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晏晁梅
7 years ago
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1 低位直肠癌全直肠系膜切除手术中保留盆腔自主神经侧方淋巴结清扫的临床价值唐毓林张涌泉许景洪叶海洪广西壮族自治区民族医院广西医科大学附属民族医院广西南宁专题报道摘要目的探讨低位直肠癌全直肠系膜切除手术中保留盆腔自主神经并行侧方淋巴结清扫的临床效果方法对接受手术治疗的例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析根据术中是否保留盆腔自主神经并行侧方淋巴结清扫术分组对照组患者接受单纯手术治疗研究组患者手术中保留盆腔自主神经并行侧方淋巴结清扫术后随访年对比两组患者在排尿障碍男性性功能障碍术后盆腔局部复发率术后年生存率等方面的差异结果研究组侧方淋巴结转移阳性率对照组为研究组术后盆腔局部复发率年生存率为对照组则分别为和上述项指标两组之间比较差异均有统计学意义!"# 对照组和研究组患者排尿功能障碍发生率分别为和术后男性性功能障碍发生率分别为和两组比较差异均具统计学意义 $!"%%# 结论低位直肠癌手术中保留盆腔自主神经侧方淋巴结清扫可有效改善患者排尿障碍男性性功能障碍降低术后盆腔局部复发的发生提高术后年生存率主题词直肠癌肿瘤全直肠系膜切除保留盆腔自主神经侧方淋巴结清扫中图分类号 & ' 文献标识码文章编号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低位直肠癌早期手术治疗效果较好目前临床以全直肠系膜切除术 0. 3*/0. :/*+ 通讯作者叶海洪主任医师学士广西壮族自治区民族医院广西医科大学附属民族医院普外科广西南宁市明秀东路号 %%% B*+0/3 收稿日期 %% 修回日期 %% 作为首选术式可在直视下于骶前间隙行锐性分离保持盆筋膜脏层的完整性既减少了局部复发又尽可能地保留了患者的排尿功能和性功能研

2 !"#$%&%'% 究表明术后淋巴结转移是直肠癌主要的扩散途径也是导致患者复发和死亡的重要原因而手术未对直肠侧方淋巴结清扫可能是导致术后复发率较高的原因之一但是侧方淋巴结清扫会增加损伤盆腔自主神经的概率可能会对患者排尿和男性性功能产生一定的影响本文探讨了低位直肠癌手术中保留盆腔自主神经并行侧方淋巴结清扫的临床效果报道如下 & 资料与方法临床资料对 ( 年月至 &) 年月接受手术治疗的 (& 例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析患者均经病理组织学检查确诊研究对象剔除合并严重肝肾功能障碍心肺功能不全出凝血机能异常控制不良的高血压糖尿病术前已接受放化疗前列腺增生症神经源性膀胱尿道狭窄男性性功能障碍合并肠梗者根据术中是否保留盆腔自主神经并行侧方淋巴结清扫术分组对照组患者接受单纯手术治疗未注重专门保留盆腔自主神经未行侧方淋巴结清扫共计 * 例其中男性 ( 例女性 &* 例年龄 *( 岁平均年龄 (*&)) 岁体重 *+# 平均体重,(&*+#-+ 肿瘤分期包括. 期 ( 例 / 期 ) 例期 && 例肿瘤直径 &)( "0 平均肿瘤直径 (&1("0 肿瘤病灶距肛缘 *( ("0 平均距离 &&,"0 其中溃疡型 * 例隆起型 && 例浸润型例病理分型包括高分化腺癌 & 例中分化腺癌 ) 例低分化腺癌例研究组患者手术中保留盆腔自主神经并行侧方淋巴结清扫共计 ), 例其中男性例女性 &) 例年龄 * 岁平均年龄 ()&* 岁体重 *(+# 平均体重 &&(+#-+ 肿瘤分期包括. 