至髂前上棘, 再自髂前上棘水平切至半月线, 将腹外斜肌翻向内侧 观察位于腹外斜肌深面的腹内斜肌, 其肌纤维由外下走向内上, 恰与腹外斜肌的纤维方向相交叉 腹内斜肌的后部肌纤维止于下 3 肋的下缘, 其余大部分移行为腱膜 ( 图 11-3) (3) 翻腹内斜肌切口同腹外斜肌, 将肌翻向内侧 注意, 此

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1 腹部腹部 abdomen 介于胸部与盆部之间, 由腹壁 腹膜 腹腔脏器及腹部血管 神经 淋巴等组成 境界腹壁 abdominal wall 的上界由剑突 肋弓 第 11 肋前端和第 12 肋下缘至第 12 胸椎的连线构成 ; 其下界即盆部上界, 由耻骨联合上缘 耻骨嵴 耻骨结节 腹股沟韧带 髂前上棘 髂嵴及第 5 腰椎棘突的连线构成 腹壁以腋后线为界, 分为腹前外侧壁和腹后壁 腹腔 abdominal cavity 远比腹壁界限大 : 上界为膈, 隆凸向上与胸腔隔开 ; 下界为小骨盆上口, 并与盆腔相通 腹腔借靠近腹后壁的腹膜壁层, 分为前方的腹膜腔和后方的腹膜后间隙 由于男性的阴囊与腹前壁关系密切, 故阴囊也在此章一并叙述 骨性标志在腹前外侧壁可摸到剑突 肋弓 髂嵴 髂结节 髂前上棘 耻骨结节 耻骨嵴及耻骨联合等骨性结构 体表投影 腹区 上 胃 十二指肠大部 十二指肠空肠曲 肝左叶 胆囊 胰腺 肾 肾上腺 腹主动脉 下腔静脉 腹腔神经节 右季肋区 肝右叶大部 右肾外侧部 结肠右曲等 左季肋区 脾 结肠左曲 左肾外侧部 胰尾 胃底 肝左叶小部分 脐区 小肠 横结肠 大网膜 肾下端内侧部 部分腹主动脉及下腔静脉 右外侧区 升结肠 部分回肠 右肾下端外侧部 部分右输尿管 左外侧区 降结肠 部分空肠 左肾下端外侧部 部分左输尿管 耻区 右 腹 股 沟 区 充 盈 盲 肠 的 膀 和 阑 胱 妊 尾 回 娠 子 肠 末 宫 小 段 右 肠 和 卵 巢 部 分 和 输 乙 状 卵管 结肠 部 分 输 尿 管 左腹股沟区乙状结肠 部分回肠 左卵巢和输卵管 第一节腹前外侧壁 解剖方法 1. 翻皮及检查浅筋膜按图 7 作切口, 纵切口从胸骨剑突至耻骨联合, 中途绕过脐, 将皮肤翻向外侧 从髂前上棘向正中线横切浅筋膜, 在横切面上观察浅筋膜分为两层 : 浅层为脂肪层, 深层为膜性层 用刀柄伸入膜性层的深面向下探查, 在耻骨结节内侧, 刀柄可通入阴茎和阴囊浅筋膜的深面, 说明膜性层与会阴浅筋膜互相移行 ; 在腹股沟韧带下方约一横指处, 膜性层与大腿阔筋膜融合 追踪清理浅筋膜内自股前部往上走行的腹壁浅动脉和向髂前上棘走行的旋髂浅动脉及其伴行的静脉 ( 图 11-1) 在正中线的两侧试找 1~2 支肋间神经 ( 胸神经 ) 的前皮支 2. 解剖腹前外侧壁的肌肉 血管及神经 (1) 将腹壁浅血管翻向下, 清除腹前外侧壁肌肉表面的浅 深筋膜 注意腹部深筋膜薄弱, 覆盖于腹外斜肌表面, 不必清除太干净, 能看清肌纤维及其起点处的肌齿与前锯肌 背阔肌的肌齿交错情况即可 观察如下结构 ( 图 11-2):1 腹外斜肌及其腱膜的纤维束走向, 肌肉与腱膜的移行部位 2 腹外斜肌腱膜在髂前上棘和耻骨结节之间形成的腹股沟韧带 3 腹外斜肌腱膜在耻骨嵴外上方形成一缺口即腹股沟管的皮下环 ( 外环或浅环 ), 观察其形态 大小及内 外侧脚的附着点 (2) 翻腹外斜肌沿肋弓上方约 1cm 处切至腋中线, 从切口外侧端向下切至髂嵴, 沿髂嵴切

2 至髂前上棘, 再自髂前上棘水平切至半月线, 将腹外斜肌翻向内侧 观察位于腹外斜肌深面的腹内斜肌, 其肌纤维由外下走向内上, 恰与腹外斜肌的纤维方向相交叉 腹内斜肌的后部肌纤维止于下 3 肋的下缘, 其余大部分移行为腱膜 ( 图 11-3) (3) 翻腹内斜肌切口同腹外斜肌, 将肌翻向内侧 注意, 此肌与深面的腹横肌粘连很紧, 不易分离, 但两者间有一层深筋膜和下 6 对胸神经 ( 第 7~11 肋间神经和肋下神经 ) 前支及其伴行血管, 在髂嵴内侧还有旋髂深动脉及其升支行走, 故小心切入, 见到筋膜或神经血管勿再深切 将腹内斜肌翻起, 而神经血管留在腹横肌表面 观察下 6 对胸神经前支和伴行血管的位置及方向 ( 图 11-1,3), 同时观察它们越过半月线的情况和腹横肌的纤维方向, 肌肉与腱膜交界的部位 (4) 腹横肌深面依次为腹横筋膜 腹膜外脂肪 腹膜壁层 这些留在解剖腹股沟管时再检查 3. 解剖腹直肌鞘在腹直肌鞘的中央纵切腹直肌鞘前壁, 用刀分离鞘前壁与腱划的连结, 将鞘前壁向两侧翻开, 检查腹直肌及锥状肌 ( 图 11-4), 然后提起腹直肌的外侧缘, 可见下 6 对胸神经从鞘后壁穿入, 注意神经穿腹直肌及鞘的前壁至皮肤的部位 在脐的下方横断腹直肌, 翻向两端, 检查肌后面的血管 ( 腹直肌下份有腹壁下动 静脉, 上份有腹壁上动 静脉 ) 均从外侧进入腹直肌 查看鞘后壁下部缺乏腱膜, 形成一弓状游离缘, 称弓状线 ( 半环线 ) 腹壁下动 静脉在弓状线以下行走于腹膜外脂肪内 腹壁上 下动脉在腹直肌内吻合, 不必追寻 将腹直肌和鞘前壁放回原位, 对照书本, 总结腹直肌鞘的构成及内容 4. 解剖腹股沟管 (1) 仔细观察腹外斜肌腱膜所形成的结构 ( 图 11-2):1 皮下环的位置 构成及穿过的精索 ( 男性 ) 或子宫圆韧带 ( 女性 ) 和髂腹股沟神经 ;2 腹股沟韧带 : 由腹外斜肌腱膜下缘向内往后上方卷摺而成 ;3 精索外筋膜由腹外斜肌腱膜于皮下环处延续至精索表面而成 (2) 在断面向下分离腹外斜肌腱膜, 沿腹直肌外侧缘稍外至耻骨联合稍外纵行切开腹外斜肌腱膜 ( 注意保留皮下环的完整 ), 将腱膜翻向下外 观察 1 腹内斜肌在腹股沟韧带上的起点, 肌纤维方向, 该肌有部分纤维沿精索下行, 称提睾肌, 在提睾肌表面有髂腹股沟神经 ( 往下追踪见它穿出皮下环 ), 其上方有髂腹下神经 ;2 腹内斜肌的弓状下缘由精索的前方跨越精索的上方, 而后转至它的后方 ;3 精索的下方为腹股沟韧带, 查看该韧带向后上卷曲情况, 以及从韧带的内侧端向后下外连至耻骨梳上的腔隙韧带和耻骨梳韧带又称 Cooper 韧带 ( 图 11-5) (3) 近髂前上棘处分离腹内斜肌和腹横肌, 沿精索穿经腹内斜肌下缘的稍内侧, 纵向切断腹内斜肌, 将肌片翻向两侧, 观察精索前面被部分腹内斜肌覆盖 ( 图 11-6) 仔细将精索从其后壁和腹股沟韧带上方游离 观察 ( 图 11-5):1 腹横肌在腹股沟韧带上的起点, 该肌的弓状下缘经精索上方转向其后方并与腹内斜肌或其腱膜融合成腹股沟镰 ;2 腹股沟镰的外侧, 为腹横筋膜 ; 3 仔细观察精索自腹横肌起点稍内侧自腹横筋膜后方穿出, 该处即为腹环 ( 深环 ) 的位置 (4) 从腹壁内面观察腹环在断面将腹膜壁层推向后下, 细心将腹膜壁层和腹横筋膜分离, 并把腹前壁各层牵向前, 在腹股沟韧带中点上方可见腹横筋膜留下漏斗状裂隙即为腹环, 有输精管 睾丸动 静脉等 ( 女性为子宫圆韧带 ) 通过 将血管钳从腹环插入, 可见血管钳尖从腹横肌起点的内侧伸出, 钳尖为精索内筋膜 ( 腹横筋膜延续而成 ) 和提睾肌及其筋膜所覆盖 在腹环前方有腹内斜肌, 在腹环的内侧, 有腹壁下动脉行经于腹膜外脂肪内 腹壁下动脉与腹直肌外侧缘及腹股沟韧带围成的三角形区, 称为腹股沟三角 ( 图 11-5) (5) 将腱膜 肌肉和精索恢复原位, 查证精索前 后 上 下方的有关结构 ( 即腹股沟管的 4 壁 ) 5. 解剖精索及阴囊在阴囊两侧纵行切开皮肤, 翻向内 观察阴囊浅筋膜无脂肪, 含有平滑肌, 故呈棕红色, 称为肉膜 肉膜深面为 Colles 筋膜, 二者紧密相连, 它往上与腹前壁膜性层相连续 沿精索方向, 用刀将肉膜和其深面的精索外筋膜分离, 向内侧翻起肉膜至正中线, 可见其伸入阴囊深部形成隔 从皮下环沿精索方向逐层翻起包被精索及睾丸的 3 层被膜即精索外筋膜, 提睾肌筋膜及精索内筋膜 ( 图 11-6) 在睾丸部分, 精索内筋膜的深面有一层较厚的内表面光滑的睾丸鞘膜

3 壁层, 切开鞘膜壁层即见鞘膜腔及紧贴睾丸表面的鞘膜脏层 观察鞘膜腔的位置, 与腹膜腔是否相通 在睾丸的上端和后缘观察副睾, 其尾部屈转向上成为输精管 在精索的后内侧份分离出上行的输精管以及伴行的睾丸动脉和蔓状静脉丛 ( 在动脉的周围 ), 并有植物性神经 一 腹前外侧壁的层次腹前外侧壁由浅至深由皮肤 浅筋膜 肌层 腹横筋膜 腹膜外脂肪和腹膜壁层构成 ( 一 ) 皮肤皮肤较薄富有弹性, 与皮下组织连结疏松, 只有脐部和腹前壁正中线处粘连紧密 脐 (umbilicus) 的位置不恒定, 一般位于腹白线中点稍下, 在左 右髂嵴最高点连线水平上, 向后方平对第 3~4 腰椎之间 它由腱性组织和原来包围脐带的疤痕组织构成, 皮肤深面无脂肪组织, 紧贴脐筋膜, 脐的深面为腹膜 故脐为腹前壁薄弱部位之一, 腹腔内容在脐部膨出, 称为脐疝 皮肤的张力线基本是横行的, 做皮肤切口时如切口方向与张力线一致, 切开后皮肤不致裂开, 缝合时可准确对合 婴儿手术中尤应注意 ( 二 ) 浅筋膜腹壁浅筋膜含有丰富脂肪, 在脐平面以下分成浅 深两层 浅层为脂肪层 fatty layer( 又称 Camper 筋膜 ), 与身体其他部位的浅筋膜相延续, 深层为膜性层 membranous layer( 又称 Scarpa 筋膜 ), 含大量的弹性纤维, 手术时必须缝合此层 Scarpa 筋膜在中线处附着于腹白线, 两侧往下越过腹股沟韧带, 附着于下方的大腿阔筋膜 在耻骨联合与耻骨结节之间越过精索往下与阴茎浅筋膜 阴囊肉膜及会阴部的浅筋膜 (Colles 筋膜 ) 相连续 因此尿道球部外伤时, 尿液可沿此途径蔓延至腹部及股前面 ( 图 11-1) 腹前壁上半部的浅动脉细小, 是肋间后动脉, 腹壁上 下动脉的分支 腹前壁下半部有两条较大的浅动脉 :1 腹壁浅动脉, 起自股动脉, 越过腹股沟韧带的中 内 1/3 交界处走向脐部 2 旋髂浅动脉, 在腹壁浅动脉的外侧, 是股动脉的另一分支, 走向髂前上棘 ( 图 11-1) 由于腹下部浅动脉走在浅筋膜浅 深两层之间, 故切取皮瓣时, 应保留足够的皮下组织, 这种带有较多皮下脂肪组织的皮瓣, 有充分的血供, 常用于修复前臂和手部的伤疤及足部的创面等 腹前外侧壁的静脉较为丰富, 尤其是脐区, 彼此吻合成网 脐以上的浅静脉经胸腹壁静脉 胸廓内静脉 肋间静脉和胸外侧静脉等, 最后进入上腔静脉 脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉和旋髂浅静脉注入大隐静脉和股静脉, 最终汇入下腔静脉 腹前外侧壁的浅静脉广泛吻合, 构成上 下腔静脉及其大属支阻塞时建立侧枝循环的潜在途径 另外脐周浅静脉还和附脐静脉 ( 肝门静脉系 ) 相吻合, 在肝门静脉高压的患者, 血液可经脐周静脉网回流, 而形成脐周静脉曲张 图 11-1 腹前外侧壁浅层的血管及神经 腹前外侧壁脐以上的浅淋巴, 注入腋淋巴结和胸廓内淋巴结 ; 脐以下者注入腹股沟浅淋巴结 肝的淋巴管可经肝镰状韧带与脐周淋巴管相交通 肝癌或腹腔脏器的恶性肿瘤, 均有可能经此途径至脐周淋巴管而转移至腹股沟浅淋巴结及腋窝淋巴结 腹前外侧壁的皮肤感觉神经为下 6 对胸神经和第 1 腰神经前支的皮支, 有明显的节段性 第 6 胸神经分布于剑突平面 ; 第 10 胸神经分布于脐平面 ; 第 12 胸神经分布于耻骨联合稍上方 ; 发自第 1 腰神经前支的髂腹下神经分布于耻骨联合上方皮肤, 而髂腹股沟神经则分布于大腿内侧上份和阴囊或大阴唇的皮肤 ( 图 11-2) 皮神经的分布有一定的重叠, 根据皮神经的节段性, 可在麻醉时判断麻醉平面的高度 ; 也可根据腹壁感觉改变的平面, 判断脊髓病变的节段 ( 三 ) 肌层腹前外侧壁的肌层包括中间部的腹直肌 锥状肌和外侧部由浅入深的腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌三层扁肌 腹外斜肌 external oblique m. 由肌性部和腱膜部组成 肌纤维起自下 8 肋的外面, 从外上走向内下, 后部肌束垂直下行止于髂嵴前半, 其余肌纤维约在半月线外侧移行为腱膜 腱膜部往内下方经腹直肌前方, 参与腹直肌鞘的形成, 向内止于腹白线 腱膜下缘增厚, 在髂前上

