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1 腹外疝

2 Case 1: Case 2: 65 岁男性, 体力活动后, 发现右下腹包块 1+ 天 PE: 神清,HR 95 bpm,bp 120/80 mmhg, 呼吸稍促, 呼吸音清, 腹软无压痛, 右下腹腹股沟区可见一大小约 6 8 cm 质硬包块, 触痛明显, 不可回纳 79 岁男性, 左腹股沟可复性肿物 3 年, 突出不能回纳伴疼痛 10 小时 PE: 神清,HR 70 bpm,bp 149/70 mmhg, 呼吸正常, 呼吸音清, 腹部轻微压痛, 无反跳痛, 左下腹腹股沟区可见一大小约 4 8 cm 质硬包块, 有张力, 压痛明显 What's the problem? What shoud be done? 腹外疝

3 讲授内容 腹股沟区解剖 疝的基本概念和临床类型 腹外疝的临床表现 诊断 鉴别诊断要点 外科治疗的基本原则和方法 腹外疝

4 腹股沟区腹壁层次由浅到深 : 皮肤 皮下脂肪 深筋膜 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌 腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪 腹膜 腹股沟区解剖

5 腹股沟区腹壁层次 8 个月成人 腹股沟区解剖

6 腹股沟管解剖 内环 : 精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜形成的一个卵圆形裂隙 外环 : 腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方行程的一个三角形裂隙 前壁 : 腹外斜肌腱膜 后壁 : 腹横筋膜 上壁 : 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘 下壁 : 腹股沟韧带和腔隙韧带 内容物 : 精索或子宫圆韧带 腹股沟区解剖

7 直疝三角解剖 Hesselbach s 三角 由腹壁下动脉 腹直肌外侧缘 腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区 腹股沟直疝由此区域向前突出 腹股沟区解剖

8 股管解剖 股管两口 上口为股环 下口为卵圆窝 股管四缘 前缘为腹股沟韧带 后缘为耻骨梳韧带 内缘为腔隙韧带 外缘为股静脉 腹股沟区解剖

9 疝的基本概念和类型 定义 体内某个脏器或组织离开正常解剖部位, 通过先天或后天形成的薄弱点 缺损或孔隙进入另一部位, 成为疝 分类腹外疝 ( 疝内容物突向体表 ) 和腹内疝 ( 疝内容物突向腹腔内间隙 ) 病因腹壁强度降低 腹壁先天性解剖薄弱点 ( 腹股沟疝 股疝 脐疝 ) 先天发育不全 ( 白线疝 ) 后天因素 ( 切口疝等 ) 疝构成 腹内压增高 慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 妊娠 腹水 长期持重物等 疝囊 ( 其狭窄部位称疝囊颈 ) 疝内容物 ( 小肠最常见 ) 疝外被盖 疝的基本概念和类型

10 腹外疝的类型和定义 易复性疝 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝 难复性疝 定义 疝内容物 ( 大网膜常见 ) 不能回纳或不能完全回纳入腹 腔内, 但并不引起严重症状 滑动性疝 属于特殊类型的难复性疝, 疝内容物下坠并牵拉腹内脏器 ( 盲肠 阑尾 乙状结肠 膀胱 ) 成为疝囊壁的一部分者 嵌顿性疝 定义 疝囊颈较小而腹内压突然增高时, 疝内容物被卡住, 不 能回纳, 肠系膜静脉回流受阻 绞窄性疝 Richter 疝 嵌顿内容物仅为部分肠壁, 系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊 ; 股管常见 Littre 疝嵌顿的小肠憩室 (Meckel 憩室 ) Maydl 疝 嵌顿内容物为多个肠袢, 形状如 W 形, 部分被嵌顿肠管位于腹腔内 嵌顿疝未能及时解除, 肠壁及其系膜动脉血流减少, 静脉回流受阻, 最后导致完全阻断, 继发肠坏死 疝的基本概念和类型

11 疝的基本概念和类型 疝的基本概念和类型

12 疝的基本概念和类型 疝的基本概念和类型

13 腹外疝分类 腹股沟疝 : 斜疝 (75%-90%): 疝囊经过深环 ( 内环 ) 突出, 斜行经过腹股沟管 直疝 : 疝囊经直疝三角区直接向后向前突出, 不经过内环 股疝 (3-5%) 其他 : 脐疝 切口疝 白线疝 左侧腹股沟 疝的基本概念和类型

