, respectively, with statistically significant differences ( t = 8 90, 11 30, P<0 05). Cases with anastomotic fistula, bleeding and stenosis, intestinal obstruction, abdominal abscess and wound infection within 30 days postoperatively were 6, 1, 1, 0, 1, 0 in the TaTME group and 5, 1, 2, 2, 1, 2 in the LapTME group, respectively, with no statistically significant difference ( χ 2 = 0 10, 0 00, 0 30, 2 00, 0 00, 2 00, P>0 05). Cases with urinary retention within 30 days postoperatively were 3 and 0 in the TaTME and LapTME groups, respectively, with a statistically significant difference (χ 2 = 3 00, P<0 05). Two and 2 patients with anastomic fistula underwent reoperation in the TaTME and LapTME groups respectively, and other patients were improved by symptomatic treatment. Duration of hospital stay was 7 days ( range, 5-36 days) and 8 days ( range, 6-29 days) in the TaTME and LapTME groups, respectively, with no statistically significant difference (Z = , P > 0 05 ). ( 3 ) Postoperative pathological examinations: postoperative pathological specimen length, number of lymph node harvest, distance from lower boundary of tumor to distant margin and cases with positive circumferential margin were (11±3) cm, 13±5, (1 3±0 7) cm, 0 in the TaTME group and (12± 3) cm, 13 ± 5, ( 1 3 ± 0 7) cm, 1 in the LapTME group, respectively, with no statistically significant difference (t = 0 50, 0 20, 0 10, χ 2 = 1 00, P>0 05). (4) Follow up: 100 patients were followed up for 9-27 months, with an average time of 18 months. During the follow up, distant metastasis and local tumor recurrence were detected in 2, 3 patients of TaTME group and in 2, 2 patients of LapTME group, respectively, with no statistically significant difference (χ 2 = 0 00, 0 20, P>0 05). Conclusions TaTME for RC is safe and feasible. Compared with LapTME, TaTME not only achieves identical pathological quality without increasing intra and post operative complications, but also benefits postoperative recovery of patients. Key words Rectal neoplasms; Total mesorectal excision; Transanal; Laparoscopy Fund program: Science and Technology Development Program of Guangdong Province ( ); 5010 Project for Clinical Research of Sun Yat sen University ( ); Cultivation, Emerging