期例 / 期例期 & 例肿瘤直径 &()"0 平均肿瘤直径 ("0 肿瘤病灶距肛缘 ("0 平均距离 &,"0 其中溃疡型例隆起型, 例浸润型 ( 例病理分型包括高分化腺癌 & 例中分化腺癌例低分化腺癌例两组患者的年龄体重肿瘤分期肿瘤直径肿瘤病灶距肛缘病理分型性别等一般临床资料比较差异无统计学意义治疗方法对照组采用单纯手术治疗按照无瘤原则 ) 完整充分地切除病灶具体操作方法是在直视下经骶前间隙进入在盆腔筋膜脏层与壁层间进行锐性分离解剖骶前间隙向下至肛提肌直肠前方在腹膜返折上方的 &"0 处切开腹膜并在 - 筋膜间隙向下解剖分离至前列腺尖部或阴道直肠膈底部切断在盆腔神经丛与直肠之间的直肠中动脉和直肠侧韧带在整个过程中要尽量避免损伤盆腔脏层筋膜研究组患者在手术基础上保留盆腔自主神经并行侧方淋巴结清扫具体的操作方法是按操作切除肿瘤时直视下解剖并保留盆腔自主神经主干及分支向下剪开髂总动静脉血管鞘将血管周围的脂肪结缔组织和淋巴结进行有效的清除继续向前剪开髂外动静脉血管鞘至腹股沟韧带并从腹股沟韧带处开始按照由外向内由远端向近端的顺序清除髂外血管周围脂肪结缔组织和淋巴结至闭孔按照从上到下的顺序对膀胱侧间隙脂肪结缔组织和淋巴结进行清理上述操作完成后再剪开髂内动静脉的血管鞘以闭孔为中心按照由四周至中心的顺序清除髂内动脉直肠中动脉闭孔动脉周围的淋巴脂肪组织结扎直肠上动脉根部保留乙状结肠动脉第一分支或降结肠动脉结扎时避免损伤肠系膜下动脉神经丛和腹主动脉丛分离直肠前壁时注意保存前列腺包膜完整性避免损伤泌尿生殖神经分支游离脏层筋膜肿瘤直肠周围系膜至肛提肌平面符合保肛的病例按 - 术操作在肿瘤病灶下缘约 "0 处采用缝合器封闭切断直肠在肿瘤病灶上缘 &11"0 处切断乙状结肠使用管型吻合器完成结直肠吻合或结肠肛管吻合吻合后采用氟尿嘧啶溶液冲洗骶前和盆腔并放置引流管不符合保肛的病例按术操作腹部组和会阴组协同完成肿瘤切除相应操作后采用溶液冲洗骶前和盆腔并放置引流管全部患者术后 ) 周开始用 23' 或!3!4 方案静脉化疗共个疗程实验指标及数据处理术后至少随访 & 年时间对比两组患者在排尿 )

3 障碍男性性功能障碍术后盆腔局部复发率术后年生存率等方面的差异性其中术后年生存率采用寿命表法计算实验中全部数据采用软件进行统计分析计量资料采用均数标准差形式组间比较采用检验计数资料采用百分率形式组间比较采用检验时认为其差异有统计学意义结果 & 侧方淋巴结转移率复发率比较研究组侧方淋巴结转移例侧方淋巴结清扫肿瘤转移阳性率对照组未行侧方淋巴结清扫研究组术后盆腔局部复发率年生存率为对照组术后盆腔局部复发率年生存率为两组患者的侧方淋巴结清扫肿瘤转移阳性率术后盆腔局部复发率年生存率等指标的比较差异具有统计学意义!"#$%&!"!" #$!!" "#!% 排尿障碍情况和男性性功能障碍发生情况比较研究组排尿障碍例男性性功能障碍例对照组排尿障碍例男性性功能障碍例两组排尿障碍和性功能障碍发生率比较差异具有统计学意义!!"#$%& & 讨论!"!!" #$$%# %%# '!! ""!" $ "$!#! $% 手术治疗是目前治疗直肠癌的最有效方法但 & '# ( )*+&,$ +( *&) &* -.*+) / *&+ *+. +*( *++ * 0* 1 ##$$ $ #%# '# -*&. (*-) $ *- +*) / *-) *&+ *+( * 由于直肠癌病灶深入盆腔解剖关系复杂彻底清除肿瘤难度较大术后局部复发率较高 "' 手术是目前临床上公认的治疗中低位直肠癌的有效治疗方! 法该术式要求直视下完整地锐性切除直肠及其系膜同时切缘光滑无撕裂且呈阴性 "' 手术的引入使直肠癌术后复发率显著下降研究结果显示直肠癌盆腔侧方淋巴结转移率约在左右而这正是 "' 术后复发率较高的原因侧方淋巴结清扫是目前比较认可的 "' 扩大根治术盆腔内直肠周围筋膜可分个区区为直肠固有筋膜覆盖区域前方为 &%%&( 筋膜区为侧韧带区肾前筋膜延续的膀胱腹下筋膜内侧盆腔神经丛与髂内血管之间区在髂内血管与盆侧壁即闭孔内肌之间 "' 为切除直肠固有筋膜和筋膜内癌细胞和淋巴结即清扫了区没有达到区范围有其局限性而侧方淋巴结清扫是对区淋巴结的清扫研究显示侧方淋巴结清扫可以显著减少直肠癌复发率提高患者生存率也有观点认为侧方位淋巴结清扫不会对减少复发率和提高生存率起到较为明显的作用虽然侧方位淋巴结清扫在治疗直肠癌患者方面的作用还未形成统一的认识但是基于侧方位淋巴结转移对直肠癌术后复发的潜在影响应该本着无瘤的原则对该术式持积极态度本文研究中对照组因未行淋巴结侧方位清扫因此侧方淋巴结清扫肿瘤转移阳性率为! 而 "' 手术中保留盆腔自主神经侧方淋巴结清扫的例研究组患者中发生侧方淋巴结转移的有例侧方淋巴结清扫肿瘤转移阳性率临床资料显示低位直肠癌侧方淋巴结转移阳性率约为!) 本研究中侧方淋巴结清扫肿瘤转移阳性率要远小于其平均值可能与病例数较少有关但仍能说明侧方淋巴结清扫在肿瘤根治方面具有积极意义研究组术后盆腔局部复发率和年生存率均显著优于单纯 "' 手术!! 提示保留盆腔自主神经侧方淋巴结清扫的 "' 手术可有效清除侧方淋巴结转移病灶预防术后盆腔局部复发并提高年生存率对于提高患者的生存质量有重要意义排尿障碍和男性性功能障碍是直肠癌根治术后的常见并发症研究结果显示行盆腔侧方淋巴清扫术可能会对盆腔自主神经造成损伤从而导致患者

