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常 見 風 濕 病 診 斷 及 治 療 的 陷 阱 林 逸 君 廖 顯 宗 1 梁 統 華 2 林 孝 義 1,3 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 復 健 科 1 台 北 榮 民 總 醫 院 過 敏 免 疫 風 濕 科 2 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 過 敏 免 疫 風 濕 科 3 國 立 陽 明 大 學 醫 學 系 摘 要 任 何 與 骨 骼 關 節 和 肌 肉 等 結 締 組 織 有 關 之 異 常 臨 床 表 現 均 可 以 稱 為 風 濕 病 風 濕 病 會 隨 著 病 程 的 進 行 而 有 不 同 的 臨 床 表 現, 甚 至 出 現 不 典 型 的 症 狀, 且 各 種 風 濕 病 的 臨 床 症 狀 重 疊 性 極 高, 加 上 部 份 醫 師 在 診 斷 上 有 一 些 誤 解, 故 常 導 致 過 度 不 足 或 錯 誤 診 斷 這 些 迷 思 包 括 : 認 為 帶 有 某 種 免 疫 學 上 的 標 記 即 是 罹 患 某 種 風 濕 病, 如 : 類 風 濕 因 子 陽 性 就 等 於 類 風 濕 性 關 節 炎 抗 核 抗 體 陽 性 就 等 於 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 帶 有 B27 型 人 類 白 血 球 抗 原 就 等 於 僵 直 性 脊 椎 炎 高 尿 酸 血 症 就 等 於 痛 風 ; 此 外, 認 為 某 種 疾 病 只 會 發 生 在 某 個 年 齡 層 或 某 種 性 別 的 人 身 上, 如 : 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 只 會 發 生 在 年 輕 女 性 僵 直 性 脊 椎 炎 只 在 年 輕 男 性 發 病 年 輕 人 幾 乎 不 會 得 痛 風 等, 事 實 上 這 些 想 法 都 是 錯 誤 的 在 風 濕 病 的 治 療 方 面, 也 存 有 一 些 過 時 或 不 正 確 的 觀 念, 可 能 因 此 導 致 不 當 的 醫 療 諸 如 : 以 過 去 的 金 字 塔 型 模 式 來 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 而 錯 過 治 療 的 黃 金 期 治 療 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 時 因 畏 懼 免 疫 抑 制 劑 而 導 致 大 量 使 用 類 固 醇 的 副 作 用 並 難 以 控 制 病 情 濫 用 非 類 固 醇 消 炎 藥 造 成 嚴 重 的 消 化 道 出 血 等 併 發 症 對 於 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 病 人 盲 目 使 用 降 尿 酸 藥 物 等 本 文 將 針 對 一 般 民 眾 醫 學 生, 甚 至 醫 護 藥 從 業 人 員 之 對 於 常 見 的 風 濕 病 診 斷 及 治 療 的 謬 思, 加 以 探 討 與 釐 清 關 鍵 詞 : 類 風 濕 因 子 ( Rheumatoid factor ) 抗 環 瓜 氨 酸 抗 體 ( Anti-cyclic citrullinated peptide antibody ) 抗 核 抗 體 ( Anti-nuclear antibody ) B27 型 人 類 白 血 球 抗 原 ( Human leukocyte antigen-b27 ) 定 量 薦 腸 關 節 掃 描 ( Quantitative sacroiliac scan ) 高 尿 酸 血 症 ( Hyperuricemia ) 引 言 風 濕 病 在 基 層 醫 療 院 所 門 診 的 就 診 人 數 高 居 前 幾 名 臨 床 上 對 於 風 濕 病 患 的 病 史

問 診 身 體 理 學 檢 查 實 驗 室 與 影 像 檢 查 種 類 的 選 取 報 告 的 判 讀 診 斷 的 確 立 及 擬 定 治 療 計 畫 的 方 針, 都 對 病 人 的 預 後 有 著 極 重 要 極 深 遠 的 影 響 由 於 風 濕 病 會 隨 著 病 程 的 進 行 而 有 臨 床 表 現 上 的 不 同, 甚 至 出 現 不 典 型 的 症 狀, 且 各 種 風 濕 病 的 臨 床 症 狀 重 疊 性 極 高, 加 上 部 份 醫 師 在 診 斷 上 有 一 些 誤 解, 使 得 風 濕 病 在 診 斷 方 面, 經 常 是 過 度 不 足 或 錯 誤 診 斷 ( over-, under-, or mis-diagnosis ), 可 能 導 致 無 效 甚 至 有 害 的 治 療, 進 而 損 害 到 病 患 的 權 益 就 風 濕 病 症 狀 的 重 疊 性 而 言, 以 關 節 炎 為 例, 幾 乎 各 種 自 體 免 疫 疾 病 均 會 發 生, 美 國 風 濕 病 學 院 ( American College of Rheumatology, ACR ) 對 於 各 種 風 濕 免 疫 疾 病 制 定 了 分 類 標 準, 而 非 診 斷 標 準, 以 便 於 治 療 與 預 後 的 評 估 我 們 常 見 風 濕 病 診 斷 的 迷 思 包 括 : 認 為 帶 有 某 種 免 疫 學 上 的 標 記 即 是 罹 患 某 種 風 濕 病, 如 : 類 風 濕 因 子 陽 性 ( rheumatoid factor, RF ) 就 等 於 類 風 濕 性 關 節 炎 ( rheumatoid arthritis, RA ) 抗 核 抗 體 ( Anti-nuclear antibody, ANA ) 陽 性 就 等 於 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 ( systemic lupus erythematosus, SLE ) 帶 有 B27 型 人 類 白 血 球 抗 原 ( human leukocyte antigen-b27, HLA-B27 ) 就 等 於 僵 直 性 脊 椎 炎 ( ankylosing spondylitis, AS ) 高 尿 酸 血 症 (hyperuricemia ) 就 等 於 痛 風 ( gout ) 等 ; 此 外, 認 為 某 種 疾 病 只 會 發 生 在 某 個 年 齡 層 或 某 種 性 別 的 人 身 上, 如 : 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 只 會 發 生 於 年 輕 女 性 僵 直 性 脊 椎 炎 只 在 年 輕 男 性 發 病 年 輕 人 不 會 得 痛 風 等 事 實 上, 這 些 想 法 都 是 錯 誤 的 在 治 療 方 面 也 存 有 一 些 過 時 或 不 正 確 的 觀 念, 可 能 因 此 導 致 不 當 的 醫 療 舉 例 來 說, 以 過 去 的 金 字 塔 型 模 式 來 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 而 錯 過 治 療 的 黃 金 時 期, 治 療 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 時 畏 懼 免 疫 抑 制 劑 ( immuno-suppressive agents ) 而 導 致 大 量 使 用 類 固 醇 的 副 作 用 並 難 以 控 制 病 情, 濫 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 ( non-steroidal anti-inflammatory drugs ) 造 成 消 化 性 潰 瘍 甚 至 出 血, 見 到 高 尿 酸 血 症 患 者 就 盲 目 使 用 降 尿 酸 藥 等 吾 人 等 將 一 般 常 見 的 風 濕 疾 病 診 斷 及 治 療 的 迷 思 加 以 探 討 並 釐 清, 並 引 入 風 濕 病 學 新 知 以 使 讀 者 能 獲 得 正 確 而 先 進 的 觀 念 常 見 風 濕 病 的 診 斷 一 類 風 溼 性 關 節 炎 ( Rheumatoid Arthritis ) 類 風 溼 性 關 節 炎 是 一 種 世 界 性 的 疾 病, 發 病 年 齡 高 峰 是 45-65 歲, 盛 行 率 大 約 是 0.4-2.0%, 估 計 之 年 發 生 率 在 男 性 為 0.01-0.02%, 女 性 為 0.02-0.04%, 男 女 罹 患 率 比 約 1:3, 其 發 病 則 受 基 因 與 環 境 的 影 響 門 診 中 常 常 遇 到 來 求 診 的 病 人 說 : 醫 生 啊 我 的 手 指 關 節 有 點 痛, 去 外 面 的 檢 驗 所 驗 出 我 的 類 風 溼 因 子 是 陽 性, 我 是 不 是 得 了 類 風 溼 性 關 節 炎 呀? 難 道 類 風 濕 因 子 陽 性 就 等 於 類 風 濕 性 關 節 炎 嗎? ( 一 ) 何 謂 類 風 濕 因 子 ( rheumatoid factor )? 臨 床 上, 類 風 濕 因 子 常 用 來 作 為 診 斷 或 估 計 預 後 的 一 種 參 考 指 標, 這 是 血 液 中 產 生 對 抗 G 型 免 疫 球 蛋 白 (IgG ) 之 Fc 部 分 的 自 體 抗 體, 一 般 實 驗 室 所 檢 驗 的 類 風 濕 因 子 為 M 型 免 疫 球 蛋 白 (IgM ), 稱 為 IgM-RF 根 據 統 計, 大 約 75-80% 的

