2011年高血压的主题：“知晓您的血压数值和血压目标”

Transcription

1 高血压通讯 2011 年第 5 期 高血压联合治疗的理论与实践 孙宁玲北京大学人民医院 高血压是最常见的心血管病, 是全球范围内的重大公共卫生问题 全球有近 10 亿以上的高血压患者 据世界卫生组织预测, 至 2020 年, 非传染性疾病将占我国死亡原因的 79%, 其中心血管病将占首位 [1] 我国的高血压的防治面临着严峻的形势, 高血压的知晓率 治疗率和控制率很低 最近的资料显示上述指标有所改善, 但远未到达理想目标 因此高血压患者的血压达标已经成为目前高血压治疗中的重要环节 1 有效的血压控制对预防高血压相关心血管事件具有重要意义据估计, 在有危险因素的 I 期高血压患者,10 年内如能将持续降低收缩压 12mmHg 可以在 11 例患者中避免 1 例死亡 对有心血管疾病或者靶器官损害的患者采用同样的标准可在治疗的 9 例患者中就可以避免 1 例死亡 在临床中, 抗高血压治疗平均可以降低 35-40% 的脑卒中发生, 20-25% 的心肌梗死和超过 50% 的心力衰竭的发生 2 联合治疗是大多数高血压患者控制血压的实际需要临床试验表明单一用药一般仅可控制 40%~60% 或更少患者的血压, 对 II 级以上高血压患者以及高危的高血压患者则血压的控制效果更差 JNC-7 和 年欧洲高血压协会 / 欧洲心脏病学协会的高血压治疗指南均明确指出为了达到目标血压, 大部分患者需要用一种以上药物的联合治疗 中国 2011 年高血压指南指出 : 多年的临床研究归纳出降压治疗中药物应用的 4 个基本原则, 即小剂量开始, 优先选择长效制剂, 联合应用及个体化 在联合治疗原则中提出 : 联合用药具有增加降压效果又不增加不良反应的优点, 一般是在低剂量单药治疗疗效不满意时, 可以采用两种或多种降压药物联合治疗 事实上,2 级以上高血压为达到目标血压常需一开始就联合治疗 对血压 160/100mmHg 或中危及以上患者, 起始即可采用小剂量两种药联合治疗, 或用小剂量固定复方制剂 因此两种药物的联合治疗具有一定高血压治疗的优势 3 固定复方是联合治疗的重要形式以往高血压药物治疗策略基本有以下几种 : 阶梯治疗 ( 一种药物治疗无效增加另一种药物 ) 序贯治疗( 一种药物治疗无效换另一种药物 ) 和联合治疗 (2 种药物一起治疗 ) 前两者均以单一药物治疗为基础, 其优点是简便 花费少, 但有许多缺点 :(1) 控制率不佳 [3] ;(2) 目前常用药物量效曲线低平, 效果不好增加剂量时, 疗效增加不多, 副作用可按指数级增加 [4] ;(3) 机体代偿机制可产生反调节 ;(4) 患者并存疾病或危险因素, 常难兼顾, 从而限制充足剂量的使用 而联合用药理论上具有下述优点 [5-8] :(1) 作用机制不同降压作用可累加 协同或互补 ;(2) 小剂量联合可减少单一用药时剂量过大导致的不良作用 ;(3) 并用药物可钝化反调节, 相互限制另一药物诱导的不良代偿 ;(4) 有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病 ;(5) 改善患者的依从性与生活质量 ;(6) 由于剂量的减少, 可降低药物的价格 目前认为固定复方制剂是对高血压联合用药及个体化用药原则的补充或延伸 固定配比的复方制剂可以降低用药剂量 提高疗效 减少副作用 可以提高病人的依从性, 从而可以提高高血压患者的治疗率 治疗高血压的复方药物是经过科学的筛选而产生, 其配比对大多数高血压患者来说应具有一定的合理性 这些复方制剂为高血压治疗的联合用药提供了一种选择, 为个体化用药提供了一个参考, 特别是对基层医生的用药具有指导意义 1

2 高血压通讯 2011 年第 5 期 4 固定复方制剂的优势 (1) 协同降压 减小不良反应 : 与单药治疗相比, 固定复方制剂具有明显优势, 多种药物通过不同机制降低血压, 疗效叠加, 显著增加了血压降低的比例, 可使更多的患者达到目标水平 如血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 与噻嗪类利尿剂联用可对高血压 RAAS 机制与容量机制进行双重阻断, 降压方面具有协同作用 : 利尿剂减少血浆容量从而降低血压, 但是血浆容量降低会激活 RAAS 系统, 由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用, 而 ARB 可以抑制 RAAS 系统, 从而与利尿剂产生降压的协同作用 ; 同时,ARB 还可抵消利尿剂因醛固酮增加引起的不良反应, 如低血钾等 因此两者合用既加强了降压作用又减少不良反应 获得单药无法比拟的降压效果 (2) 提高依从性 : 高血压患者的过于复杂的方案常常影响了病人的依从性 HOT 研究证实血压下降至 130/83 mmhg 对心脑血管的保护作用最佳, 但大部分病人 (69%) 需要两种以上的药物才能将血压降到这一目标值 UKPDS 研究也证实若要严格控制血压至少需要两种药物 若血压能在治疗数周, 不是数月内达标, 病人的信心和服药的顺应性增加, 血压较快达标减少病人处于持续高血压状态的不良影响 固定复方制剂具有协同降压 服用方便的特点, 能够提高患者的依从性 (3) 减少治疗费用 : 研究发现若病人采用按顺序单药治疗方案, 换用一种单药降压治疗, 每年的药费将增加 20% 而固定复方制剂对不同机制导致的高血压人群均有效, 同时相互协同 相互补充, 提高了疗效 减少了副作用, 降低了治疗费用 5 传统固定复方制剂在高血压治疗中的应用目前, 老复方种类繁多, 根据是否纯化学药分为两大类 : 化学药复方和化学药加中药复方 后者以复方罗布麻片和珍菊降压片为代表, 传统国产固定复方制剂中以北京降压 0 号 复方降压片 珍菊降压片等较为常用 北京降压 0 号是一种降压疗效确切, 副作用相对小, 价格比较便宜, 在临床广为使用, 为我国高血压的防治工作做出了突出的贡献 但由于北京降压 0 号主要是由利血平 双肼屈嗪 双氢克尿噻和氨苯喋啶等老药组成, 其配方的科学性以及是否适宜于当代的高血压治疗, 在学术界有争议 复方降压片其中含利血平 双肼苯哒嗪 氢氯噻嗪 异丙嗪 利眠宁以及小剂量维生素 B1 和 B6 泛酸钙 氯化钾及三硅酸镁 起主导降压作用的是前三种成分 此复方制剂是根据抗高血压药联合用药的原则而组成的复方制剂, 目的在于增加疗效 抵消或减少药物不良反应, 对轻 中度高血压有一定的疗效, 因价格低廉, 服用方便, 目前仍在临床上应用 珍菊降压片含可乐定 氢氯噻嗪 野菊花 槐花米 珍珠层粉等成分, 在临床上也有一定的应用 国产固定复方制剂在抗高血压中的临床价值和地位有待于循证医学证据的支持 6 新型固定复方制剂在高血压治疗中的应用相对传统国产固定复方制剂而言, 新型的固定复方制剂配伍更加科学合理, 有更多的循证医学证据支持 参考联合用药方法的 AB/CD 法则 (A 是指 ACEI 和 ARB,B 指 β 受体阻滞剂,C 指 CCB,D 指利尿剂 ; 其中 A B 两类药物抑制 RAAS SNS 活性 ;C D 两类药物激发 RAAS SNS 活性 ), 新型固定复方制剂又可以分为四大类即 ACEI 或 ARB 与利尿剂固定复方制剂, ACEI 或 ARB 与 CCB 固定复方制剂,β 受体阻滞剂与 CCB 固定复方制剂以及目前不太提倡的 β 受体阻滞剂与利尿剂的固定复方制剂等 近几年, 美国 JNC-7 和欧洲高血压指南对联合用药尤其是新型固定复方制剂相当重视 本文主要介绍已经上市, 而且有应用经验的 ARB/ 利尿剂的固定复方 ARB 和噻嗪类利尿剂固定复方制剂能够更有效降低轻 中或重度高血压病人的血压, 对必须联合用药的病人来说无疑是一种合理有效的选择 此类固定复方制剂中, 氯沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 海捷亚 ), 厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 安博诺 ) 上市较早, 应用广泛 近期缬沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 复代文 ) 和替米沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 美嘉素 ) 也相继上市, 而替米沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 美嘉素 ) 作为最新一代的固定复方制剂, 其主要成分替米沙坦是经欧洲药品评审局 (EMEA) 和美国食品和药品管理局 (FDA) 批准, 惟一一个具有全面心血管保护适应症的 ARB 类药物 正是由于固定复方疗效好 依从性好才体现了较好的临床高血压控制的疗效 (1)ARB/ 氢氯噻嗪的固定复方体现了更强的降压疗效 在 INCLUSIVE 研究中, 使用厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 安博诺 ) 治疗 8 周, 如果血压仍未达标, 安博诺剂量增倍再治疗 8 周 观察结果显示, 固定剂量复方制剂获得了显著的治疗效果, 且耐受性良好 替米沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 美嘉素 ) 80mg/12.5mg 较替米沙坦 80mg 或氢氯噻嗪 12.5mg 单药治疗可以大幅度降低平均卧位舒张压和收缩压 ( 都有统计学意 2

3 高血压通讯 2011 年第 5 期义 ) (2)ARB/ 氢氯噻嗪的固定复方体现了比单药治疗有更快的达标率 氯沙坦 50mg / 氢氯噻嗪 12.5 mg ( 海捷亚 ) 降压的起效时间从原来单药 ( 氯沙坦 ) 的 3 周提前到 1 周, T/P 比值从原来单药的 67%, 增加到 85%, 降压幅度也明显增加 厄贝沙坦 150mg/ 氢氯噻嗪 12.5 mg ( 安博诺 ) 从原来单药 ( 厄贝沙坦 ) 的起效时间 2 周提前到 1 周 T/P 比值 > 80%, 血压降到 <90 mmhg 的反应率由单药的 71% 上升到 86%, 明显提高了达标率 (3)ARB/ 氢氯噻嗪固定复方治疗有低的不良反应和更好的安全性 替米沙坦 / 氢氯噻嗪固定复方不良事件的发生率要低于血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂联合氢氯噻嗪治疗相比基本相同 在老年收缩期高血压大规模随机试验中, 替米沙坦 / 氢氯噻嗪导致周围性水肿的发生率明显低于氨氯地平 / 氢氯噻嗪 替米沙坦 / 氢氯噻嗪的临床试验包括超过 1700 位患者接受联合治疗没有出现药物意料之外的不良事件 意外事件发生率与安慰剂或替米沙坦单药治疗相似, 大部分的不良事件是轻微的 短暂的, 且不需要停药 (4) 新型固定复方在高血压治疗中的方便性调整, 有利于血压的持续控制 高血压患者在血压的治疗中会出现血压的波动, 这种血压的波动有季节性也有神经原性等多种原因, 鉴于这种固定复方中的主要成分为 ARB, 而副要成分为小剂量利尿剂, 在调整药物过程中建议 : 冬季可以增加 ARB 单药的剂量, 夏季减去复方制剂中的利尿剂保持 ARB 的成分, 这样有利于血压的稳定 (5)CCB+ 他汀类降脂药物的联合, 氨氯地平 / 阿托伐他汀的固定复方 ( 多达一 ) 胆固醇水平是唯一与冠心病 风险增加显著相关的危险因素, 一些研究显示 : 高血压患者合并血脂紊乱的达 50%, 这些患者可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变 ASCOT-LLA 研究显示, 高血压患者在严格控制血压的基础上, 随机接受阿托伐他汀 10mg/ 日或安慰剂治疗, 联合治疗 ( 氨氯地平加用阿托伐他汀比单纯降压治疗可以进一步显著降低心血管病事件 36% (P=0.0005) 降压 + 降胆固醇可以更多降低冠心病事件 多达一是在这一背景下诞生, 为高血压的多重危险因素的综合控制提供了最佳的可能 (6)ACEI+ 叶酸的联合, 依那普利 / 叶酸的固定复方 ( 依叶片 ) 高同型半胱氨酸血症 (HHcy) 也是导致心脑血管事件发生的另一重要因素, 高血压患者有约 70% 存在 Hcy 增高, 叶酸是迄今为止已知降低 Hcy 水平最有效的药物 2007 年 Lancet 中发表了有关叶酸预防脑卒中的荟萃分析结果, 确认了长期服用叶酸降低 Hcy 能够显著降低脑卒中风险 [2] 同时研究也表明叶酸降低 Hcy 疗效与基线 Hcy 水平成正比, 在降压的同时补充叶酸显然是我国高血压的重要防治策略 我国研究显示 :ACEI/ 叶酸的固定复方组 ( 依那普利 / 叶酸 10/0.8) 较相同剂量的自由联合组 (10+0.8) 降低 Hcy 的疗效进一步提高 显示了固定复方的治疗方案在协同降压和降低 Hcy 方面的优势 小结 : 高血压患者需要积极有效的控制血压, 在高血压治疗中已有循证和临床研究证实采用联合治疗在降压中的优势, 其中固定复方治疗是联合治疗的一种好的方式, 固定复方具有疗效增加 不良反应低 依从性好以及效益经济比较好的优点, 是目前高血压治疗中的一种选择 参考文献 : 1. 中国高血压防治指南起草委员会. 中国高血压防治指南. 高血压杂志,2000,8(1): Wang X, Qin X, Demirtas H, et al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis.lancet, : Materson BJ, et al. Single-drug therapy for hypertension in man. N Engl J Med 1993; 328: Stanton T, Reid JL. Fixed dose combination therapy in the treatment of hypertension. J Hum Hypertens 2002; 16(2): Waeber B, Brunner HR. Rationale for the use of very-low-dose combination as first-line treatment of hypertension. J Hypertens Suppl 2001; 19 Suppl4:S3-S8 6. Prisant LM. Fixed low-dose combination in first-line treatment of hypertension. J Hypertens 2002; 20(suppl 1):S11-S19 7. Moser NM, Black HR. The Role of Combination Therapy in the Treatment of Hypersion. Am J hypertens 1998; 11:73S-78S 3

