5 临床类型在婴幼儿期, 发作性的喘息和咳嗽是常见的临床症状, 但并非所有的婴幼儿喘息都是哮喘 2006 版 GINA 将 5 岁及以下儿童的喘息分成了如下 3 种类型 (1) 早期一过性喘息 : 主要见于早产儿和父母吸烟者, 大多数病人在生后 3 岁之内喘息消失研究表明, 早产与 [8] 哮喘关

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彰钮祜禄
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1 药学与临床研究 Pharmaceutical and Clinical Research 继续教育毛晨梅, 杨梦婕苏州大学附属儿童医院, 苏州儿童支气管哮喘 ( 简称儿童哮喘 ) 是近年来十分引人关注的全球公共健康问题, 也是儿童最常见的慢性疾病, 严重影响着儿童健康和生长发育从 1995 年起, 世界卫生组织 (WHO) 及美国国家卫生研究院 (NIH) 共同组织专家撰写全球哮喘防治创议 (GINA), 并不断更新哮喘治疗与控制观念 2008 年, 中华医学会儿科学分会呼吸学组制订了儿童支气管哮喘的诊疗指南, 为临床工作提供了循证医学的证据和指导意见虽然不同年龄哮喘的基本病理生理变化相似, 但在疾病的诊断手段严重度的评估对不同药物的治疗反应等方面有明显的不同特别是针对 5 岁以下儿童哮喘的诊断药物有效性和安全性评估及给药方法等方面存在的困难,2006 GINA 根据循证医学的证据, 列出专门章节对 5 岁以下儿童的哮喘进行了较详细的阐述 1 定义中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的儿童支气管哮喘诊断 [1] 与防治指南对于哮喘的定义为 : 支气管哮喘是由多种细胞, 包括炎性细胞 ( 嗜酸性粒细胞肥大细胞 T 淋巴细胞中性粒细胞等 ) 气道结构细胞 ( 气道平滑肌细胞和上皮细胞等 ) 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病但是, 在 5 岁及 5 岁以下儿童, 除了哮喘的症状为非特异性这个普遍的特点外, 哮喘症状的多变性在这一年龄段更为突出另外, 在这一年龄段也难以客观评价气流受限和气道炎症正因为此, 为了有助于在年幼儿童早期诊断哮喘, 建议在应用哮喘的 [2] 定义时, 以症状描述为主, 并应强调喘息的表型具有多变的特征 2 流行病学资料儿童哮喘的患病率在近 20 年来以惊人的速度增长儿童的患病率在不同人群在 1.6%~36.8% 范围 [3] 不同的人群患病率差异很大患病率最高的国家是澳大利亚新西兰和英国最低的国家是印度尼西东欧希腊中国印度和埃塞俄比亚中国 0 岁 ~14 岁儿童的发病率由 1990 年的 0.91% 增长到 2000 年的 1.50% 很幸运, 儿童哮喘的死亡率不高,0 岁 ~4 岁和哮喘相关的病死率为 7.9/10000;5 岁 ~14 岁和哮喘相关的病死率为 6.3/10000, 但较 1980 年增长 50% 2002 年 MMWR 报道美国儿童哮喘比成人哮喘花费更多医疗资源 1997 年 0~14 岁哮喘儿童占整个哮喘人群就诊的 33% 全国儿童哮喘急诊花费为 $1.57 亿住院花费为 $6.69 亿儿童哮喘的失学较成人缺工高 48% [8] 3 病因及临床表现哮喘有其临床病理生理及病理学特征它的主要的临床表现是发作性的气促特别是夜间, 并常伴有咳嗽, 通过胸部听诊常可以听到哮鸣音 ; 其主要的病理生理表现是呼气性的气道阻塞 ; 其主要的病理学变化是气道炎症, 有时伴有气道结构改变哮喘的病因十分复杂, 目前还不清楚许多哮喘在早期就有原因, 其能很好预计可作者简介毛晨梅, 女, 主任中药师 maocm68@163.com 收稿日期能持续到成人, 它们是 : 早年起病对屋尘螨过敏 ( 在环境中广泛存在 ) 肺功能的下降儿童时期气道反应性增高 (Bronchial Hyperre 鄄 sponsiveness,bhr) [4] 哮喘有很强的遗传易感性, 这些支持近 30 年哮喘患病率增加是由于人群的基因改变引起的也就是说环境的改变作用于已经有预先存在的敏感基因引起的哮喘的病理变化有两个主要因素导致气道阻塞 : 气道炎症和气道重塑 (Airway remodel 鄄 ing)( 气道壁结构的改变 ), 二个因素都可以引起气道反应性增高到目前为止, 许多研究集中在基因学和早期过敏原的暴露而引起的气道炎症不少研究认为气道炎症是引起重塑和气道高反应性的主要原因目前还不清楚基因和环境因素能否不依赖于过敏反应而引起气道高反应性有研究表明在生后 4 周检测到气道高反应性, 其可 [6] 以预测在 6 岁时会发生哮喘, 而不依赖过敏反应 4 诊断标准对于 5 岁及以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查有以下症状时高度提示哮喘的诊断 : 多于每月 1 次的频繁发作性喘息, 活动诱发的咳嗽或喘息, 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽或夜间觉醒, 无季节变化的喘息和喘息症状持续至 3 岁以后婴幼儿哮喘的临床特征为 : 发作性的气急喘息咳嗽和胸闷, 但临床症状往往不典型, 故此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素 (ICS) 的试验性治疗, 如治疗时临床症状显著改善, 而停药后症状重现或加重, 支持哮喘的诊断 ICS 试验性治疗的显效时问一般出现在连续用药 2 周后, 目前试验性治疗的推荐方法为每天吸人中等剂量 ICS [7] 如连续使用 ICS 6~8 周症状仍未得到满意控制, 必须对哮喘的诊断和严重度重新评估 GINA 特别强调年龄越小, 因其他原因导致喘息的机会越大因此婴幼儿反复喘息还必须排除一些其它疾病, 包括慢性鼻 - 鼻窦炎胃食管反流反复下呼吸道病毒感染支气管肺发育不良结核先天性气道畸形 ( 如气道狭窄和气道软化症等 ) 异物吸入原发性纤毛不动综合征免疫缺陷和先天性心脏病等 GINA 重申了肺功能检测在哮喘诊断和监测中的重要地位, 测定气流受限的严重度可逆性和变异率有助于疾病的诊断和病情的评估, 认为气道反应性的测定对哮喘诊断的敏感性很强, 特异性较差同时指出, 肺功能检测在幼龄儿童并不可靠, 气道反应性测定也很难在此年龄儿童进行虽然已有一些关于非创伤性的气道炎症标记物测定在婴幼儿哮喘中应用的研究, 但结果并不一致, 临床意义尚未确立, 不推荐在幼龄儿童中将这些检查作为哮喘的常规监测手段 4~5 岁的儿童可以教会其使用峰流速仪, 但必须由家长辅助以保证正确使用对于哮喘儿童, 过敏原的测定有助于识别导致哮喘的危险因素, 并有利于对病人进行环境控制策略的推荐, 但不能仅仅依据总 IgE 升高而确定为过敏状态继续教育编号 : J 发布日期 : 截止日期 : 学分 :1 分 (3 学时 ) 资质证明 : 药学与临床研究是经江苏省卫生厅下属江苏省继续医学教育委员会认证通过的继续教育服务提供机构活动方式 : 将问题页剪下后答题, 复印无效 ( 累计 5 期答题页一并寄回编辑部, 可授予 Ⅱ 类学分证书 5 分 ) 利益关系声明依照江苏省药学会和药学与临床研究继续教育委员会的商业支持标准, 任何参与学术教育或公益活动的内容提供者都应披露与其相关商业支持的财务关系本活动内容提供者个人或其亲属在过去 12 个月与商业支持无任何利益关系 207

2 5 临床类型在婴幼儿期, 发作性的喘息和咳嗽是常见的临床症状, 但并非所有的婴幼儿喘息都是哮喘 2006 版 GINA 将 5 岁及以下儿童的喘息分成了如下 3 种类型 (1) 早期一过性喘息 : 主要见于早产儿和父母吸烟者, 大多数病人在生后 3 岁之内喘息消失研究表明, 早产与 [8] 哮喘关系密切, 而低体重的小于胎龄儿并不增加发生哮喘的危险度, 提示肺发育的不成熟是早产儿发生喘息的原因, 这种影响甚至 [9] 可以延续到 5 岁父母吸烟, 特别是母亲妊娠期吸烟, 可以明显影响子代生命早期肺的发育, 进而可能导致婴儿早期发生喘息, 生后 [10] 母乳喂养可以降低环境烟雾导致婴儿喘息的不良影响 (2) 早期起病的持续性喘息 ( 指 3 岁前起病 ): 这些病人临床表现为典型的与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息, 本人无过敏症, 也无家族过敏性疾病史随着年龄的增长, 呼吸道感染的发生率下降, 喘息发作的频度可能有所减少, 但反复喘息的症状一般持续至学龄期, 有相当部分的病人在 12 岁时仍然有症状 (3) 迟发性喘息 / 哮喘 : 这些儿童的哮喘症状通常持续到儿童期直至成人, 患者具有典型的过敏症背景, 如过敏原皮肤试验阳性或血清学检查提示有特异性 IgE 的增高患者多伴有湿疹, 气道有典型的哮喘病理学特征大多数病人的喘息发作与一种或多种过敏原及其他诱发因素相关 6 病情评估哮喘预测指数能有效地用于预测 3 岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性哮喘预测指数 : 在过去 1 年喘息 4 次, 具有 1 项主要危险因素或 2 项次要危险因素主要危险因素包括 :(1) 父母有哮喘病史 ;(2) 经医生诊断为特应性皮炎 ;(3) 有吸入变应原致敏的依据次要危险因素包括 :(1) 有食物变应原致敏的依据 ;(2) 外周血嗜酸性粒细胞 4%;(3) 与感冒无关的喘息如哮喘预测指数阳性, 建议按哮喘规范治疗尽管存在过度治疗的可能性, 但与使用抗生素相比, 抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间因此, 