Microsoft Word 李国文7.0-YJ.DOC

Transcription

1 中 国 组 织 工 程 研 究 第 18 卷 第 18 期 出 版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research April 30, 2014 Vol.18, No.18 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 的 诊 断 与 治 疗 李 国 文, 胡 建 敏, 刘 永 光, 范 礼 佩, 李 留 洋, 赵 明 ( 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 器 官 移 植 科, 广 东 省 广 州 市 ) 文 章 亮 点 : 文 章 的 特 点 在 于 :1CT 引 导 下 穿 刺 活 检 可 作 为 肾 移 植 后 菌 阴 肺 结 核 诊 断 和 鉴 别 的 有 效 且 可 行 的 手 段 2 对 于 肾 移 植 后 肺 结 核 感 染 患 者 出 现 多 重 耐 药 的 结 核 杆 菌, 可 采 用 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 + 利 福 喷 丁 + 吡 嗪 酰 胺 + 乙 胺 丁 醇 四 联 治 疗 3 在 调 整 免 疫 方 案 和 抗 结 核 治 疗 同 时 给 予 五 酯 胶 囊 可 显 著 减 少 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 剂 量, 进 一 步 保 证 用 药 安 全 性, 且 能 减 轻 患 者 经 济 负 担 关 键 词 : 实 验 动 物 ; 组 织 构 建 ; 肾 移 植 ; 肺 结 核 ; 肺 穿 刺 ; 利 福 喷 丁 ; 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 ; 五 酯 胶 囊 ; 诊 断 ; 治 疗 主 题 词 : 肾 移 植 ; 结 核, 肺 ; 呼 吸 道 感 染 ; 结 核 ; 免 疫 摘 要 背 景 : 肾 移 植 后 患 者 肺 结 核 感 染 率 较 高, 临 床 表 现 缺 乏 典 型 性, 给 诊 断 和 治 疗 带 来 不 便 目 的 : 总 结 同 种 异 体 肾 移 植 后 肺 结 核 感 染 的 诊 断 和 治 疗 方 法 方 法 : 回 顾 性 分 析 2010 年 1 月 至 2013 年 10 月 期 间 在 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 器 官 移 植 科 诊 断 为 肾 移 植 后 肺 结 核 感 染 的 13 例 患 者 相 关 临 床 诊 断 和 治 疗 方 法 结 果 与 结 论 : 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 的 患 者 发 病 时 间 为 肾 移 植 后 个 月,62%(8/13) 患 者 于 移 植 后 18 个 月 内 发 病 患 者 多 以 长 时 间 发 热 为 主 要 的 临 床 表 现, 常 以 低 热 为 首 发 表 现 4 例 根 据 病 史 影 像 学 资 料 结 合 病 原 学 阳 性 确 诊,5 例 根 据 病 史 影 像 学 资 料 结 合 肺 穿 刺 活 检 组 织 病 理 学 阳 性 确 诊, 其 余 4 例 根 据 病 史 影 像 学 资 料 结 合 实 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 而 做 出 临 床 诊 断 患 者 肺 部 体 征 早 期 不 明 显, 胸 部 CT 有 助 于 早 期 诊 断 和 鉴 别 诊 断 所 有 患 者 遵 循 早 期 规 律 全 程 适 量 联 合 原 则 进 行 抗 结 核 治 疗, 疗 程 一 般 6-10 个 月, 经 给 予 联 合 抗 结 核 感 染 药 物 调 整 免 疫 抑 制 剂 及 五 酯 胶 囊 保 肝 等 综 合 治 疗,13 例 患 者 均 存 活, 未 出 现 死 亡 病 例 2 例 由 于 感 染 早 期 未 及 时 正 规 治 疗, 发 生 急 性 排 斥 反 应, 导 致 移 植 肾 功 能 丧 失 而 恢 复 血 液 透 析, 其 余 患 者 均 痊 愈 出 院, 随 访 6 个 月 肾 功 能 正 常 ( 查 血 肌 酐 变 化 ) 说 明 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 病 的 患 者 应 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 CT 引 导 下 穿 刺 活 检 可 作 为 肾 移 植 后 菌 阴 肺 结 核 诊 断 和 鉴 别 的 有 效 且 可 行 的 手 段 在 调 整 免 疫 方 案 和 抗 结 核 治 疗 同 时 给 予 五 酯 胶 囊 可 显 著 减 少 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 剂 量, 减 轻 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 不 良 反 应 李 国 文, 男,1987 年 生, 广 东 省 梅 州 市 人, 汉 族, 南 方 医 科 大 学 在 读 硕 士, 主 要 从 事 肾 移 植 方 面 的 基 础 及 临 床 的 研 究 通 讯 作 者 : 赵 明, 博 士, 教 授, 主 任 医 师, 博 士 研 究 生 导 师, 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 器 官 移 植 科, 广 东 省 广 州 市 doi: /j.issn [ 中 图 分 类 号 :R318 文 献 标 识 码 :B 文 章 编 号 : (2014) 稿 件 接 受 : 李 国 文, 胡 建 敏, 刘 永 光, 范 礼 佩, 李 留 洋, 赵 明. 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 的 诊 断 与 治 疗 [J]. 中 国 组 织 工 程 研 究,2014,18(18): Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation Li Guo-wen, Hu Jian-min, Liu Yong-guang, Fan Li-pei, Li Liu-yang, Zhao Ming (Department of Organ Transplantation, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou , Guangdong Province, China) Abstract BACKGROUND: The rate of tuberculosis infection was high in patients after renal transplantation. Clinical manifestation is not typical, which brings inconvenience to diagnose. OBJECTIVE: To summarize the diagnosis and therapeutic methods of tuberculosis infection after allograft renal transplantation. METHODS: Relevant diagnosis and therapeutic method of 13 patients with tuberculosis infection after renal transplantation were retrospectively analyzed in the Department of Organ Transplantation, Zhujiang Hospital of Southern Medical University from January 2010 to October RESULTS AND CONCLUSION: The onset time was