中华消化外科杂志 2016 年 3 月第 15 卷第 3 期 ChinJDigSurg,March2016,Vol.15,No ofpositivelymphnodeswas0-4.thedistanceofthedistalmarginwas(2.0±0.5)cm,andthemarg

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熟潘
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1 284 中华消化外科杂志 2016 年 3 月第 15 卷第 3 期 ChinJDigSurg,March2016,Vol.15,No.3 腹腔镜经肛门括约肌间直肠癌切除术治疗低位直肠癌外科天地张驰胡祥张健摘要目的探讨腹腔镜经肛门括约肌间直肠癌切除术治疗低位直肠癌的手术技巧与疗效方法采用回顾性描述性研究方法收集 2014 年 5-10 月大连医科大学附属第一医院收治的 12 例腹腔镜低位直肠前切除联合经肛门括约肌间切除术患者的临床资料首先进行腹腔操作 (TME+ 括约肌间游离 ), 然后行经肛行肛门内括约肌切除, 再施行结肠肛管吻合完成手术观察患者手术时间术中出血量淋巴结清扫数目术后并发症肛门排气时间住院时间术后住院时间病理学分期和随访情况采用门诊及电话方式进行随访, 分别于术后个月进行随访, 随访内容包括肿瘤学预后及肛门功能恢复情况的追踪, 采用 Wexner 评分系统和 Kirwan 分级评价术后肛门的排便功能随访时间截至 2015 年 4 月 18 日正态分布的计量资料以 x±s 珋表示结果 12 例患者均完成腹腔镜手术, 无中转开腹 8 例患者行部分内括约肌切除术,4 例行次全内括约肌切除术 4 例 T3 期的患者行侧方淋巴结廓清, 均保留左结肠动脉下腹神经和盆腔神经手术时间为 (290±35)min, 术中出血量为 (124±80)mL 淋巴结清扫数目为(17±8) 枚, 其中淋巴结阳性数目为 0~4 枚远端切缘距离为 (2.0±0.5)cm, 切缘均为阴性 12 例患者术后无感染出血吻合口漏吻合口狭窄等并发症发生患者术后肛门排气时间为 (3±1)d, 住院时间为 (20±3)d, 术后住院时间为 (12±3)d 患者术后分期:pT1 期 3 例,pT2 期 5 例,pT3 期 4 例 ;pn0 期 10 例,pN1 期 1 例, pn2 期 1 例 ;Ⅰ 期 8 例,Ⅱ 期 2 例,Ⅲ 期 2 例 12 例患者均获得随访, 随访时间为 6~11 个月患者术后个月大便次数分别为 (12±7) 次 (9±5) 次和 (5±3) 次 ;Wexner 评分分别为 (15±3) 分 (13±4) 分 (10±3) 分 12 例患者术后 1 个月 Kirwan 分级满意 1 例不能控制排气 3 例偶尔排稀便 8 例, 术后 3 个月上述指标分别为 3 例 3 例 6 例 ; 术后 6 个月上述指标分别为 10 例 2 例 0 例结论腹腔镜肛门内括约肌切除术是治疗低位直肠癌的有效选择关键词直肠肿瘤, 低位 ; 经肛门括约肌间切除术 ; 腹腔镜检查基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) Laparoscopicintersphinctericresectionforlowrectalcancer ZhangChi,HuXiang,ZhangJian.Depart mentofgastrointestinalsurgery,thefirstafiliatedhospitalofdalianmedicaluniversity,dalian116011,china Corespondingauthor:HuXiang, g.shuxian@aliyun.com Abstract Objective Toinvestigatethesurgicaltechniquesandclinicaleficacyoflaparoscopic intersphinctericresection(isr)inthetreatmentoflowrectalcancer.methods Aretrospectivedescriptivestudy