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- 斡 陶
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1 疾 病 名 过 期 妊 娠 英 文 名 prolonged pregnancy 缩 写 别 名 large for gestational age;postterm pregnancy; 大 于 孕 龄 ICD 号 O48 概 述 过 期 妊 娠 是 指 妊 娠 期 已 达 或 超 过 42 周 (294 天 )(WHO,1977)(FIGO1986) 在 自 然 界, 从 动 物 到 人 类, 各 种 动 物 的 妊 娠 期 虽 有 一 定 的 期 限, 但 不 是 绝 对 恒 定 的, 人 类 的 妊 娠 期 平 均 是 40 周, 若 从 正 式 受 孕 开 始 计 算, 则 为 266 天 左 右 ; 但 实 际 上, 不 同 人 的 甚 至 同 一 个 人 的 不 同 孕 次 的 妊 娠 期 不 是 完 全 一 致 的 在 所 有 的 妊 娠 中, 约 80% 以 上 妊 娠 期 在 40 周 ±2 周 内 起 初, 人 们 对 过 期 妊 娠 的 看 法 并 不 一 致, 争 论 较 多 ;20 世 纪 60 年 代 初 的 一 次 讨 论 会 上, 著 名 的 妇 产 科 学 者 Browne 曾 就 过 期 妊 娠 是 否 存 在 的 问 题 答 辩 说 : 在 海 德 公 园 里 的 苹 果 树 是 最 能 说 明 问 题 了, 过 了 苹 果 成 熟 季 节 以 后, 您 仍 然 可 以 看 到 苹 果 树 上 还 挂 着 稀 稀 落 落 的 几 个 已 经 干 瘪 了 的 苹 果, 这 就 是 有 关 过 期 妊 娠 问 题 的 一 个 很 好 的 写 照 由 于 过 期 妊 娠 与 足 月 妊 娠 间 的 围 生 儿 死 亡 率 以 及 新 生 儿 并 发 症 的 显 然 不 同,20 世 纪 60 年 代 以 后 看 法 趋 于 一 致 ; 目 前, 学 者 们 普 遍 认 为 过 期 妊 娠 是 一 种 高 危 妊 娠, 其 围 生 儿 死 亡 率 明 显 高 于 正 常 妊 娠 期 妊 娠, 而 且 过 期 越 久, 死 亡 率 越 高 流 行 病 学 统 计 发 生 率 应 有 统 一 的 诊 断 标 准 如 按 上 述 月 经 周 期 计 算, 妊 娠 达 到 或 超 过 42 周 为 诊 断 标 准, 则 过 期 妊 娠 发 生 率 约 为 10%, 但 如 果 应 用 不 同 的 诊 断 标 准, 则 报 告 的 发 生 率 不 同, 为 4%~14% Reuss 等 (1995) 在 前 瞻 性 研 究 中 发 现 764 例 孕 妇 按 月 经 周 期 计 算, 过 期 妊 娠 率 为 10%, 但 如 用 B 超 检 测 进 行 校 正, 则 过 期 妊 娠 仅 3% 1993 年 美 国 分 娩 活 产 400 万, 以 妊 娠 42 周 或 以 上 作 为 诊 断 标 准, 过 期 妊 娠 发 生 率 为 9% 1997 年 美 国 卫 生 统 计 中 心 统 计 400 万 新 生 儿, 按 分 娩 孕 周 计 算, 36 周 者 11%,37~39 周 46%,40 周 22%,41 周 12%, 42 周 8% 以 往 有 过 期 妊 娠 史 者, 再 次 发 生 过 期 妊 娠 几 率 升 高 Bakketeig 和 Bergsji(1991) 统 计 挪 威 次 分 娩, 过 期 妊 娠 为 10% 第 1 次 为 过 期 妊 娠, 则 第 2 次 过 期 妊 娠
2 发 生 率 为 27%, 连 续 2 次 均 为 过 期 妊 娠, 而 第 3 次 为 过 期 妊 娠 之 发 生 率 为 39% Mogren 等 (1999) 还 发 现 瑞 典 妇 女 之 过 期 妊 娠 有 家 属 倾 向, 如 母 亲 有 过 期 妊 娠 史, 其 女 儿 也 容 易 发 生 目 前 上 海 地 区 由 于 对 过 期 妊 娠 危 害 性 提 高 警 惕, 采 取 比 较 积 极 的 处 理 态 度, 以 及 其 他 导 致 积 极 终 止 妊 娠 的 原 因, 故 达 到 或 超 过 42 周 的 过 期 妊 娠 发 生 率 很 低 围 生 儿 死 亡 率 之 所 以 将 过 期 妊 娠 列 为 另 一 种 疾 病 状 态, 是 基 于 妊 娠 超 过 一 定 时 限, 围 生 儿 死 亡 率 明 显 上 升, 在 孕 周 40~43 周, 围 生 死 亡 率 以 39 周 及 40 周 为 最 低,41 周 时 略 有 上 升, 至 42 周 时 则 明 显 升 高 自 20 世 纪 40~50 年 代 至 80 年 代 各 孕 周 围 生 儿 死 亡 率 虽 均 明 显 降 低, 但 42 周 围 生 儿 死 亡 率 明 显 高 于 41 周 的 规 律 没 有 改 变 Lindell(1956) 统 计 1943~1952 年 瑞 典 妊 娠 及 42 周 的 围 生 儿 死 亡 率 分 别 为 及 27 ;Bakketeig 等 (1991) 统 计 1977~1978 孕 及 42 周 的 围 生 儿 死 亡 率 分 别 为 及 3.0 ; 至 20 世 纪 80 年 代,Usher 等 (1988) 分 析 7663 例 妊 娠 其 周 及 42 周 妊 娠 之 围 生 儿 死 亡 率 分 别 为 1.5,0.7, 及 3.0, 证 实 以 上 之 规 律 性 病 因 过 期 妊 娠 的 病 因 尚 不 明 确, 目 前 观 察 到 可 能 引 起 过 期 妊 娠 的 原 因 有 : 1. 雌 激 素 水 平 低 尽 管 临 产 的 机 制 十 分 复 杂, 血 中 雌 激 素 水 平 的 高 低 与 临 产 有 密 切 关 系, 过 期 妊 娠 可 能 与 血 雌 激 素 水 平 过 低 有 关 但 在 大 数 量 的 过 期 妊 娠 中, 并 无 雌 激 素 水 平 低 于 普 通 正 常 妊 娠 的 直 接 证 明 2. 胎 盘 硫 酸 脂 酶 缺 乏 胎 盘 硫 酸 脂 酶 缺 乏 (placental sulfatase deficiency) 是 一 种 罕 见 的 伴 性 隐 性 遗 传 病, 本 病 由 Ryan 1980 年 报 道, 患 此 症 者 虽 然 胎 儿 肾 上 腺 产 生 了 足 量 的 16α-OH-DHEAS, 但 由 于 缺 乏 胎 盘 硫 酸 脂 酶, 无 法 将 这 种 活 性 较 弱 的 脱 氢 表 雄 酮 转 变 成 雌 二 醇 及 雌 三 醇, 以 致 发 生 过 期 妊 娠 3. 头 盆 不 称 过 期 妊 娠 中 部 分 胎 儿 较 大, 胎 头 迟 迟 未 入 盆, 宫 颈 未 受 到 应 有 的 刺 激, 使 产 程 的 开 始 推 迟 这 是 较 多 见 的 原 因 4. 遗 传 有 少 数 妇 女 的 妊 娠 期 较 长, 数 胎 均 出 现 过 期 妊 娠, 有 时 尚 见 于 一 个 家 族, 说 明 这 种 倾 向 可 能 与 遗 传 有 关 发 病 机 制
3 任 何 生 物 的 生 长 发 育 有 一 个 从 正 常 到 老 化 的 过 程, 胎 盘 也 不 例 外, 从 正 常 妊 娠 到 过 期 妊 娠, 胎 盘 也 会 出 现 某 些 趋 于 老 化 的 表 现, 但 在 过 期 妊 娠 中 并 非 所 有 胎 盘 都 会 出 现 这 些 异 常 表 现, 不 过, 出 现 异 常 表 现 的 频 率 增 加 在 正 常 情 况 下, 胎 盘 在 第 5 个 妊 娠 月 时 已 完 全 发 育, 它 能 充 分 地 供 应 氧 及 各 种 营 养 物 质 以 备 胎 儿 生 长 发 育 的 需 要, 当 妊 娠 36 周 时, 其 生 长 功 能 的 发 挥 已 达 巅 峰, 此 后 虽 然 也 有 部 分 的 胎 盘 仍 然 保 持 较 好 的 功 能 状 态, 但 就 大 多 数 而 言, 其 生 长 速 率 放 慢, 妊 娠 足 月 后 生 长 速 度 更 慢, 妊 娠 42 周 以 后, 除 少 数 胎 盘 外, 生 长 已 停 止, 老 化 表 现 却 日 益 明 显 1. 胎 盘 肉 眼 变 化 胎 盘 母 体 面 梗 死 区 域 及 钙 化 较 正 常 胎 盘 多, 个 别 的 胎 盘 小 于 正 常, 特 别 在 胎 儿 有 过 于 成 熟 者 更 为 明 显 胎 盘 的 胎 儿 面 有 时 有 黄 染 现 象 2. 镜 下 观 察 主 要 是 绒 毛 血 管 减 少, 因 此 绒 毛 灌 注 流 量 减 少, 同 时 有 继 发 性 合 体 细 胞 结 节 增 多 以 及 间 质 纤 维 化 ; 由 于 胎 盘 的 轻 度 缺 血, 有 细 胞 滋 养 细 胞 轻 度 或 中 度 增 生 以 及 滋 养 细 胞 基 底 膜 增 厚 在 电 子 显 微 镜 下, 有 报 道 可 见 合 体 细 胞 表 面 微 绒 毛 明 显 减 少, 合 体 细 胞 内 吞 饮 小 泡 减 少, 内 质 网 空 泡 变, 线 粒 体 高 尔 基 复 合 体 及 分 泌 颗 粒 减 少, 滋 养 细 胞 基 底 膜 增 厚 胎 盘 生 长 的 停 止, 意 味 着 氧 及 营 养 物 质 的 供 应 不 再 增 加 而 且 有 减 少 的 趋 势, 胎 盘 处 于 一 种 慢 性 功 能 不 全 的 状 态, 占 所 有 妊 娠 的 5%~12%, 在 20%~40% 的 围 生 儿 死 亡 的 胎 盘 检 查 中 可 见 以 上 变 化 对 胎 儿 影 响 最 大 的 是 慢 性 缺 氧, 在 产 后 死 亡 的 新 生 儿 中 60%~70% 是 慢 性 缺 氧 所 导 致 的 (Minning 等,1982) 有 趣 的 是 新 近 Smith 及 Barkel(1999) 发 现 41~42 周 妊 娠 的 胎 盘 细 胞 凋 亡 ( 细 胞 程 序 性 死 亡 ) 较 妊 娠 36~39 周 的 胎 盘 明 显 增 加, 这 可 能 为 过 期 妊 娠 的 研 究 提 供 一 个 新 的 方 向 3. 胎 儿 表 现 瘦 弱 小 有 上 述 胎 盘 变 化 的 胎 儿 与 一 般 胎 儿 不 同, 表 现 为 瘦 弱 小 Cliford(1957) 曾 将 这 些 有 成 熟 障 碍 综 合 征 (dysmaturity syndrome) 的 新 生 儿 分 为 3 级 : 第 Ⅰ 级 : 由 于 缺 乏 皮 下 脂 肪, 四 肢 细 长, 皮 肤 干 而 有 皱 褶, 类 如 羊 皮 纸, 胎 脂 及 胎 毛 少, 指 甲 长, 新 生 儿 表 现 营 养 不 良, 但 无 胎 粪 的 污 染, 颅 骨 硬, 但 面 容 反 应 尚 机 敏