months after operation; 62% (8/13) patients within 18 months after transplantation. Patients affected long-period fever, mainly low-grade fever. Four cases were identified according to the history, imaging data in combination with positive pathogenic diagnosis. Five cases were identified according to the history, imaging data combined with lung biopsy histopathology. The remaining four cases were identified according to the history, imaging data with experimental effective anti tuberculosis treatment. Early pulmonary symptom was not obvious. Chest CT was helpful in early diagnosis and differential diagnosis. All patients followed early, law, full, right amount, combined with principles of anti-tuberculosis treatment, and treatment usually lasted for 6-10 months. They were given combined anti-tuberculosis infection drugs, adjustment of immunosuppressive agents and five-ester capsule for liver protection therapy. Thirteen Li Guo-wen, Studying for master s degree, Department of Organ Transplantation, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou , Guangdong Province, China Corresponding author: Zhao Ming, M.D., Professor, Chief physician, Doctoral supervisor, Department of Organ Transplantation, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou , Guangdong Province, China Accepted: ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 2841

2 patients were alive, no deaths. Two cases with early infection without timely treatment suffered from acute rejection, leading to loss of graft function and returned to hemodialysis. The others were cured and left hospital. Renal function was normal after 6-month follow-up (serum creatinine). Results indicated that after renal transplantation, patients with pulmonary tuberculosis should be early detected, early diagnosed and early treated. CT guided biopsy can be used as an effective and feasible means for diagnosis and identification of smear negative pulmonary tuberculosis after renal transplantation. Adjustment of immune scheme, anti-tuberculosis treatment and five-ester capsule significantly reduced calcineurin inhibitor dose, and lessened their adverse reactions. Subject headings: kidney transplantation; tuberculosis, pulmonary; respiratory tract infections; tuberculosis; immunity Li GW, Hu JM, Liu YG, Fan LP, Li LY, Zhao M. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(18): 引 言 Introduction 全 球 有 1/3 的 人 曾 受 到 结 核 分 枝 杆 菌 的 感 染, 其 流 行 状 况 与 经 济 水 平 大 致 正 相 关, 中 国 是 结 核 病 疫 情 高 发 地 区, 有 44.5% 的 人 口 感 染 过 结 核 杆 菌, 是 世 界 上 结 核 病 负 担 最 重 的 22 个 国 家 之 一, 发 病 率 呈 逐 年 上 升 趋 势 [1] 中 国 结 核 病 疫 情 特 点 为 [2] :1 高 感 染 率 : 年 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 率 为 0.72%, 城 市 人 群 的 感 染 率 高 于 农 村 2 高 肺 结 核 患 病 率 :2000 年 活 动 性 肺 结 核 患 病 率, 痰 涂 片 阳 性 及 或 培 养 阳 性 肺 结 核 患 病 率 分 别 为 367/10 万 122/10 万 和 160/10 万 中 青 年 患 病 率 多, 患 者 数 无 明 显 性 别 差 异 3 死 亡 人 数 多 : 中 国 每 年 约 有 13 万 人 死 于 结 核 病 4 地 区 患 病 率 差 异 大 : 西 部 地 区 活 动 性 肺 结 核 患 病 率 涂 片 阳 性 肺 结 核 和 培 养 阳 性 肺 结 核 患 病 率 明 显 高 于 全 国 平 均 水 平 挽 救 终 末 期 肾 病 患 者 生 命 的 最 有 效 手 段 是 同 种 异 体 肾 移 植 [3] 由 于 患 者 肾 移 植 前 多 有 长 期 接 受 血 液 透 析 治 史, 致 使 体 内 T 淋 巴 细 胞 免 疫 和 细 胞 因 子 调 节 紊 乱, 导 致 其 抵 抗 结 核 杆 菌 的 能 力 明 显 下 降 ; 且 慢 性 肾 功 能 不 全 患 者 由 于 毒 性 代 谢 产 物 在 体 内 潴 留 ; 红 细 胞 生 成 受 到 明 显 抑 制, 常 伴 有 严 重 贫 血, 从 而 进 一 步 引 起 机 体 免 疫 功 能 下 降 [4] ; 同 时 肾 移 植 患 者 需 要 长 期 大 剂 量 使 用 糖 皮 质 激 素 和 免 疫 抑 制 剂, 以 保 证 其 长 期 存 活, 但 免 疫 抑 制 药 使 患 者 免 疫 功 能 低 下, 从 而 导 致 结 核 感 染 概 率 明 显 增 加, 中 国 结 核 病 发 病 率 在 0.94%-1.6% [5] ; 如 果 处 理 不 当, 可 引 起 移 植 肾 的 功 能 丧 失, 也 可 造 成 感 染 扩 散, 导 致 生 命 危 害 同 时 由 于 肾 移 植 患 者 结 核 感 染 的 临 床 症 状 和 表 现 往 往 极 不 典 型, 难 以 定 位 ; 且 常 规 实 验 室 检 查 手 段 如 抗 结 核 抗 体 结 核 菌 素 试 验 痰 液 中 找 抗 酸 杆 菌 痰 