E2 责任编辑 : 姚宏伟王磊田茂霖 直肠癌手术 Surgery of Rectal Cancer <<< 上接第 1 版 表 1 腹会阴联合根治手术的比较和特点名称切除范围手术特点部分乙状结肠 直肠 直肠周围组织 存在狭窄的 外科腰, APR 肛管及肛周皮肤 坐骨直肠窝内的部环周切缘 (CRM)

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2 E2 责任编辑 : 姚宏伟王磊田茂霖 直肠癌手术 Surgery of Rectal Cancer <<< 上接第 1 版 表 1 腹会阴联合根治手术的比较和特点名称切除范围手术特点部分乙状结肠 直肠 直肠周围组织 存在狭窄的 外科腰, APR 肛管及肛周皮肤 坐骨直肠窝内的部环周切缘 (CRM) 阳性率和肠管穿孔分脂肪组织 紧贴直肠的部分肛提肌率高部分乙状结肠 直肠 直肠周围组织 消除了 外科腰, 但盆底缺损大, 盆柱状 APR 肛管及肛周皮肤 坐骨直肠窝内的几低重建是难题, 相应并发症多乎全部脂肪组织 切除全部肛提肌部分乙状结肠 直肠 直肠周围组织 明确手术操作平面, 即肛门外括约肌肛管及肛周皮肤 在保证切缘前提下 ELAPE - 提肛肌外侧平面, 保留的脂肪组织尽可能保留坐骨直肠窝内的脂肪组可加固盆底织 切除全部肛提肌 (ULAR) 2. 拉出式直肠切除术 (Bacon 术 ) 于 1939 年由 Babcock 提出, 随后于 1945 年被 Bacon 加以推广改进 其腹部操作过程与 Dixon 手术相似, 于齿状线上方 2~3 cm 处切断直肠, 移除标本后将近段结肠自肛管拉出 5~7cm, 待其自然愈合 2~3 周后行二次手术去除多余脱出的结肠 Bacon 术拉出的结肠与肛管的吻合并不是缝合, 而是结肠与周围组织的靠拢愈合, 不会发生吻合口漏, 因此也不需作近端结肠暂时性造口以转流粪便 但该术式切除了齿状线和部分肛图 2 三种腹会阴联合根治手术对比提肌, 损伤了肛门直肠环, 术后排便功能不佳 3. 经括约肌切除术 (Mason 术 ) 1970 年由 Mason 提出 手术步骤如下 : 患者取俯卧折刀位, 从骶尾关节上缘至肛缘作一正中直切口, 根据直肠肿瘤距肛缘的距离决定是否切除尾骨 一般来说, 当此距离 6cm 时可不切除尾骨, 而该距离 >10cm 时则可能需切除部分骶骨 将肛门外括约肌按深组和浅组分别予以切断, 切开盆底肌和直肠固有筋膜, 以食指从肛门插人直肠明确病变部位, 纵向切开直肠后壁 根据肿瘤的部位 大小 范围和累及肠壁的程度来决定行直肠壁的部分切除还是直肠节段切除 Mason 在描述经括约肌手术的适应证时指出, 该术式适用于以下情况 :(1) 直肠膀胱瘘 ;(2) 直肠绒毛状腺瘤 ;(3) 直肠癌, 不愿意接受腹会阴联合切除的患者 4. 经腹直肠癌切除 肛管内结肠肛管吻合术 (Parks 术 ) 1972 年由 Parks 所倡导 Parks 术的基本原理是游离直肠至外科肛管上缘 ( 或更低至齿状线 ), 于齿状线的黏膜下注入含有肾上腺素生理盐水, 使黏膜下层浮起, 将黏膜与肛门内括约肌分开 ; 以电刀于齿状线稍上方切开 剥离肛管直肠黏膜达内括约肌上缘, 在与腹部切除平面会师后切断直肠, 间断缝合结肠断端全层与齿状线黏膜及肌层 吻合口位于肛管上缘或齿状线 5. 内括约肌切除术 ( Intersphincteric Resection,ISR) 为了避免永久性结肠造口, 肛门内括约肌切除术的概念在上世纪 80 年代被提出, 到 90 年代得到更好的发展和细化 ISR 理论基础是直肠肿瘤扩散局限在内脏结构内, 而内外括约肌是内脏结构与周围躯体骨骼结构融合的胚胎平面, 是末端直肠癌向周边浸润的屏障 患者取截石位, 腹部操作同 Dixon 手术, 向下切断骶骨直肠韧带和部分肛提肌, 达到肛门外括约肌环上缘, 相当于齿状线水平 肛门手术组切开肛管和内括约肌全层, 进入内 外括约肌间隙 然后向上分离与腹部手术组会合切除直肠 根据肿瘤距肛缘距离的不同,ISR 可分为完全内括约肌切除术 次全内括约肌切除术和部分内括约肌切除术 完全 ISR 的肛门内括约肌远切缘在括约肌间沟, 次全 ISR 的肛门内括约肌远切缘 在括约肌间沟和齿状线之间, 而部分 ISR 的肛门内括约肌远切缘在齿状线 6. 经肛全直肠系膜切除术 (Ta-TME) 2013 年美国波士顿麻省总医院的学者 Sylla 报道了他们开展的一种新术式 经肛全直肠系膜切除术 ( 即 Ta-TME), 其实这种手术准确的说应该称为 经腹经肛门联合全直肠系膜切除术, 但因为其主要的步骤是经肛门操作完成, 所以称为经肛 TME 这种手术经肛的操作是通过硬质的内镜器械操作完成, 腹部手术采用的是常规腹腔镜操作 腹部组和会阴组共需要 4 个具有丰富腹腔镜下结直肠癌手术经验的医生 会阴部操作时, 首先在至少距离肿瘤 1cm 以下的位置将直肠全周荷包缝合结扎 如果肿瘤距肛管直肠环 1~1.5cm 时, 则需行部分内括约肌切除术即 pisr 于结扎环处的粘膜开始切入, 按照 TME 的原则锐性分离直肠系膜周围的筋膜, 环直肠一周将直肠及其周围系膜完全切除, 直到打开腹膜反折进入腹腔, 与腹部手术组会师 最后拖出肠管, 在直视下切除肿瘤段肠管后, 行结肠肛管吻合 ( 三 ) 早期直肠癌经肛门局部切除 1. 