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1 2015 年 8 月第 36 卷第 4 期 Journal of Capital Medical University Aug Vol 郾 36 No 郾 4 [doi: / j. issn 鄄 ] 更年期与妇科生殖内分泌 子宫肌瘤对双胎胎儿生长发育及新生儿结局的影响 王红梅 * 代荫梅田玉翠薛智方 ( 首都医科大学附属北京妇产医院妇科, 北京 ) 揖摘要铱目的前瞻性评估子宫肌瘤对双胎胎儿生长发育及新生儿结局的影响 方法选取在首都医科大学附属北京妇产医 院建档并于 2013 年 6 月至 2014 年 12 月分娩的双胎妊娠合并子宫肌瘤患者共 46 例作为研究组, 以及双胎妊娠无肌瘤者 63 例作 为对照组, 观察并记录其孕早期 中期 晚期 B 超监测胎儿生长发育指标 新生儿出生情况及妊娠结局 结果 与对照组相比, 双 胎妊娠合并子宫肌瘤患者的年龄也 ( 依 4. 24) 岁 vs( 依 3. 56) 岁, = 页和孕前体质量指数也 ( 依 3. 69) kg / m 2 vs ( 依 2. 38)kg / m 2, = 页明显增加, 且在 11 ~ 14 周 B 超的羊水最大暗区垂直深度明显降低也 (3. 14 依 0. 55) cm vs(3. 38 依 0. 55)cm, = ) 页, 差异具有统计学意义 然而, 其他孕早 中 晚期的生长发育指标 新生儿出生情况及妊娠结局差异均无 统计学意义 结论 子宫肌瘤对双胎胎儿生长发育及新生儿结局的影响并不明显 但考虑到双胎妊娠本身是妊娠的一项高危 因素, 对双胎妊娠合并子宫肌瘤患者, 更应加强对其进行密切的监护和管理, 从而使母 儿得到更合理 更安全的治疗 揖关键词铱 子宫肌瘤 ; 双胎 ; 生长发育 ; 新生儿 揖中图分类号铱 R Effect of uterine fibroids on fetal growths and neonatal outcomes in twin pregnancies Wang Hongmei, Dai Yinmei *, Tian Yucui, Xue Zhifang ( Department of Gynecology, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing , China) 揖 Abstract 铱 Objective To prospectively estimate the effect of fibroids on fetal growths and neonatal outcomes in twin pregnancies. Methods Data of 46 twin pregnancies with fibroids delivered from June 2013 to December 2014 in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University who have already established their records were collected. And data were also collected from 63 twin pregnancies without fibroids as matched group. The monitoring parameters of ultrasounds in their early, middle and late pregnancy and neonatal conditions and obstetric outcomes were observed and recorded. Results Twin pregnancies with fibroids were more likely to be of advanced maternal age 也 ( 依 4. 24)years vs ( 依 3. 56) years, = 页, higher pre 鄄 pregnancy body mass index 也 ( 依 3. 69)kg / m 2 vs ( 依 2. 38) kg / m 2, = 页 and had lower amniotic fluid volume 也 (3. 14 依 0. 55) cm vs (3. 38 依 0. 