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笛储
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1 566 中国实用外科杂志 2013 年 7 月第 33 卷第 7 期指南与共识文章编号 : (2013) 腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组大中华腔镜疝外科学院中图分类号 :R6 文献标志码 :A 关键词腹股沟疝 ; 腹腔镜手术 Keywords inguinal hernia;laparoscopic surgery 为推广最新的腔镜疝修补理念, 培训相关技术规范操作流程推动学科发展, 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组疝与腹壁外科学组合作, 于在重庆市召开的第七届全国疝和腹壁外科年会期间成立了大中华腔镜疝外科学院此后, 根据各位专家的经验并结合最新国内外文献, 制定了腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南经过反复讨论, 于在济南市召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上完成了全面修订现公布如下 1 经腹腹膜前修补术 (TAPP) TAPP 术前准备与开放式手术相同建议气管内插管, 全身麻醉头低脚高 10~15, 平卧位术者位于病人患侧的对侧进行操作, 助手位于患侧或头侧持镜监视器置于手术台下方正中 ( 图 1-1) 手术步骤如下 1.1 套管穿刺脐孔穿刺, 建立 CO 2 气腹至 2.0 kpa 常规置入 3 个套管 : 脐孔置 10~12 mm 套管放置 30 腹腔镜头, 患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入 5 mm 套管作为操作孔 ( 图 1-2) 双侧疝时两侧的套管应置于对称位置 1.2 腹腔探查进入腹腔后, 首先要辨认 5 条皱襞和 2 个陷窝, 位于中央的是脐中皱襞, 这是中线的标志脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞, 脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞, 其后方是腹壁下动静脉这 5 条皱襞将该部位的腹膜前区域分成 3 个陷窝 :(1) 膀胱上窝 : 位于两条脐内侧皱襞之间, 后方有膀胱, 前方有腹直肌保护 (2) 内侧陷窝 : 位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间, 是腹股沟直疝突出的部位 (3) 外侧陷窝 : 位于脐外侧皱襞的外侧, 是腹股沟斜疝突出的部位 ( 图 1-3) 其次观察疝的部位大小内容物等以及有无对侧隐匿疝, 并记录疝的类型和分型通讯作者 : 李健文, ljw5@yeah.net 1.3 腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜, 游离上下缘的腹膜瓣, 进入腹膜前间隙, 所有的操作均在腹横筋膜后方进行, 不切开腹横筋膜有两点需注意 :(1) 内侧不能超过脐内侧皱襞, 以免损伤膀胱 (2) 切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉 1.4 疝囊的处理斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧, 由进入腹股沟管, 其后方有和, 疝囊外如有脂肪瘤应该切除, 否则脂肪瘤会滑入腹股沟管, 引起类似 [1] 腹膜外滑疝的复发将斜疝疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳, 回纳后的疝囊无需高位结扎 ( 图 1-4) 将疝囊自水平与其后方的和分离 5~6 cm, 这种超高位游离疝囊的方法称为精索腹壁化 [2], 腹壁化的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索上而不会蜷曲 ( 图 1-5) 理论上讲, 所有的疝囊都应尽可能完整剥离, 残留的囊壁会增加术后血清肿的风险但对于某些较大病程较长的斜疝疝囊, 疝囊与精索粘连致密, 如完全将精索从中分离出来往往非常困难, 强行剥离又可能引起术后血肿这种情况下可横断疝囊, 远端旷置, 近端再与精索充分游离, 完成精索腹壁化在精索腹壁化过程中, 有时会看到一条连接于腹膜和后方的环状纤维索带, 该结构可能来源于胚胎发育时 [3] 期的腹横筋膜深层, 称为腹膜前环腹膜前环会影响和腹膜的分离, 可以切断 ( 图 1-6) 直疝疝囊位于腹壁下动脉内侧的内, 处理较为方便, 因为其后方没有和, 只需将腹膜瓣 ( 疝囊 ) 和腹膜前脂肪结蒂组织从中全部回纳, 不需结扎疝囊直疝疝囊都能完全回纳, 无需横断完全解剖出疝囊后, 即可全程显露耻骨支和髂耻束髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构, 是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜, 其走向和腹股沟韧带完全相同 ( 图 1-

