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1 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (2013 年版 ) 及 LTRA 在慢性咳嗽中的治疗地位 2013 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013 年修订 ) 陈志敏 浙江大学附属儿童医院呼吸科 2007 中国 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 ( 试行 ) 2007 年版指南的背景 国外成人慢性咳嗽的常见病因 (PAG) 儿童慢性咳嗽的重要性与规范治疗的必要性 国内外慢性咳嗽指南的出台 2007 年版指南主要基于国外儿童及国内成人资料 Chang AB,et al. Guidelines for evaluatingchronic cough in pediatrics:accp evidenced-based clinical practice guidelines. Chest,2006; 129:260s-283s 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 ( 草 案 ). 中华结核和呼吸杂志,2005,28: P: 鼻后滴漏综合征 A: 哮喘 G: 胃食管反流病 Pratter MR. Chest,2006,129:59S 中国成人慢性咳嗽的常见病因 PAGE 中国儿童慢性咳嗽如何诊治? 探索中国儿童慢性咳嗽的诊治策略 成人与儿童慢性咳嗽的区别? 中国儿童与国外儿童慢性咳嗽的区别? P 鼻后滴漏综合征 A 哮喘 G 胃食管反流病 E 嗜酸细胞性支气管炎 Lai K, et al. Cough,2012,8:4 5

2 中国儿童慢性咳嗽多中心研究 19 省, 直辖市, 自治区 29 所医院 4529 例有效入选病例 浙江省参与医院 : 浙江大学医学院附属儿童医院 中国儿童慢性咳嗽多中心研究 研究结果为指南的修改提供了最重要的循证依据 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中国儿童慢性 温州医学院附属育英儿童医院 咳嗽病因构成比多中心研究. 中华儿科杂志,2012, 50 (2) :83-91 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中国儿童慢性咳嗽的治疗现状. 中华儿科杂志,2014,52(3): 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 制定与修订的依据 2013 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (2013 年修 订 ), 主要依据中国儿童慢性咳嗽病因构成比 多中心研究结果和近年国外研究成果 2007 中国 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 ( 试行 ) -- 参考 2006 年美国胸科 医师协会 (ACCP) 儿童慢性咳嗽评估指南 及国内研究资料和专家观点 慢性咳嗽的定义 咳嗽为主要或惟一的临床表现, 病程 >4 周, 胸部 X 线片未 见明显异常者 慢性咳嗽分为 : 特异性咳嗽 (specific cough): 指咳嗽伴有能够提 示特异性病因的其他症状或体征, 即咳嗽是这些诊断明 确的疾病症状之一 ; 非特异性咳嗽 (non-specific cough): 指咳嗽为主 要或惟一表现, 胸部 X 线片未见明显异常的慢性咳嗽 指南 2007 试行版及 2013 修订版均侧重于非特异性咳嗽 儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征 2007 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因 2013 年龄 病因 年龄 病因 婴儿期 (<1 周岁 ) 呼吸道感染和感染后咳嗽, 先天性气管 肺发育异常, 胃食管反流 肺结核 其它先天性心胸异常等 幼儿期 (1- 周岁 ) 呼吸道感染和感染后咳嗽, 上气道综合征, 咳嗽变异性哮喘, 气道异物, 胃食管反流, 肺结核等 学龄前期 (3- 周岁 ) 同幼儿期病因, 此外尚有支气管扩张等 婴幼儿期 学龄前期 (0~6 周岁 ) 呼吸道感染和感染后咳嗽, 咳嗽变异性哮喘, 上气道咳嗽综合征, 迁延性细菌性支气管炎 胃食管反流等 学龄期 (6 周岁至青春期前 ) 上气道咳嗽综合征, 咳嗽变异性哮喘, 感染后咳嗽, 肺结核, 心因性咳嗽, 气道异物, 支气管扩张等 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 ( 试行 ). 中华儿科杂志,2008;46(2):104 学龄期 (>6 周岁 ) 咳嗽变异性哮喘, 上气道咳嗽综合征, 心因性咳嗽等 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (2013 年修订 ). 中华儿科杂志,2014;52(3):184

3 小儿慢性咳嗽的常见病因? 构成比研究 - 排名前三的病因 2007 年指南 PAGE 鼻后滴漏综合征 PNDs 即上气道咳嗽 UACS 咳嗽变异型哮喘 CVA 胃食管反流病 GERC 2013 年指南 CUP 咳嗽变异型哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 感染与感染后咳嗽 PIC 前三大病因分别是 :CVA(41.95%) > UACS(24.71%) > PIC(21.72%) 2007 年 指南 曾建议 : 诊断性治疗按 UACS, CVA, GERC 顺序进行 本研究结果则提示, 更符合中国国情的顺序是 : CVA, UACS, PIC 常见病因 : 咳嗽变异性哮喘 CVA 临床特征与诊断线索 : 持续咳嗽 >4 周, 通常为干咳, 常在夜间和 ( 或 ) 清晨发 作, 运动 遇冷空气后咳嗽加重, 临床上无感染征象或经 过较长时间抗菌药物治疗无效 ; 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解 ; 肺通气功能正常, 支气管激发试验提示气道高反应性 ; 有过敏性疾病病史, 以及过敏性疾病阳性家族史, 过敏 原检测阳性可辅助诊断 ; 除外其他疾病引起的慢性咳嗽 常见病因 : 上气道咳嗽综合征 UACS 临床特征与诊断线索 : 持续咳嗽 >4 周, 伴有白色泡沫痰 ( 过敏性鼻炎 ) 或黄绿色浓痰 ( 鼻窦炎 ), 咳嗽以晨起或体位变化时为甚, 伴有鼻塞 流涕 咽干并有异物感和反复清咽等症状 ; 咽后壁滤泡明显增生, 有时可见鹅卵石样改变, 或见粘液样或脓性分泌物附着 ; 抗组胺药 白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效, 化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗 2~4 周 ; 鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片 鼻窦 X 线片或 CT 片可有助于诊断 常见病因 : 感染后咳嗽 CVA 易与 UACS PIC 混淆 PIC 临床特征与诊断线索 : 近期有明显的呼吸道感染病史 ; 咳嗽持续 >4 周, 呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰 ; 胸部 X 线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多 ; 肺通气功能正常, 或呈现一过性气道高反应 ; 咳嗽通常有自限性, 如果咳嗽时间超过 8 周, 应考虑其 他诊断 除外其他原因引起的慢性咳嗽 ICS/LTRA 对 CVA UACS PIC 均可能有效 : 病史特点不同 均可有气道高反应性 支气管舒张剂治疗有效有助于 CVA 的诊断

4 CVA 的诊断与激发试验 其它病因 : 胃食管反流性咳嗽 2006 年美国胸科医师协会 (ACCP) 咳嗽诊治指南 : 当无法根据患者的体征及肺功能诊断 CVA 时, 应进行 乙酰甲胆碱吸入激发试验以证实有无气道高反应性, 从而 协助诊断 CVA (Evidence A) 同时只有在哮喘特异性治疗有效的前提下, 方能诊断为 CVA (Evidence A) GERC 临床特征与诊断线索 : (1) 阵发性咳嗽最好发的时相在夜间 ; (2) 咳嗽也可在进食后加剧 ; (3)24 小时食管下端 ph 监测呈阳性 ; ⑷ 除外其它原因引起的慢性咳嗽 Chest 2006;129;1-23 其它病因 : 心因性咳嗽 其它病因 : 过敏性咳嗽 临床特征与诊断线索 : (1) 年长儿多见 ; (2) 日间咳嗽为主, 专注与某件事情或夜间休息咳嗽消失, 可呈雁鸣样高调的咳嗽 ; (3) 常伴有焦虑症状, 但不伴有器质性疾病 ; (4) 除外其他原因引起的慢性咳嗽 AC 临床特征与诊断线索 : 1 慢性咳嗽持续 >4 周, 呈刺激性干咳 ; 2 肺通气功能正常, 支气管激发试验阴性 ; 3 咳嗽感受器敏感性增高 ; 4 有其他过敏性疾病病史, 变应原皮试阳性, 血清总 IgE 和 ( 或 ) 特异性 IgE 升高 ; 5 除外其他原因引起的慢性咳嗽 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 先天性呼吸道疾病 异物吸入 特定病原体引起的呼吸道感染 迁延性细菌性支气管炎 (PBB) 迁延性细菌性支气管炎 PBB 临床特征与诊断线索 1 湿性 ( 有痰 ) 咳嗽 持续 >4 周 ; 2 胸部 HRCT 可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张, 但很少有肺 过度充气, 这有别于哮喘和细支气管炎 ; 3 抗菌药物治疗 2 周咳嗽以上可明显好转 ; 4 支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和或细菌培养阳性 ; 5 除外其他原因引起的慢性咳嗽 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (2013 修年订 ). 中华儿科杂志,2014;52(3):184 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (2013 年修订 ). 中华儿科杂志,2014;52(3):184

5 PBB 是年幼儿童慢性咳嗽的主因? 慢性湿性咳嗽 197 例慢性湿性咳嗽患儿支气管镜检查结果 110 例 (56%) 有化脓性支气管炎 91 例 (46%)BALF 细菌培养阳性 不典型流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫 拉氏菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 Marchant JM, et al.chest,2006; 129: ( n=108, yrs) Zgherea D, et al. Pediatrics, 2012,129(2): e364 诊治流程 CVA 治疗 病因 : 特异 or 非特异 感染, 抗菌 了解病因 病史 体检与胸片 诊断性治疗 可予以口服 β2 受体激动剂 ( 如丙卡特罗 沙 丁胺醇 特布他林等 ) 诊断性治疗 1-2w, 也有 使用透皮吸收型 β2 受体激动剂, 咳嗽症状缓解 者有助诊断 一旦明确诊断 CVA, 则按哮喘长期规范治疗, 选 择吸入糖皮质激素治疗或白三烯受体拮抗剂或 两者联合治疗, 疗程至少 8 周 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (2013 修年订 ). 中华儿科杂志,2014;52(3):184 UACS 治疗 PIC 治疗 过敏性鼻炎予以抗组胺药物 鼻喷糖皮质激素治疗, 或联合减充血剂 白三烯受体拮抗剂治疗 鼻窦炎予以抗菌药物治疗, 可选择阿莫西林或阿莫西林 + 克拉维酸钾或阿奇霉素等口服, 疗程至少 2w, 辅以鼻腔灌洗, 选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗 腺样体肥大根据腺样体增生的程度, 轻中度者可鼻喷糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂, 治疗 1-3 个月观察等待, 无效可采取手术治疗 PIC 通常具有自限性 症状严重者可考虑使用白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗

6 PBB 治疗 治疗现状 - 联合用药情况 予以抗菌药物 优先选择 7:1 阿莫西林 - 克拉维酸制剂或 2 代以 上头孢菌素或阿奇霉素等口服 ; 疗程通常需 2-4 周 该研究是 构成比研究 治疗部分的总结, 体现了现阶段的治疗趋势 随访时间的延伸和诊断的逐步明确, 针对病因的药物使用也逐渐上升, 联合用药比例逐步下降 逐步从 :56.06% % % % 治疗现状 - 抗菌药物的使用 治疗现状 - 前三位病因药物治疗情况 在未明确病因的情况下, 抗菌药物的使用带有一部分盲目性, 随着病因的明 确, 应谨慎使用抗菌药物 第一大病因 : CVA LTRA: 首选药物, 首诊时使用率 81.68%, 三月随访时 30.42% ICS: 首诊时 21.08%, 三月随访时 10.74% 抗组胺药物 : 首诊时 50.53%, 三月随访时 5.42% SABA: 首诊时 37.77%, 三月随访时 0.68% ICS+LABA: 首诊时 10.23%, 三月随访时 6.89% 治疗现状 - 前三位病因药物治疗情况 治疗现状 - 前三位病因药物治疗情况 第二大病因 : UACS LTRA: 首选药物, 首诊时使用率 69.13%, 三月随访时 22.07% 第三大病因 : PIC LTRA: 首选药物, 首诊时使用率 50.71%, 三月随访时 8.13% 抗组胺药物 : 首诊时 29.67%, 三月随访时 2.95% ICS: 首诊时 11.23%, 三月随访时 3.15% 大环内酯类 : 首诊时 38.65%, 三月随访时 0.91% 抗组胺药 : 首诊时 56.51%, 三月随访时 7.51% ICS: 首诊时 22.78%, 三月随访时 7.86 大环内酯类 : 首诊时 21.3%, 三月随访时 0.45%

7 总结 指南 2013 修订版 根据近年来我国儿童慢性咳嗽的 研究结果及国外新进展进行了必要的修订, 并根据病因 构成比修订了相关的诊治策略 我国儿童慢性咳嗽以咳嗽变异性哮喘 CVA, 上气道咳嗽 综合征 UACS, 感染后咳嗽 PIC 为主要病因 白三烯受体拮抗剂 LTRA 是目前 CVA UACS PIC 的主要 治疗药物, 可作为儿童慢性咳嗽经验治疗的首选 谢谢! 37

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