4 高血压通讯 2011 年第 5 期 心血管危险因素综合控制的理论和实践 严晓伟 中国医学科学院北京协和医科大学北京协和医院心内科 近 20 年来, 针对心血管疾病及其危险因素的治疗手段在不断发展 他汀类药物在降低 LDL-C 的同时, 显著改善患者的心血管预后 ; 对高血压发病机制了解的深入 大规模降压临床试验不断提供有价值的信息和治疗理念, 临床试验中血压的达标率可以高达 70% 然而, 对调脂和降压临床试验的荟萃分析显示, 这些有效的治疗手段仅能使患者发生心脑血管事件的危险性降低约 30%; 另一方面, 流行病研究的结果显示, 人群心脑血管事件的发生率在很多国家尤其是发展中国家均呈逐年上升 应该如何理解这些治疗手段的有效性? 我们对心血管疾病的防治还存在哪些问题? 哪些因素构成了残余心血管危险? 如何才能更大幅度地降低患者心脑血管事件的危险性?, 是多年来人们思考和讨论的问题 一 危险因素与心血管事件链 1991 年 Dzau 和 Braunwald 率先提出了心血管疾病的发展过程是从各种心血管危险因素到终末期心血管事件和死亡的心血管事件链, 揭示了动脉粥样硬化性心脑血管疾病发生 发展的本质 [1] 心血管疾病起源于心血管危险因素, 随着危险因素数量的增加, 靶器官损害的出现, 以及心血管合并症的发生, 患者总体心血管危险性逐步增高, 未来十年内发生心血管事件的危险性可达到 20% 以上 INTERHEART 研究揭示了各种心血管危险因素与心脏事件的关系, 该研究显示, 吸烟 脂质代谢异常 高血压和糖尿病决定了 90% 的急性心肌梗死的危险性 [2] 随着心血管领域循证医学的发展, 针对各种心血管危险因素的治疗指南不断更新, 新药不断应用于临床, 临床医生对各种危险因素病理生理和危害性的认识也逐步深入 然而, 作为心血管危险因素的高血压 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖 静坐生活方式的罹患率仍然在不断升高, 人群的吸烟率在包括我国在内的大多数国家居高不下 多年来对心血管疾病防治的巨大花费, 所换来的回报非常有限 二 心血管危险因素防治中的问题与思考近年来, 更新的高血压和脂质代谢异常的治疗指南中, 强调应根据患者的血压 胆固醇水平, 结合其他心血 管危险因素的数量 靶器官损害或心脑肾合并症, 对患者的心血管总体危险性进行评估, 以此作为对患者进行心血管危险分层的主要依据, 从而决定降压和调脂的策略 治疗目标等 迄今为止, 虽然心血管循证医学的发展为规范心血管疾病及其危险因素的诊治, 已经做出了巨大贡献, 是其他医学领域所无法比拟的 然而, 几乎所有的临床试验仅仅针对单个 ( 极少数试验针对多个 ) 危险因素 ( 或靶器官损害 ) 进行干预, 试验过程中对其他的心血管危险因素 已经存在的靶器官损害或心血管合并症只维持常规治疗, 这些临床研究虽然可以有效控制某个危险因素, 如血压或胆固醇, 但是对患者总体心血管危险性的影响非常有限 因此, 在目前的治疗理念和治疗模式下, 针对单个心血管危险因素的干预, 不可能全面降低患者的总体心血管危险性, 也不可能真正有效地降低患者总体心血管危险 与此相似的是, 很多临床医生在处理患者时, 依然习惯头痛医头 脚痛医脚, 人为地将各个危险因素与患者的总体心血管危险割裂开来, 而且过分依赖药物对危险因素的控制能力 在一些大的医疗中心, 分科越来越细, 高血压 糖尿病 脂质代谢异常分属不同的专科, 这种 属地管理 的模式显然不利于对患者总体危险性的控制 患者常常要分别就诊来处理各个心血管危险因素, 医生通常仅 4

5 高血压通讯 2011 年第 5 期仅针对某个或某几个危险因素进行干预, 而对存在的其他危险因素或靶器官受损视而不见或治疗不到位 同样, 针对各种危险因素的治疗指南也由不同领域的专家分别制定, 相互之间并没有密切沟通, 虽然各种指南均强调对患者总体危险性的评估, 但对同一位患者, 不同指南的危险分层可能得出不同的结果, 让基层医生和广大患者莫衷一是 三 心血管危险因素综合控制的落实与实践对心血管危险因素的综合控制, 需要对目前心血管疾病预防理念和治疗模式的变革 需要将降低患者总体心血管危险性做为治疗目标进行综合干预 卫生管理部门应组织心血管科 糖尿病 肾内科 神经科等学科的专家共同努力, 制订出针对各种心血管危险因素的综合指南 ; 在临床医生层面, 需要在综合性诊治指南的指导下, 掌握对心血管总体危险性的评估方法, 以及更广泛的心血管病防控知识, 打破亚专科的界限, 除了对血压 血脂 血糖指标进行评估和治疗以外, 让患者得到包括合理饮食 戒烟 控制体重 规律运动 情绪放松等在内的全面的健康指导 国内外心血管界已经认识到目前对心血管疾病的防控模式存在的缺陷, 欧洲心脏学会在 2003 年已经制定旨在针对多种心血管危险因素的综合指南 [3] ; 国内由胡大一教授组织和发起 多学科专家共同合作, 发表了 心血管疾病一级预防中国专家共识 [4], 从患者的十年心血管事件风险的预测, 到血压 血糖 血脂 吸烟 肥胖等心血管危险因素的全面管理, 为心血管危险因素的综合控制和心血管疾病的预防提出了适合于国人的综合防治策略 ; 美国心脏学会 (AHA) 战略规划工作委员会发布了 定义并制定促进心血管健康和减少疾病的国家目标 [5], 提出至 2020 年, 使全美心血管健康改善率达 20%, 同时使心血管疾病和卒中引起的病死率降低 20% 该文对心血管健康进行了明确定义, 并详细阐述了实现目标的步骤和建议 : 普及理想的健康行为 ( 不吸烟 体重指数 <25kg/m 2 适当的体力活动 合理的饮食结构 ), 并且达到理想的健康状态 ( 在未接受医疗干预的情况下, 总胆固醇水平 <200 mg/dl, 血压 <120/80mmHg, 空腹血糖 <100 mg/dl) 这些战略目标的实现, 在降低国民的总体心血管危险性中所起的作用是不言而喻的 即将发表的美国心血管多重危险因素综合防治指南将整合对血压 血脂 血糖的控制, 以及治疗性的生活方式改善等诸方面的内容, 成为心血管危险因素综合控制和心血管疾病防控的纲领性文件 更重要的是, 国家的决策层面以及卫生管理部门要真正 充分认识到心血管危险因素的综合防控在提高人民健康水平 降低心血管疾病患病率和死亡率方面的意义, 不 仅组织制定相关指南, 还要监督各级媒体发挥正确的导向作用 增加防控资金投入并扩大基本医疗保险的覆盖面 ( 尤其对于贫困地区 ), 提高烟草税收, 颁布控烟法规 切实提高基层医疗单位的防治水平 ; 这些举措是保证我国心血管危险因素综合防控得以全面落实, 心血管疾病患病率和死亡率出现转折点的最重要环节 总之, 为了心血管危险因素的综合控制, 不仅需要改变现有的治疗模式, 制定旨在降低总体心血管危险性的综合防治指南, 以十年心血管事件危险性降低的幅度作为终极的治疗目标, 对患者进行从生活方式改善, 到危险因素控制, 靶器官保护, 合并症防治等全方位的综合性干预, 还需要国家决策层和卫生管理部门的正确领导和大力支持 只有通过长期不懈的共同努力, 才能切实提高对心血管危险因素的综合控制, 提高整个社会的心血管健康水平 参考文献 : 1. Dzau V, Braunwald E, and participants. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: A workshop consensus statement. Am Heart J. 1991;121: Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case control study. Lancet 2004; 364: De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al, for the Third Joint Task Force of European and other societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003; 24: 中国医师协会心血管内科医师分会, 中华内科杂志 编辑委员会 心血管疾病一级预防中国专家共识 中华内科杂志,2010,49(2): Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, Mozaffarian D, Appel LJ, et al. Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction - The American Heart Association s Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation, 2010, 121:

6 高血压通讯 2011 年第 5 期 高血压治疗血压目标的研究进展 王文国家心血管病中心中国高血压联盟中国医学科学院阜外医院 高血压患者降压治疗的血压目标是 2010 年中国高血压防治指南修订讨论的重点, 尤其对某些高危患者的血压目标缺乏足够证据, 有较大的争议 为此, 指南修订委员会先后与相关学会 ( 中华糖尿病分会 中华肾脏病分会 中华老年科分会 中华预防医学会卒中防控委员会等 ) 多次举行联合讨论会, 专家们各抒己见, 集思广议, 最后达成基本共识 2010 年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标如下 : 1. 一般高血压患者血压目标为 <140/90mmHg 一般高血压患者是指没有严重血管病变的高血压患者, 对其血压目标 <140/90mmHg 的研究证据较多, 专家意见完全一致 (1) 国际降压试验协作组对已公开发表的抗高血压随机临床试验进行汇总分析, 总体结果是 : 与安慰剂比较 ; 利尿剂 β 阻滞剂 钙拮抗剂 (CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 均可降低高血压患者的血压水平, 均可减少高血压患者的血管事件 (2) 我国 FEVER 研究表明, 高血压患者血压水平降至 <140/90mmHg 比 >140/90mmHg 者显著减少脑卒中, 心脏病发生风险 对一般高血压患者, 降压药可选用 CCB ACEI ARB 利尿剂及 β 阻滞剂 2. 高血压冠心病患者的血压目标为 <130/80mmHg 高血压是心肌梗死 心脏猝死或心力衰竭的危险因素 对病情稳定的一般冠心病患者, 积极降压治疗是有益的 控制了升高的血压水平, 有利于预防心肌梗死等并发症 对稳定性心绞痛患者, 可首选 β 阻滞剂, 也可选用长效 CCB ACEI ARB 等降压药 对不稳定性心绞痛, 避免用短效 CCB 一般冠心病患者血压目标 <130/80mmHg, 但对严重血管病变或高龄老年人的血压目标可放宽至 < 140/90mmHg, 舒张压一般不低于 60mmHg; 如舒张压低于 60mmHg, 应谨慎降压和密切观察病情 INVEST 等研究提示 舒张压降至 60-70mmHg, 心血管事件发生风险可增加 3. 高血压伴慢性肾脏病的血压目标为 <130/80mmHg 高血压是慢性肾脏病 (CKD) 患者发生心脑血管病的危险因素, 降低 CKD 患者的血压水平是有益的 根据现在研究证据, 专家对 CKD 血压目标 <130/80mmHg 的意见是一致的 但对终末期肾脏病 肾透析者的血压目标应放宽至 <140/90mmHg 一般 CKD 患者降压治疗首选 ACEI 或 ARB, 必要时往往需加 CCB β 阻滞剂或袢利尿剂 终末期肾脏病未透析者, 慎用或不用 ACEI 或 ARB, 可用 CCB, 袢利尿剂,β 阻滞剂 ; 透析后可用 ACEI 或 ARB 4. 高血压伴糖尿病的血压目标为 <130/80mmHg 近期 ACCORD 及 INVEST 试验发表后, 有关糖尿病的血压目标争议较大 经过多次研讨和专家讨论, 多数认为一般糖尿病的血压目标仍为 <130/80mmHg 主要理由如下: (1)ACCORD 等试验不足以证明一般糖尿病血压目标 <130/80mmHg 是有害的 ACCORD 试验 SBP<120mmHg 与 < 140mmHg 相比, 虽没有明显降低心血管事件, 但毕竟有降低心血管事件的趋势, 没达到统计学差别 ; 且减少脑卒中发生风险达 40% 对于中国脑卒中高发区来说, 可能更有意义 (2) 中华糖尿病分会 2010 年中国糖尿病防治指南征求意见稿, 仍将一般糖尿病的血压目标定为 < 130/80mmHg (3)2011 年美国糖尿病协会 (ADA) 发表的有关糖尿 6

