中国卒中杂志 2010年7月第5卷第7期者未来10年发生重大心血管意外的危险小于或舒张压80 90 mmhg时就应视为高血压 15% 中度危险者为15% 20% 高度危险者为的前兆通过改变生活习惯预防心血管疾大部分单纯的高血压应先应用或合 20% 30% 而超高

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句梁
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1 558 Chin J Stroke, July 2010, Vol 5, No.7 指南与规范台湾脑中风学会高血压治疗指南卢玉强1 林清煌1 翁文章2 胡汉华2 陆仁安2 陈昌明2 傅维仁3 刘祥仁4 王宝玉5 叶守正6 柯德鑫7 赵雅琴8 林瑞泰8 陈伟熹9 刘嘉为9 关键词作者单位台湾高雄市高雄荣民总医院神经内 2 台北荣民总医院神经血管内 3 台北马偕纪念医院神经内 4 台湾林口长庚纪念医院神经内 5 台中荣民总医院神经内 6 台中澄清医院神经内 7 台南奇美医学中心神经内 8 高雄医学大学附设医院神经内 9 高雄长庚纪念医院神经内通信作者卢玉强 yklo@isca.vghks.gov.tw 高血压卒中治疗指南台湾高血压是造成卒中最主要的危险因素为 1 高血压与卒中或心血管疾病的相关性 1 达成高血压治疗在预防和治疗卒中的共识故编写卒中危险因素高血压防治指南血压的高低与发生卒中或其他心血管疾病的风险存在连续性的关系一般而言平自2002年1月起台湾脑中风学会成立脑中均血压每增加10 mmhg 卒中的危险即增加风治疗共识小组主导卒中治疗指南编写工作 30% 高血压的定义由人们制定的为避免混淆制作过程除参考国外指南及相关文献外编世界卫生组织 World Health Orginazation 辑小组多次组织召开大型卒中专家共识研讨会 W H O / 国际高血压学会准则委员会充分讨论后由共识编辑小组依据卒中疾病分类 Intermational Society of Hypertension 整理出不同处理及治疗卒中主题再推荐给共 Guideline Committee 与美国全国联合委员识成员组成撰写小组形成共识初稿再经跨会 Joint National Committee JNC 一致建领域的同行专家仔细评读依其建议完成指南议高血压的定义是血压高于140/90 mmhg 并公布在台湾脑中风学会网站接受医疗界同行正常血压为<130/85 mmhg 正常偏高血压为的指正再由撰写小组主笔撰写卒中危险因 /85 89 mmhg 轻度高血压是指血素高血压防治指南为2008年台湾脑中风防治指压 /90 99 mmhg 中度高血压是指南中一个重要主题血压为 / mmhg 重度高血高血压是卒中多种危险因素中最主要且可压为血压 180/110 mmhg 治疗的疾病适当的控制高血压可以有效预卒中或其他心血管疾病的危险度除依据防初次或再次卒中高血压药物的选择是依血压的轻中重度外必须同时考虑是否存据循证医学的原则参考最佳及最新文献加在其他血管危险因素卒中或心脏病等危险上台湾脑卒中专家组的临床经验达成共识后程度的分类见表1 依据Framingham资料对将本指南提供给医疗界同行做参考高血压患者进行10年的追踪对于轻度危险表1 危险族群分类与治疗血压 mmhg 严重度 / / / 或糖尿病或周边血管病变卒中或冠状动脉粥样硬化型心脏病注 + 轻度危险群中度危险群高度危险群超高危险群

台南奇美医学中心神经内 8 高雄医学大学附设医院神经内 9 高雄长庚纪念医院神经内通信作者卢玉强 yklo@isca.vghks.gov.

