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联祁
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1 疾病名老年人高血压英文名 senile hypertension 别名 ICD 号 I10 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展老年高血压患者中以单纯收缩期高血压 (isolated systolic hypertension,ish) 多见 ISH 指收缩压 >140mmHg, 而舒张压 < 90mmHg 老年人大动脉发生退行性改变, 血管的顺应性及弹性降低, 从而导致 :1 收缩期大动脉扩张减弱, 对血压升高的缓冲降低 ; 而且大动脉弹性回缩加快, 由原来主要发生在舒张期提前到主要发生在收缩期, 使收缩压升高 ;2 大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前, 使舒张压降低老年人高血压更容易并发脑卒中和心肌梗死造成老年高血压患者血管顺应性及弹性降低的主要原因是管壁硬度 (stiffness) 的增加 19 世纪以来, 人们意识到动脉管壁硬度增加 ( 弹性减退 ) 是随着人类年龄增加而发生的有害的和不可避免的结果, 只有青少年人群和低等动物的动脉弹性才能满足机体器官组织的需要近年研究发现大动脉硬度是预测高血压患者糖尿病患者老年人发生心血管疾病的独立危险因素那么导致老年高血压患者管壁硬度增加的因素都有哪些呢? (1) 管壁结构成分的改变 : 传统观点认为, 动脉壁的结构成分 ( 主要是胶原和弹性纤维 ), 以及血管渗透压是血管硬度的主要决定因素随着年龄增长, 主动脉和其主要分支动脉内膜增厚, 弹力纤维断裂和疲劳损伤的撕裂导致管壁压力负荷转向更多的胶原纤维, 使胶原纤维成分增多并交联, 胶原沉积和钙含量增多, 管壁硬度逐渐增高 ; 而高血压加剧弹力纤维的降解, 与衰老因素协同改变管壁弹力纤维和胶原纤维的相对和绝对含量, 导致管壁硬度增加的恶性循环新近研究发现糖基化终产物 (advanced glycation end product,ages) 影响年龄相关的心血管系统的结构和生理改变 AGEs 由糖和氨基酸代谢反应形成, 由于其结构的稳定性,AGEs 在人体内随年龄的增长而逐渐升高 AGEs 可使胶原纤维发生交联, 从而使胶原纤维失去扩张性, 管壁硬度增加

2 老年单纯性收缩期高血压患者较年轻高血压患者更易发生中风心肌梗死心力衰竭等, 反映了二者的病理生理机制不同, 也应该有不同的治疗途径目前的抗高血压治疗药物如 β 受体阻滞剂钙拮抗剂利尿剂血管紧张素还原酶抑制剂等, 主要作用于外周血管, 降低血管张力, 对老年 ISH 效果差既然 AGEs 与年龄相关的中央动脉硬度相关, 那么抗 AGEs 的药物将对老年 ISH 带来安全和有效的治疗 (2) 管壁功能 ( 平滑肌张力 ) 的调节 : 除弹力纤维胶原纤维等管壁结构成分外, 大动脉的平滑肌层, 也可通过影响弹力纤维胶原纤维的压力分布, 从而影响管壁硬度, 这是新近才提出来的观点平滑肌张力受许多循环或局部的血管活性物质的影响, 肌性动脉有丰富的交感神经分布, 儿茶酚胺类物质可改变平滑肌张力 ; 血管内皮释放许多介质来影响血管平滑肌张力, 如一氧化氮 (nitric oxide,no) 内皮素-1(endothelin-1,ET-1) C 型钠肽等对管壁硬度均起调控作用, 这些因子之间平衡的变化, 特别是一氧化氮产生的减少, 将增加管壁硬度内皮功能障碍以 NO 的生物活性下降为特征, 内皮功能相关的条件如高血脂糖尿病也与动脉硬度增加有关, 许多改善内皮功能的治疗措施可减轻血管硬度, 提示 NO 自身可调节大动脉硬度外源性 NO 如硝酸甘油, 可发挥其独立于扩血管之外的降低管壁硬度的作用, 而内源性 NO 的这种作用近年才被发现 NO 阻断剂 L- 精氨酸可增加管壁硬度, 但这个现象伴随着平均动脉压的增高和心率的下降, 为判断结果带来混淆 Wilkinson 等采用导管局部注射用药作用于羊髂动脉, 用血管内超声技术测定脉搏波传导速度 (pulse wave velocity,pwv) 来观察 NO 阻断剂 L- 精氨酸对血管硬度的直接结果, 发现 PWV 显著增加 (3%±2%), 而注射乙酰胆碱和硝酸甘油后 PWV 则显著下降 ( 分别为 6%±4%, 5%±2%) 首次直接证实了体内基础 NO 的产生可影响肌性动脉的管壁硬度 ET-1 是血管内皮分泌的另一种与 NO 对平滑肌张力作用完全相反的重要的血管活性物质,Wilkinson 等同时观察了对管壁硬度的影响发现导管内注射 ET-1 使羊髂动脉 PWV 显著增加, 而注射 ETA 受体的阻断剂 BQ-123 后,PWV 显著下降, 而且注入 BQ-123 可抵消外源性 ET-1 对 PWV 的作用, 提示内源性 ETW1 主要通过 ETA 受体来调节管壁硬度或血管扩张性