7 高血压通讯 2011 年第 5 期病血压目标仍为 <130/80mmHg 也有部分专家认为糖尿病血压目标应 <140/90mmHg 理由是血压目标 <130/80mmHg 未见到明显益处, 且不容易达到此目标 对病程短, 年龄轻, 无严重血管病变的一般糖尿病患者血压目标为 <130/80mmHg; 但对老年人, 病程长, 伴严重血管病变的糖尿病患者血压目标应放宽至 < 140/90mmHg 糖尿病降压治疗首选 ACEI 或 ARB; 往往需要加 CCB 利尿剂或 β 阻滞剂 5. 脑血管病后理想血压目标为 <130/80mmHg; 一般目标为 <140/90mmHg 血压升高是脑卒中再发的危险因素 中国 PATS 和国 际 PROGRESS 两项大型降压治疗预防脑卒中再发的研究表明, 降低脑血管病后患者血压水平, 可降低 28% 的脑卒中再发风险 但对老年人, 伴双侧颈动脉严重狭窄患者应根据耐受性, 逐步降低, 谨慎降压 如耐受, 理想血压目标为 <130/80mmHg 脑卒中二级预防的降压药有利尿剂, CCB,ACEI,ARB,β 阻滞剂等 6. 老年高血压 (>65 岁 ) 的血压目标为 <150/90mmHg, 如能耐受, 还可进一步降低至 <140/90mmHg 初始降压治疗应谨慎, 小剂量开始, 逐步加量, 平稳降压 可用 CCB 利尿剂 ACEI ARB 或 β 阻滞剂等 对高危患者的血压目标, 还需要进一步研究, 应考虑患者的具体情况与耐受性, 不应千篇一律 心血管风险概念和分层的研究动向 王增武中国医学科学院阜外心血管病医院 上世纪五十年代,Minnesota 和 Framingham 研究发现生活习惯和饮食习惯可能是冠心病的易患因素, 并提醒应重视血胆固醇升高 血压升高和吸烟三个因素, 注意超重和早发心血管病的家族史 1961 年 Framingham 的研究报告中第一次使用了 危险因素 一词 早期的研究主要集中在单因素可能导致的发病及死亡危险增加 随后的研究证实, 罹患心血管病的危险性, 更多地决定于多个危险因素的协同作用, 多个危险因素相互作用的综合危险远远高于单个危险因素作用的总和 这既是所谓的心血管病风险 WHO 2002 年的世界卫生保健报告中分析了主要心血管危险因素 ( 例如高血压 血脂紊乱 肥胖 水果和蔬菜摄入不足 缺乏运动和吸烟 ) 分别和联合对全球心血管疾病的影响程度 在心血管疾病所致死亡中,710 万 (12.8%) 死亡归因于血压控制不理想 ( 收缩压 >115mmHg),440 万 (7.9%) 死亡归因于 TC 水平控制不理想 (TC>3.8mmol/L) 大约半数 30 岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想,31% 归因于高 TC,14% 归因于吸烟, 该组 65% 的心血管疾病归因于上述三个危险因素的综合作用 全球 83%~89% 冠心病和 70%~76% 的脑卒中归因于以上提到的 6 个危险因素 INTERHEART 的研究调查了全球 52 个国家的 人, 其中有 15,152 例心梗首发病人和 14,820 名没有心脏病但年龄 性别与心梗病人相匹配并来自同一城市的人 该研究是调查心脏病危险因素最大规模的病例对照研究 研究结果显示, 吸烟 血脂比值 (ApoB/ApoA-1) 高血压 糖尿病 腹部肥胖 紧张 每日水果和蔬菜摄入不足和每天缺少运动, 这 9 种危险因素总体可预测全球人群 90% 以上心肌梗死发病危险 事实上, 心血管病的危险因素具有很高的聚集性 美国成年人同时具有高血压 高 TC 血症 糖尿病 肥胖 吸烟等两个以上危险因素的人数超过 25% 国内的调查也显示, 针对研究的五种冠心病主要危险因素, 即高血压 高 TC 高血糖 吸烟和超重, 具有 1 项以上危险因素的个体占 76.4% 具有 2 项以上危险因素的个体占 38.4%, 个体心血管病发病危险, 随个体危险因素的聚集数的增加成倍升高, 危险因素间存在明显的协同作用 另有报道 34~64 岁人群多重危险因素聚集的个体占到 34%, 甚至有报道高达 46.4% 基于这些认识, 在心血管疾病的防治过程中, 不仅要重视单一危险因素的水平, 还要注重并存危险因素及相关情况, 而且要注重各种因素不同水平的组合对预后的影 7

8 高血压通讯 2011 年第 5 期响 美国 Framingham 研究最早报道了心血管病多重因素的协同作用, 并于 1991 年报道了将危险因素按水平分层积分预测心血管病发病危险的估算方法 德国明斯特研究 (the Prospective Cardiovascular Munster Study,PROCAM) 于 1993 年也报道了基于该项研究数据, 应用多重危险因素计算心血管病危险度的预测公式 我国也于 2003 年报道了国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易评估工具 这些研究的结果促成了 心血管病整体危险 概念的提出, 倡导对心血管病患者要全面考虑, 综合分析患者的 危险状况, 不要只针对医生所关心的危险因素, 不能只见树木不见森林 美国成人胆固醇教育方案 (NCEP) 首次提出了 应根据危险度大小决定对危险因素控制的力度 的观点, 并在其第二次报告中进一步强化了这一观点, 将患有冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病的患者列为 非常高危人群, 将具有多重危险因素者列为 高危人群, 将危险因素少于 2 个者列为 低危人群, 分别采取不同强度的非药物和药物控制措施 欧洲各协会于 1994 年提出,1998 年修订的 临床实践中的冠心病预防联合建议 也采用了同样的危险因素控制策略, 并更加强调 整体危险评估 其后美国于 1997 年发表的高血压检出 评价 预防和治疗指南和 1999 年发布的 WHO/ISH 高血压防治指南均采用了这种 根据整体危险度大小决定对危险因素控制措施 的方式 2001 年新发布的 NCEP III 更加强调了 整体危险度评估 的观念 我国有关学会于 1997 年提出的 血脂异常防治建议 和 1999 年发布的 中国高血压防治指南 也均采用了上述危险因素评估和控制的观点和方法 即使最近更新的 ESH/ESC(2007) 日本(2009) 和中国 (2010) 的高血压防治指南仍贯彻对患者心血管病整体危险进行评估, 并按照危险分层分而治之的理念 而且 2007 ESH/ESC 高血压指南更是将心血管疾病风险的考虑延伸到低于 140/90 mmhg, 在这一区域也应针对危险分层进行干预 随着 整体危险评估 概念逐渐被认同和接受, 针对多种危险因素开展的综合干预也使心血管病的防治取得了辉煌成就 WOSCOPS(the West of Scotland Coronary Prevention Study) 降脂的一级预防研究显示, 随访 5 年, 饮食结合他汀类药物治疗可使 CVD 相关事件下降 31%, 死亡事件下降 22% 联合使用降血压 降 TC 和抗血小板治疗, 可使脑卒中发生危险减少 60%, 冠心病减少 50% 通过控制高血压 血脂异常和吸烟不仅使危险因素水平可得到有效改善, 而且这一作用对随后 10 年的冠心病死亡事件都有积极的影响作用 美国经过长期综合干预使得心血管病的发病率下降了 50%, 而日本则使得脑卒中的死亡率下降了近 80% 研究还表明, 多重危险因素干预无论是针对社区人群, 还是针对门诊患者都具有很好的卫生经济效益, 能够在同样的卫生资源投入的情况下取得更好的卫生效果, 有效降低医疗成本 我国心血管病的人群监测数据显示, 心 脑血管病死亡者占我国总死亡人数的 40% 以上, 死亡分析表明, 高血压是首位危险因素 我国每年心血管病死亡 300 万人, 其中至少一半与高血压有关 虽然高血压及其血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素, 但是血压水平并不是唯一的决定因素 80%~90% 高血压患者有血压升高以外的心血管危险因素 因此, 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平, 必须在心血管风险理论指导下, 对患者进行心血管风险的评估并分层 高血压患者的心血管风险分层, 有利于确定启动降压治疗的时机, 有利于采用优化的降压治疗方案, 有利于确立合适的血压控制目标, 有利于实施危险因素的综合管理 判定高血压患者的心血管预后风险水平, 应该根据影响心血管预后多方面的资料, 包括心血管危险因素, 靶器官损害, 临床有关并发症和糖尿病 根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展,2010 年修订的指南对影响风险分层的内容作了部分修改 将糖耐量受损和 / 或空腹血糖受损列为影响风险分层的心血管危险因素 ; 将判定腹型肥胖的腰围标准改为 : 男性 90cm 女性 85cm; 将估算的肾小球滤过率降低 (egfr<60ml/min/1.73m2) 或颈 - 股动脉脉搏波速度 >12m/s 或踝 / 臂血压指数 <0.9, 列为影响风险分层的靶器官损害指标 这些修订可更准确地判断患者心血管风险, 并具有可操作性, 有助于实施早期治疗和优化治疗 我国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要 ( 以下称 十二五 规划 ) 中已明确提出 人均预期寿命提高 1 岁 ( 即达到 74.5 岁 ), 积极预防慢性病等五类疾病, 普及健康教育, 实施国民健康行动计划, 全面推行公共场所禁烟,70% 以上的城乡居民建立电子健康档案 等与慢性病防控相关的目标 这体现了政府对慢性病防控工作重视程度的不断提高 当前和下一步工作的重点, 是将慢性病防控纳入医改重点, 并稳步实施 继续推进 8 摘自 : 2011 年 09 月 03 日 瞭望

9 高血压通讯 2011 年第 5 期 高血压社区管理的模式和操作 姚崇华北京安贞医院 一 高血压社区管理要素 1. 建立社区高血压管理团队 : 社区高血压管理团队可根据条件由下列人员组成 ; 保健协调员 : 负责社区全人群的健康促进和健康教育 高血压管理护士 : 负责高血压病人的登记 随访 生活方式指导与评价 ; 医生 : 负责高血压病人的诊断 治疗, 靶器官损害及其相关疾病的评估, 门诊高血压病人的随访与生活方式的简单干预 ; 社区药师 : 监测药物的使用情况, 特别是药物的相互作用, 并及时与医生沟通 要完成这样的团队工作沟通十分重要, 准确的完整的医疗纪录和确立的政策, 工作常规十分重要, 以保健人员之间沟通和信息能传递到医生 2. 建立三级医院与社区卫生服务中心 / 站的双向转诊通道 3. 有条件的地方建立临床诊疗和高血压管理的信息系统 4. 培训社区医生, 进行高血压指南的解读和辅导 5. 高血压病人的健康教育 : 在社区对全人群多种渠道开展高血压病的预防与治疗的健康教育 诊所对高血压病人及其高危个体开展面对面的健康教育 高血压管理协调员在随访病人时开展生活方式指导二 高血压社区管理操作步骤 1. 高血压患者筛查高血压患者有如下筛查方法 : 健康档案 : 社区建立居民档案, 档案的基本内容包括个人一般情况 家族史 现病史 生活方式等, 并可结 合当地实际情况进行增补 有条件的地方可将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来, 开展持续性保健服务 体检 : 体检发现属于管理范围的病人 门诊就诊 : 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或入机 家庭自我测量血压和体重 其他途径的机会筛查 : 如流行病调查等 2. 高血压患者分层社区登记上来的高血压患者一般可分为三层, 举例如下 : 三层 : 血压 >140/90mmHg, 并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者 ; 二层 : 没有并发症的和相关临床情况的高血压患者, 没有定期监测血压 ; 血压 >140/90mmHg 一层 : 所有其他的高血压 根据分层的情况来确定随访的频率 干预的方式和干预的强度 3. 选择干预方式常见的干预方式包括电话咨询 邮寄文字材料或上网阅读 门诊或家访 其中电话干预是最重要的干预方式, 费用低效果好 第一次最好是采用面对面的方式, 以后可采用电话干预 通常电话干预的时间为每次 10~20 分钟, 时间分派大致为 : 介绍与问候语 2 分钟 ; 确定就诊的全科医生, 了解最近的病情 3 分钟 ; 确定目前用药, 是否需要加 减或调整药物 3 分钟 ; 完成评价 5 分钟 ; 设立或回顾目标 教育病人 倾听病人意见 5 分钟 ; 预约下一次电话时间, 说再见 2 分钟 总计 20 分钟 4. 评价管理的高血压病人尽可能详尽收集与需要管理的疾病相关的病史 家族史 体检检查 实验室检查 生活方式等资料 ; 明确相关疾病的主要危险因素 ; 最后对被管理者的危险状况进行评 9

10 高血压通讯 2011 年第 5 期估, 如血压分级 危险分层等, 以确定患者当前疾病管理的主要内容 5. 制定保健计划保健计划的制定一定要个体化, 有针对性 记录应当用 SOAP 的格式书写 S 为主观的叙述,O 为客观的检查结果,A 为评价,P 为行动计划 6. 制定高血压管理的总目标和阶段目标 高血压患者的管理总目标值是血压 <140/90mmHg, 高血压伴糖尿病者血压 <130/80 mmhg 首先将总目标分解成多个小目标, 如掌握坚持服药的方法或是改变一个不良的生活方式 小目标的设定可增强患者的自信心, 一步一步达到最终的目标 7. 高血压患者的随访管理表 1 列出了高血压分级随访管理的内容 表 1. 高血压分级随访管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗 可随访观察 3 个月, 可随访观察 1 个月, 立即开始药物治疗 ( 初诊者 ) 140/90 mmhg 即开始 140/90mmHg 即开始 血压未达标或不稳定随访测血压 3 周 1 次 2 周 1 次 1 周 1 次 血压达标且稳定后, 3 月 1 次 2 月 1 次 1 月 1 次 常规随访测血压 测 BMI 腰围 2 年 1 次 1 年 1 次 6 月 1 次 检测血脂 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检测血糖 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检测尿常规 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检测肾功能 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 心电图检查 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 眼底检查 选做 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 选做 转诊 必要时 必要时 必要时 注 : 随访监测记录说明 :1 血压监测 : 医院 社区站 ( 中心 ) 测量或患者自测血压均可 ; 血压不稳定者增加随访和测压次数 ; 鼓励患者自测血压 2 其他检测项目 : 社区站 ( 中心 ) 或医院检测均可 3 辅助检测的频率为基本要求, 根据需要可增加监测次数 8. 高血压病人的自我管理对所管理的高血压病人 病人对自己血压监测的能力 病人对自己血压评估的能力病人对药物作用及付作用的简单了解 病人加强药物依从性的能力 病人掌握行为矫正的基本技能如选择食物 进行体育锻炼的能力, 戒烟 戒酒 减重 压力管理的技能等 寻求健康知识的能力 10