2 中国卒中杂志 2010年7月第5卷第7期者未来10年发生重大心血管意外的危险小于或舒张压80 90 mmhg时就应视为高血压 15% 中度危险者为15% 20% 高度危险者为的前兆通过改变生活习惯预防心血管疾大部分单纯的高血压应先应用或合 20% 30% 而超高危险者的危险度则超过30% 病因此有高血压并且有危险因素者属于中度以用噻嗪类利尿剂而对于一些高危患者可先上危险层必须严格控制血压避免卒中或其他应用其他类抗血压药物 5 大部分高血压患心血管疾病的发生者需服用两种以上药物以达到理想的控制在20 07年欧洲高血压学会 Eu rop e a n 目标血压的控制一般低于140/90 mmhg 糖 Society of Hypertension ESH 与欧洲心尿病及慢性肾病患者的血压更应严格控制低脏学会 European Society of Cardiology 于130/80 mmhg 6 如果血压比目标血压高 ESC 共同拟订的欧洲高血压治疗指南强调出20/10 mmhg 就必须考虑合并用药通常其 JNC 7的高血压前期对于糖尿病卒中或心中一种药物选择噻嗪类利尿剂 Class I Level 肌梗死的患者而言是高血压但对无其他危险 of Evidence A 治疗高血压的流程如图1 因素的人而言应视为正常血压而一个患者即所示使血压在正常范围内 120/80 mmhg 但若已有数个高危险因素同时存在此时仍建议启生活方式改变用降血压药物 2 未达血压标准值<140/90mmHg (糖尿病患者<130/80mmHg) 高血压的治疗原则高血压的治疗目标是降低卒中及冠状动首选药物脉粥样硬化性心脏病的发生率及死亡率治疗高血压时也应同时治疗或控制其他已知危险因素如吸烟肥胖高血脂或糖尿病等这样没有合并其他疾病合并其他疾病才可使预防卒中及冠状动脉粥样硬化性心脏病的疗效更为显著轻度高血压者若改变生活方式戒烟减轻体重限盐增加有氧运动等可降低高血压10 mmhg左右 Class I Level 高血压 /90 99mmHg 高血压 >160/>100mmHg 合并其他疾病药物大部分考虑利尿剂或其他药物复方处方利尿剂和其他药物复方处方利尿剂和其他药物 of Evidence A 至于中度或高度高血压者除改变生活方式外必须使用抗高血压药物若使用单一药物仍未有效控制血压时可考虑未达血压标准值同时使用多种降压药物以便取得双重的降压效果 Class I Level of Evidence A JNC于2003年5月发表的高血压治疗原则最适合剂量或合并另一种药物以达到血压标准值或转诊高血压专家图1 治疗高血压之流程建议重点强调 1 年龄大于50岁收缩压高于140mmHg 是心血管疾病的重要危险因素在治疗决策方面 JNC 7强调优先考虑利 2 年龄大于70岁血压从115/75 mmhg开始尿剂然而欧洲高血压指南则主张在均衡的基计算每增加20/10 mmhg 罹患心血管疾病础上对症选择药物认为利尿剂 β 受体阻滞的风险即加倍 3 当收缩压 mmhg 剂血管紧张素转换酶抑制剂 angiotensin-

European Society of Cardiology 于130/80 mmhg 6 如果血压比目标血压高 ESC 共同拟订的欧洲高血压治疗指南强调出20/10 mmhg 就必须考虑合并用药通常其 JNC 7的高血压前期对于糖尿病卒中或心中一种药物选择噻嗪类利尿剂 Class I Level 肌梗死的患者而言是高血压但对无其他危险 of Evidence A 治疗高血压的流程

