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孓玦褒
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1 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(10) 1025 DOI: /j 直肠癌保肛术后低位前切除综合征发生率恢复情况及影响因素的回顾性分析蒲羽, 邱远, 李祥, 王文生, 杨桦, 肖卫东 ( 重庆, 第三军医大学新桥医院普通外科 ) [ 摘要 ] 目的探讨直肠癌患者保肛术后低位前切除综合征 (lowanteriorresectionsyndrome, LARS) 的发生率恢复情况及影响因素方法回顾性分析 2012 年 5 月至 2015 年 1 月第三军医大学新桥医院普通外科确诊为直肠癌并行保肛根治术的患者 337 例, 其中男性 208 例, 女性 129 例, 年龄 (61.03±11.32) 岁收集患者临床病理及随访资料, 选择可能对直肠癌保肛术后 LARS 发生产生影响的临床病理因素进行单因素及多因素 Logistic 回归分析, 并分析术后恢复时间及骨盆径线对 LARS 的影响结果 337 例直肠癌患者 LARS 评分均数为 14.08(0~41),126 例 (37.4%) 有 LARS 症状, 其中重度 LARS 占总例数的 18.7% 多因素 Logistic 回归分析显示 : 吻合口位置越低术前放疗术后恢复时间越短均是患者术后存在 LARS 的独立危险因素 (OR>1,P<0 05) 术后不同时间段的直肠癌患者 LARS 评分比较显示 : 与术后 6 个月内比较, 术后 6~18 个月 LARS 评分呈逐步且显著下降的趋势 (P< 0 01) 对于手术 18 个月后的患者研究显示 : 吻合口距肛缘 <5cm 直肠癌患者 LARS 发生率显著高于吻合口距肛缘 5cm 组 (P<0 05); 骨盆径线资料对比分析发现, 吻合口距肛缘 <5cm 直肠癌患者中, LARS 组坐骨棘间径显著小于无 LARS 组 (P<0 05) 结论 LARS 是直肠癌特别是低位直肠癌保肛术后的常见并发症, 吻合口位置术前放疗及术后恢复时间均为影响 LARS 发生发展的重要因素 ; 直肠癌患者术后 LARS 症状出现显著改善至少需 6 个月以上 ; 骨盆横径特别是坐骨棘间径大小可预测低位直肠癌术后 LARS 发生及恢复情况 [ 关键词 ] 直肠癌 ; 保肛手术 ; 低位前切除综合征 ; 危险因素 ; 坐骨棘间径 [ 中图法分类号 ] R619;R730.56;R [ 文献标志码 ] A Incidence,riskfactorandrecoveryoflow anteriorresectionsyndromefolowing sphincter preservingsurgeryforrectalcancer:aretrospectiveanalysisof337cases PuYu,QiuYuan,LiXiang,WangWensheng,YangHua,XiaoWeidong(DepartmentofGeneralSurgery,Xinqiao Hospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400037,China) [Abstract] Objective Toevaluatetheincidence,prognosisandriskfactorsoflowanteriorresection syndrome(lars) in Chinese patients undergoing sphincter preserving surgery for rectalcancer. Methods Atotalof337patientswithrectalcancer(including208maleand129femalepatientswithamean ageof61.03±11.32years)undergoingtotalmesorectalexcisionandcolorectalanastomosisbetweenmay 2012andJanuary2015wereaskedtocompleteaverifiedversionoftheLow AnteriorResectionScore questionnaire.theclinicalandpathologicalfactorsthatmayinfluencetheoccurenceoflarswereanalyzed usingunivariateandmultivariatelogisticregresionanalysis.theinfluenceofpostoperativerecoverytimeand pelvicsizeontheoccurenceoflarswasanalyzed.results ThemeanLARSscoreofthepatientswas 14.08(range0~41).A totalof126patients(37.4%)developedlarsafterthesurgery,including63 (18.7%)severecases.Multivariatelogisticregresionanalysisidentifiedlowerlocationsofanastomosis,pre surgeryradiotherapy,andshorterpostoperativerecoverytimeasindependentriskfactorsoflars(or>1, P<0 05).Comparedwiththescoreswithintheinitial6postoperativemonths,theLARSscoresofthe [ 通信作者 ] 肖卫东, 电话 :(023) ,E mail:weidong.xiao@126.com [ 优先出版 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detail/ r html

2 1026 第三军医大学学报,2017,39(10) htp://aammt.tmmu.edu.cn patientsin6~18monthsafterthesurgeryshowedsignificantandprogresivereductions(p<0 01).At18 monthsafterthesurgery,thepatientswithlowrectalcancer(anastomoticsite <5cm from theanalverge) hadasignificantlyhigherincidenceoflars(p<0 05),andthosewhodevelopedLARSwerefoundtohave asignificantlyshorterinterspinousdistancethanthosewithoutlars(p<0 05).Conclusion LARSisa commoncomplicationaftersphincter preservingsurgeryforrectalcancer,especialyinpatientswithalow anastomoticsite. Lowerlocationsofanastomosis, pre operativeradiotherapy, and shorterpostoperative recoverytimeareindependentriskfactorsoflarsoccurence.larssymptomscanbesignificantlyimproved afteratleast6monthsafterthesurgery.theinterspinousdistancemayserveasapotentialpredisposingfactor thatafectslarsoccurenceandrecoveryinpatientswithlowrectalcancer. [Keywords] rectalcancer;sphincter preservingsurgery;low anteriorresectionsyndrome;risk factors;interspinousdistance Corespondingauthor:XiaoWeidong,Tel: ,E 随着直肠癌诊疗技术的不断发展以及医患双方对术后生活质量要求的愈发重视, 保肛手术也成为越来越多的直肠癌, 包括低位直肠癌的首选术式 [1], 并在一定程度上改善了患者的生活质量 [2] 但保留肛门并不意味着保留正常的肛门排便功能, 许多直肠癌患者保肛术后出现了不同程度的排便次数增加便急气便失禁排便不尽等症状, 即低位前切除综合征 (low anteriorresectionsyndrome,lars) [3-4] 已有研究表明 LARS 的出现有可能是长期的永久性的, 从而严重影响患者术后生活质量 [5-6] 因此, 提高对直肠癌患者术后 LARS 发生恢复情况及影响因素的认识, 成为当前直肠癌综合治疗的迫切要求本研究中, 我们通过使用国际通用的 LARS 评分量表评估中国直肠癌患者保肛术后肛门功能情况, 并筛选影响 LARS 发生的相关危险因素, 为下一步 LARS 防治提供依据 1 资料与方法 1.1 一般资料 2012 年 5 月至 2015 年 1 月, 选取第三军医大学新桥医院普通外科确诊为直肠癌并行保肛根治手术的患者, 均有术后病理资料明确诊断患者均知情同意并配合本次研究工作排除标准为术前曾有骨盆骨折或者骨盆手术史缺乏完整的临床病理资料及随访资料失访术后出现可影响患者排便质量的并发症患有精神障碍或不能接受调查问卷者, 共 337 例患者入组 ( 图 1) 收集患者临床病理资料并进行回访临床病理资料的收集包括患者年龄性别吻合口位置手术时间手术方式肿瘤浸润程度淋巴结转移情况 AJCC 分期放疗骨盆各径线 ( 包括骨盆出口前后径坐骨结节间径坐骨棘间径骨盆入口前后径骶尾骨间径 ) 长度等吻合口位置依据术中测量结果, 骨盆各径线测量采用患者术前 CT 图像进行三维重建后由两人分别测量后取其平均值其中男性 208 例, 女性 129 例 ; 手术时年龄低于 60 岁的 135 例, 高于 60 岁的 202 例 ; 传统开放手术 34 例, 腹腔镜手术 303 例 ; 肿瘤浸润深度为 T0~T2 的 149 例,T3~T4 的 188 例 ; 术后病检未发现淋巴结转移的 195 例, 有淋巴结转移的 142 例 ;AJCC 分期 0~Ⅱ 期 187 例,Ⅲ ~Ⅳ 期 150 例 ; 吻合口距肛缘 <5cm 的 131 例, 5cm 的 206 例 ; 未行放疗 325 例, 曾行放疗 12 例 ; 回访时距患者手术时间 >1 个月 ~<3 个月的 42 例,3~<6 个月的 61 例, 6~<18 个月的 132 例, 18 个月的 102 例 1.2 随访!"