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1 内蒙古医科大学附属医院 内科专业规培床旁带教规范与技巧 内蒙古医科大学附属医院内科基地 付秀华

2 医院概况 医院概况 内蒙古医科大学附属医院始建于 1958 年, 是内蒙古医科大学规模最大 综合实力最强的附属医院, 也是少数民族地区最早建立的高等医学院校的附属医院之一 现为国家三级甲等医院和全国爱婴医院, 是内蒙古自治区医疗 教学 科研 预防保健的重要基地

3 教学工作 我院每年承担着内蒙古医科大学本科 专科 4 个年级 20 个专业 77 门课程的临床教学任务 以及 2 个年级 12 个专业的毕业实习任务和 4 门课程的研究生教学任务 年均教学时数 余学时, 其中理论课 7000 余学时, 见习课 余学时 过渡页

4 专业角度 Professional Focus 内科基地

5 内蒙古医科大学附属医院 内科基地学科建设 心血管内科 呼吸与危重症学科 风湿免疫科 重症医学科 消化内科 肾脏内科 内分泌科 血液内科 肿瘤内科 感染科

6 人才队伍 内科基地人才队伍 带教师资 119 人 过渡页 + + 高级职称 中级职称 + 博士 硕士生导师

7 人才队伍 高级职称 93 人 中级职称 26 人 博士 25 人 硕士生导师 36 人 2006 Avanade Inc. All rights reserved. The Avanade name and logo are registered trademarks in the US and other countries.

8 技术与实力 技术与实力 内科基地现有病区 22 个, 开放床位 1000 余张 2016 年出院 人次 患者平均住院日 10.6 天

9 科研工作 国家自然科学基金 27 项 科研成果 发表学术论文 500 篇 各级各类科研奖励 45 项 内蒙古自治区医学会科学技术奖 21 项 获得科研立项 68 项 科研经费近千万元

10 优势学科群 优势学科群 自治区医疗卫生领先学科 过渡页 自治区医疗卫生重点学科 呼吸内科学 消化内科学

11 概念 床旁教学是传统临床医学教学的基本模式, 学习者在老师的带领下仔细询问病人病史, 认真做体格检查, 引导出重要的生理 病理改变, 最后根据采集的病史 物理体征和实验室检查结果, 在老师引导下分析推断出可能的疾病诊断, 进一步制定出下一步诊疗方案

12 目的 及时了解和掌握学员的临床实践学习效果 知识面及临床技能的掌握情况 进行示范教学, 纠正学员不正确或不规范的技术操作 ; 传授正确的临床思维方法, 培养学员独立观察 分析 处理和操作等其他临床工作能力

13 重要性 培养学员观察诊疗病人的基本能力, 学习如何与 患者进行沟通, 提高学员的沟通能力 培养学员临床分析问题和解决问题的能力 教学相长

14 指导思想 教学查房 床旁带教 指导思想 指导思想 以问题为基础 (PBL) 以临床思维为框架

15 内科基地床旁教学立体模式 CBL PBL Seminar 基于案例的教学模式 (Case-Based Learing) 基于问题的学习教学模式 (Problem-Based Learning) 基于讨论的研讨会教学模式 (Seminar)

16 CBL 引入 病例选取 病史采集 体格检查

17 PBL 引导 以问题为基础 以学生 为中心 以教师为导向

18 Seminar 提升 学习讨论 以患者所存在的问题深入学习, 展开讨论, 激发学员思维 提高创新 在带教老师的引导下, 逐渐拓展思维, 提高学员解决问题的能力 教学相长 学员在学习中收获知识, 教师在教学中逐步提高

19 案例分析 患者许某, 女, 于 2016 年 12 月 28 日以 咳嗽, 呼吸困难待查 急诊入院 我们需要哪些信息呢? 46 岁 咳嗽, 喘息

20 案例分析 急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽 咳嗽持续时间 <3 周 咳嗽持续时间 3-8 周 咳嗽持续时间 8 周

