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1 编号 手术名称 左半结肠切除术 英文名称 left hemicolectomy 别名 ICD 编码 相关解剖 结肠相关解剖结肠长约 1.5m, 约为小肠的 1/4 结肠外观上有 4 个特征, 易与小肠鉴别 : 1 结肠带 : 是结肠壁纵肌层集聚而成的 3 条纵带, 自盲肠端至乙状结肠直肠交界处 ;2 结肠袋 : 因结肠带较短而结肠较长, 引起肠壁皱缩成囊状 ;3 脂肪垂 ( 肠脂垂 ): 是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成, 沿结肠带分布最多, 在近端结肠较扁平, 在乙状结肠则多呈带蒂状 ;4 肠腔较大, 肠壁较薄 ( 图 ) 结肠分为盲肠 升结肠 横结肠及乙状结肠等 结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便 ( 图 ) 吸收作用以右半结肠为主, 因其内容物为液体 半液体及软块样, 故主要吸收水分 无机盐 气体 少量的糖和其他水溶性物质, 但不能吸收蛋白质与脂肪 若右半结肠蠕动降低, 则加强吸收能力 ; 横结肠内若有硬的粪块, 常导致便秘 左半结肠的内容物为软块 半软块或固体样, 故仅能吸收少量的水分 盐和糖 若左半结肠肠蠕动增强, 则降低吸收能力, 常有腹泻或稀便 结肠黏膜仅能分泌黏液, 使黏膜润滑, 以利粪便通过 切除结肠后, 吸收水分的功能逐渐由回肠所代替, 故主要对切除结肠的任何部分, 甚至全部, 也不致造成永久性代谢障碍

2 盲肠位于右髂窝, 为升结肠的起始部, 与回肠末端相接, 在其后下端有盲管状的阑尾 回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣, 它具有括约肌的作用, 可防止肠内容物反流 盲肠全被腹膜所覆盖, 故有一定的活动性 若活动范围过大, 可形成移动性盲肠, 并可发生扭转, 也可进入疝囊中 升结肠是盲肠的延续, 上至肝右叶的下方, 向左弯成结肠肝曲, 其移行于横结肠 升结肠前面及两侧有腹

3 膜覆盖, 位置比较固定 但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔 结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部, 在右半结肠切除时, 切勿损伤十二指肠, 特别是有粘连时更应注意 横结肠自结肠肝曲开始, 向左在脾下极变成锐角, 形成结肠脾曲, 向下连接降结肠 横结肠全被腹膜所包裹, 并形成横结肠系膜, 同时借此系膜连于腹后壁 结肠脾曲的位置较高, 上方与胰尾及脾相接近, 在结肠切除时须注意对胰 脾的保护 同样, 在脾破裂大出血及巨脾切除时, 也应随时防止结肠脾曲的损伤 降结肠自结肠脾曲开始, 向下至左髂嵴处与乙状结肠相接 降结肠与升结肠大致相同, 只在前面和两侧被以腹膜 由于升 降结肠的后面均在腹膜之外, 故在腹膜后有血肿存在时, 须游离结肠探查其腹膜外部分, 以免遗漏造成严重后果 乙状结肠起自左髂嵴, 至第 3 骶椎上缘连于直肠 乙状结肠的系膜比较长, 故活动性较大, 可能成为肠扭转的诱因之一 右半结肠的血液供应 ( 图 ) 来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支 结肠右动脉和回结肠动脉 约 25% 病人无结肠中动脉, 而由结肠右动脉的一支代替, 有的病人有两条结肠中动脉 横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉 左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉 静脉与动脉伴行, 最终注入门静脉 有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合, 也很少有边缘动脉, 此处称 Roilan 点, 手术时应加注意 淋巴管也与血管伴行, 经过肠系膜上 下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结, 最后注入胸导管 因此, 在根治结肠癌时, 须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除