類 風 濕 性 關 節 炎 患 者 其 血 清 類 風 濕 因 子 呈 陽 性, 其 他 和 類 風 濕 因 子 陽 性 相 關 的 情 況, 尚 包 括 一 些 風 濕 病 肺 病 感 染 病 類 肉 瘤 病 (Sarcoidosis ) 惡 性 腫 瘤 老 年 人 與 少 數 健 康 者 ( 表 一 ) 由 此 可 知, 類 風 濕 因 子 陽 性 並 不 表 示 一 定 罹 患 類 風 濕 性 關 節 炎, 同 時 有 部 分 ( 20-30% ) 類 風 濕 性 關 節 炎 的 患 者 血 液 中 並 不 具 有 類 風 濕 因 子, 故 類 風 濕 因 子 陽 性 與 類 風 濕 性 關 節 炎 兩 者 之 間 並 不 能 畫 上 等 號 一 般 而 言, 類 風 濕 因 子 除 了 可 以 供 我 們 作 為 診 斷 的 參 考 之 外, 也 可 以 用 來 評 估 整 個 疾 病 的 預 後, 通 常 類 風 濕 因 子 數 值 越 高 者, 整 體 關 節 炎 的 情 況 會 更 嚴 重, 預 後 也 就 更 差 ( 二 ) 類 風 濕 性 關 節 炎 分 類 標 準 : 1987 年 美 國 風 濕 病 學 院 根 據 確 診 為 類 風 濕 性 關 節 炎 與 非 類 風 濕 性 關 節 炎 之 其 他 風 濕 病 患 者 的 比 較, 定 訂 類 風 溼 性 關 節 炎 的 分 類 標 準, 至 少 需 符 合 下 列 七 項 中 的 任 何 四 項, 其 中 第 1-4 項 須 達 六 星 期 以 上 1: 1. 晨 間 僵 硬 >1 小 時 ( morning stiffness > 1 hour ) 2. 在 十 四 個 關 節 區 中 ( 包 括 左 右 兩 側 的 肘 腕 掌 骨 指 骨 間 關 節 ( MCP ) 近 端 指 骨 間 關 節 (PIP ) 膝 踝 蹠 趾 關 節 ( MTP ) 有 三 個 以 上 的 關 節 區 發 炎 3. 侵 犯 手 部 關 節 ( arthritis of hand joints ): 包 括 腕 關 節 掌 骨 指 骨 間 關 節 ( MCP ) 或 近 端 指 骨 間 關 節 ( PIP ) 4. 對 稱 性 關 節 炎 ( symmetric arthritis ) 5. 出 現 類 風 濕 性 結 節 ( rheumatoid nodules ) 6. 血 中 類 風 濕 因 子 陽 性 ( serum rheumatoid factor) 7. 影 像 學 的 變 化 :marginal erosion, juxta-articular osteoporosis 這 項 標 準 在 長 期 的 觀 察 中, 其 敏 感 度 ( sensitivity) 可 達 到 91-94%, 特 異 度 ( specificity ) 為 89% 1, 但 在 疾 病 早 期 患 者 的 敏 感 度 則 低 的 多,Kaarela 等 人 的 研 究 發 現 在 發 病 六 個 月 內 的 敏 感 度 只 有 83% 2, 故 難 以 依 此 早 期 診 斷 出 類 風 濕 性 關 節 炎 然 而, 有 一 大 部 分 的 患 者, 在 疾 病 早 期 就 發 展 出 不 可 逆 的 關 節 骨 骼 及 軟 組 織 破 壞 3-4, 甚 至 導 致 嚴 重 的 失 能 與 殘 障, 故 早 期 確 定 診 斷 以 便 即 時 治 療, 對 於 維 持 患 者 本 身 的 生 活 品 質 與 社 會 功 能 是 非 常 重 要 的 ( 三 ) 何 謂 抗 環 瓜 氨 酸 抗 體 ( anti-cyclic citrullinated peptide antibody, anti-ccp Ab )? 1964 年,Nienhuis 等 人 發 現 一 種 抗 環 瓜 氨 酸 抗 體 和 類 風 濕 性 關 節 炎 有 關 5, 這 是 一 種 對 抗 細 胞 核 周 圍 因 子 ( anti-perinuclear factor, APF ) 及 角 質 ( anti-keratin ) 的 抗 體, 可 和 含 有 由 精 氨 酸 (arginine ) 修 飾 後 之 瓜 氨 酸 ( citrulline ) 的 環 狀 胜 月 太 鏈 ( cyclic peptide ) 結 合, 在 實 驗 室 可 以 ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay ) 的 方 法 測 定 之 根 據 研 究, 抗 環 瓜 氨 酸 抗 體 在 類 風 濕 性 關 節 炎 的 敏 感 度 有 75-87.6% 6-7, 並 不 比 類 風 濕 因 子 差, 而 其 特 異 度 更 可 達 到 89-99% 6-9, 較 類 風 濕 因 子 的 特 異 度 67-81.7% 6,10 高 的 多, 且 在 70% 的 發 病 一 年 內 類 風 濕 性 關 節 炎 病 人 血 清 中 可 偵 測 到 抗 環 瓜 氨 酸 抗 體 的 存 在 11, 同 時 抗 環 瓜 氨 酸 抗 體 陽 性 也 可 以 用 來 預 測 嚴 重 破 壞 的 類 風 濕 性 關 節 炎 11 因 此 抗 環 瓜 氨 酸 抗 體 對 於 類 風