2 中国实用外科杂志 2013 年 7 月第 33 卷第 7 期 7) 直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚, 称为假性疝囊, 不要误认为是疝囊而强行剥离 ( 图 1-8) 较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔, 可将假性疝囊拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定, 既可将松弛的腹横筋膜拉 [4] 紧, 又可以降低术后血清肿发生率股疝疝囊处理原则与直疝相同完成区的解剖后, 应检查股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于中, 如果回纳困难, 可松解直疝和股疝之间的髂耻束, 将嵌顿的组织回纳 1.5 腹膜前间隙的解剖和分离范围斜疝疝囊充分游离后可见其后方的和, 外侧的是, 内侧的是, 两者在水平会合后进入腹股沟管在和围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过, 称为危险三角 (Doom 三角 ), 此处严禁过度分离和钉合补片, 否则会引起致命的出血继续向内侧分离, 进入耻骨膀胱间隙 (Retzius 间隙 ), 解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带 (Cooper s 韧带 ), 在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域, 有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过, 这是一支异常的闭孔动脉, 上方与腹壁下动脉相连, 下方与闭孔动脉相连, 一旦损伤, 会引起相当麻烦的出血, 曾经有死亡病例的报道, 称为死亡冠或死 [5] 亡环 ( 图 1-9) 在耻骨膀胱间隙的深面, 耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛 ( 图 1-10), 这是一些横行粗壮密集的静脉血管支不能过于深入分离耻骨膀胱间隙, 如果超过了耻骨支的纵轴面, 就可能损伤耻骨后静 [6] 脉丛一旦损伤, 止血非常困难, 必须引起重视然后再向外侧分离进入 Bogros 间隙和髂窝间隙在分离髂窝间隙时, 注意不要损伤疼痛三角内的神经, 疼痛三角位于的外侧髂耻束的下方, 有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过腹膜前间隙的分离范围大致为 : 内侧至耻骨联合并越过中线, 外侧至髂腰肌和髂前上棘, 上方至联合肌腱上 2~ 3 cm, 内下方至耻骨梳韧带下方约 2 cm, 外下方至精索腹壁化 ( 图 1- ) 分离此范围是保证能置入足够大的补片 1.6 补片的覆盖范围完成腹膜前间隙分离后, 可看到人体腹股沟部位有一薄弱区域, 内界为腹直肌, 外界为髂腰肌, 上界为联合肌腱, 下界为耻骨支和耻骨梳韧带, 这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔 ( 图 1- ) 补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠补片覆盖的范围即上述腹膜前间隙分离的范围, 具体来说, 补片的上方要覆盖联合肌腱 2~3 cm, 外侧要至髂前上棘, 内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线, 下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上, 下方的外侧必须做到精索的腹壁化 [7] 建议使用 10 cm 15 cm 的补片 ( 图 1- ) 男女病人补片覆盖方法不同男性病人精索的腹壁 567 化较为方便, 可将补片直接平铺在精索上, 操作简单 ; 而女性病人, 子宫圆韧带与腹膜粘连致密, 如无法将子宫圆韧带腹壁化, 建议将补片剪一开口, 绕过子宫圆韧带后再缝合开口, 相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了的整型 ( 图 1- ) 也有将子宫圆韧带切断后再覆盖补片的报道 1.7 补片固定是否需要固定补片有不同看法有文献报道, 如果选用足够大的补片 (10 cm 15 cm), 长径 <4 cm 的斜疝可以不固定补片, 可根据术者经验疝的类型分型 [8] 补片的种类决定是否固定补片的固定可采用缝合疝固定器医用胶等各种方法, 为了避免并发症和疼痛, 目前 [9] 多倾向于使用医用胶固定补片如果采用缝合或疝钉, 必须注意只有 4 个结构是可以用来固定补片的 : 联合肌腱腹直肌陷窝韧带和耻骨梳韧带严禁在危险三角死亡冠神经区域内钉合补片 1.8 腹膜关闭可用缝合或疝固定器等方法来关闭腹膜 ( 图 1- ) 术后仔细探察腹膜关闭是否紧密横断的疝囊是否关闭, 以免发生术后肠粘连 1.9 术后处理术后 6 h 恢复流质或半流质饮食,24 h 恢复普食术后 24 h 可出院 2 全腹膜外修补术 (TEP) 术前准备与开放式手术相同麻醉和体位与 TAPP 相同手术步骤如下 2.1 套管置入的部位和方法第一套管的置入部位与方法采用开放式方法, 于脐孔下 0.5~1.0 cm 处行 1.0 cm 左右的小切口, 直至白线将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉, 显露腹直肌前鞘切开白线, 暴露两侧腹直肌, 用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开, 进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙, 伸入剪刀或弯钳, 扩大此间隙, 将 10~12 mm 第一套管置入腹膜前间隙 ( 图 2-1) 第 2 3 套管的穿刺部位主要有以下几种方法 (1) 中线位 : 第 2 3 套管均使用 5 mm 套管, 在脐孔与耻骨联合正中联线约上 1/3 和下 1/3 处穿刺入腹膜前间隙 ( 图 2-2) 由于 3 个套管部位都在正中线上, 形成的操作角度不够理想, 