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1 国家医师资格考试 儿科 - 呼吸系统疾病 1. 解剖生理特点 肺炎 1. 解剖生理特点 (1) 解剖特点 (2) 生理特点 2. (1) 病因 (2) 临床表现 (3) 诊断与鉴别诊断 (4) 治疗 3. (1) 诊断标准与分期 (2) 治疗 (3) 预防 4. 肺炎 (1) 肺炎的分类 (2) 支气管肺炎的临床表现 并发症 治疗 (3) 几种不同病原体所致肺炎的临床特点 呼吸系统以环状软骨下缘为界, 分为上下呼吸道 上呼吸道包括鼻 鼻窦咽咽鼓管 会厌及喉 ; 下呼吸道包括气管支气管 毛细支气管 呼吸性细支气管肺泡管及肺泡 1. 上呼吸道 1 婴幼儿鼻腔比成人短小, 无鼻毛, 后鼻道狭窄, 黏膜柔嫩, 血管丰富易于感染, 发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸困难或张口呼吸 1

2 1. 上呼吸道 2 鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续, 鼻窦口相对较大, 故急性鼻炎常累及鼻窦, 易患急性鼻窦炎, 以上颌窦与筛窦最易感染 3 咽鼓管较宽 直 短, 呈水平位故鼻咽炎时易致中耳炎 1. 上呼吸道 4 咽部较狭窄而垂直 咽扁桃体又称腺样体 6 个月已发育, 位于鼻咽顶部与后壁交界处严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因 5 以环状软骨下缘为标志 小儿喉部呈漏斗形, 喉腔较窄, 声门裂相对狭小软骨柔软, 故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难 2. 下呼吸道 1 婴幼儿的气管 支气管较短且狭窄, 缺乏弹力组织, 支撑作用差, 黏膜柔嫩, 血管丰富, 易发生感染. 左支气管细长, 由气管向侧方伸出, 而右支气管短而粗, 为气管直接延伸, 故异物较易进入右支气管内 2. 下呼吸道 2 小儿肺泡数量较少且面积小, 肺的弹力纤维发育较差, 血管丰富, 间质发育旺盛造成肺的含血量丰富而含气量相对较少故易于感染, 并易引起间质炎症 肺气肿或肺不张等 3. 胸廓幼儿胸廓短, 呈桶状 ; 肋骨呈水平位, 膈肌位置较高, 胸腔较小而肺相对较大 ; 呼吸肌不发达 ( 二 ) 生理特点 1. 呼吸频率与节律小儿因代谢旺盛, 需氧量高, 但因解剖特点, 呼吸量受到一定限制, 只有增加呼吸频率来满足机体代谢的需要 年龄愈小, 呼吸频率愈快 小婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟, 可出现深 浅呼吸交替, 或呼吸节律不齐的表现 2

3 ( 二 ) 生理特点 2. 呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全, 胸廓活动范围小, 呼吸时肺主要向膈肌方向扩张而呈腹膈式呼吸 随年龄增长, 呼吸肌逐渐发育, 开始行走时, 膈肌和腹腔脏器下降肋骨由水平位逐渐倾斜, 遂逐渐转化为胸腹式呼吸 7 岁以后以混合式呼吸为主 系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染, 简称 上感, 俗称 感冒 是小儿最常见的疾病 它主要侵犯鼻 鼻咽和咽部, 根据主要感染部位的不同可诊断为 急性鼻炎 急性咽炎 急性扁桃体炎 等 ( 一 ) 病因病毒所致者占 90% 以上, 主要有鼻病毒呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒腺病毒 柯萨奇病毒 冠状病毒等 病毒感染后, 亦可继发细菌感染, 最常见为溶血性链球菌, 其次为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体等 ( 二 ) 临床表现 1. 一般类型 上感 (1) 症状 : 局部症状 : 可出现鼻塞 流涕喷嚏 干咳 咽部不适和咽痛等 婴幼儿可骤然起病高热纳差等 (2) 体征 : 体检可见咽部充血, 扁桃体肿大颌下淋巴结肿大 触痛 ( 二 ) 临床表现 2. 两种特殊类型 上感 (1) 疱疹性咽峡炎 : 病原体为柯萨奇 A 组病毒, 好发于夏秋季 (2) 咽结合膜热 : 病原体为腺病毒 3 7 型常发生于春夏季 ( 三 ) 诊断与鉴别诊断根据临床不难诊断, 但需与以下疾病鉴别 1. 流行性感冒 2. 急性传染病早期 3. 急性阑尾炎 4. 过敏性鼻炎 ( 四 ) 治疗 1. 一般治疗 2. 病因治疗 3. 对症治疗 3