wasperformed.theclinicaldataof12patientswhounderwentlaparoscopiclowrectalanteriorresectioncombined withisr atthefirstafiliatedhospitalofdalianmedicaluniversityfrom May2014toOctober2014were colected.thepatientsunderwentabdominaloperationincludingtotalmesorectalexcision(tme)+sphincter mobilization,thentransanalintersphinctericresection,finalycolinicanal analanastomosis.theoperationtime, volumeofintraoperativebloodlos,numberoflymphnodedisected,postoperativecomplications,timetoanal exsuflation,durationofhospitalstay,durationofpostoperativehospitalstay,pathologicalstageandfolow upwere observed.thepatientswerefolowedupbyoutpatientexaminationandtelephoneinterviewatmonth1,3and6 afteroperationuptoapril18,2015.thefolow upincludedtheprognosisofpatientsandtherecoveryofanal function.thefunctionofdefecationwasevaluatedbywexnerscoringsystem andkirwangrading.measurement datawithnormaldistributionwerepresentedas 珋 x±s.results Althe12patientswerecompletedlaparoscopic surgerywithoutconversiontoopensurgery.eightpatientsunderwentpartialinternalanalsphincterresection,and 4underwentsubtotalresection.FourpatientsinT3stageunderwentlaterallymphnodedisectionpreservingthe leftcolonicartery,hypogastricnerveandpelvicnerve.theoperationtimewas(290±35)minutes.thevolume ofintraoperativebloodloswas(124±80)ml.thenumberoflymphnodesdisectedwas17±8,andthenumber DOI: /cma.j.isn 作者单位 : 大连医科大学附属第一医院胃肠外科通信作者 : 胡祥, g.shuxian@aliyun.com

2 中华消化外科杂志 2016 年 3 月第 15 卷第 3 期 ChinJDigSurg,March2016,Vol.15,No ofpositivelymphnodeswas0-4.thedistanceofthedistalmarginwas(2.0±0.5)cm,andthemarginwas negative.althe12patientswerenotcomplicatedwithinfection,bleeding,anastomoticleakage,anastomotic stenosisandothercomplications.thetimetopostoperativeanalexsuflationwas(3±1)days,durationofhospital staywas(20±3)days,anddurationofpostoperativehospitalstaywas(12±3)days.theresultsoftnm stage showed3casesofpt1stage,5casesofpt2stage,4casesofpt3stage,10casesofpn0stage,1caseofpn1 