11 高血压通讯 2011 年第 5 期 就医的能力 三 高血压社区防治主要的效果评价指标高血压防治的 三率 水平, 是社区高血压防治考核评价指标体系最重要的指标 考核评估工作至少每年进行 1 次, 各地可根据需要增加定期考核评估工作 (1) 高血压患者管理的主要考核指标 : 1 管理率是指基层社区卫生服务机构管理的高血压患者人数占辖区高血压患病总人数的比例 计算公式 : 管理率 = 已管理高血压人数 / 辖区高血压患病总人数 100% 辖区高血压患病总人数估算 : 辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率 ( 通过当地居民普查 抽样调查获得或是选用本省 ( 全国 ) 近期高血压患病率指标 ) 2 管理人群血压控制率接受管理的高血压患者中, 血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例 计算公式 : 管理人群血压控制率 = 血压达标人数 / 管理的高血压人数 100% 高血压的血压控制率是指收缩压 <140 和舒张压 < 90mmHg, 即收缩压和舒张压同时达标 3 管理人群血压达标率血压达标可分为时点达标和时期达标二种评估方法 : 时点达标 : 指高血压患者最近一次血压控制在 140/90mmHg 以下 ; 时期达标 : 指选定时期 ( 一般选用 1 年 ) 不同时段测量的血压值, 同一病人 70% 以上血压值控制在 140/90mmHg 以下 (2) 人群高血压防治主要考核指标 : 1 高血压知晓率 = 知道自己患有高血压的人数 / 辖区高血压人数 100%; 2 高血压服药率 = 已服降压药的高血压人数 / 辖区高血压人数 ⅹ100%; 3 血压控制率 = 血压达标患者数 / 辖区高血压患者总数 100% 血压和血压测量 张维忠上海市高血压研究所 血压是机体重要的生理参数, 综合反映了心血管结构与功能以及神经 激素等调节状态 血压升高又是心血管疾病发生和发展的重要危险因素, 测量血压是诊断高血压及评价其严重程度的基本手段 临床上通常采用间接方法在上臂部位测得血压值 本文介绍和评价目前三种主要血压测量的方法和意义 诊室血压诊室血压, 又称偶测血压, 由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量 诊室血压测量的规范方法见治疗指南 诊室血压水平是目前临床上诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据, 因为几乎绝大多数已有的流行病学 临床随访和临床治疗试验证据, 血压数据都来自诊室血压测量 诊室血压测量可获得的收缩压 (SBP) 和 / 舒张压 (DBP) 值, 从 SBP 与 DBP 值又可以获得脉压 (PP) 和平均动脉压 (MAP) 值,PP=SBP-DBP,MAP=DBP+PP/3 诊室血压水平与脑卒中 冠心病事件密切相关 全球 61 个约 100 万人群前瞻性观察研究的汇总资料显示, 成年人不同年龄组的诊室血压水平与脑卒中 冠心病事件的相对危险性均呈连续的 对数线性正相关关系 诊室血压从 110/75mmHg 起, 每增加 20/10mmHg, 心脑血管病风险增加 1 倍 按此数据计算, 收缩压每升高 2mmHg, 脑卒中增加 10%, 冠心病事件增加 7% 诊所血压水平与慢性肾功能衰竭的发生也密切有关 多因素干预前瞻性研究 (MRFIT) 证实, 随着血压分级递增, 在长期随访中慢性肾功能衰竭的发生率明显增高, 高血压 3 级患者慢性肾功能衰竭的发生率是正常血压者的 10~20 倍 诊室血压测量方法虽然简单易行, 但是容易受到许多 11

12 高血压通讯 2011 年第 5 期因素干扰, 存在局限性, 主要是测量次数少, 观察误差和白大衣效应, 从而影响对血压数值的判断, 影响个体患者的血压水平与心血管风险关联的敏感性和准确性, 尤其当血压测量次数较少情况下 以下列举一些常见的影响诊室血压测量的因素和注意事项 : [1] 测量血压的环境应尽量安静, 温度适当 被测量者在测量前 30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡, 排空膀胱 紧张 焦虑 疼痛 疲劳 膀胱内充满尿液等均影响准确测量血压 焦虑明显升高血压, 收缩压甚至可迅速上升 30mmHg 以上 大部份人到诊室在医护人员测量血压时会出现警觉或防御反应, 引起血压升高 这种现象称为白大衣效应, 是导致诊室血压值高于实际情况下血压值的一种常见原因 白大衣效应在临床上可使一些正常血压者诊断为轻型高血压, 也使部分患者在评价降压疗效时产生假象 [2] 上臂必须裸露或者仅有内衣 如果穿着过多或过厚衣服, 例如毛线衣, 则测得的血压不准确或者听不清柯氏音 ; 测得的血压读数常偏高, 因为需要更高的气囊内压力来克服衣服的阻力与弹力 [3] 气囊和袖带的长度 宽度对准确测量血压极为重要 气囊的长 / 宽之比至少为 2:1, 气囊的宽度至少应包裹 80% 上臂长 如果采用标准长度的袖带测量血压, 在臂围过大者测得的血压偏低 ; 在臂围过小者测得的血压偏高 因此, 在儿童 肥胖或臂围大者, 以及测量下肢血压时要使用不同规格的袖带 在儿童和偏瘦成年人, 使用长 18cm 宽 12cm 的小号袖带 ; 在肥胖或臂围大者, 使用长 40cm 宽 12cm 的大号袖带 ; 测量下肢血压时应使用长 42cm 宽 20cm 的下肢特制袖带 [4] 水银柱血压计内的水银必须足量, 刻度管内的水银凸面在刻度零处 刻度管必须垂直 出气孔不能被堵塞, 否则水银柱上升反应迟钝造成测量误差 [5] 通常测量诊室血压采用坐位, 但是在老年人 糖尿病患者及出现体位性低血压情况者, 应加测站立位血压 站立位血压应在平卧位改为站立位后的 1 分钟 ~5 分钟时测量 测量站立位血压时, 要注意将上臂置于有支撑的物体上, 或者用手托住被测者肘部位置, 并使上臂与心脏处在同一水平 [6] 采用水银柱血压计和柯氏音听诊法测量血压时, 使用钟形听诊器部件对于听取音调较低的柯氏音较佳, 使用面积较大的膜形听诊器部件则较容易触及肱动脉, 尤其在肥胖者 在多数情况下, 这个问题并不重要 [7] 有时在柯氏音第一音与和第五音 ( 消失音 ) 之间出现较长的听诊间隙, 可能低估收缩压读数 应注意气囊 内充气压力必须高到足以使桡动脉搏动消失 凡 <12 岁儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者, 建议以柯氏音第 Ⅳ 时相 ( 变音 ) 定为舒张压 [8] 首次就诊时应测量左 右上臂血压 如果左 右上臂血压相差较小, 属于正常现象 如果左 右上臂血压相差 20/10mmHg 以上, 提示可能存在锁骨下动脉等处的外周血管病, 应该作进一步检查 [9] 心律不规则时要想获得准确的血压读数较困难 长心动周期使该周期的舒张压下降而使下一周期的收缩压上升 偶发早搏影响不大, 但频繁早搏或心房颤动时影响较大 反复多次测量 ( 一般 6 次 ) 取平均值可减少误差 [10] 不同测量者同时测量获得的血压读数有时也有较大误差, 误差主要来自对柯氏音判断和数值读取的主观性, 因此要求测量者必须熟练掌握正确的测压方法与步骤 因此, 在临床上采用诊室血压进行诊断和治疗评估时, 必须充分考虑诊室血压的优缺点 是否血压升高, 不能仅凭 1 次或 2 次诊室血压值来确定, 需要一段时间的随访, 观察血压变化和总体水平 需要时结合自测血压和动态血压, 才能较合理地评价患者的血压水平 动态血压动态血压是通过仪器自动间断性定时测量获得的血压值, 这种诊断技术称为动态血压监测 (ABPM) 由于 ABPM 克服了诊所血压测量次数较少 观察误差和白大衣效应等局限性, 因此能较客观地反映血压的实际水平与波动状况 ABPM 采用无创性携带式动态血压检测仪 监测仪内的电动泵使上臂袖带自动充气, 根据压力示波法或柯氏音听诊法测压原理拾取信号并记录贮存收缩压 舒张压和心率值 测压间隔时间一般可选择 15min 或 20min 一般而言, 为了提供诊断性资料, 夜间测压间隔时间可适当延长为 30min 或 60min, 甚至不测, 但为了考核降压疗效或观察血压昼夜节律状况, 则应作整个 24 小时血压监测, 并且白昼与夜间的测压间隔时间尽量保持一致 监测结束后, 贮存的数据可通过计算机或专用分析仪打印出每次测量的血压读数和一些初步的统计分析结果 注意事项 : 自动测量血压时, 佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态 袖带位置移动或松脱可导致较大的数据误差或测不出 睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的准确性 部分数据因可信度较差, 分析时应该舍弃 有效的血压读数次数应该达到监测次数的 80% 以上, 12

13 高血压通讯 2011 年第 5 期每个小时至少有 1 次血压读数, 否则结果的可靠性与重复性较差 常用的动态血压参数和正常上限值参考请参见指南 动态血压能提供 24 小时 白昼与夜间各时段的血压平均水平, 较敏感地 客观地反映实际的血压状况, 能观察到血压变异和血压昼夜变化的节律, 对于评估靶器官损害以及预后, 相对较诊室血压更为准确 目前, 动态血压主要用于以下临床情况 : (1) 检测和诊断白大衣性高血压 : 白大衣性高血压患者在诊所或医院内血压升高, 但动态血压值正常, 约占轻型高血压患者的 1/5 (2) 评估高血压严重程度 : 动态血压参数与高血压靶器官损害之间的相关程度较诊室血压关系更为密切 (3) 评价与指导高血压治疗 : 检测降压效应, 治疗前后动态血压随时间的趋势曲线呈明显分离状是判断降压效应的主要参考标准 评价治疗过程中血压的总体水平 作用高峰与持续时间, 计算降压效应的谷 / 峰 (T/P) 比值和平滑指数 (SI), 可调整降压治疗方案与服药时间 T/P 比值是降压谷效应值 ( 下一次剂量前 2 小时血压下降的平均值 ) 除以峰效应值 ( 最大降压作用时间段 2 小时血压下降的平均值 ) SI 是治疗后 24 小时内每小时血压下降值的均数与标准差的比值 根据血压波动程度和昼夜节律状况选择治疗方案 提高降压治疗的疗效考核水平, 包括合理选择对象 简化设计 减少样本量 (4) 分析心肌缺血或心律失常诱因 : 同步进行动态心电图和动态血压监测, 可观察心肌缺血 心律失常与血压升高 降低之间的因果或时间顺序关系 动态血压监测虽然在临床上可用于诊断白大衣性高血压 隐蔽性高血压 顽固难治性高血压 发作性高血压或低血压, 评估血压升高严重程度, 但是目前主要仍用于临床研究, 例如心血管调节机制 预后意义 新药或治疗方案疗效考核等, 因此不能取代诊室血压测量 自测血压自测血压是自我测量血压 ( Blood Pressure Self-measurement ) 的简称, 由于通常在家中进行, 所以也称为家庭血压监测 ( Home Blood Pressure Monitoring, HBPM ) 自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息, 在反映血压水平和评价降压治疗过程方面能弥补诊室血压的不足和缺陷, 有利于患者提高治疗依从性和血压控制率以及对疾病处理的参与意识 目前, 自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊室血压的重要补充 在信息技术日益发展普及并可以预见的将来, 自测 血压数据通过互联网还可以实施人群血压监控和高血压治疗随访 由于电子血压计测量血压简便 直观, 无主观偏差, 大部分自测血压采用电子血压计 较早期研制的电子血压计大多数测量不准确 各种品牌型号的电子血压计在采用压力波震荡法测量原理确定收缩压与舒张压的标准各不相同 近年来已经有较多品牌电子血压计通过了国际性验证标准 ( BHS 和 / 或 AAMI ) 的考核, 准确性较满意 尽管如此, 临床上尚无具体考核每一台仪器准确性的简易统一方案 自测血压的具体方法与诊所血压测量基本上相同 推荐使用经国际标准 (BHS 和 AAMI) 考核的上臂式全自动或半自动电子血压计 不推荐使用腕式和指式电子血压计, 手腕部位置因明显低于心脏水平, 测量数据相对偏低 ; 手指部位的动脉压力波形提前受到反射波叠加, 测量数据相对偏高并且变异较大, 因此在手腕和手指部位进行自测血压还有待继续研究 自测血压时, 也以 2 次读数的平均值纪录, 同时记录测量日期 时间 地点和活动情况 关于自测血压方案, 尽管尚未统一, 一般建议每周测 3 天, 每天测 2 次, 每次测 3 遍取平均值 ; 血压控制较平稳者, 可以每月测 1~3 天 ; 当治疗方案变更或者血压极不稳定者, 需要每天测量, 连续监测 2~4 周 关于自测血压正常值上限, 在最近一项 17 个横断面研究的荟萃分析中推荐 135/85 毫米汞柱, 日本 Ohasama 地区人群纵向随访研究也获得类似数值, 这与白昼动态血压的正常值上限相一致, 相对应于诊所血压 140/90 毫米汞柱 应注意患者向医师报告自测血压数据时可能有主观选择性, 即报告偏差, 患者有意或无意选择较高或较低的血压读数向医师报告, 影响医师判断病情和修改治疗 有记忆储存数据功能的电子血压计可克服报告偏差 血压读数的报告方式可采用每周或每月的平均值, 如果能采用图表形式显示血压变动趋势则更好 由于消除了白大衣性升压效应, 以及较多次数测量使数据更接近均值 自测血压值常低于诊所血压值, 收缩压差别更明显, 尤其在高血压患者 然而, 极少数人可能在自测血压时产生异常升压反应 对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者, 不建议自测血压 自测血压具有很大的应用潜力和发展前景, 虽然目前阶段它还不具备条件成为决定临床诊治的主要依据, 但是随着更准确可靠的有记忆功能的电子血压计问世, 随着在长期前瞻性随访研究和临床治疗试验中证实自测血压比诊所血压能更有效地判断预后与指导治疗, 自测血压将成为临床实践的一个重要组成部分 以上三种血压测量方法除了上述的评估血压水平, 还 13