4 棘与耻骨结节间卷向后上形成腹股沟韧带 inguinal lig. 韧带内侧端部分纤维向后下附着于耻骨梳的内侧端, 叫腔隙韧带 lacunar lig., 此韧带向外延伸并附着于耻骨梳上, 称耻骨梳韧带 pectineal lig.(cooper 韧带 ) 腹外斜肌腱膜在耻骨结节的外上方形成一个三角形裂隙, 称腹股沟管浅环 ( 皮下环或外环 )subcutaneous(superficial or external)inguinal ring 环口的外侧缘部分称外侧脚 lateral crus, 附着于耻骨结节, 环口的内侧缘部分称内侧脚 medial crus, 附着于耻骨联合前方, 两脚之间有细小横行的脚间纤维 正常成年人的浅环可容纳一个食指尖, 在腹股沟疝时, 浅环明显增大, 可将手指自阴囊皮肤向上 伸入浅环, 探测该环的大小 图 11-2 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌 internal oblique m. 位于腹外斜肌深面, 肌性部起自胸腰筋膜 ( 旧称腰背筋膜 ) 髂嵴前 2/3 和腹股沟韧带外侧 2/3 或 1/2, 肌纤维由外下方走向内上方, 恰与腹外斜肌的纤维方向相交叉 后部肌纤维止于下 3 肋的下缘, 其余部分在半月线处移行为腱膜, 并分为前 后两层, 分别经腹直肌的前面和后面向内止于腹白线 在髂前上棘平面以下, 腱膜不分层, 全部横越腹直肌前面到达腹白线 此外, 最下方还有一部分绕经精索 ( 或子宫圆韧带 ) 的后上方, 与部分腹横肌腱膜合并成腹股沟镰 inguinal falx ( 联合腱 conjoined tendon) 止于耻骨嵴和耻骨梳的内侧端 腹内斜肌下缘为一游离缘, 弓行越过精索 ( 或子宫圆韧带 ) 前上方, 并有少量肌纤维自此发出, 随精索向下行进入阴囊, 包饶精索和睾丸, 称为提睾肌 cremaster 腹横肌 transversus abdominis m. 位于腹内斜肌深面, 起自下 6 肋软骨的内面 胸腰筋膜 髂嵴和腹股沟韧带的外 1/3 肌纤维向内横行, 移行为腱膜, 在髂前上棘平面以上同腹内斜肌腱膜后层融合, 构成腹直肌鞘后层, 止于腹白线 ; 髂前上棘平面以下, 腹横肌腱膜转向腹直肌的前方, 同腹内斜肌腱膜合为腹直肌鞘前层 最下方的小部分腱膜参与构成腹股沟镰 肌的下缘也是游离缘, 弓行越过精索 ( 或子宫圆韧带 ) 上方, 也发出肌纤维参与构成提睾肌 图 11-3 腹前外侧壁肌肉 腹直肌鞘 rectus sheath 由腹前外侧壁 3 对扁肌的腱膜所构成 各肌腱膜在腹直肌外缘附近粘连在一起, 形成一凸向外的弧形, 称半月线 semilunar line 鞘分前 后层, 在腹前壁正中线上两侧腹直肌鞘的前 后层纤维互相交织构成腹白线 ( 图 11-3) 腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层构成, 腹直肌鞘后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜构成 ; 在脐下 4~6cm 处, 三层扁肌的腱膜均转至腹直肌前方构成鞘前层, 使后层的下缘游离, 称弓状线 arcuate line 弓状线以下仅有增厚的腹横筋膜贴于腹直肌的后面, 并有行经于腹膜外脂肪的腹壁下血管, 穿过腹横筋膜, 跨过弓状线至鞘内 由于弓状线以下无腹直肌鞘后层, 当腹直肌下部发生感染时, 可直接刺激腹膜, 产生酷似腹腔内疾病的症状和体征, 诊断时应注意鉴别 腹部外科手术常采用的旁正中切口即是先切开腹直肌鞘前层, 后游离腹直肌, 为避免损伤支配腹直肌的神经, 应将腹直肌向外牵拉, 而后切开腹直肌后鞘, 进入腹腔 图 11-4 腹直肌鞘 A: 脐以上平面 ;B: 脐以下 ( 弓状线稍下方 ) 平面 腹直肌 rectus abdominis m. 位腹白线两侧, 起自耻骨嵴和耻骨联合前面, 止于第 5~7 肋软骨及剑突外面 肌的前面有 3~4 个横行的腱性组织称腱划 tendinous intersection, 它们与腹直肌鞘的前壁粘着, 剥离困难 锥状肌 pyramidalis m. 是三角形小扁肌, 位于腹直肌下端的前面与腹直肌鞘前壁之间 起自耻骨嵴, 止于腹白线下部 此肌有时缺如, 功能是紧张腹白线 第 7~12 对胸神经自胸廓下缘由外上斜向内下, 行于腹内斜肌与腹横肌之间, 至腹直肌的外侧缘附近进入腹直肌鞘, 再穿腹直肌鞘的前壁至皮肤, 它们沿途发出肌支, 支配腹前外侧壁

5 诸肌 第 10 对胸神经分布于脐两侧皮肤, 可作为临床神经检查的一个定位标志 第 1 腰神经发出髂腹下神经 iliohypogastric n. 和髂腹股沟神经 ilioinguinal n., 初行于腹内斜肌和腹横肌之间, 继而在髂前上棘内侧 1cm 处穿过腹内斜肌, 在腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间往内下方行 ( 四 ) 腹横筋膜腹横筋膜 transversalis fascia 为腹内筋膜的一部分 腹内筋膜是围绕整个腹壁内面的结缔组织膜的总称, 由于其被复的部位不同, 而命名不同 衬复腹前外侧壁和腹横肌内面的为腹横筋膜 膈下面的为膈下筋膜, 在腰大肌和髂肌前面的为髂腰筋膜 腰方肌前面的为腰方肌筋膜即胸腰筋膜前层 覆盖盆部肌肉的称盆筋膜 腹横筋膜在腹股沟韧带中点上方约一横指处有一漏斗型的缺口, 即腹股沟管深 ( 内 ) 环 internal or deep inguinal ring, 又称腹股沟管腹环 abdominal inguinal ring, 输精管及伴行的血管神经等经此口进入腹股沟管内参与构成精索 腹横筋膜在各部位的厚度不一, 在腹股沟三角处发育较好, 此处腹横筋膜的撕裂或松弛是构成直疝的直接原因 ( 五 ) 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 extraperitoneal fat 位于腹膜壁层与腹横筋膜之间, 为疏松结缔组织, 含有脂肪, 厚薄不一 在腹膜外脂肪内有腹壁下动脉 inferior epigastric a., 它在腹股沟韧带中点稍内侧的上方发自髂外动脉, 与同名静脉伴行, 经腹股沟管内口的内侧行向内上, 经弓状线前方进入腹直肌鞘内, 行于鞘后壁与腹直肌之间, 发支供应该肌并与腹壁上动脉相吻合 腹壁下动脉的体表投影, 相当于腹股沟韧带的中点稍内侧与脐的连线 作腹膜腔穿刺术时宜在此线的外上方进针 腹膜外脂肪与腹膜后间隙中的疏松结缔组织相延续, 前腹壁的感染可借腹膜外组织, 向腹膜后间隙蔓延 ( 六 ) 腹膜壁层腹膜壁层 parietal layer of peritoneum 为腹前外侧壁的最内层, 见后述 二 腹股沟区腹股沟区 inguinal region 为下腹部两侧的三角形区域, 腹前外侧壁的最下份 其内侧界为腹直肌外缘, 上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线, 下界为腹股沟韧带 此区不仅有供男性腹膜鞘突和睾丸 女性腹膜鞘突 (Nuck 管 ) 及子宫圆韧带等通过的腹股沟管, 又参与构成续向下肢的一些结构的通道, 因而在组成上有天然存在的间隙, 加之直立时下部腹壁承受的重力为平卧时三倍, 从而成为疝的好发部位 ( 一 ) 腹股沟管 1. 位置与构成腹股沟管 inguinal canal 是由腹前外侧壁肌和筋膜所形成的一条潜在性管道, 位于腹股沟韧带内侧半上方约 1.5cm 处, 大致与腹股沟韧带平行, 长约 3~5cm, 女性较男性稍长且窄 腹股沟管有内 外二口及前 后 上 下四壁 内口 ( 深环 ): 位于腹股沟韧带中点上方约一横指 (1.5cm) 处, 是腹横筋膜向外突出的囊口, 内侧有腹壁下动脉经过, 后方为腹膜外脂肪 ; 外口 ( 浅环 ): 位于耻骨结节的外上方, 为腹外斜肌腱膜的三角形裂隙, 围以内 外侧脚 脚间纤维, 呈圆形或卵圆形, 环的尖端朝向外上, 基底至尖端长约 2.5cm, 正常只能容一食指尖通过 ; 前壁 : 为腹外斜肌腱膜和腹内斜肌, 腹内斜肌最下份纤维只参与前壁外侧 1/3 的部分, 覆盖精索及其被膜的前方 ; 后壁 : 为腹横筋膜及腹股沟镰, 腹股沟镰只参与后壁的内侧 1/3 的部分, 有时缺如, 此区是后壁的薄弱区 ; 上壁 : 有腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘, 弓状下缘较高时, 腹股沟管间隙大, 形成疝的可能也大 ; 下壁 : 主要为腹股沟韧带和腔隙韧带 腹股沟镰 腹股沟韧带和腔隙韧带, 均为修补腹股沟疝时常被利用的重要结构 2. 内容 : 腹股沟管内有精索 ( 男性 ) 或子宫圆韧带 ( 女性 ) 及其血管淋巴 髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支 在腹股沟管内, 子宫圆韧带与腹股沟管管壁相混合而逐渐消失, 也可穿出腹股沟管浅环后成为扇性结缔组织, 附着于耻骨前面 髂腹股沟神经在髂腹下神经的前下方穿出, 进入腹股沟管, 在紧贴提睾肌筋膜的前面出皮下环, 分布于阴囊上部 ( 大阴唇 ) 阴茎根部和大腿上内侧部的皮肤 ; 生殖股神经的生殖支, 随精索血管进入腹股沟管深环, 与提睾肌动脉同行于精索后内侧穿出皮下环, 支配提睾肌及阴囊肉膜 腹股沟疝手术时, 注意勿损伤

6 上述神经 图 11-5 腹股沟管结构图解 A: 腹股沟区浅层结构 ;B: 切开腹外斜肌, 示腹内斜肌及其浅面结构 ;C: 切开腹内斜肌, 示腹横肌和腹股沟镰 ;D: 切开肌层, 显示腹横筋膜层 ( 二 ) 腹股沟三角腹股沟三角 inguinal triangle (Hesselbach 三角 ) 由外侧界的腹壁下动脉, 内侧界的腹直肌的外侧缘, 下界的腹股沟韧带围成 三角的内侧份与腹股沟浅环浅面隔以腹横筋膜和腹股沟镰 倘若这些结构发育不佳, 腹内压增高时, 腹腔内容物就会顶着腹膜及腹股沟管的后壁直接突出浅环, 形成腹股沟直疝 ( 三 ) 腹股沟管与腹股沟疝的解剖关系腹股沟斜疝 : 腹内脏器顶着腹膜从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内口突出, 经腹股沟管全长, 在腹股沟韧带内侧半的上方穿出外口入阴囊或大阴唇者称腹股沟斜疝 腹股沟直疝 : 腹内脏器从腹壁下动脉的内侧, 即从腹股沟三角处突出, 不经过内口, 通常也不进入阴囊, 而在腹股沟韧带内侧半的上方直接突出皮下者, 称为腹股沟直疝 腹壁下动脉是鉴别腹股沟斜疝与直疝的解剖标志 ; 而腹股沟韧带则是腹股沟疝与股疝 ( 见下肢 ) 的鉴别标志 腹股沟区疝的形成除与腹壁薄弱有关外, 还与营养状况 体力劳动 妊娠 快速减肥等因素有关 幼儿腹股沟管短, 腹股沟管的深 浅环相对接近, 也是疝的好发人群 三 精索与阴囊 ( 一 ) 精索 1. 组成及位置关系精索 spermatic cord 是从睾丸上端延至腹股沟管内口的柔软圆索, 由输精管 睾丸动脉 输精管动脉 蔓状静脉丛 生殖股神经的生殖支 淋巴管和腹膜鞘突上段闭锁后残余组织组成 输精管位于精索后内侧部, 部分被蔓状静脉丛包围并与输精管动脉紧邻 ; 睾丸动脉位于精索前外侧份, 也被蔓状静脉丛包裹, 结扎输精管时, 要切实防止误扎该动脉 输精管在阴囊侧壁近阴茎根部易于触摸, 临床常选择此处进行输精管结扎术 2. 被膜精索的外面包以 3 层被膜, 从外到内依次是精索外筋膜 external spermatic fascia 提睾肌及提睾肌筋膜 cremasteric fascia 和精索内筋膜 internal spermatic fascia 在腹股沟管内, 精索外面仅包以精索内筋膜和提睾肌及其筋膜 ( 图 11-6) 精索外筋膜由腹外斜肌腱膜纤维间的结缔组织和肌表面的筋膜层形成, 在下达阴囊的途中, 前 后方分别为阴部外浅 深血管越过 图 11-6 精索的结构 ( 二 ) 阴囊阴囊是从阴茎根部下垂的皮肤囊袋, 内藏睾丸, 附睾和精索 阴囊的壁是腹壁皮肤及浅筋膜的延续分为 :1 皮肤薄软, 有色素沉着呈暗褐色 2 肉膜 dartos 厚约 1~2mm, 与皮肤紧密结合, 肉膜参与构成阴囊隔, 向上与阴茎浅筋膜 腹前壁浅筋膜及会阴浅筋膜连续 3 精索外筋膜 : 此层与肉膜结合疏松, 若尿道损伤, 尿可渗入此间隙 ;4 提睾肌 ;5 精索内筋膜 : 是睾丸被膜最牢固的部分 ;6 睾丸固有鞘膜 : 是腹膜的延续, 呈双层囊状包围睾丸的前面和两侧面 第二节腹膜与腹膜腔腹膜 peritoneum 是薄而光滑的浆膜, 被覆在腹壁和盆壁的内面, 以及腹腔和盆腔脏器的表面 前者称腹膜壁层 parietal layer, 后者称腹膜脏层 visceral layer, 壁层和脏层互相移行 介于脏层与壁层之间的间隙称为腹膜腔 peritoneal cavity 腔内无任何器官, 仅有少量浆液 腹膜腔在男性是密闭的, 在女性可经输卵管 子宫 阴道与外界相通 壁腹膜因其所在的部位

