实用老年医学 年 月第 卷第 期 -.--(- 0 1 比剂的注射方式和扫描延迟时间的选择 目前对比剂的注射方式主要为高压注射器 已能满足对比剂高速团注的要求 临床上常用的非离子型对比剂 一般选用 (1 注射速度的提高加快了对比剂的循环 提高了血管内对比剂的浓度 使细小动脉的显示率明显 提高 B(

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1 &'' 实用老年医学 #"# 年 " 月第 & 卷第 期$B D #"#H &J ##&5' &5' &55 $% W % % B H R G R JU % T% ##55. R@ = > &- B"'.- -#" % J R #"#' & & ' $-#% ZR 6 f S OK [ R 8K '- M& = > \ R= R >R@ 6 > > > R > = ir 8%9 > W > R S > > > R > % T > S S> $ T% 6 R 8 % ##"' & " ' \ S$ T % % ###"#&.'.'..& M $-&% X== J X 7 R mp ##..&'' "&"- "&-" => $M% ZR 6 8 R@ U8^ > fo $-"% WR T- [ K^ O T 7 $-'% 8 R@ U8 W [ 6 > = ir 6 = R 8K 9 R 8% > > 8% ir R S > R G G R = $ T%% ##" " & ' => % % ##""5 &"' >R@ = ir % T 5'.. "-5 "&- ##-"M & & ' 8 % $5% 6>R ^ >R ( [ R $-% W G G% U 88 K % &"# &# 8K > > > W > R -78% $-% 6 T 8 W [ R = ir > > => 8K 6 >R@ \ R 8%9 R$ T% > S > ##&-'&'' "#M. "#5& ir $.% X== 7 R mp U g W > R 8%9 $ T% (T J% ##.-#&"' & ' $--% O G Z % 6 R ## $ T &""' "-5 "-M- " 收稿日期##"# "# '$ > \ G > 67(在肾血管及其病变中的临床应用 沈文$程悦 $$" 中图分类号# $%&&'$$" 文献标识码# $($$ "# "##-.".5 #"# # ##' 沈文$教授 $$肾血管性疾病是临床工作中的 后在受检者的靶血管内对比剂浓 常见病近年来发病率有增高的趋 度达到最高峰的时间内一次屏气完 势67血 管 成 像 & 67 => 成较大范围的容积数据采集 经后 67(' 因其操作简单"安全" 无创 已 处理工作站进行靶血管的三维重组 经成为 血 管 性 疾 病 重 要 的 检 查 手 的一种方法# 螺旋 67从单层"& 层 段# 67(可 以 准 确 地 显 示 肾 动 脉 发展到目前的 " 层"& 层""5 层 及肾静脉的解剖" 变异及其发生的 扫描速度越来越快 空间分辨率越 病变在该类疾病的诊断中起重要 来越高实现了各向同性和真正意 作用# 本文将对 67( 的技术要点 义上的容积采集 可通过后处理技 及其对肾血管性疾病的诊断价值进 术重组出完全不失真的二维及三维 行系统的综述# 图像并可以多角度"多平面地观察 "#$'的扫描及后处理技术 血管及其周围结构之间的关系 对 疾病的诊断有重要意义# 作者单位-##". 天津市天津市第一中心医 " " $ 技术特点及成像的关键因素 67( 检 查 的 成 功 与 否 与 扫 描 院放射科 $67(是 经 肘 前 静 脉 注 射 对 比 剂 参数的选择密切相关 主要包括对