21 案例分析

22 案例分析 自幼咳嗽, 气短 5 年, 加重 3 日

23 案例分析 慢性咳嗽 支气管哮喘反流性食管炎鼻后滴流综合征心源性咳嗽支气管扩张 干咳 咳嗽发作以白天为主 烧心胸闷气短幼年时咳嗽反酸 鼻后滴流或咽后壁粘附感 好发于中青年 有鼻炎 鼻窦炎或慢性咽炎病史 夜间发作或加重 有心脏病史食道 PH 值测定咯血 可自行缓解 接触过敏原

24 案例分析 现病史 : 患者幼年时开始反复咳嗽, 开始闻刺激性气味 烟雾 粉 尘后即刻咳嗽, 夜间加重, 可自行缓解, 未给予重视, 后发作渐频繁, 曾在我院住院治疗, 诊断为 支气管哮喘急性发作 但患者出院未进行规律治疗 近 3 日患者情绪变化及着凉后上述症状加重, 咳嗽, 咳黄色粘痰, 夜间明显, 静息状态有喘息 胸憋 发作时不能言语, 伴濒死感, 急入我院 既往史 : 过敏性鼻炎 10 余年, 未特殊治疗 家族史 : 父亲体健, 母亲 2 年前死于哮喘急性发作, 育有一女身体健康, 否认其他家族遗传病史及慢性传染病史

25 体格检查 : 案例分析 T:37.6,P:120 次 / 分,R:30 次 / 分, 神清, 答话切题, 不能连句表达, 端坐位, 口唇发绀, 颈静脉无怒张, 双肺叩诊过清音, 可闻及干鸣音, 心率 :120 次 / 分, 律齐, 心界不大, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 ; 腹软, 无压痛, 肝脾未触及, 双下肢不肿

26 案例分析 需要哪些辅助检查? 1 肺部 CT 2 肺功能 3 4 血气分析 过血常规 5 心电图 心彩超 6 过敏源检测

27 案例分析 实验室检查 : 肺 CT

28 案例分析 实验室检查 : 肺 CT

29 案例分析 实验室检查 : 肺功能 FEV [L] FVC 58.0 [L] FEV 1/FVC 60.18%

30 案例分析 实验室检查 : 血气分析 PH 7.5 PCO234.1mmHg PO254mmHg

31 案例分析 实验室检查 : 血常规

32 案例分析 实验室检查 : 心脏彩超

33 案例分析 实验室检查 : 心电图

34 案例分析 实验室检查 : 户尘螨 :1.3 级 贝 :1.4 级 腰果 :2.0 级 柏榆柳栎桦枫杨胡桃梧桐等 :2.0 级

35 案例分析 哮喘的诊断标准 :

36 案例分析 鉴别诊断 : 1 慢性支气管炎 2 支气管扩张征 3 慢阻肺急性加重 4 心脏疾病

37 案例分析 中国支气管哮喘防治指南 分期 1 急性发作期 (exacerbation) 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生, 或原有症状急剧加重, 常有呼吸困难, 以呼气流量降低为其特征, 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 2 慢性持续期 (persistent) 是指在相当长的时间内, 每周均不同频度和 ( 或 ) 不同程度地出现症状 ( 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 ) 3 缓解期 经过治疗或未经治疗症状 体征消失, 肺功能恢 复到急性发作前水平, 并维持 4 周以上

38 案例分析 哮喘的分级 :

39 案例分析初步诊断 : 支气管哮喘急性发作 ( 重度 ) 合并感染 Ι 型呼吸衰竭失代偿性代谢性碱中毒低钾血症? 低氯血症?

40 案例分析诊断依据 : 1 患者中年女性, 有既往病史 家族史 2 患者咳嗽 喘息, 喘息以夜间为著, 对刺激性气体敏感 3 既往 过敏性鼻炎 4 发热, 咳黄色粘痰, 白细胞升高 5 血气分析 PH7.5 PCO234.1mmHg PO254mmHg

41 案例分析 如何治疗?

