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袍孙
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1 疾病名胎儿生长受限英文名 fetal growth restriction 缩写 FGR 别名胎儿营养不良综合征; 胎盘功能综合征 ; 胎儿宫内发育迟缓 ICD 号 P05.9 概述胎儿生长受限 (fetal growth restriction,fgr) 亦称胎盘功能不良综合征或称胎儿营养不良综合征, 系指胎儿体重低于其孕龄平均体重第 10 百分位数或低于其平均体重的 2 个标准差胎儿生长发育与多种因素有密切关系, 如孕妇外环境, 孕妇身体的病理生理条件, 胎盘和脐带, 胎儿本身的内环境等, 还有妊娠前的精子情况亦有关这些因素如影响胎儿细胞数目减少, 或细胞大小异常者, 则可导致小样儿或巨大儿等 20 世纪 50 年代后, 儿科与产科医师们注意到一些出生体重低于 2500g 的新生儿, 其孕龄并非早产, 而是已经足月或过期, 这提示了体重与孕龄并不符合, 后经研究了解到这组婴儿不仅在体格外表上, 与早产儿和正常足月儿不同, 且其内在生理变化亦有独特之处因此就将这组婴儿称为小样儿 (small for date), 亦有称之为宫内生长迟缓儿 (intrauterine growth retardation infant,iugr) 或宫内营养不良儿, 目前称之为 FGR 儿以后国内外学者累积资料, 将新生儿的出生体重, 按孕龄列出百分位数, 画出 10 百分位数及 90 百分位数二根曲线, 在 10 百分位以下者称小于胎龄儿 (small for gestational age,sga), 在 90 百分位以上称大于胎龄儿 (large for gestational age, LGA), 在 90 和 10 百分位之间称适于胎龄儿 (appropriate for gestational age,aga) 20 世纪 60 年代后上海地区将小于胎龄儿统称为小样儿, 有早产小样儿足月小样儿及过期小样儿之分 1963 年 Lubchenco 等发表了胎龄和出生体重的比较, 并取得了孕周与出生体重的预期胎儿大小的平均数 1967 年,Battaglia 及 Lubchenco 将小于胎龄儿 (SGA) 分类为出生体重低于其胎龄的第 10 百分位数提示这些婴儿的新生儿死亡的危险性增加了, 例如孕 38 周出生的小于胎龄儿的新生儿死亡率为 1%, 而适于胎龄儿出生体重的新生儿死亡仅为 0.2%

2 1984 年,Seeds 提出,FGR 的定义应为出生体重低于第 5 百分位数 1969 年,Usher 等提出胎儿生长的标准定义应基于正常范围平均值的 ±2 标准差, 而此定义与第 10 百分位数相比, 将 SGA 儿限定在 3% 从临床观点来看, 后者的定义显然是最有意义的, 因为这些婴儿中预后最差的是出生体重低于第 3 百分位数而且并非所有出生体重低于第 10 百分位数的婴儿是病理性生长受限, 一些婴儿是因为体质的因素, 单单是小个子 1992 年,Gardosi 等认为有 25%~ 60% 婴儿按常规诊断为 SGA 儿, 但事实上当考虑到出生体重的决定因素, 例如母体的种族产次体征及身高, 则这些婴儿实际上出生体重应是适于胎龄儿流行病学国外报道宫内生长受限儿的发生率为全部活产的 4.5%~10%, Kenneth(1966) 报道 3714 个活产中,10% 为宫内营养不良儿上海新华医院资料, 小样儿的发生率为 3.1% 病因胎儿生长受限的病因迄今尚未完全阐明约有 40% 发生于正常妊娠,30%~ 40% 发生于孕母有各种疾患及妊娠合并症者,10% 由于多胎,10% 由于胎儿问题感染或畸形下列各因素可能与 FGR 的发生有关 1. 胎儿因素 (1) 遗传因素 : 胎儿出生体重的差异,40% 来自双亲遗传因素, 以母亲遗传和环境影响较大遗传因素是决定 FGR 发生率的关键, 所以 FGR 伴有各种遗传疾病美国亚特兰大市先天性缺陷项目报告中提到染色体畸形儿中有 FGR 的达到 38% 以上而在 FGR 中发生大畸形的危险性约为 8% 虽然其数量不大, 但这些畸形所造成的负担是很明显的所以产前诊断是产科医师处理 FGR 的重点临床上常染色体三体是最常见的核型异常在上述的美国亚特兰大市报告中, 这些占所有染色体异常中的 88% 而 21- 三体是这些异常中最为常见, 其发生率约为次分娩, 其新生儿的 1/3 为 FGR 21- 三体儿的 FGR 的相对危险性增加 4 倍 18- 三体的发生率约为次分娩, 新生儿 1 年存活率为 10%,FGR 的相对危险性为三体的发生率为次分娩, 它与 18- 三体一样, 预后很差, 其新生儿的一半以上为 FGR, 其 FGR 的相对危险性增加 9 倍 FGR 伴有其他核型异常的, 有 45,X 综合征 (Turner s syndrome), 及猫叫综合征 (cri-du-chat syndrome)