Interdiscipline Major Project of Sun Yat sen University ( Z ) 直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一, 近年来其发病率呈明显上升趋势我国直肠癌以中低位直肠癌为主, 约占总发病人数的 70% [1-2] 目前外科手术仍然是治疗直肠癌最主要最有效的手段近 100 年来, 直肠癌手术已经取得了较大发展, 如全直肠系膜切除术 ( total mesorectal excision, TME) 被证明可明显减少术后肿瘤复发, 已成为直肠癌手术的金标准 [3-4] 近年来, 一种新的入路手术方式即经肛门全直肠系膜切除术 ( transanal total mesorectal excision,tatme) 成为直肠癌微创治疗领域的研究热点 [5-7] 虽然国内外已有文献证实了这一新手术方式的安全性及可行性, 但与目前主流的腹腔镜手术比较, 其优劣性仍未得到充分证实本研究回顾性分析 2014 年 7 月至 2016 年 1 月我科收治的 100 例直肠癌患者的临床病理资料, 旨在比较 TaTME 与腹腔镜 TME ( laparoscopic total mesorectal excision,laptme) 治疗直肠癌的近期临床疗效

3 中华消化外科杂志 2017 年 7 月第 16 卷第 7 期 Chin J Dig Surg, July 2017,Vol.16,No 资料与方法 1.1 一般资料采用个案控制匹配方法和回顾性队列研究方法收集 100 例直肠癌患者的临床病理资料, 男 64 例, 女 36 例 ; 年龄 30 ~ 79 岁, 平均年龄 58 岁 100 例患者中,50 例行 TaTME 设为 TaTME 组,50 例同期行 LapTME 经个案控制方法匹配作为对照, 设为 LapTME 组病例匹配方法为对每一个处理组的研究对象选择在某些重要特征上一致的对照组对象两组患者性别年龄 BMI 美国麻醉医师协会 (ASA) 分级肿瘤直径肿瘤距肛缘距离术前新辅助治疗术前肿瘤 T 分期术前肿瘤 N 分期比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性见表 1 术前肿瘤临床分期依据美国癌症联合会 (AJCC) 分期系统肿瘤直径和肿瘤距肛缘距离均以术前 MRI 检查结果为准本研究通过我院伦理委员会审批, 批号为 2014ZSLYEC 013 患者及家属术前均签署手术知情同意书 1.2 纳入标准和排除标准纳入标准 :(1) 术前肠镜活组织病理学检查证实为直肠腺癌 ; 盆腔 MRI 检查示肿瘤距肛缘距离 10 0 cm 原发肿瘤直径 < 6 0 cm (2) 性别不限, 年龄为 18 ~ 80 岁,BMI 30 kg / m 2 (3) 非局部复发及无远处转移 (4) 无合并结直肠多原发癌 (5) 经 MRI 或直肠彩超检查诊断临床分期为 T1 ~ 3Nx M0 期 (6) 无论是否已接受新辅助放 ( 化 ) 疗排除标准 :(1) 既往具有恶性结直肠肿瘤病史 (2) 合并肠梗阻肠穿孔肠出血等需急诊手术 (3) 肿瘤侵犯肛门外括约肌及肛提肌或累及邻近器官需要联合脏器切除 (4) 术前肛门功能差失禁 (5) 具有炎症性肠病或家族性腺瘤性息肉病病史 (6) 近期诊断合并其他恶性肿瘤 (7) ASA 分级 Ⅳ 级和 ( 或 ) 美国东部肿瘤协作组 (ECOG) 体力状态评分 2 分 (8) 具有严重的肝肾功能心肺功能凝血功能障碍或合并严重的基础疾病不能耐受手术 (9) 具有严重的精神疾病病史 (10) 怀孕或哺乳期妇女 (11) 术前有感染未控制者 1.3 治疗方法 TaTME 组 : 同一组外科医师施行 TaTME 主要操作步骤如下 [8] :(1) 至少在肿瘤下缘 1 ~ 2 cm 处荷包缝合闭合肠腔, 隔绝肿瘤 (2) 如肿瘤位置较低, 则沿肠壁环形切开, 直视下使用超声刀器械尽可能向头端分离, 空间足够时开始置入经肛门操作平台, 肿瘤位置较高可缝合肿瘤远端后直接置入操作平台, 建立气腔,CO 2 压力为 12 mmhg (1 mmhg = kpa) (3) 通过腔镜器械 ( 如腹腔镜高清镜头分离抓钳超声刀等 ) 在镜下操作 ; 找到无血管的正确平面自下而上逆行分离, 过程中注意避免损伤前列腺阴道盆腔神经骶前静脉等 (4) 打开腹膜反折后可视情况转向腹部操作结扎离端肠系膜下血管以及游离脾曲 ( 同经腹 TME) 或完全经肛门操作, 将肠管经肛门拖出切除标本, 行结肠 - 肛管 ( 直肠 ) 手工或吻合器吻合 LapTME 组 : 取常规 5 孔法建立气腹采取由内侧向外侧的方法游离直肠系膜于肠系膜下动脉根部结扎血管后按照下方, 上方, 两侧的顺序进行游离充分游离直肠系膜后于肿瘤远端采用 Pudess 线结扎, 远端经肛门用聚乙烯比咯烷酮碘消毒液反复冲洗然后于结扎线远端约 1 cm 处用切割闭合器离断肿瘤于耻骨联合上方横行切开约 5 cm 切口, 由切口取出肿瘤标本用圆形吻合器进行剩余结肠与直肠肛管吻合表 1 TaTME 组和 LapTME 组直肠癌患者一般资料比较 ( 例 ) 性别 ASA 分级组别例数年龄 ( x±s, 岁 ) BMI( x±s,kg / m 2 ) 肿瘤直径 a ( x±s,cm) 男女 Ⅰ~ Ⅱ 级 Ⅲ 级 TaTME 组 ± ± ±1.0 LapTME 组 ± ± ±1.0 统计值 χ 2 = 0.17 t = 1.49 t = 0.42 χ 2 = 0.38 t = 0.11 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 组别例数 a 术前新辅助治疗 b b 肿瘤距肛缘距离术前肿瘤 T 分期术前肿瘤 N 分期 ( x±s,cm) 放化疗化疗无 T1 ~ 2 期 T3 期 N0 期 N1 期 N2 期 TaTME 组 ± LapTME 组 ± 统计值 t = 1.00 χ 2 = 2.06 χ 2 = 1.44 Z = 3.63 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 注 :TaTME 组行经肛门全直肠系膜切除术 ; LapTME 组行腹腔镜全直肠系膜切除术 ; a 依据 MRI 检查结果测量 ; b 依据美国癌症联合会 (AJCC) 分期系统 ; ASA: 美国麻醉医师协会

4 706 中华消化外科杂志 2017 年 7 月第 16 卷第 7 期 Chin J Dig Surg, July 2017,Vol.16,No 观察指标 (1) 手术情况 : 手术时间术中出血量术中并发症发生情况预防性造口例数 (2) 术后恢复情况 : 术后恢复进食时间术后首次下床活动时间术后 30 d 内并发症发生情况术后住院时间 (3) 术后病理学检查情况 : 术后病理学标本长度淋巴结获取数目肿瘤下缘距远切缘距离环周切缘阳性例数等 (4) 随访情况 1.5 随访采用门诊及网络调查方式进行随访了解患者肿瘤局部复发和远处转移情况随访时间截至 2016 年 12 月 1.6 统计学分析应用 SPSS 18.0 统计软件进行分析正态分布的计量资料以 x±s 表示, 组间比较采用配对样本 t 检验, 偏态分布的计量资料以 M( 范围 ) 表示计数资料比较采用 χ 2 检验偏态分布的计量资料及等级资料比较采用非参数检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 手术情况 TaTME 组患者手术时间术中出血量术中并发症发生例数预防性造口例数分别为 (259±111)min 100 ml(20 ~ ml) 2 例 28 例,LapTME 组患者分别为 (220±80) min 50 ml(20 ~ ml) 1 例 33 例, 两组患者上述指标比较, 差异均无统计学意义 (t = 1 90,Z = -0 30, χ 2 = 0 34,0 01,P>0 05) 2.2 术后恢复情况 TaTME 组和 LapTME 组患者术后恢复进食时间及术后首次下床活动时间比较, 差异均有统计学意义 (P<0 05) 两组患者术后 30 d 内吻合口瘘吻合口出血吻合口狭窄肠梗阻腹腔脓肿伤口感染并发症发生例数比较, 差异均无统计学意义 ( P > 0 05) 两组患者术后 30 d 内尿潴留发生例数比较, 差异有统计学意义 ( P < 0 05) TaTME 组和 LapTME 组分别有 2 例吻合口瘘患者术后行二次手术, 其余患者均经对症治疗后好转两组患者术后住院时间比较, 差异无统计学意义 (P>0 05) 见表术后病理学检查情况 TaTME 组和 LapTME 组患者术后病理学标本长度淋巴结获取数目肿瘤下缘距远切缘距离环周切缘阳性例数比较, 差异均无统计学意义 ( P > 0 05) 见表随访情况 100 例患者均获得术后随访, 随访时间为 9 ~ 27 个月, 平均随访时间为 18 个月随访期间,TaT ME 组 2 例患者出现远处转移,3 例出现局部复发 ; LapTME 组 2 例出现远处转移,2 例出现局部复发, 两组远处转移和局部复发例数比较, 差异均无统计学意义 (χ 2 = 0.00,0 20,P>0 05) 3 讨论由于远端直肠系膜在腹膜反折以下开始逐渐变薄, 并被包裹于深在的骨盆中, 传统的经腹腔入路手术 ( 无论是开腹还是腹腔镜 ) 手术视野受限, 器械不表 2 TaTME 组和 LapTME 组直肠癌患者术后恢复情况比较组别例数术后恢复进食时间 ( x±s,d) 术后首次下床活动时间 ( x±s,d) 吻合口瘘吻合口出血术后 30 d 内并发症 ( 例 ) 吻合口狭窄尿潴留肠梗阻腹腔脓肿伤口感染术后住院时间 [(M( 范围 ),d)] TaTME 组 ± ± (5~ 36) LapTME 组 ± ± (6~ 29) 统计值 t = 8.90 t = χ 2 = 0.10 χ 2 = 0.00 χ 2 = 0.30 χ 2 = 3.00 χ 2 = 2.00 χ 2 = 0.00 χ 2 = 2.00 Z = P 值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 注 :TaTME 组行经肛门全直肠系膜切除术 ; LapTME 组行腹腔镜全直肠系膜切除术表 3 TaTME 组和 LapTME 组直肠癌患者术后病理学检查情况比较 ( x±s) 组别例数术后病理学标本长度 (cm) 淋巴结获取数目 ( 枚 ) 肿瘤下缘距远切缘距离 (cm) 环周切缘阳性例数 ( 例 ) TaTME 组 50 11±3 13±5 1.3±0.7 0 LapTME 组 50 12±3 13±5 1.3±0.7 1 统计值 t = 0.50 t = 0.20 t = 0.10 χ 2 = 1.00 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 注 :TaTME 组行经肛门全直肠系膜切除术 ; LapTME 组行腹腔镜全直肠系膜切除术