42 案例分析 治疗原则 : 1 使用糖皮质激素 2 使用支气管舒张剂 3 抗感染治疗 4 病情监测 健康教育及长期治疗计划

43 案例分析 治疗原则 :GINA 的哮喘管理方案 ( 成人 ) 目标 : 达到哮喘控制 目标 : 尽可能最好的结果 控制剂 : 无 控制剂 : 每日吸入激素 控制剂 : 每日吸入激素 每日吸入长效 β2 激动剂 控制剂 : 每日吸入激素 每日吸入长效 β2 激动剂 加用 ( 如需要 ) - 茶碱 SR - 白三烯 - 口服激素 当哮喘得到控制, 降级治疗 监测疾病 缓解剂 : 短效吸入性 β 2 - 激动剂, 按需使用 STEP 1: 间歇 STEP 2: 轻度持续 STEP 3: 中度持续 STEP 4: 重度持续 降级

44 案例分析 治疗原则 : 使用支气管扩张剂 控制药 : 每天多次用药 吸入激素 长效支气管扩张剂 口服激素 避免或控制激发因素 STEP 2: 轻度持续 控制药 : 每天用药 吸入激素 如果需要, 增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂 避免或控制激发因素 STEP 1: 间歇性发作缓解药不需用控制药 按需吸入 ß 2 激动剂 避免或控制激发因素 治疗 STEP 4: 严重而持续 避免或控制激发因素 STEP 3: 中度持续 控制药 : 每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 考虑使用抗白三烯制剂 缓解药 按需吸入 ß 2 激动剂 缓解药 按需吸入 ß 2 激动剂 缓解药 按需吸入 ß 2 激动剂 控制后治疗下调 每一阶段教育是基本的 症状控制至少三个月后减少治疗药物 持续监护 在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整

45 案例分析 治疗原则 : 哮喘总体控制 哮喘总体控制 达到 当前控制 减少 未来风险 定义为 定义为 症状 缓解药物使用 疾病不稳定 / 恶化 急性发作 日常活动 肺功能 肺功能丧失 药物不良反应 GINA 2009 Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):

46 案例分析 治疗原则 : 长期规范治疗, 是控制哮喘的根本保障

47 讨论 : 案例分析 1 该患者为什么只做普通肺功能而不同时做支气管激 发试验与舒张试验? 2 如何做患者的健康教育?

48 带教步骤 1 教学准备 带教老师和学员熟悉患者病情, 全面掌握患者近期病情变化情况, 准备临床影像资料, 如心电图 X 线片 CT 片等带教老师要提前准备备查病人, 病例选择要有代表性, 以多发病 常见病为主

49 2 教师准备 带教步骤 教师重视基本理论 基本知识 基本技能的培训 教学内容的掌握 熟悉 了解, 三级要求层次分明 查阅与所选择的患者相关的理论知识点及新进展

50 3 学生准备 带教步骤 积极主动参与 提前熟悉病例 熟悉病史 复习相关理论知识

51 带教步骤 4 床旁指导 病史询问指导, 特别是如何获得患者的配合及相关信息 注意体格检查示范性指导 加强学员体格检查规范化训练 及时纠正学员查体中的错误

52 带教步骤 5 临床分析 结合病例综合分析收集的资料 正确诊断 制定诊疗计划

53 带教技巧 善于诱导学员的求知欲望, 培养临床思维能力 充分调动学员 学 的主动性 带教老师耐心讲解以循证医学为主导, 循序渐进, 不同的患者引导出不同的临床问题予以解决 ( 个体化 ), 及时纠正学员的错误, 传授正确的学习方法

54 带教技巧 提倡采用多媒体教学手段 信息化 网络化教学 师生互动尤为重要, 互提互答 鼓励双语教学 带教中体现国内外最新诊疗技术

55 带教技巧 设定讨论主线, 沿主线条理清晰地开展讨论 重点讨论诊断 鉴别诊断和治疗 围绕病例特点 诊断与鉴别诊断 治疗方案的制定 出院医嘱 及预后判断等方面鼓励学员提出问题

56 带教技巧 引导学员通过自己的努力去发现 去领悟 去解决 带教老师适时给予暗示和引导, 使学员自己发现问题 带教老师给予解释 学员领悟 最终解决问题, 帮助学员理论联系实际, 及时纠正学员的不足, 使之从中引申出多方面的教益 带教老师善于发挥提问技巧 从患者出发, 引导学生建立临床思路, 运用适当的指向性提问 提示 探究 转引 转问 回文等技巧充分诱导 调动学员的思维与兴趣

57 床旁带教 床旁教学 目的 达到精通 积累经验 开始熟悉 所花的时间

58 目标 发展目标

59 谢谢! 内蒙古医科大学附属医院

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