对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗 2~6 周后进行再评估必须强调, 学龄前喘息儿童大部分预后良好, 其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解因此, 对这些患儿必须定期 (3~6 个月 ) 重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿, 作为制定起始治疗方案级别的依据, 见表 1 严重程度间歇状态 ( 第一级 ) 轻度持续 ( 第二级 ) 中度持续 ( 第三级 ) 重度持续 ( 第四级 ) 表 1 5 岁以下儿童哮喘严重程度的分级日间症状 2 d/ 周, 发作间歇无症状 >2 d/ 周, 但非每日有症状每天有症状每天持续有症状夜间症状 / 憋醒无 1~2 次 / 月 3~4 次 / 月 >1 次 / 周应急缓解药的使用 2 d/ 周 >2 d/ 周, 但非每天使用每天使用每天多次使用活动受限急性发作 ( 需使用全身激素治疗 ) 哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗, 使大多数哮喘患者达到临床控制, 见表 2 无轻微受限部分受限严重受限 0~1 次 / 年 6 个月内 2 次, 根据发作的频度和严重度确定分级特征控制 ( 以下所有项符合 ) 日间症状 : 喘息咳嗽呼吸困难活动受限无 ( 少于 2 次 / 周, 短暂数分钟并且应用 1 次速效支气管舒张剂后迅速缓解 ) 无 ( 儿童活动积极, 在玩耍和奔跑时无受限或无症状 ) 夜间症状 / 醒来无 ( 包括无睡眠中咳嗽 ) 表 2 15 岁以下儿童哮喘控制水平分级部分控制 ( 任何 1 周有以下任何 1 项 ) 少于 2 次 / 周 ( 短暂数分钟并且应用 1 次速效支气管舒张剂后迅速缓解 ) 任何 ( 可能是在运动剧烈玩耍或笑的时候咳嗽喘息或呼吸困难 ) 任何 ( 睡眠中咳嗽或因咳嗽喘息和 / 或呼吸困难而醒来 ) 未控制 ( 任何一周有 3 项或 3 项以上部分控制的表现 ) 多于 2 次 / 周 ( 持续数分钟或数小时或复发, 但是应用速效支气管舒张剂部分或完全缓解 ) 任何 ( 可能是在运动剧烈玩耍或笑的时候咳嗽喘息或呼吸困难 ) 任何 ( 睡眠中咳嗽或因咳嗽喘息和 / 或呼吸困难而醒来 ) 需要缓解 / 急救药物 2 次 / 周多于 2 次 / 周多于 2 次 / 周 7 治疗方案 7.1 急性加重期的治疗急性加重期的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应, 在原基础上进行个体化治疗急性加重的早期症状可能包括以下任何之一 : 喘息和呼吸急促增加咳嗽增加尤其是夜问咳嗽疲劳或运动耐受力降低日间活动包括喂养受到影响对缓解类药物的反应差以上呼吸道症状通常是哮喘急性加重发作的先兆 5 岁以下儿童哮喘初始评估见表 3; 其提示住院指征见表 4; 其急性严重状态的初始管理见表 5 表 3 5 岁以下儿童急性哮喘初始评估症状轻度重度意识改变无激惹嗜睡或意识模糊氧饱和度 94% <90% 谈话成句单字脉搏 <100 bpm >200 bpm(0~3 岁 );>180 bpm(4~5 岁 ) 中心性紫绀无可有喘鸣强度变异大可能沉默肺 7.2 慢性持续期的治疗哮喘治疗的目的是达到和维持长期控制, 但要注意治疗的安全性, 避免可能的药物不良反应, 并权衡为达到治疗目的所需的经济负担以下主要阐述长期症状控制治疗哮喘病人方案的制订是根据以下任何一项表 4 提示立即收住院的指征在 1~2 小时之内吸入速效 β 2 受体激动剂 3 次无反应虽然给予了 3 次速效 β 2 受体激动剂仍然呼吸急促 ( 正常呼吸频率 0~2 月 <60 次 / 分 ;2~12 月 <50 次 / 分 ;1~5 岁 <40 次 / 分 ) 不能说话或饮水或气促紫绀肋间隙凹陷吸入空气氧饱和度低于 92% 其病情目前的控制情况和此前的治疗情况而订由评定哮喘的控制治疗达到控制监视维持控制的循环如果是初治患者建议由台阶 2 开始, 如果不能控制, 可以上台阶直至控制部分急性发作严重者可由台阶 3 开始婴幼儿一般都由台阶 2 开始, 见图 1 GI 鄄 NA 2009 年版首次针对 5 岁以下儿童制定了哮喘治疗方案, 见图控制药物 1 吸入糖皮质激素 (ICS):ICS 是哮喘治疗的最有效药物, 适用于任何年龄的哮喘患者 5 岁儿童 ICS 治疗效果与年长儿相似, 但是量效关系的研究尚不充分 ICS 治疗效应可能与吸入器的选择和儿童正确使用吸入器的能力有关, 如使用储雾罐, 每天吸入 400 μg 的布地奈德, 或相当量的其他吸入激素对于大多数患儿可达到最大的治疗效应 ICS 并不能导致哮喘的根治, 治疗停止后症状可能会重现儿童间隙使用全身激素或吸入激素对间隙性病毒 208

