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卵兰胡
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中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2018, 43(11) http://www.csumed.org 1223 DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2018.11.009 www.csumed.org/xbwk/fileup/pdf/2018111223.

1 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2018, 43(11) DOI: /j.issn 腹腔镜联合完全内括约肌切除术治疗极低位直肠癌彭吒, 李坚, 丁海波 ( 中南大学湘雅医院肝胆肠研究中心, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨腹腔镜联合经肛门完全内括约肌切除术 (total intersphincteric resection,total-isr) 治疗极低位直肠癌的可行性及疗效方法 : 对 2014 年 1 月至 2016 年 12 月 45 例极低位直肠癌患者 (1.0 cm 肿瘤下缘距肛缘 3.0 cm) 实行腹腔镜联合 Total-ISR 观察手术时间出血量手术切缘及术后并发症总体发生率; 中位随访时间为 20.5 个月, 观察术后局部复发及远处转移情况 ; 比较术后 3,6,12 个月的肛门功能情况结果 :45 名患者均顺利完成手术, 无围手术期死亡病例手术时间 (220±33) min 出血量(110±31) ml 手术切缘均阴性术后并发症的总体发生率为 6.7%(3/45), 无术后吻合口瘘术后 2 例出现局部复发,1 例发生远处转移术后 3 个月, 肛门功能 Kirwan 分级 II 级为 24.4%(11/45),III 级为 57.8%(26/45); 术后 6 个月 II 级为 51.1%(23/45),III 级 35.5%(16/45); 术后 12 个月 40 例患者中 Kirwan 分级达到 I 级的有 7 例,II 级的有 25 例术后 3 个月与 6 个月相比,6 个月与 12 个月相比, 患者 Kirwan 分级比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 结论: 极低位直肠癌患者尤其是未侵犯外括约肌的早期直肠癌患者采用腹腔镜联合经肛门 Total-ISR 是可行的, 有兼顾根治保肛微创和经济的优点 [ 关键词 ] 直肠癌 ; 腹腔镜 ; 完全内括约肌切除术 Laparoscopy combined with total intersphincteric resection for extremely low rectal cancer PENG Zha, LI Jian, DING Haibo ( Department of Hepatobiliary and Enteric Surgery, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China ) ABSTRACT Objective: To investigate the feasibility and therapeutic effect of laparoscopy combined with total intersphincteric resection (Total-ISR) for extremely low rectal cancer. Methods: We performed laparoscopy combined with Total-ISR in 45 patients with extremely low rectal cancer (1.0 cm the lower edge of tumor to the anal edge 3.0 cm) from January 2014 to December The operation time, blood loss, resection margin and overall incidence of postoperative complications were observed. The rate of local recurrence and distant metastasis after surgery during the median following-up time of 20.5 months were observed. Anal function at 3, 6, and 12 months after operation were compared. 收稿日期 (Date of reception): 第一作者 (First author): 彭吒, @qq.com, ORCID: 通信作者 (Corresponding author): 李坚, Lijian869@126.com, ORCID:

2 1224 中南大学学报 ( 医学版 ), 2018, 43(11) Results: The operation for 45 cases were successful without perioperative death. The operation time was (220±33) min and blood loss was (110±31) ml. The surgical margins were all negative. The incidence of postoperative complication was 6.7% (3/45) and no one suffered anastomotic leakage. After a median follow-up of 20.5 (6 30) months, 2 cases developed local recurrence and 1 case developed distant metastasis. According to Kirwan grade, the grade II was 24.4% (11/45), grade III was 57.8% (26/45) in 3 months after operation, and the grade II increased to 51.1% (23/45), the grade III decreased to 35.5% (16/45) after 6 months. Seven out of 40 patients in 12 months after operation reached the grade I, and 25 patients reached the grade II. There were significant differences between 3 months and 6 months, 6 months and 12 months after operation (P<0.05) in the anal function situation. Conclusion: It is feasible, for appropriate patients, to perform laparoscopic combined with total- ISR, especially for the patients with extremely low rectal cancer that were in early stage without invasion to the extemal sphincter. The procedure has the advantages of radical sphincter-saving, minimal invasion and economy. KEY WORDS rectal cancer; laparoscopy; total intersphincteric resection 对于距离肛缘小于 5 cm 的部分超低位直肠癌, 国内外已陆续报道了采用经肛门括约肌切除术进行保肛手术并取得了较好的效果 [1-4] 但是对于距离肛缘小于 3 cm 的极低位直肠癌, 由于肿瘤位于骨盆深处, 紧靠齿状线, 局部解剖结构复杂, 一直以来都是腹会阴联合直肠癌根治术 (abdominoperineal resection,apr) 的绝对适应证中南大学湘雅医院结直肠肛门外科于 2014 年 1 月至 2016 年 12 月对 45 例肿瘤下缘距离肛缘 1~3 cm 的直肠癌患者实行腹腔镜联合经肛门完全内括约肌切除术 (total intersphincteric resection,total-isr), 效果良好, 现报告如下 1 对象与方法 1.1 对象收治实行超低位直肠癌根治术的患者 236 例,45 例患者实行了腹腔镜联合经肛门 Total-ISR, 其中男 34 人, 女 11 人, 年龄 18~76( 中位年龄 53) 岁, 术前均完成常规实验室检查所有患者经肠镜活检确诊为直肠高中分化腺癌纳入标准 :1) 肿瘤下缘距离肛门 1~3 cm;2) 术前 CT 或 MRI 评估肿瘤未侵犯肛门外括约肌肛提肌或临近器官 ;3) 有强烈保肛意愿排除标准 :1) 严重的心肺功能障碍 ;2) 腹腔严重粘连 ;3) 术前评估肿瘤已经侵犯肛门外括约肌或肛提肌 ;4) 术前评估肛门括约肌功能障碍所有患者充分了解手术方式并签署手术同意书 1.2 手术方法全身麻醉插管后, 患者取改良截石位, 常规消毒铺巾, 建立气腹, 气腹压力维持在 11~13 mmhg (1 mmhg=0.133 kpa) 腹部操作采用 4 孔法, 观察孔位于脐上 1 cm, 主操作孔位于右下腹, 辅助操作孔分别位于脐右侧和左下腹患者臀高头低右侧倾斜, 经右侧中间入路游离乙状结肠系膜, 常规根部结扎肠系膜下动脉和静脉, 并清扫淋巴结及脂肪组织对于高龄或边缘血管弓发育差的患者, 保留左结肠动脉, 于肠系膜下动脉发出左结肠动脉后结扎为避免吻合有张力, 均游离足够近端结肠, 必要时游离脾曲沿着直肠固有筋膜和盆壁筋膜之间的间隙锐性分离至尾骨尖直肠前壁的游离在 Denonvillier s 筋膜前后叶之间游离至精囊腺下缘 ( 男性 ) 或阴道下缘 ( 女性 ) 切断直肠侧韧带同时注意保护盆腔自主神经暂停气腹, 手术转至会阴部, 术者站在患者两腿之间, 助手站在双腿外侧, 以肛门为中心对会阴部进行消毒用 7 号丝线将肛门皮肤间断外翻缝合牵引, 充分暴露肛门至齿状线下方, 用稀释络合碘溶液灌洗肛管, 以括约肌间沟为预定切缘, 垂直切开黏膜及内括约肌, 在内外括约肌间向上游离至与盆腔相通, 将直肠及近端结肠由肛门拖出, 在肿瘤上方 10 cm 处离断结肠, 肛门外保留 3~5 cm 肠管平肛缘用可吸收线将肠壁浆肌层与肛缘皮肤切缘间断缝合在腹腔引流管前端裹以 5 cm 长凡士林纱布作为支撑管, 置于肛门内压迫止血并引流上方粪液凡士林纱布近端需超过吻合处 2.5~3.0 cm 对肿瘤下缘距离括约肌间沟不足 2 cm 者借助术中快速冰冻切片判断切缘状态, 阳性者改行 APR 术

