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1 6 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 慢性阻塞性肺疾病诊断 处理和预防全球策略 (2017GOLD 报告 ) 解读 诊治指南 蔡柏蔷 自从 2001 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD) 颁布第 1 版慢性阻塞性肺疾病诊断 处理和预防全球策略 ( 简称慢阻肺全球策略 ), 至今已整整 16 年了,16 年中慢性阻塞性肺疾病 ( 慢阻肺,COPD) 的临床研究取得了相当大的进展 2016 年 11 月 16 日 ( 世界慢阻肺日 ), 在美国费城举办的 GOLD COPD Care 年会上, 颁布了 Globalstrategyforthediagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2017gold Report) ( 简称 2017GOLD 报告 ) [1] 这是在原有慢阻肺全球策略的基础上, 根据慢阻肺研究的最新进展,GOLD 发表关于慢阻肺的最新报告 一 2017GOLD 报告出台的背景解读 2017GOLD 报告前, 首先需澄清 3 个基本概念 (1)GOLD:GOLD 是英文 Global Initiativefor Chronic Obstructive Lung Disease 的缩写,GOLD 是一个组织机构, 于 1998 年成立, 译为 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (2) 慢阻肺全球策略 即 : Globalstrategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 则是 GOLD 发布的报告 (3)GOLD 发布的策略性报告不是指南 :GOLD 主任委员一再声明, GOLD 策略性报告不是临床指南 GOLD 不可能为发展中国家, 如同北美和欧洲那样颁布统一的指南 各国应该按照 GOLD 提供的基本原理, 制订适合本 [2] 国国情的指南 2017GOLD 报告重申 : 慢阻肺在全世界疾病死亡原因中占据第 4 位, 预计到 2020 年将成为死亡原因第 3 位的重大疾病 2012 年全球有 300 万人死于慢阻肺, 占据全球死亡原因的 6% (2013 年在中国国内有 91 万人死于慢阻肺, 占全球慢阻肺 DOI: /cma.j.issn X 作者单位 : 中国医学科学院北京协和医院呼吸内科通信作者 : 蔡柏蔷, caibq2009@hotmail.com 死亡总人数的 31.1% [3] ) 慢阻肺对于公共卫生事业而言, 是一种巨大的挑战 现在由于暴露于慢阻肺的危险因素仍然在继续增加, 并且加上人口老龄化, 在未来几十年内, 就全球而言慢阻肺的疾病负担将不断增加 但是, 慢阻肺是可以预防和治疗的 1998 年美国国立心肺和血液研究所 NIH 和 WHO 联合发起成立 GOLD 这一机构 其目的是使社会增加对慢阻肺疾病负担的认识, 促进人们对慢阻肺的认知并让卫生机构 医保政策增加对慢阻肺的了解 另一个重要原因和相关目的是鼓励社会对这一重大疾病的研究投入和改善临床诊治 2001 年慢阻肺全球策略首次阐述了慢阻肺的诊断 处理和预防全球策略 这一报告并不是旨在强调教科书上关于慢阻肺的内容, 而是概括了这一领域中的当前诊疗状况 GOLD 的起草人员是从事慢阻肺研究和临床治疗的专家个人, 其内容基于当时获得的慢阻肺最有价值的发病机制和临床资料, 以及有益的预防和处理策略 对于呼吸内科专科医师和其他临床医师而言, 慢阻肺全球策略报告提供了有关慢阻肺的综合资料 对于其他相关人员来说, 慢阻肺全球策略可以作为资料来源进行信息交流, 其中包括执行概要 健康保健人员袖珍指南和患者指南 2001 年 GOLD 慢阻肺全球策略发布后不久, GOLD 委员会指定成立了一个科学委员会, 以保证慢阻肺全球策略能够汇集发表的研究资料, 评估和推荐这些研究结果对于慢阻肺全球策略报告的影响, 并且每年在 GOLD 网站上对慢阻肺全球策略进行年度更新 2003 年 7 月慢阻肺全球策略进行了第 1 次更新 第 2 次更新是在 2004 年 7 月, 第 3 次更新是在 2005 年 7 月 2005 年 1 月 GOLD 科学委员会着手进行慢阻肺全球策略的修订, 并于 2006 年发布更新版, 这是慢阻肺全球策略的第 1 次重大修订 2011 年 9 月 GOLD 科学委员会研究了多方面的意见, 发布了慢阻肺全球策略 (2011 年更新版 ), 首次提出了慢阻肺综合评估的概念

2 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 7 这是慢阻肺全球策略的第 2 次重大修订 2014 GOLD 慢阻肺全球策略更新版提出了 哮喘 - 慢阻肺重叠综合征 (asthma-copdoverlap syndrome,acos) 的基本理论 2015GOLD 更 新版增加了一节附录 ACOS,ACOS 相关资料 由 GOLD 和 GINA 科学委员会联合起草 2017 GOLD 报告未将 ACOS 相关内容纳入正文, 但 ACOS 全文保留在 GOLD 网站中 2015 年 1 月 GOLD 科学委员会认识到, 自从 2011 年第 2 次重大修改至今, 慢阻肺的病理生理 学 诊断 评估和治疗已经有相当的进展, 可以准 备和修订新报告, 即 2017GOLD 报告 二 2017GOLD 报告的重点 2017GOLD 报告共有 6 章, 保留既往 2016 GOLD 更新版的框架结构 除了第三 六章外, 每章标题基本相同 第三章标题由 治疗观点 改 为 支持预防和维持治疗的证据, 突出了慢阻肺 治疗和预防中循证医学的证据 第六章由 合并症 治疗 改为 慢阻肺和合并症 各章中新推荐的 主要内容如下 : 1. 定义和总论 ( 第一章 ): 慢阻肺的定义重新 修订, 新定义包括慢阻肺发病时呼吸系统症状的影 响和肺组织和气道异常的作用 更新慢阻肺的定 义, 其目的在于认识宿主的重要性 本章论述了慢 阻肺的病因与宿主因素和环境暴露之间的关系, 更 新和提出了关于慢阻肺的病理生理的新概念和基本 理论 慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的, 强调了宿主在慢阻肺发生和发展中的作用 2. 