3 (2) 胎儿感染 : 胎儿感染约占 FGR 病因的 10% 病原体包括病毒细菌及原虫 ( 表 1) 2. 胎盘因素胎盘是提供营养和氧气以维持胎儿的性命所以胎盘结构和功能的异常是发生 FGR 的病因, 见表 2 多胎是 FGR 发生的因素之一多胎 FGR 发生率比单胎增高 10 倍之多 3. 母体因素胎儿宫内生长发育反映了胎儿胎盘和母体之间的平衡胎儿依靠母体有充分的营养供应以及母体能将充分的营养通过血管分支输送入胎儿胎盘单位的能力任何损害母体内环境稳定均可导致不利于胎儿的生长发育 ( 表 3)

4 (1) 营养因素 : 母体营养状况影响胎儿生长发育这种影响与母体潜在的营养状况及其营养不良的时期及性质有关通过观察及干预研究, 发现母体营养不良对胎儿出生体重起中度影响在 1944~1945 年荷兰饥荒中, 热卡的限制如果每天低于 6280kJ(1500kcal), 则平均出生体重降低 300g 在临床上,FGR 的发生, 母体胃肠道的功能起很重要的作用孕母营养与新生儿出生体重的关系甚为密切, 孕妇营养是胎儿营养的基本来源, 所以孕妇营养不良, 蛋白质与热卡不足者, 不仅影响胎儿生长发育, 且累及婴儿出生后的智力发育有人将 2 组孕妇每天供应热卡差异为 kJ(600kcal) 者作比较, 热卡及蛋白质高的一组, 其新生儿出生体重较另一组重 250g 1929 年菲律宾报道, 孕妇营养丰富一般或甚差, 其低体重发生率分别为 3.2% 11.0% 和 31.0% 1979 年上海儿研所资料,1/4(9/35 例 ) 的小样

