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链明
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1 第三章消化系统第一节概述一消化系统的组成消化系统 alimentary system 由消化管和消化腺组成消化管 alimentary canal 是一条长而迂图 3-1 消化系统模式图

2 88 第三章消化系统曲的管道, 包括口腔咽食管胃小肠 ( 十二指肠空肠和回肠 ) 和大肠 ( 盲肠阑尾结肠直肠和肛管 ) 临床常把从口腔到十二指肠这段消化管称为上消化道, 空肠以下的消化管称为下消化道消化腺 alimentary gland 包括口腔腺肝胰及消化管壁内的小腺体, 它们都开口于消化管 ( 图 3-1 ) 消化系统的主要功能是消化食物吸收营养物质和排出食物残渣二胸部标志线和腹部分区为了便于描述各器官的位置和体表投影, 通常在胸腹部体表确定若干标志线及腹部分区常用的标志线和分区如下 ( 图 3-2 ) 垂线 ( 一 ) 胸部的标志线 1 前正中线 : 沿人体前面正中所作的 2 胸骨线 : 通过胸骨外侧缘最宽处所作的垂线垂线 3 锁骨中线 : 通过锁骨中点所作的 4 腋前线 : 通过腋前襞所作的垂线 5 腋后线 : 通过腋后襞所作的垂线 6 腋中线 : 通过腋前后线之间中点所作的垂线垂线垂线 7 肩胛线 : 通过肩胛骨下角所作的 8 后正中线 : 沿人体后面正中所作的 ( 二 ) 腹部分区通常用两条横线和两条纵线, 将腹部分图 3-2 胸部标志线和腹部分区为 9 个区两条横线分别是两侧肋弓最低点之间的连线和两侧髂结节之间的连线 ; 两条纵线分别是通过左右腹股沟韧带中点的垂线以此将腹部分成 9 个区, 即左季肋区腹上区右季肋区左腹外侧区脐区右腹外侧区左腹股沟区耻区和右腹股沟区临床工作中常用四分法, 即以前正中线和通过脐的水平线, 将腹部分为左上腹部右上腹部左下腹部和右下腹部 4 个区第二节消化管一消化管壁的一般结构除口腔与咽外, 消化管由内向外分为黏膜层黏膜下层肌层与外膜四层 ( 图 3-3) ( 一 ) 黏膜层

3 第二节消化管 89 图 3-3 消化管的一般结构黏膜层 tunica mucosa 位于管壁最内层, 由上皮固有层和黏膜肌层组成是消化管各段结构差异最大, 也是进行消化吸收的重要结构 1 上皮消化管的两端 ( 口腔咽食管及肛门 ) 为复层扁平上皮, 以保护功能为主其余部分为单层柱状上皮, 以消化吸收功能为主 2 固有层为疏松结缔组织, 内含血管和淋巴组织, 后者以咽回肠及阑尾最多, 具有防御功能胃肠固有层内还有腺体, 开口于上皮 3 黏膜肌层由 1 ~ 2 层平滑肌组成其收缩可使黏膜活动, 促进固有层内腺体分泌物的排出和血液淋巴的运行, 利于食物消化和营养物质的吸收 ( 二 ) 黏膜下层黏膜下层 tela submucosa 由疏松结缔组织构成, 内含较大的血管淋巴管和黏膜下神经丛在食管及十二指肠的黏膜下层内分别有食管腺和十二指肠腺在消化管的某些部位, 黏膜与黏膜下层共同向管腔内突起, 形成纵行或环行的皱襞, 扩大了黏膜的表面积 ( 三 ) 肌层肌层 tunica muscularis 除口腔咽食管上段与肛门外括约肌为骨骼肌外, 其余大部分均为平滑肌肌层一般分内环行外纵行两层, 肌层间有神经丛 ( 四 ) 外膜外膜 tunica adventitia 在咽食管和直肠下部等处的外膜由薄层结缔组织构成, 称纤维膜 ; 其他部位的外膜由结缔组织与间皮共同构成, 称浆膜, 其表面光滑利于器官活动二口腔口腔 oral cavity 是消化管的起始部, 向前经口裂与外界相通, 向后经咽峡与咽交通上壁为腭, 下壁为口底, 前壁为上下唇, 两侧壁为颊

4 90 第三章消化系统口腔以上下牙弓为界分为口腔前庭和固有口腔当上下牙列咬合时, 口腔前庭仅可经第 3 磨牙后方的间隙与固有口腔相通 ( 图 3-4) ( 一 ) 口唇和颊口唇 oral lips 和颊 check 均由皮肤皮下组织肌及黏膜组成口唇分为上唇和下唇, 两唇之间的裂隙称口裂, 上下唇结合处称口角上唇外面正中有一纵行浅沟, 称人中, 是人类特有的结构, 昏迷病人急救时常在此处进行指压或针刺上唇两侧以弧形的鼻唇沟与颊分界两唇内含丰富的毛细血管, 呈红色, 当机体缺氧时, 可变为暗红色至紫色, 临床称发绀颊位于口腔两侧, 在上颌第二磨牙处相对的颊黏膜处, 有腮腺管的开口 ( 二 ) 腭腭 palate 呈穹隆状, 是口腔的顶, 鼻腔的底, 分隔鼻腔和口腔腭的前 2 / 3 以骨腭为基础, 称硬腭 ; 后 1 / 3 由骨骼肌被覆黏膜构成, 称软腭, 其正中部有垂向下方的乳头状突起, 称腭垂 ( 悬雍垂 ) 软腭两侧各有一对黏膜皱襞 : 前方的称腭舌弓, 续于舌根两侧 ; 后方的称腭咽弓, 向下移行于咽侧壁 ( 图 3-4 ) 图 3-4 口与咽峡腭垂两侧的腭舌弓和舌根共同围成咽峡, 它是口腔与咽的分界处 ( 三 ) 牙

5 第二节消化管 91 图 3-5 牙的构造模式图 ( 纵切面 ) 图 3-6 乳牙的排列牙 teeth 是人体最坚硬的器官, 分别嵌在上下颌骨的牙槽内有磨碎食物和辅助发音等功能 1 牙的形态和结构牙分三部分 : 牙冠, 露于口腔内 ; 牙根, 嵌于牙槽内 ; 牙颈, 介于牙冠和牙根之间 ( 图 3-5 ) 牙主要由釉质牙本质牙骨质和牙髓构成牙本质构成牙的大部分, 牙冠部牙本质的表面覆有釉质 ; 在牙颈牙根的牙本质表面包有牙骨质牙的中央有一空腔, 称牙髓腔, 腔内容纳牙髓牙髓由结缔组织神经血管和淋巴管组成贯穿牙根的小管, 称为牙根管牙腔借牙根管经牙根尖端的小孔与牙槽相通 2 牙的分类和排列人的一生换牙一次, 按萌出先后, 分乳牙和恒牙按牙的形态和功能, 乳牙分为切牙尖牙和磨牙, 共 20 个恒牙分为切牙尖牙前磨牙和磨牙, 共 28 ~ 32 个 ( 图 3-6,3-7) 一般乳牙的牙式用罗马数字表示, 恒牙的牙式用阿拉伯数字表示牙的名称和排列, 如表 3-1 所示临床为记录方便, 对牙的记录多采用牙图 3-7 恒牙的排列

