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段阐姜
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net 电话 021 64458887 摘要经肛全直肠系膜切除术 tatme 已成为当前结直肠外科手术中的一个热点话题其对于中低位直肠癌尤其是男性肥胖和骨盆狭窄患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势但能达到全直肠系膜切除 TME 郑民华根治要求的低位 tatme 手术适应证范围非常有限在管理和规范上严格掌握手术指征

1 215 中华胃肠外科杂志 2019 年 3 月第 22 卷第 3 期 Chin J Gastrointest Surg March 2019 Vol.22 No.3 述评经肛全直肠系膜切除术会成为腹腔镜低位直肠癌手术的主角还是配角扫码阅读电子版郑民华马君俊上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心通信作者郑民华 zmhtiger@yeah.net 电话摘要经肛全直肠系膜切除术 tatme 已成为当前结直肠外科手术中的一个热点话题其对于中低位直肠癌尤其是男性肥胖和骨盆狭窄患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势但能达到全直肠系膜切除 TME 郑民华根治要求的低位 tatme 手术适应证范围非常有限在管理和规范上严格掌握手术指征初期开展时应选择早期真正存在困难因素的中低位直肠癌病例在当前情况下 tatme 不论是手术技术还是手术设备平台与器械均未达到充分成熟的阶段术中和术后并发症发生率较高因此现阶段 tatme 临床实践的重点应放在适应证的把握手术技术的规范设备的改良以及培训体系的完善等方面切忌为了 tatme 而 tatme 技术开展应仅限于临床研究并有待高质量循证医学证据的结果加以证实就目前而言 tatme 可作为传统腹腔镜低位直肠癌手术的一项技术补充相信在规范化的手术开展和高质量的数据积累之后 tatme 的价值与地位将会得到一个公允的评价关键词直肠肿瘤中低位腹腔镜手术经肛全直肠系膜切除术基金项目上海交通大学医学院附属瑞金医院临床研究项目 2018CR008 DOI /cma.j.issn Transanal total mesorectal excision in laparoscopic surgery for lower rectal cancer: leading actor or supporting actor Zheng Minhua, Ma Junjun Department of Gastrointestinal Surgery, Shanghai Minimal Abstract Transanal total mesorectal excision (tatme) is a hot topic currently in colorectal surgery. It has several advantages for lower rectal cancer, especially for male obese patients with narrow pelvis. But the indication of tatme which can really achieve the completeness of TME is limited. In terms of management and regulation, it is necessary to strictly control the indications for surgery. In the initial stage of development, patients with lower rectal cancer, with early stage and real difficulties in laparoscopy should be selected. TaTME is still premature in terms of technique, devices and instruments, with relative higher morbidity in its current form. We should pay more attentions to the safety of tatme to avoid the complications. Also, we should pay more attentions to indication and standardization of techniques, the improvement of instruments and training program of the technique. TaTME should be operated in large teaching hospitals for research purpose in the initial stage. Only with the high quality evidence