诊断和初始评估 ( 第二章 ): 论述了慢阻肺 诊断和评估的新概念 慢阻肺的综合评估得以精 简, 将肺功能分级从综合评估中删除, 但肺功能仍 然是综合评估的重要内容 现在 2017GOLD 报告 提出的 ABCD 分组, 仅根据患者呼吸系统的症状 和单独应用急性加重病史进行评估和 ABCD 分组 气流受限的肺功能参数从综合评估中删除, 清楚和 简明扼要地阐明现行的评估方法 这一评估方法在 特定时间内根据患者的症状而得到的个体参数, 可 以进行更为准确的个体化推荐治疗 肺功能的作用 在整体处理慢阻肺方面已经更新 早期 GOLD 颁布的慢阻肺治疗方案是按照肺 功能的分级进行慢阻肺稳定期治疗, 以后发现单一 的肺功能分级与慢阻肺的病情 症状 疾病负担和 急性加重等方面相关性较差 2011GOLD 更新版 的主要进展是提出了慢阻肺的 ABCD 综合评 估, 并且根据 ABCD 综合评估系统更新了慢阻 肺稳定期的治疗方案 但后来也发现 ABCD 综合评估在临床应用中, 在预测慢阻肺健康状况和病死率方面, 并不优于肺功能分级 故在 2017 GOLD 报告中将肺功能分级从 ABCD 综合评估中删除, 并且提出了 ABCD 综合评估新的精简版本 3. 支持预防和维持治疗的证据 ( 第三章 ): 重点探讨和评估慢阻肺的药物和非药物治疗 重新更新了用于慢阻肺稳定期和预防急性加重的各种治疗药物 增加了在慢性稳定期患者的肺气肿介入治疗 康复 长期氧疗以及自我管理 增加吸入技术的评价和正规应用, 以改善治疗效果 增加关于自我管理 肺康复 整体护理和姑息治疗的证据 基于新的信息推荐无创机械通气 氧疗和肺减容术 4. 稳定期慢阻肺的处理 ( 第四章 ): 根据症状评估和未来急性加重风险提出稳定期慢阻肺药物治疗的处理 引入更为个体化治疗的临床路径, 即药物治疗升级和降级 按照 ABCD 分组, 根据第三章中的药物和非药物, 图解治疗方案 5. 慢阻肺急性加重的处理 ( 第五章 ): 论述了慢阻肺急性加重的定义 诊断和药物以及非药物治疗 根据近年来发表的新文献治疗, 提出了慢阻肺急性加重治疗和预防的推荐意见 详细介绍出院 随诊的标准和整体护理 6. 慢阻肺和合并症 ( 第六章 ): 详细论述心血管疾病和其他重要合并症的处理策略 概括了多种合并症和多种药物疗法 需注意, 慢阻肺的处理归于 3 个章节中 : 稳定期慢阻肺的处理 ( 第四章 ); 慢阻肺急性加重的处理 ( 第五章 ); 慢阻肺和合并症 ( 第六章 ) 包括慢阻肺患者中的合并症处理以及患有合并症患者中的慢阻肺治疗 2 个方面 三 慢阻肺的新定义和总论 1. 慢阻肺的新定义 : 慢阻肺是一种常见的 可以预防和治疗的疾病, 其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限, 原因是气道和 / 肺泡异常 通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关 2017GOLD 报告提出的慢阻肺新定义如果与先前的慢阻肺定义相比较, 原来旧版本定义中关于 慢性炎症反应的增加 以及 急性加重和合并症 的提法被删除, 而增加了 呼吸系统症状 保留了 气流受限 的论述 2. 慢阻肺病理生理学的新概念 :2017GOLD 报告更新和修改了关于慢阻肺的病理生理的概念和

3 8 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 基本理论 慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的, 强调了宿主对于慢阻肺的发生作用 导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因学 病理生物学和病理学如图 1 所示 图 2 慢阻肺的临床诊断路经 ( 二 ) 症状慢性和进行性呼吸困难是慢阻肺的特征性症状, 咳嗽与咳痰存在于多达 30% 的患者中, 当患者出现这些症状时应积极检查寻找潜在的原因, 特别是具有慢阻肺危险因素时 患者也可能存在显著的气流受限但临床上并没有慢性呼吸困难和 / 或咳嗽及咳痰, 而且反之亦然, 即患者有慢性呼吸困难和 / 或咳嗽及咳痰但并没有显著的气流受限 慢阻肺虽然定义为存在气流受限, 但是决定 图 1 和病理学 慢阻肺气流受限和临床表现的病因学 病理生物学 3. 慢阻肺发生和发展的宿主因素 : 慢阻肺的 诊断中增加了宿主因素, 包括基因因素 年龄和性 别 肺脏生长和发育 社会经济地位 哮喘和气道 高反应性等, 慢性支气管炎和复发性下呼吸道感染 增加慢阻肺的可能性以及急性加重的风险 四 诊断和初始评估 ( 一 ) 慢阻肺的诊断任何患有呼吸困难 慢 性咳嗽或多痰的患者 ( 表 1, 图 2), 并且有暴露于 危险因素的病史, 在临床上需要考虑慢阻肺的诊 断 作出慢阻肺的诊断需要进行肺功能检查, 吸入 支气管扩张剂之后 FEV1/FVC<0.7 即明确存在气 流受限, 因而可诊断慢阻肺 表 1 考虑慢阻肺诊断的主要关键线索 年龄在 40 岁以上人群, 如存在以下情况, 应考虑慢阻肺, 并进一步进行肺功能检查 以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的, 但如果符合越多, 慢阻肺的可能性越大 确诊则需有肺功能检查结果 呼吸困难 进行性加重 ( 逐渐恶化 ) 慢性咳嗽 慢性咳痰 反复下呼吸道感染 通常在活动时加重 持续存在 可为间歇性或无咳痰 反复发生的喘息 任何类型的慢性咳痰可能提示慢阻肺 危险因素病史 宿主因素 ( 例如 : 基因因素 先天性 / 发育异常等 ) 吸烟 ( 包括当地大众产品 ) 家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘 职业粉尘 蒸气 烟尘 气体和其他化学物质 慢阻肺的家族史和 / 或儿童时代的呼吸系统感染 患者是否就诊的动机却与患者症状的影响和功能状态有关 患者就诊的意图通常与慢性的呼吸系统症状相关或者与急性 短暂的呼吸系统症状急性加重相关 1. 呼吸困难 : 呼吸困难是慢阻肺的主要症状, 也是活动受限和焦虑的主要原因 典型的慢阻肺患者将其呼吸困难描述为呼吸费力, 胸部沉重或喘息 然而, 患者描述呼吸困难的术语可能与其个人感受和文化背景相关 2. 咳嗽 : 慢性咳嗽通常是慢阻肺的首发症状, 患者常常认为与吸烟和环境污染有关 最初咳嗽可以是间歇性的, 逐渐进展为持续性咳嗽 慢性咳嗽可能有痰或无痰 在某些情况下, 显著的气流受限也可不伴有咳嗽 这里需注意慢性咳嗽的其他原因, 2017GOLD 报告在正文中已经罗列咳嗽的其他原因 3. 咳痰 : 慢阻肺患者通常咳嗽时产生少量的痰液, 反复咳痰 3 个月以上持续 2 年为慢性支气管炎的经典定义 ( 而无其他原因可以解释这些症状 ), 但该定义并不能反映慢阻肺患者咳痰的所有情况 痰的产生通常难以评价, 因为患者可能吞咽痰, 且受到当地文化和性别差异的影响, 此外, 痰产生可以是间歇性的, 具有周期性的爆发性和散在缓解期 咳大量痰的患者也可能有支气管扩张的基础疾病, 脓性痰的存在反映了炎症的存在 如果出现脓性痰, 则需要识别细菌性的急性加重 4. 喘息和胸闷 : 喘息和胸闷症状每天变化较大, 无喘息或胸闷并不排除慢阻肺的诊断, 也不能

