國立高雄大學數位論文典藏

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1 國 立 高 雄 大 學 法 學 院 法 律 學 系 研 究 所 碩 士 在 職 專 班 碩 士 論 文 法 定 健 康 檢 查 之 法 律 問 題 研 究 The Research on Legal Issues in Statutory Health Examination 研 究 生 : 李 正 華 指 導 教 授 : 張 永 明 中 華 民 國 101 年 6 月

2 謝 詞 1977 至 1979 年 間, 在 國 防 醫 學 院 讀 病 理 研 究 所 時, 在 公 共 衛 生 學 系 任 教 的 學 長 即 鼓 勵 我 續 攻 讀 法 律, 此 事 竟 延 至 30 年 後 之 2008 年 方 有 望 實 現 在 醫 界 之 病 理 學 診 斷, 素 有 如 法 界 之 最 高 法 院 判 決, 尤 其 在 癌 症 的 最 後 診 斷 與 預 後 上 有 不 可 取 代 之 地 位 2012 年, 在 高 雄 大 學 法 學 院 法 律 系 學 士 後 法 律 組 進 修 4 年 後, 總 算 修 完 所 要 求 之 學 分, 完 成 本 研 究 之 寫 作 在 高 雄 大 學 法 學 院 法 律 系 碩 專 班 四 年 的 學 習 生 涯 中, 曾 一 度 對 法 學 界 為 何 對 公 法 刑 法 與 民 法 之 壁 壘 分 明 的 區 分 感 到 不 解, 對 學 生 而 言, 其 僅 為 國 家 考 試 出 題 配 分 與 學 校 課 表 上 的 課 目 名 稱, 屬 於 必 修 或 選 修 的 學 分 之 一 ; 但 回 顧 本 人 在 醫 界 之 生 涯, 何 嘗 無 內 外 婦 兒 基 礎 學 科 或 臨 床 學 科 之 爭? 不 過 在 醫 學 教 育 領 域, 對 於 過 早 的 專 業 分 殊 化 已 有 警 惕, 增 加 共 同 知 識 的 再 教 育 及 跨 領 域 之 學 習 已 成 常 態, 雖 無 專 家 之 名, 但 能 維 持 學 習 管 道 之 暢 通, 在 中 山 大 學 讀 EMBA 及 在 高 雄 大 學 讀 法 律, 皆 為 終 生 學 習 歷 程 之 一 準 此, 民 國 百 年, 隨 本 校 大 陸 法 制 中 心 赴 福 建 廈 門 大 學 廣 東 華 南 理 工 大 學 中 山 大 學 進 行 學 術 交 流, 大 陸 對 台 灣 的 終 身 學 習 制 度 精 神 及 進 修 人 員 年 齡 不 設 限 等, 深 為 肯 定 我 亦 對 國 內 跨 領 域 互 通 與 學 習, 心 存 感 激 年 過 耳 順, 跨 領 域 學 習 再 下 一 城, 感 慨 良 多 比 諸 金 庸, 年 過 八 旬, 仍 力 取 英 國 劍 橋 大 學 博 士 學 位 之 精 神, 仍 有 未 及, 有 為 者 亦 若 是 換 言 之, 本 人 早 已 忘 卻 當 初 學 習 法 律 之 前 的 那 種 冤 屈 難 伸 之 憤 憤 不 平 之 心 情, 轉 而 學 習 為 什 麼 自 己 會 感 到 冤 屈 難 伸, 其 法 律 層 面 道 德 層 面 社 會 層 面 的 各 種 說 法 究 竟 有 何 歧 異? 意 見 不 同 時, 如 何 判 定 是 非 對 錯? 吝 於 主 張 自 己 的 權 利 是 謙 虛 或 自 虐? 吃 虧 人 常 在 之 古 訓 是 否 有 理? 最 終 之 結 論 為 法 律 係 幫 助 懂 法 律 之 人, 不 懂 法 律, 觸 法 或 吃 虧 就 成 為 無 法 避 免 的 宿 命 在 高 雄 大 學 最 早 修 的 大 學 部 課 程 為 呂 麗 慧 老 師 的 民 法 總 則, 研 究 所 之 專 題 討 論 則 為 姚 志 明 老 師 的 消 費 者 保 護 法 專 題 研 究, 原 則 上 係 遵 循 大 一 大 二 大 三 之 課 程 順 序, 完 成 民 法 刑 法 民 事 訴 訟 法 刑 事 訴 訟 法 商 法 及 國 際 私 法 等, 對 於 學 士 後 法 律 組 的 學 生 並 不 要 求 補 修 公 法 學 分, 不 知 其 理 由 為 何 研 二 時 為 了 修 張 永 明 老 師 的 行 政 法 專 題 研 究, 加 選 了 大 學 部 的 行 政 法 課 程, 並 在 專 題 研 究 課 程 中, 逐 漸 對 公 法 的 理 論 與 內 容 有 所 了 解, 同 時 更 體 認 到 對 於 醫 療 上 之 公 法 問 題, 相 較 於 民 刑 法 上 之 論 述, 相 對 不 足, 因 此 謝 謝 張 永 明 老 師 之 細 心 指 導, 希 望 本 文 能 對 醫 療 上 之 公 法 問 題 略 盡 棉 薄, 同 時 對 張 老 師 的 專 題 研 究 課 程, 先 針 對 報 告 大 綱 進 行 討 論 之 教 學 方 法 深 表 贊 同, 並 在 撰 寫 論 文 過 程 中 獲 益 良 多 本 論 文 於 101 年 6 月 30 日 下 午 接 受 許 育 典 教 授 李 仁 淼 教 授 張 永 明 教 授 之 口 試, 無 論 在 形 式 架 構 及 實 質 內 容 上, 均 具 體 點 出 本 文 處 理 不 善 未 曾 注 意 說 理 不 全 前 後 論 點 矛 盾 等 缺 點, 使 本 論 文 修 正 後 益 臻 完 善, 在 此 致 上 十 二 萬 分 之 謝 意 - 2 -

3 摘 要 我 國 近 年 來 由 於 經 濟 發 達 社 會 安 定 教 育 普 及 公 共 衛 生 基 礎 建 設 完 整 醫 療 法 制 日 趨 健 全 醫 療 品 質 穩 定 國 民 平 均 餘 命 增 長 兩 岸 關 係 趨 緩 等 因 素, 使 民 眾 對 於 健 康 檢 查 之 概 念 普 及 需 求 增 加 且 內 容 趨 精 緻 化, 於 是 各 類 健 康 檢 查 應 運 而 生 其 目 的 不 同 內 容 各 異 法 令 依 據 有 別 參 與 的 機 構 龐 雜 付 費 的 方 式 或 有 公 費 他 費 或 自 費 價 格 貴 賤 不 一 結 果 判 讀 及 說 明 各 憑 本 事, 加 上 政 府 大 力 推 動 觀 光 醫 療, 商 機 大 增, 隨 之 而 來 的 醫 療 糾 紛 亦 浮 上 檯 面, 其 或 為 延 誤 診 斷 或 過 度 診 斷 而 造 成 受 檢 人 之 傷 害 或 死 亡, 或 健 康 檢 查 結 果 成 為 就 學 或 就 業 之 門 檻, 不 一 而 足 由 於 健 康 檢 查 的 對 象 為 正 常 的 受 檢 者, 與 因 病 就 醫 的 病 患 有 本 質 上 的 不 同, 前 者 之 目 的 為 證 明 自 己 是 否 健 康, 若 有 異 常, 需 有 及 時 的 後 續 處 置 ; 後 者 則 希 望 治 癒 現 有 的 疾 病, 恢 復 健 康, 避 免 傷 殘 或 死 亡 換 言 之, 健 康 檢 查 的 目 的 為 篩 檢 疾 病, 針 對 外 表 健 康 無 明 顯 主 觀 症 狀 的 個 人 或 群 體, 利 用 特 殊 工 具 或 方 法 施 予 檢 查 或 檢 驗, 以 便 早 期 發 現 可 能 發 生 某 種 疾 病 之 高 危 險 群 個 案, 並 針 對 該 個 案 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 正 確 的 診 斷 與 必 要 的 後 續 追 蹤 與 治 療 準 此, 首 先 必 須 辨 明 健 康 檢 查 行 為 與 常 規 醫 療 行 為 之 間, 是 否 須 加 以 區 分, 其 法 律 性 質 是 否 有 所 差 異, 若 造 成 當 事 人 傷 害 或 死 亡, 或 侵 犯 其 健 康 相 關 權 益 時, 其 法 律 效 果 是 否 相 同 本 文 認 為 常 規 醫 療 行 為 的 核 心 內 容 包 括 健 康 或 疾 病 的 篩 檢 診 斷 治 療 及 療 效 的 監 控 及 預 後, 健 康 檢 查 的 性 質 屬 於 疾 病 的 篩 檢, 應 為 常 規 醫 療 行 為 的 一 環, 但 範 圍 與 內 容 較 窄, 且 因 檢 查 目 的 之 不 同, 該 醫 療 行 為 的 效 果 亦 在 公 法 或 私 法 上 呈 現 不 同 的 面 貌 換 言 之, 如 其 目 的 係 為 入 學 就 業 或 保 險, 往 往 涉 及 受 教 育 權 工 作 權 財 產 權 平 等 權 之 差 別 待 遇 問 題, 並 以 歧 視 的 面 貌 呈 現, 國 家 是 否 負 有 保 護 義 務, 值 得 探 討 ; 如 有 醫 療 疏 失, 最 常 見 者 為 延 誤 診 斷 過 度 診 斷 及 團 隊 醫 療 責 任 分 配 問 題, 其 所 造 成 之 傷 害, 涉 及 因 延 誤 診 斷 而 衍 生 之 存 活 機 會 的 喪 失 或 治 癒 機 會 的 喪 失, 或 因 過 度 診 斷 而 造 成 健 康 器 官 之 切 除 傷 害, 此 際 當 事 人 之 注 意 義 務 之 評 價, 本 文 認 為 各 職 類 醫 事 人 員 共 同 參 與 之 團 隊 醫 療 行 為, 應 依 據 各 職 類 醫 事 人 員 之 專 業 功 能 公 平 分 配 其 注 意 義 務 與 過 失 責 任 健 康 檢 查 的 內 容 可 為 陽 春 基 本 的 體 格 檢 查 項 目, 例 如 身 高 體 重 視 力 辨 色 力 血 壓 脈 搏 等, 亦 可 為 價 昂 費 時 的 利 用 精 密 儀 器 的 所 謂 高 階 健 康 檢 查, 如 正 子 攝 影 檢 查 核 磁 共 振 攝 影 檢 查 肺 部 及 心 臟 電 腦 斷 層 攝 影 檢 查 無 痛 內 視 鏡 檢 查 等, 上 揭 檢 查 皆 會 面 對 健 康 檢 查 所 利 用 的 工 具 或 方 法 的 敏 感 性 與 特 異 性 之 差 異 或 其 價 值 評 等 問 題 若 負 責 解 釋 健 康 檢 查 結 果 者 對 該 檢 查 或 檢 驗 之 限 制 未 能 充 份 了 解, 因 而 未 能 充 分 告 知 對 受 檢 者 有 利 或 有 害 的 相 關 資 訊, 或 其 所 告 知 的 資 訊 並 非 由 嚴 謹 的 實 證 醫 學 所 獲 得 者 時, 則 受 檢 者 如 得 到 偽 陰 性 結 果 時, 可 能 產 生 虛 妄 的 身 體 健 康 之 假 象 ; 如 得 到 偽 陽 性 結 果 時, 則 會 由 此 而 生 焦 慮, 並 可 - 3 -

4 能 因 接 受 具 侵 入 性 的 進 一 步 檢 查 或 治 療 而 傷 害 身 體 換 言 之, 健 康 檢 查 並 非 萬 能, 有 其 科 技 上 或 非 科 技 上 之 有 限 性, 如 在 健 康 檢 查 行 為 過 程 中 產 生 醫 療 糾 紛, 因 而 侵 害 當 事 人 之 生 命 身 體 健 康 隱 私 權 等, 或 健 康 檢 查 結 果 不 合 格 而 影 響 受 檢 者 就 學 就 業 或 保 險 之 權 益 時, 由 於 正 常 的 受 檢 者 接 受 健 康 檢 查 的 目 的 為 證 明 自 己 是 否 健 康, 卻 因 此 有 限 性 或 不 合 格 之 適 用 規 定 而 使 權 益 受 到 侵 害, 此 相 較 於 因 病 就 醫 的 病 患, 彼 此 間 之 合 理 的 期 望 產 生 落 差, 則 其 法 律 問 題 是 否 相 同, 頗 值 深 究 本 文 認 為 健 康 檢 查 提 供 者 有 義 務 在 檢 查 前 對 其 所 提 供 之 檢 查 項 目 之 有 限 性 及 檢 查 理 由 對 受 檢 人 誠 實 告 知, 且 此 告 知 義 務 應 擴 大 適 用 於 實 施 法 定 健 康 檢 查 之 主 管 機 關 本 文 根 據 健 康 檢 查 的 法 律 依 據 目 的 檢 查 內 容 費 用 來 源 及 實 施 的 對 象 之 不 同, 而 將 健 康 檢 查 分 為 法 定 健 康 檢 查 與 自 願 性 健 康 檢 查 ; 法 定 健 康 檢 查 多 為 強 制 性 健 康 檢 查, 但 亦 有 自 願 性 質 者, 如 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 ; 自 願 性 健 康 檢 查 則 多 為 自 己 付 費 性 質, 如 高 階 癌 症 篩 檢 心 臟 及 腦 血 管 的 高 階 檢 查 等, 甚 至 包 括 陸 客 來 台 醫 美 健 檢 總 統 套 餐 高 階 健 康 檢 查 等 健 康 檢 查 亦 可 依 據 其 費 用 的 來 源 而 區 分 為 公 費 他 費 及 自 費 法 定 健 康 檢 查 尚 可 依 其 法 律 效 果 而 分 為 行 政 處 分 性 與 行 政 指 導 性 健 康 檢 查 ; 前 者 係 依 法 律 規 定 的 健 康 檢 查 且 具 有 強 制 性 者, 經 由 強 制 措 施 以 實 現 之 行 政 處 分, 如 : 兵 役 體 檢 勞 工 就 業 及 就 業 期 間 定 期 健 康 檢 查 外 籍 勞 工 健 康 檢 查 公 務 員 考 試 健 康 檢 查 入 監 服 刑 健 康 檢 查 等 ; 後 者 亦 為 依 據 法 律 規 定 的 健 康 檢 查 但 不 具 強 制 性, 而 屬 於 行 政 指 導 性 質 之 事 實 行 為, 包 括 入 學 及 在 學 期 間 定 期 健 康 檢 查 及 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 等, 如 : 國 民 健 康 局 主 辦 之 子 宮 頸 癌 乳 癌 大 腸 癌 口 腔 癌 等 四 癌 篩 檢 及 成 人 預 防 健 康 檢 查, 全 民 健 康 保 險 之 兒 童 預 防 保 健, 或 各 地 地 方 政 府 舉 辦 之 老 人 健 康 檢 查 等 上 揭 依 法 律 效 果 之 輕 重, 可 區 分 為 行 政 處 分 性 與 行 政 指 導 性 法 定 健 康 檢 查 ; 但 若 依 法 定 健 康 檢 查 之 目 的 來 看, 尚 可 區 分 為 刑 事 程 序 目 的 與 行 政 程 序 目 的 二 者 刑 事 程 序 目 的 之 法 定 健 康 檢 查 係 以 公 共 利 益 為 目 標, 且 為 不 需 受 檢 者 同 意 之 強 制 處 分, 其 需 受 法 律 保 留 原 則 之 限 制 為 當 然 之 道 理, 在 程 序 上, 部 份 尚 有 法 官 保 留 之 規 定 因 此, 行 政 管 制 並 非 無 限 上 綱 而 是 帶 有 限 制 目 的 的 行 政 手 段, 所 以 政 府 於 設 計 法 規 與 行 政 管 制 手 段 時, 應 該 考 慮 避 免 過 度 規 範, 因 而 干 預 人 民 之 基 本 權 利 法 定 健 康 檢 查 的 權 利 義 務 性 質 如 何, 在 學 說 與 實 務 上 甚 少 討 論 如 外 籍 勞 工 健 康 檢 查, 其 目 的 在 判 定 外 籍 勞 工 之 健 康 狀 況 是 否 能 夠 受 聘 或 須 接 受 治 療, 甚 至 須 遣 送 出 境, 以 維 護 本 國 國 民 之 健 康, 其 義 務 性 質 甚 為 明 確, 但 其 健 康 檢 查 之 項 目 卻 與 本 國 勞 工 健 康 檢 查 項 目 之 間 差 異 甚 大, 是 否 有 國 籍 種 族 歧 視 或 侵 犯 人 權 之 嫌, 不 能 無 疑 ; 我 國 勞 工 依 據 勞 工 安 全 衛 生 法 對 在 職 勞 工 應 施 行 定 期 健 康 檢 查, 並 具 體 規 定 有 接 受 檢 查 之 義 務, 違 者 罰 鍰, 亦 呈 現 義 務 的 性 質, 但 此 義 務 是 否 必 要 合 理 適 當 以 符 合 憲 法 比 例 原 則, 亦 值 討 論 ; 而 國 民 健 康 局 所 提 供 之 子 宮 頸 癌 乳 癌 大 腸 癌 口 腔 癌 篩 檢 及 成 人 預 防 健 康 檢 查 等, 其 - 4 -

5 目 的 為 經 由 政 府 出 資, 對 人 民 施 與 週 期 性 的 健 康 檢 查, 以 了 解 人 民 的 健 康 狀 況, 其 性 質 為 人 民 的 基 本 權 利 健 康 權 的 滿 足, 則 人 民 得 主 張 行 為 自 主 決 定 權 應 為 理 所 當 然, 換 言 之, 其 具 備 有 權 利 的 性 質 準 此, 法 定 健 康 檢 查 的 性 質 為 兼 具 權 利 及 義 務 ; 若 為 義 務, 其 法 律 上 的 強 制 性 規 定 內 容 是 否 明 確 合 理? 若 是 權 利, 受 檢 者 能 否 有 主 張 醫 療 自 主 權 而 拒 絕 受 檢? 國 家 可 否 以 公 共 衛 生 之 目 的, 強 制 人 民 接 受 檢 查? 若 違 反 相 關 規 定, 其 法 律 效 果 為 何? 是 否 合 理? 本 文 我 國 勞 工 依 據 勞 工 安 全 衛 生 法 對 在 職 勞 工 應 施 行 定 期 健 康 檢 查, 並 具 體 規 定 有 接 受 檢 查 之 義 務, 違 者 罰 鍰 之 規 定, 勞 工 受 檢 者 應 能 主 張 醫 療 自 主 權 而 拒 絕 受 檢, 並 阻 卻 違 法 ; 並 認 為 應 檢 討 修 正 勞 工 安 全 衛 生 法 第 35 條 之 罰 鍰 規 定 法 定 健 康 檢 查 若 係 針 對 傳 統 的 就 學 就 業 或 保 險 所 實 施 之 健 康 檢 查, 其 檢 查 內 容, 依 契 約 或 法 律 規 定, 雖 然 較 為 固 定, 但 要 求 該 特 定 健 康 檢 查 項 目 之 機 構 仍 具 自 主 性, 例 如 設 有 色 盲 身 高 等 入 學 或 就 業 之 門 檻 等, 且 受 檢 者 並 無 接 受 或 不 接 受 之 自 主 性 換 言 之, 這 些 健 康 檢 查 的 對 象 為 正 常 的 受 檢 者, 但 因 強 制 而 接 受 健 康 檢 查, 由 於 當 事 人 無 法 改 變 的 人 之 特 徵 的 緣 故, 而 因 此 受 拒 於 校 門 或 特 定 行 業 之 外, 是 否 合 理 適 當, 雖 有 司 法 院 釋 字 626 號 解 釋 在 案, 非 不 得 再 深 入 討 論 本 文 認 為 實 務 上 因 健 康 檢 查 結 果 不 合 格 而 被 拒 絕 入 學, 不 僅 影 響 人 民 之 平 等 接 受 教 育 的 權 利, 更 間 接 的 限 制 人 民 之 工 作 權, 造 成 人 民 就 學 與 就 業 之 歧 視 針 對 工 作 自 由 權 之 入 業 主 觀 條 件 之 管 制, 其 分 類 標 準, 應 檢 討 其 時 代 之 背 景 理 念 工 作 需 求 等 相 關 之 實 證 數 據 而 加 以 修 正 用 人 機 關 更 應 細 分 整 體 職 位 之 分 類, 並 引 入 多 元 評 量 指 標, 以 免 因 與 生 俱 來 無 法 改 變 特 質 而 遭 受 之 不 平 等 的 岐 視 待 遇 至 於 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查, 其 法 規 制 訂 與 政 策 實 施, 常 存 在 偏 重 經 濟 效 益 而 忽 略 醫 療 人 權 之 情 形, 這 樣 的 國 家 健 康 檢 查 政 策, 是 否 合 乎 平 等 原 則, 也 缺 乏 適 當 論 述 ; 再 加 上 自 願 性 健 康 檢 查 對 經 濟 能 力 的 區 分, 造 成 健 康 不 平 等 的 結 果, 而 有 違 反 醫 療 平 等 權 之 疑 慮 本 文 認 為 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 的 主 管 機 關, 應 加 重 其 對 該 當 健 康 檢 查 之 目 的 項 目 內 容 範 圍 等 的 說 明 義 務, 以 維 持 民 眾 接 受 檢 查 之 順 服 性 縱 使 如 國 民 健 康 局 提 供 之 四 癌 篩 檢 或 成 人 預 防 保 健 服 務, 其 目 的 尚 包 括 全 民 健 康 普 查 之 性 質, 亦 難 脫 免 此 義 務 上 揭 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 與 自 願 性 健 康 檢 查 之 間 尚 有 一 重 要 的 交 集 - 癌 症 篩 檢, 前 者 如 國 民 健 康 局 擴 大 4 項 癌 症 篩 檢, 後 者 則 有 玲 瑯 滿 目 的 所 謂 高 階 癌 症 篩 檢 一 滴 血 檢 驗 數 十 種 癌 症 等 究 其 原 因, 乃 為 癌 症 在 我 國 自 1982 年 起 一 直 高 居 十 大 死 亡 原 因 之 首, 民 眾 聞 癌 色 變, 癌 症 篩 檢 自 然 成 為 健 康 檢 查 的 重 鎮 癌 症 篩 檢 所 得 的 醫 療 資 訊 係 用 於 早 期 診 斷 與 早 期 治 療, 但 癌 症 與 一 般 健 康 檢 查 所 篩 檢 出 的 疾 病 之 最 大 不 同 為 : 癌 症 死 亡 率 極 高, 即 使 能 早 期 發 現 早 期 治 療 罹 病 病 患, 但 其 能 否 降 低 特 定 癌 症 的 死 亡 率, 則 並 非 無 疑 換 言 之, 癌 症 篩 檢 的 結 果 將 影 響 受 檢 者 的 身 體 健 康 甚 至 生 命 的 權 利, 政 府 以 行 政 管 制 將 免 費 之 癌 症 篩 檢 限 制 在 子 宮 頸 癌 乳 癌 大 腸 癌 口 腔 癌, 而 對 國 人 常 罹 患 之 肺 癌 胃 癌 前 列 腺 癌 等 棄 置 不 顧, 其 正 當 性 如 何? 罕 見 討 論 本 文 認 為 我 - 5 -

6 國 政 府 以 行 政 管 制 將 免 費 之 癌 症 篩 檢 限 制 在 子 宮 頸 癌 乳 癌 大 腸 癌 口 腔 癌, 乃 因 上 揭 之 癌 症 篩 檢 若 能 早 期 診 斷 與 早 期 治 療, 有 實 證 醫 學 上 之 證 據 確 實 能 降 低 系 爭 癌 症 之 死 亡 率, 並 鑒 於 政 府 給 付 行 政 經 費 之 有 限 性, 此 限 制 尚 稱 合 理 本 文 認 為 健 康 權 為 憲 法 保 障 之 基 本 權 利, 應 為 傳 統 民 刑 法 上 之 健 康 權 或 健 康 法 益 之 上 位 概 念, 健 康 權 之 屬 性 應 包 括 主 觀 公 權 利 作 用 之 受 益 權 及 客 觀 法 效 力 作 用 之 國 家 保 護 義 務 前 者 如 我 國 之 全 民 健 康 保 險 優 生 保 健 愛 滋 病 防 治 器 官 移 植 等 制 度 與 法 規 之 創 設 及 確 立 ; 後 者 如 煙 害 防 治 法 等 排 除 國 家 以 外 之 第 三 人 對 個 人 健 康 之 侵 害 換 言 之, 國 家 對 國 民 健 康 照 護 應 有 的 尊 重 保 護 履 行 的 義 務, 應 屬 給 付 行 政 之 一 環, 若 國 家 違 反 其 社 會 福 利 國 之 國 策 時, 人 們 能 否 據 此 向 國 家 主 張 請 求 權, 其 內 容 與 範 圍 如 何, 值 得 探 究 本 文 認 為 以 基 本 權 利 為 基 礎, 則 其 對 行 政 立 法 及 司 法 之 影 響, 應 可 據 以 論 述 健 康 權 對 國 家 衛 生 行 政 之 拘 束 力 法 定 健 康 檢 查 行 政 管 制 之 正 當 性 等 問 題 衛 生 行 政 具 有 專 業 性 強 事 先 預 防 及 強 制 執 行 的 特 質, 向 社 會 提 供 了 廣 泛 的 保 護 措 施, 經 由 對 社 會 的 經 常 性 監 督 和 對 違 法 行 為 的 糾 正, 不 僅 可 及 時 發 現 侵 害 人 民 健 康 的 隱 患, 並 對 違 法 行 為 加 以 糾 正, 預 防 發 生 損 害 健 康 的 情 況, 其 最 終 目 的 即 在 維 護 人 民 健 康 之 基 本 權 利 本 文 認 為 其 強 制 措 施 需 注 意 社 會 公 益 和 個 人 基 本 自 由 相 衝 突 時 之 衡 平, 適 度 尊 重 人 民 之 醫 療 拒 絕 權 除 此 外, 健 康 檢 查 所 得 的 醫 療 資 訊 之 蒐 集 處 理 使 用 應 局 限 於 受 檢 者 個 人, 由 於 目 前 健 康 檢 查 實 務 上, 雖 未 包 括 基 因 資 訊 在 內, 但 若 遭 濫 用, 現 行 法 律 規 範 是 否 足 以 因 應, 並 非 無 疑 本 文 認 為 中 央 衛 生 主 管 機 關 應 積 極 面 對 新 修 正 之 個 人 資 料 保 護 法 第 6 條 之 相 關 規 定 及 早 擬 訂 相 關 配 套 措 施 準 此, 本 文 係 以 法 定 健 康 檢 查 與 其 法 律 問 題 為 研 究 主 題, 第 一 章 中 整 理 出 相 關 文 獻 已 有 之 研 究, 及 本 研 究 範 圍 與 目 的 研 究 方 法 等 ; 第 二 章 則 先 釐 清 醫 療 行 為 與 健 康 檢 查 之 間 的 關 係, 再 介 紹 健 康 檢 查 的 概 念 有 限 性 種 類 內 容 實 施 方 式 等, 本 章 且 另 闢 一 節 深 入 探 討 癌 症 篩 檢 之 概 念 內 容 及 相 關 之 實 證 醫 學 現 況, 有 助 於 釐 清 健 康 檢 查 與 癌 症 篩 檢 的 法 律 性 質, 並 申 論 與 癌 症 篩 檢 有 關 的 法 律 問 題, 本 章 最 後 亦 對 我 國 政 府 主 辦 及 法 定 健 康 檢 查 之 法 律 地 位 相 關 政 策 加 以 檢 討 ; 第 三 章 為 論 述 法 定 健 康 檢 查 的 法 律 問 題, 首 先 論 述 健 康 與 健 康 權, 對 此 憲 法 未 列 舉 之 權 利 與 其 保 障 進 行 深 入 之 論 述, 並 以 之 為 基 礎 來 討 論 健 康 權 對 國 家 衛 生 行 政 之 拘 束 力 法 定 健 康 檢 查 行 政 管 制 之 正 當 性 健 康 檢 查 國 家 照 顧 義 務 之 實 現 等 問 題, 本 章 最 後 對 法 定 健 康 檢 查 結 果 運 用 之 法 律 問 題 等 進 行 具 體 的 分 析 論 述 ; 第 四 章 則 針 對 我 國 有 關 司 法 實 務 上 關 於 法 定 健 康 檢 查 行 為 所 引 發 之 受 檢 者 自 主 權 體 檢 不 合 格 被 拒 絕 入 學 就 業 違 反 醫 療 法 規 及 因 法 定 健 康 檢 查 而 致 人 身 損 害 等 實 務 判 決 評 析 ; 第 五 章 為 結 論 關 健 詞 : 健 康 檢 查 醫 療 行 為 癌 症 篩 檢 健 康 權 說 明 義 務 - 6 -

7 The Research on Legal Issues in Statutory Health Examination Instructive Professor: Chang Yung-Ming Department of Economic and Financial Law, School of Law, National Kaohsiung University L.L.M. Candidate: Lee Jang-Hwa Department of Law, School of Law, National Kaohsiung University Abstract This article is to discuss the legal issue in statutory health examination. The progress in economics, education, social security, and quality of medical practice in our country make people to receive regular health examination. The categories and contents of health examination are varied according to the aim and law. This article characterizes the categories of health examination into enforced and voluntary type. The subjects undergoing health examination are apparent health people. The aim of health examination is to screen those people by laboratory tests and medical images and to identify diseases in high risk group. The limitation of those tests and investigations should be known and well informed. This article recognizes that the core doctrines of medical practice included screening, diagnosis and treatment of diseases, and monitoring the effects of treatment and prognosis. Health examination is a kind of medical practice with narrow scope focusing in screening of diseases. This article argues the health right as the unlisted fundamental right of our Constitution. The health right can make influences on administration, legislation, and judicial systems, and can constrain government health administration. In other words, the health right can make the government implement the duty of protection. This article is to study the legal issues in the legal health examination. In Chapter one lists the related literature and the scope, goal and methods of this research. The relationship between medical practice and health examination is defined first in Chapter two, which also introduces the concept, limitations, categories, and implementation of the health examination. The article discusses the cancer screening in separate section in Chapter two in order to clarify the legal nature of such screening. In Chapter two this article also focuses on the government sponsor and statuory health examination and their - 7 -

8 related policies. The legal issues in statutory health examination are elaborated in Chapter three. The definitions of health and health right are elaborated as unlisted fundamental right in Constitution. This article also argues the constraint to the government health administration by health right, the duty of government to protect people by health examination, and the nature and usage of the result of health examination in Chapter three. The judgments about statuory health examination including autonomy, school entrance, employment and damages of Torts are analyzed in Chapter four. The Chapter five is the conclusion of this article. Keywords: health examination, medical practice, cancer screening, health right, duty to disclosure - 8 -

9 簡 目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 文 獻 回 顧 第 二 節 研 究 範 圍 與 目 的 第 三 節 研 究 方 法 與 架 構 第 二 章 健 康 檢 查 概 論 第 一 節 醫 療 行 為 第 二 節 健 康 檢 查 第 三 節 癌 症 篩 檢 第 四 節 健 康 檢 查 政 策 第 三 章 法 定 健 康 檢 查 法 律 分 析 第 一 節 法 定 健 康 檢 查 與 健 康 權 第 二 節 健 康 權 與 國 家 衛 生 行 政 第 三 節 法 定 健 康 檢 查 行 政 管 制 之 正 當 性 第 四 節 法 定 健 康 檢 查 結 果 運 用 之 法 律 問 題 第 四 章 法 定 健 康 檢 查 實 務 見 解 之 探 討 第 一 節 法 定 健 康 檢 查 與 受 檢 者 自 主 權 實 務 判 決 第 二 節 體 檢 不 合 格 拒 絕 入 學 實 務 判 決 第 三 節 不 法 招 攬 健 康 檢 查 實 務 判 決 第 四 節 法 定 健 康 檢 查 與 人 身 損 害 實 務 判 決 第 五 章 結 論 - 9 -

10 詳 細 目 次 第 一 章 緒 論...18 第 一 節 研 究 動 機 與 文 獻 回 顧...18 案 例 一 拒 絕 健 康 檢 查 罰 款 案...18 案 例 二 體 檢 不 合 格 拒 絕 入 學 案...18 案 例 三 不 法 招 攬 健 康 檢 查 案...18 案 例 四 輔 大 研 究 生 入 學 體 檢 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案...18 第 二 節 研 究 範 圍 與 目 的...25 第 三 節 研 究 方 法 與 架 構...27 第 二 章 健 康 檢 查 概 論...29 第 一 節 醫 療 行 為...29 第 一 項 醫 療 行 為 的 定 義...29 第 一 款 醫 療 行 為 的 行 政 函 釋...29 第 二 款 日 本 學 者 對 醫 療 行 為 的 定 義...30 第 三 款 美 國 學 者 對 醫 療 行 為 的 定 義...30 第 四 款 小 結...30 第 二 項 醫 療 行 為 的 性 質 與 範 圍...31 第 一 款 診 療 目 的 性 醫 療 行 為 與 非 診 療 目 的 性 醫 療 行 為...31 第 二 款 廣 義 醫 療 行 為 與 狹 義 醫 療 行 為...32 第 三 款 醫 療 行 為 性 質 上 為 適 法 之 事 實 行 為...32 第 四 款 基 於 危 險 責 任 規 範 目 的...32 第 三 項 醫 療 行 為 的 類 型...33 第 一 款 醫 政 實 務 上 之 醫 療 行 為 與 類 似 醫 療 行 為...34 第 二 款 診 斷 治 療 醫 療 輔 助 行 為...34 第 三 款 小 結...35 第 四 項 團 隊 醫 療 行 為...35 第 一 款 團 隊 醫 療 之 定 義...35 第 二 款 團 隊 醫 療 分 工 之 種 類...36 第 三 款 團 隊 醫 療 與 信 賴 原 則...37 第 四 款 團 隊 醫 療 與 健 康 檢 查...38 第 五 項 醫 療 行 為 與 健 康 檢 查 的 關 係...38 第 二 節 健 康 檢 查...40 第 一 項 健 康 檢 查 的 意 義 與 目 的...40 第 二 項 健 康 檢 查 的 有 限 性...41 第 一 款 健 康 檢 查 的 科 技 有 限 性...41 第 一 目 陽 性 與 陰 性 (positive and negative)

11 第 二 目 敏 感 性 (sensitivity)...41 第 三 目 特 異 性 (specificity)...42 第 四 目 ROC 曲 線 (Receiver operator characteristic (ROC) curve)...42 第 五 目 預 期 值 (predictive value)...43 第 六 目 偽 陰 性 與 偽 陽 性 的 法 律 效 果...43 第 二 款 健 康 檢 查 的 非 科 技 有 限 性...43 第 三 款 小 結...45 第 三 項 健 康 檢 查 的 對 象...45 第 一 款 無 症 狀 之 個 人 或 群 體...45 第 二 款 健 康 檢 查 受 檢 者 與 病 人...46 第 四 項 健 康 檢 查 的 內 容 與 方 式...46 第 一 款 直 接 對 人 體 之 檢 查...46 第 二 款 對 取 自 人 體 檢 體 之 檢 查...47 第 三 款 健 康 檢 查 的 方 式...47 第 五 項 健 康 檢 查 的 頻 率...48 第 六 項 健 康 檢 查 的 分 工...48 第 一 款 醫 療 機 構 與 醫 事 人 員 之 分 工...48 第 二 款 醫 師 與 醫 師 間 之 分 工...49 第 三 款 醫 師 與 其 他 醫 事 人 員 間 之 分 工...49 第 四 款 健 康 檢 查 的 分 工 的 法 律 效 果...50 第 七 項 健 康 檢 查 項 目 之 評 等...50 第 八 項 法 定 健 康 檢 查...52 第 一 款 法 定 健 康 檢 查 的 種 類...52 第 二 款 法 定 健 康 檢 查 之 區 隔 實 益...54 第 三 款 就 業 健 康 檢 查...54 第 一 目 一 般 就 業 健 康 檢 查...54 第 二 目 特 殊 就 業 健 康 檢 查...56 第 三 目 外 籍 勞 工 定 期 健 康 檢 查...57 第 四 目 就 公 職 考 試 健 康 檢 查...58 第 四 款 入 學 及 在 學 定 期 健 康 檢 查...59 第 五 款 人 壽 保 險 健 康 檢 查...61 第 六 款 移 民 定 居 健 康 檢 查...62 第 七 款 法 定 健 康 檢 查 內 容 之 檢 討 及 未 來 發 展...62 第 八 款 法 定 健 康 檢 查 有 無 受 檢 者 自 主 權 之 適 用...63 第 九 項 政 府 主 辦 之 法 定 健 康 檢 查...64 第 一 款 國 民 健 康 局 擴 大 4 項 癌 症 篩 檢...65 第 二 款 國 民 健 康 局 成 人 預 防 保 健 健 康 檢 查

12 第 三 款 全 民 健 康 保 險 兒 童 預 防 健 康 檢 查...67 第 四 款 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 定 期 舉 辦 老 人 健 康 檢 查 68 第 五 款 身 心 障 礙 者 健 康 檢 查...68 第 六 款 優 生 保 健 健 康 檢 查...68 第 十 項 法 定 健 康 檢 查 及 政 府 主 辦 健 康 檢 查 之 法 律 性 質...69 第 一 款 給 付 行 政 的 概 念 及 內 容...69 第 二 款 給 付 行 政 之 憲 法 基 礎...70 第 三 款 給 付 行 政 與 法 律 保 留...70 第 四 款 法 定 健 康 檢 查 之 法 律 性 質...71 第 一 目 行 政 處 分 性 質 法 定 健 康 檢 查...71 第 二 目 行 政 指 導 性 質 法 定 健 康 檢 查...72 第 五 款 政 府 主 辦 健 康 檢 查 之 法 律 性 質...72 第 十 一 項 自 費 健 康 檢 查...73 第 十 二 項 健 康 檢 查 的 醫 病 關 係...75 第 一 款 強 制 性 健 康 檢 查 的 醫 病 關 係...76 第 二 款 自 願 性 健 康 檢 查 的 醫 病 關 係...76 第 十 三 項 小 結...77 第 三 節 癌 症 篩 檢...78 第 一 項 癌 症 篩 檢 的 意 義 與 要 件...79 第 二 項 癌 症 篩 檢 的 內 容 與 方 法...79 第 一 款 影 像 醫 學 檢 查...80 第 一 目 胸 部 X 光 攝 影 檢 查...80 第 二 目 婦 女 乳 癌 乳 房 攝 影 檢 查...80 第 三 目 超 音 波 掃 描 檢 查...81 第 四 目 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查...81 第 五 目 核 磁 共 振 攝 影 檢 查...82 第 六 目 正 子 攝 影 於 癌 症 之 偵 測...83 第 七 目 影 像 醫 學 癌 症 檢 查 之 未 來 發 展...83 第 八 目 小 結...84 第 二 款 病 理 檢 驗...84 第 一 目 子 宮 頸 癌 抹 片 篩 檢...84 第 二 目 大 腸 直 腸 癌 糞 便 潛 血 篩 檢...85 第 三 目 腫 瘤 標 幟 (tumor marker) 篩 檢...86 第 四 目 癌 症 基 因 檢 驗 篩 檢...90 第 三 款 其 他 檢 查...94 第 一 目 軟 式 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查...94 第 二 目 大 腸 鏡 檢 查

13 第 三 目 虛 擬 大 腸 鏡 (virtual colonoscopy)...94 第 四 目 胃 鏡 檢 查...94 第 五 目 口 腔 黏 膜 檢 查...95 第 三 項 癌 症 篩 檢 的 限 制...95 第 四 項 癌 症 篩 檢 的 法 律 問 題...96 第 一 款 偽 陰 性 癌 症 篩 檢 結 果 導 致 延 誤 診 斷...96 第 一 目 存 活 機 會 喪 失...96 第 二 目 治 癒 機 會 喪 失...97 第 二 款 偽 陽 性 癌 症 篩 檢 結 果 導 致 過 度 診 斷...97 第 三 款 前 列 腺 癌 篩 檢 之 醫 師 告 知 義 務 與 病 人 自 主 同 意...97 第 五 項 小 結...98 第 四 節 健 康 檢 查 政 策 第 一 項 公 共 衛 生 預 防 策 略 第 二 項 健 康 檢 查 政 策 的 客 體 第 三 項 國 際 組 織 美 國 新 加 坡 等 國 之 健 康 檢 查 政 策 第 一 款 歐 盟 第 一 目 基 因 檢 測 第 二 目 篩 檢 相 關 資 訊 第 三 目 經 濟 成 本 考 量 第 四 目 醫 學 倫 理 第 五 目 篩 檢 政 策 之 稽 核 與 品 質 管 制 第 二 款 美 國 第 三 款 新 加 坡 第 四 項 健 康 檢 查 政 策 的 品 質 評 估 第 五 項 健 康 檢 查 未 來 面 臨 之 挑 戰 第 六 項 健 康 檢 查 政 策 與 健 康 不 平 等 第 七 項 小 結 第 三 章 法 定 健 康 檢 查 法 律 分 析 第 一 節 法 定 健 康 檢 查 與 健 康 權 第 一 項 健 康 的 意 義 第 二 項 基 本 權 利 概 述 第 三 項 健 康 權 的 意 義 第 四 項 我 國 憲 法 上 之 健 康 權 第 五 項 司 法 院 大 法 官 對 健 康 權 相 關 之 解 釋 第 六 項 德 國 法 上 健 康 權 第 七 項 國 際 法 上 健 康 權 第 八 項 我 國 刑 法 之 身 體 健 康 法 益 第 九 項 我 國 民 法 之 身 體 健 康 人 格 權

14 第 十 項 我 國 行 政 法 上 之 健 康 權 利 第 十 一 項 健 康 權 與 醫 療 人 權 第 十 二 項 健 康 權 的 具 體 內 容 第 一 款 健 康 權 的 主 體 第 二 款 健 康 權 的 內 容 第 十 三 項 小 結 第 二 節 健 康 權 與 國 家 衛 生 行 政 第 一 項 國 家 衛 生 行 政 之 特 徵 第 一 款 衛 生 行 政 的 專 業 性 第 二 款 衛 生 行 政 的 強 制 性 第 三 款 衛 生 行 政 的 預 防 性 第 四 款 衛 生 行 政 的 相 關 法 律 規 範 第 五 款 小 結 第 二 項 健 康 權 對 國 家 衛 生 行 政 之 拘 束 力 第 一 款 社 會 福 利 國 與 健 康 權 第 二 款 健 康 權 的 作 用 第 三 款 直 接 透 過 憲 法 的 規 定 來 為 請 求 第 四 款 透 過 法 院 向 國 家 請 求 一 定 給 付 的 權 利 第 五 款 由 國 家 衛 生 行 政 主 動 給 付 第 六 款 健 康 權 受 益 給 付 範 圍 第 七 款 健 康 權 的 防 禦 權 功 能 第 八 款 健 康 權 程 序 與 制 度 性 保 障 功 能 第 三 項 法 定 健 康 檢 查 與 國 家 保 護 義 務 第 一 款 國 家 保 護 義 務 的 法 理 基 礎 第 二 款 國 家 保 護 義 務 的 類 型 第 三 款 國 家 保 護 義 務 的 作 用 第 四 款 法 定 健 康 檢 查 之 國 家 保 護 義 務 的 實 現 第 三 節 法 定 健 康 檢 查 行 政 管 制 之 正 當 性 第 一 項 行 政 管 制 概 論 第 一 款 行 政 的 概 念 第 二 款 管 制 的 概 念 第 三 款 行 政 管 制 的 概 念 第 二 項 健 康 醫 療 照 護 行 政 管 制 第 三 項 健 康 權 與 平 等 權 第 一 款 平 等 權 第 二 款 健 康 權 與 平 等 權 之 關 係 第 三 款 健 康 不 平 等 現 象 第 四 款 政 府 主 辦 健 康 檢 查 之 醫 療 資 源 分 配