of clinical trials, can the technique be spread widely. Now, tatme is still a complementary technique to traditional abdominal surgery for lower rectal cancer. With the accumulation of standardized technique and high quality of clinical evidence, the value of tatme will be assessed fairly. Key words Rectal neoplasms,mid low; surgery; Transanal total mesorectal excision Laparoscopic Fund program: Clinical research Program, Ruijin Hospital, Shanghai (2018CR008) Jiao Tong University of Medicine DOI: /cma.j.issn 经肛全直肠系膜切除术 transanal total mesorectal excision, tatme 因其对于中低位直肠癌尤其是男性肥胖和骨盆狭窄患者的直肠系膜 Invasive Surgery Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong 间隙术野显露有一定优势已成为当前结直肠外科 University School of Medicine, Shanghai , China 手术中的一个热点话题但其手术安全性肿瘤根 Corresponding author: Zheng Minhua, zmhtiger@yeah.net, 治性等问题在理论上与技术上仍存在一定的争 Tel: 议本文就其发展历程技术优势存在困惑及当

2 216 中华胃肠外科杂志 2019 年 3 月第 22 卷第 3 期 Chin J Gastrointest Surg,March 2019,Vol.22,No.3 前在腹腔镜低位直肠癌手术中所处地位等问题做一评述与探讨一 tatme 的前世今生 1982 年, 在结直肠外科领域发生了一件具有划时代意义的重大事件 :Heald 提出全直肠系膜切除 (total mesorectal excision,tme) 原则用于治疗中低位直肠癌, 并显著降低了直肠癌术后复发率在 1991 年, 该领域的另一事件具有同样重大意义 : Jacobs 首先报道了腹腔镜结直肠手术此后, 腹腔镜开始广泛应用于结直肠癌的手术治疗腹腔镜特有的细长镜身可深入骨盆腔, 在其放大视野的直视下, 在盆筋膜的脏壁两层之间, 以超声刀或电刀进行直肠系膜的锐性解剖分离, 可以达到传统开腹手术 TME 的原则, 甚至比开腹更具视觉上的优势近年来, 随着 COREAN COLORⅡ ACOSOG Z6051 等高级别循证医学研究结果支持, 对符合手术适应证的直肠癌患者开展腹腔镜手术, 已被写入相关的治疗 [1 3] 指南性文件国内自 1993 年开展首例腹腔镜结直肠手术至今, 经过 20 余年的规范化推广, 腹腔镜直肠癌根治术已在全国范围内获得较高质量的广泛开展然而, 对于低位直肠癌, 亦有一些高级别循证医学证据显示, 腹腔镜手术在环周切缘 (circumferential resection margin,crm) 等方面存在不足, 可能存在局部复发的潜在风险在实际操作中, 也确实会遇到某些病例, 如肥胖肿瘤较大狭小骨盆的男性病例, 对其施行腹腔镜低位直肠癌的 TME 手术有一定的困难因此, 外科医生开始探索, 能否有一项技术能弥补腹腔镜低位直肠癌手术在遭遇到上述困难时所存在的不足? 进入 21 世纪, 经肛门微创手术 (transanal minimally invasive surgery,tamis) 和经肛门内镜显微手术 (transanal endoscopic microsurgery,tem) 等技术开始受到关注这些技术最初主要应用于早期直肠癌的局部切除, 但随着经自然腔道内镜外科手术 (natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) 理念和单孔腹腔镜技术的兴起, 研究者开始尝试将相关技术应用于更广泛的领域, 其中经肛门途径就是某种单孔技术经腹切除经肛门吻合术式 (transabdominal and transanal,tata) 的实施使超低位直肠癌的切除吻合成为可能, 但该术式仅解决了吻合问题, 并未提升低位直肠的术野显露和标 [4] 本切除质量在此基础上,TATA 术式与 TEM 或 TAMIS 技术相融合, 再结合 TME 原则, 启发了外科医师探索出了一种全新的术式, 即经肛完成直肠癌的 TME 手术 2010 年, 美国 Sylla 中国陈远光等在世界上率先开展并报道腹腔镜辅助下符合 NOTES [5 6] 理念的腹腔镜联合经肛内镜直肠癌根治术 ;2013 年, 张浩在国际上首先报道了完全 NOTES(pure [7] NOTES) 理念下的 tatme 手术由于国内结直肠外科医师多以从事结直肠肿瘤外科为主, 