濕 性 關 節 炎 的 早 期 確 定 診 斷 及 預 後 評 估 是 極 有 幫 助 的, 未 來 可 能 取 代 現 今 通 用 的 類 風 濕 因 子 二 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 ( Systemic lupus erythematosus ) 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 是 一 種 全 身 性 的 自 體 免 疫 疾 病, 全 人 口 中 盛 行 率 約 為 0.25%, 估 計 之 年 發 生 率 為 0.008%, 好 發 於 20-40 歲 的 年 輕 女 性, 男 女 比 約 為 1:9, 發 病 受 基 因 環 境 女 性 激 素 藥 物 所 影 響 讓 我 們 先 來 看 一 個 病 例 : 一 個 75 歲 女 性, 年 輕 時 務 農, 於 2002 年 被 告 知 罹 患 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡, 病 人 稱 當 時 的 表 現 為 蝴 蝶 斑 ( malar rash ) 眼 睛 發 癢, 過 去 病 史 有 C 型 肝 炎 合 併 肝 硬 化 膽 結 石, 於 2003 年 來 到 風 濕 科 門 診 要 求 進 一 步 檢 查 與 治 療 理 學 檢 查 可 見 雙 手 的 遠 端 指 間 關 節 有 Heberden's nodes, 腰 椎 部 可 見 脊 椎 側 彎, 臉 部 沒 有 明 顯 的 蝴 蝶 斑, 實 驗 室 檢 查 發 現 : 白 血 球 3200/μL, 血 小 板 8x104/μL, 血 紅 素 11.8 gm/dl, 類 風 濕 因 子 112 IU/mL, 抗 核 抗 體 1:160(+) speckled pattern, 補 體 4 ( C4 ) 11.4 mg/dl, 抗 C 型 肝 炎 病 毒 抗 體 陽 性, 此 病 人 真 得 了 晚 發 型 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 嗎? ( 一 ) 何 謂 抗 核 抗 體 ( anti-nuclear antibody )? 抗 核 抗 體 ( anti-nuclear antibody ) 是 血 清 中 對 抗 身 體 各 種 細 胞 核 成 分 的 自 體 抗 體, 存 在 95-99% 的 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 患 者 體 內, 可 見 其 敏 感 度 很 高 但 與 抗 核 抗 體 陽 性 相 關 的 疾 病, 還 包 括 一 些 風 濕 病 惡 性 腫 瘤 細 菌 或 病 毒 感 染, 甚 至 在 少 數 健 康 者 與 老 年 人 也 有 低 效 價 的 抗 核 抗 體 ( 表 二 ), 可 知 其 特 異 度 低, 因 此 有 抗 核 抗 體 並 不 能 代 表 罹 患 了 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 抗 核 抗 體 根 據 螢 光 染 色 型 態 可 分 為 五 型 : 均 質 型 ( homogeneous ) 週 邊 型 ( peripheral ) 斑 點 型 ( speckled ) 著 絲 點 型 ( centromere ) 核 仁 型 ( nucleolar ), 各 型 抗 體 針 對 細 胞 內 各 種 不 同 抗 原 而 產 生, 每 種 疾 病 常 見 的 抗 核 抗 體 有 所 不 同 ( 表 三 ) 因 此 對 於 抗 核 抗 體 陽 性 患 者, 不 但 要 考 慮 抗 核 抗 體 的 效 價 高 低, 同 時 也 要 知 道 屬 於 何 種 形 式, 才 能 夠 做 出 正 確 的 鑑 別 診 斷, 由 此 可 知, 抗 核 抗 體 陽 性 不 一 定 和 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 有 關 ( 二 ) 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 分 類 標 準 : 1982 年 美 國 風 濕 病 學 會 ( American Rheumatism Association, ARA ) 對 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 的 鑑 別 診 斷 制 定 了 分 類 標 準, 至 少 需 符 合 下 列 十 一 項 之 任 四 項 12: 1. 臉 頰 紅 斑 ( malar rash ) 2. 圓 盤 性 紅 斑 狼 瘡 ( discoid rash ) 3. 光 敏 感 ( photosensitivity ) 4. 非 疼 痛 性 口 腔 或 咽 潰 瘍 ( painless oral ulcers ) : 尤 其 位 於 硬 顎 ( hard palate ) 或 鼻 咽 部 ( nasopharynx ) 的 潰 瘍 5. 非 腐 蝕 性 多 關 節 炎 ( non-erosive polyarthritis ) 6. 漿 膜 炎 ( serositis ): 如 肋 膜 炎 ( pleuritis ) 心 包 膜 炎 ( pericarditis ) 7. 腎 病 變 ( renal disorder ): 蛋 白 尿 大 於 三 價 或 每 日 0.5 公 克, 或 尿 液 檢 查 出 現 細 胞 性 圓 柱 體 (cellular cast )

8. 神 經 精 神 病 變 ( neurologic disorder ): 抽 搐 (seizure ) 或 精 神 異 常 ( psychosis ) 9. 血 液 病 變 ( hematologic disorder ): 溶 血 性 貧 血 ( hemolytic anemia ) 白 血 球 減 少 ( leukopenia, WBC<4000 /μl ) 淋 巴 球 減 少 ( lymphopenia, lymphocyte<1500 / μl ) 等 異 常 結 果 出 現 兩 次 以 上, 且 兩 次 檢 查 需 間 隔 一 個 月 以 上, 或 曾 測 得 血 小 板 減 少 ( thrombocytopenia, platelet<105 /μl ) 10. 免 疫 系 統 病 變 ( immunologic disorder ): 如 抗 雙 股 DNA 抗 體 ( anti-dsdna ) 陽 性 抗 史 密 斯 抗 體 ( anti-smith antibody, Anti-Sm Ab ) 陽 性 狼 瘡 細 胞 ( LE cell ) 陽 性 梅 毒 血 清 檢 查 ( venereal disease research laboratory test, VDRL ) 偽 陽 性 反 應 ;1997 年 修 訂 版 : 狼 瘡 細 胞 和 梅 毒 血 清 檢 查 不 再 列 入, 改 以 抗 磷 脂 抗 體 ( anticardiolipin antibody ) 為 診 斷 依 據 11. 抗 核 抗 體 呈 現 陽 性 反 應 此 分 類 標 準 乃 根 據 確 定 診 斷 為 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 組 與 非 外 傷 或 退 化 性 之 結 締 組 織 疾 病 的 對 照 組 所 做 的 分 析 單 就 抗 核 抗 體 而 言, 其 敏 感 度 達 99%, 但 特 異 度 只 有 49%, 而 綜 合 此 分 類 標 準 來 說, 其 敏 感 度 與 特 異 度 均 達 到 96% 12 是 以 此 目 前 世 界 通 用 的 分 類 標 準, 亦 只 是 將 抗 核 抗 體 列 為 其 中 之 一, 抗 核 抗 體 和 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 絕 不 是 相 等 的 概 念, 但 因 抗 核 抗 體 有 相 當 高 的 敏 感 度, 故 若 一 個 從 未 驗 出 體 內 有 抗 核 抗 體 的 患 者, 可 說 其 幾 乎 不 可 能 罹 患 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 ( 三 ) 何 謂 抗 雙 股 DNA 抗 體 ( anti-dsdna antibody )? 抗 雙 股 DNA 抗 體 是 一 種 自 體 抗 體, 可 以 視 為 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 的 生 物 標 幟 抗 體 ( biomarker autoantibody ), 在 一 些 由 藥 物 所 引 起 的 紅 斑 性 狼 瘡 病 人, 抗 DNA 抗 體 常 常 是 陰 性 的 另 外, 在 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 ( 尤 其 是 狼 瘡 性 腎 炎 ) 開 始 惡 化 時, 常 常 也 會 發 現 到 抗 DNA 抗 體 的 效 價 開 始 往 上 攀 爬, 故 也 可 以 作 為 我 們 臨 床 上 對 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 的 活 性 監 測 之 重 要 指 標 回 到 前 面 我 們 的 病 例, 她 所 描 述 的 蝴 蝶 斑, 可 能 只 是 因 為 先 前 務 農, 長 時 間 在 烈 日 下 工 作 導 致 曬 傷, 至 於 Heberden's node, 是 遠 端 指 間 關 節 的 結 節 性 退 化 性 關 節 炎, 白 血 球 減 少 ( 3200/μL ) 血 小 板 減 少 ( 8x104/μL ) 補 體 4 降 低 ( 11.4 mg/dl ) 則 因 其 肝 硬 化 而 造 成, 低 效 價 的 抗 核 抗 體 1:160 ( + ) speckled pattern 則 常 見 於 這 個 年 紀 的 女 性, 因 此 病 人 並 非 罹 患 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 診 斷 一 個 老 年 人 的 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 時, 需 要 非 常 小 心 的, 以 免 給 予 病 患 不 需 要 的 醫 療 三 僵 直 性 脊 椎 炎 ( Ankylosing spondylitis ) 僵 直 性 脊 椎 炎 是 最 常 見 且 最 具 有 代 表 性 的 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 病 變 ( sero-negative spondyloarthropathy ) 它 是 一 種 免 疫 異 常 造 成 的 慢 性 發 炎 性 風 濕 病, 其 特 徵 主 要 是 侵 犯 脊 椎 薦 腸 關 節 (sacroiliitis ) 與 附 近 的 肌 腱 韌 帶 等 軟 組 織 ( enthesopathy ), 盛 行 率 大 約 是 全 人 口 的 0.1-0.4%, 好 發 於 十 六 至 四 十 歲 的 年 輕 人, 以 男 性 較 多, 男 女 比 例 約 為 3:1 門 診 中 常 碰 到 年 輕 的 男 病 人 說 : 醫 生 啊 我 腰 有 點 疼, 在 別 的 地 方 檢 查 出 HLA-B27 陽 性, 我 這 樣 是 不 是 就 可 以 不 當 兵 呀? ( 一 ) 何 謂 B27 型 人 類 白 血 球 抗 原 ( human leukocyte antigen-b27,