#$ *+,-./- 01 % & ' () $ : ; <=>? & & $ DE=>? % & 图 1 直肠癌保肛术患者 LARS 调查流程图随访时间至少距离患者术后 1 个月, 以尽量去除饮食及术后疼痛等因素对患者排便造成的影响化疗病人于其化疗结束后一周进行随访, 以尽可能排除化疗对肠道功能的影响回访方式包括电话及门诊两种方式, 我们选取部分病人先进行了电话随访, 一星期后

3 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(10) 1027 表例行直肠癌保肛根治术患者基线资料比较 [ 例 (%)] 性别年龄手术方式肿瘤浸润组别 n 男女 <60 岁 60 岁开放手术腹腔镜手术 T0~T2 T3~T4 无 LARS (62.09) 80(37.91) 82(38.86) 129(61.14) 24(11.37) 187(88.63) 96(45.50) 115(54.50) 有 LARS 126 a 77(61.11) 49(38.89) 53(42.06) 73(57.94) 10(7.94) 116(92.06) 53(42.06) 73(57.94) 淋巴结转移 AJCC 分期吻合口位置术前放疗组别无有 0~Ⅱ 期 Ⅲ ~Ⅳ 期距肛缘 <5cm 距肛缘 5cm 未行放疗曾行放疗无 LARS 125(59.24) 86(40.76) 122(57.82) 89(42.18) 54(25.59) 157(74.41) 209(99.05) 2(0.95) 有 LARS 70(55.56) 56(44.44) 65(51.59) 61(48.41) 77(61.11) 49(38.89) b 116(92.06) 10(7.94) b 术后时间骨盆出口前后径组别 >1 个月 ~<3 个月 3~<6 个月 6~<18 个月 18 个月 <90mm >90mm 无 LARS 18(8.53) 30(14.22) 84(39.81) 79(37.44) 151(71.56) 60(28.44) 有 LARS 24(19.05) 31(24.60) 48(38.10) 23(18.25) b 82(65.08) 44(34.92) 坐骨结节间径坐骨棘间径骨盆入口前后径骶尾骨间径组别 <108.5mm 108.5mm <96.2mm 96.2mm 104mm >104mm <119mm 119mm 无 LARS 108(51.18) 103(48.82) 104(49.29) 107(50.71) 114(54.03) 97(45.97) 105(49.76) 106(50.24) 有 LARS 61(48.41) 65(51.59) 69(54.76) 57(45.24) 61(48.41) 65(51.59) 62(49.21) 64(50.79) a: 其中严重 LARS63 例, 占总例数的 18.7%;b:P<0 05, 与无 LARS 组比较进行门诊回访, 比较二者评分没有统计学差异 (P> 0 05) 回访采用 LARS 评分量表, 共 5 个问题, 总分 0~42 分, 其中 0~20 分为无 LARS,21~42 分为有 LARS( 其中 21~29 分为轻度,30~42 分为重度 ) [7] 这个量表是基于患者症状的评分系统, 经过了国外多个国家患者测试显示, 能较好地反映 LARS 患者肛门排便功能与术后生活质量状况, 并且操作简单易于推广 [8] 我们使用的中文版 LARS 评分量表是由 Hou [9] 等翻译并验证了其信度和效度 1.3 统计学处理采用 SPSS13.0 统计软件进行数据分析, 计量资料用 x±s 珋表示, 两样本均数间的比较采用独立样本 t 检验 ; 多组非正态计量资料的比较采用非参数检验, 并用 bonferoni 法比较平均致辞 ; 计数资料以百分比表示, 计数资料的组间率比较采用 χ 2 检验或者连续性校正公式对影响 LARS 发生的各因素先进行单因素分析后把有意义的变量纳入进行多因素 Logistic 回归分析 2 结果 2.1 基线资料比较受访者 LARS 评分的均数为 14.08(0~41) 根据 LARS 评分, 无 LARS 组有 211 例 (62.6%), 有 LARS 组有 126 例 : 其中轻度 LARS63 例 (18.7%), 重度 LARS63 例 (18.7%) 分别对可能影响 LARS 发生的因素进行比较, 吻合口位置距肛缘 <5cm 的患者术后 LARS 的发生率显著高于吻合口距肛缘 5cm 的患者 (P<0 