Microsoft Word - 僵直性脊椎炎.doc

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1 僵 直 性 脊 椎 炎 著 作 权 人 : 长 庚 医 疗 财 团 法 人 本 着 作 非 经 著 作 权 人 同 意, 不 得 转 载 翻 印 或 转 售 壹 什 么 是 僵 直 性 脊 椎 炎 僵 直 性 脊 椎 炎 (ankylosing spondylitis,as) 是 一 种 自 体 免 疫 的 风 湿 症, 属 于 血 清 阴 性 脊 椎 关 节 病 变 (Seronegative spondyloarthropathy) 这 一 大 类 的 疾 病, 它 们 没 有 类 风 湿 因 子 (rheumatoid factor,rf) 且 以 侵 犯 脊 椎 关 节 为 主 除 了 僵 直 性 脊 椎 炎 外, 还 有 莱 特 氏 症 候 群 (Reiter s syndrome), 反 应 性 关 节 炎 (reactive arthritis), 干 癣 性 关 节 炎 (psoriatic arthritis), 肠 炎 性 关 节 炎 (arthritis of inflammatory bowel disease) 及 未 分 型 (unclassified) 脊 椎 关 节 病 变 顾 名 思 义, 僵 直 性 脊 椎 炎, 以 脊 椎 和 荐 肠 关 节 ( 骨 盆 后 方 两 侧 ) 慢 性 发 炎 为 主 要 表 现 而 脊 椎 附 近 肌 腱 韧 带 等 软 组 织 的 疾 病 也 因 发 炎 而 钙 化 僵 硬, 慢 性 长 期 性 的 发 炎 可 使 脊 椎 成 为 失 去 柔 软 度 的 竹 竿, 早 年 被 称 做 竹 竿 病, 而 部 分 病 患 会 变 成 严 重 驼 背 除 了 主 要 的 脊 椎 或 关 节 病 变, 也 可 能 侵 犯 全 身 每 一 个 组 织 或 器 官, 如 眼 睛 肺 部 和 心 脏 瓣 膜 等 因 此, 除 了 注 意 脊 椎 的 病 变 外, 对 可 能 被 波 及 的 组 织 器 官, 都 要 时 提 高 警 觉, 不 可 掉 以 轻 心 贰 流 行 病 学 僵 直 性 脊 椎 炎 好 发 于 20 至 40 岁 的 成 年 人, 男 女 比 例 约 为 5-10:1 而 女 性 病 人 的 症 状 通 常 较 轻, 被 早 期 发 现 的 也 比 较 少 在 台 湾, 僵 直 性 脊 椎 炎 病 人 总 数 约 占 全 人 口 的 %( 约 四 万 人 ), 可 见 僵 直 性 脊 椎 炎 并 不 少 见, 但 却 常 被 忽 略! 被 忽 略 的 原 因 很 多, 一 方 面 是 病 人 多 在 青 壮 时 发 病, 早 期 状 症 与 一 般 肌 肉 酸 痛 相 似, 常 被 误 认 为 跌 打 损 伤 所 引 起 的 腰 酸 背 痛, 而 忽 略 或 延 误 就 医 ; 另 一 方 面 则 是 因 为 过 去 医 师 的 风 湿 免 疫 医 学 知 识 不 足, 缺 乏 诊 断 此 病 的 能 力 与 警 觉 性, 因 此 延 迟 诊 断 参 致 病 原 因 目 前 此 病 详 细 的 致 病 机 转 并 不 清 楚, 可 能 与 多 重 因 子, 包 括 环 境 ( 如 感 染 ) 与 基 因 遗 传 间 的 免 疫 互 动 有 关 最 为 人 所 熟 知 的 就 是 与 基 因 HLA-B27(human leukocyte antigen-b27,b27 型 人 类 白 血 球 组 织 抗 原, 是 一 种 与 组 织 兼 容 性 有 关 的 免 疫 反 应 抗 原 ) 关 系 密 切 研 究 发 现, 百 分 之 九 十 五 以 上 的 病 患 都 是 HLA-B27 阳 性, 而 国 内 有 此 抗 原 的 人 口 比 率 约 为 5.5%(5-9%) 而 HLA-B27 阳 性 的 人 中 只 有 2~10% 发 病, 也 就 是 国 内 约 有 三 到 五 万 名 的 患 者 换 句 话 说,HLA-B27 阳 性 并 不 等 于 患 有 僵 直 性 脊 椎 炎, 而 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者 HLA-B27 阴 性 的 可 能 性 很 低 此 外, 家 族 成 员 的 发 病 率 与 此 基 因 息 息 相 关 ; 同 卵 双 胞 胎 之 一 是 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者 时, 另 一 个 得 病 的 机 会 为 1/2-2/3, 若 是 异 卵 