经肛门直视下局部切除目前最常用的局部切除术式 根据肿瘤的部位决定患者的手术体位, 原则是使病变位于手术视野的正下方, 以便于操作 肛门镜扩开肛门暴露病变, 用电刀沿肿瘤周围正常组织 0.5~1.0cm 切开肠壁全层或黏膜下切开, 完整切除病变, 间断缝合创面 2. 经肛门内镜微创手术 (TEM) TEM 通过一种特殊设计的直肠镜, 把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来, 通过固定装置固定于手术台, 具体操作步骤与直视下操作类似 直肠镜轴长分 12cm 和 20cm 两种, 以适应不同部位的病灶, 故其有别于传统局部切除术的特点之一是能切除距肛门更远距离的直肠病灶 三 直肠癌的手术理念的革新 1. 全直肠系膜切除术 (Total Mesorectal Excison,TME) 英国学者 Heald 于 1982 年提出的 TME 手术是直肠癌手术史上的第二个里程碑 至今已经过三十年的实践, 许多学者已经把 TME 作为中低位直肠癌的标准手术 TME 的手术原则是 :(1) 直视下在骶前间隙中进行锐性分离 ;(2) 保持盆筋膜脏层的完整无破损 ;(3) 肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于 5cm, 肠管切除至少距肿瘤远端 2cm 凡不能达到上述要求者, 均不能称作 TME 目前 TME 已经成为直肠癌各种根治术式中腹部操作的基本原则和前提 TME 是一个手术的理念, 一些医生把 TME 和 LAR,APR 等手术混为一谈, 这里有必要澄清一下 TME 的提出之所以是里程碑式的进步, 是在于他是从直肠的胚胎 解剖, 病理等多个方面考虑了直肠癌的淋巴结转移规律, 完整地切除直肠的系膜会显著地减少肿瘤的局部复发 2. 保留盆腔自主神经 (PANP) 的手术随着直肠癌手术淋巴结廓清范围的扩大, 如侧方淋巴结的清扫 全直肠系膜切除术 (TME) 以及全盆脏器切除术的应用, 进展期直肠癌的生存率已有明显改善 但另一方面, 大范围的淋巴结清扫及全直肠系膜的完整切除已使许多患者的泌尿及图 3 生殖系统功能受到不同程度的影响 患者术后的生活质量是外科医师关注的主要问题, 为此, 许多外科医生进行了大量的研究工作, 既确保根治性, 又能最大限度地下转第 3 版 >>> 医学参考报 外科学频道 理事长兼总编辑 : 巴德年社长 : 魏海明副理事长 : 曹雪涛等副社长 : 吕春雷理事会秘书长 : 周赞副社长 : 周赞社址 : 北京西城区红莲南路 30 号 4 层 B0403 邮编 : 总机 : 名誉主编 : 黄志强主编 : 赵玉沛副主编 : 秦新裕姜洪池李宁常务编委 :( 按姓氏笔画排序 ) 王春友王振军叶胜龙田文乔海泉刘连新刘荫华江涛吴文铭吴志勇张太平李世拥李基业杨广顺杨尹默杨甲梅杨扬杨连粤汪谦邹声泉陈凛徐大华龚建平温浩楼文晖蔡秀军编委 :( 按姓氏笔画排序 ) 王劲松王勇王贵英王磊王磊刘昌庄岩朱志军江建新许戈良 何向辉 何 勇 别 平 吴 刚 吴向未 吴 健 吴新民 时 军 李子禹 李 汛 李 波 李 海 李富宇 李敬东 陈 纲 周光文 房学东 欧迪鹏 郑亚民 郑进方 金 山 姚宏伟 姜可伟 郭 伟 曾永毅 虞 洪 靖昌庆 翟文龙 魏志刚 编辑部主任 : 吴文铭 编 辑 : 韩显林 徐 强 肖剑春 田 锋 医学参考报外科学频道编辑委员会 地 址 : 北京市东城区帅府园一号 邮 编 :100730

3 E3 责任编辑 姚宏伟 陈宁 王磊 高选择性的肠系膜血管处理 High Selective Management of Mesenteric Artery 完整系膜切除高选择性血管处理的乙状结 肠癌根治术 一种新的改良术式 新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科 王海江 <<<上接第2版 保留患者的排尿及性功能 保留盆腔自主神经 Pelvic Autonomic Nerve Preservation PANP 的直肠癌手术主要涉及两种盆腔神经 即下腹神经和骨盆 内脏神经 下腹神经主要负责男性患者的射精 骨盆内脏神经主 要负责勃起 在PANP直肠癌手术中 解剖平面应位于骨盆内脏神 2009年 Hohenberger等首次提出了完整结肠系膜 经与脏层筋膜之间 切除 Complete Mesocolic Excision CME 作为结肠癌 目前 PANP的手术理念已在世界范围内被广泛采用 但有一 规范化手术的理念 已成为治疗结肠癌患者的标准术式 点需要特别注意 即PANP与TME一样 首先应以根治直肠恶性肿 和手术质量控制的金标准 CME的手术原则 沿着脏 瘤为目的 不能单纯为了保留神经而降低肿瘤根治度 壁两层筋膜间隙锐性分离 保证脏层筋膜的完整性 以 3. 