腹腔镜联合完全内括约肌切除术治疗极低位直肠癌彭吒, 等 1225 重建气腹, 检查盆腔内有无活动性出血, 用蒸馏水浸泡清洗盆腔后常规放置两根腹腔引流管于拖入盆底的结肠后方并由左右操作孔引出 CLM LAM IS Deep part DL Superficial part Subcutaneous part ES ISG 图 1 完全内括约肌切除术的切除范围 Figure 1 Extent

1 例极低位直肠癌患者的术前影像术中操作及术后标本展示 Figure 2 Preoperative images, intraoperative operations, and postoperative specimen of a case of extremely low rectal cancer A: CT image of the tumor (the arrow showing

3 腹腔镜联合完全内括约肌切除术治疗极低位直肠癌彭吒, 等 1225 重建气腹, 检查盆腔内有无活动性出血, 用蒸馏水浸泡清洗盆腔后常规放置两根腹腔引流管于拖入盆底的结肠后方并由左右操作孔引出 CLM LAM IS Deep part DL Superficial part Subcutaneous part ES ISG 图 1 完全内括约肌切除术的切除范围 Figure 1 Extent of total-isr a: Total-ISR; CLM: Conjoined longitudinal muscle; ES: External sphincter; ISG: Intersphincteric groove; DL: Dentate line; LAM: Levator ani muscle; IS: Internal sphincter A B C D E F 图 2 1 例极低位直肠癌患者的术前影像术中操作及术后标本展示 Figure 2 Preoperative images, intraoperative operations, and postoperative specimen of a case of extremely low rectal cancer A: CT image of the tumor (the arrow showing the thickened wall of the bowel); B: Anal skin was sutured with intermittent eversion to fully expose the anal canal; C: Sphincter groove was the excision line (shown by the arrow); D: Wall of the intestine was sutured to the skin of the anus and part of the bowel was conserved out of the anus; E: Insertion of the anal plug for hemostasis and drainage after surgery; F: Postoperative specimen (the arrow showing the position of tumor) 1.3 术后处理及随访术后常规予以第三代头孢预防感染, 补液及营养支持治疗, 血象正常即停用抗生素对于白蛋白低于 30 g/l 者, 予以白蛋白输注纠正低蛋白血症患者于术后第 2 日开始下床活动, 肛管排气后拔除肛管, 进食流质肛管拔除后观察 1~2 d, 患者无发

4 1226 中南大学学报 ( 医学版 ), 2018, 43(11) 热及腹膜刺激征, 拔除腹腔引流管术后观察外置肠管的血运状况, 于术后约 1 个月平肛缘切除外置肠段根据美国癌症联合会 (American Joint Committee on Cancer,AJCC) 结直肠癌 TNM 分期, 对于术后病理分期为 II 期且有高危因素或 III 期患者予以 mfolfox6 方案化疗半年术后头两年每 3 个月复查 1 次, 复查内容包括肿瘤标志物, 胸腹部增强 CT,2 年后改为每半年复查 1 次术后半年复查肠镜, 无异常则以后 1 年复查 1 次术后每 3 个月进行肛门功能评价, 并进行 Kirwan 分级 [5] :I 级 ( 控便良好 ),II 级 ( 无法控制排气 ),III 级 ( 偶然粪污 ),IV 级 ( 经常粪污 ),V 级 ( 大便完全失禁 ) I 级和 II 级定义为满意,III 级和 IV 级定义为欠佳局部复发定义为临床影像学和 / 或病理学发现的任何出现在吻合口盆腔或会阴部肿瘤以及区域淋巴结转移 [6] 1.4 统计学处理应用 SPSS 21.0 统计学软件进行统计学分析, 正态分布计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 计数资料以率 (%) 来表示, 肛门功能分级的比较采用四格表 χ 2 检验,P<0.05 为差异具有统计学意义 2 结果所有患者达到了根治性切除, 手术时间为 185~240(220±33) min, 出血量为 95~140(110±31) ml, 肛管留置时间为 2.5~4.0(3.7±0.7) d, 腹腔引流管留置时间为 4.0~7.0(5.5±1.0) d 无围术期死亡病例术后病理报告 : 高分化腺癌 4 例, 中分化腺癌 23 例, 高中分化腺癌 12 例, 中低分化腺癌 6 例所有切除标本的环周切缘和远切缘为阴性获得的淋巴结数为 