双 胞 胎 时, 则 另 一 个 的 机 会 降 至 1/5 根 据 文 献 报 告, 假 设 父 亲 为 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者 且 其 HLA-B27 阳 性, 若 其 小 孩 HLA-B27 亦 为 阳 性, 他 得 病 的 机 会 约 20%, 若 HLA-B27 为 阴 性, 则 遗 传 发 病 的 机 会 几 乎 是 零 由 于 小 孩 有 一 半 的 机 会 由 遗 传 得 到 HLA-B27 基 因, 因 此 整 体 而 言, 小 孩 子 得 病 的 机 会 约 为 10% 性 别 对 发 病 的 机 会 也 有 影 响, 如 HLA-B27 阳 性 的 小 孩 是 男 生 的 话, 得 病 的 机 会 也 比 女 生 高 因 此, 若 家 族 中 曾 出 现 此 症 患 者, 家 族 成 员 最 好 预 做 检 查, 以 便 早 期 诊 断, 早 期 治 疗

2 肆 临 床 表 现 典 型 症 状 为 慢 性 下 背 痛 然 而 现 代 人 由 于 工 作 压 力 繁 忙 运 动 伤 害 等, 超 过 八 成 的 人 有 腰 酸 背 痛 的 经 验 ; 因 此 腰 痛 并 不 稀 奇, 重 要 的 是 如 何 去 判 断 那 一 类 腰 痛 是 属 于 发 炎 性 下 背 痛 ; 因 为 绝 大 部 分 的 腰 痛 属 于 机 械 性 下 背 痛, 只 需 要 休 息, 适 当 的 复 健 就 可 恢 复 而 僵 直 性 脊 椎 炎 就 是 发 炎 性 下 背 痛 的 典 型 疾 病 发 炎 性 下 背 痛 有 四 大 特 征 : 1. 晨 间 僵 硬 感 : 也 就 是 早 上 初 醒 时 感 觉 腰 部 疼 痛 或 僵 硬 ( 有 时 会 超 过 一 个 小 时 ), 但 下 床 稍 事 运 动 即 可 改 善 2. 发 病 的 期 间 超 过 三 个 月 以 上 3. 发 病 年 龄 在 四 十 岁 以 下, 最 常 在 二 十 岁 左 右 发 病 4. 有 明 显 的 家 族 病 史 : 家 族 成 员 包 括 兄 弟 姊 妹 堂 兄 弟 姊 妹 表 兄 弟 姊 妹 父 母 叔 伯 等, 常 有 类 似 症 状 因 此 年 轻 人 出 现 慢 性 渐 进 性 反 复 发 作 的 下 背 痛, 若 合 并 晨 间 僵 硬, 又 有 家 族 史, 再 排 除 机 械 性 因 素 后, 即 须 考 虑 僵 直 性 脊 椎 炎 或 其 它 血 清 阴 性 脊 椎 关 节 病 变 除 此 之 外, 下 背 痛 或 僵 硬, 并 不 像 一 般 机 械 性 下 背 痛, 在 缺 乏 活 动 的 久 坐 久 站 及 休 息 或 睡 眠 之 后 可 能 会 更 明 显 机 械 下 背 痛 除 运 动 范 围 受 限, 严 重 时 半 夜 可 因 腰 酸 背 痛 及 僵 硬 不 适 而 醒 过 来, 而 脊 椎 僵 硬 的 症 状 在 运 动 后 也 会 稍 微 改 善 发 炎 性 下 背 痛 病 人 有 时 也 会 出 现 急 性 或 间 歇 性 酸 痛 ; 位 置 以 腰 背 颈 及 两 侧 荐 肠 关 节 区 ( 即 骨 盆 后 方 两 侧 ) 为 主, 有 时 疼 痛 会 反 射 到 大 腿 而 类 似 坐 骨 神 经 痛, 但 不 会 像 坐 骨 神 经 痛 反 射 到 膝 盖 以 下 部 位 肌 腱 附 着 部 病 变 (enthesopathy) 则 是 另 一 个 AS 最 重 要 的 基 本 病 理 变 化, 就 是 肌 腱 韧 带 着 在 骨 骼 部 位 的 发 炎 及 增 生 性 病 变 在 脊 椎, 它 会 产 生 发 炎 疼 痛 并 形 成 韧 带 赘 (syndesmophytes), 严 重 者 形 成 竹 竿 状 脊 椎 (bamboo spine) 而 僵 直 情 况 也 会 向 脊 椎 上 下 蔓 延, 也 就 是 说 僵 直 性 脊 椎 炎 一 旦 发 生 后, 便 无 法 逆 转, 若 疾 病 没 有 好 好 控 制 将 持 续 恶 化 在 胸 部, 它 会 引 起 发 炎 性 胸 痛 ( 常 于 早 上 或 缺 乏 运 动 时 恶 化, 活 动 后 改 善 ), 严 重 时 于 胸 骨 一 肋 骨 交 接 处 亦 有 压 痛 有 时 胸 痛 伴 随 颈 胸 椎 疼 痛 并 反 射 到 肩 及 手 臂 部 立, 须 与 心 绞 痛 食 道 胸 腔 纵 膈 腔 病 变 做 区 分 此 外, 大 腿 外 侧 腰 荐 椎 交 界 部 位 脚 底 ( 足 底 筋 膜 炎 ) 后 脚 跟 ( 跟 腱 炎 ) 膝 盖 前 下 方 之 疼 痛 僵 硬 亦 是 