疾病名 过期妊娠 英文名 prolonged pregnancy 缩写 别名 large for gestational age;postterm pregnancy; 大于孕龄 ICD 号 O48 概述 过期妊娠是指妊娠期已达或超过 42 周 (294 天 )(WHO,1977)(FIGO1986) 在自然界, 从动物到人类, 各种动物的妊娠期虽有一定的期限, 但不是绝对恒定的, 人类的妊娠期平均是 40 周, 若从正式受孕开始计算, 则为 266 天左右 ; 但实际上, 不同人的 甚至同一个人的不同孕次的妊娠期不是完全一致的 在所有的妊娠中, 约 80% 以上妊娠期在 40 周 ±2 周内 起初, 人们对过期妊娠的看法并不一致, 争论较多 ;20 世纪 60 年代初的一次讨论会上, 著名的妇产科学者 Browne 曾就过期妊娠是否存在的问题答辩说 : 在海德公园里的苹果树是最能说明问题了, 过了苹果成熟季节以后, 您仍然可以看到苹果树上还挂着稀稀落落的几个已经干瘪了的苹果, 这就是有关过期妊娠问题的一个很好的写照 由于过期妊娠与足月妊娠间的围生儿死亡率以及新生儿并发症的显然不同,20 世纪 60 年代以后看法趋于一致 ; 目前, 学者们普遍认为过期妊娠是一种高危妊娠, 其围生儿死亡率明显高于正常妊娠期妊娠, 而且过期越久, 死亡率越高 流行病学 统计发生率应有统一的诊断标准 如按上述月经周期计算, 妊娠达到或超过 42 周为诊断标准, 则过期妊娠发生率约为 10%, 但如果应用不同的诊断标准, 则报告的发生率不同, 为 4%~14% Reuss 等 (1995) 在前瞻性研究中发现 764 例孕妇按月经周期计算, 过期妊娠率为 10%, 但如用 B 超检测进行校正, 则过期妊娠仅 3% 1993 年美国分娩活产 400 万, 以妊娠 42 周或以上作为诊断标准, 过期妊娠发生率为 9% 1997 年美国卫生统计中心统计 400 万新生儿, 按分娩孕周计算, 36 周者 11%,37~39 周 46%,40 周 22%,41 周 12%, 42 周 8% 以往有过期妊娠史者, 再次发生过期妊娠几率升高 Bakketeig 和 Bergsji(1991) 统计挪威 27677 次分娩, 过期妊娠为 10% 第 1 次为过期妊娠, 则第 2 次过期妊娠发生率
为 27%, 连续 2 次均为过期妊娠, 而第 3 次为过期妊娠之发生率为 39% Mogren 等 (1999) 还发现瑞典妇女之过期妊娠有家属倾向, 如母亲有过期妊娠史, 其女儿也容易发生 目前上海地区由于对过期妊娠危害性提高警惕, 采取比较积极的处理态度, 以及其他导致积极终止妊娠的原因, 故达到或超过 42 周的过期妊娠发生率很低 围生儿死亡率之所以将过期妊娠列为另一种疾病状态, 是基于妊娠超过一定时限, 围生儿死亡率明显上升, 在孕周 40~43 周, 围生死亡率以 39 周及 40 周为最低,41 周时略有上升, 至 42 周时则明显升高 自 20 世纪 40~50 年代至 80 年代各孕周围生儿死亡率虽均明显降低, 但 42 周围生儿死亡率明显高于 41 周的规律没有改变 Lindell(1956) 统计 1943-1952 年瑞典妊娠 40 41 及 42 周的围生儿死亡率分别为 11 13 及 27 ;Bakketeig 等 (1991) 统计 1977-1978 孕 40 41 及 42 周的围生儿死亡率分别为 2.3 2.4 及 3.0 ; 至 20 世纪 80 年代,Usher 等 (1988) 分析 7663 例妊娠其 40 41 周及 42 周妊娠之围生儿死亡率分别为 1.5,0.7, 及 3.0, 证实以上之规律性 病因 过期妊娠的病因尚不明确, 目前观察到可能引起过期妊娠的原因有 : 1. 