12~16(13±4) 枚术后病理分期情况 :I 期 37 例 (T 2 N 0 M 0 ),II 期 5 例 (T 3 N 0 M 0 ),III 期 (T 2-3 N 1-2 M 0 )3 例术后无吻合口瘘患者,1 例患者术后腹腔内出血, 予以保守治疗后出血停止 2 例患者术后出现吻合口狭窄, 食指难以通过, 导致排便困难, 予以定期扩肛后症状明显改善所有患者随访至 2017 年 6 月, 随访 6~30( 中位时间为 20.5) 个月, 随访期内无死亡病例,2 例患者出现盆腔局部复发, 其中 1 例在术后第 10 个月, 另外 1 例在术后 13 个月 ;1 例患者出现肝多发转移, 发生在术后 18 个月, 此 3 例患者术后病理均为中低分化腺癌, 1 例分期为 T 2 N 1 M 0,1 例为 T 2 N 2 M 0,1 例为 T 3 N 2 M 0 患者术后 1 个月内, 大便次数多, 控制差,Kirwan 分级为 IV~V 级 ;1 个月之后, 控便能力逐步恢复 ; 术后 3 个月,II 级为 24.4%(11/45),III 级为 57.8%(26/45); 术后 6 个月,II 级为 51.1%(23/45),III 级 35.5%(16/45); 术后 12 个月, 肛门功能达到 I 级的有 7 例,II 级的有 25 例至随访截止, 患者对肛门功能的满意度为 92% 术后 6 个月和 3 个月比较,12 个月和 6 个月比较, 患者肛门功能分级比较的差异有统计学意义 (P<0.05, 表 1) 表 1 术后 3,6,12 个月肛门功能的比较 Table 1 Comparison of anal function at 3, 6, and 12 months after surgery 肛门功能 / 例术后时间 n 满意 (I+II) 欠佳 (III+IV) 3 个月 45 11(0+11) 34(26+8) 6 个月 45 26(3+23) 19(16+3) * 0.001* 12 个月 40 32(7+25) 8(6+2) * 术后 6 个月与术后 3 个月肛门功能比较 ; 术后 12 个月与术后 6 个月肛门功能比较 χ 2 P 3 讨论 ISR 于 1994 年首次用于治疗距离肛缘小于 5 cm 的直肠癌, 效果良好 [7] 其理论基础是内括约肌和直肠与外括约肌来源于不同胚层内括约肌属于内脏结构, 而外括约肌则属于周围躯体骨骼肌结构, 二者之间的间隙成为肿瘤扩散的屏障因此, 临床上肿瘤侵犯肛门内外括约肌较为少见 [1] ISR 通过解剖括约肌间隙切除部分或全部内括约肌, 将近端结肠与肛管进行缝合其强调的是在内外括约肌的正确间隙进行分离根据肿瘤位置决定肛门内括约肌切除范围, 分为完全 ISR( 完全切除内括约肌, 在括约肌间沟切除 ), 次全 ISR( 次全切除内括约肌, 在齿状线和括约肌间沟之间切除 ) 和部分 ISR( 部分切除内括约肌, 在齿状线切除 ) [7] [8] Schiessel 等研究 121 例行 ISR 的直肠癌患者, 随访 16 年后发现 ISR 术后生存期和复

5 腹腔镜联合完全内括约肌切除术治疗极低位直肠癌彭吒, 等 1227 发率方面与直肠低位前切除术 (low anterior resection, [9] LAR) 和 APR 差别无统计学意义韩加刚等报道距离肛缘 5 cm 以下的直肠癌行 ISR 后, 术后 5 年总生存率 [10] 为 97%,5 年无瘤生存率为 86% Kim 等对 T 2 期直肠癌患者实行 Total-TSR, 所有患者实现根治性切除,5 年总生存率为 95.8%,5 年无复发率为 87.5% 本研究中患者均以括约肌间沟为切线完全切除内括约肌, 所有切除标本的环周切缘和远切缘为阴性获得的淋巴结数目为 (13±4) 枚切缘状态及淋巴结检出数符合根治性切除要求随访 6~30( 中位时间为 20.5) 个月, 局部复发率为 4.4%, 远处转移率为 2.2%, 效果良好局部复发均发生于肿瘤分化差, 且淋巴结检出不足的患者, 提示对于肿瘤分化差的极低位直肠癌患者, 应谨慎选择 ISR 术对于淋巴结检出不足的患者, 术后应缩短随访间隔, 密切观察 [11-13] 尽管 ISR 的肿瘤学安全性已有多项研究证实, 但是由于内括约肌部分或完全缺失, 患者术后是否能获得良好的控便功能始终是令人关注的问题大部分学者认为保留全部内括约肌和黏膜是维持术后良好控便功能的关键 [14] 当肿瘤下缘距离肛管直肠环的距离小于 2 cm 时, 为保证根治效果, 要去除部分甚至全部内括约肌, 患者将出现严重控便功能障碍, 甚至肛门失禁为避免此种后果, 往往首选 APR 术根据现代控便理论, 肛管静息压的维持 55% 来源于肛门内括约肌,30% 受外括约肌影响, 15% 由痔疮丛提供 [15],ISR 手术由于切除了部分或全部内括约肌, 因此术后一段时间内将不可避免地出现控便功能障碍, 但是术后 3~6 个月控便能力即可得 [16] 到不同程度的恢复徐昶等研究发现 : 随着时间推移, 内括约肌部分切除患者的控便能力逐渐增强到接近内括约肌完整组, 但内括约肌完全缺失患者 [17] 的大便失禁程度高于部分缺失组 Yamada 等也认为 ISR 术后控便能力总体令人满意, 对比发现内括约肌部分切除与次全切除患者术后排便次数没有明显差异, 但是行完全 ISR 的患者肛门功能相对较差因此, 尽可能多保留肛门内括约肌对维持术后良好控便功能具有重要意义但是对于极低位置肿瘤, 为保证阴性切缘, 不影响肿瘤学预后, 需完全切除内 [10] 括约肌 Kim 等对 24 名 T 2 期患者行完全 ISR, 术后第 12 个月, 平均每日排便次数为 3.54 次, 第 24 个月时为 