3 药学与临床研究 Pharmaceutical and Clinical Research 继续教育治疗辅助给氧速效 β 2 受体激动剂异丙托溴铵全身糖皮质激素氨茶碱 b 表 5 5 岁以下儿童急性严重哮喘的初始管理剂量和给药方法经 24% 面罩吸氧 ( 流量通常 4 L min -1 ) 维持氧饱和度在 94% 以上在第 1 小时可每隔 20 min 经储雾罐 2 喷沙丁胺醇或经雾化器 2.5 mg 沙丁胺醇仅在第 1 小时每 20 min 2 喷口服泼尼松龙 (1~2 mg kg -1 至第 5 天,2 岁以下儿童最大量 20 mg,2 岁 ~5 岁儿童最大量 30 mg) 或静脉甲泼尼龙 (1 mg kg -1 第一天每 6 小时, 第二天每 12 小时, 此后每日一次 ) 考虑在 ICU 应用 ; 负荷剂量 6~10 mg kg -1 ; 起始维持剂量 0.9 mg kg -1 h -1 根据血药浓度调整图 1 5 岁以下儿童哮喘的长期治疗方案图 2 5 岁以下儿童哮喘治疗方案 [2] 注 : 口服皮质类固醇仅适用于急性重度哮喘发作, 黄框部分为优先选择方案诱发性喘息的临床有效性仍有争议, 在一些年长儿的研究中显示有一些作用, 但一项对年幼儿童的研究发现对喘息症状并无疗效尚无证据支持使用低维持剂量 ICS 对儿童一过性的早期喘息有预防作用 2 白三烯调节剂 : 白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛作为联合治疗, 白三烯调节剂可改善使用低剂量 ICS 症状控制不佳患者的症状白三烯调节剂单药治疗的疗效已在 2 岁以上儿童中得到证实, 在 2~5 岁有间隙性哮喘病史的儿童中, 白三烯调节剂降低了病毒诱发性哮喘的急性发作, 儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题 3 茶碱 : 在年长儿, 茶碱单药或联合 ICS 治疗有助于改善哮喘的症状, 少数几项对 5 岁儿童的研究提示, 茶碱具有一定临床疗效但是茶碱的疗效不如低剂量 ICS, 而不良反应却更显著 4 其他控制治疗药物 : 吸入型长效 β 2 受体激动剂 (LABA) 或联合制剂尚未在 5 岁儿童中进行充分的研究近期资料显示, 在少部分个体中, 哮喘死亡可能与使用 LABA 有关, 因此必须强调绝不能将 LABA 作为单药治疗, 只能在使用适量 ICS 时作为联合治疗使用在此年龄组儿童中使用色甘酸钠的研究极有限, 且大多数结果是负面的考虑到长期使用的不良反应, 儿童哮喘时口服激素的使用仅限用于严重急性发作, 不论是病毒诱发性或其他原因所致缓解药物速效 β 2 受体激动剂是目前最有效的支气管舒张剂, 是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物吸入速效 β 2 受体激动剂可预防运动诱发的支气管痉挛, 而全身使用并无此保护作用口服速效 β 2 受体激动剂主要用于使用吸入治疗有困难的幼龄儿童吸入疗法是任何年龄儿童哮喘治疗的基本给药手段, 但不同的年龄应使用不同的吸入装置 5 岁及 5 岁以下儿童哮喘首选的药物吸入装置是压力定量吸入剂和带阀门的储雾罐, 见表 6 表 6 儿童吸入装置的选择 [16] 年龄组首选吸入装置备选吸入装置 0~4 岁 8 哮喘管理 8.1 建立医生与患者及家属间的伙伴关系以医院专科门诊为基础, 建立哮喘之家哮喘俱乐部哮喘联谊会等组织, 与患者及家属建立伙伴关系, 并使其对哮喘防治有一个正确全面的认识和良好的依从性, 坚持治疗, 有问题及时沟通 8.2 确定并减少与危险因素接触许多危险因素可引起哮喘急性加重, 被称为触发因素, 包括变应原病毒感染污染物烟草烟雾及药物等通过临床变应原测定及家长的日常生活观察寻找变应原, 尽可能避免或减少接触危险因素, 以预防哮喘发病和症状加重减少患者对危险因素的接触, 能改善哮喘控制并减少治疗药物需求量 8.3 建立哮喘专科病历建立哮喘患儿档案制定长期防治计划定期 (1~3 个月 ) 随访随访内容包括检查哮喘日记, 检查吸药技术是否正确, 监测肺功能评估哮喘控制情况, 维持用药情况, 指导治疗 8.4 评估治疗和监测哮喘哮喘控制评估的客观手段是肺功能及 PEF 的测定肺功能检测在幼龄儿童并不可靠, 气道反应性测定也很难在此年龄儿童进行, 非创伤性的气道炎症标记物测定在婴幼儿哮喘中应用临床意义尚未确立, 不推荐在幼龄儿童中将这些检查作为哮喘的常规监测手段 4~5 岁的儿童可以教会其使用峰流速仪, 每天记录哮喘日记, 定期进行儿童哮喘控制测试 (C-ACT), 见表 7 4 岁以下幼儿暂时只能根据症状判断哮喘控制情况 C-ACT 是根据哮喘患儿近 4 周的临床症状来评估哮喘控制情况的问卷量表该问卷由 7 个问题组成, 满分 27 分,1~4 题各有 4 个选项, 由儿童单独完成,5~7 题各包含 6 