雌激素水平低尽管临产的机制十分复杂, 血中雌激素水平的高低与临产有密切关系, 过期妊娠可能与血雌激素水平过低有关 但在大数量的过期妊娠中, 并无雌激素水平低于普通正常妊娠的直接证明 2. 胎盘硫酸脂酶缺乏胎盘硫酸脂酶缺乏 (placental sulfatase deficiency) 是一种罕见的伴性隐性遗传病, 本病由 Ryan 1980 年报道, 患此症者虽然胎儿肾上腺产生了足量的 16α-OH-DHEAS, 但由于缺乏胎盘硫酸脂酶, 无法将这种活性较弱的脱氢表雄酮转变成雌二醇及雌三醇, 以致发生过期妊娠 3. 头盆不称过期妊娠中部分胎儿较大, 胎头迟迟未入盆, 宫颈未受到应有的刺激, 使产程的开始推迟 这是较多见的原因 4. 遗传有少数妇女的妊娠期较长, 数胎均出现过期妊娠, 有时尚见于一个家族, 说明这种倾向可能与遗传有关 发病机制
任何生物的生长发育有一个从正常到老化的过程, 胎盘也不例外, 从正常妊娠到过期妊娠, 胎盘也会出现某些趋于老化的表现, 但在过期妊娠中并非所有胎盘都会出现这些异常表现, 不过, 出现异常表现的频率增加 在正常情况下, 胎盘在第 5 个妊娠月时已完全发育, 它能充分地供应氧及各种营养物质以备胎儿生长 发育的需要, 当妊娠 36 周时, 其生长功能的发挥已达巅峰, 此后虽然也有部分的胎盘仍然保持较好的功能状态, 但就大多数而言, 其生长速率放慢, 妊娠足月后生长速度更慢, 妊娠 42 周以后, 除少数胎盘外, 生长已停止, 老化表现却日益明显 1. 胎盘肉眼变化胎盘母体面梗死区域及钙化较正常胎盘多, 个别的胎盘小于正常, 特别在胎儿有过于成熟者更为明显 胎盘的胎儿面有时有黄染现象 2. 镜下观察主要是绒毛血管减少, 因此绒毛灌注流量减少, 同时有继发性合体细胞结节增多以及间质纤维化 ; 由于胎盘的轻度缺血, 有细胞滋养细胞轻度或中度增生以及滋养细胞基底膜增厚 在电子显微镜下, 有报道可见合体细胞表面微绒毛明显减少, 合体细胞内吞饮小泡减少, 内质网空泡变, 线粒体 高尔基复合体及分泌颗粒减少, 滋养细胞基底膜增厚 胎盘生长的停止, 意味着氧及营养物质的供应不再增加而且有减少的趋势, 胎盘处于一种慢性功能不全的状态, 占所有妊娠的 5%~12%, 在 20%~40% 的围生儿死亡的胎盘检查中可见以上变化 对胎儿影响最大的是慢性缺氧, 在产后死亡的新生儿中 60%~70% 是慢性缺氧所导致的 (Minning 等,1982) 有趣的是新近 Smith 及 Barkel(1999) 发现 41~42 周妊娠的胎盘细胞凋亡 ( 细胞程序性死亡 ) 较妊娠 36~39 周的胎盘明显增加, 这可能为过期妊娠的研究提供一个新的方向 3. 胎儿表现瘦弱 小有上述胎盘变化的胎儿与一般胎儿不同, 表现为瘦弱 小 Cliford(1957) 曾将这些有成熟障碍综合征 (dysmaturity syndrome) 的新生儿分为 3 级 : 第 Ⅰ 级 : 由于缺乏皮下脂肪, 四肢细长, 皮肤干而有皱褶, 类如羊皮纸, 胎脂及胎毛少, 指甲长, 新生儿表现营养不良, 但无胎粪的污染, 颅骨硬, 但面容反应尚机敏 第 Ⅱ 级 : 新生儿表现如第 Ⅰ 级, 但伴有含胎粪的羊水, 胎粪可以沾染皮肤 胎盘 胎膜和脐带的表面, 但无黄染的表现
