支气管哮喘 周新 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科
哮喘的定义 是由多种细胞, 包括气道的炎性细胞和结构细胞 ( 如 : 嗜酸粒细胞, 肥大细胞,T 淋巴细胞, 中性粒细胞, 平滑肌细胞, 气道上皮细胞等 ) 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性, 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息, 气急, 胸闷或咳嗽等症状, 常在夜间和 / 或清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解
哮喘的流行病学 - 发病率
哮喘的流行病学 死亡率
哮喘的危害 反复发作, 导致阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病, 甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬 引起猝死 ( 包括临床症状不严重的所谓 轻度 哮喘 ) 如著名歌星邓丽君
哮喘的病因和发病机制 患者个体过敏体质及环境的影响是哮喘的危险因素
( 一 ) 变态反应学说 哮喘的病因和发病机制
变态反应学说 吸入抗原 肥大细胞组胺 Cys-LTs 前列腺素 2 上皮细胞 树突细胞 支气管收缩 B 淋巴细胞 嗜酸粒细胞
哮喘的病因和发病机制 ( 二 ) 神经 - 受体学说
神经 - 受体失衡学说 收缩气道平滑肌的受体肾上腺素能神经 受体胆碱能神经 M 1 和 M 3 受体 P 物质受体 舒张气道平滑肌的受体 肾上腺素能神经 受体胆碱能神经 M 2 受体 VIP 受体
( 三 ) 气道炎症学说 哮喘的病因和发病机制
炎症是哮喘发病的核心 巨噬细胞 / 树突状细胞 抗原 肥大细胞 Th2 细胞 粘液栓 中性粒细胞嗜酸性细胞上皮细胞神经激活 粘液分泌过多 血管扩张新血管形成 血浆渗出水肿形成 上皮脱落 平滑肌收缩肥大 / 增生 上皮纤维化感觉神经激活 胆碱能反射
炎症细胞通过炎症介质介导的作用 炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 Th2 细胞 嗜碱粒细胞 中性粒细胞 血小板 结构细胞 上皮细胞 平滑肌细胞 内皮细胞 成纤维细胞 神经细胞 介质 组胺 白三烯类 前列腺素类 PAF 激肽类 腺苷 内皮缩血管肽类 一氧化氮 细胞因子 炎症趋化因子类 生长因子 效应 支气管痉挛 血浆渗出 黏液分泌 AHR 结构改变
哮喘的病因和发病机制 ( 四 ) 其他机制 1, 感染 2, 药物 3, 运动 4, 遗传 5, 胃食管反流 6, 心理因素
哮喘发病机制 宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素 危险因素 ( 哮喘的发生 ) 环境因素使易感的个体发生哮喘, 或诱发症状, 或使症状加重 / 持续 炎症 气道高反应性 气道阻塞 危险因素 ( 哮喘的发作 ) 症状
哮喘的发病机制 变应原病毒化学物质其它 激发因素 炎症 症状咳嗽喘息 呼吸困难胸部紧缩感 气道高反应性
哮喘炎症发展过程 急性炎症发作 慢性炎症 气道重塑 时间
发病机制 (pathogenesis) 环境因素 遗传个体 炎症细胞和细胞因子的作用 支气管平滑肌功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 哮喘发作
病理 早期表现 支气管黏膜肿胀 充血 分泌物增多 气道内炎症细胞浸润 气道平滑肌痉挛等
病理 后期表现气道重塑基底膜增厚支气管平滑肌增生血管增生
哮喘本质 : 气道炎症 正常人 哮喘病人
哮喘的炎症表现 黏液腺肥大 上皮损伤 水肿 气道平滑肌 炎症细胞浸润 黏液 基膜增厚 血管扩张
哮喘的病理生理改变 急性炎症 慢性炎症 气道重塑 支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多 增加炎症细胞数量 上皮损伤 细胞增殖 细胞外基质增多 气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性 症状 哮喘发作