7 不同, 而分别称为膈腹膜 盆腹膜 和前 后腹膜壁层, 壁腹膜通常与腹壁连结疏松, 但在膈下面和腹前外侧壁中线处除外 正常情况下, 腹膜能吸收腹膜腔内的液体和空气 ; 腹膜产生少量的浆液, 不仅能润滑和减少脏器间的摩擦还能促进伤口的愈合, 具有很强的修复和再生能力 ; 腹膜和腹膜腔内浆液中还含有大量巨噬细胞, 有防御功能 ; 腹膜所形成的韧带 系膜等对脏器起支持和固定作用 解剖方法 1. 翻开腹前壁沿腋中线切开两侧腹壁并剪断胸壁两侧的肋骨, 注意勿切伤内脏 然后在胸前壁靠近肋骨处切断膈肌附着点及腹前壁中线的镰状韧带及肝圆韧带的附着点, 将胸腹前壁连在一起翻往下 2. 观察腹腔脏器, 探查腹膜腔, 辨认腹膜所形成的各种结构检查时, 动作必须轻柔, 不要过度扰动器官, 避免拉断器官周围的腹膜 (1) 翻开腹前壁即可见到部分肝脏 胃及大网膜 ( 图 11-7) 肝位于右上腹, 大部分被肋及膈肌所掩盖, 顺肝圆韧带触摸矢状位的镰状韧带, 沿肝的膈面向后即可扪及冠状位的冠状韧带的前层和两侧的左 右三角韧带 将手指从肝右叶的后方伸入触到冠状韧带的后层, 它从肝到膈再沿腹后壁反折到右肾的上部 (2) 将肝尽量向上推, 将胃向下拉, 观察肝与胃及十二指肠起始部之间的双层腹膜, 即小网膜 ( 图 11-7) 界于肝胃之间的部分称肝胃韧带, 而连于肝与十二指肠之间的部分称肝十二指肠韧带, 其内有出入肝门的血管 神经 胆管等 其右侧是游离缘, 游离缘的后方可扪到能容纳一食指的孔, 即网膜孔, 此孔向内通入网膜囊, 又称腹膜小囊 ( 图 11-9) 胆囊位肝右叶的脏面, 胆囊底 4 面均有腹膜包被, 但体 颈均紧贴于肝的下面, 只有下面及两侧有腹膜覆盖 (3) 大网膜是自胃大弯向下经横结肠 小肠前面, 再反折向上至横结肠呈围裙状的腹膜皱襞 ( 图 11-7,8) 大网膜在跨越横结肠前面时往往与横结肠粘连, 此时, 连于胃大弯与横结肠之间的部分大网膜, 又称胃结肠韧带, 横结肠至腹后壁的腹膜称横结肠系膜 探查界于胃大弯及脾门之间的腹膜即胃脾韧带, 脾门至左肾之间的腹膜称脾肾韧带 (4) 将大网膜翻向上, 即可见到大肠及小肠, 以左手提起横结肠, 右手顺横结肠系膜的下方摸至系膜根, 再到脊柱左侧可摸到自腹后壁到空肠起始部的腹膜皱襞, 称 Treitz 韧带, 韧带内含十二指肠悬肌, 又称十二指肠悬韧带 ( 图 11-10) 横结肠 乙状结肠 阑尾及空 回肠 4 面均被腹膜包绕, 它们均有系膜 空 回肠借扇形的小肠系膜连于腹后壁, 在腹后壁的附着处称小肠系膜根, 它的附着点自第 2 腰椎左侧至右骶髂关节的前方 小肠系膜根的两侧与升 降结肠之间的空隙称左 右肠系膜窦, 左肠系膜窦向下与盆腔相通 升 降结肠外侧的沟, 称左, 右结肠旁沟 ( 图 11-12) (5) 检查隐窝及陷凹 : 在肝右叶下方, 十二指肠降部和右肾的上外侧有肝肾隐窝 在盆腔, 男性有直肠膀胱陷凹 女性有直肠与子宫之间的直肠子宫陷凹, 膀胱与子宫之间的膀胱子宫陷凹 腹膜在子宫两侧还形成子宫阔韧带 ( 图 11-8) (6) 检查腹前壁下部内面的结构 ( 图 11-11): 先观察位于正中位的脐正中襞 ( 含脐尿管索 ) 和位于两侧成对的脐内侧襞 ( 含脐动脉索 ) 及脐外侧襞 ( 含腹壁下动脉 ) 位于脐正中襞两旁的凹称膀胱上窝, 往外侧依次为腹股沟内侧窝与腹股沟外侧窝 一 腹膜与腹腔脏器间的关系腹膜脏层被覆脏器表面的程度不一, 根据腹膜包被的多少, 腹内脏器大致可分为 3 类 : 腹膜内位器官 : 脏器的绝大部分为腹膜所包围, 脏器的活动范围也较大, 如食管腹段 胃 十二指肠上部 空肠 回肠 盲肠 阑尾 乙状结肠 卵巢 输卵管和脾等 腹膜间位器官 : 脏器的大部分包有腹膜, 如肝 升结肠 降结肠 子宫 膀胱等 腹膜外位器官 : 仅一面有腹膜覆盖, 如肾 肾上腺 胰 十二指肠降部和下部等 二 腹膜形成的结构腹膜壁层移行至脏器处, 或腹膜由某一脏器移行到另一脏器处, 形成韧带 网膜和系膜等结构 这些结构大多由双层腹膜构成, 其间的结缔组织与腹膜外组织连续, 有的夹有血管 神

8 经和淋巴管等 1. 网膜 omentum 包括大网膜及小网膜 (1) 大网膜 greater omentum 形似围裙, 由 4 层腹膜构成, 前 2 层自胃大弯和十二指肠起始段向下经横结肠 ( 有时与横结肠粘连 ) 和小肠前方, 降至骨盆缘后返折向上构成后 2 层, 向上包被横结肠并延伸为横结肠系膜连至腹后壁 ( 图 11-7,8) 如果大网膜的前 2 层与横结肠有粘连时, 胃大弯与横结肠之间的大网膜就称胃结肠韧带 gastrocolic lig 此韧带后方靠近横结肠系膜, 在幽门附近两者往往粘连, 从此处切开胃结肠韧带时, 勿伤及横结肠系膜中的中结肠动脉 大网膜左缘与胃脾韧带之间无明显的分界 大网膜有包围炎症病灶和限制脓液扩散作用, 是腹膜腔内的重要防御装置 小儿的大网膜较短, 阑尾炎穿孔后易扩散, 而引起弥漫性腹膜炎 图 11-7 小网膜和大网膜 (2) 小网膜 lesser omentum 由双层腹膜形成, 连结于肝与胃小弯及十二指肠上部之间 介于肝胃之间的称肝胃韧带 hepatogastric lig., 此韧带两层腹膜间有沿胃小弯行走的血管 神经 淋巴结和淋巴管 ; 界于肝和十二指肠上部之间的称肝十二指肠韧带 hepatoduodenal lig.( 图 11-7) 该韧带的右侧是游离缘, 两层腹膜间有肝固有动脉 胆总管和肝门静脉, 以及神经 淋巴管和淋巴结 游离缘后方是网膜孔 epiploic foramen(winslow 孔 ), 通入网膜囊 ( 图 11-8) 网膜孔的前界为小网膜游离缘, 上界为肝, 后界为下腔静脉 ( 隔着腹膜 ), 下界为十二指肠上部 (3) 网膜囊 omental bursa 是位于肝 小网膜和胃后方的间隙, 它可延伸至大网膜内 如果大网膜前两层与后两层粘连, 则大网膜内的囊腔不存在 网膜囊前壁由上至下是肝尾状叶 小网膜 胃后壁 大网膜前 2 层 ; 后壁从下至上是大网膜的后 2 层 横结肠 横结肠系膜 覆盖胰腺 左肾 左肾上腺和膈的腹膜 ; 左壁有脾肾韧带 lienorenal lig., 脾门和胃脾韧带 gastrolienal lig.; 右壁缺如为网膜孔 ( 图 11-7,8) 网膜囊借网膜孔与腹膜大囊 greater peritoneal sac( 为网膜囊以外的腹膜腔 ) 相通 外科手术欲达网膜囊后脏器的途径有 :1 切开横结肠系膜 ;2 切开胃结肠韧带 ;3 经小网膜 前两者易伤及中结肠动脉, 手术时应注意 图 11-8 腹膜矢状切面示意图 图 11-9 腹膜水平切面示意图 ( 经网膜孔 ) 2. 系膜 mesentery 肠系膜从腹后壁连于肠管, 由双层腹膜形成, 内有血管 神经和淋巴结等 有小肠系膜 intestinal mesentery 阑尾系膜 mesoappendix 横结肠系膜 transverse mesocolon 乙状结肠系膜 sigmoid mesocolon 小肠系膜最长, 呈扇形, 肠系膜根平均长约 13.9cm, 自十二指肠空肠曲 ( 第 2 腰椎左缘 ) 开始, 斜向右下方, 终于右骶髂关节上部, 全程先后位于十二指肠水平部 腹主动脉 下腔静脉 右输尿管和右腰大肌前方 由于小肠系膜长, 因此, 空 回肠活动性大, 有利于食物在肠腔内充分消化和吸收, 但也是发生肠扭转的因素之一 3. 韧带有悬吊和固定脏器的作用, 亦为双层腹膜构成 在肝 胃 脾等器官周围均有许多韧带联系 肝的韧带有 :1 肝镰状韧带呈矢状位自脐连至肝上面, 含肝圆韧带 ;2 肝冠状韧带分前 后两层, 是前 后壁腹膜向上至膈后返折至肝的上面及后面的腹膜 前 后层在肝上面的左 右两端相互连结, 构成左 右三角韧带 ;3 肝胃韧带和 4 肝十二指肠韧带 脾的韧带有 :1 从脾门连于胃大弯的胃脾韧带 ;2 脾门连于左肾的脾肾韧带 Treitz 韧带是位于横结肠系膜根的下方, 脊柱的左侧, 是连于横结肠系膜根和十二指肠空肠曲之间的腹膜皱襞 ( 图 11-9), 是腹腔探查的一个重要标志 结肠左曲与膈之间有膈结肠韧带 子宫的两侧还有子宫阔韧带等

9 图 十二指肠悬韧带 4. 襞 fold 腹前壁下部由腹膜覆盖韧带和血管形成 5 条襞 (1) 脐正中襞 middle umbilical fold 自膀胱顶往上, 沿腹正中线至脐, 内含脐尿管索, 为胎儿脐尿管的遗迹 (2) 脐内侧襞 medial umbilical fold 左 右各一, 位于脐正中襞的外侧, 自骨盆壁沿膀胱两侧斜向内上, 止于脐 内含脐动脉索, 为胎儿脐动脉的遗迹 (3) 脐外侧襞 lateral umbilical fold 左 右各一, 在脐内侧襞外侧 内含有腹壁下动脉 图 腹前壁下部的内面观 脐正中襞与脐内侧襞之间的浅凹, 为膀胱上窝 supravesical fossa; 脐外侧襞与脐内侧襞之间的浅凹为腹股沟内侧窝 medial inguinal fossa, 适对腹股沟管皮下环 ; 脐外侧襞外侧也有浅凹, 为腹股沟外侧窝 lateral inguinal fossa, 适对腹股沟管腹环 后两窝为腹壁薄弱部位 ( 图 11-11) 5. 陷凹 pouch 腹膜腔在脏器之间还形成一些陷凹 男性在膀胱与直肠之间有直肠膀胱陷凹 rectovesical pouch, 女性在子宫与直肠之间有直肠子宫陷凹 rectouterine pouch, 膀胱与子宫之间有膀胱子宫陷凹 vesicouterine pouch 男性的直肠膀胱陷凹, 女性的直肠子宫陷凹, 为半坐位时腹膜腔的最低处, 当腹膜腔积液时, 液体可积聚在这些部位 三 腹膜腔的分区及腹膜间隙以横结肠及其系膜为界, 可将腹膜腔分为结肠上 下两大区 结肠上区有食管腹段 肝 胆 脾 胃 胰和十二指肠上半部 结肠下区有胰 十二指肠下半部 小肠 结肠和盆腔脏器等 两区内含有数个腹膜间隙 1. 结肠上区 supracolic compartment 介于膈与横结肠及其系膜之间 ( 图 11-10), 又称肝周围间隙或膈下间隙 subphrenic space 被肝脏分为肝上间隙 suprahepatic spaces 肝下间隙 infrahepatic spaces 肝上间隙借镰状韧带分为左 右肝上间隙, 左三角韧带又将左肝上间隙分为左肝上前和左肝上后间隙 冠状韧带两层间的裸区与膈之间称膈下腹膜外间隙, 主要位于右肝的后方, 是肝穿刺行肝内胆管造影术进针的部位 肝下间隙被肝圆韧带及镰状韧带分为左 右肝下间隙, 左肝下间隙又被小网膜和胃分成左肝下前间隙和左肝下后间隙 ( 网膜囊 ) 右肝下间隙位于肝右叶下方, 十二指肠降部和右肾的上外侧之间, 也称肝肾隐窝 hepatorenal recess 或称 Morison 窝 当人平卧时, 此处为腹膜腔最低部位 上述各间隙任何一个发生脓肿时均称膈下脓肿 图 腹膜腔的间隙及沟 2. 结肠下区 infracolic compartment 介于横结肠及其系膜与小骨盆入口之间 小肠系膜根及升 降结肠分结肠下区为 4 部分, 即左 右结肠旁沟及左 右肠系膜窦 右结肠旁沟 right paracolic sulcus 位于升结肠和盲肠的外侧, 上通肝肾隐窝, 下经右髂窝可到达盆腔 故肝下间隙积脓时, 可沿此沟流入右髂窝与盆腔, 阑尾化脓时也可蔓延至肝下 ; 左结肠旁沟 left paracolic sulcus 在降结肠外侧, 向下也可达盆腔, 但向上由于膈结肠韧带的存在而与膈下间隙不通 ; 右肠系膜窦 right mesenteric recess 位于升结肠和小肠系膜根之间, 此间隙的液体不易外溢 ; 左肠系膜窦 left mesenteric recess 位于降结肠右侧, 此间隙的液体可向下流入盆腔 ( 图 11-10), 左 右肠系膜窦向上借十二指肠空肠曲与横结肠系膜之间的间隙相通 第三节腹腔的血管和淋巴结供应腹腔大部分脏器的动脉来自腹主动脉的 3 条分支, 即腹腔干 肠系膜上动脉和肠系膜

10 下动脉 腹腔干发支供应结肠上区脏器 ; 肠系膜上动脉发支供应由十二指肠下半段至横结肠右 2/3 段的消化管道 ; 肠系膜下动脉发支供应横结肠左 1/3 段至直肠上部, 三条动脉分布区的交界处都有动脉吻合 与上述动脉伴行的大部分静脉, 最后汇合成肝门静脉进入肝内 腹腔脏器的淋巴结沿各器官的血管周围排列, 收纳其伴行动脉所分布地区的淋巴 解剖方法 1. 解剖胃左动脉提起肝左叶, 小心切开胃小弯中点的小网膜前层, 找出胃左动脉 ( 图 11-13) 往左追踪该动脉及其伴行的胃冠状静脉至贲门, 在此它发出食管支至食管, 在胃小弯发支至胃前后壁 沿血管附近可见胃左淋巴结 自贲门处追踪胃左动脉至腹腔干, 注意不要损伤周围的腹腔神经丛 胃冠状静脉沿胃小弯至贲门后折向右注入肝门静脉 2. 解剖小网膜及肝总动脉自胃小弯中点向右解剖出胃右动脉, 并追踪它至肝固有动脉 ( 图 11-12) 然后在肝固有动脉的右侧, 清理出胆总管 胆囊管及肝管 分开肝固有动脉及胆总管, 除去疏松结缔组织, 即见肝门静脉在它们的后方, 三者同在小网膜游离缘内 往上追踪它们的左 右支, 直至肝门为止, 其中肝固有动脉分为左 右支的位置较低, 而肝门静脉及肝管分为左 右支的位置较高 注意寻找胆囊动脉, 它的起点变异较大, 大多数从肝固有动脉的右支发出, 但也有从左支或其他动脉发出者 沿肝固有动脉往下追踪肝总动脉及肝总动脉分出的胃十二指肠动脉 胃十二指肠动脉经十二指肠上部的后方, 分出胃网膜右动脉及胰十二指肠上动脉, 后者行经胰头及十二指肠降部之间, 可在保留胃右动脉的情况下将十二指肠上部和幽门往前翻起寻找 沿胃大弯轻剥大网膜向右, 解剖出胃网膜右动脉, 往左解剖出胃网膜左动脉至脾附近, 查看这些血管附近的淋巴结以及动脉分支至胃前 后壁和大网膜的情况 3. 解剖脾动脉沿胃大弯稍下切断大网膜前 2 层, 将胃往上翻起, 除去网膜囊后壁的腹膜, 可见胰 左肾 左肾上腺 腹腔干 ( 动脉根部有腹腔神经丛, 暂不解剖 ) 从腹腔干起, 寻认由它发出的胃左动脉 肝总动脉及脾动脉 沿胰腺上缘清理出脾动脉, 注意寻认但不要切断它发至胰腺的胰腺支 ( 图 11-13); 向左追踪至脾门, 检查脾动脉入脾的分支 分布于胃底的数条胃短动脉和至胃大弯的胃网膜左动脉 往前拉开胰腺上缘找出位于胰腺后面脾动脉下方的脾静脉, 向右追踪至胰颈后方, 可见它与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉 4. 解剖肠系膜上动脉除去小肠系膜右侧腹膜, 可见从肠系膜上动脉的左缘发出一排空 回肠动脉走向空 回肠, 修洁 1 2 条至空 回肠缘 观察空 回肠动脉分支互相成弓状吻合, 称血管袢, 如脂肪少可透过腹膜清楚看到 从肠系膜上动脉右缘, 自上而下清理出 :1 胰十二指肠下动脉至胰腺和十二指肠 ;2 中结肠动脉到横结肠右 2/3;3 右结肠动脉到升结肠 ;4 回结肠动脉至盲肠和回肠末段 检查回结肠动脉盲肠支 ( 盲肠后动脉 ) 发出的阑尾动脉, 它经回肠后方, 沿阑尾系膜游离缘走到阑尾末端 ( 图 11-13,14) 肠系膜上动脉右缘伴行着肠系膜上静脉 ; 往上追查, 它至胰颈的后面与脾静脉汇合成肝门静脉 沿肠系膜上血管及分支处皆有淋巴结分布 5. 解剖肠系膜下动脉将空 回肠推往右 除去降结肠与小肠系膜间的腹膜, 在十二指肠空肠曲的左方, 清理出肠系膜下静脉 它往上行, 多数注入脾静脉 在肠系膜下静脉的中段右侧清理出肠系膜下动脉 ( 图 11-14), 往上追至十二指肠下部的下方 ( 或后方 ) 它的起点处 沿肠系膜下动脉左缘找出 : 左结肠动脉至横结肠左 1/3 及降结肠 ;2 3 支乙状结肠动脉至乙状结肠 肠系膜下动脉的终支进入盆腔称直肠上动脉 ( 又称痔上动脉 ) 至直肠上部 6. 解剖十二指肠上部后方的重要结构沿十二指肠降部右缘切开腹膜, 将十二指肠连同胰头向左翻转 检查在十二指肠上部后方的肝门静脉, 胆总管和胃十二指肠动脉 沿十二指肠降部左侧向下追踪胆总管, 一直到它穿入十二指肠降部与胰管合并处 最后检查十二指肠各部和胰后方各结构, 自右往左是右肾 下腔静脉 腹主动脉 左肾及左肾上腺 一 腹腔的动脉 ( 一 ) 腹腔干腹腔干 celiac trunk 又称腹腔动脉 celiac a., 在膈肌的主动脉裂孔处起自腹主动脉, 短而粗, 随即分成 3 支, 即胃左动脉, 肝总动脉和脾动脉 ( 图 11-13) 1. 胃左动脉 left gastric a. 在网膜囊后壁腹膜的深面, 经左膈脚前方往左上行至贲门,