4 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 9 认为这些症状的存在就是哮喘 5. 其他特征 : 疲劳 消瘦和厌食等, 也是严重和非常严重的慢阻肺患者常见的症状 这些症状也可以见于其他疾病, 例如 : 结核病或肺癌, 需仔细鉴别 部分患者剧烈咳嗽时可出现晕厥, 与长期咳嗽时胸内压的迅速增加有关 踝部水肿是肺源性心脏病的标志 此外, 应特别注意抑郁症和焦虑症的存在 ( 三 ) 病史患者就诊时, 应仔细询问病史, 了解以下方面 : (1) 患者暴露的危险因素, 如吸烟 职业或环境情况 ; (2) 既往病史, 包括哮喘 过敏 鼻窦炎或鼻息肉 ; 童年时呼吸道感染以及其他慢性呼吸道和非呼吸道疾病 ;(3) 慢阻肺或其他慢性呼吸道疾病的家族史 ;(4) 症状发展模式 : 慢阻肺通常在成人中逐渐发病, 大多数患者意识到逐渐加重的呼吸困难, 长期和频繁的冬季 感冒 ; (5) 急性加重或既往因呼吸系统疾病住院治疗的病史 ;(6) 合并症, 如心脏疾病 骨质疏松症 肌肉骨骼疾病和恶性肿瘤 ; (7) 疾病对患者生活的影响, 包括活动受限 抑郁或焦虑 ;(8) 为患者提供社会和家庭支持 ;(9) 降低危险因素的可能性, 特别是戒烟 ( 四 ) 肺功能气流受限的肺功能诊断标准仍然是吸入支气管扩张剂之后的固定比值 FEV1/ FVC<0.70 这一标准相对简单并有独立的参考价值, 已经用于许多临床试验并有确切的推荐证据 与采用正常值低限 (LLN) 肺功能的临界值相比, 应用这一固定比值 (FEV1/FVC) 的肺功能诊断标准, 可能在老年人群中导致较多地诊断慢阻肺 因为正常情况下随着年龄的增长, 肺容积和气流可能受到影响, 从而某些老年人有可能被诊断为轻度的慢阻肺, 相反年龄 <45 岁的成人有可能导致慢阻肺的诊断不足 1. 推荐肺功能固定比值诊断慢阻肺 :LLN 根据不同年龄组健康人群的正态分布得出, 其中 5% 健康人群可能被视为异常 目前尚无这 2 种标准 ( 固定比值和 LLN) 的对照研究 采用固定比值诊断慢阻肺, 导致漏诊和过度诊断的风险有限, 慢阻肺的诊断同时参考临床症状和危险因素 对于繁忙的临床医师, 诊断简便和可靠至关重要 2017 GOLD 报告推荐肺功能固定比值诊断慢阻肺, 不主张应用 FEV1/FVCLLN 进行慢阻肺的诊断 2. 关于慢阻肺的肺功能筛查 : 普通人群中应用肺功能筛查的作用存在争议 2017GOLD 报告认为对于无症状的人群 无显著烟草或毒性物质接触史, 肺功能筛查可能无指征 但对于存在呼吸系统症状或危险因素 ( 如 >20 包年吸烟史或反复肺部感染 ) 的人群而言, 慢阻肺可能性相对较大, 肺功能应作为早期发现慢阻肺病例的方法 目前尚无资料表明, 对无症状的人群进行肺功能筛查能有效地指导治疗, 或筛查发现的慢阻肺患者, 在出现显著症状前可改善预后 应用肺功能筛查, 不可能使被发现的未诊断慢阻肺患者从现有治疗中获益 GOLD 推荐积极发现慢阻肺病例, 即对有症状和 / 或有危险因素的患者进行肺功能检查, 但不对普通无症状的人群进行肺功能筛查 ( 五 ) 慢阻肺的鉴别诊断大部分慢阻肺患者的鉴别诊断较为明确 ( 表 2) 但是, 某些慢性哮喘患者, 应用目前的影像学和生理学检查技术, 不可能与慢阻肺进行鉴别诊断 这些患者可能是哮喘和慢阻肺并存 ACOS 的诊断代表常见疾病的重叠, 造成慢性的气流受限, 而不是一个特异的综合征 ACOS 的详细资料请参阅 GOLD 网站 (htp:// 的附录 ( 六 ) 慢阻肺综合评估慢阻肺综合评估的目的是测定气流受限的水平, 对患者健康状态的影响 表 2 慢阻肺的鉴别诊断 慢阻肺 支气管哮喘 诊断 中年发病 ; 症状缓慢进展 ; 长期吸烟史或其他烟尘的暴露史 鉴别诊断要点 早年发病 ( 通常在儿童期 ); 每日症状变化快 ; 夜间和清晨症状明显 ; 也可有过敏史 鼻炎和 / 或湿疹 ; 哮喘家族史 ; 合并肥胖症 充血性心力衰竭 X 线胸片示心脏扩大 肺水肿 ; 肺功能测定示限制性通气障碍 ( 而非气流受限 ) 支气管扩张 结核病 闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎 大量脓痰 ; 常伴有细菌感染 ;X 线胸片或胸部 CT 示支气管扩张 支气管管壁增厚 所有年龄均可发病 ;X 线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影 ; 微生物检查可确诊 ; 流行地区高发 发病年龄较轻, 且不吸烟 ; 可能有类风湿关节炎病史或急性烟雾接触史 ; 发生在肺或骨髓移植后 ; 胸部 CT 在呼气相显示低密度影 主要发生在亚洲患者中 ; 大多数为男性非吸烟患者 ; 几乎所有患者均有慢性鼻窦炎 ;X 线胸片和高分辨率 CT 示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 以上这些要点倾向于相关疾病的临床特点, 但并不是特异性的 例如 : 从未吸烟的个人也可以发生慢阻肺 ( 尤其是发展中国家, 其他危险因素可能比吸烟更为重要 ); 哮喘可能会发生在成人, 甚至老年患者中

5 10 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 以及未来的危险因素 ( 例如 : 急性加重, 住院或死亡 ) 归根结底, 是为了指导治疗 故慢阻肺综合评估必须分别考虑疾病的以下几个方面 : 肺功能异常的存在和严重程度 ; 患者症状现有状况和程度 ; 急性加重的病史和未来的风险 ; 存在的合并症 1. 气流受限的严重程度分级 : 见表 3 表 3 慢阻肺患者气流受限分级 ( 吸入支气管舒张剂后的 FEV1) 患者肺功能 FEV1/FVC<0.70: GOLD1: 轻度 FEV1 80% 预计值 GOLD2: 中度 50% FEV1<80% 预计值 GOLD3: 重度 30% FEV1<50% 预计值 GOLD4: 非常重度 FEV1<30% 预计值 2. 