National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001. 哮喘的触发因素 室外过敏原 花粉 霉菌 室内过敏原 粉尘 动物皮毛 昆虫 ( 如蟑螂过敏原 ) 非甾体类抗炎药 ( 如阿司匹林 )
临床表现 典型的哮喘表现为反复发作性喘息, 大多有季节性, 日轻夜重 急性发作时两肺可闻及弥漫性哮鸣音, 以呼气期为主 不典型的哮喘可表现为发作性胸闷或慢性咳嗽
实验室和辅助检查 ( 一 ) 血液常规检查嗜酸性粒细胞增高为主 ( 二 ) 痰液和呼出气检查嗜酸性粒细胞增高 有关的细胞因子和炎性介质增高 呼出气 NO 增高
实验室和辅助检查 ( 三 ) 呼吸功能检查哮喘发作时, 呼气流速的全部指标均显著下降 其中以 FEV1% 最为可靠,PEF 最为方便 可以作为判断哮喘病情严重度的有用指标 通气功能正常者可行支气管激发试验 ( FEV1% 下降 <20% 为阳性 ) 通气功能降低者可行支气管舒张试验 ( FEV1% 增加 >20%, 且 FEV1 绝对值增加 200ml 为阳性 )
实验室和辅助检查 ( 四 ) 过敏原检查 过敏原皮试和血清特异性 IgE 测定
实验室和辅助检查 ( 五 ) 胸部 X 线检查哮喘发作时两肺透亮度增加, 呈过度充气状态 缓解期多无明显异常 ( 六 ) 动脉血气分析轻度哮喘发作,PO2 和 PCO2 正常或轻降低 ; 中度 发作, PO2 降低 PCO2 正常 ; 重度哮喘发作,PO2 明 显降低而 PCO2 增高
相关诊断试验的临床意义 肺通气功能测定 有助于确诊支气管哮喘, 也是评估哮喘控制程度的重要依据之一 气道反应性和 PEF 变异率 对于有 / 无哮喘症状但肺功能正常的患者, 有助于确诊哮喘 痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分 NO(FeNO) 评估与哮喘相关的气道炎症, 可作为气道炎症的无创性标志物, 有助于选择最佳哮喘治疗方案 变应原皮试或血清特异性 IgE 测定 可证实哮喘患者的变态反应状态, 帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素, 也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者
诊断和鉴别诊断
( 一 ) 诊断标准 1. 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽, 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性, 以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4. 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5. 临床表现不典型者 ( 如无明显喘息或体征 ) 应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性 ; 支气管舒张试验阳性 [ 一秒钟用力呼气容积 (FEV 1 ) 增加 12 % 以上, 且 FEV 1 增加绝对值 >200 ml ]; 最大呼气流量 (PEF) 日内变异率或昼夜波动率 20 % 符合 1-4 条或 4+5 条者, 可以诊断为支气管哮喘
( 二 ) 不典型哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma CVA), 以顽固性咳嗽为唯一的临床表现, 无喘息的症状, 易被误诊为 支气管炎 1, 病史 2, 肺功能检查 3, 试验性治疗
( 三 ) 分型 根据诱发的病因不同, 可分为 : 运动性哮喘药物性哮喘心因性哮喘职业性哮喘等
( 四 ) 分级 1, 病情严重度分级