2 实用老年医学 年 月第 卷第 期 -.--(- 0 1 比剂的注射方式和扫描延迟时间的选择 目前对比剂的注射方式主要为高压注射器 已能满足对比剂高速团注的要求 临床上常用的非离子型对比剂 一般选用 (1 注射速度的提高加快了对比剂的循环 提高了血管内对比剂的浓度 使细小动脉的显示率明显 提高 B( 等的研究表明 对比剂剂量一定时 注射速度与血管达峰时间成反比 (1 时容易发生血管外的渗漏 增加病人的不适感 一般选择 (1 即可满足需要 扫描延迟时间的确定有 种方法 经验延迟时间 此方法最为简单 方便 但忽略了心输出量及对比剂循环时间等个人差异 小剂量预试验法 即采用小剂量对比剂 (1 和低 ( 进行同层动态扫描 观察主动脉强化峰值 再行正式增强扫描 扫描时间判断准确 但增加了对比剂用量及整体扫描时间 团注追踪技术 将感兴趣区置于某层面的主动脉内 确定好阈值后 即启动程序 当主动脉内对比剂浓度达到设定阈值时 自动开始扫描 对于肾动脉而言 国内通常选择阈值为 9 " 三维后处理技术 合理的后处理技术的选择对图像的显示非常关键 $% 的三维重组技术主要有 最大密度投影 &' 其图像类似于传统的血管造影 是利用容积数据中的在视线方向上密度最大值进行投影所获得的二维图像 其对比度和分辨率较高 对细节显示好 多平面重组 & 和曲面重组 $& 是将原始横断面图像进行任意平面的分层重组 可以多平面 多角度细致地观察血 管及其与周围组织的关系 $ 是 & 的一种特殊形式 可以将原来迂曲的血管拉直展开 显示在同一层面上 观察血管的全程 容积重组 0 是使用假定的投射线从给定的角度上穿过扫描容积 对容积内的像素值的限制 可赋予影像以不同的伪彩与透明度 图像立体感强 多种重组技术的联合应用可全面 准确地显示肾血管疾病 &' 细节显示良好 即使细小的副肾动脉也可准确显示 0 具有良好的空间结构感 有助于显示肾动脉的起源 走形和分布 在显示复杂的血管解剖 尤其是出现重叠血管时更有优势 $ 可使双肾动脉 静脉的走形 分支清楚显示 可观察血管的全程 研究表明 $% 对肾动脉的显示率可达到第 级分支 对肾动脉诊断的准确率达 #> > 可与肾动脉血管造影或数字减影血管造影相媲美 肾血管的正常解剖及变异 肾动脉的解剖及变异 在大多数人群中 双肾动脉左右各一 约于 7 椎体水平起于腹主动脉 位于肠系膜上动脉的下方 图 右肾动脉较长 斜向右下方走形 左肾动脉走形相对平直 双肾动脉到肾门附近分为前后两干 入肾后再分为肾段动脉 在肾窦内 前干走形在肾盂前方 分出上段动脉 上前段动脉 下前段动脉 下段动脉 上 下段动脉分别供应肾的上下极 上前段 下前段动脉供应肾前部 后干走形在肾盂后方 入肾后延续为后段动脉 供应肾后部的大部分血流 肾动脉变异常见 主要分为副肾动脉和肾门前肾动脉分支 肾动脉早期分支 两大类 副肾动脉是 最常见也是最重要的肾血管变异 大约见于 的人 > 为单侧 > 为双侧 图 副肾动脉可以起自 % 7 任何水平的腹主动脉和髂动脉 可进入肾门或直接进入肾上下极 通常进入肾门的分支直径与肾动脉主干相近 而进入上下极的分支较纤细 进入上下极的分支多供应肾上段或下段 而固有的肾上段或下段动脉可能缺如 由于肾段动脉间无吻合支 变异分支的误扎 误切将导致相关供血区域的肾实质发生坏死 因此 副肾动脉的检查对肾切除 肾移植手术具有重要的意义 $% 的 &' 后处理技术可很好的显示细小的副肾动脉 并能显示副肾动脉的起源及其与肾动脉主干的关系 为手术的成功提供有力的保障 肾门前肾动脉分支对于肾移植手术供肾切除具有重要意义 图 因为成功的吻合要求肾动脉开口与其第一分支相距至少 ( 0 可直观立体地显示肾动脉主干的走形及分支情况 有无肾动脉早期分支一目了然 肾静脉的解剖及变异 肾静脉由众多小叶静脉汇合而成 在肾门处走形于肾动脉的前方 与右肾静脉出肾门后迅速汇入下腔静脉不同 左肾静脉需跨越腹主动脉并经过肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角汇入下腔静脉 因此其长度较长 为右肾静脉的 倍 约为 ( 而右肾静脉长度约为 ( 肾静脉的变异比较少见 右肾静脉的变异主要为副肾静脉 且行程较短 临床意义不大 左肾静脉行程较长 变异类型相对较多 文献报道发生率约为 > > # 左肾静脉的解剖变异主要包括 副肾静脉 主动脉后左肾静脉 图 环主动脉左肾静脉

