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威宥谢
5 years ago
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1 脑卒中应早防早治王文志全国脑血管病防治研究办公室

2 脑卒中死亡的全球分布 S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8:

3 年我国居民死因顺位变化年 (%) 年 (%) 1 呼吸系统疾病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤脑血管病呼吸系统疾病损伤和中毒心脏病心脏病 8.73 损伤和中毒 10.10

4 脑卒中死亡率变化趋势 ( 农村 ) 死亡率 / 男性女性 ( 年 )

5 (%) 北京市年脑卒中患病率比较以上 1992 年 2000 年

6 什么叫脑卒中如何早期预防脑卒中脑卒中有哪些主要危险因素预防脑卒中再次发生的几个关键因素控制高血压糖尿病高血脂防治脑卒中常见的几个认识误区

7 脑卒中的病理基础动脉粥样硬化脑出血缺血性卒中出血性卒中

8 脑卒中的主要危险因素高血压酗酒心脏病 ( 房颤 ) 缺乏体力活动糖尿病颈动脉狭窄吸烟血脂异常

9 我国高血压患者的增长速度万 6000 万 9000 万 1.6 亿 2 亿? 2.3 亿? 2.5 亿? 2.8 亿?? 年 1979 年 1991 年 2002 年 2013 年

10 高血压脑卒中跟高血压有什么关系? 高血压不积极治疗, 容易引起脑出血或脑梗死长期高血压形成并加速形成动脉硬化血压控制得好有什么用呢? 延缓动脉硬化的速度, 避免发生脑卒中或推迟发病年龄要不要吃降压药? 如果你被医生确诊为高血压, 就应服从医嘱规律服药怎么知道自己吃的降压药降压效果好还是不好? 应该通过自己测量血压并记录血压值一段时间, 然后可以拿给医生咨询降压药有副作用怎么办? 很多药物都有副作用脑卒中的形成过程缓慢, 但是发病突然, 是量变到质变的过程, 血压控制可以尽可能地延长这一过程

11 建议 (1) 30 岁以上者每年应至少测量血压 1 次, 高血压患者更应经常测量血压, 以调整服药剂量早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗,3 个月效果仍不佳者, 应加用抗高血压药物治疗中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外, 应进行持续性的合理的药物治疗

12 建议 (2) 降压目标 : 普通高血压患者应将血压降至 140/90mmHg 以下 ; 伴有糖尿病或肾病患者最好降至 130/80mmHg 以下老年人 ( 65 岁 ) 收缩压可根据具体情况降至 150mmHg 以下, 如能耐受, 还可进一步降低正常高值血压 (120~139/80~89mmHg) 如伴有充血性心力衰竭心肌梗死糖尿病或慢性肾衰者, 应给予抗高血压药物治疗

13 中国成年人糖尿病患病率变化 (%) ( 年 )

14 如何治疗糖尿病 - 糖尿病教育与心理治疗 - 饮食治疗 - 运动治疗 - 药物治疗 - 糖尿病监测

15 对糖尿病患者的建议 (1) 糖尿病患者应改进生活方式, 首先控制饮食, 加强体育锻炼 2~3 个月血糖控制仍不满意者, 应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗 1 型和 2 型糖尿病患者, 控制好血压是首要任务糖尿病患者的降压治疗与单纯高血压患者的用药有所不同, 因此, 应该遵医嘱服药

16 糖尿病患者的建议 (2) 糖尿病合并高血压患者应控制血压在 130/80mmHg 以下糖尿病患者在严格控制血糖血压的基础上, 医生会给予他汀类调脂药物联合治疗, 有效降低脑卒中的风险有心血管疾病的糖尿病患者可以服用阿司匹林以减少卒中风险

17 (%) 35 年龄调整高胆固醇血症的患病率中国 9 组人群 (35-59 岁 ) 合并分析资料 % 33% 27% 32% % 男性女性 9% 引自国家九五攻关课题协作组, 中华心血管病杂志 ;2001,(2):.