15 第 五 款 區 別 對 待 之 合 理 性 與 救 濟 第 四 項 健 康 權 與 自 由 權 第 一 款 自 由 權 第 二 款 醫 療 自 主 決 定 權 的 性 質 第 三 款 拒 絕 醫 療 權 第 四 款 小 結 第 五 項 健 康 權 與 隱 私 權 第 一 款 隱 私 權 概 論 第 二 款 醫 療 資 訊 隱 私 權 第 六 項 法 定 健 康 檢 查 之 強 制 界 線 第 一 款 以 法 定 健 康 檢 查 刑 事 程 序 目 的 為 強 制 界 限 第 二 款 以 法 定 健 康 檢 查 行 政 程 序 目 的 為 強 制 界 限 第 三 款 小 結 第 七 項 法 定 健 康 檢 查 行 政 管 制 之 救 濟 第 四 節 法 定 健 康 檢 查 結 果 運 用 之 法 律 問 題 第 一 項 健 康 檢 查 與 告 知 後 同 意 法 則 第 一 款 說 明 義 務 概 論 第 一 目 告 知 義 務 的 主 體 與 性 質 第 二 目 告 知 的 對 象 第 三 目 告 知 的 標 準 第 四 目 告 知 的 目 的 第 二 款 違 反 說 明 義 務 的 法 律 效 果 第 三 款 健 康 檢 查 的 說 明 義 務 第 一 目 告 知 義 務 的 主 體 與 性 質 第 二 目 告 知 的 對 象 第 三 目 告 知 的 標 準 第 四 目 告 知 的 目 的 第 五 目 健 康 檢 查 告 知 與 醫 療 告 知 的 異 同 第 四 款 法 定 健 康 檢 查 第 三 人 之 說 明 義 務 第 五 款 小 結 第 二 項 法 定 健 康 檢 查 受 檢 者 之 資 訊 自 主 權 與 隱 私 權 第 一 款 健 康 檢 查 結 果 的 法 律 性 質 第 一 目 病 歷 的 定 義 與 內 容 第 二 目 病 歷 的 所 有 權 與 保 管 第 三 目 病 歷 的 法 律 性 質 與 法 律 效 果 第 四 目 病 歷 的 製 作 第 五 目 健 康 檢 查 結 果 的 資 訊 性 質 第 二 款 法 定 健 康 檢 查 受 檢 者 資 訊 自 主 權 與 隱 私 權 之 保 護

16 159 第 一 目 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 之 蒐 集 第 二 目 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 之 處 理 第 三 目 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 之 利 用 第 四 目 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 相 關 之 隱 私 保 護 法 規 161 第 三 項 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 不 當 利 用 之 歧 視 第 一 款 法 定 健 康 檢 查 與 就 業 歧 視 第 二 款 法 定 健 康 檢 查 與 就 學 岐 視 第 三 款 法 定 健 康 檢 查 與 保 險 第 四 項 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 之 重 複 利 用 第 四 章 法 定 健 康 檢 查 實 務 見 解 之 探 討 第 一 節 法 定 健 康 檢 查 實 務 見 解 之 概 述 第 二 節 法 定 健 康 檢 查 與 受 檢 者 自 主 權 實 務 判 決 第 一 項 案 例 事 實 ( 節 錄 ) 第 二 項 判 決 理 由 第 三 項 判 決 評 析 第 一 款 勞 工 健 康 檢 查 與 醫 療 自 決 權 第 二 款 勞 工 健 康 保 護 規 則 之 性 質 第 三 款 勞 工 健 康 檢 查 項 目 之 合 理 性 第 四 款 勞 工 健 康 檢 查 與 財 產 權 第 五 款 小 結 第 三 節 體 檢 不 合 格 拒 絕 入 學 實 務 判 決 第 一 項 案 例 事 實 ( 節 錄 ) 第 二 項 判 決 理 由 第 三 項 判 決 評 析 第 一 款 入 學 健 康 檢 查 與 學 術 自 由 第 二 款 招 生 簡 章 的 法 律 性 質 第 三 款 入 學 健 康 檢 查 項 目 之 合 理 性 第 四 款 入 學 健 康 檢 查 與 與 工 作 權 第 五 款 小 結 第 四 節 不 法 招 攬 健 康 檢 查 實 務 判 決 第 一 項 案 例 事 實 ( 節 錄 ) 第 二 項 判 決 理 由 ( 節 錄 ) 第 三 項 判 決 評 析 第 一 款 醫 事 檢 驗 所 與 健 康 檢 查 第 二 款 不 正 當 方 法 的 法 律 性 質 第 三 款 小 結

17 第 五 節 法 定 健 康 檢 查 與 人 身 損 害 實 務 判 決 第 一 項 案 例 事 實 ( 節 錄 ) 第 二 項 判 決 理 由 ( 節 錄 ) 第 三 項 判 決 評 析 第 一 款 入 學 健 康 檢 查 合 約 的 法 律 性 質 第 二 款 入 學 健 康 檢 查 項 目 之 合 理 性 第 三 款 入 學 健 康 檢 查 結 果 之 說 明 義 務 第 四 款 入 學 健 康 檢 查 與 團 隊 醫 療 分 工 責 任 第 五 款 小 結 第 五 章 結 論 參 考 文 獻

18 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 文 獻 回 顧 案 例 一 拒 絕 健 康 檢 查 罰 款 案 原 告 甲 任 職 於 台 灣 電 力 公 司 深 澳 發 電 廠, 自 1993 年 起 至 1997 年 止 均 拒 絕 接 受 該 廠 勞 工 定 期 健 康 檢 查 之 胸 部 X 光 攝 影 檢 查,1997 年 期 曾 經 臺 灣 電 力 公 司 深 澳 發 電 廠 限 於 1997 年 4 月 30 日 以 前 自 行 前 往 行 政 院 勞 工 委 員 會 審 查 合 格 之 健 康 檢 查 醫 院 補 辦 一 般 健 康 檢 查 之 胸 部 X 光 攝 影 檢 查, 原 告 迄 未 檢 查, 並 提 供 該 項 檢 查 資 料, 案 經 台 電 公 司 深 澳 電 廠 函 請 被 告 處 以 罰 鍰 新 台 幣 2000 元 原 告 不 服, 提 起 訴 願 再 訴 願, 均 遭 駁 回, 遂 提 起 本 訴 1 案 例 二 體 檢 不 合 格 拒 絕 入 學 案 上 訴 人 參 加 被 上 訴 人 辦 理 之 2002 學 年 度 研 究 所 碩 士 班 入 學 考 試, 經 初 試 錄 取 後, 被 上 訴 人 乃 通 知 上 訴 人 於 2002 年 8 月 5 日 參 加 複 試, 複 試 分 體 檢 及 口 試 兩 部 分, 上 訴 人 於 複 試 當 日, 經 被 上 訴 人 醫 務 室 多 次 檢 查 結 果, 為 兩 眼 綠 色 盲, 經 被 上 訴 人 核 定 體 檢 不 合 格, 乃 通 知 複 試 不 予 錄 取 上 訴 人 不 服, 提 起 訴 願 再 訴 願, 均 遭 駁 回 後, 遂 提 起 本 件 訴 訟 2 案 例 三 不 法 招 攬 健 康 檢 查 案 原 告 係 大 順 醫 事 檢 驗 所 負 責 醫 事 檢 驗 師, 未 經 許 可 於 2007 年 12 月 1 日 派 員 工 沿 臺 中 市 路 及 2007 年 12 月 25 日 至 臺 中 縣 大 里 市 路 向 店 家 招 攬 肝 癌 篩 檢 業 務, 並 向 民 眾 說 明 只 收 工 本 耗 材 費 新 台 幣 100 元, 即 可 參 與 醫 事 檢 驗 所 辦 理 肝 癌 篩 檢 活 動, 如 民 眾 有 意 願 參 與 活 動, 即 預 約 民 眾 至 醫 事 檢 驗 所 抽 血 檢 驗, 如 民 眾 不 方 便 至 醫 事 檢 驗 所 抽 血 檢 驗, 便 派 護 理 人 員 至 民 宅 為 民 眾 抽 血 案 經 民 眾 檢 舉 及 臺 中 縣 衛 生 局 查 獲, 移 送 臺 中 市 衛 生 局 查 證, 認 定 其 以 不 正 當 方 法, 招 攬 業 務, 被 告 乃 以 原 告 違 反 醫 事 檢 驗 師 法 第 30 條 規 範, 爰 依 同 法 第 41 條 第 1 項 規 定, 於 2008 年 1 月 22 日 以 府 授 衛 醫 字 第 號 函 裁 處 原 告 6 萬 元 罰 鍰 原 告 不 服, 提 起 訴 願, 遭 決 定 駁 回, 遂 提 起 本 件 行 政 訴 訟 3 案 例 四 輔 大 研 究 生 入 學 體 檢 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 本 案 原 告 甲 因 錄 取 輔 仁 大 學 法 律 研 究 所, 於 1999 年 9 月 18 日 依 該 校 入 學 之 要 求 於 被 告 醫 院 乙 健 康 檢 查, 其 項 目 包 括 胸 部 X 光 檢 查 該 胸 部 X 光 片 中 顯 參 照 最 高 行 政 法 院 判 決 87 年 度 判 字 第 2499 號 ( 拒 絕 健 康 檢 查 罰 款 案 ) 本 文 所 引 相 關 判 決 之 年 代 為 中 華 民 國, 合 先 敘 明 參 照 最 高 行 政 法 院 判 決 94 年 度 判 字 第 1947 號 ( 體 檢 不 合 格 拒 絕 入 學 案 ) 參 照 台 中 高 等 行 政 法 院 判 決 98 年 度 簡 字 第 號 ( 違 法 招 攬 健 康 檢 查 案 )

19 示, 左 肺 已 有 肉 眼 可 辨 識 之 異 常, 惟 被 告 醫 院 負 責 判 讀 胸 部 X 光 片 之 醫 師 丙 未 察 覺 該 異 狀, 因 此 未 告 知 原 告 儘 速 就 醫, 反 而 於 同 年 10 月 被 告 醫 院 所 寄 發 之 健 康 檢 查 報 告 書, 表 示 甲 胸 部 健 康 狀 況 為 正 常, 肺 臟 理 學 檢 查 亦 無 明 顯 異 常 嗣 後 原 告 於 2000 年 3 月 間 通 過 律 師 高 考, 依 規 定 至 台 北 縣 立 三 重 醫 院 健 康 檢 查 時, 始 知 其 左 肺 下 方 有 一 明 顯 大 區 域 之 圓 形 白 色 陰 影, 左 肺 上 方 則 有 一 團 明 顯 黑 色 陰 影, 肺 部 狀 況 有 明 顯 異 常 甲 旋 即 前 往 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 作 胸 腔 穿 刺 檢 查, 確 認 已 罹 患 肺 腺 癌 第 3B 期 原 告 甲 認 為 被 告 醫 院 乙 所 拍 攝 之 胸 部 X 光 片, 發 現 肉 眼 即 可 清 晰 看 出 肺 部 之 異 常 腫 瘤, 因 被 告 之 疏 未 發 現, 未 盡 其 醫 療 專 業 義 務, 仍 以 書 面 告 知 正 常, 致 其 錯 失 6 個 月 治 療 機 會, 使 存 活 率 由 百 分 之 67 降 至 百 分 之 5, 應 負 侵 權 行 為 及 債 務 不 履 行 之 損 害 賠 償 責 任 4 以 上 案 例, 分 別 代 表 了 法 定 健 康 檢 查 與 自 願 健 康 檢 查 所 引 發 之 實 務 上 之 爭 議, 當 事 人 承 受 行 政 罰 鍰 拒 絕 入 學 甚 至 傷 害 或 死 亡 的 結 果, 隱 然 形 成 新 的 法 律 問 題 此 乃 因 為 我 國 近 年 來 由 於 經 濟 發 達 社 會 安 定 教 育 普 及 公 共 衛 生 基 礎 建 設 完 整 醫 療 法 制 日 趨 健 全 醫 療 品 質 穩 定 國 民 平 均 餘 命 增 長 兩 岸 關 係 趨 緩 等 因 素, 使 民 眾 對 於 健 康 檢 查 之 概 念 普 及 需 求 增 加 且 內 容 趨 精 緻 化, 於 是 各 類 健 康 檢 查 應 運 而 生 其 目 的 不 同 內 容 各 異 法 令 依 據 有 別 參 與 的 機 構 龐 雜 付 費 的 方 式 或 有 公 費 他 費 或 自 費 價 格 貴 賤 不 一 結 果 判 讀 及 說 明 各 憑 本 事, 加 上 政 府 大 力 推 動 觀 光 醫 療, 商 機 大 增, 隨 之 而 來 的 醫 療 糾 紛 亦 浮 上 檯 面 根 據 健 康 檢 查 的 法 律 依 據 目 的 檢 查 內 容 費 用 來 源 及 實 施 的 對 象 之 不 同, 而 可 分 為 法 定 健 康 檢 查 與 自 願 性 健 康 檢 查 ; 法 定 健 康 檢 查 多 為 強 制 性 健 康 檢 查, 但 亦 有 自 願 性 質 者, 如 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 5 ; 自 願 性 健 康 檢 查 則 多 為 自 己 付 費 性 質, 如 高 階 癌 症 篩 檢 心 臟 及 腦 血 管 的 高 階 檢 查 等, 甚 至 包 括 陸 客 來 台 醫 美 6 健 檢 總 統 套 餐 高 階 健 康 檢 查 等 健 康 檢 查 亦 可 依 據 其 費 用 的 來 源 而 區 分 為 公 費 他 費 及 自 費 強 制 健 康 檢 查 的 理 由 是 否 合 法 與 適 當, 自 願 健 康 檢 查 的 內 容 或 項 目 的 多 寡, 是 否 會 形 成 經 濟 上 之 健 康 不 平 等 7, 有 待 討 論 我 國 法 律 規 定, 男 女 結 婚 前 得 施 行 婚 前 健 康 檢 查 8, 懷 孕 時, 政 府 須 提 供 產 前 產 期 產 後 衛 生 保 健 服 務 指 導 及 產 前 健 康 檢 查 9 ; 甫 出 生, 又 依 法 須 做 新 參 照 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 ( 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 ) 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 如 成 人 預 防 保 健 健 康 檢 查 四 癌 篩 檢 等, 其 法 源 及 預 算 為 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 基 金 審 議 作 業 要 點 第 9 條 第 2 項 : 本 基 金 其 餘 額 度 運 用 於 全 國 菸 害 防 制 衛 生 保 健 癌 症 防 治 罕 見 疾 病 等 醫 療 及 相 關 支 出 參 照 : 行 政 院 衛 生 署 101 年 3 月 8 日 署 授 國 字 第 號 函 修 訂 公 告 此 外, 該 基 金 源 自 健 康 照 護 基 金 收 支 保 管 及 運 用 辦 法 參 照 聯 合 報 2012 年 7 月 14 日 A6 版 馬 英 九 健 檢 套 餐 包 括 : 磁 振 造 影 ( 全 身 ) 肺 部 及 心 臟 電 腦 斷 層 檢 查 脊 椎 磁 振 造 影 關 節 磁 振 造 影 內 視 鏡 等 其 他 檢 查, 總 價 8-10 萬 元 本 文 所 謂 之 健 康 不 平 等 (health inequality) 是 指 可 測 量 的 健 康 指 標 呈 現 不 平 均 的 分 布, 在 不 同 的 人 口 群 體 中 有 差 距, 並 以 死 亡 率 作 為 階 級 與 健 康 不 平 等 的 判 斷 基 準 優 生 保 健 法 第 6 條 第 1 項 : 主 管 機 關 於 必 要 時, 得 施 行 人 民 健 康 或 婚 前 檢 查 優 生 保 健 法 第 7 條 第 1 項 第 2 款 : 主 管 機 關 應 實 施 左 列 事 項 : 二 孕 前 產 前 產 期

20 生 兒 先 天 性 疾 病 之 篩 檢 10 ; 入 學 時, 有 入 學 及 定 期 健 康 檢 查 11 ; 服 兵 役 前, 有 兵 役 體 格 檢 查 12 ; 欲 任 公 職, 有 公 務 人 員 考 試 之 健 康 檢 查 13 ; 就 業 時, 有 就 業 健 康 檢 查 14 ; 考 駕 駛 執 照 之 體 格 檢 查 15 ; 甚 至 入 監 服 刑 也 需 體 檢 16, 除 了 本 國 人 的 健 康 檢 查 外, 外 籍 人 士 在 我 國 工 作 亦 需 要 健 康 檢 查 合 格 17 此 外, 政 府 為 了 公 共 衛 生 政 策 目 的, 由 國 家 給 付, 主 動 提 供 健 康 檢 查 服 務, 即 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查, 例 如 由 國 民 健 康 局 推 動 之 乳 癌 子 宮 頸 癌 大 腸 癌 及 口 腔 癌 之 免 費 篩 檢 ; 兒 童 預 防 保 健 成 人 預 防 保 健 健 康 加 值 方 案 等 18 至 於 民 眾 基 於 對 自 己 健 康 的 關 心, 自 費 接 受 各 類 之 健 康 檢 查, 其 往 往 為 昂 貴 之 高 階 健 康 檢 查, 尤 其 以 癌 症 篩 檢 最 受 重 視 準 此, 為 符 合 民 眾 對 健 康 的 要 求 與 期 待, 各 醫 院 診 所 甚 至 非 醫 療 機 構 之 開 業 醫 事 檢 驗 所, 皆 順 勢 推 出 琳 瑯 滿 目 的 健 康 檢 查, 包 括 各 種 套 裝 或 量 身 訂 做 之 檢 查, 項 目 繁 多 可 達 上 百 種 19 由 於 健 康 檢 查 市 場 廣 大, 競 爭 激 烈, 學 者 估 計 其 市 場 規 模 每 年 至 少 有 新 台 幣 80 億 元 20, 由 於 市 場 規 模 廣 大, 因 而 為 不 當 招 攬 而 觸 法 者, 所 在 多 有 產 後 衛 生 保 健 服 務 與 指 導 我 國 自 1984 年 7 月 9 日 公 告 優 生 保 健 法, 並 於 1985 年 1 月 1 日 施 行 起, 開 始 推 動 新 生 兒 篩 檢, 針 對 苯 酮 尿 症 半 乳 糖 血 症 高 胱 胺 酸 尿 症 先 天 性 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 及 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 鹽 去 氫 缺 乏 症 ( 俗 稱 蠶 豆 症 ) 等 五 項 先 天 性 代 謝 疾 病 之 篩 檢 2006 年 7 月 1 日 開 始 新 制 之 新 生 兒 篩 檢, 除 上 述 五 項 先 天 性 代 謝 疾 病 外, 另 增 加 了 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 等 六 項 疾 病 參 照 優 生 保 健 法 第 7 條 及 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 組 織 條 例 第 2 條 第 1 項 規 定 : ; 五 婦 幼 健 康 優 生 保 健 之 規 劃 及 推 動 事 項 學 校 衛 生 法 第 8 條 : 學 校 應 建 立 學 生 健 康 管 理 制 度, 定 期 辦 理 學 生 健 康 檢 查 ; 必 要 時, 得 辦 理 學 生 及 教 職 員 工 臨 時 健 康 檢 查 或 特 定 疾 病 檢 查 徵 兵 規 則 第 12 條 : 體 格 檢 查, 依 據 體 位 區 分 標 準 施 檢 公 務 人 員 考 試 法 第 6 條 : 公 務 人 員 考 試 得 視 需 要 實 施 體 格 檢 查, 體 格 檢 查 時 間 及 標 準, 由 考 試 院 定 之 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 1 項 : 雇 主 於 僱 用 勞 工 時, 應 施 行 體 格 檢 查 ; 對 在 職 勞 工 應 施 行 定 期 健 康 檢 查 ; 對 於 從 事 特 別 危 害 健 康 之 作 業 者, 應 定 期 施 行 特 定 項 目 之 健 康 檢 查 ; 並 建 立 健 康 檢 查 手 冊, 發 給 勞 工 道 路 交 通 安 全 規 則 第 64 條 監 獄 行 刑 法 第 11 條 第 1 項 前 段 : 受 刑 人 入 監 時, 應 行 健 康 檢 查 ; 羈 押 法 第 7 條 之 1 第 1 項 前 段 : 被 告 入 所 時, 應 行 健 康 檢 查 就 業 服 務 法 第 條 及 受 聘 雇 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法 參 照 之 行 政 院 衛 生 署 100 年 5 月 13 日 署 授 國 字 第 號 公 告 修 正 發 布 : 醫 事 服 務 機 構 辦 理 預 防 保 健 服 務 注 意 事 項 健 康 檢 查 的 項 目 是 否 愈 多 愈 好, 愈 讓 人 安 心, 其 實 不 然 早 在 1970 年 代 醫 學 界 即 以 Ulysses syndrome 來 敘 述 大 量 篩 檢 所 產 生 之 問 題, 當 篩 檢 項 目 愈 多, 出 現 異 常 結 果 之 機 率 愈 大, 為 了 探 索 新 發 現 的 異 常 結 果, 又 申 請 了 更 多 的 檢 查, 最 後 發 現 受 檢 者 的 健 康 並 無 問 題, 就 好 像 Ulysses 在 打 完 特 洛 伊 之 戰 後, 經 過 種 種 奇 遇 後 安 全 返 家 一 般 詳 參 Mercer Rang,The Ulysses Syndrome,Can Med Assoc J, 第 106 卷,1972 年, 頁 純 粹 就 數 學 統 計 而 言, 有 一 個 簡 單 的 公 式 可 以 概 估 出 現 異 常 結 果 之 機 率 :1-(0.95) N, 其 中 N 代 表 健 康 檢 查 的 檢 驗 項 目 之 數 目 黃 明 德, 健 康 檢 查 醫 療 糾 紛 案 例 初 探, 長 庚 大 學 醫 務 管 理 學 研 究 碩 士 論 文,2008 年 8 月, 頁 參 照 臺 中 高 等 行 政 法 院 判 決 96 年 度 簡 字 第 264 號 招 攬 健 康 檢 查 案 臺 中 高 等 行 政 法 院 判 決 98 年 度 簡 字 第 17 號 大 順 醫 事 檢 驗 所 案 台 中 高 等 行 政 法 院 判 決 97 年 度 簡 字 第 號 大 順 醫 事 檢 驗 所 案 高 雄 高 等 行 政 法 院 判 決 96 年 度 訴 字 第 721 號 台 南 檢 舉 招 攬 健 康 檢 查 案 等

21 近 年 來, 由 於 人 類 基 因 解 碼, 分 子 醫 學 檢 驗 技 術 之 進 步, 在 後 基 因 體 時 代 的 今 日, 就 醫 療 服 務 而 言, 除 了 外 傷, 幾 乎 所 有 疾 病 都 與 遺 傳 因 子 有 關 換 言 之, 當 人 類 基 因 被 解 碼 後, 即 意 謂 疾 病 的 診 斷 與 治 療, 已 進 入 一 個 新 的 紀 元, 因 此, 基 因 檢 驗 亦 融 入 健 康 檢 查 之 中, 例 如 : 胚 胎 植 入 前 基 因 檢 測 (pre-implantation genetic diagnosis, PGD) 22 新 生 兒 遺 傳 疾 病 基 因 篩 檢 檢 驗 及 癌 症 基 因 檢 驗 等, 這 類 新 興 的 健 康 檢 查 內 容, 其 所 形 成 的 法 律 問 題, 我 國 現 行 法 規 是 否 足 以 規 範, 不 能 無 疑 以 保 險 歧 視 為 例, 我 國 學 者 認 為 原 則 上 法 律 不 宜 干 涉 保 險 人 與 雇 主 使 用 基 因 資 訊 或 根 據 基 因 從 事 差 別 待 遇 是 否 進 行 法 律 干 預, 應 取 決 於 法 律 禁 令 與 其 他 政 策 工 具 之 間 的 相 對 優 劣, 並 應 進 行 干 預 及 不 干 預 的 評 估 比 較 除 了 法 律 禁 令 之 外, 我 們 可 以 建 立 制 度 性 保 障 機 制 與 利 益 分 享 機 制, 以 調 和 基 因 科 技 衍 生 的 社 會 問 題 25 上 揭 健 康 檢 查, 其 目 的 與 範 圍 各 不 相 同, 檢 查 結 果 的 判 讀 處 理 或 說 明 利 用, 若 有 延 誤 錯 誤, 或 誤 用 濫 用, 其 相 關 的 法 律 責 任 亦 可 能 有 所 異 同 按 : 健 康 檢 查 之 目 的 為 篩 檢 疾 病, 即 針 對 外 表 健 康 無 明 顯 主 觀 症 狀 的 民 眾, 利 用 特 殊 工 具 或 方 法, 施 予 檢 查 或 檢 驗, 以 便 早 期 發 現 可 能 發 生 某 種 疾 病 之 高 危 險 群 個 案, 然 後 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 正 確 的 診 斷 與 必 要 的 後 續 追 蹤 與 治 療 26 有 效 的 健 康 檢 查 可 限 制 疾 病 發 展, 促 進 大 眾 健 康 ; 然 而, 若 是 篩 檢 的 真 義 被 誤 解 或 濫 用, 則 可 能 衍 生 許 多 醫 療 經 濟 及 社 會 問 題 換 言 之, 健 康 檢 查 的 結 果 若 經 正 確 詮 釋, 除 可 提 供 受 檢 者 本 人 有 關 飲 食 環 境 或 生 活 方 式 的 建 議, 亦 可 對 於 已 發 現 之 異 常, 提 供 早 期 治 療 預 防 發 病 或 減 輕 病 情 27 實 務 上, 健 康 檢 查 提 供 者 在 履 行 健 康 檢 查 契 約 時 28, 參 與 的 醫 事 人 員 並 非 單 一, 檢 查 醫 師 與 受 檢 人 之 關 係 並 非 緊 密, 其 檢 查 結 果, 有 的 會 由 醫 師 判 讀 親 為 說 明 解 釋, 有 的 僅 在 書 面 檢 查 報 告 上 註 明 有 無 異 常, 然 後 簡 單 附 記 請 掛 某 某 科 複 診 檢 查, 因 而 引 起 醫 療 爭 議 29 此 外, 亦 因 為 履 行 健 康 檢 查 時 參 與 的 醫 事 人 員 並 非 單 一, 並 且 往 往 同 時 受 檢 人 數 眾 多, 時 間 有 限, 在 此 組 織 醫 療 內 各 醫 事 人 員 林 怡 君, 胚 胎 植 入 前 基 因 檢 測 之 規 範 模 式 研 究, 台 灣 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2009 年 陳 仲 嶙, 從 新 生 兒 篩 檢 探 討 隱 私 權 的 法 之 規 制, 台 灣 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2003 年 蘇 怡 寧, 乳 癌 之 BRCA1/BRCA2 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷,2002 年, 頁 ; 魏 淑 珍, 翁 昭 文, 謝 銘 均, 王 正 一, 大 腸 直 腸 癌 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷,2002 年, 頁 ; 施 金 元, 楊 泮 池, 肺 癌 CRMP-1 基 因 之 表 現, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷,2002 年, 頁 劉 怡 慧, 乳 癌 基 因 篩 檢 與 基 因 歧 視 : 以 羅 爾 斯 正 義 理 論 探 討, 台 北 醫 學 大 學 醫 學 研 究 所 碩 士 論 文,2004 年 等 何 建 志, 基 因 歧 視 與 法 律 對 策 之 研 究, 北 京 大 學 出 版 社,2006 年 4 月, 第 1 版, 自 序 文 曾 屏 輝 林 鴻 儒 邱 瀚 模 李 百 卿 吳 明 賢 陳 明 豐, 從 實 證 醫 學 角 度 看 自 費 健 康 檢 查, 內 科 學 誌, 第 20 卷,2009 年, 頁 532 例 如 發 現 空 腹 血 糖 濃 度 為 120 gm/dl, 超 過 國 內 多 數 醫 院 或 健 檢 中 心 所 建 議 的 參 考 值 上 限 (105 gm/dl 或 110 gm/dl), 但 又 未 達 診 斷 糖 尿 病 的 基 準 時 (>126 gm/dl), 健 檢 醫 師 便 會 建 議 受 檢 者 減 輕 體 重 控 制 飲 食 以 防 免 糖 尿 病 的 產 生, 有 時 更 進 一 步, 會 建 議 受 檢 者 接 受 兩 小 時 葡 萄 糖 耐 量 試 驗, 以 確 定 受 檢 者 之 診 斷 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為, 並 依 此 認 定 兩 造 間 成 立 有 償 提 供 健 康 檢 查 之 契 約 關 係, 參 照 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 ( 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 ) 參 照 臺 灣 臺 中 地 方 法 院 民 事 判 決 96 年 度 醫 簡 上 字 第 1 號 判 決 ( 中 山 醫 學 大 學 正 子 攝 影 篩 檢 肝 癌 延 誤 診 斷 案 )

22 間, 其 注 意 義 務 之 程 度, 是 否 亦 因 此 而 與 因 病 就 醫 者 不 同? 如 有 疏 失 時, 應 由 何 人 負 責 30? 實 足 以 申 論 之 傳 統 的 就 學 就 業 或 保 險 所 實 施 之 健 康 檢 查, 其 檢 查 內 容 依 法 律 規 定 或 契 約, 其 健 康 檢 查 的 結 果, 可 能 影 響 入 學 受 教 育 之 資 格 工 作 分 配 與 工 作 權 利 保 費 費 率 等 換 言 之, 這 些 健 康 檢 查 的 對 象 為 希 望 入 學 就 讀 以 增 加 覓 職 機 會 或 為 應 徵 工 作 以 養 家 餬 口 或 為 購 買 健 康 保 險 等 之 正 常 的 受 檢 者, 因 強 制 或 自 願 而 接 收 健 康 檢 查, 其 所 得 的 醫 療 資 訊 之 使 用, 卻 影 響 其 入 學 受 教 育 之 資 格 工 作 分 配 與 工 作 權 利 保 費 費 率, 則 此 健 康 檢 查, 其 性 質 為 權 利 或 是 義 務? 若 為 義 務, 其 法 律 上 的 強 制 性 是 否 合 理 適 當? 若 是 權 利, 受 檢 者 能 主 張 醫 療 自 主 權 而 拒 絕 受 檢 31? 若 違 反 相 關 規 定, 其 法 律 效 果 是 否 合 理 適 當? 少 見 系 統 性 之 討 論 我 國 學 界 對 傳 統 健 康 檢 查 或 體 格 檢 查 結 果 可 能 遭 受 濫 用 的 討 論, 著 重 在 工 作 自 由 權 及 工 作 平 等 權 的 討 論 32, 及 健 康 檢 查 結 果 資 訊 不 當 揭 露 而 侵 犯 隱 私 權 之 論 述 33 ; 對 於 新 興 的 基 因 檢 驗, 其 結 果 可 能 遭 受 濫 用 的 討 論, 則 集 中 於 保 險 與 就 業 之 基 因 歧 視 之 問 題 34 相 對 而 言, 因 癌 症 篩 檢 結 果 資 訊 不 當 揭 露 或 濫 用 之 相 關 文 獻, 則 欠 缺 上 揭 法 理 之 討 論 35 由 於 自 1982 年 以 來, 近 30 年 來 我 國 十 大 死 亡 原 因 中, 癌 症 一 直 高 居 首 位, 由 此 而 生 之 所 謂 癌 症 篩 檢 36, 遂 大 行 其 道 其 內 容 可 由 傳 統 的 醫 學 檢 驗 X 光 檢 查 腫 瘤 標 幟 檢 驗 37, 以 及 高 科 技 之 電 腦 斷 層 攝 影 (CT) 核 磁 共 振 攝 影 (MRI) 30 此 即 為 著 名 之 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 誤 診 案, 請 參 照 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 ( 判 決 日 期 :2008 年 12 月 31 日 ) 台 灣 高 等 法 院 民 事 判 決 94 年 度 上 更 ( 一 ) 字 第 124 號 ( 判 決 日 期 :2008 年 6 月 30 日 ) 最 高 法 院 民 事 判 決 94 年 度 台 上 字 第 1859 號 ( 判 決 日 期 :2005 年 10 月 13 日 ) 台 灣 高 等 法 院 民 事 判 決 94 年 度 上 字 第 596 號 ( 判 決 日 期 :2004 年 1 月 13 日 ) 台 灣 台 北 地 方 法 院 民 事 判 決 91 年 度 訴 字 第 2340 號 ( 判 決 日 期 :2003 年 4 月 18 日 ) 31 參 照 最 高 行 政 法 院 判 決 87 年 度 判 字 第 2499 號 ( 拒 絕 健 康 檢 查 罰 款 案 ) 32 黃 錦 堂, 公 務 人 員 特 種 考 試 應 考 年 齡 體 能 設 限 與 考 試 無 障 礙 研 究 - 兼 論 釋 字 第 626 號 解 釋, 法 令 月 刊, 第 61 卷 第 2 期,2010 年 2 月, 頁 ; 范 瑞 珠, 就 業 之 體 格 檢 查 與 基 本 權 利 保 障, 政 治 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2007 年 33 葛 謹, 健 康 檢 查 與 隱 私 - 最 高 法 院 94 年 度 台 上 字 第 1859 號 民 事 判 決 評 釋, 台 灣 醫 界, 第 53 期,2010 年 4 月,32-36 頁 34 何 建 志, 基 因 歧 視 與 法 律 對 策 之 研 究, 台 灣 大 學 法 律 研 究 所 博 士 論 文,2002 年 6 月 ; 僅 討 論 有 關 就 業 之 基 因 歧 視 的 相 關 文 獻, 參 見 : 林 孟 玲, 就 業 基 因 歧 視 防 止 之 研 究, 中 正 大 學 法 律 學 研 究 所 碩 士 論 文,2006 年 1 月 ; 洪 毓 良, 求 職 過 程 中 使 用 基 因 資 訊 之 正 當 性 僱 用 差 別 待 遇 之 防 止, 成 功 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2004 年 6 月 35 因 癌 症 篩 檢 延 誤 診 斷, 因 而 引 起 存 活 機 會 喪 失 損 害 賠 償 之 討 論, 參 見 : 陳 聰 富, 存 活 機 會 喪 失 之 損 害 賠 償, 收 錄 於 : 因 果 關 係 與 損 害 賠 償, 元 照 出 版 有 限 公 司, 台 北,2007 年 1 月, 初 版 第 2 刷, 頁 ; 吳 志 正, 存 活 機 會 喪 失 一 醫 療 損 害 之 迷 思, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 150 期,2007 年 11 月, 頁 有 關 癌 症 篩 檢 的 外 文 文 獻 多 如 汗 牛 充 棟, 本 文 為 了 利 於 溝 通 及 科 際 整 合, 特 地 收 集 整 理 近 十 年 來 國 內 相 關 中 文 醫 學 雜 誌 文 獻 的 綜 合 論 述, 以 便 非 醫 學 專 業 者 參 考, 合 先 敘 明 37 林 志 遠 蘇 世 斌 王 建 楠, 攝 護 腺 特 定 抗 原 之 臨 床 意 義 及 攝 護 腺 癌 診 斷 應 用 探 討, 基 層 醫 學, 第 23 卷, 第 七 期, 頁 ; 陳 俊 達 廖 靜 儀 蘇 世 斌, 癌 胚 胎 抗 原 檢 驗 的 臨 床 意 義 之 探 討, 基 層 醫 學, 第 23 卷, 第 五 期, 頁 ; 葉 蕙 綾 蘇 世 斌 黃 國 峯,CA 125 之 臨 床 診 斷 應 用 探 討, 基 層 醫 學, 第 23 卷, 第 1 期, 頁 31-36; 簡 志 弘, 腫 瘤 標 記, 基 層 醫 學,

23 38 正 子 攝 影 (PET) 及 分 子 影 像 等 影 像 檢 查, 各 種 內 視 鏡 直 接 觀 察 病 灶 檢 查 以 及 方 興 未 艾 的 癌 症 基 因 檢 驗 (genetic testing) 41 等 我 國 國 民 健 康 局 依 據 癌 症 防 治 法 研 擬 國 家 癌 症 防 治 五 年 計 畫, 整 合 縣 市 衛 生 局 及 醫 療 院 所 資 源, 提 供 民 眾 主 要 癌 症 ( 子 宮 頸 癌 乳 癌 大 腸 癌 及 口 腔 癌 ) 篩 檢 服 務, 益 顯 癌 症 篩 檢 之 重 要 性 42 準 此, 一 旦 癌 症 篩 檢 呈 現 偽 陰 性 的 結 果, 因 而 延 誤 了 癌 症 的 診 斷 及 早 期 治 療 之 機 會 時, 其 後 果 往 往 造 成 受 檢 者 死 43 亡 或 傷 害 44 ; 相 反 的 狀 況 為 若 癌 症 篩 檢 呈 現 偽 陽 性 的 結 果, 且 因 此 接 受 不 當 的 進 一 步 檢 查 或 治 療, 因 而 造 成 受 檢 者 傷 害 時 45, 由 於 當 事 人 為 正 常 的 受 檢 者, 其 接 受 健 康 檢 查 的 目 的 是 為 了 證 明 自 己 是 否 健 康, 卻 因 此 受 到 傷 害, 相 較 於 因 病 就 醫 的 病 患, 由 於 彼 此 合 理 的 期 望 間 之 差 異, 則 其 法 律 問 題 是 否 相 同, 頗 值 深 究 換 言 之, 一 般 醫 療 行 為 與 健 康 檢 查 均 為 透 過 醫 師 及 相 關 醫 事 人 員 的 專 業 知 識, 以 達 到 治 療 疾 病 與 預 防 保 健 之 目 的, 但 兩 者 在 本 質 與 目 的 上 畢 竟 有 間, 尚 有 區 分 之 必 要, 其 法 律 上 之 處 理 是 否 相 同, 亦 值 討 論 整 體 而 言, 健 康 檢 查 或 癌 症 篩 檢 屬 於 醫 療 行 為 46, 在 醫 療 過 程 中, 醫 療 機 構 或 醫 師 會 獲 得 病 患 或 受 檢 者 的 身 體 及 健 康 有 關 的 資 訊 由 於 健 康 檢 查 或 癌 症 篩 檢 乃 為 針 對 外 表 健 康 無 明 顯 症 狀 的 受 檢 者 所 實 施 的 醫 療 行 為, 因 此 受 檢 者 對 異 常 結 果 之 感 受 迥 異 於 已 有 臨 床 症 狀 的 病 患 換 言 之, 對 有 臨 床 症 狀 的 病 患, 其 檢 查 結 果 可 以 指 引 診 斷 與 治 療, 以 減 輕 症 狀 治 癒 疾 病 ; 對 正 常 的 受 檢 者, 此 異 常 的 篩 檢 結 果 若 經 不 當 利 用, 尚 可 產 生 保 險 就 業 入 學 等 之 歧 視 我 國 對 於 新 興 的 基 因 檢 驗 結 果 的 不 當 利 用 所 可 能 引 起 之 保 險 就 業 等 之 法 律 問 題 或 歧 第 19 卷, 第 10 期, 頁 陳 雅 芳, 腦 腫 瘤 之 影 像 診 斷, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 10 卷,2006 年, 頁 曾 凱 元, 核 醫 正 子 攝 影 於 癌 症 之 偵 測, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 10 卷,2006 年, 頁 陳 慰 宗 施 庭 芳, 分 子 影 像 與 癌 症 診 斷, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 10 卷, 2006 年, 頁 蘇 怡 寧, 乳 癌 之 BRCA1/BRCA2 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷,2002 年, 頁 ; 魏 淑 珍, 翁 昭 文, 謝 銘 均, 王 正 一, 大 腸 直 腸 癌 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷,2002 年, 頁 ; 施 金 元, 楊 泮 池, 肺 癌 CRMP-1 基 因 之 表 現, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷,2002 年, 頁 國 民 健 康 局 年 報, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 編 印,2009 年 8 月, 頁 參 照 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 誤 診 案 44 參 照 台 灣 高 等 法 院 民 事 判 決 97 年 度 醫 上 字 第 3 號 ( 判 決 日 期 :98 年 6 月 30 日 ) 台 灣 士 林 地 方 法 院 民 事 判 決 96 年 度 醫 字 第 6 號 ( 判 決 日 期 :96 年 12 月 10 日 ) 新 光 醫 院 健 檢 大 腸 鏡 息 肉 切 片 穿 孔 案 45 參 照 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 民 事 判 決 93 年 度 醫 字 第 16 號 長 庚 乳 癌 過 度 診 斷 案 46 健 康 檢 查 是 否 屬 於 醫 療 行 為, 行 政 院 衛 生 署 並 無 具 體 解 釋, 但 就 其 相 近 者 為 體 格 檢 查 為 醫 師 之 醫 療 範 圍 (1976 年 3 月 12 日 衛 署 醫 字 第 號 函 ), 以 及 測 量 身 高 體 重 檢 查 視 力 抽 血 及 填 載 健 康 檢 查 流 程 表 等 行 為, 應 認 為 醫 師 法 第 28 條 所 定 之 醫 療 行 為, 惟 若 只 單 純 做 身 高 體 重 測 量 或 填 前 揭 健 康 檢 查 流 程 表, 不 視 為 醫 療 行 為 (1992 年 8 月 20 日 衛 署 醫 字 第 號 函 ), 由 上 揭 二 函 釋 可 知 行 政 院 衛 生 署 對 健 康 檢 查 是 否 屬 於 醫 療 行 為 是 持 肯 定 態 度 的 實 務 上, 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 判 決 謂 : 惟 按 醫 療 行 為 係 指 凡 以 治 療 矯 正 或 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 為 目 的, 所 為 之 診 察 診 斷 及 治 療 ; 或 基 於 診 察 診 斷 結 果, 以 治 療 為 目 的, 所 為 之 處 方 用 藥 施 術 或 處 置 等 行 為 的 全 部 或 一 部 之 總 稱, 迭 經 行 政 院 衛 生 署 函 釋 健 康 檢 查 既 以 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 為 目 的, 所 為 之 診 察 診 斷 行 為, 自 屬 醫 療 行 為 亦 足 證 健 康 檢 查 屬 於 醫 療 行 為