6 92 第三章消化系统式如 : 4 表示左上颌第 1 前磨牙, 余依此类推恒牙乳牙表 3-1 牙的排列名称与代号右上颌 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左上颌右上颌 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左下颌乳乳乳第第中侧尖 1 2 切切牙磨磨牙牙牙牙右上颌左上颌右下颌左下颌第第第第第尖侧中牙切切磨磨磨前前牙牙牙牙牙磨磨牙牙 3 牙的萌出乳牙一般在出生后 6 个月开始萌出,3 周岁前出齐, 大约 6 岁以后陆续脱落, 恒牙相继萌出第 3 磨牙, 又称迟牙或智牙, 一般在 17 ~ 25 岁才萌出, 有的人可能萌出时间更迟甚至终生不出 ( 表 3-2 ) 表 3-2 牙的萌出和脱落时间乳牙恒牙名称萌出时间脱落时间名称萌出时间乳中切牙 6 ~ 8 个月 6 岁中切牙 6 ~ 8 岁乳侧切牙 6 ~ 10 个月 8 岁侧切牙 7 ~ 9 岁乳尖牙 16 ~ 20 个月 12 岁尖牙 9 ~ 12 岁第一乳磨牙 12 ~ 16 个月 10 岁第一前磨牙 10 ~ 12 岁第二前磨牙 10 ~ 12 岁第一乳磨牙 20 ~ 30 个月 11 ~ 12 岁第一磨牙 6 ~ 7 岁第二磨牙第三磨牙 11 ~ 13 岁 11 ~ 13 岁 4 牙周组织位于牙根周围, 对牙具有保护支持和固定的作用包括牙槽骨牙周膜和牙龈牙槽骨即构成牙槽的骨质牙周膜是连于牙根与牙槽骨之间的致密结缔组织, 使牙根牢固地固定于牙槽内并可缓冲咀嚼时的压力牙龈是覆盖在牙槽弓和牙颈表面的口腔黏膜, 血管丰富, 色淡红如果牙周组织发炎, 易使牙松动老年人由于牙龈和骨膜的血管萎缩, 营养降低, 牙根萎缩, 牙逐渐松动以致脱落, 随后牙槽骨也逐渐萎缩和被吸收 ( 四 ) 舌舌 tongue 位于口腔底, 由骨骼肌被覆黏膜构成, 有搅拌食物协助吞咽感受味觉和辅助发

7 第二节消化管 93 音等功能 1 舌的形态舌分舌体和舌根两部分舌有上下两面, 上面称舌背, 其后部可见 Λ 形的界沟将舌分为前 2 / 3 的舌体和后 1 / 3 的舌根, 二者在舌背有舌乳头舌体的前端称舌尖 ( 图 3-8 ) 图 3-8 舌背面图 3-9 舌乳头 2 舌黏膜呈淡红色, 覆于舌的表面在舌背的黏膜上有许多小突起, 称舌乳头舌乳头按形态分主要有丝状乳头菌状乳头叶状乳头和轮廓乳头四种 : 丝状乳头数量最多, 如丝绒状, 具有一定的感觉功能 ; 菌状乳头形体比较大, 呈鲜红色 ; 轮廓乳头最大, 排列于界沟前方, 约 7 ~

8 94 第三章消化系统 11 个乳头中央隆起, 周围有环状沟 ; 叶状乳头, 在人类已经退化除丝状乳头外, 其他乳头内含有味觉感受器, 称味蕾, 可感受酸甜苦辣和咸等味觉刺激 ( 图 3-9) 部分舌乳头浅层的上皮细胞不断角化脱落, 脱落的上皮细胞与唾液食物残渣细菌等混杂在一起, 附于黏膜表面, 形成淡薄的白色舌苔舌苔的厚薄和色泽可反映人体的健康与疾病状况舌背根部的黏膜内, 有许多淋巴组织构成丘状隆起, 称舌扁桃体 ( 图 3-11) 舌下面黏膜在舌的中线处有连于口腔底的黏膜皱襞, 称舌系带在舌系带根部的两侧有 1 对小圆形隆起, 称舌下阜, 是下颌下腺管和舌下腺大管的开口处由舌下阜向口腔底后外侧延续为舌下襞, 其深面有舌下腺, 舌下腺小管开口于舌下襞 ( 图 3-10) 图 3-10 口腔底和舌下面的黏膜 3 舌肌为骨骼肌, 分舌内肌和舌外肌两部分舌内肌的起止点均在舌内, 构成舌的主体, 肌束呈纵横垂直三个方向排列, 因此收缩时可改变舌的外形, 可使舌缩短变窄或变薄舌外肌起自舌外止于舌内, 共有 4 对, 其中颏舌肌在临床上最重要, 它是一对强有力的肌, 起自下颌体的后面, 肌纤维呈扇形向后上方止于舌正中线两侧, 两侧同时收缩使舌前伸, 一侧收缩舌尖伸向对侧如一侧颏舌肌瘫痪, 伸舌时健侧颏舌肌收缩使舌外伸, 而患侧颏舌肌不能收缩, 因此使舌尖歪向瘫痪侧 ( 图 3-11) 图 3-11 舌肌

9 第二节消化管 95 ( 五 ) 口腔腺口腔腺 oral gland 又称唾液腺, 位于口腔周围, 具有分泌唾液湿润口腔黏膜帮助消化等作用唾液腺主要有三对 : 腮腺下颌下腺舌下腺 ( 图 3-12 ) 图 3-12 口腔腺腮腺 parotid gland 是最大的一对, 呈不规则的三角形, 位于耳廓的前下方, 下颌支与胸锁乳突肌之间腮腺管从腮腺前部发出, 在颧弓下方一横指处, 横过咬肌表面, 在咬肌前缘向内穿颊部, 开口于上颌第 2 磨牙相对的颊黏膜上的腮腺管乳头下颌下腺位于下颌骨体的深面, 略呈卵圆形, 开口于舌下阜舌下腺, 比较小, 略呈扁长形, 位于舌下襞的深面, 其导管有大小两种, 大导管 1 条开口于舌下阜, 小导管约 10 条, 开口于舌下襞表面解剖临床对慢性腮腺炎腮腺肿瘤的诊断和鉴别诊断, 常常进行腮腺造影因此, 腮腺管的定位在临床上具有重要意义三咽咽 pharynx 是呼吸道和消化道的共同通道, 为前后略扁的漏斗形肌性管道, 位于第 1 ~ 6 颈椎前方, 上端附于颅底, 向下在第 6 颈椎体下缘处与食管相续, 成人长约 12 cm( 图 3-13) 咽的后壁完整, 而前壁不完整, 分别与鼻腔口腔和喉腔相通, 以软腭游离缘和会厌上缘为界, 分为鼻咽口咽和喉咽 3 部分 ( 一 ) 鼻咽位于鼻腔的后方, 介于颅底与软腭之间, 向前经鼻后孔与鼻腔相通鼻咽的顶和后壁相互移行, 其黏膜下有丰富的淋巴组织, 称咽扁桃体, 婴幼儿较为发达,6 ~ 7 岁后开始萎缩, 至 10 岁后差不多完全退化有的儿童咽扁桃体可异常增大, 以致鼻咽腔变窄, 影响呼吸, 熟睡时张口呼吸在鼻咽的两侧壁, 下鼻甲后方约 1 cm 处, 有咽鼓管咽口, 鼻咽腔经