4 !"#$%&%'% 术后发生排尿障碍和男性性功能障碍概率增大直肠癌患者术中如损伤骶前神经可引起储尿障碍损伤盆神经丛可导致排尿障碍当直肠切除后膀胱后方空虚失去支持而发生移位易发生膀胱颈部梗阻而引起排尿障碍此外创伤还可引起膀胱周围水肿纤维化使膀胱壁收缩力下降术中牵拉分离直肠侧韧带时损伤盆神经丛会阴部手术范围过大损伤阴部神经等原因还可导致男性患者勃起障碍淋巴结清扫时易损伤盆腔交感神经而导致射精障碍切除肛提肌会阴肌群等还可造成阴茎不能勃起影响术后男性性功能在功能外科的理念下 & 保留盆腔自主神经概念被提出已有的研究结果显示合理的保留盆腔自主神经不仅不会影响局部复发率和生存率还会显著减少排尿障碍和男性 (( 性功能障碍的发生率一般情况下广泛的淋巴结清扫对患者的排尿和男性性功能造成更大的损伤功能障碍的发生率更高但在保证肿瘤根治的同时对盆腔的自主神经进行保留可以对患者的排尿和男性性功能进行保 ( 护本文对比两组患者排尿功能障碍和男性性功能障碍发生率可见研究组患者上述两项指标均低于对照组患者差异具统计学意义 )* 提示低位直肠癌 +,- 手术中注重保留盆腔自主神经的侧方淋巴结清扫并未使排尿功能和男性性功能障碍发生率升高反而比单纯 +,- 手术更低其原因除了研究组重视功能外科理念外可能还与对照组多偏重低位直肠癌手术根治效果对功能保留及患者生存质量重视不足在手术视野暴露不佳的情况下操作比较粗糙容易造成盆腔自主神经损伤有关总之低位直肠癌 +,- 手术中保留盆腔自主神经侧方淋巴结清扫可有效改善患者排尿障碍男性性功能障碍降低术后盆腔局部复发提高术后年生存率参考文献.&/ 0# ) 1# " ""./ )"" 2#$334(563. 汪建平中低位直肠癌诊治现状及展望./ 中国实用外科杂志 33 4(563/./ 7# 8 -" "9 9:" " : 9 : "; " $ " " "" 9./ " -9,"345 6(. 曾勇完全保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术对男性直肠癌患者排尿及性功能的保护作用./ 临床和实验医学杂志 3456(/./ ) + " " "" "" #$ "./ 99 )"" 刘平直肠癌手术方式及对排尿功能影响的近况./ 中华全科医学 /.(/ 0# 8 + " +,- 9 :# 9:" " : $ "./ #," #&456. 王亚国保留盆腔自主神经对男性直肠癌 +,- 术后性功能和排尿功能的影响./ 蚌埠医学院学报 & 456/./ " "" "" #$./ 2#$((4&&5&6 (. 万远廉直肠癌手术相关问题的探讨./ 中华外科杂志 ((4&&5&6(/./ 0 " : +,- #$ 9 $ 9"$ "" ""./ :" 2#$&& 456. 吴彬全直肠系膜切除术加侧方淋巴结清除治疗直肠癌临床应用价值./ 中国现代普通外科进展 &&456/./ # <00# 27 )# ": $ "" "" $9 "./ + )"" "& 4&5&&6&. 梁贤文王胜忠低位直肠癌侧方淋巴结清扫的进展与争论./ 实用癌症杂志 &4&5&&6&/./ =# =0 8<< 8<! : " " 9:" " : 9 : "" ""./ 2#," &456(&. 黄鸿武李永翔谢贻祥等保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术治疗直肠癌效果观察./ 山东医药 &456(&/./ 7 > + "" ""$ "9 +,- #$ ": #" # "" ""./ >#,"? " && 456. 周件峰全直肠系膜切除术和传统手术方法治疗直肠癌的临床疗效比较./ 中外医学研究 &&456/.&/ 7 7< " "" #" " #$./ "? " ): +& 456&. 周志祥直肠癌手术方式选择策略./ 肿瘤