涂 片 及 痰 培 养 等 检 出 率 低, 但 如 果 没 有 病 原 学 或 组 织 病 理 学 的 资 料, 多 在 应 用 抗 细 菌 及 真 菌 等 治 疗 效 果 不 明 显 的 情 况 下 使 用 试 验 性 抗 结 核 治 疗, 这 样 往 往 延 误 患 者 病 情, 给 临 床 上 诊 断 和 治 疗 带 来 极 大 的 不 便 [6-8] 加 上 抗 结 核 药 物 影 响 免 疫 抑 制 剂 的 代 谢, 且 大 多 具 有 一 定 的 肝 毒 性, 使 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 时 的 治 疗 变 得 更 复 杂 为 加 强 对 肾 移 植 后 肺 结 核 的 认 识, 文 章 回 顾 性 分 析 了 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 2010 年 1 月 至 2013 年 10 月 期 间 肾 移 植 后 确 诊 感 染 肺 结 核 的 13 例 患 者 的 临 床 资 料, 总 结 肾 移 植 后 肺 结 核 感 染 的 诊 断 和 治 疗 方 法 1 对 象 和 方 法 Subjects and methods 设 计 : 病 例 分 析 时 间 及 地 点 : 实 验 于 2010 年 1 月 至 2013 年 10 月 期 间 在 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 器 官 移 植 科 完 成 对 象 : 收 集 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 2010 年 1 月 至 2013 年 10 月 所 有 肾 移 植 后 确 诊 感 染 肺 结 核 患 者 的 临 床 资 料 诊 断 标 准 : 按 病 原 学 或 组 织 病 理 学 未 确 诊 的 患 者 根 据 下 述 标 准 确 诊 :1 临 床 症 状 影 像 学 支 持 结 核 病 的 症 状 2 结 核 菌 素 试 验 阳 性 3 结 核 杆 菌 PCR 阳 性 4 排 除 结 核 以 外 的 其 他 感 染 5 抗 结 核 治 疗 有 效 具 备 其 中 3 项 及 以 上 者 可 确 诊 [9] 纳 入 标 准 :1 接 受 同 种 异 体 肾 移 植 2 肾 移 植 后 长 期 使 用 免 疫 抑 制 剂 3 确 诊 为 肺 结 核 感 染 者 排 除 标 准 :1 同 时 存 在 感 染 和 排 斥 临 床 诊 断 不 明 者 2 合 并 肿 瘤 3 临 床 资 料 不 全 者 共 入 选 13 例, 其 中 男 9 例, 女 4 例, 其 中 11 例 为 肺 部 结 核,2 例 为 肺 结 核 + 胸 膜 结 核 原 发 病 慢 性 肾 炎 11 例, 多 囊 肾 1 例, 糖 尿 病 肾 病 1 例 肾 移 植 前 1 例 患 者 体 检 发 现 陈 旧 性 肺 结 核,1 例 曾 有 结 核 病 接 触 史 供 受 者 ABO 血 型 相 同, 淋 巴 细 胞 毒 性 试 验 < 10%, 受 者 群 体 反 应 性 抗 体 < 15%, 人 类 白 细 胞 抗 原 错 配 数 均 少 于 4 个, 移 植 后 其 中 9 例 应 用 他 克 莫 司 + 吗 替 麦 考 酚 酯 + 泼 尼 松 三 联 免 疫 抑 制 治 疗,4 例 应 用 环 孢 素 A+ 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 三 联 免 疫 抑 制 治 疗 患 者 及 其 家 属 对 治 疗 方 案 知 情 同 意, 且 自 愿 接 受 调 查 并 定 期 随 访 方 法 : 肾 移 植 后 患 者 临 床 检 查 : 详 细 记 录 每 例 患 者 的 信 息, 包 括 性 别 年 龄 器 官 移 植 时 间 起 病 时 间 症 状 免 疫 抑 制 剂 的 使 用 情 况 实 验 室 和 影 像 学 检 查 治 疗 的 经 过 和 转 归 等 诊 断 程 序 : 患 者 入 院 后 h 内 进 行 痰 及 血 的 抗 酸 杆 菌 的 检 查 血 抗 结 核 抗 体 及 定 量 聚 合 酶 链 反 应 检 测 胸 部 X 射 线 及 CT 血 沉 及 血 气 分 析 等 部 分 患 者 进 行 了 纤 维 支 气 管 镜 吸 痰 和 支 气 管 肺 泡 灌 洗 检 查, 吸 痰 常 规 行 抗 酸 染 色 细 菌 和 真 菌 的 图 片 和 培 养 也 有 部 分 行 肺 穿 刺 组 织 病 理 学 及 胸 水 常 规 检 查 根 据 13 例 患 者 的 相 关 临 床 资 料 进 行 总 结 分 析 2842 P.O. Box 10002, Shenyang

3 肺 穿 刺 : 术 前 准 备 : 穿 刺 病 例 均 常 规 检 查 血 常 规 凝 血 四 项 心 电 图 CT 平 扫 + 增 强 扫 描 术 前 摄 胸 正 侧 位 片, 结 合 胸 部 CT, 预 计 穿 刺 体 位 穿 刺 点 穿 刺 角 度 及 路 径 据 病 变 部 位 预 计 穿 刺 角 度 及 路 径 确 定 患 者 的 体 位, 一 般 以 肺 内 病 灶 距 离 胸 壁 最 短 的 一 侧 向 上 为 原 则, 在 预 计 穿 刺 点 ( 紧 贴 肋 间 上 缘 ) 放 一 体 表 定 位 标 志 物 ( 一 般 为 金 属 ),CT 沿 标 志 物 为 中 心 上 下 扫 描 四 五 个 层 面, 层 距 mm 常 规 消 毒 铺 巾,1% 利 多 卡 因 10 ml 逐 层 麻 醉 到 壁 层 胸 膜, 嘱 患 者 屏 气, 穿 刺 针 经 穿 刺 点 按 预 计 角 度 深 度 进 入, 尽 可 能 紧 贴 肋 骨 上 缘 进, 以 避 开 肋 间 神 经 及 动 脉, 同 时 再 次 CT 扫 描 穿 刺 层 面, 确 定 穿 刺 针 尖 在 病 变 部 位 内 或 边 缘 后, 套 上 穿 刺 枪, 扳 动 开 关, 进 行 肺 组 织 穿 刺 切 割, 拔 出 针 芯, 从 穿 刺 针 槽 内 取 出 组 织, 再 以 甲 醛 液 固 定 送 病 理 检 查 [10-11] 主 要 观 察 指 标 : 患 者 的 临 床 表 现 实 验 室 和 影 像 学 检 查 的 特 点 治 疗 经 过 及 其 转 归 统 计 学 分 析 : 计 数 资 料 的 比 较 大 样 本 采 用 χ 2 检 验, 小 样 本 采 用 Fisher 确 切 概 率 法, 以 P < 0.05 为 差 异 有 显 著 性 意 义 资 料 分 析 由 第 一 二 作 者 采 用 SPSS 13.0 软 件 完 成 2 结 果 Results 2.1 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 临 床 资 料 所 有 患 者 均 进 入 结 果 分 析, 无 脱 失 13 例 患 者 的 一 般 资 料 见 表 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 发 病 时 间 结 核 病 患 者 发 病 时 间 为 肾 移 植 后 个 月, 其 中 发 病 时 间 为 肾 移 植 后 5 个 月 以 内 3 例, 肾 移 植 后 6-20 个 月 7 例, 肾 移 植 后 20 个 月 以 后 3 例 ;62%(8/13) 患 者 于 移 植 肾 移 植 后 18 个 月 内 发 病 2.3 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 临 床 表 现 发 热 是 最 常 见 的 表 现, 实 验 纳 入 的 患 者 中 有 8 例 患 者 表 现 为 不 明 原 因 的 低 热, 体 温 37.8 上 下 波 动, 午 后 及 傍 晚 多 见 咳 嗽 咳 痰 多 比 较 轻, 痰 量 偏 少, 实 验 纳 入 的 患 者 中 有 2 例 患 者 以 咳 嗽 为 首 发 症 状 其 他 表 现 胸 骨 后 疼 痛 1 例, 头 痛 1 例 2.4 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 实 验 室 检 查 结 果 13 例 患 者 予 痰 涂 片 查 抗 酸 杆 菌, 其 中 阳 性 3 例, 阴 