5 儿是由于孕母偏食严重孕吐而少食或因居住偏僻山区缺少菜肴所致 1980 年 Tatari 等报道认为孕期大量体力劳动且营养不足者较轻体力劳动营养不足者容易产生小样儿 (2) 微量元素 : 近年来对微量元素研究发现, 妊娠全过程严重缺锌的孕鼠, 有一半流产, 幸存的小鼠其出生体重仅为正常的一半, 而且 90% 伴有各种畸形如果妊娠全过程给轻度低锌食物, 存活的仔鼠表现为发育迟缓生存率降低上海医科大学妇产科医院资料, 通过正常儿与 FGR 儿微量元素的研究, 发现 FGR 儿的血锌铁硒钒锰的含量均较正常儿为低, 故认为 FGR 可能与多种微量元素的缺乏与不平衡有关因此认为孕期微量元素的测定对孕期保健有指导意义, 为胎儿宫内生长发育的需要应合理摄取营养, 不能偏食, 应进富含锌铁铜锰硒的食物, 如鱼蛋瘦肉动物肝肾豆制品海带新鲜蔬菜及水果等 (3) 子宫胎盘血流灌注 : 子宫胎盘血流灌注不良引起 FGR 者占 1/3 妊娠高血压综合征慢性肾炎高血压孕妇由于子宫胎盘灌注不佳易引起 FGR 高血压孕妇在动脉造影时可见髂血管及子宫血管狭窄在妊娠高血压综合征孕妇, 其胎盘种植部位, 常见阻塞性动脉血管坏死根据 1982 年上海医科大学妇产科医院资料, 在 232 例胎儿宫内生长受限中, 由妊高征引起者占 24.1%, 慢性高血压者占 6.4%, 双胎占 18.5%, 其他疾患占 12.7%, 胎儿先天性畸形占 1.3%, 有 37.5% 未找出原因 (4) 烟酒和某些药物的影响 : 孕妇吸烟, 由于一氧化碳和尼古丁可降低胎盘灌注和血携 O 能力, 并通过胎盘侵及胎儿 FGR 发生率与吸烟量有关, 每天吸烟 1 盒以上者,FGR 发生率为 12%, 高于不吸烟者 3 倍乙醇可直接或由其代谢产物乙醛酸影响胰腺功能, 妨碍脂肪和脂溶性维生素 (A B E K) 的吸收故慢性酒精中毒, 可诱发均称性 FGR 应用降压药物降低动咏压, 同时也降低了子宫和胎盘的血流量, 影响胎儿宫内生长发育 4. 其他近年来, 随着分子生物学的研究与发展, 母婴内分泌因子对 FGR 的影响, 已受到学者的广泛关注母婴某种生长因子或某种酶的缺乏或丢失可能是导致 FGR 的高危因素有人提出 FGR 与胎儿自身的生长介质如表皮生长因子胰岛素样生长因子缺乏有关已知锌能促进胰岛素胎儿生长激素的分泌, 其因子的缺乏是否与缺锌有直接关系, 有待进一步研究

6 有 3 类因素可影响胎儿宫内生长发育 ( 图 1) 发病机制 1. 遗传因素所致的 FGR 的畸形范围广包括中枢神经系统心血管系统胃肠道泌尿生殖系统肌肉骨骼系统和颅面畸形虽然已肯定了先天性畸形伴有 FGR, 但其伴发的发病机制还不清楚, 是 FGR 导致先天性畸形的发生呢? 或是先天性畸形的存在倾向于 FGR? 在核型异常中, 显然是先有内在的染色体病, 最后引起了 FGR 理论上还必须考虑一种未知的机制是引起先天性畸形和 FGR 这二者, 回答这一问题就能解决正常或异常的胎儿生长发育 2. 胎儿感染引起 FGR 发生的发病机制还不清楚通过巨细胞病毒及风疹围生期感染结果的研究, 发现有几个机制最后可导致 FGR, 通过胎盘, 胎儿感染巨细胞病毒后, 病理表现主要是细胞溶解在随后的愈合过程, 出现水肿炎症纤维化偶尔发生钙化这一过程不仅使重要的细胞成分丧失, 并使无功能细胞取代之, 这样导致解剖变化, 进而降低了功能相反, 胎儿感染了风疹, 可导致小血管内皮损害引起血管功能不全, 延迟了细胞分裂, 这样使不利于器官形成细胞感染了风疹病毒后, 细胞溶解不是先天性风疹综合征发病机制的主要表现各种发病机制可能影响这二种围生期感染, 同样也可见之于其他感染引起的 FGR 的发生之中 3. 胎盘异常见于提供主要营养素交换的胎盘表面积的缺失, 而引起 FGR 用微球栓塞胎盘循环的胎羊研究中, 出生体重降低了 30% 但在另一组研