14 高血压通讯 2011 年第 5 期 可用于评估血压变异 血压受各种生理 病理 精神或环境等因素的影响而不断地波动, 所谓血压变异 (Blood Pressure Variability, 简称 BPV), 就是指一定时间内血压波动的程度 近年来, 血压变异成为血压测量的热点问题 血压变异根据观察时间的长短分为短时变异和长时变异, 前者指 24 小时内 ; 后者指数天 数周 数月或数年期间 反映血压变异的指标, 通常以不同时间多次 ( 至少 3 次 ) 血压读数的标准差 (SD) 作为主要衡量指标 由于标准差大小明显地取决于血压水平, 血压平均水平越高, 标准差越大, 所以又采用经血压水平校正后的变异系数 (CV, 标准差 / 血压值 ) 来表示 在美国一般人群包括正常血压和高血压患者的健康与营养调查 (NHANES Ⅲ) 中, 根据三次非同日测量血压的数据, 收缩压标准差在第 10 第 50 与第 90 的百分位数分别是 与 15.1mmHg, 收缩压变异系数在第 10 第 50 与第 90 的百分位数分别是 1.9% 5.1% 与 12.0% 因此, 可以初步将长时血压变异增大的收缩压标准差切点定为 15mmHg, 收缩压变异系数切点定为 12.0% 大于这些数值认为长时血压变异增大 非同日血压测量次数在 7 次以上, 所获得血压变异参数值的准确性和重复性较好 经血压水平一次校正后的变异系数, 仍然在相当程度上受血压水平的影响, 因此需要进行二次校正, 衍生出独立于血压水平的变异系数 (VIM, 标准差 / 血压值 x ), 公式中的 x 值是血压水平与标准差之间的关系指数, 可以通过曲线拟合法估计 在不同人群中 x 值不同, 在 ASCOT-BPLA( 盎格鲁斯堪的那维亚心脏终点试验 - 降压治疗分支 ) 研究的人群中,x 值是 1.78 还有一些辅助指标能反映血压变异, 例如多次血压读数的最高值 (max) 最低值(min), 多次血压读数中每两个相邻血压读数绝对差的平均值 (ASV), 可以在一定程度上较直观地了解血压波动情况 影响短时或长时血压变异的因素并不相同 影响短时血压变异的因素, 包括体力活动和情绪等, 主要通过交感 神经活性和血浆去甲肾上腺素的作用, 快速 短暂地调节血压, 例如血浆去甲肾上腺素水平的昼夜改变影响血压昼夜水平或血压晨峰 影响长时血压变异的因素, 主要是机体的心血管病理生理状态, 包括年龄 性别 压力感受器敏感性 动脉结构或功能 摄盐量 季节 治疗持续性和治疗方案 动脉结构或功能和压力感受器敏感性与长时血压变异的关系最为密切, 压力感受器敏感性与长时血压变异呈明显负相关, 敏感性越低血压波动越大 因此, 在老年人 女性 心肌梗死 脑卒中史或糖尿病患者 ; 以及靶器官损害患者, 例如脉压明显增宽 微量白蛋白尿或肾小球滤过率降低, 长时血压变异往往明显增大 靶器官损害和心 脑血管病患者由于存在大动脉与小动脉的结构和功能损害, 机体对各种刺激的血压反应性增强, 导致血压的自身稳定机制减弱 多年来, 对血压变异的研究主要集中在短时变异, 尤其是 24 小时的血压波动, 例如白昼高峰值和血压晨峰, 提示短时血压变异与靶器官损害和心脑血管病事件有一定关联 近年来, 最重要的进展是证实长时血压变异与心 脑血管病事件之间存在更密切的关系, 这种影响独立于血压水平, 即使在血压水平不高的患者也有预后价值 在 Bogalusa 心脏研究, 人群随访资料的多变量回归分析揭示, 收缩压或舒张压的长时变异均与左心室肥厚有显著相关性 在 UK-TIA( 英国短暂性脑缺血发作 ) 研究的回顾性分析中, 在校正年龄 性别和基线危险因素后, 显示随访期间的诊室血压变异程度与脑卒中发生风险有关, 脑卒中发生率在长时血压变异增大患者是长时血压变异较小患者的 4~5 倍 在 ASCOT-BPLA 研究的回顾性分析中, 无论收缩压标准差 变异系数或独立于血压水平的变异系数等指标, 均与脑卒中或冠心病事件的发生风险之间显著关联, 长时血压变异增大患者心血管事件的发生风险显著较高 因此, 血压变异将可能成为心血管风险的又一个独立的重要危险因素和标记 从 2009 年起, 在全国实施基本公共卫生服务均等化的过程中, 始终将慢性病防控工作作为优先领域考虑, 积极为 35 岁以上人群提供高血压 糖尿病的健康管理服务, 为 65 岁以上老年人提供健康检查服务, 同时开展健康教育和健康促进 随着人均经费标准的不断提高, 将继续扩大慢性病防控的覆盖面和内容 当前, 重大公共卫生服务项目中已包含农村适龄妇女宫颈癌 乳腺癌筛查等项目, 今后将继续开发和推广慢性病防控的适宜技术, 科学编制慢性病防治重大项目, 将可操作 可核查 可评估的慢性病项目继续列入 十二五 期间的重大公共卫生服务项目 目前, 我部正会同多部门共同起草 关于加强慢性病防治工作的指导意见 及 中国重大慢性病预防控制中长期规划 ( 年 ), 它们将明确政府在慢性病防控方面的职责, 十二五 期间重大慢性病防控目标 工作重点和主要任务等内容, 为慢性病防控工作提供更好的政策支持 14 摘自 : 2011 年 09 月 03 日 瞭望

15 高血压通讯 2011 年第 5 期 高血压合并糖尿病 潘长玉解放军总医院 [1, 高血压常伴发糖代谢异常 2] 高血压人群的糖尿病患病率平均为 18% 高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素 糖尿病一旦合并高血压, 不仅使患者心脑血管意外的风险显著增加 ( 至少是单一高血压或糖尿病的两倍 ), 更易于发生心肌梗死 脑血管意外及末梢大血管病, 并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展, 其死亡风险将增加 7.2 倍 [3-5] [6] 1. 降压治疗的目标 :UKPDS 研究显示, 糖尿病合并适当限酒和中等强度的规律运动 如血压不能达标, 应采高血压患者的收缩压每下降 10mmHg, 糖尿病相关的任何并用药物治疗 血压 140/90mmHg 的患者, 应在非药物治疗 [7] 发症风险下降 12%, 死亡风险下降 15% ADVANCE 研究基础上立即开始药物治疗 ; 伴微量白蛋白尿的患者, 也应显示, 药物治疗使平均血压降低 5.6/2.2 mmhg, 微血管或该直接使用药物治疗 首先考虑使用 ACEI 或 ARB, 对肾脏大血管事件发生率下降 9%, 心血管死亡率降低 14%, 全因有保护作用, 且有改善糖 脂代谢上的好处 ; 当需要联合死亡事件的相对危险性减少 14% 不过, 晚近的 ACCORD 研用药时, 也应当以其中之一为基础 [8] 究表明, 强化降压 ( 收缩压降至 <120mmHg) 较之常规降压亦可应用利尿剂 β 受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道治疗 ( 降至 <140mmHg), 患者并未进一步获益, 而不良事件阻滞剂 利尿剂和 β 受体阻滞剂宜小剂量使用, 糖尿病合反而显著增加, 提示降压治疗宜适度 经专家多次讨论认为并高尿酸血症或痛风的患者, 慎用利尿剂 ; 反复低血糖发 [9-11], 一般糖尿病患者的降压目标是 <130/80mmHg; 老年或作的, 慎用 β 受体阻滞剂, 以免掩盖低血糖症状 有前列伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是 <140/90mmHg 腺肥大且血压控制不佳的患者可使用 α 受体阻滞剂 血压 2. 药物的选择和应用 [12-14] : 收缩压在 mmHg 或达标通常需要 2 个或 2 个以上的药物联合治疗 联合治疗者舒张压在 80-89mmHg 的糖尿患者, 可以进行不超过 3 个的方案中应当包括 ACEI 或 ARB 老年糖尿病患者降压目标月的非药物治疗, 包括饮食管理 减重 限制钠盐摄入 可适当放宽至 <140/90mmHg 参考资料 : [1] 李立明, 饶克勤, 孔灵芝, 等. 中国居民 2002 年营养与健康状况调查. 中华流行病学杂志. 2005; 26(7): [2] Conen D, Ridker PM, Mora S, et al. Blood pressure and risk of developing type 2 diabetes mellitus: the Women's Health Study. Eur Heart J. 2007; 28(23): [3] Lin S, Cheng TO, Liu X, et al. Impact of dysglycemia, body mass index, and waist-to-hip ratio on the prevalence of systemic hypertension in a lean Chinese population. Am J Cardiol. 2006; 97(6): [4] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 (2005 年修订版 ). 北京 : 人民卫生出版社, [5] Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care. 1993; 16(2): [6] Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000; 321(7258): [7] Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370(9590): [8] Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010; 362(17): [9] ADA. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care. 2011; 34 Suppl 1: S11-61 [10] UKPDS. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160): [11] Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients 15

16 高血压通讯 2011 年第 5 期 with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118): [12] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, 院 and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289(19): [13] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360(9349): [14] Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med. 1996; 335(4): 高血压患者的抗血小板治疗 李小鹰解放军总医院 1 高血压患者用于一级预防尚未发生心血管事件的高血压患者如血压控制良好便可以从阿司匹林治疗中获益 [1] 高血压最适治疗 [1] (Hypertension Optimal Treatment, HOT) 研究提示小剂量阿司匹林可使已控制的高血压患者主要血管事件降低 15%, 心肌梗死减少 36%; 血清肌酐 >115µmol/L 患者的心血管事件和心肌梗死显著减少 ; 脑出血的发生率并未增加 女性健康研究 (Women s Health Study, WHS) 结果 [2] 显示 100mg/d 阿司匹林使首次脑梗死发生率降低 24%, 100mg/d 阿司匹林使首次脑梗死发生率降低 24%, 其中高血压人群获益更加显著, 脑梗死发生率下降达 27% 建议无心血管疾病且血压控制良好 (<150/90mmHg) 的高血压患者, 如男性 50 岁以上, 女性 60 岁以上, 伴至少一项高危因素 ( 糖尿病 血脂紊乱 吸烟 心血管病家族史 蛋白尿 ), 或 10 年总心血管风险 10%, 推荐应用小剂量 (75~100mg/d) 阿司匹林一级预防 30 岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据, 故不推荐使用 ;80 岁以上老人获益增加, 但胃肠道出血风险也明显增高, 应仔细权衡获益 - 风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林进行一级预防 [3-7] 2 高血压患者用于二级预防阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用得到了 [8-9] 广泛的临床研究的支持, 可以有效降低严重心血管事件风险 25%, 其中非致命心肌梗死下降 1/3, 非致命卒中下降 1/4, 所有血管事件下降 1/6 建议高血压合并稳定型冠心病 心肌梗死史 缺血性脑卒中或 TIA 史 以及合并周围动脉硬化疾病患者, 应用小剂量阿司匹林 (75~150mg/d) 进行二级预防, 推荐剂量为 100mg/d [10-11] 3 高血压合并血栓急性发作( 如急性冠脉综合症 缺血性卒中或 TIA 闭塞性周围动脉硬化症) 时, 应按照 [12-13] 相关诊治指南推荐的方法使用阿司匹林 4 高血压合并心房纤颤时应按照房颤诊治指南推荐的方法使用阿司匹林 [14] 5 对于阿司匹林不能耐受者可以应用氯吡格雷 75mg/d 代替 [15] 6 高血压患者长期应用阿司匹林应注意防止副作用: (1) 需在血压控制稳定 (<150/90mmHg) 后开始应用阿司匹林, 而在血压未良好控制的高血压患者, 阿司匹林可能增加脑出血风险 [16] (2) 服用阿司匹林前应筛查有无发生消化道副作用的高危因素, 如消化道疾病病史 ( 消化道溃疡或溃疡并发症史 ) 65 岁以上 同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或 NSAIDs 等等, 如果有高危因素则应当采取预防措施, 如筛查与治疗幽门螺杆菌 (Hp) 感染 预防性应用质子泵抑制剂 (PPI) 合理联合应用抗栓药物等 [17] (3) 如果高血压患者合并有活动性胃溃疡 严重肝病 出血性疾病时需慎用或停用阿司匹林, 以减少出血风险 [14] ( 参考资料省略 ) 政府在慢性病防治上可以有哪些作为? 孔灵芝说 : 政府应在慢性病防控方面发挥主导作用, 加强组织领导, 健全分工明确 各负其责 有效监督的工作机制 积极开发对于慢性病防控有利的公共政策 比如, 推动慢性病 防控法制化建设 ; 建立以政府为主的多渠道经费投入机制, 发挥公共财政对慢性病防治工作的保障作用 ; 积极完 16 善基本医疗保险政策, 做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付上的衔接, 进一步完善贫困慢性病患者及家庭的 医疗救助政策, 明确多部门在慢性病防控方面的职责 任务, 积极引导国际和社会资源等 摘自 : 2011 年 09 月 03 日 瞭望