评估症状 : 评估症状采用改良英国 MRC 呼吸困难指数 (mmrc) 或慢阻肺评估测试 (COPDassessmenttest,CAT) 当前已经有数种评估慢阻肺症状的问卷 2017 GOLD 报告推荐 mmrc ( 表 4) 或者 CAT 问卷进行评估 CAT 包括 8 个常见临床问题, 以评估慢阻肺患者的健康损害 评分范围 0~40 分,CAT 与圣 乔治呼吸问卷相关性很好, 其可靠性和反应性均较满意 请参见网站 (htp:// org) 3. 急性加重风险的评估 : 频发急性加重 ( 定义为每年 2 次或 2 次以上的急性加重 ) 的最佳预测指标是早期治疗过程的病史 此外, 气流受限的恶化伴有急性加重可能性的增加 急性加重住院常常提示预后较差和病死率的增加 肺功能分级的严重程度与急性加重风险和死亡存在显著的相关性 但是,FEV1 本身缺乏足够的准确性在临床上用于预测慢阻肺患者的急性加重和死亡 周围血嗜酸粒细胞计数在慢阻肺急性加重时的临床研究表明 : 血嗜酸粒细胞较高的慢阻肺患者治疗时如单独应用长效受体激动剂 (LABA), 未 用吸入糖皮质激素 (ICS), 可能增加急性加重风 险 其次, 嗜酸粒细胞较高的慢阻肺患者治疗时如应用 ICS/LABA, 比单独应用 LABA 疗效更佳 提示血嗜酸粒细胞对于有急性加重风险的患者而言, 是一项急性加重的生物标志物 血嗜酸粒细胞可预测 ICS 对急性加重的预防作用 血嗜酸粒细胞的升高, 增加了急性加重的频率 需要进一步研究血嗜酸粒细胞预测 ICS 疗效的血嗜酸粒细胞计数的临界值 4. 合并症评估 : 慢阻肺患者常常伴有合并症, 包括心血管疾病 骨质疏松 焦虑和抑郁 肺癌 感染 代谢综合征和糖尿病等 最常见的合并症是心血管疾病 抑郁和骨质疏松 这些合并症可发生在轻度 中度 重度和严重气流受限的患者中, 并且分别影响患者的住院和死亡, 应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗 5. 精简的 ABCD 综合评估 :2011 GOLD 更新版综合症状评估和肺功能分级和 / 或急性加重风险, 提出 ABCD 分组, 能够更好地了解慢阻肺患者的病情 从早期 GOLD 版本的单一肺功能分级系统迈出重大一步 但是,2011GOLD 更新版综合评估存在一定的局限性 首先,ABCD 评估工具在预测病死率和慢阻肺患者的重要健康预后方面, 并不优于肺功能分级 其次, D 组预后可以应用 2 个参数进行判断 : 肺功能和 / 或急性加重病史, 容易造成混淆 为避免这些问题, 同时保持一致性和简化评估方式,2017 GOLD 报告提出简化 ABCD 评估工具 新评估工具将肺功能从 ABCD 评估中删除 由于治疗的需要,ABCD 分组仅仅从患者症状和急性加重病史中获得 肺功能结合患者症状和急性加重病史, 仍然是诊断 预后和考虑治疗途径的重要工具 新评估途径如图 3 所示 在精简的评估程序中, 患者首先需要进行肺功能检查以明确气流受限的严重程度 ( 即肺功能分级 ) 随即应用 mmrc 呼吸困难问卷或者使用 mmrc 评估呼吸困难严重程度 : 表 4 改良英国 MRC 呼吸困难指数 a (mmrc) mmrc 分级 0 mmrc 分级 1 mmrc 分级 2 mmrc 分级 3 mmrc 分级 4 仅在剧烈运动时出现呼吸困难平地快步行走或步行爬小坡时出现气短由于气短, 平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息在平地行走 100m 左右或数分钟后需要停下来喘气因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣服 脱衣服时出现呼吸困难 注 : a 为 FletcherCM.BMJ1960;2:1662.

6 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 11 注 :GOLD 为慢性阻塞性肺疾病全球倡议 ;mmrc 为改良英国 MRC 呼吸困难指数 ;CAT 为 COPD 评估测试 图 3 精简的 ABCD 评估工具 CAT 进行症状评估测试, 最后记录急性加重病史 ( 包括以前的急性加重住院史 ) 气流受限严重程度以肺功能分级 (GOLD1~GOLD4) 表示, 而 A 组 ~D 组提示症状负荷和急性加重的风险用于指导治疗 在某些特殊情况下, 例如住院期间或者急症室治疗, 临床医师可以根据症状和急性加重病史, 而不使用肺功能检查数据, 使用修订后的 ABCD 综合评估进行初始治疗 精简的 ABCD 评估工具与旧版慢阻肺综合评估的差异可以举例如下 :2 例慢阻肺病例 FEV1< 30% 预计值,CAT 评分为 18; 其中 1 例慢阻肺患者过去 1 年中无急性加重, 而另外 1 例患者过去 1 年中有 3 次急性加重 如按照以前的综合评估方法,2 例病例都评为 GOLD D 级 而按照新版精简的 ABCD 评估方法, 有 3 次急性加重的病例评为 GOLD 肺功能 4 级,D 组 ; 而另外 1 例没有急性加重的病例, 则评为 GOLD 肺功能 4 级,B 组 需要注意的是, 如果气流受限的水平与患者症状的感知之间存在显著的差异, 则需要进行更为详细的检查以了解患者的肺部情况, 例如 : 全套肺功能检查 胸部 CT 和 / 或对影响症状的合并症进行检查 ( 缺血性心脏病 ) 五 慢阻肺稳定期的药物治疗慢阻肺药物治疗的目的是减轻症状 减少急性加重的发生频率和严重程度, 改善运动耐力及健康状况 迄今为止, 尚无临床研究的证据表明, 现有 的药物治疗能够缓解慢阻肺肺功能长期下降的趋势 常用的慢阻肺稳定期治疗药物分类见表 5 根据症状的严重程度 气流受限以及急性加重的差异, 每例患者的治疗应该个体化 ( 一 ) 慢阻肺稳定期治疗药物的增减 2017GOLD 报告对原来的 慢阻肺治疗常用药物的类型和经典剂量 表格进行删改 : (1)LABA 中, 删除妥洛特罗 (Tulobuterol) 一种经皮贴剂 ; (2)ICS 中,3 种吸入制剂全部删除, 包括倍氯米松 (Beclomethasone) 布地奈德 (Budesonide) 和氟替卡松 (Fluticasone);(3) 全身糖皮质激素中,2 种药物全部删除, 泼尼松 (Prednisone) 和甲基泼尼松龙 (Methylprednisolone); (4) 增加一种 LABA 和长效抗胆碱能药物联合制剂, 福莫特罗 / 格隆溴铵 ;(5) 吸入药物的装置新型化, 吸入剂量多样化 ( 二 ) 支气管扩张剂支气管扩张剂是用来改善肺功能 FEV1 或改善其他肺功能参数的药物, 其主要是通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管, 而不是改善肺弹性回缩力 支气管扩张剂可以在休息和运动时改善肺的排空, 减少肺动态充气过度 但有时这些改善难以从肺功能 FEV1 的改变中获得预期疗效的信息, 尤其是在重症和严重慢阻肺患者中 临床上可用 FEV1 作为衡量支气管扩张剂药效的指标, 各类支气管扩张药物的剂量 - 反应曲线显得相对比较平坦 急性加重期增加激动剂或抗