55) cm, = 页 in 11 鄄 14 weeks ultrasound compared with twin pregnancies without fibroids. However, other parameters of fetal growths in early, middle and late pregnancy, neonatal conditions and obstetric outcomes had no statistical significance between twin pregnancies with fibroids and those without fibroids. Conclusion 爷 effect on fetal growths and neonatal outcomes in twin pregnancies is not obvious. But twin pregnancy is a high risk factor for pregnancy and we should give more monitoring and management for twin pregnancy with fibroids, so that mothers and newborns get more reasonable and secure treatment. 揖 Key words 铱 fibroids; twin pregnancy; growth; newborns 子宫肌瘤是一种常见的良性女性生殖道单克隆 肿瘤, 影响约 60% 的育龄女性和 80% 的女性, 发病率 随女性生育年龄的增加而增加 [1] 子宫肌瘤在妊娠 期的发生率约为 0. 1% ~ 10. 7% [2 3] [4 8] 许多实验 已经研究了子宫肌瘤对单胎妊娠不良产科合并症和 新生儿结局的影响并得出大量有关数据 虽然大部分单胎妊娠合并子宫肌瘤患者能够安全度过妊娠期, 但子宫肌瘤仍与 10% ~ 28% 的不良产科合并症有关, [9 其中也包括新生儿不良结局 12] 子宫肌瘤可能会引起流产 胎位异常 胎儿宫内死亡 剖宫产 早产 低 基金项目 : 北京市科技计划项目 (Z ), 北京市医院管理局临床医学发展专项 ( ZYLX201510) This study was supported by the Bei 鄄 jing Municipal Science & Technology Commission(Z ), Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine De 鄄 velopment of Special Funding Support( ZYLX201510). * Corresponding author, E 鄄 mail: fcyydym@ 163. com 网络出版时间 : 颐 39 网络出版地址 :http: 椅 www. cnki. net / kcms / detail / r html

2 574 第 36 卷 出生体质量儿等 [13] 随着女性生育年龄的推迟 超声技术的提高以及 辅助生殖技术的推广, 子宫肌瘤在双胎妊娠的检出率 提高 有学者认为, 子宫肌瘤在双胎妊娠的发生 率约为 2. 3% 那么, 双胎妊娠合并子宫肌瘤患者, 其 胎儿在妊娠各个时期的生长发育情况如何? 其新生 儿结局又是怎样? 由于目前关于此方面的研究很少, 导致妇产科医生对于双胎妊娠合并子宫肌瘤患者的 临床诊疗只能参考子宫肌瘤对单胎妊娠的影响 因 此, 本研究旨在研究子宫肌瘤对双胎胎儿在妊娠各期 生长发育及新生儿结局的影响 1 对象和方法 1. 1 研究对象 收集在首都医科大学附属北京妇产医院建档并 于 2013 年 6 月至 2014 年 12 月分娩的双胎妊娠合并 子宫肌瘤患者 46 例作为研究组, 双胎妊娠无肌瘤者 63 例作为对照组 入选标准 : 淤双胎妊娠合并子宫 肌瘤患者及双胎妊娠无肌瘤者 ; 于符合子宫肌瘤诊 断和妊娠诊断标准 ( 按照人民卫生出版社出版的 妇 产科学 第七版诊断依据 ); 盂年龄 20 ~ 45 岁 排除 标准 : 淤既往剖宫产史 子宫肌瘤剔除术史者 子宫 纵隔切除术史者 ; 于子宫畸形者 ; 盂合并子宫腺肌症 ( 子宫腺肌瘤 ) 者 ; 榆合并有心脑血管疾病 肾功能不 全 造血系统或内分泌等严重疾病者 1. 2 方法 对本院建档者进行常规产前检查, 并 B 超监测胎 儿在孕 11 ~ 14 周 22 ~ 24 周及 28 ~ 32 周的生长发育 相关情况 对于入组者, 收集并记录其一般情况 孕 早 中 晚期的 B 超监测各胎儿生长发育指标以及新 生儿出生情况及妊娠结局 而且, 对入组双胎妊娠合 并子宫肌瘤患者, 收集并记录子宫肌瘤在孕 11 ~ 14 周 22 ~ 24 周 28 ~ 32 周 B 超及剖宫产时的特点 (1) 一般情况 : 年龄 孕前体质量指数 ( body mass in 鄄 dex,bmi) 民族 月经史 孕产史 受孕方式 产检次 数 (2) 孕 11 ~ 14 周 22 ~ 24 周 28 ~ 32 周 B 超及剖 宫产时子宫肌瘤的特点, 如肌瘤大小 位置 数目 类 型 (3) 孕早 中 晚期 B 超反映胎儿生长发育情况的 相关指标 11 ~ 14 周 : 头臀长 ( head hip length, CRL) 颈项透明层 ( nuchal translucency,nt) 羊水最 大暗区垂直深度 (amniotic fluid volume,afv);22 ~ 24 周及 28 ~ 32 周 : 双顶径 ( biparietal diameter,bd) 头 围 (head circumference,hc) 腹围( abdominal circum 鄄 ference,ac) 股骨长( femur length,fl) 股骨长与双顶径比值 ( femur length / biparietal diameter,fl / BD) 头围与腹围比值 ( head circumference / abdominal circ 鄄 umference, HC / AC ) 股骨长与腹围比值 ( femur length / abdominal circumference,fl / AC) 胎儿脐动脉收缩压与舒张压的比值 ( systolic 鄄 diastolic ratio,s / D) 搏动指数 ( pulsatility index,i) 阻力指数( resistance index,ri) 羊水最大暗区垂直深度(amniotic fluid vol 鄄 ume,afv) (4) 新生儿情况及妊娠结局 : 出生身长, 出生体质量, min Apgar 评分, 妊娠结局等 考虑到子宫肌瘤的大小在妊娠期间可能会随着体内激素水平的不同而有所变化, 本研究记录子宫肌瘤在孕早 中 晚期 B 超及剖宫产时最大肌瘤的最大直径 最终, 将以上数次子宫肌瘤最大径线的平均值作为子宫肌瘤大小 对于子宫肌瘤的其他特征, 如位置 数目 类型, 也综合考虑孕早 中 晚期 B 超及剖宫产时子宫肌瘤的信息 1. 3 统计学方法采用 SSS 进行统计分析 计量资料采用均数依标准差 ( x 軃依 s) 表示, 两组比较采用 t 检验, 重复测量数据采用重复测量数据方差分析法 等级资料用例数和百分数表示, 组间比较采用两个独立样本的秩和检验 定性资料采用例数和百分数表示, 组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法 以 <0. 05 为差异有统计学意义 2 结果 2. 1 肌瘤的基本特征肌瘤的基本特征如下 : 大小 : 其中平均值 >5 cm 者 13 例 (28. 26% ), 臆 5 cm 者 33 例 (71. 74% ), 其均值为 (3. 71 依 1. 63) cm; 位置 : 宫底 4 例 (8. 70% ) 前壁 26 例 (56. 52% ) 侧壁 4 例 (8. 70% ) 后壁 12 例 (26. 08% ); 数目 : 单发肌瘤 (1 个 )29 例 (63. 04% ), 多发肌瘤 ( 逸 2 个 ) 17 例 (36. 96% ); 类型 : 黏膜下肌瘤 0 例 (0. 00% ) 肌壁间肌瘤 40 例 (86. 96% ) 浆膜下肌瘤 6 例 (13. 04% ) 2. 2 一般情况与对照组相比, 双胎妊娠合并子宫肌瘤患者的年龄也 ( 依 ) 岁 vs ( 依 ) 岁, = 页 体质量指数也 ( 依 ) kg / m 2 vs ( 依 2. 38)kg / m 2, = 页明显增加, 而其他一般情况如月经周期 经期 孕次 产次 产检次数 受孕

3 第 4 期 王红梅等 : 子宫肌瘤对双胎胎儿生长发育及新生儿结局的影响 575 方式则差异无统计学意义, 详见表 1 表 1 肌瘤组与无瘤组一般情况的比较 Tab. 1 Comparison of general conditions between twin pregnancies with fibroids and those without fibroids General conditions (n = 46) (n = 63) Age / a 依 依 renatal BMI / (kg m -2 ) 依 依 Menstrual cycle / d 依 依 Menstral period / d 依 依 Gravidity 依 依 arity 依 依 Times of prenatal examination 依 依 Concepted by ART / n(% ) 20(60. 87) 29(46. 03) BMI: body mass index; ART: assisted reproductive technology 孕早 中 晚期生长发育指标比较 与对照组相比, 双胎妊娠合并肌瘤患者胎儿在 11 ~ 14 周 B 超的羊水最大暗区垂直深度明显降低 也 (3. 14 依 0. 55)cm vs (3. 38 依 0. 