10 96 第三章消化系统图 3-13 咽 ( 头颈部正中矢状面 ) 此口与中耳鼓室相通咽鼓管咽口的前上后方形成明显的隆起, 称咽鼓管圆枕, 它是寻找咽鼓管咽口的标志咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间有一纵行凹陷, 称咽隐窝, 是鼻咽癌的好发部位 ( 图 3-13 ) 解剖临床吞咽或充分张口时, 咽鼓管开放, 空气通过咽鼓管进入鼓室, 以维持鼓膜两侧的气压平衡咽部感染时, 细菌经咽鼓管传播到中耳, 引起中耳炎小儿的咽鼓管较短而宽, 且呈水平位, 故儿童患急性中耳炎远较成人为多 ( 二 ) 口咽位于软腭与会厌上缘平面之间, 向前经咽峡与口腔相通口咽的前壁为舌根后部, 由此有一黏膜皱襞与会厌相连, 称会厌正中襞, 襞两侧的凹陷称会厌谷, 异物常可滞留此处外侧壁上腭舌弓与腭咽弓之间有一凹陷称扁桃体窝, 容纳腭扁桃体腭扁桃体主要由淋巴组织构成, 呈卵圆形, 内侧面朝向咽腔, 表面被覆黏膜黏膜上皮向深部陷入形成许多小凹, 称扁桃体小窝, 是食物残渣脓液易于滞留的部位腭扁桃体外侧面和前后两面均被结缔组织构成的扁桃体囊包绕, 囊与咽壁连接疏松, 故扁桃体切除时, 易于剥离舌扁桃体腭扁桃体咽扁桃体等共同围成咽淋巴环, 具有重要的防御功能 ( 三 ) 喉咽位于会厌上缘与第 6 颈椎体下缘平面之间向前经喉口与喉腔相通, 在喉口外下方与咽侧壁间各有一个深窝, 称梨状隐窝, 是异物易滞留的部位 ( 图 3-14)

11 第二节消化管 97 四食管 ( 一 ) 食管的位置和分部食管 esophagus 为扁长的肌性管道, 上端在第 6 颈椎下缘与咽相接, 下端在第 11 胸椎的左侧与胃的贲门相连, 全长约 25 cm 食管经颈部和胸部, 穿膈的食管裂孔进入腹腔食管依其所在部位, 分为颈胸腹三部 : 颈部长约 5 cm, 其前壁与气管相贴, 后方与食管相邻, 两侧有颈部大血管 ; 胸部长约 18 ~ 20 cm, 前方自上而下依次有气管左主支气管和心包 ; 腹部最短, 长仅 1 ~ 2 cm, 在膈下方, 与贲门相续 ( 图 3-15) ( 二 ) 食管的狭窄全长有 3 处狭窄 : 第 1 处狭窄位于食管的起始处, 距中切牙约 15 cm; 第 2 处狭窄位于食管与左主图 3-14 咽 ( 后面观 ) 支气管交叉处, 相当于胸骨角水平, 距中切牙约 25 cm; 第 3 处狭窄位于食管穿经膈处, 相当于第图 3-15 食管的位置分部和狭窄

12 98 第三章消化系统 10 胸椎水平,距中切牙约 40 cm 解剖临床食管的 3 个狭窄有一定的临床意义第 1 狭窄是异物易停留的地方,第 2 3 狭窄是食管癌好发部位当进行食管内插管时,要注意这三个狭窄 (三)食管的微细结构食管具有消化管典型的 4 层结构食管空虚时,断面呈扁圆形,食管黏膜形成纵行的皱襞食管黏膜上皮为复层扁平上皮,对深层结构有保护作用黏膜下层含有血管神经丛淋巴管和大量食管腺肌层在食管各段分布不同,其中上 1 / 3 段为骨骼肌,食管的中 1 / 3 段由骨骼肌与平滑肌混合组成,下 1 / 3 段为平滑肌外膜为纤维膜(图 3-16) 图 3-16 食管的组织结构五胃胃 stomach 是消化管中最膨大的部分,上接食管下续十二指肠胃有容纳食物分泌胃液和初步消化食物的功能成人胃的容量约 ml,新生儿胃的容量约为 30 ml (一)胃的形态和分部胃有 2 壁 2 口和 2 缘两壁即前壁和后壁胃的入口称贲门,与食管相续;出口称幽门,与十二指肠相接上缘凹而短,朝向右上方,称胃小弯,其最低处,形成一切迹,称角切迹;下缘凸而长,朝向左下方,称胃大弯胃可分四部:① 贲门部,在贲门附近,与其他部无明显界限;② 胃底,指贲门平面以上,凸向膈穹的部分;③ 胃体,系指胃底与角切迹之间的部分;④ 幽门部,自角切迹向右至幽门,临床常称此部为胃窦幽门部的大弯侧有一不明显的浅沟,把幽门部分为左侧的幽门窦和右侧的幽门管胃溃疡和胃癌多发生于胃的幽门窦近胃小弯处(图 3-17) (二)胃的位置胃的位置随体位胃的充盈程度和体型不同而有所变化在卧位和中等充盈时,胃大部分位于左季肋区,小部分位于腹上区胃前壁的右侧份与肝左叶相邻,并为左肋弓所遮掩; 左侧份与膈相邻剑突下肝与左肋弓之间的部分,直接与腹前壁相贴,此处是胃的触诊部位胃后壁邻近左肾左肾上腺胰脾等器官

13 第二节消化管 99 图 3-17 胃的形态和分部胃底与膈和脾相邻 ( 图 3-18,3-19 ) 图 3-18 胃前面的毗邻

14 100 第三章消化系统图 3-19 胃后面的毗邻 ( 三 ) 胃壁组织结构胃壁由黏膜黏膜下层肌层和浆膜组成其主要结构特点是黏膜内有分泌功能的上皮和大量的胃腺, 肌层较厚分三层 ( 图 3-20,3-21) 图 3-20 胃的黏膜 1 黏膜胃黏膜在空虚或半充盈时形成许多皱襞, 在胃充盈时几乎消失黏膜表面遍布许多针孔状的小孔, 称胃小凹每个胃小凹底部与 3 ~ 5 条腺体通连 ( 图 3-20) (1 ) 上皮为单层柱状上皮, 主要由黏液细胞组成, 此细胞分泌黏液覆盖于上皮细胞游离面上皮细胞间的紧密连接与上皮细胞表面的黏液层构成胃黏膜屏障, 可抵御胃液内盐酸与胃蛋白酶对黏膜自身的侵蚀与消化 (2 ) 固有层有大量紧密排列的管状胃腺, 根据所在部位和结构的不同, 胃腺可分为胃底腺贲门腺和幽门腺

15 第二节消化管 ) 胃底腺 : 位于胃底和胃体部, 主要由主细胞壁细胞和颈黏液细胞组成 ( 图 3-22) 主细胞 chief cell 又称胃酶细胞, 数量最多, 主要分布于腺底部细胞呈柱状, 核圆形, 位于基部, 胞质呈强嗜碱性, 主细胞分泌胃蛋白酶原壁细胞 parietal cell 又称盐酸细胞分布于腺的中上部, 细胞体积大, 多呈圆锥形, 细胞核圆而深染居中, 细胞质呈明显的嗜酸性壁细胞分泌盐酸, 盐酸能激活胃蛋白酶原, 使之成为胃蛋白酶消化分解蛋白质 ; 盐酸还有杀菌作用此外, 壁细胞还分泌内因子, 促进维生素 B 1 2 的吸收颈黏液细胞 mucous neck cell 较少, 位于胃底腺颈部, 其分泌物为酸性黏液 2 ) 贲门腺 : 分布于近贲门部, 为黏液腺 3 ) 幽门腺 : 分布于幽门部, 此区胃小凹甚深, 为管状黏液腺 2 黏膜下层为较致密结缔组织, 内含较粗的血管神经和淋巴管 3 肌层较厚, 一般由内斜行中环行和外纵行三层平滑肌构成环行肌在幽门部增厚, 形成幽门括约肌, 有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用在婴儿, 如果幽门括约肌肥厚, 可造成先天性幽门梗阻 ( 图 3-23) 4 外膜为浆膜六小肠图 3-21 胃壁的微细结构小肠 small intestine 为消化管中最长的一段, 也是进行消化吸收的重要部位, 平均长 5 ~ 7 m 上接幽门, 下续盲肠, 从上向下依次分为十二指肠空肠和回肠三部分 ( 图 3-31) ( 一 ) 十二指肠为小肠的起始段, 上接胃, 下连空肠, 成人长约 25 cm 十二指肠除其起始部分和终端外, 其余部分都紧贴腹后壁十二指肠呈蹄铁形, 从右侧包绕胰头, 分为上部降部水平部和升部 4 部分 ( 图 3-24) 1 上部于第 1 腰椎的右侧起自胃的幽门, 行向右后方, 至胆囊颈附近, 急转向下行, 延续为降部转折处为十二指肠上曲上部靠近幽门的部分, 肠壁较薄, 黏膜多较平滑, 称十二指肠壶腹又称十二指肠球 2 降部起自十二指肠上曲, 沿第 1 ~ 3 腰椎的右侧下降, 至第 3 腰椎下缘弯向左连接水平部, 转折处称十二指肠下曲降部内面黏膜环状皱襞发达, 在其后内侧壁上有一纵行的黏膜皱

