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1 编号手术名称睾丸修补缝合术英文名称 repair and suture of the testis 别名睾丸损伤睾丸修补缝合术; 睾丸修补术 ;repair and suture of laceration of testis ICD 编码相关解剖阴囊及其内容物手术 1. 阴囊及其内容物局部解剖阴囊 : 阴囊位于阴茎根部的下方, 两侧大腿根部之间, 呈袋状, 由肉膜形成的阴囊膈将其分为左右两个囊腔, 同侧睾丸附睾及精索下段分别居于其内阴囊具有较大的活动性及舒缩性, 对其内容物起着保护作用阴囊可分为 6 层, 由外向内依次为皮肤肉膜精索外筋膜提睾肌精索内筋膜和鞘膜 ( 图 ) 阴囊皮肤薄而柔软, 色素较深, 富有弹性, 表面皱褶, 缺乏皮下脂肪, 富有汗腺及皮脂腺除阴囊缝两侧一狭带区无阴毛外, 其余区域生有稀疏而弯曲的阴毛肉膜紧贴皮肤, 相当于腹壁浅筋膜, 由稀疏的平滑肌纤维和致密的结缔组织和弹力纤维组成精索外筋膜又名提睾筋膜, 与肉膜连接疏松, 起于腹股沟管皮下环的边缘, 与腹壁浅筋膜深层和腹外斜肌腱膜相延续提睾肌是一层薄的肌纤维束, 来自腹内斜肌和腹横肌, 随精索通过腹股沟管皮下环, 贴附于肉膜的深面提睾肌的深面为精索内筋膜, 是腹横筋膜的延续阴囊的最内层为睾丸鞘膜, 为腹膜的延续, 分为脏层及壁层脏层与睾丸附睾的白膜紧贴, 并向上包绕精索下端的两侧和前面, 壁层贴附于阴囊内面, 两层鞘膜之间形成鞘膜囊, 内含少量浆液阴囊的血运丰富, 动脉主要来自阴部外动脉阴囊后动脉及精索外动脉静脉在阴囊内形成血管网并与同名动脉伴行, 除阴部外静脉汇入大隐静脉外, 其余注入阴部静脉丛, 或经阴部内静脉入髂内静脉由于阴囊十分松弛又富于血运, 手术时止血必须彻底, 否则可发生巨大血肿阴囊的淋巴亦十分丰富, 主要回流至腹股沟下浅淋巴结和深淋巴结阴囊的神经有髂腹股沟神经和生殖股神经的分支, 分布于阴囊的前壁, 还有会阴神经的阴囊后神经及股后皮神经的会阴支, 分布于阴囊的后壁 ( 图 , )

3 睾丸 : 睾丸位居阴囊内, 左右各一, 呈卵圆形, 左侧较右侧略低, 长 4~5cm, 厚 3~4cm, 各重约 10g 上有精索将其悬吊, 下端游离, 其后侧与附睾相连 ( 图 , ), 全部由鞘膜脏层覆盖, 其下为厚而坚实的睾丸白膜, 不易与睾丸实质剥离睾丸系产生雄性生殖细胞的器官并分泌男性激素睾丸的血供主要来自睾丸动脉, 即精索内动脉, 在睾丸后缘入睾丸此外, 输精管动脉由睾丸尾部进入睾丸并与睾丸动脉有吻合, 来自精索外动脉的提睾肌动脉亦有分支进入睾丸内 ( 图 , ) 睾丸静脉在精索内形成蔓状丛, 向上汇集成精索内静脉伴随精索内动脉上升 ( 图 , ) 睾丸的淋巴管形成浅深二丛浅丛位于睾丸鞘膜脏层内面, 深丛位于睾丸实质内, 汇集成淋巴管后在精索内伴血管上升, 经腹股沟管入腰淋巴结 ( 图 ) 睾丸神经有交感神经和副交感神经, 伴随睾丸动脉形成睾丸丛, 分布于睾丸和附睾 ( 图 )

7 附睾 : 附睾形似半月, 长约 5cm, 分头体尾 3 部分, 附着于睾丸的外后侧面附睾头位于睾丸上极, 膨大而钝圆, 有睾丸输出小管与睾丸相连体部位于睾丸后侧, 较细尾部位于睾丸最下方, 较体部稍粗, 有结缔组织和鞘膜相连附睾

主要由附睾管组成, 在附睾尾部, 附睾管转向后上方, 逐渐移行于输精管附睾头尾二部与睾丸联系紧密, 而体部则由疏松组织附着, 因此, 在做附睾切除术时, 应先从体部分离, 不致损伤主要组织附睾的血管淋巴和神经分布与睾丸相同 ( 图 7.9.1.