个选项, 由家长完成, 之后由医生将各项得分相加算出总分如果患儿总分 19 分, 表明哮喘或许并没有得到最妥善的控制 ; 如果患儿得分 20 分, 表明哮喘或许在控制之中在哮喘长期管理治疗过程中, 尽可能采用客观的评估哮喘控制的方法, 连续监测, 提供可重复的评估指标, 从而调整治疗方案, 确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别, 维持哮喘控制, 降低医疗成本 9 案例分析压力定量气雾剂 (MDI) 加面罩型储雾罐 4~5 岁 MDI 加口器型储雾罐张 **, 女,4y2m 一年前诊断为哮喘, 有湿疹史, 父有过敏性鼻炎史, 半年前皮肤过敏源点刺结果 : 粉尘螨 +++, 屋尘螨 +++ 目前用药辅舒酮, 早晚各一喷, 配合的储雾罐为吉纳储雾罐目前白天症状一周约 3~4 次, 无夜间憋醒, 每周使用万托林约 2~3 次, 活动轻微受限作为药师, 可以给患者怎样的建议? 面罩型雾化器 MDI 加面罩型储雾罐口器型 / 面罩型雾化器药师评估患儿目前症状, 处于哮喘轻度持续期, 控制分级为部分控制, 治疗方案为第二级, 药师给出的建议为 : 1 检查患儿吸药方法吉纳储雾罐为不发声储雾罐, 不利于患儿吸药方法的训练建议其更换科卡 WB08 储雾罐, 待吸药方法正确之后再观察疗效, 排除吸药技术的影响后再考虑治疗方案是否升级 2 患儿螨虫重度过敏, 告知家长控制居家环境尽量减少患儿与螨虫接触的机会如家中避免摆放毛毯, 布艺沙发等, 不让患儿玩毛绒玩具等 209

4 表 7 儿童哮喘控制评分 (C-ACT 评分 ) [17] 让您的孩子回答这些问题 :( 请让您的孩子独立完成 ) 1 今天你的哮喘怎么样? (0) 很差 (1) 差 (2) 好 (3) 很好 2 当你在跑步锻炼或运动时, 哮喘是个多大的问题? (0) 这是个大问题, 我不能做我想做的事 (1) 这是个问题, 我不喜欢它 (2) 这是个小问题, 但我能应付 (3) 没问题 3 你会因哮喘而咳嗽吗? (0) 会, 一直都会 (1) 会, 大部分时候会 (2) 会, 有些时候会 (3) 从来不会 4 你会因为哮喘而在夜里醒来吗? (0) 会, 一直都会 (1) 会, 大部分时候会 (2) 会, 有些时候会 (3) 从来不会请您自己回答下面的问题 :( 不要让您孩子的回答影响您的回答, 答案没有对错之分 ) 1 在过去的 4 周里, 您的孩子有多少天有日间哮喘症状? (5) 没有 (4)1~3 天 (3)4~10 天 (2)11~18 天 (1)19~24 天 (0) 每天 2 在过去的 4 周里, 您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声? (5) 没有 (4)1~3 天 (3)4~10 天 (2)11~18 天 (1)19~24 天 (0) 每天 3 在过去的 4 周里, 您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来? (5) 没有 (4)1~3 天 (3)4~10 天 (2)11~18 天 (1)19~24 天 (0) 每天 10 结论哮喘是一种慢性疾病, 若控制不佳会给患儿及其家庭带来巨大的痛苦, 影响其生活质量尽管目前尚无法治愈, 但是可以通过规范化治疗与管理使得哮喘得到良好控制面对中国相对缺乏的医疗资源, 药剂师可以发挥自身价值, 参与哮喘患儿的用药宣教与疾病管理, 最终承担起指导患儿合理用药以达到最好疗效参考文献 [1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 [J]. 中华儿科杂志,2008,46(10): [2] Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence - based approach [J]. Eur Respir J, 2008, 32: [3] David A. The epidemiology and burden of pediatric asthma/stempel J. Szefler, S 覬 ren Pedersen[J]. Childhood Asthma. New York: Taylor & Francis, [4] Paul O'Byrne, Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available on Yan DC, Ou LS, Tsai TL, et al. Prevalence and severity of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema in 13 - to 14 -year -old children in Taipei, Taiwan [J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 2005, 95(6): [6] Teeratakulpisarn J, Wiangnon S, Kosalaraksa P, et al. Surveying the prevalence of asthma, allergic rhinitis and eczema in school-children in Khon Kaen, Northeastern. Thailand using the ISAAC questionnaire: phase III [J]. Asian Pac J Allergy Immunol, 2004, 22(4): [7] Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal, populationbased, cohort study of childhood asthma followed to adulthood [J]. N Eng J Med, 2003, 349: [8] Lawrence S, Beasley R, Doull I, et al. Genetic analysis of atopy and asthma as quantitative traits and ordered ploychotomies [J]. Ann Human Genet, 1994, 58: [9] Palmer LJ, Rye PJ, Gibson NA, et al. Airway responsiveness in early infancy predicts asthma, lung function, and espirtory symptoms by school age[j]. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163: [10] Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, et al. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing [J]. N Engl J Med, 2006, 354(19): Jaakkola JJ, Ahmed P, Ieromnimon A, et al. Preterm delivery and asthma: a systematic review and meta -analysis [J]. J Allergy Clin Immunol, 2006, 118(4): [12] Gessner BD, Chimonas MA. Asthma is associated with preterm birth but not with small for gestational age status among a population based cohort of Medicaid -enrolled children <10 years of age [J]. Thorax, 2007, 62(3): [13] Bakerl RJ, Hertz-Picciotto I, Dostál M, et al. Coal home heating and environmental tobacco smoke in relation to lower respiratory illness in Crech children, from birth to 3 years of age [J]. Environ Health 210 Perspect, 2006, 114: [14] 向莉. 解读 2009 年 GINA-5 岁及 5 岁以下儿童哮喘诊断与管理 [J]. 医学与哲学 ( 临床决策论坛版 ),2009,30(11): [15] 刘恩梅, 李博. 儿童哮喘控制测试在哮喘病情评估中的应用 [J]. 中国实用儿科杂志,2011,26(4): 学习测试将问题页剪下后答题, 复印无效 ( 累计 5 期答题页一并寄回编辑部, 可授予 Ⅱ 类学分证书 5 分 ) A. 搜集完整的用药史 B. 实施临床查体 C. 吸入装置训练 D. 避免环境过敏原的教育 A. 无意识改变 B. 谈话单字, 不可成句 C. 氧饱和度 <90% D. 有中心性紫绀 A. 震颤 B. 头痛 C. 外周血管舒张 D. 心动过速 A. 库兴氏综合征 B. 口腔及咽喉的念珠菌病 C. 声嘶 D. 挫伤 A. 面罩型雾化器 B. 压力定量气雾剂 (MDI) 加面罩型储雾罐 C. 压力定量气雾剂 (MDI) 加口器型储雾罐 D. 干粉剂 A. 不需要 B. 低剂量 ICS+LTRA C. 