16 102 第三章消化系统图 3-22 胃底腺襞, 称十二指肠纵襞纵襞的下端有一突起称十二指肠大乳头, 距离切牙 75 cm, 胆总管和胰管共同开口于此有时在大乳头稍上方可见十二指肠小乳头, 是副胰管的开口之处 ( 图 3-24 ) 3 水平部横行向左越过下腔静脉和腹主动脉前方, 至第 3 腰椎左侧续于升部 4 升部斜向左上至第 2 腰椎左侧, 再向前下方弯曲连于空肠, 此弯曲称十二指肠空肠曲, 被十二指肠悬肌固定于腹后壁十二指肠悬肌由肌纤维和结缔组织构成, 临床上称为 Treitz 韧带, 手术时可作为确认空肠起始的标志解剖临床十二指肠球是十二指肠溃疡的好发部位十二指肠上部和降部周围结构的肿瘤可压迫或浸润胆总管, 患者可出现阻塞性黄疸 ( 二 ) 空肠和回肠图 3-23 胃壁的肌层空肠 jejunum 和回肠 ilium 呈袢状盘曲在腹腔的中下部, 为腹膜内位器官空肠上端起自十二指肠空肠曲, 回肠下端接盲肠空回肠之间无明显界线, 一般空肠约占空回肠全长的近侧 2 / 5, 位于腹腔的左上部 ; 外观上, 空肠管径较粗, 肠壁较厚, 血管较多, 颜色较红, 黏膜环状襞密而高, 绒毛较多, 有散在的孤立淋巴滤泡而回肠占空回肠全长的远侧 3 / 5, 位于腹腔的右下部, 部分位于盆腔内回肠管径较细, 肠壁较薄, 血管较少, 颜色较淡, 黏膜环状襞

17 第二节消化管 103 绒毛疏而低, 除有孤立淋巴滤泡, 还有集合淋巴滤泡 ( 图 3-25, 表 3-3) 图 3-24 十二指肠胰及胆道 ( 前面观 ) 图 3-25 空肠与回肠的比较

18 104 第三章消化系统另外, 约 2% 的成人在距离回肠末端 0 3 ~ 1 m 范围的回肠壁上, 有长 2 ~ 5 cm 的囊状突起, 自肠壁向外突出, 口径略细于回肠, 称 Meckel 憩室解剖临床 Meckel 憩室可发炎或合并穿孔, 症状与阑尾炎相似, 因此需要在诊断时加以鉴别集合淋巴滤泡在回肠下部多见, 肠伤寒的病变多侵犯此, 可并发肠穿孔或肠出血表 3-3 空肠和回肠比较表项目空肠回肠位置腹腔的左上部腹腔的右下部长度占空回肠全长的 2 / 5 占空回肠全长的 3 / 5 管径大小管壁厚薄血管丰富较少环状襞密而高疏而低淋巴滤泡孤立集合孤立 ( 三 ) 小肠壁的组织结构小肠的组织结构有黏膜黏膜下层肌层和外膜等 4 层其结构特点是肠腔面有环状襞 ; 黏膜表面有许多细小的肠绒毛 ; 上皮细胞游离面还有大量的微绒毛这三种结构扩大了小肠内的吸收表面积, 利于营养物质的消化和吸收 ( 图 3-26,3-27,3-28) 图 3-26 回肠壁的微细结构纵切面图 3-27 小肠绒毛纵切面

19 第二节消化管黏膜 (1 ) 上皮为单层柱状上皮上皮下陷至固有层形成小肠腺, 直接开口于肠腔肠腺上皮由吸收细胞杯状细胞和少量内分泌细胞组成小肠腺除上述细胞外, 还有潘氏细胞和干细胞 1 ) 吸收细胞 : 数量最多, 细胞呈高柱状, 核椭圆形, 位于细胞基底部细胞质内有丰富的滑面内质网和线粒体细胞的游离面有密集而规则排列的微绒毛, 称纹状缘 2 ) 杯状细胞 : 散在于吸收细胞之间, 分泌黏液, 对小肠黏膜起润滑和保护作用从十二指肠至回肠末端, 杯状细胞逐渐增多图 3-28 小肠绒毛横切面 3 )Paneth 细胞 : 即帕内特细胞, 旧称潘氏细胞常三二成群, 位于肠腺底部细胞呈锥体形, 顶部胞质充满粗大的嗜酸性颗粒, 其分泌颗粒含有防御素溶菌酶释放后对肠道微生物有杀灭作用 ( 图 3-29) 4 ) 干细胞 : 位于小肠腺下半部, 胞体较小, 呈柱状细胞不断增殖分化向上迁移, 代替脱落的细胞和杯状细胞, 也可分化为 Paneth 细胞和内分泌细胞 (2 ) 固有层为细密的结缔组织除小肠腺外, 固有层内还有丰富的淋巴组织及淋巴滤泡, 是小肠壁重要的防御结构淋巴组织在小肠各段分布不同 : 十二指肠的淋巴组织比较少, 分布疏散 ; 空肠有许多散在的粟状孤立淋巴滤泡, 在回肠的淋巴组织常聚在一起, 形成集合淋巴滤泡, 沿着肠管长轴纵形排列集合淋巴滤泡在回肠下段更多见 ( 图 3-24, 3-25,3-26) 在小肠的黏膜表面还有许多绒毛结构肠绒毛是黏膜的上皮和固有层向肠腔形成的指状突起, 形状不一, 以十二指肠和空肠头段最发达绒毛在十二指肠呈宽大的叶状, 空肠如长指状, 回肠则为短的锥形绒毛中轴的固有层内, 有 1 ~ 2 条纵行的毛细淋巴管, 称中央乳糜管此管周围有丰图 3-29 小肠腺纵切

20 106 第三章消化系统富的有孔毛细血管和散在的纵行平滑肌纤维平滑肌纤维的收缩使绒毛变短, 有助于物质的吸收和淋巴血液的运行 ( 图 3-27,3-28) 2 黏膜下层含较多血管和淋巴管十二指肠上部的黏膜下层内有十二指肠腺, 导管穿过黏膜肌层, 开口于肠腺的底部十二指肠腺主要分泌碱性黏液和产生表皮生长因子, 可保护十二指肠黏膜, 使其免受酸性胃液的侵蚀 ( 图 3-30) 3 肌层 4 外膜为浆膜七大肠由内环行和外纵行两层平滑肌组成除部分十二指肠为纤维膜外, 其余均大肠 large intestine 的起始段与回肠相接, 末端终于肛门, 长约 1 5m, 分为盲肠阑尾结肠直肠和肛管 5 部分 ( 图 3-31) 大肠口径较粗, 除直肠肛管与阑尾外, 盲肠和结肠的表面有三种特征结构, 即结肠带结肠袋和肠图 3-30 十二指肠的微细结构脂垂, 是肉眼识别结肠的重要依据在结肠内面, 相当于结肠袋之间横沟处环行肌增厚, 肠黏膜皱褶成结肠半月襞 ( 图 3-32) 图 3-31 小肠和大肠的位置