HLA-B27 )? HLA-B27 是 一 種 與 免 疫 反 應 有 關 的 人 類 白 血 球 抗 原,90-95% 的 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者 帶 有 HLA-B27 基 因 在 台 灣 的 一 般 人 口 中 約 有 5% 帶 有 HLA-B27 的 基 因, 其 中 只 有 2-10% 終 會 得 到 僵 直 性 脊 椎 炎, 另 外 有 5-10% 的 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者 並 不 帶 有 HLA-B27, 因 此 HLA-B27 並 不 等 同 於 僵 直 性 脊 椎 炎 ( 二 ) 僵 直 性 脊 椎 炎 分 類 標 準 : 1984 年 美 國 風 濕 病 學 會 對 僵 直 性 脊 椎 炎 提 出 修 正 後 的 紐 約 標 準 ( modified New York criteria ) 有 四 項 13: 1. 三 個 月 以 上 的 下 背 痛, 休 息 無 法 減 輕, 運 動 可 以 改 善 2. 腰 椎 之 屈 曲 ( flexion ) 伸 展 ( extension ) 及 側 彎 ( lateral flexion ) 均 受 限 3. 胸 腔 擴 張 受 限 4. 影 像 學 有 確 定 的 薦 腸 關 節 炎 : 雙 側 二 級 以 上 或 單 側 三 級 以 上 符 合 第 一 至 三 項 中 之 任 一 項, 加 上 第 四 項, 即 可 診 斷 為 僵 直 性 脊 椎 炎 此 標 準 為 目 前 世 界 通 用 的 僵 直 性 脊 椎 炎 分 類 標 準, 但 並 未 納 入 HLA-B27, 可 見 HLA-B27 和 僵 直 性 脊 椎 炎 並 不 相 等 ( 三 ) HLA-B27 對 於 診 斷 僵 直 性 脊 椎 炎 的 價 值 : 早 期 的 僵 直 性 脊 椎 炎 以 傳 統 的 X 光 檢 查 常 無 法 看 出 明 確 的 薦 腸 關 節 變 化, 這 使 早 期 診 斷 產 生 很 大 的 困 難, 此 時,HLA-B27 就 具 有 某 種 程 度 的 診 斷 價 值 根 據 數 學 家 Bayes 的 理 論, 做 完 一 個 檢 查 後 認 為 病 人 確 實 有 某 病 的 機 會 ( post-test probability ) 受 檢 查 前 認 為 病 人 有 某 病 的 機 會 (pre-test probability ) 檢 查 的 敏 感 度 ( sensitivity ) 特 異 度 ( specificity ) 及 檢 查 結 果 影 響 14.. 如 檢 查 結 果 為 陽 性,post-test probability= 100 1+( 100-%pre-test probability of disease )( 100-%specificity ) % pre-test probability of disease % sensitivity 如 檢 查 結 果 為 陰 性,post-test probability= 100 1+( 100-%pre-test probability of disease )( % specificity ) % pre-test probability of disease 100-% sensitivity Khan 等 人 依 此 公 式, 及 HLA-B27 在 白 人 中 的 敏 感 度 與 特 異 度 均 達 92%, 得 到 如 表 四 的 結 果 15, 當 pre-test probability 為 0.30-0.70 時,HLA-B27 的 陽 性 或 陰 性 對 於 post-test probability 影 響 最 大, 故 於 早 期 病 人 有 症 狀 但 尚 未 出 現 典 型 的 X 光 薦 腸 關 節 炎 的 變 化 時, 加 做 HLA-B27 對 於 診 斷 是 否 為 僵 直 性 脊 椎 炎 具 有 很 大

的 幫 助 回 到 上 面 的 病 例, 病 人 腰 有 點 疼,HLA-B27 陽 性, 但 還 是 需 要 經 過 醫 師 仔 細 評 估 其 疼 痛 特 徵 腰 椎 活 動 範 圍 胸 腔 擴 張 程 度 與 骨 盆 X 光 片 如 病 人 符 合 修 正 後 紐 約 分 類 標 準 中 之 一 項 症 狀, 且 X 光 片 有 明 顯 的 薦 腸 關 節 發 炎 的 變 化, HLA-B27 並 不 需 要 考 慮, 病 人 就 能 診 斷 為 僵 直 性 脊 椎 炎 ; 如 X 光 片 沒 有 薦 腸 關 節 炎 的 變 化, 其 HLA-B27 陽 性 表 示 罹 患 僵 直 性 脊 椎 炎 的 機 率 大 為 提 高, 此 時 可 做 核 子 醫 學 定 量 薦 腸 關 節 掃 描 的 檢 查 ( quantitative sacroiliac scan, QSS ), 算 出 薦 腸 關 節 與 薦 椎 對 放 射 性 同 位 素 的 攝 取 比 ( sacroiliac/sacrum index, SI/S index ), 如 兩 側 均 大 於 實 驗 室 的 標 準 值 ( 大 約 為 1.3-1.5, 隨 不 同 實 驗 室 而 有 不 同 ), 便 能 診 斷 病 人 為 僵 直 性 脊 椎 炎 ; 然 若 病 人 的 症 狀 不 符 合,X 光 片 及 定 量 薦 腸 關 節 掃 描 也 沒 有 薦 腸 關 節 炎 的 表 現, 雖 然 其 HLA-B27 陽 性 也 不 能 診 斷 為 僵 直 性 脊 椎 炎 四 痛 風 ( Gout ) & 高 尿 酸 血 症 ( Hyperuricemia) 痛 風 是 因 嘌 呤 代 謝 異 常 及 ( 或 ) 尿 酸 排 泄 減 少, 使 尿 酸 鈉 鹽 ( monosodium urate, MSU ) 沉 積 所 引 起 發 炎 反 應 的 一 種 疾 病, 好 發 於 男 性, 男 女 比 約 為 6:1, 而 以 四 十 至 六 十 歲 男 性 為 主 要 之 高 危 險 群, 其 發 生 率 隨 年 齡 增 加 而 增 加, 女 性 尤 為 如 此, 在 全 人 口 中 的 盛 行 率 男 性 約 千 分 之 六, 女 性 約 千 分 之 一 在 門 診 或 健 康 檢 查 中 很 多 病 人 抽 血 發 現 有 高 尿 酸 血 症, 常 會 緊 張 地 問.. 我 這 樣 是 不 是 有 痛 風 啊? ( 一 ) 高 尿 酸 血 症 對 於 痛 風 的 意 義 : 高 尿 酸 血 症 是 血 液 中 尿 酸 升 高 的 現 象, 其 危 險 因 子 包 括 老 年 人 男 性 高 血 壓 飲 酒 過 量 飲 食 使 用 影 響 尿 酸 排 泄 的 藥 物 壓 力 濕 冷 環 境 等 ( 圖 一 ) 高 尿 酸 血 症 的 定 義 可 分 為 兩 種, 一 為 絕 對 性 高 尿 酸 血 症, 意 指 當 血 中 尿 酸 濃 度 超 過 可 溶 性 的 上 限, 以 37 為 例, 血 中 的 尿 酸 飽 和 度 為 7 mg/dl, 超 過 這 個 濃 度 就 會 漸 漸 有 針 狀 晶 體 析 出 ; 另 一 為 相 對 性 高 尿 酸 血 症, 即 以 正 常 人 的 血 尿 酸 濃 度 平 均 值 加 上 兩 個 標 準 差 為 上 限, 在 男 性 血 尿 酸 超 過 7 mg/dl, 女 性 超 過 6 mg/dl, 稱 為 相 對 性 高 尿 酸 血 症 根 據 國 立 陽 明 醫 學 院 在 南 投 埔 里 地 區 所 做 的 流 行 病 學 研 究, 發 現 三 十 歲 以 上 人 群 的 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 為 17.3%, 其 中 男 性 之 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 達 到 20.3%, 女 性 為 14.6%, 而 高 尿 酸 血 症 患 者 罹 患 痛 風 的 比 率 在 男 性 為 11.5%, 女 性 為 3% 雖 然 高 尿 酸 血 症 是 痛 風 發 作 最 主 要 的 生 化 基 礎, 但 高 尿 酸 血 症 患 者 中, 大 約 只 有 5-12% 的 人 會 發 展 為 痛 風, 而 發 展 成 痛 風 或 腎 病 變 的 機 率 和 血 尿 酸 值 或 高 尿 酸 血 症 持 續 時 間 呈 正 比 無 併 發 痛 風 的 高 尿 酸 血 症 稱 為 無 症 狀 高 尿 酸 血 症, 此 外, 在 痛 風 發 作 時 並 不 一 定 會 有 血 中 尿 酸 升 高 的 現 象, 但 痛 風 患 者 在 發 病 過 程 的 某 一 階 段 必 將 合 併 有 高 尿 酸 血 症 16 由 此 可 知, 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 並 不 是 同 意 詞 ( 二 ) 痛 風 關 節 炎 的 診 斷 與 分 類 標 準 : 臨 床 上, 痛 風 的 確 定 診 斷 必 須 在 滑 膜 關 節 液 或 痛 風 石 中 發 現 有 被 多 形 核 白 血 球 吞 噬 的 尿 酸 鈉 鹽 ( MSU ) 結 晶, 此 晶 體 在 普 通 光 學 顯 微 鏡 下 為 細 針 狀, 在 偏 光 顯 微 鏡 下 可 見 強 負 性 雙 折 光 現 象, 其 他 如 急 性 單 一 關 節 炎 高 尿 酸 血 症 及 對 秋 水 仙