全盆腔脏器切除术 Total Pelvic Exenteration TPE 便 获得 被 脏 层 筋 膜 包 被 的 完 整 结 肠 系 膜 充分 暴露 营 全盆腔脏器切除术 TPE 最早在20世纪40年代作为进展期 养血管并行根部结扎 同时手术切除范围取决于肿瘤所 子宫颈癌的一种姑息性切除技术出现 并很快发展成为局部进展 在部位及潜在淋巴转移途径 有研究显示 肠系膜下动 期或复发性直肠癌侵犯膀胱或前列腺时的根治性术式 原发局部 脉 IMA 在直肠癌根治术中高位结扎与低位结扎线比 进展期直肠癌行TPE手术时 82%可达到完整切除要求 即切缘阴 较 淋巴结清扫数目没有差异 但对术后排粪功能具有 性 术后5年总生存率可达52% 女性患者因有子宫作为屏障 膀 一定的影响 其中术后近期 3月内 IMA高位结扎排 胱受累机会较少 常可行后盆腔脏器切除 男性患者前列腺 膀 王海江 教授 粪次数要高于低位结扎 术后远期 1年以上 IMA高 位结扎便秘需要使用泄剂要高于低位结扎 本文介绍一 的局部复发直肠癌 盆腔脏器切除是唯一可能有效的手术方式 种改良的乙状结肠癌根治术式 完整系膜切除高选择性 血管处理的乙状结肠癌根治术 手术体位 头低 右侧低分腿截石位 选择五孔 术者在患者右侧 胱 输尿管被浸润 则需行TPE 尽管对于已侵及周围组织与脏器 副 教 授 博 士 生 导 但局部复发直肠癌行TPE手术时 只有58%可达到完整切除 且多 师 新疆医科大学附属肿 限于早期发现的复发或保肛手术后吻合口复发的病例 术后5年总 瘤医院胃肠外科主任 胃 生存率只有16% 而3年总生存率也只有32 故对于复发行直肠 肠诊疗中心首席专家 现 癌施行TPE应持谨慎态度 并严格掌握指征 手术步骤 第一步 将小肠牵移至右侧 充分显露 任中国医师协会外科分会 随着对直肠癌生物学特性的认识及病理学研究的不断深入 肠系膜下静脉根部 十二指肠3 4段 放置两根砂条 MDT 专家指导委员会副 直肠癌的手术理念在过去的百余年时间里发生了巨大的变化 各 隔离小肠 第二步 右侧入路进入肠系膜下动脉根部 组委 中国医师协会外科 种术式应运而生 作为外科医师 需要了解手术方式的进展 但 乙状结肠脏壁两层筋膜间隙游离至左侧融合腹膜 清扫 分会结直肠癌专业委员会 顾教授团队认为 更重要的应该是理解各种术式背后所折射出的 IMA根部淋巴 图1 第三步 取一根10cm的线确定 常委等 担任 中华胃肠 治疗理念和原则 正所谓透过现象看本质 在满足根治性切除的 切除远端肠管标识 沿肠系膜下动脉根部切开血管鞘 外科杂志 实用癌症杂 前提下 减少不必要的损伤 最大限度的保留功能 以期追求最 自 头侧 向 尾 侧 裸 化 动 脉 切 断 位 于 该 段 血 管内 的左 结 志 腹腔镜外科杂志 佳的预后和生活质量 是外科医师们的最终目标 肠 乙状结肠动脉 再从尾侧向头侧裸化肠系膜下静脉 等杂志编委 IMV 图2 图3 第四步 沿Tortal筋膜面向头侧 充分游离降结肠 结肠脾区 裁剪左结肠系膜 切断远端结肠或上端直肠 第五步 吻 合 可选择小切口辅助或切除标本经远端直肠取出 全腔镜下吻合 术式要点及操作注意事项 ① 牵移小肠右移充分显露左上腹肠系膜IMA IMV及左 结肠系膜 ② 肠系膜下动脉根部 IMA 清扫过程中血管根部双侧腹下神经的显露及保 护 尤其是左侧腹下神经与系膜血管根部关系紧密 处理血管 系膜时易损伤 ③ 裸化 动静脉时远端IMV与IMA相邻十分紧密 甚至有交叉 操作时注意静脉的走形 避免静脉 损伤而无法保留静脉 ④ 手术适应症的选择 II-III期 侵及肠系膜T4b的患者不适合本 术式 要行完全的CME手术 图1 肠系膜下动脉 IMA 腹下神经 腹下神经 肠系膜下动脉 IMA 图2 肠系膜动脉 IMA 肠系膜下静脉 IMV 图3 肠系膜下静脉 肠系膜下动脉 IMA 图4 图5

4 E4 NOSE及TaTME技术 NOSE and TaTME 责任编辑 姚宏伟 陈宁 张志鹏 经腹经肛全直肠系膜切除联合肝转移瘤切除术治疗 低位直肠癌伴同时性肝转移 北京大学第三医院普通外科 姚宏伟 张志鹏 田茂霖 原春辉 贾易木 修典荣 对于可切除的结直肠癌肝转移 手术切除是 最为有效的方法之一 低位/超低位直肠癌 特别 是肥胖男性的直肠前壁或新辅助放疗后的肿瘤完 成根治性手术切除的难度较大 2012年 张浩成功 实施第1例经肛全直肠系膜切除术 Transanal Total 图3 图4 Mesorectal Excision TaTME 随后多位学者对这 图 3 a 标尺测量肿物下缘 b 肿物远端 2cm 荷包缝合关闭直肠腔 ; 图 4 a 荷包缝合 一术式进行了报道 相比开腹或传统腹腔镜手术 远端切开肠壁 直肠侧方及后方循 TEM 平面解剖直肠系膜 b 骶前间隙 黑色箭 经腹经肛 Transabdominal-transanal TATA 联合 头示骶横静脉 白色箭头示骶前静脉 c 游离直肠前壁 黑色箭头示精囊腺 入路和TaTME 除了具备经自然孔道 肛门 取出 姚宏伟 教授 标本 腹部无切口等微创优势外 初步资料显示其 经肛门依次取出直肠及肝脏手术标本 再经肛门做全层荷包缝合关闭直肠远侧断 在肿瘤根治和减少并发症方面也取得了良好效果 端 图5 重建气腹 腹腔镜下于肝脏及盆腔创面各放置引流管一根 扩大左下腹 姚教授团队回顾性分析北京大学第三医院收治的一 13mm穿刺孔建立结肠造瘘口 行乙状结肠造瘘 腹部穿刺套管及造瘘位置见图6a 例低位直肠癌伴肝转移患者 探讨经腹经肛全直肠 直肠及肝脏标本见图6b 系膜切除联合肝切除术 Transabdominal-transanal 北京大学第三医院 普通外科主任医师 副 synchronous total mesorectal excision and liver resection TATAsTME-LR 的手术技巧和疗效 教 授 硕 士 生 导 师 / 博 一 资料与方法 士 生 副 导 师 担 任 中 1 临床资料 华外科杂志 等期刊通 患者男性 79岁 身高158cm 体重49.5kg 讯编委或编委 发表论 