05); 曾行术前放疗患者术后 LARS 的发生率显著高于未行放疗患者 (P<0 05); 术后恢复时间短的患者发生 LARS 的比例显著高于术后恢复时间长的患者 (P<0 05, 表 1) 2.2 多因素 Logistic 回归分析把单因素分析有意义的吻合口位置术前放疗术后恢复时间纳入多因素 Logistic 回归分析, 显示吻合口位置越低术前放疗术后恢复时间越短均是患者术后是否存在 LARS 的独立危险因素 (OR>1,P<0 05) 其中, 术前放疗患者术后发生 LARS 的风险是未放疗患者的倍 (95% CI 为 2.597~67.260,P< 0 05); 吻合口位置距肛缘 <5cm 组患者术后发生 LARS 的风险是 5cm 组患者的倍 (95%CI 为 3.197~8.907,P<0 05); 术后恢复时间 <6 个月组患者比 >6 个月组患者存在 LARS 的风险大 (OR 值为 3 477,95%CI 为 2.033~5.946,P<0 05, 表 2) 表 2 LARS 影响因素的多因素 Logistic 回归分析影响因素 B Wald 值 OR 95%CI P 吻合口位置 ~ 术前放疗 ~ 术后恢复时间 ~ 术后恢复时间与 LARS 评分之间的关系如图 2 所示, 依据患者术后恢复时间的长短分为 4 组,LARS 评分可随恢复时间的延长呈逐渐下降的趋势, 并且经两两比较结果显示, 除患者术后 3 个月内组 LARS 评分和 3~6 个月组之间差异不显著外 (P> 0 05), 其他各组间均有显著性差异 (P<0 01) 以上提示, 大部分有 LARS 症状的直肠癌保肛术患者, 在手

4 1028 第三军医大学学报,2017,39(10) htp://aammt.tmmu.edu.cn 术 6 个月后, 随着时间延长, 排便次数增加便急气便失禁排便不尽等 LARS 症状可表现出逐步缓解的趋势 a:p<0 01, 与 3~<6 个月组比较 ;b:p<0 01, 与 6~<18 个月组比较图 2 直肠癌患者术后不同时间段 LARS 评分连续监测比较图 2.4 低位直肠癌术后 LARS 影响因素分析尽管大部分有 LARS 症状的直肠癌在手术 6 个月后 LARS 评分逐步下降,LARS 症状表现出逐步缓解的趋势, 但仍有部分患者在术后 18 个月后仍表现出较明显的 LARS 症状, 将这部分患者的临床资料进行分析发现 :1 术后恢复时间 >18 个月的直肠癌患者中, 吻合口距肛缘 <5cm 组 LARS 发生率显著高于吻合口距肛缘 5cm 组 (χ 2 =15.064,P<0 05), 提示与高位直肠癌患者相比, 低位直肠癌患者术后 LARS 症状不易自行缓解 ( 表 3);2 进一步对术后恢复时间 >18 个月且吻合口距肛缘 <5cm 患者的骨盆径线资料进行对比分析发现,LARS 组患者坐骨棘间径长度显著低于无 LARS 组患者 (P<0 05); 此外 LARS 组患者坐骨结节间径长度均值也低于无 LARS 组, 以上提示骨盆狭小可能也是导致低位直肠癌患者术后 LARS 症状难以自行缓解的重要因素 ( 表 4) 表 3 直肠癌术后恢复时间 >18 个月的两组患者的吻合口位置比较 [ 例 (%)] 组别 n 吻合口距肛缘 <5cm 吻合口距肛缘 5cm 无 LARS 组 79 29(36.71) 50(63.29) 有 LARS 组 23 19(82.61) 4(17.39) χ 2 =15.064,P< 讨论欧美地区多项研究显示, 直肠癌保肛术后肛门功能障碍发生率超过 80%, 并且严重排便功能障碍的患者比例为 20~50% [5,10-13] 与之相比, 我们使用 LARS 评分量表发现, 本中心直肠癌保肛术后 LARS 发生率约为 37.39%, 其中重度 LARS 发生率约为 18 7% 这与近期另外一项针对东亚人群的研究比较吻合 : 该研究显示其保肛术后 LARS 的发生率约为 34 8%, 严重 LARS 的发生率约为 17.8% [7], 提示东亚地区直肠癌保肛术后肛门功能障碍的发生率及严重情况要低于欧美地区笔者认为, 这可能与人种的差异, 术前新辅助治疗特别是术前放疗的应用比例和范围, 具体手术方案的选择等均有一定关系 ; 同时, 鉴于 LARS 评分量表是基于患者症状的自我评估体系, 亦不能排除患者主观因素对 LARS 评分的影响我们的研究首次在国内使用 LARS 评分量表证实了吻合口位置对术后肛门功能的重要影响在可能引起 LARS 发生的因素中, 吻合口位置高低被认为是最可能影响 LARS 发生的危险因素, 这可能与低位直肠癌术中肛门括约肌的损伤及其去神经支配关系密切 [14-15] 吻合口位置的高低决定了肛门括约肌的损伤程度和留存直肠容量大小吻合口位置越高, 对防止肛门括约肌的损伤 ( 特别是肛门内括约肌的损伤 ) 保留直肠壁内神经丛以维持正常的排粪反射及留存较完整的直肠储粪功能具有重要的意义此外,LARS 发生与肿瘤浸润深度 AJCC 分期及淋巴结转移情况等几个重要的直肠癌临床病理指标之间并无明显统计学 [7,16] 差异, 显示与国外同类研究的一致性需要指出的是, 为了保证全直肠系膜切除的手术效果,T3~T4 期肿瘤涉及的手术范围更大, 造成肛门括约肌损伤的可能性更高, 