第 Ⅲ 级 : 新生儿表现如第 Ⅰ 级, 除有胎粪沾染外, 新生儿指甲 皮肤黄染, 胎盘 胎膜及脐带表面均染成黄绿色 4. 病理生理伴有胎盘病变的过期妊娠对胎儿的主要病理生理变化是一个逐渐加重的慢性缺氧及营养障碍的过程 其病理生理变化可总结为 :1 胎盘一般在妊娠 41 周后生长停止 ;2 胎盘可出现退行性变化 ;3 胎儿生长停止 ;4 氧及营养物质供应减少 ;5 胎儿 - 胎盘单位功能病理性趋向增加 ;6 胎粪污染率增加 ; 7 羊水量减少 ;8 胎儿宫内窘迫及围生儿死亡率增加 在妊娠虽已过期但胎盘功能并未衰减者其最大的危险是胎儿过大, 胎儿体重 4000g 或 4500g 者与妊娠 40 周分娩者相比, 其发生率明显升高 胎儿畸形问题在过期妊娠亦受到注意, 因过期妊娠中胎儿畸形亦高于一般妊娠, 根据 Ahn 和 Phelan(1989) 的报告, 畸形率为 2.5%, 其中以神经系统畸形多见 过期妊娠的胎儿常成过熟儿, 过熟儿是独立于过期妊娠的概念, 是指胎儿于宫内发育超过正常状态的一组病理情况 Clifford(1954) 将过熟儿分为 3 度, 一度 : 羊水清 ; 二度 : 皮肤染绿色 ; 三度 : 皮肤呈黄绿色 妊娠 41~43 周, 过熟儿发生率为 10%, 达 44 周则高达 33% 过熟儿较瘦, 张眼呈 警觉状, 故面容像老头, 皮肤较皱, 尤其是手心足底部位较明显, 并常有片状脱皮, 指甲较长 很重要的是过熟儿较易发生窒息, 胎粪吸入及脑损伤等, 围生儿死亡率明显升高 羊水过少的原因之一为过期妊娠时胎儿肾血流减少 (Veille 等,1993) 羊水减少与胎儿羊水吞咽量减少于是尿量减少, 而尿量减少是羊水过少的原因 Frimmer 等 (1990) 应用超声诊断对 38 例 42 周妊娠的产妇进行每小时一次的胎儿膀胱容积连续测定, 发现尿量减少是羊水过少的原因 由于部分羊水来源于胎盘的分泌, 因此也不排除胎盘来源减少的可能 羊水过少时脐带容易受压, 导致胎儿宫内窘迫 LJeveno(1984) 报告 727 例过期妊娠发生产时胎儿窘迫者, 胎心率呈 3 种异常改变 :1 持续减速,3/4 急诊剖宫产者属之 ;2 变异减速 :3 基线跳跃, 波动超过 20 次 /min, 并合并羊水过少 该作者认为以上改变并非由于胎盘功能障碍, 而是羊水过少脐带受压的结果 5. 胎婴儿的影响 (1) 胎儿生长受限 : 胎儿生长受限的定义是指出生体重低于该孕周同性别胎儿平均出生体重 2 个标准差 (2SD) 过期妊娠死产中 1/3 是由于胎儿生长受限 Divon 等 (1998) 及 Clausson 等 (1999), 分析 1987~1995 年近 70 万次分娩, 在
42 周的过期妊娠中胎儿生长受限是死产的重要原因 在未过期的足月妊娠中胎儿生长受限同样也是死产的主要原因 Alexander 等 (2000) 分析 355 例 42 周而体重 第三百分位数的过期妊娠婴儿, 与 14520 例体重在第三百分位数以上的婴儿比较, 结果发现生长受限婴儿无论死亡率或病率均增加 (2) 胎盘功能障碍 : 人体的脏器一般其生存期和机体寿命是等同的, 而胎盘的功能是维持胎儿的生长和发育, 故胎盘的存在期与妊娠期相同, 理论上讲胎儿生长发育已成熟, 胎盘的功能已完成 临床上发现妊娠 42 周以上胎儿宫内缺氧等发生率上升, 因此, 可以推论胎盘功能在某些方面有某种程度的减退 早在 20 世纪 50 年代 Clifford(1954) 就提出过期妊娠胎盘衰老的学说, 但在随后 40 多年, 在胎盘形态学方面未能找到依据,Larsen 等 (1995),Smith 及 Barker(1999) 发现 41~42 周与 36~39 周妊娠的胎盘相比较, 前者的细胞凋亡明显增加 细胞凋亡是细胞的正常程序死亡, 是一种生理过程 结合胎盘是有限生命器官的事实, 胎盘细胞加速凋亡, 可以认为是脏器逐渐衰老的迹象 胎盘的主要的功能之一是母儿氧气交换, 如果能证明脐静脉血氧饱和度下降, 也就间接证明了胎盘氧交换功能降低, 鉴于氧分压是红细胞生成素的唯一刺激因子, 测定红细胞生成因子可以间接推定血氧饱和度, 也是间接测定胎盘功能 Jazayeri(1998) 测定 124 例 37~43 周妊娠正常分娩脐血红细胞生成因子, 发现妊娠 41 周后脐血红细胞生成因子升高 妊娠 42 周之后胎儿体重仍增加, 增加至少可达妊娠 42 周 (Nahum 等,1995) 胎儿体重增加需要胎盘输送营养物质, 但气体交换与营养输送并不是同一机制, 不同营养物质的输送机制也不同, 所以胎儿体重在 41~42 周时仍能增加与 41 周后氧气输送功能受损之事并不矛盾 6. 