BMI为19.8kg/m2 因 间断便血20天 于2015年11 文 50 余篇 副主译专著 月4日入院 图5 图6 图 5 a 经肛取出直肠标本 b 经肛取出肝脏标本 c 全层连续荷包缝合关闭肠管远 断端 图 6 a 腹壁穿刺孔及造口位置 b 肝脏及直肠标本 白色箭头示肝脏转移瘤 黑色箭头示直肠肿瘤 1 部 获 北京市优秀人 体格检查和辅助检查 1 直肠指诊可触及 才 北京地区优秀中 直肠前壁肿物 肿物下缘距离肛缘4cm 2 纤维 青年医师 等奖项 荣 结肠镜检查及病理 直肠距肛门约4cm见一巨大隆 手术耗时约360分钟 出血量约170ml 其中肝脏手术耗时130分钟 出血量150ml 立 个人二等功 起凹陷型病变 长度约5cm 近1/2环周 形态欠规 经腹直肠手术耗时70分钟 出血量10ml 经肛手术耗时160分钟 术中未输血 无围手术 二 结果 则 病理活检 直肠肿物 中分化腺癌 3 直 期严重并发症的发生 术后病理 1 直肠隆起型高分化腺癌 癌肿大小5*5*1.5cm 肠内超声 距肛门4cm处膝胸卧位3点-9点处直肠肠壁不规则增厚 肿瘤侵透肌层 癌侵及外膜下层 尚未突破外膜 未见脉管内癌栓 未见癌浸润神经丛 直肠远 近断 4 直肠MRI 直肠距肛门约4cm处肠壁见明显结节状软组织肿块T3a 病变范围约 端及环周切缘均未见癌 肠系膜淋巴结未见癌转移 0/10 2 肝脏送检肝组织中可 5cm 周围未见明显肿大淋巴结 5 肝脏MRI 肝脏S4段类圆形长T1稍长T2信号 见高-中分化腺癌转移 转移癌结节大小1.5*1*1.5cm 切缘未见癌 根据AJCC-TNM分期 影 1.5*1.2cm 图1 6 腹部以及胸部CT 未见腹腔 肺脏转移征象 为IV期 pt3n0m1 术后患者未出现尿潴留及骶前感染 术后9天出院 初步诊断 低位直肠癌伴同时性肝转移 ct3an0m1 三 讨论 经多学科团队讨论后 患者系低位直肠癌伴同时性单发可切除肝转移 可以实 全直肠系膜切除术 TME 技术改善了直肠癌患者的预后 最新的研究结果表 施腹腔镜手术同期切除原发肿瘤和转移癌 直肠肿瘤位于前侧壁 位置低且患者骨盆 明 腹腔镜TME手术的安全性和有效性均不逊于开腹手术 然而 对于 困难骨盆 狭小 患者保留肛门意愿强烈 经腹腔入路难以完成根治性切除 此外 家属考虑患 的患者 TME手术难度大 本例患者直肠肿瘤距肛缘仅4cm 位于直肠前壁 且男性 者高龄 担心术后吻合口漏及排便功能障碍 要求行结肠造瘘 最终决定实施经腹经 患者骨盆狭小 采用传统入路 无论开腹或腹腔镜手术 完成TME手术并保留肛门均 肛直肠癌根治联合肝转移瘤切除术 由结直肠外科和肝脏外科手术组医师协作共同完 较为困难 为了满足患者保留肛门的意愿以及达到根治性切除的目的 研究者设计了 成 患者心肺功能大致正常 术前按照美国麻醉医师协会 ASA 分级为I级 经腹经肛 TATA 联合手术入路 TaTME兼具自然腔道内镜手术 NOTES 和经肛 2 手术方法 内镜微创手术 TEM 的特点 克服了经腹TME手术时的盆底视野显露 直肠系膜完 气管插管全身麻醉 患者取截石位 脐上缘置入1枚10mm Trocar建立气腹并置入 整切除 肿瘤远侧切缘判断 肠管离断等诸多技术难点 在处理下段直肠和盆底时具 腹腔镜 作为观察孔 由肝脏外科医师行术中超声确认肝脏S4段转移瘤并排除其他肝 有经腹手术无法比拟的优势 而经腹手术入路在切除肝转移癌以及TME手术的血管离 段占位性病变 腹腔镜下完整切除肝脏转移瘤 置入标本袋内 图2 断 中上段直肠系膜的游离等方面 又确实优于经肛入路手术 因此 经腹 经肛入 路的结合似乎能够为直肠癌肝转移手术提供更佳的入路组合方式 本例直肠癌合并肝脏S4段转移瘤 尽管经自然腔道实施上腹部脏器手术已有报道 因器械长度及不能弯曲的局限性 肝脏手术相对困难 为了兼顾两个器官的操作 研究 者采用经腹经肛入路的模式 先通过腹腔操作完成肝脏探查及转移瘤的切除 再借助肝 脏手术的穿刺孔完成直肠癌手术的血管离断/淋巴清扫以及TME手术中上段直肠系膜的游 图1 图2 图 1 直肠及肝脏 MRI: 直肠局部管壁见明显结节状软组织肿块 管腔明显狭窄 周 围未见明显肿大淋巴结 DWI 呈高信号 图 1a 箭头所示 1b 肝脏 S4 段见类圆形 稍长 T2 信号影 图 1b 箭头所示 图 2 肝脏标本置入标本袋内及肝脏创面 离 为了便于牵拉与显露 在直肠手术中研究者增加了左下腹5mm穿刺孔 这一穿刺孔 随后被扩大为13mm用于内镜直线切割闭合器的置入并最终用作结肠造瘘口 力求在最大 程度上实现创伤最小化 本例使用经自然孔道标本取出 Natural Orifice Specimen Extraction NOSE 技术经肛门取出直肠癌根治切除以及肝脏转移瘤 患者术后无明显腹部伤口 兼 具微创与美容效果 同时 因免于增加腹壁切口 也避免了伤口感染等并发症 结直肠外科手术组医师在腹腔镜下使用超声刀切开乙状结肠系膜根部后腹膜 显 评价一种新的直肠癌肝转移术式的效果 手术标本的病理学评估以及患者预后更 露直肠上动脉和肠系膜下静脉并分别离断 清扫直肠上动脉根部淋巴结 游离乙状结 为重要 完整的TME手术标本 直肠系膜环周切缘阴性以及肝转移癌标本的切缘阴性 肠及其系膜 循TME切除层面继续向下游离直肠系膜达骶3水平 扩大左下腹预定造 都是直肠癌肝转移患者术后复发和长期生存效果的独立影响因素 本例标本经病理证 瘘部位的穿刺孔至13mm 