stage,1caseofpn2stage,8casesofⅠstage,2casesofⅡstageand2casesofⅢ stage.althe12patientswere folowedupfor6-11months.thedefectionfrequencyandthewexnerscoreatmonth1,3and6afteroperation were12±7,15±3,9±5and13±4,5±3,10±3,respectively.ofthe12patients,thenumberofpatients withsatisfactorykirwanscore,flatusincontinenceandloosestoolwas1,3,8atmonth1afteroperation,3,3,6 atmonth3afteroperation,10,2,0atmonth6afteroperation,respectively.conclusionlaparoscopicisris efectiveinthetreatmentoflowrectalcancer. Keywords Rectalneoplasms,low; Intersphinctericresection; Laparoscopy Fundprogram:NationalNaturalScienceFoundationofChina( ) 我国结直肠癌发病率逐年升高, 有 60%~70% 为直肠癌患者, 其中低位直肠癌占有主要比例低位直肠癌的外科治疗除了考虑肿瘤学的根治性, 还要考虑手术创伤给患者生命质量带来的诸多新问题在 20 世纪 80 年代, 直肠癌手术要求远端切缘距离达到 5cm, 随后远端切缘距离为 2cm 的原则被广泛接受目前这一原则也受到挑战, 认为远端切缘距离达到 1cm 也不会影响直肠癌的肿瘤学预后 [1] 这一新的观点更大地提高了低位直肠癌患者接受保留肛门的直肠癌切除手术的比例随着腹腔镜技术的不断发展和普及, 腹腔镜的微创优势不但避免了腹部切口造成的巨大创伤, 患者术后恢复更快, 生命质量也得到进一步提高腹腔镜低位直肠前切除联合经肛门括约肌间切除术 (intersphinc tericresection,isr) 不但在解剖学和功能上保留了肛门括约肌, 同时满足了不影响肿瘤学预后的宗旨因此, 腹腔镜低位直肠前切除联合 ISR 治疗低位直肠癌成为关注的焦点本研究回顾性分析 2014 年 5-10 月我科完成的 12 例腹腔镜低位直肠前切除术联合 ISR 手术患者的临床资料, 旨在探讨该手术方式的手术操作及近期的肛门功能恢复情况 1 资料与方法 1.1 一般资料采用回顾性描述性研究方法收集 12 例低位直肠癌患者的临床资料其中男 5 例, 女 7 例 ; 年龄 51~63 岁, 平均年龄 57 岁 BMI 为 18.1~28.2kg/m 2, 平均 BMI 为 21.8kg/m 2 CA19 9 为 (11±7)U/mL 术前通过肛门指诊硬性肛门镜结肠镜螺旋 CT+ 血管重建结肠三维重建 CT MRI 检查综合判断肿瘤部位浸润深度, 测量肿瘤远端边界与肛缘的距离, 进行术前 TNM 分期组织学分型 : 高分化腺癌 7 例, 中分化腺癌 5 例肿瘤直径为 1.2~4.0cm, 平均肿瘤直径为 2.3cm; 肿瘤距肛缘距离为 4.0~ 7.0cm, 平均肿瘤距肛缘距离 5.4cm 术前评估 T1 期 8 例 T2 期 2 例 T3 期 2 例,N0 期 11 例 N1 期 1 例术前均未行新辅助放化疗本研究通过我院伦理委员会审批患者及家属术前均签署手术知情同意书 1.2 手术适应证和禁忌证适应证 :(1) 肿瘤距离肛缘 3.0cm (2) 肿瘤距离齿状线 1.5cm (3) 肿瘤距离肛门直肠环 1.0cm (4) 肿瘤局限于肠壁内或未超出肛门内括约肌 (5) 无远处转移禁忌证 :(1) 术前已存在大便失禁肛门功能障碍 (2)T4 期肿瘤 (3) 组织学类型为未分化癌 (4) 肿瘤侵及耻骨直肠肌或肛门外括约肌 [1] 1.3 手术方法依据 ISR 肛门内括约肌切除程度进行分类从括约肌间沟完全切除内括约肌手术方式为完全内括约肌切除术, 在括约肌间沟和齿状线之间离断内括约肌手术方式称为次全内括约肌切除术在齿状线近侧离断内括约肌手术方式称为部分内括约肌切除术 (partialisr) ISR 消化道重建方式有直接结肠肛管吻合, 结肠 J 型储袋肛管吻合和结肠成形术 12 例患者均行直接结肠肛管吻合参考文献 [2] 的方法, 手术程序见图腹腔操作 [ 全直肠系膜切除 (totalmesorectal excision,tme)+ 括约肌间游离 ]: 患者头低足高右倾 15~20 体位术者位于患者右侧助手位于左侧, 扶镜手位于患者右侧偏头侧 5 孔法操作,10mm 脐孔作为窥镜戳孔右侧两枚 10mm 戳孔作为术者操作孔, 左侧两枚 5mm 戳孔作为助手操作孔首先, 游离降结肠乙状结肠和直肠腹腔段, 处理肠系膜下动脉根部, 保留左结肠动脉, 离断直肠上

3 ２８６中华消化外科杂志２０６年３月第５卷第３期ＣｈＪＤｇｕｇＭａｃｈ２０６Ｖｏ５Ｎｏ３肌断端用爱丽丝钳子夹闭不但防止肿瘤细胞种植播散也有利于牵拉肠壁显露术野括约肌间的剥离在后壁先与腹腔侧交通然后再两侧壁前壁的顺序进行切除但是在直肠前壁由于存在直肠尿道肌明确内外括约肌间层次比较困难腹腔切离线在Ｄｏｖｓ筋膜前方尽量在直肠侧离断直肠尿道肌折刀体位肛门部的操作均在直视下进行利于保证手术的安全性和根治度３３结肠肛管吻合经肛沿括约肌间游离平面与腹腔平面交通后可以将肿瘤直接自肛门拉出然后确定肿瘤部位及直肠口侧切离线注意观察保留端肠管血运以及与肛门吻合是否会引起吻合口张力过图经肛门括约肌间切除术操作示意图大图９消化道修整离断口侧肠管切除肿瘤标本最后用爱丽斯钳子将结肠肛门侧牵向吻合部动脉廓清Ｎｏ２５３２５２组淋巴结图２之后向骨盆侧游离直肠在下腹神经前筋膜浅层即下腹神经前筋膜与直肠固有筋膜之间进行游离能够保留下腹神经和骨盆内脏神经在腹膜反折以下在直肠侧壁容易迷失剥离层次因而先游离后壁后向两侧剥离最后在前壁汇合的操作程序更利于保持用３０可吸收线吻合垂直褥式缝合２４针图０完成肛门结肠吻合恢复患者平卧体位手术完毕不常规设置结肠临时造瘘４观察指标观察患者手术时间术中出血量淋巴结清扫数ｏｖｓ游离层次的清晰游离前壁需在保留Ｄ目术后并发症肛门排气时间住院时间术后住院筋膜的层次进行游离图３游离直达肛提肌在时间病理学分期和随访情况后壁离断直肠尾骨韧带ｈａｔａ韧带后可见直肠５随访盆膈出口在内窥镜监视下充分地完成ＴＭＥ手术采用门诊及电话方式进行随访分别于术后图４沿肛提肌与直肠壁之间仔细分离进入到３６个月进行随访随访内容包括肿瘤学预后及肛括约肌间操作平面向肛侧继续游离图５在窥镜门功能恢复情况采用Ｗｘ评分系统和Ｋｗａｍ靠近齿状线水平浸润监视下尚可游离２ｃ分级评价术后肛门的排便功能随访时间截至深度达Ｔ３期的患者行侧方淋巴结的清扫图６２０５年４月８日盆腔留置引流管关闭腹部切口固定外辅料完成６统计学分析腹部操作３２ＩＲ肛门部的操作注意避免术区的感染和应用Ｐ３０统计软件进行分析正态分布的计量资料以ｘ珋±ｓ表示肿瘤细胞的种植直肠肛门管肛周皮肤用生理盐水充分清洗在肿瘤肛门侧用碘伏纱布包裹覆盖另外肛门侧操作视野狭窄要充分展开术野选择２结果２例患者均完成腹腔镜手术无中转开腹折刀体位更利于术野的显露和操作图７肛门侧８例患者行部分内括约肌切除术４例行次全内括约的操作首先要环形切开肛门侧切离线的黏膜面可肌切除术４例Ｔ３期的患者行侧方淋巴结廓清均以先用电刀在欲切离线划出标记切离线完全ＩＲ保留左结肠动脉下腹神经和盆腔神经手术时间在括约肌间沟垂直切入次全ＩＲ在括约肌间沟和为２９０±３５ｍ术中出血量为２４±８０ｍｌ淋齿状线之间垂直切开图８部分ＩＲ在齿状线处巴结清扫数目为７±８枚其中淋巴结阳性数目为垂直切开另外在直肠后壁最容易识别内外括约０４枚Ｎｏ２５组淋巴结清扫数目为 ±６枚肌间的层次在看到肛门外括约肌的环形纤维层Ｎｏ２５２组淋巴结清扫数目为５±４枚Ｎｏ２５３组淋后从直肠黏膜侧离断肛门内括约肌并向两侧壁巴结清扫数目为３±２枚Ｎｏ２８２组淋巴结共检前壁游离行全周的切离之后再沿括约肌间继续出２枚Ｎｏ２７２组淋巴结共检出３枚侧方淋巴结ｍ将肛门侧的黏膜和内括约向腹腔侧剥离２ｃ０±０５ｃｍ切均无转移阳性远端切缘距离为２