产道损伤, 手术产率增加 (1) 孕妇并发症与胎儿过大有关 : 巨大儿阴道分娩时易出现肩难产 软产道损伤, 甚至造成会阴 Ⅲ 度裂伤 产后出血等 而正常体重儿, 尤其过熟儿的头骨硬, 骨缝密, 胎头可塑性差, 亦易造成产道损伤 (2) 急诊剖宫产率增加 : 过期妊娠除因巨大儿剖宫产率高外, 亦常由于产程进展异常 胎儿宫内窘迫发生率高而使急诊剖宫产率升高 临床表现
妊娠已达或超过 42 周 (294 天 ) 而无产兆 过期妊娠的胎盘 胎儿有其典型的如下临床特征 1. 胎盘 老化 出现 老化 病变胎盘, 在胎盘母体面有较多明显的钙化区 2. 胎儿 新生儿分期及临床表现 (1) 胎儿分期及临床表现 : 根据胎盘功能老化程度,Clifford 将过熟胎儿分成三期 :Ⅰ 期羊水外观正常 ;Ⅱ 期胎儿皮肤绿染 ;Ⅲ 期胎儿皮肤 脐带 胎膜有黄绿色着色 (2) 新生儿分期及临床表现 : 大多数过熟儿在出生体重 外观及行为改变等方面与足月新生儿有所不同 过熟儿具有典型的临床表现,Clifford 根据本综合征新生儿临床表现, 将其分为三期 第一期表现为营养不良, 四肢瘦长, 皮下脂肪消失, 有时皮肤干燥皲裂或表皮剥脱, 羊水无胎粪污染, 预后一般较好 第二期上述改变更明显, 胎儿宫内窘迫, 羊膜及脐带胎粪污染, 呈绿色, 新生儿常发生胎粪吸入综合征, 病死率高达 50% 以上 第三期胎儿全身皮肤被胎粪明显污染, 呈黄色, 表皮剥脱 胎死宫内率高达 85%, 新生儿尸检多为胎粪吸入综合征引起的肺炎 肺不张 气胸 肺气肿等改变 并发症 1. 羊水过少过熟儿容易发生羊水过少者 以羊水池 1cm 作为羊水过少的诊断标准 (Trimmer,1990), 羊水量自妊娠 38 周后有所下降, 到 40 周明显减少 42 周时过熟儿羊水过少之发生率达 88% 在妊娠过程中, 妊娠 38 周以后羊水的减少逐渐明显,40 周后更明显,42 周后过期妊娠常合并羊水过少 它反映了胎盘功能的状况, 并说明了胎粪污染的严重性 因为羊水减少, 胎粪排出在少量羊水的稀释下势必较一般情况下更为黏稠, 如有吸入, 则新生儿的胎粪吸入综合征更为严重 ; 此外, 脐带压迫的可能性也增加 2. 胎儿宫内窘迫在过期妊娠中, 部分患者的胎盘功能老化, 胎儿呈慢性缺氧状态, 一旦临产, 因缺氧的失代偿可迅速发生
3. 胎儿生长受限由于部分的过期妊娠的胎盘老化, 在过期妊娠中, 胎儿生长受限的发生率远高于正常妊娠期限分娩的胎儿 4. 巨大儿在过期妊娠而胎盘功能未受限者, 胎儿继续生长发育, 因之其体重 4000g 者的发生率并不低于正常孕龄者 实验室检查 包括雌激素测定和胎盘催乳素 (HPL) 测定 1. 雌激素测定妊娠晚期, 孕妇血和尿中雌激素水平显著升高, 至妊娠晚期已为非孕期的 1000 倍,E 3 占雌激素总量的 90% 因此可藉测尿中 E 3 含量以了解胎盘功能 正常情况下, 孕妇每天日尿中 E 3 总量应在 15mg 以上, 如 24h 尿中 E 3 量降至 10mg 或以下说明胎盘功能减退 但要孕妇收集 24h 尿量并携带以备检查很为不便, 以后又改为 E/C 比值法 (C 为肌酐 ), 因肌酐的分泌量是十分恒定的, 所以可以采用单次尿以测定雌三醇与肌酐比值, 正常情况应 >15, 如比值 <10 亦表明胎盘功能减退 血浆游离 E 3 测定亦有助于判断胎盘功能, 其异常表现常在尿中 E 3 改变之前, 若血浆游离 E 3 值 <4ng/ml 时, 新生儿娩出时 Apgar 低评分占多数 虽然唾液中 E 3 浓度为血中 E 3 浓度的 1/1000, 但其变化与血 E 3 浓度相一致, 因唾液携带方便, 20 世纪 80 年代中期尚有用放射免疫法测唾液中 E 3 浓度以反映胎盘功能的报告, 但无论哪一种 E 3 测定方法, 均不如 NST 及 B 超可直接反映胎儿情况, 目前临床上已少用 不过在过期妊娠中仍有一些单位作血或尿的 E 3 值的测定, 在临床上仍然有一定意义 2. 胎盘催乳素 (HPL) 测定随胎盘的发育而血浓度升高, 至妊娠 35 周时达到高峰, 胎盘一旦娩出,7h 后血中已测不出 HPL HPL 的血浓度能反映胎盘大小和功能状态 在过期妊娠中可用之以了解胎儿情况 但因其变异范围大, 且不能反映实时胎儿情况, 现在临床上已很少应用 其他辅助检查 B 超测量已成为对孕妇预测其预产期的重要工具, 测量内容主要为头臀长 (crown-rump length) 双顶径 股骨长, 在 B 超测量的时间比较上, 以早期妊娠时最为准确 ; 在早期妊娠用头臀长 (mm) 推算, 预产期在 ±4 天内 ; 至 16~26 周, 用双顶径及股骨长推算预产期, 其准确性约在 ±1 周内, 此后, 准确性在 ±2~ 3 周内
诊断 以妊娠满 42 周诊断为过期妊娠的前提是妇女末次月经日期后二周出现排卵, 但是健康妇女月经周期存在明显差异, 排卵日期往往较预期提早或推迟 如过去月经史十分正常, 而本次末次月经期又十分明确, 同时有早期诊断的各种检查佐证, 则诊断过期妊娠并不困难 但在以下情况中诊断过期妊娠就要谨慎, 例如 : 月经周期不规则或月经周期长 在哺乳期时妊娠 在使用口服避孕药时妊娠 偶然的排卵延迟等, 因此对一些末次月经时间有疑点或根本搞不清的妊娠妇女, 则必须借助于其他方法 1. 确认其是否为过期妊娠 (1) 对过期妊娠的流行病学情况的了解 : 1 前次妊娠史 : 曾有学者发现前次妊娠为过期妊娠者, 本次发生过期妊娠的可能性为 50% 2 新生儿性别 : 男性胎儿发生过期妊娠者较女性胎儿多, 各为 8.5% 及 4.0%(Votherr,1975) 3 产次 : 初产妇的过期妊娠发生率高于经产妇 4 胎儿畸形 : 胎儿畸形, 特别是无脑儿, 过期妊娠率 ( 约为 9%) 高于正常胎儿 (2) 基础体温 : 不少妇女因不孕或其他原因测基础体温, 如过去月经不正常, 基础体温是十分有力的帮助 不少妇女的周期在 40 天左右, 一般黄体期平均为 14 天, 虽然可以按末次月经日期推算预产期, 但用基础体温测定更为可靠, 一旦基础体温上升而不再下降, 加上血或尿 HCG 测定, 可以作为受孕日期再加以推算, 可以获得比较准确的预产期 (3) 初次胎动 : 初次胎动 (quickening) 对于孕妇是十分重要的, 孕妇往往能觉察并回忆, 但初产妇和经产妇感知初次胎动的时间有不同, 胎盘部位亦影响孕妇对初次胎动的感知 一般初次胎动在妊娠 18~20 周时可被感知, 也可以更早些, 经产妇早于初产妇 Gillieson 等 (1984) 发现胎盘位于子宫前壁在初产妇及经产妇感到初次胎动的时间各为妊娠 19 周及 17.5 周, 但胎盘位于子宫后壁时, 初产妇及经产妇感到初次胎动时间各为 18 周及 16.1 周 因此, 一般情况下, 根据初次胎动在初产妇加 22 周, 经产妇加 24 周可视为预产期