有必要对于这部分患者进行进一步研究观察现有的临床证据充分证明术前放疗可以降低局部复发率和远处转移率, 提高保肛率, 但术前放疗明显增加手术的复杂性及术后并发症的发生率, 且没有确切证据证明其能使患者在长期生存上获益 [17-19] 既往多项研究已充分显示放疗可严重影响患者术后肛门功能, 这可能为 LARS 发生的独立危险因素 [7,16] 我们的数据通过校正卡方检验和多因素 Logistic 回归分析充表 4 直肠癌术后恢复时间 >18 个月且吻合口距肛缘 <5cm 的两组患者骨盆径线比较 ( x±s,mm) 珋组别 n 骨盆出口前后径坐骨结节间径坐骨棘间径骨盆入口前后径骶尾骨间径无 LARS 组 ± ± ± ± ±16.19 有 LARS 组 ± ± ±8.71 a ± ±13.63 a:p<0 05, 与无 LARS 组比较

5 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(10) 1029 分证实了术前放疗对 LARS 发生的显著影响, 并且是 LARS 发生的独立危险因素, 这与国外研究一致术前放疗导致肿瘤周围正常组织纤维化直肠神经丛及盆腔自主神经损伤直肠肛管的顺应性下降及功能障碍等因素 [3,5,20-21], 均是患者术后产生 LARS 的重要原因需要指出的是, 与欧美地区相比, 我国目前接受术前放疗的直肠癌患者例数较少, 术前放疗仍主要针对部分有手术意愿的晚期直肠癌患者, 下一步研究中, 有必要进一步积累观察行术前放疗的直肠癌保肛患者例数, 以准确获取这部分患者的 LARS 资料目前对于出现 LARS 症状的直肠癌患者是否需要干预及何时进行医疗干预仍存在争议我们把术后不同时间段的患者 LARS 情况进行比较, 发现 LARS 评分下降在术后 6 个月内不明显, 而在至少术后 6 个月以上才开始出现显著的下降, 且 LARS 评分随着术后恢复时间的继续延长, 呈现出明显的逐步下降趋势, 提示多数直肠癌患者可随着术后恢复时间的延长, 受损的肛门括约肌功能可表现出不同程度的自我修复有研究认为这可能与术后直肠肛管反射的重新建立有关 : 直肠肛管反射是控制排便肛门自制的重要神经反射, 它的效应器包括内外括约肌及其他的相关盆底肌群 ; 已有研究显示随着时间的推移, 直肠肛管抑制反射在部分患者有所恢复 [22] 以上提示我们,LARS 具有一定的自限性, 在术后早中期可能并不需要过于积极的医疗干预在研究中我们发现 : 在术后随访 18 个月仍存在 LARS 症状的这部分患者中, 吻合口距肛缘 <5cm 组显著高于吻合口距肛缘 5cm 组, 说明吻合口位置较低是患者术后 LARS 长期存在的重要因素进一步比较分析发现, 术后 >18 个月仍有 LARS 的低位直肠癌患者骨盆坐骨棘间径显著小于无 LARS 的低位直肠癌患者坐骨结节间径比较虽无明显统计学差异, 但 LARS 组患者坐骨结节间径长度均值明显低于无 LARS 组以上均提示骨盆横径越窄, 特别是坐骨棘间径越短, 术后出现 LARS 的可能性越大, 骨盆横径可能是低位直肠癌患者术后长期存在 LARS 的重要因素骨盆大小是影响手术难度的重要因素之一, 对手术质量和预后造成影响其中坐骨棘间径坐骨结节间径骶尾骨长度对直肠癌手术难度特别是低位保肛手术的影响已经得到了充分证实 [23-26] 而窄小的骨盆可能会加重低位保肛手术时肛门括约肌及盆腔神经丛的损伤, 造成吻合肠管不可逆的去神经支配, 这可能是导致 LARS 长期存在不能自行缓解的重要因素这也部分解释了吻合口位置低及骨盆狭小与低位直肠癌术后 LARS 症状长期存在的可能联系我们的结果提示对于位置较低的直肠癌, 可以通过术前测量骨盆径线, 特别是坐骨棘间径, 对低位直肠癌术后 LARS 发生及恢复情况预测提供一定依据坐骨棘间径对低位直肠癌术后远期 LARS 情况预测的可靠性还需要前瞻性的队列研究以进一步明确综上所述, 我们使用国际通用的 LARS 评分量表对中国直肠癌患者术后肛门括约肌功能进行了评估调查, 观察了吻合口位置术前放疗术后恢复时间等多个可能对直肠癌保肛术后 LARS 发生的相关因素, 发现骨盆横径特别是坐骨棘间径大小对预测低位直肠癌术后 LARS 发生及恢复的潜在应用价值本研究将为今后直肠癌术后 LARS 预防与治疗提供重要依据需要指出的是, 本研究为单中心回顾性研究, 且病例样本量有限, 因此研究结论仍有待更大样本多中心前瞻性研究证实参考文献 : [1]TilneyHS,HeriotAG,PurkayasthaS,etal.Anationalper spectiveonthedeclineofabdominoperinealresectionforrec talcancer[j].annsurg,2008,247(1):77-84.doi: /SLA.0b013e c3. [2]PachlerJ,Wile JorgensenP.Qualityoflifeafterrectalre sectionforcancer,withorwithoutpermanentcolostomy[j]. CochraneDatabaseSystRev,2012,12:CD DOI: / CD pub4. [3]BregendahlS,EmmertsenKJ,LousJ,etal.Boweldysfunc