附 着 部 病 变 的 重 要 临 床 症 状, 有 时 会 在 脚 跟 形 成 骨 刺, 踏 在 地 上 会 有 剧 烈 疼 痛 由 于 发 炎 反 应 及 骨 形 成 与 骨 吸 收 间 的 不 平 衡, 加 上 因 脊 椎 僵 硬, 脊 椎 骨 活 动 度 减 小 等 因 素, 极 易 产 生 骨 质 疏 松 现 象, 也 容 易 产 生 骨 折, 甚 至 只 在 轻 微 的 跌 倒 擦 撞 就 产 生 骨 折, 尤 以 下 颈 椎 骨 折 最 为 典 型 上 下 肢 关 节 炎 整 个 病 程 中 并 发 上 下 肢 关 节 炎 的 患 者 比 率 也 有 二 至 三 成 以 上, 特 别 是 女 性 及 幼 年 性 僵 直 性 脊 椎 炎 ( 在 16 岁 之 前 发 病 ), 其 发 生 率 更 达 五 成 以 上 典 型 的 是 在 下 肢 大 关 节 ( 膝 踝 关 节 ), 及 轴 心 关 节 ( 肩 臗 关 节 ) 发 生 肿 痛, 常 伴 随 着 附 着 部 病 变 的 发 生 约 有 四 分 之 一 的 病 人 有 臗 关 节 ( 大 腿 与 骨 盆 交 接 处 ) 侵 犯, 其 次 为 膝 及 肩 关 节 少 数 病 人 的 上 下 肢 大 小 关 节 都 发 炎, 而 与 类 风 湿 性 关 节 炎 相 类 似, 特 别 是 女 性 及 幼 年 型 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者, 他 们 可 能 也 符 合 1987 年 美 国 风 湿 病 学 会 所 修 订 的 风 湿 性 关 节 炎 之 诊 断 标 准 女 性 及 幼 年 型 僵 直 性 脊 椎 炎, 除 了 上 下 肢 关 节 炎 较 突 出 以 外, 其 早 期 腰 背 痛 症 状 一 般 较 为 轻 微, 更 不 容 易 有 正 确 的 诊 断 ; 此 时 病 患 家 属 是 否 有

3 AS 或 AS 相 关 疾 病 ( 如 干 癣 性 关 节 炎 ) 之 病 史, 成 为 很 重 要 的 临 床 资 料 另 外, 女 性 AS 病 患 颈 部 症 状 及 耻 骨 联 合 (symphysis pubis) 症 状 较 明 显, 亦 可 提 醒 医 师 早 期 诊 断 AS 上 下 肢 关 节 炎 的 发 炎 活 动 性, 大 体 上 是 与 脊 椎 炎 附 着 部 病 变 的 活 动 性 是 平 行 的, 但 亦 有 出 现 落 差 者 上 下 肢 关 节 炎 与 脊 椎 炎 一 样 需 要 积 极 治 疗, 尤 其 是 臗 关 节 之 发 炎 破 坏 是 AS 病 患 行 动 不 良 (disability) 需 要 手 术 治 疗 之 首 要 因 素 另 外, 外 围 关 节 炎 的 表 现, 有 时 也 需 与 痛 风 鉴 别 当 然 一 般 痛 风 发 病 较 急,AS 之 关 节 炎 较 慢 性 可 做 为 基 本 的 鉴 别 诊 断 AS 之 关 节 或 附 着 部 ( 尤 其 是 脚 跟 脚 趾 脚 背 膝 胫 骨 前 部 位 ), 发 炎 产 生 后 会 吸 引 尿 酸 结 晶 在 这 些 地 方 沈 淀 造 成 痛 风 发 作,AS 关 节 炎 产 生 之 免 疫 蛋 白 亦 可 能 促 成 痛 风 之 发 作, 所 以 两 者 也 有 相 当 的 关 联 性 痛 风 与 AS 均 与 遗 传 体 质 因 素 有 关, 因 此 我 们 也 观 察 到 兄 弟 档 父 子 档 同 时 有 AS 及 痛 风 两 种 疾 病 的 现 象 一 般 症 状 与 病 变 AS 活 动 性 较 高 时 会 产 生 体 温 上 升 倦 怠 体 重 下 降 食 欲 不 振 贫 血 等 症 状, 少 数 会 有 血 小 板 数 目 升 高 的 现 象 眼 睛 病 变 约 有 百 分 之 二 十 的 病 人 会 出 现 急 性 虹 膜 炎 ( 葡 萄 膜 炎,uveitis), 即 眼 内 的 虹 膜 和 睫 状 体 发 炎 虹 膜 位 于 瞳 孔 的 周 围, 可 控 制 瞳 孔 放 大 缩 小, 而 睫 状 体 则 紧 临 虹 膜, 并 与 脉 络 膜 合 称 葡 萄 膜, 因 此 虹 膜 炎 也 称 为 前 葡 萄 膜 炎 虹 膜 炎 多 侵 犯 单 眼, 发 病 时 的 症 状 包 括 眼 睛 红 肿 充 血 视 力 模 糊, 怕 光 流 眼 泪 等, 严 重 时 可 能 失 明 由 于 虹 膜 炎 与 一 般 结 膜 炎 症 状 类 似, 医 师 若 警 觉 性 不 高 就 容 易 误 诊 ; 若 疾 病 恶 化, 进 一 步 侵 犯 脉 络 膜, 导 致 黄 斑 部 水 肿, 而 影 响 视 力 且 