3 虽然大动脉管壁硬度随年龄增长而增加与心血管其它危险因素无关, 但其增加程度却受一些环境和遗传因素的影响研究显示低盐饮食的人群比高盐饮食的人群随年龄增长 PWV 增加的幅度要小 ; 而 Lajemi 等的研究显示年龄对 PWV 的作用因血管紧张素 Ⅱ 型受体 (AT1) 基因型的不同而异, 提示遗传因素也影响年龄对管壁硬度的作用诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展由于血压变异随年龄增高而增大, 因此在确诊老年人高血压前, 需不同时间多次测量血压 (1) 诊断步骤 :1 确定血压水平 ;2 识别高血压的继发病因 ;3 寻找其他危险因素靶器官损害情况 (TOD) 及并发症, 或伴随临床情况, 评价总心血管危险性 (2) 诊断标准 :1999 年 WHO/ISH 提出的高血压治疗指南及 2003 年 5 月美国预防检测评估与治疗高血压全国第七次报告(JNC7) 中均未提出单独老年人高血压病诊断标准,2003 年 6 月欧洲高血压指南建议所有高血压患者的血压均应控制在 <140/90mmHg, 这意味着老年人高血压的诊断标准与一般人相同老年人高血压的诊断标准为 : 1 年龄 60 岁 ; 2 连续 3 次非同日测量血压, 收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg; 3 老年 ISH 诊断标准为收缩压 140mmHg, 舒张压 <90mmHg; 4 排除假性和继发性高血压治疗与预防方法研究的进展 1. 治疗目标老年人高血压治疗的主要目的是将血压调整至适当水平, 最大限度地防止和降低心脑血管病的发病率病残率和病死率, 延长患者生命, 提高生活质量最新的指南推荐无论年龄大小, 血压均应降至 <140/90mmHg 如果并发心力衰竭肾功能不全和糖尿病, 应将血压降至 <130/85mmHg 对于老年 ISH 患者, 鉴于舒张压过低有害, 建议 ISH 治疗的目标是收缩压 < 140mmHg, 舒张压 70mmHg 对 >80 岁的高龄老年人高血压患者, 制订治疗策

4 略还需大量临床循证医学提供有力的证据目前对血压 >200/110mmHg 的老年高血压患者, 由于其发生心血管事件 (CVD) 的危险性很高, 仍需谨慎降压, 将初始收缩压降低 20~30mmHg, 有时可达到满意的治疗效果 2. 治疗策略对任何年龄的高血压患者, 特别是老年高血压患者, 都应在进行临床评价和危险性分层后, 根据患者不同的危险性层次确定治疗计划具体降压治疗流程见图 1 3. 非药物治疗老年人高血压的治疗和年轻人高血压的治疗一样, 首先应从改变生活方式入手, 包括减体重, 采用合理膳食, 适当增加体力活动和运动, 保持心理平衡, 戒烟等各种非药物措施干预试验的结果提示, 减轻体重和限制钠盐摄入是降低血压最有效的措施 4. 药物治疗 (1) 药物降压治疗原则 : 1 任何情况下都必须渐进式降压, 药物治疗应从小剂量开始, 降压速度不宜过快, 应逐步降压, 多观察治疗反应 2 应立位测量血压以排除直立性低血压