3 &'M 实用老年医学 #"# 年 " 月第 & 卷第 期$B D #"#H &J $$ 注H%图像显示右侧副肾动脉 注(为 89 B^为 H% 起自腹主动脉并进入肾门 图 "$肾动脉的正常解剖 图 $副肾动脉 图 -$右肾动脉肾门前分支 注(为横断图像^为 89 B 图 &$主动脉后左肾静脉 $$了解肾静脉解剖变异的主要意 左肾静脉走形于肠系膜上动脉与腹 脉"左肾上腺静脉及左侧腰升静脉 义在于术前制定最佳的手术方案 主动脉的夹角内" 主动脉后左肾静 曲张# 指导术者正确处理血管 避免静脉 脉及环主动脉左肾静脉的后支均走 撕裂"出血减少手术并发症# 67( 形于腹 主 动 脉 和 脊 柱 之 间 的 间 隙 技术的进步不仅使肾动脉的显示更 内容易受到挤压 引起回流障碍 加优化而且肾静脉也有足够的浓 称为( 胡桃夹综合征 是临床上不 - "$肾动脉性疾病 度显 示 其 对 静 脉 的 显 示 率 达 到 明原因 的 血 尿 或 蛋 白 尿 的 原 因 之 - " "$肾动脉狭窄& 图 '' 肾血管 可以清晰地显示副肾静脉 一# 67(上表现为左肾静脉受压 性高血压大约占所有高血压的 及其 走 形" 汇 入 下 腔 静 脉 的 部 位# 近端增粗 其属支包括左侧性腺静 "b c&b $"#% 其形成原因是肾动脉.b $.% &"#$'在肾血管性疾病中的临床 应用

4 # 实用老年医学 年 月第 卷第 期 -.--(- 0 1 狭窄 肾实质血流灌注减少 导致肾素分泌增加 激活肾素 " 血管紧张素 " 醛固酮调节系统 引起高血压 由于这种类型的高血压在解除病因后可以恢复 早期诊断非常重要 动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄最常见的原因 岁人群 这种狭窄多由粥样斑块和钙化发展而来 多位于肾动脉主干近段 约有 > 的患者为双侧狭窄 纤维肌肉发育不良是引起肾动脉狭窄 $% 结合原始横断面图像及强大的后处理技术对肾动脉狭窄有很高的敏感性和特异性 国内周存 升等报道其敏感性达 > 特异性 > &' 可真实显示血管内密度的变化 能区分血管壁钙化和软斑块 可显示细小的病变 并可对狭窄进行准确的测量 & 可对可疑为狭窄段的血管进行多方位观察 有利于更准确的判断出狭窄程度 0 能立体地显示肾动脉及分支的走形 全貌 对重叠血管的显示有优势 此外 $% 还可显示肾动脉狭窄的继发性改变 如 狭窄后扩张 肾实质的萎缩 皮质强化减低等 还可用于评价肾动脉支架 金属密度的支架可与肾动脉内的对比剂进行区分 即使是一些复杂的病例 $% 也可以很好的显示 肾动脉瘤 图 肾动脉瘤 注 为横断图像 为 &' 图 肾动脉狭窄 第二常见的原因 多见于青中年女性 与粥样硬化引起的狭窄不同 通常累及肾动脉的中远段 约 的患者为双侧 主要病理改变为动脉壁中层纤维化 增厚 血管腔变窄 邻近未受累部分管腔扩张 形成狭窄与扩张交替的 串珠 样改变 其他引起肾动脉狭窄的病因包括 神经纤维瘤病 % 动脉炎和先天性狭窄等 约占肾动脉造影病变的 > 多为偶然发现 > 位于肾前 > 位于肾实质内 常见的原因包括 先天性 动脉粥样硬化 纤维肌肉发育不良 感染 多发性结节性动脉炎 -" -- 肉芽肿及霉菌病 和创伤性 先天性及动脉粥样硬化性动脉瘤多位于肾动脉主干 纤维肌肉发育不良性动脉瘤多位于肾窦 感染和创伤性动脉瘤常发生于较小动脉 图 肾动脉瘤 $% 可显示呈梭形或囊袋样扩张的动脉瘤 及其内常有的附壁血栓 表现为低密度的充盈缺损 $% 还可显示动脉瘤与肾动脉的关系 但不能显示肾实质内的小动脉瘤 肾动脉夹层 肾动脉 尤其是左肾动脉 经常在主动脉夹层病变中受累 少见的情况下也可出现单纯肾动脉夹层 可能与外力作用 肾动脉硬化或先天性发育异常有关 主要病理改变为内膜破裂 血液从裂口处进入中层 形成真假两腔 肾动脉相对较细 真腔很容易被假腔压迫 影响相应侧肾的血液灌注 $% 及其三维重组可以清晰显示夹层受累的范围 并可以辨别真假腔 & 可以通过任意角度 层厚的重组显示真腔 假腔的位置 形态 大小 还可清晰显示内膜及撕裂口 以及腔内血栓 附壁钙化 软斑块形成等病变 单纯肾动脉夹层的病例还可以看到真腔与腹主动脉腔相通 以佐证真假腔的判断 0 对病变段动脉的位置 形态可以得到一个整体的把握 空间解剖形态逼真 其缺点是对夹层内部信息显示欠佳 此外 $% 还可显示肾动脉夹层的继发性改变 如肾实质灌注减低 肾动静脉畸形 肾动静脉畸形的确切病因尚不清楚 一般分为先天性 获得性和特发性 类 获得性肾动静脉畸形占 > > 多有创伤 肿瘤 炎症或医源性因素 先天性者约占 > > 特发性相对罕见 肾动静脉畸形分为两型 动脉瘤型和曲张型 动脉瘤型多见于获得性肾动静脉畸形 表现为单支迂曲扩张的动脉与静脉直接相通 0 图像可立体 直观地显示此类畸形 类似常规血管造影的效果 曲张型多见于先天性 由多