4 概述 左半结肠切除术的范围包括乙状结肠 降结肠 横结肠脾曲 左半横结肠及其系膜 ( 图 ) 因为降结肠及乙状结肠的淋巴引流至肠系膜下动脉周围淋巴结, 再至腹主动脉周围淋巴结 ( 腹主动脉附近 3cm 以内的淋巴结受侵犯者约占 22%) 根治手术方式是切除肠系膜下动脉的所属区, 及腹主动脉旁和髂动脉处的淋巴结, 行横结肠与乙状结肠下端或直肠上端吻合 该手术的效果比常规切除者略有提高, 适用于全身情况较好, 癌肿较广泛的病例 对左半结肠良性病变, 或全身情况较差者, 可用比较保守的切除方法, 只切除包括癌肿下方 5cm, 上方 15cm 左右的肠管并 V 形切除肠系膜

5 适应证 1. 乙状结肠 降结肠及结肠脾曲的恶性肿瘤 2. 已发生血循障碍的乙状结肠扭转 3. 乙状结肠及降结肠多发性憩室, 尤其是合并憩室炎 出血及梗阻者 4. 经非手术疗法治疗无效的溃疡性结肠炎, 出现瘢痕狭窄, 穿孔 持续出血或疑有恶性变者 5. 直肠及左半结肠多发性息肉, 直肠病变较轻, 而且能用电灼等疗法治疗者, 可行左半结肠切除术 禁忌证 左半结肠病变伴有梗阻及坏死者, 不宜行一期切除术 术前准备 1. 饮食术前 3~5d 进半流食, 术前 1~2d 进清流食 2. 内服泻药术前 3d 每晚口服 25% 硫酸镁 30ml 或蓖麻油 30ml 3. 机械性肠道灌洗术前 3d, 每晚盐水灌肠 1 次, 术前晚清洁灌肠 4. 口服抗生素下述方案可任选一种 :1 新霉素 1g, 红霉素 0.5g, 术前 1d 8 时 14 时 18 时 22 时各服 1 次 ;2 卡那霉素 1g, 甲硝羟乙唑 0.4g, 术前

6 3d,3 次 /d 5. 其他药物维生素 K4~8mg,4 次 / 日 注意水与电解质平衡 必要时, 术前 1d 静脉输入适量的水与电解质溶液 为避免结肠准备过程中营养供给不足, 可用要素饮食替代半流食和全流食 要素饮食本身可导致轻微腹泻, 故应减少或不给泻药 如用要素饮食达 1 周左右, 则口服泻药及肠道灌洗均可免除, 但仍需服抗生素及维生素 K 6. 全胃肠道灌洗法手术前日中餐给流食, 午餐后 3h 开始做全胃肠道灌洗 灌洗液为等渗的电解质溶液或用温开水 1000ml 加氯化钠 6g, 碳酸氢钠 2.5g, 氯化钾 0.75g 配制的溶液, 经胃管注入或口服, 每小时灌入 2000~3000ml, 直到肛门排出的液体清洁无粪渣为止 该法优点是快速 效果好并可免除饥饿状态 缺点是易致腹胀, 可引起水钠潴留, 故心 肝 肾功能不全者不宜应用 7. 对术前伴有梗阻及机体衰弱不能耐受手术者, 应行横结肠造口或盲肠造口, 待梗阻解除, 机体状态好转后, 再行左半结肠切除术 麻醉与体位 持续硬膜外麻醉或全麻 仰卧位 手术步骤 1. 切口及探查左下腹旁正中或经腹直肌切口 首先探查肝脏, 其次是盆腔 腹主动脉旁和横结肠系膜有无转移灶和肿大的淋巴结, 结肠和直肠有无多发癌的改变 此外也要探查肠系膜淋巴结有无肿大 癌肿大小 肠壁浆膜有无侵犯, 周围组织及器官有无转移 估计是否适合根治性切除 2. 结扎 切断肠系膜血管为癌瘤病人行左半结肠切除术时, 应先处理血管 提起大网膜及横结肠, 将左半结肠显露清楚 首先钳夹 切断 结扎结肠中动脉左支及伴行静脉 ( 图 ) 再于根部切断 结扎左结肠动 静脉以及乙状结肠动 静脉第 1~2 分支 显露十二指肠空肠曲, 在其下方剪开后腹膜, 仔细分离肠系膜下血管 是否在其根部结扎视淋巴结转移情况而定 如有淋巴结转移, 则在根部处理 双重结扎, 切断肠系膜下动脉, 近端再缝扎一次 向下扩大后腹膜切口, 显露腹主动脉 将腹主动脉周围淋巴结及脂肪组织用电刀自上而下一并向左侧分离, 做一整块切除 ( 图 )