(4) 初次听到胎心 : 在不发达地区, 人们还在应用比较原始的木质听筒, 如在产前检查时比较细心地应用木质听筒则在妊娠 20 周时可以听到胎心 (5) 宫底高度测量 : 当初次产前检查, 如妊娠已达 20 周, 子宫底已可扪及, 可用耻骨联合上缘测宫底高度并乘以 8/7, 可以作为妊娠周数, 此亦称之为 McDonald 法则 因此, 产前检查时应根据以上的检查确定其预产期, 以确认其是否为过期妊娠 2. 诊断宫内过熟胎儿达到 42 周妊娠的孕妇可分为两种类型 :1 妊娠实际已过期 ;2 由于排卵受孕时间延迟实际未过期 因此, 可以解释下述现象即少数孕妇妊娠未达 42 孕周却出现过期妊娠胎儿过熟表现, 而大多数孕妇妊娠达到或超过 42 孕周, 却无胎儿过熟出现, 孕 41 和 43 周时过熟儿发生率均为 10%, 至孕 44 周时过熟儿发生率增至 33%, 而临床上亦偶见按末次月经推算为过期妊娠而娩出早产儿者 诊断宫内过熟胎儿主要依据如下 : (1) 羊水变化 : 羊水量减少, 胎粪污染, 羊水内脂肪细胞计数大于 50% (2) 胎心监护出现宫内窘迫征 (3) 胎盘功能减退 因此, 过期妊娠的诊断不能仅仅依靠末次月经, 还需根据病史 查体 B 超扫描等, 进行预产期核实后综合诊断 鉴别诊断 诊断过期妊娠时, 常须鉴别是否由于月经周期不规则或月经周期长 在哺乳期时妊娠 在使用口服避孕药时妊娠 偶然的排卵延迟等情况相鉴别 治疗 充分认识处理过期妊娠的复杂性, 其原因是 :1 妊娠期往往难以判定, 有时娩出的新生儿小于确切的孕龄而且不成熟 ;2 如不处理, 虽然大多数的胎儿将存活得很好, 但对少数胎儿是否有危及生命或娩出后有严重并发症则难以确定 ;3 引产并不一定都成功 ;4 随时要准备可能需立即终止妊娠 因此对过期妊娠的处理必须十分谨慎
过期妊娠是否应予干预, 干预的时间和方法均是值得探讨的问题 宫颈的条件是决定终止妊娠时间的重要因素 如宫颈成熟, 大部分赞成于 41 周时终止妊娠 如宫颈不成熟, 则进行胎儿监测, 按胎儿情况, 决定是否终止妊娠 1. 妊娠过期后的初步处理妊娠足月后仍无产兆者应做好以下工作 : (1) 重新认真复核其预产期 (2) 凡有妊娠合并症及并发症者, 应先及时处理 : 有妊娠合并症, 如妊娠合并心脏病 妊娠合并肾炎等以及妊娠并发症如妊娠高血压综合征等, 妊娠过期后均增加母亲及胎儿的危险, 应及时终止妊娠 (3) 重估胎儿大小并判断有无头盆不称 : 利用子宫高度 子宫宽度 ( 脐水平 ) 腹围的测量或用 B 超测量双顶径 腹围 股骨长度等以估计胎儿大小, 并重测骨盆了解有无头盆不称, 若体重已接近或相当于 4000g 左右, 妊娠过期后若胎儿继续长大, 将不利于分娩, 亦应考虑终止妊娠 (4) 宫颈成熟度的估计 : 妊娠过期后时常面临终止妊娠的选择, 宫颈成熟度往往是引产成功或失败的关键, 对宫颈成熟度的估计一般以 Bishop 评分法表示, 其内容包括子宫颈口扩张 容受 ( 宫颈管长度 ) 子宫颈质地 子宫颈位置及先露高位各项 ( 表 1) 该评分表因其内容完整而客观, 已被学者普遍接受, 评分 <6 者, 引产成功率低 ; 7 者成功率逐渐升高 2. 对继续妊娠者做好胎儿监护 (1) 胎儿电子监护 : 对于妊娠已过期者的胎儿电子监护, 应不同于未足月者, 过期时间越多, 胎盘供氧能力下降而影响胎儿, 因此监护次数宜增加 用 NST, 刚过期时, 可以每 3 天 1 次, 至妊娠 41 周后, 可考虑改为 1~2 天 1 次, 每次
