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制强却
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1 高危妊娠管理一高危妊娠概述高危妊娠是指围生期有个人或社会不良因素及有某种并发症或致病因素可能危害孕产妇胎儿与新生儿或导致难产者具有高危因素的孕产妇称为高危孕产妇高危孕产妇约占孕产妇总数的 20%, 高危妊娠是导致孕产妇及围产儿死亡的重要原因, 也是孕产期保健管理的重点和难点二高危妊娠管理的重要意义随着社会的进步和人民生活水平的日益提高, 人们对医疗保健的需求也在不断增长妇女儿童的健康状况反映了全民健康水平生活质量和社会文明程度经过 10 年的努力, 我国孕产妇死亡率从 2000 年的 53.0/10 万下降到 2010 年的 30.0/10 万 ; 婴儿 5 岁以下儿童死亡率分别从 2000 年的下降到 2010 年的然而, 受社会主义初级阶段生产力发展水平和社会文明程度的制约与影响, 妇女儿童发展仍面临诸多问题与挑战妇幼卫生服务能力与妇女儿童日益增长的健康需求不相适应, 全面实现妇女儿童健康目标任重道远 2011 年 7 月 30 日, 国务院发布了中国妇女发展纲要 ( 年 ) 和中国儿童发展纲要 ( 年 ) 在中国妇女发展纲要( 年 ) 中明确提出 : 至 2020 年, 孕产妇死亡率控制在 20/10 万以下 ; 孕产妇系统管理率达到 85% 以上 ; 全国孕产妇住院分娩率达到 98% 以上, 农村孕产妇住院分娩率达到 96% 以上 ; 降低孕产妇中重度贫血患病率 ; 健全孕产妇医疗急救网络, 推广适宜助产技术, 加强孕产妇危重症救治 ; 落实农村孕产妇住院分娩补助政策 ; 为孕产妇提供必要的心理指导和健康教育 ; 普及自然分娩知识, 帮助其科学选择分娩方式, 控制剖宫产率 ; 为孕前孕产期和哺乳期妇女等重点人群提供有针对性的营养指导和干预中国儿童发展纲要( 年 ) 在主要目标中指出: 至 2020 年, 婴儿和 5 岁以下儿童死亡率分别控制在 10 和 13 以下 ; 严重多发致残的出生缺陷发生率逐步下降, 减少出生缺陷所致残疾 ; 低出生体重发生率控制在 4% 以下 ;0-6 个月婴儿纯母乳喂养率达到 50% 以上卫生部贯彻年中国妇女儿童发展纲要实施方案中提出 :2015 年, 全

2 国孕产妇死亡率下降到 22/10 万, 婴儿和 5 岁以下儿童死亡率分别下降到 12 和 14 ;2020 年, 全国孕产妇死亡率下降到 20/10 万, 婴儿和 5 岁以下儿童死亡率分别下降到 10 和 13 全国孕产妇住院分娩率达到 98% 以上, 农村孕产妇住院分娩率达到 96% 以上 ; 孕产妇系统管理率达到 85% 以上 ; 婚前医学检查率达到 50% 以上 ; 提高产前筛查率和产前诊断水平 ; 逐步扩大新生儿疾病筛查病种, 新生儿先天性甲状腺功能减低症苯丙酮尿症筛查率达到 80% 以上, 新生儿听力筛查率达到 60% 以上 ; 严重多发致残的出生缺陷发生率逐步下降, 减少出生缺陷所致残疾 ; 低出生体重发生率控制在 4% 以下, 控制巨大儿发生率 ;0 6 个月婴儿纯母乳喂养率达到 50% 以上 ; 降低孕产妇中重度贫血患病率因此, 高危妊娠管理的重要意义在于降低孕产妇和婴儿 5 岁以下儿童死亡率 ; 保障孕产妇安全分娩, 促进自然分娩, 降低剖宫产率 ; 落实出生缺陷三级防治措施三我国高危妊娠管理的模式 ( 一 ) 孕前保健与咨询孕前保健的目的是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况, 降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素, 预防出生缺陷发生, 提高出生人口素质, 是孕期保健的前移目前, 很多医院开设了优生门诊, 由专业医务人员对计划妊娠的夫妇进行咨询和指导孕前保健的主要内容有健康指导, 如计划妊娠合理营养补充叶酸合理用药避免接触毒物保持心理健康选择适合的运动方纠正不良生活习惯等同时评估孕前高危因素, 进行常规身体检查和实验室检查 ( 二 ) 孕期保健孕期保健的主要目的是在特定的时间, 系统地提供有证可循的产前检查项目中华医学会妇产科学分会制定的孕期保健指南中, 推荐的产前检查孕周分别是 : 妊娠 6~13 周 +6,14 ~19 周 +6,20~24 周,24~28 周,30~32 周,33~36 周,37~ 41 周有高危因素者, 酌情增加次数指南中还对各阶段产前检查的内容进行了规范, 主要内容包括健康指导常规保健必查项目备查项目 ( 三 ) 三级保健网根据卫生部的要求, 国内已普遍实行了孕产期系统保健三级管理, 推广使用孕 ( 产 ) 妇系统保健手册, 着重对高危妊娠进行筛查监护和管理对于高危孕