5 中华消化外科杂志 2017 年 7 月第 16 卷第 7 期 Chin J Dig Surg, July 2017,Vol.16,No 易到达尤其在男性肥胖症骨盆狭窄肿瘤体积大或新辅助治疗后的患者中, 可能会造成手术过程不理想, 出现标本穿孔切缘阳性等, 进而导致吻合口瘘功能损伤以及术后复发增加等一系列问题 [9] 为解决这些问题, 近几年 TaTME 应运而生该手术方式与传统手术入路顺序相反 [10-14] 笔者团队前期研究结果证实了该手术方式的可行性 [8] 笔者团队早期开展的 20 例 TaTME 中,11 例行完全 TaTME,9 例行腹腔镜辅助 TaTME, 手术时间为 200 min(70 ~ 420 min), 术中出血量为 50 ml(20 ~ 800 ml); 总体并发症发生率为 5 / 20, 包括 1 例尿道损伤,2 例尿潴留,1 例吻合口出血及 1 例吻合口瘘 ); 手术切除标本淋巴结获取数目为 12 枚 ( 1 ~ 20 枚 ); 手术切除标本直肠系膜均完整, 无远切缘阳性及环周切缘阳性本研究结果显示 :TaTME 与 LapTME 的手术时间和术中并发症发生情况比较, 差异均无统计学意义主要原因考虑本研究纳入笔者单位前期开展的 50 例病例, 存在设备较落后技术不熟练团队配合欠佳等因素, 且由于人员及设备限制, 笔者单位施行 TaTME 均为一个手术团队操作, 需完成经肛门手术后转向腹腔操作, 然后完成经肛门拖出吻合, 导致时 [15] 间延长 Chen 等的研究结果显示 : 一个团队施行 TaTME 平均手术时间为 min, 而经肛门经腹两个团队同时操作则仅需 min, 因此, 笔者建议有条件的单位施行经肛门经腹同时操作, 提高手术效率及安全性由于 TaTME 操作与常规手术视野相反, 笔者团队在开展 TaTME 早期出现输尿管损伤及骶前出血情况, 主要由于分离层面把握不足, 随着经验积累及学习曲线的跨越, 术中并发症发生率明显下降术后患者恢复及并发症发生情况是研究者对 TaTME 这一新手术方式安全性的重要关注点本研究结果显示 :TaTME 组患者术后恢复进食及术后首次下床活动时间早于 LapTME 组, 差异有统计学意义这可能由于患者经腹部操作较少, 对于腹腔及肠蠕动影响较小且患者腹部切口少, 术后伤口疼痛感较轻, 这种优势在完全 TaTME 患者中尤为明显本研究结果显示 :TaTME 组患者术后住院时间较短这可能也得益于经肛门部的操作及吻合, 腹部切口小, 拆线时间短而大部分行 LapTME 患者术后第 7 ~ 9 天拆线, 且有 2 例发生术后伤口感染 [15] Chen 等的研究结果显示 :TaTME 组患者术后尿管拔除时间短于 LapTME 组 [(2 4±3 7) d 比 (5 6± 5 5)d,P<0 05] 笔者中心由于直肠癌术后患者有硬膜外镇痛, 拔除尿管时间均在 3 d 之后, 因此两者无法进行比较 TaTME 组和 LapTME 组术后总体并发症发生情况比较, 差异无统计学意义理论上 TaTME 由于采用直视下手工吻合或吻合器吻合, 出现吻合口瘘的风险相对较低, 但目前报道的 TaTME 吻合口瘘发生率仍为 5% ~ 10%, 与传统腹腔镜手术比较, 差异无统计学意义 [14,16-17] 其原因可能为 : 对于低位直肠吻合而言, 除吻合口张力及吻合口血供之外, 患者全身状态及血管变异引起的吻合口瘘风险增加也是需要考虑的问题本研究中 TaTME 组 3 例患者出现尿潴留, 与 LapTME 组比较, 差异无统计学意义这考虑可能与术中神经损伤有关, 因此, 应提醒外科医师在手术当中注意神经保护 [18] Chouillard 等的研究结果显示 :TaTME 与 LapTME 比较更容易识别骶前神经, 虽然目前尚无关于 TaTME 术后功能方面报道, 但从理论上分析, 从下向上的操作方式由于具有视野放大作用, 在神经保护方面可能具有一定的优势本研究中出现神经损伤情况可能与早期技术尚未成熟有一定关系 TaTME 组患者未发生术后肠梗阻伤口感染, 而 LapTME 组均有 2 例, 这提示 TaTME 手术操作对患者创伤小, 体现了微创外科的发展趋势本研究结果显示 :TaTME 组与 LapTME 组术后病理学标本长度淋巴结获取数目肿瘤下缘距远切缘距离比较, 差异均无统计学意义环周切缘方面, TaTME 组患者均达到环周切缘阴性, 而 LapTME 组则出现 1 例切缘阳性对于低位直肠癌及超低位直肠癌,TaTME 在数据上体现了一定优势, 即使两组比较差异无统计学意义且在患者一般情况中可以看到,TaTME 组肿瘤处于相对更低的位置这也能体现 TaTME 在低位直肠癌治疗中的优势, 能获得更好的远切缘距离及环周切缘, 与前文报道相符 [15-18] 然而, 本研究属于回顾性研究, 且纳入对象为新手术方式开展早期的病例, 因此,TaTME 对于直肠癌的临床疗效仍有待前瞻性临床研究进一步证实 [19] 近期 Bonjer 等正在开展一项多中心前瞻性临床研究 (COLOR Ⅲ), 拟比较 TaTME 及 LapTME 治疗直肠癌的环周切缘距离及阳性率笔者中心也牵头开展了一项关于 TaTME 与 LapTME 治疗中低位直肠癌的多中心前瞻性研究 (TaLaR 研究 NCT ), 拟探讨 TaTME 对于中低位直肠癌治疗的近远期临床疗效笔者相信随着前瞻性研究的开展,TaTME 对于直肠癌的临床疗效将逐渐得到证实