4 第 Ⅱ 级 : 新 生 儿 表 现 如 第 Ⅰ 级, 但 伴 有 含 胎 粪 的 羊 水, 胎 粪 可 以 沾 染 皮 肤 胎 盘 胎 膜 和 脐 带 的 表 面, 但 无 黄 染 的 表 现 第 Ⅲ 级 : 新 生 儿 表 现 如 第 Ⅰ 级, 除 有 胎 粪 沾 染 外, 新 生 儿 指 甲 皮 肤 黄 染, 胎 盘 胎 膜 及 脐 带 表 面 均 染 成 黄 绿 色 4. 病 理 生 理 伴 有 胎 盘 病 变 的 过 期 妊 娠 对 胎 儿 的 主 要 病 理 生 理 变 化 是 一 个 逐 渐 加 重 的 慢 性 缺 氧 及 营 养 障 碍 的 过 程 其 病 理 生 理 变 化 可 总 结 为 :1 胎 盘 一 般 在 妊 娠 41 周 后 生 长 停 止 ;2 胎 盘 可 出 现 退 行 性 变 化 ;3 胎 儿 生 长 停 止 ;4 氧 及 营 养 物 质 供 应 减 少 ;5 胎 儿 - 胎 盘 单 位 功 能 病 理 性 趋 向 增 加 ;6 胎 粪 污 染 率 增 加 ;7 羊 水 量 减 少 ;8 胎 儿 宫 内 窘 迫 及 围 生 儿 死 亡 率 增 加 在 妊 娠 虽 已 过 期 但 胎 盘 功 能 并 未 衰 减 者 其 最 大 的 危 险 是 胎 儿 过 大, 胎 儿 体 重 4000g 或 4500g 者 与 妊 娠 40 周 分 娩 者 相 比, 其 发 生 率 明 显 升 高 胎 儿 畸 形 问 题 在 过 期 妊 娠 亦 受 到 注 意, 因 过 期 妊 娠 中 胎 儿 畸 形 亦 高 于 一 般 妊 娠, 根 据 Ahn 和 Phelan(1989) 的 报 告, 畸 形 率 为 2.5%, 其 中 以 神 经 系 统 畸 形 多 见 过 期 妊 娠 的 胎 儿 常 成 过 熟 儿, 过 熟 儿 是 独 立 于 过 期 妊 娠 的 概 念, 是 指 胎 儿 于 宫 内 发 育 超 过 正 常 状 态 的 一 组 病 理 情 况 Clifford(1954) 将 过 熟 儿 分 为 3 度, 一 度 : 羊 水 清 ; 二 度 : 皮 肤 染 绿 色 ; 三 度 : 皮 肤 呈 黄 绿 色 妊 娠 41~43 周, 过 熟 儿 发 生 率 为 10%, 达 44 周 则 高 达 33% 过 熟 儿 较 瘦, 张 眼 呈 警 觉 状, 故 面 容 像 老 头, 皮 肤 较 皱, 尤 其 是 手 心 足 底 部 位 较 明 显, 并 常 有 片 状 脱 皮, 指 甲 较 长 很 重 要 的 是 过 熟 儿 较 易 发 生 窒 息, 胎 粪 吸 入 及 脑 损 伤 等, 围 生 儿 死 亡 率 明 显 升 高 羊 水 过 少 的 原 因 之 一 为 过 期 妊 娠 时 胎 儿 肾 血 流 减 少 (Veille 等,1993) 羊 水 减 少 与 胎 儿 羊 水 吞 咽 量 减 少 于 是 尿 量 减 少, 而 尿 量 减 少 是 羊 水 过 少 的 原 因 Frimmer 等 (1990) 应 用 超 声 诊 断 对 38 例 42 周 妊 娠 的 产 妇 进 行 每 小 时 一 次 的 胎 儿 膀 胱 容 积 连 续 测 定, 发 现 尿 量 减 少 是 羊 水 过 少 的 原 因 由 于 部 分 羊 水 来 源 于 胎 盘 的 分 泌, 因 此 也 不 排 除 胎 盘 来 源 减 少 的 可 能 羊 水 过 少 时 脐 带 容 易 受 压, 导 致 胎 儿 宫 内 窘 迫 LJeveno(1984) 报 告 727 例 过 期 妊 娠 发 生 产 时 胎 儿 窘 迫 者, 胎 心 率 呈 3 种 异 常 改 变 :1 持 续 减 速,3/4 急 诊 剖 宫 产 者 属 之 ;2 变 异 减 速 : 3 基 线 跳 跃, 波 动 超 过 20 次 /min, 并 合 并 羊 水 过 少 该 作 者 认 为 以 上 改 变 并 非 由 于 胎 盘 功 能 障 碍, 而 是 羊 水 过 少 脐 带 受 压 的 结 果 5. 胎 婴 儿 的 影 响
5 (1) 胎 儿 生 长 受 限 : 胎 儿 生 长 受 限 的 定 义 是 指 出 生 体 重 低 于 该 孕 周 同 性 别 胎 儿 平 均 出 生 体 重 2 个 标 准 差 (2SD) 过 期 妊 娠 死 产 中 1/3 是 由 于 胎 儿 生 长 受 限 Divon 等 (1998) 及 Clausson 等 (1999), 分 析 1987~1995 年 近 70 万 次 分 娩, 在 42 周 的 过 期 妊 娠 中 胎 儿 生 长 受 限 是 死 产 的 重 要 原 因 在 未 过 期 的 足 月 妊 娠 中 胎 儿 生 长 受 限 同 样 也 是 死 产 的 主 要 原 因 Alexander 等 (2000) 分 析 355 例 42 周 而 体 重 第 三 百 分 位 数 的 过 期 妊 娠 婴 儿, 与 例 体 重 在 第 三 百 分 位 数 以 上 的 婴 儿 比 较, 结 果 发 现 生 长 受 限 婴 儿 无 论 死 亡 率 或 病 率 均 增 加 (2) 胎 盘 功 能 障 碍 : 人 体 的 脏 器 一 般 其 生 存 期 和 机 体 寿 命 是 等 同 的, 而 胎 盘 的 功 能 是 维 持 胎 儿 的 生 长 和 发 育, 故 胎 盘 的 存 在 期 与 妊 娠 期 相 同, 理 论 上 讲 胎 儿 生 长 发 育 已 成 熟, 胎 盘 的 功 能 已 完 成 临 床 上 发 现 妊 娠 42 周 以 上 胎 儿 宫 内 缺 氧 等 发 生 率 上 升, 因 此, 可 以 推 论 胎 盘 功 能 在 某 些 方 面 有 某 种 程 度 的 减 退 早 在 20 世 纪 50 年 代 Clifford(1954) 就 提 出 过 期 妊 娠 胎 盘 衰 老 的 学 说, 但 在 随 后 40 多 年, 在 胎 盘 形 态 学 方 面 未 能 找 到 依 据,Larsen 等 (1995),Smith 及 Barker(1999) 发 现 41~42 周 与 36~39 周 妊 娠 的 胎 盘 相 比 较, 前 者 的 细 胞 凋 亡 明 显 增 加 细 胞 凋 亡 是 细 胞 的 正 常 程 序 死 亡, 是 一 种 生 理 过 程 结 合 胎 盘 是 有 限 生 命 器 官 的 事 实, 胎 盘 细 胞 加 速 凋 亡, 可 以 认 为 是 脏 器 逐 渐 衰 老 的 迹 象 胎 盘 的 主 要 的 功 能 之 一 是 母 儿 氧 气 交 换, 如 果 能 证 明 脐 静 脉 血 氧 饱 和 度 下 降, 也 就 间 接 证 明 了 胎 盘 氧 交 换 功 能 降 低, 鉴 于 氧 分 压 是 红 细 胞 生 成 素 的 唯 一 刺 激 因 子, 测 定 红 细 胞 生 成 因 子 可 以 间 接 推 定 血 氧 饱 和 度, 也 是 间 接 测 定 胎 盘 功 能 Jazayeri(1998) 测 定 124 例 37~43 周 妊 娠 正 常 分 娩 脐 血 红 细 胞 生 成 因 子, 发 现 妊 娠 41 周 后 脐 血 红 细 胞 生 成 因 子 升 高 妊 娠 42 周 之 后 胎 儿 体 重 仍 增 加, 增 加 至 少 可 达 妊 娠 42 周 (Nahum 等, 1995) 胎 儿 体 重 增 加 需 要 胎 盘 输 送 营 养 物 质, 但 气 体 交 换 与 营 养 输 送 并 不 是 同 一 机 制, 不 同 营 养 物 质 的 输 送 机 制 也 不 同, 所 以 胎 儿 体 重 在 41~42 周 时 仍 能 增 加 与 41 周 后 氧 气 输 送 功 能 受 损 之 事 并 不 矛 盾 临 床 表 现 妊 娠 已 达 或 超 过 42 周 (294 天 ) 而 无 产 兆 并 发 症
6 1. 羊 水 过 少 过 熟 儿 容 易 发 生 羊 水 过 少 者 以 羊 水 池 1cm 作 为 羊 水 过 少 的 诊 断 标 准 (Trimmer,1990), 羊 水 量 自 妊 娠 38 周 后 有 所 下 降, 到 40 周 明 显 减 少 42 周 时 过 熟 儿 羊 水 过 少 之 发 生 率 达 88% 在 妊 娠 过 程 中, 妊 娠 38 周 以 后 羊 水 的 减 少 逐 渐 明 显,40 周 后 更 明 显,42 周 后 过 期 妊 娠 常 合 并 羊 水 过 少 它 反 映 了 胎 盘 功 能 的 状 况, 并 说 明 了 胎 粪 污 染 的 严 重 性 因 为 羊 水 减 少, 胎 粪 排 出 在 少 量 羊 水 的 稀 释 下 势 必 较 一 般 情 况 下 更 为 黏 稠, 如 有 吸 入, 则 新 生 儿 的 胎 粪 吸 入 综 合 征 更 为 严 重 ; 此 外, 脐 带 压 迫 的 可 能 性 也 增 加 2. 胎 儿 宫 内 窘 迫 在 过 期 妊 娠 中, 部 分 患 者 的 胎 盘 功 能 老 化, 胎 儿 呈 慢 性 缺 氧 状 态, 一 旦 临 产, 因 缺 氧 的 失 代 偿 可 迅 速 发 生 3. 胎 儿 生 长 受 限 由 于 部 分 的 过 期 妊 娠 的 胎 盘 老 化, 在 过 期 妊 娠 中, 胎 儿 生 长 受 限 的 发 生 率 远 高 于 正 常 妊 娠 期 限 分 娩 的 胎 儿 4. 巨 大 儿 在 过 期 妊 娠 而 胎 盘 功 能 未 受 限 者, 胎 儿 继 续 生 长 发 育, 因 之 其 体 重 4000g 者 的 发 生 率 并 不 低 于 正 常 孕 龄 者 实 验 室 检 查 包 括 雌 激 素 测 定 和 胎 盘 催 乳 素 (HPL) 测 定 1. 雌 激 素 测 定 妊 娠 晚 期, 孕 妇 血 和 尿 中 雌 激 素 水 平 显 著 升 高, 至 妊 娠 晚 期 已 为 非 孕 期 的 1000 倍,E 占 雌 激 素 总 量 的 90% 因 此 可 藉 测 尿 中 E 含 量 以 了 解 胎 盘 功 能 正 常 情 况 下, 孕 妇 每 天 日 尿 中 E 总 量 应 在 15mg 以 上, 如 24h 尿 中 E 量 降 至 10mg 或 以 下 说 明 胎 盘 功 能 减 退 但 要 孕 妇 收 集 24h 尿 量 并 携 带 以 备 检 查 很 为 不 便, 以 后 又 改 为 E/C 比 值 法 (C 为 肌 酐 ), 因 肌 酐 的 分 泌 量 是 十 分 恒 定 的, 所 以 可 以 采 用 单 次 尿 以 测 定 雌 三 醇 与 肌 酐 比 值, 正 常 情 况 应 >15, 如 比 值 <10 亦 表 明 胎 盘 功 能 减 退 血 浆 游 离 E 测 定 亦 有 助 于 判 断 胎 盘 功 能, 其 异 常 表 现 常 在 尿 中 E 改 变 之 前, 若 血 浆 游 离 E 值 <4ng/ml 时, 新 生 儿 娩 出 时 Apgar 低 评 分 占 多 数 虽 然 唾 液 中 E 浓 度 为 血 中 E 浓 度 的 1/1000, 但 其 变 化 与 血 E 浓 度 相 一 致, 因 唾 液 携 带 方 便,20 世 纪 80 年 代 中 期 尚 有 用 放 射 免 疫 法 测 唾 液 中 E 浓 度 以 反 映 胎 盘 功 能 的 报 告, 但 无 论 哪 一 种 E 测 定 方 法, 均 不 如 NST 及 B 超 可 直 接 反 映 胎 儿 情 况, 目 前 临 床 上 已 少 用 不 过 在 过 期 妊 娠 中 仍 有 一 些 单 位 作 血 或 尿 的 E 值 的 测 定, 在 临 床 上 仍 然 有 一 定 意 义