7 究中,FGR 的胎盘组织学检查未见有明显的病理改变 ; 而有的研究则提示有胎盘微血管病灶, 在 3 级绒毛干肌层小动脉有闭塞, 这可能是 FGR 发生的基础总之, 有关 FGR 的特征性的胎盘异常尚未能解释, 而在一小部分 FGR 中可见胎盘病理表现, 而即使在这些病例中, 仍未能肯定其因果关系 4. 多胎双胎中 FGR 的发病机制知之甚少, 但在新生儿期其生长发育会迎头赶上, 说明多胎妊娠的宫内环境限制了其生长发育这可能是过多的胎盘组织限制了胎盘组织生长导致胎儿生长受限 ; 也可能是多胎共享母体营养所致发生胎儿生长受限的病理表现为 : 除出生体重在第 10 百分位以下的特点外, 约有半数足月 FGR 儿有皮下脂肪明显缺乏的体征, 呈舟状腹, 皮肤苍白, 迅速变干裂开, 往往在手心足底前腹壁及肢体伸侧面发生蜕皮, 脐带常细而黄染, 神态与正常体重儿比则相对觉得老练 5. 神经系统在妊娠早期, 神经系统发育主要表现为神经元数量的增多, 而妊娠后期主要是细胞的增大, 神经轴突等的分支, 以及髓鞘形成, 故脑发育最易受到影响是在妊娠前半期在脑的发育中, 小脑速度最快, 故最易受到胎儿宫内生长障碍的影响如果形成 FGR 的影响因素在妊娠早期就开始, 则 FGR 儿可有动作笨拙, 智能落后等现象 6. 呼吸系统从孕 30 周开始, 肺泡表面活性物质可以在羊水中测得胎儿肺中表面活性物质的增多, 主要与胎龄有关, 与体重无关故足月 FGR 儿与同体重的早产儿比, 其呼吸窘迫综合征 (RDS) 的发生率明显减少 7. 肾上腺皮质胎儿肾上腺皮质与成人不同, 到出生时为止, 胎儿带占 80%, 成人带占 20%, 生后不论胎龄如何, 胎儿带开始迅速退化, 成人带在 1~5 周内增加到 50% 新生儿的应激功能主要与成人带的功能有关,FGR 儿由于胎盘功能不全, 肾上腺皮质功能低下, 故应激反应不仅不如正常足月儿, 且不及同体重的早产儿 8. 体温调节早产 FGR 儿由于汗腺发育不成熟, 故出汗功能受限制足月 FGR 儿已具有出汗功能, 且在寒冷时产热反应也较好, 但由于贮能少, 容易耗尽, 不能御寒, 且易导致严重低血糖, 故应注意保暖 9. 代谢特点 FGR 儿除肝糖原贮量低外, 糖原异生作用也差, 此为 FGR 儿容易发生低血糖的综合原因 FGR 儿出生头 3h 内空腹血糖值为 2.2~ 2.6mmol/L(39~47mg/dl), 若不及时喂养或静脉补充葡萄糖, 在 2~36h 内可降