3 560 Chin J Stroke, July 2010, Vol 5, No.7 converting enzyme inhibitors ACEI 钙化性心脏病或糖尿病患者缺点是对心力衰竭离子阻滞剂 c a lc iu m ch a n nel blo cker 或传导阻滞者不适用 5 ACEI或ARB 直接 CCB 血管紧张素受体II拮抗剂 angiotensin 作用在外周血管降低外周血管阻力达到降 Ⅱ receptor blockers ARB 作为初始或维持低血压的作用其次作用于肾脏有利尿作用治疗药物都是合适的降压治疗应根据患者血此药为目前最安全有效的药物可有效降低心压水平危险因素靶器官损害及伴随临床疾病力衰竭及卒中的罹病率及死亡率对糖尿病患选用更适宜的降血压药者的肾脏损害也有保护作用但是此药不适用于高血钾症怀孕及双侧肾动脉狭窄患者 3 高血压药物的选择原则对于其他常用降压药物的临床试验结果目前常用高血压药物的药理作用机制为可作为二线降压药物的依据如表2 1 利尿剂主要作用机制是利尿作用促使血中对于卒中患者的高血压控制 JNC建议使钠离子排出并降低心脏之输出量 2 β受体用利尿剂及ACEI 使用利尿剂的原因为 1 阻滞剂作用于心脏的β受体使心跳变慢进而利尿剂为目前所有降压药物中最便宜且有效降低心脏的输出量同时也作用于肾脏减少肾的药物 2 低剂量每天使用25 50 mg氢氯素的释放和抑制中枢肾上腺素的分泌 β受体噻嗪或 mg氯噻酮产生痛风的机会阻滞剂之优点为解除焦虑降低心率缺点为很低而且在轻度高血压治疗研究 Treatment 不能用于哮喘或房室传导阻滞患者 3 α受 of Mild Hypertension Study TOMHS 体阻滞剂主要作用于α受体血管扩张降低 Class I Level of Evidence A 报告中性全身血管阻力达到降压效果优点是可改善功能障碍的发生率与对照组相比无明显差异血脂异常和缓解前列腺肥大症状缺点是易造 3 利尿剂产生的代谢异常不良反应比CCB 成体位性低血压与CCB合用时此不良反应或ACEI稍高但是追踪应用利尿剂的糖尿病更为明显因此不宜用于主动脉瓣狭窄患者 4 患者与应用CCB或ACEI相比并没有增加心 CCB 主要作用于外周血管可降低外周血管血管疾病的人数 Class I Level of Evidence 阻力达到降压效果其次作用于肾脏有利尿 A 但是 ACEI应用于首次卒中预防的临床作用此药物的优点是适用于冠状动脉粥样硬试验报告更多心脏预后预防评估 He a r t 表2 临床试验推荐及使用降血压药物建议建议药物强制适应证 Diuretic 卒中心脏衰竭 AB 糖尿病慢性肾病前列腺肥大 CCB ACEI ARB 心肌梗死后冠状动脉粥样硬化性心脏病高危人群 BB 临床试验 PROGRESS.Lancet.2001 ACC/AHA heart failure guideline.circulation.2001 ACC/AHA port-mi guideline.j Am Coll Cardiol.2003 HOPE.N Eng J Med.2000 LIFE.Lancet ACTION.Lancet.2004 ADA guideline.diabetes Care.2003 NKF Guideline.Am J Kidney.2002 Pool.Br J Clin Pract.1994 注 Diuretic 利尿剂 AB α受体阻滞剂 BB β受体阻滞剂ccb 钙离子阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体II拮抗剂

作为初始或维持低血压的作用其次作用于肾脏有利尿作用治疗药物都是合适的降压治疗应根据患者血此药为目前最安全有效的药物可有效降低心压水平危险因素靶器官损害及伴随临床疾病力衰竭及卒中的罹病率及死亡率对糖尿病患选用更适宜的降血压药者的肾脏损害也有保护作用但是此药不适用于高血钾症怀孕及双侧肾动脉狭窄患者 3 高血压药物的选择原则对于其他常用降压药物的临床试验结果