5 &'. 实用老年医学 #"# 年 " 月第 & 卷第 期$B D #"#H &J $% $K= F^ K X T B R 支迂曲的小动静脉瘘组成 由多个 匀 不 利 于 瘤 栓 的 观 察 这 时 89 B 正常管径的肾段动脉或小叶动脉的 是非常有帮助的 可仔细的区分瘤 G \ (T % R 分支作为供血血管67(上显示为 栓的密度8B%还可将肾静脉和下 => = 迂曲强化的血管团 并可以供血及 腔静脉在同一层面显示 通过瘤栓 引流血管# 的连续性观察其走形"范围# \ $ T% % ".M."--&"' &' &M $M% $7 7 W > T B B R Pf - $ 肾静脉性病变 $ 肾静脉最常 肾静脉的其他病变还包括可引 见的 病 变 为 血 栓 形 成 与 瘤 栓 & 图 起肾静脉扩张的病变 如门脉高压 67 M' # 肾静 脉 血 栓 的 形 成 原 因 在 儿 病人的自发性脾肾分流 在这种病 ##M &' 童最常见为脱水和脓毒症 成人可 人的 67(图像上可以看到迂曲扩 见于多种疾病如肾小球肾炎"胶原 张的侧支血管从脾门进入左肾 血管病和糖尿病等 创伤也是肾静 静脉# B = R = # ' $5% ^ f = 8 X R \ P 脉血栓形成的一个重要原因# 肾静 综上 所 述 67( 是 一 种 => 脉在皮髓质早期显示的最好 因此 高效"经济" 快速的影像学方法 可 这一期是 67(中推荐使用观察肾 作为肾 血 管 性 疾 病 的 首 选 检 查 方 静脉的期相# 肾静脉血栓表现为低 法具有很高的临床应用价值# 密度的充盈缺损随着时间的推移 血栓可 能 脱 落 并 播 散 到 侧 支 血 管 " 参考文献# $"% $fr@ K7 R77 \W 这种继发性改变 如肾皮质达峰时 B = R = 间后移全肾肿大等# => => $ T% T P R ##' ". &-' --. -&" $"#% FR \ J% K 68 (@ PK T 7 ] G \ R $ 8% 8 \ "..M# & $""% 周存升 袁振国 柳澄螺旋 67血 ##M-"&"'.-.M 管造影诊断肾动脉狭窄的临床价 $% $谭理连 潘光辉 李扬彬 等" 层 % 中华放射学杂志"..5- 值$ T 螺旋 67血管造影剂三维重建技术 &M' ' '. 在活体供肾动脉解剖学评估中的 $"% P\ R U W f 应用 $ T% 中 华 器 官 移 植 杂 志 % J R ##M&'' M" M- 起确定肾静脉受累的范围和部位 R => = = % $ T 肾静脉瘤栓主要由肾细胞癌引 ( R 67 R " = S > 图 M$肾静脉癌栓 $.% $% > %P 8 => = = R 中67(可直接反应肾静脉血栓的 注部分癌栓延伸至下腔静脉 = % ( % ##M&5 &-' -'' -# $-% $杨学画 宋芸 韩庆元 等& 层螺 旋 67肾血管成像在肾移植活体供 > = % ( KR ".5- ".M&-' -&5 -' $"-% e G ^( % UP [ >@ % 临床研究杂 肾中的临床应用 $ T R@ '5 志##5-M&.' ' 67 => > $&% $诸静其 常时新 郝楠馨 对于肾癌切除手术十分重要# 瘤栓 螺旋 67(对肾动脉变异及左肾静 在强化图像上表现为不均匀强化 % 临床放射学杂 脉解剖的研究 $ T % % => ##" " & ' 可与单纯血栓进行区别# 此外部分 "M# 志##5M&"' "M# -M- -5 瘤栓可延伸至下腔静脉 呈向心性 $'% F8F BW T $"&% f S K 68 P =>S > - %F 67 R R > 静脉的血液 又接受无强化的较低 R 部位的回流血液 其内强化很不均 % > \ e ##&"M"&"' M -# == R $ T% % => ### #&'' "-" "-&# " 收稿日期##"# "# '$

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