性 10 例 ; 1 例 痰 涂 片 阴 性 者 痰 培 养 结 核 杆 菌 阳 性, 痰 结 核 杆 菌 PCR 阳 性 1 例 抗 结 核 抗 体 阳 性 1 例, 阴 性 12 例 结 核 菌 素 试 验 实 验 均 阴 性 菌 阴 者 行 组 织 病 理 学 检 查 5 例, 其 中 肺 结 核 3 例,1 例 提 示 肺 内 结 核 性 慢 性 肉 芽 肿 炎,1 例 肺 结 核 合 并 淋 巴 结 核 1 例 行 胸 腔 穿 刺 查 胸 水 常 规 提 示 结 核 感 染 ;13 例 均 有 不 同 程 度 血 沉 加 快 病 理 图 片 见 图 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 影 像 学 检 查 结 果 13 例 患 者 均 行 胸 部 X 射 线 和 CT 检 查, 其 中 呈 小 结 节 病 变 5 例, 斑 点 斑 片 状 病 变 3 例 胸 部 CT 见 图 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 诊 断 所 有 患 者 均 经 病 原 学 或 组 织 病 理 学 或 类 表 方 法 确 诊, 表 2 表 2 不 同 患 者 的 诊 断 方 法 Table 2 Diagnostic methods for different patients 患 者 确 诊 方 法 1 症 状 + 肺 部 CT+ 痰 涂 片 阳 性 + 结 核 杆 菌 PCR 阳 性 2 症 状 + 肺 部 CT+ 肺 活 检 穿 刺 病 理 阳 性 3 症 状 + 肺 部 CT+ 结 核 杆 菌 抗 体 阳 性 + 痰 涂 片 阳 性 4 症 状 + 肺 部 CT+ 肺 部 穿 刺 活 检 病 理 阳 性 5 症 状 + 肺 部 CT+ 排 除 结 核 以 外 的 其 他 感 染 + 试 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 6 症 状 + 肺 部 CT+ 肺 活 检 穿 刺 病 理 阳 性 7 症 状 + 肺 部 CT+ 排 除 结 核 以 外 的 其 他 感 染 + 试 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 8 症 状 + 肺 部 CT+ 排 除 结 核 以 外 的 其 他 感 染 + 试 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 9 既 往 病 史 + 症 状 + 肺 部 CT+ 排 除 结 核 以 外 的 其 他 感 染 + 试 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 10 症 状 + 肺 部 CT+ 胸 水 提 示 结 核 性 感 染 11 症 状 + 肺 部 CT+ 痰 培 养 阳 性 12 症 状 + 肺 部 CT+ 肺 活 检 穿 刺 病 理 阳 性 13 症 状 + 肺 部 CT+ 肺 活 检 穿 刺 病 理 阳 性 表 1 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 临 床 资 料 Table 1 Clinical data of patients with pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation 病 例 性 别 年 龄 ( 岁 ) 肾 移 植 原 因 移 植 结 核 病 既 往 病 史 肾 移 植 后 肺 结 核 次 数 发 病 时 间 ( 月 ) 感 染 部 位 肺 部 合 并 症 免 疫 诱 导 免 疫 抑 制 治 疗 随 访 时 间 ( 月 ) 1 男 35 慢 性 肾 炎 1 既 往 结 核 病 史 10 双 肺 无 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 2 男 48 慢 性 肾 炎 1 接 触 结 核 患 者 史 16 双 肺 无 巴 利 昔 单 抗 环 孢 素 A+ 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 3 女 65 慢 性 肾 炎 1 无 4 双 肺 真 菌 感 染 无 环 孢 素 A+ 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 4 女 23 慢 性 肾 炎 1 无 18 双 肺 真 菌 感 染 无 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 5 男 50 糖 尿 病 肾 病 1 无 40 双 肺 + 胸 膜 无 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 6 男 25 慢 性 肾 炎 1 无 17 双 肺 真 菌 感 染 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 7 男 45 慢 性 肾 炎 1 无 20 左 侧 胸 膜 + 左 肺 无 抗 淋 巴 细 胞 球 蛋 白 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 8 女 34 慢 性 肾 炎 1 无 10 双 肺 无 抗 他 克 莫 司 单 抗 环 孢 素 A+ 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 9 男 28 慢 性 肾 炎 1 无 25 双 肺 细 菌 感 染 巴 利 昔 单 抗 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 10 男 51 多 囊 肾 1 无 5 左 肺 真 菌 感 染 巴 利 昔 单 抗 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 11 女 48 慢 性 肾 炎 2 无 4 双 肺 无 巴 利 昔 单 抗 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 12 男 41 慢 性 肾 炎 1 无 20 双 肺 无 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 13 男 45 慢 性 肾 炎 1 无 120 双 肺 无 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 环 孢 素 A+ 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 2843

4 A B C D E F G H I J 图 1 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 病 理 学 检 查 结 果 ( 苏 木 精 - 伊 红 染 色, 200) Figure 1 Results of pathological examination of patients with pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation (hematoxylin-eosin staining, 200) 图 注 : 图 A-C 显 示 患 者 4 出 现 肺 结 核 : 大 量 的 类 上 皮 样 细 胞 ( 图 C 箭 头 ) 和 郎 罕 氏 巨 细 胞 ( 图 A,B 箭 头 ), 纤 维 细 胞 增 生, 其 间 大 量 淋 巴 细 胞 浸 润 ; 图 D-G 显 示 患 者 12 出 现 肺 肉 芽 肿 炎 : 大 量 肺 泡 结 构 被 肉 芽 肿 结 节 取 代 ( 图 D 箭 头 ), 结 节 为 上 皮 样 细 胞 和 多 核 细 胞 构 成 ( 图 E-G 箭 头 ); 图 H-J 显 示 患 者 13 出 现 淋 巴 结 结 核 : 淋 巴 结 结 构 破 坏, 上 皮 样 细 胞 增 生, 形 成 大 小 不 等 的 肉 芽 肿, 并 见 少 量 郎 罕 氏 巨 细 胞 ( 图 H,I 箭 头 ) 表 3 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 口 服 五 酯 胶 