20~30min, 至妊娠 42 周以后, 宜 1 次 /d, 如有需要,NST 观察时间可延长至 60~ 120min (2)B 超监护 : 1 羊水量 : 妊娠 38 周以后, 羊水量逐渐减少,B 超是估计的羊水量, 预测胎儿预后的重要方法, 在过期妊娠中更具有重大意义 在妊娠过期后用 B 超测羊水量一般一周 1~2 次, 妊娠 41 周为 2~3 天 1 次, 如羊水量减少明显, 应迅速处理, 但须注意有时羊水减少可发生在较短时间内,Clement(1987) 曾报告 6 例过期妊娠原来羊水量正常, 但 24h 后羊水量突然减少, 其中 1 例死亡, 故必要时须连续监测 处理过期妊娠时, 羊水量是一个重要因素, 羊水是胎儿的生存环境, 妊娠后期羊水的产生与胎儿生理情况有密切关系, 羊水过少是胎儿生存有危险的一个信号 临床上常用超声诊断测定羊水量, 一般测定羊水的深度, 以推测羊水量, 如羊水垂直深度 <2cm, 约 50% 病人有羊水过少 羊水过少固然提示胎儿存在危险, 但羊水量正常并不能说明胎儿没有危险, 其原因之一是羊水量可以在短时间内发生改变 Clement 等 (1987) 报告 6 例过期妊娠, 原来羊水量正常,24h 后突然减少, 其中一例胎儿死亡 因此, 羊水量的测定至少每周 2 次, 有指征时应每天测定 在强调羊水量过少是胎儿生存的危险信号的同时, 应该注意另一个方面, 即羊水量正常并不一定说明胎儿良好 美国 Parkland Hospital 对过期妊娠的处理意见如下 : 先核实并确定孕周, 如妊娠足 42 周, 予以引产,90% 能引产成功或在 2 天内临产 第 1 次引产失败, 3 天内可进行第 2 次引产 少数引产失败者, 予以剖宫产结束分娩 亦有第 3 次引产者 周不确定, 不能肯定为过期妊娠者, 每周随访 1 次, 但不予干预, 除非胎儿监护出现异常, 例如羊水量减少, 或胎动减少 则给予相应处理 目前国内大多数处理意见认为以不超过 41 周妊娠为宜, 处理方法主要视宫颈成熟度而定 宫颈成熟者可引产, 宫颈未成熟则酌情引产或剖宫产终止妊娠 2 胎儿大小及生长情况估计 : 由于大部分过期妊娠的胎盘功能属正常范围, 胎儿仍在生长,B 超测量胎儿各有关径线是现有的估计胎儿生长情况及其大小的最佳方法 这些测量的观察可间接说明胎盘功能
前文已提到 NST 及 B 超监测羊水量问题 在此尚须提到 1980 年 Manning 等首次提出生物物理监测的概念, 内容包括 5 项, 即 NST, 胎儿呼吸运动 (fetal breath movement,fbm), 胎动 (fetal movement,fm), 肌张力 (fetal tone,ft) 及羊水量 (amniotic fluid volume,afv) 用评分法以估计胎儿情况, 但经过多年临床实践, 学者们认为 NST 比较敏感, 阴性预测率达 95%~99%, 在 B 超中, 羊水量测定的实用价值最大 胎动则可作患者自我监护随访之用 评分法已少用 (3) 胎动计数 : 胎动次数最多的时间为妊娠 32~38 周, 以后减少, 妊娠过期后减少较明显 过期妊娠胎动多少是胎儿在宫内状态的重要指标 孕妇每天 8:00~9:00 14:00~15:00 19:00~20:00, 静坐计算胎动次数, 然后将 3 段时间胎动次数相加乘 4, 代表 12h 内胎动次数, 如 <10 次, 提示有可能胎儿宫内缺氧, 应即告知医务人员 (4) 胎儿胎盘功能的生化监测 : 通过胎盘所合成的物质在孕妇血 羊水中含量以间接了解胎盘功能, 协助判断胎儿在宫内的安危, 曾经是对过期妊娠的重要监测手段 3. 对无产科并发症和合并症的妊娠过期孕妇的产科处理过去对无产科并发症和合并症的妊娠过期的孕妇, 一般等待至妊娠 42 周后再行处理, 至目前仍有遵循此原则者 ; 但亦有学者鉴于妊娠确已足月, 妊娠延期后胎儿危险度增加, 孕妇心理及体力负担重以及对费用等多方面的考虑, 在妊娠 41 周即行引产, 而且持这种观点的人日益增多 根据多年来的各种不同研究的意见, 关于对过期妊娠的处理, 美国大学妇产科医师协会 (1997) 对过期妊娠处理的评估有如下意见 : (1) 尽管缺乏监护可以改进预后的证据, 对过期妊娠的产前监护应于 42 周开始 (2) 对于开始于妊娠 40~42 周的产前监护并无充分的证据能证明其能改善预后 (3) 对于过期妊娠没有一个产前监护方案以监护胎儿能证明其较其他的方案更为优越 (4) 对宫颈条件较好的过期妊娠患者, 以选择引产或期待处理 ( 产前监护 ) 更为恰当尚不能定论