24 視, 已 有 相 關 之 研 究 47, 但 類 似 問 題 尚 無 以 癌 症 篩 檢 為 主 題 之 探 討 因 此, 本 文 所 欲 探 討 的 問 題 為 : 健 康 檢 查 或 癌 症 篩 檢 的 法 律 性 質 為 何? 健 康 檢 查 能 否 類 型 化? 其 實 益 如 何? 相 關 的 國 家 政 策 能 否 滿 足 人 民 之 需 求? 是 否 存 在 健 康 權? 若 肯 定 存 在 健 康 權, 則 健 康 權 能 否 拘 束 國 家 之 衛 生 行 政 作 為 或 不 作 為? 人 民 能 否 據 此 要 求 國 家 盡 其 保 護 義 務? 法 定 健 康 檢 查 之 合 理 性 與 適 當 性 如 何? 受 檢 者 是 否 擁 有 接 受 或 拒 絕 法 定 健 康 檢 查 之 自 主 決 定 權? 利 用 高 價 昂 貴 之 儀 器 設 備 及 分 子 基 因 檢 驗 來 實 施 癌 症 篩 檢 而 可 能 引 發 之 之 倫 理 法 律 社 會 意 涵 (Ethical Law Social Implication,ELSI) 為 何? 當 受 檢 者 的 健 康 檢 查 或 癌 症 篩 檢 的 結 果 資 訊 為 他 人 知 悉 利 用 時, 則 當 事 人 間 之 公 法 刑 法 或 民 法 上 法 律 關 係 為 何? 健 康 檢 查 結 果 資 訊 若 受 到 濫 用, 甚 至 產 生 歧 視 的 結 果 時 48, 應 如 何 防 範 於 未 然? 因 執 行 健 康 檢 查 而 造 成 當 事 人 之 傷 害 或 死 亡 時, 其 過 失 及 因 果 關 係 應 如 何 認 定? 我 國 實 務 上 之 見 解 又 如 何? 除 此 外, 國 家 基 於 經 濟 與 行 政 上 的 理 由, 限 制 人 民 利 用 健 康 檢 查 及 其 內 容, 例 如 對 國 人 所 關 心 的 癌 症 篩 檢, 國 民 健 康 局 僅 提 供 大 腸 癌 糞 便 潛 血 篩 檢 乳 癌 篩 檢 口 腔 癌 篩 檢 子 宮 頸 癌 篩 檢, 以 及 配 合 全 民 健 康 保 險 所 實 施 之 成 人 健 康 檢 查 之 內 容 是 否 合 理 49? 是 否 違 反 憲 法 所 保 護 之 人 民 的 健 康 權 或 平 等 權? 上 揭 問 題, 國 內 之 相 關 研 究 文 獻 尚 有 不 足 50 換 言 之, 對 於 此 一 日 常 生 活 中 的 簡 單 事 實, 相 關 的 法 律 責 任 之 論 述 相 對 匱 乏, 相 關 的 實 務 訴 訟, 更 是 罕 見 就 保 險 與 就 業 之 基 因 歧 視, 參 見 如 : 何 建 志, 基 因 歧 視 與 法 律 對 策 之 研 究, 台 灣 大 學 法 律 研 究 所 博 士 論 文,2002 年 6 月 ; 僅 討 論 有 關 就 業 之 基 因 歧 視, 參 見 : 林 孟 玲, 就 業 基 因 歧 視 防 止 之 研 究, 中 正 大 學 法 律 學 研 究 所 碩 士 論 文,2006 年 1 月 ; 洪 毓 良, 求 職 過 程 中 使 用 基 因 資 訊 之 正 當 性 僱 用 差 別 待 遇 之 防 止, 成 功 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2004 年 6 月 48 此 歧 視 主 要 發 生 於 參 加 商 業 健 康 保 險 與 就 業 工 作 機 會 上, 相 關 的 學 位 論 文 可 參 閱 如 : 何 建 志, 基 因 歧 視 與 法 律 對 策 之 研 究, 台 灣 大 學 法 律 研 究 所 博 士 論 文,2002 年 6 月 ; 林 孟 玲, 就 業 基 因 歧 視 防 止 之 研 究, 中 正 大 學 法 律 學 研 究 所 碩 士 論 文,2006 年 1 月 ; 洪 毓 良, 求 職 過 程 中 使 用 基 因 資 訊 之 正 當 性 僱 用 差 別 待 遇 之 防 止, 成 功 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2004 年 6 月 ; 范 瑞 珠, 就 業 之 體 格 檢 查 與 基 本 權 利 保 障, 政 治 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2007 年 等 49 聯 合 報 民 意 論 壇 : 健 保 加 值 健 檢 刪 重 要 項 目 : 衛 生 署 國 民 健 康 局 提 供 的 免 費 成 人 預 防 保 健 健 康 檢 查, 預 定 自 8 月 1 日 起, 改 為 成 人 預 防 保 健 健 康 加 值 方 案, 增 加 B 肝 抗 原 C 肝 抗 體 腎 功 能 egfr 腰 圍 高 密 度 酯 蛋 白 膽 固 醇 及 憂 鬱 症 等 多 項 篩 檢 但 深 究 內 容, 只 有 高 密 度 酯 蛋 白 膽 固 醇 是 真 正 的 牛 肉, 其 他 項 目 如 測 量 腰 圍, 詢 問 兩 個 問 題 判 斷 有 無 憂 鬱 症? 依 據 年 齡 和 肌 酸 酐 數 值, 以 電 腦 公 式 推 算 腎 功 能 egfr, 幾 乎 是 無 本 生 意 對 國 人 而 言, 貧 血 是 很 重 要 的 項 目, 刪 除 檢 驗 紅 血 球 數 目 血 色 素 值, 如 何 判 斷 有 無 貧 血? 刪 除 檢 驗 白 血 球, 如 何 判 斷 身 體 發 炎 情 況? 有 無 血 癌? 刪 除 檢 驗 血 小 板, 如 何 判 斷 有 無 出 血 傾 向? 參 照 聯 合 報 網 站 : 最 後 造 訪 日 期 :100 年 7 月 29 日 50 相 關 的 學 位 論 文 如 : 黃 明 德, 健 康 檢 查 醫 療 糾 紛 案 例 初 探, 長 庚 大 學 醫 務 管 理 研 究 所 碩 士 論 文,2008 年 ; 陳 佩 吟, 醫 生 產 前 檢 查 失 誤 之 民 事 賠 償 責 任, 東 吳 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文, 2004 年 ; 范 瑞 珠, 就 業 之 體 格 檢 查 與 基 本 權 利 保 障, 政 治 大 學 法 學 院 碩 專 班 碩 士 論 文,2006 年 51 例 如, 最 高 法 院 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 民 事 判 決, 為 入 學 健 康 檢 查 時 因 延 誤 肺 腺 癌 之 診 斷, 而 成 為 實 務 上 的 重 要 案 例 針 對 本 案 判 決 之 評 釋 與 研 究, 皆 著 眼 於 存 活 機 會 喪 失 及 治 療 機 會 喪 失 之 討 論, 而 對 於 健 康 檢 查 的 本 質 與 其 法 律 責 任, 欠 缺 相 關 論 述 參 照 : 陳 聰 富, 存 活 機 會 喪 失 之 損 害 賠 償, 因 果 關 係 與 損 害 賠 償, 元 照 出 版 有 限 公 司, 台 北,2007 年 1 月, 初 版 第 2 刷, 頁 197; 吳 志 正, 論 治 療 機 會 喪 失 之 損 害 賠 償, 月 旦 法 學 雜 誌, 第

25 第 二 節 研 究 範 圍 與 目 的 如 前 節 所 述, 健 康 檢 查 係 在 篩 檢 疾 病, 針 對 外 表 健 康 無 明 顯 主 觀 症 狀 的 個 人 或 群 體 利 用 特 殊 工 具 或 方 法 施 予 檢 查 或 檢 驗, 以 便 早 期 發 現 可 能 發 生 某 種 疾 病 之 高 危 險 群 個 案, 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 正 確 的 診 斷 與 必 要 的 後 續 追 蹤 與 治 療 本 文 之 研 究 目 的 為 對 健 康 檢 查 的 性 質 的 剖 析, 論 述 其 有 限 性 以 導 正 實 務 上 對 健 康 檢 查 的 過 度 期 待 ; 建 立 健 康 權 屬 性 的 法 理 學 基 礎, 併 由 此 申 論 其 對 行 政 立 法 司 法 上 之 影 響, 以 提 供 人 民 在 國 家 未 盡 力 保 護 國 民 健 康 義 務 時, 該 如 何 主 張 其 權 利 ; 健 康 檢 查 結 果 資 訊 遭 受 濫 用 時, 是 否 會 造 成 歧 視 之 不 平 等, 亦 為 本 文 論 述 的 目 標 ; 此 外, 更 需 闡 明 的 為 健 康 檢 查 之 說 明 義 務 的 適 用, 及 其 與 一 般 醫 療 行 為 說 明 義 務 履 行 之 異 同 ; 其 中 尚 特 別 論 述 法 定 健 康 檢 查 的 主 管 機 關 的 說 明 義 務 為 達 成 上 揭 研 究 目 的, 本 文 將 以 四 例 實 務 判 決 之 評 析 加 以 涵 攝 本 文 對 健 康 檢 查 所 為 之 定 義 性 描 述, 對 於 佔 我 國 總 死 亡 率 三 分 之 一 的 心 臟 血 管 疾 病 腦 血 管 疾 病 高 血 壓 糖 尿 病 等, 或 許 能 滿 足 次 段 預 防 52 的 預 防 醫 學 目 的, 但 是 否 同 樣 適 用 以 癌 症 篩 檢 為 主 要 目 的 的 健 康 檢 查, 並 非 無 疑 由 於 癌 症 篩 檢 的 效 果 在 於 降 低 死 亡 率, 若 僅 求 得 正 確 的 診 斷 與 必 要 的 後 續 追 蹤 與 治 療, 但 不 能 降 低 死 亡 率, 則 該 癌 症 篩 檢 是 無 效 的, 則 我 國 國 民 健 康 局 所 提 供 之 四 癌 篩 檢 的 性 質, 便 值 得 分 析 研 究 本 文 為 方 便 討 論, 將 健 康 檢 查 類 型 化 為 法 定 健 康 檢 查 及 自 願 性 健 康 檢 查, 係 根 據 健 康 檢 查 的 法 律 依 據 目 的 檢 查 內 容 費 用 來 源 及 實 施 的 對 象 之 不 同 而 分 法 定 健 康 檢 查 多 為 強 制 性 健 康 檢 查, 但 亦 有 自 願 性 質 者, 如 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 ; 自 願 性 健 康 檢 查 則 多 為 自 己 付 費 性 質, 如 高 階 癌 症 篩 檢 心 臟 及 腦 血 管 的 高 階 檢 查 等, 甚 至 包 括 陸 客 來 台 醫 美 健 檢 總 統 套 餐 高 階 健 康 檢 查 等 健 康 檢 查 亦 可 依 據 其 費 用 的 來 源 而 區 分 為 公 費 他 費 及 自 費 法 定 健 康 檢 查 尚 可 依 其 法 律 效 果 而 分 為 行 政 處 分 性 與 行 政 指 導 性 健 康 檢 查 ; 前 者 係 依 法 律 規 定 的 健 康 檢 查 且 具 有 強 制 性 者, 經 由 強 制 措 施 以 實 現 之 行 政 處 分, 如 : 兵 役 體 檢 勞 工 就 業 及 就 業 期 間 定 期 健 康 檢 查 外 籍 勞 工 健 康 檢 查 公 務 員 考 試 健 康 檢 查 入 監 服 刑 健 康 檢 查 等 ; 後 者 亦 為 依 據 法 律 規 定 的 健 康 檢 查 但 不 具 強 制 性, 而 屬 於 行 政 指 導 性 質 之 事 實 行 為, 包 括 入 學 及 在 學 期 間 定 期 健 康 檢 查 及 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 等, 如 : 國 民 健 康 局 主 辦 之 子 宮 頸 癌 乳 癌 大 腸 癌 口 腔 癌 等 四 癌 篩 檢 及 成 人 預 防 健 康 檢 查, 全 民 健 康 保 險 之 兒 童 預 防 保 期,2007 年 11 月, 頁 ; 張 麗 卿, 實 證 醫 學 在 醫 療 過 失 審 判 實 務 上 的 意 義 - 從 胃 腺 癌 存 活 率 談 起, 東 吳 法 律 學 報,21 卷 2 期,2009 年 10 月,1-30 頁 同 案 相 關 判 決 參 照 : 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 臺 灣 高 等 法 院 民 事 判 決 94 年 度 上 更 ( 一 ) 字 第 124 號 最 高 法 院 民 事 判 決 94 年 度 台 上 字 第 1859 號 臺 灣 高 等 法 院 民 事 判 決 92 年 度 上 字 第 596 號 臺 北 地 方 法 院 民 事 判 決 91 年 度 訴 字 第 2340 號 52 預 防 醫 學 分 為 三 段 : 初 段 預 防 之 目 的 在 於 健 康 促 進 及 特 殊 保 護, 次 段 預 防 之 目 的 則 在 早 期 診 斷 及 適 當 治 療, 三 段 預 防 之 目 的 注 重 在 限 制 殘 障 及 復 健 參 照 陳 宜 民 主 編, 預 防 醫 學, 巨 流 圖 書 公 司,2003 年, 初 版 一 刷, 頁

26 健, 或 各 地 地 方 政 府 舉 辦 之 老 人 健 康 檢 查 等 準 此, 本 文 之 研 究 範 圍 乃 首 先 由 健 康 檢 查 的 本 質 內 容 頻 率 有 限 性 及 其 類 型 開 始, 然 後 詳 述 癌 症 篩 檢 的 意 義 內 容 與 方 法 及 其 限 制, 國 家 推 廣 預 防 保 健 之 相 關 政 策 與 理 由 ; 其 次, 在 此 基 礎 上 探 討 與 健 康 檢 查 有 關 的 法 律 問 題, 由 健 康 權 的 概 念 開 始, 論 述 我 國 憲 法 上 之 健 康 權 及 民 刑 法 上 身 體 健 康 的 意 義, 並 與 德 國 法 上 之 健 康 權 作 比 較 ; 然 後 觀 察 健 康 權 能 否 拘 束 國 家 之 衛 生 行 政 做 為 或 不 作 為 如 何 落 實 國 家 之 預 防 保 健 之 照 護 義 務 國 民 健 康 局 所 提 供 之 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 內 容 若 有 不 足 人 民 能 否 主 張 防 禦 權 等, 以 及 對 法 定 健 康 檢 查 施 以 行 政 管 制 是 否 具 有 合 理 性 與 正 當 性, 及 健 康 檢 查 結 果 的 合 理 運 用 問 題 為 求 理 論 與 實 務 兼 顧, 本 文 特 闢 一 章 列 舉 實 務 上 具 代 表 性 與 法 定 健 康 檢 查 相 關 判 決, 加 以 評 析 討 論

27 第 三 節 研 究 方 法 與 架 構 本 文 之 研 究 方 法 為 文 獻 分 析 法, 包 括 文 獻 回 顧 分 析 法 律 分 析 實 務 判 決 評 析 等, 蒐 集 與 本 文 論 述 相 關 之 法 律 規 範 政 府 行 政 函 釋 醫 學 與 法 學 之 專 書 期 刊 碩 博 士 論 文 研 討 會 論 文 及 相 關 研 究 計 畫 結 果 報 告 等, 以 建 立 並 強 化 本 文 之 理 論 架 構 此 外, 亦 收 集 相 關 之 新 聞 報 導 網 路 資 源 實 務 判 決 等, 以 了 解 相 關 法 律 規 範 政 府 行 政 函 釋 等 在 實 務 上 之 見 解, 並 加 以 評 析, 以 找 出 現 行 法 制 適 用 時 之 可 能 困 境, 並 對 之 提 出 本 文 之 拙 見 本 文 作 者 所 熟 悉 之 外 國 語 文 為 英 文, 至 於 德 文 或 日 文, 則 無 閱 讀 相 關 文 獻 之 能 力, 因 此 僅 引 用 相 關 之 英 文 文 獻 若 出 現 引 用 德 文 或 日 文 文 獻, 均 為 自 相 關 專 書 或 期 刊 之 轉 引, 合 先 敘 明 本 文 第 一 章 即 為 整 理 出 相 關 文 獻 已 有 之 研 究, 包 括 實 務 判 決 相 關 法 律 規 範 醫 學 文 獻 法 學 文 獻 政 府 行 政 函 釋 等, 及 本 研 究 範 圍 與 目 的 研 究 方 法 與 架 構 等 第 二 章 則 為 廣 泛 介 紹 健 康 檢 查 之 概 念 內 容 對 象 頻 率 有 限 性 類 型 分 工 評 等 與 醫 療 行 為 之 關 係 等, 有 助 於 釐 清 健 康 檢 查 的 法 律 性 質 53 ; 本 文 在 此 將 健 康 檢 查 類 型 化 為 法 定 健 康 檢 查 及 自 願 性 健 康 檢 查 二 類 此 外, 針 對 近 代 健 康 檢 查 十 分 看 重 的 癌 症 篩 檢, 特 闢 專 節, 敘 述 其 要 件 內 容 方 法 有 限 性 及 其 相 關 法 律 問 題 本 章 末 了 則 針 對 我 國 健 康 檢 查 政 策 之 理 論 及 實 務 加 以 評 析, 並 與 外 國 法 制 比 較 以 辨 其 優 劣 第 三 章 為 論 述 健 康 檢 查 的 法 律 問 題, 包 括 : 健 康 權 及 民 刑 法 上 身 體 健 康 的 意 義, 並 觀 察 健 康 權 能 否 拘 束 國 家 之 衛 生 行 政 作 為 或 不 作 為, 亦 即 如 何 落 實 國 家 之 預 防 保 健 之 照 護 義 務, 以 及 對 法 定 健 康 檢 查 施 以 行 政 管 制 是 否 合 理 正 當 及 健 康 檢 查 結 果 的 合 理 運 用 問 題 在 健 康 檢 查 結 果 的 合 理 運 用 問 題 中, 主 要 論 述 醫 療 機 構 醫 事 人 員 法 定 健 康 檢 查 主 管 機 關 等 之 說 明 義 務 之 履 行 資 訊 自 主 與 隱 私 權 的 保 護 法 定 健 康 檢 查 結 果 的 不 合 理 運 用 所 造 成 之 就 學 就 業 保 險 等 歧 視 第 四 章 則 列 舉 我 國 有 關 拒 絕 健 康 檢 查 遭 受 罰 款 體 檢 不 合 格 拒 絕 入 學 不 法 招 攬 健 康 檢 查 及 癌 症 篩 檢 延 誤 診 斷 等 有 關 法 定 健 康 檢 查 實 務 判 決, 並 依 據 前 揭 各 章 理 論 加 以 涵 攝 評 析 第 五 章 為 結 論, 並 基 於 本 文 研 究 之 結 果, 提 供 修 法 之 建 議 為 具 體 陳 述 本 論 文 之 架 構, 特 以 下 頁 流 程 圖 呈 現 其 論 述 主 軸 : 53 國 內 文 獻 缺 乏 對 健 康 檢 查 較 完 整 之 論 述, 因 此 本 文 在 此 章 節 擬 詳 加 敘 述, 以 彌 補 文 獻 上 不 足 之 缺 憾, 其 篇 幅 或 許 太 長, 但 基 於 對 該 問 題 有 完 整 之 了 解 起 見, 若 有 各 章 比 重 失 衡, 尚 屬 必 須, 合 先 敘 明

28 研 究 架 構 流 程 圖 法 定 健 康 檢 查 相 關 學 術 文 獻 及 實 務 判 決 少 見, 具 體 法 理 論 述 不 多, 值 得 研 究 由 健 康 檢 查 本 質 之 論 述 及 實 務 判 決 以 確 定 健 康 檢 查 是 否 屬 於 醫 療 行 為, 並 對 團 隊 醫 療 療 行 為 予 以 定 性 論 述 健 康 權 之 定 義 及 內 涵, 及 由 憲 法 第 22 條 能 否 推 導 出 健 康 權 屬 於 憲 法 未 列 舉 之 基 本 權 利 基 於 健 康 權 為 基 本 權 利, 論 述 目 前 對 於 法 定 健 康 檢 查 之 行 政 管 制 部 分 民 刑 事 責 任 政 策 及 結 果 運 用 時 之 法 律 問 題 以 前 揭 論 理 為 基 礎, 本 文 針 對 下 列 拒 絕 健 康 檢 查 遭 受 罰 款 體 檢 不 合 格 拒 絕 入 學 不 法 招 攬 健 康 檢 查 及 入 學 健 康 檢 查 癌 症 延 誤 診 斷 等 有 關 法 定 健 康 檢 查 實 務 判 決, 分 別 加 以 涵 攝 評 析 本 文 結 論 主 張 : 健 康 檢 查 屬 於 團 隊 醫 療 行 為 健 康 權 屬 於 憲 法 未 列 舉 之 基 本 權 利 法 定 健 康 檢 查 主 管 機 關 需 強 化 其 說 明 義 務 依 據 當 代 醫 療 水 準 修 訂 法 定 健 康 檢 查 項 目

29 第 二 章 健 康 檢 查 概 論 健 康 檢 查 與 為 了 無 主 觀 上 症 狀 的 正 常 受 檢 人 是 否 罹 患 疾 病 之 早 期 診 斷 而 做 的 檢 查, 與 有 臨 床 上 有 主 觀 症 狀 的 病 人 罹 患 何 種 疾 病 之 診 斷 而 做 的 檢 查, 兩 者 之 間, 雖 其 目 的 不 同, 但 檢 查 的 內 容 與 範 圍 則 大 同 小 異, 後 者 為 公 認 之 醫 療 行 為, 前 者 的 定 性 則 少 有 論 述 準 此, 有 必 要 先 行 簡 述 醫 療 行 為 第 一 節 醫 療 行 為 醫 師 執 行 業 務, 稱 為 醫 療 業 務, 而 醫 療 業 務 係 指 以 醫 療 行 為 為 核 心 的 職 業 而 言, 不 問 是 主 要 業 務 或 附 屬 業 務, 凡 職 業 上 予 以 機 會, 為 非 特 定 多 數 人 之 醫 療 行 為 均 屬 之 除 此 外, 醫 事 法 律 上 之 醫 療 行 為 的 認 定, 並 不 以 民 眾 主 觀 認 知 為 標 準 有 疑 問 者 為 : 何 謂 醫 療 行 為, 其 性 質 與 範 圍 如 何? 有 何 類 型? 其 與 健 康 檢 查 間 之 關 係 為 何? 少 見 論 述 第 一 項 醫 療 行 為 的 定 義 醫 療 行 為 的 定 義 可 由 實 定 法 函 釋 或 外 國 之 比 較 法 上 一 窺 其 貌 第 一 款 醫 療 行 為 的 行 政 函 釋 醫 療 行 為 的 定 義 為 何, 我 國 目 前 實 定 法 中, 無 論 民 法 刑 法 或 相 關 衛 生 醫 療 法 規 皆 無 明 文 定 義 中 央 衛 生 主 管 機 關 行 政 院 衛 生 署, 基 於 醫 政 管 理 上 之 需 要, 長 期 以 來 均 以 行 政 解 釋 來 定 義 醫 療 行 為, 其 主 要 意 旨 為 : 凡 以 治 療 矯 正 或 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 或 保 健 目 的, 所 為 之 診 察 及 治 療, 或 基 於 診 察 診 斷 結 果 而 以 治 療 為 目 的 所 為 之 處 方, 或 用 藥 施 術 或 處 置 等 行 為 全 部 或 一 部 之 總 稱, 謂 為 醫 療 行 為 54 換 言 之, 行 政 院 衛 生 署 歷 年 來 見 解, 醫 療 行 為 包 含 主 觀 之 意 圖 : 以 治 療 矯 正 或 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 或 保 健 為 目 的 ; 及 客 觀 行 為 : 診 察 診 斷 處 方 用 藥 施 術 或 處 置 等 要 素, 凡 外 觀 上 符 合 上 開 要 件 者, 即 屬 醫 療 行 為, 不 因 當 事 人 之 認 知 其 為 公 法 或 私 法 上 行 為 而 有 所 不 同 55 上 揭 函 釋 目 的, 以 文 義 觀 之, 乃 為 基 於 醫 政 管 理 上 之 考 量, 似 乎 為 配 合 禁 止 與 取 締 密 醫 所 作 之 規 定, 此 由 衛 生 署 1993 年 8 月 2 日 衛 署 醫 字 第 號 函 釋 : 醫 療 業 務 係 指 以 醫 療 行 為 為 職 業 而 言, 不 問 是 主 要 業 務 或 附 屬 業 務, 凡 職 業 上 予 以 機 會, 為 非 特 定 多 數 人 之 醫 療 行 為 均 屬 之 且 醫 療 業 務 之 認 定, 並 不 以 收 取 報 酬 為 其 要 件 而 可 得 到 確 認 換 言 之, 醫 師 之 業 務 即 為 醫 療 業 務, 而 參 照 : 行 政 院 衛 生 署 1976 年 4 月 6 日 衛 署 醫 字 第 號 1992 年 8 月 11 日 衛 署 醫 字 第 號 1992 年 8 月 27 日 衛 署 醫 字 第 號 函 郭 吉 助, 論 醫 事 法 律 上 之 醫 療 行 為 ( 一 ) 由 法 制 面 談 起, 法 務 通 訊, 第 2379 期,2008 年 2 月 28 日, 版

30 為 不 特 定 多 數 人 實 施 醫 療 行 為 ; 若 不 具 醫 師 身 份, 而 為 不 特 定 多 數 人 實 施 醫 療 行 為, 縱 使 不 收 取 報 酬, 亦 屬 密 醫 而 違 法 有 疑 問 者 為 : 凡 非 以 治 療 矯 正 或 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 為 目 的 行 為, 是 否 仍 為 醫 療 行 為? 例 如 捐 血 而 自 健 康 人 採 集 血 液 為 器 官 移 植 而 捐 獻 器 官 為 美 容 而 整 型 變 性 墮 胎 等 由 於 上 揭 處 置 行 為 具 有 對 人 體 的 侵 犯 性, 故 認 為 仍 屬 醫 療 行 為, 換 言 之, 足 證 中 央 衛 生 主 管 機 關 行 政 院 衛 生 署, 基 於 醫 政 管 理 上 之 需 要, 所 為 之 醫 療 行 為 函 釋, 其 並 無 法 契 合 醫 療 關 係 危 險 責 任 規 範 之 需 要, 並 非 為 醫 療 行 為 之 周 延 且 完 整 的 定 義 第 二 款 日 本 學 者 對 醫 療 行 為 的 定 義 醫 療 行 為, 指 有 關 疾 病 之 診 斷 治 療, 疾 病 之 預 防 畸 形 之 矯 正 助 產 墮 胎 及 各 種 基 於 治 療 目 的 及 增 進 醫 學 技 術 之 實 驗 行 為 56 可 見 醫 療 行 為 範 圍 相 當 廣 泛, 認 定 極 為 困 難, 故 學 者 有 謂 確 認 醫 療 行 為 之 意 義, 應 依 當 時 之 醫 療 水 準, 國 民 生 活 方 式 之 推 移 及 衛 生 思 想 等 因 素, 綜 合 地 判 斷 57 第 三 款 美 國 學 者 對 醫 療 行 為 的 定 義 美 國 學 界 與 實 務 對 醫 療 行 為 的 定 義, 因 所 在 各 州 而 有 所 不 同 以 奧 克 拉 荷 馬 州 (Oklahoma) 為 例, 其 以 負 面 表 列 之 方 式 定 義 醫 療 行 為 : 不 屬 於 醫 療 行 為 者 : 在 合 格 訓 練 機 構 經 合 格 醫 師 指 導 之 受 訓 醫 學 生 所 為 之 內 外 科 實 務 ; 免 費 之 急 救 處 置 ; 有 證 照 之 民 俗 醫 療, 包 括 推 拿 芳 香 療 法 自 然 療 法 等 ; 以 禱 告 或 精 神 力 量 預 防 或 治 癒 疾 病 所 為 之 努 力, 如 教 會 祈 禱 靈 媒 通 靈 等 對 自 己 家 人 所 提 供 之 治 療 措 施 58 換 言 之, 針 對 健 康 或 疾 病 之 篩 檢 預 防 診 斷 治 療 等, 如 非 屬 上 揭 列 舉 之 行 為, 皆 屬 醫 療 行 為 第 四 款 小 結 本 文 認 為 醫 療 行 為 係 指 健 康 或 疾 病 之 篩 檢 預 防, 疾 病 之 診 斷 治 療, 以 及 療 效 的 追 蹤 等 綜 合 行 為, 首 尾 相 銜, 形 成 一 完 整 之 醫 療 照 護 循 環, 方 可 在 形 式 上 與 實 質 上 說 明 醫 療 行 為 之 真 諦 換 言 之, 健 康 或 疾 病 之 篩 檢 之 目 的 在 預 防 人 體 疾 病 ; 而 疾 病 之 診 斷 治 療 即 為 所 謂 之 治 療 矯 正 所 為 之 診 察 及 治 療, 其 內 容 已 包 松 倉 豐 治 著 醫 師 から 見 た 法 律, 大 阪 醫 師 會 編 醫 療 法 律, 頁 17; 日 本 大 判 昭 , 刑 集 第 5 卷 12 號, 頁 597; 日 本 大 判 昭 , 大 審 院 刑 事 判 例 集 第 6 卷, 頁 45513; 大 判 昭 , 大 審 院 刑 事 判 例 第 12 卷, 頁 1543; 廣 島 高 裁 岡 山 支 部 判 昭 , 高 裁 刑 特 報 第 31 號, 頁 87 以 上 文 獻 係 轉 引 自 : 黃 丁 全, 醫 事 法, 月 旦 出 版 社 股 份 有 限 公 司,1995 年 11 月, 初 版, 頁 77, 引 註 1; 曾 淑 瑜, 醫 療 過 失 與 因 果 關 係, 翰 蘆 圖 書 出 版 有 限 公 司, 2007 年 10 月, 再 版, 頁 10-11, 引 註 2 門 廣 繁 幸 著 患 者 に 對 する 聽 診 觸 診 指 壓 上 醫 療 行 為, 醫 事 百 例 百 選, 頁 141 轉 引 自 : 黃 丁 全, 醫 事 法, 月 旦 出 版 社 股 份 有 限 公 司,1995 年 11 月, 初 版, 頁 77, 引 註 2; 曾 淑 瑜, 醫 療 過 失 與 因 果 關 係, 翰 蘆 圖 書 出 版 有 限 公 司,2007 年 10 月, 再 版, 頁 10-11, 引 註 3 Oklahoma - Definition of "Practicing Medicine" 最 後 瀏 覽 日 期 2010 年 7 月 21 日

31 含 所 為 之 處 方, 或 用 藥 處 置 手 術 等 行 為 ; 至 於 向 為 衛 生 署 函 釋 與 學 說 所 忽 略 之 療 效 的 追 蹤, 醫 界 也 習 焉 而 不 察, 卻 為 銜 接 篩 檢 所 不 可 或 缺 之 一 環 各 行 為 階 段 所 使 用 之 醫 療 措 施 亦 各 有 重 點 而 各 異, 如 健 康 或 疾 病 之 篩 檢 著 重 於 一 般 檢 查 與 檢 驗, 疾 病 之 診 斷 多 會 使 用 侵 入 性 檢 查 以 求 診 斷 之 確 定, 疾 病 之 治 療 階 段 可 能 對 人 體 之 侵 害 最 大, 而 為 醫 療 糾 紛 的 主 要 來 源, 療 效 的 追 蹤 則 須 倚 重 檢 查 與 檢 驗, 作 為 治 療 處 置 之 調 整 準 此, 本 文 認 為 醫 療 行 為 係 指 健 康 或 疾 病 之 篩 檢 預 防 疾 病 之 診 斷 治 療 以 及 療 效 的 追 蹤 等 綜 合 行 為 59 此 外, 各 行 為 階 段 皆 有 不 同 職 類 之 醫 事 人 員 參 與, 如 何 釐 清 各 專 業 之 權 利 義 務 及 責 任, 則 可 由 醫 療 行 為 之 類 型 化 或 可 窺 知 第 二 項 醫 療 行 為 的 性 質 與 範 圍 我 國 學 者 對 醫 療 行 為 的 定 義 依 其 觀 察 角 度 之 不 同 而 各 異, 多 數 學 者 直 接 引 用 前 揭 函 釋 來 說 明 醫 療 行 為 的 定 義, 亦 即 所 稱 醫 療 業 務 之 行 為, 係 指 以 治 療 矯 正 或 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 為 目 的, 所 為 的 診 察 診 斷 及 治 療 ; 或 基 於 診 察 診 斷 結 果, 以 治 療 為 目 的, 所 為 的 處 方 用 藥 施 術 或 處 置 等 行 為 的 全 部 或 一 部, 均 屬 之 60 但 亦 有 學 者 對 醫 療 行 為 的 性 質 與 範 圍 做 較 細 緻 的 分 類 及 分 析 論 述 第 一 款 診 療 目 的 性 醫 療 行 為 與 非 診 療 目 的 性 醫 療 行 為 所 謂 診 療, 係 指 診 斷 與 治 療, 診 斷 為 醫 師 直 接 接 觸 病 人, 經 由 問 診 身 體 檢 查 其 他 檢 查 或 檢 驗 後 綜 合 判 斷 該 病 患 所 罹 疾 病 的 名 稱 及 種 類, 或 由 醫 師 間 接 接 觸 病 人 的 醫 學 影 像 病 理 切 片 等 所 做 之 判 讀 結 果 皆 屬 之 換 言 之, 診 斷 屬 於 醫 師 的 醫 療 業 務, 因 診 斷 錯 誤 或 診 斷 延 誤 而 導 致 病 人 傷 害 或 死 亡, 醫 師 自 需 負 責 診 斷 確 立 後, 才 能 有 具 體 正 確 的 治 療 方 向 及 處 置 準 此, 診 療 目 的 性 醫 療 行 為, 藉 由 排 除 民 俗 療 法 處 置 行 為, 及 隨 著 國 民 生 活 水 準 與 醫 療 保 健 需 求 提 高 而 轉 變 認 定 標 準, 因 而 較 易 認 定 ; 非 診 療 目 的 性 醫 療 行 為 則 經 由 判 斷 是 否 對 人 體 有 侵 入 性 或 是 否 使 用 處 方 藥 物 或 醫 療 儀 器, 而 由 衛 生 署 放 寬 或 限 縮, 藉 以 縮 小 並 限 制 非 醫 師 資 格 人 員 所 能 從 事 類 似 醫 療 行 為 的 範 圍, 以 保 障 國 民 健 康 換 言 之, 醫 療 行 為 已 不 再 侷 限 於 診 療 目 的 之 範 圍, 其 亦 包 括 非 醫 師 資 格 人 員 所 能 從 事 類 似 醫 療 行 為 61 需 注 意 者, 是 否 非 以 治 療 為 目 的 醫 療 行 為, 其 社 會 價 值 就 會 較 低, 而 需 事 前 法 律 同 意 程 序 的 認 定 或 事 後 引 發 之 醫 療 糾 紛 責 任 的 判 斷, 皆 會 較 以 治 療 為 目 的 醫 療 行 為 嚴 格 62? 本 文 認 為 醫 療 行 為 有 其 連 貫 性, 經 由 篩 檢 診 斷 治 療 療 效 追 蹤 監 控 循 環 本 文 所 認 定 之 醫 療 行 為 事 實 上 即 為 醫 療 機 構 內 醫 療 業 務 之 常 規, 應 回 歸 醫 療 照 護 之 基 本 面 而 定 義 醫 療 行 為, 但 在 司 法 實 務 操 作 上, 何 者 為 宜, 仍 有 賴 後 續 適 用 之 發 展 曾 淑 瑜, 醫 療 過 失 與 因 果 關 係, 翰 蘆 圖 書 出 版 有 限 公 司,2007 年 10 月, 再 版, 頁 11 吳 志 正, 解 讀 醫 病 關 係 - 醫 療 契 約 篇, 元 照 出 版 有 限 公 司,2006 年 9 月, 初 版, 頁 余 振 華, 得 被 害 人 承 諾 之 行 為 評 價, 收 錄 於 : 刑 與 思 林 山 田 教 授 紀 念 論 文 集, 元 照 出 版 有 限 公 司,2008 年 11 月, 初 版, 頁

32 為 之, 其 中 治 療 僅 屬 整 體 醫 療 行 為 之 部 分, 許 多 情 況 民 眾 經 篩 檢 後, 診 斷 為 無 異 常 現 象, 而 不 需 治 療, 此 時 若 以 上 揭 分 類, 應 屬 非 診 療 目 的 性 醫 療 行 為, 即 顯 得 說 理 欠 周 詳 第 二 款 廣 義 醫 療 行 為 與 狹 義 醫 療 行 為 醫 療 行 為 包 含 廣 義 醫 療 行 為 與 狹 義 醫 療 行 為 作 為 核 心 狹 義 之 醫 療 行 為, 應 當 是 指 具 有 法 定 醫 師 資 格 始 得 從 事 之 工 作, 而 屬 於 醫 師 法 所 欲 規 範 之 對 象, 具 有 排 除 他 人 執 行 之 獨 占 性 質 者 ; 相 對 的, 除 前 述 狹 義 之 醫 療 行 為 外, 其 他 附 隨 於 核 心 之 醫 療 行 為, 具 有 保 障 病 人 權 益 提 升 醫 療 品 質 促 進 醫 學 發 展 性 質, 屬 於 醫 療 法 所 著 重 之 醫 療 行 政 管 理 層 面 之 醫 療 業 務, 則 為 廣 義 之 醫 療 行 為 63 本 文 認 為 上 揭 說 法 係 以 現 行 之 法 規 倒 推 論 述, 換 言 之, 是 否 有 因 果 關 係 錯 置, 不 能 無 疑 由 實 質 觀 之, 醫 療 行 為 隨 著 人 類 之 疾 病 而 如 影 隨 形, 其 間 參 與 醫 療 工 作 者 形 形 色 色, 其 醫 療 工 作 內 容 亦 無 具 體 規 範, 實 無 法 區 辨 廣 義 與 狹 義 之 醫 療 行 為 此 外, 執 行 醫 療 行 政 管 理 層 面 之 醫 療 業 務 者, 依 現 今 法 律 並 未 限 由 醫 師 為 之, 如 此, 則 與 前 揭 衛 生 署 1993 年 8 月 2 日 衛 署 醫 字 第 號 函 釋 意 旨 相 左, 無 法 就 此 認 定 廣 義 之 醫 療 行 為 之 存 在 第 三 款 醫 療 行 為 性 質 上 為 適 法 之 事 實 行 為 從 單 純 之 事 實 來 說, 醫 師 之 醫 療 行 為, 無 論 是 侵 入 性 檢 查 處 方 用 藥 施 術 或 處 置 等 行 為, 均 係 對 患 者 之 侵 害 之 事 實 行 為 ; 但 從 價 值 判 斷 立 場 來 說, 無 論 在 目 前 之 社 會 通 念 或 法 學 理 論 上, 均 認 為 其 具 有 適 法 性, 則 幾 無 異 論 惟 其 根 據 究 竟 何 在, 卻 又 各 有 不 同 之 說 法 醫 療 行 為 適 法 性 之 理 論 基 礎, 相 關 學 說 包 括 正 當 行 為 說 承 諾 說 習 慣 法 說 國 家 承 認 說 目 的 說 必 要 行 為 說 事 務 管 理 說 等 雖 該 各 個 學 說 均 能 言 之 成 理, 但 比 較 言 之, 仍 以 患 者 承 諾 說 最 受 學 者 支 持 64 有 疑 問 者 為 : 上 揭 民 法 上 之 事 實 行 為 是 否 等 同 於 行 政 法 上 之 事 實 行 為? 行 政 法 上 之 事 實 行 為 之 概 念 係 指 行 政 主 體 直 接 發 生 事 實 上 效 果 之 行 為, 舉 凡 行 政 機 關 之 內 部 行 為 對 外 所 作 之 報 導 勸 告 建 議 等 所 謂 行 政 指 導 行 為 興 建 公 共 設 施 實 施 教 育 及 訓 練 等 均 屬 其 範 圍 ; 以 物 理 上 之 強 制 力 為 手 段 之 執 行 行 為 及 與 行 政 處 分 不 易 分 辨 之 觀 念 通 知 亦 屬 之 65 準 此, 民 法 上 之 事 實 行 為 與 行 政 法 上 之 事 實 行 為 在 概 念 上 有 很 大 的 岐 異, 本 文 後 續 論 述 中 之 事 實 行 為, 當 為 行 政 法 上 之 事 實 行 為, 合 先 敘 明 第 四 款 基 於 危 險 責 任 規 範 目 的 為 利 於 責 任 歸 屬, 醫 療 行 為 定 義 為 : 以 回 復 病 人 之 健 康 除 去 其 身 體 之 傷 謝 開 平, 非 醫 師 之 醫 療 行 為 在 刑 法 上 之 評 價, 法 令 月 刊, 第 62 卷 第 2 期,2011 年,2 月, 頁 87 邱 聰 智, 醫 療 過 失 與 侵 權 行 為, 參 照 : 邱 聰 智 著, 民 法 研 究 ( 一 ), 五 南 圖 書 出 版,2002 年 1 月 2 版, 頁 419 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 三 民 書 局,97 年 9 月, 增 訂 10 版 3 刷, 頁

33 害 矯 正 其 身 體 之 缺 陷 避 免 其 身 體 之 殘 障 為 目 的, 利 用 藥 品 器 材 手 術 或 其 他 處 理 所 從 事 之 行 為, 以 及 包 括 基 於 前 述 目 的 所 從 事 之 問 診 檢 查 檢 驗 診 斷 等 準 備 或 輔 助 之 行 為 從 事 整 型 變 性 墮 胎 器 官 移 植 或 人 體 試 驗, 而 對 病 人 採 取 足 以 影 響 其 身 體 之 完 整 性 或 造 成 其 健 康 危 害 性 的 措 施, 均 視 為 醫 療 行 為 66 準 此, 其 內 容 多 半 不 具 危 險 性 之 健 康 檢 查, 能 否 涵 攝 入 此 醫 療 行 為 定 義, 並 非 無 疑 本 文 認 為 上 揭 責 任 歸 屬 之 重 點 仍 著 重 於 治 療, 而 未 慮 及 醫 療 行 為 有 其 連 貫 性, 亦 即 經 由 篩 檢 診 斷 治 療 療 效 追 蹤 監 控 循 環 為 之, 亦 屬 不 完 全 之 醫 療 行 為 類 別 定 義 第 三 項 醫 療 行 為 的 類 型 由 上 揭 本 文 對 醫 療 行 為 的 定 義 係 指 健 康 或 疾 病 之 篩 檢 預 防, 疾 病 之 診 斷 治 療, 以 及 療 效 的 追 蹤 等 綜 合 行 為, 為 求 本 文 論 述 一 貫 與 精 確, 上 揭 內 容 有 進 一 步 細 緻 類 型 化 之 必 要, 並 釐 清 各 職 類 醫 事 專 業 人 員 之 權 利 義 務 及 責 任, 以 便 實 務 適 用 時 參 考 關 於 醫 療 行 為 的 類 型, 學 者 有 分 為 醫 療 行 為 類 似 醫 療 行 為 非 醫 療 行 為 67 ; 或 純 粹 醫 療 行 為 技 術 性 醫 療 行 為 企 業 式 醫 療 服 務 行 為 68 ; 或 依 債 法 原 理 而 分 類 為 專 斷 醫 療 行 為 非 專 斷 醫 療 行 為 69 ; 或 依 醫 療 之 目 的 分 為 治 療 性 醫 療 行 為 援 助 性 醫 療 行 為 70 ; 或 依 醫 療 過 程 參 與 程 度 而 言 可 分 為 低 度 醫 療 行 為 之 診 斷 與 高 度 醫 療 行 為 之 治 療 71 等, 均 有 助 於 釐 清 醫 療 行 為 的 各 個 面 向, 均 非 無 見 惟 本 文 認 為 上 揭 學 者 之 分 類 乃 係 針 對 治 療 性 醫 療 行 為 為 基 礎 之 分 類, 與 醫 療 實 務 上 區 分 健 康 或 疾 病 之 篩 檢 預 防, 疾 病 之 診 斷 治 療, 以 及 療 效 的 追 蹤 各 階 段, 然 後 由 負 責 醫 師 依 個 案 狀 況, 就 各 階 段 之 醫 療 行 為 目 的 或 內 容 分 別 判 斷 或 綜 合 評 估, 並 不 相 同, 亦 即, 非 一 律 以 治 療 為 目 的 準 此, 健 康 檢 查 之 重 心 在 於 對 外 表 健 康 之 人 作 健 康 或 疾 病 之 篩 檢, 以 求 早 期 診 斷, 因 此 前 揭 之 醫 療 行 為 類 型 之 區 分 並 不 適 合 健 康 檢 查 換 言 之, 在 健 康 檢 查 行 為 中, 由 醫 師 實 際 履 行 之 醫 療 行 為 的 密 度, 遜 於 治 療 性 醫 療 行 為, 並 在 相 當 程 度 上 倚 賴 非 醫 師 之 其 他 職 類 郭 吉 助, 論 醫 事 法 律 上 之 醫 療 行 為 ( 一 ) 由 法 制 面 談 起, 法 務 通 訊, 第 2379 期,2008 年 2 月 28 日, 版 4 張 世 展, 論 醫 療 行 為 有 關 民 法 上 損 害 賠 償 諸 問 題, 司 法 研 究 年 報 第 24 輯, 司 法 院,2004 年, 頁 95 侯 英 泠 等, 談 醫 療 意 外 的 風 險 分 擔 問 題 - 消 費 者 保 護 法 對 純 粹 醫 療 行 為 與 醫 院 提 供 相 關 醫 療 服 務 的 企 業 式 服 務 行 為 之 適 用 - 民 法 研 究 會 第 26 次 學 術 研 討 會 紀 錄, 法 學 叢 刊, 第 47 卷 187 期,2002 年, 頁 175 吳 志 正, 解 讀 醫 病 關 係 - 醫 療 契 約 篇, 元 照 出 版 有 限 公 司,2006 年 9 月, 初 版, 頁 張 麗 卿, 韓 政 道, 醫 療 自 主 與 生 命 抉 擇 從 姊 姊 的 守 護 者 談 起, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 198 期,2011 年 11 月, 頁 109 針 對 活 體 器 官 移 植, 該 文 認 為 活 體 器 官 摘 除 手 術 對 於 捐 贈 者 百 害 而 無 一 利, 仍 屬 台 灣 目 前 行 政 法 令 解 釋 下 的 醫 療 行 為 類 型 林 洲 富, 醫 病 關 係 與 瑕 疵 醫 療 行 為 之 舉 證 責 任, 司 法 周 刊, 第 1414 期,2008 年 11 月 6 日, 頁