8 到 1.6~0.6mmol/L(30~10mg/dl), 产生有症状或无症状性低血糖, 若不及时治疗, 可致死或造成神经系统后遗症早产 FGR 儿并发缺氧或低温, 低血糖的发生率最高 FGR 儿静脉补充葡萄糖的耐受程度较同体重的早产儿为佳, 但较同胎龄的正常足月儿为差, 出生体重越低的 FGR 儿, 其耐糖能力越差 FGR 儿如果无伴发症, 则随着出生日龄的增加, 其耐糖能力在 1 周左右已明显提高 FGR 儿脂肪酸的贮存相对地比碳水化合物为多, 血浆中脂肪酸甘油酮体在出生后迅速上升到最高值, 加上 FGR 儿常有宫内缺氧, 故大多数有不同程度的酸中毒, 可表现为面色苍白衰弱无力循环不良肌张力降低呼吸困难加重等, 需及时采取措施足月 FGR 儿脐血氨基酸与正常足月儿相似, 但出生后,FGR 儿即表现出不同一开始就维持恒定的丙氨酸及脯氨酸浓度, 这种氨基酸差异与营养不良的婴儿相似, 这是由于分解蛋白质以提供能量的结果, 其氨氮尿素尿酸等浓度在出生时比正常儿升得高, 持续时间亦长 10. 其他在 FGR 儿的脐血中比正常儿有较多量的促红细胞生成素, 故出生后即有较高的血细胞比容 Haworth 报道严重 FGR 儿出生后立刻的平均毛细血管血细胞比容为 73%( 与适于胎龄儿比较有 10% 的差异 ), 且其胎儿血红蛋白的百分比亦较高多血与高胎儿血红蛋白两者在出生 1 周后逐步下降 Nodd 设想 FGR 的抽风与神经系统症状是由于血黏度过高, 并为造成 FGR 儿肺大量出血发生率增高的重要原因临床表现 1. 内因性均称型 FGR 在妊娠开始或在胚胎期, 危害的决定因素已发生作用, 其特点为新生儿的体重头径身高相称, 但和孕期不相称 ; 各器官的细胞数减少脑重量低 ; 半数新生儿有畸形, 能危及生存 ; 主要病因为先天性或染色体病变病毒或弓形虫感染等 2. 外因性不均称型 FGR 危害因素在妊娠晚期才发生作用, 胎儿内部器官基本正常, 仅营养缺乏, 故体重减轻而头围与身长不受影响, 其特点为新生儿发育不均称, 头围和身体与孕期相符合而体重偏低 ; 外表呈营养不良或过熟状态 ; 基本病因为胎盘功能不良或失调, 常伴有妊高征慢性肾炎过期妊娠等病因

9 3. 外因性均称型 FGR 是一种混合型, 由于营养不良, 缺乏重要营养物质如叶酸氨基酸等引起致病因素是外因, 但是在整个妊娠期都发生影响, 所以后果类似内因性 FGR 其特点为新生儿体重身长与头径均减少, 同时有营养不良状态 ; 各器官体积均小, 肝脾更严重, 细胞数能减少 15%~20%, 有些细胞体积也缩小 FGR 临床分为 3 型, 以内因均称型的新生儿预后最不理想 ( 图 2) 并发症胎儿生长受限儿容易发生胎粪吸入综合征, 使新生儿窒息加重, 应做好新生儿复苏抢救实验室检查 1. 尿雌三醇测定可以协助诊断胎儿胎盘功能, 在内因性均称型 FGR 中, 尿雌三醇值曲线位于正常值和 2 个标准差之间, 呈平行状态在外因性不均称型 FGR 中, 除非有肾上腺发育畸形, 则直到 37 孕周时, 尿雌三醇值还和正常值符合, 以后则不再增长, 以致到孕 38 周时, 处于 2 个标准差以下, 指示有严重功能不足, 若尿雌三醇值直线下降, 常提示胎儿有危险 2. 妊娠特异蛋白 (SP1) 测定在孕 28 周以后, 如 SP1 值小于第 10 百分位数, 则多提示有胎儿生长受限, 故 SP1 值测定有一定价值, 可供临床参考其他辅助检查

10 1. 超声检查对疑有胎儿生长受限者, 应进行系统地超声测量胎头双顶径, 每 2 周 1 次, 观察胎头双顶径增长情况正常胎儿在孕 36 周前其双顶径增长较快, 如胎头双顶径每 2 周增长 <2mm, 则为胎儿生长受限, 若增长 >4mm, 则可排除胎儿生长受限此外,B 型超声测胎儿胸廓前后径腹部横径及腹部周径也能预测低体重儿体重, 其中以胸廓周径较为正确近年来, 国外应用宫腔总容积 (TIUV) 测定也可早期诊断胎儿生长受限, 其公式为 V=0.523 ABC(0.523 为常数 ),A= 宫底至宫颈内口距离,B= 宫腔横径,C= 宫腔最大前后径 2. 脐动脉速率波形应用脐动脉速率波形可早期发现 FGR 通过脐动脉的收缩 (S) 与舒张 (D) 血流峰值 S/D 比值, 来观察胎儿胎盘血管动力学的情况 S/D 比值随胎龄增高逐渐下降, 表示胎儿发育良好如果比值上升表示胎盘血流阻力升高, 说明胎儿发育不良, 以预测 FGR 诊断 1. 产前检查详细认真地询问孕产史, 对具有可能发生 FGR 的因素者, 应警惕 FGR 的发生 (1) 宫底高度及体重的测量 : 根据宫底高度腹围孕妇体重, 推测胎儿的大小和增长速度 ( 因腹围孕妇体重受多方因素的影响, 所以不作诊断指标, 仅作参考 ) 在肯定末次月经和孕周的前提下, 测量子宫底高度, 在孕 28 周后, 如连续 2 次产前门诊检查, 宫底高度小于正常的第 10 百分位数时, 则有 FGR 的可能 ( 表 4)