2.21 次, 效果良好本组患者均经过严格术前评估, 肿瘤下缘距离肛缘 1~3 cm 为达到根治性切除, 对所有患者以括约肌间沟为切线切除全部内括约肌术后 3,6,12 个月患者的肛门功能逐渐改善, 差异有统计学意义腹腔镜在肿瘤学安全性及有效性方面已经得到证实 [18-19] 借助腹腔镜的放大作用, 视野显露更清晰, 判断间隙和入路选择更准确, 能更有效地避免损伤直肠固有筋膜骶前筋膜下腹下神经盆腔神经丛及输尿管周围的邻近组织 [1] 术中强调显露肛提肌裂孔后, 继续在直视下尽量从直肠向远端分离, 完整保留外扩约肌和耻骨直肠肌束同时严格遵循全直肠系膜切除原则, 保持环周切缘光滑完整, 保留位于肠壁外的便意感受器这对术后肛门功能的恢复有重要意义传统 ISR 术后实行的是结肠肛管手工吻合, 其术后并发症发生率为 7.5%~38.3%, 以吻合口瘘吻合口狭窄肠瘘盆腔脓肿出血吻合口缺血和伤口感染等较常见, 其中吻合瘘是最为严重的术后并发症, 发生率 4.8%~48.0% [7] 吻合口瘘容易继发严 [18] 重腹腔感染, 研究显示腹腔脓毒症的病死率高达 50% 发生吻合口瘘的患者往往需要行急诊造口吻合口瘘愈合后局部慢性炎症容易导致吻合口狭窄和直肠顺应性下降, 损害术后肛门功能 [20] 因此部分学者推荐对 ISR 患者实行预防性造口但是, 造口带来的相关并发症不容忽视, 如造口周围感染造口坏死造口分离造口回缩造口狭窄等且患者二次手术行造口回纳, 将增加其经济负担目前认为, 术后吻合口瘘的出现与以下因素相关 : 患者营养状况差, 合并高血压糖尿病等基础疾病, 肿瘤分期晚, 术前接受新辅助治疗, 吻合口位置低, 有 [21] 张力吻合等 Rutegard 等通过前瞻性队列研究, 采用激光多普勒血流仪检测证实全直肠系膜切除术后直肠残端血供受损, 增加了吻合口瘘机会结合笔者自己的经验,ISR 术后吻合口瘘的发生还与肛管内吻合难以保证缝合牢固, 极易出现仅将黏膜对拢的情况有关 ; 此外, 由于近端结肠需要通过狭窄的肌管, 肌肉收缩会压迫系膜, 从而影响吻合口血运为降低吻合口瘘的发生率, 可以在病例选择和技术上作一些要求 :1) 排除肿瘤过大分期过晚以及实行了新辅助治疗后的患者 ;2) 腹腔镜下充分游离近端结肠, 必要时游离脾曲, 避免吻合时出现张力 ;3) 在肛门外保留 3~5 cm 的结肠断端, 将肠壁浆肌层与肛缘皮肤全层缝合可使缝合更加可靠, 最大限度减少回缩风险由于吻合口位于肛缘, 术后便于观察吻合口血运情况, 操作也更加简便 ;4) 在肛门排气后即去除肛管, 避免压迫时间过久导致吻合口附近缺血本组患者均未进行预防性造口, 术后无吻合口瘘的发生目前对低位超低位直肠癌强调综合治疗, 根据最新美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network,NCCN) 指南, 新辅助放射治疗和化学药物治疗推荐用于 T 3-4 或淋巴结转移阳性患者, 可使肿瘤降期, 降低环周切缘阳性率, 提高保肛率但是放射治疗和化学药物增加吻合口瘘的发生 [22],

6 1228 中南大学学报 ( 医学版 ), 2018, 43(11) [23] 损害术后肛门功能 Ito 等对 96 例实行了 ISR 的患者进行术后肛门功能评价, 单因素分析显示内括约肌切除范围过多和术前放射治疗和化学药物治疗是影响肛门功能的不良因素, 多因素分析则显示只有术前射治疗和化学药物治疗是影响肛门功能的独立因素, 与内括约肌切除范围无关为避免新辅助治疗对术后肛门功能及吻合口愈合的不利影响, 本研究仅选取术前检查评估 T 1-3 患者所有患者均未接受术前放射治疗和化学药物治疗综上所述, 腹腔镜联合完全内括约肌切除术可以为部分极低位直肠癌患者提供保肛机会, 在达到根治性切除的同时, 大部分患者的肛门功能恢复满意通过将肠壁浆肌层与肛缘皮肤间断缝合, 简化了操作流程, 提高了手术安全性但是本研究也有一定的局限性, 即本研究为单中心回顾性分析, 样本量较小因此还有待进一步扩大样本量并进行多中心研究参考文献 [1] 王哲近, 周振旭, 朱恒梁, 等. 腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛内括约肌切除保肛术治疗超低位直肠癌 [ J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(2): WANG Zhejin, ZHOU Zhenxu, ZHOU Hengliang, et al. Laparoscopic total mesorectal excision combined with intersphincteric resection for ultra-lower rectal cancer[ J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2011, 11(2): [2] Han JG, Wei GH, Gao ZG, et al. Intersphincteric resection with direct coloanal anastomosis for ultralow rectal cancer: the experience of People s Republic of China[ J]. Dis Colon Rectum, 2009, 52(5): [3] 郑芳, 阳川华, 汪晓东, 等. 全直肠系膜切除 + 经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌和直肠肛管癌的近期疗效 [ J]. 