8 主要由附睾管组成, 在附睾尾部, 附睾管转向后上方, 逐渐移行于输精管附睾头尾二部与睾丸联系紧密, 而体部则由疏松组织附着, 因此, 在做附睾切除术时, 应先从体部分离, 不致损伤主要组织附睾的血管淋巴和神经分布与睾丸相同 ( 图 ) 输精管 : 输精管壁厚质韧而硬, 呈索状, 发自附睾尾并直转向上, 随精索经腹股沟管入盆腔, 至膀胱底与精囊排泄管合成射精管, 开口于前列腺部尿道, 全长约 40cm 输精管由粘膜层肌层及纤维膜层组成, 管腔细小, 约 0.3cm 输精管在腹股沟皮下环以下的部分位置最浅, 通过阴囊壁极易触及, 是输精管结扎术的部位精索 : 精索为悬挂睾丸和附睾的柔软索状物, 主要由进出睾丸的血管淋巴管神经及输精管包以被膜而成精索起自腹股沟内环, 走行于腹股沟管内, 出皮下环后进入阴囊, 止于睾丸后缘, 全长 11.5~15cm 在腹股沟管内, 有髂腹下神经在精索上面通过, 髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支在其下方精索内静脉汇集睾丸和附睾的血流, 在精索内形成蔓状静脉丛, 一般在内环处并为 2 支, 至后腹壁则多汇为 1 个主干, 但有时亦可能为 2~3 支, 左侧者回流至肾静脉, 右侧者入下腔静脉因左侧精索内静脉入肾静脉时呈直角, 故临床上精索静脉曲张

9 以左侧多见 ( 图 ~ )

10 2. 阴囊及其内容物的手术径路阴囊及其内容物手术的径路, 可根据情况选用阴囊切口或腹股沟切口阴囊切口主要用于睾丸鞘膜积液之鞘膜翻转或切除术, 非肿瘤性的睾丸手

11 术附睾手术及输精管结扎或吻合术等阴囊血运丰富, 在绷紧阴囊皮肤后, 往往可以见到血管的走行, 应选择阴囊前外方无血管区切开, 再逐层进入直至切开鞘膜囊对可见的出血点均应以细丝线结扎或电凝止血, 以避免术后出血形成血肿阴囊皮肤松弛, 缝合切口时应注意良好对位, 防止切口皮肤缘内卷, 影响愈合术后一般均需放置橡皮片引流或烟卷引流腹股沟切口主要用于睾丸肿瘤切除隐睾固定交通性鞘膜积液高位结扎腹股沟段精索鞘膜积液切除或翻转术精索静脉结扎术等此切口需切开腹股沟管方能显露阴囊内容物, 在解剖精索时勿损伤精索内动脉及输精管 3. 阴囊及其内容物手术的术前准备阴囊与阴茎和肛门邻近, 皮肤松弛, 表面皱褶, 汗腺和皮脂腺十分丰富, 因此, 皮肤较润湿, 微生物较多, 术前准备对预防切口感染至为重要 (1) 有条件者最好术前 1d 洗澡, 以温热水将外阴洗涤干净若无条件洗澡者, 术前 2d 应每天用肥皂水洗涤外阴 1 次 (2) 阴囊皮肤有湿疹糜烂溃疡或有瘘道者, 应先治愈后再施行手术 (3) 阴囊内容物有急性炎症者, 不得进行手术, 应加强抗菌药物治疗慢性炎症如附睾结核慢性附睾炎精索炎等, 术前应给予有效抗菌药物 (4) 对行计划生育手术者, 应做好思想工作消除顾虑 (5) 术前 1d 剃除阴毛 (6) 除局部麻醉手术外, 术前应灌肠 4. 阴囊及其内容物手术的术后处理 (1) 术后卧床休息数日, 并用提睾带或 T 字带将阴囊托起, 并加压包扎, 以防出血及血肿形成 (2) 根据情况, 应用抗菌药物, 预防感染 (3) 注意术后排尿排便时不要浸湿污染敷料及手术切口, 若已发生应立即更换敷料 (4) 阴囊术后放置的橡皮引流条应妥为固定, 以防掉入阴囊内或自行脱落, 一般于术后 24~48h 拔除 (5) 一般术后 5~7d 拆除伤口缝线 5. 阴囊及其内容物手术并发症及其防治 (1) 出血 : 术后出血可发生于切口边缘阴囊壁内或鞘膜内轻者切口渗血