有可能导致器械之间的相互干扰但套管安置在中线最为方便, 不易穿破腹膜, 是目前最常用的方法 (2) 中侧位 : 第 2 套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上 1/3 处置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙, 然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第 3 套管 ( 图 2-3) 该方法不能用于双侧疝的操作 (3) 双侧位 : 在第 1 套管的穿刺部位伸入 1 个手指, 进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离, 然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第 2 3 套管 ( 图 2-4) 该方法器械之间保持一定的操作角度, 不易互相干扰, 但必须用手指预先分离腹膜前间隙

3 568 中国实用外科杂志 2013 年 7 月第 33 卷第 7 期麻醉师助手术者内侧陷窝 5 护士台 10 外侧陷窝脐外侧韧带 5 脐内侧韧带脐中韧带监视系统疝囊联合肌腱腹直肌腹直肌腹壁下动脉趾骨梳韧带疼痛三角趾骨梳韧带髂动静脉髂腰肌肌耻骨孔 ①手术室布局示意图右侧疝 ②套管穿刺部位示意图右侧疝 ③皱襞和陷窝 ④斜疝的分离 ⑤斜疝疝囊的超高位游离精索的腹壁化 ⑥腹膜前环 ⑦髂耻束 ⑧直疝的假性疝囊 ⑨死亡冠 ⑩耻骨后静脉丛孔男性病人补片覆盖范围女性病人补片的覆盖腹膜前间隙的解剖和分离范围肌耻骨关闭腹膜图 1 经腹腹膜前修补术 2.2 可采用球囊分离器分离扩大腹膜套管置入腹腔镜镜头于腹直肌与后鞘之间将镜头对准前间隙但费用较贵也可用手指分离法或镜推法分离扩建立腹膜前间隙耻骨联合方向在网状疏松的无血管区域内前后移动分大腹膜前间隙离腹膜前间隙腹横筋膜有深浅两层浅层是真正意义上镜推法是目前最常用的方法通过第 1 10

4 569 中国实用外科杂志 2013 年 7 月第 33 卷第 7 期浅层深层腹横筋膜浅层假性疝囊直疝疝囊腹横筋膜深层腹壁下动静脉联合肌腱疼痛三角髂外血管死亡冠趾骨梳韧带膀胱直疝斜疝股疝 ①第 1 套管的置入部位侧位 ②第 2 3 套管的穿刺部位中线位 ③第 2 3 套管的穿刺部位中侧位 ④第 2 3 套管的穿刺部位双腹横筋膜浅层和深层疝囊 ⑩腹膜前间隙的解剖范围腹横筋膜浅层和深层示意图 ⑥直疝的分离 ⑦股疝的分离 ⑧斜疝的分离 ⑨结扎斜疝覆盖补片释放 CO2 气体术后腹腔检查图 2 全腹膜外修补术

5 570 的腹横筋膜, 紧贴于肌层组织的后方, 深层是一些纤维组织, 与腹直肌后鞘相连 ( 图 2-, ) 镜推法中, 镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的因此, 所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方, 需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层, 才能到达真正的腹膜前间隙操作空间因此,TEP 的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙, 而不是 [11] 在腹横筋膜浅深两层之间 2.3 腹膜前间隙的分离步骤分离耻骨膀胱间隙 (Retzius 间隙 ) 进入腹膜前间隙后, 首先应分离耻骨膀胱间隙,TEP 中, 腹膜前间隙一旦建立成功, 耻骨膀胱间隙自然就形成了, 只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带然后再逐渐向外侧分离在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理直疝和股疝疝囊的处理与 TAPP 相同 ( 图 2-6, 图 2-7) 分离髂窝间隙完成耻骨膀胱间隙的分离后, 不要急于寻找斜疝疝囊, 而先分离髂窝间隙这一间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间, 是 Brogos 间隙向外侧的延续在腹壁下动脉的外侧轻轻推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连, 充分显露髂窝间隙, 此时斜疝的外缘自然显露出来 ( 图 2-8) 在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤疼痛三角内的神经斜疝疝囊的分离分离耻骨膀胱间隙和髂窝间隙后, 可以很方便的找到斜疝疝囊如能完全游离斜疝疝囊, 处理也与 TAPP 相同 ; 如疝囊较大不能完全回纳, 在横断疝囊前或后一定要结扎关闭近端腹膜 ( 图 2-9), 以免补片外露与肠管发生粘连如腹膜破损漏气时会影响手术视野, 可于脐孔或右季肋区插入气腹针, 以缓解气腹腹膜前间隙的解剖范围同 TAPP( 图 2-10) 2.4 补片的覆盖范围和固定与 TAPP 相同 ( 图 2- ) 2.5 释放 CO 2 气体用器械将补片的下缘压住, 在直视下将 CO 2 气体缓缓放出, 这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲 ( 图 2- ) TEP 中阴囊气肿发生率高于 TAPP, 因此在拔除套管之前不要忘记释放阴囊内的气体如腹腔内存在 CO 2 气体, 可用气腹针或 5 mm 套管释放气体 2.6 术后检查术后可进入腹腔检查有无腹膜破损补片是否展平有无疝内容物损伤等情况 ( 图 2- ) 此步骤并非必须术后处理与 TAPP 相同执笔 : 李健文, 王明刚, 唐健雄, 郑民华参加编写讲师 ( 按姓氏汉语拼音顺序 ): 蔡小勇, 董峰, 胡友主, 蒋斌, 刘昶, 罗放, 雷霆, 刘小南, 毛忠琦, 王卫军, 姚干, 张成, 曾冬竹, 张光永, 曾玉剑审订讨论专家 ( 按姓氏汉语拼音顺序 ): 陈杰, 陈双, 顾岩, 中国实用外科杂志 2013 年 7 月第 33 卷第 7 期胡三元, 黄鹤光, 嵇振岭, 克力木阿不都热依木, 李基业, 马颂章, 田利国, 田文, 许军, 姚琪远鸣谢 : 大中华腔镜疝外科学院在成立和工作开展过程中, 得到巴德医学科学中心疝发展研究院的大力支持, 特此致谢! 