4 中国卒中杂志 2010年7月第5卷第7期 Outcomes Prevention Evaluation HOPE 的合并治疗若血压还是无法控制则在ACEI 研究使用雷米普利10 mg每天一次较安慰剂或ARB +CCB+利尿剂的基础上考虑添加α 更有效降低卒中的发生率 Class I Level of 受体阻滞剂或β受体阻滞剂或其他类型的利尿 Evidence A 但抗高血压和降脂治疗预防剂 Class I Level of Evidence A 心脏病发作 Antihypertensive and Lipid- 日本高血压学会 Japanese Hypertension Lowering Treatment to Prevent Heart S o c ie t y 在年制定的高龄人群 > 65 Attack Trial ALLHAT Class I Level 岁血压控制原则图3 Class I Level of of Evidence A 试验显示对于首次卒中患 Evidence A 建议血压的第一用药为CCB或者的预防卒中利尿剂或CCB比ACEI使卒中 ACEI 或ARB 或利尿剂经过2 3个月之后发生率再降低15 但这种差异未达统计学意若血压之控制仍不理想则可选择CCB ACEI 义至于再次卒中的预防培哚普利预防卒中或ARB 利尿剂当中的两种搭配使用若两复发研究 Perindopril Protection Against 种药物合并使用仍不理想则将CCB ACEI Re current Stroke Study PROGRESS 或ARB 利尿剂三种并用来控制血压至于α Class I Level of Evidence A 指出利尿剂受体阻滞剂及β受体阻滞剂则依照患者的情况吲哒帕胺与ACEI 培哚普利同时合并使用酌情使用能有效地降低卒中发生率达43 至于ARB 对预防卒中而言氯沙坦干预的高血压患者生存 Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study LIFE 55岁 55岁 A C or D A C or A D Class I Level of Evidence A 临床试验使用ARB较β受体阻滞剂更有效地降低卒中 A C D 不论首次或再次预防都应首先考虑使用利尿剂并且宜用低剂量25 50 mg氢氯噻嗪若结果仍未达到理想降压效果时可考虑合并ACEI 步骤2 步骤3 的发生率总而言之对预防卒中而言适当控制血压比改善内皮细胞功能更为重要因此步骤1 特殊情况下可使用α受体阻滞剂或β受体阻滞剂步骤4 图2 英国高血压协会建议的NICE 高血压治疗指南注 A=ACE inhibitor血管紧张素转换酶抑制剂或arb 血管紧张素受体II拮抗剂 C=Calcium Channel Blocker钙离子阻滞剂 D=Thiazide type diuretic噻嗪类利尿剂或CCB 生活方式改变英国高血压协会 British Hypertension Society 在2006年6月制定的NICE指南依据步骤1 高血压患者年龄的不同给予不同的用药建议图2 NICE指南把高血压患者分为高肾患者优先考虑ACEI或ARB 再者若血压控制不理想则可考虑ACEI 或ARB 合并CCB 或ACEI 或ARB 合并利尿剂的治疗若血压仍高则可考虑ACEI 或ARB +CCB+利尿剂或 A 步骤2 素 <55岁及低肾素 >55岁年龄大于55岁之患者优先考虑CCB或利尿剂而小于55岁之 C 步骤3 或 D C A C D A D C A D 步骤4 特殊状况下可使用α受体阻滞剂或β受体阻滞剂图3 日本高血压学会对高龄人群高血压治疗指南注 C Calcium Channel Blocker钙离子阻滞剂 A ACE inhibitor血管紧张素转换酶抑制剂或arb 血管紧张素受体II 拮抗剂 D Diuretic 低剂量利尿剂 561

Class I Level 岁血压控制原则图3 Class I Level of of Evidence A 试验显示对于首次卒中患 Evidence A 建议血压的第一用药为CCB或者的预防卒中利尿剂或CCB比ACEI使卒中 ACEI 或ARB 或利尿剂经过2 3个月之后发生率再降低15 但这种差异未达统计学意若血压之控制仍不理想则可选择CCB ACEI 义至于