11 然后进入肝胃韧带两层间, 沿胃小弯右行, 分支至食管 贲门和胃的前 后壁 图 腹腔动脉分支 2. 肝总动脉 common hepatic a. 往右横行于网膜囊后壁的深面, 至十二指肠上部上缘处, 分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉 肝固有动脉 proper hepatic a. 在肝十二指肠韧带内, 至肝门附近分左 右支入肝, 肝固有动脉中途发出胃右动脉 right gastric a. 到胃小弯 胆囊动脉 cystic a. 一般由肝右支发出经胆囊动脉三角到胆囊 胃十二指肠动脉 gastroduodenal a. 经十二指肠上部的后方下行, 分为沿胃大弯左行的胃网膜右动脉 (right gastroepiploic a.) 和到胰头和十二指肠的胰十二指肠上动脉 superior pancreaticoduodenal a. 3. 脾动脉 splenic a. 是腹腔干最粗的分支, 在网膜囊后方, 沿胰腺上缘迂曲左行, 动脉远段越至胰尾前面 进入脾肾韧带, 分支入脾 沿途发出胰腺支 pancreatic branches 至胰腺体和尾, 发胃后动脉 posterior gastric a. 和胃短动脉 short gastric a. 到胃底, 发胃网膜左动脉 left gastroepiploic a. 沿胃大弯右行, 至胃前 后壁和大网膜 ( 二 ) 肠系膜上动脉肠系膜上动脉 superior mesenteric a. 在腹腔动脉稍下, 起自腹主动脉前壁, 经胰颈后方, 钩突及十二指肠下部的前方, 十二指肠空肠曲的右侧 肠系膜上静脉的左侧, 下行入小肠系膜根内 ( 图 11-13,14) 其分支有 : 1. 胰十二肠下动脉 inferior pancreaticoduodenal a. 在平十二指肠下部上缘, 钩突与胰体之间发出, 分支到十二指肠和胰头, 末端与胰十二指肠上动脉吻合 2. 中结肠动脉 middle colic a. 在胰腺下缘发出, 行向右前方, 进入横结肠系膜右部, 分左 右支到横结肠右 2/3 胰腺手术或结扎胃大弯血管或切开横结肠系膜时, 注意不可伤及 3. 右结肠动脉 right colic a. 在中结肠动脉的下方, 往右行, 分升 降支到升结肠 4. 回结肠动脉 ileocolic a. 在右结肠动脉稍下, 向右下方斜行到升结肠下段 盲肠和回肠末段 阑尾动脉 appendicular a. 多数为 1 支, 少数有 2 支, 起于回结肠动脉或其分支盲肠前 后动脉 ( 图 11-14), 下行经回肠末部后方入阑尾系膜, 沿其游离缘行走, 分支分布于阑尾 5. 空肠及回肠动脉 jejunal and ileal a. 与以上分支不同, 空回肠动脉由肠系膜上动脉的左侧发出, 约 12~18 条, 在肠系膜内放射状走向肠壁, 其分支彼此吻合成弓 图 肠系膜上 下动脉 ( 三 ) 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 inferior mesenteric a. 在十二指肠下部下方 ( 或后方 ) 起自腹主动脉前壁, 起点约在腹主动脉分叉处上方 3~4cm( 图 11-14), 在腹膜后方和腰大肌前面行向左下 其分支有 : 1. 左结肠动脉 left colic a. 行向左上, 分升 降支到横结肠左 1/3 和降结肠 2. 乙状结肠动脉 sigmoid aa. 有 2~3 条, 行于乙状结肠系膜内, 分布于乙状结肠 3. 直肠上动脉 superior rectal a. 是肠系膜下动脉的终支, 经乙状结肠系膜两层之间下行至直肠上部 二 肝门静脉系肝门静脉系是由肝门静脉本干及其属支组成的静脉系统, 它收集食管下段 胃 小肠 大肠 ( 至直肠上部 ) 胆囊 胰和脾等腹腔不成对脏器及脐旁的静脉血, 将消化道吸收的物质运输至肝, 在肝内进行合成 分解 解毒和贮存 ( 一 ) 肝门静脉的组成肝门静脉 hepatic portal vein 主要由脾静脉 splenic v. 和肠系膜上静脉 superior mesenteric v. 在胰头和胰颈交界处的后方汇合而成 主干短而粗, 长约 8~10cm, 管径 8~14mm

12 肝门静脉在胰颈后方斜向右上, 在十二指肠上方向前转入肝十二指肠韧带内, 经肝固有动脉和胆总管后方, 上行至肝门分左 右支入肝 肝门静脉右支进入肝右叶前, 往往收纳胆囊静脉 ; 而肝门静脉左支入肝前收纳肝方叶和尾状叶的静脉血 ( 二 ) 肝门静脉的属支肝门静脉的主要属支有肠系膜上静脉 脾静脉 肠系膜下静脉 inferior mesenteric v. 附脐静脉 paraumbilical v.( 为沿肝圆韧带行走的小静脉 ) 胃冠状静脉 coronary gastric v.( 又称胃左静脉 ) 胃右静脉 right gastric v. 及胆囊静脉 cystic v. 这些属支均汇入肝门静脉的起始段和终末段, 肝门静脉中间段无属支, 为 外科干, 约 4cm 肠系膜上静脉由回肠末段 阑尾和盲肠静脉合成, 在小肠系膜内上行于同名动脉的右前方, 达胰颈深面时与脾静脉会合 它收集肠系膜上动脉和胃十二指肠动脉供应区域的静脉血 ; 脾静脉在脾动脉的下方右行于脾肾韧带内 网膜囊后壁深面 胰体上缘后方, 至胰颈后方与肠系膜上静脉连接 脾静脉收纳脾动脉及肠系膜下动脉供应区域的静脉血 ; 肠系膜下静脉由左结肠静脉 乙状结肠静脉和直肠上静脉会合而成, 它行于腹后壁腹膜后的深面, 向上至胰体后方汇入脾静脉或肠系膜上静脉 ( 三 ) 肝门静脉系统与腔静脉系统的吻合正常情况下, 肝门静脉所有属支中的血液, 均经肝门静脉入肝, 再经肝静脉入下腔静脉, 然后回流入心脏 肝门静脉与一般静脉不同, 它的始末均为毛细血管 一端始于胃 肠 胰 脾的毛细血管网, 另一端终于肝小叶内的血窦, 而且肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜 由于这些特点, 无论肝内 ( 如肝硬化 ) 或肝外的静脉阻塞, 均可导致肝门静脉高压症, 引起血液逆流, 部分血液可通过肝门静脉系统与腔静脉系统之间的吻合, 经腔静脉回流入心脏 重要的吻合有 4 处 ( 图 11-15): 图 门腔静脉吻合和上 下腔静脉吻合 1. 食管下段是胃左静脉食管支和食管静脉属支在贲门部和食管下端粘膜下层形成的吻合 胃左静脉经肝门静脉, 食管静脉经副半奇静脉 奇静脉注入上腔静脉 故肝硬化病人, 肝门静脉血回流受阻, 部分血液可通过吻合支经奇静脉回流到上腔静脉, 使食管下段静脉丛曲张, 甚至破裂, 引起呕血 曲张的静脉破裂后, 常因管壁薄弱缺乏弹性收缩, 自动止血机会较少, 故须施行门奇静脉断流等手术, 可达到一定的止血效果 2. 直肠下段是肠系膜下静脉和直肠静脉丛的吻合 正常情况下直肠静脉丛上份静脉血经肠系膜下静脉至肝门静脉 直肠静脉丛下份静脉血经肛门静脉和阴部内静脉 髂内静脉 髂总静脉至下腔静脉 肝门静脉高压时, 血液可经肠系膜下静脉逆流向直肠静脉丛, 使得粘膜突出于肠腔形成痔, 血管破裂引起便血 3. 脐周围是附脐静脉与胸腹壁静脉的吻合 附脐静脉经肝门静脉的左支回流 胸腹壁静脉则分别经头臂静脉 髂总静脉回流入上 下腔静脉 肝门静脉高压时, 可见脐周围浅静脉曲张又称美杜莎头 caput Medusae( 又称 海蛇头 ), 是肝门静脉高压的典型体征 4. 腹膜后是腹膜后静脉与肝门静脉小属支的吻合 腹后壁肠系膜上 下静脉的小属支 ( 又称 Retzius 静脉 ) 与腔静脉系的膈下静脉 腰静脉 肾静脉 睾丸 ( 卵巢 ) 静脉等的小属支相吻合, 肝门静脉高压时, 这些小静脉可出现扩张和增多, 使肝门静脉流进上 下腔静脉 手术中应尽量保护这些曲张的静脉, 如有损伤应彻底止血 三 腹腔的淋巴管和淋巴结腹腔成对脏器如肾上腺 肾 输尿管等器官的淋巴管直接汇入腰淋巴结 ( 见腹膜后间隙 ) 腹腔不成对器官如消化管 肝 胆囊 胰 脾等器官的淋巴管分别注入腹腔干 肠系膜上 下动脉及其分支附近的淋巴结 ( 一 ) 沿腹腔干及其分支排列的淋巴结 1. 胃左 右淋巴结 left and right gastric lymph nodes 沿胃小弯血管排列 ( 图 11-16), 收纳胃小弯侧胃前后壁 食管腹部 贲门及胃底内侧部的淋巴, 输出管注入腹腔淋巴结

13 2. 胃网膜左 右淋巴结 left and right gastroepiploic lymph nodes 沿胃网膜左 右动脉排列, 收纳胃大弯侧胃前后壁的淋巴, 输出管分别注入脾淋巴结和幽门下淋巴结 3. 胰 脾淋巴结 pancreatic and splenic lymph nodes 分别沿脾动脉 胰腺后面和胃脾韧带内分布, 收纳胃大弯上部 脾 胰体和胰尾等处的淋巴 4. 幽门淋巴结 pyloric lymph nodes 位于胃十二指肠动脉末端 ( 幽门上淋巴结 ) 附近, 十二指肠上部和降部 ( 幽门下淋巴结 ) 之间 收纳胃幽门部, 十二指肠上部和胰头等处的淋巴, 亦收纳胃网膜淋巴结的输出管 5. 肝淋巴结 hepatic lymph nodes 沿肝固有动脉排列, 收纳肝和胆囊的淋巴 6. 腹腔淋巴结 celiac lymph nodes 位于腹腔干周围, 收纳上述各淋巴结之输出管, 其输出管入肠干 图 沿腹腔干及其分支排列的淋巴结群 ( 二 ) 沿肠系膜上动脉及其分支排列的淋巴结沿肠系膜上动脉分支排列的淋巴结有沿空 回肠动脉排列的肠系膜淋巴结 mesenteric lymph nodes, 以及沿同名动脉排列的回结肠淋巴结 ileocolic lymph nodes 右结肠淋巴结 right colic lymph nodes 和中结肠淋巴结 middle colic lymph nodes 这些淋巴结收纳相应动脉供应区的淋巴管, 输出管均注入肠系膜上淋巴结 ( 图 11-17) 肠系膜上淋巴结 superior mesenteric lymph nodes 位于肠系膜上动脉根部周围, 通过接受上述局部淋巴结的输出管, 收纳空肠至结肠左曲之间消化管的淋巴, 其输出管参与组成肠干 图 沿肠系膜上 下动脉排列的淋巴结 ( 三 ) 沿肠系膜下动脉及其分支排列的淋巴结沿肠系膜下动脉分支排列的局部淋巴结有左结肠淋巴结 left colic lymph nodes 乙状结肠淋巴结 sigmoid lymph nodes 和直肠上淋巴结 superior rectal lymph nodes 这些淋巴结沿同名动脉排列, 收纳动脉分布区的淋巴管, 其输出管皆注入肠系膜下淋巴结 ( 图 11-17) 肠系膜下淋巴结 inferior mesenteric lymph nodes 位于肠系膜下动脉根部周围, 借上述局部淋巴结收纳结肠左曲以下至直肠上部的淋巴, 其输出管参与组成肠干 由腹腔淋巴结 肠系膜上淋巴结和肠系膜下淋巴结输出管汇合而成的肠干, 向上注入乳縻池 肠干中的淋巴含有经肠道吸收的脂肪微粒而呈乳糜状 若由于寄生虫阻塞了淋巴管, 造成引流区域的淋巴回流困难, 可致淋巴管曲张, 破裂, 形成乳糜腹水 阻塞胸导管下段, 淋巴可经乳糜池返流至肾淋巴管, 使肾内淋巴管曲张破裂, 形成乳糜尿 第四节腹腔的重要脏器一 胃 ( 一 ) 位置与毗邻胃位于左季肋部和上腹部, 但在活体上, 可因体位 呼吸和胃内容的多少而有变化 直立时, 除贲门外均可向下移动, 胃大弯可降到脐或脐以下, 幽门有时可降至第 3 腰椎水平 胃前壁右侧半为左半肝所覆盖, 左侧半的上部被膈覆盖, 其余部分位于肝左叶与左肋弓之间, 直接与腹前壁接触, 是胃的触诊部位 ( 图 11-18) 胃后面隔网膜囊与胰 左肾上腺 左肾 脾 横结肠及其系膜相毗邻, 与胃后壁相贴的结构共同构成胃床 stomach bed 胃后壁溃疡易与胰腺等粘连, 并可穿入胰腺形成穿通性溃疡, 同样胰腺的病变也常侵犯胃, 胃底邻接膈和脾 图 胃的邻接器官 ( 二 ) 血管 淋巴与神经 1. 胃的动脉胃的动脉来自腹腔干及其分支, 先沿胃大 小弯形成两个动脉弓, 再由弓上