55)cm, = 页, 而 其他孕早 中 晚期的生长发育指标 CRL NT AFV BD HC AC FL FL / BD HC / AC FL / AC S / D I RI 等差异无统计学意义, 详见表 新生儿情况及妊娠结局比较 与对照组相比, 双胎妊娠合并子宫肌瘤患者新生 儿身长, 体质量, min Apgar 评分及妊娠结局差 异均无统计学意义, 详见表 4 表 2 肌瘤组与无瘤组孕早期胎儿生长发育指标的比较 Tab. 2 Comparison of fetal growth and development parameters in early stage between twin pregnancies with fibroids and those without fibroids Item(11 鄄 14 week) (n = 92) (n = 126) CRL / cm 依 依 NT / mm 依 依 AFV / cm 依 依 CRL: head hip length; NT: nuchal translucency; AFV: amniotic fluid volume. 表 3 肌瘤组与无瘤组孕中 晚期胎儿生长发育指标的比较 Tab. 3 Comparison of fetal growth and development indices in middle and late stage between twin pregnancies with fibroids and those without fibroids Item (n = 86) (n = 117) 22 鄄 24 week 28 鄄 32 week 22 鄄 24 week 28 鄄 32 week * # BD / cm 依 依 依 依 HC / cm 依 依 依 依 AC / cm 依 依 依 依 FL / cm 依 依 依 依 FL / BD 依 依 依 依 HC / AC 依 依 依 依 FL / AC 依 依 依 依 S / D 依 依 依 依 I 依 依 依 依 RI 依 依 依 依 AFV / cm 依 依 依 依 *: value between groups; #: value within groups; BD: biparietal diameter; HC: head circumference; AC: abdominal circumference; FL: femur length; S / D: systolic 鄄 diastolic ratio; I: pulsation index; RI: resistance index; AFV: amniotic fluid volume. 表 4 肌瘤组与无瘤组新生儿情况及妊娠结局的比较 Tab. 4 Comparison of neonatal conditions and obstetric outcomes between twin pregnancies with fibroids and those without fibroids Item (n = 86) (n = 117) Length / cm 依 依 Weight / g 依 依 minute Apgar score 依 依 minute Apgar score 依 依 minute Apgar score 依 依 regnancy outcomes n = 46 n = 63 Abortion / n(% ) 2(4. 35) 3(4. 76) reterm birth / n(% ) 19(41. 30) 19(30. 16) artus matures / n(% ) 25(54. 35) 41(65. 08)

4 576 第 36 卷 3 讨论 [3 5,7,15] 目前, 大量研究已经探讨了子宫肌瘤对单 胎妊娠产科合并症及新生儿结局的影响 子宫肌瘤 可能与臀位 胎膜早破 产后出血和早产有关, 且与妊 娠无肌瘤者相比, 妊娠合并子宫肌瘤患者的剖宫产率 明显增高 [3,5,16] 既然子宫肌瘤与单胎妊娠胎儿及新 生儿风险的增加有关, 那么它是否也会增加双胎胎儿 及新生儿的风险? 对于双胎妊娠合并子宫肌瘤患者, 关于其胎儿在妊娠各期的生长发育情况及新生儿结 局, 目前很少有相关研究 [7] Lai 等回顾性研究认为, 对于单胎妊娠, 子宫肌 瘤会增加其 < 34 周早产 ( AOR 1. 7,95% CI:1. 1 ~ 2. 6) <32 周早产 (AOR 1. 9,95% CI:1. 2 ~ 3. 2) <28 周早产 ( AOR 2. 0,95% CI:1. 1 ~ 3. 8) 及胎死宫内 (AOR 2. 7,95% CI:1. 0 ~ 6. 9) 的风险 而对于双胎 妊娠,Stout 等研究发现, 双胎妊娠合并子宫肌瘤者 与对照组相比, 其 < 37 周早产 (71. 4% vs 62. 3%, AOR 1. 2, 95% CI:0. 7 ~ 2. 3) <34 周早产 (25. 0% vs 24. 0%,AOR 1. 0, 95% CI:0. 5 ~ 1. 9) <28 周早产 (7. 1% vs 6. 7%,RR % CI:0. 4 ~ 2. 9) 和 <24 周 早产 (3. 