5 562 Chin J Stroke, July 2010, Vol 5, No.7 4 急性卒中时高血压的处理急性缺血性卒中时血压升高可提高脑同时每15 min检查病人 Class IIb Level of Evidence C 血流量改变脑组织的缺血状态美国卒中急性卒中时 70%患者血压会升高此时血学会建议急性缺血性卒中期间收缩压在压的升高是卒中的原因或结果仍有争议但 220 mmhg以上或舒张压在 mmhg 是过高或过低的血压均是预后不良的因素时应使血压缓慢下降10% 15% 若舒张压超 Class I Level of Evidence A 因此过高过140 mmhg时可静脉点滴硝普钠并监控的血压或过低的血压也许是需要治疗的小血压慢慢下降10% 15% Class I Level of 规模的临床试验ACCESS 使用坎地沙坦来治 Evidence C 若使用抗凝血剂或组织型纤溶疗急性卒中患者发现实验组的预后比对照组蛋白激活物 tissue plasminogen activator 好不过治疗血压的好处是降低心脏病的发 t-pa 治疗时血压应控制在185/110 mmhg 生而不是卒中 Class I Level of Evidence 范围内血压在此范围内不会造成脑组织的 A 急性卒中时过高的血压应予治疗但是多再灌注损伤 Class I Level of Evidence B 高的血压才需要治疗目前仍缺乏大型临床试美国卒中学会 American Stroke Association 验佐证 ASA 对于t-PA治疗前后的血压控制建议使用拉贝洛尔 mg 静脉注射可每10min 5 结论追加剂量总剂量以300 mg为上限若效果 1 高血压是卒中多重危险因素中最重要不好或舒张压大于140 m mhg 则用硝普钠的而且是可以治疗的控制高血压可有效预 μg kg min 静脉注射避免给患防初次或再次卒中 -1-1 者服用短效性钙离子阻滞剂如硝苯地平等药物 2 若以预防卒中为主要目的时选择降压卒中病情稳定以后约7 10 d 再开始给予长药物应先考虑利尿剂另外合并ACEI可达期降血压药物叠加效果若因为副作用无法使用利尿剂或对于急性出血性卒中时 ASA建议若 ACEI时可考虑使用CCB或ARB 收缩血压在200 mmhg以上或平均动脉压在 3 急性卒中时降低血压是很危险的避 150 mmhg以上时应持续静脉滴注降压药物免过度降低血压使用t-PA时必须把血压控并每5 min监测血压若收缩压在180 mmhg 制在180/105 mmhg左右避免造成脑组织再以上或平均动脉压在130 mmhg以上临床上灌注损伤怀疑或有颅内压升高的证据时应监测颅内 4 长期高血压的治疗血压应控制在压并同时使用间歇性或持续性静脉滴注降 140/90 mmhg以下有糖尿病危险因素的患者压药物维持大脑灌注压在60 80 mmhg以控制更为严格血压应控制在130/80 mmhg 上若收缩压在180 mmhg以上或平均动脉压控制血压时应注意患者的耐受程度特别是在130 mmhg以上临床上并没有脑压升高的颈动脉严重狭窄的患者证据时应考虑使用间歇性或持续性静脉滴注降压药物来温和地控制血压平均动脉压在110 mmhg或目标压在160/90 mmhg左右摘自 http // 原则/脑中风危险因子之一般处理准则高血压.pdf 收稿日期

过高或过低的血压均是预后不良的因素时应使血压缓慢下降10% 15% 若舒张压超 Class I Level of Evidence A 因此过高过140 mmhg时可静脉点滴硝普钠并监控的血压或过低的血压也许是需要治疗的小血压慢慢下降10% 15% Class I Level of 规模的临床试验ACCESS 使用坎地沙坦来治 Evidence C

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<30322DC2E5BEC7B1D0A87C2D322D392E696E6464> 2014 年成人高血壓治療指引 (JNC 8) ( 高雄榮民總醫院心臟內科 ) 江承鴻 / 郭風裕醫師 The Eighth Joint National Committee (JNC 8) 於 2013 年 12 月在 Journal of American Medical Association (JAMA) 發表了最新的成人高