21 第二节消化管 107 图 3-32 结肠 ( 外面观 ) ( 一 ) 盲肠盲肠 cecum 位于右髂窝内, 是大肠的起始部, 呈囊袋状盲肠上续结肠, 左接回肠, 长约 6 ~ 8 cm 回肠在盲肠的开口处, 有上下各一唇状皱襞, 称回盲瓣此瓣可阻止小肠内容物过快流入大肠, 使食物在小肠内充分消化吸收, 又可防止盲肠内容物逆流到回肠 ( 图 3-33) 图 3-33 盲肠和阑尾 ( 二 ) 阑尾阑尾 vermiform appendix 为一蚓状盲管, 根部连于盲肠的后内侧壁, 末端游离, 平均长 6 ~ 8 cm, 经阑尾孔开口于盲肠的后内侧壁儿童的阑尾相对较成人长, 中老年以后逐渐萎缩变小阑尾的外径介于 0 5 ~ 1 0 cm 之间, 管腔狭小, 排空较差阑尾的位置因人而异, 它可位于回肠末端的前面或后面, 或位于盲肠的后方或下方, 也可越过骨盆缘进入盆腔内根据国内体质调查资料, 阑尾以回肠后位和盲肠后位多见, 盆位次之, 再次为盲肠下位和回肠前位此外, 还可有肝下位和左下腹位等, 虽属少见, 但在急腹症的诊断过程中, 应予考虑鉴于阑尾位置变化颇多, 手术中有时寻找困难, 但由于 3 条结肠带均在阑尾根部汇集, 故沿着结肠带向下追踪, 是寻找阑尾的可靠方法 ( 图 3-33) 阑尾根部的体表投影, 通常在脐与右髂前上棘连线的中外 1 / 3 交点处, 此点称为麦氏 (McBurney) 点, 有时也可以左右髂前上棘连线的右中 1 / 3 交点 (Lanz 点 ) 表示急性阑尾炎时, 此处常有明显的压痛, 具有一定的诊断价值解剖临床阑尾根部的位置较恒定, 但是阑尾末端变化较大位置不同, 毗邻的解剖结构也不一样, 其

22 108 第三章消化系统临床症状和体征有一定的差异因此掌握阑尾位置的不同, 对临床诊断有很大帮助 ( 三 ) 结肠 1 结肠 colon 的位置和分部围绕在空回肠的周围, 始于盲肠, 终于直肠分为升结肠横结肠降结肠和乙状结肠 4 部分升结肠是盲肠的直接延续, 在右腹外侧区上升至肝右叶下方, 弯向左前方移行于横结肠, 弯曲部称结肠右曲横结肠向左行至左季肋区, 在脾的下方, 以锐角与降结肠相连, 弯曲部称结肠左曲横结肠的活动度较大, 常下垂成弓形, 其最低点可达脐平面或脐下方降结肠在左腹外侧区下降, 至左髂嵴处续于乙状结肠乙状结肠呈乙字形弯曲, 于左髂嵴处上接降结肠, 沿左髂窝转入盆腔内, 向下至第 3 骶椎平面, 移行于直肠乙状结肠借乙状结肠系膜连于骨盆侧壁, 活动度较大 ( 图 3-31,3-32 ) 2 结肠黏膜的形态和组织结构特点肠黏膜游离面平滑, 无肠绒毛, 有半环形结肠半月襞黏膜上皮为单层柱状上皮, 上皮内有许结图 3-34 结肠的横切面多杯状细胞固有层内含有密集排列的管状大肠腺, 腺上皮内有大量的杯状细胞淋巴组织发达, 常穿过黏膜肌层, 突入黏膜下层 ( 图 3-34) ( 四 ) 直肠直肠 rectum 位于骨盆腔内, 在第 3 骶椎水平接乙状结肠, 向下沿第 4 ~ 5 骶椎和尾骨前面下降, 穿过盆膈移行为肛管, 全长约 10 ~ 14 cm 直肠并非垂直, 在矢状面上有两个弯曲 : 直肠骶曲凸向后, 与骶尾骨前面弯曲一致 ; 直肠会阴曲凸向前, 是直肠绕过尾骨尖形成的弯曲 ( 图 3-35 ) 直肠上端与乙状结肠交接处管径较细, 直肠下部显著膨大, 称直肠壶腹直肠内面有 3 个直肠横襞, 由黏膜和环形肌构成中间的直肠横襞最大而明显, 位置最恒定, 位于直肠右壁, 距肛门约 7 cm, 可作为直肠镜检查的定位标志 ( 图 3-36) 男女性直肠的毗邻不同, 男性前方有膀胱前列腺精囊 ; 女性直肠的前方有子宫及阴道直肠指诊可触到这些器官 ( 五 ) 肛管肛管 anal canal 在盆膈平面与直肠相接, 终止于肛门, 长约 4 ~ 5 cm, 为肛门括约肌所包绕其图 3-35 直肠与肛管的外形

23 第二节消化管 109 图 3-36 直肠和肛管的结构内面有 6 ~ 10 条纵行的黏膜皱襞, 称肛柱, 肛柱下端之间, 彼此借半月形的黏膜皱襞相连, 这些半月形的黏膜皱襞称肛瓣肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝称肛窦, 窦口向上, 肛门腺开口于此, 窦内往往积存粪屑, 易于感染肛柱下端与肛瓣边缘连成锯齿状环行线, 环绕肠管内面, 称齿状线 ( 图 3-36) 齿状线以上的上皮为单层柱状上皮 ; 齿状线以下的上皮为复层扁平上皮齿状线上方由内脏神经分布, 下方由躯体神经分布齿状线也是直肠动脉供应静脉和淋巴回流的分界线在齿状线下方, 由于肛门内括约肌紧缩, 而形成一宽约 1 cm 略微凸起的环形带, 称肛梳肛梳下缘有一不甚明显的环形浅沟, 称白线此处恰好是肛门内外括约肌的分界处在肛管的黏膜下和皮下有丰富的静脉丛, 病理情况下静脉丛曲张突起形成痔肛门括约肌 : 环绕肛管周围的肌有肛门内括约肌和肛门外括约肌肛门内括约肌属平滑肌, 是肠壁环行肌增厚而成, 有括约肛门协助排便的作用, 对控制排便的作用不大肛门外括约肌为骨骼肌, 围绕肛门内括约肌的外面, 是控制排便的重要肌束手术时应防止损伤, 以免造成大便失禁解剖临床痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛淤血扩张和屈曲而形成的柔软静脉团, 并因此而引起出血栓塞或团块脱出以齿状线为界, 位于齿状线以上的痔为内痔, 位于齿状线以下的称外痔, 而在齿状线上下同时出现的痔称为混合痔