7 2. 胎 盘 催 乳 素 (HPL) 测 定 随 胎 盘 的 发 育 而 血 浓 度 升 高, 至 妊 娠 35 周 时 达 到 高 峰, 胎 盘 一 旦 娩 出,7h 后 血 中 已 测 不 出 HPL HPL 的 血 浓 度 能 反 映 胎 盘 大 小 和 功 能 状 态 在 过 期 妊 娠 中 可 用 之 以 了 解 胎 儿 情 况 但 因 其 变 异 范 围 大, 且 不 能 反 映 实 时 胎 儿 情 况, 现 在 临 床 上 已 很 少 应 用 其 他 辅 助 检 查 B 超 测 量 已 成 为 对 孕 妇 预 测 其 预 产 期 的 重 要 工 具, 测 量 内 容 主 要 为 头 臀 长 (crown-rump length) 双 顶 径 股 骨 长, 在 B 超 测 量 的 时 间 比 较 上, 以 早 期 妊 娠 时 最 为 准 确 ; 在 早 期 妊 娠 用 头 臀 长 (mm) 推 算, 预 产 期 在 ±4 天 内 ; 至 16~26 周, 用 双 顶 径 及 股 骨 长 推 算 预 产 期, 其 准 确 性 约 在 ±1 周 内, 此 后, 准 确 性 在 ±2~3 周 内 诊 断 如 过 去 月 经 史 十 分 正 常, 而 本 次 末 次 月 经 期 又 十 分 明 确, 同 时 有 早 期 诊 断 的 各 种 检 查 佐 证, 则 诊 断 过 期 妊 娠 并 不 困 难 但 在 以 下 情 况 中 诊 断 过 期 妊 娠 就 要 谨 慎, 例 如 : 月 经 周 期 不 规 则 或 月 经 周 期 长 在 哺 乳 期 时 妊 娠 在 使 用 口 服 避 孕 药 时 妊 娠 偶 然 的 排 卵 延 迟 等, 因 此 对 一 些 末 次 月 经 时 间 有 疑 点 或 根 本 搞 不 清 的 妊 娠 妇 女, 则 必 须 借 助 于 其 他 方 法 1. 对 过 期 妊 娠 的 流 行 病 学 情 况 的 了 解 (1) 前 次 妊 娠 史 : 曾 有 学 者 发 现 前 次 妊 娠 为 过 期 妊 娠 者, 本 次 发 生 过 期 妊 娠 的 可 能 性 为 50% (2) 新 生 儿 性 别 : 男 性 胎 儿 发 生 过 期 妊 娠 者 较 女 性 胎 儿 多, 各 为 8.5% 及 4.0%(Votherr,1975) (3) 产 次 : 初 产 妇 的 过 期 妊 娠 发 生 率 高 于 经 产 妇 (4) 胎 儿 畸 形 : 胎 儿 畸 形, 特 别 是 无 脑 儿, 过 期 妊 娠 率 ( 约 为 9%) 高 于 正 常 胎 儿 2. 基 础 体 温 不 少 妇 女 因 不 孕 或 其 他 原 因 测 基 础 体 温, 如 过 去 月 经 不 正 常, 基 础 体 温 是 十 分 有 力 的 帮 助 不 少 妇 女 的 周 期 在 40 天 左 右, 一 般 黄 体 期 平 均 为 14 天, 虽 然 可 以 按 末 次 月 经 日 期 推 算 预 产 期, 但 用 基 础 体 温 测 定 更 为 可 靠, 一 旦 基 础 体 温 上 升 而 不 再 下 降, 加 上 血 或 尿 HCG 测 定, 可 以 作 为 受 孕 日 期 再 加 以 推 算, 可 以 获 得 比 较 准 确 的 预 产 期
8 3. 初 次 胎 动 初 次 胎 动 (quickening) 对 于 孕 妇 是 十 分 重 要 的, 孕 妇 往 往 能 觉 察 并 回 忆, 但 初 产 妇 和 经 产 妇 感 知 初 次 胎 动 的 时 间 有 不 同, 胎 盘 部 位 亦 影 响 孕 妇 对 初 次 胎 动 的 感 知 一 般 初 次 胎 动 在 妊 娠 18~20 周 时 可 被 感 知, 也 可 以 更 早 些, 经 产 妇 早 于 初 产 妇 Gillieson 等 (1984) 发 现 胎 盘 位 于 子 宫 前 壁 在 初 产 妇 及 经 产 妇 感 到 初 次 胎 动 的 时 间 各 为 妊 娠 19 周 及 17.5 周, 但 胎 盘 位 于 子 宫 后 壁 时, 初 产 妇 及 经 产 妇 感 到 初 次 胎 动 时 间 各 为 18 周 及 16.1 周 因 此, 一 般 情 况 下, 根 据 初 次 胎 动 在 初 产 妇 加 22 周, 经 产 妇 加 24 周 可 视 为 预 产 期 4. 初 次 听 到 胎 心 在 不 发 达 地 区, 人 们 还 在 应 用 比 较 原 始 的 木 质 听 筒, 如 在 产 前 检 查 时 比 较 细 心 地 应 用 木 质 听 筒 则 在 妊 娠 20 周 时 可 以 听 到 胎 心 5. 宫 底 高 度 测 量 当 初 次 产 前 检 查, 如 妊 娠 已 达 20 周, 子 宫 底 已 可 扪 及, 可 用 耻 骨 联 合 上 缘 测 宫 底 高 度 并 乘 以 8/7, 可 以 作 为 妊 娠 周 数, 此 亦 称 之 为 McDonald 法 则 因 此, 产 前 检 查 时 应 根 据 以 上 的 检 查 确 定 其 预 产 期, 以 确 认 其 是 否 为 过 期 妊 娠 鉴 别 诊 断 目 前 暂 无 相 关 资 料 治 疗 充 分 认 识 处 理 过 期 妊 娠 的 复 杂 性, 其 原 因 是 :1 妊 娠 期 往 往 难 以 判 定, 有 时 娩 出 的 新 生 儿 小 于 确 切 的 孕 龄 而 且 不 成 熟 ;2 如 不 处 理, 虽 然 大 多 数 的 胎 儿 将 存 活 得 很 好, 但 对 少 数 胎 儿 是 否 有 危 及 生 命 或 娩 出 后 有 严 重 并 发 症 则 难 以 确 定 ;3 引 产 并 不 一 定 都 成 功 ;4 随 时 要 准 备 可 能 需 立 即 终 止 妊 娠 因 此 对 过 期 妊 娠 的 处 理 必 须 十 分 谨 慎 过 期 妊 娠 是 否 应 予 干 预, 干 预 的 时 间 和 方 法 均 是 值 得 探 讨 的 问 题 宫 颈 的 条 件 是 决 定 终 止 妊 娠 时 间 的 重 要 因 素 如 宫 颈 成 熟, 大 部 分 赞 成 于 41 周 时 终 止 妊 娠 如 宫 颈 不 成 熟, 则 进 行 胎 儿 监 测, 按 胎 儿 情 况, 决 定 是 否 终 止 妊 娠 1. 妊 娠 过 期 后 的 初 步 处 理 妊 娠 足 月 后 仍 无 产 兆 者 应 做 好 以 下 工 作 : (1) 重 新 认 真 复 核 其 预 产 期 (2) 凡 有 妊 娠 合 并 症 及 并 发 症 者, 应 先 及 时 处 理 : 有 妊 娠 合 并 症, 如 妊 娠 合 并 心 脏 病 妊 娠 合 并 肾 炎 等 以 及 妊 娠 并 发 症 如 妊 娠 高 血 压 综 合 征 等, 妊 娠 过 期 后 均 增 加 母 亲 及 胎 儿 的 危 险, 应 及 时 终 止 妊 娠
9 (3) 重 估 胎 儿 大 小 并 判 断 有 无 头 盆 不 称 : 利 用 子 宫 高 度 子 宫 宽 度 ( 脐 水 平 ) 腹 围 的 测 量 或 用 B 超 测 量 双 顶 径 腹 围 股 骨 长 度 等 以 估 计 胎 儿 大 小, 并 重 测 骨 盆 了 解 有 无 头 盆 不 称, 若 体 重 已 接 近 或 相 当 于 4000g 左 右, 妊 娠 过 期 后 若 胎 儿 继 续 长 大, 将 不 利 于 分 娩, 亦 应 考 虑 终 止 妊 娠 (4) 宫 颈 成 熟 度 的 估 计 : 妊 娠 过 期 后 时 常 面 临 终 止 妊 娠 的 选 择, 宫 颈 成 熟 度 往 往 是 引 产 成 功 或 失 败 的 关 键, 对 宫 颈 成 熟 度 的 估 计 一 般 以 Bishop 评 分 法 表 示, 其 内 容 包 括 子 宫 颈 口 扩 张 容 受 ( 宫 颈 管 长 度 ) 子 宫 颈 质 地 子 宫 颈 位 置 及 先 露 高 位 各 项 ( 表 1) 该 评 分 表 因 其 内 容 完 整 而 客 观, 已 被 学 者 普 遍 接 受, 评 分 <6 者, 引 产 成 功 率 低 ; 7 者 成 功 率 逐 渐 升 高 2. 对 继 续 妊 娠 者 做 好 胎 儿 监 护 (1) 胎 儿 电 子 监 护 : 对 于 妊 娠 已 过 期 者 的 胎 儿 电 子 监 护, 应 不 同 于 未 足 月 者, 过 期 时 间 越 多, 胎 盘 供 氧 能 力 下 降 而 影 响 胎 儿, 因 此 监 护 次 数 宜 增 加 用 NST, 刚 过 期 时, 可 以 每 3 天 1 次, 至 妊 娠 41 周 后, 可 考 虑 改 为 1~2 天 1 次, 每 次 20~30min, 至 妊 娠 42 周 以 后, 宜 1 次 /d, 如 有 需 要,NST 观 察 时 间 可 延 长 至 60~120min (2)B 超 监 护 : 1 羊 水 量 : 妊 娠 38 周 以 后, 羊 水 量 逐 渐 减 少,B 超 是 估 计 的 羊 水 量, 预 测 胎 儿 预 后 的 重 要 方 法, 在 过 期 妊 娠 中 更 具 有 重 大 意 义 在 妊 娠 过 期 后 用 B 超 测 羊 水 量 一 般 一 周 1~2 次, 妊 娠 41 周 为 2~3 天 1 次, 如 羊 水 量 减 少 明 显, 应 迅
10 速 处 理, 但 须 注 意 有 时 羊 水 减 少 可 发 生 在 较 短 时 间 内,Clement(1987) 曾 报 告 6 例 过 期 妊 娠 原 来 羊 水 量 正 常, 但 24h 后 羊 水 量 突 然 减 少, 其 中 1 例 死 亡, 故 必 要 时 须 连 续 监 测 处 理 过 期 妊 娠 时, 羊 水 量 是 一 个 重 要 因 素, 羊 水 是 胎 儿 的 生 存 环 境, 妊 娠 后 期 羊 水 的 产 生 与 胎 儿 生 理 情 况 有 密 切 关 系, 羊 水 过 少 是 胎 儿 生 存 有 危 险 的 一 个 信 号 临 床 上 常 用 超 声 诊 断 测 定 羊 水 量, 一 般 测 定 羊 水 的 深 度, 以 推 测 羊 水 量, 如 羊 水 垂 直 深 度 <2cm, 约 50% 病 人 有 羊 水 过 少 羊 水 过 少 固 然 提 示 胎 儿 存 在 危 险, 但 羊 水 量 正 常 并 不 能 说 明 胎 儿 没 有 危 险, 其 原 因 之 一 是 羊 水 量 可 以 在 短 时 间 内 发 生 改 变 Clement 等 (1987) 报 告 6 例 过 期 妊 娠, 原 来 羊 水 量 正 常, 24h 后 突 然 减 少, 其 中 一 例 胎 儿 死 亡 因 此, 羊 水 量 的 测 定 至 少 每 周 2 次, 有 指 征 时 应 每 天 测 定 在 强 调 羊 水 量 过 少 是 胎 儿 生 存 的 危 险 信 号 的 同 时, 应 该 注 意 另 一 个 方 面, 即 羊 水 量 正 常 并 不 一 定 说 明 胎 儿 良 好 美 国 Parkland Hospital 对 过 期 妊 娠 的 处 理 意 见 如 下 : 先 核 实 并 确 定 孕 周, 如 妊 娠 足 42 周, 予 以 引 产,90% 能 引 产 成 功 或 在 2 天 内 临 产 第 1 次 引 产 失 败,3 天 内 可 进 行 第 2 次 引 产 少 数 引 产 失 败 者, 予 以 剖 宫 产 结 束 分 娩 亦 有 第 3 次 引 产 者 周 不 确 定, 不 能 肯 定 为 过 期 妊 娠 者, 每 周 随 访 1 次, 但 不 予 干 预, 除 非 胎 儿 监 护 出 现 异 常, 例 如 羊 水 量 减 少, 或 胎 动 减 少 则 给 予 相 应 处 理 目 前 国 内 大 多 数 处 理 意 见 认 为 以 不 超 过 41 周 妊 娠 为 宜, 处 理 方 法 主 要 视 宫 颈 成 熟 度 而 定 宫 颈 成 熟 者 可 引 产, 宫 颈 未 成 熟 则 酌 情 引 产 或 剖 宫 产 终 止 妊 娠 2 胎 儿 大 小 及 生 长 情 况 估 计 : 由 于 大 部 分 过 期 妊 娠 的 胎 盘 功 能 属 正 常 范 围, 胎 儿 仍 在 生 长,B 超 测 量 胎 儿 各 有 关 径 线 是 现 有 的 估 计 胎 儿 生 长 情 况 及 其 大 小 的 最 佳 方 法 这 些 测 量 的 观 察 可 间 接 说 明 胎 盘 功 能 前 文 已 提 到 NST 及 B 超 监 测 羊 水 量 问 题 在 此 尚 须 提 到 1980 年 Manning 等 首 次 提 出 生 物 物 理 监 测 的 概 念, 内 容 包 括 5 项, 即 NST, 胎 儿 呼 吸 运 动 (fetal breath movement,fbm), 胎 动 (fetal movement,fm), 肌 张 力 (fetal tone, FT) 及 羊 水 量 (amniotic fluid volume,afv) 用 评 分 法 以 估 计 胎 儿 情 况, 但 经 过 多 年 临 床 实 践, 学 者 们 认 为 NST 比 较 敏 感, 阴 性 预 测 率 达 95%~99%, 在 B 超