7 3. 游离左半结肠沿降结肠旁沟剪开侧腹膜, 上至脾曲, 下至直肠 乙状结肠交界处 ( 图 ) 再用纱布条在距肿瘤上下各 5~10cm 处结扎 勒紧肠管, 以防脱落的癌细胞向上下肠腔内扩散 ( 图 ) 将胃推向右上方, 沿胃大弯向左切开胃结肠韧带 继将胃结肠及脾曲牵向右下方, 剪断脾结肠韧带与后腹膜 ( 图 ) 以钝性分离法将左侧结肠及其系膜与腹膜后组织分离

8 ( 图 ) 注意勿损伤输尿管及精索内( 或卵巢 ) 血管 再沿乙状结肠的后侧向下分离至直肠上端 ( 图 ) 最后切断附着于胰腺体尾部下缘的横结肠系膜根部 左侧结肠游离完毕后, 以热盐水纱布垫填塞腹膜后的创面, 并用纱布垫包裹肿瘤

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10 4. 切除吻合在腹膜返折约 8cm 处用一把有齿直血管钳及一把肠钳夹住乙状结肠下端, 在两钳之间将其切断, 以同法在脾曲处切断横结肠, 移除切下的左半结肠 ( 图 ) 将横结肠断端拉至盆腔, 用两层连续缝合法与乙状结肠下端或直肠上端吻合 ( 图 A~E)

11 5. 缝合切口用不吸收线间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口 不留间隙, 以防术后小肠内疝形成 将小肠复位, 再以多量温生理盐水冲洗腹腔 由切口外侧另做戳创置双导管或烟卷引流, 于吻合口两侧, 以利引流腹膜后间隙 固定引流管, 分层缝合腹壁各层 术中注意要点 1. 左侧输尿管应小心保护避免损伤, 术中认清解剖关系是预防发生意外的关键 2. 脾曲为脾结肠韧带所固定, 游离中应小心切断此韧带, 并结扎其中血管, 以防出血 3. 脾曲附近的脾脏和胰腺尾部, 亦不可损伤 若结肠系膜含有大量脂肪, 使术者看不清其中血管, 则盲目穿过针线可能引起血肿 此时应用小钳只将肠系膜上的腹膜层提起, 然后缝合, 较为安全 术后处理 1. 同 右半结肠切除术 1~4 2. 留置导尿管至自己能排小便时为止 3. 2 周内避免灌肠 主要并发症

12 1. 吻合口瘘, 若缝合技术完善, 则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致 前者与肠麻痹同时存在, 不易察觉 ; 后者临床表现清楚, 主要为晚期腹膜炎的表现 如腹部炎症明显, 且范围广泛, 应开腹引流 ; 如炎症局限, 可将切口缝线拆除几针, 放入引流, 用非手术疗法待其愈合 2. 吻合口狭窄轻度狭窄, 不必特殊处理, 由于粪便的扩张作用, 大多可自行缓解 重度狭窄, 则须手术处理 述评 傅培彬认为左半结肠癌行左半结肠切除的手术关键在于解剖肠系膜下血管, 清除该血管根部的脂肪淋巴组织并分别将其予以结扎和切断, 然后将受累肠管和相应的肠系膜整块切除

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