11 (2) 另外应注意孕妇体重, 从孕 13 周起, 体重以平均每周增加 350g 的速度直至足月在孕 13~28 周期间孕妇因妊娠所致的全身改变, 而以自身的体重增加为主, 孕 28 周后如孕妇体重连续 3 周未增加, 要注意胎儿生长受限, 同时注意有无合并妊高征或吸烟等情况 FGR 的诊断主要是动态观察妊娠图中宫底高度增长曲线的变化, 可定期 B 超监测胎儿发育各项指标, 另外胎心电子监护仪监护胎心变化曲线, 并尽可能以多普勒血流图进行分型 ( 图 3)

12 2. 出生后诊断 (1) 出生体重 :FGR 儿出生后, 测量其出生体重, 参照出生孕周, 若低于该孕周应有的体重的第 10 百分位数, 即可作出诊断上海医科大学妇产科医院通过不同孕周娩出的新生儿出生体重的分析共例, 作出孕周体重表及第 10,25,50,75 及 90 百分位数值 ( 表 5) 为诊断 FGR 儿的参考

13 (2) 胎龄估计 : 对出生体重 <2500g 的新生儿进行胎龄的判断是十分重要的由于约 15% 的孕妇没有正确的月经史, 加上妊娠早期的阴道流血与月经混淆近代避孕药的广泛使用, 月经史很难掌握, 这就为胎龄估计带来困难从实用意义而言, 外表观察对胎龄估计较为重要神态老练, 耳壳可摸及软骨, 易复形 ; 乳腺易摸到结节 ; 足跖纹理多 ; 指甲超过指端 ; 睾丸下降, 阴囊皱襞多 ; 大阴唇能遮盖小阴唇 ; 肌张力较好 ; 皮肤厚度增加, 伴有蜕皮, 皮肤色泽变淡 ; 拥抱反射完成良好, 伴有内收 ; 握持反射能将婴儿身体带起等, 均提示胎龄较大此外骨骼的成熟度对估计胎龄也可提供参考鉴别诊断主要是 FGR 儿与早产儿的鉴别, 一般根据胎龄与体重即可区别, 对于胎龄未明的低体重儿则可从神态皮肤耳壳乳腺跖纹外生殖器等方面加以鉴定是 FGR 儿还是早产儿临床上往往可以发现一些低体重儿肢体无水肿, 躯体缺毳毛, 但耳壳软而不成形, 乳房结节和大阴唇发育差的矛盾现象, 则提示为早产 FGR 儿的可能治疗 1. 一般处理 (1) 卧床休息 : 左侧卧位, 可使肾血流量和肾功能恢复正常, 从而改善子宫胎盘的供血临床上可以见到不少病例, 在卧床休息 1~2 周后, 宫底高度从第 10 百分位数以下很快升高至第 50 百分位数, 最后胎儿生长受限得以纠正, 分娩出发育良好的新生儿