11 中, 羊 水 量 测 定 的 实 用 价 值 最 大 胎 动 则 可 作 患 者 自 我 监 护 随 访 之 用 评 分 法 已 少 用 (3) 胎 动 计 数 : 胎 动 次 数 最 多 的 时 间 为 妊 娠 32~38 周, 以 后 减 少, 妊 娠 过 期 后 减 少 较 明 显 过 期 妊 娠 胎 动 多 少 是 胎 儿 在 宫 内 状 态 的 重 要 指 标 孕 妇 每 天 8:00~9:00 14:00~15:00 19:00~20:00, 静 坐 计 算 胎 动 次 数, 然 后 将 3 段 时 间 胎 动 次 数 相 加 乘 4, 代 表 12h 内 胎 动 次 数, 如 <10 次, 提 示 有 可 能 胎 儿 宫 内 缺 氧, 应 即 告 知 医 务 人 员 (4) 胎 儿 胎 盘 功 能 的 生 化 监 测 : 通 过 胎 盘 所 合 成 的 物 质 在 孕 妇 血 羊 水 中 含 量 以 间 接 了 解 胎 盘 功 能, 协 助 判 断 胎 儿 在 宫 内 的 安 危, 曾 经 是 对 过 期 妊 娠 的 重 要 监 测 手 段 3. 对 无 产 科 并 发 症 和 合 并 症 的 妊 娠 过 期 孕 妇 的 产 科 处 理 过 去 对 无 产 科 并 发 症 和 合 并 症 的 妊 娠 过 期 的 孕 妇, 一 般 等 待 至 妊 娠 42 周 后 再 行 处 理, 至 目 前 仍 有 遵 循 此 原 则 者 ; 但 亦 有 学 者 鉴 于 妊 娠 确 已 足 月, 妊 娠 延 期 后 胎 儿 危 险 度 增 加, 孕 妇 心 理 及 体 力 负 担 重 以 及 对 费 用 等 多 方 面 的 考 虑, 在 妊 娠 41 周 即 行 引 产, 而 且 持 这 种 观 点 的 人 日 益 增 多 根 据 多 年 来 的 各 种 不 同 研 究 的 意 见, 关 于 对 过 期 妊 娠 的 处 理, 美 国 大 学 妇 产 科 医 师 协 会 (1997) 对 过 期 妊 娠 处 理 的 评 估 有 如 下 意 见 : (1) 尽 管 缺 乏 监 护 可 以 改 进 预 后 的 证 据, 对 过 期 妊 娠 的 产 前 监 护 应 于 42 周 开 始 (2) 对 于 开 始 于 妊 娠 40~42 周 的 产 前 监 护 并 无 充 分 的 证 据 能 证 明 其 能 改 善 预 后 (3) 对 于 过 期 妊 娠 没 有 一 个 产 前 监 护 方 案 以 监 护 胎 儿 能 证 明 其 较 其 他 的 方 案 更 为 优 越 (4) 对 宫 颈 条 件 较 好 的 过 期 妊 娠 患 者, 以 选 择 引 产 或 期 待 处 理 ( 产 前 监 护 ) 更 为 恰 当 尚 不 能 定 论 (5) 已 有 证 明 在 宫 颈 条 件 不 好 的 过 期 妊 娠 患 者 无 论 引 产 或 期 待 处 理 都 可 以 有 很 好 的 预 后 (6) 在 过 期 妊 娠 患 者 用 前 列 腺 素 胶 可 以 安 全 地 促 进 宫 颈 的 变 化 和 引 产 1999 年, 美 国 大 学 妇 产 科 医 师 协 会 确 定 作 为 一 种 高 危 情 况, 过 期 妊 娠 每 周 应 作 两 次 产 前 检 查, 用 超 声 检 测 羊 水 池 的 深 度 是 常 用 的 方 法
12 对 过 期 妊 娠 的 处 理,Parkland 医 院 采 取 以 下 方 案 ( 图 1) 临 产 是 过 期 妊 娠 特 别 需 要 关 注 的 时 刻, 危 险 常 发 生 于 该 阶 段 应 予 立 即 做 胎 儿 电 子 监 护 对 人 工 破 膜, 学 者 曾 有 不 同 的 态 度, 破 膜 后 羊 水 流 出 可 以 加 重 对 脐 带 的 压 迫, 但 是 如 发 现 羊 水 少 而 其 中 含 有 胎 粪 或 在 产 程 中 羊 水 自 较 清 澈 而 变 为 浑 浊 则 提 示 胎 儿 宫 内 窘 迫, 有 吸 入 羊 水 而 发 生 胎 粪 吸 入 综 合 征 的 可 能, 若 宫 口 未 开 全, 可 以 剖 宫 产 终 止 妊 娠 若 在 产 程 中 反 复 出 现 晚 期 减 速 亦 为 立 即 终 止 妊 娠 的 指 征 口 已 开, 胎 头 已 低, 可 做 会 阴 切 开, 产 钳 助 产, 胎 头 娩 出 后, 立 即 清 除 口 腔 内 黏 液, 娩 出 后 立 即 气 管 插 管 吸 出 气 管 内 的 含 胎 粪 的 羊 水, 并 给 以 气 管 通 气, 以 尽 量 减 少 胎 粪 吸 入 综 合 征 的 可 能 性 对 于 疑 有 头 盆 不 称 或 产 程 中 宫 缩 无 力 者 宜 及 早 以 剖 宫 产 终 止 妊 娠, 至 于 宫 缩 不 佳 者 不 宜 以 缩 宫 素 加 强 宫 缩 于 胎 儿 较 大 者, 宜 在 足 月 后 仍 继 续 生 长 者, 为 避 免 肩 难 产, 其 分 娩 方 式 应 认 真 考 虑 对 于 妊 娠 过 期 妇 女 的 心 理 状 态, 医 务 人 员 应 主 动 关 心 ; 一 般 在 过 期 后, 孕 妇 的 情 绪 常 常 表 现 焦 急, 她 们 对 胎 儿 的 安 危 体 力 的 负 担 费 用 的 增 加 以 及 对
13 住 院 环 境 的 不 适 应 都 有 很 多 顾 虑, 但 每 一 个 人 的 想 法 又 不 完 全 相 同, 因 此 工 作 人 员 应 耐 心 解 释 外, 还 应 倾 听 意 见, 根 据 不 同 的 情 况 采 取 相 应 的 措 施 4. 产 时 处 理 过 期 妊 娠 临 产 时 胎 儿 容 易 发 生 危 险, 应 进 行 连 续 胎 心 监 护 过 期 妊 娠 出 现 宫 缩 过 弱 或 过 强 或 产 程 进 展 不 顺 利, 应 即 剖 宫 产 终 止 妊 娠 过 期 妊 娠 以 避 免 缩 宫 素 静 脉 滴 注 催 产 为 宜 人 工 破 膜 有 利 有 弊, 有 利 者 在 于 能 观 察 羊 水 性 状, 有 否 胎 粪 污 染, 亦 可 进 行 内 监 护 及 放 置 宫 腔 压 力 测 定 导 管 ; 不 利 者, 由 于 破 膜 后 羊 水 进 一 步 减 少, 脐 带 更 易 受 压 胎 头 娩 出 后, 强 调 于 胸 部 娩 出 前 应 立 即 吸 尽 咽 部 分 泌 物, 以 避 免 分 泌 物 吸 入 呼 吸 道 深 部 尤 其 是 发 现 混 有 胎 粪 之 羊 水, 于 胎 儿 娩 出 后 应 继 续 吸 尽 咽 喉 部 及 气 管 内 分 泌 物, 以 免 胎 粪 吸 入 性 肺 炎 破 膜 发 现 羊 水 有 中 重 度 胎 粪 污 染 者, 立 即 剖 宫 产 终 止 妊 娠 有 时 过 期 妊 娠 之 胎 儿 为 大 于 胎 龄 儿 B 超 作 出 诊 断 者, 应 剖 宫 产 终 止 妊 娠, 阴 道 分 娩 时 发 现 者, 应 注 意 肩 难 产 之 可 能 预 后 约 1/4 过 期 妊 娠 之 羊 水 有 胎 粪 污 染, 吸 入 胎 粪 污 染 羊 水 的 胎 儿 预 后 较 差 Eden 等 (1987) 报 告 过 期 妊 娠 (n=3457) 与 妊 娠 40 周 相 比 (n=8135), 以 下 各 个 指 标 均 明 显 升 高 : 羊 水 胎 粪 污 染 27% 19%, 胎 粪 吸 入 1.6% 0.6%, 肩 难 产 18% 8% 过 期 妊 娠 中 特 殊 的 先 天 性 畸 形 为 无 脑 儿 及 肾 上 腺 皮 质 发 育 不 全, 后 者 导 致 胎 儿 脐 血 中 硫 酸 脱 氢 表 雄 酮 减 少,E E 及 均 减 少, 这 也 是 导 致 过 期 妊 娠 的 原 因 之 一 预 防 目 前 暂 无 相 关 资 料
第十一章 颈部疾病病人的护理
第 十 一 章 颈 部 疾 病 病 人 的 护 理 学 习 目 标 1. 了 解 颈 部 常 见 肿 块 病 人 的 身 体 状 况 及 处 理 原 则 ; 能 提 出 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 护 理 诊 断 并 制 定 出 护 理 措 施 2. 熟 悉 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 身 体 状 况 手 术 适 应 证 3. 掌 握
中共贺州市委员会
贺 州 市 加 强 宣 传 思 想 文 化 人 才 队 伍 建 设 签 约 制 暂 行 办 法 为 了 逐 步 解 决 当 前 贺 州 新 闻 写 作 播 音 主 持 记 者 编 辑 媒 体 运 营 文 艺 创 作 文 化 创 意 产 业 等 方 面 人 才 紧 缺 制 约 我 市 宣 传 思 想 文 化 工 作 和 文 化 产 业 发 展 滞 后 等 问 题, 根 据 自 治 区 党 委 自 治
590 3 4cm 1 2 4. 1. 1 2 3 Apgar 5 4 5 2 3. 4. 5. 10 20 0.2 0.4 6. 2 3
589 1. 2. 1 2 30 1 120 /160 / 3. 8 4 0.86cm 4. 12 5. ph 7.20 6. 4 6 7. 8. 9. 2 4 4cm 2cm 1 10. 2 4 1 2 1 11. 6 8 12. 4cm 1. 5 10 2. 590 3 4cm 1 2 4. 1. 1 2 3 Apgar 5 4 5 2 3. 4. 5. 10 20 0.2 0.4 6. 2 3
596.doc
2005596 4 3 2794 2796 51 2800 51 238 238 1. 238 238 1 2. 3 2 2 6 3. 238 238 4. 238 2 238 1. 4 3 2. 3. 1. 2005107 2. 238 1. 238 2. 3. 1 238 2 238 238 238 1. 0.8mm 1.6mm 10 55 Hz 1Hz /min 95±5 min 24 ±4
K526-ML
目 录 C O N T E N T S 21 世 纪 的 养 生 大 趋 势 寻 找 最 自 然 的 自 我 保 健 法 1. 新 世 纪, 新 期 望, 需 要 新 的 养 生 观 点 / 2 2. 生 物 节 律 养 生 应 运 而 生 / 3 3. 注 重 生 物 节 律 养 生, 为 健 康 加 油 / 5 第 课 探 索 充 满 节 律 的 世 界 课 前 热 身 : 判 断 2 分 钟
( 三 ) 为 保 证 调 查 工 作 质 量 各 调 查 单 位 要 建 立 质 量 责 任 制, 明 确 责 任, 形 成 逐 级 负 责 的 质 量 责 任 体 系, 各 调 查 单 位 主 要 领 导 作 为 调 查 质 量 第 一 责 任 人 ( 四 ) 调 查 单 位 在 二 类 调 查
附 件 2 2016 年 东 北 内 蒙 古 重 点 国 有 林 区 森 林 资 源 规 划 设 计 调 查 质 量 检 查 暂 行 办 法 第 一 章 总 则 第 一 条 检 查 依 据 为 加 强 东 北 内 蒙 古 重 点 国 有 林 区 森 林 资 源 规 划 设 计 调 查 ( 以 下 简 称 二 类 调 查 ) 质 量 管 理, 统 一 质 量 检 查 标 准, 确 保 调 查 成 果
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. ( CIP), 2004 /. 2. : (. ) ISBN 7-5077-2116-7......... : :. R473. 71-44 CIP ( 2004 ) 022284 : : : : : : 2 1 : 100078 : : 787mm 1092mm 16 : 7. 5 : 180 : 2005 3 2 : 2005 3 2 : 00001 10000 : 100. 00 ( 10