8% vs 3. 4%,RR 1. 0, 95% CI:0. 3 ~ 4. 1) 的 发生率差异并无统计学意义, 其他不良产科合并症的 发生率也无统计学意义 因此, 该研究认为, 相比于 子宫肌瘤对单胎妊娠不良结局的影响, 子宫肌瘤并不 增加双胎妊娠合并子宫肌瘤不良结局的风险 该研 究对照组有 例, 样本量庞大, 但实验组只有 67 例, 且为回顾性研究 而且, 该研究只对妊娠结局做 了相关研究, 对于双胎胎儿在妊娠各期的生长发育情 况并不清楚 然而, 这是第 1 例关于子宫肌瘤对双胎 妊娠不良结局影响的研究, 其对后来有关方面研究的 指导意义不容忽视 本研究显示, 双胎妊娠合并子宫肌瘤患者与对照 组相比, 虽然其在孕 11 ~ 14 周 B 超的羊水最大暗区 垂直深度也 (3. 14 依 0. 55) cm vs (3. 38 依 0. 55) cm, = 页明显降低, 差异具有统计学意义, 但两组孕早 中 晚期的其他生长发育指标 新生儿出生身长, 体质 量, min Apgar 评分及妊娠结局差异并无统计 学意义 对于双胎妊娠合并子宫肌瘤患者的新生儿 结局, 本研究与 Stout 等的研究结果一致 通过本 研究, 笔者认为, 子宫肌瘤并不影响双胎胎儿在妊娠 各期的生长发育和新生儿结局 笔者认为, 相对于单胎妊娠, 双胎妊娠胎儿宫内 空间相对狭小 对于双胎妊娠合并子宫肌瘤患者, 相 比与由双胎引起的胎儿宫内空间缩小, 子宫肌瘤导致 的胎儿宫内空间缩小似乎可以忽略 另外, 双胎妊娠 获得更密切的产前监护和提前终止妊娠, 也可能减少 了不良新生儿结局的发生 在前期研究的基础上, 本研究采取前瞻性对照研 究, 使研究更具准确性 另外, 本研究增加了胎儿在 孕早 中 晚期生长发育指标的研究, 使得对胎儿在妊 娠各期的生长发育状况 新生儿出生情况及妊娠结局 的研究更加精确 而且, 由于双胎妊娠合并子宫肌瘤 者剖宫产率高达 91. 3%, 通过术中探查, 对子宫肌瘤 特征信息的描述更直观 更准确 但本研究也存在一 些缺陷, 如实验组与对照组样本量小 [6,8,17 18] 很多研究证明, 不同特征的子宫肌瘤可 能以不同的方式对单胎妊娠的产科合并症和结局有 不同的影响 但考虑到本研究样本量小, 尤其是 46 例双胎妊娠合并子宫肌瘤患者中, 肌壁间肌瘤 40 例 (86. 96% ) 浆膜下肌瘤 6 例 (13. 04% ), 无黏膜下肌 瘤 因此, 笔者并没有根据子宫肌瘤的具体特征细化 分组, 因而并没有得到不同特征的子宫肌瘤对双胎胎 儿生长发育及新生儿结局的影响 与双胎妊娠无子宫肌瘤者相比, 子宫肌瘤对双胎 胎儿生长发育及新生儿结局的不良影响似乎并不明 显 但是双胎本就是妊娠的一项高危因素 因此对 于双胎妊娠合并子宫肌瘤患者, 应对其产前 产时和 产后进行密切的监护和管理, 从而使母 儿得到更合 理 更安全的治疗 4 参考文献 [1] Laughlin S K, Schroeder J C, Baird D D. New directions in the epidemiology of uterine fibroids [ J ]. Med, 2010,28(3): Semin Reprod [2] Laughlin S K, Baird D D, Savitz D A. revalence of uter 鄄 ine leiomyomas in the first trimester of pregnancy: an ultra 鄄 sound 鄄 screening study[j]. Obstet Gynecol, 2009,113(3): [3] Qidwai G I, Caughey A B, Jacoby A F. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyoma 鄄 ta[ J]. Obstet Gynecol, 2006,107(2 t 1): [4] Chen Y H, Lin H C, Chen S F, et al. Increased risk of preterm births among women with uterine leiomyoma: a na 鄄 tionwide population 鄄 based study[ J]. Hum Reprod, 2009,