12 不止, 重者可形成较大的阴囊壁血肿或鞘膜积血, 多因手术中止血不够彻底或结扎线滑落所致阴囊皮肤松弛, 切口皮肤缘易内卷, 出血的血管亦易回缩, 故术中应注意逐一将出血点结扎鞘膜切开或切除后, 其边缘的出血点应予以缝扎, 方不致使结扎线滑脱切口边缘渗血不严重者, 可加压包扎止血或行切口缝合止血如阴囊壁内有小血肿或鞘膜内积血不多者, 可行非手术治疗, 先冷敷, 待出血停止后再行热敷或理疗鞘膜内积血较多者, 在出血停止后可用粗针穿刺抽出积血, 并应用抗菌药物防治感染如伤口引流物不断流血或阴囊进行性增大, 应拆除缝线清除血肿, 结扎出血点找不到出血点可用纱布填塞, 再缝合切口纱布条于 48h 后拔除, 并应用抗菌药物防治感染 (2) 感染 : 多由于术前清洗不净术中污染术后阴囊出血等原因引起若已发生, 应加强抗感染治疗局部热敷或其他物理疗法 ; 若有脓肿形成, 应切开引流 (3) 睾丸萎缩 : 术中损伤精索血管, 睾丸放入阴囊内时精索位置不正, 或睾丸未与阴囊底部固定发生精索扭转等, 均可造成睾丸缺血萎缩, 应预防其发生发生睾丸萎缩者, 无特殊治疗方法, 如无其他并发症, 可不予处理 (4) 继发性睾丸鞘膜积液 : 多由于术中病变组织切除不够彻底, 睾丸鞘膜未予翻转缝合或切除不够, 造成术后继发性睾丸鞘膜积液轻者可不予处理, 积液较多者应手术治疗概述阴囊损伤的严重性主要视其内容物睾丸是否合并损伤以往认为, 由于阴囊皮肤弹性好, 活动度大, 睾丸白膜坚韧, 阴囊损伤所致睾丸破裂并不多见但自 1905 年 Catton 报道第 1 例睾丸损伤以来, 国内外文献已有大量报道特别是近年来, 随着交通及体育运动的发展, 阴囊及睾丸损伤更为多见部队学校等青年男性群居场所, 因训练施工体育活动等致睾丸受伤者比例较高, 如果误诊或处理不当, 常导致睾丸严重损害或切除甚至不育阴囊损伤分为开放性及闭合性两类开放伤可为火器伤刀割伤刺伤裂伤或撕脱伤火器伤所致者, 可致阴囊皮肤破碎及缺失, 并常伴有睾丸精索等阴囊内容物损伤, 伤情较重闭合伤多发生在体育运动伤骑跨伤及踢伤, 轻者仅为单纯挫伤, 重者可发生血肿和睾丸破裂血肿可发生于阴囊壁软组织内, 亦可发生于睾丸鞘膜内, 形成鞘膜积血由于睾丸包裹于阴囊内, 通常表现为阴囊

13 损伤, 不易引起重视血肿疼痛等又使物理检查常难以判断是否有阴囊内容物特别是睾丸损伤, 容易延误诊断和处理如果睾丸白膜内出血或阴囊内大血肿可产生局部高压, 发生日后的睾丸萎缩 ; 双侧睾丸损伤更易忽略症状较轻一侧的处理 ; 一侧睾丸损伤处理不当, 睾丸破裂所致血肿继发感染及精子抗原暴露容易遭受自身免疫系统的攻击, 引起健侧睾丸的萎缩, 从而严重影响性功能甚至不育因此, 对阴囊闭合性损伤和开放伤都应警惕睾丸损伤的存在并积极处理 B 超诊断睾丸损伤可以准确判断单纯阴囊血肿或睾丸破裂, 睾丸白膜是否完整, 有无睾丸组织凸出白膜外, 因而可以确定手术治疗是否必要血凝块未形成或血肿不大时,B 超判断睾丸状态更准确, 所以应于伤后 24h 之内进行阴囊皮肤舒展性大, 血循环丰富, 愈合力强开放伤初期处理时应彻底清创并对失活组织予以修剪, 尽可能原位缝合以覆盖阴囊内容物无法遮盖时, 可将睾丸及精索埋藏于大腿内侧皮下组织内,3~6 周后行阴囊再造术, 或清创术后立即行阴囊再造术, 将睾丸复位于再造的阴囊之内创伤性鞘膜积血在排除了睾丸创伤之后, 积血不多者, 可采用间断穿刺排出, 以减轻鞘膜内压力并待其吸收 ; 血肿较大鞘膜囊内压力较高者, 应及时切开排血并检查睾丸, 睾丸裂伤较大或碎裂者, 可做睾丸部分切除, 以尽量保留有生机的睾丸组织睾丸伤多并发于阴囊损伤, 亦分为开放伤及闭合伤两类, 致伤原因同阴囊伤睾丸损伤可分为挫伤破裂碎裂及脱位四种病理类型, 睾丸内血肿破裂及碎裂损伤程度较重者, 可发生创伤性睾丸炎导致睾丸萎缩, 因此, 应早期手术探查并修补缝合适应证 1. 开放性损伤睾丸白膜破裂或睾丸部分碎裂者 2. 闭合性阴囊损伤 B 超发现一则或双侧睾丸破裂者 3. 单纯阴囊血肿较大者, 一般应早期手术探查如血肿不大, 要严密随访, 一旦发现血肿增大, 须立即手术阴囊血肿切开引流, 切开排血时发现睾丸有裂伤或部分碎裂者, 应行睾丸修补或部分切除 4. 单纯睾丸内血肿是否手术尚有争论, 极小的血肿 B 超监视是可行的, 如较大也应手术清除血肿修补睾丸为妥 5. 缺乏 B 超检查或 B 超不能肯定诊断, 而临床发现阴囊血肿形成, 睾丸不能