囊 治 疗 前 后 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 的 血 药 浓 度 Table 3 Blood drug level of calcineurin inhibitor in patients with pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation before and after orally taking five-ester capsule 患 药 物 剂 量 治 疗 前 治 疗 后 者 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 血 药 浓 度 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 血 药 浓 度 剂 类 药 物 用 量 (mg) (µg/l) 剂 类 药 物 用 量 (mg) (µg/l) 1 1 粒 (3 次 /d) 粒 (2 次 /d) 粒 (2 次 /d) 粒 (2 次 /d) 粒 (2 次 /d) 粒 (2 次 /d) 粒 (2 次 /d) 粒 (2 次 /d) 粒 (2 次 /d) 表 注 :1 患 者 1-7 口 服 他 克 莫 司 + 五 酯 胶 囊 ; 患 者 8-9 口 服 环 孢 素 + 五 酯 胶 囊 2 每 粒 五 酯 胶 囊 含 五 味 子 甲 素 mg 2.7 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 治 疗 经 过 结 核 病 采 用 异 烟 肼 ( 丹 东 医 药 公 司 )[ 或 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 ( 重 庆 华 邦 公 司 )] 利 福 平 ( 哈 药 集 团 )[ 或 利 福 喷 丁 ( 四 川 明 欣 公 司 )] 乙 胺 丁 醇 ( 江 苏 克 胜 公 司 ) 吡 嗪 酰 胺 ( 广 州 华 南 公 司 ) 四 联 抗 结 核 治 疗, 疗 程 6-10 个 月 在 治 疗 前 2-4 个 月 采 用 异 烟 肼 ( 或 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 )0.3 g 利 福 平 ( 或 利 福 喷 丁 )0.45 g 乙 胺 丁 醇 0.75 g 吡 嗪 酰 胺 1.5 g, 早 晨 一 次 顿 服 ; 而 后 改 为 异 烟 肼 ( 或 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 )0.3 g 利 福 平 ( 或 利 福 喷 丁 )0.45 g 维 持 治 疗 6-8 个 月 ; 其 中 9 例 患 者 口 服 五 酯 胶 囊 ( 四 川 禾 正 公 司 ) 护 肝 治 疗 治 疗 过 程 中 每 2-4 周 复 查 测 肝 肾 功 能 尿 常 规 尿 酸 血 脂 水 平 及 ( 他 克 莫 司 或 环 孢 素 ) 全 血 药 物 浓 度, 及 时 调 整 免 疫 抑 制 剂 方 案 ; 同 时 每 8-12 周 复 查 胸 部 CT 评 估 肺 结 核 转 归 情 况 患 者 口 服 五 酯 胶 囊 前 后 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 药 物 的 血 药 变 化 见 表 P.O. Box 10002, Shenyang

5 A B C D E F 图 2 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 CT 检 查 结 果 Figure 2 CT images of patients with pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation 图 注 : 图 A,B 中 患 者 4 双 肺 出 现 斑 片 及 片 状 影 ( 箭 头 ); 图 C-F 中 患 者 13 双 肺 出 现 多 发 小 结 节 ( 箭 头 ) 2.8 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 疗 效 和 转 归 所 有 13 例 患 者, 未 出 现 死 亡 病 例 2 例 患 者 由 于 早 期 未 及 时 抗 结 核 治 疗, 发 生 急 性 排 斥 反 应, 导 致 移 植 肾 功 能 丧 失 而 恢 复 血 液 透 析, 其 余 11 例 均 痊 愈 出 院, 随 访 6 个 月 肾 功 能 正 常 ( 定 期 复 查 血 肌 酐 ) 治 疗 病 例 中 4 例 并 发 肺 部 真 菌 感 染, 予 以 两 性 霉 素 B 脂 质 体 ( 锋 克 松 )+ 伏 立 康 唑 及 输 注 血 浆 提 高 免 疫 力 后 痊 愈 ;1 例 并 发 细 菌 感 染, 予 以 加 用 左 氧 氟 沙 星 治 疗 痊 愈 药 物 不 良 反 应 : 本 组 患 者 1 例 出 现 肝 功 能 异 常, 转 氨 酶 升 高, 减 少 环 孢 素 用 量, 相 应 增 加 霉 酚 酸 酯 的 剂 量, 同 时 予 以 护 肝 治 疗, 肝 功 能 恢 复 正 常 2 例 患 者 出 现 恶 心 呕 吐 不 良 反 应, 予 以 兰 索 拉 唑 护 胃 及 促 进 胃 动 力 药 ( 多 潘 立 酮 ) 治 疗 后 好 转 3 讨 论 Discussion 肾 移 植 患 者 由 于 长 期 使 用 免 疫 抑 制 剂, 围 手 术 期 各 种 创 伤 性 操 作 和 导 管 留 置 使 用 广 谱 抗 生 素 等 原 因, 肾 移 植 后 感 染 的 发 病 率 较 普 通 手 术 患 者 明 显 升 高, 可 达 13%-70% [12] 低 下 的 免 疫 状 态, 致 外 源 性 感 染 的 可 能 性 增 加, 导 致 新 发 结 核 感 染 ; 同 时 为 潜 伏 性 结 核 杆 菌 ( 休 眠 菌 ) 提 供 重 新 繁 殖 的 机 会, 导 致 结 核 的 复 发 和 播 散 [13] 有 文 献 报 道 肾 移 植 后 个 月 是 结 核 杆 菌 的 高 发 期 [14] 结 核 菌 感 染 可 以 累 及 多 个 器 官, 但 通 常 以 肺 部 感 染 最 多 见, 肺 外 感 染 相 对 较 少 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 器 官 移 植 中 心 有 2 例 患 者 结 核 感 染 时 间 较 其 他 文 献 报 道 的 时 间 早, 其 中 1 例 患 者 有 既 往 结 核 病 史,1 例 有 密 切 接 触 结 核 患 者 史, 考 虑 和 移 植 术 前 患 者 体 内 潜 伏 的 结 核 病 灶 有 关 由 于 移 植 后 长 期 服 用 免 疫 抑 制 剂, 使 得 肾 移 植 术 后 感 染 的 临 床 症 状 和 表 现 不 典 型, 尤 其 是 早 期 临 床 表 现 症 状 隐 匿, 难 以 定 位 常 可 缺 乏 呼 吸 道 症 状, 发 热 常 为 首 发 或 惟 一 的 临 床 症 状 实 验 纳 入 的 患 者 中 低 热 多 见, 这 可 能 与 肾 移 植 患 者 长 期 服 用 的 肾 上 腺 皮 质 激 素 具 有 强 大 的 抗 炎 和 免 疫 抑 制 作 用, 因 其 免 疫 抑 制 作 用 使 机 体 的 免 疫 防 御 机 制 受 损 病 灶 不 断 增 多, 最 终 出 现 以 发 热 为 主 要 表 现 的 临 床 症 状 [15] 同 时 免 疫 状 态 低 下 使 结 核 患 者 容 易 合 并 其 他 条 件 致 病 菌 的 肺 部 感 染, 加 上 全 方 位 的 使 用 抗 生 素, 使 结 核 合 并 真 菌 增 加 5 例 出 现 混 合 感 染, 其 中 4 例 真 菌 感 染,1 例 细 菌 感 染 肾 移 植 后 肺 结 核 患 者 抗 结 核 抗 体 结 核 菌 素 试 验 试 验 痰 液 中 找 抗 酸 杆 菌 等 常 规 手 段 检 出 率 低, 一 般 需 要 反 复 送 检, 必 要 时 可 以 纤 维 支 气 管 镜 吸 痰 送 检 影 像 学 诊 断 在 肾 移 植 后 肺 结 核 的 确 诊 中 具 有 重 要 地 位,CT 在 检 出 胸 片 漏 诊 病 变 鉴 别 诊 断 及 对 了 解 肺 结 核 的 病 理 改 变 和 判 断 病 变 活 动 性 上 有 重 要 的 临 床 价 值 [16-21] 但 是 肾 移 植 后 肺 结 核 的 影 像 学 表 现 缺 乏 特 异 性, 仍 需 与 其 他 病 原 菌 感 染 相 鉴 别, 如 真 菌 和 巨 细 胞 病 毒 感 染 国 内 也 有 专 家 提 出 纤 维 支 气 管 镜 吸 痰 培 养 + 药 敏 实 验 可 诊 断 耐 药 性 结 核 杆 菌 CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 可 作 为 肾 移 植 术 后 菌 阴 肺 结 核 诊 断 和 鉴 别 诊 断 的 重 要 方 法 CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 是 指 在 CT 扫 描 定 位 协 助 下, 通 过 体 外 的 穿 刺 针 或 活 检 枪 对 肺 内 病 灶 进 行 负 压 吸 引 或 切 割 活 检, 取 得 病 灶 组 织 后 送 检 来 进 行 诊 断 和 鉴 别 诊 断 的 一 种 手 段 经 皮 肺 穿 刺 活 检 具 有 如 下 特 点 :1 准 确 性 好 敏 感 性 及 特 异 性 高 2 创 伤 和 并 发 症 少 3 操 作 安 全 性 好, 时 间 快 捷 CT 扫 描 图 像 可 清 晰 地 显 示 病 变 的 大 小 形 态 位 置, 还 可 以 显 示 病 变 与 周 围 组 织 尤 其 是 大 血 管 的 空 间 关 系, 可 精 确 地 确 定 进 针 点 角 度 和 深 度, 对 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 2845

6 病 变 能 准 确 地 进 行 穿 刺 与 取 材, 可 以 得 到 准 确 的 病 理 学 结 果 [22-35] 经 皮 肺 穿 刺 活 检 常 见 的 术 后 并 发 症 主 要 为 气 胸 和 肺 内 出 血, 文 献 报 告 气 胸 发 生 率 为 9%-44%, 一 般 多 在 10% 左 右 [35-38] 为 尽 量 防 止 并 发 症 的 发 生, 穿 刺 活 检 时 穿 刺 针 做 到 快 进 快 出, 以 减 少 发 生 气 胸 和 咳 血 的 机 会 纳 入 的 菌 阴 的 病 例 中 5 例 通 过 穿 刺 活 检 得 到 明 确 的 病 理 诊 断, 确 诊 为 结 核 感 染, 本 组 穿 刺 准 确 率 为 100%, 但 考 虑 病 例 数 较 少, 需 待 进 一 步 加 大 样 本 数 量 论 证 临 床 上 对 肾 移 植 后 出 现 不 明 原 因 的 持 续 发 热, 伴 咳 嗽 咳 痰 的 患 者, 常 规 抗 生 素 治 疗 1 周 后 未 见 好 转, 高 度 怀 疑 结 核 感 染 一 旦 诊 断 明 确 或 高 度 怀 疑 为 结 核 感 染, 应 立 即 予 以 正 规 抗 结 核 治 疗, 由 于 患 者 存 在 免 疫 力 低 下 及 血 型 播 散 的 双 重 危 险 因 素, 更 宜 采 用 异 烟 肼 + 利 福 平 + 吡 嗪 酰 胺 + 乙 胺 丁 醇 的 四 联 抗 结 核 治 疗, 迅 速 控 制 活 动 期 的 结 核 杆 菌 [39], 一 般 很 少 有 耐 多 药 的 结 核 杆 菌 对 于 多 重 耐 药 的 结 核 杆 菌, 可 更 换 为 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 + 利 福 喷 丁 + 吡 嗪 酰 胺 + 乙 胺 丁 醇 四 联 治 疗 利 福 喷 丁 是 一 种 利 福 平 的 环 式 基 衍 生 物, 对 结 核 杆 菌 有 较 强 抑 制 和 杀 菌 作 用 [40-41] 利 福 喷 丁 随 血 流 到 组 织 细 胞 中 停 留 时 间 长, 半 衰 期 为 12 h, 比 利 福 平 长 四 五 倍, 每 周 服 药 2 次, 肝 肾 毒 性 等 不 良 反 应 较 利 福 平 明 显 减 少 [42-49] 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 为 对 氨 基 水 杨 酸 与 异 烟 肼 的 化 学 合 成 物 异 烟 肼 在 体 内 通 过 乙 酰 化 灭 活, 对 氨 基 水 杨 酸 能 有 效 的 延 缓 异 烟 肼 在 体 内 的 乙 酰 化 过 程 而 加 强 了 异 烟 肼 的 效 果, 降 低 了 对 肝 脏 的 毒 性, 且 不 易 产 生 耐 药 性, 与 其 他 抗 结 核 药 无 明 显 交 叉 耐 药 性 [50-54] 但 需 要 注 意 规 范 抗 结 核 治 疗 时 使 用 的 抗 结 核 药 物, 特 别 是 利 福 平, 可 加 速 经 细 胞 色 素 P-450 酶 代 谢 的 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 ( 环 孢 素 及 他 克 莫 司 ) 的 代 谢, 从 而 明 显 降 低 此 类 药 物 的 浓 度, 可 能 诱 发 移 植 肾 急 性 排 斥 反 应 [55-56] 抗 结 核 药 物 利 福 平 和 异 烟 肼 都 能 减 低 血 药 浓 度, 增 加 排 斥 发 生 的 风 险, 一 般 需 要 将 免 疫 抑 制 剂 的 用 量 较 常 规 提 高 2 倍 以 上 才 能 达 到 有 效 的 免 疫 效 果 本 院 在 临 床 观 察 中 发 现 9 例 患 者 早 晚 服 用 五 酯 胶 囊 护 肝 治 疗 时, 能 够 升 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 的 谷 值 浓 度, 而 且 适 当 减 少 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 的 药 物, 仍 能 达 到 治 疗 目 标 的 浓 度 五 酯 胶 囊 由 木 兰 科 植 物 五 味 子 果 实 中 提 取 的 木 脂 素 衍 生 物 制 成 有 药 学 研 究, 少 剂 量 五 酯 胶 囊 可 抑 制 CYP450 酶 系 活 性, 使 得 他 克 莫 司 代 谢 减 慢, 体 内 蓄 积, 因 而 血 浓 度 增 加 [57] 也 有 文 献 报 道 称 临 床 上 在 他 克 莫 司 剂 量 超 过 或 接 近 安 全 剂 量 上 限, 但 血 药 浓 度 值 偏 低 的 情 况 下, 可 加 用 保 肝 药 物 五 酯 胶 囊, 通 过 调 整 五 酯 胶 囊 剂 量 使 得 他 克 莫 司 达 到 适 宜 的 浓 度, 在 降 低 他 克 莫 司 肝 功 能 损 害 的 同 时, 防 止 器 官 移 植 后 的 排 斥 反 应 [58-59] 五 酯 胶 囊 在 保 肝 治 疗 同 时 可 显 著 提 升 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 的 免 疫 效 能, 减 少 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 剂 量, 减 轻 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 不 良 反 应 [60-63] 总 之, 感 染 是 肾 移 植 后 的 一 个 棘 手 重 要 的 问 题, 尤 其 是 特 殊 感 染 如 结 核 感 染, 其 预 后 死 亡 率 高, 所 以 对 肾 移 植 术 后 并 发 肺 结 核 病 的 患 者 应 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 CT 引 导 下 穿 刺 活 检 可 作 为 肾 移 植 后 菌 阴 肺 结 核 诊 断 和 鉴 别 的 有 效 且 可 行 的 手 段 按 照 早 期 规 律 全 程 适 量 联 合 的 原 则 合 理 使 用 抗 结 核 药, 在 调 整 免 疫 抑 制 剂 同 时 适 当 给 予 五 酯 胶 囊 可 显 著 减 少 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 剂 量, 进 一 步 保 证 用 药 安 全 性, 且 能 减 轻 患 者 经 济 负 担 作 者 贡 献 : 第 一 作 者 负 责 试 验 设 计, 同 时 分 析 并 解 析 相 关 资 料, 实 施 为 第 一 二 作 者, 评 估 为 第 五 六 作 者 利 益 冲 突 : 文 章 及 内 容 不 涉 及 相 关 利 益 冲 突 伦 理 要 求 : 实 验 经 过 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 伦 理 学 委 员 会 批 准 学 术 术 语 : 肺 结 核 病 - 是 结 核 分 枝 杆 菌 引 起 的 慢 性 肺 部 感 染 性 疾 病, 其 基 本 病 变 包 括 渗 出 性 病 变 增 殖 性 病 变 干 酪 性 坏 死 作 者 声 明 : 文 章 为 原 创 作 品, 无 抄 袭 剽 窃, 无 泄 密 及 署 名 和 专 利 争 议, 内 容 及 数 据 真 实, 文 责 自 负 4 参 考 文 献 References [1] 全 国 结 核 病 流 行 病 学 抽 样 调 查 技 术 指 导 组. 