14 (2)FGR 的病因众多, 其中包括母血中营养物质利用度的降低, 或者是因影响通过胎盘的交换所以 FGR 治疗的理论基础有补充治疗, 但迄今这种疗法成效不大近年来通过脐血管穿刺直接进入胎儿循环, 为宫内治疗开辟了新的途径, 治疗措施集中在 2 个方面 : 1 积极营养补充 : 实验性 FGR, 通过降低营养物质进入发育中胎儿有许多方式 charhon 等在胎羊实验模型上, 对增加胎儿营养物质的利用度防止 FGR 的方法进行评估, 该实验应用重复子宫微球栓塞损害胎盘引起胎仔严重 FGR 在栓塞组注入葡萄糖和氨基酸补充以防止 FGR 的发生, 并与对照组比较通过股静脉给予营养物质后观察到增加了胎儿胎盘的体积该研究提示通过股静脉输入营养物质可防止胎儿和胎盘生长受限的发生 1990 年 Takeda, 提出应用麦芽糖 - 肝素输注治疗 FGR, 应用 10 天, 通过胎儿双顶径测定发现明显促进了胎儿生长, 这些药物也可直接通过胎儿循环给予 A. 葡萄糖 : 碳水化合物是胎儿生长发育的主要营养成分之一每天给 25%~50% 葡萄糖 100ml 静脉推注或 5% 葡萄糖液 500ml 与能量合剂静脉滴注, 7~10 天为 1 个疗程 B. 胎儿的生长发育每天需一定量的蛋白质, 目前应用必需氨基酸溶液静脉滴注来治疗胎儿生长受限, 可见胎头双顶径明显增加 C. 妊娠高血压综合征或慢性肾炎合并妊娠所致的胎儿生长受限, 可用肝素治疗肝素剂量为 25mg 溶于 500ml 右旋糖酐 -40( 低分子右旋糖酐 ) 溶液中,1 次 /d,7 天为 1 个疗程, 有眼底出血溃疡病出血或其他出血倾向者禁用 2 改善胎儿酸碱状态 :FGR 的胎儿有慢性血氧过低, 有几组试验通过母体氧疗, 改善了胎儿的酸碱平衡 Nicolaides 等报道, 给母体供氧, 使母体氧合过度,10min 后证实胎儿 PO 上升接近或在正常范围内通过脐血管穿刺做了系列的酸碱状态的参数, 在 19 例有严重的 FGR 的母亲长期面罩持续供氧, 证实改善了胎儿氧合作用但胎儿的结局不够满意,19 例胎儿只有 12 例存活虽然如此, 但仍然证明升高母体氧的水平对纠正胎儿代谢紊乱是有帮助的 1990 年 Raihavjn 的报道有 FGR 的 9 例胎儿, 通过母体面罩供氧, 以 60% 氧流率为 4L/min, 每天 24 小时, 给予氧疗直到妊娠结束, 结果 8 例新生儿存活,1 例新生儿产后 4 天死亡 1989 年 Arduini 等在这些研究中结合血流速度测定发现对