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泰 康 养 老 [2011] 医 疗 保 险 058 号 泰 康 附 加 新 生 活 少 儿 意 外 津 贴 医 疗 保 险 条 款 阅 读 指 引 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 本 阅 读 指 引 有 助 于 您 理 解 条 款, 对 本 附 加 合 同 内 容 的 解 释... 凡 条 款 已 有 约 定 的, 以 条 款 约 定 为 准... 您 拥 有 的 重 要 权 益 本 附
(4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 者 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 7.6 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行
泰 康 新 生 活 意 外 伤 害 保 险 条 款 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 身 故 或 者 残 疾 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : (1) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; (2) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 或 者
杭 州 安 鸿 科 技 股 份 有 限 公 司 财 务 报 表 附 注 2013 年 1 月 1 日 至 2015 年 10 月 31 日 一 公 司 基 本 情 况 杭 州 安 鸿 科 技 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 公 司 或 本 公 司 ) 前 身 系 杭 州 安 鸿 科 技 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 安 鸿 有 限 公 司 ), 安 鸿 有 限 公 司 系 由 谢
饮食的基本原则
1 饮 食 治 疗 的 重 要 性 是 什 么? 民 以 食 为 天, 吃 是 生 命 最 基 本 的 需 求, 健 康 的 四 大 基 石 : 合 理 膳 食 适 量 运 动 戒 烟 限 酒 心 理 平 衡 也 把 合 理 膳 食 放 在 了 第 一 位 传 统 的 观 念 是 能 吃 能 喝 就 是 健 康, 现 在 这 个 观 念 应 该 改 一 改 了, 应 该 是 会 吃 会 喝 才 能
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贵 州 大 学 文 件 贵 大 发 2015 40 号 贵 州 大 学 关 于 2015 年 申 报 专 业 技 术 三 级 岗 位 的 通 知 各 学 院 校 直 各 单 位 : 根 据 省 教 育 厅 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 关 于 做 好 2015 年 省 属 高 等 学 校 专 业 技 术 三 级 岗 位 聘 用 评 议 工 作 的 通 知 ( 黔 教 师 发 2015
产 科 麻 醉 指 南 推 荐 剖 宫 产 常 规 采 用 椎 管 内 麻 [ ] 醉, 全 身 麻 醉 (, ) 用 于 产 科 易 发 生 胎 儿 窒 息, 所 以 目 前 主 要 用 于 有 椎 管 内 麻 醉 禁 忌 证 的 产 妇 全 麻 产 科 中 新 生 儿 的 安 全 问 题 一 直
![产 科 麻 醉 指 南 推 荐 剖 宫 产 常 规 采 用 椎 管 内 麻 [ ] 醉, 全 身 麻 醉 (, ) 用 于 产 科 易 发 生 胎 儿 窒 息, 所 以 目 前 主 要 用 于 有 椎 管 内 麻 醉 禁 忌 证 的 产 妇 全 麻 产 科 中 新 生 儿 的 安 全 问 题 一 直](/thumbs/43/23141375.jpg "产 科 麻 醉 指 南 推 荐 剖 宫 产 常 规 采 用 椎 管 内 麻 [ ] 醉, 全 身 麻 醉 (, ) 用 于 产 科 易 发 生 胎 儿 窒 息, 所 以 目 前 主 要 用 于 有 椎 管 内 麻 醉 禁 忌 证 的 产 妇 全 麻 产 科 中 新 生 儿 的 安 全 问 题 一 直")
中 国 病 理 生 理 杂 志, ( ): - [ 文 章 编 号 ] - ( ) - - 全 身 麻 醉 对 脐 血 乳 酸 以 及 胎 盘 体 视 学 的 影 响 段 善 娥, 张 清 德 ( 暨 南 大 学 附 属 第 一 医 院 麻 醉 科,, 彭 雪 梅, 高 雪 松 产 科, 广 东 广 州 ) [ 摘 要 ] 目 的 : 通 过 研 究 全 身 麻 醉 ( ) 与 腰 硬 联 合 麻
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第 三 章 黄 酒 酿 造 工 艺 黄 酒 是 我 国 的 民 族 特 产 和 传 统 食 品, 也 是 世 界 上 最 古 老 的 饮 料 酒 之 一, 是 以 谷 物 为 主 要 原 料, 利 用 酒 药 麦 曲 或 米 曲 中 含 有 的 多 种 微 生 物 的 共 同 作 用, 酿 制 而 成 的 发 酵 酒 第 一 节 原 料 和 辅 料 黄 酒 生 产 的 主 要 原 料 是 酿 酒 用
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江 苏 省 安 全 生 产 监 督 管 理 局 2015 年 度 部 门 预 算 公 开 一 部 门 概 况 ( 一 ) 江 苏 省 安 全 生 产 监 督 管 理 局 主 要 职 能 1. 组 织 起 草 全 省 安 全 生 产 地 方 性 法 规 规 章 草 案, 拟 订 安 全 生 产 政 策 和 规 划 指 导 协 调 全 省 安 全 生 产 工 作, 分 析 和 预 测 全 省 安 全 生
< < > < > () () Microsoft Word - 吴教普〔2016〕19号.doc
吴 教 普 2016 19 号 关 于 2016 年 初 中 毕 业 生 体 育 考 试 的 实 施 方 案 各 初 中 学 校 : 根 据 中 共 中 央 国 务 院 关 于 加 强 青 少 年 体 育 增 强 青 少 年 体 质 的 意 见 ( 中 发 2007 7 号 ) 精 神 以 及 苏 州 市 教 育 局 关 于 组 织 2016 年 苏 州 市 初 中 毕 业 生 体 育 考 试 的
1965 20 4 37 19 1985 28 19 4 45 1986 38 4 61 1 1 4 114 2 1 1 4 141 4 104 2 3 171 2 3 4 3 4 3 146 3 1956 133 1974 4 1960 1974 4 1965 5 1977 1 1 1984 6 3 1965 5 1959 1961 2 1950 5 1951 1974 8 4 105 19
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< 篇 名 > 雷 公 炮 製 藥 性 解 書 名 : 雷 公 炮 製 藥 性 解 作 者 : 李 士 材 朝 代 : 明 年 份 : 西 元 1588~1655 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 序 內 容 : 余 讀 仲 景 之 敘 醫, 輒 為 之 掩 卷, 蓋 其 感 生 死 之 芒 忽, 篤 君 父 之 危 殆 賤 名 利 之 浮 榮, 冀 年 壽 以 沒 世 傷 哉 其 言, 焉 得
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< 篇 名 > 本 經 逢 原 書 名 : 本 經 逢 原 作 者 : 張 璐 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1617-1700 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 小 引 內 容 : 醫 之 有 本 經 也, 猶 匠 氏 之 有 繩 墨 也 有 繩 墨 而 後 有 規 矩, 有 規 矩 而 後 能 變 通 變 通 生 乎 智 巧, 又 必 本 諸 繩 墨 也 原 夫 炎 帝 本 經, 繩 墨
親鸞和懺悔道的哲學
輔 仁 宗 教 研 究 第 二 十 期 (2010 年 春 )127-177 頁 台 灣 宗 教 行 政 研 究 的 回 顧 鄭 志 明 輔 仁 大 學 宗 教 學 系 教 授 提 要 有 關 宗 教 行 政 的 學 術 研 究, 大 約 是 最 近 十 年 來 才 逐 漸 地 發 展, 獲 到 學 者 們 的 關 注 與 重 視, 可 是 成 果 仍 相 當 有 限 本 文 將 對 既 有 研 究
025-
< 篇 名 > 本 草 求 真 書 名 : 本 草 求 真 作 者 : 黃 宮 繡 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1644-1911 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 凡 例 內 容 : 一 本 草 一 書 首 宜 分 其 形 質 氣 味 次 宜 辨 其 經 絡 臟 腑 終 宜 表 其 證 治 功 能 曆 觀 諸 書 無 不 備 載 然 理 道 不 明 意 義 不 疏 徒 將 治 效 彰 著
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< 篇 名 > 本 草 述 鉤 元 書 名 : 本 草 述 鉤 元 作 者 : 楊 時 泰 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1644-1911 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 武 進 陽 湖 合 志 內 容 : 楊 時 泰 字 穆 如 嘉 慶 己 卯 舉 人 工 醫 事 自 明 以 來 江 南 言 醫 者 類 宗 周 慎 齋 慎 齋 善 以 五 行 制 化 陰 陽 升 降 推 人 髒 氣 而
江 苏 科 技 大 学 809 机 械 设 计 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 >......18 江 苏 科 技 大 学 810 机 械 原 理 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 >......19 江 苏 科 技 大 学 机 械 原
江 苏 科 技 大 学 825 西 方 经 济 学 全 套 考 研 资 料 ......3 江 苏 科 技 大 学 西 方 经 济 学 (825) 全 套 考 研 资 料...3 江 苏 科 技 大 学 理 论 力 学 (801) 全 套 考 研 资 料...3 江 苏 科 技 大 学 801 理 论 力 学 全 套 考 研 资 料
太 原 科 技 大 学 811 西 方 哲 学 史 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 > 1-1 本 套 资 料 没 真 题 注 : 若 考 前 收 集 到 最 新 考 研 真 题, 我 们 将 免 费 邮 件 发 送 给 购 买 资 料 的 考 生, 若 考 生 自
太 原 科 技 大 学 811 西 方 哲 学 史 全 套 考 研 资 料 ... 2 太 原 科 技 大 学 836 运 筹 学 全 套 考 研 资 料 ... 2 太 原 科 技 大 学 835 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ... 3 太 原 科 技 大 学 612