34 醫 事 人 員, 如 護 理 人 員 醫 事 檢 驗 師 醫 事 放 射 師 等, 其 業 務 上 之 重 疊 常 為 實 務 上 面 臨 之 難 題, 尤 其 是 否 由 醫 師 親 自 診 療 之 問 題, 實 有 區 分 之 必 要 第 一 款 醫 政 實 務 上 之 醫 療 行 為 與 類 似 醫 療 行 為 歷 年 來, 行 政 院 衛 生 署 針 對 各 種 不 同 個 案, 因 涉 及 法 律 適 用 問 題, 對 醫 療 行 為 的 界 線 做 了 若 干 解 釋, 對 司 法 實 務 甚 有 助 益 綜 合 言 之, 此 類 醫 療 行 為 之 要 素 包 括 醫 療 目 的 醫 治 行 為 用 藥 行 為, 不 符 合 此 要 素 者 不 應 是 醫 療 行 為, 得 由 民 眾 依 日 常 生 活 為 之, 換 言 之, 此 得 由 民 眾 為 之 者, 雖 具 有 強 健 身 體 之 療 效, 但 不 以 疾 病 診 斷 治 療 為 目 的 之 醫 療 行 為, 此 類 似 醫 療 行 為 不 能 稱 之 為 醫 療 行 為 例 如 : 民 間 常 見 之 點 痣 單 純 配 近 視 老 花 眼 鏡 傳 授 內 功 道 術 方 法, 或 單 純 之 拔 火 罐 推 拿 或 尚 不 涉 及 治 療 目 的, 或 旨 在 健 身, 其 帶 來 之 療 效, 僅 屬 間 接 效 果, 尚 非 醫 療 行 為 72 本 文 認 為 上 揭 之 類 型 區 分, 主 要 由 治 療 的 角 度 切 入, 並 不 足 以 涵 蓋 本 文 所 肯 認 之 疾 病 篩 檢 診 斷 治 療 及 療 效 追 蹤 的 完 整 性 醫 療 行 為, 亦 無 法 說 明 除 治 療 之 外, 其 前 一 階 段 之 診 斷 行 為, 是 否 亦 可 由 此 類 似 醫 療 行 為 涵 攝 成 為 合 法, 恐 有 疑 義 第 二 款 診 斷 治 療 醫 療 輔 助 行 為 醫 療 行 為 的 主 要 內 涵 為 診 斷 治 療 等 行 為, 診 斷 為 醫 師 從 事 治 療 行 為 前 的 必 須 行 為, 有 正 確 的 診 斷, 才 有 正 確 的 治 療 診 斷 過 程 約 可 分 為 問 診 檢 查 判 斷 及 說 明 的 四 個 階 段 至 於 診 斷 方 法, 則 有 問 診 叩 診 觸 診 切 診 及 各 種 臨 床 醫 學 檢 查 及 檢 驗 而 治 療 行 為, 係 指 為 消 除 疾 病 減 少 痛 苦 及 恢 復 健 康 而 採 取 之 各 種 醫 療 行 為 之 總 稱, 其 方 法 有 藥 物 治 療 手 術 治 療 輸 血 治 療 及 放 射 線 照 射 治 療 等 73 所 謂 醫 療 輔 助 行 為 74, 係 指 在 醫 師 指 導 下, 由 醫 療 輔 助 人 員 執 行 非 屬 醫 師 親 自 執 行 之 醫 療 行 為, 其 要 件 為 :1. 屬 醫 療 行 為 之 一 部,2. 非 由 醫 師 親 自 執 行,3. 由 醫 師 輔 助 人 員 執 行,4. 在 醫 師 指 導 下 從 事 醫 療 行 為 行 政 院 衛 生 署 針 對 醫 療 輔 助 行 為 曾 有 具 體 函 釋, 指 出 醫 療 輔 助 行 為 包 括 下 列 情 況 :1. 輔 助 施 行 侵 入 性 檢 查,2. 輔 助 施 行 侵 入 性 治 療,3. 輔 助 各 種 手 術,4. 輔 助 分 娩,5. 輔 助 施 行 放 射 線 檢 查 治 療,6. 輔 助 施 行 化 學 治 療,7. 輔 助 施 行 氧 氣 療 法 ( 含 吸 入 療 法 ) 光 線 療 法,8. 輔 助 藥 物 之 投 與,9. 輔 助 心 理 行 為 相 關 治 療,10. 病 人 生 命 徵 象 之 監 測 與 評 估,11. 其 他 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 認 定 之 醫 療 輔 助 行 為 曾 淑 瑜, 醫 療 過 失 與 因 果 關 係, 翰 蘆 圖 書 出 版 有 限 公 司,2007 年 10 月, 再 版, 頁 李 伯 璋 曾 平 杉, 醫 療 紛 爭 在 臨 床 醫 學 與 法 律 實 務 的 探 討, 新 學 林 出 版 股 份 有 限 公 司,2010 年 4 月,1 版 2 刷, 頁 9-10 護 理 人 員 法 第 24 條 第 1 項 第 4 款 : 護 理 人 員 之 業 務 如 左 : 醫 療 輔 助 行 為 參 照 中 華 民 國 90 年 3 月 12 日 衛 署 醫 字 第 號 函

35 第 三 款 小 結 本 文 認 為 醫 療 行 為 可 類 型 化 為 醫 療 行 為 醫 療 輔 助 行 為 及 健 康 促 進 行 為 醫 療 行 為 係 指 由 醫 師 執 行 之 業 務, 包 括 健 康 或 疾 病 之 篩 檢 預 防, 疾 病 之 診 斷 治 療, 以 及 療 效 的 追 蹤 等 綜 合 行 為 ; 醫 療 輔 助 行 為 係 指 本 應 為 醫 師 執 行 之 業 務, 因 特 殊 情 況, 在 醫 師 指 導 下, 由 醫 療 輔 助 人 員 執 行 之 行 為, 其 內 容 多 屬 於 治 療 之 輔 助 ; 而 健 康 促 進 行 為 則 為 得 由 民 眾 日 常 生 活 為 之, 具 有 強 健 身 體 之 療 效, 但 不 以 疾 病 診 斷 治 療 為 目 的 之 行 為, 例 如 : 民 間 常 見 之 點 痣 單 純 配 近 視 老 花 眼 鏡 傳 授 內 功 道 術 方 法, 或 單 純 之 拔 火 罐 推 拿 或 尚 不 涉 及 治 療 目 的, 或 旨 在 健 身, 其 帶 來 之 療 效, 僅 屬 間 接 效 果, 尚 非 醫 療 行 為, 可 由 中 央 衛 生 主 關 機 關 以 行 政 函 釋 列 舉 供 實 務 參 考, 換 言 之, 可 借 鏡 前 揭 美 國 奧 克 拉 荷 馬 州 的 實 務 做 法, 即 為 適 例 第 四 項 團 隊 醫 療 行 為 近 年 來, 司 法 實 務 上 因 醫 療 分 工 團 隊 醫 療 所 導 致 的 醫 療 糾 紛 逐 漸 受 到 重 視, 其 範 圍 橫 跨 刑 法 民 法 及 公 法 78, 前 二 者 是 在 團 隊 醫 療 行 為 中 直 接 或 間 接 過 失 致 病 患 死 亡, 後 者 則 故 意 脫 免 團 隊 醫 療 而 觸 法, 其 間 醫 療 各 職 類 人 員 專 業 之 區 分 授 權 範 圍 之 確 定 責 任 之 分 配 等 問 題 皆 浮 上 檯 面 同 樣 的 情 形 亦 發 生 在 健 康 檢 查, 例 如 屬 於 健 康 檢 查 團 隊 之 放 射 科 專 科 醫 師 因 對 受 檢 者 之 胸 部 X 光 攝 影 結 果 誤 判, 延 誤 受 檢 者 肺 癌 診 斷 與 治 療, 因 而 導 致 受 檢 者 傷 害 或 死 亡 之 案 例 79 第 一 款 團 隊 醫 療 之 定 義 本 文 認 為, 關 於 團 隊 醫 療 之 定 義, 國 內 學 者 之 定 義 遣 詞 用 語 略 欠 精 確 80 由 於 國 內 團 隊 醫 療 行 為 的 發 展 屬 於 與 時 俱 進, 其 重 要 之 分 水 嶺 應 為 1986 年 12 月 26 日 醫 師 法 增 訂 第 7 條 之 1: I. 醫 師 經 完 成 專 科 醫 師 訓 練, 並 經 中 央 主 管 機 關 甄 審 合 格 者, 得 請 領 專 科 醫 師 之 證 書... 建 立 了 專 科 醫 師 制 度, 固 然 使 醫 師 之 醫 術 更 為 專 精, 但 也 因 分 工 細 緻, 造 成 專 科 醫 師 對 自 己 專 長 以 外 的 醫 學 相 對 陌 例 如 放 射 科 護 士 注 射 顯 影 劑 致 病 患 過 敏 致 死 案, 參 照 王 暉 智, 醫 療 分 工 與 責 任 範 圍 評 台 灣 桃 園 地 方 法 院 95 年 度 訴 字 第 2722 號 刑 事 判 決, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 176 期,2010 年 1 月, 頁 例 如 醫 事 檢 驗 師 驗 錯 血 型 延 誤 輸 血 致 死 損 害 賠 償 案, 參 照 台 灣 高 等 法 院 92 年 度 上 字 第 591 號 民 事 判 決 例 如 大 順 醫 事 檢 驗 所 無 醫 師 處 方 招 攬 健 康 檢 查 案, 參 照 台 中 高 等 行 政 法 院 判 決 97 年 度 簡 字 第 號 參 照 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 輔 大 研 究 生 肺 癌 延 誤 診 斷 案 例 如 陳 子 平 教 授 的 定 義 : 所 謂 團 隊 醫 療 就 是 指 伴 隨 醫 療 的 高 水 平 化 複 雜 化, 各 種 的 領 域 更 被 細 分 化 專 業 化, 而 超 越 了 診 療 的 範 圍 及 職 業 種 類 的 範 圍, 醫 師 護 士 藥 劑 師 各 種 技 師 等 共 同 協 力 而 診 療 一 名 患 者 的 組 織 醫 療 而 言 事 實 上, 醫 師 法 第 7 條 之 1 建 立 了 國 內 專 科 醫 師 制 度, 其 他 職 類 醫 事 人 員 也 各 依 相 關 之 醫 事 人 員 法 規, 如 藥 師 法 護 理 人 員 法 職 能 治 療 師 法 物 理 治 療 師 法 醫 事 放 射 師 法 醫 事 檢 驗 師 法 心 理 師 法 呼 吸 治 療 師 法 營 養 師 法 等 進 行 專 業 之 執 業 與 繼 續 教 育, 應 為 分 工 合 作, 而 非 超 越 了 診 療 的 範 圍 及 職 業 種 類 的 範 圍 參 照 陳 子 平, 團 隊 醫 療 與 刑 事 過 失 責 任 ( 上 ), 月 旦 法 學 雜 誌, 第 190 期,2011 年 3 月, 頁

36 生, 甚 至 影 響 對 病 人 的 照 護 其 間, 更 經 歷 了 2003 年 SARS 的 重 大 衝 擊, 致 使 行 政 院 衛 生 署 因 此 規 畫 了 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 計 畫 (post graduate year, PGY), 要 求 住 院 醫 師 須 接 受 一 年 之 一 般 醫 學 訓 練 後, 才 能 接 受 專 科 醫 師 訓 練 除 此 外, 團 隊 醫 療 中 各 專 業 職 類 醫 事 人 員 之 立 法 也 相 繼 完 成, 例 如 醫 事 檢 驗 師 法 (2000 年 2 月 3 日 ) 醫 事 放 射 師 法 (2000 年 2 月 3 日 ) 職 能 治 療 師 法 (1997 年 5 月 21 日 ) 物 理 治 療 師 法 (1995 年 2 月 3 日 ) 呼 吸 治 療 師 法 (2002 年 1 月 16 日 ) 心 理 師 法 (2001 年 11 月 21 日 ) 等 各 職 類 醫 事 人 員 依 法 進 行 專 業 之 執 業 與 繼 續 教 育, 對 各 自 的 專 業 負 責, 亦 應 屬 於 醫 療 團 隊 的 分 工 合 作 的 一 環, 而 非 超 越 了 診 療 的 範 圍 及 職 業 種 類 的 範 圍 此 外, 上 揭 各 職 類 醫 事 人 員 亦 比 照 醫 師, 在 取 得 相 關 專 業 證 書 後 四 年 內, 可 參 加 兩 年 期 相 關 職 類 醫 事 人 員 核 心 能 力 之 訓 練 我 國 學 界 亦 有 以 組 織 性 醫 療 定 義 團 隊 醫 療 行 為, 認 為 所 謂 組 織 性 醫 療, 是 指 對 於 病 患 的 病 情 治 療 必 須 仰 賴 不 同 專 業 領 域 的 多 數 醫 療 人 員 分 工 合 力, 其 背 後 所 隱 含 的 重 要 意 義, 就 在 於 醫 療 分 工 的 運 作 81 然 而 形 成 團 隊 醫 療 最 重 要 的 因 素 應 為 : 現 代 醫 療 趨 勢 已 經 由 以 疾 病 為 中 心 模 式 轉 向 以 病 人 為 中 心 的 模 式 82, 因 此 在 醫 療 實 務 上 注 重 團 隊 照 護, 兼 顧 生 命 的 質 與 量 團 隊 醫 療 的 特 徵 是 由 各 職 類 醫 事 人 員 共 同 參 加 一 位 病 人 的 照 顧, 執 行 以 病 人 為 中 心 的 醫 療 團 隊 醫 療 的 共 同 理 念 是 以 病 人 為 中 心 以 科 學 為 依 據, 共 同 的 方 法 論 是 問 題 解 決 型 醫 療 及 實 證 醫 學, 而 病 人 的 病 歷 記 載 則 是 支 援 團 隊 醫 療 的 溝 通 系 統 行 政 院 衛 生 署 於 2011 年 依 據 醫 療 法 第 28 條 公 告 修 正 新 制 醫 院 評 鑑 基 準 83, 其 基 準 編 號 即 要 求 受 評 醫 院 能 達 到 : 依 醫 療 照 護 團 隊 共 識 檢 視 及 修 正 醫 療 照 護 指 引 常 規 或 技 術 手 冊, 使 內 容 符 合 醫 療 品 質 病 人 安 全 及 醫 療 照 護 團 隊 需 求, 落 實 執 行, 醫 療 品 質 與 病 人 安 全 提 升 成 效 良 好 的 最 高 目 標 準 此, 在 醫 療 團 隊 中, 醫 師 和 各 類 醫 事 人 員 所 分 擔 的 任 務 及 所 處 理 的 事 務 內 容, 依 醫 院 的 規 範 機 能 忙 碌 程 度 各 職 員 的 能 力 等 等 而 不 同, 並 不 是 固 定 不 變 的 84, 因 此 團 隊 醫 療 照 護 不 幸 發 生 事 故 時, 為 明 確 釐 清 最 終 的 責 任 歸 屬, 有 先 論 述 團 隊 醫 療 分 工 種 類 之 必 要 第 二 款 團 隊 醫 療 分 工 之 種 類 我 國 學 界 依 據 團 隊 醫 療 組 織 中 的 醫 事 人 員 間, 其 分 擔 的 任 務 及 所 處 理 的 事 務 內 容, 是 否 有 受 到 指 示 上 的 拘 束 為 標 準, 分 為 水 平 分 工 及 垂 直 分 工 張 麗 卿, 醫 療 分 工 與 容 許 信 賴 - 兼 評 護 士 麻 醉 致 死 案, 新 世 紀 醫 事 法 律 學 術 研 討 會,2009 年,9 月, 頁 53 事 實 上 由 於 醫 療 糾 紛 頻 傳, 提 起 訴 訟 者 往 往 為 病 人 家 屬, 因 此 現 代 醫 療 之 趨 勢 已 經 向 以 病 家 為 中 心 傾 斜 參 照 2011 年 1 月 19 日 衛 署 醫 字 第 號 公 告 謝 博 生, 醫 療 概 論, 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院,2004 年 9 月, 頁

37 兩 種 85 所 謂 水 平 分 工, 是 指 團 隊 醫 療 各 成 員 之 間, 彼 此 不 受 對 方 的 指 揮, 地 位 平 等, 例 如 醫 事 檢 驗 師 收 到 血 液 檢 體 後, 依 其 專 業 執 行 檢 驗 工 作, 保 證 其 專 業 之 品 質, 發 出 準 確 及 時 的 檢 驗 報 告, 醫 師 收 到 該 報 告 後, 信 賴 該 報 告 之 品 質 與 準 確 性, 並 據 以 診 斷 或 治 療 病 人, 換 言 之, 這 種 團 隊 醫 療 分 工 彼 此 間 責 任 清 楚, 有 信 賴 原 則 適 用 之 空 間 所 謂 垂 直 分 工, 是 指 團 隊 醫 療 各 成 員 之 間, 一 方 擁 有 指 揮 監 督 的 權 限, 另 一 方 則 為 受 其 指 揮 監 督 的 醫 療 行 為 之 參 與 者, 在 其 受 到 拘 束 的 範 圍 內, 無 獨 立 自 主 進 行 醫 療 事 務 的 權 限, 例 如 醫 師 治 療 病 人 時, 依 據 其 指 揮 監 督 的 權 限, 在 進 行 手 術 或 侵 入 性 醫 療 行 為 時, 常 無 法 獨 立 完 成 而 需 要 其 他 醫 事 人 員 之 共 同 參 與, 最 常 見 者 即 為 護 理 人 員 之 醫 療 輔 助 行 為 一 般 認 為 如 果 醫 師 對 於 其 他 參 與 者 有 監 督 責 任 時, 在 其 監 督 責 任 範 圍 內, 不 能 主 張 容 許 信 賴 86 第 三 款 團 隊 醫 療 與 信 賴 原 則 信 賴 原 則, 是 指 在 具 有 危 險 的 社 會 活 動 中, 若 行 為 人 本 身 未 違 反 規 範, 且 可 信 賴 他 人 的 行 為 是 遵 守 規 範 而 沒 有 製 造 任 何 危 險 時, 縱 發 生 事 故, 亦 不 被 歸 責, 這 個 原 則 是 1935 年 德 國 帝 國 法 院 為 解 決 交 通 事 故 所 發 展 的 概 念, 主 要 適 用 在 交 通 事 故 領 域, 對 於 交 通 事 故 的 刑 事 責 任 範 圍, 予 以 某 種 程 度 的 限 縮 87 換 言 之, 其 係 建 立 於 被 容 許 之 危 險 及 危 險 責 任 公 平 分 配 之 觀 點 上 在 團 隊 醫 療 行 為 中, 由 於 醫 療 行 為 之 本 身 即 具 備 被 容 許 之 危 險, 若 經 病 患 同 意 且 可 阻 卻 違 法 有 爭 議 的 是 所 有 該 特 定 醫 療 行 為 之 參 與 者, 在 有 事 故 發 生 時, 能 否 主 張 信 賴 原 則 而 得 到 危 險 責 任 之 公 平 分 配 按 信 賴 原 則 之 精 神 在 於 透 過 業 務 分 工 以 求 得 效 率 極 大 化, 而 顯 現 在 團 隊 醫 療 行 為 則 為 快 速 準 確 有 效 的 醫 療, 而 使 病 患 獲 得 最 適 之 治 療 準 此, 團 隊 醫 療 行 為 之 各 職 類 醫 事 人 員 能 互 信 對 方 能 妥 善 履 行 其 專 業 注 意 義 務, 病 患 將 因 此 而 獲 得 最 佳 之 醫 療 照 護, 據 此 目 標, 醫 療 行 為 之 參 與 者, 在 有 事 故 發 生 時, 得 主 張 信 賴 原 則 而 進 行 危 險 責 任 之 公 平 分 配, 甚 至 免 除 責 任 前 揭 本 文 曾 指 出 行 政 院 衛 生 署 於 2011 年 依 據 醫 療 法 第 28 條 公 告 修 正 新 制 醫 院 評 鑑 基 準 中, 特 別 強 調 團 隊 醫 療, 可 視 為 政 策 方 向 及 醫 療 實 務 上 難 以 避 免 之 醫 療 分 工 專 業 化 的 趨 勢, 亦 即 其 漸 由 傳 統 之 垂 直 分 工 轉 變 為 水 平 分 工, 此 時 更 需 要 尋 求 一 適 當 的 類 型 化 基 準, 以 合 理 分 配 團 隊 醫 療 中 不 同 專 業 人 員 間 的 注 意 義 務 範 圍 與 責 任 準 此, 將 源 於 交 通 事 故 之 信 賴 原 則, 擴 大 使 用 於 醫 療 領 域, 以 合 理 分 配 注 意 義 務, 將 可 合 理 解 決 傳 統 之 垂 直 分 工 之 事 故 責 任 偏 重 在 部 份 特 定 身 玉 皇 玉, 整 形 美 容 病 人 同 意 與 醫 療 過 失 中 之 容 許 信 賴 評 台 北 地 院 91 年 訴 宇 第 730 號 判 決, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 127 期,2005 年 12 月, 頁 60 ; 卓 育 漩, 醫 療 分 工 與 信 賴 原 則 我 國 與 德 國 法 之 比 較 研 究, 國 立 臺 灣 大 學 法 律 學 研 究 所 碩 士 論 文,2008 年 7 月 張 麗 卿, 醫 療 分 工 與 容 許 信 賴 - 兼 評 護 士 麻 醉 致 死 案, 新 世 紀 醫 事 法 律 學 術 研 討 會,2009 年,9 月, 頁 55 張 麗 卿, 醫 療 分 工 與 容 許 信 賴 - 兼 評 護 士 麻 醉 致 死 案, 新 世 紀 醫 事 法 律 學 術 研 討 會,2009 年,9 月, 頁

38 份 之 醫 事 人 員 身 上, 換 言 之, 可 以 就 該 特 定 醫 療 行 為 參 與 之 醫 事 人 員 各 自 的 功 能 來 分 配 刑 事 責 任 之 輕 重 上 揭 判 斷 交 通 事 故 刑 事 案 件 中 責 任 歸 屬 的 制 度, 能 否 在 民 事 責 任 或 行 政 責 任 中 適 用, 容 有 疑 義 本 文 認 為 我 國 現 行 行 政 程 序 法 第 8 條 明 文 規 定 行 政 行 為, 應 以 誠 實 信 用 之 方 法 為 之, 並 應 保 護 人 民 正 當 合 理 之 信 賴 此 即 行 政 法 上 之 信 賴 保 護 原 則, 與 上 揭 信 賴 原 則 之 意 義 尚 屬 有 間, 不 能 混 用 而 民 法 第 217 條 與 有 過 失 之 規 定, 則 為 醫 病 對 立 之 規 定, 亦 難 適 用 於 團 隊 醫 療 行 為 之 各 職 類 醫 事 人 員 之 能 互 信 對 方 能 妥 善 履 行 其 專 業 注 意 義 務 準 此, 上 揭 判 斷 交 通 事 故 刑 事 案 件 中 責 任 歸 屬 的 制 度, 尚 難 在 民 事 責 任 或 行 政 責 任 中 適 用 第 四 款 團 隊 醫 療 與 健 康 檢 查 目 前 國 內 各 醫 療 機 構 所 設 立 之 健 康 檢 查 中 心, 便 是 典 型 的 團 隊 醫 療 的 例 子, 醫 師 部 分 多 半 由 家 庭 醫 學 專 科 醫 師 綜 合 整 體 業 務, 協 助 的 醫 師 群 包 括 放 射 科 專 科 醫 師 對 影 像 醫 學 檢 查 的 判 讀 腸 胃 科 醫 師 的 胃 鏡 檢 查 直 腸 外 科 醫 師 的 大 腸 鏡 檢 查 心 臟 科 醫 師 的 心 電 圖 心 臟 超 音 波 檢 查 等 ; 其 他 醫 事 人 員 如 醫 事 檢 驗 師 操 作 血 液 生 化 尿 液 血 清 學 等 檢 驗, 醫 事 放 射 師 操 作 影 像 攝 影 護 理 人 員 操 作 身 高 體 重 血 壓 等 體 格 檢 查, 其 分 工 較 一 般 醫 療 行 為 更 為 明 確, 自 然 也 容 易 釐 清 各 自 的 責 任 準 此, 健 康 檢 查 基 本 上 為 水 平 分 工, 但 實 務 上 多 半 由 家 庭 醫 學 專 科 醫 師 綜 合 整 體 業 務, 則 又 無 法 完 全 脫 離 垂 直 分 工, 因 此 若 有 事 故 發 生 時, 應 就 該 特 定 醫 療 行 為 參 與 之 醫 事 人 員 各 自 的 功 能 來 分 配 責 任 之 輕 重, 例 如 本 論 文 所 評 析 之 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 ( 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 ), 該 案 參 與 之 放 射 線 專 科 醫 師 依 據 其 在 本 案 中 之 功 能, 應 負 最 大 的 責 任, 而 非 最 後 簽 署 報 告 的 醫 師 去 負 最 大 的 責 任 法 定 健 康 檢 查 在 實 務 上 可 由 受 檢 人 至 醫 療 機 構 接 受 檢 查, 或 由 醫 療 機 構 派 遣 團 隊 至 受 檢 者 單 位 實 施 檢 查, 依 據 醫 療 法 第 57 條 規 定 : 醫 療 機 構 應 督 導 所 屬 醫 事 人 員, 依 各 該 醫 事 專 門 職 業 法 規 規 定, 執 行 業 務 醫 療 機 構 需 承 擔 督 導 之 法 定 責 任, 此 即 為 典 型 之 團 隊 醫 療 垂 直 分 工, 若 有 違 反, 依 同 法 第 103 條 處 以 行 政 罰 鍰 此 外, 依 各 該 醫 事 專 門 職 業 法 規 規 定, 執 行 業 務, 即 為 團 隊 醫 療 水 平 分 工 之 規 定, 準 此, 本 文 前 揭 論 及 健 康 檢 查 分 工 較 一 般 醫 療 行 為 更 為 明 確, 而 可 信 賴 各 醫 事 人 員 之 專 業, 自 然 也 容 易 釐 清 各 自 的 責 任 第 五 項 醫 療 行 為 與 健 康 檢 查 的 關 係 本 文 認 為 健 康 檢 查 係 在 篩 檢 疾 病, 針 對 外 表 健 康 無 主 觀 明 顯 症 狀 的 個 人 或 群 體 利 用 特 殊 工 具 或 方 法 施 予 檢 查 或 檢 驗, 以 便 早 期 發 現 可 能 發 生 某 種 疾 病 之 高 危 險 群 個 案, 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 正 確 的 診 斷 與 必 要 的 後 續 追 蹤 與 治 療 準 此, 健 康 檢 查 的 內 容 包 括 了 疾 病 篩 檢 診 斷 後 續 追 蹤 與 治 療, 符 合 本 文 醫 療 行 為 之 定 義, 應 無 疑 問

39 在 審 判 實 務 上, 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 判 決 謂 : 惟 按 醫 療 行 為 係 指 凡 以 治 療 矯 正 或 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 為 目 的, 所 為 之 診 察 診 斷 及 治 療 ; 或 基 於 診 察 診 斷 結 果, 以 治 療 為 目 的, 所 為 之 處 方 用 藥 施 術 或 處 置 等 行 為 的 全 部 或 一 部 之 總 稱, 迭 經 行 政 院 衛 生 署 函 釋 健 康 檢 查 既 以 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 為 目 的, 所 為 之 診 察 診 斷 行 為, 自 屬 醫 療 行 為 亦 足 證 健 康 檢 查 屬 於 醫 療 行 為 換 言 之, 若 涉 及 檢 查 或 檢 驗 等 與 診 斷 相 關 之 處 置 行 為, 即 屬 醫 療 行 為 有 疑 問 者 為 健 康 檢 查 的 內 容 尚 包 括 體 格 檢 查, 對 此 民 眾 常 常 面 對 甚 至 自 我 檢 查 的 項 目 內 容, 其 性 質 如 何, 是 否 屬 於 醫 療 行 為, 有 待 解 釋 行 政 院 衛 生 署 曾 函 釋 指 出 : 體 格 檢 查 為 醫 師 之 醫 療 範 圍 88 ; 其 後 復 補 充 說 明 : 測 量 身 高 體 重 檢 查 視 力 抽 血 及 填 載 健 康 檢 查 流 程 表 等 行 為, 應 認 為 醫 師 法 第 28 條 所 定 之 醫 療 行 為, 惟 若 只 單 純 做 身 高 體 重 測 量 或 填 前 揭 健 康 檢 查 流 程 表, 不 視 為 醫 療 行 為 89 顯 示 主 管 機 關 與 時 俱 進 之 彈 性, 已 具 體 說 明 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為 本 文 肯 認 前 揭 若 只 單 純 做 身 高 體 重 測 量 或 填 前 揭 健 康 檢 查 流 程 表, 不 視 為 醫 療 行 為, 但 此 負 面 表 列 之 方 式, 對 於 解 決 實 務 上 問 題 之 實 益 是 否 足 夠, 恐 有 疑 問, 例 如 醫 事 檢 驗 師 法 第 12 條 第 2 項 規 定 : 醫 事 檢 驗 師 執 行 業 務, 應 依 醫 師 開 具 之 檢 驗 單 為 之 但 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 指 定 或 自 費 至 醫 事 檢 驗 所 檢 驗 之 項 目, 不 在 此 限 換 言 之, 自 費 至 醫 事 檢 驗 所 之 抽 血 行 為, 其 性 質 是 否 為 醫 療 行 為, 立 生 爭 議 行 政 院 衛 生 署 1987 年 3 月 12 日 衛 署 醫 字 第 號 函 參 照 行 政 院 衛 生 署 1992 年 8 月 20 日 衛 署 醫 字 第 號 函 參 照 關 於 此 問 題 本 文 見 解 為 依 據 行 政 院 衛 生 署 2010 年 9 月 24 日 衛 署 醫 字 第 號 公 告 : 應 向 病 人 或 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 說 明, 並 經 其 同 意, 簽 具 同 意 書 後, 始 得 施 行 之 侵 入 性 檢 查 或 治 療, 為 以 醫 療 器 材 植 入 插 入 人 體 之 方 式, 施 行 之 檢 查 或 治 療 但 不 包 括 一 般 之 靜 脈 肌 肉 或 皮 下 注 射 及 抽 血 本 函 釋 為 說 明 醫 療 法 第 64 條 之 侵 入 性 檢 查 或 治 療, 並 以 負 面 表 列 之 方 式 將 抽 血 自 侵 入 性 檢 查 或 治 療 之 範 圍 中 排 除, 但 仍 未 排 除 抽 血 為 醫 療 行 為 況 且 參 照 臺 灣 臺 中 地 方 法 院 刑 事 判 決 99 年 度 醫 易 字 第 1 號 ( 大 順 檢 驗 所 非 法 執 行 業 務 案 ) 判 決 理 由 ( 節 錄 ): 依 上 開 醫 事 檢 驗 師 之 法 定 業 務 內 容 觀 之, 不 外 乎 係 針 對 人 體 所 為 之 臨 床 生 化 臨 床 血 清 臨 床 免 疫 及 臨 床 血 液 等 生 物 性 之 檢 驗, 其 方 式 通 常 須 對 人 體 施 以 針 刺 針 劑, 抽 取 少 量 體 液 作 為 檢 體, 諸 如 此 類 對 人 體 為 侵 入 性 之 行 為, 基 於 對 民 眾 健 康 之 維 護 及 自 主 權 之 尊 重, 自 應 對 於 受 檢 者 善 盡 說 明 之 義 務 並 取 得 其 同 意 後 為 之 該 判 決 裁 判 日 期 為 2010 年 2 月 9 日, 為 本 號 函 釋 公 告 之 前, 但 仍 可 自 實 務 見 解 具 體 認 知 抽 血 屬 於 醫 療 行 為

40 第 二 節 健 康 檢 查 健 康 檢 查 ( 健 檢 ) 與 體 格 檢 查 ( 體 檢 ) 是 我 們 耳 熟 能 詳 的 名 詞, 但 兩 者 檢 查 的 內 容 有 程 度 上 之 差 異 91 本 文 論 述 的 對 象 以 健 康 檢 查 為 主, 需 要 時, 亦 會 對 相 關 之 體 格 檢 查 簡 要 說 明 第 一 項 健 康 檢 查 的 意 義 與 目 的 疾 病 的 自 然 史 依 序 可 分 為 五 個 階 段 : 易 感 染 期 症 候 前 期 ( 臨 床 前 期 ) 臨 床 期 殘 障 期 死 亡 針 對 疾 病 自 然 史, 公 共 衛 生 擬 定 了 三 段 五 級 制 的 疾 病 預 防 措 施 : 初 段 預 防 係 針 對 易 感 染 期 而 設, 又 分 為 两 級 : 促 進 健 康 及 特 殊 保 護 ; 次 段 預 防 係 針 對 症 候 前 期 ( 臨 床 前 期 ) 而 設, 其 目 的 在 於 防 患 或 阻 滯 症 候 前 期 ( 臨 床 前 期 ) 的 發 展, 其 目 標 在 於 早 期 診 斷 和 適 當 治 療 ; 末 段 預 防 係 預 防 疾 病 殘 障 期 的 繼 續 惡 化, 又 分 為 两 級 : 限 制 殘 障 及 復 健 92 根 據 上 述 疾 病 預 防 三 段 五 級 制 的 目 的 及 目 標, 健 康 檢 查 的 定 位 應 為 次 段 預 防 換 言 之, 健 康 檢 查 之 意 義 為 健 康 或 疾 病 的 篩 檢 預 防, 亦 即 針 對 外 表 健 康 無 明 顯 主 觀 症 狀 的 個 人 或 群 體, 利 用 特 殊 檢 查 檢 驗 工 具 施 予 檢 查, 以 便 早 期 發 現 可 能 發 生 某 種 疾 病 之 高 危 險 群 個 案, 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 早 期 的 診 斷 與 適 當 的 後 續 治 療 與 追 蹤, 並 達 到 限 制 殘 障 及 延 長 壽 命 的 目 的 93 準 此, 健 康 檢 查 的 要 件 為 : 疾 病 需 沒 有 主 觀 症 狀 需 利 用 特 殊 檢 查 及 檢 驗 工 具 能 達 到 限 制 殘 障 及 延 長 壽 命 的 目 的 並 有 治 療 方 法 根 據 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 (W.H.O) 建 議, 健 康 檢 查 篩 檢 項 目 選 定 之 原 則 為 :1. 此 疾 病 在 當 地 發 生 率 高,2. 所 要 篩 檢 的 疾 病 是 有 意 義 的,3. 目 前 此 疾 病 已 有 有 效 的 治 療 方 式,4 此 疾 病 經 過 篩 檢 和 治 療 可 以 減 少 殘 障 和 死 亡 率,5. 此 疾 病 篩 檢 方 法 敏 感 度 高, 準 確 度 高, 而 且 費 用 合 理 94 此 外, 健 康 檢 查 之 目 的 乃 為 透 過 快 速 廣 泛 簡 單 的 機 制, 以 分 辨 出 群 體 中 的 高 危 險 群 換 言 之, 其 並 非 以 發 現 新 病 患 為 目 的, 而 係 找 出 高 危 險 群, 並 對 該 高 危 險 群 能 有 有 效 的 介 入 95 例 如 國 民 健 康 局 所 推 動 之 擴 大 4 項 癌 症 篩 檢 及 成 人 預 防 保 健 健 康 檢 查 至 於 因 入 學 就 業 或 保 險 而 施 作 之 健 康 檢 查, 是 否 亦 為 此 目 的 所 涵 攝, 容 有 討 論 之 空 間 91 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 1 項 前 段 規 定 : 雇 主 於 僱 用 勞 工 時, 應 施 行 體 格 檢 查 ; 對 在 職 勞 工 應 施 行 定 期 健 康 檢 查, 即 為 法 條 中 文 義 不 明 確 的 代 表 ; 亦 有 論 者 直 言 健 康 檢 查 就 是 體 格 檢 查 者, 參 照 : 黃 明 德, 健 康 檢 查 醫 療 糾 紛 案 例 初 探, 長 庚 大 學 醫 務 管 理 學 研 究 碩 士 論 文, 2008 年 8 月, 頁 9 92 陳 建 仁, 流 行 病 學, 伙 伴 出 版 公 司,1983 年 10 月,2 版,17-22 頁 93 曾 屏 輝 林 鴻 儒 邱 瀚 模 李 百 卿 吳 明 賢 陳 明 豐, 從 實 證 醫 學 角 度 看 自 費 健 康 檢 查, 內 科 學 誌, 第 20 卷,2009 年, 頁 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. World Health Organization, Geneva, 公 衛 學 術 界 稱 之 為 預 防 介 入 計 畫, 其 利 弊 可 參 照 : 林 人 傑, 季 瑋 珠, 疾 病 篩 檢 之 倫 理 議 題, 臺 灣 醫 學, 第 13 卷 第 2 期,2009 年, 頁

41 第 二 項 健 康 檢 查 的 有 限 性 健 康 檢 查 係 在 篩 檢 疾 病, 針 對 外 表 健 康 無 明 顯 主 觀 症 狀 的 個 人 或 群 體 利 用 特 殊 工 具 或 方 法 施 予 檢 查 或 檢 驗, 以 便 早 期 發 現 可 能 發 生 某 種 疾 病 之 高 危 險 群 個 案, 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 正 確 的 診 斷 與 必 要 的 後 續 追 蹤 與 治 療 換 言 之, 篩 檢 所 呈 現 的 結 果 並 不 一 定 百 分 之 百 準 確, 仍 需 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 正 確 的 診 斷 與 必 要 的 後 續 追 蹤 與 治 療 究 其 原 因, 乃 因 篩 檢 的 對 象 為 廣 大 之 群 體, 基 於 成 本 考 量 及 快 速 檢 查 出 高 危 險 群 個 案 之 目 的, 其 所 使 用 之 特 殊 工 具 或 方 法 的 準 確 性 相 對 受 到 限 制 的 緣 故, 因 此, 健 康 檢 查 的 結 果 不 宜 以 正 常 或 不 正 常 之 二 分 法 率 爾 速 斷, 需 先 對 健 康 檢 查 的 有 限 性 有 所 認 識 第 一 款 健 康 檢 查 的 科 技 有 限 性 學 術 上 對 篩 檢 工 具 的 良 窳 有 一 套 量 化 的 標 準, 我 們 可 以 下 列 之 2X2 表 來 進 行 觀 察 了 解 96 : 表 一 健 康 檢 查 篩 檢 工 具 的 2X2 表 有 病 沒 病 小 計 篩 檢 結 果 陽 性 a b a+b 篩 檢 結 果 陰 性 c d c+d 小 計 a+c b+d a+b+c+d 利 用 此 表 各 表 格 內 之 英 文 字 母 之 四 則 運 算 並 配 合 有 病 沒 病 篩 檢 結 果 陽 性 篩 檢 結 果 陰 性 之 內 涵, 而 可 得 知 某 一 健 康 檢 查 工 具 是 好 是 壞, 並 由 以 下 之 參 數 加 以 說 明 第 一 目 陽 性 與 陰 性 (positive and negative) 所 謂 真 陽 性 (true positive), 即 有 病 的 人 其 檢 驗 結 果 亦 為 陽 性 者 之 人 數, 在 表 中 之 代 碼 為 a; 所 謂 偽 陽 性 (false positive), 即 沒 病 的 人 其 檢 驗 結 果 卻 為 陽 性 者, 在 表 中 之 代 碼 為 b, 亦 即 沒 病 的 人 卻 被 檢 查 工 具 判 斷 為 有 病 的 人 數 ; 所 謂 真 陰 性 (true negative), 即 沒 病 的 人 其 檢 驗 結 果 亦 為 陰 性 者 之 人 數, 在 表 中 之 代 碼 為 d; 所 謂 偽 陰 性 (false negative), 即 有 病 的 人 其 檢 驗 結 果 卻 為 陰 性 者, 在 表 中 之 代 碼 為 c, 亦 即 生 病 的 人 卻 被 檢 查 工 具 判 斷 為 沒 病 的 人 數 例 如, 子 宮 頸 癌 抹 片 篩 檢 為 陰 性, 但 其 後 經 由 子 宮 頸 切 片 病 理 檢 查 為 癌 症 時, 則 該 子 宮 頸 癌 抹 片 篩 檢 結 果 即 為 偽 陰 性 第 二 目 敏 感 性 (sensitivity) 所 謂 敏 感 性 係 指, 即 有 病 的 人 其 檢 驗 結 果 亦 為 陽 性, 且 此 陽 性 結 果 在 所 有 有 96 本 項 之 論 述 絕 大 部 份 為 本 文 作 者 在 輔 英 科 技 大 學 檢 驗 數 據 判 讀 之 上 課 內 容 較 新 文 獻 可 參 照 :Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests. Lancet 2002;359:

42 病 之 人 中 所 占 的 比 率, 由 上 表 觀 之, 所 謂 有 病 的 人 其 檢 驗 結 果 亦 為 陽 性 即 為 表 中 之 代 碼 a, 所 有 有 病 之 人, 即 為 表 中 之 代 碼 a+c, 因 此, 敏 感 性 即 為 a (a+c), 並 以 百 分 率 表 示 之, 例 如 乳 房 攝 影 對 乳 癌 篩 檢 的 敏 感 性 為 75% 換 言 之, 敏 感 性 即 為 生 病 的 人 也 被 檢 查 工 具 判 斷 為 有 病 的 百 分 比, 亦 即 該 檢 查 工 具 僅 能 判 斷 75% 有 病 的 人 生 病 了, 反 面 言 之, 有 25% 的 有 病 的 人 卻 被 錯 誤 的 歸 類 為 沒 有 生 病, 而 可 能 延 誤 診 斷, 而 未 能 及 時 治 療 已 發 病 之 乳 癌, 造 成 受 檢 者 之 傷 害 或 死 亡 之 結 果 第 三 目 特 異 性 (specificity) 所 謂 特 異 性 係 指, 沒 病 的 人 其 檢 驗 結 果 亦 為 陰 性, 且 此 陰 性 結 果 在 所 有 無 病 之 人 中 所 占 的 比 率, 由 上 表 觀 之, 特 異 性 即 為 d (b+d), 並 以 百 分 率 表 示 之, 例 如 乳 房 攝 影 對 乳 癌 篩 檢 的 特 異 性 為 92.3% 換 言 之, 特 異 性 即 為 沒 病 的 人 也 被 檢 查 工 具 判 斷 為 沒 病 的 百 分 比, 亦 即 該 檢 查 工 具 僅 能 判 斷 92.3% 沒 病 的 人 真 的 沒 有 生 病, 反 面 言 之, 有 7.7% 的 沒 病 的 人 卻 被 錯 誤 的 歸 類 為 有 病, 而 可 能 過 度 診 斷, 因 而 切 除 無 病 之 乳 房, 造 成 受 檢 者 之 傷 害 結 果 如 果 某 一 疾 病 很 嚴 重 但 可 治 療, 並 且 即 使 出 現 偽 陽 性 也 不 致 於 造 成 心 理 上 或 經 濟 上 的 創 傷 時, 如 嗜 鉻 性 瘤 (pheochromocytoma) 及 一 些 可 治 療 的 傳 染 病, 則 希 望 該 檢 驗 的 敏 感 性 要 很 好, 其 目 的 為 避 免 出 現 偽 陰 性, 造 成 生 病 的 人 卻 被 檢 查 工 具 判 斷 為 沒 病 之 結 果, 而 延 誤 治 療 之 時 機 ; 如 果 一 疾 病 很 嚴 重 且 很 難 治 療, 若 出 現 偽 陽 性 常 造 成 心 理 上 或 經 濟 上 的 創 傷 時, 如 multiple sclerosis 或 癌 症 等, 則 希 望 該 檢 驗 的 特 異 性 要 很 高, 即 為 避 免 出 現 偽 陽 性, 使 沒 病 的 人 卻 被 檢 查 工 具 判 斷 為 有 病, 而 遭 受 身 體 重 要 器 官 被 切 除 之 後 果 上 揭 2X2 表 所 導 出 之 敏 感 性 特 異 性 等 概 念, 係 基 於 一 個 假 設 : 對 每 一 個 體 而 言, 僅 區 分 為 有 病 或 沒 病, 這 種 區 分 常 與 實 情 不 符, 因 為 對 任 一 個 體 而 言, 其 可 能 處 於 疾 病 的 早 期 而 沒 有 症 狀, 與 正 常 人 無 異 ; 其 亦 可 能 處 於 疾 病 的 晚 期 而 有 具 體 症 狀, 因 而 能 與 正 常 人 區 別, 但 介 乎 兩 者 之 間 的 灰 色 情 況, 其 正 確 之 判 斷 常 有 困 難, 且 其 判 斷 基 準 之 選 取, 常 會 影 響 敏 感 性 或 特 異 性 的 數 值, 換 言 之, 若 要 提 高 篩 檢 工 具 的 敏 感 性, 自 會 犧 牲 其 特 異 性 的 數 值, 反 之 亦 然 97 因 此 如 何 能 得 到 最 佳 的 判 斷 基 準, 則 有 賴 ROC 曲 線 第 四 目 ROC 曲 線 (Receiver operator characteristic (ROC) curve) 98 所 謂 ROC 曲 線 係 指, 由 不 同 判 斷 基 準 之 選 取, 可 得 到 不 同 的 敏 感 性 與 特 異 性 數 值 之 組 合, 分 別 以 敏 感 性 數 值 為 Y 軸,(1- 特 異 性 ) 數 值 為 X 軸, 則 可 以 製 作 ROC 曲 線, 經 由 計 算 ROC 曲 線 所 覆 蓋 的 面 積 大 小, 可 以 評 估 該 檢 驗 的 效 能 (performance) 效 能 愈 好, 該 篩 檢 工 具 愈 佳 97 郭 英 調, 臨 床 研 究 手 冊, 合 慶 國 際 圖 書 有 限 公 司,2000 年, 初 版 1 刷, 頁 ROC 曲 線 原 應 用 於 防 空 雷 達, 如 需 偵 察 遠 方 之 敵 機, 可 加 大 雷 達 之 功 率, 但 卻 因 此 造 成 觀 察 螢 幕 上 出 現 很 多 雜 訊, 而 無 法 正 確 判 斷 所 見 之 光 點 是 否 為 敵 機, 亦 即 增 加 偽 陽 性 之 比 率

43 敏 感 性 與 特 異 性 等 概 念, 為 流 行 病 學 家 與 公 共 衛 生 政 策 制 定 者 所 樂 用, 但 其 僅 代 表 該 篩 檢 工 具 的 過 去 經 驗 的 累 積, 對 臨 床 醫 師 而 言, 當 其 面 對 病 人 解 釋 該 篩 檢 結 果 時, 卻 不 能 用 敏 感 性 或 特 異 性 等 概 念 來 搪 塞, 其 必 須 向 病 患 或 受 檢 者 說 明 該 篩 檢 結 果 的 預 期 性, 亦 即 有 病 或 沒 病 的 機 率 第 五 目 預 期 值 (predictive value) 可 分 為 陽 性 預 期 值 與 陰 性 預 期 值, 前 者 係 指 在 檢 驗 結 果 為 陽 性 時, 真 正 有 病 的 機 率 ; 後 者 則 為 在 檢 驗 結 果 為 陰 性 時, 真 正 沒 有 病 的 機 率 雖 然 檢 驗 方 法 的 預 期 值 能 夠 協 助 醫 師 診 斷, 但 是 在 臨 床 應 用 時, 預 期 值 會 受 疾 病 盛 行 率 (prevalence) 的 影 響 例 如 台 灣 是 B 型 肝 炎 的 流 行 區, 中 老 年 人 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) 的 陽 性 率 高 達 15-20%, 相 對 於 美 國, 其 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) 的 陽 性 率 低 於 1%, 因 此, 當 受 檢 人 的 HBsAg 呈 陽 性 反 應 時, 其 在 台 灣 之 陽 性 預 期 值 將 遠 大 於 在 美 國, 換 言 之, 當 受 檢 人 的 HBsAg 呈 陽 性 反 應 時, 在 台 灣 可 以 確 信 該 受 檢 人 為 B 型 肝 炎 帶 原 者 準 此, 在 臨 床 上 要 應 用 預 期 值 時, 必 需 先 知 道 這 個 疾 病 的 盛 行 率, 才 能 計 算 出 正 確 的 預 期 值 倘 若 不 知 道 這 個 疾 病 的 盛 行 率, 或 是 盛 行 率 發 生 變 化 時 ( 如 爆 發 流 行 ), 便 無 法 正 確 的 計 算 檢 驗 方 法 的 預 期 值 因 而 臨 床 上 預 期 值 的 使 用 受 到 限 制 第 六 目 偽 陰 性 與 偽 陽 性 的 法 律 效 果 健 康 檢 查 的 結 果, 對 多 數 人 而 言, 僅 止 於 健 康 或 有 病, 正 常 或 不 正 常, 但 由 前 揭 健 康 檢 查 的 科 技 有 限 性 可 知, 偽 陰 性 或 偽 陽 性 的 結 果 難 以 避 免 所 謂 偽 陰 性, 即 為 個 案 原 來 有 病, 因 診 斷 工 具 敏 感 性 不 足, 以 致 未 於 檢 查 當 時 發 現 問 題, 而 誤 將 個 案 診 斷 為 正 常, 造 成 受 檢 人 因 延 遲 診 斷 耽 誤 治 療, 致 受 傷 害 或 死 亡, 因 而 有 醫 療 糾 紛 的 法 律 問 題 產 生 ; 所 謂 偽 陽 性, 即 為 個 案 原 本 身 體 健 康, 因 診 斷 工 具 之 特 異 性 不 佳, 以 致 造 成 診 斷 為 異 常 的 結 果, 當 事 人 必 須 至 醫 院 複 查, 造 成 更 多 時 間 與 金 錢 的 花 費, 甚 至 因 偽 陽 性 結 果 而 遭 到 重 要 器 官 被 切 除 之 命 運 若 在 同 一 機 構 中 出 現 太 多 偽 陽 性 個 案, 而 致 受 檢 人 因 複 檢 而 有 金 錢 上 之 損 失 時, 恐 有 詐 欺 取 財 之 嫌 此 外, 若 該 為 陽 性 之 結 果 出 現 在 入 學 就 業 或 保 險 之 健 康 檢 查, 則 可 能 影 響 受 檢 者 入 學 受 教 育 及 工 作 之 機 會, 或 因 此 而 需 負 擔 高 額 之 保 險 費 用, 此 時 之 法 律 問 題 將 更 為 複 雜, 容 留 後 述 第 二 款 健 康 檢 查 的 非 科 技 有 限 性 健 康 檢 查 的 非 科 技 有 限 性, 係 指 健 康 檢 查 供 給 者 於 實 施 健 康 檢 查 時, 由 於 健 康 檢 查 供 給 者 本 身 之 主 客 觀 條 件 限 制 或 疏 失, 或 其 他 不 可 歸 責 於 供 給 者 之 非 科 技 障 礙 所 致 例 如 檢 查 處 所 之 限 制 醫 護 人 員 之 限 制 等 99 換 言 之, 雖 然 國 內 大 99 無 論 檢 查 處 所 在 那 裡, 其 基 本 之 醫 護 人 員 限 制 為 必 須 有 醫 師 在 場

44 小 健 康 檢 查 機 構 林 立, 其 在 設 備 能 力 上 各 具 特 色, 但 仍 不 免 受 到 相 關 法 規 限 制, 如 依 據 行 政 勞 工 委 員 會 及 行 政 院 衛 生 署 衛 署 銜 發 布 之 指 定 醫 療 機 構 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 辦 法 是 有 限 制 承 辦 勞 工 體 格 檢 查 之 醫 療 院 所 參 與 資 格 ( 包 含 一 般 勞 工 健 檢 特 殊 勞 工 健 檢 塵 肺 勞 工 健 檢 及 巡 迴 勞 工 健 檢 ) 及 外 出 巡 迴 檢 查 醫 師 與 護 士 的 資 格 限 制 ( 醫 師 護 士 均 必 須 受 過 職 業 衛 生 的 相 關 課 程 訓 練 ), 若 違 反 規 定, 因 而 導 致 醫 療 糾 紛, 自 難 免 疏 於 注 意 義 務 之 論 斷 本 文 認 為 相 關 的 健 康 檢 查 的 非 科 技 有 限 性 如 下 表 : 表 二 健 康 檢 查 的 非 科 技 有 限 性 的 內 容 健 康 檢 查 名 稱 檢 查 處 所 限 制 醫 護 人 員 限 制 備 考 婚 前 健 康 檢 查 無 ( 到 院 檢 查 ) 限 婦 產 科 或 家 醫 利 用 率 不 高 科 醫 師 不 孕 症 健 康 檢 查 有 限 婦 產 科 醫 師 需 經 由 衛 生 署 認 證 產 前 健 康 檢 查 有 限 婦 產 科 醫 師 有 明 確 給 付 項 目 產 前 遺 傳 診 斷 有 限 婦 產 科 醫 師 需 經 由 衛 生 署 認 證 新 生 兒 篩 檢 有 限 婦 產 科 醫 師 需 經 由 衛 生 署 認 證 嬰 幼 兒 健 康 檢 查 無 限 小 兒 科 或 家 醫 國 民 健 康 局 補 助 科 醫 師 學 童 健 康 檢 查 有 無 須 為 到 校 之 巡 迴 健 檢 及 公 開 招 標 學 生 健 康 檢 查 有 無 須 為 到 校 之 巡 迴 健 檢 及 公 開 招 標 兵 役 體 檢 需 獨 立 大 空 間 需 多 種 專 科 醫 師 需 公 立 醫 院 或 軍 醫 院 勞 工 健 康 檢 查 有 有 需 認 證 合 格 之 區 域 醫 院 及 醫 護 人 員 外 籍 勞 工 健 康 檢 查 有 有 需 認 證 合 格 之 區 域 醫 院 移 民 健 康 檢 查 無 無 就 公 職 考 試 健 康 檢 無 無 查 公 務 人 員 健 康 檢 查 有 無 需 區 域 醫 院 成 年 人 預 防 保 健 無 無 國 民 健 康 局 補 助 縣 市 老 人 健 康 檢 查 無 無 需 區 域 醫 院 縣 市 政 府 補 助 身 心 障 礙 者 健 康 檢 無 無 查 子 宮 頸 抹 片 檢 查 無 限 婦 產 科 或 家 醫 科 醫 師 抹 片 診 斷 限 病 理 科 醫 師

45 乳 房 攝 影 檢 查 有 有 需 認 證 合 格 之 區 域 醫 院 特 定 傳 染 病 健 康 檢 無 無 查 捐 血 者 健 康 檢 查 有 有 捐 血 機 構 自 行 檢 查 人 壽 保 險 健 康 檢 查 無 無 與 保 險 公 司 有 簽 約 之 醫 療 機 構 入 監 服 刑 健 康 檢 查 無 無 自 費 健 康 檢 查 無 無 無 資 料 來 源 : 本 文 整 理 健 康 檢 查 的 非 科 技 有 限 性 除 上 揭 表 列 內 容 外, 尚 可 包 括 檢 查 過 程 中 可 能 遇 到 的 干 擾, 例 如 受 檢 者 腸 胃 脹 氣 或 腸 道 準 備 不 足 等 等, 或 是 突 發 狀 況, 如 斷 電 或 地 震, 或 是 檢 查 週 期 比 不 上 腫 瘤 長 大 的 速 度 等 上 揭 非 科 技 有 限 性 的 對 檢 查 處 所 或 醫 療 人 員 限 制 之 目 的, 為 維 持 健 康 檢 查 之 醫 療 品 質, 避 免 不 符 資 格 之 機 構 或 人 員 任 意 招 攬, 致 生 糾 紛 第 三 款 小 結 本 文 認 為 上 揭 有 限 性 之 理 論 並 非 艱 深 難 懂, 因 此 健 康 檢 查 之 提 供 者, 應 對 其 所 提 供 之 檢 查 項 目 之 有 限 性 需 深 入 了 解, 並 誠 實 告 知 受 檢 者, 且 應 避 免 誇 大 不 實 之 宣 傳 ; 司 法 實 務 工 作 者, 在 相 關 醫 療 糾 紛 過 失 責 任 與 因 果 關 係 之 判 斷 基 準, 亦 應 適 度 引 進 健 康 檢 查 項 目 之 有 限 性 概 念, 以 為 審 判 時 之 參 考 第 三 項 健 康 檢 查 的 對 象 第 一 款 無 症 狀 之 個 人 或 群 體 健 康 檢 查 雖 係 以 無 症 狀 之 個 人 或 群 體 為 對 象, 但 不 同 目 的 的 健 康 檢 查, 則 會 針 對 不 同 的 目 標 族 群 來 實 施 所 謂 目 標 族 群 係 為 了 能 迅 速 篩 檢 出 最 可 能 發 病 的 人, 所 選 取 的 高 風 險 族 群, 其 分 類 方 法 可 依 性 別 年 齡 職 業 行 為 特 徵 或 種 族 而 異 例 如 30 歲 以 上 婦 女 子 宮 頸 癌 抹 片 篩 檢 50 歲 以 上 結 直 腸 癌 糞 便 潛 血 篩 檢 30 歲 以 上 有 吸 煙 與 嚼 檳 榔 者 的 口 腔 黏 膜 檢 查 45 歲 以 上 婦 女 乳 房 攝 影 篩 檢 新 生 兒 先 天 性 代 謝 疾 病 篩 檢 身 心 障 礙 者 特 別 健 康 檢 查 外 勞 體 檢 需 特 別 檢 查 糞 便 寄 生 蟲 等 根 據 國 內 有 關 民 眾 使 用 全 民 健 保 成 人 健 康 檢 查 之 研 究 發 現, 曾 參 加 全 民 健 保 成 人 健 康 檢 查 之 受 檢 者 當 中, 有 32.3% 係 平 常 身 體 就 有 不 舒 服 或 異 樣 現 象 100, 換 言 之, 有 三 成 左 右 之 受 檢 者 不 符 合 本 文 對 健 康 檢 查 的 對 象 之 定 義, 亦 即 此 目 標 族 群 若 無 強 制 之 規 定, 較 難 自 願 接 受 檢 查, 因 而 有 所 謂 強 制 參 加 預 防 保 健 健 100 黎 家 銘, 楊 銘 欽, 影 響 民 眾 使 用 全 民 健 保 成 人 健 檢 及 其 滿 意 度 知 相 關 因 素 醫 務 管 理 期 刊, 第 3 卷 第 3 期, 2002 年 9 月, 頁

46 康 檢 查 之 倡 議 101 就 健 康 檢 查 實 務 而 言, 尤 其 是 高 階 自 費 健 康 檢 查, 健 康 檢 查 的 受 檢 者, 多 具 有 自 主 獨 立 與 無 醫 療 需 求 的 特 性, 且 常 為 子 女 贈 送 的 禮 物 或 公 司 年 度 的 福 利 等, 而 與 前 揭 以 群 體 為 對 象 者 不 同 同 理, 因 入 學 就 業 或 保 險 等 目 的 依 法 接 受 健 康 檢 查 者, 亦 各 有 其 特 定 之 群 體 第 二 款 健 康 檢 查 受 檢 者 與 病 人 由 於 健 康 檢 查 的 對 象 為 無 症 狀 之 個 人 或 群 體, 當 個 別 受 檢 者 因 檢 查 結 果 之 誤 判 而 受 有 傷 害 或 死 亡 時, 則 會 產 生 健 康 檢 查 的 受 檢 者 是 否 為 病 人 之 問 題 我 國 醫 療 法 82 條 第 2 項 規 定 : 因 執 行 業 務 致 生 損 害 於 病 人, 以 故 意 或 過 失 為 限, 負 損 害 賠 償 責 任 102 此 時 即 有 健 康 受 檢 者 與 病 人 定 義 上 之 爭 議 本 文 認 為 無 論 係 健 康 受 檢 者 或 病 人, 皆 為 醫 療 行 為 之 相 對 人, 若 有 醫 療 疏 失, 其 法 律 效 果 應 屬 無 異 若 提 供 健 康 檢 查 的 機 構 未 能 充 份 告 知 系 爭 健 康 檢 查 的 優 缺 點 及 有 限 性, 使 得 受 檢 者 參 加 系 爭 健 康 檢 查 的 決 定 有 瑕 疵, 使 受 檢 者 在 篩 檢 過 程 中, 若 有 因 預 期 得 到 陽 性 結 果 而 產 生 焦 慮 的 情 緒, 或 因 發 現 異 常 後 之 進 一 步 檢 查 得 到 陰 性 結 果 而 假 安 心, 甚 至 因 施 檢 者 之 能 力 不 足 而 未 能 發 現 異 常, 因 此 導 致 被 拒 絕 入 學 無 法 找 工 作 保 費 增 加 等 之 工 作 權 學 習 權 或 財 產 權 之 侵 害, 或 因 此 延 誤 診 斷 與 治 療, 造 成 身 體 的 心 理 的 傷 害 或 治 癒 機 會 喪 失 存 活 機 會 喪 失 時, 應 如 何 認 定 何 時 為 傷 害 的 起 始 點, 就 成 問 題 第 四 項 健 康 檢 查 的 內 容 與 方 式 一 般 常 規 醫 療 行 為 的 主 要 內 容 依 序 首 先 為 : 問 診, 包 括 主 訴 過 去 疾 病 史 家 族 疾 病 史 現 在 疾 病 史 ( 嗜 好 生 活 和 工 作 環 境 ) 等 ; 診 察 ( 身 體 檢 查 ), 包 括 視 診 觸 診 敲 診 聽 診 等 上 述 之 問 診 及 診 察, 須 由 醫 師 親 自 為 之, 而 受 檢 者 有 告 知 生 活 飲 食 習 慣 之 義 務 在 問 診 及 診 察 後, 施 作 之 醫 師 若 認 為 有 需 要, 則 會 申 請 須 利 用 儀 器 設 備 而 執 行 的 檢 驗 及 檢 查, 其 中 部 分 為 具 有 侵 入 性 質 的 臨 床 檢 查 ; 若 健 康 檢 查 屬 於 套 裝 檢 查, 其 內 容 視 套 裝 之 內 容 而 包 括 上 揭 一 般 常 規 醫 療 行 為 的 一 部 或 全 部, 例 如 國 民 健 康 局 成 人 預 防 保 健 服 務 檢 查 單 中 即 列 舉 檢 查 項 目 包 括 : 基 本 資 料 疾 病 史 長 期 服 藥 家 族 疾 病 史 健 康 行 為 身 體 檢 查 實 驗 室 檢 查 衛 教 指 導 檢 查 結 果 與 建 議 等 項 第 一 款 直 接 對 人 體 之 檢 查 此 係 以 受 檢 人 身 體 之 直 接 接 觸 為 目 標 之 檢 查, 例 如 :1. 一 般 體 格 檢 查 : 如 脈 101 蔡 青 欣, 強 制 成 人 預 防 保 健 法 許 性 之 研 究, 國 立 中 正 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2008 年 1 月, 摘 要 102 本 條 之 增 訂 既 起 源 於 馬 偕 肩 難 產 事 件, 似 乎 表 明 醫 療 傷 害 不 適 用 消 保 法 無 過 失 責 任, 事 實 上, 仍 未 完 全 平 息 爭 議, 參 照 : 林 欣 柔, 楊 秀 儀, 告 別 馬 偕 肩 難 產 事 件? 新 醫 療 法 第 八 二 條 第 二 項 評 析, 月 旦 法 學 雜 誌,112 期,2004 年 9 月, 頁

47 搏 體 溫 呼 吸 數 血 壓 身 高 體 重 辨 色 能 力 體 脂 肪 測 量 (BMI 值 ) 等 ; 2. 臨 床 生 理 檢 查 : 如 心 電 圖 肺 功 能 肌 電 圖 腦 波 等 ;3. 影 像 醫 學 檢 查 : 胸 部 或 腹 部 X 光 放 射 線 攝 影 乳 房 攝 影 超 音 波 檢 查 骨 密 度 檢 查 電 腦 斷 層 影 像 磁 振 影 像 正 子 影 像 檢 查 等 ;4. 內 視 鏡 檢 查 : 上 胃 腸 道 乙 狀 結 腸 膽 道 支 氣 管 陰 道 腹 腔 關 節 鏡 檢 查 等 103 第 二 款 對 取 自 人 體 檢 體 之 檢 查 此 係 使 用 經 抽 血 穿 刺 手 術 或 受 檢 者 排 泄 後 離 開 人 體 之 物, 即 一 般 所 稱 之 檢 體, 包 括 血 液 尿 液 糞 便 痰 液 體 液 穿 刺 液 器 官 組 織 切 片 等 其 所 檢 查 之 內 容 可 分 為 :1. 臨 床 生 化 學 檢 查 : 如 肝 臟 膽 道 胰 臟 機 能 檢 查 ; 腎 臟 機 能 檢 查 ; 甲 狀 腺 機 能 檢 查 ; 糖 及 脂 質 代 謝 檢 查 尿 酸 檢 查 等 ;2. 血 清 免 疫 學 檢 查 : 如 B 型 C 型 肝 炎 標 幟 腫 瘤 標 幟 愛 滋 病 病 毒 檢 查 梅 毒 血 清 檢 查 等 ;3. 血 液 學 檢 查, 如 貧 血 檢 查 白 血 病 診 斷 凝 血 障 礙 檢 查 等 ;4. 尿 液 常 規 檢 查, 如 尿 糖 尿 蛋 白 尿 潛 血 尿 沉 渣 檢 查 等 ;5. 糞 便 常 規 檢 查, 如 糞 便 潛 血 寄 生 蟲 檢 查 等 ; 6. 微 生 物 檢 查 ;7. 血 庫 學 檢 查, 如 ABO 及 Rh 血 型 檢 查 抗 體 篩 檢 等 ;8. 病 理 組 織 細 胞 學 檢 查,9. 分 子 生 物 基 因 檢 測 等 104 由 上 揭 健 康 檢 查 之 內 容 可 知, 因 健 康 檢 查 之 目 的 乃 為 透 過 快 速 廣 泛 簡 單 的 機 制, 以 分 辨 出 族 群 中 的 高 危 險 群 因 此, 健 康 檢 查 的 方 法 也 希 望 能 單 純 便 宜 可 快 速 大 量 實 施 相 對 準 確 且 為 大 眾 所 能 接 受 為 原 則 準 此, 國 內 大 多 數 健 康 檢 查 的 內 容 包 括 : 一 般 體 格 檢 查 胸 部 X 光 線 檢 查 尿 液 常 規 檢 查 糞 便 潛 血 檢 查 肝 腎 機 能 及 糖 及 脂 質 代 謝 檢 查 血 球 計 數 常 規 檢 查 等 105 第 三 款 健 康 檢 查 的 方 式 健 康 檢 查 的 方 式 可 分 為 巡 迴 健 康 檢 查 與 到 院 健 康 檢 查 兩 類 ; 前 者 為 健 檢 團 隊 外 出 至 受 檢 者 工 作 地 點 上 課 地 點 或 住 家 附 近, 其 性 質 較 無 隱 密 性 無 法 進 行 危 險 或 侵 入 性 的 檢 查 ( 胸 部 X 光 檢 查 與 子 宮 頸 抹 片 檢 查 除 外 ) 檢 查 項 目 與 費 用 相 對 受 限 檢 查 時 間 與 空 間 也 都 受 限, 如 勞 工 體 格 檢 查 學 生 ( 學 童 ) 健 康 檢 查 成 人 預 防 保 健 子 宮 頸 抹 片 檢 查 縣 市 老 人 健 康 檢 查 等 ; 後 者 到 院 健 康 檢 查 的 性 質 多 樣 具 個 別 性, 常 為 自 費 高 階 健 康 檢 查, 可 安 排 較 昂 貴 精 密 的 儀 器 檢 查 ( 如 核 磁 共 振 電 腦 斷 層 正 子 影 像 檢 查 等 ) 或 侵 入 性 高 的 檢 查 ( 如 胃 腸 鏡 檢 查 及 切 片 等 ) 103 直 接 針 對 人 體 的 檢 查 中, 肌 電 圖 肺 功 能 腦 波 電 腦 斷 層 影 像 磁 振 影 像 正 子 影 像 及 內 視 鏡 檢 查, 並 非 一 般 常 規 健 康 檢 查 的 內 容, 若 要 加 入 為 健 康 檢 查 的 項 目, 往 往 需 自 費 以 本 文 作 者 所 服 務 的 醫 院 針 對 40 歲 以 上 員 工 所 做 之 年 度 健 康 檢 查 之 內 容, 就 未 包 括 上 述 項 目 104 一 般 常 規 健 康 檢 查 的 內 容 多 數 不 包 括 微 生 物 檢 查 血 庫 學 檢 查 病 理 組 織 檢 查 分 子 生 物 基 因 檢 測 等 國 內 開 業 醫 事 檢 驗 所 行 銷 之 健 康 檢 查 項 目 多 屬 此 類 對 取 自 人 體 檢 體 之 檢 查, 或 包 括 胸 部 或 腹 部 X 光 放 射 線 攝 影 等 直 接 對 人 體 之 檢 查 105 例 如 國 民 健 康 局 成 人 預 防 保 健 服 務 檢 查 單 中 即 列 舉 檢 查 項 目 包 括 : 基 本 資 料 疾 病 史 長 期 服 藥 家 族 疾 病 史 健 康 行 為 身 體 檢 查 實 驗 室 檢 查 衛 教 指 導 檢 查 結 果 與 建 議 等 項

48 第 五 項 健 康 檢 查 的 頻 率 健 康 是 動 態 的 身 體 及 心 理 的 狀 況, 疾 病 的 發 生 也 依 循 一 定 的 機 率 及 速 率, 由 前 揭 健 康 檢 查 的 有 限 性 之 論 述, 得 知 我 們 沒 辦 法 只 做 一 次 檢 查 就 推 論 這 個 人 是 有 病 或 沒 病, 或 這 個 人 再 也 不 會 生 病, 例 如 子 宮 頸 抹 片 檢 查, 如 果 過 去 的 檢 查 結 果 通 通 正 常, 那 麼 今 年 還 要 不 要 再 接 受 抹 片 檢 查? 換 言 之, 健 康 檢 查 需 要 定 期 施 行 才 能 發 揮 效 益, 並 且 其 檢 查 頻 率 受 到 檢 查 工 具 的 敏 感 性 與 特 異 性 之 影 響 甚 大 106 準 此, 何 時 開 始 做 健 康 檢 查, 多 久 做 一 次, 兩 次 檢 查 之 間 隔 期 間 應 否 固 定, 在 學 說 與 實 務 上 之 看 法 常 不 一 致 以 子 宮 頸 癌 抹 片 篩 檢 為 例, 根 據 美 國 癌 症 醫 學 會 (American Cancer Society,ACS) 於 2002 年 底 公 佈 的 最 新 準 則, 建 議 有 陰 道 性 交 3 年 以 上 或 大 於 21 歲 之 女 性, 每 年 都 應 接 受 傳 統 的 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 ;30 歲 以 上 的 婦 女, 若 連 續 三 次 結 果 皆 正 常, 則 可 延 長 篩 檢 時 程 至 每 2 至 3 年 一 次 頻 繁 地 篩 檢 低 危 險 群 的 婦 女, 並 無 法 提 供 任 何 額 外 的 保 護 107 我 國 的 做 法 則 為 30 歲 以 上 女 性 每 年 1 次 子 宮 頸 抹 片 檢 查 又 如 美 國 癌 症 協 會 建 議, 篩 檢 大 腸 癌 若 用 準 確 性 較 高 的 大 腸 鏡, 則 建 議 五 十 歲 以 上 民 眾 每 五 年 篩 檢 一 次, 即 為 已 足 ; 我 國 的 做 法 則 為 50~69 歲 者, 每 2 年 接 受 1 次 大 腸 癌 篩 檢, 其 工 具 為 定 量 免 疫 法 糞 便 潛 血 檢 查, 若 檢 查 為 陽 性 時, 才 進 一 步 接 受 大 腸 直 腸 鏡 檢 查 除 癌 症 外, 一 般 之 預 防 保 健 健 康 檢 查 則 區 分 為 嬰 幼 兒 學 生 ( 童 ) 成 人 老 年 人 健 康 檢 查 而 有 不 同 的 檢 查 頻 率, 針 對 生 長 發 育 中 之 嬰 幼 兒, 其 檢 查 頻 率 最 為 密 集 綜 上, 不 論 是 國 家 或 個 人 在 考 慮 癌 症 篩 檢 計 畫 時, 都 要 考 量 自 己 的 經 濟 能 力, 在 可 以 找 到 早 期 身 體 異 常 或 腫 瘤 的 前 提 下, 擬 定 最 經 濟 最 好 的 篩 檢 間 隔 醫 師 並 應 提 供 實 證 醫 學 上, 依 複 雜 的 數 學 公 式 所 估 計 之 各 類 癌 症 的 篩 檢 間 隔 給 受 檢 人, 但 此 告 知 義 務, 常 遭 受 忽 視 第 六 項 健 康 檢 查 的 分 工 不 論 是 到 院 或 巡 迴 方 式 之 健 康 檢 查, 皆 牽 涉 人 事 物 等 之 分 工 合 作, 也 面 臨 不 同 的 法 令 規 定, 其 過 程 涵 蓋 簽 約 排 程 檢 查 說 明 等, 每 一 階 段 皆 需 有 不 同 人 員 之 分 工 及 參 與, 其 面 向 尚 可 分 為 醫 療 機 構 與 醫 事 人 員 之 分 工 醫 師 與 醫 師 間 之 分 工 醫 師 與 其 他 醫 事 人 員 間 之 分 工 等 關 於 團 隊 醫 療 分 工 種 類 及 其 法 律 性 質 與 信 賴 原 則 之 關 係, 已 於 本 章 第 一 節 論 述, 在 此 不 再 贅 述 第 一 款 醫 療 機 構 與 醫 事 人 員 之 分 工 提 供 健 康 檢 查 服 務 之 醫 療 機 構, 其 醫 務 行 政 人 員 負 責 簽 約 排 程, 並 在 檢 查 開 始 前 數 日 做 好 告 知 說 明 的 準 備 工 作, 其 內 容 包 括 檢 查 時 間 地 點 項 目 及 檢 查 106 陳 皇 光, 善 用 健 康 檢 查 疾 病 預 防 的 利 器, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 4 卷 第 2 期,2010 年 3 月, 頁 吳 岱 穎 郭 冠 良 陳 建 志 林 光 洋 黃 惠 娟, 子 宮 頸 癌 的 篩 檢, 基 層 醫 學, 第 19 卷 第 12 期, 頁

49 前 幾 日 及 前 一 天 飲 食 生 活 的 注 意 須 知 等, 並 交 付 說 明 須 知 及 檢 體 收 集 盒, 若 檢 查 項 目 包 括 侵 入 性 或 感 染 性 檢 查, 如 胃 鏡 愛 滋 病 檢 查 或 梅 毒 檢 查 時, 應 一 併 交 與 執 行 侵 入 性 或 感 染 性 檢 查 之 說 明, 以 利 相 關 檢 體 的 順 利 收 集 檢 查 當 日, 工 作 人 員 仍 會 再 重 新 說 明, 然 後 核 對 身 份, 才 能 開 始 檢 查 若 是 外 出 巡 迴 檢 查, 還 必 須 在 檢 查 前 兩 週 至 十 天 前 向 當 地 衛 生 局 執 行 外 出 檢 查 的 報 備 提 供 健 康 檢 查 服 務 之 醫 療 機 構 上 有 一 個 較 易 忽 略 的 分 工 事 項, 即 為 尊 重 個 人 權 利, 勞 工 在 健 檢 前 要 簽 署 健 康 檢 查 同 意 書, 以 利 檢 查 完 成 後 辦 理 健 檢 機 構 能 將 報 告 交 付 與 雇 主 或 工 廠 護 士 手 上 換 言 之, 我 國 醫 療 法 第 72 條 的 規 定 醫 療 機 構 及 其 人 員 因 業 務 而 知 悉 或 持 有 病 人 病 情 或 健 康 資 訊, 不 得 無 故 洩 漏, 旨 在 保 障 病 人 病 情 之 隱 私 權, 縱 其 費 用 由 雇 主 負 擔, 亦 不 得 危 害 勞 工 之 隱 私 權 爰 此, 健 檢 結 果 之 資 料, 除 有 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 1 項 所 訂 之 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查, 為 雇 主 對 作 業 場 所 安 全 衛 生 管 理 所 必 要, 得 認 非 屬 醫 療 法 第 72 條 所 稱 無 故 洩 露 外, 其 他 檢 查 結 果 應 有 勞 工 同 意 文 件, 始 得 提 供 108 本 文 認 為 自 2010 年 修 正 個 人 資 料 保 護 法 後, 健 康 檢 查 資 料 已 列 為 該 法 第 6 條 所 規 定 之 特 種 個 人 資 料, 依 法 不 得 蒐 集 處 理 使 用, 因 此, 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 1 項 所 得 之 健 康 檢 查 資 料 能 否 交 付 給 雇 主, 即 生 疑 議, 相 關 單 位 宜 速 提 出 合 法 之 配 套 措 施 第 二 款 醫 師 與 醫 師 間 之 分 工 在 健 康 檢 查 實 務 中, 依 健 康 檢 查 內 容 及 範 圍, 會 有 不 同 專 長 之 醫 師 參 與, 一 般 可 區 分 為 檢 查 醫 師 與 診 斷 醫 師, 前 者 包 括 婦 產 科 醫 師 腸 胃 科 醫 師 放 射 科 醫 師 超 音 波 檢 查 醫 師 負 責 無 痛 檢 查 的 麻 醉 科 醫 師 與 家 醫 科 負 責 理 學 檢 查 醫 師 等 ; 後 者 則 有 放 射 科 醫 師 病 理 科 醫 師 內 科 醫 師 家 庭 醫 學 科 醫 師 或 職 業 病 科 醫 師 為 主 健 康 檢 查 之 最 終 結 果 報 告 之 簽 署, 則 依 各 提 供 健 康 檢 查 服 務 之 醫 療 機 構 的 內 部 規 定, 但 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 報 告 應 由 職 業 病 科 醫 師 或 受 過 職 業 病 訓 練 之 醫 師 出 具 換 言 之, 負 責 綜 合 檢 查 結 果 並 署 名 出 具 報 告 之 醫 師, 不 一 定 直 接 接 觸 受 檢 人, 且 當 事 人 間 之 醫 病 關 係 不 確 定, 往 往 是 醫 療 糾 紛 之 來 源, 本 文 擬 評 析 之 最 高 法 院 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 民 事 判 決 ( 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 ), 負 責 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 之 診 斷 醫 師 與 健 康 檢 查 結 果 報 告 出 具 之 醫 師 為 不 同 人, 發 生 醫 療 糾 紛 後, 出 具 報 告 之 醫 師 是 否 亦 須 負 責, 即 為 適 例 第 三 款 醫 師 與 其 他 醫 事 人 員 間 之 分 工 在 健 康 檢 查 的 過 程 中, 除 醫 師 外, 主 要 參 與 的 醫 事 人 員 包 括 護 理 人 員 醫 事 檢 驗 師 醫 事 放 射 師 等, 醫 事 檢 驗 師 負 責 抽 血 及 檢 驗, 醫 事 放 射 師 負 責 X 光 攝 影, 護 理 人 員 負 責 報 到 當 天 須 核 對 身 分 及 證 件 與 說 明 流 程, 並 請 被 檢 人 填 寫 目 前 108 黃 明 德, 健 康 檢 查 醫 療 糾 紛 案 例 初 探, 長 庚 大 學 醫 務 管 理 學 研 究 碩 士 論 文,2008 年 8 月, 頁

50 不 適 症 狀 個 人 過 去 病 史 與 家 族 史 等 資 料, 並 幫 忙 抽 血 如 抽 血 後 發 生 血 腫, 會 及 時 處 理 並 給 予 護 理 及 關 懷 檢 查 醫 師 在 進 行 侵 入 性 檢 查 前, 應 先 完 成 告 知 後 同 意 書, 檢 查 完 成 後, 應 注 意 受 檢 後 情 況 並 存 檔 備 查 ; 遇 特 殊 檢 查 時, 應 備 好 詢 問 單 ; 若 發 現 受 檢 人 的 檢 查 結 果 出 現 危 險 值 時, 如 子 宮 頸 抹 片 檢 查 結 果 為 癌 症, 而 需 迫 切 治 療 時, 應 儘 速 通 知 到 本 人 至 確 定 回 診 為 止 上 揭 過 程 與 處 理 方 法, 除 了 告 知 後 同 意 侵 入 性 處 置 危 險 值 告 知 等 之 外, 在 健 康 檢 查 實 務 上, 並 不 限 定 於 醫 師 才 能 完 成 第 四 款 健 康 檢 查 的 分 工 的 法 律 效 果 健 康 檢 查 的 分 工 屬 於 團 隊 醫 療, 然 而, 近 年 來, 司 法 實 務 上 因 醫 療 分 工 團 隊 醫 療 所 導 致 的 醫 療 糾 紛 逐 漸 受 到 重 視, 其 範 圍 橫 跨 刑 法 民 法 及 公 法 111, 前 二 者 是 在 團 隊 醫 療 行 為 中 直 接 或 間 接 過 失 致 病 患 死 亡, 後 者 則 故 意 脫 免 團 隊 醫 療 而 觸 法, 其 間 專 業 之 區 分 授 權 範 圍 之 確 定 責 任 之 分 配 等 問 題 皆 浮 上 檯 面 同 樣 的 情 形 亦 發 生 在 健 康 檢 查, 屬 於 健 康 檢 查 團 隊 之 放 射 科 專 科 醫 師, 因 對 受 檢 者 之 胸 部 X 光 攝 影 結 果 誤 判, 延 誤 受 檢 者 肺 癌 診 斷 與 治 療, 因 而 導 致 傷 害 或 死 亡 112 實 務 上, 最 常 見 之 工 作 人 員 可 能 產 生 的 法 律 問 題 為 醫 事 人 員 外 出 報 備 問 題 受 檢 者 身 份 查 核 問 題 與 檢 查 費 用 等 行 政 上 之 糾 紛 ; 換 言 之, 上 揭 爭 議 對 於 提 供 健 康 檢 查 之 醫 療 機 構 而 言, 皆 需 負 連 帶 責 任 本 文 認 為, 實 務 上 若 能 用 心 了 解 健 康 檢 查 之 團 隊 醫 療 的 特 性, 確 認 參 與 健 康 檢 查 各 類 醫 事 人 員 之 角 色 與 職 責, 例 如 醫 師 部 分 多 半 由 家 庭 醫 學 專 科 醫 師 綜 合 整 體 業 務, 協 助 的 醫 師 群 包 括 放 射 科 專 科 醫 師 對 影 像 醫 學 檢 查 的 判 讀 腸 胃 科 醫 師 的 胃 鏡 檢 查 直 腸 外 科 醫 師 的 大 腸 鏡 檢 查 心 臟 科 醫 師 的 心 電 圖 心 臟 超 音 波 檢 查 等 ; 其 他 醫 事 人 員 如 醫 事 檢 驗 師 操 作 血 液 生 化 尿 液 血 清 學 等 檢 驗, 醫 事 放 射 師 操 作 影 像 攝 影 護 理 人 員 操 作 身 高 體 重 血 壓 等 體 格 檢 查 準 此, 健 康 檢 查 之 分 工 較 一 般 醫 療 行 為 更 為 明 確, 若 因 團 隊 醫 療 造 成 醫 療 疏 失 時, 較 易 公 平 分 配 各 自 的 責 任 第 七 項 健 康 檢 查 項 目 之 評 等 綜 上, 對 健 康 檢 查 之 定 義 有 限 性 內 容 對 象 分 工 等 之 學 理 與 實 務 已 有 基 本 之 了 解, 但 對 其 內 容 與 保 障 範 圍, 仍 存 在 不 同 的 認 知, 實 務 上 法 規 之 制 訂 與 政 策 實 施, 亦 普 遍 存 在 偏 重 經 濟 效 益 而 忽 略 民 眾 醫 療 人 權 保 障 之 情 形 因 此 在 規 109 例 如 放 射 科 護 士 注 射 顯 影 劑 致 病 患 過 敏 致 死 案, 參 照 王 暉 智, 醫 療 分 工 與 責 任 範 圍 評 台 灣 桃 園 地 方 法 院 95 年 度 訴 字 第 2722 號 刑 事 判 決, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 176 期,2010 年 1 月, 頁 例 如 醫 事 檢 驗 師 驗 錯 血 型 延 誤 輸 血 致 死 損 害 賠 償 案, 參 照 台 灣 高 等 法 院 92 年 度 上 字 第 591 號 民 事 判 決 111 例 如 大 順 醫 事 檢 驗 所 無 醫 師 處 方 招 攬 健 康 檢 查 案, 參 照 台 中 高 等 行 政 法 院 判 決 97 年 度 簡 字 第 號 112 參 照 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號