可 能 造 成 虹 膜 和 水 晶 体 粘 连, 阻 碍 房 水 流 动, 造 成 眼 压 升 高 而 引 发 青 光 眼 因 此 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者, 若 有 上 述 眼 睛 症 状 就 医 时, 最 好 主 动 告 知 医 师 病 史, 并 详 细 检 查 为 宜 胸 廓 与 肺 部 病 变 发 炎 性 胸 痛 为 AS 最 常 见 的 胸 部 症 状 如 未 能 有 效 治 疗 与 活 动, 胸 廓 活 动 度 就 会 减 少, 进 而 产 生 局 限 性 肺 功 能 障 碍, 如 果 加 上 抽 烟 会 变 得 更 严 重 且 并 发 阻 塞 性 肺 病 少 数 AS 会 发 生 肋 膜 炎 肋 膜 疼 痛 肋 膜 积 水 ; 在 肺 上 叶 则 会 发 生 肺 发 炎 浸 润 肺 纤 维 化 现 象, 有 时 肺 部 也 会 开 洞, 在 X 光 影 像 与 肺 结 核 十 分 相 似 肺 部 可 能 产 生 续 发 性 感 染, 国 外 报 告 以 肺 曲 菌 (aspergillus) 最 多 ; 在 本 院 的 统 计 中,23 位 有 慢 性 肺 上 叶 慢 性 浸 润 与 纤 维 化 的 AS 病 患 中,13 位 是 开 放 性 肺 结 核 少 数 病 患 会 发 生 急 性 细 菌 性 肺 炎 抵 抗 力 不 好 的 AS 病 患 在 人 多 通 风 不 良 的 空 间 较 易 得 到 肺 结 核 或 细 菌 感 染 的 心 脏 血 管 症 状 AS 之 心 脏 瓣 膜 疾 病 发 生 在 病 程 较 久 较 严 重 的 病 患 居 多, 以 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 为 最 常 见, 次 为 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 在 心 脏 传 导 阻 滞 方 面, 大 部 份 是 无 症 状 的 第 一 度 传 导 阻 滞, 只 有 少 数 是 严 重 传 导 阻 滞 而 需 装 置 心 律 调 整 器 此 外, 我 们 发 现 许 多 AS 病 患 发 生 心 室 早 期 收 缩 束 枝 传 导 阻 滞, 一 些 病 患 则 发 生 阵 发 性 心 室 以 上 频 脉 心 房 震 颤 心 室 频 脉 其 它 较 少 的 心 脏 病 变 包 括 心 包 膜 炎 心 肌 炎 心 肌 病 变 动 脉 血 管 瘤 等

4 泌 尿 系 统 病 变 在 AS 病 患, 偶 会 发 现 有 轻 度 的 血 尿 或 蛋 白 尿, 或 肾 功 能 不 良 变 化, 这 些 临 床 现 象 可 能 与 AS 本 身 或 治 疗 药 物 的 副 作 用 有 关 少 数 病 人 会 并 发 A 型 免 疫 球 蛋 白 肾 炎 (IgA nephropathy), 多 为 无 症 状 的 轻 微 血 尿, 只 有 少 数 病 人 造 成 肾 功 能 异 常 男 性 AS 病 患 发 生 摄 护 腺 炎 的 比 率 可 达 80%, 但 多 数 并 无 明 显 症 状, 只 有 少 数 病 患 会 出 现 频 尿 解 不 干 净 尿 急 胀 痛 等 症 状 神 经 病 变 马 尾 部 病 变 (cauda equina syndrome) 是 AS 最 常 被 提 到 的 神 经 病 变, 主 要 临 床 症 状 为 肾 部 下 肢 之 麻 痛 感 觉 异 常 及 小 便 大 便 括 约 肌 病 变, 但 其 发 生 率 颇 低 比 较 常 见 的 反 而 是 一 些 年 龄 大 或 病 程 久 的 AS 病 患 并 发 脊 椎 退 化 脊 椎 狭 窄 产 生 间 歇 性 跛 行 的 症 状 少 数 AS 病 患 也 会 出 现 周 边 神 经 病 变 伍 如 何 诊 断 有 发 炎 性 下 背 痛 的 病 人 可 依 据 欧 洲 脊 椎 炎 研 究 小 组 提 出 的 ESSG 诊 断 标 准 来 判 断 他 们 是 否 有 脊 椎 炎 : A 必 须 有 发 生 在 背 部 或 颈 部 的 发 炎 性 脊 椎 痛 ( 至 少 需 符 合 下 列 五 点 中 的 四 点 :45 岁 前 发 作, 逐 渐 发 生, 运 动 后 会 改 善 症 状, 合 并 晨 间 僵 硬 感, 至 少 持 续 三 个 月 以 上 ) 或 是 B 非 对 称 性 或 以 下 肢 为 主 的 滑 膜 炎 以 上 A 或 B 的 任 何 一 点 加 上 下 列 一 个 或 以 上 的 条 件 1. 