24 110 第三章消化系统第三节消化腺消化腺除肝和胰外, 还有口腔腺胃腺和肠腺等消化腺的主要功能是分泌消化液, 参与食物的消化一肝肝 liver 是人体最大的腺体, 血管极为丰富, 呈红褐色, 质软而脆肝具有接受双重血液供应的特点, 即除接受肝动脉外, 还接受肝门静脉的注入肝的功能极为复杂重要, 具有分泌胆汁的功能, 还参与蛋白质脂质糖类和维生素等物质的合成转化与分解, 并有解毒防御等功能在胚胎时期有造血功能我国成人肝重男性平均 1300 g, 女性平均 1220 g ( 一 ) 肝的形态肝通常分为前后两缘和上下两面肝前缘锐利, 后缘钝圆肝的上面膨隆, 与膈相对, 称为膈面, 膈面借矢状位的镰状韧带分成肝右叶和肝左叶肝的下面凹陷, 邻接腹腔器官称为脏面, 与腹腔器官邻接凹凸不平脏面有三条互联成 H 形的沟, 即两条矢状位的纵沟和位于纵沟之间的横沟横沟称肝门, 是肝左右管肝固有动脉肝门静脉以及神经和淋巴管等出入肝的部位以肝门为界, 左右纵沟均可分为前后两部右纵沟的前部为一浅窝, 称胆囊窝, 容纳胆囊 ; 后部为腔静脉窝, 有下腔静脉通过左纵沟的前部有肝圆韧带, 是胎儿时期脐静脉闭锁后的遗迹, 向前离开此沟后即被包于镰状韧带的游离缘中, 连至脐 ; 左纵沟的后部内有静脉韧带, 是胎儿时期静脉导管的遗迹肝的脏面借 H 形的沟将其分为 4 叶 : 左叶位于左纵沟的左侧 ; 方叶位于肝门之前, 肝圆韧带和胆囊窝之间 ; 尾状叶位于肝门之后, 静脉韧带和腔静脉窝之间 ; 右叶位于右纵沟的右侧 ( 图 3-37,3-38 ) 图 3-37 肝的膈面 ( 二 ) 肝的位置和毗邻肝大部分位于右季肋区和腹上区, 小部分位于左季肋区大部分被胸廓所掩盖, 仅在腹上区, 直接与腹前壁接触肝上界与膈穹窿一致, 其最高点在右侧相当于右锁骨中线与右第 5 肋的交点, 左侧相当于左锁骨中线与第 5 肋间隙的交点肝下界即肝前缘, 在右锁骨中线与右肋弓大体一致在腹上区,

25 第三节消化腺 111 图 3-38 肝的脏面肝前缘在剑突下约 3 cm 3 岁以下的健康幼儿, 由于腹腔的容积较小, 而肝体积相对较大, 肝前缘常低于右肋弓下 1 5 ~ 2 0 cm, 呼吸时可随膈上下移动平静呼吸时, 肝的上下移动范围约 2 ~ 3 cm 肝的脏面在左叶与胃前壁相邻, 后上部邻接食管的腹段 ; 在右叶, 前部与结肠右曲相邻接, 中部近肝门处邻接十二指肠上曲, 后部邻接右肾和右肾上腺 ( 三 ) 肝的分叶和分段按外形肝可分为左叶右叶方叶和尾状叶然而, 这种分叶的方法不符合肝内管道系统的图 3-39 肝的分叶和分段

26 112 第三章消化系统分布规律, 因此不能适应肝部分切除的要求肝内有 4 套管道, 形成 2 个系统肝门静脉肝固有动脉及肝管的各级分支均伴行, 三者在肝内的分布基本一致, 并由结缔组织鞘包裹, 此三者组成 Glisson 系统, 另一个是肝静脉系统 ( 图 3-39) 按照 Glisson 系统在肝内的分支和分布情况, 将肝分成左右两半肝五叶六段肝外科就是根据这些分叶分段来进行定位诊断和肝段肝叶或半肝的切除术 ( 四 ) 肝的组织结构图 3-40 肝的微细结构肝表面被覆致密结缔组织被膜肝门处的结缔组织随肝门静脉肝固有动脉和肝管的分支伸入肝内, 将肝实质隔成许多肝小叶 ( 图 3-40) 1 肝小叶 hepatic lobule 是肝的基本结构单位呈多面棱柱状, 长约 2 mm, 宽约 1 mm 肝小叶中央有一条沿其长轴走行的中央静脉, 肝细胞单层排列成的凹凸不平的有孔板状结构称肝板相邻肝板吻合连接, 形成迷路样结构, 其断面呈索状, 因此又称肝索肝板之间为肝血窦, 血窦经肝板上的孔相通连肝板和肝血窦以中央静脉为中心向周围呈放射状排列肝板内有胆小管等 ( 图 3-41,3-42 ) (1) 肝细胞 hepatocyte 呈多面体形, 体积较大, 核大而圆, 居中央, 核仁明显部分肝细胞有双核或多倍体核肝细胞胞质呈嗜酸性, 胞质内各种细胞器丰富而发达, 并含有糖原脂滴等内涵物线粒体遍布于胞质内, 为肝细胞的功能活动图 3-41 肝小叶

27 第三节消化腺 113 提供能量 ; 粗面内质网合成多种血浆蛋白, 如清蛋白纤维蛋白原凝血酶原脂蛋白补体等 ; 滑面内质网可进行各种有机物的合成分解结合和转化等反应, 包括胆汁合成, 脂质糖激素代谢以及解毒等溶酶体可消化分解肝细胞吞饮的物质退化的细胞器等 ( 图 3-43 ) 图 3-42 肝板和肝索的关系 (2) 肝血窦 hepatic sinusoid 位于肝板之间的网状管道, 其内充满血液, 窦大而不规则窦壁由内皮细胞围成, 内皮细胞有窗孔, 胞质内含吞饮小泡, 细胞间有较大间隙, 内皮外面无基膜, 因此肝血窦壁的通透性大, 除血细胞和乳糜微粒外, 血浆的其他成分及肝细胞产生的脂蛋白均可自由出入, 有利于肝细胞从血液中摄取物质和向血液排出分泌物肝血窦腔内散在有多突起的肝巨噬细胞 (Kupffer 细胞 ) 和淋巴细胞肝巨噬细胞具有很强的吞噬能力, 能吞噬血液中的细菌异物和衰老的红细胞等肝血窦的血液来自肝固有动脉和肝门静脉, 血液在肝血窦内从小叶周边流向中央, 汇入中央静脉 ( 图 3-44 ) (3 ) 窦周隙 perisinusoidal space 电镜显示肝血窦内皮细胞与肝细胞之间有狭小的间隙, 称为窦周隙, 其内充满由肝血窦渗出的血浆, 有肝细胞的微绒毛伸入, 是肝细胞与血液之间进行物质交换的场所此外窦周隙内还有贮脂细胞, 可贮图 3-43 肝细胞肝血窦和窦周隙的微细结构

28 114 第三章消化系统存维生素 A 和产生细胞外基质 ( 图 3-43 ) (4 ) 胆小管 bile canaliculi 是相邻肝细胞的质膜局部凹陷形成的微细管道, 在肝板内连接成网状靠近胆小管的相邻肝细胞形成连接复合体, 可封闭胆小管周围的细胞间隙, 防止胆汁外溢至细胞间或窦周隙胆小管内的胆汁从肝小叶中央部流向周边, 汇入肝门管区内的小叶间胆管由上述可知, 每个肝细胞具有三种不同的面, 即 : 肝细胞之间的邻接面, 细胞间有缝隙连接等结构 ; 与肝血窦相邻图 3-44 肝的微细结构 ( 高倍 ) 的面, 称血窦面, 此面有许多微绒毛伸至窦周隙 ; 在形成胆小管处, 称胆小管面肝细胞通过这三种面实现其许多功能 ( 图 3-43) 2 肝门管区 portal area 相邻肝小叶之间呈三角形或椭圆形的结缔组织小区, 称肝门管区肝门管区内有三种伴行管道 : 小叶间动脉小叶间静脉小叶间胆管小叶间静脉是门静脉在肝内的分支, 管腔大而不规则, 管壁薄 ; 小叶间动脉是肝固有动脉的分支, 管腔小, 管壁相对较厚小叶间胆管由胆小管汇集而成, 管壁为单层立方上皮, 管腔小小叶间胆管向肝门方向汇集, 最后形成左右肝管出肝若干中央静脉汇成的小叶下静脉在非门管区的小叶间结缔组织中单独走行, 进而汇合成 2 ~ 3 支肝静脉, 出肝后入下腔静脉 ( 图 3-40,3-41,3-42) 3 肝的血液循环肝静脉, 血液在肝的循环途径见表 3-4 肝门静脉小叶间静脉肝固有动脉小叶间动脉 ( 五 ) 胆囊和输胆管道肝的血液供应丰富, 入肝的血管主要有门静脉和肝固有动脉, 出肝的是表 3-4 肝的血液循环肝血窦中央静脉小叶下静脉肝静脉 1 胆囊 gallbladder 位于胆囊窝内, 呈梨形, 容积约 40 ~ 60 ml, 上面借结缔组织与肝相连胆囊有贮存和浓缩胆汁的作用胆囊可分为底体颈和管 4 部分 : 前端圆钝, 称胆囊底, 常露出于肝的前缘, 与腹前壁相贴, 其体表投影在右锁骨中线与右肋弓交点处的稍下方与胆囊底相连的膨大部分为胆囊体 ; 后部稍细为胆囊颈 ; 由颈弯向左下的部分称胆囊管, 长 3 ~ 4 cm, 直径约 0 2 ~ 0 3 cm 胆囊内面衬有黏膜, 其中胆囊底和胆囊体的黏膜呈蜂窝状而胆囊颈内的黏膜形成螺旋襞, 可控制胆汁的进出胆囊管肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角 (Calot 三角 ), 一般胆囊动脉在此三角内经过, 因此该三角是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志 ( 图 3-45) 2 输胆管道简称胆道, 是将胆汁输送至十二指肠的管道, 胆道分肝内和肝外两部分在