置入内镜下直线切割闭合器断闭乙状结肠 会阴区消毒 实 肠管断端 环周切缘 淋巴结数目满足TME根治要求 肝脏标本切缘阴性 经肛门置入TEM操作器械 直肠腔内灌注CO2 距离肿物下缘2cm环周电灼肠壁标记 目前 尽管TaTME手术经验有限 但为体型肥胖 骨盆狭小 新辅助放化疗后 连续缝合关闭肠腔 图3 在其远端0.5cm处环形切开直肠壁全层 进入盆底 在直 的低位直肠肿瘤患者提供了新的手术入路 笔者团队的经验表明 通过仔细操作 肠侧方与后方循盆筋膜脏层与壁层间的TME解剖层面自下向上切除直肠系膜 注意避 TATA联合入路手术能够安全有效的实施经腹经肛直肠癌联合肝转移瘤切除 随着 免损伤骶前静脉 直肠前方注意保护前列腺及精囊腺 图4 直到与腹部操作平面 腹腔镜器械的发展及外科医师技术的进步 经肛入路完成自然腔道下的直肠癌肝转 会合 至此完成全直肠系膜切除 移联合手术也将是可能的

5 E5 虚拟内窥镜 Virtual Endoscopy 责任编辑 姚宏伟 田茂霖 张志鹏 虚拟内窥镜在结直肠外科的临床应用及发展前景 青岛大学附属医院普外科 山东省数字医学与计算机辅助手术重点实验室 卢云 田广野 刘广伟 闫俊峰 董蒨 魏宾 陈永健 2015年版中国结直肠癌诊疗规范显 内窥镜对于肿瘤的筛查敏感度100% 示 我国结直肠癌的发病率及死亡率均保 42/42 特异度77.8% 7/9 证 持上升趋势 2011年结直肠癌的发病率及 实CT扫描结合三维CT虚拟内镜可以达 死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万 其 到与电子内窥镜相当的灵敏度与准确 中 城市地区远高于农村 且结肠癌的发 率 并在某些传统内窥镜观测受限的 病率上升显著 多数患者发现时已属于晚 情况下 狭窄 梗塞 粘膜下肿瘤 期 因此 定期及早期筛查可以有效降低致死 腔外转移等 舒适度 并发症 出 率 延长患者生存期 传统的结直肠癌早期筛 血 穿孔 及肿瘤准确分期上优于传 查方法包括粪便潜血试验 FOBT 粪便基因试验 统内镜 可以作为传统电子内窥镜的 sdna 和电子结肠镜 FC 等 影像学检查主要有 补充检测手段 CT结肠成像 CTC 双对比钡剂灌肠 DCBE 等 电子结肠 虚拟内窥镜是医学发展过程必 镜作为筛查的常用手段由于种种原因并未得到广泛推广 其中主要因素包括 检查速度 舒适 然会出现的新技术 相比于传统内窥 度以及费用等 导致患者接受度不高 2015年的欧洲结直肠诊断指南中指出CT扫描能观察到某 镜 具有无创 接受度高 操作简 些传统内窥镜观测不到的情况 特别是在结直肠领域 约有5% 10%的患者肠镜无法到达回盲 便 便于推广等特点 但是依然存在 瓣 这一结论奠定了虚拟内窥镜的理论基础及发展前景 诸多问题 无法活检及获取病理学报 医 学 博 士 教 授 卢云 教授 虚拟内窥镜 Virtual Endoscopy VE 技术是将计算机断层扫描 CT 或磁共振成像 告 因此短期不可能替代传统内窥镜 主任医师 博士生导师 MRI 所获得的影像学资料原始数据 利用计算机三维重建来显示空腔器官腔内结构的解剖 而只能用于早期筛查 目前无多中心 全国医德标兵 现任青 学形态 其效果类似于传统的纤维内窥镜 随着传统经验医学向数字及精准医学发展 基 及相关循证医学证据证明其在发病 岛大学附属医院普外科 率 病死率等方面有重要作 副主任 内镜培训中心 用 国内大部分医院使用 主任和山东省数字医学 的国外CT附带虚拟内 与计算机辅助手术重点 于二维CT/MRI的影像三维重建日益成为肿瘤诊疗有力辅助 通过后处理算法 如 分割 重建等 生成各个器官 组织的三维模型 通过透视渲染 显示在二 维屏幕上 并提供旋转 缩放 空间测量等人机交互 使医生直观 精确 窥镜平台多为其低端 实验室副主任 兼任中 国Viatronix V3D Colon是第一家取得肠道内窥镜FDA510k认证的公司 产品 不能满足临 华医学会外科学分会结 它们的产品目前能够提供结肠自动分割与中心线提取功能 但对于电 床需要甚至从未使 直肠肛门学组委员 山 子清肠功能一键清除残留对比液的研究目前还正在进行 而Philips公 用 因此特别是 东省医学会数字医学分 司的透视网状视图仅仅能够分段将肠壁展成平面 而西门子公司的 对于早期筛查及 会副主任委员等 Syngo Colonography CT可以同步展示分析两次扫描结果 俯卧/仰卧或 无法耐受传统内窥 地了解病灶全方位信息 推动影像分析走向外科临床诊断及治疗 美 服用对比液前后 但无法观测褶皱两侧情况 其他如GE公司的肠道 镜检查的人群 虚拟内窥镜的开发具有更重要的意 息肉筛查 CTC Pro3D技术 TOSHIBA及FUJI FILM都有各自的虚拟结 义 但仍要解决图像技术处理 自主知识产权 循证 肠镜模块 各个公司的研究方向目前多集中于如何增加虚拟内壁观测视 医学支持等问题 不然在数字医学发展中只能是 昙花 角 继而消除褶皱遮挡的技术研发 也就是说虚拟内镜产品目前集中于基于 形态的病灶诊断 而忽略了其他信息 该产品将于2016年上半年申请国家CFDA认证 部分研发 而胃肠道疾病临床症状变化万千 在医学影像上的表现复杂多样 传统胃肠道气钡双重 造影及内窥镜检查在胃肠道疾病诊断方面一直占据主导地位 但两者着重于观察胃肠道管腔内 变化 对腔外情况 病变侵犯程度及与腔外组织关系缺乏诊断依据 目前 国内的医学影像 