素 治 療 效 果 良 好, 都 只 能 當 作 參 考 建 議 遵 照 下 列 美 國 風 濕 病 學 院 制 定 的 急 性 痛 風 性 關 節 炎 的 分 類 標 準 17, 才 能 做 出 正 確 的 鑑 別 診 斷 A. 在 關 節 液 中 出 現 具 有 特 徵 的 尿 酸 鹽 結 晶 或 B. 以 化 學 方 法 或 偏 光 顯 微 鏡 證 實 含 有 尿 酸 鈉 鹽 結 晶 之 痛 風 石 或 C. 下 列 十 二 項 臨 床 實 驗 室 或 X 光 表 現 出 現 六 項 以 上 : 1. 超 過 一 次 的 急 性 關 節 炎 發 作 2. 發 炎 反 應 在 一 天 內 達 到 最 高 峰 3. 單 關 節 炎 之 發 作 4. 觀 察 到 關 節 發 紅 5. 第 一 蹠 趾 關 節 疼 痛 或 腫 脹 6. 單 側 發 作 犯 及 第 一 蹠 趾 關 節 7. 單 側 發 作 犯 及 跗 骨 關 節 8. 疑 似 痛 風 石 9. 高 尿 酸 血 症 10.X 光 檢 查 顯 示 一 個 關 節 有 非 對 稱 性 腫 脹 11.X 光 檢 查 顯 示 骨 皮 質 下 囊 泡, 而 不 伴 有 骨 糜 爛 12. 關 節 發 炎 時, 關 節 液 微 生 物 培 養 呈 陰 性 反 應 ( 譯 自 Wallace SL, et al:preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977; 20: 895-900 17 ) ( 三 ) 痛 風 的 臨 床 表 現 分 型 : 大 致 可 分 為 兩 種 形 式, 即 典 型 ( typical ) 與 非 典 型 ( atypical ) 18: 1. 典 型 痛 風.. 多 為 男 性, 各 年 齡 層 均 可 發 生, 以 急 性 單 一 關 節 炎 來 表 現, 下 肢 為 主, 最 常 見 的 是 第 一 大 腳 趾 的 蹠 趾 關 節 ( first metatarsophalangeal joint ), 有 非 常 厲 害 的 紅 腫 熱 痛, 但 多 屬 自 限 性, 且 很 少 看 到 痛 風 石, 病 人 可 能 合 併 有 低 燒 與 倦 怠 感, 常 會 被 誤 診 為 蜂 窩 組 織 炎 細 菌 性 關 節 炎 或 假 性 痛 風 2. 非 典 型 痛 風 : 男 女 均 可 發 生, 老 年 人 為 主, 發 病 的 形 式 為 慢 性 多 發 性 關 節 炎, 也 可 能 有 急 性 的 發 作, 上 下 肢 都 可 侵 犯, 雖 然 不 會 有 明 顯 的 紅 腫 熱 痛, 但 常 合 併 有 痛 風 石, 常 被 誤 診 為 類 風 濕 性 關 節 炎 退 化 性 關 節 炎, 而 痛 風 石 常 被 當 做 其 他 疾 病 引 起 的 結 節 由 這 兩 種 表 現 形 式, 我 們 可 以 知 道, 其 實 痛 風 關 節 炎 也 常 和 其 他 關 節 炎 不 易 區 分, 故 於 診 斷 時 必 須 小 心 謹 慎, 以 避 免 可 能 發 生 的 錯 誤 風 濕 病 的 治 療 一 合 併 性 療 法 ( combination therapy )-- 類 風 濕 性 關 節 炎 治 療 的 新 概 念 1972 年,Smyth 提 出 金 字 塔 型 模 式 ( therapeutic pyramid ) 來 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 19 幾 十 年 來, 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 大 多 因 循 此 法 ( 圖 二 ) 20 當 位 於 金 字 塔 底 層 的 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 ( non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 休 息 與 復 健 治 療 無 法 達 到 病 情 的 控 制 時, 才 加 上 高 一 層 的 皮 質 類 固 醇 ( corticosteroids ), 進 而 至 疾 病 調 節 抗 風 濕 藥 物 ( disease-modifying anti-rheumatic

drugs, DMARDs ), 再 無 效 時 才 嘗 試 實 驗 中 藥 物 的 使 用 這 些 藥 物 分 述 如 下 : ( 一 ) 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 : 具 有 止 痛 與 抗 發 炎 的 效 果, 但 在 嚴 重 的 病 例 中 通 常 效 果 不 彰, 也 無 法 避 免 關 節 破 壞 或 改 變 病 程 ( 二 ) 口 服 或 局 部 注 射 皮 質 類 固 醇 : 雖 然 對 於 類 風 濕 性 關 節 炎 的 抗 發 炎 效 果 快 速 有 效, 且 曾 有 研 究 證 實 能 夠 預 防 關 節 的 破 壞 21-22, 但 長 期 或 大 量 使 用 卻 可 造 成 嚴 重 的 副 作 用, 同 時 可 能 也 無 法 改 變 病 程 23 ( 三 ) 疾 病 調 節 抗 風 濕 藥 物 ( DMARDs, disease modifying anti-rheumatic drugs ): 又 稱 為 慢 作 用 抗 風 濕 藥 物 ( SAARDs, slow acting anti-rheumatic drugs ) long-acting drugs 和 remission-inducing drugs 這 類 藥 物 包 括 :hydroxychloroquine sulfasalazine azathioprine d-penicillamine gold methotrexate ( MTX ) cyclosporin 及 leflunomide 等, 通 常 需 要 一 至 六 個 月 才 能 見 效 然 而, 雖 在 臨 床 症 狀 上 有 改 善, 但 長 期 的 觀 察 中 卻 發 現 即 使 持 續 用 藥, 其 效 果 仍 難 維 持 數 年 以 上 24-25,Wolfe 與 Hawley 的 研 究 發 現, 在 服 用 疾 病 調 節 抗 風 濕 藥 物 的 情 況 下, 只 有 不 到 2% 的 患 者 可 以 獲 得 三 年 以 上 的 緩 解 期 25 ( 四 ) 生 物 製 劑 : 近 年 來 由 於 風 濕 病 學 家 對 類 風 濕 性 關 節 炎 的 致 病 機 轉 更 加 了 解, 生 物 科 技 技 術 的 進 步, 使 新 一 代 的 生 物 製 劑 漸 漸 被 研 發 出 來 目 前 這 類 藥 物 有 抗 細 胞 激 素 ( cytokine ) 的 抗 體, 如 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 單 珠 抗 體 ( anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody, anti-tnf MoAb ), 細 胞 激 素 受 器 拮 抗 劑 如 腫 瘤 壞 死 因 子 受 器 拮 抗 劑 ( tumor necrosis factor receptor antagonist ) 第 一 介 白 質 受 器 拮 抗 劑 ( interleukin-1 receptor antagonist, IL-1ra ) 和 抗 第 六 介 白 質 受 器 單 珠 抗 體 ( anti-interleukin-6 receptor monoclonal antibody, anti-il-6r mab ), 對 抗 T 細 胞 的 抗 體 如 抗 CD4 抗 體 ( anti-cd4 antibody ) 抗 CD20 抗 體 ( anti-cd20 antibody ) 抗 CD40 抗 體 ( anti-cd40 antibody ) 等 不 同 於 非 選 擇 性 的 疾 病 調 節 抗 風 濕 藥 物, 生 物 製 劑 是 選 擇 性 的 免 疫 抑 制 劑, 作 用 的 對 象 非 常 明 確, 不 但 效 果 良 好, 對 細 胞 的 正 常 生 理 機 能 也 沒 有 影 響 然 而, 這 類 藥 物 的 最 大 缺 點 就 是 價 格 過 於 昂 貴, 而 類 風 濕 性 關 節 炎 的 盛 行 率 達 1%, 因 此 絕 大 部 分 的 患 者 無 法 獲 得 這 樣 的 醫 療 由 於 類 風 濕 性 關 節 炎 對 關 節 的 破 壞 以 病 程 的 前 兩 年 為 甚 3-4,26, 如 按 金 字 塔 型 依 序 漸 進 的 模 式, 在 嚴 重 難 以 控 制 的 患 者 才 採 取 併 用 數 種 疾 病 調 節 抗 風 濕 藥 物 的 合 併 性 療 法 ( combination therapy ) 27, 可 能 因 此 錯 失 治 療 的 黃 金 期 1989 年,Wilske 和 Healey 提 出 下 階 梯 模 式 ( step-down bridge) 的 觀 念 28, 在 診 斷 類 風 濕 性 關 節 炎 初 期 便 給 與 最 佳 的 合 併 性 療 法,Dr. McCarty 稱 此 為 將 金 字 塔 型 模 式 倒 轉 29, 就 如 同 倒 金 字 塔 型 模 式 臨 床 上, 當 關 節 發 炎 在 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 與 類 固 醇 治 療 一 個 月 後 仍 無 法 控 制 時, 便 結 合 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 類 固 醇 與 數 種 疾 病 調 節 抗 風 濕 藥 物 來 治 療, 因 各 種 藥 物 的 作 用 機 制 不 同, 可 發 生 療 效 的 時 間 不 同, 類 固 醇 與 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 可 在 短 期 內 發 揮 藥 效, 疾 病 調 節 抗 風 濕 藥 物 則 需 較 長 時 間 才 有 效 果, 儘 可 能 使 疾 病 於 一 年 內 獲 得 控 制, 待 病 情 穩 定 後, 再 將 藥 物 漸 漸