家 族 病 史 : 一 等 亲 或 二 等 亲 之 中 有 僵 直 性 脊 椎 炎, 干 癣, 急 性 虹 膜 炎, 反 应 性 关 节 炎 或 发 炎 性 肠 疾 的 病 人 2. 干 癣 3. 发 炎 性 肠 疾 4. 关 节 炎 发 作 前 一 个 月 内 有 尿 道 炎, 子 宫 颈 炎 或 是 急 性 腹 泻 5. 交 替 发 生 在 左 右 两 侧 臀 部 的 疼 痛 6. 附 着 部 病 变 7. 荐 肠 关 节 炎 符 合 脊 椎 炎 诊 断 条 件 之 后, 还 要 看 属 于 那 一 类 的 脊 椎 炎 ( 参 考 本 文 第 一 段 ), 因 为 不 同 脊 椎 炎 的 病 程 不 同, 治 疗 也 不 完 全 相 同 但 还 有 一 类 脊 椎 炎, 并 不 符 合 任 何 特 定 血 清 阴 性 脊 椎 关 节 病 变 诊 断, 因 此 称 为 未 分 型 脊 椎 关 节 病 变 也 就 是 说, 病 人 有 发 炎 性 背 痛, 却 不 符 合 僵 直 性 脊 椎 炎 或 其 它 血 清 阴 性 脊 椎 关 节 病 变 的 诊 断 条 件, 但 日 后 可 能 会 进 展 成 僵 直 性 脊 椎 炎 或 其 它 的 血 清 阴 性 脊 椎 关 节 病 变 下 面 我 们 就 来 看 看 僵 直 性 脊 椎 炎 的 诊 断 准 则 目 前 普 遍 认 定 僵 直 性 脊 椎 炎 的 诊 断 标 准, 是 1984 年 Dr. van der Linden 提 出 的 僵 直 性 脊 椎 炎 诊 断 准 则 (Modified New York criteria,1984): ( 一 ) 下 背 痛 及 僵 硬, 休 息 无 法 减 轻, 且 持 续 三 个 月 以 上 ( 二 ) 腰 椎 活 动 范 围 受 限 ( 三 ) 扩 胸 范 围 受 限 ( 四 )X 光 检 查 可 发 现 荐 肠 关 节 炎, 双 侧 二 级 或 单 侧 三 级 以 上 确 定 诊 断 : 第 4 点 加 1-3 中 任 何 一 项

5 1987 年 Dr. Linden 又 提 出 新 的 诊 断 标 准 Linden criteria, 适 度 地 反 应 了 家 族 病 史 及 HLA-B27 的 角 色, 可 提 高 诊 断 的 敏 感 度 岁 以 前 发 生 发 炎 性 下 背 痛 2. HLA-B27 阳 性 或 家 人 AS 病 史, 且 有 下 列 任 何 一 点 者 : 反 复 性 无 法 解 释 的 胸 痛 或 僵 硬 单 侧 葡 萄 膜 炎 合 并 肌 腱 韧 带 与 骨 骼 交 接 处 的 发 炎 类 风 湿 因 子 阴 性 且 在 二 至 四 个 地 方 有 关 节 炎 3. 腰 椎 运 动 范 围 受 限 4. 扩 胸 范 围 受 限 5. X 光 有 荐 肠 关 节 炎 值 得 注 意 的 是, 第 一 组 的 诊 断 条 件 中 只 包 括 临 床 症 状 加 上 X 光 的 变 化, 而 未 包 括 HLA-B27; 新 的 诊 断 标 准 有 关 HLA-B27 阳 性 的 部 分, 还 要 加 上 典 型 的 症 状 和 病 史 才 算 因 为, 如 同 前 面 提 到 的,HLA-B27 阳 性 的 人 中 只 有 2~10% 发 病, 若 将 这 些 阳 性 的 都 当 成 确 定 病 例, 将 产 生 许 多 不 必 要 的 检 查 因 此, 诊 断 僵 直 性 脊 椎 炎 应 由 详 细 的 病 史 询 问, 根 据 临 床 症 状 理 学 检 查 及 典 型 的 X 光 检 查 ( 必 须 看 到 有 双 侧 肠 荐 骨 关 节 炎 ) 来 确 定, 必 要 时 才 抽 血 检 查 病 人 之 HLA-B27 另 外, 风 湿 科 医 师 有 时 会 抽 血 检 查 血 液 学 常 规 红 血 球 沈 降 速 率 (ESR) 来 看 总 体 发 炎 程 度, 与 其 它 机 械 性 下 背 痛 区 分 有 时 利 用 关 节 X 光 摄 影 与 核 医 骨 骼 扫 描 来 看 局 部 骨 骼 损 害 与 发 炎 的 程 度 陆 预 后 病 程 进 展 是 慢 性 进 行 性 的, 症 状 反 反 复 覆 整 体 而 言, 僵 直 性 脊 椎 炎 虽 然 无 法 完 全 治 愈, 但 一 般 并 不 影 响 寿 命, 预 后 却 是 相 当 良 好 只 要 能 早 期 诊 断, 加 上 适 当 的 治 疗 及 保 持 正 确 的 姿 势, 除 了 少 数 的 病 人 可 能 在 工 作 或 生 活 上 有 所 受 限, 百 分 之 九 十 的 病 人 仍 然 可 以 拥 有 良 好 的 生 活 质 量 一 旦 发 生 脊 椎 变 形 或 严 重 之 关 节 炎, 则 需 要 手 术 治 疗 才 可 以 得 到 较 好 的 结 果 预 后 不 好 的 指 标 有 : 1. 发 病 年 龄 小 于 十 六 岁 2. 有 外 围 关 节 炎 3. 侵 犯 关 节 以 外 器 官 4. 疾 病 活 性 常 居 高 不 下 的 病 人 柒 治 疗 僵 直 性 脊 椎 炎 的 治 疗 目 标 为 : 1. 减 轻 疼 痛 2. 保 持 脊 椎 活 动 度 及 功 能 3. 预 防 并 发 症 发 生