17 高血压通讯 2011 年第 5 期 高血压合并冠心病的处理 李新立南京医科大学第一附属医院 高血压是冠心病的重要危险因素之一 冠心病病人往往合并有血压的升高, 血压的升高促使动脉粥样硬化发生与发 [1] 展, 致使再次发生心血管事件的风险增加 [2] 冠心病心绞痛的发作是由于心肌短暂缺血缺氧所引起的, 通常有冠状动脉血流绝对减少或心肌耗氧量突然增加两种情况, 可以在休息时发生, 但更多的是在心脏因各种原因负担加重, 冠状动脉血流不能满足心脏需要时发生 当心绞痛发作时, 往往伴有高血压 心率加快, 而治疗心绞痛即在于减少心肌的耗氧量, 降低血管阻力, 减慢心率, 改善心肌缺血, 终止心绞痛发作 因此, 两者治疗机理基本相同, 并无矛盾 总的来说 [3] 有三点核心原则 :(1) 对此类患者降压治疗应缓慢进行 ;(2) 舒张压不应降得太低, 一般不应低于 60mmHg;(3) 大多数此类患者降压治疗的起始与目标血压 130/80mmHg 左右, 而对于缺血性心肌病致心力衰竭的患者, 可将血压降至 120/80mmHg 1. 高血压合并急性心肌梗死患者有研究证实, 急性心肌梗死的患者服用 β- 阻滞剂 ACE-I ARB 可显著减少心血管事件的发生, 降低死亡率 ISIS-4,CCS-1,GISSI-3 等大型临床试验均表明 ACEI 早期治疗急性心肌梗死患者是有益的 ;β- 阻滞剂在临床试验中减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约 1/4, CCS-2 试验表明美托洛尔早期治疗急性心肌梗死病人, 明显减少了再梗死及室颤, 但对血流动力学不稳定者需慎用, 否则有可能增加休克 但大多数临床研究主要着眼于终点事件和靶器官的保护, 降压本身在其中起的作用并不十分清楚 2. 高血压合并稳定型冠心病患者高血压常是心绞痛发生的基础和主要诱因, 予以积极降压治疗, 可减低心室前负荷, 减少心肌工作和改善心肌顺应性, 更有利于改善心肌缺血 近期的三项随机对照研 [4] 究均表明, 降压治疗可明显改善预后 EUROPA 试验表明稳定型冠心病患者在常规治疗基础上, 培哚普利较安慰剂组一级终点事件显著降低 ;ACTION [5] [6] 和 CAMELOT 试验评 估了钙拮抗剂治疗稳定型冠心病患者的长期疗效, 均提示对冠心病伴高血压者有益,CAMELOT 结果还提示其作用与 [7] ACEI 相似, 但 PEACE 试验则没有发现群多普利的益处 INVEST 研究证实, 在预防新的冠心病事件发生方面, 维拉帕米与 β- 阻滞剂效果类似, 而 ALLHAT,INSIGHT 等研究也表明长效二氢吡啶类钙拮抗剂与其他降压药的效果一样, 在降低试验联合终点 ( 心血管死亡, 心肌梗死, 心衰和卒中 ) 方面与利尿剂作用相当 这充分说明稳定型冠心病患者可从降压治疗本身获益 3. 高血压合并缺血性心肌病患者缺血性心肌病是由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化, 从而使心脏收缩和 ( 或 ) 舒张功能受损, 引起心脏扩大或僵硬, 进而出现左心衰竭的症状 此时超声检查可见左室射血分数减低, 并有左心室的扩大, 后期可有全心扩大, 除降血压治疗外, 利尿剂可有效地改善临床症状 众多大规模临床试验证实,ACE-I 和 β- 阻滞剂能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的发生率, 如果没有禁忌证, 应该积极使用 基本原则是从很小剂量开始, 逐渐 17

18 高血压通讯 2011 年第 5 期 递增, 直至达到目标剂量维持, 一般每隔 1~2 周剂量倍 VALIANT 试验显示, 缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡增一次 在重度心功能不全服用 ACE-I 的患者中加用醛固率的效益 其他种类的 ARB 目前无相关循证医学依据 钙酮拮抗剂可进一步改善预后 对不能耐受 ACE-I 的患者可拮抗剂对心衰患者无益, 不宜使用, 但并发高血压或心绞换用 ARB CHARM - alternative 试验中, 对不能耐受 ACEI 痛而需要二氢吡啶类钙拮抗剂时, 可使用氨氯地平或非洛的 2028 例心力衰竭患者换用坎地沙坦治疗, 使主要终点地平 ( 参考文献见第 35 页 ) 心血管病死亡或心力衰竭恶化住院率降低 23%, 证明坎地沙坦有效 ; 在急性心肌梗死后心力衰竭患者中进行的 心力衰竭合并高血压的处理 黄峻南京医科大学第一附属医院 长期和持续的高血压可促进病理性心肌细胞肥厚和心肌损伤, 后者又引起肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 和交感神经系统的过度兴奋, 使一系列神经内分泌因子和细胞因子激活, 导致心肌重构 而心肌重构反过来又使 RAAS 和交感神经系统兴奋性进一步增加, 加重心肌重构, 形成恶性循环, 产生心脏结构和功能的损伤与障碍, 并最终发生心力衰竭 ( 简称心衰 ) 流行病学研究表明, 在既往健康的人群中高血压是心衰的主要归因危险 大多数心衰患者无论有无左心室扩张和左室射血分数 (LVEF) 降低, 均可能有高血压史 因此, 降压治疗是预防心衰和治疗心衰的主要策略 大型临床试验结果表明, 降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率, 也可减少伴心衰患者的心血管事件, 降低病死率和改善预后 一 心衰各期的治疗要点 A 期 : 患者仅有各种危险因素 ( 如高血压 高脂血症 糖尿病等 ), 尚无结构性心脏病和心衰的症状 体征 此时的治疗包括积极控制收缩压和舒张压, 纠正血脂异常, 避免那些会增加心衰危险的不良行为 ( 吸烟 酗酒 高盐摄入等 ); 伴有动脉粥样硬化病变 糖尿病 高血压, 以及伴心血管危险因素者, 宜应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB); 伴交感神经活动亢进 ( 如心率快 ) 快速心室率的心律失常患者适用 β 受体阻滞剂 B 期 : 患者已有结构性心脏病变如左心室肥厚或心肌梗死, 但还未出现心衰的症状和体征 下列情况均应考虑使用 ACEI 和 β 受体阻滞剂 :(1) 有心肌梗死病史, 无论 LVEF 值 ; (2)LVEF 显著降低 (<40%), 无论有无心肌梗死史 ; (3) 新发生的心肌梗死, 无论 LVEF 值 ; (4) 高血压伴显著的左室肥厚 C 期 : 患者不仅有结构性心脏病, 而且已出现心衰的症状和体征 此时应采用心衰的基本 ( 或标准 ) 治疗, 即利尿剂 ACEI 和 β 受体阻滞剂, 并达到优化, 亦即使 ACEI 和 β 受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量 如疗效仍不满意, 可考虑加用醛固酮拮抗剂 ( 螺内酯或依普利酮 ) 地高辛, 以及 ARB D 期 : 此期特点是通常的治疗已不能完全缓解心衰的症状, 往往需应用其他辅助性治疗 患者应继续使用 C 期的各种药物 二 降压的目标水平对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血压患者, 降压的目标水平为 <130/80 mmhg 非高血压病因 ( 例如冠心病 ) 所致的心衰, 即便原来血压正常 (< 140/90mmHg), 一旦发生心衰, 血压也应降至 < 130/80mmHg 三 药物的应用药物种类和评价 : 临床研究证据表明, 在伴临床心衰或 LVEF 降低的患者, 阻断 RAAS 药物如 ACEI 或 ARB 醛固酮拮抗剂, 以及交感神经系统阻滞剂 β 受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益, 可降低病死率和改善预后 这些药物形成了此类患者抗高血压治疗方案的主要成分 临床试验证据表明, 对于高血压伴动脉粥样硬化 糖尿病 肾病或其他冠心病危险因素的患者, ACEI 或 ARB 在降压的同时, 也能显著降低尔后发生心衰的危险, 故在治疗无明显心衰表现的高血压时, 这两种药物亦很有益 此外, 在一些研究中 ARB 应用于伴左心室肥厚的高血压患者, 结果表明, 左心室肌重降低更多, 且这一优势可以转化为相对有益的临床结局 鈣拮抗剂不能用于治疗心衰 长作用 18

19 高血压通讯 2011 年第 5 期的二氢吡啶类钙拮抗剂如氨氯地平或非洛地平已证实不会使心衰患者的预后恶化, 因此, 如果上述降压药的应用仍未能有效控制血压至目标水平, 可以加用此类钙拮抗剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓有显著负性肌力作用, 可诱发和加重心衰, 不宜使用 药物的联合应用 : 高血压伴心衰患者通常需合用 2 种或 3 种降压药物 在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体, 使患者处于 干重 状态后,β 阻滞剂加 ACEI 或 ARB 可发挥协同的有益作用, 称之为心衰治疗的标准方案 一般情况下这一方案可以使血压达到目标水平 如降压不理想, 可加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂氨氯地平或非洛地平, 尤其适用于血压难以控制和达标的患者 药物应用方法 : 高血压伴心衰患者应用 RAAS 阻滞剂和 β 受体阻滞剂均应从极小剂量起始, 约为通常降压治疗剂量的 1/8~1/4, 且应缓慢地增加剂量 这是因为在心衰时 RAAS 被激活,RAAS 阻滞剂可能诱发低血压 ; 而 β 受体阻滞剂具有负性肌力作用, 有可能引起或加重心衰 此种小剂量起始和缓慢增量的方法实际上也正是这两类药物 在心衰中的独特方法 不过, 这两种药物的最终应用剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量, 这在一系列心衰临床试验中已得到证实 四 心衰的类型及处理收缩性心衰 : 此类患者适用利尿剂 β 受体阻滞剂和 ACEI( 或 ARB) 这三者联合应用 患者如从未有过液体滞留, 也可不用利尿剂 : 但如过去或现在有浮肿, 则应首先用利尿剂, 并需要长期甚至终身应用利尿剂 上述三联治疗后如心衰症状仍存在, 可以加用醛固酮拮抗剂或地高辛 舒张性心衰 : 高血压是舒张性心衰最常见的基础病因, 尤其在老年人和妇女患者中 此类患者积极控制血压极为重要 利尿剂 β 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB 等均可采用, 亦可使用钙拮抗剂 但迄今的临床研究表明, 这些药物可以改善心衰的症状, 并不能降低病死率和改善预后 一些研究的亚组分析表明,ARB 可减少因心衰的再住院率, 并有助于保存左室收缩功能 ( 参考文献省略 ) 卒中后高血压治疗 王拥军北京天坛医院 一 卒中 /TIA 二级预防时高血压的治疗一项系统评价集中分析了降压治疗与卒中和其他血管性事件二级预防之间的相关性 研究包括 PATS( 吲达帕胺 ),HOPE( 雷米普利 ) 和 PROGRESS( 培哚普利, 联用 / 不联用吲达帕胺 ),TEST( 阿替洛尔 ) 等 这一分析包括 7 项已发表的随机对照试验, 总样本量为 例 ( 缺血性卒中 脑出血或 TI 或患者 ), 在发生相应事件后 3 周 ~24 个月随机分组, 随访 2~5 年 抗高血压药治疗能使所有复发性卒中 非致死性卒中 心肌梗死和所有血管事件显著减少, 致死性卒中和血管性死亡的降低尽管不显著, 但也呈下降趋势 [1] 中国卒中后抗高血压治疗研究 (PATS) [2] 于 1995 年发表结果, 该研究入选了 5665 例有脑血管病史的患者, 应用吲哒帕胺降压治疗随访 2 年后结果显示, 治疗组较安慰剂对照组血压下降 6/3mmHg( 收缩压 / 舒张压, 下同 ), 卒中再发危险降低 27%(5.6% 比 7.7%, p<0.001),( 但冠 心病事件和总死亡率两组无显著性差异 ) 这一结果首次在国际上证实了降压治疗对卒中二级预防的益处 PROGRESS 研究 (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) [3] 发表结果于 2001 年, 入选了全球 10 个国家的 172 个临床中心的 6000 余例卒中 /TIA 患者, 在 PROGRESS 研究中国亚组中,26 个医疗机构的 1520 例患者随机进入治疗组和安慰剂组 (762 比 758), 结果治疗组卒中复发率较对照组有着比国际总体水平更显著的减少 (8.8% 比 19.4%), 相对危险下降 55%(p<0.001) 同时, 心肌梗死发生率 心血管死亡率 总死亡率均明显下降 降压治疗在卒中 /TIA 二级预防中使中国患者获益更大, 可能与脑血管病在中国人口中发病率较欧美人群更高有关 [4] [5] 2008 年 5 月发表结果的 PRoFESS 研究是迄今为止全球规模最大的卒中二级预防试验, 总共纳入了 35 个国家 695 个医院的 例缺血性卒中患者, 随机分配入组, 19