減 少, 如 ( 圖 三 ) 是 一 個 例 子 28, 這 是 在 類 風 濕 性 關 節 炎 治 療 上 的 一 項 重 大 創 新 最 常 合 併 使 用 的 疾 病 調 節 抗 風 濕 藥 物 為 hydroxychloroquine methotrex-ate D-penicillamine 和 sulfasalazine, 病 人 若 無 法 忍 受 D-penicillamine 的 副 作 用 時, 可 使 用 azathioprine 30, 近 來 較 新 的 cyclosporin 和 leflunomide 也 常 用 於 合 併 性 療 法 中 這 種 療 法 可 使 疾 病 緩 解 率 提 高, 延 緩 關 節 的 破 壞, 改 善 預 後 31-33 即 使 有 研 究 發 現 合 併 性 療 法 導 致 較 單 一 療 法 更 大 的 副 作 用 34, 但 也 有 學 者 認 為, 合 併 性 療 法 中 因 各 種 藥 物 毒 性 是 不 同 的, 且 使 用 兩 種 以 上 疾 病 調 節 抗 風 濕 藥 物 可 能 減 少 個 別 藥 物 的 劑 量, 因 此 藥 物 毒 性 並 不 會 增 加 28,35; 另 外, 藉 此 種 療 法 也 可 以 減 少 類 固 醇 的 用 量 28, 35, 以 避 免 其 副 作 用 因 此, 即 使 這 種 觀 念 尚 未 成 為 風 濕 科 醫 師 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 的 例 行 模 式, 但 至 少 提 醒 了 我 們, 當 遇 到 難 治 性 類 風 濕 性 關 節 炎 時, 應 儘 早 考 慮 採 取 這 種 治 療 方 式, 以 改 善 其 預 後 二 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 基 本 上, 紅 斑 性 狼 瘡 的 病 情 是 起 起 伏 伏 的 過 程, 雖 然 無 法 根 治, 但 可 以 控 制 在 急 性 期 時, 以 控 制 病 情 為 先, 目 標 是 挽 救 生 命 及 搶 救 受 損 器 官 ; 慢 性 期 的 治 療 則 包 括 病 患 教 育 定 期 病 情 評 估 與 治 療 藥 物 的 調 整 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 依 其 侵 犯 器 官 與 程 度 的 不 同, 用 藥 種 類 和 劑 量 也 有 不 同 常 用 的 藥 物 包 括 : ( 一 ) 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 : 用 於 較 輕 微 的 關 節 炎 肋 膜 炎 等 症 狀 ( 二 ) 皮 質 類 固 醇 : 此 為 治 療 紅 斑 性 狼 瘡 最 重 要 的 藥 物 在 皮 膚 病 灶 可 以 局 部 使 用, 若 是 內 臟 器 官 受 侵 犯, 可 依 病 情 輕 重 調 整 口 服 類 固 醇 劑 量 靜 脈 注 射 超 大 劑 量 類 固 醇 的 脈 衝 療 法 ( pulse steroid therapy ) 用 於 某 些 口 服 類 固 醇 無 法 控 制 的 紅 斑 性 狼 瘡, 如 : 狼 瘡 性 腎 炎 中 樞 神 經 受 侵 犯 或 狼 瘡 性 肺 炎, 用 法 為 點 滴 注 射 類 固 醇 藥 物 methylprednisolone 1000 mg, 持 續 1-2 小 時, 每 個 月 一 次, 連 續 6-12 個 月 類 固 醇 雖 然 有 很 多 副 作 用, 但 至 今 沒 有 任 何 藥 物 可 以 完 全 取 代 其 於 紅 斑 性 狼 瘡 治 療 上 的 地 位, 因 此, 謹 慎 使 用 類 固 醇, 並 教 育 病 人 確 實 與 醫 師 配 合, 才 能 安 全 而 有 效 的 使 用 它 ( 三 ) 抗 瘧 疾 藥 物 ( Anti-malarials ): 對 於 紅 斑 性 狼 瘡 所 造 成 之 皮 膚 症 狀 關 節 炎 療 效 相 當 不 錯 抗 瘧 疾 藥 物 可 能 造 成 腸 胃 道 以 及 皮 膚 色 素 沈 著 的 副 作 用, 長 期 服 用 時 藥 物 累 積 在 體 內 還 可 能 造 成 視 網 膜 的 病 變, 雖 然 機 會 很 小, 但 仍 建 議 給 藥 後 每 年 要 做 一 次 視 網 膜 檢 查, 以 早 期 發 現 避 免 之 ( 四 ) 免 疫 抑 制 劑 ( immuno-suppressive agents ): 此 類 藥 物 有 細 胞 毒 性 ( cytotoxicity ) 及 代 謝 拮 抗 ( anti-metabolism ) 的 特 性, 副 作 用 較 大 包 括 : azathioprine cyclophasphamide methotreaxate 和 cyclosporin 等 很 多 人 畏 懼 其 副 作 用 而 不 敢 使 用, 使 頑 固 的 病 情 難 以 獲 得 控 制, 殊 不 知 這 類 藥 物 如 與 類 固 醇 合 併 使 用, 不 但 能 減 少 類 固 醇 的 用 量 16, 36-37, 同 時 也 使 病 情 更 容 易 獲 得 控 制 37-38 故 當 病 情 難 以 控 制 或 病 人 無 法 忍 受 類 固 醇 的 副 作 用 時, 就 應 該 使 用 免 疫 抑 制 劑 以 挽 救 重 要 器 官 的 功 能 三 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 ( NSAIDs ) 是 萬 靈 丹 嗎?