4 中华消化外科杂志２０６年３月第５卷第３期图２处理肠系膜下动脉根部括约肌间平面向肛侧游离直肠直肠２８７ＣｈＪＤｇｕｇＭａｃｈ２０６Ｖｏ５Ｎｏ３图３保留Ｄｏｖｓ筋膜游离直肠前壁图６侧方淋巴结廓清图４完成腹腔侧ＴＭＥ操作图７折刀体位图９同腹腔游离层面相通牵出肠管确定肠管口侧端切离线图５沿图８于齿状线与括约肌间沟之间垂直切开图０完成肠管肛管吻合缘均为阴性２例患者术后无感染出血吻合口３讨论漏吻合口狭窄等并发症发生患者术后肛门排气３ＩＲ的定义及适应证时间为３± ｄ住院时间为２０±３ｄ术后住院时间为２±３ｄ术后分期ｐＴ期３例ｐＴ２期５例ｃｈｓｓ等３最先描述了ＩＲ将ＩＲ定义为是通过肛门部对直肠进行操作的手术在ＴＭＥ后切ｐｔ３期４例ｐＮ０期０例ｐＮ期例ｐＮ２期例除部分或全部的肛门内括约肌以达到获得合适的 Ⅰ期８例 Ⅱ期２例 Ⅲ期２例２例患者均获得随访随访时间为６个月远端切缘通过手工缝合进行结肠肛管吻合以完成消化道的重建患者术后３６个月大便次数分别为２±７次ＩＲ治疗低位直肠癌患者的选择十分重要需９±５次和５±３次Ｗｘ评分分别为５±３分要评估肿瘤大小肿瘤与肛门括约肌关系的密切程３±４分０±３分２例患者术后个月Ｋｗａ度是否有区域淋巴结肿大和转移因此术前需行分级满意例不能控制排气３例偶尔排稀便８例全面的体格检查和影像学评估Ｔ分期为Ｔ２期术后３个月上述指标分别为３例３例６例术后的患者肿瘤位于齿状线水平距肛缘５ｃｍ肿瘤６个月上述指标分别为０例２例０例其中例患占据肠管３４周径的超低位直肠癌通常情况下者大便次数达３０次ｄ２例患者大便次数近２０次ｄ均可将肠管及病灶自肛门部拖出手术程序仅分为通过饮食调节心理帮助及止泻药物应用这３例患ｄ左右且者大便次数在术后半年均下降至０次腹腔操作和肛门部操作相对简单清晰４Ｔ２期患者需进行肛门外括约肌切除的准备部分浸润深度对排便的控制能力明显恢复无一例患者因排便功达Ｔ３期的位于Ｒｂ的患者仅行ＴＭＥ直肠前切除不能严重障碍而追加结肠造口术能保证切缘阴性也无法自肛门取出标本这种情

5 288 中华消化外科杂志 2016 年 3 月第 15 卷第 3 期 ChinJDigSurg,March2016,Vol.15,No.3 况下 ISR 手术程序应为腹腔行 TME 操作肛门部进行 ISR 操作, 然后返回腹腔操作取出标本, 最后回到肛门部操作进行肠管肛管吻合因此, 手术适应证的把握以及详尽的术前检查对于手术方式体位的选择和手术程序的设计至关重要 [2] 3.2 ISR 术前化疗现状术前新辅助化疗对手术有一定影响多项研究报道了部分肿瘤分期为 T3 期的患者在术前需要接受新辅助化疗, 同时接受了术前放疗 [5-6] 其中一项韩国的研究结果表明 :111 例低位直肠癌患者接受腹腔镜 ISR 手术, 患者全部行新辅助放化疗, 术后吻合口漏和吻合口狭窄的发生率分别为 1.8% 和 6.3%, 3 年的总体生存率为 92.0% [6] [7] Fujimoto 等对部分 T4 期的超低位直肠癌患者术前进行新辅助放化疗并完成了腹腔镜 ISR 一项系统回顾性研究纳入了 14 项研究, 包括 1289 例接受 ISR 治疗的患者资料, 其中占 44% 的患者已达 Ⅲ 期,38% 的患者接受了术前新辅助化疗, 一部分患者通过术前新辅助治疗获益 [8] 也有部分研究者认为: 由于术前放疗会引起术后患者排便功能障碍, 应将术前放疗作为 ISR 的禁忌证之一 [9] [10] Denost 等对 101 例 ISR 患者术后出现排便功能障碍的风险因素进行分析, 其结果显示 : 患者是否行术前放疗对术后排便功能的影响比较, 差异无统计学意义因此, 部分术前分期较晚的患者可通过新辅助治疗获益 3.3 ISR 技术要点及风险 ISR 的外科手术技术的处理原则是基于在肛门内括约肌与肛门外括约肌之间的解剖平面进行操作手术操作包括经腹入路和经肛入路首先处理肠系膜下血管直肠上血管然后向盆腔平面进行 TME 操作, 在腹腔镜下能更理想地完成 TME 操作, 然后进行经肛切除肛门内括约肌为了减少肿瘤细胞的种植需要关闭直肠断端, 冲洗术中冷冻病理学检查确认远端切缘阴性肿瘤标本通常经肛门取出消化道重建手工缝合进行结肠肛门吻合 [11] 在日本,Ⅲ 期的肿瘤常规行侧方淋巴结廓清 [12] 笔者对该手术技术和策略有以下几点建议 : (1) 腹腔镜下行括约肌间游离, 位置深在, 戳孔的选择应略偏向腹中线, 近腹直肌外缘, 以免骶骨岬干扰操作, 便于盆腔的操作肥胖患者戳卡位置也应略偏向下调整, 以免深部操作时器械长度不合适, 有时为了接触到操作部位, 而在腹壁侧加压, 无法在深在的手术区域完成精细的操作, 而且增加了手术意外损伤的风险 (2) 盆底的操作深在, 且直肠随骶骨尾骨而向腹壁侧走行, 