(5) 已有证明在宫颈条件不好的过期妊娠患者无论引产或期待处理都可以有很好的预后 (6) 在过期妊娠患者用前列腺素胶可以安全地促进宫颈的变化和引产 1999 年, 美国大学妇产科医师协会确定作为一种高危情况, 过期妊娠每周应作两次产前检查, 用超声检测羊水池的深度是常用的方法 对过期妊娠的处理,Parkland 医院采取以下方案 ( 图 1) 临产是过期妊娠特别需要关注的时刻, 危险常发生于该阶段 应予立即做胎儿电子监护 对人工破膜, 学者曾有不同的态度, 破膜后羊水流出可以加重对脐带的压迫, 但是如发现羊水少而其中含有胎粪或在产程中羊水自较清澈而变为浑浊则提示胎儿宫内窘迫, 有吸入羊水而发生胎粪吸入综合征的可能, 若宫口未开全, 可以剖宫产终止妊娠 若在产程中反复出现晚期减速亦为立即终止妊娠的指征 口已开, 胎头已低, 可做会阴切开, 产钳助产, 胎头娩出后, 立即清除口腔内黏液, 娩出后立即气管插管吸出气管内的含胎粪的羊水, 并给以气管通气, 以尽量减少胎粪吸入综合征的可能性 对于疑有头盆不称或产程中宫缩无力者宜及早以剖宫产终止妊娠, 至于宫缩不佳者不宜以缩宫素加强宫缩 于胎儿较大者, 宜在足月后仍继续生长者, 为避免肩难产, 其分娩方式应认真考虑
对于妊娠过期妇女的心理状态, 医务人员应主动关心 ; 一般在过期后, 孕妇的情绪常常表现焦急, 她们对胎儿的安危 体力的负担 费用的增加以及对住院环境的不适应都有很多顾虑, 但每一个人的想法又不完全相同, 因此工作人员应耐心解释外, 还应倾听意见, 根据不同的情况采取相应的措施 4. 产时处理过期妊娠临产时胎儿容易发生危险, 应进行连续胎心监护 过期妊娠出现宫缩过弱或过强或产程进展不顺利, 应即剖宫产终止妊娠 过期妊娠以避免缩宫素静脉滴注催产为宜 人工破膜有利有弊, 有利者在于能观察羊水性状, 有否胎粪污染, 亦可进行内监护及放置宫腔压力测定导管 ; 不利者, 由于破膜后羊水进一步减少, 脐带更易受压 胎头娩出后, 强调于胸部娩出前应立即吸尽咽部分泌物, 以避免分泌物吸入呼吸道深部 尤其是发现混有胎粪之羊水, 于胎儿娩出后应继续吸尽咽喉部及气管内分泌物, 以免胎粪吸入性肺炎 破膜发现羊水有中重度胎粪污染者, 立即剖宫产终止妊娠 有时过期妊娠之胎儿为大于胎龄儿 B 超作出诊断者, 应剖宫产终止妊娠, 阴道分娩时发现者, 应注意肩难产之可能 预后 约 1/4 过期妊娠之羊水有胎粪污染, 吸入胎粪污染羊水的胎儿预后较差 Eden 等 (1987) 报告过期妊娠 (n=3457) 与妊娠 40 周相比 (n=8135), 以下各个指标均明显升高 : 羊水胎粪污染 27%:19%, 胎粪吸入 1.6%:0.6%, 肩难产 18%:8% 过期妊娠中特殊的先天性畸形为无脑儿及肾上腺皮质发育不全, 后者导致胎儿脐血中硫酸脱氢表雄酮减少,E 1 及 E 2 均减少, 这也是导致过期妊娠的原因之一 预防 尽管随着围产保健水平提高, 新生儿病率 死亡率已明显降低, 但是与过熟儿相关并发症却持续影响着新生儿健康 由于目前尚无客观方法准确诊断过期妊娠, 产科医生应在仔细核对预产期, 结合 B 超羊水监测 胎心监测等基础上, 对所有达 41 周妊娠均应尽早采取引产措施, 及时终止妊娠, 以减少过期产和胎儿过熟所致的围产儿病率和死亡率