中国普外基础与临床杂志, 2012, 19(7): ZHENG Fang, YANG Chuanhua, WANG Xiaodong, et al. Short term efficacy of total mesorectal resection and intersphincter resection for ulra-low rectal cancer and anorectal cancer[ J]. Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery, 2012, 19(7): [4] 章斐然, 李威, 王怀明, 等. 腹腔镜全系膜切除术联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌 42 例 [ J]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2013, 7(4): ZHANG Feiran, LI Wei, WANG Huaiming, et al. Investigation of the effect of laparoscopic total mesorectal excision combined with intersphincteric resection in the treatment of 42 ultra-low rectal carcinoma patients[ J]. Chinese Archives of General Surgery. Electronic Edition, 2013, 7(4): [5] Kirwan WO, Turnbull Jr RB, Fazio VW, et al. Pullthrough operation with delayed anastomosis for rectal cancer[ J]. Br J Surg, 1978, 65(10): [6] Koyama M, Murata A, Sakamoto Y, et al. Long-term clinical and functional results of intersphincteric resection for lower rectal cancer[ J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(Suppl 3): S422 S428. [7] Akagi Y, Kinugasa T, Shirouzu K. Intersphincteric resection for very low rectal cancer: a systemati review[ J]. Surg Today, 2013, 43(8): [8] Schiessel R, Novi G, Holzer B, et al. Technique and long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer[ J]. Dis Colon Rectum, 2005, 48(10): [9] 韩加刚, 王振军, 魏广辉, 等. 肛门内括约肌切除术治疗 T1-2 期超低位直肠癌的疗效评价 [ J]. 中华胃肠外科杂志, 2010, 13(4): HAN Jiagang, WANG Zhenjun, WEI Guanghui, et al. Efficacy evaluation of anal intersphincteric resection with direct coloanal anastomosis for T1-2 ultra-low rectal cancer[ J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2010, 13(4): [10] Kim HS, Ko S, Oh NG. Long-term results of extended intersphincteric resection for very low rectal cancer: a retrospective study[ J]. BMC Surgery, 2006, 16: 21. [11] Tsukamoto S, Kanemitsu Y, Shida D, et al. Comparison of the clinical result of abdominoperanal intersphincteric resection and abdominoperineal resection for lower rectal cancer[ J]. Int J Colorectal Dis, 2017, 32(5): [12] Scala D, Niglio A, Pace U, et al. Laparoscopic intersphincteric resection: indications and results[ J]. Updates Surg, 2016, 68(1): [13] Martin ST, Heneghan HM, Winter DC, et al. Systematicreview of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cance[ J]. Br J Surg, 2012, 99(5): [14] Saito N, Moriya Y, Shirouzu K, et al. Intersphincteric resection in patients with very low rectal cancer: a review of the Japanese experience[ J]. Dis Colon Rectum, 2006, 49(Suppl 10): S13-S22. [15] 张斌, 刘泉龙, 赵玉涓, 等. 