20 高血压通讯 2011 年第 5 期 在高血压治疗组中分别接受替米沙坦和安慰剂治疗, 主要终点为卒中的复发时间 结果两组主要终点无显著性差异, 复发卒中无显著性差异 (8.7% 比 9.2%,p>0.05) [6] 2007 欧洲高血压指南指出, 在有卒中 / 一过性脑缺血发作病史的患者, 降压治疗可以显著降低卒中的复发率, 也可以降低相关心血管事件的高发风险 对所有高危和极危的高血压患者 ( 包括心肌梗死后 卒中 肾功能不全 蛋白尿 ), 推荐的降压治疗的目标应至少 < 130/80mmHg 不同抗血压药物对卒中二级预防的差异研究较少 MOSES(Morbidity and mortality after Stroke, Eprosartan compared with nitrendipine for Secondary prevention) 研究中, 随机入组 1405 例患者, 用 ARB( 依普沙坦 ) 或钙通道阻滞剂 ( 尼群地平 ) 治疗, 二组的降压效果相当, 但在 ARB 治疗组中, 脑血管事件的发生降低 ( 发生密度比为 0.75,95%CI 0.58~0.97) [7] 但是一项试验中, 汇总 3 项试验的 患者 ( 其中 2 项研究中包含有 39 例卒中或 TIA 患者 ), CCB 较 ABR 有明显优势 (OR 0.84,95%CI ) [8] 另外一些以心血管事件为主要终点事件的一些试验中, 卒中为研究的次要终点事件 在 VALUE(The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) 研究中, 氨氯地平较 ARB, 卒中事件减少 15%, 其中包含有 3014 例患者是卒中 /TIA 的患者 [9] 在 ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) 研究中, 氨氯地平组较阿替洛尔组降低卒中 23%, 其中包含有 2000 多的患者是卒中 /TIA 后的患者 [10] 一些荟萃研究也显示, 在减少卒中事件方面, 钙拮抗剂较利尿剂 /β 受体阻滞剂 (OR 0.92, 95% CI ) ACEI(OR 0.86, 95% CI ) 能更加减少卒中事件 [11] 建议 : 对一般脑卒中后的高血压患者, 应进行积极的常规降压治疗 对缺血性或出血性卒中, 男性或女性, 任何年龄的患者均应给予降压治疗 但对老年尤其是高龄患者 双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者 严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗 降压药从小剂量开始, 密切观察血压水平与不良反应, 根据患者耐受性调整降压药及其剂量 如出现头晕等明显不良反应的, 应减少剂量或停用降压药 尽可能将血压控制在安全范围 (160/100mmHg 以内 ) 同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患, 如抗血小板治疗 调脂治疗 降糖治疗 心律失常处理等 二 卒中急性期抗高血压治疗卒中发生的最初几小时血压往往是升高的 60% 的急性卒中患者血压 >160 mmhg 血压过高与血压过低都与卒中预后不良有关 当患者进入安静的房间, 血压就会自发下降, 患者需要休息 排空膀胱 治疗疼痛 降低增高的颅内压也可能引起动脉压的下降 相当多的患者, 在卒中发生后几小时, 甚至没有进行特殊管理就会发生血压下降 2008 年包括 12 个试验的 1,153 名患者的一项 Cochrane 研究评估了卒中期后降压治疗的效果, 结果指出任何一种降血压药物 ( 钙离子拮抗剂 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素受体抑制剂 硝酸甘油 ) 均不能对患者的功能预后或死亡产生影响, 由于样本量的限制, 结论是在卒中急性期, 调整血压对患者功能预后影响的证据尚不充分 [12] 新近一项临床试验(CHHIPS) 评估了卒中血压升高患者降压治疗的效果 降压治疗组和安慰剂组第一个 24h 内的收缩压降低幅度显著高于安慰剂组 [21(17~25) vs 11(5~17)mmHg;P=0.004], 但并不会引起早期神经功能恶化 主要终点事件 (2 周内死亡或残疾 ) 的发生率无明显区别 (RR 1.03, 95% CI 0.80~1.33; P=0.82) 治疗组严重不良事件也未见增加, 且 3 个月死亡率较安慰剂组的降低 (9.7% vs 20.3%, HR 0.40;95% CI 0.2~1.0; P=0.05) 但由于样本量少, 还需进一步观察 [13] 降压治疗, 在缺血性卒中和脑出血方面是否有差异是临床医师关注的焦点 一个 Cochrane 研究包括了 34 个随机对照试验的 5,368 名患者, 研究不同药物对急性缺血性卒中最初 72 h 期间的血压影响 有降压作用的药物包括口服和静脉应用的钙通道阻滞剂 口服的 β- 受体阻滞剂 硝酸甘油 ACEI 前列环素以及链激酶 但是, 血压降低的作用不清楚, 可能是由于治疗组和对照组之间基线血压明显不平衡 该研究的结论是, 没有充分的证据以评价改变血压对急性缺血性卒中后的结局影响, 但是 β- 受体阻滞剂或链激酶治疗与早期的住院病死率有关 [14] 2003 年 ACCESS 研究 (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors) [15] 中随机分组观察了 324 例伴有高血压的急性缺血性卒中患者一周内应用坎地沙坦后的治疗效果, 结果显示病死率在 3 个月时两组无显著差异而 12 个月时坎地沙坦组显著降低 但由于该试验未能完整进行, 其发生机制尚待探讨 由于缺乏来自临床试验的可信证据, 目前尚无法得出急性缺血性卒中后抗血压应达到的水平 美国心脏协会 (AHA) 专家共识把血压高于 220/120mmHg 做为降压标准 目前普遍认为一些特殊情况, 如严重心功能不全 急性肾 20

21 高血压通讯 2011 年第 5 期功能不全 主动脉夹层 恶性高血压 急性肺水肿时应严格控制血压 接受溶栓治疗的患者, 溶栓治疗前后血压应控制在小于 185/110mmHg [16] 脑出血急性期如何降压目前尚有较多争议, 理论上血压升高在最初几小时内会增加再出血的风险, 血压与颅内压 血肿体积相关 但是, 过度降压会导致脑灌注压的下降, 理论上会增加脑损伤, 尤其在颅内高压时 一项仅包括 27 例的前瞻性研究表明, 当 ICH 患者发病 60 h 内使血压降至 160/90 mmhg 以下时, 能够改善患者的功能预后 [17] 回顾性研究表明, 入院时的急性期快速降压与病死率升高相关 [18] 新近的 INTERACT 研究对 404 例急性颅内出血患者进行的随机对照研究揭示, 与指南推荐的降压目标 ( 收缩压 180 mmhg) 相比, 强化降压 ( 目标收缩压 140 mmhg) 可安全快速地使该类患者血压进一步降低 13.3 mmhg, 同时 颅内血肿增长速度减缓 22.6% [19] 急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据 仅供参考建议如下 : 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在 < 180/100mmHg 急性缺血性卒中发病 24 小时内血压升高的患者应谨慎处理, 除非收缩压 200mmHg 或舒张压 110mmHg, 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病者, 一般不予降压, 降压的合理目标是 24 小时内血压降低约 15% 有高血压病史且正在服用降压药物者, 如神经功能平稳, 可于卒中后 24 小时开始使用降压药物 急性脑出血患者, 如果收缩压 >180 mm Hg 或平均动脉压 >130 mm Hg, 可以使用降压药物 ( 可静脉用药 ) 收缩压 150~220mmHg 的住院患者, 快速降压至 140mmHg 可能是安全的 参考文献 1. Rashid P, Leonardi-Bee J,Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke, 2003,34: Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. PATS Collaborating Group. Chin Med J (Engl), 1995,108: Weinberger J. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Curr Cardiol Rep, 2003,5: 刘力生, 龚兰生, 王文. 降压治疗对中国脑血管病患者脑卒中再发预防的多中心随机双盲对照临床研究. 中华心血管病杂志, 2005,33: Diener HC, Sacco R,Yusuf S. Rationale, design and baseline data of a randomized, double-blind, controlled trial comparing two antithrombotic regimens (a fixed-dose combination of extended-release dipyridamole plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes Trial (PRoFESS). Cerebrovasc Dis, 2007,23: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2007,25: Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke, 2005,36: Wang JG, Li Y, Franklin SS, et al. Prevention of stroke and myocardial infarction by amlodipine and Angiotensin receptor blockers: a quantitative overview. Hypertension, 2007,50: Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet, 2004,363: Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005,366: Zhang H, Thijs L,Staessen JA. Blood pressure lowering for primary and secondary prevention of stroke. Hypertension, 2006,48: Geeganage C, Bath PM. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2008:CD Potter JF, Robinson TG, Ford GA, et al. Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke (CHHIPS): a randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Lancet Neurol, 2009,8: Willmot M, Leonardi-Bee J,Bath PM. High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome: a systematic review. Hypertension, 2004,43: Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke, 2003,34: Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline 21

22 高血压通讯 2011 年第 5 期 from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, 2007,38: Qureshi AI, Mohammad YM, Yahia AM, et al. A prospective multicenter study to evaluate the feasibility and safety of aggressive antihypertensive treatment in patients with acute intracerebral hemorrhage. J Intensive Care Med, 2005,20: Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, et al. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement. Stroke, 2004,35: Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol, 2008,7: 难治性高血压的处理 陈鲁原林曙光 广东省人民医院广东省医学科学院广东省心血管病研究所 一 难治性高血压的定义 2010 年中国高血压防治指南指出 : 在改善生活方式基础上, 应用了足够剂量且合理的 3 种降压药物 ( 包括利尿剂 ) 后, 血压仍在目标水平之上, 或至少需要 4 种药物才能使血压达标时, 称为难治性高血压 ( 或顽固性高血压 ) 所谓 难治, 需降压治疗研究已经具备了三个必备条件 : 联合生活方式改善 ; 至少 3 种降压药物联合 ; 剂量足够且合理 ( 包括利尿剂 ) 至于不能控制血压的治疗时间是多久, 有认为 3 个月, 也有认为 4~6 个月 难治性高血压的患病率尚未有明确的定论, 因为很多时候其测定是基于诊室的血压检测, 受到白大衣效应或假性难治性高血压的影响 在临床试验中, 难治性高血压约占高血压患者的 15%~20% 虽然继发性高血压中难治性高血压比例很高, 但原发性高血压占总高血压人群的 90~95%, 大多数均发生在后者 难治性高血压可增加心肌梗死 脑卒中 心衰 肾衰等并发症的发生 二 难治性高血压原因的筛查 ( 一 ) 判断是否为假性难治性高血压 1. 血压测量是否正确 : 血压测量不正确是假性难治性高血压常见原因 例如, 患者背部没有支撑可使舒张压升高 6mmHg, 双腿交叉可使收缩压升高 2~8mmHg 上臂较粗者未使用较大的袖带 只测量 1 次血压也是重要的原因 此外, 某些老年人由于桡动脉钙化和增厚, 袖带充气已经 超过 SBP 实际水平 2. 是否存在假性抗药 : 需了解患者有无服用拮抗降压的药物 治疗依从性如何 是否存在 白大衣效应 是否存在不良生活方式, 这些因素可以削弱药物的降压效果, 而非患者真正 抗药 干扰降压效果的药物通常包括 : 非甾体类消炎药 ( 可阻碍利尿剂 ACEI ARB 以及 β 受体阻断剂等数种药物的降压作用 ) 口服避孕药 咖啡因 节食丸 去氧麻黄碱 环孢素 A 促红细胞生成素 糖皮质激素 可卡因 甘草 麻黄等 只有 1/2~2/3 患者服药依从性达到 75%, 服药依从性 <75% 的患者血压达标率只有 37% 治疗依从性差可表现为 : 某些患者对高血压病的危害性认识不足 ; 不执行医嘱服药 ; 出现不良反应时医生不能及时指导调整用药 ; 随访病人不及时等 肥胖是难治性高血压常见特点, 减低体重对降低血压和减少降压药物的数量是明显有益的 高摄入盐常见于难治性高血压患者, 老年人高血压 慢性肾脏病患者对盐更敏感, 减少盐的摄入获益更大 此外, 大量饮酒与难治性性高血压有关联 约 80% 的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应, 如果利用 24 小时动态血压监测评估, 真正难治性高血压的患病率要低一些 诊室偶测 家庭自测 动态监测三种测压形式可相互补充, 使血压测定结果更接 22