7 12 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 激动剂短效 激动剂 表 5 慢阻肺治疗常用药物的类型和经典剂量 (2017GOLD 报告 ) 药物吸入 (mcg) 雾化溶液 (mg/ml) 口服注射剂 (mg) 作用时间 (h) 非诺特罗 (Fenoterol) 100~200(MDI) 1 2.5mg( 片 ),0.05% 糖浆剂 4~6 左旋沙丁胺醇 (Levalbuterol) 45~90(MDI) 0.1,0.21,0.25,0.42 6~8 舒喘灵 Salbutamol(albutero1) 90,100,200(MDI& DPI) 1,2,2.5,5 2,4,5mg( 片 ),8 mg( 缓释片 ), 0.1,0.5 4~6,12( 缓 0.024%/0.4mg 糖浆剂释片 ) 特布他林 (Terbutaline) 500(DPI) 2.5,5mg( 片 ) 0.2,0.25,1 4~6 长效 激动剂 阿福莫特罗 (Arformoterol) 福莫特罗 (Fomoterol) 4.5~9(DPI) 茚达特罗 (Indacaterol) 75~300(DPI) 24 奥达特罗 (Olodaterol) 2.5,5(SMI) 24 沙美特罗 (Salmeterol) 25~50(MDI& DPI) 12 抗胆碱能药物 短效胆碱能药物 异丙托溴铵 (Ipratropiumbromide) 20,40(MDI) 0.2 6~8 氧托品 (Oxitropiumbromide) 100(MDI) 7~9 长效胆碱能药物 阿地溴铵 (Aclidinium) 400(DPI),400(MDI) 12 格隆溴铵 (Glycopyronium) 15.6&50(DPI) 1mg( 溶液 ) ~24 噻托溴铵 (Tiotropium) 18(DPI),2.5&5(SMI) 24 芜地溴铵 (Umeclidinium) 62.5(DPI) 24 短效 激动剂和抗胆碱能药物联合制剂 福莫特罗 / 异丙托嗅铵 (Fenoterol/ipratropium) 50/20(SMI) 1.25,0.5/4 6~8 复方异丙托溴铵气雾剂 (Salbutamol/ipratropium)100/20(SMI),75/15(MDI) 0.5,2.5/3 6~8 长效 受体激动剂和长效抗胆碱能药物联合制剂 ( 同一吸入装置 ) 福莫特罗 / 阿地溴胺 (Formoterol/aclidinium) 12/400(DPI) 12 福莫特罗 / 格隆溴铵 (Formoterol/glycopyronium)9.6/18(MDI) 12 茚达特罗 / 格隆溴铵 (Indacaterol/glycopyronium)27.5/15.6&110/50(DPI) 12~24 维兰特罗 / 芜地溴铵 (Vilanterol/umeclidinium) 25/62.5(DPI) 24 奥达特罗 / 噻托溴胺 (Oledotarol/tiotropium) 5/5(SMI) 24 甲基黄嘌呤 (Methylxanthines) 氨茶碱 (Aminophyline) 105mg/ml( 溶液 ) 200,500 变化, 最高 至 24h 茶碱 [Theophyline(SR)] 100~600mg( 片 ) 250,400,500 变化, 最高 至 24h 长效 激动剂和吸入糖皮质激素联合制剂 福莫特罗 / 倍氯米松 (Fomoterol/beclomethasone) 6/100(MDI) 福莫特罗 / 布地奈德 (Fomoterol/budesonide) 4.5/80(MDI), 4.5/160(MDI), 9/160(DPI), 9/320(DPI) 福莫特罗 / 莫米松 (Formoterol/mometasone) 沙美特罗 / 氟替卡松 (Salmeterol/fluticasone) 维兰特罗 / 氟替卡松 (Vilanterol/fluticasone) 磷酸二酯酶 4 抑制剂 10/200,10/400(MDI) 5/100,50/250,5/500(DPI), 21/45,21/115,21/230(MDI) 25/100(DPI) 罗氟司特 (Roflumilast) 500mcg( 片 ) 24 注 :MDI 为定量吸入器 ;DPI 为干粉吸入器 ;SMI 为软雾吸入器

8 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 13 胆碱能药物剂量, 尤其是在使用雾化吸入时, 效果会更好, 但在稳定期慢阻肺中不一定有多大效果 慢阻肺应用支气管扩张剂治疗时, 通常应该规律用药以减轻症状和急性加重 但现在不推荐规律使用短效支气管扩张剂进行规律治疗 1. 激动剂 : β 2 激动剂主要是通过激动呼吸道的受体, 激活腺苷酸环化酶 (camp), 使细 胞内的 camp 含量增加, 对支气管收缩产生功能性的拮抗作用, 从而松弛支气管平滑肌 短效 激动剂 (SABA) 药效通常可维持 4~6h 规律和按需使用 SABA 能够改善 FEV1 和症状 LABA 疗效长达 12h 或 12h 以上, 应用 LABA 的同时并不排除按需使用 SABA 的额外疗效 福美特罗和沙美特罗显著改善 FEV1 和肺容积, 缓解呼吸困难 改善生命质量和减少急性加重的频率以及住院次数, 但是对病死率和肺功能降低的速率无影响 茚达特罗是一种每日 1 次吸入的 LABA, 改善 FEV1, 缓解呼吸困难和改善生命质量 奥达特罗和维兰特罗是新型每日 1 次吸入的 LABA, 改善肺功能和症状 不良反应 : β 2 激动剂刺激受体后可引起静 息时的心动过速 某些易感患者有时可诱发心律失常 但使用吸入剂型时很少见 某些老年患者, 应用大剂量激动剂, 无论是吸入还是口服, 都可 能引起骨骼肌震颤, 这在一定程度上限制了药物的使用剂量 β 2 激动剂还可引起低钾血症 ( 尤其是在与噻嗪类利尿剂合用时 ), 另外, 静息状态下可使机体氧耗量增加, 但这些代谢效应在使用一段时间后会逐渐减弱或消失 尽管目前关注激动剂 在治疗哮喘中发现了问题, 但在慢阻肺治疗中, 尚未发现应用激动剂与肺功能加速下降和病死率 增加之间的关系 2. 