51 範 法 定 健 康 檢 查 之 項 目 時, 宜 有 實 證 醫 學 之 依 據, 並 定 其 優 劣, 賴 以 遵 循, 亦 即 對 所 適 用 的 健 康 檢 查 項 目 應 據 實 評 定 其 等 級 健 康 檢 查 項 目 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 健 康 檢 查 項 目 之 服 務 可 分 為 A 至 D 四 個 等 級 Grade A 代 表 此 服 務 項 目 有 確 切 證 據 並 且 對 病 人 有 極 大 益 處 ;Grade B 代 表 此 服 務 項 目 有 確 切 證 據 並 且 對 病 人 有 中 等 以 上 的 益 處 ;Grade C 代 表 此 服 務 項 目 不 建 議 常 規 施 行 (routine practice), 有 中 等 證 據 並 且 對 病 人 有 小 部 份 的 益 處 ;Grade D 代 表 此 服 務 項 目 不 建 議 施 行, 有 中 等 以 上 證 據 並 且 對 病 人 有 沒 有 益 處 ; 另 外 Grade I statement 代 表 此 服 務 項 目 的 證 據 不 足, 若 施 行 必 須 告 知 病 人 此 項 篩 檢 的 不 確 定 性 113 準 此, 本 文 以 列 表 說 明 我 國 各 類 健 康 檢 查 項 目 之 評 等 表 三 我 國 各 類 健 康 檢 查 項 目 之 USPSTF 評 等 健 康 檢 查 項 目 USPSTF 評 等 備 考 婦 女 乳 癌 乳 房 攝 影 篩 檢 Grade B 歲 婦 女, 每 兩 年 一 次 Grade C 50 歲 以 下 婦 女, 每 兩 年 一 次 Grade I 75 歲 以 上 婦 女, 每 兩 年 一 次 婦 女 自 我 乳 房 檢 查 Grade D 不 建 議 施 行 婦 女 臨 床 乳 房 檢 查 Grade I 須 告 知 病 人 此 項 篩 檢 的 不 確 定 性 婦 女 數 位 乳 房 攝 影 或 核 磁 共 振 乳 房 攝 影 Grade I 須 告 知 病 人 此 項 篩 檢 的 不 確 定 性 婦 女 乳 癌 BRCA1 或 BRCA2 基 因 篩 檢 Grade D 家 族 中 無 BRCA1 或 BRCA2 基 因 之 婦 女 婦 女 乳 癌 BRCA1 或 BRCA2 基 因 篩 檢 Grade B 家 族 中 有 BRCA1 或 BRCA2 基 因 之 婦 女 婦 女 子 宮 頸 癌 抹 片 篩 檢 Grade A 對 病 人 有 極 大 益 處 直 腸 大 腸 癌 糞 便 潛 血 篩 檢 Grade A 歲 口 腔 癌 口 腔 黏 膜 檢 查 Grade I 在 美 國 本 項 檢 查 須 告 知 病 人 此 項 篩 檢 的 不 確 定 性 ; 但 對 台 灣 而 言, 應 屬 Grade B 肺 癌 胸 部 X 光 攝 影 篩 檢 Grade I 須 告 知 病 人 此 項 篩 檢 的 不 確 定 性 肺 癌 低 劑 量 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 Grade I 須 告 知 病 人 此 項 篩 檢 的 不 確 定 性 113 U.S. Preventive Services Task Forces (USPSTF),The Guide to Clinical Preventive Services ,Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 出 版,2010 年 8 月, 頁 AHRQ 網 站 : 最 後 造 訪 日 期 :2012 年 1 月 19 日

52 卵 巢 癌 血 清 CA-125 篩 檢 Grade D 不 建 議 施 行 攝 護 腺 癌 血 清 攝 護 腺 特 定 抗 原 (prostate specific Grade I 須 告 知 病 人 此 項 篩 檢 的 不 確 定 性 antigen,psa) 篩 檢 胰 臟 癌 血 清 CA-199 篩 檢 Grade D 不 建 議 施 行 取 材 自 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 本 文 整 理 由 於 癌 症 篩 檢 之 爭 議 性 大, 本 文 以 之 為 評 等 之 重 點, 合 先 敘 明 我 國 國 家 衛 生 研 究 院 亦 針 對 國 內 重 要 的 癌 症, 邀 請 相 關 專 家 研 擬 臨 床 指 引, 並 擬 定 共 識 分 級 : 第 1 級 : 根 據 充 分 的 證 據, 國 衛 院 對 此 建 議 有 一 致 的 共 識 ; 第 2A 級 : 根 據 有 限 的 證 據 和 臨 床 經 驗, 國 衛 院 對 此 建 議 有 一 致 的 共 識 ; 第 2B 級 : 根 據 有 限 的 證 據 和 臨 床 經 驗, 國 衛 院 對 此 建 議 雖 未 達 成 一 致 的 共 識, 但 也 無 太 大 的 歧 見 ; 第 3 級 : 國 衛 院 對 此 建 議 有 較 大 的 歧 見 ; 除 非 有 特 別 的 標 明, 所 有 的 建 議 被 歸 類 為 第 2A 級 114 第 八 項 法 定 健 康 檢 查 根 據 健 康 檢 查 的 法 律 依 據 目 的 檢 查 內 容 費 用 來 源 及 實 施 的 對 象 之 不 同, 而 可 分 為 法 定 健 康 檢 查 與 自 願 性 健 康 檢 查 ; 法 定 健 康 檢 查 多 為 強 制 性 健 康 檢 查, 但 亦 有 自 願 性 質 者, 如 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 115 ; 自 願 性 健 康 檢 查 則 多 為 自 己 付 費 性 質, 如 各 種 高 階 健 康 檢 查 等 健 康 檢 查 亦 可 依 據 其 費 用 的 來 源 而 區 分 為 公 費 他 費 及 自 費 我 國 法 定 健 康 檢 查 包 括 因 入 學 就 業 入 監 服 刑 法 定 傳 染 病 防 治 婚 前 不 孕 老 人 身 心 障 礙 者 外 籍 勞 工 移 民 保 險 兵 役 特 殊 考 試 新 生 兒 篩 檢 等, 依 法 律 規 定 而 須 義 務 或 自 願 接 受 檢 查 之 健 康 檢 查, 若 迴 避 檢 查, 可 能 會 影 響 當 事 人 入 學 就 業 保 險 等 權 益, 甚 至 可 能 遭 受 罰 鐶 之 行 政 處 罰 準 此, 依 據 法 定 健 康 檢 查 的 法 律 效 果, 尚 可 類 型 化 為 行 政 處 分 性 與 行 政 指 導 性 法 定 健 康 檢 查 第 一 款 法 定 健 康 檢 查 的 種 類 本 文 整 理 我 國 相 關 法 定 健 康 檢 查 的 種 類 及 相 關 法 規 如 下 表 : 表 四 各 種 法 定 健 康 檢 查 法 定 健 康 檢 查 的 種 類 相 關 法 規 入 學 及 在 學 期 間 定 期 健 康 檢 查 學 校 衛 生 法 第 條 114 參 照 肺 癌 臨 床 指 引,TCOG 肺 癌 研 究 委 員 會 著, 國 家 衛 生 研 究 院, 臺 北 市,2004 年, 初 版, 聲 明 頁 115 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 如 成 人 預 防 保 健 健 康 檢 查 四 癌 篩 檢 等, 其 法 源 及 預 算 為 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 基 金 審 議 作 業 要 點 第 9 條 第 2 項 : 本 基 金 其 餘 額 度 運 用 於 全 國 菸 害 防 制 衛 生 保 健 癌 症 防 治 罕 見 疾 病 等 醫 療 及 相 關 支 出 參 照 : 行 政 院 衛 生 署 101 年 3 月 8 日 署 授 國 字 第 號 函 修 訂 公 告 此 外, 該 基 金 源 自 健 康 照 護 基 金 收 支 保 管 及 運 用 辦 法

53 就 業 及 就 業 期 間 定 期 健 康 檢 查 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 游 離 輻 射 防 護 法 第 16 條 船 員 法 第 8 條 外 籍 勞 工 定 期 健 康 檢 查 就 業 服 務 法 第 條, 外 國 人 聘 僱 許 可 及 管 理 辦 法 受 聘 雇 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法 健 康 保 險 健 康 檢 查 保 險 法 第 126 條 公 務 員 應 考 試 任 公 職 公 務 人 員 考 試 法 第 6 條 : 公 務 人 員 考 試 得 視 需 要 實 施 體 格 檢 查, 體 格 檢 查 時 間 及 標 準, 由 考 試 院 定 之 服 兵 役 健 康 檢 查 徵 兵 規 則 第 12 條 : 體 格 檢 查, 依 據 體 位 區 分 標 準 施 檢 婚 前 健 康 檢 查 優 生 保 健 法 第 6 條 新 生 兒 篩 檢 優 生 保 健 法 第 6 條 不 孕 症 健 康 檢 查 人 工 生 殖 法 第 條 孕 婦 產 前 健 康 檢 查 國 民 健 康 局 預 防 保 健 服 務 ( 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 基 金 審 議 作 業 要 點 第 9 條 第 2 項 ) 兒 童 健 康 檢 查 國 民 健 康 局 預 防 保 健 服 務 ( 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 基 金 審 議 作 業 要 點 第 9 條 第 2 項 ) 成 人 預 防 保 健 健 康 檢 查 全 民 健 康 保 險 法 第 32 條 ( 舊 法 ),2007 年 移 由 國 民 健 康 局 支 付,2011 年 變 更 為 成 人 預 防 保 健 健 康 加 值 方 案 ( 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 基 金 審 議 作 業 要 點 第 9 條 第 2 項 ) 癌 症 篩 檢 國 民 健 康 局 預 防 保 健 服 務 ( 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 基 金 審 議 作 業 要 點 第 9 條 第 2 項 ) 身 心 障 礙 者 健 康 檢 查 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法 第 21 條 老 人 定 期 健 康 檢 查 老 人 福 利 法 第 21 條 移 民 健 康 檢 查 入 出 國 移 民 法 第 24 條 特 定 傳 染 病 健 康 檢 查 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 傳 染 防 治 及 感 染 者 權 益 保 障 條 例 第 條, 刑 法 192 條 捐 血 者 健 康 檢 查 血 液 製 劑 條 例 第 14 條 第 1 項 : 捐 血 機 構 採 集 血 液 應 對 捐 血 者 實 施 健 康 篩 檢 入 監 服 刑 健 康 檢 查 羈 押 法 第 7 條 之 1 監 獄 行 刑 法 第 11 條 第 51 條 少 年 輔 育 院 條 例 第 24 條 觀 察

54 資 料 來 源 : 本 文 整 理 勒 戒 處 分 執 行 條 例 第 6 條 戒 治 處 分 執 行 條 例 第 7 條 由 上 表 可 見 我 國 法 規 依 不 同 之 目 的 所 定 之 健 康 檢 查 的 多 樣 性, 其 範 圍 尚 可 區 分 為 診 療 目 的 性 及 非 診 療 目 的 性, 前 者 如 法 定 傳 染 病 防 治 健 康 檢 查 116 不 孕 症 健 康 檢 查 捐 血 者 健 康 檢 查 等, 後 者 如 就 業 入 學 保 險 等 第 二 款 法 定 健 康 檢 查 之 區 隔 實 益 由 上 揭 本 文 表 四 所 列 舉 之 法 定 健 康 檢 查 種 類, 由 於 多 半 具 有 強 制 性, 此 類 型 之 區 隔 實 益, 主 要 呈 現 在 其 法 律 效 果 上 準 此, 法 定 健 康 檢 查 若 依 其 法 律 效 果 之 不 同, 尚 可 區 分 為 行 政 處 分 類 型 之 法 定 健 康 檢 查 與 行 政 指 導 類 型 之 法 定 健 康 檢 查 行 政 處 分 類 型 之 法 定 健 康 檢 查, 如 應 特 殊 公 職 考 試 特 殊 入 學 考 試 就 業 健 康 檢 查 等, 其 法 律 效 果 將 導 致 應 考 資 格 不 符 而 無 法 就 業 或 就 學, 進 而 影 響 其 工 作 權 或 受 教 育 權, 若 拒 絕 受 檢, 尚 可 能 遭 受 罰 鍰 政 指 導 類 型 之 法 定 健 康 檢 查, 如 依 據 學 校 衛 生 法 第 8 條 所 規 範 之 入 學 健 康 檢 查 及 在 學 定 期 健 康 檢 查, 其 目 的 為 教 育 性 質, 國 內 部 分 學 校 入 學 體 檢 辦 法 中, 列 舉 懲 罰 規 定, 以 強 制 入 學 新 生 體 檢, 恐 有 違 行 政 指 導 之 本 質 上 揭 區 隔 實 益 之 法 律 分 析, 容 後 詳 述 第 三 款 就 業 健 康 檢 查 就 業 健 康 檢 查 在 職 場 上 之 運 用 有 兩 種 類 型 : 篩 檢 (screening) 健 康 檢 查 與 監 測 (monitoring) 健 康 檢 查 前 者 多 用 於 求 職 者, 後 者 則 常 用 於 現 職 員 工 就 業 健 康 檢 查 的 結 果 如 果 合 理 運 用, 對 於 勞 資 雙 方 皆 有 好 處, 亦 即, 利 用 健 康 檢 查 結 果 分 配 工 作, 以 降 低 員 工 因 工 作 因 素 而 發 生 疾 病 的 危 險 ; 或 依 健 康 檢 查 結 果 作 為 改 善 工 作 區 域 衛 生 條 件 的 參 考 等 就 業 健 康 檢 查 依 據 受 檢 對 象 尚 可 分 為 一 般 就 業 健 康 檢 查 特 殊 就 業 健 康 檢 查 就 公 職 考 試 健 康 檢 查 外 籍 勞 工 定 期 健 康 檢 查 等 第 一 目 一 般 就 業 健 康 檢 查 一 般 就 業 健 康 檢 查 以 勞 工 健 康 檢 查 為 典 型 代 表 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 規 定 : I. 雇 主 於 僱 用 勞 工 時, 應 施 行 體 格 檢 查 ; 對 在 職 勞 工 應 施 行 定 期 健 康 檢 查 ; 對 於 從 事 特 別 危 害 健 康 之 作 業 者, 應 定 期 施 行 特 定 項 目 之 健 康 檢 查 ; 並 建 立 健 康 檢 查 手 冊, 發 給 勞 工 II. 前 項 檢 查 應 由 醫 療 機 構 或 本 事 業 單 位 設 置 之 醫 療 衛 生 單 位 之 醫 師 為 之 ; 檢 查 紀 錄 應 予 保 存 ; 健 康 檢 查 費 用 由 雇 主 負 擔 III. 前 二 項 有 116 法 定 傳 染 病 防 治 健 康 檢 查 之 公 共 利 益 性 格 明 顯, 民 眾 易 形 成 共 識, 本 文 不 擬 就 此 深 入 論 述, 合 先 敘 明

55 關 體 格 檢 查 健 康 檢 查 之 項 目 期 限 紀 錄 保 存 及 健 康 檢 查 手 冊 與 醫 療 機 構 條 件 等, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 IV. 勞 工 對 於 第 一 項 之 檢 查, 有 接 受 之 義 務 以 及 勞 工 安 全 衛 生 法 施 行 細 則 第 16 條 規 定 : 本 法 第 12 條 第 1 項 所 稱 體 格 檢 查, 係 指 於 雇 用 勞 工 或 變 更 其 工 作 時, 為 識 別 勞 工 工 作 適 性, 考 量 其 是 否 有 不 適 合 作 業 之 疾 病 所 實 施 之 健 康 檢 查 換 言 之, 對 於 求 職 者, 雇 主 於 僱 用 時, 要 執 行 篩 檢 健 康 檢 查, 其 目 的 為 依 據 健 康 檢 查 結 果 分 配 工 作, 而 非 是 否 僱 用 之 評 量 標 準 ; 對 於 在 職 勞 工 則 實 施 監 測 健 康 檢 查, 其 目 的 除 工 作 分 配 外, 尚 有 改 善 工 作 區 域 衛 生 條 件 的 參 考 之 考 量, 亦 即, 勞 工 健 康 檢 查 除 考 慮 勞 工 之 個 人 安 全 與 權 益 外, 尚 顧 慮 及 公 共 利 益 準 此, 勞 工 安 全 衛 生 法 第 35 條 規 定 : 違 反 第 12 條 第 4 項 處 新 台 幣 3000 元 以 下 之 罰 鍰 換 言 之, 於 法 於 理, 勞 工 健 康 檢 查 為 絕 對 之 強 制 性 健 康 檢 查 其 次, 勞 工 健 康 檢 查 的 內 容 與 範 圍 應 包 含 那 些 項 目, 如 何 訂 定, 勞 工 安 全 衛 生 法 施 行 細 則 第 18 條 規 定 : 本 法 第 12 條 第 2 項 規 定 執 行 勞 工 體 格 檢 查 健 康 檢 查 之 醫 療 機 構, 由 中 央 主 管 機 關 會 同 中 央 衛 生 主 管 機 關 指 定 之 換 言 之, 本 條 僅 就 執 行 健 康 檢 查 之 醫 療 機 構 需 會 同 中 央 衛 生 主 管 機 關 指 定 之, 但 健 康 檢 查 之 項 目 或 內 容 之 指 定, 仍 受 勞 委 會 之 掌 握, 並 未 徵 詢 衛 生 署 之 意 見 例 如, 在 職 勞 工 應 施 行 之 定 期 健 康 檢 查 及 從 事 特 別 危 害 健 康 之 作 業 者, 應 定 期 施 行 特 定 項 目 之 健 康 檢 查, 其 共 同 之 項 目 皆 包 括 胸 部 X 光 檢 查, 反 觀 由 國 民 健 康 局 支 付 費 用 推 廣 之 成 人 預 防 保 健 服 務 項 目 中, 卻 未 包 含 胸 部 X 光 檢 查, 兩 者 檢 查 之 對 象 皆 為 成 年 人, 僅 因 具 有 勞 工 之 身 份, 而 需 強 制 接 受 胸 部 X 光 檢 查, 理 由 何 在, 欠 缺 說 明 因 此, 人 民 就 業 健 康 檢 查 是 否 可 以 予 以 差 別 待 遇? 而 該 差 別 待 遇 是 否 合 理? 合 乎 比 例 原 則? 手 段 與 目 的 之 間, 如 不 符 比 例 原 則, 恐 有 違 憲 之 虞, 故 國 家 於 設 定 健 康 檢 查 限 制 條 件 時, 必 須 有 合 理 的 限 制 標 準, 並 能 依 據 合 理 的 判 斷 基 準 予 以 救 濟, 避 免 侵 害 人 民 之 權 利, 且 立 法 司 法 及 行 政 各 部 門, 更 應 負 起 積 極 的 責 任, 研 擬 相 關 配 套 措 施, 以 保 障 人 民 憲 法 上 的 基 本 權 利 117 本 文 認 為, 台 灣 的 職 業 健 檢 制 度 沿 襲 自 日 本 118, 於 1974 年 頒 布 的 勞 工 安 全 衛 生 法 與 勞 工 安 全 衛 生 法 施 行 細 則, 及 1976 年 公 布 的 勞 工 健 康 管 理 規 則 (1990 年 更 名 為 勞 工 健 康 保 護 規 則 ) 所 規 範 其 法 律 規 範, 本 質 上 較 國 民 健 康 局 支 付 費 用 推 廣 之 成 人 預 防 保 健 服 務 周 全, 但 兩 者 之 間 的 資 源 重 疊, 但 內 容 卻 又 不 儘 相 同, 反 而 形 成 上 揭 之 差 別 待 遇, 並 且 此 現 象 亦 存 在 於 其 他 法 定 健 康 檢 查, 而 未 見 相 關 主 管 機 關 對 此 差 別 待 遇 之 說 明 本 文 認 為 除 非 屬 於 特 殊 就 業 健 康 檢 查 之 類 別 者, 其 健 康 檢 查 之 內 容 應 依 當 時 之 醫 療 水 準 與 國 家 資 源 能 力 範 圍 內 周 延 的 檢 討 修 正, 以 避 免 上 揭 差 別 待 遇 之 產 生 117 范 瑞 珠, 就 業 之 體 格 檢 查 與 基 本 權 利 保 障, 國 立 政 治 大 學 法 學 院 碩 專 班 碩 士 論 文,2006 年, 摘 要 118 鍾 佩 樺 尤 素 芬 鄭 雅 文, 我 國 勞 工 健 康 檢 查 制 度 之 現 況 與 問 題, 台 灣 衛 誌, 第 28 卷 第 2 期,2009 年, 頁

56 第 二 目 特 殊 就 業 健 康 檢 查 對 於 某 些 特 殊 行 業, 其 執 業 需 有 特 別 嚴 格 健 康 的 體 格, 例 如 飛 行 員 船 員 等 船 員 法 第 8 條 規 定 : I. 船 員 應 經 體 格 檢 查 合 格, 並 依 規 定 領 有 船 員 服 務 手 冊, 始 得 在 船 上 服 務 II. 已 在 船 上 服 務 之 船 員, 應 接 受 定 期 健 康 檢 查 ; 經 檢 查 不 合 格 或 拒 不 接 受 檢 查 者, 不 得 在 船 上 服 務 III. 前 項 船 員 健 康 檢 查 費 用, 由 雇 用 人 負 擔 IV. 船 員 體 格 檢 查 及 健 康 檢 查, 應 由 符 合 規 定 條 件 之 醫 療 機 構 或 本 事 業 單 位 所 設 置 醫 療 單 位 為 之 ; 其 檢 查 記 錄 應 予 保 存 V. 船 員 體 格 檢 查 健 康 檢 查 辦 法 及 醫 療 機 構 條 件, 由 交 通 部 會 同 中 央 勞 工 及 衛 生 主 管 機 關 定 之, 換 言 之, 特 殊 就 業 健 康 檢 查 與 前 揭 一 般 就 業 健 康 檢 查 之 間 最 大 的 不 同 為 : 不 論 求 職 或 在 職 的 船 員, 若 健 康 檢 查 不 合 格 或 拒 不 接 受 檢 查, 均 不 得 在 船 上 服 務 亦 即, 此 類 健 康 檢 查 的 結 果 不 是 用 以 分 配 工 作 或 改 善 工 作 區 域 衛 生 條 件, 而 係 剝 奪 在 船 上 服 務 之 工 作 權 民 用 航 空 法 第 26 條 規 定 : I. 航 空 器 駕 駛 員 飛 航 機 械 員 飛 航 管 制 員 之 體 格, 應 經 民 航 局 定 期 檢 查, 並 得 為 臨 時 檢 查 ; 經 檢 查 符 合 標 準 者, 由 民 航 局 核 發 體 格 檢 查 及 格 證, 並 應 於 執 業 時 隨 身 攜 帶 ; 經 檢 查 不 合 標 準 者, 應 停 止 其 執 業 II. 前 項 航 空 人 員 體 格 之 分 類 檢 查 期 限 檢 查 項 目 檢 查 不 合 標 準 申 請 覆 議 之 程 序 與 提 起 複 檢 條 件 期 間 之 規 定 檢 查 與 鑑 定 費 用 之 收 取 體 格 檢 查 及 格 證 之 核 發 及 檢 查 不 合 標 準 時 停 止 執 業 之 基 準 等 事 項 之 檢 查 標 準, 由 民 航 局 定 之 III. 第 一 項 航 空 人 員 體 格 檢 查 業 務, 得 委 託 機 關 團 體 辦 理 之 ; 受 委 託 者 之 資 格 條 件 責 任 及 監 督 等 事 項 之 辦 法, 由 民 航 局 定 之 此 條 規 定, 其 目 的 與 法 律 效 果 與 上 揭 船 員 法 雷 同, 亦 即, 此 類 健 康 檢 查 的 結 果 不 是 用 以 分 配 工 作 或 改 善 工 作 區 域 衛 生 條 件, 而 係 剝 奪 在 航 空 器 上 服 務 之 工 作 權 除 此 外, 航 空 人 員 體 格 檢 查 標 準 第 26 條 規 定 : 不 得 有 傳 染 病 防 治 法 規 定 之 傳 染 病 其 條 件 更 苛 於 船 員 法, 是 否 合 理 適 當 或 符 合 憲 法 第 23 條 比 例 原 則, 不 無 疑 問 上 揭 爭 議, 司 法 院 大 法 官 於 釋 字 510 號 解 釋 文 說 明 : 憲 法 第 15 條 規 定 人 民 之 工 作 權 應 予 保 障, 人 民 從 事 工 作 並 有 選 擇 職 業 之 自 由 惟 其 工 作 與 公 共 利 益 密 切 相 關 者, 於 符 合 憲 法 第 23 條 比 例 原 則 之 限 度 內, 對 於 從 事 工 作 之 方 式 及 必 備 之 資 格 或 其 他 要 件, 得 以 法 律 或 視 工 作 權 限 制 之 性 質, 以 有 法 律 明 確 授 權 之 命 令 加 以 規 範 均 係 基 於 航 空 人 員 之 工 作 特 性, 針 對 其 執 行 業 務 時 所 應 維 持 體 能 狀 態 之 必 要 而 設 計, 係 就 從 事 特 定 職 業 之 人 應 具 備 要 件 所 為 之 規 範, 非 涉 裁 罰 性 之 處 分, 與 首 開 解 釋 意 旨 相 符, 於 憲 法 保 障 人 民 工 作 權 之 規 定, 亦 無 牴 觸 119 換 言 之, 當 工 作 權 與 公 共 利 益 相 競 合 時, 於 符 合 憲 法 第 23 條 比 例 原 則 之 限 度 內, 對 於 從 事 工 作 之 方 式 及 必 備 之 資 格 或 其 他 要 件, 得 以 法 律 或 視 工 作 權 限 制 之 性 質, 以 有 法 律 明 確 授 權 之 命 令 加 以 規 範 準 此, 本 文 前 揭 於 一 般 就 業 健 康 檢 查 所 質 疑 之 勞 工 胸 部 X 光 檢 查, 是 否 亦 屬 於 從 事 工 作 之 方 式 及 必 備 之 資 格 或 其 他 要 件, 並 由 勞 工 健 康 保 護 規 則 加 以 規 範, 已 符 合 法 律 明 確 授 權 之 原 則, 於 憲 法 保 障 人 民 工 作 權 之 規 定, 亦 無 牴 119 參 照 司 法 院 釋 字 第 510 號 解 釋 文

57 觸? 細 觀 前 揭 於 一 般 就 業 健 康 檢 查 所 質 疑 之 勞 工 胸 部 X 光 檢 查 之 規 定, 依 據 勞 工 安 全 衛 生 法 第 35 條 規 定 : 違 反 第 12 條 第 4 項 處 新 台 幣 3000 元 以 下 之 罰 鍰, 換 言 之, 若 勞 工 拒 絕 胸 部 X 光 檢 查, 係 為 裁 罰 性 之 處 分, 雇 主 不 得 以 此 為 理 由 辭 退 勞 工, 因 此 不 涉 及 勞 工 之 工 作 權, 而 無 此 號 解 釋 之 適 用 空 間 第 三 目 外 籍 勞 工 定 期 健 康 檢 查 我 國 自 1989 年 10 月 起 開 放 引 進 外 籍 勞 工, 其 多 來 自 傳 染 病 盛 行 的 國 家, 如 菲 律 賓 泰 國 印 尼 等, 如 果 健 康 檢 查 把 關 不 嚴, 恐 成 為 我 國 防 疫 網 之 漏 洞 因 此 勞 委 會 根 據 就 業 服 務 法 及 外 國 人 聘 僱 許 可 及 管 理 辦 法 之 規 定, 以 及 行 政 院 衛 生 署 於 2004 年 發 布 受 聘 僱 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法 120, 指 定 外 籍 勞 工 需 受 檢 之 健 康 檢 查 項 目, 包 括 肺 部 X 光 檢 查 ( 大 片 攝 影 ) HIV 抗 體 檢 查 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 檢 查 ( 出 入 境 者 須 檢 查, 入 境 後 工 作 滿 半 年 後 複 檢 免 驗 ) 梅 毒 血 清 檢 查 瘧 疾 血 片 檢 查 腸 內 寄 生 蟲 糞 便 檢 查 ( 含 痢 疾 阿 米 巴 等 原 蟲 ) 大 麻 ( 外 勞 入 境 前 於 母 國 醫 院 辦 理, 入 境 後 免 驗 ) 尿 液 中 安 非 他 命 及 嗎 啡 檢 查 妊 娠 檢 查 一 般 體 格 ( 含 精 神 狀 態 ) 及 癩 病 檢 查 由 衛 生 署 與 勞 委 會 共 同 指 定 之 外 勞 健 檢 醫 院 執 行 檢 查 工 作, 依 據 各 項 檢 查 規 範 嚴 謹 辦 理, 以 判 定 外 籍 勞 工 之 健 康 狀 況 是 否 能 夠 被 聘 用 是 否 應 接 受 治 療 或 應 被 遣 送 出 境, 以 保 障 本 國 國 民 之 健 康 然 而, 依 據 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 11 條 規 定, 雇 主 僱 用 勞 工 時, 應 就 下 列 規 定 項 目 實 施 一 般 體 格 檢 查 :1. 作 業 經 歷 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查,2. 身 高 體 重 腰 圍 視 力 辨 色 力 聽 力 血 壓 及 身 體 各 系 統 或 部 位 之 理 學 檢 查,3. 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查,4. 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查,5. 血 色 素 及 白 血 球 數 檢 查,6. 血 糖 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 (ALT) 肌 酸 酐 (creatinine) 膽 固 醇 三 酸 甘 油 酯 之 檢 查,7. 其 他 經 中 央 主 管 機 關 指 定 之 檢 查 比 較 前 揭 外 籍 勞 工 定 期 健 康 檢 查 內 容, 差 異 之 大, 頗 難 想 像, 換 言 之, 若 外 籍 勞 工 已 長 期 在 國 內 工 作, 其 定 期 健 康 檢 查 內 容 仍 一 成 不 變, 是 否 合 理, 除 傳 染 病 之 考 量 外, 是 否 侵 犯 外 籍 勞 工 之 健 康 權 等 基 本 人 權, 不 能 無 疑 根 據 國 內 相 關 研 究 顯 示, 若 以 檢 查 項 目 中, 有 任 何 一 項 經 判 定 不 合 格, 即 為 健 康 檢 查 結 果 不 合 格 者, 總 計 不 合 格 者 之 比 率 約 為 3.1%, 不 合 格 原 因 中, 以 糞 便 寄 生 蟲 檢 查 項 目 不 合 格 者 最 多 (87.3%), 其 次 依 序 為 懷 孕 (6%) 肺 部 X 光 檢 查 呈 肺 結 核 陽 性 者 (3.6%) 尿 液 中 安 非 他 命 及 嗎 啡 檢 查 陽 性 者 (2%) B 型 肝 炎 表 面 抗 原 檢 查 陽 性 者 (0.8%) 梅 毒 血 清 檢 查 陽 性 者 (0.16%) HIV 抗 體 檢 查 陽 性 者 (0.08%) 121 外 籍 勞 工 經 健 康 檢 查 發 現 罹 患 腸 內 寄 生 蟲 感 染 時 ( 痢 疾 阿 米 巴 例 外 ), 若 於 30 日 內 治 療 複 檢 合 格 者, 得 准 予 核 備 但 其 他 健 康 檢 查 指 參 照 2004 年 1 月 13 日 行 政 院 衛 生 署 署 授 疾 字 第 號 令 訂 定 發 布 全 文 十 三 條 張 幼 燕 陳 才 友 林 英 欽 陳 美 智, 外 勞 健 檢 不 合 格 因 素 與 相 關 公 共 衛 生 議 題 探 討, 台 灣 醫 界, 第 48 卷 第 5 期,2005 年 5 月, 頁

58 定 項 目 有 任 何 一 項 不 合 格 時, 將 依 法 於 規 定 期 限 內 遺 送 出 境, 以 確 保 國 內 防 疫 安 全 由 上 揭 不 合 格 原 因 中, 除 了 尿 液 中 安 非 他 命 及 嗎 啡 檢 查 陽 性 者 與 懷 孕 者 外, 皆 與 傳 染 病 有 關, 而 除 罹 患 腸 內 寄 生 蟲 感 染 時 ( 痢 疾 阿 米 巴 例 外 ), 若 於 30 日 內 治 療 複 檢 合 格 者 外, 皆 屬 於 中 央 衛 生 主 管 機 關 指 定 之 須 遣 返 之 傳 染 病, 其 理 由 為 此 等 傳 染 病 均 為 傳 染 性 強 且 對 國 內 防 疫 安 全 具 威 脅 者, 是 否 合 理, 非 無 討 論 之 餘 地 由 於 上 揭 健 康 檢 查 的 對 象 主 要 為 外 籍 勞 工 及 家 庭 幫 傭 等 第 2 類 外 籍 人 士, 其 需 受 檢 之 項 目 遠 多 於 第 1 類 外 籍 人 士, 是 否 有 國 籍 地 域 或 種 族 之 岐 視, 違 反 憲 法 所 保 障 之 工 作 權 及 平 等 權, 並 非 無 疑 根 據 台 灣 血 液 基 金 會 之 統 計,2010 年 捐 血 人 健 康 篩 檢 結 果 :B 型 肝 炎 表 面 抗 原 檢 查 陽 性 者 (0.28%) 梅 毒 血 清 檢 查 陽 性 者 (0.10%) HIV 抗 體 檢 查 篩 檢 陽 性 者 (0.12%) HIV 抗 體 西 方 墨 點 法 檢 查 確 認 陽 性 者 (0.0039%) 122, 此 研 究 數 據 顯 示 上 揭 傳 染 病 的 感 染 率 與 外 籍 勞 工 健 康 檢 查 之 不 合 格 比 率 之 間 差 異 並 不 顯 著, 換 言 之, 外 籍 勞 工 並 未 比 本 國 居 民 有 較 高 之 感 染 率, 益 顯 該 受 聘 僱 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法 有 修 正 之 必 要 根 據 行 政 院 衛 生 署 於 2011 年 修 正 發 布 受 聘 僱 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法, 其 第 5 條 已 修 正 為 : I. 丙 類 人 員 依 規 定 申 請 入 國 簽 證 時, 應 檢 具 認 可 醫 院 核 發 之 三 個 月 內 健 康 檢 查 合 格 證 明 II. 前 項 健 康 檢 查, 應 包 括 下 列 項 目 : 一 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 抗 體 檢 查 二 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 三 梅 毒 血 清 檢 查 四 濃 縮 法 腸 內 寄 生 蟲 糞 便 檢 查 ( 含 痢 疾 阿 米 巴 ) 五 妊 娠 檢 查 ( 女 性 ) 六 一 般 體 格 檢 查 ( 含 精 神 狀 態 ) 七 漢 生 病 檢 查 八 麻 疹 及 德 國 麻 疹 之 抗 體 陽 性 檢 驗 報 告 或 預 防 接 種 證 明 九 其 他 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 依 工 作 性 質 及 勞 動 輸 出 國 特 性 認 定 必 要 之 檢 查 III. 第 一 項 人 員 入 國 前 健 康 檢 查 有 前 項 任 一 項 目 不 合 格 者, 不 予 辦 理 入 國 簽 證 此 新 辦 法 中 已 刪 除 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 檢 查 尿 液 中 安 非 他 命 及 嗎 啡 檢 查 陽 性 瘧 疾 血 片 檢 查 等, 並 將 癩 病 更 名 為 漢 生 病, 及 新 增 麻 疹 及 德 國 麻 疹 之 抗 體 陽 性 檢 驗 報 告 或 預 防 接 種 證 明, 其 與 第 4 條 規 定 要 求 乙 類 人 員 需 受 檢 之 項 目 之 間, 差 距 減 少, 算 是 與 時 俱 進, 避 免 國 籍 地 域 或 種 族 之 岐 視, 但 仍 與 勞 工 健 康 保 護 規 則 所 列 舉 之 健 康 檢 查 項 目 有 很 大 的 差 距, 仍 有 待 中 央 主 管 機 關 檢 討 改 進 第 四 目 就 公 職 考 試 健 康 檢 查 我 國 公 務 人 員 考 試 的 應 考 或 錄 取 資 格, 常 見 之 限 制 為 消 極 條 款 年 齡 上 限 兵 役 條 件 及 體 能, 除 此 外, 高 等 考 試 及 普 通 考 試 尚 有 一 定 學 經 歷 限 制 123 公 務 人 員 考 試 法 第 6 條 規 定 : 公 務 人 員 考 試 得 視 需 要 實 施 體 格 檢 查 體 格 檢 查 時 間 及 標 準, 由 考 試 院 定 之 以 及 公 務 人 員 考 試 法 施 行 細 則 第 8 條 規 定 :... 報 名 前 檢 查 者, 應 於 報 名 時 繳 送 體 格 檢 查 表, 體 格 檢 查 不 合 格 或 未 繳 送 體 格 檢 查 表 台 灣 血 液 基 金 會 2010 年 年 報, 台 灣 血 液 基 金 會 出 版,2011 年 5 月, 頁 91 參 照 公 務 人 員 考 試 法 第 15 條 第 16 條 第 17 條

59 者, 不 得 報 名 榜 示 後 檢 查 者, 應 於 規 定 時 間 內 繳 送 體 格 檢 查 表, 體 格 檢 查 不 合 格 或 未 於 規 定 時 間 內 繳 送 體 格 檢 查 表 者, 不 得 參 加 口 試 或 不 予 訓 練 或 不 予 核 發 考 試 及 格 證 書 換 言 之, 是 否 需 要 健 康 檢 查 何 時 檢 查 不 合 格 或 不 繳 交 健 康 檢 查 的 效 果 等, 皆 授 權 考 試 院 定 之 準 此, 這 些 公 職 考 試 所 需 的 法 定 健 康 檢 查 的 性 質 為 強 制 性 的 法 定 健 康 檢 查 有 疑 問 者, 人 民 應 考 試 服 公 職, 是 憲 法 第 18 條 明 文 保 障 的 基 本 權 利, 且 根 據 憲 法 第 23 條, 人 民 的 權 利 非 必 要 不 得 以 法 律 限 制 換 句 話 說, 現 行 健 康 檢 查 標 準 制 定, 究 竟 是 經 怎 麼 樣 的 討 論, 有 什 麼 學 理 支 持, 才 能 夠 導 出 這 些 檢 查 標 準 是 擔 任 公 職 的 必 要 條 件?, 媒 體 報 導 124, 最 大 的 依 據 居 然 是 用 人 單 位 的 經 驗 法 則, 這 是 過 於 簡 略 的, 換 言 之, 用 人 機 關 應 提 供 科 學 佐 證 審 查 其 合 理 性 及 妥 適 性 我 國 公 務 人 員 考 試 設 有 體 能 之 應 考 限 制 者 如 : 公 務 人 員 特 種 考 試 國 家 安 全 局 國 家 安 全 情 報 人 員 考 試 規 則 第 8 條, 列 舉 12 項 體 格 檢 查 不 合 格 之 標 準, 其 是 否 具 一 般 性 地 過 於 嚴 厲, 而 違 反 憲 法 所 保 障 的 工 作 自 由 權 ; 其 分 類 是 否 過 於 簡 單, 以 致 於 對 當 事 人 造 成 歧 視, 而 違 反 憲 法 保 障 的 平 等 權 125? 又 如 調 查 局 調 查 人 員 與 國 家 安 全 局 國 家 安 全 情 報 人 員 考 試 之 年 齡 限 制 為 30 歲 以 下, 理 由 何 在? 與 其 工 作 之 遂 行 有 何 關 聯 性? 又, 以 身 高 為 唯 一 標 準, 欠 缺 統 計 學 上 的 充 份 依 據 126 以 國 家 安 全 局 國 家 安 全 情 報 人 員 考 試 對 血 壓 之 限 制 而 言, 難 道 不 能 經 由 適 當 之 治 療 而 得 到 控 制? 航 空 人 員 體 格 檢 查 標 準 第 19 條 規 定 : 依 賴 單 一 藥 物 控 制 血 壓 符 合 前 目 規 定 之 血 壓 標 準 且 無 併 發 症 者, 視 為 正 常 換 言 之, 航 空 人 員 對 體 格 之 要 求 應 屬 所 有 行 業 中 要 求 最 嚴 者, 尚 且 認 可 經 控 制 的 高 血 壓 並 無 礙 於 飛 行, 由 此 益 顯 上 揭 之 體 能 之 應 考 限 制 太 過 粗 糙 而 欠 缺 細 緻 人 民 應 考 試 服 公 職, 屬 於 人 民 就 業 選 擇 之 一 環, 憲 法 第 15 條 規 定 : 人 民 之 生 存 權 工 作 權 及 財 產 權, 應 予 保 障 就 公 職 考 試 健 康 檢 查 所 設 限 制, 影 響 人 民 之 工 作 權, 此 時 是 否 能 有 基 於 與 公 共 利 益 競 合 之 主 張, 其 就 公 職 考 試 健 康 檢 查 所 設 限 制 屬 於 從 事 工 作 之 方 式 及 必 備 之 資 格 或 其 他 要 件, 得 以 法 律 或 視 工 作 權 限 制 之 性 質, 以 有 法 律 明 確 授 權 之 命 令 加 以 規 範, 而 無 違 反 憲 法 保 障 人 民 工 作 權 之 意 旨? 本 文 認 為 就 公 職 考 試 健 康 檢 查 所 設 限 制 需 更 細 緻 化, 依 應 考 之 職 類 特 性 個 別 研 擬, 儘 最 大 可 能 媒 合 未 來 工 作 之 健 康 檢 查 標 準, 並 能 有 設 定 該 標 準 具 體 之 書 面 理 由, 以 考 試 簡 章 方 式 公 告 之 第 四 款 入 學 及 在 學 定 期 健 康 檢 查 為 了 了 解 學 生 的 基 本 健 康 狀 況, 建 立 相 關 之 健 康 資 訊, 教 導 學 生 自 主 健 康 管 124 陳 長 文, 讓 身 心 障 礙 者 有 平 等 貢 獻 社 會 的 機 會, , 中 國 時 報 最 後 造 訪 日 期 :2011 年 11 月 11 日 125 黃 錦 堂, 公 務 人 員 特 種 考 試 應 考 年 齡 體 能 設 限 與 考 試 無 障 礙 研 究 - 兼 論 釋 字 第 626 號 解 釋, 法 令 月 刊, 第 61 卷 第 2 期,2010 年 2 月, 頁 蕭 文 生, 身 高 作 為 入 學 門 檻 之 合 法 性 評 最 高 行 政 法 院 97 判 字 第 1124 號 判 決, 法 令 月 刊, 第 60 卷 第 10 期,2009 年 10 月, 頁