14 发出许多小支至胃前 后壁 ( 图 11-13), 在胃壁内进一步分支, 吻合成网 (1) 胃左动脉及胃右动脉 : 胃左动脉 ( 胃冠状动脉 ) 大多起于腹腔干, 在网膜囊后壁腹膜的深面, 向左上方经胃胰襞至贲门附近, 分支营养食管继而转向前下, 在肝胃韧带内循胃小弯右下行 胃左动脉一般分前 后支, 前支越胃小弯分布于胃的前上面 后支与胃右动脉吻合 胃右动脉 ( 幽门动脉 ) 常起于肝固有动脉或肝总动脉, 也可起于肝固有动脉左支或胃十二指肠动脉, 在小网膜内下行至幽门上缘, 分支供应该区, 继而转向左, 在肝胃韧带内沿胃小弯左行, 与胃左动脉后支吻合, 形成胃小弯动脉弓, 沿途分支至胃前 后壁 胃大部切除术常选择第 1 2 胃壁动脉分支间切断胃小弯 (2) 胃网膜左动脉及胃网膜右动脉胃网膜左动脉是脾动脉的最大终支 在胃底下方经胃脾韧带入大网膜前叶两层腹膜间, 沿胃大弯右行 ; 胃网膜右动脉是胃十二指肠动脉的最大终支 在十二指肠上部下缘附近, 先右下行于胰头前面, 再经网膜囊右侧缘, 在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯左行 ; 与胃网膜左动脉的终支吻合, 形成胃大弯动脉弓, 行程中分支至胃前 后壁和大网膜 胃大部切除术常从其第 1 胃壁支与胃短动脉间在大弯侧切断胃壁 (3) 胃短动脉又称胃底动脉, 起于脾动脉的末端或其分支, 一般 3~5 支, 向右上方经胃脾韧带, 分支至胃底的前 后壁 (4) 胃后动脉出现率约 72%, 大多 1~2 支, 起于脾动脉分布于胃底与贲门部的胃后壁 此外左膈下动脉也可发 1~2 小支分布于胃底上部和贲门 这些分布于胃底的小支对胃大部切除术后保证残胃的血供有一定意义 胃幽门处尚有来自胃十二指肠动脉 胰十二指肠上前 后动脉 十二指肠上动脉 胰横动脉及胰背动脉的分支供应 2. 胃的静脉胃的静脉与同名动脉伴行, 均汇入肝门静脉系统 ( 图 11-15) 其中, 胃右静脉沿胃小弯右行, 在途中收纳幽门前静脉, 后者在幽门与十二指肠交界处前面上行, 是辩认幽门的标志 胃后静脉在门静脉高压症中可引起胃底部静脉曲张, 是造成消化道出血的主要血管之一, 做断流手术时应结扎此静脉 3. 胃的淋巴胃的淋巴管丰富, 主要有 4 群分区回流至胃大 小弯血管周围的淋巴结群, 最后汇入腹腔淋巴结 ( 图 11-16) (1) 胃左 右淋巴结沿胃左 右血管及贲门周围排列, 收纳胃小弯侧胃前后壁 食管腹部 贲门及胃底内侧部的淋巴, 输出管注入腹腔淋巴结 (2) 胃网膜左 右淋巴结沿同名血管排列, 收纳胃大弯侧胃前后壁的淋巴, 输出管分别注入脾淋巴结和幽门下淋巴结, 胃网膜右淋巴结有的距胃大弯 3~4cm, 胃癌手术时易忽略 (3) 幽门上 下淋巴结在幽门上 下沿胃右动脉起始部及胃十二指肠动脉分叉处排列, 收集胃幽门部 十二指肠上部和胰头的淋巴, 输出管汇入腹腔淋巴结, 胃幽门部为癌的好发部位, 此区淋巴回流较为重要 (4) 脾淋巴结伴脾动脉而位于胰的上缘和后面 在脾门附近, 收纳胃底部和胃大弯侧胃壁 胰和脾的淋巴, 最后汇入腹腔淋巴结 胃各部虽有其相应的局部淋巴结, 但胃壁内的淋巴管有广泛的吻合, 且胃的淋巴管与邻近器官的淋巴管有广泛的联系, 因此胃癌细胞可侵袭邻近器官, 还可以沿食管淋巴管或通过胸导管转移至左锁骨下淋巴结 4. 胃的神经支配胃的神经有交感神经和副交感神经, 还有内脏传入神经 胃的交感神经节前纤维起于脊髓 6~10 胸节, 经交感干 内脏神经至腹腔神经节交换神经元, 节后纤维随腹腔干的分支至胃壁 胃的副交感神经的节前纤维来自左 右迷走神经 迷走神经前干 anterior vagal trunk 在食管腹部前面下行, 至胃贲门处分为肝支与胃前支 肝支在小网膜内右行入肝丛 胃前支伴胃左动脉在小网膜内距胃小弯约 1cm 处右行, 发出若干分支 ( 通常 1~6 条 ) 至胃前壁, 其中在角切迹附近的终末分支呈鸦爪形, 分布于幽门窦及幽门管的前壁 迷走神经后干 posterior vagal trunk 贴食管腹部右后方下行, 至贲门处分为腹腔支和胃后支 腹腔支循胃左动脉始段入腹腔丛 胃后支沿胃小弯深面右行, 分支分布于胃后壁, 最后也以鸦爪形分支分布于幽门窦及幽门管的后壁 ( 图 11-19) 迷走神经各胃支在胃壁内副交感神经节交换神经元,

15 节后纤维支配胃腺和平滑肌 胃的感觉神经纤维分别随交感 副交感神经进入脊髓和延髓 图 胃的迷走神经支配 高选择性迷走神经切断术治疗胃溃疡时, 应保留肝支 腹腔支和胃前 后支的本干和鸦爪形分支, 只切断角切迹以上胃前 后支的壁支 ( 图 11-19) 此法既可减少胃酸分泌, 达到治疗溃疡的目的, 又可保留胃的排空功能 ( 保留了胃幽门神经支配 ) 及避免肝 胆 胰 肠的功能障碍 二 十二指肠 ( 一 ) 位置与毗邻十二指肠介于胃与空肠之间, 呈马蹄形弯曲包绕胰头, 大部分位于第 1~3 腰椎的右侧, 紧贴腹后壁, 绝大部分为腹膜外位, 十二指肠按其位置分为 4 部, 各部的毗邻关系不同 ( 图 11-20), 分述如下 : 图 十二指肠的位置与毗邻 1. 十二指肠上部 ( 又称球部 ) 平第 1 腰椎水平, 向右前方达胆囊颈的下方, 继而弯曲向下形成十二指肠上曲 大部分为腹膜内位, 有较大的活动性 此部上方邻接肝方叶和肝十二指肠韧带 ; 下方为胰头 ; 前方为胆囊, 胆囊炎时常互相粘连 ; 后方有胆总管 胃十二指肠动脉 肝门静脉和下腔静脉等重要结构 此部管壁较薄, 粘膜无明显皱襞, 血液供应较差, 钡餐 X 线下呈三角形阴影, 为十二指肠溃疡的好发部位, 溃疡穿孔时累及结肠上区, 后壁溃疡穿孔则累及网膜囊 2. 十二指肠降部位第 1~3 腰椎的右侧, 为腹膜外位, 故无活动性 左侧与胰头相贴, 胆总管与胰管在降部的后内侧合并成肝胰壶腹 (Vater 壶腹 ), 并穿过肠壁开口于十二指肠大乳头 ; 右侧为升结肠和结肠右曲 ; 前方有横结肠及其系膜越过 ; 后面有右肾门和出入肾门的结构 3. 十二指肠下部 ( 又称水平部 ) 腹膜外位, 续降部向左横过第 3 腰椎前方 前方有肠系膜上动 静脉和横结肠越过 ; 后方有右侧输尿管 下腔静脉和腹主动脉经过, 上方有胰头和胰体 由于此部位于肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角内, 肠系膜上动脉起点过低时, 可压迫肠管甚至导致梗阻, 引起肠系膜上动脉压迫终合征 (Wilkie) 4. 十二指肠升部较短, 末端为腹膜内位, 平第 2 腰椎左侧连接十二指肠空肠曲, 此曲上部有十二指肠悬韧带 (Treitz 韧带 ) 将其连于右膈脚 升部的前面和左侧覆以腹膜, 右侧毗邻胰头和腹主动脉 ( 二 ) 血管 淋巴与神经 1. 动脉主要来自胰十二指肠上 下动脉 胰十二指肠上前 后动脉均起于胃十二指肠动脉, 分别沿胰头与十二指肠降部的前后面下行 胰十二指肠下动脉起于肠系膜上动脉, 也分为前 后两支, 分别上行与相应的胰十二指肠上前 后动脉吻合, 形成前 后两弓, 弓上分支营养十二指肠与胰头 此外, 十二指肠上部还有胃十二指肠动脉分出的十二指肠上动脉 supraduodenal a. 十二指肠后动脉 retroduodenal a. 以及胃网膜右动脉的上行返支和胃右动脉的小分支供应 ( 图 11-21) 2. 静脉多与相应动脉伴行, 除胰十二指肠上后静脉直接汇入肝门静脉外, 其它静脉均汇入肠系膜上静脉 幽门前静脉 : 起于幽门前面的一支小静脉, 向上注入胃右静脉, 它是胃和十二指肠分界的可靠标志 3. 淋巴与神经十二指肠的淋巴管在肠壁内相互吻合, 前壁的淋巴管向上输入胰十二指肠前淋巴结, 幽门下淋巴结, 最后回流到腹腔淋巴结 后壁的淋巴管经胰头后方回流至肠系膜上淋巴结 十二指肠的神经支配来自腹腔丛和肠系膜上丛 图 十二指肠 胰的动脉

16 三 胰腺 ( 一 ) 位置与毗邻胰腺横卧于腹上部及左季肋部, 从十二指肠降部内侧到脾门处紧贴腹后壁, 相当于第 1 2 腰椎水平, 除胰尾外均属腹膜外位器官 其各部的毗邻如下 ( 图 11-20,21): 1. 胰头位于第 2 腰椎的前右侧, 其上 右 下三方均为十二指肠所环抱, 胰头与十二指肠之间有胆总管 ; 后方与下腔静脉相邻 胰头下份偏左突向右后方, 称钩突 (uncinate process), 钩突前面有凹陷, 有肠系膜上血管经过 胰头与十二指肠内侧壁关系密切, 胰头病变可通过低张力十二指肠造影显示 2. 胰颈是头体相接的狭窄部, 后方是肠系膜上静脉和脾静脉汇合成肝门静脉处, 前方邻接胃幽门部 3. 胰体前面隔网膜囊与胃后壁相邻 ; 后面有下腔静脉 腹主动脉 腹腔神经丛 脾静脉 肠系膜下静脉 左肾 左肾上腺等结构 ; 下面邻接十二指肠空肠曲 空肠袢和结肠左曲 胰腺癌患者癌肿侵犯腹腔神经丛可致不易缓解的腹 背痛 4. 胰尾前后有腹膜覆盖属腹膜内位器官, 位于脾肾韧带内 脾动 静脉分别在胰尾的前后方到达脾门, 因此在作脾切除手术结扎脾血管时, 应防止损伤胰尾 ( 二 ) 血管 淋巴与神经胰头部的血液供应丰富, 有胰十二指肠上前 上后动脉及胰十二指肠下动脉分出的前 后支吻合成的动脉弓分支供应 胰的其余部分接受脾动脉沿途发出的胰背动脉 dorsal pancreatic a. 胰下动脉 inferior pancreatic a. 胰大动脉 great pancreatic a. 及胰尾动脉 caudal pancreatic a.( 图 11-21) 的供应 胰的静脉多与同名动脉伴行, 汇入肝门静脉系统 胰头的淋巴管沿血管达胰表面, 注入胰头和十二指肠降部之间的胰上 下淋巴结 ; 胰体和胰尾的淋巴管注入脾淋巴结, 再回流到肠系膜上淋巴结, 最后注入腹腔淋巴结 ( 图 11-16) 神经来自腹腔丛 肠系膜上丛和脾丛 支配胰岛细胞的是胆碱能神经, 在胰岛内还可见神经元 四 肝 ( 一 ) 位置与毗邻肝大部分位于右季肋部, 小部分经腹上部达左季肋部 肝的膈面浑圆隆突, 前部与腹前壁相接, 右半部借膈与右肋膈隐窝和右肺底相邻, 左半部借膈与心包相邻, 后缘近左纵沟处与食管相邻 ; 肝的脏面与腹腔脏器邻接 : 左叶毗邻胃底和胃体上部, 后缘毗邻食管 ; 方叶邻接幽门和十二指肠上部 ; 右叶脏面毗邻结肠右曲 横结肠 右肾 及十二指肠上部和降部的上段 ; 肝脏面 H 形沟的横沟内有出入肝门的肝管 肝固有动脉 肝门静脉 淋巴管和神经, 它们共同构成肝蒂 hepatic pedicle 位于肝十二指肠韧带内 在肝门处, 肝左 右管在前, 其汇合点最高, 肝门静脉左 右支在后方, 肝固有动脉左 右分支居中, 分叉点最低, 相当于胆囊管与肝总管汇合部的水平 ; 肝的前缘薄而锐自左到右有肝圆韧带及胆囊底突出 ; 肝后缘钝圆, 对向脊柱 ( 图 11-22) 肝的体表投影肝上界几乎与膈的高度相一致, 即一般在右腋中线平第 7 肋, 右锁骨中线平第 5 肋, 正中线平胸骨体与剑突交界处, 左侧锁骨中线平第 5 肋间隙 肝下界与肝前缘一致, 在右腋中线平第 11 肋, 继续平右肋弓下缘向左上行, 至第 8 9 肋软骨结合处离开肋弓, 斜向左上方, 经左侧第 7 8 肋软骨结合处进入左季肋区, 连于肝上界的左端 肝的下界在前正中线约在剑突下方 3 厘米, 与腹前壁相接触, 故在剑突下可触及 幼儿肝的体积相对较大, 肝的前缘可低于右肋弓下 2~3 厘米 ( 二 ) 血管 淋巴与神经 1. 肝固有动脉是肝总动脉的延续, 进肝十二指肠韧带内分左 右支 ( 间或有中间支 ) 入肝, 各支入肝后再分为叶间动脉和小叶间动脉, 供应相应肝区域 右支短而粗, 在胆总管和肝总管后方斜向右上, 经肝门入肝右叶, 入肝前发出胆囊动脉到胆囊 右支入肝门后, 先分出