5 第 4 期 王红梅等 : 子宫肌瘤对双胎胎儿生长发育及新生儿结局的影响 (12): [5] Noor S, Fawwad A, Sultana R, et al. regnancy with fi 鄄 broids and its and its obstetric complication [ J]. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2009,21(4): [6] Deveer M, Deveer R, Enqin 鄄 Ustun Y, et al. Comparison of pregnancy outcomes in different localizations of uterine fi 鄄 broids[ J]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2012,39 (4): [7] Lai J, Caughey A B, Qidwai G I, et al. Neonatal outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyoma 鄄 ta[j]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012,25 (6): [8] Lam S J, Best S, Kumar S. The impact of fibroid character 鄄 istics on pregnancy outcome [ J]. Am J Obstet Gynecol, 2014,211(4): [9] Katz V L, Dotters D J, Droegemeuller W. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy [ J ]. Obstet Gynecol, 1989,73(4): [10] Hasan F, Arumugam K, Sivanesaratnam V. Uterine leiomy 鄄 omata in pregnancy[ J]. Int J Gynaecol Obstet, 1991,34 (1): [11] Koike T, Minakami H, Kosuge S, et al. Uterine leiomyoma in pregnancy: its influence on obstetric performance[ J]. J Obstet Gynaecol Res, 1999,25(5): [12] Lev 鄄 Toaff A S, Coleman B G, Arger H, et al. Leiomyo 鄄 mas in pregnancy: sonographic study [ J ]. Radiology, 1987,164(2): [13] Guo X C, Segars J H. The impact and management of fi 鄄 broids for fertility: an evidence 鄄 based approach[j]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2012,39(4): Stout M J, Odibo A O, Shanks A L, et al. Fibroid tumors are not a risk factor for adverse outcomes in twin pregnan 鄄 cies[ J]. Am J Obstet Gynecol, 2013,208(1): [15] Stout M J, Odibo A O, Shanks A L, et al. Leiomyomas at routine second 鄄 trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes [ J]. Obstet Gynecol, 2010,116 ( 5 ): [16] Michels K A, Velez Edwards D R, Baird D D, et al. Uter 鄄 ine leiomyomata and cesarean birth risk: a prospective co 鄄 hort with standardized imaging[ J]. Ann Epidemiol, 2014, 24(2): [17] Shavell V I, Thakur M, Sawant A, et al. Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large u 鄄 terine fibroids[ J]. Fertil Steril, 2012,97(1): [18] Ciavattini A, Clemente N, Delli Carpini G, et al. Number and size of uterine fibroids and obstetric outcomes [ J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2015,28(4): ( 收稿日期 : ) 编辑陈瑞芳

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