重建和手术模拟产品尚没有在胃肠道肿瘤早期精准诊疗中的应用 国内研究机构针对胃肠道组 织的三维重建与分析仅限于多平面重建等 临床指导意义不大 而本课题组前期所承担的国家 十二五 科技支撑计划经过长期研发 并且与海信医疗集团合作 已成功开发出海信计算机 辅助手术系统 海信CAS 获得国家CFDA 国家食品药品监督管理总局 认证并推向市场 而虚拟内窥镜平台正是在这一基础上的研发并开始部分临床应用 将于 2016年申请CFDA认 证 该平台能够提供漏斗虚拟内窥镜视图 提供全新的肠壁外翻的虚拟内镜视图 无遮挡的观 测褶皱两侧情况进入虚拟内窥镜模式 同时虚拟相机自动延中心线漫游 随时可以手动调整视 角 平均病例筛查时间缩短到10~12分钟 这种无死角展示褶皱两侧肠壁技术 可以实现单向 导航肠壁全览的功能 结合海信CAS系统可以同时对胃肠道腔外组织及血管分布进行三维数字 模拟 指导胃肠道肿瘤精准切除 更为重要的是在市场竞争极为激烈 国外各跨国企业虎视眈 眈中国市场的大环境下 课题组所开发的该平台具有完全的自主知识产权 目前应用该虚拟内窥镜平台 暂命名为海信ENDO 已完成51例相关病人的虚拟内窥镜 检查 发现肿瘤44例 其中有2例处于传统内窥镜无法观察的节段 统计当前数据显示 虚拟 A B A B C D C D 图1 一现 图2 图 1 和图 2 中 A 为 Hisense ENDO 数字模拟肠镜图像 B 为冠状面数据源 ct 图像 C 为横断 面数据源 ct 图像 D 为数字模拟肠腔外定位情况 内容暂时无法公开

6 E6 责任编辑 姚宏伟 田茂霖 王磊 顽固性便秘 Intractable Constipation 顽固性便秘的个体化外科治疗策略 第三军医大学大坪医院普通外科 童卫东 童卫东 教授 主 任 医 师 教 授 博士生导师 第三军医 大学大坪医院胃结直 肠 外 科 主 任 兼 任 国 际盆底疾病协会常务 理 事 美 国 结 直 肠 外 科 学 会 会 员 中 国 医 师协会肛肠分会青委 图 1 直肠全层套叠 副 主 任 委 员 中 国 医 师协会外科医师分会 MDT 专 委 会 常 务 委 员 等职务 担任 World J Gastroenterology 中 华消化外科杂志 等 6 种杂志编委 图 2 直肠前突 图 3 结肠次全切除 盲肠直肠吻 合术

7 E7 责任编辑 : 姚宏伟陈宁张志鹏 机器人直肠癌 TME 手术 Robotic Total Mesorectal Excision 机器人直肠癌手术现状及新术式探讨 中国人民解放军总医院普通外科杜晓辉 1982 年,Heald 等提出全直肠系膜切除术 (Total Mesorectal Excision,TME) 成为直肠癌外科最重要的理论和技术革命,TME 能够降低局部复发率, 提高 5 年生存率, 已成为直肠癌的标准术式 近年来, 随着微创外科技术的发展, 腹腔镜 TME(Laparoscopic TME,LTME) 的疗效及安全性已被证实 较传统开腹 TME(Open TME,OTME) 而言,LTME 创伤小 术后胃肠道功能恢复快 住院时间短, 近期疗效明显优于 OTME, 且远期疗效与 OTME 相似 经验丰富的腔镜医师能够在腹腔镜下完成标准 TME 手术并获得满意疗效 但是, 由于盆腔解剖空间的局限性, 加之腹腔镜器械的筷子效应使其在狭小空间内操作难度大, 二维平面视野在一定程度上影响外科医师的手眼配合, 导致 LTME 学习曲线过长, 限制了该术式的推广 而且, 在部分骨盆狭窄 肿瘤过大和体型肥胖的直肠癌病例中,LMTE 的应用更加受限 2000 年 7 月, 美国 FDA 批准达芬奇机器人手术系统应用于外科领域, 其清晰的三维空间定位, 高度灵活的仿真机器臂 智能化的电脑分析功能, 在传承了腹腔镜微创理念的同时, 弥补了腹腔镜的技术缺陷, 使手术更加精准, 更适合直肠癌 TME 手术的实施 一 机器人直肠癌手术的技术优势由于盆腔空间狭小, 在直肠癌手术操作方面, 达芬奇机器人手术系统具有明显技术优势 :(1) 三维立体画面, 可以呈现更加真实的术野及盆底组织层次关系, 使术者可以在狭窄的盆腔内清晰辨认盆筋膜脏壁两层间的疏松结缔组织间隙, 更易于寻找入路和直肠系膜两侧的游离 ;(2)5~15 倍的高清晰放大图像, 能够更好地显露肠系膜下动脉和盆腔自主神经, 有助于保护患者的性功能和排尿功能, 提高术后生活质量 ;(3) 灵活的机器臂具备 7 个方向的自由活动度, 克服了传统腹腔镜器械僵硬及术者动作范围受限的缺点, 使术者在狭窄空间内的操作更加得心应手, 尤其进行低位吻合口缝合时更加安全高效 ;(4) 动作缩减系统可以成比例地缩减动作幅度, 滤除人手震颤带来的干扰, 提高了手术精准度和稳定性 机器人还拓展了直肠癌微创手术的范围, 使不能承受开放手术的高龄患者 体质较差的患者以及无法进行腹腔镜手术的肥胖患者获得微创手术治疗的机会 有研究发现, 机器人直肠癌手术能够有效降低中转率 Young 等进行的单中心回顾性分析显示,38 例 LTME 的中转率为 7.9%, 而 45 例 RTME 的中转率为 0 Jimenez Rodriguez 等分析了 67 例直肠癌患者的年龄 BMI 新辅助治疗及术前盆腔 CT 三维影像等数据, 发现 BMI 是机器人直肠癌手术中转的独立危险因素 学习曲线短也是机器人直肠癌手术的优势 Yamaguchi 等指出机器人直肠癌手术的学习曲线分为三个阶段, 