4 简称哮喘, 是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病, 是由多种细胞 ( 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T 淋巴细胞 中性粒细胞及气道上皮细胞等 ) 和细胞成分共同参与的气道慢性炎症性疾病, 该炎症导致气道对刺激反应性的增高, 可引起易感者不同程度的 广泛而可逆性的气道阻塞症状 临床表现为反复发作喘息 气促胸闷或咳嗽等症状 1. 儿童哮喘的诊断标准 ( 不分年龄 ) (1)( 临床表现 ) 反复发作的喘息 气促胸闷和咳嗽, 多与接触过敏原 冷空气物理或化学性刺激 运动等有关 1. 儿童哮喘的诊断标准 ( 不分年龄 ) (2)( 听诊体征 ) 发作时双肺可闻及散在或弥漫性的 以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长 (3)( 治疗效果 ) 支气管扩张剂有明显的疗效 (4)( 鉴别诊断 ) 除外其他疾病引起的喘息 气促 胸闷或咳嗽的 1. 儿童哮喘的诊断标准 ( 不分年龄 ) (5) 对于症状不典型的患儿, 同时在肺部可闻及哮鸣音, 可酌情采用支气管扩张试验协助诊断, 若阳性可诊断为哮喘 1 速效 β 2 受体激动剂吸入 2 肾上腺素皮下注射,15~30 分钟内如果喘息明显缓解, 肺部哮鸣音明显减少者为阳性 2. 咳嗽变异性哮喘的诊断标准 ( 不分年龄 ) (1) 持续咳嗽 >1 个月 (2) 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解, 这是诊断本症的基本条件 (3) 有个人或家族过敏史 家族哮喘病史 (4)( 鉴别诊断 ) 除外其他原因引起的慢性咳嗽 3. 哮喘的分期哮喘可分为急性发作期 (exacerbation) 慢性持续期(persistent) 和临床缓解期 (remission) 急性发作期指患者出现以喘息为主的各种症状, 其发作持续的时间和程度不尽相同 4

5 4. 哮喘危重状态指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后, 仍有严重或进行性呼吸困难者表现为哮喘急性发作, 出现咳嗽 喘息 呼吸困难 大汗淋漓和烦躁不安, 甚至表现出端坐呼吸 语言不连贯 严重发绀 意识障碍及心肺功能不全的征象 哮喘的治疗原则为去除诱因 控制发作和预防复发 应长期 持续 规范和个体化治疗 急性发作期治疗重点为抗炎平喘, 以便快速缓解症状 ; 慢性持续期应坚持长期抗炎, 降低气道反应性, 防止气道重塑, 避免危险因素和自我保健 哮喘急性发作期治疗 1)β 2 受体激动剂 : 吸入治疗是首选的药物治疗方法 2) 全身性糖皮质激素 : 病情较重的急性病例应给静脉注射糖皮质激素 3) 抗胆碱能药物 4) 短效茶碱 哮喘慢性持续期治疗 1) 吸人型糖皮质激素 : 吸入型糖皮质激素 (ICS) 是哮喘长期控制的首选药物, 也是目前最有效的抗炎药物 2) 白三烯调节剂 3) 缓释茶碱 4) 长效 β 2 受体激动剂 5) 肥大细胞膜稳定剂带等 哮喘持续状态的处理 1) 氧疗 : 所有危重哮喘患儿均存在低氧血症 2) 补液 纠正酸中毒纠正酸碱紊乱 可防止痰液过黏, 阻塞气道 3) 糖皮质激素 : 支气管扩张剂效果不佳, 必须及时早期全身应用较大剂量糖皮质激素 哮喘持续状态的处理 4) 支气管扩张剂的使用 : 可用吸入型也可以达到平喘抗炎效果 5) 镇静剂 6) 抗生素酌情使用 7) 辅助机械通气指征 : 指征为 :1 持续严重的呼吸困难 ;2 意识障碍 烦躁或抑制甚至昏迷等 5

6 ( 三 ) 预防 1. 特异性免疫疗法 ( 脱敏疗法 ) 对难以避免的过敏原 ( 如尘埃 尘螨 花粉等 ) 过敏根据皮肤试验结果, 将引起阳性反应的过敏原浸液做皮内注射, 浓度由低到高, 剂量逐渐递增 ( 三 ) 预防 2. 免疫调节治疗 3. 色甘酸钠有抑制肥大细胞脱颗粒, 降低气道高反应性的作用在运动前接触过敏原之前给药达到预防效果 4. 糖皮质激素类气雾剂吸入病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素, 预防复发缓解病情 女,3 岁, 反复咳嗽 2 个月 查体 : 体温正常, 浅表淋巴结 (-), 咽 (-), 两肺多哮鸣音, 无水泡音, 反复抗生素治疗不愈以往无呛咳病史, 有过敏性鼻炎 (1) 此患儿可能的诊断是 (E) A. 喘息性支气管炎 B. 毛细血管炎 C. 肺炎 D. 气管异物 E. 咳嗽变异型哮喘 (2) 首选的检查是 (A) A. 胸片 B. 气管镜 C. 血培养 D. 气道分泌物病毒分离 E. 心电图 (3) 首选的治疗是 (C) A. 抗生素 B. 病毒唑 ( 利巴韦林 ) C. 沙丁胺醇 D. 骨化三醇 E. 多巴酚丁胺 6

7 (4) 如肺部哮鸣音广而且持续存在则不能使用 (B) A. 氨茶碱 B. 比索洛尔 C. 地塞米松 D. 异丙肾上腺素 E. 碳酸氢钠 (5) 如病情恶化, 呼吸音减弱, 应紧急采应用 (B) A. 纯氧吸入 B. 机械通气 C. 胸外按摩 D. 头部冰枕 E. 水合氯醛灌肠 休息一会 7

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