第 四 次 全 国 结 核 病 流 行 病 学 抽 样 调 查 报 告 [J]. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2002,25(1): [2] 陆 再 英, 钟 南 山. 内 科 学 [M].7 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社 [3] 郭 巍. 肾 移 植 术 后 肺 部 感 染 28 例 诊 治 分 析 [J]. 器 官 移 植,2010, 1(6): [4] 安 丹, 韩 梦 霞, 张 韬. 肾 移 植 术 后 并 发 肺 结 核 11 例 临 床 分 析 [J]. 人 民 军 医,2008,51(6):390. [5] 齐 隽, 殷 金 龙, 闵 志 廉, 等. 肾 移 植 后 结 核 并 发 症 的 诊 断 与 治 疗 ( 附 14 例 报 告 )[J]. 肾 脏 病 与 透 析 肾 移 植 杂 志,1994,3(3): [6] 唐 斌, 刘 东, 吴 家 清, 等. 肾 移 植 术 后 结 核 感 染 13 例 临 床 分 析 [J]. 新 医 学,2006,37(4): [7] 林 俊, 郭 宏 波, 唐 雅 望, 等. 肾 移 植 术 后 肺 结 核 的 临 床 特 点 及 早 期 诊 断 的 单 中 心 经 验 [J]. 临 床 和 实 验 医 学 杂 志,2013,12(9): [8] 刘 京, 吴 雄 飞, 刘 宏. 肾 移 植 术 后 结 核 感 染 的 临 床 分 析 [J]. 第 三 军 医 大 学 学 报,2005,27(11): [9] 傅 红 梅, 王 云 南, 刘 龙 山, 等. 肾 移 植 术 后 并 发 结 核 病 的 诊 断 与 治 疗 附 33 例 报 告 [J]. 新 医 学,2008,39(5): [10] 王 必 佺, 张 爱 民, 刘 泽 成, 等.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 对 肺 部 周 围 型 肿 物 的 诊 断 价 值 探 讨 ( 附 108 例 分 析 )[J]. 福 建 医 药 杂 志,2010, 32(5): [11] 顾 钱 峰, 任 能, 陈 俊 波. 多 层 螺 旋 CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 的 应 用 [J]. 中 国 乡 村 医 药,2010,17(12): [12] 尹 广. 器 官 移 植 患 者 感 染 合 并 症 诊 断 治 疗 方 面 的 某 些 进 展 [J]. 肾 脏 病 与 透 析 肾 移 植 杂 志,2000,9(5): [13] North RJ, Jung YJ. Immunity to tuberculosis. Annu Rev Immunol. 2004;22: [14] el-agroudy AE, Refaie AF, Moussa OM, et al. Tuberculosis in Egyptian kidney transplant recipients: study of clinical course and outcome. J Nephrol. 2003;16(3): [15] 谭 毅 刚, 谭 守 勇, 冯 宝 玲. 肾 移 植 术 后 合 并 结 核 病 临 床 分 析 ( 附 16 例 报 告 )[J]. 临 床 肺 科 杂 志,2005,10(3): [16] 潘 纪 戍. 成 人 胸 部 结 核 的 CT 诊 断 [J]. 中 华 放 射 学 杂 志,2000,34(9): 583. [17] 黄 建 业, 武 光 明, 卢 永 红. 胸 部 CT 在 肺 结 核 诊 断 中 的 作 用 [J]. 中 外 医 学 研 究,2013(1): P.O. Box 10002, Shenyang

7 [18] 朱 彬, 周 岗 鹏, 李 勇 毅. 螺 旋 CT 胸 部 增 强 扫 描 对 肺 结 核 的 诊 断 价 值 [J]. 航 空 航 天 医 学 杂 志,2013,24(2): [19] 姜 晓 静, 范 华 君, 吴 晓 丽. 肺 结 核 的 CT 诊 断 分 析 [J]. 中 国 现 代 药 物 应 用,2013,7(11): [20] 孟 家 晓, 李 品 林, 龙 显 荣, 等. 多 层 螺 旋 CT 在 活 动 性 菌 阴 肺 结 核 诊 断 中 的 价 值 [J]. 中 国 CT 和 MRI 杂 志,2013,11(3): [21] 张 海 燕, 李 锋. 肺 结 核 不 典 型 CT 表 现 及 误 诊 分 析 [J]. 中 国 医 药 导 报,2013(36):98-99,102. [22] ] 戴 轶, 徐 春 明, 杨 伟.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 对 肺 周 围 性 肿 块 诊 断 价 值 的 探 讨 [J]. 临 床 肺 科 杂 志,2013,18(1): [23] 叶 永 青, 赵 祥 玲, 林 承 奎, 等.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 在 肺 部 占 位 性 病 变 诊 断 中 的 诊 断 价 值 [J]. 临 床 肺 科 杂 志,2013,18(2): [24] 范 洪 涛, 洪 原 城, 黄 鑫 成, 等.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 120 例 临 床 分 析 [J]. 临 床 肺 科 杂 志,2013,18(3): [25] 侯 晓 玮, 庄 兴 俊, 宋 谦, 等.CT 引 导 经 皮 肺 穿 刺 活 检 检 测 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 表 皮 生 长 因 子 受 体 基 因 突 变 [J]. 介 入 放 射 学 杂 志,2013, 22(2): [26] 钱 麒 钰, 马 希 涛, 张 晓 菊, 等.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 的 诊 断 价 值 [J]. 医 药 论 坛 杂 志,2013(2): [27] 毕 惠 君, 段 慧 萍, 宋 承 平, 等.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 在 菌 阴 肺 结 核 诊 断 中 的 意 义 [J]. 山 西 医 药 杂 志,2013,42(7): [28] 段 慧 萍, 罗 宏, 吴 吉 丽, 等. CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 105 例 分 析 [J]. 山 西 医 科 大 学 学 报,2013,44(8): [29] 王 舰 涛.CT 引 导 下 肺 穿 刺 活 检 术 临 床 应 用 [J]. 医 学 理 论 与 实 践, 2013(20): [30] 王 学 忠, 张 锦 华, 徐 光 辉, 等. CT 引 导 下 56 例 经 皮 肺 穿 刺 活 检 分 析 [J]. 