60 理, 學 校 衛 生 法 第 8 條 規 定 : I. 學 校 應 建 立 學 生 健 康 管 理 制 度, 定 期 辦 理 學 生 健 康 檢 查 ; 必 要 時, 得 辦 理 學 生 及 教 職 員 工 臨 時 健 康 檢 查 或 特 定 疾 病 檢 查 II. 前 項 學 生 健 康 檢 查 之 對 象 項 目 方 法 及 其 他 相 關 事 項 之 實 施 辦 法, 由 中 央 主 管 機 關 會 同 中 央 衛 生 主 管 機 關 定 之 換 言 之, 學 童 或 學 生 健 康 檢 查 其 目 的 在 於 :1. 測 知 學 生 之 生 長 發 育 及 健 康 狀 況,2. 早 期 發 現 缺 點 及 疾 病, 以 謀 早 期 矯 治,3. 養 成 個 人 重 視 身 心 健 康 之 觀 念 態 度 與 行 為,4. 促 進 家 長 與 教 師 對 於 學 生 健 康 之 注 意 與 關 心,5. 根 據 檢 查 結 果, 決 定 學 生 身 體 之 適 應 能 力, 以 便 參 加 合 適 的 體 育 或 其 他 教 育 活 動 127 學 生 健 康 檢 查 的 項 目 包 括 : 身 高 體 重 視 力 辨 色 力 聽 力 頭 蝨 頭 癬 寄 生 蟲 眼 耳 鼻 喉 脊 柱 畸 型 皮 膚 四 肢 疝 氣 隱 睪 心 臟 呼 吸 系 尿 液 ( 尿 蛋 白 尿 糖 尿 血 ) 口 腔 胸 部 X 光 血 液 化 驗 ( 血 液 常 規 : 血 色 素 白 血 球 紅 血 球 血 小 板 平 均 血 球 容 積 比 ; 肝 功 能 :SGOT SGPT; 腎 功 能 : CREATININE ; 尿 酸 ; 血 脂 肪 : 總 膽 固 醇 (T-CHOL); 血 清 免 疫 學 :HBs Ag Hbs Ab 及 其 他 ) 身 心 健 康 問 卷 等 128 準 此, 由 上 揭 各 種 目 的 可 知, 學 生 健 康 檢 查 是 一 項 教 育 活 動, 因 此 學 校 應 該 多 利 用 這 種 學 習 機 會, 使 學 生 熟 知 健 康 檢 查 的 理 由 過 程 與 結 果, 以 期 養 成 樂 於 接 受 檢 查 的 習 慣, 更 可 應 用 於 一 生 以 預 防 疾 病, 增 進 健 康, 因 此 其 不 具 有 強 制 性, 而 屬 於 本 文 類 型 化 之 自 願 性 質 及 行 政 指 導 性 質 的 法 定 健 康 檢 查 換 言 之, 對 學 生 健 康 檢 查 的 性 質 定 性 為 教 育 活 動, 因 此 若 違 反 學 校 衛 生 法 第 8 條 之 規 定, 並 無 行 政 處 分 法 律 效 果 之 規 定, 亦 即, 其 本 質 應 屬 於 自 願 性 法 定 健 康 檢 查, 且 屬 於 不 對 外 發 生 效 力 之 事 實 行 為 或 行 政 指 導 此 外, 學 校 衛 生 法 第 8 條 第 1 項 前 段 僅 規 定 : 學 校 應 建 立 學 生 健 康 管 理 制 度, 定 期 辦 理 學 生 健 康 檢 查, 以 及 依 據 同 條 第 2 項 所 定 之 學 生 健 康 檢 查 實 施 辦 法 第 4 條 亦 僅 要 求 : 學 校 辦 理 新 生 入 學 時, 應 進 行 學 生 健 康 基 本 資 料 調 查, 並 做 成 紀 錄 學 生 健 康 基 本 資 料 應 包 括 家 族 疾 病 史 個 人 疾 病 史 特 殊 疾 病 現 況 預 防 注 射 紀 錄 及 其 他 相 關 資 料 ( 第 1 項 ), 若 入 學 新 生 罹 患 心 臟 病 氣 喘 癲 癇 糖 尿 病 血 友 病 癌 症 精 神 病 及 其 他 重 大 傷 病, 則 課 以 家 長 書 面 通 知 學 校 之 義 務 ( 第 2 項 ) 換 言 之, 上 揭 法 規 並 未 明 文 入 學 健 康 檢 查, 則 目 前 各 校 將 定 期 擴 充 解 釋 為 入 學, 是 否 妥 當, 不 能 無 疑 尤 其 部 份 學 校 對 不 遵 守 入 學 健 康 檢 查 規 定 的 新 生, 尚 且 祭 出 記 過 之 處 罰 規 定, 就 目 前 之 相 關 法 規 範 而 言, 實 屬 過 於 嚴 厲, 宜 檢 討 改 進 參 閱 學 校 衛 生 保 健 工 作 指 引, 教 育 部 編 印, 第 三 章 健 康 服 務, 第 一 節 健 康 檢 查,1997 年, 頁 參 照 2010 年 10 月 5 日 修 訂 之 學 生 健 康 檢 查 實 施 辦 法 ( 台 參 字 第 C 號 ; 署 授 國 字 第 號 ) 129 如 開 南 大 學 學 生 健 康 檢 查 暨 管 理 辦 法 第 10 條 規 定 : 未 依 規 定 接 受 健 康 檢 查 之 學 生, 各 系 主 任 導 師 應 督 促 完 成 之 逾 期 未 能 繳 交 健 康 檢 查 結 果 者, 除 依 校 規 懲 處 外, 並 得 強 制 進 行 體 檢 ; 國 立 彰 化 師 範 大 學 學 生 健 康 檢 查 及 傳 染 病 防 治 要 點 第 13 條 規 定 : 未 依 規 定 完 成 新 生 入 學 體 檢 及 大 三 學 生 胸 部 X 光 檢 查 者 將 依 本 校 九 十 二 年 度 衛 生 委 員 會 議 決 議 取 消 住 宿 資 格 並 交 由 導 師 處 置 ; 明 道 大 學 學 生 健 康 檢 查 及 傳 染 病 防 治 要 點 第 8 條 規 定 : 未 依 規 定 完 成 新 生

61 至 於 各 校 僑 生 與 外 籍 生, 行 政 院 衛 生 署 依 據 入 出 國 及 移 民 法 第 11 條 及 第 24 條 外 國 人 停 留 居 留 及 永 久 拘 留 辦 法 第 11 條, 訂 有 外 籍 人 士 等 辦 理 居 留 或 定 居 之 健 康 檢 查 證 明 應 檢 查 項 目 表 ( 乙 表 ) 130, 與 前 揭 外 籍 勞 工 定 期 健 康 檢 查 類 似, 比 本 國 學 生 所 列 舉 之 需 受 檢 健 康 檢 查 項 目 有 很 大 的 差 距, 並 且 其 性 質 為 強 制 性 法 定 健 康 檢 查, 亦 與 本 國 學 生 不 同 仍 有 爭 議 者 為 入 學 前 之 健 康 檢 查, 若 健 康 檢 查 結 果 不 合 格, 其 法 律 效 果 是 否 有 明 確 的 法 律 規 定? 換 言 之, 對 於 已 入 學 之 學 生 施 以 健 康 檢 查, 其 性 質 為 教 育 活 動, 且 非 強 制 ; 但 若 學 校 以 入 學 前 之 健 康 檢 查 結 果 做 為 是 否 同 意 入 學 就 讀 之 判 準 時, 其 已 影 響 人 民 之 受 教 育 權, 是 否 違 反 憲 法 第 21 條 之 規 定 : 人 民 有 受 國 民 教 育 之 權 利 與 義 務, 則 需 嚴 肅 以 對 實 務 上 以 2002 年 中 央 警 察 大 學 辦 理 研 究 所 碩 士 班 入 學 考 試, 一 考 生 經 初 試 錄 取 後, 因 複 試 體 檢 為 兩 眼 綠 色 盲, 判 定 體 檢 不 合 格, 而 不 予 錄 取 案, 最 為 引 人 注 意 本 案 最 高 行 政 法 院 依 據 大 學 法 第 1 條 第 2 項 規 定 : 大 學 應 受 學 術 自 由 之 保 障, 並 在 法 律 規 定 範 圍 內, 享 有 自 治 權 以 及 司 法 院 釋 字 第 380 號 解 釋, 認 定 自 治 權 之 範 圍, 應 包 含 直 接 涉 及 研 究 與 教 學 之 學 術 重 要 事 項, 其 包 含 教 學 自 由, 舉 凡 課 程 設 計 科 目 訂 定 講 授 內 容 學 力 評 定 考 試 規 則 等, 均 在 保 障 之 列 據 此, 其 入 學 體 檢 合 格 標 準 係 為 拔 擢 優 秀 警 察 人 才 所 設, 並 未 逾 越 大 學 自 治 範 疇, 而 判 決 中 央 警 察 大 學 勝 訴 131 本 案 提 請 釋 憲, 並 經 司 法 院 大 法 官 於 2007 年 6 月 8 日 司 法 院 釋 字 第 626 號 解 釋 在 案 本 案 詳 細 評 述 請 參 考 本 文 第 四 章 第 五 款 人 壽 保 險 健 康 檢 查 保 險 是 一 種 處 理 不 確 定 性 的 產 業 由 於 無 所 不 在 的 不 確 定 性 構 成 了 人 類 生 活 的 風 險, 保 險 便 成 為 人 們 以 集 體 行 動 降 低 風 險 威 脅 的 重 要 社 會 制 度, 換 言 之, 保 險 本 身 不 能 降 低 不 確 定 性, 而 只 能 降 低 不 確 定 性 對 於 人 類 行 為 的 影 響 力 132 保 險 制 度 之 所 以 能 集 中 資 金 分 散 風 險, 端 賴 能 獲 得 風 險 相 關 之 資 訊 以 人 壽 保 險 為 例, 其 與 風 險 相 關 之 資 訊 即 為 被 保 險 人 之 健 康 檢 查 結 果 保 險 法 第 126 條 規 定 : I. 保 險 人 於 訂 立 保 險 契 約 前, 對 於 被 保 險 人 得 施 以 健 康 檢 查 II. 前 項 檢 查 費 用, 由 保 險 人 負 擔 亦 即 保 險 人 必 須 掌 握 某 些 與 被 保 險 人 相 關 之 健 康 資 訊, 才 能 決 定 締 結 何 種 保 險 契 約, 或 決 定 以 何 種 費 率 收 取 保 費 準 此, 因 訂 立 保 險 契 約 而 實 施 之 健 康 檢 查, 屬 於 法 定 應 揭 露 的 資 訊, 其 項 目 內 容 與 結 果, 若 經 保 險 人 合 理 運 用, 當 無 侵 犯 被 保 險 人 隱 私 權 之 虞 由 於 保 險 法 第 126 條 規 定 係 對 於 被 保 險 人 得 施 以 健 康 檢 查, 若 保 險 人 願 意 負 擔 檢 查 費 用, 則 本 類 健 康 檢 查 始 為 具 強 制 性 的 法 定 健 康 檢 查, 換 言 之, 若 保 險 人 不 入 學 體 檢 者, 經 電 話 催 繳 2 次 仍 未 繳 交 者 將 依 本 校 學 生 獎 懲 實 施 辦 法 第 八 條 第 二 十 六 項 ( 小 過 一 次 辦 理 ) 等 130 參 照 2012 年 3 月 6 日 署 授 疾 字 第 號 公 告 : 外 籍 人 士 等 辦 理 居 留 或 定 居 之 健 康 檢 查 證 明 應 檢 查 項 目 表 ( 乙 表 ) 131 參 照 最 高 行 政 法 院 判 決 94 年 度 判 字 第 號 132 何 建 志, 基 因 歧 視 與 法 律 對 策 之 研 究, 北 京 大 學 出 版 社,2006 年 4 月 第 1 版, 頁

62 願 意 負 擔 檢 查 費 用, 被 保 險 人 即 無 義 務 提 供 健 康 檢 查 結 果, 而 僅 有 對 於 保 險 人 之 書 面 詢 問 有 據 實 說 明 之 義 務 133 然 而,2010 年 修 正 之 個 人 資 料 保 護 法, 其 第 6 條 規 定 將 健 康 檢 查 結 果 列 入 特 種 個 人 資 料, 而 不 得 蒐 集 處 理 利 用, 此 對 保 險 業 者 衝 擊 極 大 保 險 法 因 此 在 2011 年 11 月 30 日 修 正, 增 定 第 177 條 之 1: I. 符 合 下 列 各 款 規 定 之 一 者, 於 經 本 人 書 面 同 意, 得 蒐 集 處 理 或 利 用 病 歷 醫 療 健 康 檢 查 之 個 人 資 料 : 以 為 因 應 第 六 款 移 民 定 居 健 康 檢 查 入 出 國 移 民 法 第 24 條 規 定 外 國 人 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 指 定 健 康 檢 查 項 目 不 合 格 者, 入 出 國 及 移 民 署 得 不 予 許 可 居 留 此 規 定 是 否 與 就 業 服 務 法 受 聘 雇 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法 等 相 重 疊 且 目 的 相 同, 值 得 玩 味 第 七 款 法 定 健 康 檢 查 內 容 之 檢 討 及 未 來 發 展 由 上 揭 各 類 法 定 健 康 檢 查 之 論 述 可 知 : 法 定 健 康 檢 查 之 項 目 訂 定 缺 乏 有 力 之 基 準, 僅 有 部 分 規 定 須 會 同 中 央 衛 生 主 管 機 關 定 之, 以 至 於 產 生 就 公 職 考 試 健 康 檢 查 係 由 用 人 單 位 的 經 驗 法 則 規 定 之 奇 怪 現 象 以 前 揭 勞 工 健 康 檢 查 為 例, 目 前 已 有 關 於 其 缺 失 之 檢 討, 包 括 : 勞 工 並 不 瞭 解 職 業 健 康 檢 查 的 重 要 性 不 會 主 動 爭 取 健 康 檢 查 健 康 檢 查 項 目 涵 蓋 範 圍 不 足 檢 查 時 程 不 適 當 普 及 率 過 低 勞 工 健 康 檢 查 執 行 品 質 低 落 有 健 康 檢 查 而 無 管 理 等 上 揭 檢 討 研 究, 多 從 職 業 醫 學 或 政 府 主 管 機 關 的 觀 點 出 發, 少 有 工 作 者 或 勞 工 團 體 的 意 見 除 此 外, 事 業 單 位 管 理 者 的 考 量, 以 及 醫 療 機 構 所 處 的 健 檢 市 場 競 爭, 也 較 少 被 提 及 134 本 文 於 前 揭 一 般 就 業 健 康 檢 查 論 述 時, 曾 比 較 國 民 健 康 局 付 費 推 廣 之 成 人 預 防 保 健 服 務 與 勞 工 健 康 檢 查 之 異 同, 其 間 之 競 合 是 否 形 成 資 源 重 疊 使 用 或 因 檢 查 項 目 之 異 同 而 造 成 健 康 不 平 等, 亦 值 得 商 榷 由 於 醫 療 科 技 日 新 月 異, 許 多 現 行 之 健 康 檢 查 項 目 均 可 由 儀 器 自 動 且 同 時 大 量 操 作, 換 言 之, 受 檢 者 僅 需 抽 一 次 血 液 即 可 獲 得 豐 富 的 檢 查 結 果 除 此 外, 人 類 基 因 組 計 畫 (Human Genome Project) 的 完 成 人 類 基 因 解 碼, 而 使 人 類 對 基 因 與 疾 病 的 關 係 了 解 更 多, 使 基 因 檢 測 (genetic testing) 成 為 健 康 檢 查 的 一 環, 亦 為 時 勢 所 趨 所 謂 基 因 檢 測 係 利 用 個 人 的 血 液, 體 液 或 組 織 來 尋 找 疾 病 發 生 的 跡 象 這 些 測 試 可 以 尋 找 大 的 變 化, 如 基 因 整 個 片 段 的 丟 失 或 增 加, 它 也 可 以 用 來 測 試 小 的 變 化, 如 DNA 內 化 學 鍵 的 丟 失, 添 加 或 更 改 我 國 目 前 基 因 測 試 尚 未 普 及, 因 此 就 業 基 因 歧 視 案 例 尚 未 有 所 聞, 惟 我 國 法 律 規 定 於 職 場 上, 雇 主 對 受 雇 勞 工 會 參 照 保 險 法 第 64 條 黃 明 德, 健 康 檢 查 醫 療 糾 紛 案 例 初 探, 長 庚 大 學 醫 務 管 理 學 研 究 碩 士 論 文,2008 年 8 月, 頁

63 施 予 定 期 健 康 檢 查, 時 機 成 熟 時, 極 可 能 納 入 基 因 檢 測 項 目 然 而, 就 業 服 務 法 第 5 條 列 舉 各 項 禁 止 就 業 歧 視 的 項 目, 其 中 並 未 包 括 健 康 此 一 項 目 135, 是 否 需 配 合 修 訂, 亦 宜 未 雨 綢 繆 本 文 於 前 揭 一 般 就 業 健 康 檢 查 論 述 時, 確 認 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 的 義 務, 雖 經 由 勞 工 事 先 簽 署 同 意 書, 規 避 醫 療 法 第 72 條 的 相 關 規 定, 使 雇 主 因 而 得 知 勞 工 的 健 康 資 訊, 若 雇 主 因 而 對 勞 工 有 不 合 理 的 差 別 待 遇, 我 國 勞 動 法 上 需 籌 思 可 能 的 解 決 辦 法 換 言 之, 就 勞 工 健 康 檢 查 資 訊 的 保 護 應 該 要 有 更 加 完 備 的 保 護 規 定, 以 免 勞 工 因 為 健 康 資 訊 的 揭 露 而 受 到 雇 主 的 不 當 差 別 待 遇 第 八 款 法 定 健 康 檢 查 有 無 受 檢 者 自 主 權 之 適 用 近 年 來, 醫 療 自 主 決 定 權 的 議 題 在 國 內 實 務 界 與 學 界 形 成 一 股 討 論 的 風 潮, 相 關 的 法 律 也 適 時 加 以 修 訂, 例 如 醫 療 法 第 63 條 與 第 64 條 之 規 定, 手 術 麻 醉 侵 入 性 檢 查 或 治 療 時, 均 提 及 經 其 同 意 並 簽 具 同 意 書, 學 者 因 此 認 為 其 是 醫 療 自 主 決 定 權 在 法 律 層 面 的 具 體 化, 充 份 表 現 尊 重 病 患 對 身 體 生 命 及 人 格 尊 嚴 伸 展 的 自 主 權 利 136 ; 換 言 之, 醫 師 不 再 扮 演 主 導 醫 療 行 為 之 父 權 主 義 角 色, 而 由 病 患 透 過 醫 師 的 有 效 說 明 後, 積 極 參 與 各 種 治 療 計 畫, 並 自 主 選 擇 對 自 己 最 有 利 的 醫 療 方 案, 同 時 亦 有 拒 絕 醫 療 的 權 利 137 但 亦 有 學 者 認 為 在 我 國 醫 師 法 第 12 條 之 I 有 關 告 知 的 規 定 中, 並 無 法 推 論 出 其 目 的 何 在, 並 且 醫 師 若 履 行 其 告 知 或 說 明 義 務 後, 病 人 可 不 可 以 不 同 意 或 拒 絕 醫 療, 無 法 由 條 文 文 義 中 得 到 解 釋, 換 言 之, 無 法 由 醫 師 法 第 12 條 之 I 推 出 醫 療 自 主 決 定 權 ; 縱 然 在 醫 療 法 第 63 條 第 64 條 分 別 就 手 術 麻 醉 侵 入 性 檢 查 或 治 療 時, 均 提 及 經 其 同 意 並 簽 具 同 意 書, 並 且 國 內 醫 療 實 務 及 法 院 實 務 多 以 取 得 同 意 書 為 告 知 的 目 的, 對 此, 學 者 認 為 : 醫 師 告 知 的 目 的 並 不 在 於 得 到 同 意, 而 是 在 於 幫 助 病 人 作 出 合 乎 其 生 活 形 態 與 價 值 觀 的 選 擇 不 管 當 代 醫 療 如 何 進 步, 每 一 個 醫 療 行 為 總 是 涉 及 到 一 定 的 風 險, 是 否 要 承 受 這 些 風 險, 要 由 病 人 自 己 決 定 138 綜 上, 從 法 理 基 礎 而 言, 醫 療 過 程 中 之 說 明 義 務 旨 在 保 護 病 人 的 自 主 權 (patient autonomy), 以 平 衡 醫 病 關 係 中 的 資 訊 不 對 等 我 國 學 者 從 人 民 權 利 之 固 有 性 普 遍 性 不 可 侵 犯 ( 限 制 ) 性 不 可 讓 渡 性 等 之 程 度 區 別, 而 將 人 民 權 利 層 級 化 為 固 有 權 ( 原 權 ) 層 次 之 人 權 憲 法 基 本 權 135 周 廷 育, 勞 工 基 因 試 引 起 之 工 作 場 所 就 業 歧 視 - 兼 論 我 國 勞 工 健 康 檢 查 之 爭 議, 國 立 台 北 大 學 法 律 系 法 律 專 業 組 碩 士 論 文,2010 年, 摘 要 136 吳 志 正, 解 讀 醫 病 關 係 - 醫 療 責 任 體 系 篇 (II), 元 照 出 版 有 限 公 司,2006 年 9 月, 初 版, 頁 91 以 下 ; 陳 子 平, 醫 療 上 充 分 說 明 與 同 意 (Informed Consent) 之 法 理, 東 吳 法 律 學 報, 第 12 卷, 第 1 期,2000 年 1 月, 頁 47-84; 黃 丁 全, 醫 事 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,1995 年 11 月, 頁 243 以 下 137 張 麗 卿, 韓 政 道, 醫 療 自 主 與 生 命 抉 擇 從 姊 姊 的 守 護 者 談 起, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 198 期,2011 年 11 月, 頁 楊 秀 儀, 論 病 人 自 主 權 我 國 法 上 告 知 後 同 意 之 請 求 權 基 礎 探 討, 台 大 法 學 論 叢, 第 36 卷, 第 2 期,2007 年, 頁

64 利 層 次 之 憲 法 權 利 一 般 法 律 層 次 之 法 律 權 利 139 準 此, 依 前 揭 醫 療 自 主 決 定 權 的 性 質, 本 文 認 為 其 屬 於 一 般 法 律 層 次 之 法 律 權 利, 國 家 基 於 公 共 利 益 的 理 由, 即 可 限 制 由 於 本 文 旨 在 闡 述 法 定 健 康 檢 查 的 法 律 問 題, 由 本 章 前 揭 論 述 可 知 多 數 法 定 健 康 檢 查 的 性 質 係 具 強 制 性, 且 具 備 違 反 規 定 後 會 遭 受 行 政 處 分 的 法 律 效 果, 先 不 論 該 行 政 處 分 是 否 符 合 憲 法 的 比 例 原 則, 在 此 宜 先 對 法 定 健 康 檢 查 受 檢 者 是 否 如 一 般 病 患 亦 擁 有 醫 療 自 主 決 定 權 本 章 第 一 節 醫 療 行 為 論 述 中, 肯 認 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為, 因 此, 行 為 過 程 中, 健 康 檢 查 受 檢 者 自 可 依 法 主 張 醫 療 自 主 決 定 權 或 拒 絕 醫 療 但 當 此 醫 療 自 主 決 定 權 或 拒 絕 醫 療 與 公 共 利 益 衝 突 時, 則 必 須 進 行 價 值 衡 量, 並 訂 定 保 障 之 優 先 順 序 例 如 若 將 集 會 自 由 列 為 一 般 法 律 層 次 之 法 律 權 利, 則 其 未 必 優 先 於 用 路 權 準 此, 我 國 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 4 項 規 定 勞 工 有 義 務 接 受 勞 工 健 康 檢 查, 其 目 的 在 保 障 勞 工 免 受 職 業 災 害, 如 有 違 反, 依 據 勞 工 安 全 衛 生 法 第 35 條 之 規 定, 可 處 3000 元 以 下 之 罰 鍰, 並 不 允 許 勞 工 有 拒 絕 健 康 檢 查 之 受 檢 者 醫 療 自 主 決 定 權 之 適 用 又, 傳 染 病 防 治 法 第 36 條 規 定 : 民 眾 於 傳 染 病 發 生 或 有 發 生 之 虞 時, 應 配 合 接 受 主 管 機 關 之 檢 查 治 療 預 防 接 種 或 其 他 防 疫 檢 疫 措 施 若 有 拒 絕 規 避 或 妨 礙 主 管 機 關 執 行 時, 依 同 法 第 70 條 規 定 處 新 台 幣 3000 元 以 上 元 以 下 之 罰 鍰, 亦 屬 不 允 許 人 民 有 受 檢 者 醫 療 自 主 決 定 權 之 適 用 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 傳 染 防 治 及 感 染 者 權 益 保 障 條 例 第 11 條 規 定 : I. 有 下 列 情 形 之 一 者, 應 事 先 實 施 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 有 關 檢 驗 : 一 採 集 血 液 供 他 人 輸 用 二 製 造 血 液 製 劑 三 施 行 器 官 組 織 體 液 或 細 胞 移 植 II. 前 項 檢 驗 呈 陽 性 反 應 者, 不 得 使 用 違 反 者 依 同 法 第 22 條 處 新 台 幣 30,000 元 以 上 150,000 元 以 下 之 罰 鍰, 因 而 致 人 感 染 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 者, 處 3 年 以 上 10 年 以 下 有 期 徒 刑 除 不 允 許 人 民 有 受 檢 者 自 主 權 之 適 用, 尚 有 刑 事 責 任 140, 自 為 強 制 性 健 康 檢 查 至 於 保 險 法 第 126 條 規 定 : I. 保 險 人 於 訂 立 保 險 契 約 前, 對 於 被 保 險 人 得 施 以 健 康 檢 查 II. 前 項 檢 查 費 用, 由 保 險 人 負 擔 依 據 契 約 自 由 原 則, 若 被 保 險 人 選 擇 不 提 供 健 康 檢 查 資 訊, 保 險 人 可 不 與 其 締 結 保 險 契 約, 故 此 非 強 制 性 法 定 健 康 檢 查 第 九 項 政 府 主 辦 之 法 定 健 康 檢 查 本 文 於 本 章 第 二 節 第 八 項 確 認 法 定 健 康 檢 查 之 定 義 內 容 及 範 圍, 其 中 包 括 139 李 震 山, 多 元 寬 容 與 人 權 保 障 以 憲 法 未 列 舉 權 之 保 障 為 中 心, 元 照 出 版 有 限 公 司,2007 年 9 月,2 版 1 刷, 頁 年 台 北 地 檢 處 檢 察 官 對 一 男 性 間 性 行 為 之 愛 滋 感 染 者, 未 於 捐 血 登 記 表 上 據 實 勾 選, 致 其 血 液 經 傳 輸 感 染 兩 名 男 性, 屬 應 注 意 而 未 注 意, 依 過 失 致 重 傷 害 罪 起 訴, 成 為 台 灣 因 已 知 自 己 感 染 愛 滋 病 而 故 意 捐 血 遭 受 起 訴 之 第 一 個 案 例

65 少 數 政 府 主 辦 之 自 願 性 健 康 檢 查 所 謂 政 府 主 辦 之 法 定 健 康 檢 查 141, 係 指 政 府 針 對 特 定 疾 病 特 殊 族 群 之 定 期 或 非 定 期 之 免 費 健 康 檢 查 我 國 自 1990 年 起, 開 始 推 動 醫 療 保 健 計 劃, 在 健 全 醫 療 保 健 服 務 網 第 二 期 計 畫 中, 即 已 將 預 防 保 健 列 入 重 要 工 作 項 目 國 民 健 康 局 成 立 後, 配 合 菸 酒 健 康 捐 的 資 源 投 入, 分 別 針 對 婦 幼 衛 生 兒 童 及 青 少 年 保 健 成 人 及 中 老 年 保 健 菸 害 防 制 癌 症 防 治 及 社 區 健 康 營 造 等, 進 行 以 社 區 為 基 礎, 結 合 醫 療 與 保 健 的 綜 合 性 連 續 性 基 層 保 健 服 務 計 畫 142 根 據 行 政 院 衛 生 署 公 告 之 醫 事 服 務 機 構 辦 理 預 防 保 健 服 務 注 意 事 項 143, 規 定 預 防 保 健 業 務 由 國 民 健 康 局 委 託 中 央 健 康 保 險 局 辦 理, 其 範 圍 包 括 : 兒 童 預 防 保 健 孕 婦 產 前 檢 查 婦 女 子 宮 頸 抹 片 檢 查 婦 女 乳 房 攝 影 檢 查 定 量 免 疫 法 糞 便 潛 血 檢 查 口 腔 黏 膜 檢 查, 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 服 務 成 人 預 防 保 健 服 務 等 共 八 類 服 務, 並 於 注 意 事 項 第 4 點 規 定 上 揭 服 務 何 者 為 政 府 補 助 之 檢 查 項 目 第 一 款 國 民 健 康 局 擴 大 4 項 癌 症 篩 檢 癌 症 自 1982 年 起, 即 高 居 國 人 死 亡 原 因 的 第 一 位 依 據 癌 症 登 記 資 料 顯 示, 2007 年 國 人 共 有 75,769 人 被 診 斷 為 癌 症, 其 中 大 腸 癌 乳 癌 口 腔 癌 子 宮 頸 癌 與 肝 及 肝 內 膽 管 癌 等 5 種 罹 癌 人 數 計 36,330 人, 佔 所 有 癌 症 的 48.0% 子 宮 頸 癌 因 衛 生 署 自 1995 年 起 推 動 子 宮 頸 抹 片 篩 檢, 已 將 其 發 生 率 和 死 亡 率 有 效 地 降 低 5 成 之 外, 肝 及 肝 內 膽 管 癌 亦 因 肝 炎 疫 苗 之 接 種 而 逐 年 下 降 外, 其 餘 3 種 癌 症, 近 10 年 來 均 呈 現 快 速 上 升 的 趨 勢, 其 增 幅 分 別 為 大 腸 癌 4 成 乳 癌 7 成, 而 男 性 口 腔 癌 則 為 8 成 2003 年 5 月 21 日 制 定 公 布 之 癌 症 防 治 法 更 於 第 13 條 規 定 : 主 管 機 關 得 視 需 要, 辦 理 人 民 癌 症 篩 檢 賦 予 政 府 推 動 癌 症 篩 檢 的 法 源 研 究 顯 示, 大 規 模 推 動 癌 症 篩 檢, 可 以 有 效 地 降 低 除 肝 癌 外, 其 他 4 種 癌 症 的 死 亡 率, 其 中 抹 片 篩 檢 可 以 降 低 6 至 9 成 的 子 宮 頸 癌 發 生 率 與 死 亡 率 ; 乳 房 攝 影 可 以 降 低 3 成 乳 癌 死 亡 率 ; 糞 便 潛 血 檢 查 可 以 降 低 2 至 3 成 的 大 腸 癌 死 亡 率 ; 以 及 35 歲 以 上 具 菸 酒 習 慣 的 男 性, 口 腔 黏 膜 目 視 檢 查 可 降 低 4 成 的 口 腔 癌 死 亡 率 為 搶 救 國 人 生 命, 自 2010 年 起, 國 民 健 康 局 將 擴 大 推 動 癌 症 篩 檢, 其 中 預 防 保 健 服 務, 將 新 增 肝 癌 大 腸 癌 口 腔 癌 和 40 至 44 歲 高 危 險 群 婦 女 乳 房 攝 影 檢 查, 另 擴 大 45 至 69 歲 乳 癌 以 及 30 歲 以 上 子 宮 頸 癌 篩 檢 服 務 量, 合 計 2010 年 預 計 完 成 462 萬 癌 症 篩 檢 人 次, 其 中 大 腸 癌 乳 癌 口 腔 癌 和 子 宮 頸 癌 分 別 完 成 130 萬 40 萬 108 萬 和 184 萬 人 次, 並 預 計 找 出 1 萬 名 癌 症 個 案 ( 含 原 141 我 國 2001 年 06 月 20 日 公 布 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 組 織 條 例, 其 第 2 條 第 1 項 規 定 : 四 癌 症 防 治 之 規 劃 及 推 動 事 項 ; 五 婦 幼 健 康 優 生 保 健 之 規 劃 及 推 動 事 項 ; 六 兒 童 青 少 年 保 健 之 規 劃 及 推 動 事 項 ; 七 中 老 年 人 保 健 之 規 劃 及 推 動 事 項, 足 證 國 家 有 義 務 編 列 預 算 推 動 各 類 預 防 保 健 服 務 142 黃 維 民, 衛 生 行 政 與 健 康 保 險, 華 杏 出 版 股 份 有 限 公 司,2010 年 5 月, 第 1 版, 頁 參 照 2011 年 5 月 13 日 行 政 院 衛 生 署 署 授 國 字 第 號 公 告, 修 正 全 文 23 點

66 位 癌 ) 前 項 服 務, 民 眾 只 需 持 健 保 卡, 前 往 健 保 特 約 醫 事 服 務 機 構, 即 可 獲 得 檢 查 144 有 疑 問 者 : 其 他 52.0% 的 癌 症, 包 括 國 人 耳 熟 能 詳 的 肺 癌 胃 癌 攝 護 腺 癌 皮 膚 癌 子 宮 體 癌 鼻 咽 癌 等, 則 無 篩 檢 計 畫 相 對 於 各 類 醫 療 機 構 或 開 業 醫 事 檢 驗 所 紛 紛 提 供 不 同 組 合 的 套 裝 癌 症 篩 檢, 實 大 異 其 趣, 其 中 原 因 為 何, 政 府 是 否 有 義 務 公 告 其 篩 檢 政 策 形 成 之 機 制, 實 有 探 討 之 必 要 此 外, 國 民 健 康 局 所 提 供 的 4 項 癌 症 篩 檢, 應 為 政 府 給 付 行 政 之 一 環, 為 本 案 特 定 對 象 國 民 之 權 利, 是 否 接 受 檢 查, 應 有 受 檢 者 自 決 權 之 適 用 145 第 二 款 國 民 健 康 局 成 人 預 防 保 健 健 康 檢 查 行 政 院 衛 生 署 於 1993 年 起 實 施 國 民 保 健 計 劃, 其 內 容 包 括 預 防 保 健 健 康 維 護 及 健 康 促 進 三 者 並 重 之 整 合 性 政 策 146 我 國 於 1994 年 通 過 全 民 健 康 保 險 法, 該 法 第 32 條 第 1 項 ( 舊 法 ) 規 定 : 本 保 險 為 維 護 保 險 對 象 之 健 康 及 促 進 原 住 民 地 區 暨 山 地 離 島 地 區 之 醫 療 服 務, 主 管 機 關 應 訂 定 預 防 保 健 服 務 項 目 與 實 施 辦 法 及 原 住 民 地 區 暨 山 地 離 島 地 區 醫 療 服 務 促 進 方 案 我 國 成 年 人 以 糖 尿 病 心 血 管 疾 病 腦 中 風 氣 喘 及 腎 臟 病 之 罹 病 率 高 居 不 下, 且 皆 列 入 國 人 前 十 大 死 因, 而 成 為 現 階 段 防 治 工 作 之 重 點 準 此, 我 國 於 1995 年 3 月 正 式 開 辦 全 民 健 康 保 險, 次 年, 即 1996 年 4 月 即 開 辦 全 民 健 康 保 險 成 人 預 防 保 健 服 務, 提 供 40 歲 至 65 歲 成 人 每 3 年 一 次, 65 歲 以 上 成 人 每 年 一 次 之 健 康 檢 查 自 1996 年 開 始 執 行 以 來, 成 人 健 康 檢 查 整 體 利 用 率 由 該 年 的 12.25% 147 增 加 至 2008 年 的 34.2% 148, 並 且, 研 究 結 果 顯 示 民 眾 接 受 成 人 健 檢 的 動 機, 以 平 常 身 體 就 有 不 舒 服 或 異 樣 的 現 象 最 多, 佔 32.3% 149 ; 其 次 是 醫 院 或 診 所 通 知 受 檢, 佔 16.4%; 認 為 免 費 檢 查 不 去 可 惜 者, 佔 12.5%, 也 是 重 要 原 因 之 一 150 另 有 研 究 顯 示, 上 個 月 曾 看 過 病 的 民 眾, 比 較 傾 向 利 用 成 人 健 檢 151 這 些 民 眾 可 能 平 時 就 常 利 用 醫 療 資 源, 不 見 得 會 透 過 成 人 健 檢 發 現 新 的 異 常, 而 只 是 了 解 目 前 自 己 疾 病 的 控 制 狀 況 罷 了 對 於 成 人 健 檢 該 有 哪 些 項 目, 意 見 並 不 一 致 美 國 預 防 保 健 特 別 小 組 建 議 用 144 參 照 國 民 健 康 局 網 站 最 後 造 訪 日 期 2012 年 7 月 2 日 145 由 前 揭 本 文 第 二 章 第 二 節 第 八 項 所 確 認 之 法 定 健 康 檢 查 的 類 別 可 知, 絕 大 部 份 的 法 定 健 康 檢 查 性 質 具 有 強 制 性, 而 國 民 健 康 局 所 提 供 的 4 項 癌 症 篩 檢 則 屬 少 數 可 依 民 眾 意 願, 決 定 是 否 接 受 檢 查, 並 不 具 強 制 性 質 146 行 政 院 衛 生 署 國 民 保 健 計 劃,1993 年 147 李 世 代 賴 美 淑 : 全 民 健 康 保 險 成 人 預 防 保 健 服 務 實 施 之 探 討 年 之 回 顧 中 華 家 醫 誌, 第 7 卷,1997 年, 頁 黃 維 民, 衛 生 行 政 與 健 康 保 險, 華 杏 出 版 股 份 有 限 公 司,2010 年 5 月, 第 1 版, 頁 但 亦 有 研 究 報 告 顯 示 在 檢 查 動 機 上, 受 檢 人 因 已 知 疾 病 或 已 知 健 康 不 佳 而 尋 求 健 康 檢 查 者 並 不 明 顯, 參 照 : 黃 志 芳 黃 偉 誠 陳 朝 棟 邱 正 宇 周 騰 達, 南 部 某 醫 學 中 心 全 民 健 保 成 人 預 防 健 康 檢 查 結 果 分 析, 台 灣 家 庭 醫 學 會 雜 誌, 第 15 卷 第 3 期,2005 年, 頁 黎 家 銘, 楊 銘 欽, 影 響 民 眾 使 用 全 民 健 保 成 人 健 檢 及 其 滿 意 度 知 相 關 因 素 醫 務 管 理 期 刊, 第 3 卷 第 3 期, 2002 年 9 月, 頁 蔡 鶯 鴛 湯 允 一 : 健 保 資 訊 的 接 觸 管 道 對 全 民 健 保 預 防 保 健 服 務 利 用 之 影 響 新 閒 學 研 究, 第 61 卷,1991 年, 頁

67 來 對 一 般 民 眾 定 期 篩 檢 的 項 目 包 括 : 身 高 體 重 血 壓 視 力 乳 房 觸 診 尿 液 檢 查 膽 固 醇 戒 菸 與 營 養 諮 詢 等 152 我 國 的 成 人 預 防 保 健 服 務 內 容, 包 括 基 本 資 料 疾 病 史 有 無 長 期 服 藥 家 族 疾 病 史 健 康 行 為 詢 問 身 體 檢 查 實 驗 室 檢 查 健 康 諮 詢 檢 查 結 果 與 建 議 等 項 目, 可 說 已 將 預 防 醫 學 中 之 疾 病 預 防 與 健 康 促 進 兩 大 目 標 放 進 根 據 國 內 研 究 報 告 顯 示 透 過 成 人 健 檢 所 新 發 現 之 健 康 問 題 以 血 脂 肪 異 常 比 率 最 高 (41.6%), 其 次 分 別 是 尿 液 檢 查 異 常 (25.4%) 肝 功 能 異 常 (22.1%) 血 糖 異 常 (20.1%) 血 液 檢 查 異 常 (16.8%) 尿 酸 異 常 (16.6%) 腎 功 能 其 常 (11.1%) 153 換 言 之, 國 民 健 康 局 應 依 據 國 內 之 研 究 成 果 來 調 整 其 篩 檢 政 策 與 項 目 才 為 正 辦 然 而, 國 民 健 康 局 於 2011 年 實 施 新 制 成 人 健 檢 健 康 加 值 方 案, 剖 析 民 眾 對 此 方 案 之 反 應, 認 為 加 強 防 治 代 謝 症 候 群 是 有 前 瞻 性 與 理 想 性 的 做 法, 並 且 可 以 節 省 許 多 醫 療 費 用, 因 為 全 民 健 保 藥 物 支 出 每 年 1300 億, 代 謝 症 候 群 有 關 的 支 出 佔 很 大 比 重, 因 此 減 少 代 謝 症 候 群 比 重 非 常 重 要 有 疑 問 者 為 健 康 加 值 新 方 案 多 做 一 項 HDL-C, 付 出 的 代 價 是 從 24 項 檢 驗 刪 去 17 項, 剩 下 8 項 換 言 之, 過 去 16 年 來 成 人 健 康 檢 查 都 是 24 項, 突 然 剩 下 不 到 原 來 一 半 的 項 目, 因 此 造 成 民 眾 觀 感 不 佳 對 此, 國 民 健 康 局 所 持 之 理 由 為 實 證 醫 學, 但 是, 實 證 醫 學 是 應 該 找 台 灣 人 的 資 料, 即 上 揭 本 文 所 引 之 國 內 研 究 文 獻, 而 不 是 直 接 用 美 國 人 的 資 料, 因 為 新 方 案 之 篩 檢 項 目 刪 除 CBC 與 尿 酸 的 理 由 都 是 依 據 美 國 實 證 醫 學 的 資 料 準 此, 由 前 揭 台 灣 的 流 行 病 學 資 料, 高 尿 酸 血 症 與 貧 血 皆 有 很 高 的 盛 行 率 男 性 40.6% 女 性 24.0% 有 尿 酸 偏 高 現 象 ; 女 性 貧 血 比 例 12.3% ; 台 灣 海 洋 性 貧 血 帶 因 者 粗 估 6 %, 也 有 報 告 認 為 10% 因 此, 篩 檢 貧 血, 以 肉 眼 觀 察 眼 結 膜 是 否 可 以 代 替 CBC 中 的 Hb Hct RBC MCV MCH, 在 實 務 上 令 人 懷 疑 但 是 只 要 多 加 40 元 可 恢 復 原 被 刪 除 17 項, 總 共 花 費 增 加 40 元 X 176 萬 人 次 =7 千 萬 元 國 民 健 康 局 100 年 預 算 為 35 億, 衛 生 署 100 年 預 算 為 515 億, 新 增 加 HDL-C 的 成 本 相 較 事 後 帶 來 的 risk 其 實 相 較 之 下 也 許 應 該 考 慮 154 第 三 款 全 民 健 康 保 險 兒 童 預 防 健 康 檢 查 1995 年 3 月 實 施 全 民 健 康 保 險 以 後, 兒 童 預 防 保 健 便 是 政 府 推 行 預 防 保 健 的 重 點 項 目 之 一 兒 童 預 防 保 健 服 務 可 分 為 1 歲 以 下 ( 含 四 個 時 程 ) 1 至 3 歲 及 3 至 4 歲 等 6 個 時 程 時 程 一 為 身 體 檢 查 及 餵 食 狀 況, 時 程 二 三 及 四 為 身 體 檢 查 及 問 診, 時 程 五 為 身 體 檢 查 問 診 及 發 育 診 查, 時 程 六 則 為 身 體 檢 查, 各 時 程 皆 依 兒 童 之 發 育 而 有 不 同 的 檢 查 項 目 全 民 健 康 保 險 兒 童 預 防 保 健 服 務 利 用 152 Sox HC: Preventive health services in adults. N Engl J Med 1994; 330: 黎 家 銘, 楊 銘 欽, 透 過 成 人 健 檢 所 新 發 現 之 健 康 問 題, 台 灣 家 庭 醫 學 會 雜 誌, 第 11 卷 第 2 期,2001 年 6 月, 頁 參 照 : 醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 會 會 議 紀 錄, 以 實 證 醫 學 為 基 礎 的 篩 檢 理 論 與 應 用 全 人 照 護 與 關 懷 醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 會 (39), 台 灣 醫 界, 第 55 卷 第 1 期,2012 年 1 月, 頁