抗胆碱药 : 抗胆碱能药物主要是通过阻断乙酰胆碱和 M3 受体的结合而发挥效应 长效噻托溴胺选择性作用于 M3 和 M1 受体 吸入短效抗胆碱药比吸入 SABA 作用时间要长, 一般可维持 8h 以上 噻托溴胺能够降低急性加重和相关的住院率, 改善症状和健康状态, 并可以有效地提高肺康复治疗的效果 噻托溴胺在减少急性加重方面优于沙美特罗, 但差别较小, 噻托溴胺加上其他常规治疗并不能延缓肺功能下降的趋势 长效胆碱能药物 (LAMA) 制剂中, 有些是每日 1 次给药 ( 噻托溴铵和芜地溴铵 ), 有的是每日 2 次给药 ( 阿地溴 铵 ) 而格隆溴铵则在有的国家批准为每日 1 次给药, 但在某些国家又是每日 2 次给药 不良反应 : 抗胆碱药如异丙托溴胺 氧托溴铵以及噻托溴胺, 与阿托品相比, 由于吸收少, 全身不良反应很少见 在较大应用剂量范围内都是相对安全的 主要不良反应是口干 尽管有报道吸入抗胆碱药可引起尿路症状, 但并没有得到证实明确的关系 吸入异丙托溴胺后可出现口苦和口中金属味道 应用面罩雾化吸入抗胆碱能药液可诱发急性青光眼, 这可能是由于药液直接对眼睛的刺激作用 噻托溴铵的标准疗法对于心血管系统不存在风险 3. 甲基黄嘌呤类 : 甲基黄嘌呤类药物的具体作用还存在争议 甲基黄嘌呤是非选择性磷酸二酯酶的抑制剂, 除支气管舒张作用外, 还有其他一些非支气管扩张剂的作用 茶碱是一种最为常用的甲基黄嘌呤类药物, 其清除随着年龄的增加而降低 许多因素和药物调节茶碱的代谢 给予茶碱治疗后, 可改变患者吸气肌功能 与单用沙美特罗治疗相比较, 在应用沙美特罗时加用茶碱,FEV1 和呼吸困难可以获得较大的改善 不良反应 : 不良反应与剂量相关 甲基黄嘌呤类药物的治疗浓度很窄, 大部分治疗效应仅仅在接近中毒剂量时才能够获得 甲基黄嘌呤类药物是一种所有磷酸二酯酶亚型非特异的抑制剂, 可以解释其广泛的不良反应 不良反应包括 : 房性或室性心律失常 ( 有时可能是致命的 ) 癫痫大发作 ( 既往无癫痫史的患者也可能出现 ) 其他比较常见的不良反应还有头痛 失眠 烧心等, 这些不良反应可能发生在茶碱的血清治疗剂量范围内 这类药物与其他常用药物也有显著的交叉反应, 例如 : 洋地黄和华法林等 与其他支气管扩张剂不同, 黄嘌呤类衍生物剂量也可能累及药物过量的风险 4. 支气管扩张剂的联合应用 : 联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可以增加支气管舒张的程度, 并可以减少药物不良反应 与各自单用相比, 联合应用 SABA 和抗胆碱药可使 FEV1 获得更大 更持久的改善 联合应用激 动剂 抗胆碱药和 / 或茶碱类可进一步改善肺功能和生命质量 短期联合应用福莫特罗和噻托溴铵与应用单一制剂相比, 对 FEV1 有较大的改善, 并且可以减少急性加重 LABA/LAMA 联合应用减少急性加重优于 ICS/LABA 联合制剂 ( 三 )ICS 体外研究提示, 糖皮质激素对于

9 14 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 慢阻肺伴随炎症的反应有限 某些药物, 包括 激动剂 茶碱或大环内酯类药物能够部分增加糖皮质激素对于慢阻肺的敏感性 体内研究发现在慢阻肺患者中存在剂量 - 反应的关系,ICS 长期应用 (>3 年 ) 的安全性尚不明了, 有待于进一步研究 因为 ICS 的疗效与伴随应用的长效支气管扩张剂相关, 应该分别阐明两者的治疗作用 2017GOLD 报告中没有再提及 在 FEV1<60% 预计值的慢阻肺患者中, 规律 ICS 治疗可以改善症状 肺功能和生命质量并降低急性加重的频率 这一观点 1. 单独应用 ICS 的疗效 : 单独应用 ICS 规律治疗慢阻肺, 不能改变 FEV1 长期下降的趋势或降低病死率 TORCH 研究中发现, 单用氟替卡松治疗的慢阻肺患者比安慰剂组或沙美特罗联合氟替卡松组有较高病死率的趋势 2.ICS 联合长效支气管扩张剂治疗 : 中度到非常严重的慢阻肺患者, 以及合并急性加重的患者,ICS 联合 LABA 治疗比单用一种药物, 对于改善肺功能 健康状况和减少急性加重更为有效 但是联合用药没有发现在统计学上显著地改善生存率 LABA/ICS 对减少慢阻肺急性加重优于单一应用 LABA 血液和痰液中的嗜酸粒细胞计数可以预测 ICS 预防慢阻肺急性加重的疗效 3. 不良反应 : 应用 ICS 伴有较高口腔念珠菌感染 声音嘶哑 皮肤瘀斑和肺炎, 甚至在吸入较低的 ICS 剂量时也可能发生 当前吸烟 年龄 > 55 岁 既往有急性加重史或肺炎 体质量指数 < 25kg/m 2 MRC 呼吸困难评分较差和 / 或气流受限严重的慢阻肺患者, 则有较高的肺炎风险 血嗜酸粒细胞计数 <2% 的慢阻肺患者肺炎发生风险增加 中度慢阻肺患者 ICS 不增加肺炎的风险 4.ICS 的撤退 :ICS 撤退的研究, 对于撤退之后的肺功能 症状和急性加重的结果得出了一个模棱两可的结论 其他研究也表明, 在撤退 ICS 之后急性加重增加和 / 或症状的恶化, 但其他研究没有证实这一观点 ICS 撤退后,FEV1 ( 大约 40ml) 有轻度下降, 这些患者中嗜酸粒细胞数基础水平增加 5. 口服糖皮质激素 : 口服糖皮质激素在治疗慢阻肺急性加重时起到一定疗效, 但是在慢阻肺稳定期治疗中没有疗效, 并且有显著的全身性不良反应 6. 三联治疗 (ICS/LABA+LAMA) 吸入疗法 :ICS/LABA+LAMA 能够用于多种情况 可以改善肺功能和患者预后, 尤其是降低急性加重的风险 ( 四 ) 慢阻肺稳定期的抗炎治疗 2017GOLD 报告对于慢阻肺的抗炎治疗的观点总结如下 1.ICS: 一种 ICS 联合一种 LABA 改善肺功能和健康状态, 并减少急性加重和缓解重症慢阻肺患者的病情, 比单一制剂更有效 规律应用 ICS 增加肺炎的风险, 尤其是重症慢阻肺患者 ICS/ LAMA/LABA, 与单用 ICS/LABA 或 LAMA 相比, 能更好改善肺功能, 改善症状和降低急性加重的风险 2. 口服糖皮质激素 : 长期应用口服糖皮质激素有相当不良反应, 且无疗效 3. 磷酸二酯酶 4 (PDE4) 抑制剂 : 适用于慢性支气管炎, 严重 非常严重和有急性加重病史的慢阻肺患者 ;PDE4 抑制剂能改善肺功能和减少中度至重度的急性加重 ;PDE4 抑制剂能改善肺功能和降低在应用固定剂量 ICS/LABA 慢阻肺患者的急性加重 4. 抗生素 : 长期应用阿奇霉素和红霉素治疗降低慢阻肺患者 1 年中的发生急性加重, 但应用阿奇霉素治疗增加细菌耐药的发生率和听力测试的障碍 5. 黏液溶解剂和抗氧化剂 : 某些患者应用乙酰半胱氨酸和羧甲司坦降低急性加重的风险 6. 其他抗炎制剂 : 辛伐他丁不能预防有急性加重风险的慢阻肺患者发生急性加重, 稳定期患者无应用指征 但对于某些慢阻肺患者有治疗效应, 是由于患有心血管疾病或代谢疾病的原因, 故这些患者应用这些药物有疗效 白三烯调节剂在慢阻肺患者中没有进行适当研究 六 慢阻肺稳定期治疗方案 2017GOLD 报告依据症状和急性加重风险进行慢阻肺综合评估, 即 ABCD 综合评估, 提出新的慢阻肺稳定期治疗方案, 包括初始治疗及随后药物治疗的升级和 / 或降级 既往 GOLD 报告仅限于慢阻肺初始治疗, 而许多患者实际上已开始治疗, 且可能最初治疗后仍有持续存在的症状, 或某些症状改善不大, 需要改变治疗 现提出升级 ( 和降级治疗 ) 慢阻肺治疗策略 但升级治疗并没有系统的研究, 降级治疗仅仅限于 ICS 需注意 C 组和