学习阶段需要完成 25 例手术 余佩武等也指出对于熟练掌握腹腔镜直肠癌根治术的外科医生, 达芬奇机器人直肠癌根治术的学习曲线约为 20 例 而腹腔镜手术难度大, 特别是消化道重建等, 有开腹直肠癌手术经验的固定手术团队, 学习曲线约为 40 例 二 机器人直肠癌手术的临床疗效 2006 年,Pigazzi 等完成了世界首例达芬奇机器人辅助下全直肠系膜切除术 (Robotic TME,RTME) 随着达芬奇机器人手术系统在全球范围内的迅速推广, 大量研究证实了 RTME 的疗效和安全性 Kwak 等进行了一项病例对照研究, 回顾性分析了一位外科医师完成的 117 例 RTME 和 102 例 LTME, 结果显示在获取淋巴结数量 远端切缘 环周切缘 (CRM) 中转率 术后并发症发生率方面, 两组均无统计学差异 D'Annibale 等比较了 50 例 RTME 和 50 例 LTME 的近期预后情况, 发现 RTME 组在 CRM 中转率 住院时间 胃肠功能恢复和性功能恢复方面优于 LTME 组 Xiong 等对涉及 1,229 例直肠癌患者的 8 项研究进行系统评价分析, 结果显示,554 例 RTME 与 675 例 LTME 相比, 中转率 CRM 阳性率和勃起功能障碍发生率更低, 在手术时间 估计失血量 术后并发症发生率和死亡率 住院时间 获取淋巴结数量 远端切缘 近端切缘和局部复发率方面无统计学差异 这些研究证明了 RTME 的安全性和可行性, 在中转率和术后功能恢复方面甚至优于 LTME Park 等对机器人直肠癌手术的长期预后展开研究, 回顾性分析了 217 例直肠癌患者的临床病理资料, 中位随访时间达 58 个月 结果显示, 机器人手术组 (133 例 ) 和腹腔镜手术组 (84 例 ) 的 5 年总生存率分别为 92.8% 和 93.5%,5 年无病生存率分别为 81.9% 和 78.7%, 局部复发率分别为 2.3% 和 1.2%, 均无统计学差异, 说明机器人手术能够达到腹腔镜手术的远期疗效 三 机器人直肠癌手术的标准术式经过 10 余年的研究和探索, 目前直肠癌的机器人手术主要分为两种术式 一为混合式 (Hybrid Robotic Technique), 即由腹腔镜完成左半结肠和结肠脾区的游离及系膜血管分离结扎等步骤, 然后由机器人完成盆腔的直肠系膜游离 文献报道相对于传统腹腔镜手术, 混合式机器人手术的中转率 术中出血量明显减低, 但手术时间较长, 获取淋巴结数目 术后胃肠杜晓辉教授功能恢复时间 并发症和住院天数两组无统计学差异 另一为完全式解放军总医院普通 (Totally Robotic Technique), 外科副主任, 主任医师, 即所有手术操作均由机器人完成 博士生导师 中华医学 Park 等对 45 例直肠癌患者实施了完会外科学分会青年委员全式机器人直肠癌根治术, 该团队兼结直肠肛门外科学组应用 4 臂达芬奇机器人, 采用 6 孔法委员 ; 全军普通外科专 ( 包括 5 个操作孔和 1 个镜头孔 ), 业常委兼微创外科学组从脾区游离到盆底肿瘤切除一气副组长 ; 中国抗癌协会大肠癌专业委员青委会副主任委员 ; 担任 中华胃肠外科杂志 中国实用外科杂志 中华消化外科杂志 等杂志编委 呵成, 在整个手术过程中机器人位置不变, 患者体位也不变,45 例中仅有 1 例 (2.2%) 因损伤髂动脉中转为腹腔镜手术 研究者认为, 完全式机器人直肠癌手术可以最大限度地发挥机器人手术的优势, 是安全可行的 解放军总医院于 2009 年 6 月成功完成国内第一例达芬奇机器人低位直肠癌根治术, 至 2015 年 12 月已成功实施了 100 余例 RTME 手术 杜教授团队设计的四孔法布局, 使完全式 RTME 手术更为简单 四 机器人直肠癌手术的新术式随着机器人手术系统逐渐普及, 一些传统腹腔镜手术技术和新的机器人手术技巧被应用到直肠癌手术中 Choi 等采用经肛门或经阴道拖出标本的机器人辅助低位前切除术, 完全在腹腔内完成切除及吻合, 降低了系膜切除 吻合及闭合阴道壁的难度, 并避免了传统手术的腹部切口 Pan 等对 15 例直肠癌患者施行经肛门拖出标本并在机器人系统下进行直肠重建, 获得了良好的近期疗效, 提高了美容效果 研究者同时指出该术式应严格掌握适应症, 对于瘤体直径小于 3cm, 肿瘤与肛缘距离小于 15cm 的病例, 采用该术式效果较好 Prasad 等发明了一项达芬奇机器人辅助下的直肠残端荷包缝合技术, 实现了在低位前切除术中的直肠直角切割和单一吻合器吻合 Park 等进行了一项前瞻性队列研究, 为 30 例患者进行反向 (reverse) 混合式机器人直肠癌手术, 即先进行机器人的淋巴血管和盆腔清扫, 再进行腹腔镜下结肠脾区的游离, 该团队认为反向混合式机器人手术最大程度地利用了机器人手术系统的优势 相信随着机器人技术的不断普及和发展, 会有更多新术式涌现出来 同时也需要更大规模的临床试验证实新术式的安全性和疗效