3 妇, 基层医院要尽早发现专册登记, 并及早转送上一级医院诊治上级医院应酌情增加产前检查次数, 在全面衡量高危因素对母婴的影响程度之后, 结合胎儿胎盘单位功能的监测和胎儿成熟度的预测, 选择对母婴最有利的分娩方式不断提高高危妊娠的检出率随诊率住院分娩率等三率是降低孕 ( 产 ) 妇死亡率围生儿死亡率病残儿出生率的重要手段和措施筛查是高危妊娠管理的基础, 只有尽早发现异常孕情, 才能及时使妊娠风险降至最低长期以来, 我国普遍使用的是高危妊娠评分表, 将孕妇分为正常和高危孕妇但国际母亲安全技术磋商会在总结 10 年母亲安全项目经验时提出, 高危评分并不能有效降低孕产妇死亡率, 提出用疾病的表现特征筛查当前需要重点关注的健康问题上海市根据 WHO 提倡的方法, 设计初筛分类表替代传统的高危评分表, 不再对孕妇进行评分与分级, 主要根据孕妇初次产检时各系统出现的异常症状或体征筛查孕妇当前可能存在的重点疾病, 将孕妇分为正常孕妇与异常孕妇两类如果孕妇有多次人流多胎妊娠高血压疾病严重贫血子宫畸形或合并子宫肌瘤等为产科出血的高危因素 ; 体型矮胖合并慢性高血压慢性肾炎糖尿病子宫张力过大家族有高血压或妊高征家族史等为妊娠期高血压疾病的高危因素不管采用哪种筛查方法, 对于筛查出的高危孕妇, 护理人员应对孕妇及其家属进行有针对性的一对一的或集中式的健康教育, 特别是营养指导体重管理等, 以提高他们的疾病相关知识水平和自我保健能力转诊与筛查及随访紧密相连, 并关系到高危孕妇的孕情转归, 是高危妊娠管理的重点一级助产机构应将筛查出的高危孕妇转至医疗水平较高医疗设施条件较好的二三级助产机构在转诊前, 一级助产机构应对孕妇进行初步处理, 防止在转诊过程中病情加重, 如重度子痫前期孕妇在转诊前应正确使用硫酸镁, 产科出血的孕妇应建立好静脉通道二三级助产机构则应对高危孕妇进行规范处理, 如按产后出血诊疗指南对产后出血的产妇进行治疗和护理随访是对高危孕妇孕情变化的监测与指导, 是高危妊娠管理工作不可或缺的组成部分随访次数根据高危妊娠评分结果确定, 加强对产检过程中新出现异常孕妇的随访, 强调对不宜继续妊娠孕妇的重点随访四高危妊娠的监护方法 ( 一 ) 人工监护