17 尾状叶动脉, 而后是前叶动脉和后叶动脉 后叶动脉又分为后叶上和后叶下动脉, 分布到肝叶和肝段 左支细长, 行向左上方入肝门, 先分出尾状叶动脉, 而后是内 外叶动脉 外叶动脉又分出外叶上 下动脉, 分布到相应的肝叶和肝段 中间支主要供应肝方叶, 有时缺如 ( 图 11-13) 肝动脉供应肝需氧量的 40%~60%, 误扎分支即可导致分布区的肝坏死 因而结扎动脉时不应在根部结扎, 而应分离一段距离后再结扎 2. 肝门静脉肝门静脉的左右支在肝门处分别流注左 右半肝, 右支较短粗, 分支有右前叶支 右后叶支和尾状叶右支 右后叶支又分为右后叶上 下段, 行右半肝切除时, 应分别结扎右前叶支和右后叶支 ; 左支长, 行程弯曲, 经横沟 左纵沟, 最后与肝圆韧带相连 沿途收纳尾状叶左支 左内叶支及左外叶上 下段支 ; 行左半肝切除时, 应在起点远侧结扎左支的横部 3. 肝静脉包括肝左 中 右和短静脉 在肝内与肝门静脉 肝动脉和肝管相互穿插, 肝右静脉走行于右叶间裂, 肝中间静脉走在主裂内 肝左静脉位于左段间裂内 在膈面腔静脉沟的上部, 第 2 肝门出肝, 汇入下腔静脉 另外尚有一些肝短静脉在肝后面直接注入下腔静脉 4. 肝的淋巴分为浅 深两组 浅组分膈面及脏面, 膈面淋巴管从左 右及后 3 个方向分别注入胃右淋巴结 主动脉前淋巴结 膈上和纵膈后淋巴结 脏面淋巴结多走向肝门注入肝淋巴结 肝深组淋巴结在肝内形成升 降两干 升干随肝静脉出第 2 肝门 沿下腔静脉注入纵隔后淋巴结, 而降干伴肝门静脉分支由肝门穿出, 注入肝淋巴结 肝的浅 深淋巴管均可注入纵隔淋巴结, 肝炎或膈下感染可引起纵隔炎或脓胸 ; 肝淋巴结病理性肿大, 可压迫肝门静脉, 导致肝门静脉高压 肝与胸部 腹部及盆部脏器的淋巴有间接的关系, 故肝的转移癌常见 5. 肝的交感神经来自内脏大 小神经, 至腹腔神经节交换神经元, 节后纤维经腹腔丛 肝丛至肝 副交感神经来自迷走神经 内脏感觉神经来自右膈神经其分支分布于肝的纤维囊, 并与肝丛相连, 分布于胆囊 胆管和肝 五 肝外胆道肝外胆道包括肝左 右管 肝总管 胆囊和胆总管 ( 一 ) 肝管与肝总管来自肝左 右叶的肝左 右管在肝门处汇合成肝总管, 汇合点位于肝门静脉分叉处的右前上方 肝总管在肝十二指肠韧带内下行, 与胆囊管汇合后称胆总管 肝总管前方有时有肝右动脉或胆囊动脉越过, 后面是肝门静脉 在肝和胆道手术中, 应予以注意 ( 二 ) 胆囊胆囊位于右季肋区, 肝右叶下面的胆囊窝内, 上面借疏松结缔组织与肝相连 ; 下面游离, 覆以腹膜 胆囊前上方是肝, 左后方邻接幽门, 右后方与结肠右曲 横结肠和十二指肠上部相邻 ; 底邻腹前壁 胆囊底的投影, 相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓的交角处 胆囊炎时, 压迫此点, 患者因疼痛而立即屏住呼吸, 临床称墨非征 (Murphy's sign) 阳性 胆囊管由胆囊颈向左后方延续而成, 在肝十二指肠韧带中 1/3 处成一锐角与肝总管会合 胆囊动脉一般发自肝右动脉, 经胆囊三角 (Calot 三角 ), 到胆囊 该三角由右侧的胆囊管 左侧的肝总管 上方的肝围成 ( 图 11-22) 胆囊三角内除有胆囊动脉 胆囊淋巴结外, 可能还有副肝管和副肝动脉, 三角内结构复杂, 是胆道 十二指肠上部手术的不安全区 胆囊动脉的起始常有变异, 变异的动脉常行经肝总管的前方, 胆囊或胆总管手术时应予以注意 胆囊的静脉比较分散, 胆囊下面的静脉合成 1~2 条胆囊静脉汇入肝门静脉 有的形成 1 条较大的静脉与胆总管平行汇入肠系膜上静脉 在胆总管手术时, 应注意此静脉 图 胆总管的毗邻关系 ( 三 ) 胆总管胆总管依据其行程与毗邻关系分为以下 4 段 ( 图 11-22): 1. 十二指肠上段即十二指肠上缘以上部分 位于肝十二指肠韧带右缘内, 其左侧为肝固

18 有动脉, 右后方有肝门静脉, 有时胃十二指肠动脉可贴胆总管左壁行走, 十二指肠上动脉也可位于胆总管的前面 胆总管切开探查引流术即在此段进行 2. 十二指肠后段位于十二指肠上部的后方, 下腔静脉之前, 肝门静脉的右前方和胃十二指肠动脉的右侧 3. 胰腺段多数在胰头后方经过, 有时被一薄层胰腺组织或胰腺被膜覆盖, 故胰头癌肿或炎症可导致胆总管下段受阻而出现梗阻性黄疸 胰腺部后方为下腔静脉, 胰十二指肠上动脉可在胆总管前或后方 4. 十二指肠壁内段即胆总管穿入十二指肠降部后内侧壁内的一段, 长约 15~20mm 胆总管末端与胰管汇合膨大成肝胰壶腹, 开口于十二指肠大乳头 该乳头位于十二指肠纵襞的下端 依此标志, 可在逆行性胰胆管造影术及肝胰壶腹切开形成术时寻找乳头 六 脾 ( 一 ) 位置与毗邻脾位于左季肋区的肋弓深处, 左腋中线后方 9~11 肋, 其长轴与第 10 肋一致, 脾后上端 ( 极 ) 平第 9 肋的上缘, 距后正中线 4~5cm, 脾前下端 ( 极 ) 平第 10 肋, 达腋中线 ( 图 3-16) 脾与膈相贴, 故脾的位置可随呼吸和体位的不同可有 2~3cm 的上下移动 脾的膈面与膈 膈结肠韧带接触, 并借膈与左肋膈隐窝邻接 ; 脏面前上份与胃底相邻, 后下份与左肾 左肾上腺相邻 ; 脾门邻近胰尾, 下份邻接胰尾和结肠左曲 副脾 accessory spleen 出现率为 10%-40%, 常位于脾门 胰尾 胃结肠韧带 胃脾韧带等处 ( 二 ) 血管 淋巴及神经脾动脉多起自腹腔干, 沿胰上缘走向左侧, 分上 下两干入脾 ( 图 11-14) 脾静脉由脾门处的 2~6 条 ( 常见 3 条 ) 属支组成, 其管径比脾动脉大一倍 脾静脉的行程较恒定, 多在脾动脉的后下方, 走在胰后面横沟中 脾静脉沿途收纳胃短静脉 胃网膜左静脉 胃后静脉 肠系膜下静脉及来自胰腺的一些小静脉 向右达胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉 ( 图 11-15) 脾的淋巴输入脾淋巴结, 最后到腹腔淋巴结 脾丛来自腹腔丛, 脾无副交感神经分布 七 空肠和回肠 ( 一 ) 位置与毗邻空肠续连十二指肠空肠曲, 回肠续连盲肠 空 回肠间无明显界限 空肠占近侧 2/5, 盘曲在结肠下区的左上部 ; 回肠占远侧 3/5, 盘曲在结肠下区的右下部, 并垂入盆腔, 均属腹膜内位器官, 借系膜悬附腹后壁 X 线检查通常将其分为 : 左腹外侧区的空肠上段 左髂区的空肠下段 脐区的回肠上段 右腹外侧区的回肠中段和位于右髂区 腹下区和盆腔的回肠下段 ( 二 ) 血管 淋巴和神经肠系膜上动脉向左发出 12~18 条空 回肠动脉 空回肠动脉在肠系膜内呈放射状走向肠壁, 途中分支吻合形成动脉弓 血管弓的级数从近端至远端逐渐增多, 近侧空肠只有 1 级血管弓, 而远段回肠可达 4 级 在弓的远侧 ( 靠近肠管 ) 发出直血管从肠管的系膜缘入肠壁, 直血管在肠壁内相互间的吻合不充分, 肠切除吻合术时应作扇形切除, 并稍多切除一些对系膜缘侧的肠壁, 以保证吻合口对系膜缘侧有充分血供, 避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘 空 回肠静脉与动脉伴行, 汇入肠系膜上静脉 小肠淋巴沿肠血管排列, 输出管注入肠系膜上淋巴结, 后者汇入腹腔淋巴结, 最后汇为肠干注入乳糜池 小肠的交感神经起于脊髓 9~11 胸节, 经交感干 内脏神经 腹腔丛 肠系膜上丛到腹腔节和肠系膜上节交换神经元, 节后纤维支配肠管, 副交感神经来自迷走神经 八 盲肠和阑尾 ( 一 ) 位置与毗邻盲肠是大肠的起始部, 一般位于右髂窝内 通常盲肠各面都有腹膜包被 盲肠左侧接回肠末端, 后内侧有阑尾附着 腹膜在回盲部形成回盲上 下襞 回盲上襞内有盲肠前血管, 称盲肠血管襞, 其后方为回盲上隐窝 ; 回盲下襞内含盲肠后血管和阑尾动脉的分支, 此襞的后方是

19 回盲下隐窝 盲肠后方有盲肠后隐窝, 盲肠后位阑尾位于其中 回盲部周围的隐窝可作为手术时辨认该部一些结构的标志 阑尾根部连于盲肠后内侧壁, 末端游离位置不定, 这与阑尾及其系膜的长度有关 大体可分为 : 盲肠后位 post-ceacal: 尖端伸向后上方甚至升结肠后方 ; 回肠前位 pre-ileal: 尖端伸向前内上, 横过回肠末端的前面, 直接与腹前壁接触 ; 回肠后位 post-ileal: 尖端伸向回肠末端的后面 ; 盲肠下位 subceacal: 尖端伸向外下方, 位于右髂窝 ; 盆位 pelvic: 尖端伸向内下 阑尾的位置与阑尾炎的体征有密切的关系 盲肠后位阑尾炎时, 可刺激髂肌, 使患者伸髋时疼痛 ; 回肠前位阑尾炎时, 腹部出现显著的局部压痛 ; 回肠前 后位阑尾炎, 可蔓延至回肠末端, 引起剧烈的呕吐, 甚至肠梗阻 女性阑尾的位置与右输卵管 卵巢和右输尿管接近, 女性盆位阑尾还经右髂外血管的前方, 垂向膀胱或直肠 女性右下腹痛, 应注意鉴别阑尾炎和附件炎 阑尾炎时还可刺激膀胱及直肠, 引起尿频及直肠激惹症状 ( 二 ) 血管 淋巴与神经回结肠动脉或其分支发出一支或多支阑尾动脉, 经回肠末端进入阑尾系膜, 在系膜游离缘行走, 沿途分支支配阑尾 由于阑尾动脉不与其它动脉吻合, 发生栓塞或扭转后, 阑尾易于发生坏死和穿孔 盲肠与阑尾的静脉与动脉伴行, 注入回结肠静脉, 经肠系膜下静脉回流到肝门静脉 盲肠与阑尾的淋巴结多沿同名动脉排列 输出管汇入回结肠淋巴结, 最后至肠系膜上淋巴结 九 结肠 ( 一 ) 位置与毗邻结肠分为升结肠 横结肠 降结肠及乙状结肠 1. 升结肠位于回盲瓣以上和结肠右曲之间 前面与小肠襻 大网膜右缘和腹前壁相邻 ; 内侧邻十二指肠降部 ; 内后方有右输尿管及睾丸 ( 卵巢 ) 血管 结肠右曲位于肝右叶后下与右肾下级之间 2. 横结肠前面有大网膜附着 ; 后面有十二指肠降部 胰 小肠系膜根上端及十二指肠空肠曲 ; 上方与肝 胆囊 胃大弯和脾相邻 ; 下方邻接小肠襻 结肠左曲位置高而深, 上邻脾和胰尾 ; 后内方有左肾 ; 前内是胃及肝左叶 3. 降结肠起自结肠左曲, 至左髂嵴水平续连乙状结肠 前邻小肠襻 大网膜左缘和腹前壁 ; 后为腹内筋膜 左肾和左腰方肌 4. 乙状结肠自左髂嵴到第 3 骶椎前面, 向下续连直肠 前上方邻小肠襻 腹前壁 ; 前下方邻男性的膀胱, 女性的子宫 左输卵管和卵巢 ; 外侧邻左髂外血管 股神经等 ; 后邻左髂内血管 输尿管等 ( 二 ) 血管 淋巴及神经结肠的动脉包括发自肠系膜上动脉的回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉及发自肠系膜下动脉的左结肠动脉和乙状结肠动脉 升 降结肠动脉均在结肠系膜内从内侧走向肠管 以上各结肠动脉分支间依次吻合, 从回盲部至乙状结肠与直肠移行处, 形成一个连续的动脉弓, 称为边缘动脉 边缘动脉发出许多终末支 直动脉, 后者分短支和长支, 短支在系膜带处穿入肠壁, 长支在浆膜下环绕肠管后穿入肠壁 ( 图 11-14), 长 短支在穿入肠壁前很少吻合, 因此结肠手术分离切除肠脂垂时, 不可牵拉, 以免将长支拉起切断, 影响肠壁供血 结肠的静脉基本与动脉伴行 结肠左曲以上的静脉汇入肠系膜上静脉, 左曲以下汇入肠系膜下静脉, 最后回流至肝门静脉 结肠的淋巴结按其回流的路径分为 4 群 ( 图 11-17) 1 结肠上淋巴结 : 位于结肠壁浆膜下, 可邻近肠脂垂基部 ;2 结肠旁淋巴结 : 位于边缘动脉和肠壁之间 ;3 中间群淋巴结 : 位于肠系膜上 下动脉的主要分支附近 ;4 中央淋巴结 ( 肠系膜上 下淋巴结 ): 位于肠系膜上 下动脉起始部附近, 最后汇入肠干 结肠中间淋巴结之间互相交通, 切除结肠癌肿时, 须将该部结肠动脉供应的整断肠管及其系膜全部切除 当中央淋巴结累及时, 一般视为根治手术的禁忌 结肠的神经沿动脉分支分布 结肠左曲以上的神经来自肠系膜上丛中的交感神经和迷走神