中等剂量 ICS D. 低剂量 ICS 或 LTRA A. 4~11 岁 B. 3~9 岁 C. 5~12 岁 D. 4~6 岁 A. 17 B. 18 C. 19 D. 20 A. 父母有哮喘病史 B. 经医生诊断为特应性皮炎 C. 外周血嗜酸性粒细胞 4% D. 有吸入变应原致敏的依据 A. 峰流速可信度差, 因此呼吸量测定法是评估哮喘患者肺功能的唯一方法 B. 峰流速提供 PEFR, 呼吸量测定法更能反应气流与时间的关系, 提供肺功能及 FEV1 C. 峰流速比呼吸量测定法更也需要患者呼气技术的配合 D. 峰流速和呼吸量测定法监测同样的数据, 测了其中一种, 就不需要监测另一种 ( 答案见本期第 126 页 ) 将问题页剪下后答题, 复印无效

5 潮风草中非 C 21 甾体类化学成分研究 tosterol with potential anti -osteoarthritic properties [J]. Osteoarthritis Cartilage, 2010, 18(1): [15] Laura CB, Joan CE, Sonia B, et al. Dietary phytos 鄄 terols modulate T-helper immune response but do not induce apparent anti-inflammatory effects in a mouse model of acute, aseptic inflammation [J]. Life Sci, 2007, 80(21): [16] 黄驰,Tunon H,Bohlin L. 睡菜中的抗炎成分 [J]. 药学学报,1995,30(8): [17] Wu P, Ye DY, Zhang DJ, et al. Dual effect of 3,4- dihydroxyacetophenone on LPS -induced apoptosis in RAW cells by modulating the production of TNF-α[J]. 华中科技大学学报 [ 医学 ( 英德文 ) 版 ],2005,25 (2): [18] 黄洋, 邵慧凯, 李康, 等. 小叶榕叶抗炎成分分析及活性评价 [J]. 中成药,2014,36(6): Non-C 21 Steroidal Constituents from the Roots of Cynanchum ascyrifolium * LIU Xiu-fen, DING Mei-ling, ZHANG Chao-feng **, ZHANG Mian, XU Xiang-hong Research Department of Pharmacognosy, China Pharmaceutical University, Nanjing ABSTRACT Objective: To study the non-c 21 steroidal constituents of Cynanchum ascyrifolium (Asclepi 鄄 adaceae) and clarify the material basis of anti-inflammatory effects. Methods: Various column chromato 鄄 graphic techniques were used to isolate and purify the chemical constituents, their physico-chemical prop 鄄 erties and spectral data were employed to elucidate their structures. Results: Eleven known compounds were isolated from the roots of C. ascyrifolium and identified as: hancockinol (1), 4-hydroxyacetophenone (2), 2,4-dihydroxyacetophenone (3), 4-hydroxy-3-methoxy acetophenone (4), stigmast-4-en-6β-ol-3-one (5), 3β,5α,6β-trihydroxylated sterols (6), β-sitosterol (7), β-daucosterin (8), 4-hydroxybenzoic acid (9) methyl 3,4-dihydroxy benzoate (10) and (2S, 3S, 4R, 10E)-2-[(2 R)-2 -hydroxytetracosanoyl amino)-10-octadecene- 1,3,4-triol (11). Conclusion: The