6 708 中华消化外科杂志 2017 年 7 月第 16 卷第 7 期 Chin J Dig Surg, July 2017,Vol.16,No.7 综上,TaTME 治疗直肠癌安全可行, 与 LapTME 比较, 未增加术中及术后并发症发生率, 在术后恢复中具有明显优势, 在远切缘距离及环周切缘方面具有潜在优势但其临床疗效仍需进一步前瞻性大样本研究结果证实参考文献 [1] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015[ J]. CA Cancer J Clin,2015,65(1):5 29. DOI: / caac [2] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[ J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66 ( 2): DOI: / caac [3] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence[ J]. Br J Surg,1982, 69(10): DOI: / bjs [4] Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorec tal excision for rectal cancer[ J]. Lancet,1986,1 ( 8496): DOI: / s (86) [5] Wexner SD, Berho M. Transanal total mesorectal excision of rectal carcinoma: evidence to learn and adopt the technique [ J]. Ann Surg,2015, 261 ( 2 ): DOI: / SLA [6] Heald RJ. A new solution to some old problems: transanal TME [J]. Tech Coloproctol, 2013, 17 ( 3): DOI: / s [7] Wexner SD, Berho M. Transanal TAMIS total mesorectal excision (TME) a work in progress[ J]. Tech Coloproctol,2014,18( 5): DOI: / s [8] Kang L, Chen WH, Luo SL, et al. Transanal total mesorectal ex cision for rectal cancer: a preliminary report [ J]. Surg Endosc, 2016,30(6): DOI: / s [9] Marks J, Mizrahi B, Dalane S, et al. Laparoscopic transanal ab dominal transanal resection with sphincter preservation for rectal cancer in the distal 3 cm of the rectum after neoadjuvant therapy [J]. Surg Endosc, 2010, 24 ( 11 ): DOI: / s [10] Trunzo JA, Delaney CP. Natural orifice proctectomy using a transanal endoscopic microsurgical technique in a porcine model [J]. Surg Innov, 2010, 17 ( 1): DOI: / [11] Rouanet P, Mourregot A, Azar CC, et al. Transanal endoscopic proctectomy: an innovative procedure for difficult resection of rec tal tumors in men with narrow pelvis[j]. Dis Colon Rectum,2013, 56(4): DOI: / DCR.0b013e fa0. [12] Sylla P, Rattner DW, Delgado S, et al. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and lapa roscopic assistance [ J]. Surg Endosc,2010,24 ( 5): DOI: / s [13] Leroy J, Barry BD, Melani A, et al. No scar transanal total meso rectal excision: the last step to pure NOTES for colorectal surgery [ J]. JAMA Surg,2013,148 ( 3): DOI: / jama surg [14] Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, et al. Transanal Total Meso rectal Excision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 Patients[ J]. J Am Coll Surg,2015,221(2): DOI: / j.jamcoll surg [15] Chen CC, Lai YL, Jiang JK, et al. The evolving practice of hybrid natural orifice transluminal endoscopic surgery ( NOTES) for rectal cancer[ J]. Surg Endosc,2015,29( 1): DOI: / s [16] Fernández Hevia M, Delgado S, Castells A, et al. Transanal total mesorectal excision in rectal cancer: short term outcomes in com parison with laparoscopic surgery[ J]. Ann Surg,2015,261( 2): DOI: / SLA [17] Velthuis S, Nieuwenhuis DH, Ruijter TE, et al. Transanal versus traditional laparoscopic total mesorectal excision for rectal carcino ma[ J]. Surg Endosc,2014,28( 12): DOI: / s [18] Chouillard E, Regnier A, Vitte RL, et al. Transanal NOTES total mesorectal excision ( TME) in patients with rectal cancer: Is anat omy better preserved [ J]. Tech Coloproctol, 2016, 20 ( 8): DOI: / s z. [19] Bonjer HJ, Lacy AM, Hana GB, et al. COLORⅡtrial: a random ized clinical trial comparing transanal and traditional laparoscopic TME for rectal cancer [ EB / OL ]. ( ) [ ]. / rectalcancersurgery.eu / color 3 trial / professionals / color iii /. 本文引用格式 ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 夏浪 ) 罗双灵, 蔡永华, 张兴伟, 等. 经肛门与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌的疗效分析 [ J]. 中华消化外科杂志,2017,16 ( 7): DOI: / cma.j.issn Luo Shuangling, Cai Yonghua, Zhang Xingwei, et al. Efficacies of transanal total mesorectal excision and laparoscopic total mesorectal exci sion for rectal cancer[ J]. Chin J Dig Surg,2017,16(7): DOI: / cma.j.issn 读者作者编者本刊 2017 年增设菁英论坛栏目为了充分发挥中华消化外科菁英荟 ( 以下简称菁英荟 ) 的学术能动作用, 为国内中青年才俊提供展示成果分享经验的良好平台, 更好地促进菁英荟良性发展, 普惠读者和作者, 经中华消化外科杂志编辑委员会讨论决定, 本刊自 2017 年起增设菁英论坛栏目该栏目主要由菁英荟各学组委员结合当期重点选题, 组织相应领域中青年专家, 汇集多中心多学科经验和观点进行撰稿, 以推动学术交流与合作, 最终不断推进我国消化外科事业的可持续长远发展诚挚欢迎消化外科同道踊跃参与, 共同促进期刊建设和学科发展

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联