20 经 左曲以下的交感神经来自肠系膜下丛 ; 副交感神经来自骶部的盆内脏神经, 经下腹下丛和上腹下丛至结肠 第五节腹后壁和腹膜后间隙腹后壁是指第 12 肋与髂嵴之间, 后正中线与腋后线之间的腹壁 由脊柱 竖脊肌 ( 骶棘肌 ) 及其两侧的腰大肌及腰方肌等构成 腹膜后间隙 retroperitoneal space 即腹后壁腹膜壁层与腹内筋膜之间的间隙 其上达膈, 下至骶岬平面并与盆部腹膜外隙相通, 两侧向外连接腹膜外脂肪 间隙内的脏器有位于中间的腹主动脉 下腔静脉 腹腔神经丛, 以及位于两侧的肾上腺 肾 输尿管及腰交感干等重要结构 腹膜后间隙还充满大量的疏松结缔组织, 致使腹膜与腹后壁易于分离 因此, 上述器官的手术, 多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路 解剖方法 1. 检查肾筋膜将尸体仰卧, 自左 右结肠旁沟将腹后壁之腹膜连同升降结肠一起向内侧掀起, 即见覆盖肾外面的一层肾筋膜, 它往外侧续连腹横筋膜 ; 在肾外侧缘分前 后层包裹肾和肾上腺, 前层往内越过下腔静脉前面与对侧连续, 后层与腰大肌及腰方肌筋膜相接, 往上前后层融合续连于膈下筋膜, 下方两层分开, 分别续连于腹膜外脂肪和髂筋膜 ( 图 11-24,25) 切开并分离肾筋膜及其深面的脂肪囊, 显露肾及其上端的肾上腺, 不要损伤血管, 验证二者之间的隔 2. 清理腹腔神经丛, 寻认腹腔神经节在腹腔干根部围绕着许多神经纤维即是腹腔神经丛, 在动脉根部的左 右侧找到丛内的腹腔神经节, 沿神经节往上可见其连以内脏大 小神经 试找出主动脉肾节, 此节位于主动脉与肾动脉连接处的上方, 即腹腔神经节下外侧的突出部 ( 图 11-24) 3. 观察膈下动脉在腹腔动脉起点上方, 从腹主动脉发出左 右膈下动脉, 它们往外, 横过膈脚前面, 左侧经食管后方, 右侧经下腔静脉后方至膈下面, 试找出它发出的肾上腺上动脉 约平肠系膜上动脉的两侧, 试找出腹主动脉发出的左 右肾上腺中动脉, 它们稍往上越过膈脚至肾上腺 4. 清理肾静脉除去肾内侧的筋膜和脂肪, 即见肾静脉常由 2 3 支合成 左肾静脉较长, 它的下缘接收左睾丸静脉, 经肠系膜上动脉之后, 腹主动脉之前往内, 汇入下腔静脉 右肾静脉较短, 右睾丸静脉在右肾内侧上升注入下腔静脉 与睾丸静脉 ( 女性叫卵巢静脉 ) 伴行的睾丸动脉 ( 女性叫卵巢动脉 ) 很小, 试寻找之 它于肾动脉稍下, 起自腹主动脉前面 左 右睾丸动脉均越过输尿管前方 5. 解剖肾动脉在左肾静脉的后方, 找出左肾动脉, 往内追踪至腹主动脉, 可见它起于肠系膜上动脉的起点稍下方, 在此水平分开腹主动脉和下腔静脉, 即可见到右肾动脉起自腹主动脉的右缘 试找出肾动脉向上发出的肾上腺下动脉至肾上腺, 肾动脉至肾门分成数支入肾, 注意有无不经肾门而至肾上 下极的副肾动脉 ( 图 11-24) 6. 解剖乳糜池沿腹主动脉往上切开膈肌的正中弓状韧带和部分膈肌, 将右膈脚拉向右, 将腹主动脉拉向左, 于胸腰椎体交界处的前方, 可见一管壁薄而扩大成囊状的乳糜池, 它是胸导管起端的膨大部分, 有时很不典型, 接受左 右腰淋巴干和肠淋巴干的淋巴, 试寻找左 右腰淋巴干 7. 解剖输尿管在肾下端内侧清理出输尿管, 它在腰大肌表面适对腰椎横突尖下行入盆 注意它们前面有什么血管跨过, 输尿管跨过什么血管入盆? 并观察它的第 1 和第 2 狭窄部 ( 图 11-24) 8. 解剖腹主动脉下段清理腹主动脉及位于其右侧的下腔静脉, 观察它们周围的腰淋巴结 腹主动脉向下至第 4 腰椎, 分成左 右髂总动脉 腹主动脉周围绕以腹主动脉神经丛, 该丛沿腹主动脉往下至盆腔, 续连位于左 右髂总动脉间的上腹下丛 ( 图 11-24) 9. 解剖肾后方的结构将肾翻向内侧, 除去脂肪 筋膜 疏松结缔组织及腰方肌 腰大肌表面的筋膜, 小心勿损伤深面的神经, 找出肋下神经及肋下血管, 它们从末肋下缘内侧端出来 在肋下神经下方依次有髂腹下神经, 髂腹股沟神经从腰大肌外侧缘出来, 往外行于腰方肌表面, 适在肾后 ( 图 11-24) 在腰大肌前面找出穿腰大肌出来的生殖股神经, 往下分成生殖支 ( 进入腹

21 股沟管 ) 和股支 ( 经腹股沟韧带深面至股部 ) 10. 检查腰交感干及腰动脉沿腰大肌内侧缘可见纵行的腰交感干 约对着腹主动脉分叉处的外侧是第 4 腰交感神经节, 此节比较恒定 提起腹主动脉, 看到腰动脉从腹主动脉的后壁分出, 共 4 对, 它们往外进入腰大肌深面 同时检查腰静脉, 并观察腰静脉与腰交感干的关系 一 腹后壁 ( 一 ) 胸腰筋膜胸腰筋膜 thoracolumbar fascia 是腹后壁的深筋膜, 从后到前分为浅 中 深三层 浅层最厚, 位竖脊肌的浅面, 附于腰椎棘突 ; 中层位于竖脊肌与腰方肌之间, 内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带, 外侧在竖脊肌外侧缘与浅层愈合, 构成腹壁肌的起始腱膜 ( 图 )) 此层腱膜的上部特别增厚, 从第 1 腰椎横突连至末肋, 称腰肋韧带 lumbocostal lig. 在外科手术时, 切断此韧带, 可增加末肋的活动度, 便于显露肾脏, 但在切开时要注意此韧带前方的胸膜, 慎勿损伤 深层较薄, 位于腰方肌前面, 也称腰方肌筋膜, 是腹内筋膜的一部分 图 腹后壁肌 ( 二 ) 腹后壁的肌肉腹后壁肌肉从浅至深分 4 层, 第 1 层是背阔肌和腹外斜肌 背阔肌外缘 腹外斜肌后缘和髂嵴之间围成腰下三角 inferior lumbar triangle, 三角内可见腹内斜肌 ; 第 2 层是下后锯肌 serratus posterior inferior 和腹内斜肌, 由下后锯肌及末肋下缘 腹内斜肌后缘和竖脊肌外侧缘共同围成腰上三角 superior lumbar triangle( 图 11-22), 在三角内可见腹横肌腱膜 ; 第 3 层是竖脊肌和腹横肌 ; 第 4 层是腰大肌 psoas major 和腰方肌 quadratus lumborum, 它们参加构成腹腔的后壁, 其前方即为腹膜后间隙 ( 图 11-24) 腰上三角和腰下三角是腹后壁的两个薄弱区, 腹膜后脓肿可从这两区穿破, 有时还可形成疝, 肾脏手术多经过此三角 ( 三 ) 腹后壁的血管 神经和淋巴腰动脉 lumbar aa.: 有 4 对, 以直角起于腹主动脉后壁, 经腰大肌和腰方肌深面和交感干的后方, 向外侧横行, 分支到腰部和脊柱区的皮肤, 并有小支至脊髓下段及其被膜 ; 骶正中动脉 median sacral a. 起自腹主动脉的后壁, 在第 5 腰椎体前面进入盆腔 腰静脉与动脉伴行注入下腔静脉 腰升静脉 lumbar ascending v., 位于脊柱腰段的两侧, 是腰静脉之间的纵行吻合支 左 右腰升静脉向上分别续为半奇静脉 奇静脉 ; 向下连通左 右髂静脉 构成上 下腔静脉的重要侧枝吻合 腹后壁有肋下神经和第 1~3 腰神经的后支分布, 其中肋下神经伴肋下动脉行走, 经肾和腰方肌之间向外下, 穿腹横肌腱膜至腹横肌与腹内斜肌间前行, 皮支穿腹内斜肌和腹外斜肌浅出 ; 由腰大肌外侧缘穿出的神经有 : 髂腹下神经及下方平行走行的髂腹股沟神经在髂嵴附近穿出腹横肌至腹股沟区 ; 另外还有股外侧皮神经和股神经 ; 从腰大肌前面穿出的是生殖股神经 ; 内侧缘穿出闭孔神经 肋下神经 髂腹下神经和髂腹股沟神经都是肾后方的毗邻, 肾脏手术时要特别注意 二 腹膜后间隙的结构 ( 一 ) 肾脏 1. 位置与毗邻肾位于腹膜后间隙的上部, 腰部脊柱两旁, 紧贴腹后壁, 约平对第 11 胸椎下半至第 3 腰椎下半之间 左肾平对第 12 胸椎 第 1,2 腰椎三个椎骨的椎体, 右肾上方因为有肝脏, 一般比左肾低 1~2cm, 女性肾低于男性, 儿童低于成人 肾的外缘可超出竖脊肌外缘 2~2.5cm 平卧时, 肾门齐幽门水平, 出入肾门的肾动 静脉, 肾盂及神经和淋巴, 合称肾蒂 renal pedicle 肾蒂主要结构的排列由前向后依次为肾静脉 肾动脉 肾盂 右肾蒂较短, 且与下腔静脉 十二指肠降部密切接触 故作右肾切除术, 分离和结扎肾蒂时, 应注意勿伤及下腔静脉和十二指肠 肾门的体表投影在腹前壁位于第 9 肋前端 ; 在腹后壁位于第 12 肋下缘

22 与竖脊肌外缘的交角处, 此角称肾角或脊肋角, 肾病变时, 此处常有压痛及叩击痛 图 腹膜后隙内的结构 肾隔着它的被膜与腹膜后间隙的脏器相邻, 还隔着壁腹膜与腹腔脏器相邻 左肾 : 左肾上极内侧区与左肾上腺相贴 ; 前面近肾门处邻接胰尾和脾血管 ; 前外侧自上而下邻接胃 脾 结肠左曲及空肠 ; 左肾内侧与腹主动脉之间相隔 2~2.5cm 右肾 : 右肾上极内侧区邻接右肾上腺, 近肾门处邻接十二指肠降部 ; 前外侧自上而下邻接肝脏 结肠右曲及空回肠 ; 右肾内侧有下腔静脉 两肾内下方均以肾盂续连输尿管 两肾的后面上 1/3 借膈肌与肋膈窦相邻, 下 2/3 由内至外毗邻腰大肌, 腰方肌及腹横肌以及肋下神经 髂腹下神经和髂腹股沟神经 两肾内后方还分别有左 右腰交感干 肾周围炎或脓肿时, 腰大肌受到刺激可发生痉挛, 引起患侧下肢屈曲 ( 图 11-19,21,24) 2. 肾的被膜由外而内分为肾筋膜, 肾脂肪囊及肾纤维膜 3 层 ( 图 11-25) (1) 肾筋膜 renal fascia 由腹内筋膜延伸而成 在肾的外侧缘分前后层, 前层往内横过肾和腹主动脉及下腔静脉前方与对侧相连续, 后层经肾的后方与腰大肌及腰方肌筋膜相接, 附于椎体 肾筋膜前后层于肾上腺上方互相愈合, 并与膈下筋膜延续, 故肾可略随膈肌运动而移动 在作肾囊封闭时, 若针已确实穿过此层, 则可见针头随呼吸运动而摆动 肾与肾上腺之间尚有一结缔组织隔, 因此肾摘除手术可以不扰及肾上腺 在肾的下方, 肾筋膜前后层分离, 前层向下, 与髂窝的腹膜外脂肪相融合, 后层则与髂筋膜愈着, 因而形成一个裂隙, 充以脂肪, 该间隙向下与直肠后隙相通, 经此通路可在骶骨前方做腹膜后注气造影, 当脂肪组织减少时易造成肾下垂 (2) 肾脂肪囊 renal adipose capsule 为脂肪组织, 包绕肾的周围, 脂肪可经肾门进入肾窦, 充填于腔内各结构之间 肾囊封闭时药物即注入此层 (3) 肾纤维膜 renal fibrous capsule 薄而坚韧, 紧贴肾实质表面 正常时容易将其剥离, 但肾有病变时此膜常与肾实质粘连而难于剥离 肾实质较脆, 当肾裂伤或部分切除后, 都必须缝合此膜 图 肾的被膜, 左图横切面, 右图纵切面 肾脏由周围组织和附近器官以及肾蒂来维持其正常位置, 在呼吸和体位改变时, 仅略有移动 有时由于腹壁肌肉松驰或萎缩, 肾周围脂肪减少或其他原因, 肾的移动度可增大, 直立时肾脏可降至下腹部或盆部, 而卧位时又可上移至正常位置, 这种情况称肾下垂 3. 肾的血管 淋巴与神经 (1) 肾动脉在第 1~2 腰椎间的水平 肠系膜上动脉的稍下方起自腹主动脉, 在肾静脉的后上方横行向外, 右肾动脉跨过中线经下腔静脉的后方达右肾门, 故较左侧为长 每侧肾动脉到肾门以前, 都分成数支经肾门入肾 ( 图 11-25) 此外, 有些人可有副肾动脉, 它一般起自肾动脉的主干或直接起自腹主动脉, 不经肾门, 经肾上极或下极入肾者最多 副肾动脉的出现率达 20%, 故在肾手术时应予以注意 肾动脉在入肾门前, 分出一至数条肾上腺动脉至肾上腺 一条输尿管动脉至输尿管上部, 以及一些不恒定的肾囊支至肾周组织 (2) 肾静脉每侧多为一条, 在肾门外由 2~4 条肾支合成, 其中一支沿肾盂的后面出肾门 肾静脉主干位于肾动脉的前方 左肾静脉在胰和肠系膜上动脉的后方, 越过腹主动脉之前方注入下腔静脉, 故较右侧长且靠近脾静脉 ( 图 11-25) 左肾静脉收纳左肾上腺静脉 左睾丸 ( 卵巢 ) 静脉, 膈下静脉的回流, 其属支还与腰静脉和腰升静脉吻合 右肾静脉极短且通常无肾外属支 临床上治疗门静脉高压症, 有时就将脾静脉吻合于左肾静脉, 建立门腔静脉间的侧支循环 (3) 肾的淋巴分浅 深两组, 浅组位于肾纤维膜深面, 主要引流肾被膜的淋巴 ; 深组沿肾内血管排列 两组淋巴管相互吻合, 在肾蒂处汇合成较粗淋巴管, 最后注入腰淋巴结, 肾癌时可累及腰淋巴结

23 ( 二 ) 肾上腺肾上腺为成对的内分泌器官 位于腹膜后间隙内, 肾上极的内上前方, 和肾一起包于肾筋膜和脂肪囊内, 但它的脂肪囊是独立的 左侧肾上腺呈半月形, 右侧呈三角形 腹膜后空气造影, 可在脊柱 第 11 肋与肾上端之间的三角区内显示肾上腺的轮廓, 对诊断其病变有一定意义 肾上腺的毗邻左 右侧不完全相同, 右肾上腺前内侧为下腔静脉, 前面为肝 ; 左肾上腺前内侧为腹主动脉, 前方有脾血管横过 两肾上腺后方均与膈相邻 肾上腺的动脉供应有肾上腺上 中 下动脉, 它们分别发自膈下动脉 腹主动脉和肾动脉 有的来自副肾动脉 左 右肾上腺静脉通常仅一条, 较粗, 左侧经胰的后方汇入左肾静脉, 右侧直接注入下腔静脉 肾上腺表层的静脉还注入膈下静脉或肾脂肪囊的静脉 肾上腺的淋巴注入主动脉旁淋巴结和后纵隔淋巴结 ( 三 ) 输尿管腹段 1. 位置与毗邻腹部输尿管位于腹膜后间隙内, 居脊椎两侧, 左右各一 按其行径可分为腹段 盆段和壁内段 输尿管腹段紧贴腰大肌前面向下内斜行, 经小骨盆上口跨越髂总或髂外动脉入盆腔 其体表投影在腹前壁与半月线相当 ; 在腹后壁约与第 3,4,5 腰椎横突尖端所作的连线一致 在腰大肌中点稍下方, 输尿管前方有睾丸 ( 卵巢 ) 血管跨过 右输尿管内侧为下腔静脉 ; 外侧为升结肠 盲肠及阑尾 ; 前方自上而下有十二指肠降部 右结肠血管 回结肠血管 睾丸 ( 卵巢 ) 血管 小肠系膜根及回肠末端 ; 在女性还邻接输卵管和卵巢 左输尿管内侧是腹主动脉和肠系膜下血管 ; 外侧是降结肠内侧缘 ; 前方至上而下有左结肠血管 左睾丸 ( 卵巢 ) 血管和乙状结肠系膜 2. 血管 淋巴及神经上 1/3 输尿管的血供来自肾动脉 中 1/3 来自腹主动脉 肠系膜下动脉 睾丸 ( 卵巢 ) 动脉和髂总动脉的细小分支, 下 1/3 来自髂内动脉 膀胱动脉等 动脉支到达输尿管边缘分为升降支 沿管壁表面向上 下走行, 互相吻合, 发支供应管壁 施行输尿管手术时, 不宜游离范围过大和将外膜剥离过多, 以免引起缺血性坏死 输尿管静脉与上述动脉伴行, 汇入肾静脉 睾丸 ( 卵巢 ) 静脉及髂内静脉 输尿管上端的淋巴与肾的淋巴管汇合, 汇入腹主动脉前淋巴结 ; 中段的淋巴汇入主动脉与下腔静脉附近的淋巴结 ; 下端淋巴汇入髂内淋巴结 支配输尿管的神经来自肾丛 上腹下丛 主动脉丛和下腹下丛 感觉神经来自髂腹下神经 髂腹股沟神经和生殖股神经的分支 ( 四 ) 腹主动脉腹主动脉在膈肌主动脉裂孔处续自胸主动脉, 位脊柱左前方, 下达第 4 腰椎前方分为左 右髂总动脉 腹主动脉前方有胰 十二指肠升部及小肠系膜根等 ( 图 11-20) 后方有第 1~4 腰椎及椎间盘 ; 右侧为下腔静脉 ; 左侧为左腰交感干, 其周围还有腰淋巴结 腹腔淋巴结和神经丛等 ( 图 11-24) 髂总动脉沿腰大肌内侧行向外下, 至骶髂关节处分为髂内 外动脉, 髂内动脉进入盆腔 因腹主动脉略偏左侧, 故右髂总动脉长 两侧髂总动脉后方为髂总静脉 前面和两侧有髂总淋巴结 前方尚有输尿管和卵巢动脉经过 ( 五 ) 下腔静脉下腔静脉在平第 4 5 腰椎体的前方由左 右髂总静脉合成, 后沿腹主动脉右侧, 脊柱的前方上行, 经肝后面的腔静脉沟, 穿过膈肌的腔静脉裂孔进入心包, 注入右心房 下腔静脉的前面有肝 胰头 十二指肠水平部 空 回肠 右睾丸 ( 卵巢 ) 动脉 肝门静脉及小肠系膜根越过 ( 图 11-21); 后面为右膈脚 第 1~4 腰椎 右腰交感干和腹主动脉的壁支 ; 右侧与右腰大肌 右输尿管 右肾 右肾上腺相邻 ; 左侧为腹主动脉 ( 图 11-24) ( 六 ) 腹膜后间隙的淋巴结与乳糜池腰淋巴结 lumbar lymph nodes 位于腹主动脉及下腔静脉的前方和两侧, 除收纳腹后壁淋巴管外, 还收纳腹膜后间隙成对器官 ( 肾 肾上腺 输尿管 睾丸 卵巢等 ) 的淋巴管及髂总淋巴结输出管 其输出管汇合成左 右腰干, 参与乳糜池的构成 髂总淋巴结位于髂总血管的周围, 汇集髂外 髂内和骶淋巴结 乳糜池 cisterna chyli 为胸导管的起始部, 呈一梭形囊, 位第 11 胸椎至第 2 腰椎前方,

