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1 编号 手术名称 腹部外伤剖腹探查术 英文名称 exploratory laparotomy for injury 别名 ICD 编码 相关解剖 腹部的切口与缝合做腹部手术时, 先要考虑腹壁切口的位置及其走行方向 理想的切口, 应能充分显露手术野, 使手术顺利进行, 并可避免产生一些术后并发症 简言之, 良好的腹部切口应满足三个要求 : 易达性 (accessibility), 可延长性 (extensibility) 及安全性 (security) 腹壁具有保护和支持腹内脏器 参与呼吸和躯干运动及产生腹压以利于咳嗽 排便等功能 腹前壁平整且富于弹性, 开腹后容易获得较大范围的显露, 绝大部分手术均通过腹前壁进行 腹壁的上界为胸骨剑突 肋弓下缘 第 11 肋和第 12 肋下缘 ; 下界为耻骨联合 腹股沟韧带和髂嵴 ; 侧界是腋后线, 与腹后壁相接 腹壁的重要表面标志有剑突 肋弓 腹白线 脐 髂嵴 耻骨联合和腹股沟韧带 在确定腹部切口的位置和方向时, 必须利用这些标志, 才能表达清楚 腹前壁由浅及深由 6 层组织构成 第 1 层为皮肤 其皮纹方向大致为横行 第 2 层为皮下组织 在下腹部, 皮下组织又可明显分为两层, 浅层为脂肪层, 深层为纤维层 第 3 层为肌层 ( 图 ), 分为两组 在两侧者为 3 层扁平肌, 由浅及深有腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 其纤维方向, 前者由外上走向内下方, 中者由外下走向内上方, 后者为横行走向 此 3 肌的外侧部分为肌纤维, 内侧部分为腱膜 ; 腱膜部分约占全肌的 1/3 开腹时, 如循 3 肌纤维方向进行分离, 便可减少损伤, 又便于操作 在中间者为腹直肌, 被腱鞘包绕, 鞘分前后两层 腹直肌后鞘在脐与耻骨联合的中点处形成弧状游离缘, 称为半环线 在半环线以上, 腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜前层所构成 ; 腹直肌后鞘由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜所构成 在半环线以下,3 肌腱膜均移行至腹直肌前面构成前鞘, 而后面缺乏腹直肌后鞘 ( 图 ) 第 4 层为腹横筋膜 该筋膜在

2 上腹部较薄弱, 在半环线平面以下即有所增厚, 对腹直肌后鞘的缺如有补偿作用, 及至腹股沟区则更形增厚, 构成坚实的腹股沟管后壁 第 5 层为腹膜外脂肪 此 层在上腹部较薄, 脂肪较少, 在下腹部较厚, 脂肪较多 第 6 层为壁层腹膜 两侧腹直肌鞘在剑突至耻骨联合的中线上交织, 形成白线, 白线的中点位置有脐 脐以上白线较宽, 以下较窄 腹前壁血供来自腹壁上动脉 腹壁下动脉 下 6 根肋间动脉和 4 根腰动脉 腹壁上 下动脉在腹直肌与其后鞘之间相吻合, 在做切口时, 应避免损伤之 神

3 经支配来自下 6 根肋间神经 髂腹下神经和髂腹股沟神经 腹内斜肌和腹横肌之间称为神经血管平面, 肋间神经和动脉在此平面内斜向内下方走行 做腹壁切口时, 应考虑神经 血管的走向, 不使其损伤过多, 导致肌肉萎缩和腹壁软弱 脐位于白线上, 与剑突至耻骨联合中点偏下处 是胚胎时期脐带的遗留痕迹 胚胎时有 4 条管道通过, 即左 右脐动脉 脐静脉和脐尿管 出生后脐动脉闭塞成脐侧韧带, 脐静脉闭塞成肝圆韧带, 脐尿管则闭塞成正中韧带 临床上采用的多种切口, 都各有其利弊, 显然不存在一种完美无缺的切口 但以下各项要求, 有助于手术者作出恰当的切口选择 1. 位置适当切口应接近病变部位, 便于显露病灶 2. 长度合理切口长度应充分, 使手术操作能顺利进行 切忌做小切口, 徒增手术的困难, 并可导致意外的内脏和血管损伤 ; 但也不可盲目延长切口 3. 延长方便切口要便于向两侧延长, 以迎合手术的需要, 而不致受到解剖关系的限制 4. 损伤较少切口对肌肉 血管和神经的损伤应尽量减少 5. 操作简便切口的切开与缝合简单而省时 6. 并发症少术后切口疼痛轻, 愈合牢固, 伤口裂开 切口疝等发生率低 选择腹部切口时, 还应考虑患者的体型 肥胖的程度 是否需紧急开腹以及有无过去手术的切口瘢痕等因素 例如横切口适用于肥胖且肋弓宽大的患者, 而不适用于瘦削且肋弓狭小的患者 ; 又如对严重腹部损伤伴内出血或腹主动脉瘤破裂的患者, 显然应做正中切口方能迅速进腹, 并根据需要向上下延长 ; 如腹壁原有切口瘢痕, 应争取切除该瘢痕, 从原位进腹, 而不另留一切口瘢痕 ; 避免在原切口瘢痕的近旁做一与之平行的切口, 如此将影响二切口中间皮肤的血供, 导致该处皮肤的坏死 腹壁切口可分为直切口 横切口 斜切口和特殊切口 4 类 ( 图 ) 直切口是腹部手术中最常用的切口 优点是切开与缝合迅速 出血少 组织损伤少, 并能按手术需要向上 下方延长 故尤其适合于腹部外伤或诊断未定的剖腹探查术 直切口要求有较好的腹肌松弛, 否则显露和缝合均较困难 由于张力较大, 术后伤口疼痛较明显, 伤口裂开和切口疝的发生率也较高 横切口的优点是切口方向与腹壁张力方向相同, 故切口受到的张力很小, 仅为直切口的 1/30,