参考文献 [1] Nasr AO, Tormey S, Walsh TN. Lipoma of the cord and round ligament: an overlooked diagnosis?[j]. Hernia, 2005, 9(3): [2] Alexandre JH, Bouillot JL, Dupin P, et al. Cure of inguinal hernias with large preperitoneal prosthesis: Experience of 2,312 cases[j]. J Minim Access Surg, 2006, 2(3): [3] Mainik F, Quast G, Flade KR, et al. The preperitoneal loop in inguinal hernia repair following the totally extraperitoneal technique[j]. Hernia,2010,14(4): [4] Reddy VM, Sutton CD, Garcea G, et al. Laparoscopic repair of direct inguinal hernia: a new technique that reduces the development of postoperative seroma[j]. Hernia, 2007,11(5): [5] Moreno EA, Paredes PG, Perello JM, et al. Vascular injury by tacks during totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernioplasty[j]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2010, 20(3): [6] Paul JF, Virag R. Does anatomy of the pubic arch interfere with the maintaining of erection? [J]. J Sex Med, 2013, 10(3): [7] Feng Bo, Zi-Rui He, Jian-Wen Li, et al. Feasibility of Incremental Laparoscopic Inguinal Hernia Repair Development in China: An 11-Year Experience[J]. J Am Coll Surg, 2013,216(2): [8] Sajid MS, Ladwa N, Kalra L, et al. A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair[j]. Int J Surg,2012, 10(5): [9] Fortelny RH, Petter-Puchner AH, Glaser KS, et al. Use of fibrin sealant (Tisseel/Tissucol) in hernia repair: a systematic review [J]. Surg Endosc, 2012, 26(7): [10] Misra MC, Kumar S, Bansal VK, et al. Total extraperitoneal (TEP) mesh repair of inguinal hernia in the developing world: comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection: a prospective randomized controlled study[j]. Surg Endosc,2008, 22(9): [11] Memon MA, Quinn TH, Cahill DR. Transversalis fascia: historical aspects and its place in contemporary inguinal herniorrhaphy[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1999, 9(3): ( 收稿 )

中华疝和腹壁外科杂志 ( 电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 4 期 ChinJHerniaAbdominalWalSurg(ElectronicEdition),November2012,Vol6,No 例, 复发疝 5 例 ; 双侧疝 13 例 (26 侧 ), 其中隐匿

950 中华疝和腹壁外科杂志 ( 电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 4 期 ChinJHerniaAbdominalWalSurg(ElectronicEdition),November2012,Vol6,No.4 论著肌耻骨孔在腹腔镜腹股沟疝修补术中的临床意义江鸣张军陈宏存姚宝忠鲁俊汪杰葛强李良摘要目的探讨肌耻骨孔 (myopectinealorifice,mpo) 在腹腔镜腹股沟疝修补术