腹腔镜低位直肠癌部分次全和完全经括约肌间切除术式的肿瘤学结果及肛门功能比较 [ J]. 中华胃肠外科杂志, 2017, 20(8): ZHANG Bin, LIU Quanlong, ZHAO Yujuan, et al. Comparison of oncology outcomes and anal function among laparoscopic partialsubtotal and total intersphinctetic resection for low rctal cancers[ J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2017, 20(8): [16] 徐昶, 宋华羽, 周振华, 等. 直肠肿瘤经括约肌间切除术后内括约肌缺失程度对大便失禁的影响 [ J]. 中华普通外科杂志, 2012, 27(8):

7 腹腔镜联合完全内括约肌切除术治疗极低位直肠癌彭吒, 等 1229 XU Chang, SONG Huayu, ZHOU Zhenhua, et al. The influence of internal sphincter deletions on postoperative fecal incontinence in rectal cancer patients undergoing intersphincteric resection[ J]. Chinese Journal of General Surgery, 2012, 27(8): [17] Yamada K, Ogata Y, Saiki Y, et al. Functional results of intersphinctefic resection for low rectal cancer[ J]. Br J Surg, 2007, 94(10): [18] Matsuhashi N, Takahashi T, Tanahashi T, et al. Safety and feasibility of laparoscopic intersphincteric resection for a lower rectal tumor[ J]. Oncol Lett, 2017, 14(4): [19] Seshadri RA, Swaminathan R, Srinivasan A. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation: Long-term outcomes of a propensity score matched study[ J]. J Surg Oncol, 2018, 117(3): [20] Yokota M, Ito M, Nishizawa Y, et al. The Impact of anastomotic leakage on anal function following intersphincteric resection[ J]. World J Surg, 2017, 41(8): [21] Rutegard M, Hassmen N, Hemmingsson O, et al. Antetior resection for rectal cancer and viscetal bolld floow: an explorative study[ J]. Scand J Surg, 2016, 105(2): [22] Qin Q, Ma T, Deng Y, Zheng J, et al. Impact of preoperative radiotherapy on anastomotic leakage and stenosis after rectal cancer resection: Post hoc analysis of a randomized controlled trial[ J]. Dis Colon Rectum, 2016, 59(10): [23] Ito M, Saito N, Sugito M, et al. Analysis of clinical factors associated with anal function after intersphincteric resection for very low rectal cancer[ J]. Dis Colon Rectum, 2009, 52(1): ( 本文编辑郭征 ) 本文引用 : 彭吒, 李坚, 丁海波. 腹腔镜联合完全内括约肌切除术治疗极低位直肠癌 [ J]. 中南大学学报 ( 医学版 ), 2018, 43(11): DOI: /j.issn Cite this article as: PENG Zha, LI Jian, DING Haibo. Laparoscopy combined with total intersphincteric resection for extremely low rectal cancer[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2018, 43(11): DOI: /j.issn

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of