29 第三节消化腺 115 肝内, 胆小管汇合成小叶间胆管, 小叶间胆管再逐渐合成左右肝管出肝门左右肝管出肝门后, 汇合成肝总管肝总管与胆囊管汇合成长度约 4 ~ 8 cm, 直径约 0 3 ~ 0 6 cm 的胆总管 ( 图 3-46,3-47 ) 胆总管经十二指肠上部后方下行, 向下行走在十二指肠和胰头之间, 至十二指肠降部间与胰管汇合成略膨大的肝胰壶腹 (Vater 壶腹 ), 斜穿十二指肠降部后内侧壁, 开口于十二指肠大乳头在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌 (Oddi 括约肌 ) 包绕, 肝胰壶腹括约肌平时保持收缩状态肝分泌的胆汁由左右肝管肝总管胆囊管进入胆囊贮存并浓缩 ; 进食后, 尤其进高脂肪食物, 由于食物和消化液的刺激, 反射性地引起胆囊收缩, 肝胰壶腹括约肌舒张, 胆囊内的胆汁经胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头, 排入十二指肠, 参与食物的消化 ( 表 3-5 ) 表 3-5 胆汁的排泄途径图 3-45 胆囊肝细胞分泌胆汁胆小管小叶间胆管肝左右管肝总管胆总管十二指肠胆囊图 3-46 输胆管道模式图解剖临床当肝细胞发生变性坏死或胆小管堵塞致内压增大时, 胆小管正常结构被破坏, 胆汁溢入窦

30 116 第三章消化系统图 3-47 肝胰壶腹括约肌周隙, 继而进入血窦, 出现黄疸胆囊病变时, 胆囊底处常有明显的压痛胆囊颈是结石容易嵌顿的地方胆道可因结石蛔虫和肿瘤等造成阻塞, 使胆汁排出受阻, 并发胆囊炎或阻塞性黄疸等二胰胰 pancreas 是人体第二大消化腺, 在消化过程中起重要的作用 ( 一 ) 胰的位置和形态胰的位置较深, 位于胃的后方, 在第 1 ~ 2 腰椎水平横贴于腹后壁, 其前面被有腹膜胰质软, 灰红色, 分胰头胰体和胰尾三部分, 各部无明显的界限胰的右端膨大, 称胰头, 被十二指肠环抱, 胰头后面与胆囊管肝门静脉相邻中部呈三角形, 为胰体 ; 左端较细, 伸向脾门, 称胰尾在胰的实质内, 有一条自胰尾沿胰长轴右行的管道, 称胰管, 沿途有许多小管汇入, 其与胆总管汇合后, 共同开口于十二指肠大乳头在胰头上方常有一条副胰管, 开口于十二指肠小乳头 ( 图 3-24) ( 二 ) 胰的组织结构胰表面覆以薄层结缔组织被膜, 实质由外分泌部和内分泌部 ( 胰岛 ) 组成 ( 图 3-48,3-49 ) 图 3-48 胰的微细结构 ( 低倍镜 ) 1 外分泌部为浆液性复管泡状腺, 由腺泡和导管组成腺泡由浆液性细胞围成, 导管为

31 第四节腹膜 117 图 3-49 胰的微细结构 ( 高倍镜 ) 上皮性管道腺泡细胞呈锥体形, 核圆, 位于细胞基底部, 顶部胞质含分泌颗粒闰管上皮为单层扁平或立方上皮闰管远端渐汇合成小叶内导管, 其上皮为单层柱状小叶内导管在叶间结缔组织内汇合成小叶间导管, 后者再汇合成主导管主导管为单层高柱状上皮, 在胰头部与胆总管汇合, 开口于十二指肠大乳头胰的外分泌部分泌胰液, 含多种消化酶, 如胰蛋白酶原糜蛋白酶原胰淀粉酶胰脂肪酶等胰液经导管排入十二指肠, 参与糖蛋白质脂肪的消化 2 内分泌部又称胰岛是由内分泌细胞组成的球形细胞团, 散在于腺泡之间成人胰腺约 100 万个胰岛胰岛细胞呈团索状分布, 细胞间有丰富的有孔毛细血管, 细胞合成的激素由此释放入血人胰岛内分泌细胞主要有 A B D 三种细胞 A 细胞又称甲细胞, 约占胰岛细胞总数的 20% 细胞体积大, 多分布在胰岛的外周部, 分泌高血糖素 B 细胞又称乙细胞, 约占细胞总数的 75%, 主要位于胰岛的中央部, 体积较小, 分泌胰岛素 D 细胞又称丁细胞, 散在于 A B 细胞之间, 分泌生长抑素, 抑制 A B 细胞的分泌活动 ( 图 3-50) 解剖临床图 3-50 胰岛模式图胰腺癌多发生在胰头部由于解剖学位置的关系, 胰头癌可浸润和压迫胆总管, 患者可出现阻塞性黄疸也可浸润和压迫附近的肝门静脉肠系膜上动静脉, 影响其血液回流, 出现腹水, 脾肿大等症状 ; 还可引起门静脉血栓形成第四节腹膜腹膜 peritoneum 是一层薄而光滑的浆膜, 由间皮和少量结缔组织构成为全身面积最大配布最复杂的浆膜覆于器官外面的部分称脏腹膜 ; 衬于腹壁和盆壁内面的部分称壁腹膜脏腹膜和壁腹膜相互移行所围成的不规则潜在性间隙, 称腹膜腔男性腹膜腔是封闭的, 女性腹膜腔

32 118 第三章消化系统借输卵管子宫和阴道与体外相通 ( 图 3-51 ) 图 3-51 腹膜的配布 ( 矢状切面 ) 腹膜腔和腹腔是两个不同的概念腹腔是指小骨盆上口以上由腹壁和膈围成的腔而腹膜腔是脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性间隙, 其中仅含少量浆液腹腔内的脏器实际上位于腹膜腔之外正常腹膜分泌少量浆液 (100 ~ 200 ml), 起润滑作用, 可减少器官在运动时相互摩擦腹膜也有吸收功能, 能吸收腹膜腔内的液体和空气等腹膜具有很强的修复和再生能力, 它所分泌的浆液可促使伤口的愈合, 但如果手术操作不当, 也可造成肠袢纤维粘连等后遗症腹膜所形成的韧带系膜等结构对脏器有支持和固定作用此外, 腹膜和腹膜腔内浆液中含有大量巨噬细胞, 有防御功能总之, 腹膜具有分泌吸收保护支持修复和防御等多种功能解剖临床腹上部腹膜吸收力比下部的强, 临床上对腹膜炎或手术后的病人多采取半卧位, 使炎性渗出液流入下腹部, 以减少和延缓腹膜对毒素的吸收一腹膜与脏器的关系根据器官被腹膜包被的程度, 可将腹盆腔器官分为 3 类, 即腹膜内位器官腹膜间位器官和腹膜外位器官 ( 图 3-52) ( 一 ) 腹膜内位器官器官表面几乎都包被腹膜这类器官活动性较大, 如胃十二指肠上部空肠回肠盲肠阑