病情严重程度的分级 分级 间歇状态 ( 第 1 级 ) 轻度持续 ( 第 2 级 ) 中度持续 ( 第 3 级 ) 重度持续 ( 第 4 级 ) 临床特点 症状 < 每周 1 次短暂出现夜间哮喘症状 每月 2 次 FEV 1 80% 预计值或 PEF 80% 个人最佳值,PEF 或 FEV 1 变异率 <20% 症状 每周 1 次, 但 < 每日 1 次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状 > 每月 2 次, 但 < 每周 1 次 FEV 1 80% 预计值或 PEF 80% 个人最佳值,PEF 或 FEV 1 变异率 20%~30% 每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状 每周 1 次 FEV 1 60%~79% 预计值或 PEF60%~79% 个人最佳值,PEF 或 FEV 1 变异率 >30% 每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限 FEV 1 <60% 预计值或 PEF<60% 个人最佳值,PEF 或 FEV 1 变异率 >30%
2, 哮喘控制水平分级
控制水平的分级 特征 控制 ( 符合所有以下标准 ) 部分控制 ( 任意一周内满足 一项或两项标准 ) 未控制 ( 任意一周内 ) 日间症状 无 ( 2 次 / 周 ) >2 次 / 周 活动或运动受限 夜间症状 / 夜间觉醒 无 无 任何 任何 出现部分控制的 3 项或 3 项 以上特征 需缓解药物治疗 无 ( 2 次 / 周 ) > 2 次 / 周 肺功能 (PEF or FEV 1 ) 正常 < 80% 预计值或个人最佳值 ( 如已知 ) 急性发作 无 1 次 / 年 * 任意一周内出现 1 次
3, 哮喘急性发作的分级
哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度 气短步行 上楼时稍事活动 体位可平卧喜坐位 讲话方式连续成句单词 精神状态可有焦虑, 尚安静时有焦虑或烦燥 出汗无有 呼吸频率轻度增加增加 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有 哮鸣音散在, 呼气相末期响亮 弥漫 脉率 ( 次 /min) <100 100~120 奇脉无,<10 mmhg 可有,10~25 mmhg 使用 β 2 激动剂后 PEF 预计值或个人最佳值 % >80% 60%~80% PaO 2 ( 吸空气,mmHg) 正常 60 PaCO 2 (mmhg) <45 45 SaO 2 ( 吸空气,%) >95 91~95 ph
哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点重度危重 气短 体位 休息时 端坐呼吸 讲话方式单字不能讲话 精神状态常有焦虑 烦躁嗜睡或意识模糊 出汗 呼吸频率 大汗淋漓 常 >30 次 /min 辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动 哮鸣音响亮 弥漫减弱 乃至无 脉率 ( 次 /min) >120 脉率变慢或不规则 奇脉常有,>25 mmhg 无, 提示呼吸肌疲劳 使用 β 2 激动剂后 PEF 预计值或个人最佳值 % PaO 2 ( 吸空气,mmHg) PaCO 2 (mmhg) <60% 或 <100 L/min 或作用时间 <2 h <60 >45 SaO 2 ( 吸空气,%) 90 ph 降低
临床控制 复合指标 无 ( 或 2 次 / 周 ) 日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 无需 ( 或 2 次 / 周 ) 接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重
定义 : 哮喘急性发作 气促 咳嗽 喘息 胸闷突然发生或这些症状急剧加重, 常有呼吸困难 以呼气流速下降为特征, 通过肺功能 (PEF 或 FEV1) 评估可定量化和监测 哮喘急性发作程度轻重不一 : 病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危急生命
哮喘反复急性发作 急性炎症 慢性炎症 时间 结构改变 慢性炎症过程中的急性发作 Barnes PJ