而欧美结直肠外科医师较多起步于肛肠外科, 早先在 TAMIS 或 TEM 等技术方面积累了较多的经肛手术经验, 因此,taTME 的早期临床实践与探 [8 10] 索更多是由欧美结直肠外科医师完成我国当时虽然开展相对较少, 但也已对这项技术采取了积极关注的态度, 并在一些专业程度较高的结直肠外 [11] 科中心获得了初步经验在结直肠外科医师太行山会议 tatme 全国专家高峰研讨会和 2015 经肛门微创手术专家研讨会两次会议上, 我国结直肠外科专家对开展 tatme 的相关问题进行了严肃认真的研讨, 针对部分问题进行专家投票, 初步形成直肠癌经肛全直肠系膜切除专家意见, 认为 : tatme 对于中低位直肠癌尤其是男性肥胖和骨盆狭窄患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势, 完全 tatme 手术可行, 但是技术难度相对较大, 学习曲线较长 ; 腹腔镜辅助 tatme 手术可发挥经腹和经肛 [12] 各自优势, 学习曲线相对短, 可能更易推广自此,taTME 在我国逐步进入快速发展的轨道, 不论是在全国性外科会议, 还是各种亚专科会议上, 均成为大家探讨争论的热点话题同样, 在国际学术界, 仅以 2018 年为例, 从美国胃肠内镜外科医师学会 (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons,SAGES) 到美国结直肠外科医师学会 (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS), 再到亚洲腹腔镜与内镜外科医师会议 (Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia, ELSA), 不论在主题研讨会还是继续教育专场, 或是专科分会场,taTME 均在不同主题中被涉及甚至成为辩论焦点, 充分体现这一术式的强劲发展势头二 tatme 技术上的优势与困惑从技术角度而言, 腹腔镜辅助 tatme 手术是当前 tatme 的主要方式该术式将腹腔镜经腹入路的 TME 手术与 tatme 的操作相结合, 既体现腹腔镜在经腹入路中清扫淋巴结处理血管的优势, 又体现经肛途径在低位狭小盆腔内进行直肠系膜游离的优势, 从而达到取长补短的目的在中低位直肠癌

3 中华胃肠外科杂志 2019 年 3 月第 22 卷第 3 期 Chin J Gastrointest Surg,March 2019,Vol.22,No 手术中, 该技术由下至上游离, 可以更好地显露直肠远端系膜间隙, 更确切地确定肿瘤下切缘, 一定程度上解决了由于骶尾弯曲肥胖和骨盆狭小等解剖原因, 造成的远端直肠游离困难肿瘤下切缘和环周切缘难以保证等问题, 从而提高了手术质量, 并降低了副损伤 Heald 本人亦在在 2013 年发表述评对该技术应用前景予以肯定 [13] 2013 年,de Lacy [14] 等报道了 20 例经肛 NOTES 理念下自下而上的 TME 手术近年来, 关于 tatme 的研究报道陆续出现, 如西班牙的 de Lacy 团队在 2015 年和 2018 年相继发表一系列关于 tatme 手术的短期结果和病理学结果, 显示该技术在手术安全性可行性术中及术后并发症直肠系膜完整性远端切缘和 CRM 阴性率方面均有令人满意的结果 [15 16] 国内也有相似结果的报道 [11,17] 但目前的研究多为小宗病例的单臂回顾性报道然而亦有持怀疑态度者认为, 由于 tatme 采用从下到上从腔内到腔外的游离方向, 先在肿瘤远端适当部位环形切开直肠壁全层, 再到直肠壁外系膜组织, 因此, 直肠系膜下切缘无法较肠壁下切缘更远 [18] 除非在肛提肌裂孔 ( 即对应直肠系膜止点 ) 水平切断肠壁, 否则无法达到 TME 现有绝大部分 tatme 研究报道显示, 中位直肠癌肠管远端切缘 <5 cm, 故系膜远端切除亦 <5 cm, 难以达到 TME 原则 ; 且对于中位直肠癌手术, 经腹途径本身并无太大困难, 经肛途径反而增加了手术难度对于位置较高的低位直肠癌, 如在肛提肌裂孔水平切断, 虽可满足 TME, 但需多切除有功能的肠管 ; 如在肛提肌裂孔水平以上切断, 则系膜切除不全仅当低位直肠癌, 需行经括约肌间切除术时, 方可满足 TME 原则, 但经括约肌间切除术多仅限应用于 T 1 或 T 2 期患者故真正能达到 TME 根治要求的低位 tatme 手术, 其适应证范围非常有限国内邱忠辉 [19] 等的报道显示,taTME 仅适用于部分盆外段直肠难以解剖的患者, 如肥胖的男性 ( 体质指数 >30 kg/m 2 ) 骨盆狭窄 ( 坐骨结节之间的间距 <10 cm, 坐骨棘间距 <12 cm) 直肠系膜内脂肪肥厚肿瘤体积巨大尤其是直肠前壁巨大肿瘤的低位直肠癌患者上述一系列观点事实上与临床工作中遇到的实际问题亦是相符的对于腹腔镜手术经验丰富的结直肠外科医师而言, 绝大多数中低位直肠癌, 腹腔镜下均能顺利且高质量地完成 TME 手术, tatme 在低位直肠癌中的真正适应证有限, 并不具备无法替代的优势地位三 tatme 手术的安全性考虑当前, 国际上 tatme 临床实践的重点已放在如何安全地开展 tatme, 以及如何有效规避并发症方面 de