臨 床 上, 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 常 用 來 緩 解 各 種 疼 痛, 包 括 各 種 風 濕 病 的 發 炎 女 性 生 理 期 腹 痛 頭 痛 等, 但 有 胃 腸 肝 及 腎 的 副 作 用, 如 何 減 少 這 些 副 作 用 呢? 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 是 一 群 化 學 性 質 不 相 似 的 藥 物, 但 同 樣 具 有 抗 發 炎 鎮 痛 和 解 熱 的 效 果, 並 且 共 有 對 胃 與 腎 的 副 作 用 1971 年,Vane JR 發 表 其 作 用 機 制 為 透 過 抑 制 環 氧 化 酉 每 ( cyclooxygenase, COX, 又 稱 為 前 列 腺 素 雙 氧 鍵 合 成 酉 每 prostaglandin endoperoxide synthase, PGHS ) 的 作 用 而 減 少 發 炎 物 質 前 列 腺 素 ( prostaglandin ) 的 合 成 39 阿 斯 匹 靈 ( aspirin ) 是 此 類 藥 物 中 最 早 被 發 現 的, 故 這 些 藥 物 又 稱 為 aspirin-like drugs, 阿 斯 匹 靈 常 被 拿 來 和 其 他 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 做 比 較, 然 而 大 部 分 病 人 對 抗 發 炎 劑 量 的 阿 斯 匹 靈 耐 受 性 不 佳, 但 對 其 他 非 阿 斯 匹 靈 的 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 的 耐 受 性 較 好, 且 抗 發 炎 效 果 可 能 優 於 阿 斯 匹 靈, 故 較 阿 斯 匹 靈 更 常 用 於 抗 發 炎 的 目 的 直 至 1991 年, 第 二 型 環 氧 化 酉 每 ( COX-2 ) 被 發 現 後, 大 家 才 知 道 環 氧 化 酉 每 有 兩 種, 即 第 一 型 環 氧 化 酉 每 ( COX-1 ) 和 第 二 型 環 氧 化 酉 每 第 一 型 環 氧 化 酉 每 分 布 於 各 種 細 胞 中, 為 正 常 生 理 所 需, 如 保 護 胃 黏 膜 的 完 整 性 與 維 持 腎 血 流 通 暢, 而 第 二 型 環 氧 化 酉 每 在 正 常 細 胞 中 含 量 很 低, 但 在 發 炎 時 可 被 一 些 細 胞 激 素 ( cytokine ) 與 細 胞 內 傳 訊 者 (intracellular messenger ) 誘 發 出 來 40 近 來 一 些 新 型 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 選 擇 性 地 抑 制 第 二 型 環 氧 化 酉 每, 保 留 第 一 型 環 氧 化 酉 每 的 正 常 生 理 功 能, 與 傳 統 的 非 選 擇 性 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 比 起 來, 明 顯 減 少 了 對 胃 腸 的 刺 激 性 根 據 Luo 41 等 人 的 研 究, 在 自 體 免 疫 疾 病 的 患 者 中, 消 化 性 潰 瘍 的 主 要 危 險 因 子 有 年 齡 大 於 60 歲 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 ( 尤 以 非 選 擇 性 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 為 甚 ) 和 唾 液 分 泌 不 足 等 ( 表 五 ), 同 時 有 唾 液 分 泌 不 足 且 併 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 者, 消 化 性 潰 瘍 的 危 險 更 提 高 至 19.78 倍 41 此 外, 自 體 免 疫 疾 病 患 者 常 服 用 的 腎 上 腺 皮 質 類 固 醇 亦 為 消 化 性 潰 瘍 之 一 危 險 因 子 42-43, 而 併 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 時 更 使 胃 潰 瘍 的 危 險 大 為 提 高 44 因 此, 吾 人 在 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 時 務 必 小 心, 尤 其 對 於 自 體 免 疫 疾 病 患 者 更 是 如 此, 如 需 要 較 長 時 間 使 用 時, 以 選 擇 性 的 COX-2 抑 制 劑 為 首 要 考 量 是 以 胃 痛 時 如 再 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥, 是 絕 對 不 正 確 的 作 法 四 痛 風 關 節 炎 的 預 防 與 治 療 因 為 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 的 關 係 為 人 所 熟 知, 為 了 避 免 痛 風 的 發 生, 醫 師 通 常 會 勸 病 人 避 免 高 嘌 呤 的 飲 食, 使 患 者 戒 絕 一 切 豆 類 肉 類 與 海 鮮 等 此 外, 一 旦 發 現 高 尿 酸 血 症 時, 即 開 給 降 尿 酸 藥 物 治 療, 這 是 正 確 的 嗎? 下 面 是 一 些 預 防 或 治 療 痛 風 關 節 炎 的 正 確 觀 念 : ( 一 ) 飲 食 避 免 高 嘌 呤 飲 食, 尤 其 是 動 物 內 臟 沙 丁 魚 蠔 蛤 蟹 等, 至 於 豆 類 含 量 並 不 高 不 需 禁 食 避 免 過 量 飲 酒, 尤 其 是 偶 爾 過 度 飲 酒 最 容 易 造 成 高 尿 酸 血 症 45 宜 多 喝 水, 維 持 尿 量 達 每 天 2000 ml 以 上, 以 促 進 尿 酸 的 排 除 ( 二 ) 無 症 狀 高 尿 酸 血 症

1. 幾 乎 不 需 要 治 療, 但 須 長 期 監 控 尿 酸 濃 度 與 肌 酸 酐 值 查 明 造 成 高 尿 酸 血 症 的 原 因, 並 避 免 痛 風 的 誘 發 因 素, 如.. 肥 胖 高 嘌 呤 及 高 熱 量 飲 食 影 響 尿 酸 排 泄 的 藥 物 ( 如 thiazide 和 loop 類 利 尿 劑 低 劑 量 阿 斯 匹 靈 抗 結 核 菌 藥 物 ethambutol 和 pyrazinamide niacin cyclosporin didanosine 等 ) 酗 酒 過 度 勞 累 創 傷 濕 冷 環 境 及 精 神 緊 張 等 2. 如 有 下 列 狀 況 發 生 時 可 考 慮 給 予 降 尿 酸 藥 物.. 開 始 有 痛 風 臨 床 症 狀 有 明 顯 的 痛 風 或 尿 路 結 石 的 家 族 史 24 小 時 尿 酸 排 泄 量 >1100 mg 經 食 物 控 制 或 停 用 影 響 尿 酸 代 謝 的 藥 物 血 尿 酸 值 仍 持 續 六 個 月 >9 mg/dl 3. 高 尿 酸 血 症 常 伴 隨 著 其 他 的 疾 病, 包 括 高 血 壓 第 二 型 糖 尿 病 高 血 脂 冠 狀 動 脈 心 臟 病 肥 胖 等, 應 針 對 這 些 疾 病 治 療 ( 三 ) 急 性 痛 風 性 關 節 炎 急 性 發 作 的 幾 小 時 內 給 予 秋 水 仙 素, 抑 制 白 血 球 的 趨 化 反 應 (chemotaxis), 有 效 率 達 到 90%, 但 如 果 在 發 作 後 12-24 小 時 給 予, 效 果 就 只 有 75%, 目 前 廣 為 接 受 的 劑 量 約 為 口 服 每 日 1.0-2.0 mg 如 病 人 有 消 化 道 出 血 或 無 法 進 食 的 情 況, 可 以 秋 水 仙 素 溶 於 生 理 食 鹽 水 中 做 靜 脈 注 射 此 外, 配 合 非 類 固 醇 消 炎 藥 ( NSAIDs ) 的 使 用, 以 達 到 最 佳 效 果, 必 要 時 以 類 固 醇 做 局 部 關 節 注 射, 或 用 肌 肉 或 靜 脈 注 射 ACTH 但 此 時 期 不 宜 使 用 降 尿 酸 藥 物, 以 避 免 尿 酸 值 的 上 下 波 動 誘 發 痛 風 的 急 性 發 作 ( 四 ) 間 歇 期 及 慢 性 期 1. 降 尿 酸 藥 物 : 維 持 血 清 尿 酸 值 於 正 常 值 內 可 防 止 急 性 痛 風 發 作, 並 可 防 止 形 成 痛 風 石 及 減 輕 腎 臟 損 害 需 長 期 使 用 降 尿 酸 藥 物 的 患 者 包 括 : 經 飲 食 控 制 血 尿 酸 仍 大 於 9 mg/dl 每 年 急 性 發 作 在 兩 次 以 上 者 有 痛 風 石 或 有 腎 功 能 損 害 者 ( 1 ) 促 進 尿 酸 排 泄 藥 物 ( uricosuric agents ): 主 要 透 過 抑 制 近 端 腎 小 管 對 尿 酸 的 重 吸 收 而 促 進 尿 酸 的 排 泄 腎 功 能 正 常 或 輕 度 損 害,24 小 時 尿 酸 排 除 量 低 於 600 mg 時, 應 用 此 類 藥 物 此 類 藥 物 如 benzbromarone, 服 用 時 須 配 合 大 量 飲 水, 並 考 慮 鹼 化 尿 液, 以 避 免 對 腎 臟 的 損 害 ( 2 ) 抑 制 尿 酸 合 成 藥 物 ( xanthine oxidase inhibitor ):allopurinol, 用 藥 時 須 小 心 過 敏 性 皮 疹, 如 毒 性 上 皮 壞 死 ( toxic epidermal necrosis ) 2. 預 防 急 性 痛 風 發 作 : 在 發 作 頻 繁 的 患 者, 可 併 用 口 服 秋 水 仙 素, 每 日 0.5-1.5 mg, 或 於 急 性 發 作 前 兆 時, 投 與 單 一 口 服 劑 量 秋 水 仙 素 0.5-1.5 mg 結 論 由 上 列 疾 病 的 探 討 得 知, 很 多 日 常 我 們 所 認 為 理 所 當 然 的 風 濕 病 診 療 觀 念, 竟 是 錯 誤 或 已 經 過 時 的 面 對 風 濕 病 患 者, 我 們 應 極 力 避 免 可 能 的 錯 誤, 追 求 最 正 確 的 診 斷, 並 給 予 最 適 當 且 即 時 的 醫 療, 達 到 良 好 控 制 的 目 標, 以 減 少 因 長 期 慢 性 發 炎, 關 節 肌 肉 等 組 織 破 壞 而 導 致 殘 障 的 後 遺 症 參 考 文 獻 1.Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShance DJ, Fries JF, Cooper NS. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of