6 一 卫 教 治 疗 的 目 的 首 在 减 少 疼 痛 维 持 正 常 活 动 及 功 能 因 此, 复 健 运 动 与 良 好 的 生 活 习 惯 是 非 常 重 要 的 1. 养 成 每 天 运 动 的 习 惯 原 则 上, 能 让 关 节 活 动 的 运 动, 如 游 泳 柔 软 操 舞 蹈 都 可 以 不 能 活 动 脊 椎 的 运 动 如 骑 自 行 车, 或 会 冲 撞 及 接 触 性 的 运 动 如 柔 道 篮 球 则 应 避 免 至 于 慢 跑 则 不 被 鼓 励, 因 为 慢 跑 有 可 能 导 致 脚 底 或 脚 后 跟 肌 腱 发 炎, 以 致 行 走 困 难 2. 保 持 良 好 的 立 姿 及 坐 姿 每 天 定 时 作 深 呼 吸 扩 胸 挺 直 躯 干 等 强 化 背 肌 与 腹 部 柔 软 度 的 动 作 与 伸 展 操 都 很 重 要 这 些 运 动 可 以 软 化 僵 硬 处, 维 持 关 节 伸 展 性, 延 缓 病 变 的 发 展 3. 若 您 已 有 脊 椎 融 合 或 竹 竿 状 脊 椎, 则 需 避 免 脊 椎 过 度 受 力 或 弯 曲 4. 由 于 患 者 的 负 重 能 力 下 降, 因 此 应 避 免 强 力 负 重, 使 病 变 加 重 避 免 长 时 间 维 持 一 个 姿 势 不 动 ( 如 躺 在 沙 发 上 看 电 视, 或 长 时 间 上 网 ), 若 要 长 时 间 坐 着 时, 至 少 每 小 时 要 起 来 活 动 十 分 钟 勿 用 腰 背 束 缚 器 ( 会 减 少 活 动 ), 使 脊 椎 炎 恶 化 5. 睡 眠 干 扰 是 常 见 的 主 要 问 题 之 一 睡 眠 时 避 免 垫 枕 头 且 不 睡 软 床 睡 觉 时 最 好 是 平 躺 保 持 背 部 直 立 6. 清 晨 起 床 背 脊 僵 硬 时, 可 以 热 水 浴 来 改 善 热 敷 对 于 缓 解 局 部 疼 痛 亦 有 部 分 疗 效 7. 不 抽 烟, 以 免 造 成 肺 部 伤 害 8. 慎 防 外 伤, 开 车 时 一 定 系 上 安 全 带, 尽 量 不 要 骑 机 车 9. 在 寒 冷 潮 湿 季 节 中, 更 应 防 范 症 状 复 发 10. 注 意 下 列 可 能 跟 僵 直 性 脊 椎 炎 有 关 的 症 状 下 背 痛 及 晨 间 僵 硬 的 程 度, 外 围 关 节 疼 痛 及 活 动 范 围 受 限 ( 尤 其 是 臗 关 节 ) 解 血 尿 或 小 便 灼 痛 下 痢 胸 椎 及 颈 椎 症 状 眼 睛 红 肿 或 模 糊 四 肢 突 然 无 力 或 解 尿 困 难 11. 肠 胃 道 及 泌 尿 道 的 感 染 常 诱 发 脊 椎 炎, 故 应 该 注 意 饮 食 卫 生, 多 喝 开 水, 多 吃 青 菜 水 果, 避 免 憋 尿 及 便 秘 12. 注 意 其 它 家 族 成 员 有 无 僵 直 性 脊 椎 炎 之 症 状, 如 下 背 酸 痛, 晨 间 僵 硬 等 若 有, 应 尽 早 就 医 二 遗 传 咨 询 前 面 已 说 过 僵 直 性 脊 椎 炎 和 HLA-B27 的 遗 传 有 关 那 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者 应 该 生 孩 子 吗? 其 实, 有 不 少 医 护 人 员 本 身, 知 名 艺 人 等 都 是 僵 直 性 脊 椎 炎 的 患 者, 他 们 都 拥 有 幸 福 的 家 庭 和 子 女 目 前 医 学 进 步, 只 要 能 早 期 诊 断 早 期 治 疗, 僵 直 性 脊 椎 炎 并 不 是 个 严 重 的 问 题, 不 要 因 为 自 身 患 有 僵 直 性 脊 椎 炎 而 阻 碍 了 生 儿 育 女 的 机 会 羊 膜 穿 刺 的 产 前 筛 检 是 否 能 检 查 胎 儿 是 否 有 僵 直 性 脊 椎 炎 的 遗 传 基 因? 虽 然 技 术 上 用 羊 膜 穿 刺 是 可 以 检 验 出 HLA-B27 基 因, 但 是 有 基 因 并 非 代 表 一 定 会 发 病, 统 计 学 上 的 机 率 只 有 百 分 之 十 左 右 若 这 样 就 将 孩 子 拿 掉, 或 是 让 父 母 担 忧, 是 非 常 不 必 要 的 做 法 因 此 并 不 建 议 产 前 筛 检 最 重 要 的 是, 大 多 数 的 僵 直 性 脊 椎 炎 并 没 有 那 么 可 怕 只 要 警 觉 性 够, 早 期 发 现, 早 期 治 疗, 九 成 以 上 的 病 人 都 能 享 受 良 好 的 生 活 质 量, 且 寿 命 与 一 般 正 常 人 无 异 三 药 物 治 疗