( 五 ) 分期 1, 哮喘急性发作期 2, 慢性持续期 3, 临床缓解期
哮喘发作早期预警征象 频繁咳嗽, 尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳 易烦躁 心情不快或喜怒无常 PEF 值降低 出现感冒样或过敏症状 ( 打喷嚏 流涕 咳嗽 鼻塞 咽痛和头痛 ) 睡眠障碍
哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度 气短步行 上楼时稍事活动 体位可平卧喜坐位 讲话方式连续成句单词 精神状态可有焦虑, 尚安静时有焦虑或烦燥 出汗无有 呼吸频率轻度增加增加 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有 哮鸣音散在, 呼气相末期响亮 弥漫 脉率 ( 次 /min) <100 100~120 奇脉无,<10 mmhg 可有,10~25 mmhg 使用 β 2 激动剂后 PEF 预计值或个人最佳值 % >80% 60%~80% PaO 2 ( 吸空气,mmHg) 正常 60 PaCO 2 (mmhg) <45 45 SaO 2 ( 吸空气,%) >95 91~95 ph
哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点重度危重 气短 体位 休息时 端坐呼吸 讲话方式单字不能讲话 精神状态常有焦虑 烦躁嗜睡或意识模糊 出汗 呼吸频率 大汗淋漓 常 >30 次 /min 辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动 哮鸣音响亮 弥漫减弱 乃至无 脉率 ( 次 /min) >120 脉率变慢或不规则 奇脉常有,>25 mmhg 无, 提示呼吸肌疲劳 使用 β 2 激动剂后 PEF 预计值或个人最佳值 % PaO 2 ( 吸空气,mmHg) PaCO 2 (mmhg) <60% 或 <100 L/min 或作用时间 <2 h <60 >45 SaO 2 ( 吸空气,%) 90 ph 降低
( 七 ) 鉴别诊断 心源性哮喘 喘息性慢性支气管炎 支气管肺癌 嗜酸性粒细胞肺浸润
哮喘的鉴别诊断 COPD 心脏病变 支气管扩张 上气道阻塞病变 哮喘 支气管炎 CSS 变应性肉芽肿性血管炎 ABPA 变应性支气管肺曲霉病
治疗 ( 一 ) 脱离变应原 ( 二 ) 药物治疗 1, 缓解药物 : 支气管舒张剂 2, 控制药物 : 抗炎药
临床控制 复合指标 无 ( 或 2 次 / 周 ) 日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 无需 ( 或 2 次 / 周 ) 接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重
治疗 1, 糖皮质激素 抗炎降低气道高反应性减轻气道水肿增强气道平滑肌 β 2 受体的反应性 甲基强的松龙 强的松 地塞米松
糖皮质激素的平喘药理 抑制炎症反应过程 抑制过敏反应, 介质释放 提高 2 受体功能 降低血管通透性 抑制 M 受体功能 其它
糖皮质激素 (GCS) 的抗炎作用机制 GCS 皮质激素受体 细胞因子 诱导型一氧化氮合成酶 环氧酶 -2 (COX-2) 磷脂酶 A 2 NK 2 - 受体 内皮素 -1 脂皮素 -1 - 受体 内核酶 中性肽链内切酶 mrna 热休克蛋白 90 X 核膜 ngre +GRE 激素反应靶基因 GRE 糖皮质激素反应分子
糖皮质激素 (GCS) 的抗炎作用机制 炎症细胞 结构细胞 数量 ( 凋亡 ) 嗜酸性细胞 上皮细胞 细胞因子介质 细胞因子 T- 淋巴细胞 内皮细胞 渗漏 数量 肥大细胞 糖皮质激素 气道平滑肌 2 受体 细胞因子 巨嗜细胞 腺体 腺体分泌 数量 树突状细胞
治疗 吸入剂 : 易于在气道形成有效浓度, 所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活, 全身副作用小 常用的吸入制剂 : 必可酮 ( 丙酸培氯米松 ) 辅舒酮( 氟替卡松 ) 普米克( 布地奈德 )
吸入药物改善了对疾病的治疗 1969 1972 1990 1993 1999
药物吸入装置技术
药物吸入装置技术提高药物输送到肺部的能力 主轮 滑动杆 准确的计数器 主轮轴 吸嘴 吸气阻力低 卷曲的密封带 密封贮存不易受潮 空带
药物吸入装置技术 1 2 3 打开用一手握住外壳, 另一手的大拇指放在拇指柄上, 向外推动拇指直至完全打开 推开握住准纳器 的吸嘴对着自己 向外推滑动杆 -- 直至发出咔哒声 表明准纳器 已做好吸药的准备 吸入将吸嘴放入口中 从准纳器 深深地平稳地吸入药物 切勿从鼻吸入 然后将准纳器 从口中拿出, 继续屏气约 10 秒钟, 关闭准纳器
雾化吸入治疗
治疗 1, 糖皮质激素 口服泼尼松甲泼尼龙静脉氢化可的松, 甲基强的松龙, 地塞米松
全身性糖皮质激素的必要性 临床需要 : - 中重度发作完全缓解, 长期稳定, 平稳减药 理论依据 : - 急性发作期 : 全身性 + 气道炎症 - 全身激素 : 迅速 ; 吸入激素 : 缓慢 ; - 全身激素 : 有效控制气道炎症 ; - 气道痉挛 + 痰液 妨碍吸入药物 - 低估严重性
全身糖皮质激素的应用 使哮喘发作迅速缓解 原则 : 掌握指征, 及时应用合适剂量及疗程减量同时加用 ICS
全身糖皮质激素的应用 应用指征 : 中重度哮喘发作 轻度发作, 但初始吸入速效 β2 激动剂疗效欠佳者 长期口服 GCS 仍病情恶化者 以往发作需全身用药者 有哮喘严重发作 / 死亡风险者
糖皮质激素治疗 - 如何选择 选择糖皮质激素的种类和剂型, 考虑因素 : - 抗炎疗效 - 起效, 达峰时间 - 药物半衰期, 维持时间 - 医疗费用
糖皮质激素抗炎作用比较 皮质激素 抗炎强度 等效剂量 氢化可的松 1 20 泼尼松 4 5 泼尼松龙 4 5 甲强龙 5 4 氟羟泼尼松龙 5 4 倍他米松 25 0.75 地塞米松 25 0.75
糖皮质激素的半衰期 激素 血浆半衰期 ( 分 ) 生物半衰期 (h) 短效 可的松 30 8-12 (8-12 h) 氢化可的松 90 8-12 中效 (12-36 h) 泼尼松泼尼松龙甲强龙 60 200 180 12-36 12-36 12-36 长效 地塞米松 100-300 36-54 (36-54h) 倍他米松 100-300 36-54
糖皮质激素对 HPA 轴的抑制 皮质激素 对 HPA 轴抑制作用 HPA 轴抑制时间 ( 天 ) 氢化可的松 1 1.25 1.50 泼尼松 4 1.25 1.50 泼尼松龙 4 1.25 1.50 甲强龙 5 1.25 1.50 氟羟泼尼松龙 5 2.25 倍他米松 50 3.25 地塞米松 50 2.75
2,ß 2 受体激动剂 支气管舒张剂
2,β 2 受体激动剂 治疗 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的 β 2 受体, 舒张气道平滑肌, 减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒, 降低微血管通透性, 增加气道上皮纤毛摆动, 缓解哮喘症状 短效剂 (4-6 小时 ): 沙丁胺醇 特布他林长效剂 (>12 小时 ): 沙美特罗 福莫特罗
ß 2 受体激动剂的分类 起效时间 作用维持时间 短效 速效 ( 数分钟起效 ) 沙丁胺醇吸入剂 长效 福莫特罗吸入剂 慢效 (> 半小时起效 ) 特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂沙丁胺醇口服剂特布他林口服剂 沙美特罗吸入剂
ß 2 受体激动剂 定量气雾剂 沙丁胺醇 100~200ug 必要时每 4-6 小时一次 特布他林 250~500ug 必要时每 4-6 小时一次 溶液雾化吸入 沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml, 每日 3-4 次 特布他林 5mg/2ml, 每日 3-4 次
联合使用支气管舒张剂 最大程度缓解支气管痉挛 通过多途径, 控制哮喘的发病环节 减少药物不良反应
联合治疗药物 (ICS+LABA) 舒利迭 ( 丙酸氟替卡松 + 沙美特罗 ) 信必可 ( 布地奈德 + 福莫特罗 )
治疗 3, 白三烯调节剂 抗白三烯等介质的作用 抗炎 孟鲁司特 ( 顺尔宁 ),10mg, 口服, 每天 1 次
白三烯调节剂的作用机制 抗原 非甾体类抗炎药如阿司匹林 血小板活化因子 腺苷 二氧化硫 运动 甘露醇 干燥空气 白三烯 肥大细胞 白三烯调节剂 气道阻塞
治疗 4, 茶碱 抑制磷酸二酯酶, 舒张支气管平滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能, 增加心搏出量 氨茶碱 缓释茶碱
血清茶碱浓度与疗效 毒性的关系
5, 抗胆碱药物 治疗 阻断支气管平滑肌上 M1 受体降低迷走神经的张力促使气道舒张溴化异丙托品, 噻托溴胺
抗胆碱药物 抗胆碱药物 : 异丙托溴铵气雾剂 20ug/ 喷 2 喷每日 3-4 次雾化吸入液 0.5mg/2ml 2ml 每日 3-4 次 作用机制 : 哮喘患者存在胆碱神经功能亢进现象应用抗胆碱药物能够通过阻断乙酰胆碱和气道平滑肌上的 M 受体结合, 从而阻断支气管收缩 的迷走神经反射弧
支气管舒张药作用机制 -R 激动药 茶碱类 (+) (-) ATP AC camp PDE 5`AMP camp /cgmp 支气管扩张 GTP GC cgmp 哮喘缓解 (-) M-R 阻断药
6, 抗 IgE 治疗 治疗 抗 IgE 单克隆抗体可用于血清 IgE 水平增高的患者 主要用于经过 ICS/LABA 联合治疗后症状未控制的哮喘患者
治疗 7, 变应原特异性免疫疗法 又称脱敏疗法, 如螨, 花粉, 猫毛等
治疗 8, 其他治疗哮喘药物 (1) 抗组胺药物 (2) 其他抗变态反应药物 (3) 可能减少口服激素剂量的药物 (4) 中医中药
( 二 ) 长期治疗方案的确定 应以患者的病情严重度和哮喘控制水平选择适当的 治疗方案
哮喘的治疗方案 降低 增加 第一步第二步第三步第四步第五步 哮喘教育环境控制 按需使用 速效 2 - 激动剂 按需使用速效 2 - 激动剂 选择一种 选择一种 加用一种或多种 加用一种或多种 可选择 控制药物 低剂量吸入性糖皮质激素 (ICS) 低剂量 ICS 加长效 2 激动剂 中 / 高剂量 ICS 加长效 2 - 激动剂 口服糖皮质激素 ( 最小剂量 ) 白三烯调节剂白三烯调节剂 中 / 高剂量 ICS 白三烯调节剂 抗 IgE 治疗 低剂量 ICS 加白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量 ICS 加缓释茶碱 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
( 三 ) 哮喘急性发作的处理 根据患者哮喘的发作严重度选择适当的治疗 治疗的目的是尽快缓解症状, 解除气流受限和改善低氧血症, 同时要制定长期的治疗方案以防止再次发作 对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者, 需要高度重视
( 三 ) 哮喘急性发作的处理 轻度或部分中度哮喘发作可以在家庭或社区治疗 重复使用 β 2 受体激动剂, 如沙丁胺醇 可加用口服激素 必要时到医院急诊
( 三 ) 哮喘急性发作的处理 1, 氧疗和辅助通气 2, β 2 受体激动剂 3, 氨茶碱 4, 抗胆碱药物 5, 糖皮质激素
医院治疗流程 初始病情评估 病史 体检 ( 听诊 辅助呼吸肌活动情况 心率 呼吸频率 PEF 或 FEV 1 血氧饱和度监测 动脉血气分析, 如果患者濒死 ) 初始治疗 吸氧, 使血氧饱和度 90%( 儿童 95%) 吸入短效 β2 受体激动剂, 持续 1h 若不能迅速缓解, 或患者最近已口服糖皮质激素, 或急性发作较重, 使用全身性糖皮质激素 在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂 1 小时后再次病情评估必要时体检并检测 PEF 血氧饱和度和其他试验 中度发作标准 PEF:60~80% 预计值或个人最佳值 体检 : 中度症状 辅助呼吸肌活动治疗 : 吸氧 每 60min 吸入 β2 受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善, 持续治疗 1~3 h 严重发作标准 具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF< 60% 预计值或个人最佳值 体检 : 静息时症状严重, 三凹征 初始治疗后无改善治疗 : 吸氧 吸入 β2 受体激动剂和抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉注射镁 支气管哮喘防治指南, 中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