15 鉴别急性胎儿窘迫或继发于慢性缺氧所致的 FGR 是有用的, 因为胎儿对母体强化氧疗的反应类型不同虽然这些研究的病例不多, 但将激励进行大组前瞻性临床试验以确定母体强化氧疗对产科处理的适用性 (3)β 型拟肾上腺药物 : 如沙丁胺醇 ( 舒喘灵 ) 等, 用以达到扩张血管, 松弛子宫体及子宫颈平滑肌, 改善子宫胎盘供血, 在治疗因妊高征妊娠合并慢性肾炎和慢性高血压等疾病引起的胎儿生长受限取得良好的效果其他扩血管药物如氨茶碱, 或静滴硫酸镁也可增加 21%~45% 子宫胎盘供血量 (4) 小剂量阿司匹林 (aspirin) 双嘧达莫(dipyridamole) 治疗 : 可降低血栓素合成, 可以增加依前列醇 ( 前列环素 ) 对血栓素比率, 达到改善子宫胎盘血液循环这种治疗有助于防止复发的特发性 FGR 2. 产科处理适时分娩 :1 胎儿生长受限经过治疗后, 如无内科或产科合并症和并发症, 尿 E 胎头双顶径子宫底高度等测定均有进展者, 可继续妊娠 ;2 如有内科或产科合并症, 虽未达 37 孕周, 须考虑终止妊娠时, 酌行羊膜腔穿刺, 测定羊水中 L/S 比值肌酐等, 了解胎儿成熟度 ;336 孕周前需终止妊娠者, 为促使胎儿肺表面活性物质产生, 可用地塞米松 5mg 肌注, 每 8 小时 1 次或 10mg 肌注,2 次 /d, 共 2 天 (1) 近足月 : 足月或近足月的 FGR, 应积极终止妊娠, 可取得较好的胎儿预后孕龄已达 34 周或以上时, 如果有明显羊水过少应考虑终止妊娠胎心率正常者可经阴道分娩, 但这些胎儿与适于胎龄儿相比, 多数不能耐受产程与宫缩, 故应采取剖宫产如果 FGR 的诊断尚未确立, 应期待处理, 加强胎儿监护, 等待胎肺成熟后终止妊娠 (2) 孕 34 周前 : 确诊 FGR 时如果羊水量及胎儿监护正常, 继续观察, 每 2~3 周 B 超检查 1 次, 如果胎儿正常并继续长大时, 应允许继续妊娠等待胎儿成熟, 否则考虑终止妊娠须考虑终止妊娠时, 酌行羊膜腔穿刺, 测定羊水中 L/S 比值肌酐等, 了解胎儿成熟度, 有助于临床处理决定 (3) 临产及分娩期 :FGR 一般存在胎盘功能不全, 引产或临产后整个产程均应加强胎儿监护, 如发现胎儿窘迫应放松剖宫产指征 (4) 孕 36 周前终止妊娠者, 为促使胎儿肺表面活性物质产生, 可用地塞米松 5mg 肌注, 每 8 小时 1 次或 10mg 肌注,2 次 /d, 共 2 天

16 3. 新生儿处理 FGR 儿存在缺氧, 容易发生胎粪吸入, 故应有熟练的新生儿科医生在场处理新生儿, 清理声带下的呼吸道, 吸出胎粪, 并做好新生儿复苏抢救及早喂养糖水以防止血糖过低, 并注意血钙过低, 防止感染及纠正红细胞增多症等并发症治疗越早, 效果越好, 小于孕 32 周开始治疗效果好, 孕 36 周后治疗效果差 ( 图 4) 预后 1.FGR 儿出生后的发育 FGR 儿以后个体生长发育很难预测一般对称性或全身性 FGR 在出生后生长发育缓慢相反, 不对称型 FGR 儿, 出生后生长发育可以很快赶上 FGR 儿今后的神经系统及智力发育也不能准确预测 1979 年,Vohr 报道早产的小于胎龄儿, 在 18~24 个月时与适于胎龄的早产儿的预后类似 1983, Vohr 等长期随访小于胎龄早产儿, 预计其有良好的预后 1992 年,Low 等在 9~11 年长期随访研究, 发现有一半的 FGR 儿存在学习上的缺点接着 Blair 等报道 FGR 儿易发生脑瘫 2. 再次妊娠 FGR 的发生率 1986 年,Barketeig 等报道, 有过 FGR 的妇女, 再发生 FGR 的危险性增加 Patterson 等报道, 有 FGR 史及持续存在内科合并症的妇女, 更易发生 FGR

17 预防 1. 内因性均称型 FGR 常由染色体病变或胎儿病毒感染引起应及早作出诊断, 可于孕 16 周做羊膜腔穿刺, 羊水培养, 染色体核型分析, 或甲胎蛋白测定等, 防止畸形胎儿的出生对孕期吸烟可影响胎儿生长发育情况, 要加强宣传 2. 外因性不均称型 FGR 多因妊高征多胎妊娠慢性肾炎或其他内科疾病合并妊娠引起, 应加强对孕期并发症的防治或使其情况稳定, 不致影响胎盘血供而引起宫内生长受限孕妇应加强营养, 不可偏食, 应多食富于蛋白质维生素的食物, 以防止对胎儿生长发育影响

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