5 3 为了有效防止靶器官损害, 要求每天 24h 平稳降压为防止因夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死脑卒中和心脏病发作, 最好选用长效降压药 4 为使降压效果增大而不增加药物不良反应, 多采用两种或两种以上药物小剂量联合治疗 5 药物治疗效果的观察周期应稍长, 一般经过 1~2 周治疗后再调整给药剂量, 而随诊周期应缩短, 以便随时观察药物治疗效果 (2) 降压药物的选择 : 目前用于抗高血压治疗的一线药物主要有六大类 : 利尿药 β- 受体阻滞药钙拮抗药血管紧张肽转换酶抑制药 (ACEI) 血管紧张肽 Ⅱ(Ang Ⅱ) 受体阻滞药和 α- 受体阻滞药抗高血压药物的选择受许多因素的影响, 如患者既往用药史, 药物费用, 危险因素, 有无 TOD, 有无心血管病肾脏疾病或糖尿病, 以及患者偏爱等 1 利尿药 : 大部分循证医学资料表明, 就有效性和耐受性而言, 无论是单一使用还是与其他降压药物联合使用, 噻嗪类利尿药都是高血压患者降压治疗的较好选择其作用温和且持续时间长, 降低收缩压作用比舒张压更显著, 是治疗老年人高血压的首选药物, 特别适用于 ISH 患者小剂量利尿药能避免低钾血症糖耐量降低和心律失常等不良反应且利尿药价格低廉, 有利于长期服用一般可选择应用氢氯噻嗪, 每次 12.5mg,1 次 /d; 吲哒帕胺 [imdapamide, 商品名 : 纳催离 (natrilix)], 每次 1.5mg,1 次 /d 并发肾衰竭时可应用呋塞米, 在服用利尿药的同时限制钠盐的摄入可更有效地降压, 且能减少钾的丢失 2 钙拮抗药 : 通过阻断血管平滑肌细胞钙通道来降低周围血管阻力, 起到降压作用, 不会引起血糖血脂代谢明显紊乱, 对老年高血压患者特别有效, 可作为一线降压药物可使用长效制剂如非洛地平 (felodipine, 商品名 : 波依定 ), 每次 5~10mg,1 次 /d; 硝苯地平控释片 (nifedipine GTYS), 每次 30mg,1 次 /d; 氨氯地平 (amlodipine, 商品名 : 络活喜 ), 每次 5~10mg 1 次 /d; 以及缓释维拉帕米 (verapamine), 每次 240mg,1 次 /d 这类药物的主要不良反应有下肢水肿头晕心动过速头痛等心脏传导阻滞和心力衰竭者禁用非二氢吡啶类钙拮抗药

6 3ACEI:ACEI 的降压效果明确, 可扩张血管, 降低周围血管阻力, 已证实 ACEI 能显著降低心力衰竭患者的总病死率, 对改善心肌梗死后心功能 2 型糖尿病糖尿病肾病等的病情具有良好的效果, 用于老年人高血压的治疗更有降低心脏前后负荷不增加心率不降低心脑肾血流量心肾保护作用不引起直立性低血压无停药及反跳等特点该类药物的主要不良反应有皮疹咳嗽血管性水肿味觉异常等肾功能不全者禁用因该类药物可增加血钾浓度, 故使用时应谨慎使用保钾利尿药 4AngⅡ 受体阻滞药 : 作用效果与 ACEI 相近, 不良反应少, 绝少发生咳嗽近期大量研究表明, 该类药物显示出独特的强效降压作用和可靠的耐受性, 具有高效长效平稳降压等特点, 降压的谷峰比值较高, 这类药物包括氯沙坦 ( 每次 50mg,1 次 /d), 缬沙坦 ( 每次 80mg,1 次 /d) 等 5β- 受体阻滞药 : 该类药物对老年人高血压的疗效较年轻患者差, 其降压疗效和减少并发症发生程度的作用较差, 且可减少心排血量, 增加外周血管阻力, 故不适于作为治疗 ISH 患者的一线药物但由于该药可减少心肌梗死的复发, 且治疗心绞痛心律失常有效, 故适用于老年人高血压并发心绞痛且心率偏快者, 尤其是心肌梗死者的二级预防防止猝死与再梗死主要不良反应有疲乏耐力降低等对有心脏传导阻滞周围血管病呼吸道阻塞性疾病的患者应慎用或禁用 6α- 受体阻滞药 :α- 受体阻滞药可通过降低周围血管阻力, 显著降低收缩压与舒张压, 对血脂有良好的作用, 适用于老年人高血压合并血脂异常糖耐量异常及周围血管病者, 尤其是有前列腺肥大排尿障碍的患者但由于该类药物可能导致严重的直立性低血压眩晕晕厥心悸等 ( 即首剂效应 ), 不适于作为治疗老年人高血压的一线药物 (3) 降压药的联合应用 : 临床发现, 下列两药联合应用是有效的 1 利尿药 +β- 受体阻滞药 2 利尿药 +ACEI( 或 Ang Ⅱ 受体阻滞药 ) 3 二氢吡啶类钙拮抗药 +β- 受体阻滞药 4 钙拮抗药 +ACE 受体阻滞药 ( 或 ACEI) 5 钙拮抗药 + 利尿药 6α- 受体阻滞药 +β- 受体阻滞药