鲁 东 大 学 702 普 通 心 理 学 ( 含 发 展 心 理 学 ) 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 > 2-2 普 通 心 理 学 笔 记, 由 考 取 本 校 本 专 业 高 分 研 究 生 总 结 而 来, 重 点 突 出, 借 助 此 笔 记 可 以 大
鲁 东 大 学 702 普 通 心 理 学 ( 含 发 展 心 理 学 ) 全 套 考 研 资 料 ......2 鲁 东 大 学 813 量 子 力 学 全 套 考 研 资 料 ......2 鲁 东 大 学 816 有 机 化 学 全 套 考 研 资 料 ......3
浙 江 财 经 大 学 891 统 计 学 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 >......21 浙 江 财 经 大 学 统 计 学 891 全 套 考 研 资 料...22 浙 江 财 经 大 学 高 等 数 学 601 全 套 考 研 资 料...23 2
浙 江 财 经 大 学 822 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ......3 浙 江 财 经 大 学 管 理 学 (822) 全 套 考 研 资 料...3 浙 江 财 经 大 学 671 法 学 综 合 一 全 套 考 研 资 料 ......4 浙 江 财 经 大 学 法 学 综 合 一 ( 法 理 学 宪
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丘 遲 與 陳 伯 之 書 篇 旨 及 其 藝 術 特 色 探 析 丘 遲 與 陳 伯 之 書 篇 旨 及 其 藝 術 特 色 探 析 國 立 楊 梅 高 中 國 文 科 教 師 章 正 忠 摘 要 本 文 嘗 試 以 章 法 學 的 角 度 切 入, 探 析 丘 遲 < 與 陳 伯 之 書 > 的 文 學 內 涵 章 法 學 對 文 章 結 構 的 分 析 方 式, 較 傳 統 偏 重 於 段 落
Microsoft Word - 27-1司仲敖.doc
國 立 臺 北 大 學 中 國 語 文 學 系 2007 年 10 月 第 三 屆 中 國 文 哲 之 當 代 詮 釋 學 術 研 討 會 會 前 論 文 集 第 1~24 頁 葉 榮 鐘 先 生 早 年 文 集 析 探 : 葉 氏 之 文 學 觀 國 立 台 北 大 學 司 仲 敖 摘 要 葉 榮 鐘 先 生 是 日 治 前 後 出 生 的 二 世 文 人, 漢 文 日 文 俱 佳 因 自 幼 接
苏 州 科 技 学 院 825 管 理 学 原 理 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 > 1-1 825 管 理 学 原 理 真 题 2012-2014, 历 年 真 题 主 要 用 来 研 究 考 研 的 考 点, 重 点 和 出 题 思 路, 为 考 研 最 重 要
苏 州 科 技 学 院 825 管 理 学 原 理 全 套 考 研 资 料 ... 2 苏 州 科 技 学 院 815 水 分 析 化 学 全 套 考 研 资 料 ... 2 苏 州 科 技 学 院 829 有 机 化 学 全 套 考 研 资 料 ... 3 苏 州 科 技
重 庆 邮 电 大 学 数 据 结 构 802 初 试 内 部 精 华 资 料 1-1 数 据 结 构 2007, 暂 无 答 案 2-1 考 研 复 习 规 划 指 导 全 年 专 业 课 复 习 计 划, 指 导 考 生 科 学 时 间 分 配, 提 高 备 考 效 率, 免 费 赠 送 2-2
重 庆 邮 电 大 学 数 据 结 构 802 初 试 内 部 精 华 资 料...2 重 庆 邮 电 大 学 803 计 算 机 网 络 全 套 考 研 资 料 ......2 重 庆 邮 电 大 学 计 算 机 网 络 (803 803) 考 研 内 部 精 华 资 料...3 重 庆 邮 电 大 学 816 运 筹 学 全 套 考 研 资 料
海 军 大 连 舰 艇 学 院 807 有 机 化 学 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 > 2-2 有 机 化 学 笔 记, 此 笔 记 为 高 分 研 究 生 复 习 所 用, 借 助 此 笔 记 可 以 大 大 提 高 复 习 效 率, 把 握 报 考 院 校 2
海 军 大 连 舰 艇 学 院 807 有 机 化 学 全 套 考 研 资 料 ......2 海 军 大 连 舰 艇 学 院 804 自 动 控 制 全 套 考 研 资 料 ......2 海 军 大 连 舰 艇 学 院 806 理 论 力 学 全 套 考 研 资 料 ......2
Microsoft Word - Book 11 人道行.doc
宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 十 一 部 人 道 行 ( 疏 第 二 十 七 篇 二 三 五 集 二 四 三 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 理 整 目 錄 第 二 三 五 集 人 類 天 敵 第 二 三 六 集 唯 我 獨 尊 第 二 三 七 集 人 天 合 第 二 三 八 集 天 羅 地 網 第 二 三 九 集 安 居 度 日 第 二 四 0 集 風 流 一 代 第
山 东 财 经 大 学 431 金 融 学 综 合 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 > 2-2 金 融 学 笔 记, 由 考 取 本 校 本 专 业 高 分 研 究 生 总 结 而 来, 重 点 突 出, 借 助 此 笔 记 可 以 大 大 提 高 复 习 2-3 金
山 东 财 经 大 学 431 金 融 学 综 合 全 套 考 研 资 料 ......2 山 东 财 经 大 学 802 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ......2 山 东 财 经 大 学 714 马 克 思 主 义 基 本 原 理 概 论 全 套 考 研 资 料 ......3
喜 临 门 家 具 股 份 有 限 公 司 2016 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 会 议 议 程 会 议 召 集 人 : 公 司 董 事 会 现 场 会 议 时 间 :2016 年 6 月 16 日 ( 星 期 五 ) 下 午 14 时 现 场 会 议 地 点 : 浙 江 省 绍 兴 市
喜 临 门 家 具 股 份 有 限 公 司 2016 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 会 议 资 料 二 一 六 年 六 月 一 十 六 日 喜 临 门 家 具 股 份 有 限 公 司 2016 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 会 议 议 程 会 议 召 集 人 : 公 司 董 事 会 现 场 会 议 时 间 :2016 年 6 月 16 日 ( 星 期 五 ) 下 午 14 时 现
关于调整可充抵保证金证券的通知（2012-06-18）
关 于 标 的 证 券 权 益 的 通 知 日 期 :2016-05-05 市 场 证 券 代 码 证 券 名 称 信 息 类 型 信 息 内 容 深 圳 000543 皖 能 电 力 股 东 大 会 股 权 登 记 日 深 圳 000905 厦 门 港 务 股 东 大 会 股 权 登 记 日 深 圳 000917 电 广 传 媒 股 东 大 会 股 权 登 记 日 深 圳 000960 锡 业 股
Microsoft Word - Book 2 月下行.doc
宇 宙 生 灵 学 修 行 者 第 二 部 月 下 行 ( 注 第 10 一 18 篇 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 前 言 这 是 一 本 什 幺 书? 它 是 讲 人 有 没 有 灵 魂? 灵 魂 的 属 性 和 特 征 : 是 光 音 色 三 种 能 量 的 组 成 进 而 论 述 修 行 修 炼 的 本 质 : 是 提 高 大 灵 的 能 量 并 传 出 绝 世 功 法,
盐 田 区 2015 年 社 会 建 设 行 动 计 划 2015 年 是 全 面 深 化 改 革 的 关 键 之 年 全 面 推 进 依 法 治 区 的 开 局 之 年, 也 是 十 二 五 规 划 的 收 官 之 年 十 三 五 规 划 的 谋 划 之 年 结 合 省 市 年 度 社 会 工 作
中共深圳市盐田区委办公室 深盐办 2015 3 号 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区 人民政府办公室关于印发 盐田区 2015 年 社会建设行动计划 的通知 各街道党工委 办事处 区委各部委办 区直各单位 区各人 民团体 驻盐各单位 区属各企业 现将 盐田区 2015 年社会建设行动计划 印发给你们 请 认真组织实施 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区人民政府办公室 2015 年 5 月
Microsoft Word - _二_-1-2D研習講義-孫藝玨.doc
子 魚 作 文 教 學 流 程 與 實 務 文 / 子 魚 1 第 一 節 寫 日 記 一 說 明 : ( 一 ) 日 記 要 領 : 一 日 只 寫 一 件 事, 範 圍 縮 小, 比 較 好 回 想 切 割 生 活, 從 一 天 當 中 設 定 一 個 地 點 時 間, 將 發 生 的 事 情 寫 下 來 印 象 深 刻 做 記 錄 一 件 小 事, 都 值 得 寫 因 為 細 微 末 節 能
(8) () (8) () (15) () (19) () (28) (36) () (36) () (43) () (49) (57) () (57) () (66) () (75) (86) () (86) () (94) () (99) ( 104) () ( 104) () ( 114) ( 121) () ( 121) ( 1) 1 ) ( 129) () ( 135) ( 142) ()
证券代码：600893 证券简称：航空动力 公告编号：2011临-【】
证 券 代 码 :600038 证 券 简 称 : 哈 飞 股 份 临 :2012-33 哈 飞 航 空 工 业 股 份 有 限 公 司 关 于 召 开 2013 年 第 一 次 临 时 股 东 大 会 的 通 知 本 公 司 本 董 事 公 会 司 及 董 全 事 体 董 会 事 及 保 全 证 体 本 董 公 告 事 内 保 容 证 不 本 存 公 在 任 告 何 内 虚 容 假 不 记 存 载
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10 257 61 292 15 25 90 266 274 75 182 1 16 182 173 172 1 4243 253 61 94 63 185 9 245 348 7 323437 173 100 4 1 176 273 173 17 3 17 10 9 35 59 63 163164197 1959 1 1980 5 4 189 13 4 5 30 76 6 36 274 21
Microsoft Word - Book 3 巫山行.doc
宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 三 部 巫 山 行 ( 第 十 九 篇 一 六 三 集 至 一 七 一 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 目 錄 第 一 六 三 集 神 女 無 恙 第 一 六 四 集 旅 途 人 生 第 一 六 五 集 天 蒼 野 茫 第 一 六 六 集 虛 空 碧 影 第 一 六 七 集 青 潭 連 天 第 一 六 八 集 碧 霞 擁 日 第 一
Microsoft Word - 【預官_士_考選歷屆試題86~100】.doc
預 官 ( 士 ) 考 選 歷 屆 試 題 86~100 以 下 資 料料 均 為 網 路 上 搜 尋 整 理 的, 若若 有 錯 誤 之 處, 煩 請 告 知, 謝 謝! 86 ( )1. 下 列列 何 者 非 孫 子 兵 法 的 戰 略略 原 則? A 兵 者, 詭 道 也 B 兵 貴 勝, 不不 貴 久 C 勝 兵 先 戰, 而 後 求 勝 D 上 兵 伐 謀, 其 下 攻 城 ( )4. 韓
一、银行结售汇业务
国 际 收 支 业 务 办 事 指 南 一 银 行 结 售 汇 业 务...2 ( 一 ) 银 行 即 期 结 售 汇 业 务 市 场 准 入 和 退 出... 2 ( 二 ) 银 行 经 营 即 期 结 售 汇 业 务 机 构 信 息 变 更 指 南... 3 ( 三 ) 人 民 币 与 外 汇 衍 生 产 品 业 务 市 场 准 入... 5 ( 四 ) 合 作 办 理 远 期 结 售 汇 业
田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田有關田
第 六 章 不 動 產 廠 房 及 設 備 第 六 章 不 動 產 廠 房 及 設 備 25 1 各 項 不 動 產 廠 房 及 設 備 之 成 本 認 列 [6-2] 購 買 擴 建 廠 房 之 建 地 及 機 器 設 備, 相 關 的 各 項 支 出 如 下, 試 計 算 土 地 房 屋 及 建 築 與 機 器 設 備 之 成 本 支 出 內 容 土 地 成 本 房 屋 及 建 築 成 本 機
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第 1 頁, 共 5 頁 一 基 本 能 力 : 共 25 題, 每 題 2 分, 合 計 50 分, 答 錯 不 倒 扣 請 於 答 案 卷 ( 卡 ) 上 依 題 號 作 答 1. 甲 晉 乘 楚 杌 :ㄔㄥˊ; 乙 贗 品 :ㄧㄢˋ; 丙 侷 促 一 隅 :ㄡˇ; 丁 裨 海 紀 遊 :ㄅㄞˋ 上 列 中 字 詞 的 讀 音, 何 者 正 確? (A) 甲 (B) 乙 (C) 丙 (D) 丁
第 一 部 分 目 录 销 售 管 理 规 范 汇 编... 5 Ⅰ 销 售 资 格 管 理 篇...5 1.1 关 于 保 险 公 司 销 售 人 员 资 格 管 理 的 规 定... 5 1.2 关 于 银 邮 代 理 机 构 代 理 资 格 管 理 的 规 定... 6 1.3 关 于 银 邮
人 身 保 险 公 司 销 售 管 理 规 范 汇 编 (2012 版 ) 前 言 为 便 于 人 身 保 险 公 司 管 理 人 员 销 售 人 员 了 解 掌 握 销 售 管 理 环 节 相 关 规 定, 提 高 人 身 保 险 公 司 从 业 人 员 的 法 律 素 质, 进 一 步 做 好 人 身 保 险 销 售 误 导 综 合 治 理 工 作, 切 实 保 护 保 险 消 费 者 合 法
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国 家 文 件 关 部 门 制 定 并 实 施 与 当 地 经 济 发 展 水 平 和 校 车 服 务 需 求 相 适 应 的 校 车 服 务 方 案, 统 一 领 导 组 织 协 调 有 关 部 门 履 行 校 车 安 全 管 理 职 责 县 级 以 上 地 方 人 民 政 府 教 育 公 安 交
国家文件 中华人民共和国国务院令 第617号 校车安全管理条例 已经2012年3月28日国务院第197次常务会议通过 现予公 布 自公布之日起施行 总理 温家宝 二 一二年四月五日 校车安全管理条例 第一章 总 则 第一条 为了加强校车安全管理 保障 乘坐校车学生的人身安全 制定本条例 第二条 本条例所称校车 是指依照本 条例取得使用许可 用于接送接受义务教育 的学生上下学的7座以上的载客汽车 接送小学生的校车应当是按照专用校车
3 3 3 3 3 3 3 3 3 1917 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 < > < > 1923 3 3 1923 5 6 3 3 3 < > 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 < > 3 3 3 < >
Microsoft Word - 台東縣文學.doc
台 東 縣 文 學 研 究 96472010 台 文 碩 一 李 詩 瑩 台 東 縣 簡 介 清 光 緒 元 年 (1875) 於 後 山 番 界 設 卑 南 廳, 廳 治 在 寶 桑 ( 即 今 之 台 東 ) 光 緒 13 年 台 灣 建 省, 因 台 東 地 理 位 置 位 於 台 灣 東 部, 遂 改 卑 南 廳 為 台 東 直 隸 州 日 治 時 期 隸 台 南 縣 設 台 東 支 廳,
第 1 頁 C97131 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 54 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 36 分 ) 說 明 : 第 1 題 至 第 18 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 標 示 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯
C97131( 考 ( 一 )97-003) 大 學 入 學 考 試 中 心 學 科 能 力 測 驗 研 究 用 試 卷 - 作 答 注 意 事 項 - 考 試 時 間 :40 分 鐘 ( 本 卷 未 含 非 選 擇 題 ) 作 答 方 式 : 選 擇 題 用 2B 鉛 筆 在 答 案 卡 上 作 答, 修 正 時 應 以 橡 皮 擦 拭, 切 勿 使 用 修 正 液 祝 考 試 順 利 本 試 卷
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证 券 代 码 :600582 证 券 简 称 : 天 地 科 技 编 号 : 临 2014-026 号 天 地 科 技 股 份 有 限 公 司 第 五 届 董 事 会 第 二 次 会 议 决 议 公 告 本 公 司 及 董 事 会 全 体 成 员 保 证 公 告 内 容 的 真 实 准 确 和 完 整, 对 公 告 的 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 者 重 大 遗 漏 负 连 带 责 任
第 1 頁 C97232 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 55 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 34 分 ) 說 明 : 第 1 至 第 17 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 劃 記 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯 或
C97232( 考 ( 一 )97-003) 大 學 入 學 考 試 中 心 指 定 科 目 考 試 研 究 用 試 卷 卷 2 - 作 答 注 意 事 項 - 考 試 時 間 :80 分 鐘 作 答 方 式 : 選 擇 題 用 2B 鉛 筆 在 答 案 卡 上 作 答, 修 正 時 應 以 橡 皮 擦 拭, 切 勿 使 用 修 正 液 非 選 擇 題 用 黑 色 或 藍 色 原 子 筆, 在 非
蘇轍〈黃州快哉亭記〉析論
蘇 轍 黃 州 快 哉 亭 記 析 論 撰 寫 人 : 程 美 珍 老 師 壹 前 言 翻 閱 中 國 古 典 文 學 之 散 文 史, 宋 代 文 學 可 謂 最 為 燦 爛 之 扉 頁 ; 而 論 及 古 代 散 文 之 雋, 必 提 唐 宋 古 文 八 大 家 此 八 大 家 中, 除 了 韓 愈 柳 宗 元 為 唐 代 文 人, 餘 者 皆 宋 朝 文 人, 而 蘇 氏 父 子 三 人 更
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松 江 区 教 育 系 统 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 实 施 办 法 根 据 上 海 市 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 实 施 办 法 ( 沪 委 办 发 2009 40 号 ) 上 海 市 松 江 区 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 工 作 实 施 方 案 ( 沪 松 人 社 2010 56 号 ) 以 及 上 海 市 教 育 委 员 会 上 海 市 人 力 资 源
准 尧 角 色 定 位 尧 存 在 周 期 形 态 和 方 式 等 角 度 与 传 统 媒 介 环 境 进 行 比 较 袁 分 析 了 网 络 传 播 中 野 意 见 领 袖 冶 在 分 散 而 微 尧 重 局 部 事 实 细 节 真 实 尧 非 层 级 去 权 力 化 等 方 面 的 形 态 特
2011 年 传 播 学 理 论 前 沿 概 述 石 雅 洁 李 志 强 ( 新 闻 系 袁 上 海 201499) 揖 摘 要 铱 本 文 通 过 对 2011 年 中 国 传 播 学 基 础 理 论 研 究 基 本 状 况 的 考 察 袁 梳 理 了 从 控 制 论 传 统 尧 话 语 和 符 号 尧 社 会 心 理 学 尧 社 会 文 化 学 视 角 下 的 传 播 学 理 论 研 究 到 象
一 緒 論 ( 一 ) 研 究 動 機 及 目 的 中 國 唐 代 為 佛 教 發 展 輝 煌 時 期, 其 中 禪 宗 也 是 當 時 鼎 盛 流 行 的 宗 派 之 一 本 文 主 要 在 探 討 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 所 傳 承 的 洪 州 禪 ( 又
洪 州 禪 法 之 思 想 略 探 以 馬 祖 道 一 與 百 丈 懷 海 為 主 黃 姵 馨 圓 光 佛 學 研 究 所 三 年 級 摘 要 洪 州 禪 由 唐 代 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 禪 師 所 創, 其 禪 法 特 色 是 禪 師 在 接 引 參 禪 者 時 運 用 活 潑 又 富 有 教 育 義 涵 的 動 作, 讓 他 們 當 下 有 所 體 悟,
由 于 企 业 的 经 营 活 动 具 有 内 在 不 确 定 性, 某 些 财 务 报 表 项 目 不 能 精 确 计 量, 只 能 进 行 估 计 正 是 由 于 这 种 不 确 定 性, 在 会 计 实 务 中, 很 多 财 务 报 表 舞 弊 都 与 会 计 估 计 相 关 对 于 注 册
