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徽毛
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1 nr eg is te re d 风湿病患者的妊娠管理北京协和医院 U 风湿免疫科田新平

2 目录 1 2 SLE 患者的妊娠管理类风湿关节炎患者的妊娠管理 2

3 概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响 SLE 患者的妊娠时机选择 SLE 患者妊娠的管理原则新生儿狼疮的诊治 SLE 合并 APS 患者的妊娠管理 3

4 SLE 与不良妊娠 SLE 患者的生育能力是健全的美国 : 每年有 4500 次 SLE 患者妊娠 1/3: 剖腹产 33%: 早产 >20%: 并发子痫 IURG:~30% 中国没有相应数据 4

5 妊娠对 SLE 病情活动性的影响妊娠增加 SLE 活动度约 50% 的患者在妊娠期间会出现病情活动大多数疾病活动为轻中度 15-30% 的患者会出现严重的病情活动妊娠中常见 SLE 活动类型皮肤病变 ( 危险性 :25: 25 90% 90%) 血液系统改变 ( 危险性 :10: 10-40%) 关节炎 ( 危险性 :20%: 20%) 肾脏 ( 危险性 :4-30: 30%) 可以在妊娠的任何阶段发病, 分娩后仍可病情复发 5

6 妊娠期间狼疮肾炎复发的危险狼疮肾炎复发的危险 : 4%-30% 危险因素 : 狼疮肾炎病史危险性 :20-30% 妊娠结束后肾功能继续恶化 6

7 狼疮肾炎患者的妊娠转归妊娠前有肾病史狼疮肾病史患者 : > 狼疮活动 > 先兆子痫 > 妊娠失败发生率妊娠失败率 :8 36% 妊娠时出现狼疮肾病者妊娠失败率 :36 52% 7 均明显升高

8 妊娠对 SLE 病情活动性的影响病情活动抗 dsdna 抗体抗 ds-dna 抗体 +SLE 活动临床表现 : 胎儿围产期死亡升高 4 6 倍, 早产升高 2 3 倍 CRP 第 2 个 trimester 升高预示早产 8

9 SLE 病情活动对妊娠的影响并发症中至重度 SLE 活动 SLE 不活动或轻度活动流产 7% 7% 死胎 16% 5% 过早产 (<28 周 ) 17% 6% 晚期早产 (28 37 周 ) 49% 26% 体重过轻 30% 21% 9

10 SLE 妊娠失败的危险因素前 3 个月内出现蛋白尿前 3 个月内出现血小板减少 SLE 活动出现越早, 发生妊娠失败越多前 3 个月内出现高血压任一因素都可以使危险性增加 30%--40% 10

11 SLE 早产的危险 SLE 早产比例,6 倍于正常人群 33%(37 周前 ) 胎膜早破是最主要原因预测 SLE 妊娠发生早产的因素临床病情高度活动危险因素妊娠前或妊娠期间病情活动强的松剂量大高血压 Raynaud's 现象血清学活动 :ds-dna 升高 C3 降低或 C4 降低,CRP 升高 11

12 SLE 妊娠与先兆子痫子痫 : 妊娠后期出现的高血压和蛋白尿发生率 :13 35% 与胎盘血管功能障碍有关初次妊娠危险因素先兆子痫史合并肾病妊娠时病情活动抗 ds-dna 抗体阳性抗 RNP 抗体阳性补体水平低肥胖高血压 12

13 先兆子痫与 SLE 肾病活动的鉴别实验室检查查体项目先兆子痫 SLE 活动活动尿沉渣 ( 白细胞, 红细胞, 管型 ) 通常阴性阳性 Coomb s 试验通常阴性可能阳性抗血小板抗体通常阴性可能阳性补体 (C3,C4) 通常正常可以降低抗 ds-dna 抗体通常阴性可能阳性血尿酸 >5.5mg/dl 正常尿钙低正常皮肤改变血管炎皮疹盘状或亚急性皮疹口腔溃疡脱发无有关节炎无有浆膜炎无有 13

14 概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响 SLE 患者的妊娠时机选择 SLE 患者妊娠的管理原则新生儿狼疮的诊治 SLE 合并 APS 患者的妊娠管理 14

15 SLE 患者常见不良妊娠先兆子痫与子痫 15

16 妊娠期间发生病情复发的危险因素妊娠前 6 个月内病情处于活动状态 > 妊娠前 SLE 活动者发生病情复发者高达 58%( 增加 7 倍以上 ) 妊娠前 1 年出现多次病情活动妊娠时病情处于活动状态停用羟基氯喹 16