18 调节血脂建议 (1) 血脂异常患者首先应进行改变生活方式的治疗, 并定期复查血脂改变生活方式无效者采用药物治疗药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型由医生决定患有糖尿病和心血管病者, 由于发生脑卒中的风险极高, 因此不论基线 LDL-C 水平如何, 均提倡采用他汀类药物治疗, 将 LDL-C 降至 2.07 mmol/l(80mg/dl) 以下或使 LDL-C 水平比基线时下降 30%~40% 冠心病患者及高血压高危患者即使 LDL-C 水平正常, 也应改变生活方式, 同时医生会酌情给予他汀类药物治疗

19 调节血脂建议 (2) 低密度脂蛋白胆固醇高且有冠心病或糖尿病的患者, 可以采用他汀类药物治疗, 以使其降低并达标而预防缺血性脑卒中高甘油三酯血症患者, 可以用贝特类药物治疗, 对预防缺血性脑卒中可能有益高密度脂蛋白胆固醇降低或脂蛋白 (a) 升高者, 可以采用烟酸, 可能有益于预防缺血性脑卒中

20 降脂治疗的方法调节生活方式的治疗药物治疗特殊方法

21 改变生活方式治疗减少饱和脂肪酸摄入 (< 总热量的 7%) 减少胆固醇的摄入选择能加强降低 LDL-C 的食物 ( 植物甾醇和粘性纤维 ) 减轻体重增强体力活动

22 心房颤动研究显示其他血管危险因素调整后单独心房颤动可以增加脑卒中的风险 3~4 倍临床随机试验有力肯定了抗凝治疗对于降低心房颤动患者脑卒中发生风险的价值一旦确诊, 就要开始积极治疗在医生指导下口服阿司匹林或华法林

23 吸烟荟萃分析显示, 吸烟者与不吸烟者相比, 缺血性脑卒中的 RR 值是 1.9(95%CI 1.7~2.2), 出血性卒中的 RR 值是 2.9(95%CI 2.5~3.5) 去除年龄性别高血压心脏病和糖尿病的影响后, 长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发生脑卒中的相对危险增加 1.82 倍, 且在男性和女性中都有显著意义

24 颈动脉狭窄研究显示年龄 >65 岁的男性和女性中有 5%~10% 的颈动脉狭窄 >50%, 大约 1% 狭窄 >80% 狭窄程度为 60%~99% 的人群中脑卒中年发病率为 3.2% ( 经 5 年以上观察 ) ACSA 和 ACST 研究得到一致结论 : 无症状性颈动脉狭窄患者行动脉内膜切除术是否获益, 高度依赖于手术的风险, 当手术并发症发生率超过 2.7%~3.1% 时, 手术获益就被并发症完全抵消 SAPPHIRE 研究显示, 在颈动脉内膜切除术高风险的人群中, 颈动脉支架成形术的效果并不亚于颈动脉内膜切除术的效果 (3% 之内,P=0.04) 治疗 :1 饮食控制 + 药物治疗 ;2 颈动脉内膜剥脱术 ;3 支架植入术

25 饮食和营养每日饮食种类应多样化, 使能量和营养的摄入趋于合理 ; 采用包括水果蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱 (Ⅰ 级推荐,A 级证据 ) 建议降低钠摄入量和增加钾摄入量, 有益于降低血压, 从而降低脑卒中的危险性推荐的食盐摄入量 < 6g/d, 钾摄入量 4.7g/d(Ⅰ 级推荐,A 级证据 ) 每日总脂肪摄入量应 < 总热量的 30%, 饱和脂肪 <10%; 每日摄入新鲜蔬菜 400~500g 水果 100g 肉类 50~ 100g 鱼虾类 50g; 蛋类每周 3~4 个 ; 奶类每日 250g; 食油每日 20~25g; 少吃糖类和甜食

26 缺乏体力活动荟萃分析显示, 与缺乏运动的人群相比, 体力活动能够降低脑卒中风险 ; 适当运动能够降低脑卒中风险指南推荐意见 : 应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的危险性 (I 级推荐,B 级证据 ) 中老年人和高血压患者进行体力活动之前, 应考虑进行心脏应激检查, 全方位考虑患者的运动限度, 个体化制订运动方案成年人 ( 部分高龄和身体因病不是合运动者除外 ) 每周至少有 5 天, 每天 30~45 分钟的体力活动 ( 如快走慢跑骑自行车或其他有氧代谢运动等 )(II 级推荐,B 级证据 )

27 饮酒不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管疾病饮酒者应适度, 不要酗酒 ; 男性每日饮酒的酒精含量不应超过 25g, 女性减半 (II 级推荐,B 级证据 )

28 适度饮酒量推算高度 (>50 度 ) 白酒,1 两 / 天 ; 低度 (<50 度 ) 白酒, 1 两半 / 天 ; 红酒 ( 葡萄酒为主 ),4 两 / 天 ; 啤酒, 每天 650 毫升 /1 瓶 ; 黄酒 ( 花雕酒 ), 每天 150 毫升 /3 两 ; 威士忌 ( 洋酒 ), 一般 1 两半 / 天