14 扪及, 即具备手术指征, 因为单纯阴囊血肿即使手术清除引流血肿也较非手术治疗恢复更快禁忌证伤侧睾丸已完全粉碎血供已完全丧失者, 修补缝合不能挽救睾丸, 应行睾丸切除术术前准备 1. 止痛抗休克治疗, 积极处理其他器官严重的合并伤 2. 外伤性鞘膜积血, 术前 B 超检查了解睾丸有无损伤及损伤程度 3. 应用抗菌药物预防感染麻醉与体位椎管内麻醉或持续硬脊膜外腔阻滞麻醉仰卧位手术步骤 1. 清创及清除阴囊血肿若为开放性损伤, 创面应以 1 新洁尔灭液清洗, 清除创口内异物及血块, 仔细结扎出血点若为闭合性损伤鞘膜积血, 则切开阴囊皮肤, 清除鞘膜囊内积血, 探查睾丸伤情 2. 切除失活组织清创后, 用刀或剪先修整阴囊皮肤创面, 使其平整, 然后对受伤的睾丸进行修整若仅为睾丸裂伤, 则用剪刀将突出于裂口之外的睾丸组织剪除 ; 若睾丸一极已碎裂, 则用刀在其碎裂边缘整齐地将已碎裂之部分切除 ( 图 )

15 3. 修补缝合睾丸用 0 号丝线间断或连续缝合睾丸白膜破裂处, 使两侧边缘紧密对合, 完全覆盖睾丸组织 ( 图 ) 4. 放置引流关闭切口将已修补缝合完毕的睾丸放回鞘膜内, 于睾丸旁放

16 置橡皮片引流, 引流物从切口低位或阴囊底部另戳孔引出先用 0 号丝线间断缝合壁层鞘膜, 再缝合阴囊肉膜, 最后对位缝合阴囊皮肤 ( 图 ) 术中注意要点 1. 创面要彻底清洗, 无生机组织要彻底清除 2. 彻底止血, 防止形成阴囊血肿 3. 尽量保存尚有生机的睾丸组织术后处理 1. 应用抗菌药物防治感染 2. 应用 T 字带将阴囊托起 3. 阴囊引流物于术后 24~48h 拔除 4. 术后 5d 拆除缝线主要并发症 1. 出血主要由于止血不彻底睾丸白膜破裂缝合不佳等原因造成如有血肿形成, 应再次手术止血 2. 感染主要由于创面清洗不净坏死组织清除不彻底创面出血及阴囊内未放置引流物或引流不畅所引起如有脓肿形成, 应切开引流

17 述评

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ÒõÄÒ³ÉÐÎÊõ 编号 7.9.2.1 手术名称阴囊成形术英文名称 scrotoplasty 别名阴囊重建术; 阴囊再造术 ;oscheoplasty ICD 编码 61.4902 相关解剖阴囊及其内容物手术 1. 阴囊及其内容物局部解剖阴囊 : 阴囊位于阴茎根部的下方, 两侧大腿根部之间, 呈袋状, 由肉膜形成的阴囊膈将其分为左右两个囊腔, 同侧睾丸附睾及精索下段分别居于其内阴囊具有较大的活动性及舒缩性,