17 SLE 患者妊娠的时机选择 1 病情稳定至少 6 个月 2 糖皮质激素剂量 <15mg/d 3 患者服用妊娠允许使用的药物 17

18 妊娠期间使用药物安全表药物 FDA 妊娠危险分级 SLE 妊娠的推荐适应症多种维生素 A 所有孕妇对乙酰氨基酚 A 需要止痛时 NSAID B: 第 1 2 trimesters D: 第 3 trimester 强的松和强的松龙 B 用于控制狼疮活动仅在第 1 个 trimester 后期和第 2 个 trimester 止痛用, 第 3 个 trimester 应停用地塞米松与倍他米松 C 不能用于治疗狼疮, 可用于治疗胎儿疾病羟氯喹 C IVIg C 可用于控制狼疮活动霉酚酸酯 C 仅在没有其他选择时选用所有妊娠前即使用的孕妇都应该坚持服用, 可用于治疗妊娠期轻度狼疮复发硫唑嘌呤 D 如果妊娠前即已使用可以继续服用, 有助于治疗 SLE 复发 CTX D 仅在没有其他选择时使用 MTX X 不能使用来氟米特 X 不能使用 A= 没有危险 ;B= 人的资料确证或如果没有人的资料, 动物资料证实为安全的 ;C= 没有人的资料, 动物研究发现没有危险或未进行 ;D= 有危险的证据, 但益处大于风险 ;X= 妊娠期间是禁忌的 18

19 概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响 SLE 患者的妊娠时机选择 SLE 患者妊娠的管理原则新生儿狼疮的诊治 SLE 合并 APS 患者的妊娠管理 19

SLE 患者与避孕狼疮患者的妊娠要有计划性 IUD 适用人群 : 单一性伙伴除小剂量糖皮质激素外不服用其他免疫抑制药物者口服避孕药治疗卵巢囊肿在 SLE 患者中更常见治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松减少 SLE 周期性复发过去的担心 : 增加复发, 尤其是肾炎复发对病情处于中

20 SLE 患者与避孕狼疮患者的妊娠要有计划性 IUD 适用人群 : 单一性伙伴除小剂量糖皮质激素外不服用其他免疫抑制药物者口服避孕药治疗卵巢囊肿在 SLE 患者中更常见治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松减少 SLE 周期性复发过去的担心 : 增加复发, 尤其是肾炎复发对病情处于中 - 重度活动的患者应该采取避孕措施抗磷脂抗体阳性患者 : 高凝 --- 血栓推荐使用口服避孕药的避孕方式 SELENA 临床研究结果 : 口服避孕药是安全的, 服用避孕药 SLE 患者的复发次数少于未服用者例外情况 : 不稳定 SLE 抗磷脂抗体或肾病综合症造成高凝状态或血栓的病史 20

SLE 妊娠患者的随访阶段随访频率 20 周前每 4 6 周一次 20-28 周每 2 周一次 28 周 - 分娩每周一次每次随访内容

21 SLE 妊娠患者的随访阶段随访频率 20 周前每 4 6 周一次周每 2 周一次 28 周 - 分娩每周一次每次随访内容 1. 患者 SLE 病情变化相关表现 2. 实验室检查 : a) 血尿常规 b) 补体 c) 生化及电解质 d) Ds-DNA 抗体滴度 21

22 胎儿超声检查确诊妊娠时第周第 21- 分娩明确妊娠周数确定有无胎儿畸形每 4 周一次若出现先兆子痫或 IUGR: 每 3 周一次不建议 <2 周一次 : 胎儿生长估测错误 22

23 概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响 SLE 患者的妊娠时机选择 SLE 患者妊娠的管理原则新生儿狼疮的诊治 SLE 合并 APS 患者的妊娠管理 23

SSA 或 SSB 抗体与新生儿狼疮抗 SSA 或 SSB 抗体胎儿先天性心脏传导阻滞 (CHB) > 多见于 16-24 周 > 死亡率 :20% >

24 SSA 或 SSB 抗体与新生儿狼疮抗 SSA 或 SSB 抗体胎儿先天性心脏传导阻滞 (CHB) > 多见于周 > 死亡率 :20% > 几乎都需终生安置起搏器皮肤和其他系统改变 > 出生时即出现 > 皮肤和血液系统异常 > 一过性, 出生 6-8 周后消失 NLS 发病率 :1-2% 24

25 RRNL 研究结果纳入 SSA 或 SSB 抗体阳性母亲的国家注册数据库 2007 年 2 月, 纳入 229 名 NLS 母亲, 共有儿童 449 人, 其中 275 人有 NLS ~ CHB:168(61%) ~ 皮疹 :74(26.9%) ~ 皮疹 +CHB:24(8.7%) ~ 肝脏或血液系统异常 :9(3.2%) RRNL(Research Registry for Neonatal Lupus ) 25