contents of pentacyclic triterpenes and acetophenons are higher, they may be the anti-inflammatory constituents, and all these substance are isolated firstly from this species. KEY WORDS Asclepiadaceae; Cynanchum ascyrifolium; Acetophenones; Phytosterols 上接第 113 页 Effect of Nesiritide on Pulmonary Artery Hemodynamics after Cardiac Valve Replacement HUANG Yuan-qin, WEI Yu, LI Ying Wuhan Asia Heart Hospital Intensive Care Unit, Wuhan ABSTRACT Objective: To observe the use of nesiritide (Lyophilized Recombinant Human Brain Natri 鄄 uretic Peptide) on the changes of pulmonary artery hemodynamics in patients after valve replacement. Methods: The 50 cases of valve replacement were divided into treatment group (25 cases) or control group (25 cases), the patients were respectively treated with nesiritide or physiological saline for 72 hours, and observed at 15 minutes, 30 minutes, 1 hours, 2 hours, 4 hours and 24 hours for radial artery systolic blood pressure (ABG), central venous pressure (CVP), mean pulmonary artery pressure (mpap), pulmonary artery wedge pressure (PCWP) and cardiac output (CO). The cardiac index (CI) and pulmonary vascular re 鄄 sistance (PVR) were calculated. Results: Compared with the control group, the treatment group showed sig 鄄 nificantly different mpap (P<0.05) after 30 minutes, obviously decreased PCWP (P<0.05) and increased CI (P<0.01) after 4 hours. Conclusion: Nesiritide can significantly improve the hemodynamics in patients with valve replacement, with no increase of adverse drug reaction. KEY WORDS Valve heart disease; After valve replacement; Nesiritide 126 本期继续教育试题答案 :BACAB DACCB ( 继续教育栏目见第 207 页 )

600 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 were significantly decreased, but the levels of IL-12 in two groups were significantly increa

600 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 were significantly decreased, but the levels of IL-12 in two groups were significantly increa 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 599 喘可治注射液联合细辛脑注射液治疗小儿毛细支气管炎的临床研究唐辉英, 佘定平, 马颐娇深圳市儿童医院呼吸科, 广东深圳 518026 摘要 : 目的探讨喘可治注射液联合