23 高血压通讯 2011 年第 5 期近真实 3. 排除继发性高血压 : 排除上述因素后, 应启动继发性高血压的筛查 阻塞性睡眠呼吸暂停, 肾实质病, 原发性醛固酮增多症, 肾动脉狭窄, 进展性肾功能不全, 多囊性卵巢常存在于难治性高血压患者中 ; 也与长期焦虑 严重失眠相关 治疗这些疾病可改善血压控制 由于认识的原因, 原发性醛固酮增多症在难治性高血压中的比例较预期的高, 值得重视 三 难治性高血压的降压治疗 ( 一 ) 非药物治疗多与患者沟通, 经常到诊室看病和鼓励家庭监测血压, 一般有助于提高患者长期用药的依从性, 并严格限制钠盐摄入 ( 二 ) 药物治疗 1. 医嘱应尽可能简化, 帮助患者按时并妥当的服药 联合用药合理但剂量不足够, 是临床常见问题 但有研究显示, 患者在睡觉前至少服用一种降压药能更好使血压控制, 特别是降低夜间血压 2. 联用不同作用机制的药物, 可优先考虑 ACEI 或 ARB +CCB+噻嗪类利尿剂 ; 也可考虑由扩血管药 减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案 ; 如有可能, 选择单片复 方制剂与其它药联合 治疗抵抗, 常部分和容量负荷过重或利尿剂用得不够有关 对于多数患者, 长效噻嗪类利尿剂效果最佳, 氯噻酮以及吲哒帕胺缓释片的降压效果优于 HCTZ 对于慢性肾病的患者, 需要选择襻利尿剂, 因其能有效地控制容量和血压 呋噻米 ( 速尿 ) 为短效利尿剂, 需日服三次, 否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留, 造成相反的效果 对效果仍不理想者, 可再加用一种降压药, 如盐皮质素受体拮抗剂 ( 如螺内酯 ) β 受体阻滞剂 α 受体阻滞剂或交感神经抑制剂 ( 可乐定 ) 在 ASCOT 降压分支研究中,1,411 例肥胖的难治性高血压患者 ( 平均 BMI 为 29.4), 在已经联合三种降压药物治疗的情况下, 非随机加用螺内酯 25~50mg/d, 结果平均降低血压 21.9/ 9.5 mmhg 另有几个小样本临床试验也证实了螺内酯 (25~100 mg/d) 治疗合并肥胖的高血压患者有类似降压效果 2003 年, 美国 FDA 批准醛固酮受体拮抗剂依普利酮, 可单独应用或与其他药联用治疗高血压 盐皮质素受体拮抗剂的疗效不依赖于醛固酮水平 ; 使用时应注意采用小剂量以及加强随访以避免高钾血症 3. 调整联合用药方案, 在上述努力失败后, 可在严密观察下停用现有降压药, 重启另一种治疗方案 慢性肾脏疾病与高血压 王海燕王玉 北京大学第一医院 肾脏引起的高血压, 可分为肾血管性病变或肾实质性病变 ; 本文主要针对后者, 慢性肾脏病患者合并的高血压 慢性肾脏疾病的定义为 :⑴ GFR<60ml/min/1.73m 2 ; 和 / 或 ⑵ 微量蛋白尿 尿沉渣异常 ; 和 / 或 ⑶ 肾脏影像学检查或病理检查异常 肾脏是血压调节的重要器官, 肾脏疾病患者易合并高血压 ; 同时肾脏又是高血压损害的主要靶器官之一, 原发性高血压可以导致肾小动脉硬化, 肾功能损害 而高血压一旦对肾脏造成损害, 又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍, 加剧高血压的严重程度, 造成肾损害与高血压之间的恶性循环, 并进一步导致心脑血管病 慢性肾脏病患者的高血压发生率随肾功能的下降而升高, 可达 80~90%, 同时高血压的严重程度和治疗难度也不断加重 无论何种病因所致的慢性肾脏病, 控制高血压 对于防止肾脏病变的持续进展和继发的心血管合并症都起十分关键的作用 在临床工作中, 必须注意对原发高血压病人常规检查尿常规及肾功能, 对检查结果有异常者应密切监测, 结果正常者应每年复查 尿常规检查中, 蛋白尿的出现往往提示肾脏损害的存在, 尤其是进行尿微量白蛋白的测定, 计算尿白蛋白 / 肌酐比, 可检查出更早期的肾脏损害 通常使用的肾功能检查为血肌酐水平的测定, 但敏感性较差, 一般在肾脏损害较严重时方升高 建议采用公式通过血肌酐水平进行 GFR 的计算, 以早期发现肾功能的异常 对肾脏病人强调每次就诊时有血压记录 慢性肾脏病患者 ( 包括糖尿病肾病 ) 应严格控制血压 (<130/80mmHg), 当尿蛋白 >1g/d 时, 血压目标应 < 125/75mmHg; 并尽可能将尿蛋白降至 <1g/ 天, 从而延缓 23

24 高血压通讯 2011 年第 5 期肾功能的进展, 减少心脑血管并发症的发生 目前虽无循证医学证据提示血压控制水平的下限, 但应避免血压过低影响肾脏以及心脑血管血流灌注, 建议尽量避免收缩压低于 110mmHg 降压原则包括 :(1) 生活方式改变, 强调限制盐的摄入 慢性肾脏病患者, 肾脏钠代谢调节能力下降, 普遍出现血压的盐敏性增加 推荐钠摄入 <100mmol/L ( 相当于盐 <5.8g)/d ( 2) 药物选择以阻断肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统为中心, 如 ACEI 和 ARB 循证医学证据表明, 对合并蛋白尿的患者, 无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病, 在同等降低血压的前提下, 使用上述肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统阻断剂 (RASI) 可获得更多保护肾功能, 降低蛋白尿的益处 为达到最佳降低尿蛋白的效果, ACEI/ARB 通常需使用常规降压剂量的 2 倍以上 在使用过程中, 应密切观察患者血压 电解质及肾功能的变化 目前证据提示, 二者联合应用在改善尿蛋白上较单药 治疗可更多获益, 但尚无长期肾功能保护的结果 虽有循证医学证据提示, 中晚期慢性肾脏病患者 ( 血肌酐 3.1~ 5.0 mg/dl) 仍可能从 ACEI 治疗中获益, 但应谨慎使用, 密切监测, 尤应注意高钾血症可能带来的致死性后果 (3) 多种降压药物联合治疗, 可与钙拮抗剂 小剂量利尿剂 β- 受体阻滞剂等联合应用 当血肌酐 >2mg/dl 时, 利尿剂推荐选用袢利尿剂 目前尚无循证医学证据提示何种联合方案为最佳选择 联合治疗时应逐渐增加用药品种和剂量, 避免使血压过急地下降, 同时注意观察在血压下降时肾功能的变化 ( 4) 因高血压急症 ( 如恶性高血压时 ) 出现的急性肾功能损伤, 可同时出现血尿 蛋白尿, 不要误诊为肾脏病引起肾损害 ; 应在静脉降压的同时积极使用 RASI 控制血压, 必要时及时进行肾脏替代支持治疗 ; 原发高血压患者因高血压急症导致的急性肾功能损伤者, 可望在半年 ~1 年肾功能有所恢复或有可能脱离透析 肾血管性高血压的诊断与治疗 : 现状与进展 蒋雄京 中国医学科学院北京协和医科大学北京阜外心血管病医院心内科 肾血管性高血压 (renovascu1ar hypertension, RVH) 根本特征是肾动脉主干或分枝狭窄, 导致患肾缺血, 肾素血管紧张素系统活性明显增高, 引起严重高血压及患肾功能减退, 尤其是动脉粥样硬化性肾血管病 (atherosclerotic renovascu1ar disease, 简称 ARVD) 的病情往往进行性加重, 肾动脉从狭窄进展为闭塞, 肾功能逐渐恶化, 一些患者因此进入终末期肾病 RVH 在高血压人群中的患病率各家报道不一, 在西方发达国家约为 :1%~3%, 病因以动脉粥样硬化为主 ( 约 90%), 其次为纤维肌性结构不良 ; 在我国病因也以动脉粥样硬化为主 (>70%), 其次为大动脉炎 ( 约 20%), 纤维肌性结构不良 ( 约 5%) 鉴于我国成人的高血压患病率达 18%, 推测 RVH 的患病总数相当大 因此, 安全准确地鉴别出 RVH 患者, 并予以适当的治疗具有十分重要的意义 本文将就此进行综述, 为临床医师处理 RVH 提供参考 一 肾血管性高血压的诊断 RVH 的诊断目的包括 :(1) 明确病变部位及程度 ;(2) 血流动力学意义 ;(3) 血管重建是否能获益 ;(4) 病变是否在发展 由于 RVH 的临床表现多无特异性, 常依赖实验室检查作出诊断 可供选择的检查很多, 但为了优化诊断流程, 减少费用, 多结合临床线索作进一步诊断性检查 根据文献及我们的经验,RVH 的高血压大多持续在 II 级或以上, 其它临床线索包括 :1) 原来控制良好的高血压突然恶化 ;2) 未用利尿剂发生低血钾 ;3) 检查中发现一侧肾脏缩小 ;4) 合并其它严重的阻塞性血管病 ( 冠心病, 颈部血管杂音, 周围血管病变 );5) 脐周血管杂音 ;6) 血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素 II 受体拮抗剂降压幅度 24

25 高血压通讯 2011 年第 5 期非常大或诱发急性肾功能不全 ; 7) 无法用其它原因解释的血清肌酐升高 ; 8) 与左心功能不匹配的发作性肺水肿 如果线索越多, 则 RVH 的可能性越大, 但单凭临床线索作出正确诊断的可能性一般低于 40% 目前有许多无创诊断方法, 主要包括二方面 : 肾动脉狭窄的解剖诊断 ( 多普勒超声 磁共振血管造影 计算机断层血管造影 ) 和功能诊断 ( 开搏通肾图 分肾肾小球滤过率 分肾静脉 PRA) 有创检查方法, 经动脉血管造影, 目前仍是诊断肾动脉狭窄的金标准, 用于确定诊断及提供解剖细节 实际操作中可根据临床需要 费用效益比和能获得的检查项目予以选择 二 肾血管性高血压的治疗当临床上证实患者存在 RVH 时, 治疗评估必须基于临床情况进行个体化分析, 要根据患者的年龄 伴随的临床疾病 肾功能 患肾体积 血压水平 对降压药的反应及肾动脉狭窄纠正后对血压与肾功能可能的影响这些因素进行综合考虑 治疗的主要目标是保护肾功能, 其次是控制血压, 最终目标是降低心血管事件和死亡 关于 ARVD 的治疗, 药物保守还是进一步经皮介入是近年来争论的焦点 无论是否进行经皮介入重建血运, 危险因素改良是基本措施 有关 ARVD 的药物保守治疗, 尤其是伴有肾功能不全者, 目前尚无公认的 最佳治疗, 由于 ARVD 主要通过高血压和加速动脉粥样硬化引发心血管并发症, 主要措施为药物降压和降血脂, 同时还要处理其它危险因素, 包括戒烟 控制糖尿病 抗血小板治疗等 RVH 所致的肾血管性高血压一般降压药物疗效不明显, 但血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素 II 受体拮抗剂是一柄双刃剑, 一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统, 控制肾血管性高血压十分有效, 另一方面即阻断了出球小动脉的收缩, 导致患肾肾小球滤过压下降, 肾功能损害, 对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者, 可诱发急性肾功能不全, 故对这类患者应从小剂量开始, 逐渐加量, 并密切观察尿量 血肌酐及尿素氮的变化 如服药后血肌酐较基线值上升 >30%, 需要停药 对于对侧肾功能正常的一侧肾动脉狭窄患者, 尽管使用血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素 II 受体拮抗剂使患肾功能减退, 因有健肾代偿, 仍可考虑应用该类药物 维持治疗阶段要定期测量肾体积及分肾功能, 如患肾出现萎缩趋势或肾功能明显下降, 则有血运重建指征 对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素 II 受体拮抗剂的患者, 钙通道阻滞为较安全有效的降压药物 ; 其它药物, 如 β 受体阻滞剂 α 受体阻滞剂 非特异性血管扩 张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用 需要注意的是, 无论用何种降压药, 如降压过度, 均有可能导致患肾功能的严重损害, 尤其是 ARVD 患者有可能发生患肾梗塞 因此, 药物降压时宜保持血压在适当水平, 以保证一定的患肾血流灌注, 切忌一味追求血压正常 一些回顾性研究提示, 通过药物保守治疗, 对于一侧 ARVD 患者可达到长期有效地控制血压和保护肾功能, 但对于双侧或单功能肾动脉狭窄患者疗效很差 有关 ARVD 治疗的随机临床试验, 也证实了药物保守较经皮介入有更高的肾动脉闭塞发生率 由于经皮血管内介入技术的空前发展, 尤其是受冠心病经皮介入治疗广泛开展的推动, 临床上用这种技术治疗 ARVD 逐渐增加 但哪些 ARVD 患者需要血运重建近年来一直是困惑临床医生的问题 我们应该认识到, 在进行肾动脉血运重建之前, 最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系 首先要确定是否存在显著的解剖狭窄, 但临床上仅有显著的狭窄还不够, 需要伴有明确血运重建临床标准 要确定是否存在显著的解剖狭窄, 无创检查方法包括 CT 血管造影 MRI 血管造影和多普勒超声, 如果提示存在直径狭窄大于 50% 的病变, 则要进一步作肾功能评估, 如卡托普利激发的肾 r 显像或分肾肾小球滤过率 患肾体积 患肾血流量测量等, 如果功能评估表明患肾较对照侧肾功能下降 >25%, 要考虑行肾动脉介入重建血运 至于在血管造影时肾动脉狭窄到何种程度是进行血运重建强制适应征, 目前尚无统一意见, 一般认为肾动脉狭窄 70% 总之, 要有功能意义的狭窄作血运重建才合理 目前已基本认可的肾动脉血运重建临床标准包括 :1 高血压 - 急进型或顽固性高血压, 恶性高血压, 高血压伴一侧肾萎缩, 不能耐受降压药物 2 挽救肾功能 - 肾功能不全无法用其它原因解释 ; 使用降压药, 尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂后肾功能恶化 3 伴随的心脏问题 - 不稳定心绞痛 ; 反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配 临床上一般认为, 如果患者系一侧肾动脉狭窄, 肾功能正常, 且双肾血流量基本对称, 降压药效果好, 可以密切随访而不进行有创介入 ; 如果患侧血流量明显减少或双侧肾动脉狭窄, 肾功能正常或轻度受损, 建议肾动脉血运重建 ; 肾功能进行性下降, 血压升高或难以控制, 或伴慢性充血性心力衰竭, 则肾血运重建往往有益, 需考虑积极进行血运重建 但决定是否需要进行血运重建还要依据是否存在其它严重的肾脏或肾外疾病, 如存在糖尿病肾病 严重蛋白尿 患肾皮质血流差伴明显萎缩, 则肾功能逆转可能性很少 ; 单侧肾动脉狭窄伴严重肾功能不全提示存在双侧肾实质疾病, 行血运重 25