8 E8 责任编辑 姚宏伟 田茂霖 王磊 完全经肛门全直肠系膜切除术 Pure Transanal Total Mesorectal Excision 完全经肛门全直肠系膜切除术 直肠癌微创外科治疗发展的新高潮 首都医科大学附属北京友谊医院 普外科 张忠涛 杨盈赤 近年来结合经自然孔道 是充分扩肛后直视下距肿瘤下缘 应用了一些行之有效的经验 首 根本 但同腹腔镜辅助TME手术 内镜外科技术 NOTES 1cm和2cm处双重荷包缝合完全封 先是在术前置入荧光输尿管支架 以及全腹腔镜TME手术相比 完 经肛门内镜外科技术 TEM 闭直肠腔 然后环形切开直肠壁 作为术中的指引 有效地避免了 全经肛门TME手术是一项颠覆性 及单孔腹腔镜技术 SILS 衍 全层 显露骶前间隙并向左右延 输尿管的损伤 第二是在游离直 的手术技术 其颠覆性表现为 生发展出经肛门全直肠系膜 伸直至前方Denonvilliers筋膜 然 肠后间隙后 首先经会阴部放入 1 所有技术操作 标本游离 淋 切除术 transanal TME Ta- 后应用超声刀沿骶前间隙向上方 乳胶引流管 再经引流管置入复 巴结清扫 血管离断和消化道重 TME 逐渐成为结直肠外科 及两侧充分游离 显露双侧直肠 合吸引器 在术中既可以冲洗术 建 经肛门 直肠 自然孔道 医师新的关注热点 进而提出 侧韧带下缘 然后将TEM操作平 野 吸引积液 还可以托举和牵 完成 腹壁不留有任何瘢痕 2 了完全经肛门全直肠系膜切除 台或SILS操作平台经肛门置入直 拉肠管 电凝止血等 极大地方 手术的展开 自下而上 进行 术 pure-notes Ta-TME 或 no 肠 制造气腹后通过操作平台置 便了手术操作 图4 另外不同 在任何一项针对胃肠肿瘤微创 scar Ta-TME 更是将直肠癌 入腹腔镜及腔镜器械开始腔镜下 于常规腹腔镜操作 Ta-TME是经 外科治疗的新术式开展伊始 均应 微创外科治疗推向新的高潮 经肛门全直肠系膜切除 图1 肛门操作 在打开腹膜返折前实 以保证手术安全性和外科治疗的根 治性为主要目的 不应过分追求手 术时间及扩大适应症 要以对传统 术式的熟练掌握为坚实的基础 通 过针对性地选择病例 认真仔细操 作 保证高质量地完成各例手术 临床实践表明完全经肛门TME手术 在技术上是安全可行的 在标本游 图 1 经肛门直视下全层切断直肠及经肛门腔镜操作空间的建立 离 淋巴结清扫 血管离断 消化 道重建等方面技术上并非十分困 难 但是对于开展这样一种颠覆性 的新技术 需要对直肠癌手术相关 解剖知识的深刻理解 非常熟练的 腹腔镜技术尤其是单孔腹腔镜技术 基础作为支撑 因此应当首先在大 腔镜医生先行开展 保证学习曲线 图 3 直视下切除标本完成消化道重建 图 4 荧光输尿管支架的应用和经乳胶引流管置入复合吸引器 该技术属于纯NOTES技术范 继续应用超声刀沿骶前间隙向上 际上并无自然体腔空间的存在 因 畴 是直肠癌外科治疗发展的 方及两侧游离并绕至直肠前方 此在操作时的方向和顺序显得尤为 高潮,是近三十年来直肠癌手 沿Denonvilliers筋膜表面向上方分 重要 确定预切线后直视下电刀切 术之集大成者 也是人类第一 离 然后紧贴直肠系膜两侧离断 开直肠全层后应用超声刀继续扩大 次尝试NOTES技术治疗恶性肿 直肠侧韧带 于直肠右侧后方切 直肠系膜后方及两侧的间隙 为下 瘤 TEM的提出者Heald认为 开腹膜返折 向前方及左侧延 一步腔镜下操作制造充分的空间 Ta-TME是解决一些老问题 伸 汇合于直肠系膜根部 把已 待操作空间足够后 制造气腹进 的新方法,他评论指出 Ta- 游离的直肠推送至腹腔内 紧贴 行腹腔镜下操作 沿直肠前壁在 TME将经自然孔道技术 单孔 直肠固有筋膜沿直肠后方向近端 Denonvilliers筋膜表面向上方仔细游 腹腔镜技术和TME原则这些核 游离至左右髂总动脉分叉处 继 离 男性游离至精囊腺后方 心理念进行了完美的结合 是 续沿腹主动脉向上分离至肠系膜 在离断两侧直肠侧韧带时 应紧 具有革命性的创新 具有很好 下血管根部 清扫血管根部脂肪 贴直肠侧方系膜 避免盆丛神经 的发展前景 组织及淋巴结后夹闭离断肠系膜 损伤 于直肠右侧后方切开腹膜 完全经肛门全直肠系膜 下血管 图2 确认近段结肠长 返折 向前方及左侧延伸至直肠 切除术的基本操作步骤包括 度足够无张力吻合后 钳夹牵引 左侧腹膜返折 此时可以将已游 经肛门直视下全层切断直肠 直肠断端与操作平台一起由肛门 离的直肠推入腹腔 调整体位避 及经肛门腔镜操作空间的建 拖出后在直视下切除标本并完成 免小肠肠管的干扰 立 经肛门全直肠系膜切除 消化道重建 图3 手术结束后 和直视下切除标本完成消化 腹部无任何切口 张教授在开展的过程中总结 主任医师 教授 博 士生导师 被卫计委评为 有突出贡献的中青年专 家 享受国务院颁发的政 府特殊津贴 现任首都医 科大学附属北京友谊医院 副院长 普外科主任 外 科教研室主任 国家消化 系统疾病临床研究中心副 主任 兼任中华医学会外 科分会常委 秘书长 中 华医学会外科分会外科手 术学学组副组长等 型教学医院由具备相关技术条件的 图 2 经肛门全直肠系膜切除 道重建三个主要步骤 首先 张忠涛 教授 完全经肛门全直肠系膜切除 手术也要遵从TME理念 以保证 肿瘤根治效果 这是肿瘤治疗的 率等的影响 的稳定 确保该项技术能够安全有 总之 完全经肛门TME手 序地发展 现阶段还不具备全面推 术是直肠癌手术治疗的一场革 广和大力普及的条件 同时在肿瘤 命性变革 是人们在确保直肠 根治效果方面尚需设计严谨的临 癌手术根治性效果的基础上 床研究予以证实 特别是在技术 不懈努力 不断探索最大程度 相对成熟以后 通过多中心 前 降低直肠癌手术创伤的一次颠 瞻性 对照研究进一步证实其总 覆性技术创新 或将成为TME 生存率 无瘤生存率和局部复发 手术未来的发展方向