tionafterlowanteriorresectionwithandwithoutneoadjuvant therapyforrectalcancer:apopulation basedcros sectional study[j].colorectaldis,2013,15(9): doi: /codi [4]BryantCL,LunnisPJ,KnowlesCH,etal.Anteriorresec tionsyndrome[j].lancetoncol,2012,13(9):e403- e408.doi: /s (12)70236 X. [5] EmmertsenKJ,LaurbergS.Impactofboweldysfunctionon qualityoflifeaftersphincter preservingresectionforrectal cancer[j].brjsurg,2013,100(10): doi: /bjs [6] ChenTY,WiltinkLM,NoutRA,etal.Bowelfunction14 yearsafterpreoperativeshort courseradiotherapyandtotal mesorectalexcisionforrectalcancer:reportofamulticenter randomizedtrial[j].clincolorectalcancer,2015,14(2): DOI: /j.clcc [7] EkkaratP,BoonpipatanapongT,TantiphlachivaK,etal. Factorsdetermininglowanteriorresectionsyndromeafterrec talcancerresection:a studyinthaipatients[j].asianj Surg,2016,39(4): DOI: /j.asjsur [8] EmmertsenKJ,LaurbergS.Lowanteriorresectionsyndrome score:developmentandvalidationofasymptom basedscoring system forboweldysfunctionafterlowanteriorresectionfor

6 1030 第三军医大学学报,2017,39(10) htp://aammt.tmmu.edu.cn rectalcancer[j].annsurg,2012,255(5): DOI: /SLA.0b013e31824f1c21. [9]HouXT,PangD,LuQ,etal.ValidationoftheChinesever sionofthelowanteriorresectionsyndromescoreformeasuring boweldysfunctionaftersphincter preservingsurgeryamong rectalcancerpatients[j].eurjoncolnurs,2015,19(5): DOI: /j.ejon [10] JuulT,AhlbergM,BiondoS,etal.Lowanteriorresection syndromeandqualityoflife:aninternationalmulticenter study[j].discolonrectum,2014,57(5): DOI: /DCR [11] ScheerAS,BousheyRP,LiangS,etal.Thelong term gastrointestinalfunctionaloutcomesfolowingcurativeanteri orresectioninadultswithrectalcancer:asystematicreview andmeta analysis[j].discolonrectum,2011,54(12): DOI: /DCR.0b013e f11. [12]PuccianiF.Areviewonfunctionalresultsofsphincter sav ingsurgeryforrectalcancer:theanteriorresectionsyndrome [J].UpdatesSurg,2013,65(4): DOI: /s [13]ZivY,ZbarA,Bar ShavitY,etal.Lowanteriorresection syndrome(lars):causeandefectandreconstructivecon siderations[j].techcoloproctol,2013,17(2): doi: /s [14]SaitoN,ItoM,KobayashiA,etal.Sphincter savingresec tionforlowrectalcancer[j].nihongekagakkaizashi, 2011,112(5): [15] MartinST,HeneghanHM,WinterDC.Systematicreview ofoutcomesafterintersphinctericresectionforlow