4 术后疼痛较轻, 不易裂开 ; 对呼吸功能的干扰也较轻, 术后肺部并发症的发生率仅为直切口的 1/4 横切口与腹壁的神经 血管大致平行, 因而对它们的损伤较少 ; 且又与皮纹方向一致, 切口愈合后外观较直切口为完善 但横切口需切断腹直肌和一定量的两侧扁平肌, 出血较多, 开腹与关腹费时较长, 使其应用受到一定限制 斜切口中常用的是肋缘下斜切口, 虽然损伤较大, 但显露良好, 颇为常用 特殊切口用于特殊的病情需要 例如腹部巨大肿瘤或多次手术病例, 可用特别设计的非典型切口 ; 有时可在直切口的基础上附加横切口, 使切口呈各种 L 形或 T 形, 以增加显露 概述 腹部外伤在平时或战时均甚常见 平时以腹部闭合伤多见, 战时则以开放伤为主 腹部外伤有时伤情严重, 病情发展迅速, 对生命的威胁很大, 需要及时而恰当的手术处理 适应证 1. 病人有内出血甚或已有出血性休克的表现, 腹腔穿刺有不凝血液者 2. 有腹膜炎症状, 腹腔穿刺有胃肠道内容物, 或 X 线检查有气腹者

5 3. 诊断不明确, 但经观察病情无好转, 甚而加重者 4. 为开放伤做腹壁清创时, 发现伤口与腹腔相通者 5. 腹壁伤口有气体 胃肠道内容物或胆汁溢出者 6. 从弹道方向或子弹 ( 弹片 ) 存留位置, 判断为涉及腹腔的贯通伤或盲管伤者 禁忌证 术前准备 1. 抗休克快速输液和输血, 纠正水与电解质紊乱和低血容量 输液途径最好选用上肢静脉, 因为若有下腔静脉系统的血管损伤, 下肢静脉输液有加重内出血的可能 一般争取在病情改善 收缩期血压达 90mmHg 后开始手术 但若经快速输血 1000ml 以上休克无好转, 或好转后又迅速恶化, 说明有严重的内出血存在, 应立即开腹, 边抗休克边进行手术, 切不可因抗休克而延误手术时机 2. 预防感染兼顾需氧和厌氧两类细菌, 选用抗生素 3. 留置胃管胃肠减压可减轻腹胀, 有利手术中操作和术后肠麻痹的恢复 4. 留置导尿管留置导尿管保持膀胱排空状态, 便于手术进行 ; 又可观察单位时间尿量, 对补充血容量和抗休克有指导意义 麻醉与体位 一般用全身麻醉 硬膜外麻醉可使血压下降, 加重休克 体位取平卧位 手术步骤 1. 对闭合伤可按受伤部位和可能损伤的内脏选择切口 上 中或下腹部的旁正中切口或经腹直肌切口均甚常用 在腹内伤情不明或疑有多脏器损伤时, 可采用全长或近全长的正中切口 ; 必要时再加做横切口甚至胸腹联合切口 对开放伤, 原则上在伤口附近做正中 旁正中或经腹直肌切口 禁忌在原伤口处做探腹切口 2. 切开腹膜前观察其颜色, 如腹膜呈紫蓝色, 表明腹腔内有大量积血 切开腹膜时注意有无气体 血液 胃肠液或胆汁溢出 ; 有无臭气可闻 进腹后迅速吸尽积血或积液, 清除凝血块, 造成一个清楚的术野 腹腔内探查要求顺序进行, 避免遗漏, 任何一个脏器损伤的遗漏都是不可原谅的 ; 操作要轻柔, 避免粗暴地来回翻动, 使休克加重 3. 寻找出血来源, 控制出血 : 一般在凝血块集中处即是出血部位 如发现脾