24 右膈脚的后方和腹主动脉的右后方 由左 右腰干和肠干汇合而成 ( 七 ) 自主神经丛和腰交感干 1. 自主神经丛腹膜后间隙内有腹腔丛 腹主动脉丛 上腹下丛与下腹下丛 肠系膜下丛等重要的内脏神经丛 腹腔丛是人体最大的自主神经丛, 位于腹腔干和肠系膜上动脉根部周围和两肾上腺之间 ; 由一对腹腔神经节及进出节的神经纤维组成, 接受内脏大神经的节前纤维 ; 节的下外侧部突出为主动脉肾节, 接受内脏小神经的节前纤维 腹腔丛发出的节后纤维与迷走神经后干发出的腹腔支共同组成许多副丛, 随腹主动脉的分支到达腹腔器官 腹主动脉丛位于腹主动脉的表面, 是腹腔丛向下的延续部分 上腹下丛与下腹下丛合称腹下丛 上腹下丛位于第 5 腰椎的前面, 两侧髂总动脉之间, 分为两束入盆, 移行为下腹下丛, 又名盆丛 肠系膜下丛沿肠系膜下动脉及其分支排列 来自腹主动脉丛, 并接受盆丛骶部的副交感节前纤维和第 1~2 腰交感节前纤维 节后纤维分布于降结肠 乙状结肠和直肠上部 2. 腰交感干 lumbar sympathetic trunk 由 4~5 对腰神经节和连于其间的节间支所组成 位于腰椎体的前外侧, 脊柱与腰大肌之间, 并被椎前筋膜覆盖, 右侧腰交感干被下腔静脉掩盖, 左侧者则沿腹主动脉左缘而行 左 右腰交感干间有交感支相连, 行腰交感神经节切除术时, 须同时切除交感干间的交通支, 否则不能达到治疗效果 腰神经节 lumbar ganglia 较胸部者为小, 各节的位置常不恒定, 但在第 2,4 腰椎水平的两个节较为恒定, 分别被膈内侧弓状韧带和髂总血管所掩盖 第四节腹部系统总结一 腹部肌肉腹部的肌肉分为两群, 即前外侧群和后群 ( 一 ) 前外侧群腹部肌前外侧群包括腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌和腹直肌等 ( 详见本章第一节 ) 前外侧群肌受下 6 对胸神经和第 1 腰神经支配 它们的主要作用是 1 助呼吸, 保护腹腔脏器, 维持腹腔脏器位置和增加腹压 ( 如排便 分娩 咳嗽等 );2 两侧同时收缩, 可使躯干前屈 ; 单侧收缩, 使躯干旋转 ( 二 ) 后群腹后壁的中部为脊柱腰段, 两侧自内而外有腰大肌 腰方肌和腹壁三层扁阔肌的后部及其筋膜 腰方肌下方为髂窝, 内有髂肌及其筋膜 腰方肌起于髂嵴和第 5 腰椎横突, 止于第 12 肋和第 1~4 腰椎的横突 受腰丛分支支配 该肌有降第 12 肋和使腰椎侧屈作用 ; 髂腰肌是腰大肌和髂肌的合称 腰大肌起自第 12 胸椎及其全部腰椎的外侧部 髂肌起自髂窝, 位于腰大肌外侧, 两者向下, 经腹股沟韧带深方入股部, 止于股骨小转子 作用是屈并外旋下肢 固定下肢时, 能屈躯干 单侧肌收缩可屈腰部 背阔肌 下后锯肌 竖脊肌也参与构成腹后壁 二 腹部的血管和淋巴 ( 一 ) 腹部的动脉营养腹壁和腹腔脏器的动脉主要来自腹主动脉 依分支的供应范围而分为壁支和脏支两种 1. 壁支营养腹壁, 包括 : (1) 膈下动脉成对, 从腹主动脉上端的前面发出, 左膈下动脉经食管腹段后方 右膈下动脉经下腔静脉后方至膈肌 膈下动脉还分出肾上腺上动脉至肾上腺 (2) 腰动脉共 4 对, 从腹主动脉后外侧壁发出, 向外进入腰大肌深面, 分支分布至腹后壁 脊髓被膜和脊髓下段 (3) 骶正中动脉在腹主动脉分叉处上方的后壁发出, 向下至骶尾骨前面 2. 脏支营养腹部脏器, 分不成对和成对 2 类 (1) 不成对的有 3 支, 均从腹主动脉前面发出 :1 腹腔干 ( 腹腔动脉 ) 在膈下动脉的下方, 约平第 12 胸椎水平发出, 短而粗 分成胃左动脉 肝总动脉和脾动脉, 供应肝 胆 胃 胰 脾及十二指肠上半部 2 肠系膜上动脉平第 1 腰椎平面发出, 分支分布于十二指肠下半至横结肠右 2/3 3 肠系膜下动脉平第 3 腰椎平面发出, 分支分布于结肠左 1/3 至直肠上部

25 (2) 成对的有 3 对,1 肾上腺中动脉约平第 1 腰椎发出至肾上腺中部, 营养肾上腺 2 肾动脉粗大, 平第 2 腰椎发出, 入肾门前分出肾上腺下动脉至肾上腺 3 睾丸动脉 ( 卵巢动脉 ) 在肾动脉稍下起自腹主动脉前面, 细长, 在腰大肌前面往下外与同名静脉伴行, 睾丸动脉经输尿管前方下降进入腹股沟管腹环, 穿行于精索供应睾丸, 而卵巢动脉则经卵巢悬韧带, 供应卵巢 ( 二 ) 腹部的静脉 1. 下腔静脉由左 右髂总静脉汇合而成, 沿腹主动脉右侧上行, 穿膈肌腔静脉裂孔入右心房 腹主动脉分支的伴行静脉皆注入下腔静脉, 但下列情况宜予注意 :1 由消化道及脾静脉来的静脉血要经肝门静脉入肝, 再经肝静脉汇入下腔静脉 ;2 右侧睾丸静脉 ( 或卵巢静脉 ) 直接汇入下腔静脉, 左侧睾丸静脉则成直角汇入肾静脉后再入下腔静脉 由此左睾丸静脉的血液回流较右侧困难, 故临床上左侧睾丸静脉曲张多见 ;3 自下而上连接 4 支腰静脉的腰升静脉向下连于髂总静脉, 向上穿膈脚进入胸腔与肋下静脉汇合, 右侧移行为奇静脉, 左侧移行为半奇静脉 ;4 膈下静脉除引流膈肌静脉血外, 尚收纳肾上腺和肾脂肪囊的静脉血 2. 肝门静脉详见本章第三节 3. 腹前壁静脉在腹前壁浅 深部的静脉相互有交通, 脐以上经胸壁浅静脉和腹壁上静脉分别汇入腋静脉及头臂静脉 ; 脐以下经腹壁浅静脉和腹壁下静脉分别注入大隐静脉和髂外静脉 因此, 腹前壁浅 深静脉为上 下腔静脉的重要交通 上 下腔静脉的另外两个重要交通分别是奇静脉系统和椎管内静脉丛 ( 三 ) 腹部的淋巴管和淋巴结 1. 腹壁的淋巴管和淋巴结腹前外侧壁脐以上浅淋巴管注入腋淋巴结, 脐以下的注入腹股沟浅淋巴结上群 深淋巴管则注入胸骨淋巴结和髂外淋巴结 腹后壁的淋巴管注入腰淋巴结 2. 腹腔内的淋巴结包括下列几群 : (1) 腰淋巴结位腹主动脉和下腔静脉周围, 收纳腹后壁淋巴管 髂总淋巴结输出管以及成对脏器 ( 肾 肾上腺 卵巢 睾丸 ) 的淋巴管 其输出管组成左 右腰淋巴干, 汇入乳糜池 (2) 腹腔淋巴结位于腹腔干根部 收纳沿腹腔动脉分支而排列的各淋巴结的输出管, 这些淋巴结收集各相应动脉供应区的淋巴 (3) 肠系膜上 下淋巴结分别位于肠系膜上 下血管的根部 收纳沿肠系膜上 下血管及其分支而排列的淋巴结输出管, 这些淋巴结收集各相应动脉供应区的淋巴 肠系膜上 下淋巴结的输出管和腹腔淋巴结的输出管汇成肠干, 注入乳糜池 三 腹部的神经腹部的神经主要有下 6 对胸神经前支 腰丛和腹腔内脏神经 ( 一 ) 下 6 对胸神经前支下 6 对胸神经前支在各相应的肋下方前行至腹内斜肌与腹横肌之间, 最后穿腹直肌和腹直肌鞘前层至皮下 沿途分支支配肋间肌和腹前外侧肌群及其附近的皮肤 管理胸膜和腹膜壁层感觉, 其皮支呈节段性分布 ( 二 ) 腰丛腰丛由第 12 胸神经前支的一部分, 第 1~3 腰神经前支及第 4 腰神经前支的一部分组成 ( 第 4 腰神经前支的另一部分与第 5 腰神经前支合成腰骶干, 经骨盆上口加入骶丛 ) 主要分布于腰部 腹股沟区和股前内侧部 ( 图 7-23) 腰丛位于腰大肌深面, 主要分支有 : 1. 髂腹下神经 (L1) 自腰大肌上端外侧缘穿出, 经腰方肌前面向外下行, 至髂嵴上方穿腹横肌, 在腹横肌与腹内斜肌之间前行至髂前上棘内侧穿出腹内斜肌, 行于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间, 在皮下环上方穿出, 分布于腹前壁肌附近皮肤 2. 髂腹股沟神经 (L1) 在髂腹下神经下方, 行程略同, 但从皮下环穿出, 分布于大腿上部内侧, 阴茎根及阴囊 ( 大阴唇 ) 前部等处的皮肤 3. 生殖股神经 (L1 2) 穿腰大肌至肌的前面下行, 分为生殖支及股支 生殖支由腹股沟管腹环入腹股沟管, 分布于提睾肌, 在女性则随子宫圆韧带到大阴唇皮肤 股支经腹股沟韧带深面下行入股部, 管理股内侧上份皮肤感觉 轻划该处皮肤能引起提睾肌收缩, 称提睾反射

26 4. 股外侧皮神经 股神经与闭孔神经等, 已于下肢局解叙述 ( 三 ) 腹腔的内脏神经腹腔脏器除肾上腺和脾只接受交感神经支配外, 其余脏器都接受交感神经和副交感神经的双重支配 其来源和分布如下 : 1. 交感神经支配腹部脏器的交感神经有两个来源 (1) 内脏大 小神经由节前纤维组成, 起自胸交感节 T6~12, 穿过膈脚进入腹腔, 止于腹腔动脉根部两侧的腹腔节 肠系膜上动脉根部的肠系膜上节和肾动脉附近的主动脉肾节 ( 如有内脏最下神经, 它也止于主动脉肾节 ) 由这些节发出节后纤维, 沿同名动脉至动脉所分布的器官 (2) 腰内脏神经亦为节前纤维组成, 起自腰交感节 L1~3 而止于肠系膜下动脉根部的肠系膜下节 再由此节发出节后纤维, 除沿肠系膜下动脉至动脉所支配的器官外, 还沿腹主动脉下行参加构成上腹下丛, 支配盆腔脏器 2. 副交感神经腹腔动脉和肠系膜上动脉供应的脏器由迷走神经支配 其余的腹 盆腔脏器由骶神经的盆内脏神经支配 3. 内脏感觉神经腹腔脏器的感觉纤维常循交感和副交感神经传入至脑干和脊髓 一般认为参与反射活动或产生内脏感觉的传入纤维多循副交感神经传入中枢, 而产生痛觉的纤维则多循交感神经传入至脊髓 胃的痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛 交感干传入脊髓 6~10 胸节 ; 胃手术时, 封闭腹腔丛可阻滞痛觉传入 胃的牵拉感和饥饿感则由迷走神经传入延髓, 胃手术过度牵拉, 强烈刺激迷走神经, 偶而引起心跳骤停, 值得重视 分布于肾的感觉神经纤维来自交感神经和迷走神经, 均要通过肾丛, 因此切除或封闭肾丛可消除肾疾患引起的疼痛 内脏的痛觉定位模糊, 有时可产生牵涉痛 如小肠的痛觉纤维经交感神经传入脊髓 9~11 胸节, 故小肠病变时牵涉痛出现于脐的周围 又如当胆囊炎刺激膈下腹膜时, 痛可放射到同侧肩部等 四腹部横断面解剖熟知腹部横断面结构, 是正确应用现代影象诊断技术的关键 CT MRI ECT 等均是通过层面扫描的影象显示, 来判断腹部各器官是否正常 在断面解剖的临床应用中, 以横断面扫描常用 在此, 我们选择通过结肠上区和结肠下区的几个典型的断面, 以供参考 腹部横断面为下面观 断面上显示两大部分 : 体壁和体腔 体壁由浅入深为皮肤 浅筋膜 深筋膜 肌层 腹横筋膜 壁腹膜 体腔为腹腔及各层面切到的有关脏器 各断面高度不同, 断面上器官的形态 位置均有显著性差异 图 腹部横断面切取部位示意图 图 通过第 12 胸椎上份的腹部横断面上的结构 图 通过第 1 腰椎下份的腹部横断面上的结构 图 通过第 4 腰椎上份的腹部横断层面上的结构 ( 周丽华 )