14 腹股沟疝的临床表现 典型症状 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 腹股沟区可复性肿物 ( 疝内容物小肠最常见, 大网膜次之 ) 斜疝 : 疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟深环, 让病人起立并咳嗽, 疝块并不出现, 疝内容物可进入阴囊直疝 : 半球形疝块, 平卧可消失, 但按压深环仍可疝出, 很少进入阴囊 疝块不能完全回纳滑疝特点 : 多见于右侧 ( 左 : 右约 1: 6), 消化不良和便秘 疝块突然增大, 并伴有明显疼痛, 平卧或用手推送不能使疝块回纳, 并有明显触痛, 并出现腹胀 停止排气排便等机械性肠梗阻症状 症状严重, 疝外被膜组织的急性炎症, 肠袢坏死穿孔, 严重者可发生脓毒症 腹股沟疝的临床表现

15 腹股沟疝的治疗 方法 适应症 非手术棉线束带或绷带压住深环一岁以下的婴幼儿 手术治疗 疝囊高位结扎术 内环口 ( 腹膜外脂肪层 ) 结扎疝囊 Bassini 法 在精索后方将腹内斜肌下缘和 联合肌腱缝至腹股沟韧带上 Halsted 法 将腹外斜肌腱膜也在精索后方 缝合 McVay 法 在精索后方把腹内斜肌下缘和 联合肌腱缝至耻骨梳韧带上 Shouldice 法 腹横筋膜重叠缝合, 然后按 Bassini 法修补 Ferguson 法 ( 加强前臂 ) 无张力疝修补术 在精索前方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上 使用疝补片 ( 恢复快 复发率低 ) 幼儿的疝气 成人绞窄疝 多数斜疝 后壁严重薄弱, 股疝 较大成人斜疝及直疝 腹横筋膜完整者 多数斜疝及直疝均可采用 腹股沟疝的治疗方法

16 Bassini 法 腹股沟疝的治疗方法

17 McVay 法 腹股沟疝的治疗方法

18 无张力疝修补术 腹股沟疝的治疗方法

19 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 非手术治疗 : 手法复位, 头低脚高位 止痛下进行 嵌顿时间在 3-4 小时以内且无腹痛者年老体弱不能耐受手术 手术治疗 : 判断肠管活力 ( 肠管黑紫色 刺激后无活动 肠系膜动脉无搏动 ) 1. 有坏死 : 肠切除肠吻合 2. 无坏死 : 送回腹腔 3. 可疑 : 普鲁卡因封闭肠系膜 + 温盐水纱布覆盖观察 分钟, 仍不确定, 则切除肠管 4. 患者不能耐受肠切除 : 肠管置于腹外并肛管减压,7-14 天后肠切除吻合 行肠切除吻合者, 若手术区污染, 行单纯高位结扎, 一般不做疝修补 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则

20 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则

21 Case 1: Case 2: 入院 2 小时后急诊全麻下行疝囊高位结扎 + 疝修补术 术中见 : 斜疝疝囊位于腹壁下动脉外侧, 疝囊内有两个小肠肠袢, 活力可, 并有少量淡黄色渗出液, 松解疝环, 将小肠还纳腹腔并作疝修补 入院 2 小时后急诊全麻下行疝囊高位结扎 + 疝修补术 术中见 : 斜疝疝囊位于腹壁下动脉外侧, 未坠入阴囊, 疝囊大小 4 7cm, 疝环口 3cm, 疝囊内见单个小肠肠袢嵌顿, 卡压处小肠肠管血运障碍, 色黑 遂切除该段长约 5cm 肠管, 行小肠切除肠吻合术 + 疝囊高位结扎 + 疝修补术 腹外疝

22 Case 1: Case 2: 术后第 2 天, 患者自觉腹痛较前加重, T 38.8, 全腹压痛 反跳痛 肌紧张,WBC /L 行急症全腹 CT 示腹壁下少许积气, 腹腔内多间隙积液, 右侧腹膜增厚, 近段小肠肠壁广泛於张, 局部系膜肿胀, 远段肠壁未见明显肿胀 手术顺利, 术后 3 天切口少许黄色渗液, 给予换药,1 周后顺利出院 诊断 : 左侧绞窄性腹股沟斜疝 诊断考虑 : 小肠坏死穿孔 腹外疝