5 防治研究!"#$%& '!#$%& % $ (( $) *( +,- $. /*%*0 %,1-, +1,,1-$/ *% % /*/$ 0,*1,/$, *% *( * **1,/$ $%,1! "1$/ $ % $!*.1%$ *( %/, &1$/, 1$ / *%$ 2 %,, $% #,/,1% 3, %,4 44 李建平王德进汪河清保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床疗效分析! 实用中西医结合临床 * 53 % $ $++ $/ *% *( +,- $./*%*0 %,1-, +1,,1-$/ *% *( /*/$ 0,*1,/$, *% *( * **1,/$ $%,1! "1$/ $ % $!*.1%$ *( %/,&1$/, 1$ / *%$ 2 %,, $% #,/,1% 3, %,44 郭广敏保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床应用! 实用中西医结合临床 44 #$% 6"$% 67. 6,/ $ "$//,1% *( )0+2 %*, 0,/$/$ $%,/,%/ *( )0+2 %*,,/ *% (*1 0, *1 *,1 1,/$ $%,1$%$) *( 4 $,! 2 %,,!*.1%$ *( 7.1&,1)44 万远廉潘义生刘玉村等 4 例中下段直肠癌淋巴转移规律与淋巴清扫范围的分析! 中华外科杂志 $%!9.* 3,/ $ 2,,((,/ -, $%$) *%,$1$%, *( +$1$1,/$ )0+2 %*, (*1 $1 %*0$ *( 1, /.0! 2 %,,!*.1%$ *( 7.1&,1)44 : : 刘宝善燕锦左明等直肠癌侧方淋巴结清扫的效果分析! 中华外科杂志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李乐平刘兆瑞陈悦之等直肠癌根治术后膀胱排空障碍原因及处理! 中华普外科手术学杂志电子版 :4:: : 92$%& A 0+$/ *( **1,/$ $%,1 +$/,%/ $(/,1 +,- $./*%*0 %,1-, +1,,1-$/ *% 1$ $.1&,1)! 2 %,,!*.1%$ *( 5,%,1$ 7.1&,1):4 张学辉保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对患者术后排尿和性功能的影响! 中国普通外科杂志 : 4 #$%& A7 3 % 0$) %-$ -,.1&,1) *%,+/ $% (.% / *%$.1&,1) *( **1,/$ $%,1 /1,$/0,%/ % +1$/, $%,+*1$/ *%!!*.1%$ *( **1,/$ ',$,, /1*% / *%::: 王锡山结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行! 中华结直肠疾病电子杂志 ::: : 92$%& 7;#$%& 96#$%&,/ $ % $ +,1,%, *( 44 $, **1,/$ $%,1 1,,/ *% 1,,1-, $./*%*0! 2 %,,!*.1%$ *( "1$/ $ B,1.*. ',$, 44 张树范王兆阳王成等直肠癌根治术保留自主神经 44 例临床体会! 中国实用神经疾病杂志 44 A''. A'2,% " 2,,((,/ *( +,- $./*%*0 %,1-, +1,,1-$/ *% % /*/$ 0,*1,/$, *%! 2*%&C %& 3, $!*.1%$4 李锡丁杜旭东陈力平保留盆腔自主神经在全直肠系膜切除术中的应用研究! 重庆医学 4!.%& %&,1 %, / #, %/< %(.,%, *(,%/ ( $ / *% $% +1,,1-$/ *% *( +,- $./*%*0 %,1-, % 1,/$ $%,1.1&,1) *% $,1 )(.%/ *% $(/,1 /*/$ 0,*1, /$, *%! ' **%?,/ & 2$1$ 3*1 )$ 6=$.,/ $ ",- $./*%*0 %,1-, +1,,1-$/ *% (*1 +$/,%/ /2 1,/$ $1 %*0$ >% **& $% (.%/ *%$ *./*0,! $%,1

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