29 脑卒中的其他危险因素肥胖或超重缺乏合理运动高同型半胱氨酸血症食盐摄入量高血小板聚集性高口服避孕药遗传因素季节与气候膳食营养素缺乏炎性反应

30 阿司匹林预防脑卒中问题

31 两项重要阿司匹林研究的不同特征 WHS PHS 参加研究者的性别女男研究时间参加人数平均年龄 ( 岁 ) 隔日阿司匹林剂量 (mg) 平均随访时间 ( 年 ) 阿司匹林组心梗的发病率未降低 30% 阿司匹林组脑卒中发病率 17% (24%) 未降低

32 阿司匹林抑制动脉粥样硬化, 增添血管活力控制源头, 增添血管活力, 阿司匹林 Heart Vessels (2011) 26: Circulation. 2002;106: Clin. Cardiol. 24, (2001) 延缓动脉粥样硬化斑块形成, 减少血栓事件 J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 8(1):61-69, 2003 British Journal of Pharmacology (2004) 143, Circulation 2000, 102:

33 中华心血管病杂志 2011 年 1 月第 39 卷第 1 期哪些高血压患者应服用阿司匹林? 高血压患者且同时有下列情况之一者 : 1 年龄 50 岁以上 2 有靶器官损害 ( 包括血肌酐中度增高 ) 3 糖尿病

34 阿司匹林预防卒中的推荐意见推荐在脑卒中风险足够高 (10 年心脑血管事件风险为 6%~10%) 的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防 (I 级推荐,A 级证据 ) 阿司匹林 ( 每日 75mg 或隔日 100mg) 可用于风险足够高 ( 治疗益处超过风险 ) 的女性预防首次脑卒中 (Ⅱ 级推荐,B 级证据 ) 不推荐阿司匹林用于低危人群的脑卒中一级预防 (A 级证据 ) 对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病 ( 定义为踝臂指数 0.99) 的患者, 不推荐使用阿司匹林作为脑卒中一级预防 (B 级证据 )

35 脑卒中防治常见的几个误区

36 误区一 : 血压高时服药, 正常时就可以停药很多高血压患者在应用降压药治疗一段时间后, 血压降到正常就以为病治好了, 不再吃药还有人认为是药三分毒, 很多药都有不良的毒副作用, 不能长期服用, 血压正常了就要停一段时间结果停药后血压很快又升高, 不得不再次开始服药这种间断和无规律的治疗不但造成血压较大幅度的波动, 而且加重了动脉硬化和对心脑肾等器官的损害

37 误区二 : 血脂达标后即可停用调脂药他汀类药不仅仅是降脂药, 也是抗动脉粥样硬化的药物, 它还具有延缓动脉粥样硬化形成保护血管的作用抗动脉粥样硬化治疗需要长期服用他汀才能见效, 若中途停药会导致粥样硬化斑块继续增长斑块脱落或不稳定的斑块发生破裂, 上述情况都会引发脑卒中再次发生服用他汀药一段时间后血脂化验指标变为正常, 这只是药物治疗的结果, 停服他汀药后可能有些人很快又会升高如果没有其他禁忌症, 一般他汀类药物应长期坚持服用

38 误区三 : 青年人不会得脑卒中虽然脑卒中主要发生在中老年人群, 临床资料显示 2/3 以上的脑卒中首次发病者是 60 岁以上的老年人, 但这并不能说明年轻人就可高枕无忧近年, 我国脑卒中患者已经出现年轻化的趋势, 不少人三四十岁就发生脑卒中患有代谢异常 ( 如高同型半胱氨酸血症 ) 血液病心脏疾病先天性疾病免疫系统疾病的年轻人可能会得脑卒中年轻人具有多项脑卒中的危险因素如高血压酗酒吸烟夜生活过度高脂肪饮食等, 会使不少年轻人容易发生脑卒中因此, 不仅年轻人应该自己注意增强预防意识, 也请中老年人多提醒子女, 让他们注意纠正不健康的生活方式 ; 如出现问题, 积极查找原发病并给予合理治疗, 从而让青年人远离脑卒中

L Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 Key words ; : ; ;? 48

L Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 Key words ; : ; ;? 48 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 L CT MRI 刘怀军张岩杨冀萍 : : : : : ; : DOI: ; ; ; The CT MRI performances and understanding in cerebral ischemia Abstract 47 L 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging