第三章 支气管哮喘

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1 呼吸系统 主讲人 : 肖瑶 日期 : 2014/7/15

2 第三章 支气管哮喘

3 考纲 大纲要求 (1) 概念 (2) 病因和发病机制 (3) 临床表现 ( 症状 体征 ) (4) 辅助检查 ( 肺功能 舒张实验 血气特点 ) (5) 诊断与鉴别诊断 ( 急性期严重程度分级 ) (6) 治疗与管理 ( 药物特点 分级用药 )

4 概述 是由多种细胞 ( 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T 细胞 中性粒 细胞 气道上皮细胞等 ) 和细胞组分参与的气道慢性炎症性 疾病 一个本质 : 气道慢性炎症 通常出现广泛多变的可逆性气流受限, 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状, 常在夜间和清晨发作 加剧, 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 一个核心特点 : 可逆性

5 病因和发病机制 病因遗传多基因遗传, 患者个体过敏体质环境吸入物 : 尘螨 花粉 动物毛屑 二氧化硫 氨气感染 : 细菌 病毒 真菌 原虫 寄生虫食物 : 鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶药物 : 阿司匹林 心得安气候变化运动 妊娠 5

6 病因和发病机制 发病机制 1 免疫一炎症机制 2 气道反应性增高 3 神经因素 6

7 经典例题 支气管哮喘患者出现气流受限的原因不包括 : A. 腺体分泌亢进及黏液清除障碍 B. 气道壁炎性细胞侵润 C. 肺泡弹性回缩力下降及肺泡壁破坏 D. 气道平滑肌痉挛 E. 气道粘膜水肿 C 7

8 临床表现 症状 1 发作性 2 伴有哮鸣音 3 呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 总结 : 吸气性和呼气性呼吸困难 呼气性呼吸困难多见于小气道阻塞 吸气性呼吸困难多见于大气道阻塞 8

9 临床表现 症状特点 1 常在夜间及凌晨发作和加重 2 年龄较小发病 季节 3 咳嗽变异型哮喘, 运动性哮喘 夜间副交感占主导 故夜间症状好发 9

10 经典例题 典型支气管哮喘发作时最主要的临床表现为 ( ) A. 吸气性呼吸苦难, 双肺哮鸣音 B. 呼吸性呼吸困难, 双肺哮鸣音 C. 端坐呼吸, 双肺密布中小水泡音 D. 呼吸性呼吸困难, 双肺散在干, 湿罗音 E. 进行性呼吸困难, 肺部局限性哮喘 B 10

11 临床表现 体征发作时胸部叩诊呈过清音 可闻及广泛的哮鸣音, 呼气延长 重度哮喘发作时, 哮鸣音也可消失, 被称为寂静胸, 常提示病情危重 同时还可出现心率增快 奇脉 胸腹矛盾运动和发绀 重症死寂 11

12 经典例题 支气管哮喘病情危重的表现是 ( ) A. 两肺密布湿性啰音 B. 两肺听不到哮鸣音 C. 干 湿啰音同时存在 D. 两肺可听到支气管呼吸音 E. 两肺语颤增强 B 12

13 经典例题 提示支气管哮喘患者病情危重的是 A 呼气相延长 B 脉压增加 C 呼吸性残中毒 D 胸腹矛盾运动 E 烦躁不安 D 13

14 经典例题 关于支气管哮喘体征, 下述哪项不正确 ( ) A. 发作时胸部呈过度充气状态 B. 有广泛的哮鸣音 C. 吸气音延长 D. 在轻度哮喘时哮鸣音可不出现 E. 严重哮喘时可出现奇脉 C 14

15 经典例题 男性,18 岁, 反复喘息发作 2 年, 常在春季发病, 表现为突 然发作呼吸困难, 每次发作 1~2 小时, 经咳出白色黏痰后 症状缓解, 血象检查 : 嗜酸性粒细胞增多,IgE 增高,X 线 胸片正常, 应诊断为 ( ) A. 支气管哮喘 B. 急性左心衰竭 C. 急性间质性肺炎 D. 复发性多软骨炎 A E. 慢性支气管炎 15

16 辅助检查 1. 一般检查 ( 血, 痰, 变应原, 胸片 ) 2. 肺功能 ( 支气管舒张试验, 激发试验 ) 3. 血气分析 16

17 辅助检查 关于哮喘的几个重要试验支气管激发试验支气管舒张试验呼气峰流速值变异率测定 17

18 辅助检查 支气管激发试验适用患者 : 1 不典型哮喘 ; 2 正常预计值的 70% 以上 ( 较轻患者 ) 目的 : 诊断测定气道反应性 试剂 : 吸入激发剂为乙酰甲胆碱 阳性 : 在激发试验设定的激发剂量范围内,FEV 1 下降 20% 通过吸入药物的累积计量和浓度做定量判断 18

19 辅助检查 支气管舒张试验目的 : 测定气道气流受限的可逆性 ( 鉴别 COPD) 试剂 : 吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇 特布他林等 阳性 :FEV 1 较用药前增加 12%, 且其绝对值增 200ml 19

20 辅助检查 目的吸入试剂阳性指标 支气管舒张试验 可逆性鉴别 COPD 沙丁胺醇 FEV 1 较用药前增加 12%, 且其绝对值增 200ml 支气管激发试验 气道反应性诊断不典型哮喘 乙酰胆碱 FEV 1 下降 20% 20

21 经典例题 诊断不典型支气管哮喘的依据是 ( ) A. 血中嗜酸性粒细胞增多 B. 有阻塞性通气功能障碍 C. 血清 IgE 升高 D. 反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音 E. 气道激发试验阳性 E 21

22 经典例题 支气管激发试验不正确的是 ( ) 的患者 A. 测定气道反应性 B. 一般适用于通气功能在正常预计值的 70% 以上 C.FEV 1 下降 20%, 可诊断为激发试验阳性 D. 通过吸入药物的累积计量和浓度做定量判断 E. 常用吸入剂为生理盐水 E 22

23 经典例题 支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾患的鉴别最有价值的是 ( ) A. 肺气肿体征 B. 两肺普遍哮鸣音 C. 支气管舒张试验阳性 D. 咳嗽 咳痰 喘息病史 E. 支气管激发试验 C 23

24 辅助检查 PEF( 呼气峰流速值 ) 及其变异率测定 昼夜 ( 或凌晨与下午 )PEF 变异率 20%, 符合 气道气流受限可逆性改变的特点 24

25 辅助检查 动脉血气分析发作时可有缺氧 (PaO 2 降低 ), 并出现过度通气 (PaCO 2 下降,pH 上升 ), 表现呼吸性碱中毒 随病情进一步发展, 气道阻塞严重, 缺氧加重而出现 CO 2 滞留 (PaCO 2 上升 ), 表现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒 25

26 经典例题 支气管哮喘病人急性发作时,PaCO 2 逐渐增高表示 ( ) A. 没有临床意义 B. 病情好转 C. 病情严重 D. 发作早期 E. 有心血管并发症 C 26

27 经典例题 支气管哮喘发作时最常见的血气改变是 ( ) A.pH 值上升,Pa O 2 下降,PaCO 2 降低 B.pH 值上升,Pa O 2 下降,PaCO 2 上升 C.pH 值下降,Pa O 2 下降,PaCO 2 降低 D.pH 值下降,Pa O 2 下降,PaCO 2 上升 E.pH 值正常,Pa O 2 下降,PaCO 2 上升 A 27

28 诊断 诊断标准 (1) 症状体征 : (2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长 ( 体征 ) (3) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 ( 可逆 ) (4) 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 (5) 临床表现不典型者 ( 如无明显喘息或体征 ) 至少应有下列三项中的一项 :1 支气管激发试验或运动试验阳性 ;2 支气管舒张试验阳性 ; 3 昼夜 PEF 变异率 20% 28

29 诊断 反应哮喘严重时的地标词小结 1. 寂静胸 2. 胸腹反常运动 3.PaCO 2 增多, 呼酸 诊断依据小结 : 哮喘诊断地标词 1. 发作性, 哮鸣音, 呼气困难, 夜间清晨, 季节, 年龄小 2. 嗜酸多, 变应原,X 线缓解期无异常 3. 激发, 舒张试验, 昼夜变 异率 29

30 分级 支气管哮喘的分期及控制水平分级分为急性发作期 非急性发作期 ( 慢性持续期 ) (1) 急性发作期 : 是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加剧哮喘急性发作时严重程度的评估分为轻度 中度 重度和危重 4 级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 30

31 分级 临床特点轻度中度 气短步行 上楼时体位可平卧讲话方式连续成句精神状态可有焦虑尚安静出汗常无呼吸频率轻度增加辅助呼吸肌活动及三凹征常无哮鸣音散在, 呼吸末期脉率 <100 次 /min 奇脉无,<10mmHg 使用 β 2 激动剂后 PEF 预计 >80% 值 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮 弥漫 100~120 次可有 60%~80% 31

32 分级 临床特点重度危重 气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字精神状态常有焦虑 烦躁出汗大汗淋漓呼吸频率常 >30 次 /min 辅助呼吸肌活动及三凹征常有哮鸣音响亮 弥漫脉率 >120 次 /min 奇脉常有, 使用 β 2 激动剂后 PEF 预计 <60% 值 不能讲话嗜睡或意识模糊 胸腹矛盾运动减弱 乃到无脉率不规则无 32

33 分级 临床特点轻度中度重度危重 Pa O 2 ( 吸空气 ) PaCO 2 Sa O 2 ( 吸空气 ) ph 正常 <45mmHg >95% 60mmHg 45mmHg 91%-95% <60mmHg >45mmHg 90% 更高 降低 33

34 分级 危重地标词 1. 脉搏减弱至消失, 奇脉消失 2. 神智消失 3. 不能言语 4. 哮鸣音消失 5. 胸腹反常运动 6.PCO 2 明显增高消失 + 碳高 + 反常运动 34

35 分级 几个关键词 1. 脉搏 : 奇脉 : 无 --- 可有 --- 常有 3. 讲话 : 成句 -- 常有中断 / 单词 -- 单字 4. 使用 β 2 激动剂后 PEF 预计值 :60%--80% 35

36 经典例题 男,32 岁, 哮喘病史,15 天来发作喘憋, 使用吸入万托林 (β 2 激动剂 ) 不能缓解来院, 查体 : 烦躁, 对话常有中断, 双肺哮 鸣音,PaCO 2 32mmHg, 心率 110 次 / 分, 偶有奇脉, 目前诊断 ( ) A. 哮喘急性发作期轻度 B. 哮喘急性发作期中度 C. 哮喘急性发作期重度 D. 哮喘急性发作期危重 E. 哮喘慢性持续期 B 36

37 经典例题 男,32 岁, 哮喘病史,15 天来发作喘憋, 使用吸入万托林 (β 2 激动剂 ) 不能缓解来院, 查体 : 烦躁, 对话成单字说出, 双肺哮鸣音,PaCO 2 65mmHg, 心率 130 次 / 分, 多有奇脉, 目前诊断 ( ) A. 哮喘急性发作期轻度 B. 哮喘急性发作期中度 C. 哮喘急性发作期重度 D. 哮喘急性发作期危重 E. 哮喘慢性持续期 C 37

38 经典例题 男,32 岁, 哮喘病史,15 天来发作喘憋, 使用吸入万托林 (β 2 激动剂 ) 不能缓解来院, 查体 : 嗜睡, 双肺无哮鸣音, PaCO 2 68mmHg, 心率 130 次 / 分, 无奇脉, 目前诊断 ( ) A. 哮喘急性发作期轻度 B. 哮喘急性发作期中度 C. 哮喘急性发作期重度 D. 哮喘急性发作期危重 E. 哮喘慢性持续期 D 38

39 鉴别诊断 COPD 心衰气道阻塞变态反应性肺浸润急性左心衰竭 39

40 鉴别诊断 哮喘诊断地标词 1. 年龄小, 发作性, 哮鸣音, 呼气困难, 夜间清晨, 季节 2. 嗜酸多, 变应原,X 线缓解期无异常 3. 激发, 舒张试验, 昼夜变异率鉴别左心衰 : 1. 年龄大, 心脏病基础 ( 高血压, 冠心病, 糖尿病 ) 2. 湿罗音为主, 粉红色泡沫痰, 奔马律 3. 胸片心影大,BNP 40

41 经典例题 男性,60 岁,2 年来劳累后心悸, 气短, 并常出现夜间阵发性 呼吸困难, 不能平卧, 咳粉色泡沫样痰 查体 : 心律齐, 心率 120 次 / 分, 双肺哮鸣音及肺底湿性啰音, 诊断应首先考虑为 ( ) A. 支气管哮喘 B. 支气管内膜结核 C. 急性左心衰竭 D. 慢性阻塞性肺疾病 E. 自发性气胸 C 41

42 经典例题 男性,44 岁, 工人, 自诉 20 年前, 不慎感冒而咳嗽 咳痰, 1 周后发生气短 喘息 以后每逢气候改变或精神激动时, 即发生喘息及咳嗽, 遇到异味也有阵发性发作,20 年来经抗生素治疗无效, 查体 : 桶状胸, 两肺散在高调干啰音, 心脏无显著改 变, 原发病考虑 ( ) A. 急性支气管炎 B. 慢性支气管炎 C. 过敏性肺炎 D. 支气管哮喘 E. 支气管内膜结核 D 42

43 经典例题 支气管哮喘发作禁用 ( ) A. 麻黄素 B. 肾上腺素 C. 吗啡 D. 氨茶碱 E. 特布他林 C 43

44 治疗 哮喘防治药物治标 : 支气管舒张剂 β 2 受体激动剂 胆碱能受体阻滞剂 氨茶碱治本 : 抗气道炎症的药物糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 色甘酸二钠 44

45 1β 2 肾上腺素受体激动剂. 治疗 短效 β 2 受体激动剂有沙丁胺醇 特布他林长效有福莫特罗 沙美特罗及丙卡特罗缓解哮喘症状 2 抗胆碱药 : 异丙托溴胺, 为吸入抗胆碱药, 降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用, 并有减少痰液分泌的作用 代表药 : 异丙托溴铵 ; 噻托溴铵 3 茶碱类药拮抗腺苷引起的支气管痉挛, 强心 利尿 扩张冠状动脉 1. 口服给药 : 包括氨茶碱和控 ( 缓 ) 释型茶碱 用于轻 ~ 中度哮喘发作和维持治疗剂量每日 6~10mg/kg 2. 静脉给药 : 氨茶碱加入葡萄糖溶液中, 缓慢静脉注射或静脉滴注 45

46 治疗 抗炎药糖皮质激素 ( 控制支气管哮喘发作最重要的措施 ) 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入 口服和静脉应用等吸入给药 :( 最常用方法 ) 口服给药 : 急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素, 如泼尼松 甲泼尼龙静脉用药 : 严重急性哮喘发作时, 静脉大剂量琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙

47 经典例题 控制支气管哮喘发作最重要的措施是规律使用 ( ) A. 吸入糖皮质激素 B. 口服糖皮质激素 C. 长效 β 2 受体激动剂 D. 短效 β 2 受体激动剂 E. 抗组胺药物 A 47

48 经典例题 消除支气管哮喘气道炎症最有效的药物是 ( ) A. 糖皮质激素 B. 抗生素 C. 抗组胺药 D.β 2 受体激动剂 E. 色甘酸钠 A 48

49 小总结 代表药物 特点 β 2 受体激动剂 抗胆碱药 茶碱 糖皮质激素 短效 : 沙丁胺醇长效 : 沙美特罗 异丙托溴铵 氨茶碱 布地奈德 激动呼吸道 β 2 受体 降低迷走神经兴奋性 ( 抗胆碱能 ) 拮抗腺苷引起的支气管痉挛 ( 强调监测血药浓度 ) 抑制炎性细胞介质释放 ( 两个最 : 最有效控制症状 + 最能抗炎 ) 49

50 经典例题 A. 肾上腺皮质激素 B. 异丙托溴铵 C. 沙美特罗 D. 氨茶碱 E. 沙丁胺醇 控制气道炎症反应 长效 β 2 受体激动剂 茶碱类 D CA 抗胆碱能类 B

51 经典例题 严重程度轻度中度重度至危重度 D CA B 治疗吸入糖皮质激素 (200~500μgBDP/d); 间断吸入短效 β 2 受体激动剂 ( 有症状 ); 间断加用口服 β 2 受体激动剂控释片或茶碱控释片 (200mg/d), 或加用抗胆碱药吸入 ; 吸入糖皮质激素 (500~1000μgBDP/d); 规则吸入 β 2 受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效 β 2 受体激动剂 ; 加用口服白三烯调节剂, 或口服糖皮质激素 ( <60mg/d), 或加用氨茶碱静脉注射 ; 持续雾化吸入 β 2 受体激动剂, 或联合抗胆碱药吸入 ; 加用静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇, 加用口服白三烯调节剂 ; 静脉滴注糖皮质激素 3~5 天改为口服 ; 必要时机械通气 ; 51

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