23 Case 1: 向患者家属充分沟通告知病情后, 患者家属表示理解, 要求再次手术探查 急诊全麻下行剖腹探查, 术中见 : 腹腔内少量稍浑浊腹水约 400ml, 探查见距回盲部约 45-50cm 小肠缺血坏死伴穿孔, 近端小肠扩张水肿明显, 术中切除病变小肠, 行小肠切除肠吻合术 最可能的原因 :Maydl 疝, 遗漏腹中坏死肠袢 腹外疝

24 复发疝的概念 真性复发疝 遗留疝 新发疝 在疝手术的部位再次发生的疝 初次疝手术时, 除手术处理的疝外, 还有另外的疝手术后再发生的疝, 疝的类型与处理手术相同或不同, 但解剖部位不同 复发疝

25 股疝的概念 临床特点及治疗方法 定义疝囊通过股环 经股管向卵圆窝突出的疝股管构成两口四缘临床特点 中年女性或妊娠时多见 卵圆窝处出现一半圆形隆起 腹外疝中最容易嵌顿, 一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性 治疗方法 手术采用 McVay 修补法或无张力疝修补 股疝

26 其他疝的概念 切口疝 脐疝 白线疝 主要病因是腹壁切口感染多见于纵行切口, 经腹直肌切口最易发生, 其次为正中切口临床表现为切口处膨隆或肿块, 较少嵌顿 经脐环突出, 小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全经常啼哭和便秘诱发 ; 多属易复性 2 岁之前的小儿适用于非手术治疗 2 岁后脐环直径大于 1.5cm 5 岁以上手术治疗 发生于腹壁正中线 ( 白线 ) 的疝绝大多数位于脐上 ( 腹膜外脂肪为最常见疝内容物 ) 还纳疝后可在白线区扪及缺损间隙 其他疝

27 病例分析 男性,74 岁, 右侧腹股沟区可复性肿块 8 年 查体 : 病人直立时, 在腹股沟内侧端 耻骨结节上外方有一 4cm 4cm 半球形肿物, 未进入阴囊, 平卧后自行消失 该病人最可能的诊断是 A. 股疝 B. 隐睾 C. 交通性鞘膜积液 D. 腹股沟斜疝 E. 腹股沟直疝 该病人最有效的治疗方法是 A. 用棉线束带或绷带压迫内环口 B. 禁烟 控制呼吸道感染 C. 注射硬化剂 D. 疝修补术 E. 疝囊高位结扎术 病例

28 病例分析 男性,26 岁, 右侧腹股沟区发现可复性肿块 4 年 6 小时前患者发现肿块突然增大 剧烈疼痛 查体 : 右侧腹股沟区有 6cm 5cm 椭圆形肿块, 触痛明显, 腹部无压痛 反跳痛 腹肌紧张 首选的有效治疗是 A. 禁食 补液 B. 手法复位 C. 应用止痛或镇静剂 D. 急诊手术 E. 应用抗生素 病例

29 病例分析 男性,59 岁, 因右腹股沟斜疝行手术治疗 术中发现疝囊壁的一部分由盲肠组成, 此时的诊断为 A.Richter 疝 B.Littre 疝 C. 滑动疝 D.Maydl 疝 E. 复性疝 病例

一 概 论

一 概 论 武汉大学中南医院普外科 江从庆 一 概 论 概 念 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位, 通过先天或后天形成的薄弱点 缺损或孔隙进入另一部位, 称为疝 (hernia) 病因 腹壁强度降低 : 1 某些组织穿过腹壁的部位, 如腹股沟管 股管 脐环等处 ; 2 腹白线发育不全 ; 3 手术切口愈合不良 外伤 感染 老年 久病等 腹内压力增高 : 慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 搬运重物 举重 腹水 妊娠

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<B0DACDD1D1C7BDA1BFB5B5C4C0A7C8C52E733932> 目 录 第 一 章 认 识 亚 健 康 (1) 第 二 章 亚 健 康 状 况 (19) 第 三 章 与 亚 健 康 相 关 的 疾 病 (57) 第 四 章 防 治 亚 健 康 (65) 第 五 章 新 森 田 疗 法 (112) 摆 脱 亚 健 康 的 困 扰 第 一 章 认 识 亚 健 康 第 一 节 亚 健 康 的 症 状 亚 健 康 状 态 涉 及 的 内 容 很 广 泛, 各 种 内 脏

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