rectal cancer[j].brjsurg,2012,99(5): doi: /bjs [16] BatersbyNJ,JuulT,ChristensenP,etal.Predictingthe RiskofBowel RelatedQuality of LifeImpairmentAfterRe storativeresectionforrectalcancer:a MulticenterCros SectionalStudy[J].DisColonRectum,2016,59(4): DOI: /DCR [17]vanGijnW,MarijnenCA,NagtegaalID,etal.Preopera tiveradiotherapycombinedwithtotalmesorectalexcisionfor resectablerectalcancer:12 yearfolow upofthemulticen tre,randomisedcontroledtme trial[j].lancetoncol, 2011,12(6): DOI: /S (11) [18] 胡克, 李文博, 侯晓荣, 等. 局部进展期直肠癌术前新辅助治疗疗效分析 [J]. 中华放射肿瘤学杂志,2011,20 (6): DOI: /cma.j.isn HuK,LiW B,HouXR,etal.Theeficacyofneoadjuvant concurentchemoradiotherapyorradiotherapyaloneinpa tientswithlocalyadvancedrectalcancer[j].chinjradiat Oncol,2011,20(6): DOI: /cma.j. isn [19] PachR,KuligJ,RichterP,etal.Randomizedclinicaltrial onpreoperativeradiotherapy25gyinrectalcancer treat mentresultsat5 yearfolow up[j].langenbecksarch Surg,2012,397(5): DOI: /s [20] BregendahlS,EmmertsenK J,FasovJ,etal.Neorectal hyposensitivityafterneoadjuvanttherapyforrectalcancer [J].RadiotherOncol,2013,108(2): DOI: /j.radonc [21]RomaniszynM,RichterP,WalegaP,etal.Low anterior resectionsyndrome.howdoesneoadjuvantradiotherapyand lowresectionoftherectum influencethefunctionofanal sphinctersinpatientswithrectalcancerpreliminaryresults ofafunctionalasesmentstudy[j].polprzeglchir,2012, 84(4): DOI: /v [22] KakodkarR,GuptaS,NundyS.Lowanteriorresectionwith totalmesorectalexcisionforrectalcancer:functionalases mentand factorsafectingoutcome[j]. ColorectalDis, 2006,8(8): DOI: /j x. [23] Boy1eKM,PetyD,Cha1mersAG,etal.MRIasesment ofthebonypelvismayhelppredictresectabilityofrectal cancer[j].colorectaldis,2005,7(3): doi: /j x. [24] AkiyoshiT,WatanabeT,UenoM.Pelvicdimensionsasa predictorofdificultyinlaparoscopicsurgeryforrectalcancer [J].SurgEndosc,2011,25(9): DOI: /s [25] WangC,XiaoY,QiuH,etal.Factorsafectingoperating timeinlaparoscopicanteriorresectionofrectalcancer[j]. WorldJSurgOncol,2014,12:44.DOI: / [26] OgisoS,YamaguchiT,HataH,etal.Evaluationoffactors afectingthedificultyoflaparoscopicanteriorresectionfor rectalcancer: narowpelvis isnotacontraindication[j]. SurgEndosc,2011,25(6): DOI: / s ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑栾嘉 )