10 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 15 D 组的推荐治疗缺乏直接支持证据, 如有其他证据 则需要重新评估 既往 GOLD 报告中关于 慢阻 肺稳定期药物治疗 的表格已经被删除 以下图 4 ~7 为慢阻肺患者根据 ABCD 综合评估后提出的治疗路径, 图中双线箭头为优先推荐的路径 治疗过程中, 对于主观症状与气流受限差异较大的患者, 需要进一步评估 ( 一 )A 组慢阻肺患者治疗方案如图 4 所示, (1) 所有 A 组患者均需要使用支气管扩张剂 ( 短效或者长效支气管扩张剂 ); (2) 评估疗效后可继续 停用或者更换其他支气管扩张剂 注 :LAMA 为长效抗胆碱能药物 ;LABA 为长效 受体 激动剂 ; 绿框内为推荐药物 图 5 B 组慢阻肺患者治疗方案 注 :LAMA 为长效抗胆碱能药物 ;LABA 为长效 受体 激动剂 ;ICS 为吸入糖皮质激素 ; 绿框内为推荐药物 图 6 C 组慢阻肺患者治疗方案 注 : 绿框内为推荐药物图 4 A 组慢阻肺患者治疗方案 ( 二 )B 组慢阻肺患者治疗方案如图 5 所示, B 组起始用药为长效支气管扩张剂 (LAMA 或 LABA), 长效支气管扩张剂优于按需使用的短效支气管扩张剂 (1) 目前无证据支持在 B 组中哪类长效支气管扩张剂作为初始治疗能更好地缓解症状, 具体药物选择应根据患者对临床症状缓解来决定 ;(2) 如果单一支气管扩张剂治疗未缓解呼吸困难, 推荐 LAMA/LABA 联合治疗 ;(3) 如有重度呼吸困难,LAMA/LABA 可作为初始治疗 ; (4) 如果加用另外一种支气管扩张剂未能改善症状, 建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂 ;(5) 综合考虑 B 组患者可能存在的 对症状和预后有影响的合并症 ( 三 )C 组慢阻肺患者治疗方案如图 6 所示, (1)C 组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗, 推荐 LAMA,LAMA 预防急性加重优于 LABA; (2) 如持续急性加重, 可联合应用 LAMA/LABA, 或 LABA/ICS; (3) 但 ICS 增加部分患者的肺炎风险, 因此首选为 LAMA/ LABA ( 四 )D 组慢阻肺患者治疗方案如图 7 所示 1.D 组患者首选 LAMA/LABA 联合治疗, 理由 :(1)LAMA/LABA 联合应用改善临床症状优于单药 如果起始采用单药治疗, 则首选 LAMA LAMA 预防急性加重优于 LABA (2) D 组中 LAMA/LABA 预防急性加重和改善临床表现优于 LABA/ICS (3)D 组患者接受 ICS 治疗发生肺炎风险较高 (4) 某些患者 ( 既往诊断 / 目前怀疑为 ACOS, 或血嗜酸粒细胞增多 ) 可能首选 LABA/ICS 获益 (5) 嗜酸粒细胞计数增加为应用 ICS 重要参数, 但仍有争议 2.LAMA/LABA 未能预防急性加重时,2 种方案可选 : (1) 升级为 LAMA/LABA/ICS, 比较 LAMA/LABA 和 LAMA/LABA/ICS 预防急性加重的研究正在进行 ; (2) 转换为 LABA/ICS, 但目前无证据从 LAMA/LABA 转换为 LABA/ICS 能更好地预防急性加重 如 LABA/ICS 未改善急性加重或症状, 可加用 LAMA 3. 如 LAMA/LABA/ICS 仍无法控制急性加重, 可考虑 : (1) 加用罗氟司特 : 针对 FEV1 < 50% 预计值 有慢性支气管炎, 尤其近 1 年至少 1 次急性加重住院的患者 ;(2) 加用大环内酯类抗生

11 16 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No.1 素 : 阿奇霉素证据充分 ; (3) 降级治疗 停用 ICS: 治疗无效且增加不良反应时, 撤除 ICS 不会带来额外风险 ( 三 ) 慢阻肺急性加重的药物治疗慢阻肺急性加重的药物治疗多年来没有进展,2017 GOLD 报告推荐的治疗药物与以前一样, 支气管扩张剂 糖皮质激素和抗生素等 ( 表 6) 表 6 重症慢阻肺急性加重 ( 无生命危险 ) 患者的治疗 * 注 :LAMA 为长效抗胆碱能药物 ;LABA 为长效 受体 激动剂 ;ICS 为吸入糖皮质激素 ; 绿框内为推荐药物 图 7 D 组慢阻肺患者治疗方案 七 慢阻肺急性加重的处理 慢阻肺急性加重的定义为呼吸系统症状的急性 恶化, 导致需要其他治疗 急性加重分为轻度急性 加重 ( 仅仅需要短效支气管扩张剂治疗如 SABA), 中度急性加重 (SABA 加上抗生素和 / 或口服糖皮 质激素 ), 重度急性加重 ( 患者需要住院或急诊就 医 ) 重度急性加重可能伴有急性呼吸衰竭 因素 ( 一 ) 病毒感染是慢阻肺急性加重的主要触发 虽然细菌感染和环境因素 ( 如空气污染和环 境温度 ) 可以诱发和发生慢阻肺急性加重, 但是慢 阻肺急性加重主要是由于呼吸道病毒感染所触发 最为常见分离的病毒是人类鼻病毒 ( 普通感冒的病 因 ), 在发生急性加重一周后仍能检测到鼻病毒 当伴有病毒感染时, 急性加重通常较为严重 持续 时间较长并且发生突然, 通常见于冬季 ( 二 ) 慢阻肺急性加重的分型慢阻肺急性加 重可以分为 3 种类型 (1) 无呼吸衰竭 : 呼吸频率 20~30 次 /min, 患者没有使用辅助呼吸肌群, 无 意识改变, 氧疗能够改善低氧血症,PaCO2 不增 加 (2) 急性呼吸衰竭无生命危险 : 呼吸频率 >30 次 /min, 患者使用辅助呼吸肌群, 无意识改变, 氧疗能够改善低氧血症, 高碳酸血症, 即 PaCO2 增加到 50~60 mmhg (1mmHg=0.133kPa) (3) 急性呼吸衰竭有生命危险 : 呼吸频率 >30 次 /min, 患者使用辅助呼吸肌群, 伴有意识急性改变, 氧疗 不能改善低氧血症 高碳酸血症, 即 PaCO2 > 60mmHg, 存在酸中毒 (ph<7.25) 评估症状的严重程度 血气分析 胸片 氧疗和系列测定动脉血气, 静脉血气和脉搏血氧饱和度测量 支气管扩张剂 > 增加短效支气管扩张剂的剂量和 / 或次数 > 联合应用短效 激动剂和抗胆碱药物 > 当病情趋于稳定, 考虑应用长效支气管扩张剂 > 应用储雾器或气动雾化装置 考虑口服糖皮质激素 当有细菌感染表现时, 考虑口服应用抗生素 考虑无创通气 随时 : > 监测液体平衡和营养 > 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射以预防血栓栓塞 > 鉴别和治疗合并症 ( 心力衰竭 心律不齐 肺栓塞等 ) 注 : * 为需要考虑当地的医疗资源 1. 