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prospective study. J Rheumatol 2000; 27: 1501-5. 表 一 : 血 清 類 風 濕 因 子 陽 性 相 關 的 疾 病 Diseases Rheumatic diseases Rheumatoid arthritis Sjogren's syndrome Systemic lupus erythematosus Cryoglobulinemia syndrome Hypergammaglobulinemic purpura Lung diseases Interstitial fibrosis Silicosis Infections Hepatitis C virus infection Acute viral infections Endocarditis Tuberculosis Leprosy Syphilis Parasite infections Miscellaneous Sarcoidosis Malignancies Periodontal diseases Elderly 表 二 : 抗 核 抗 體 陽 性 相 關 的 疾 病 疾 病 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 混 合 結 締 組 織 病 硬 皮 病 乾 燥 症 藥 物 引 起 的 狼 瘡 類 風 濕 性 關 節 炎, 尤 其 併 關 節 外 侵 犯 者 慢 性 自 體 免 疫 性 肝 炎 多 發 性 肌 炎 惡 性 腫 瘤, 尤 其 是 淋 巴 瘤

愛 滋 病 毒 感 染 細 菌 性 心 內 膜 炎 盤 型 狼 瘡 一 般 女 性, 尤 其 服 用 避 孕 藥 表 三 : 風 濕 病 相 關 的 特 異 性 自 體 免 疫 抗 體 疾 病 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 藥 物 引 起 的 狼 瘡 混 合 結 締 組 織 病 全 身 性 硬 皮 病 CREST 症 候 群 Wegener's 肉 芽 腫 等 血 管 炎 Sjogren's 症 候 群 多 發 性 肌 炎 / 皮 肌 炎 自 體 抗 體 Anti-dsDNA Anti-Sm Anti-histone Anti-RNP Anti-Scl-70 Anti-centromere ANCA Anti-Ro/SSA Anti-La/SSB Anti-Jo-1 表 四 : 白 種 人 的 僵 直 性 脊 椎 炎 之 Post-Test Probability. Pre-Test probability Probability Given Positive Test Result Probability Given Negative Test Result 0.01 0.10 0.001 0.05 0.38 0.005 0.10 0.56 0.01 0.20 0.74 0.02 0.30 0.83 0.03 0.40 0.88 0.05 0.50 0.92 0.08 0.60 0.95 0.12 0.70 0.96 0.17 0.80 0.98 0.26 0.90 0.99 0.44 0.95 0.995 0.62 0.99 0.999 0.90 Sensitivity of HLA-B27 test = 0.92;specificity = 0.92

( 摘 自 Khan MA, et al. Diagnostic value of HLA-B27 testing in ankylosing spondylitis and Reiter's syndrome. Ann Intern Med 1982; 96: 70-6 15 ) 表 五 : 自 體 免 疫 疾 病 患 者 罹 患 胃 潰 瘍 的 危 險 因 子 之 單 變 數 回 歸 分 析 Odds ratio 95% CI P value Age 60 years 4.89 2.37-10.08 <0.001 Male 2.04 0.88-4.73 0.098 Dyspeptic symptoms 3.07 1.02-6.45 0.045 Smoking habit ( one pack daily) 0.77 0.16-3.68 0.748 Alcohol consumption ( 60g weekly) 3.99 0.24-65.32 0.331 Tea consumption ( one cup daily) 0.89 0.24-3.13 0.873 Coffee consumption ( one cup daily) 0.49 0.16-1.49 0.210 Use of NSAIDs 3.22 1.53-6.76 0.002 Non-specific cyclo-oxygenase inhibitors 3.71 1.57-8.79 0.003 Specific cyclo-oxygenase-2 inhibitors 2.82 1.19-6.66 0.018 Use of steroids 0.77 0.39-1.54 0.461 Peptic ulcer history 2.11 0.98-4.57 0.057 Gastric ph value (<2) 1.29 0.55-3.06 0.559 Helicobacter pylori infection 1.59 0.79-3.17 0.186 Stimulated salivary output ( 1mL/min) 3.44 1.66-7.14 0.001 Stimulated salivary EGF output ( 2ng/min) 2.23 1.11-4.47 0.024 CI, confidence interval; EGF, epidermal growth factor; NSAID, noon-steroidal anti-inflammatory drugs. ( 摘 自 Luo JC, et al. Occurrence of peptic ulcer disease in connective tissue disease patients associated with xerostomia. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 217-24. 41 ) The Pitfalls in the Diagnosis and Treatment of Rheumatic Diseases Yi-Chun Lin, Hsien-Tzung Liao1, Toong Hua Liang2, and Hsiao-Yi Lin1,3 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Taipei Medical University Hospital 1Section of Allergy, Immunology and Rheumatology, Department of Medicine, Taipei Veterans General Hospital

2Section of Allergy, Immunology and Rheumatology, Department of Medicine, Taipei Municipal WanFang Hospital 3School of Medicine, National Yang-Ming University Rheumatism is defined as any abnormalities related to bone, joint, muscle or other connective tissues. It is presented as different clinical symptoms/signs and even atypical ones during the disease progressed. Besides, the highly overlapping characteristics exist between many rheumatic diseases and some doctors may fall into the unnecessary pitfalls in daily practice. These factors lead to over-, under- or mis-diagnosis occasionally. The two major pitfalls are that individual carrying an immunological marker is sometimes considered as a victim of rheumatic disease and some kind of rheumatic diseases affects only specific age group or gender exclusively. The examples of the former are rheumatoid factor is looked as the same meaning as rheumatoid arthritis; anti-nuclear antibody is equivalent to systemic lupus erythematosus; human leukocyte antigen HLA-B27 equals to ankylosing spondylitis; and hyperuricemia means gouty arthritis. The instances of the latter are systemic lupus erythematosus affect young females only; ankylosing spondylitis solely involve young male; gouty arthritis seldom happen in young people. In fact, these concepts are all misunderstanding. There are several out-of-date or wrong notions about the treatment of rheumatic diseases which may induce ineffective results. For example, treating rheumatoid arthritis according to the conventional pyramid model may lead to the missing of golden treatment period; prescribing large amount of corticosteroid in patients of systemic lupus erythematosus for afraid of potential side effects of immuno-suppressive agents and eventually lead to un-wanted side effects of steroid; abuse of non-steroidal anti-inflammatory drugs leads to severe complications such as upper gastro-intestinal bleeding; prescribing hypouricemic agents promptly for any patients of asymptomatic hyperuricemia. The purpose of this article is to discuss and clarify the pitfalls frequently encountered in the daily medical practice. (J Intern Med Taiwan 2004; 15:147-160 )