33 第四节腹膜 119 图 3-52 下腹部横切面示意图尾横结肠乙状结肠脾卵巢和输卵管等 ( 二 ) 腹膜间位器官器官大部分或三面包有腹膜这类器官活动性较小, 如升结肠降结肠肝子宫和充盈的膀胱等 ( 三 ) 腹膜外位器官器官只有一面被腹膜覆盖其位置固定, 几乎不能活动, 如十二指肠降部和水平部胰肾肾上腺和输尿管等解剖临床了解腹膜和器官的位置关系, 可对腹腔手术进行选择, 如果不需要打开腹膜腔, 可在腹膜外进行, 以避免手术时引起腹膜腔感染等并发症二腹膜形成的主要结构腹膜在器官与腹盆壁之间, 以及器官与器官之间, 互相移行, 形成韧带系膜网膜和陷凹等结构这些腹膜结构不仅对器官起着连接和固定的作用, 也是血管和神经出入脏器的途径 ( 图 3-53) ( 一 ) 韧带连于腹盆壁与器官之间或相邻脏器之间的单双层腹膜结构, 对脏器有固定和悬吊作用, 故此韧带和运动系统中的韧带不同 1 肝的韧带包括位于肝下方的肝胃韧带和肝十二指肠韧带, 以及肝上方的镰状韧带冠状韧带和三角韧带镰状韧带是连于膈穹隆与肝上面之间矢状位的双层腹膜皱襞, 其游离缘内有肝圆韧带冠状韧带是膈下与肝上面的腹膜结构, 呈冠状位, 分前后两层, 两层之间为肝裸区冠状韧带左右两端处, 前后两层相互黏合增厚形成左右三角韧带 2 脾的韧带主要有胃脾韧带和脾肾韧带胃脾韧带是连于胃底和脾门之间的双层腹膜结构, 韧带有胃短血管胃网膜左血管脾和胰的淋巴管和淋巴结等脾肾韧带是脾门连至左肾前面的双层腹膜结构, 其内有脾血管和胰尾, 淋巴管神经丛等

34 120 第三章消化系统图 3-53 腹膜形成的结构解剖临床由于镰状韧带偏前正中线右侧, 脐上腹壁正中切口需向脐方向延长时, 应偏向中线左侧, 避免损伤肝圆韧带及其内的血管 ( 二 ) 系膜是将肠管连于腹后壁的双层腹膜结构, 内有血管神经淋巴管淋巴结和脂肪等主要有肠系膜阑尾系膜横结肠系膜和乙状结肠系膜 1 肠系膜 mesentery 将空回肠连于腹后壁, 其根部起自第 2 腰椎左侧, 斜向右下方, 止于右骶髂关节前方, 长约 15 cm 肠系膜长而宽阔, 因而空回肠的活动性大, 但也容易发生肠系膜扭转, 血管绞窄造成肠管坏死肠系膜内有神经血管淋巴管脂肪及淋巴结 2 横结肠系膜 transverse mesocolon 将横结肠连于腹后壁, 其根部起自结肠右曲, 止于结肠左曲系膜两层间含有横结肠神经丛血管淋巴管和淋巴结 3 阑尾系膜 mesoappendix 将阑尾连于肠系膜下端, 呈三角形, 系膜的游离缘内有阑尾神经血管和淋巴管, 故阑尾切除术时, 应从系膜游离缘进行血管结扎 4 乙状结肠系膜 sigmoid mesocolon 将乙状结肠连于左髂窝和骨盆左后壁该系膜较长, 使乙状结肠活动度较大, 故易发生乙状结肠扭转系膜两层间有乙状结肠和直肠上神经丛血管淋巴管和淋巴结等 ( 三 ) 网膜及网膜囊网膜 omentum 包括大网膜和小网膜 ( 图 3-54,3-55) 1 小网膜 lesser omentum 是肝门至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构 ( 图 3-54 ) 其左侧部从肝门至胃小弯, 亦称肝胃韧带, 内有神经血管和淋巴结等小网膜的右侧部从肝门

35 第四节腹膜 121 图 3-54 小网膜图 3-55 大网膜和小网膜至十二指肠上部, 亦称肝十二指肠韧带, 内有肝固有动脉胆总管和肝门静脉通过小网膜游离缘的后方为网膜孔 (Winslow 孔 ), 经此孔通网膜囊 2 大网膜 greater omentum 是连于胃大弯和横结肠之间的 4 层腹膜结构, 呈围裙状悬垂于横结肠和小肠的前方从胃大弯到横结肠的前两层大网膜又称胃结肠韧带大网膜内有丰富的血管脂肪和巨噬细胞等, 其中巨噬细胞有重要的防御功能大网膜的下垂部常可移动位置, 当

36 122 第三章消化系统腹膜腔内有炎症时, 由于大网膜的包裹粘连而限制炎症的扩散, 故手术时可根据大网膜移动的位置探查病变的部位 3 网膜囊 omental bursa 是位于小网膜胃与腹后壁之间的狭窄间隙, 属腹膜腔的一部分, 又称小腹膜腔其上壁是肝尾状叶及膈下面的腹膜 ; 前壁由上而下依次为小网膜胃后壁的腹膜 ; 下壁为胃结肠韧带 ; 后壁由下而上依次为横结肠及其系膜和覆盖胰左肾左肾上腺等处的腹膜 ; 左侧壁为脾胃脾韧带和脾肾韧带 ; 右侧有网膜孔, 它是网膜囊与大腹膜腔的唯一通道, 成人网膜孔可容纳 1 ~ 2 指手术时常经网膜孔指诊, 探查胆道等网膜囊位置较深, 胃后壁穿孔时, 胃内容物常积聚于囊内, 给早期诊断增加难度 ( 图 3-56 ) 图 3-56 上腹部 ( 平网膜孔 ) 横切面示意图解剖临床大网膜可向炎症病变部位移动, 将病变部位包裹, 以防止炎症扩散和蔓延但儿童的大网膜比较短, 如果发生阑尾炎时, 大网膜不能把炎症部位包裹, 炎症易扩散 ( 四 ) 隐窝和陷凹肝肾隐窝 hepatorenal recess 位于肝右叶下面与右肾和结肠右曲之间, 仰卧时为腹膜腔最低处, 为液体易于积聚的部位陷凹 pouch 主要位于盆腔内, 男性在直肠与膀胱之间有直肠膀胱陷凹 ; 女性有子宫前方的膀胱子宫陷凹和子宫后方的直肠子宫陷凹, 也称 Douglas 腔, 较深, 与阴道后穹间仅隔一薄层的阴道后壁解剖临床站立或半卧位时, 女性最低部位是直肠子宫陷凹, 如该陷凹有积液, 可从阴道穹后部穿刺抽液检查, 以便诊断 1 上下消化道各包括哪些器官? 2 咽分哪几部分, 咽通过什么结构与何处相通? 3 试述胃的形态位置和胃底腺的组织结构 4 描述肝的位置形态和组织结构 5 试述胆汁的产生部位和排泄途径思考题

消化系统

2013-14 春夏基础医学导论内脏学 Splanchnology Mar. 3. 2014 JING LI derfreiefall@zju.edu.cn Department of Human Anatomy 内脏 viscera 总论消化系统 alimentary system 呼吸系统 respiratory system 泌尿系统 urinary system 生殖系统 genital