支气管扩张剂 : 单一吸入短效激动剂, 或短效激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入, 通常在急性加重时为优先选择的支气管扩张剂 这些药物可以改善症状和 FEV1, 使用 MDI 和雾化吸入没有区别, 雾化吸入可能更适合于较重的患者, 但不推荐长时间的 连续雾化吸入治疗 长效支气管扩张剂合并 / 不合并 ICS 在急性加重时的效果不确定, 但是在急性加重期间推荐继续应用这些药物, 或者出院后立即开始应用这些药物 目前考虑到药物的不良反应, 急性加重治疗中不推荐静脉应用茶碱类药物 2. 糖皮质激素 : 慢阻肺急性加重时全身系统性应用糖皮质激素, 可以缩短恢复时间和改善肺功能, 并改善低氧血症及降低早期复发的风险, 治疗呼吸衰竭以及缩短住院时间 推荐使用泼尼松 40mg/d, 共计 5d 口服泼尼松与静脉应用效果相同 在某些急性加重的患者中, 单独雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素 近来研究提示, 慢阻肺急性加重患者如果血嗜酸粒细胞水平较低, 糖皮质激素疗效可能较差 3. 抗菌药物 : 与既往相似, 抗菌药物在 COPD 急性加重时, 当具有 3 个症状即呼吸困难 痰量增加和脓性痰时推荐使用 ; 如果仅有 2 个症状, 其中 1 个是脓性痰时也推荐使用 ; 在病情危重需要机械通气的患者也推荐使用 抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择 推荐治疗疗程为 5~7d

12 国际呼吸杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 IntJRespir,January2017,Vol.37,No 呼吸支持 : 包括氧疗和机械通气等 氧疗是急性加重的重要治疗, 根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度 88% ~92% 无创机械通气的适应证见表 7, 有创机械通气指征见表 8 表 7 无创机械通气 (NIV) 适应证至少符合以下 1 个条件 : 呼吸性酸中毒 ( 动脉血 ph 7.35 和 / 或 PaCO2>6.0kPa 或 45 mmhg) 严重呼吸困难合并临床症状, 提示呼吸肌疲劳 ; 呼吸功增加 ; 例如应用辅助呼吸肌呼吸, 出现胸腹矛盾运动 ; 或者肋间隙肌群收缩 虽然持续氧疗, 但仍然有低氧血症表 8 有创机械通气指征 不能耐受 NIV 或 NIV 治疗失败 ( 或不适合 NIV) 呼吸或心脏暂停 精神状态受损, 严重的精神障碍需要镇静剂控制 大量吸入或持续呕吐 长期不能排出呼吸道的分泌物 严重的血流动力学不稳定, 对液体疗法和血管活性药物无反应 严重的室性或室上性心律失常 威胁生命的低氧血症, 不能耐受 NIV 注 :NIV 为无创机械通气 本文重点解读 2017 GOLD 报告的部分内容, 读者如果需要全面了解, 请登陆 GOLD 网站 (www ġoldcopd.org) 阅读全文 参考文献 [1] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).GlobalStrategyfortheDiagnosis,Managementand preventionofchronicobstructivepulmonary Disease(2017 Report)[EB/OL] htp://www ġoldcopd.org. [2] VestboJ,HurdSS,AgustíAG,etal.Globalstrategyforthe diagnosis,management,andpreventionofchronicobstructive pulmonary disease:gold executivesummary[j].am J RespirCritCareMed,2013,187(4): DOI: / rccm pp. [3] YinP,Wang H,Vos T,etal.A Subnational Analysisof MortalityandPrevalenceofCOPDin ChinaFrom 1990to 2013:Findings From the GlobalBurden of Disease Study 2013[J].Chest,2016,150(6): DOI: /j. chest ( 收稿日期 : ) 简讯 协和呼吸病学 第二版 协和呼吸病学 第二版是由蔡柏蔷 李龙芸教授主编, 以北京协和医院为主的 86 位有丰富临床经验的专家与教授共同精心编写而成 全书 400 万字, 分上下二册, 共 16 篇,162 章, 增加 指南解读篇, 新增章节 32 章 主要章节有 : 呼吸系统的基础理论和诊断 呼吸系统疾病治疗学 肺部感染 弥漫性肺部疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 胸膜疾病 纵隔疾病 肺栓塞 肺癌 急性呼吸窘迫综合征 机械通气 呼吸监护和全身疾病的肺部表现等 本书第二版秉承第一版的宗旨, 以呼吸内科临床为重点, 既认真总结北京协和医院呼吸内科的临床经验, 又注意与国际医学相接轨 力求反映 21 世纪初国内外有关呼吸内科的最新进展, 也注重临床实用性 全书资料翔实, 内容新颖, 系统全面, 包括最新学说, 信息量大, 是一部相当实用的呼吸病学专著 本书已由中国协和医科大学出版社出版 ( 地址 : 北京市东单三条九号 , 电话 : ) 购书事宜请联系 : 李彦军, 电话 : , 北京东单北大街 60 号中国协和医大出版社读者服务部,100005