26 NLS 的诊治早期发现和诊断 :16-24 周母亲口服含氟的糖皮质激素 : 地塞米松 :4 或 8 mg/d x 2 w,4 mg/d 维持, 第 3 个 trimester 渐减量, 至 2 mg/d 至 37 周, 终止妊娠 IVIg: 结果不肯定倍他米松 :12 24 mg/week 效果不肯定后续妊娠密切监测 : 有 CHB 胎儿的母亲, 后续妊娠发生胎儿 CHB 可能性为 18% 26

27 概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响 SLE 患者的妊娠时机选择 SLE 患者妊娠的管理原则新生儿狼疮的诊治 SLE 合并 APS 患者的妊娠管理 27

28 抗磷脂综合症 (APS) 抗磷脂综合征反复流产死胎反复动静脉血栓形成 ACl LA 血小板降低抗磷脂抗体阳性抗 b2-gp1 抗体 RPR 磷脂抗体包括 28

29 APS 与不良妊娠关系密切与流产的相关性与早期流产相关与第 2 和 3trimester 胎儿丢失和死胎相关 APS 造成不良妊娠的机制补体活化, 而非血栓形成 29

30 U nr eg is te re d APS合并妊娠的治疗原则 30

31 阿司匹林的使用要点小剂量 : 81mg/ 日妊娠前即开始使用整个妊娠期间使用至预产期前 3 周停用产后立即恢复使用无限期使用 31

32 肝素的使用要点一旦确诊妊娠立即开始使用分娩前 4 周停用低分子肝素, 改用普通肝素普通肝素一直用到分娩, 分娩或手术前 8 小时停用分娩或术后 12 小时后恢复肝素的使用, 直至分娩后 6 周, 需终生抗凝者恢复华法令治疗使用剂量普通肝素 :5000IU: 皮下注射,BID, 低分子肝素 :5000IU: 皮下注射,QD, 32

33 低分子肝素的优势缺点 U nr eg is te re d 优点 33

34 结论 1 SLE 患者应该选择合适的妊娠时机 2 围妊娠期的管理非常重要 3 密切的监测是 SLE 患者妊娠成功的关键 4 5 加强新生儿狼疮的检测和治疗 APS 患者围妊娠期的管理有很强的适应症 6 与产科医师密切合作 34

35 目录 1 2 SLE 患者的妊娠管理类风湿关节炎患者的妊娠管理 35

36 类风湿关节炎与妊娠的关系妊娠对 RA 病情的影响 1. 3/4RA 患者妊娠后关节病变缓解 2. ¼ 患者妊娠过程中关节病变加重 3. 罕有妊娠过程发生 RA 或关节侵蚀加重者产后 RA 病情变化 1. 36%: 产后 1 月复发 2. 69%: 产后 2 月复发 3. 85%: 产后 3 月复发 4. 98%: 产后 4 月复发 36

37 RA 患者的产科转归研究研究设计样本量流产早产 / 低体重儿子痫 / 高血压剖腹产 Morris(1969) 病例总结 34 次 2(6%) 2 Kaplan(1965) 病例对照 96/ %(16.5%) Spector(1990) 病例对照 195/462 odds 下降 60% Skomasvoll(1998) 回顾性 4323 危险 28% 危险 29% 危险 51% Bowden(2001) 前瞻性队列 133 Reed(2006) 病例对照 243 NS LBW 30% 早产 78% Chakravarty(2006) 病例断面 1425 IUGR: 3.4% NS 危险 66% 11.1% 37.2% De Man(2006) 前瞻性队列 75 NS 37

38 RA患者妊娠期间可以使用的药物禁用的药物 U nr eg is te re d 可以使用的药物 38

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由于受各种因素的制约, 农村一直是普法教育的薄弱地区, 一些农民朋友不知法不懂法, 不善于用法律武器维护自己的合法权益为了让利益受损的乡村农民苦有处诉难有人帮冤

由于受各种因素的制约, 农村一直是普法教育的薄弱地区, 一些农民朋友不知法不懂法, 不善于用法律武器维护自己的合法权益为了让利益受损的乡村农民苦有处诉难有人帮冤丹阴当前特别要把人民最期盼最迫切最急需解决的民生问题骨干企业企业家保护备忘录制度的意见等指导性文件旗作为加强和改进政法工作的切入点着力点人民群众最需帜鲜明地支持改革保护创业惩治腐败维护正义促进发要去的地方就是干警最应该去的地方人民最需要解决的问展形成了一整套为经济建设保驾护航的规范性做法走出了题就是干警全力去做的事情胶南检察院检察长栾成章可一条服务大局的特色创新之路