医 学 理 论 与 实 践,2013(18): [31] 张 春 芳, 陆 珍 凤, 印 洪 林, 等.642 例 CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 病 理 诊 断 分 析 [J]. 临 床 与 实 验 病 理 学 杂 志,2011,27(4): ,381. [32] 盛 景 春, 付 跃 波, 王 立 非, 等.CT 引 导 下 经 皮 肺 活 检 对 肺 部 疾 病 诊 断 的 临 床 意 义 [J]. 中 国 医 药 指 南,2011,9(10): [33] 孟 家 晓, 王 建 华, 李 品 林, 等. 经 皮 肺 穿 刺 活 检 + 组 织 培 养 在 菌 阴 肺 结 核 诊 断 中 的 价 值 [J]. 当 代 医 学,2011,14(3): [34] 王 薇, 李 鸿 霞.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 在 28 例 疑 难 肺 结 核 诊 断 中 的 临 床 应 用 [J]. 农 垦 医 学,2011,33(4): [35] 高 福 平.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 诊 断 疑 难 肺 结 核 病 9 例 临 床 病 理 分 析 [J]. 临 床 肺 科 杂 志,2012,17(4): [36] 雷 伟, 张 建 生, 黄 建 安.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 并 发 气 胸 的 危 险 因 素 分 析 [J]. 江 苏 医 药,2013(4): [37] 黄 勇, 杨 云 辉, 吕 天 甫, 等.CT 引 导 下 经 皮 胸 肺 穿 刺 活 检 安 全 性 和 准 确 性 分 析 [J]. 实 用 医 学 影 像 杂 志,2013,14(1): [38] 王 舰 涛.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 术 的 并 发 症 及 其 危 险 因 素 分 析 [J]. 临 床 合 理 用 药 杂 志,2013,6(30): [39] 解 放 军 肾 脏 病 研 究 所 学 术 委 员 会. 肾 移 植 术 后 结 核 菌 感 染 [J]. 肾 脏 病 与 透 析 肾 移 植 杂 志,2005,14(1): [40] 许 世 阳. 利 福 喷 丁 治 疗 肺 结 核 的 临 床 疗 效 [J]. 北 方 药 学,2013(8): [41] 徐 学 昌. 利 福 喷 丁 与 利 福 平 在 肺 结 核 治 疗 中 的 药 效 比 较 及 安 全 性 评 价 [J]. 海 峡 药 学,2012,24(4): [42] 张 学 群, 王 洪 霞, 覃 茂 玉. 利 福 喷 丁 治 疗 肺 结 核 的 疗 效 观 察 [J]. 临 床 肺 科 杂 志,2005,10(1): [43] 彭 浩. 利 福 喷 丁 利 福 平 在 初 治 涂 阳 肺 结 核 患 者 治 疗 中 的 疗 效 比 较 [J]. 临 床 肺 科 杂 志,2013,18(7): [44] 郝 峥, 高 秋 莲. 利 福 喷 丁 联 合 左 氧 氟 沙 星 治 疗 初 治 菌 阳 肺 结 核 近 期 疗 效 观 察 [J]. 临 床 肺 科 杂 志,2013,18 (10): [45] 牛 海 军, 岳 双 宝, 陈 俊 红. 利 福 喷 丁 在 肺 结 核 患 者 治 疗 中 的 疗 效 分 析 [J]. 当 代 医 学,2013(32): [46] 翟 广, 李 波, 李 玉 芹, 等. 利 福 喷 丁 与 利 福 平 治 疗 肺 结 核 疗 效 和 安 全 性 的 Meta 分 析 [J]. 吉 林 大 学 学 报 ( 医 学 版 ),2011,37(3): [47] 赵 冠 人, 李 国 栋, 冯 端 浩. 利 福 喷 丁 与 利 福 平 治 疗 肺 结 核 的 Meta 分 析 [J]. 中 国 药 物 应 用 与 监 测,2012,9(2): [48] 邓 家 英, 彭 浩. 利 福 喷 丁 与 利 福 平 对 肺 结 核 患 者 肝 功 能 影 响 的 比 较 [J]. 临 床 肺 科 杂 志,2012,17(6): [49] 朱 路 平, 罗 君, 李 喜. 利 福 喷 丁 与 利 福 平 在 治 疗 肺 结 核 中 的 临 床 疗 效 分 析 [J]. 中 国 实 用 医 药,2012,7(28): [50] 马 飞, 范 霞. 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 治 疗 复 治 菌 阳 肺 结 核 疗 效 评 价 [J]. 临 床 肺 科 杂 志,2005,10(4): [51] 陈 蕾, 吴 桂 辉, 何 畏, 等. 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 联 合 左 氧 氟 沙 星 丙 硫 异 烟 胺 治 疗 复 治 结 核 临 床 疗 效 观 察 [J]. 临 床 肺 科 杂 志,2011, 16(7): [52] 赵 丽. 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 利 福 喷 丁 治 疗 难 治 性 肺 结 核 疗 效 观 察 [J]. 中 国 医 药 指 南,2011,9(26): [53] 胡 建 东, 林 君, 李 建 枝. 复 治 涂 阳 肺 结 核 2 种 治 疗 方 案 疗 效 分 析 [J]. 职 业 卫 生 与 病 伤,2012,27(3): [54] 文 锦 荣. 耐 多 药 肺 结 核 病 60 例 临 床 分 析 [J]. 中 国 医 药 指 南,2012 (36): [55] Lucey MR, Kolars JC, Merion RM, et al. Cyclosporin toxicity at therapeutic blood levels and cytochrome P-450 IIIA. Lancet. 1990;335(8680): [56] Prasad TN, Stiff DD, Subbotina N, et al. FK 506 (Tacrolimus) metabolism by rat liver microsomes and its inhibition by other drugs. Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 1994;84(1): [57] 余 凌 虹, 刘 耕 陶. 黄 皮 酰 胺 类 化 合 物 及 五 味 子 素 衍 化 物 对 小 鼠 肝 细 胞 色 素 P-450 的 诱 导 作 用 [J]. 中 国 药 学 杂 志,2000,35(7): [58] 吴 雪, 蔡 林, 石 姗 平, 等. 五 酯 胶 囊 对 肾 移 植 患 者 他 克 莫 司 血 药 浓 度 的 影 响 [J]. 中 国 药 房,2013(43): [59] 唐 薇, 胡 丹, 杨 荆 艳. 肾 移 植 受 者 联 合 应 用 五 酯 胶 囊 与 FK506 的 药 物 经 济 学 研 究 [J]. 护 理 实 践 与 研 究,2011(4): [60] 郭 晓 伟, 陈 刚, 朱 兰, 等. 五 酯 胶 囊 对 肾 移 植 患 者 他 克 莫 司 血 药 浓 度 的 影 响 [J]. 华 中 科 技 大 学 学 报 ( 医 学 版 ),2011(1): [61] 辛 华 雯, 李 罄, 吴 笑 春, 等. 五 酯 胶 囊 与 他 克 莫 司 合 用 对 肾 移 植 受 者 的 成 本 与 效 果 评 估 研 究 [J]. 中 国 临 床 药 理 学 杂 志,2011,27(4): [62] 谢 申 平, 晏 强, 陈 怀 周, 等. 五 酯 胶 囊 在 肾 移 植 术 后 的 临 床 应 用 研 究 [J]. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志,2011,31(9): [63] 郭 晓 伟. 五 酯 胶 囊 对 肾 移 植 受 者 他 克 莫 司 血 药 浓 度 的 影 响 [D]. 武 汉 : 华 中 科 技 大 学,2011. ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 2847