窥镜需自骶骨向腹壁方向观察才能建立手术视野, 应将窥镜光缆完全倒置 (6 点位 ), 窥镜镜头随操作野顺时针逆时针旋转, 提供最佳术野选择双极电凝进行括约肌间游离, 可使手术加更精细减少负损伤 (3) 肛门侧操作视野狭窄, 充分展开术野对手术的安全性和根治性至关重要, 因此, 肛门部的操作选择折刀体位更易术野的显露和手术操作关于术中常规行肠造口的问题, 出于对术后初期排便功能障碍的严重程度与对吻合口漏等并发症的担忧, 多数单位在行 ISR 手术时都会常规行临时的肠造口, 随着排便功能的恢复, 在术后 3 6 个月, 甚至在术后 1 年后关闭造口 [8-9,12] 笔者在术后未常规行临时肠造口, 术后并未出现不良事件, 排便功能也得到恢复常规近端肠造口虽然有减少术后排便次数和对吻合口漏的发生有一定预防作用, 但也增加了首次手术的创伤, 同时还要面临二次手术的风险预防性临时肠造口的必要性有待于进一步探讨 3.4 ISR 术后并发症及处理 ISR 并发症发生率约为 25%, 包括吻合口漏出血泌尿系感染呼吸道感染肠梗阻手术切口感染吻合口狭窄盆腔脓肿吻合口漏与术后吻合口狭窄肿瘤复发术后肛门功能障碍相关 [8] 开腹与腹腔镜直肠癌手术并发症发生率比较, 差异无统计学意义 [13] 本组 12 例患者未发生手术并发症, 考虑与患者平均年龄 <60 岁无系统性基础疾病腹腔镜手术完善的术前检查合理的手术方案设计精细化的手术操作以及围术期合理化管理相关 [11] Rulier 等报道 92 例接受 ISR 的患者术后局部复发率为 2%, 其中 78% 的患者为 T3 期, 该组 88% 的患者接受了长期辅助放化疗 ; 总体 5 年生存 [12] 率为 81%,5 年无病生存率达 70% Yamada 等报道 5 年的局部累计复发率也比较相似, 为 2.5%, Ⅱ 期患者 5 年的无病生存率达 83.5%,Ⅲ 期患者达 72% 一项系统回顾性研究报道 612 例患者局部复发率为 9.5%,5 年总体生存率为 81.5%, 远处转移率为 9.3% [14] [8] Martin 等发表了一篇关于 ISR 的系统回顾性研究报道, 入组的 14 项研究包括 1289 例接受 ISR 治疗的患者, 平均远端切缘距离肿瘤 17.1mm, 环周切缘阴性率达 96.0%, 总体的局部复发率为 6.7%(0~23%),5 年总体生存率和无病生存率分别为 86.3% 78.6% 仅行低位直肠前切除治疗直肠癌的局部复发率为 2.6%~32.0%, 术前的化疗可以降低肿瘤局部复发率至平均 6.0% 的水平 [15]

6 中华消化外科杂志 2016 年 3 月第 15 卷第 3 期 ChinJDigSurg,March2016,Vol.15,No ISR 的预后对于低位直肠癌完成标准的 ISR 手术是获得理 [16] 想肿瘤学预后的关键 Saito 等对比了 ISR 和 APR 手术患者的预后, 两种手术方式的局部复发率和 5 年无病生存率比较, 差异无统计学意义, 但 ISR 术后患者较 APR 患者获得更加满意的 5 年总体生存率 [17] Akasu 等报道了局部复发和远处转移的风险因子, 局部复发率为 6.7%, 远处转移率 13.0% 多因素分析局部复发危险因子包括 : 显微镜下切缘阳性肿瘤出芽性生长术前 CA19 9>37U/mL 远处转移复发风险因子为 :pn1 期 pn2 期低分化癌肿瘤远端距离肛缘 <2.5cm ISR 的手术技术重点也要考虑功能预后情况 ISR 术后肛门测压仅为术前水平的 55% 全部或部分切除肛门内括约肌均会一定程度影响排便功能, 术前放疗可能会进一步破坏肛门功能 K hler [18] 等报道 ISR 术后肛门功能会降低 29% 测压法测量肛门压力恢复到术前水平需要 12 个月的时间通常应用 Wexner 评分系统和 Kirwan 分级评价 ISR 术后肛门的排便功能术后生命质量评估采用 SF 36 和大便失禁生命质量表 [19-20] [8] Martin 等的研究结果表明 :ISR 患者术后平均每日排便 2.7 次, 51.2% 的患者反映有满意的控便能力,29.1% 的患者大便稀溏 23.8% 患者控制排气能力障碍,18.6% 患者里急后重一份关于 ISR 术后功能恢复的大宗样本的临床报告中指出 :ISR 术后可以获得满意的肛门功能恢复,39% 患者有轻度的控便能力下降,11% 