Lacy 团队在 2016 年发表了包含 33 项研究共 794 例病例的系统性回顾分析, 其中 3 项为病例报道,25 项为单臂的系列研究,5 项为对照研究结果发现, 手术中转开腹率为 3%, 术后并发症发生率为 40.3%, 其中严重并发症发生率 (Clavien Dindo 分级 Ⅲ 级 ) 占 11.5%; 有 2 例 (0.3%) 术后 30 d 死亡, 分别来自 2 项不同的研究 :1 例死于术后吻合口漏二次手术引起的脓毒血症,1 例死于术后第 3 天的心肌梗塞 ; 直肠系膜质量的完整性为 87.6%,CRM 阳性率 4.7% 该研究进一步分层分析, 比较样本量 <30 例与 >30 例的研究结果, 发现样本 <30 例的研究, 其手术中转率严重并发症发生率和 CRM 阳性率均高于样本量 >30 者, 直肠系膜完整性则劣于样本量较大的研究共有 12 项研究提及术中手术相关并发症, 包括 5 例盆腔侧壁损伤 5 例输尿管损伤 10 例术中出血 (5 例盆腔侧壁出血,3 例骶前出血, 1 例回肠血管出血,1 例直肠系膜出血 ) 和 1 例膀胱损伤 ; 有 1 项研究报道了 CO 2 相关并发症, 包括 1 例广泛后腹膜和小肠系膜气肿,1 例空气栓塞引起暂时性氧饱和度下降该研究认为, 虽然 tatme 是一项有前景的技术, 但目前尚存在相当高的并发症发生率 de Lacy 团队单中心的结果以及系统性回顾研究结果提示, 由经验丰富的腹腔镜结直肠外科团队进行 tatme 手术, 并经过一定量的病例数积累后, 手术安全性较高, 且能获得较为满意的短期疗效和病理学结果目前, 与已臻成熟的腹腔镜经腹 TME 手术相比,taTME 尚处于起步阶段, 初期开展的单位, 在手术经验例数积累较少的情况下, 可能出现较多的并发症相信随着手术经验的增长, 可能会减少相关并发症的发生, 并提高手术病理标本的质量四摆正位置, 练好内功笔者认为, 当前情况下的 tatme 手术, 不论是手术技术, 还是手术设备平台与器械, 均未达到完全成熟的阶段手术设备器械方面, 无论 TEM 平台 TAMIS 平台或者经肛开放手术操作平台, 目前都有各自的缺陷, 均无法全面胜任 tatme 的操作从手术技术角度而言, 大多数外科医师并不熟悉从经肛入路下的反向视角, 进行直肠系膜层面的寻找和完

4 218 中华胃肠外科杂志 2019 年 3 月第 22 卷第 3 期 Chin J Gastrointest Surg,March 2019,Vol.22,No.3 整系膜的解剖, 这种解剖识别上的不熟悉, 以及操作器械的不便利, 均造成了学习曲线的延长其直接后果, 就是以牺牲手术安全性或肿瘤根治性为代价前文报道的 tatme 并发症, 如盆腔侧壁的两侧输尿管损伤盆腔侧壁的静脉丛出血, 乃至骶前静脉大出血等, 目前腹腔镜经腹 TME 手术中已很少遇见, 这往往是因为 tatme 在器械上和解剖辨识上的缺陷和不足造成的而传统的经腹腔镜低位直肠癌 TME 手术, 其安全性可行性乃至肿瘤根治性, 近年来已得到多项循证医学证据的证实, 不论是技术上, 还是数据上, 均是令人信服的, 只是在遇到少数困难病例时,taTME 具有更多的优势基于这一现状, tatme 目前只能是传统腹腔镜低位直肠癌 TME 手术在技术上的一种补充将 tatme 视作腹腔镜低位直肠癌根治术的主流手术或称其为主角为时尚早当前形势下,taTME 的开展不应急于盲目跟从蜂拥而上争做主角, 而是应当遵循稳扎稳打步步为营循序渐进的策略, 从适应证的把握手术技术的规范以及培训体系的完善等方面入手 (1) 在适应证方面, 病例选择时应考虑到病理学因素和患者因素各自的权重, 手术前要综合考虑包括盆腔条件肛门功能设备因素和医师的技术能力等各种因素 (2) 在技术上, 我们应当从相关的解剖学和手术学方面, 进行深入的研究, 对 TME 相关的盆底解剖肛直肠环周围解剖加以充分认识, 使手术的肿瘤根治性获得更多保障 ; 在腔内黏膜切开内括约肌切开消化道重建等细节问题上建立一定的关键技术 ; 并在相关设备研发和改良方面多做工作, 使手术操作的便利性安全性和可行性获得进一步提升 (3) 在培训和技术标准方面, 要重视 tatme 手术标准化, 强调对于包括体位设备手术操作流程和标本质量在内的各项指标均应标准化, 同时对于培训工作同样要建立标准化的体系, 并开展结构化培训 (4) 在管理和规范上, 严格掌握手术指征, 初期开展时应选择早期真正存在困难因素的病例, 切忌为了 tatme 而行 tatme, 技术开展应仅限于临床研究, 且在少数大型的临床医疗中心开展较为稳妥, 并待高质量循证医学证据的结果加以证实鉴于目前关于 tatme 技术的研究多为小样本回顾性研究, 缺乏设计良好的大宗病例多中心随机对照研究,2015 年荷兰学者牵头提出 COLOR Ⅲ 国际多中心前瞻性随机对照临床研究, 将纳入例中低位直肠癌, 以 CRM 阳性率作为主要观察终点, 对照 tatme 和传统腹腔镜两种手术方式的差异, 为这一技术在热烈兴起后的继续发展提供了循证医 [21] 学的平台在中华医学会外科学分会结直肠外科学组和腹腔镜与内镜外科学组的牵头带领下, 我国多家单位也已参与到 COLOR Ⅲ 这一国际多中心研究中五结语经腹入路的腹腔镜直肠癌手术开展至今已逾 20 年, 技术已经完全成熟, 