4 1. 确定孕龄 : 根据末次月经早孕反应出现的时间胎动开始的时间等推算孕龄和预产期 2. 测量宫底高度及腹围 : 宫底高度是指耻骨联合上缘到宫底的弧形长度腹围是指下腹最膨隆处绕脐一周的周径通过测量孕妇的宫底高度和腹围可估算胎儿的大小, 简易的方法为 : 宫底高度 (cm) 腹围 (cm) 测量孕妇体重 : 测量孕妇体重可以间接反映胎儿的生长情况, 妊娠中期每周体重增长 350~500g, 晚期每周增长 500g 4. 胎动计数 : 胎动计数可了解胎儿宫内状况, 是判断胎儿宫内安危的主要临床指标每小时胎动次数应不少于 3 次, 12 小时内胎动计数 >30 次 / 为正常, <10 次 /12 小时提示胎儿宫内缺氧, 应及时就诊 ( 二 ) 仪器监护 1. B 型超声检查 : 最早可在妊娠 5 周时见到妊娠囊, 从妊娠 22 周起, 胎头双顶径值每周增加约 0.22cm; 还可扫描胎儿身体的其他部位, 获得相应的数值如 : 股骨长度腹围头围 / 腹围比值等根据上述数值可推算出胎儿生长发育情况 2. 胎心听诊 : 是临床最常使用的最为简单的方法正常胎心率为 120~160 次 / 分, 听胎心的同时应注意胎心的强弱和节律, 有疑问时应延长听诊的时间但胎心听诊不能分辨瞬间变化 3. 胎儿电子监护 : 已在临床广泛应用, 它不受宫缩的影响, 能连续记录胎心率 (FHR) 的动态变化, 并能反映胎心胎动宫缩三者之间的关系胎心电子监护有两种功能即监测胎心率及预测胎儿宫内储备能力基线变异表示胎儿有一定的储备能力, 是胎儿健康的表现胎心率基线变平或变异消失则提示胎儿储备能力的丧失早期减速可能与胎头受压有关 ; 变异减速可能与子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经有关 ; 晚期减速通常被认为认为是胎儿缺氧的表现, 应予以高度重视 ( 三 ) 妊娠图是反映胎儿在宫内发育及孕妇健康情况的动态曲线图将每次测量孕妇的宫高腹围血压体重等记录于妊娠图上, 并绘制成曲线图, 以观察其动态变化, 其中宫底高度曲线是妊娠图中最主要的曲线如连续两次间隔两周宫高均低于第

5 10 百分位数则 IUGR 诊断确定, 应进行药物治疗 ; 若宫高高于第 90 百分位数应作 B 超检查排除巨大儿双胎羊水过多等五小结高危妊娠的规范化管理具有非常重要的意义, 是医生和护理人员共同的责任高危妊娠的管理最重要的在于及时正确识别高危妊娠并转诊, 其规范化处理和观察护理对于降低孕产妇死亡率十分重要参考文献 [1] 国家卫生部.2010 年我国卫生事业发展统计公报 /51512.htm. [2] 国务院. 中国妇女发展纲要( ) 年和中国儿童发展纲要( 年 ). jysqwss/s7900/201108/52575.htm [3] 中华医学会妇产科学分会产科学组 : 孕前和孕期保健指南 ( 第 1 版 ). 中华妇产科杂志,2011,2(46): [4]MartinJN Jr,Thigpen BD,Moore RC,Rose CH,Cushman J,May W.Stroke and severe preeclampsia and eclampsia:a paradigm shift focusing on systolic blood pressure.obstet Gynecol 2005;l105: [5]Moodley J.Maternal deaths associated with hypertension in South Africa: lessons to learn from the Saving Mothers report, Cardiovasc J Afr. 2011;22: [6] 董晓超, 秦敏, 杜莉, 朱丽萍. 优化高危妊娠管理模式初探. 中国妇幼保健,2010(25):

幻灯片 1

幻灯片 1 新生儿死亡和出生缺陷监测分析 Neonatal mortality and birth defects in China 四川大学华西第二医院 / 华西儿童医学中心母得志 2016.3 监测体系的建设 (Introduction of national maternal and child health surveillance in China) 新生儿死亡率特点及分析 ( The characteristics