的患者会有严重的控便能力下降独立预后因子为肿瘤距离肛门直肠环至少 1cm, 结肠肛门吻合口距离肛门缘距离至少 2cm [10] 本研究结果显示: 患者大便次数在术后半年可以恢复到 5 次 /d,80% 的患者术后半年可有效控制排便一个成功治疗直肠癌的方法应将肿瘤学预后作为首要目标, 其次要获得满意的生命质量避免永久性肠造口和减少术后并发症对患者是至关非常重要的对于一部分行 APR 的患者应推荐行 ISR 笔者相信, 随着腹腔镜技术的进步, 腹腔镜低位超低位直肠癌保肛手术将具有更为广阔的应用前景参考文献 [1] SpanosCP.Intersphinctericresectionforlow rectalcancer:an overview[j].intjsurgoncol,2012: doi: /j. asjsur [2] 山田一隆, 绪方俊二, 佐伯泰慎, ほか.ISR の肛门操作 [J]. 手术,2013,67(4): [3] SchieselR,Karner HanuschJ,HerbstF,etal.Intersphincteric resectionforlowrectaltumours[j].brjsurg,1994,81(9): DOI: /bjs [4] 白水和雄. 下部直肠癌にする括约筋切除肛门温存术とその成绩 [C]. 横浜 :2006 年 ( 平成 18 年度 ) 後期日本消化器外科学会教育集会,2006: [5] ItoM,SaitoN,SugitoM,etal.Analysisofclinicalfactorsasoci atedwithanalfunctionafterintersphinctericresectionforverylow rectalcancer[j].discolonrectum,2009,52(1):64 70.DOI: /DCR.0b013e a0. [6] LimSW,HuhJW,KimYJ,etal.Laparoscopicintersphincteric resectionforlowrectalcancer[j].worldjsurg,2011,35(12): DOI: /s [7] FujimotoY,AkiyoshiT,KuroyanagiH,etal.Safetyandfeasibil ityoflaparoscopicintersphinctericresectionforverylow rectal cancer[j].jgastrointestsurg,2010,14(4): DOI: /s x. [8] MartinST,HeneghanHM,WinterDC.Systematicreviewofout comesafterintersphinctericresectionforlowrectalcancer[j].br JSurg,2012,99(5): DOI: /bjs [9] ChamlouR,ParcY,SimonT,etal.Long term resultsofinter sphinctericresectionforlowrectalcancer[j].annsurg,2007, 246(6): DOI: /SLA.0b013e31815c29f. [10] DenostQ,LaurentC,CapdepontM,etal.Riskfactorsforfecal incontinenceafterintersphinctericresectionforrectalcancer[j]. DisColonRectum,2011,54(8): DOI: /DCR. 0b013e31821d3677. [11]RulierE,LaurentC,BretagnolF,etal.Sphincter savingresec tionforalrectalcarcinomas:theendofthe2 cmdistalrule[j]. AnnSurg,2005,241(3): DOI: /01.sla e1. [12] YamadaK,OgataS,SaikiY,etal.Long term resultsofinter sphinctericresectionforlowrectalcancer[j].discolonrectum, 2009,52(6): DOI: /DCR.0b013e31819f5fa2. [13] LujanJ,ValeroG,HernandezQ,etal.Randomizedclinicaltrial comparinglaparoscopicandopensurgeryinpatientswithrectal cancer[j].brjsurg,2009,96(9): DOI: / bjs [14] TilneyHS,TekkisPP.Extendingthehorizonsofrestorativerectal surgery: intersphinctericresection forlow rectalcancer[j]. ColorectalDis,2008,10(1):3 16.DOI: /j x. [15] SauerR,BeckerH,HohenbergerW,etal.Preoperativeversus postoperativechemoradiotherapyforrectalcancer[j].n EnglJ Med,2004,351(17): DOI: /NEJMoa [16]SaitoN,SugitoM,ItoM,etal.Oncologicoutcomeofintersphinc tericresectionforverylowrectalcancer[j].worldjsurg,2009, 33(8): DOI: /s [17]AkasuT,TakawaM,YamamotoS,etal.Intersphinctericresec tionforverylowrectaladenocarcinoma:univariateandmultivariate analysesofriskfactorsforrecurence[j].annsurgoncol,2008, 15(10): DOI: /s [18]K hlera,athanasiadiss,ommera,etal.longerresultsoflow anteriorresectionwithintersphinctericanastomosisincarcinomaof thelowerone thirdoftherectum:analysisof31patients[j].dis ColonRectum,2000,43(6): DOI: /BF [19]BretagnolF,RulierE,LaurentC,etal.Comparisonoffunction alresultsandqualityoflifebetweenintersphinctericresectionand conventionalcoloanalanastomosisforlowrectalcancer[j].dis ColonRectum,2004,47(6): DOI: /s [20] 张宏, 凌云志, 崔明明, 等. 外翻脱出式切除术在腹腔镜直肠癌超低切除术中的应用 [J]. 中华消化外科杂志,2015,14(11): DOI: /cma.j.isn ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 张玉琳 )

18 国际肿瘤学杂志 2016 年 1 月第 43 卷第 1 期 JIntOncol,January2016,Vol 43,No 1 对于肿瘤下缘距齿状线 2cm 以内或距肛缘 5cm 以内的超低位直肠癌, 原则上应行直肠癌 Miles 术, 而该术式创伤较大, 并且永久结肠造口降低了患者的生命质量

18 国际肿瘤学杂志 2016 年 1 月第 43 卷第 1 期 JIntOncol,January2016,Vol 43,No 1 对于肿瘤下缘距齿状线 2cm 以内或距肛缘 5cm 以内的超低位直肠癌, 原则上应行直肠癌 Miles 术, 而该术式创伤较大, 并且永久结肠造口降低了患者的生命质量国际肿瘤学杂志 2016 年 1 月第 43 卷第 1 期 JIntOncol,January2016,Vol 43,No 1 17 论著腹腔镜肛门括约肌间超低位直肠癌根治术与开腹手术疗效的 Meta 分析甄亚男肖瑞雪徐慧荣李健宁石会勇徐忠法摘要目的通过 Meta 分析探讨腹腔镜经括约肌间切除 (ISR) 与开腹 ISR 治疗超低位直肠癌的短期疗效方法系统检索 PubMed EMBase