附 件 5: 中 国 注 册 会 计 师 审 计 准 则 问 题 解 答 第 11 号 会 计 估 计 ( 征 求 意 见 稿 ) 问 题 清 单 : 一 注 册 会 计 师 在 审 计 会 计 估 计 时, 哪 些 迹 象 表 明 可 能 存 在 管 理 层 偏 向? 二 针 对 基 于 重 大 假 设 作 出 的 会 计 估 计, 注 册 会 计 师 可 以 从 哪 些 方 面 考 虑 相 关
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红塔证券股份有限公司关于
红 塔 证 券 股 份 有 限 公 司 关 于 武 汉 农 尚 环 境 股 份 有 限 公 司 首 次 公 开 发 行 股 票 并 在 创 业 板 上 市 发 行 保 荐 工 作 报 告 保 荐 人 ( 主 承 销 商 ): 红 塔 证 券 股 份 有 限 公 司 中 国 证 券 监 督 管 理 委 员 会 : 红 塔 证 券 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 红 塔 证 券 保 荐 机
2. 国 营 企 业 实 行 劳 动 合 同 制 暂 行 规 定 和 国 营 企 业 招 用 工 人 暂 行 规 定 1986 年 7 月 12 日, 国 务 院 发 布 国 营 企 业 实 行 劳 动 合 同 制 暂 行 规 定 和 国 营 企 业 招 用 工 人 暂 行 规 定 ( 国 发 19
我 院 劳 动 合 同 制 工 人 相 关 政 策 研 究 ( 成 都 文 献 情 报 中 心 综 合 办 公 室 魏 尉 ) 劳 动 合 同 制 工 人 ( 以 下 简 称 合 同 工 ) 是 新 中 国 劳 动 用 工 史 上 的 一 个 特 殊 的 群 体, 出 现 在 上 世 纪 80 年 代 在 合 同 工 出 现 之 前, 机 关 企 事 业 单 位 没 有 与 员 工 签 合 同 的
206 1 1 1913 3 19 1913 12 22 1981 2 1 1 1 1 1 6 1 5 1 6 2 1 2 6 27 1 3 1 1 1 1 1 2 1 3 2 1 1 3 7 8 4 3 4 < > 8 4 5 5 1919 6 14 16 2 15 1 4 1991 5 1984 5 1 1981 6 3 1 3 1 3 1 1922
CIC 2016-280_Appendix
( 以 下 附 錄 節 錄 自 國 家 稅 務 總 局 的 網 站, 全 文 可 參 閱 http://www.chinatax.gov.cn/n810341/n810755/c2043931/content.html) 附 錄 财 政 部 国 家 税 务 总 局 关 于 全 面 推 开 营 业 税 改 征 增 值 税 试 点 的 通 知 财 税 2016 2016 36 号 各 省 自 治 区 直
目 录 福 建 档 案 2015 年 第 6 期 总 第 204 期 佳 作 欣 赏 你 如 此 端 详 的 这 张 迷 惑 的 脸 和 那 历 经 风 雨 和 冰 霜 寂 寞 的 眼 寒 冷 的 冬 天 怕 你 在 夜 里 着 凉 事 业 管 理 亮 点 与 重 点 试 谈 我 省 依 法 治 档
中国档案学会副理事长!福建省档案局局长丁志隆致辞 龙岩市政府副市长郭丽珍致辞 福建省档案学会理事长雷乃明作主题发言 福建省科协第十五届学术年会档案分会场暨推进依法治 档学术研讨会在龙岩召开 与会代表 与会代表会后到龙岩市档案馆参观 林永忠 摄影 目 录 福 建 档 案 2015 年 第 6 期 总 第 204 期 佳 作 欣 赏 你 如 此 端 详 的 这 张 迷 惑 的 脸 和 那 历 经 风 雨
2016年微信3月（3）
2016 年 微 信 3 月 (3) 1 秒 懂! 2 分 钟 动 画 读 懂 营 改 增 ( 略 ) 2. 营 关 于 全 面 推 开 营 业 税 改 征 增 值 税 试 点 的 通 知 3. 改 营 业 税 改 征 增 值 税 试 点 实 施 办 法 4. 增 营 业 税 改 征 增 值 税 试 点 有 关 事 项 的 规 定 5. 新 营 业 税 改 征 增 值 税 试 点 过 渡 政 策 的
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鲤城区保留的区级前置审批事项目录（116项）.xls
附 件 1 鲤 城 区 保 留 的 前 置 审 批 事 项 目 录 (116 项 ) 序 号 事 项 名 事 项 类 别 实 施 1 选 址 意 见 书 城 乡 规 划 主 管 2 企 业 投 资 项 目 核 准 区 发 改 局 建 设 项 目 用 地 ( 用 海 ) 预 审 意 见 前 置 审 批 实 施 设 定 前 置 审 批 的 法 定 依 据 备 注 国 土 资 源 行 政 主 管 ( 海
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关于印发《干部人事档案材料收集归档规定》的通知
华 东 师 范 大 学 文 件 华 师 人 2012 17 号 关 于 印 发 干 部 人 事 档 案 材 料 收 集 归 档 规 定 的 通 知 各 单 位 : 为 进 一 步 加 强 干 部 人 事 档 案 建 设, 做 好 档 案 材 料 收 集 归 档 工 作, 现 将 修 订 后 的 干 部 人 事 档 案 材 料 收 集 归 档 规 定 印 发 给 你 们, 请 认 真 贯 彻 执 行
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2007 年 7 月 頁 15~20 遠 東 科 技 大 學 通 識 教 育 中 心 論 語 筆 解 真 偽 考 補 * 黃 愛 平 摘 要 關 於 論 語 筆 解 的 真 偽 問 題, 查 屏 球 先 生 的 韓 愈 < 論 語 筆 解 > 真 偽 考 論 證 十 分 詳 實 1, 結 論 為 論 語 筆 解 就 是 韓 愈 李 翱 所 作 筆 者 同 意 查 先 生 的 觀 點, 同 時 從 分
国家邮政局2010年部门预算
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2016 年 第 一 期 主 体 班 教 学 安 排 允 陨 粤 韵 载 哉 耘 粤 晕 孕 粤 陨 中 共 株 洲 市 委 党 校 株 洲 行 政 学 院 2016 年 第 一 期 县 处 级 干 部 进 修 班 教 学 日 程 表 日 期 星 期 教 学 内 容 负 责 人 3 月 7 日 一 全 天 报 到 3 月 8 日 二 上 午 院 开 学 典 礼 尧 入 学 教 育 下 午 院 班
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彰化縣九十一年運動大會目錄
彰 化 縣 政 府 暨 所 屬 機 關 103 年 度 員 工 運 動 會 及 親 子 園 遊 會 技 術 手 冊 主 辦 單 位 : 彰 化 縣 政 府 承 辦 單 位 : 彰 化 縣 舊 館 國 民 小 學 比 賽 日 期 : 民 國 103 年 10 月 4 日 ( 星 期 六 ) 地 點 : 彰 化 縣 立 體 育 場 目 錄 1. 運 動 會 會 場 平 面 圖 園 遊 會 場 地 配 置
1 1992 1988 5 1995 2 1992 2 1995 9 1966 1988 5 1995 9 1988 4 1995 9 1988 4 1988 5 1995 9 1995 4 1995 4 1990
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復 旦 高 級 中 學 103 學 年 度 第 二 學 期 服 務 學 習 活 動 成 果 報 告 書 服 務 日 期 : 103 年 5 月 30 日 服 務 單 位 : 伊 甸 基 金 會 服 務 時 數 :2 小 時 服 務 人 數 :40 人 預 期 受 益 人 數 : 一 服 務 單 位 簡 介 (150 ~300 字 ) 伊 甸 秉 持 服 務 弱 勢 見 證 基 督 推 動 雙 福 領
专业技术人员正高级
中 国 医 学 科 学 院 病 原 生 物 学 研 究 所 岗 位 设 置 管 理 实 施 暂 行 办 法 (2012.05) 为 贯 彻 落 实 关 于 印 发 < 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 试 行 办 法 > 的 通 知 ( 国 人 部 发 [2006]70 号 ) 关 于 印 发 < 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 试 行 办 法 实 施 意 见 > 的 通 知 ( 国
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中 共 衢 州 市 衢 江 区 委 组 织 部 衢 州 市 衢 江 区 人 事 劳 动 社 会 保 障 局 文 件 衢 区 人 劳 公 2010 143 号 中 共 衢 州 市 衢 江 区 委 组 织 部 衢 州 市 衢 江 区 人 事 劳 动 社 会 保 障 局 关 于 印 发 衢 江 区 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 实 施 方 案 的 通 知 各 乡 镇 ( 街 道 ), 区 级 有
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76 宣 城 年 鉴 种 权 专 项 执 法 行 动 农 产 品 质 量 安 全 执 法 年 活 动 ) 组 织 开 展 了 自 查 自 纠 和 集 中 整 治 活 动 印 发 了 关 于 开 展 2009 年 放 心 农 资 下 乡 进 村 宣 传 周 活 动 的 通 知, 组 织 开 展 第 五
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关 于 印 发 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 工 作 要 点 的 通 知 青 岛 淄 博 威 海 日 照 滨 州 市 委 高 校 工 委, 各 高 等 学 校 党 委 : 现 将 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 工 作 要 点 印 发 你 们, 请 认 真 学 习 领 会, 抓 好 贯 彻 落 实 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 1
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最 高 人 民 检 察 院 2016 年 部 门 预 算 目 录 第 一 部 分 最 高 人 民 检 察 院 概 况 一 主 要 职 能 二 单 位 构 成 第 二 部 分 最 高 人 民 检 察 院 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算 三 公 经 费
科学技术部2013年度部门预算
1 目 录 第 一 部 分 中 国 侨 联 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 中 国 侨 联 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算 三 公 经 费 支 出 表 五 政 府 性 基 金 预 算 支 出 表 六
一、二○○二年学校工作的简要回顾
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