7 药 物 治 疗 的 目 的 在 减 少 关 节 疼 痛 及 僵 硬 以 非 类 固 醇 抗 炎 药 物 和 免 疫 调 节 剂 为 主 ( 一 ) 非 类 固 醇 抗 炎 药 物 (NSAID): 目 的 在 减 轻 疼 痛 及 消 炎, 使 病 人 能 多 做 运 动, 增 进 生 活 质 量 ; 不 能 改 变 疾 病 的 病 程 及 活 动 性 剂 量 可 根 据 疼 痛 程 度 调 整 给 药 以 晨 间 僵 硬 为 主 的 症 状, 可 于 睡 前 投 予 长 效 型 Indomethacin 是 最 常 被 使 用 的 药 可 能 的 副 作 用 为 : 肠 胃 不 适 胃 及 十 二 指 肠 溃 疡 水 肿 肾 功 能 障 碍 等 ( 二 ) 免 疫 调 节 剂 最 常 被 使 用 是 斯 乐 ( 璜 胺 匹 林 或 硫 磺 安 比 啶 水 杨 酸,sulfasalazine), 具 有 调 节 免 疫 系 统 的 功 用, 可 改 变 疾 病 活 性 其 它 再 根 据 病 情 严 重 度 与 侵 犯 的 区 域 加 上 其 它 的 免 疫 调 节 剂, 如 甲 氨 蝶 呤 (methotrexate) 等 斯 乐 的 副 作 用 不 多, 少 数 人 可 能 出 现 皮 肤 过 敏 肠 胃 不 适 肝 功 能 障 碍 头 痛 或 白 血 球 偏 低 等 一 般 建 议 应 早 期 使 用, 适 应 症 包 括 : 1. 早 期 (16 岁 以 前 ) 发 病 者 2. 疾 病 活 动 性 高 时 3. 有 外 围 关 节 炎 及 关 节 外 症 状 者 4. 发 病 初 期 5-10 年 内 四 手 术 当 髋 关 节 炎 严 重 到 行 动 不 便 剧 痛 运 动 受 限 制 时, 则 可 以 考 虑 接 受 手 术 治 疗 一 般 采 用 全 髋 人 工 关 节 置 换 手 术, 手 术 本 身 非 常 安 全 且 成 功 率 高 术 后 关 节 可 以 完 全 不 痛, 行 走 行 动 可 以 改 善 很 多 至 于 严 重 之 脊 椎 前 弯 ( 佝 偻 症 ) 会 使 病 人 行 走 时 脊 椎 无 法 向 后 仰, 两 眼 无 法 平 视 正 前 方, 则 可 以 脊 椎 矫 正 手 术, 改 善 生 活 质 量 五 复 健 运 动 为 使 运 动 发 挥 疗 效, 必 须 每 天 持 之 以 恒 进 行 ( 最 好 能 每 天 做 两 次 ) 若 只 是 偶 而 做 一 两 次, 反 而 容 易 受 伤, 比 完 全 不 做 更 糟 在 开 始 运 动 前, 先 热 敷 下 背 会 有 些 许 帮 助 第 一 次 时, 每 种 运 动 作 三 次, 之 后 每 隔 数 天 逐 渐 增 加 次 数, 直 到 每 个 运 动 做 十 次 为 止 运 动 要 平 稳 进 行, 千 万 不 可 操 之 过 急, 操 之 过 急 反 而 有 害 以 下 有 两 点 原 则 : 1. 关 节 炎 急 性 发 作 时 可 完 全 休 息 几 天, 不 做 运 动 此 时 使 用 非 类 固 醇 消 炎 止 痛 药 物 最 重 要, 可 再 加 上 一 些 物 理 治 疗 另 外, 冰 敷 最 能 减 缓 疼 痛, 或 使 用 温 水 也 可 以 改 善 关 节 僵 硬 与 肌 肉 痉 挛 情 况 急 性 发 作 的 时 期 通 常 不 会 持 续 太 久 2. 在 疼 痛 减 轻 时, 物 理 治 疗 以 湿 热 敷 为 佳 可 再 加 上 电 疗, 并 开 始 渐 进 式 运 动 原 则 上 依 序 为 : 增 进 关 节 活 动 范 围, 等 收 缩 式 运 动, 等 张 收 缩 式 运 动, 休 闲 运 动 而 这 几 项 是 可 以 依 个 人 情 况 同 时 进 行 仰 卧 运 动 : 1. 每 天 早 晨 或 夜 晚 仰 卧 在 硬 的 平 面 上 二 十 分 钟, 尽 量 收 下 巴 并 平 放 身 体 2. 躺 在 一 坚 实 且 舒 适 之 平 面 上 ( 如 毛 毯 ), 使 背 部 平 坦, 双 膝 弯 曲, 足 底 确 实 平 贴 地 板 再 进 行 下 面 的 运 动 1. 呼 吸 运 动 :