6 破裂有猛烈出血, 可用手指捏住脾蒂 ( 图 ) 暂时止血, 同时快速输血, 改善休克, 然后将脾外置, 切除 肝破裂大量出血时, 也可用拇 示二指捏住肝十二指肠韧带血管, 控制出血 ( 图 ) 小肠系膜血管损伤也是常见的出血所在, 探查时应将小肠外置, 先后将其向两侧搬移 ( 图 ), 使小肠系膜能充分显露 ; 同时后腹膜也可显露无遗 ; 腹膜后大血管如有损伤出血, 其势汹涌, 应迅速用手指压迫止血 当后腹膜显露时, 应趁机探查肾 输尿管和膀胱 如小肠系膜两层之间有较大血肿, 应切开一侧浆膜, 清除血块, 处理破裂的血管

7 4. 一般渗液积聚 有纤维蛋白沉着和脓苔的部位, 多有穿孔存在 发现穿孔 后, 立刻用肠钳控制两端肠管, 防止肠液继续外溢 然后由此分别向远 近侧探 查其余小肠 也可自屈氏韧带或末段回肠开始, 向另一端逐段检查, 详细观察肠

8 管的两侧 ( 图 ) 肠壁血肿可将穿孔掩盖, 可用止血钳将血肿撑开检查 ( 图 ) 小肠系膜缘的穿孔常表现为肠壁与系膜交界处的血肿 ( 图 ) 极易被忽略, 应特别注意

9 5. 从盲肠开始, 向远端检查至直肠 遇升 降结肠侧方有腹膜后血肿时, 需切开结肠旁沟的后腹膜, 将结肠向内翻转, 寻找有无结肠破裂 结肠脾曲和肝曲固定, 位置又深, 不易检查, 必要时可将其从后腹壁游离后再行检查 6. 此时若手套已污染, 应清洗干净或换手套后再探查上腹部 先从贲门开始探查全胃 如有胃前壁穿孔, 必须探查胃后壁, 尤其是战伤, 胃肠穿孔常为双数 再检查肝外胆道和十二指肠 十二指肠腹膜外部分的损伤, 很容易漏诊, 不可疏忽 凡十二指肠第 2 段外侧有腹膜后血肿 水肿 气肿或有黄染者, 常指示该段十二指肠有破裂, 应切开后腹膜, 将十二指肠连同胰头翻起检查 ( 图 ); 如横结肠系膜根部有血肿, 则可能由十二指肠第 3 段破裂引起, 也应将该段游离后检查 对胰腺前面的检查, 有 3 条径路, 即切开肝胃韧带 切开胃结肠韧带或切开横结肠系膜, 以切开胃结肠韧带 ( 图 ) 为常用

10 7. 腹腔探查的顺序可根据具体情况加以更改, 但最终必须完成全面的检查, 才能掌握伤情, 统一考虑, 决定处理方法 不能满足于找到一 两处损伤而疏忽 了全面检查的原则 对脏器损伤的处理, 要求先止血, 后修补 其细节参见有关

11 章节 8. 彻底清除腹腔内积血 肠液 异物 组织碎片 食物残渣及粪便等 用大量盐水冲洗腹腔, 然后吸尽 有以下情况时, 需做腹腔引流 :1 肝 胆 胰 十二指肠及结肠损伤 ;2 胃肠缝合处有渗漏可能 ;3 创面渗血不止 ;4 局部脓肿形成 常用的引流物有烟卷引流及双套管等 引流物自腹壁适当部位的戳口穿出 9. 按层缝合切口 如病人情况差或切口有张力者, 加做减张缝合 污染严重者, 皮下放置乳胶片引流 术中注意要点 术后处理 1. 继续严密观察病情 注意并记录尿量 腹腔引流量及性质 每日按病情规定补液量和液体种类 必要时输血 2. 保持胃管 导尿管和腹腔引流管通畅 3. 全身应用抗生素 4. 根据不同的内脏损伤做相应的术后处理 主要并发症 述评

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