7 联合用药剂量可取单一药物常规用量的 1/2, 必要时少量增加剂量, 在许多病例中, 必要时可能需要 3 或 4 种药物联合应用, 方可将血压降至理想水平对于老年人高血压患者, 选用降压药物时应注意 :1 应定时服药, 长期坚持服药 ;2 应避免快速降压 ;3 利尿药为理想降压药, 但需小剂量使用 ;4 老年人慢性支气管炎者较多, 且多伴有心动过缓, 应用 β- 受体阻滞药时应谨慎 ;5α- 受体阻滞药易导致直立性低血压, 故多不宜用于老年患者在降压治疗过程中, 临床医师应根据患者血压控制和不良反应情况调整治疗方案凡血压控制达到目标值又无明显不能耐受的不良反应者, 应长期坚持 ( 最少 1a) 适合患者的治疗方案长期治疗随访实施过程如下, 治疗 3 个月后达到降压目标值者应继续治疗, 血压应控制 >1a 方可减少给药剂量 ; 治疗 3 个月后仍未达到降压目标值者, 应增加剂量, 并加用另一类降压药或联合治疗 ; 有明显不良反应者, 应改用另一类降压药或减少给药剂量 4. 预防预防高血压, 推行健康的生活方式, 即合理膳食适量运动戒烟限酒保持心理平衡预防为主, 有病早治, 有效控制, 就能预防高血压, 防止靶器官的损害除了临床治疗高血压患者外, 高血压防治的另一个重要领域在社区社区防治应采取政府领导部门 ( 如街道办事处 ) 卫生主管部门( 如街道医院 ) 和专业人员三结合的形式通过健康教育卫生促进疾病监测等工作, 降低高血压的发生率和其他心血管危险因素对于行动不便或有精神障碍的老年人, 最好由社区医生负责监督药物治疗目前存在问题和研究热点 1. 重视对老年人高血压的防治的研究老年人在世界人口中所占的比例持续增高, 高血压是一个随年龄增加而发病率升高的疾病, 近年来其发病率逐年上升, 约 65% 的老年人会发生高血压, 在 >65 岁的老年高血压患者中, 高血压显著增加脑卒中充血性心力衰竭冠状动脉疾病左心室肥厚终末期肾病和痴呆的危险然而, 多数老年患者对高血压的危害认识不足, 治疗不充分, 导致生活质量下降因此, 临床应当显著改善老年人的高血压, 重视老年人高血压的防治 2. 提高对老年人高血压的特点的认识老年人高血压有其独特的临床特点, 如单纯收缩期高血压较多见血压波动范围较大直立性低血压较多见

8 并发症多且多种疾病并存, 以及可能存在假性高血压等临床医师应提高对老年人高血压的特点的认识, 提高对老年人高血压的诊断和治疗水平 3. 加强对老年人高血压的基础和临床研究研究显示, 人类年龄每增长 10 年, 股动脉 PWV 将增加 5.4%, 假设 L- 精氨酸对人股动脉 PWV 的作用等同于对羊髂动脉的作用, 将会使人类髂股动脉系统老化 5.5 年, 而阻断 ET-1 将减轻管壁硬化近 10 年抗 ET-1 似乎有比 NO 更好的改善血管弹性的作用而前面提到的抗 AGEs 方面, 最近有资料显示 ALT-711, 一种促 AGEs 崩解的制剂, 可显著改善老年人管壁硬度增加的状况随着对老年高血压发病机制认识的不断深入, 我们将会发现管壁硬度的增加并非不可避免, 到底是管壁结构还是功能更有利于降低管壁硬度改善血管弹性尚需进一步深入探讨近期期刊发表的部分论文老年人高血压与肾功能相关研究老年人高血压与认知功能得分的关系老年人高血压患者脉压与左室肥厚的临床探讨老年人高血压有关问题探讨老年人高血压治疗新进展老年人高血压的治疗原则老年人高血压诊疗进展老年人高血压靶器官损害特点

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