医院治疗流程 1-2 小时后再次病情评估必要时体检并检测 PEF 血氧饱和度和其他试验 疗效良好 末次治疗后疗效维持 60min 体检正常 : 没有病痛 PEF>70% 预计值 血氧饱和度 >90%( 儿童 95%) 出院标准 PEF> 60% 预计值或个人最佳值 口服或吸入药物维持治疗 家庭治疗 继续吸入 β2 受体激动剂 必要时可考虑口服糖皮质激素 考虑增加一种复合吸入制剂 患者教育 : 正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访 疗效不完全 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检正常 : 轻 - 中度体征 PEF<70% 预计值或个人最佳值 血氧饱和度没有改变 急诊治疗 吸氧 吸入 β2 受体激动剂 ± 抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉注射镁 监测 PEF 氧饱和度 脉搏 改善 定期评估 疗效不佳 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检异常 : 重度体征, 嗜睡 意识模糊 PEF<30% 预计值 PaCO2>45mmhg PaO2<60mmhg 入住 ICU 吸氧 吸入 β2 受体激动剂 ± 抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉使用 β2 受体激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 必要时进行气管插管和机械通气 疗效不佳 ( 如上 ): 入住重症监护病房 6-12 小时内疗效不完全 ( 如上 ): 如果在 6-12 小时内无改善则考虑入住重症监护病房 支气管哮喘防治指南, 中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
重症哮喘发作的治疗 除了上述治疗措施外, 应给予下列治疗 (1) 补液, 纠正脱水 (2) 纠正酸中毒 (3) 抗生素 (4) 纠正电解质紊乱 (5) 并发症的处理
( 四 ) 哮喘的教育与管理 哮喘患者的教育与管理是提高疗效, 减少复发, 提高患者生活质量的重要措施 鼓励患者与医生建立伙伴关系, 制定哮喘长期的防治方案, 定期监测肺功能和哮喘的控制水平, 学会哮喘的自我管理
GINA 2010 哮喘控制评估 A. 哮喘控制水平 日间症状活动受限夜间症状 / 憋醒需要使用缓解药 / 使用缓解药 控制 ( 达到以下所有 ) 2 次 / 周 无 无 2 次 / 周 部分控制 ( 任何一周存在以下任何一项表现 ) >2 次 / 周 有 有 >2 次 / 周 未控制 任何一周存在 3 项或者 3 项以上部分控制的表现 肺功能 (PEF 或 FEV1) 正常 <80% 正常预计值或个人最佳值 ( 若已知 ) B. 评估未来风险 ( 急性发作风险, 病情不稳定, 肺功能迅速下降, 副作用 ) 与未来不良事件风险增加的相关因素包括 : 临床控制不佳 ; 过去一年频繁急性发作 ; 曾因为严重哮喘而住院治疗 ;FEV1 低 ; 烟草暴露 ; 高剂量的药物治疗
长期维持控制策略 评估哮喘控制水平 治疗并达到哮喘控制 监测并维持哮喘控制
预防和预后 三级预防去除环境中的各种致喘因子 ; 早期治疗 ; 控制症状 只要接受正确的治疗, 绝大多数哮喘患者可以得到临床控制 若不规范治疗, 反复发作, 肺功能减退, 并发 COPD 和慢性肺源性心脏病者, 预后不良
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