8 将 手 置 于 胸 廓 下 侧 或 胸 前 给 予 阻 力, 做 十 次 深 呼 吸 ( 由 鼻 子 吸 气, 由 口 吐 气 各 数 到 2) 2. 松 弛 训 练 及 骨 盆 倾 斜 运 动 : (1) 在 握 紧 拳 头 而 后 放 松 时 都 要 维 持 此 缓 慢 节 律 之 呼 吸, 并 且 要 感 受 到 松 弛 的 感 觉 向 上 传 到 手 臂, 传 入 头 部, 接 着 再 向 下 传 到 背 和 双 腿 (2) 然 后 收 缩 腹 部 并 且 下 背 平 贴 地 板 在 放 松 之 前 维 持 此 姿 势, 缓 慢 数 到 5 才 放 松 3. 膝 靠 胸 运 动 : 用 双 手 握 住 一 膝, 并 且 缓 慢 将 之 拉 至 胸 部, 且 稳 稳 地 拉 住 并 缓 慢 数 到 5 才 松 开 宜 缓 慢 放 下, 并 对 另 一 膝 做 同 样 运 动, 再 双 膝 同 时 做 4. 等 长 性 仰 卧 起 坐 : 将 双 手 放 在 脑 后 此 时 收 缩 腹 肌, 宛 如 试 着 要 坐 起 来 一 般 维 持 此 姿 势 缓 慢 数 到 5 再 放 松 5. 抬 腿 : 将 一 脚 伸 直 并 且 尽 可 能 抬 高 维 持 此 姿 势 缓 慢 数 到 5 再 放 下 来 对 另 腿 做 同 样 运 动 如 果 你 的 双 腿 虚 弱 无 力 麻 木 时 切 勿 从 事 此 运 动 6. 抬 臀 : 抬 高 臀 部, 尽 量 使 肩 背 臀 成 一 直 线, 做 到 极 限 时 停 五 秒, 重 复 五 次 站 姿 运 动 : 靠 墙 直 立, 脚 跟 触 墙, 收 下 巴, 以 头 肩 部 去 抵 墙 五 秒, 然 后 放 松 重 复 十 次 高 举 双 臂 尽 量 向 后 伸 展 到 极 限 时 停 五 秒, 恢 复 原 位, 然 后 重 复 十 次 右 手 搭 左 肩, 左 手 搭 右 肩, 两 臂 向 外 划 弧 做 外 张 伸 展, 运 动 到 极 限 时 停 五 秒, 然 后 重 复 十 次 屈 肘 垂 臂 于 体 旁, 将 肩 部 往 后 伸 展, 再 伸 直 肘 部, 停 五 秒, 恢 复 原 位 后 重 复 十 次 一 手 扶 桌 或 椅, 身 体 站 直, 将 右 下 肢 尽 量 向 后 伸 展, 到 极 限 时 停 五 秒, 重 复 十 次, 然 后 换 左 下 肢 做 同 样 动 作 坐 姿 运 动 ( 可 用 办 公 椅 或 直 背 坐 椅 ): 放 松 肩 部, 收 下 巴, 眼 光 平 视, 侧 屈 颈 部, 到 极 限 时 停 五 秒, 然 后 恢 复 到 原 位, 以 同 样 法 向 另 一 方 向 侧 屈, 每 边 各 做 三 次, 然 后 以 相 同 方 法 及 次 数, 向 前 及 向 后 运 动 颈 部 左 手 拉 右 边 椅 背 或 左 臂 横 跨 胸 前, 旋 转 头 部 与 躯 干, 右 手 尽 量 向 后 伸 展, 停 五 秒 再 多 旋 转 一 些, 恢 复 到 原 位 后, 以 同 样 方 法 转 向 另 一 侧, 每 边 各 做 三 次 俯 卧 运 动 :

9 每 天 早 晨 或 夜 晚 俯 卧 在 硬 的 平 面 上 二 十 分 钟 双 臂 置 于 体 侧, 将 头 颈 部 及 上 部 上 举 到 最 大 程 度, 停 五 秒 重 复 十 次 双 臂 置 于 体 侧, 将 右 下 肢 举 高 ( 尽 可 能 维 持 膝 部 平 直 ), 五 秒 后, 恢 复 原 位, 重 复 五 次 换 成 左 下 肢 举 高 运 动 爬 行 运 动 : 右 手 左 脚 左 手 右 脚 向 前 后 行 右 手 右 脚 左 手 左 脚 向 前 后 行 将 右 上 肢, 左 下 肢 向 后 伸 展, 停 五 秒 后, 恢 复 原 位, 重 复 五 次, 再 换 成 左 上 肢 右 下 肢 后 伸 展 之 运 动 捌 结 论 由 于 僵 直 性 脊 椎 炎 对 人 体 的 骨 架 组 织 有 破 坏 作 用, 除 了 使 人 变 得 腰 弯 背 驼 之 外, 更 会 使 骨 架 变 形 行 动 受 阻 ; 若 延 迟 治 疗, 病 人 还 会 有 残 障 之 虞 若 治 疗 得 当, 加 上 有 恒 心 地 适 当 运 动, 病 情 可 以 减 缓, 而 维 持 良 好 的 生 活 质 量 玖 相 关 资 源 英 文 网 站 1. 英 国 国 家 僵 直 性 脊 椎 炎 协 会 本 册 之 运 动 图 片 即 引 用 该 网 站 ) 2. 美 国 风 湿 病 学 会 3. 美 国 国 家 图 书 馆 MedlinePlus 数 据 库 中 文 网 站 1. 中 华 民 国 风 湿 病 医 学 会 2. 中 华 民 国 僵 直 性 脊 椎 炎 关 怀 协 会