并通过一系列随机对照试验研究证实, 取得了良好的肿瘤学远期疗效 tatme 作为一项基于腹腔镜平台的新兴微创技术, 目前仍处于探索性的实践阶段, 并具有良好的发展前景我们应当以积极而审慎的态度去面对近年来,taTME 获得了飞速的进展, 但是仍需在适应证解剖学基础设备改良关键技术建立并发症防控和结构化培训等方面得到更进一步发展, 才能评判其是一项具有取代性意义的技术还是补充价值的技术就目前而言,taTME 可作为传统腹腔镜低位直肠癌手术的一项技术补充, 继续临床实践和数据积累 2017 年, 由中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组牵头制定的直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南 (2017 版 ) 发表, 对 tatme 在我国 [22] 的发展起到了提纲挈领的意义面对飞速发展的形势,2019 版的更新版指南又已经在酝酿之中随着对盆底肛门直肠相关解剖学认识的不断加深, 以及相关技术培训体系的不断完善, 相信在规范化的手术开展和高质量的数据积累下, 对 tatme 的临床价值与地位会有一个公允的评价参考文献 [1] Jeong SY,Park JW,Nam BH,et al. Open versus laparoscopic surgery for mid rectal or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial):survival outcomes of an open label,non inferiority,randomised controlled trial[j]. Lancet Oncol,2014,15(7): DOI: /S (14) [2] van der Pas MH,Haglind E,Cuesta MA,et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer(color II):short term outcomes of a randomised,phase 3 trial[j]. Lancet Oncol, 2013,14(3): DOI: /S (13) [3] Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of laparoscopic assisted resection vs open resection of stage II or III rectal cancer on pathologic outcomes:the ACOSOG Z6051

5 中华胃肠外科杂志 2019 年 3 月第 22 卷第 3 期 Chin J Gastrointest Surg,March 2019,Vol.22,No randomized clinical trial[j]. JAMA,2015,314(13): DOI: /jama [4] Denost Q,Adam JP,Pontallier A,et al. Laparoscopic total mesorectal excision with coloanal anastomosis for rectal cancer [J]. Ann Surg,2015,261(1): DOI: /SLA [5] Sylla P, Rattner DW, Delgado S, et al. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance[j]. Surg Endosc,2010,24(5): DOI: /s [6] 陈远光, 胡明, 雷建, 等. 经肛内镜全直肠系膜切除治疗直肠癌 [J]. 中国内镜杂志,2010,16(12): [7] Zhang H,Zhang YS,Jin XW,et al. Transanal single port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer[j]. Tech Coloproctol,2013,17(1): DOI: /s x. [8] Rouanet P, Mourregot A, Azar CC, et al. Transanal endoscopic proctectomy:an innovative procedure for difficult resection of rectal tumors in men with narrow pelvis[j]. Dis Colon Rectum,2013,56(4): DOI: / DCR. 0b013e fa0. [9] Atallah S, Martin Perez B, Albert M, et al. Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision(tamis TME): results and experience with the first 20 patients undergoing curative intent rectal cancer surgery at a single institution[j]. Tech Coloproctol,2014,18(5): DOI: /s [10] Fernández Hevia M,Delgado S,Castells A,et al. Transanal total mesorectal excision in rectal cancer:short term outcomes in comparison with laparoscopic surgery[j]. Ann Surg,2015, 261(2): DOI: /SLA [11] 康亮, 黄美近, 汪建平, 等. 完全经肛腔镜下全直肠系膜切除术五例 [J]. 中华胃肠外科杂志,2014,17(8): DOI: /cma.j.issn [12] 叶颖江, 申占龙, 郑民华, 等. 直肠癌经肛门全直肠系膜切除术专家意见 [J]. 中华胃肠外科杂志,2015,(5): DOI: /cma.j.issn [13] Heald RJ. A new solution to some old problems:transanal TME [J]. Tech Coloproctol,2013,17(3): DOI: / s [14] de Lacy AM,Rattner DW,Adelsdorfer C,et al. Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery(notes)rectal resection: down to up total mesorectal excision (TME) short term outcomes in the first 20cases[J]. Surg Endosc,2013, 27(9): DOI: /s [15] Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: outcomes after 140 patients[j]. J Am Coll Surg,2015,221(2): DOI: /j.jamcollsurg [16] de Lacy FB,van Laarhoven JJEM,Pena R,et al. Transanal total mesorectal excision:pathological results of 186 patients with mid and low rectal cancer[j]. Surg Endosc,2018,32(5): DOI: /s [17] Kang L,Chen WH,Luo SL,et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: a preliminary report[j]. Surg Endosc,2016,30(6): DOI: / s [18] Chi P,Chen Z,Lu X. Transanal total mesorectal excision:can it achieve the standard of TME?[J]. Ann Surg,2017,266(6): e87 e88. DOI: /SLA [19] 邱辉忠, 肖毅, 徐徕, 等. 经肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除治疗低位直肠癌的安全性和可行性 [J]. 中华胃肠外科杂志,2016,19(1): DOI: /cma.j.issn Deijen CL,Tsai A,Koedam TW,et al. Clinical outcomes and case volume effect of transanal total mesorectal excision for rectal cancer:a systematic review[j]. Tech Coloproctol,2016, 20(12): DOI: /s [21] Deijen CL, Velthuis S, Tsai A, et a1. COLOR III: a muhicentre randomised clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer[j]. Surg Endosc,2016,30(8): DOI: /s x. [22] 张忠涛, 郑民华, 姚宏伟, 等. 直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南 (2017 版 )[J]. 中国实用外科杂志, 2017,37(9): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 朱雯洁 )

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Untitiled 734 专家论坛文章编号 :1005-2208(2012)09-0734-05 早期结直肠癌及癌前病变内镜治疗和评价姚礼庆, 时强摘要随着内镜技术的不断发展, 其在消化道肿瘤中的应用指征也逐渐扩大其中最初应用于早期胃癌治疗的内镜黏膜下剥离术