68 率 在 2006 年 達 到 79.8% 後, 逐 年 下 降 至 2008 年 的 68.6%, 此 期 間 育 齡 婦 女 一 般 生 育 率 由 3.3% 降 至 3.1% 155, 兩 者 是 否 相 關, 不 得 而 知 根 據 國 內 研 究 報 告 顯 示 國 人 預 防 保 健 的 觀 念 尚 弱, 即 使 利 用 健 兒 門 診, 也 有 60% 的 父 母 並 無 接 受 衛 生 教 育, 顯 然 父 母 與 兒 童 預 防 健 康 檢 查 提 供 者 之 溝 通 尚 須 加 強 156 第 四 款 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 定 期 舉 辦 老 人 健 康 檢 查 我 國 成 年 人 以 糖 尿 病 心 血 管 疾 病 腦 中 風 氣 喘 及 腎 臟 病 之 罹 病 率 高 居 不 下, 且 皆 列 入 國 人 前 十 大 死 因, 而 成 為 現 階 段 防 治 工 作 之 重 點 2009 年 衛 生 署 核 定 老 人 健 康 促 進 計 畫 ( ), 其 目 標 為 維 護 老 人 獨 立 自 主 健 康 生 活, 降 低 老 人 依 賴 程 度 ; 其 具 體 健 康 促 進 策 略 即 包 括 加 強 老 人 預 防 保 健 及 篩 檢 服 務 157 根 據 老 人 福 利 法 第 24 條 第 1 項 規 定 : 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 應 定 期 舉 辦 老 人 健 康 檢 查 及 保 健 服 務, 並 依 健 康 檢 查 結 果 及 老 人 意 願, 提 供 追 蹤 服 務 本 健 康 檢 查 為 免 費, 其 項 目 包 括 血 液 常 規 檢 查 肝 功 能 腎 功 能 尿 酸 膽 固 醇 三 酸 甘 油 脂 血 糖 以 及 尿 液 常 規 檢 查 外, 有 些 縣 市 亦 視 年 度 預 算 增 加 補 助 如 心 電 圖 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (HDL-C) 甲 狀 腺 刺 激 荷 爾 蒙 (TSH) 等, 並 提 供 追 蹤 回 診 服 務 158 第 五 款 身 心 障 礙 者 健 康 檢 查 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法 第 21 條 規 定 : I. 中 央 衛 生 主 管 機 關 應 規 劃 整 合 醫 療 資 源, 提 供 身 心 障 礙 者 健 康 維 護 及 生 育 保 健 II. 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 應 定 期 舉 辦 身 心 障 礙 者 健 康 檢 查 及 保 健 服 務, 並 依 健 康 檢 查 結 果 及 身 心 障 礙 者 意 願, 提 供 追 蹤 服 務 III. 前 項 保 健 服 務 追 蹤 服 務 健 康 檢 查 項 目 及 方 式 之 準 則, 由 中 央 衛 生 主 管 機 關 會 同 中 央 主 管 機 關 定 之 本 條 規 定 並 依 健 康 檢 查 結 果 及 身 心 障 礙 者 意 願, 提 供 追 蹤 服 務, 即 有 受 檢 者 自 主 權 之 適 用 第 六 款 優 生 保 健 健 康 檢 查 根 據 統 計 資 料 顯 示, 先 天 性 畸 形 為 新 生 兒 及 嬰 兒 的 主 要 死 因 之 一, 優 生 保 健 第 6 條 亦 規 定 : I. 主 管 機 關 於 必 要 時, 得 施 行 人 民 健 康 或 婚 前 檢 查 II. 前 項 檢 查 除 一 般 健 康 檢 查 外, 並 包 括 左 列 檢 查 : 一 有 關 遺 傳 性 疾 病 檢 查 二 有 關 傳 染 性 疾 病 檢 查 三 有 關 精 神 疾 病 檢 查 III. 前 項 檢 查 項 目, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 準 此, 我 國 自 1985 年 實 施 優 生 保 健 法, 已 建 立 全 國 優 生 保 健 服 務 網 路, 黃 維 民, 衛 生 行 政 與 健 康 保 險, 華 杏 出 版 股 份 有 限 公 司,2010 年 5 月, 第 1 版, 頁 184 黃 月 桂 林 勤 豐 : 全 民 健 保 兒 童 健 檢 服 務 施 行 初 期 評 估 中 華 公 共 衛 生 雜 誌 18 卷 2 期, 1999 年 4 月, 頁 黃 維 民, 衛 生 行 政 與 健 康 保 險, 華 杏 出 版 股 份 有 限 公 司,2010 年 5 月, 第 1 版, 頁 聯 合 報, 大 高 雄 綜 合 版 B1,2011 年,5 月 25 日

69 提 供 婚 前 及 優 生 健 康 檢 查 產 前 遺 傳 診 斷 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 及 遺 傳 諮 詢 等 優 生 保 健 服 務 第 十 項 法 定 健 康 檢 查 及 政 府 主 辦 健 康 檢 查 之 法 律 性 質 1997 年 5 月 23 日 司 法 院 釋 字 第 428 號 解 釋 提 及 : 國 家 基 於 對 人 民 生 存 照 顧 之 義 務, 達 成 給 付 行 政 的 功 能, 經 營 各 類 公 用 事 業, 如 水 電 瓦 斯 郵 遞 交 通 運 輸 等, 為 期 以 合 理 費 率 普 遍 而 穩 定 提 供 人 民 所 需, 得 對 其 經 營 所 生 損 失 補 償 或 損 害 賠 償 責 任 予 以 相 當 限 制, 惟 因 涉 及 人 民 權 利, 須 符 合 憲 法 第 23 條 規 定 首 見 給 付 行 政 之 概 念, 而 衛 生 醫 療 機 構 服 務 亦 屬 給 付 行 政 之 一 環, 因 此, 有 先 闡 述 給 付 行 政 概 念 之 必 要 法 定 健 康 檢 查 的 性 質, 學 說 與 實 務 罕 見 討 論, 但 其 法 律 效 果, 影 響 層 面 廣 泛 診 療 目 的 性 的 法 定 健 康 檢 查, 係 針 對 已 出 現 疾 病 症 狀 者 的 強 制 診 療, 其 法 律 效 果 除 人 身 自 由 之 限 制 外, 爭 議 不 多 ; 但 非 診 療 目 的 性 的 法 定 健 康 檢 查, 其 內 容 項 目 範 圍 及 品 質 等, 欠 缺 主 管 機 關 之 說 明 ; 其 結 果 可 能 影 響 人 民 就 公 職 就 業 入 學 保 險 甚 至 婚 姻 之 權 利, 而 受 檢 者 有 無 自 主 決 定 權 之 適 用, 強 制 性 的 健 康 檢 查 結 果 如 遭 濫 用, 是 否 會 造 成 歧 視 的 結 果 等, 較 有 爭 議 第 一 款 給 付 行 政 的 概 念 及 內 容 給 付 行 政 係 指 國 家 授 予 人 民 利 益 之 行 政 行 為, 由 行 政 機 關 主 動 對 人 民 經 由 金 錢 物 質 或 服 務, 提 供 人 民 生 活 上 精 神 或 物 質 之 必 須 的 照 顧, 換 言 之, 此 乃 基 於 國 家 對 人 民 負 有 生 存 照 顧 之 義 務, 進 而 主 張 國 家 應 採 取 行 政 上 措 施, 改 善 社 會 成 員 之 生 存 環 境 及 生 活 條 件 159 在 德 國 一 般 將 行 政 上 法 律 關 係, 區 分 為 高 權 行 政 與 國 庫 行 政 ( 私 法 關 係 ), 以 及 介 於 二 者 之 間 的 非 高 權 行 政, 給 付 行 政 即 係 以 非 高 權 行 政 領 域 為 基 礎, 發 展 出 來 之 理 論 160, 其 行 政 之 目 的 在 積 極 的 給 予 人 民 各 種 利 益, 而 非 在 消 極 的 維 護 社 會 秩 序 與 公 共 安 全 給 付 行 政 之 內 容 可 分 為 三 類 161 :1. 供 給 行 政, 指 提 供 國 民 日 常 生 活 所 不 可 或 缺 之 水 電 瓦 斯 交 通 運 輸 郵 政 電 信 及 其 他 教 育 文 化 衛 生 醫 療 機 構 等 服 務 之 行 政 換 言 之, 其 以 對 價 性 給 付 為 前 提, 以 滿 足 人 民 基 本 日 常 生 活 需 求 社 會 行 政 : 指 提 供 國 民 社 會 生 活 最 低 限 度 的 直 接 保 障 行 政, 例 如 社 會 保 險 社 會 救 助 等 3. 助 長 行 政 : 指 為 達 成 特 殊 目 的 之 社 會 經 濟 或 文 化 政 策, 而 予 個 人 生 計 改 善 措 施 之 行 政, 例 如 經 濟 補 助 對 藝 術 科 學 之 獎 勵 與 推 展 等, 此 類 給 付 往 往 與 補 助 目 的 條 件 相 連 動, 故 私 人 之 行 動 與 行 為 自 由, 亦 受 補 助 條 所 拘 束, 換 言 之, 當 事 人 之 間 係 互 負 權 利 及 義 務 159 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 自 版, 三 民 書 局 經 銷,2010 年 9 月, 增 訂 11 版 1 刷, 頁 陳 春 生, 給 付 行 政, 月 旦 法 學 教 室 第 4 期, 第 38 頁 161 蔡 進 良, 給 付 行 政 之 法 的 規 制 - 試 評 大 法 官 釋 字 第 428 號 解 釋, 憲 政 時 代, 第 24 卷 第 1 期,1999 年 1 月, 頁 沈 政 雄, 社 會 保 障 給 付 之 行 政 法 學 分 析 給 付 行 政 法 論 之 再 開 發, 自 版,2011 年 5 月, 初 版 第 1 刷, 頁

70 第 二 款 給 付 行 政 之 憲 法 基 礎 給 付 行 政, 一 般 認 為 係 源 自 憲 法 上 社 會 國 原 則, 認 為 國 家 應 努 力 建 立 與 維 護 社 會 安 全 與 社 會 正 義, 換 言 之, 國 家 須 保 障 人 民 合 於 人 性 尊 嚴 之 最 低 生 存 條 件 事 前 防 患 人 民 遭 遇 變 故 而 致 經 濟 生 活 陷 於 困 頓 提 供 人 民 日 常 生 活 所 需 以 努 力 調 和 權 利 或 財 富 分 配 不 均 及 教 育 高 低 所 生 之 對 立 與 矛 盾, 促 進 社 會 實 質 之 平 等 我 國 憲 法 雖 未 明 文 表 示 此 項 原 則, 惟 學 者 多 認 為 憲 法 前 言 增 進 人 民 福 利 第 12 條 基 於 三 民 主 義 第 13 章 基 本 國 策, 第 142 條 以 下, 分 別 就 國 民 經 濟 社 會 安 全 教 育 文 化, 以 及 增 修 條 文 第 10 條 等 有 關 事 項 之 規 範, 即 係 此 項 原 則 之 表 現 此 外, 又 有 認 為 憲 法 第 15 條 人 民 之 生 存 權 與 工 作 權 之 保 障, 第 23 條 得 為 增 進 公 共 利 益 之 必 要, 以 法 律 限 制 人 民 自 由 權 利, 更 充 分 顯 現 出 社 會 福 利 國 家 之 積 極 干 預 精 神 163 第 三 款 給 付 行 政 與 法 律 保 留 給 付 行 政 是 否 有 法 律 保 留 之 適 用, 學 說 與 實 務 見 解 分 岐 164 有 持 肯 定 說 者, 其 立 論 根 據 或 理 由 分 別 本 於 民 主 原 則 本 於 法 治 國 原 則 或 本 於 社 會 國 原 則 者, 其 目 的 為 確 保 憲 法 所 保 障 之 受 益 權 或 參 與 分 享 國 家 給 付 之 自 由 權, 故 給 付 行 政 實 有 依 法 律 加 以 規 範 之 必 要 有 持 否 定 說 者, 從 干 預 保 留 之 立 場 出 發, 認 為 給 付 行 政 非 對 人 民 自 由 財 產 之 侵 害, 從 法 律 保 留 通 說 侵 害 保 留 理 論, 不 須 有 法 律 保 留 原 則 之 適 用 165 行 政 機 關 所 為 之 各 種 授 益 處 分 尤 其 是 經 濟 補 助 措 施, 只 要 有 預 算 案 上 之 依 據 或 國 會 其 他 之 授 權 表 示, 行 政 機 關 即 可 合 法 的 作 成 有 關 行 為 166 有 持 折 衷 說 者, 並 以 重 要 性 理 論 為 判 定 法 律 保 留 密 度 之 標 準 所 謂 重 要 性 理 論 係 德 國 聯 邦 憲 法 法 院 發 展 出 來 之 理 論, 此 法 律 保 留 之 判 斷 基 準 為 基 本 權 利 之 實 現 若 為 重 要 部 分 則 須 法 律 保 留 不 再 以 侵 害 或 給 付 為 區 別 標 準, 只 要 對 當 事 人 之 基 本 權 利 實 現, 屬 重 要 部 分, 不 論 是 否 給 付 行 政, 均 有 法 律 保 留 的 適 用 167 換 言 之, 重 要 性 之 標 準, 從 除 基 本 權 之 重 要 性 外, 亦 須 慮 及 公 共 事 務 之 重 要 性, 包 括 受 規 範 人 範 圖 之 大 小 影 響 作 用 之 久 暫 財 政 影 響 之 大 小 公 共 爭 議 性 之 強 弱 現 狀 變 格 幅 度 之 大 小 等 積 極 因 素, 以 及 是 否 緊 急 事 故 或 規 範 不 能 等 消 極 因 素, 綜 合 判 斷 蔡 進 良, 給 付 行 政 之 法 的 規 制 - 試 評 大 法 官 釋 字 第 428 號 解 釋, 憲 政 時 代, 第 24 卷 第 1 期,1999 年 1 月, 頁 蔡 進 良, 給 付 行 政 之 法 的 規 制 - 試 評 大 法 官 釋 字 第 428 號 解 釋, 憲 政 時 代, 第 24 卷 第 1 期,1999 年 1 月, 頁 陳 春 生, 給 付 行 政, 月 旦 法 學 教 室 第 4 期, 頁 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 自 版, 三 民 書 局 經 銷,2010 年 9 月, 增 訂 11 版 1 刷, 頁 陳 春 生, 給 付 行 政, 月 旦 法 學 教 室 第 4 期, 頁 蔡 進 良, 給 付 行 政 之 法 的 規 制 - 試 評 大 法 官 釋 字 第 428 號 解 釋, 憲 政 時 代, 第 24 卷 第 1 期,1999 年 1 月, 頁

71 實 務 上, 司 法 院 釋 字 第 443 解 釋 理 由 書 : 至 何 種 事 項 應 以 法 律 直 接 規 範 或 得 委 由 命 令 予 以 規 定, 與 所 謂 規 範 密 度 有 關, 應 視 規 範 對 象 內 容 或 法 益 本 身 及 其 所 受 限 制 之 輕 重 而 容 許 合 理 之 差 異 : 諸 如 剝 奪 人 民 生 命 或 限 制 人 民 身 體 自 由 者, 必 須 遵 守 罪 刑 法 定 主 義, 以 制 定 法 律 之 方 式 為 之 ; 涉 及 人 民 其 他 自 由 權 利 之 限 制 者, 亦 應 由 法 律 加 以 規 定, 如 以 法 律 授 權 主 管 機 關 發 布 命 令 為 補 充 規 定 時, 其 授 權 應 符 合 具 體 明 確 之 原 則 ; 若 僅 屬 與 執 行 法 律 之 細 節 性 技 術 性 次 要 事 項, 則 得 由 主 管 機 關 發 布 命 令 為 必 要 之 規 範, 雖 因 而 對 人 民 產 生 不 便 或 輕 微 影 響, 尚 非 憲 法 所 不 許 又 關 於 給 付 行 政 措 施, 其 受 法 律 規 範 之 密 度, 自 較 限 制 人 民 權 益 者 寬 鬆, 倘 涉 及 公 共 利 益 之 重 大 事 項 者, 應 有 法 律 或 法 律 授 權 之 命 令 為 依 據 之 必 要, 乃 屬 當 然 即 係 建 立 層 級 化 保 留 體 係, 對 於 給 付 行 政 顯 採 重 要 性 理 論 準 此, 現 行 對 國 家 的 要 求, 已 不 再 是 免 於 國 家 的 干 預, 而 要 分 享 國 家 的 給 付, 對 於 給 付 行 政 可 能 造 成 預 算 之 排 擠, 甚 至 給 付 名 額 的 限 制, 往 往 影 響 多 數 人 的 權 益, 故 給 付 行 政 亦 應 有 法 律 保 留 之 適 用 只 是 規 範 密 度 可 能 要 隨 給 付 重 要 性 之 差 別 而 有 不 同 169 第 四 款 法 定 健 康 檢 查 之 法 律 性 質 本 文 列 舉 之 法 定 健 康 檢 查, 由 表 五 我 國 各 類 健 康 檢 查 性 質 表 可 知, 大 多 數 屬 於 具 有 法 律 強 制 性 的 健 康 檢 查, 其 法 律 效 果 可 影 響 人 民 就 學 與 就 業, 因 而 涉 及 相 關 人 民 權 利, 自 須 依 憲 法 第 23 條 之 規 定, 於 增 進 公 共 利 益 之 必 要 範 圍 內 以 法 律 為 之, 而 有 法 律 保 留 原 則 之 適 用 第 一 目 行 政 處 分 性 質 法 定 健 康 檢 查 我 國 行 政 程 序 法 第 92 條 第 1 項 規 定 : 本 法 所 稱 行 政 處 分, 係 指 行 政 機 關 就 公 法 上 具 體 事 件 所 為 之 決 定 或 其 他 公 權 力 措 施 而 對 外 直 接 發 生 法 律 效 果 之 單 方 行 政 行 為 訴 願 法 第 2 條 第 1 項 亦 規 定 : 本 法 所 稱 行 政 處 分, 係 指 中 央 或 地 方 機 關 就 公 法 上 具 體 事 件 所 為 之 決 定 或 其 他 公 權 力 措 施 而 對 外 直 接 發 生 法 律 效 果 之 單 方 行 政 行 為 我 國 學 者 由 上 揭 法 條 歸 納 認 為 行 政 處 分 之 要 件 包 括 : 行 為 行 政 機 關 公 權 力 單 方 性 個 別 性 法 效 性 170 準 此, 本 文 於 表 五 所 列 具 強 制 性 的 法 定 健 康 檢 查 行 為 即 屬 行 政 處 分, 如 勞 工 健 康 檢 查 外 籍 勞 工 健 康 檢 查 兵 役 體 檢 就 公 職 考 試 健 康 檢 查 等, 如 有 違 反 規 定, 將 遭 受 罰 鍰 遣 送 出 境 不 發 給 考 試 及 格 證 書 等 之 行 政 罰, 其 救 濟 程 序 則 為 訴 願 及 行 政 訴 訟 有 疑 問 者 為 學 生 健 康 檢 查 行 為 是 否 亦 為 行 政 處 分? 司 法 院 釋 字 661 號, 陳 新 民 大 法 官 協 同 意 見 書 參 照 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 自 版, 三 民 書 局 經 銷,2010 年 9 月, 增 訂 11 版 1 刷, 頁

72 第 二 目 行 政 指 導 性 質 法 定 健 康 檢 查 由 前 揭 給 付 行 政 的 概 念 及 內 容 之 論 述 可 知, 屬 於 法 定 健 康 檢 查 類 別 之 政 府 主 辦 健 康 檢 查, 其 法 律 性 質 屬 於 供 給 行 政 類 別 之 給 付 行 政, 換 言 之, 如 欲 達 成 其 行 政 目 的, 其 行 政 手 段 應 屬 多 樣, 且 無 強 制 性 我 國 行 政 程 序 法 第 165 條 規 定 : 本 法 所 稱 行 政 指 導, 謂 行 政 機 關 在 其 職 權 或 所 掌 事 務 範 圍 內, 為 實 現 一 定 之 行 政 目 的, 以 輔 導 協 助 勸 告 建 議 或 其 他 不 具 法 律 上 強 制 力 之 方 法, 促 請 特 定 人 為 一 定 作 為 或 不 作 為 之 行 為 我 國 學 者 認 為 行 政 指 導 屬 於 事 實 行 為 之 範 圍 171, 而 事 實 行 為 對 行 政 實 務 與 行 政 法 的 重 要 性 包 括 : 事 實 行 為 具 有 危 險 預 防 或 誘 導 之 作 用 事 實 行 為 具 有 促 進 合 作 消 弭 對 立 之 功 能 及 事 實 行 為 有 助 於 合 作 國 家 之 形 成 172 綜 上, 政 府 主 辦 健 康 檢 查 固 然 屬 於 行 政 指 導 性 質, 而 學 生 健 康 檢 查 行 為, 依 學 校 衛 生 法 第 8 條 之 規 定 內 容, 其 目 的 為 教 育 活 動, 因 此 學 校 應 該 多 利 用 這 種 學 習 機 會, 使 學 生 熟 知 健 康 檢 查 的 理 由 過 程 與 結 果, 以 期 養 成 樂 於 接 受 檢 查 的 習 慣, 更 可 應 用 於 一 生 以 預 防 疾 病, 增 進 健 康 換 言 之, 學 生 健 康 檢 查 行 為 其 性 質 亦 應 為 行 政 指 導, 依 行 政 程 序 法 第 166 條 第 2 項 規 定 : 相 對 人 明 確 拒 絕 指 導 時, 行 政 機 關 應 即 停 止, 並 不 得 據 此 對 相 對 人 為 不 利 之 處 置 因 此, 若 學 生 拒 絕 健 康 檢 查, 應 尊 重 其 醫 療 自 主 決 定 權, 而 不 應 強 制 其 接 受 檢 查, 亦 不 宜 公 布 未 受 檢 者 之 名 單, 以 免 造 成 同 儕 間 岐 視 之 結 果 行 政 程 序 法 第 167 條 規 定 : 行 政 機 關 對 相 對 人 為 行 政 指 導 時, 應 明 示 行 政 指 導 之 目 的 內 容 及 負 責 指 導 者 等 事 項 前 項 明 示, 得 以 書 面 言 詞 或 其 他 方 式 為 之 如 相 對 人 請 求 交 付 文 書 時, 除 行 政 上 有 特 別 困 難 外, 應 以 書 面 為 之 換 言 之, 學 校 如 需 達 成 其 健 康 檢 查 的 任 務, 宜 更 細 緻 化 以 書 面 說 明 健 康 檢 查 的 目 的 項 目 及 若 有 異 常 發 現 其 結 果 與 後 續 處 置 之 說 明 本 文 認 為 法 定 健 康 檢 查 其 性 質 無 論 是 行 政 處 分 或 行 政 指 導, 主 管 機 關 皆 需 盡 其 說 明 義 務, 然 而 多 數 情 況 下, 主 管 機 關 並 不 自 覺 有 此 義 務 此 外, 由 於 強 制 性 法 定 健 康 檢 查 之 法 律 效 果 嚴 重, 其 說 明 義 務 的 密 度 應 高 於 行 政 指 導 性 質 之 法 定 健 康 檢 查 第 五 款 政 府 主 辦 健 康 檢 查 之 法 律 性 質 以 國 民 健 康 局 為 例, 自 2006 年 起 全 民 健 康 保 險 將 預 防 保 健 服 務 如 : 孕 婦 產 前 檢 查 兒 童 預 防 保 健 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 乳 房 攝 影 檢 查 等 四 項 移 交 由 局 國 民 健 康 支 付 ;2007 年 增 列 之 預 防 保 健 服 務 為 成 人 預 防 保 健 及 兒 童 牙 齒 塗 氟 二 項 ;2009 年 10 月 起 補 助 婦 女 乳 房 攝 影 檢 查 年 齡 自 50 歲 起 擴 大 自 45 歲 起 ;2010 年 1 月 起 新 增 定 量 免 疫 法 糞 便 潛 血 檢 查 及 口 腔 黏 膜 檢 查 2 項 服 務 ;2011 年 1 月 起 擴 大 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 對 象 為 低 收 入 戶 中 低 收 入 戶 設 籍 山 地 離 島 偏 遠 地 區 之 孕 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 自 版, 三 民 書 局 經 銷,2010 年 9 月, 增 訂 11 版 1 刷, 頁 465 陳 慈 陽, 行 政 法 總 論 基 本 原 理 行 政 程 序 及 行 政 行 為, 翰 蘆 圖 書 出 版 有 限 公 司,2005 年 10 月,2 版, 頁

73 婦 ; 同 年 8 月 起 實 施 成 人 預 防 保 健 健 康 加 值 方 案 換 言 之, 上 揭 預 防 保 健 項 目 之 公 務 預 算 由 國 民 健 康 局 編 列, 並 由 中 央 健 康 保 險 局 協 助 辦 理 預 防 保 健 服 務, 受 輔 助 之 對 象 依 個 人 意 願 接 受 檢 查 或 不 接 受 檢 查 準 此, 由 前 揭 給 付 行 政 的 概 念 及 內 容 之 論 述 可 知, 上 揭 政 府 主 辦 健 康 檢 查 之 法 律 性 質 屬 於 供 給 行 政 類 別 之 給 付 行 政, 由 於 國 家 並 未 對 有 關 事 業 經 營 者 加 重 義 務 賦 予 如 獨 占 權 之 給 予 稅 捐 之 減 免 對 損 失 補 償 或 損 害 賠 償 責 任 予 以 以 限 制 等 經 濟 上 之 優 惠, 因 此, 其 受 法 律 規 範 之 密 度, 自 較 限 制 人 民 權 益 者 寬 鬆 173 第 十 一 項 自 費 健 康 檢 查 由 於 全 民 健 康 保 險 給 付 制 度, 限 制 了 國 內 醫 療 院 所 的 收 入, 為 了 謀 生 存 及 發 展, 促 使 國 內 醫 療 院 所 紛 紛 開 發 所 謂 的 全 民 健 康 保 險 不 予 給 付 的 自 費 項 目, 其 中 的 大 宗 對 象 即 為 自 費 健 康 檢 查 目 前 常 見 的 自 費 健 康 檢 查 項 目 中, 主 要 仍 是 針 對 國 人 最 常 面 對 的 健 康 威 脅, 包 括 多 種 癌 症 篩 檢 心 臟 及 腦 血 管 的 高 階 健 康 檢 查 本 文 作 者 所 服 務 的 醫 院 提 供 的 自 費 健 康 檢 查, 亦 以 前 述 高 階 檢 查 項 目 為 主, 包 括 : 標 準 型 心 臟 系 列 腦 神 經 系 列 防 癌 系 列 以 及 頂 級 的 菁 英 健 檢 其 內 容 依 顧 客 之 需 要, 而 有 不 同 的 組 合 自 費 的 價 格 由 標 準 型 的 13,000 元 至 菁 英 健 檢 的 76,500 元 不 等, 檢 查 時 間 從 半 日 體 檢 至 兩 天 一 夜 體 檢, 平 均 約 兩 周 完 成 健 康 檢 查 報 告 近 年 來, 台 灣 推 動 國 際 旅 遊 醫 療, 內 政 部 移 民 署 且 開 放 陸 客 來 台 醫 美 健 檢 免 配 額, 健 檢 服 務 事 業 未 來 將 會 是 兩 岸 競 爭 的 新 局 國 內 新 光 醫 院 表 示, 遼 寧 省 優 撫 醫 院 院 長 王 廷 華 等 一 行 人, 預 計 2012 年 2 月 13 日 來 台 停 留 7 天 6 夜, 將 進 行 正 子 斷 層 掃 描 健 檢 (PET/CT) 腦 血 管 健 檢 (MRI) 心 血 管 健 檢 (CT) 心 血 管 鈣 化 檢 查 (CT) 肺 部 電 腦 斷 層 健 檢 (LDCT) 等 高 檔 健 檢 項 目, 第 6 天 則 是 聽 取 報 告 結 果 與 衛 教 健 康 講 座 174 上 揭 所 謂 高 科 技 健 康 檢 查, 亦 為 部 分 國 內 知 名 醫 療 機 構 所 推 廣 之 自 費 健 康 檢 查 的 內 容, 國 內 受 檢 者 如 發 生 醫 療 糾 紛, 自 有 國 內 法 律 之 適 用 175 ; 然 而 對 大 陸 受 檢 者, 一 旦 發 生 醫 療 糾 紛, 如 何 解 決? 是 否 適 用 台 灣 的 法 律? 除 此 外, 比 較 由 國 民 健 康 局 付 費 推 廣 之 成 人 預 防 健 康 檢 查 176 的 陽 春 內 容 及 項 目, 令 人 不 得 不 有 健 康 不 均 等 的 疑 慮 又, 在 基 因 醫 學 年 代, 基 因 檢 測 之 發 展, 使 我 們 有 機 會 從 優 生 保 健 健 康 檢 查 去 發 現 個 案, 轉 而 為 預 測 常 見 疾 病 如 糖 尿 病 心 臟 血 管 疾 病 癌 症 等 易 感 性 173 參 照 :2005 年 2 月 18 日 復 以 行 政 院 長 主 持 之 研 商 健 保 財 務 改 革 措 施 會 議 紀 錄, 院 長 裁 示 略 以 : 健 保 財 務 改 革 採 以 多 元 微 調 方 式 進 行, 同 意 公 共 衛 生 支 出 之 法 定 傳 染 病 預 防 保 健 及 教 學 成 本 等 經 費, 逐 年 回 歸 公 務 預 算 編 列, 僅 為 會 議 紀 錄 之 裁 示 而 可 見 一 般 參 照 : 國 民 健 康 局 網 站 : 最 後 造 訪 日 期 :2012 年 1 月 11 日 174 中 時 電 子 報 網 站 最 後 造 訪 日 期 2012 年 1 月 5 日 175 參 照 臺 灣 臺 中 地 方 法 院 民 事 判 決 96 年 度 醫 簡 上 字 第 1 號 判 決 176 本 文 所 謂 之 健 康 不 均 等 (health inequality) 是 指 可 測 量 的 健 康 指 標 呈 現 不 平 均 的 分 布, 在 不 同 的 人 口 群 體 中 有 差 距, 並 以 死 亡 率 作 為 階 級 與 健 康 不 均 等 的 判 斷 基 準

74 (susceptibility), 然 後 加 以 飲 食 運 動 或 藥 物 之 預 防 177, 而 自 費 健 康 檢 查 更 有 機 會 領 先 法 定 健 康 檢 查 與 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查, 而 將 基 因 檢 測 納 入 健 康 檢 查 的 項 目, 因 而 更 加 擴 大 健 康 不 均 等 本 文 走 筆 至 此, 認 為 有 必 要 依 據 健 康 檢 查 的 各 種 類 型, 依 其 是 否 有 強 制 性 自 費 公 費 或 他 費 等 特 質, 摘 要 成 一 表, 以 利 後 續 之 參 閱 及 討 論 表 五 我 國 各 類 健 康 檢 查 性 質 表 檢 查 名 稱 強 制 性 公 費 自 費 他 費 備 考 婚 前 健 康 檢 查 否 是 ( 部 分 ) 是 優 生 保 健 法 不 孕 症 健 康 檢 查 否 是 人 工 生 殖 法 產 前 健 康 檢 查 否 是 ( 部 分 ) 國 民 健 康 局 預 防 保 健 服 務 產 前 遺 傳 診 斷 否 是 ( 部 分 ) 優 生 保 健 法 新 生 兒 篩 檢 否 是 ( 部 分 ) 優 生 保 健 法 嬰 幼 兒 健 康 檢 查 否 是 國 民 健 康 局 預 防 保 健 服 務 學 童 健 康 檢 查 否 是 學 校 衛 生 法 學 生 健 康 檢 查 否 是 是 學 校 衛 生 法 兵 役 體 檢 是 是 兵 役 法 勞 工 健 康 檢 查 是 是 是 是 ( 雇 主 ) 勞 工 安 全 衛 生 法 及 其 施 行 細 則 勞 工 健 康 保 護 規 則 外 籍 勞 工 健 康 檢 查 是 是 是 受 聘 雇 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法 移 民 健 康 檢 查 是 是 入 出 國 移 民 法 含 僑 生 及 外 籍 學 生 就 公 職 考 試 健 康 檢 是 是 公 務 人 員 考 試 法 查 公 務 人 員 健 康 檢 查 否 是 行 政 院 89 年 11 月 9 日 台 89 院 人 政 給 字 第 號 函 成 年 人 預 防 保 健 否 是 全 民 健 康 保 險 法 第 32 條 ( 舊 法 ), 2007 年 移 由 國 民 177 Khoury MJ, McCabe LL, McCabe ERB. Population screening in the age of genomic medicine. New Engl J Med 2003;348:

75 健 康 局 支 付, 2011 年 變 更 為 成 人 預 防 保 健 健 康 加 值 方 案 縣 市 老 人 健 康 檢 查 否 是 老 人 福 利 法 身 心 障 礙 者 健 康 檢 查 否 是 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法 國 健 局 癌 症 篩 檢 否 是 癌 症 防 治 法 特 定 傳 染 病 健 康 檢 查 是 是 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 傳 染 防 治 及 感 染 者 權 益 保 障 條 例 捐 血 者 健 康 檢 查 是 是 血 液 製 劑 條 例 健 康 保 險 健 康 檢 查 是 是 保 險 法 入 監 服 刑 健 康 檢 查 是 是 羈 押 法 監 獄 行 刑 法 少 年 輔 育 院 條 例 觀 察 勒 戒 處 分 執 行 條 例 戒 治 處 分 執 行 條 例 自 費 健 康 檢 查 否 是 民 法 契 約 資 料 來 源 : 本 文 整 理 第 十 二 項 健 康 檢 查 的 醫 病 關 係 由 上 揭 健 康 檢 查 的 意 義 目 的 對 象 內 容 方 式 種 類 等 之 論 述, 可 知 健 康 檢 查 之 對 象 為 看 似 健 康 之 人, 其 行 為 不 具 急 迫 性 及 具 體 危 險 性, 從 而 應 與 以 治 療 疾 病 為 目 的 之 傳 統 醫 療 行 為 相 區 別, 換 言 之, 健 康 檢 查 應 屬 於 篩 檢 與 診 斷 為 範 圍 之 醫 療 行 為, 其 目 的 在 了 解 個 人 之 健 康 基 本 資 料, 以 醫 學 方 法 做 成 紀 錄, 並 依 健 康 檢 查 結 果 實 施 健 康 指 導, 或 輔 導 轉 介 複 查 及 適 當 矯 治 之 健 康 管 理 行 為 依 主 管 機 關 與 目 的 方 法 之 不 同, 可 有 不 同 之 規 定 及 內 容 除 非 附 有 治 療 之 請 求, 一 般 情 形, 醫 師 不 負 治 療 之 責 雖 然 健 康 檢 查 屬 於 醫 療 行 為, 但 因 參 與 健 康 檢 查 的 人 員 與 時 機 有 時 十 分 複 雜, 則 檢 查 醫 師 與 受 檢 者 之 關 係 何 時 確 立 緊 密 與 否 何 時 結 束, 及 檢 查 醫 師 在 執 行 健 康 檢 查 醫 療 行 為 過 程 中 應 盡 的 注 意 義 務 如 何, 屬 於 何 種 醫 病 關 係, 皆 需 深 入 探 討 依 據 健 康 檢 查 行 為 流 程, 檢 查 醫 師 與 受 檢 者 有 時 會 有 直 接 的 接 觸, 例 如 理 學 檢 查 或 超 音 波 檢 查, 這 時 醫 師 有 如 專 業 技 師 一 般 扮 演 著 資 訊 提 供 者 的 角 色 ; 健 康 檢 查 結 束 後, 總 結 健 康 檢 查 結 果 並 出 具 報 告 之 醫 師, 此 時 成 為 一 位 諮 商 者 或 指 導

76 者 ; 如 果 單 純 為 判 讀 醫 師 或 單 純 為 報 告 總 評 醫 師, 則 無 醫 病 關 係 之 建 立 178 我 國 學 者 亦 將 醫 病 關 係 層 次 化, 分 為 專 業 關 係 人 際 關 係 與 法 律 關 係 等 三 個 層 次 病 人 因 醫 療 需 求 求 助 於 醫 師 的 專 業, 兩 者 建 立 於 專 業 需 求 的 關 係 ; 醫 師 於 專 業 照 顧 外 與 病 患 或 是 其 家 屬 建 立 起 人 際 關 係, 並 藉 由 人 際 關 係 的 潤 滑 以 維 持 這 刻 板 的 專 業 關 係 ; 而 醫 師 基 於 執 行 醫 療 業 務, 與 病 人 彼 此 間 產 生 權 利 義 務 的 法 律 關 係 179 由 上 揭 醫 病 關 係 的 三 個 層 次 來 看, 健 康 檢 查 難 以 建 立 良 好 的 人 際 關 係 因 為 不 論 是 強 制 型 的 健 康 檢 查 或 者 是 自 願 型 的 健 康 檢 查, 受 檢 者 和 檢 查 醫 師 的 關 係 都 相 當 短 暫 以 高 階 自 費 健 康 檢 查 為 例, 在 締 約 過 程 中, 往 往 是 健 康 檢 查 機 構 的 工 作 人 員 與 健 康 檢 查 買 受 人 之 雙 邊 關 係, 而 該 健 康 檢 查 買 受 人 往 往 為 受 檢 者 家 屬 或 公 司 承 辦 聯 絡 人, 因 而 缺 乏 任 何 醫 生 與 受 檢 者 的 互 動 總 結 判 讀 醫 師 與 檢 查 醫 師 也 不 會 見 到 受 檢 者 或 其 家 屬, 只 有 在 檢 查 當 天, 受 檢 者 才 可 能 會 見 到 醫 師 換 言 之, 整 個 健 康 檢 查 的 過 程, 醫 師 與 受 檢 者 的 互 動 明 顯 不 足, 此 乃 因 當 事 人 身 份 不 明 而 產 生 醫 療 糾 紛 的 主 要 原 因 巡 迴 健 康 檢 查 亦 有 相 同 的 問 題 第 一 款 強 制 性 健 康 檢 查 的 醫 病 關 係 由 強 制 性 健 康 檢 查 的 執 行 過 程 觀 之, 受 檢 者 因 為 就 學 就 業 或 保 險 之 相 關 法 規 之 規 定 而 接 受 檢 查, 且 多 數 情 形 為 巡 迴 集 體 受 檢 檢 查 項 目 簡 易 且 較 無 侵 入 性 檢 查 費 用 便 宜 且 多 為 公 費 或 他 費 無 跟 診 護 士 檢 查 空 間 多 為 要 檢 單 位 提 供 且 強 調 限 時 完 成, 因 此 較 難 顧 及 個 人 隱 私 與 檢 查 品 質 此 外, 強 制 性 健 康 檢 查 係 依 雇 主 與 提 供 健 康 檢 查 的 醫 療 機 構 所 訂 定 之 合 約 履 行, 於 整 體 健 康 檢 查 報 告 完 成 後, 另 約 定 到 廠 做 整 廠 或 個 別 報 告 解 說 換 言 之, 受 檢 查 與 檢 查 醫 師 間 較 難 建 立 緊 密 的 醫 病 關 係 除 此 外, 更 值 得 憂 慮 者 為 強 制 性 健 康 檢 查 的 受 檢 者, 多 無 選 擇 醫 療 院 所 及 受 檢 查 的 項 目 的 權 利 第 二 款 自 願 性 健 康 檢 查 的 醫 病 關 係 同 上, 自 願 性 健 康 檢 查 的 醫 病 關 係 亦 需 自 其 執 行 過 程 的 特 性 來 觀 察 自 願 性 健 康 檢 查 往 往 被 包 裝 成 一 種 商 品, 依 照 不 同 的 項 目, 有 不 同 的 套 裝 收 費 標 準, 醫 院 或 健 檢 中 心 與 受 檢 者 的 關 係 可 視 為 一 般 的 商 家 與 顧 客 的 消 費 關 係 不 過, 當 受 檢 者 進 入 檢 查 程 序 時, 因 問 診 理 學 檢 查 等 診 斷 作 為 而 與 檢 查 醫 師 發 生 醫 病 關 係 此 外, 自 願 性 健 康 檢 查 多 為 到 院 之 臨 時 性 個 人 或 家 族 性 受 檢 檢 查 項 目 多 且 可 能 具 侵 入 性 有 跟 診 護 士 較 注 重 個 人 隱 私 性 一 般 而 言, 受 檢 者 無 法 自 己 選 擇 醫 師 ; 受 檢 者 可 以 有 的 選 擇 權 者 為 提 供 檢 查 的 醫 療 機 構 健 康 檢 查 的 項 目 與 接 受 檢 查 的 日 期 準 此, 自 願 性 健 康 檢 查 的 受 檢 查 與 檢 查 醫 師 間, 亦 屬 較 難 建 立 緊 密 的 醫 病 關 係 178 黃 明 德, 健 康 檢 查 醫 療 糾 紛 案 例 初 探, 長 庚 大 學 醫 務 管 理 學 研 究 碩 士 論 文,2008 年 8 月, 頁 楊 哲 銘, 醫 師 懶 得 說 法, 著 者 自 版,2006 年

77 第 十 三 項 小 結 人 民 的 健 康 醫 療 照 護, 除 了 就 醫 診 療 之 外, 同 樣 重 要 的 是 預 防 保 健 工 作, 其 目 的 為 疾 病 預 防 與 健 康 促 進, 其 工 作 內 容 包 括 疾 病 篩 檢 諮 詢 介 入 疫 苗 接 種 化 學 預 防 而 健 康 檢 查 即 為 篩 檢 疾 病, 針 對 外 表 健 康 無 明 顯 症 狀 的 個 人 或 群 體, 利 用 特 殊 工 具 或 方 法 施 予 檢 查 或 檢 驗, 以 便 早 期 發 現 可 能 發 生 某 種 疾 病 之 高 危 險 群 個 案, 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 正 確 的 診 斷 與 必 要 的 後 續 追 蹤 與 治 療 準 此, 健 康 檢 查 的 關 鍵 問 題 為 首 先 須 考 慮 是 否 有 高 危 險 群? 然 後 考 慮 篩 檢 是 否 能 夠 早 期 發 現? 應 使 用 哪 些 檢 驗 或 檢 查? 這 些 檢 驗 或 檢 查 項 目 的 敏 感 性 與 特 異 性 如 何? 多 久 做 一 次? 健 康 檢 查 項 目 之 效 能 如 何 評 等? 如 果 能 早 期 發 現, 相 較 於 晚 期 診 斷 是 否 對 病 人 有 治 療 上 的 益 處? 篩 檢 與 治 療 的 過 程 是 否 有 不 良 作 用? 本 文 認 為 法 定 健 康 檢 查 及 政 府 付 費 推 廣 之 健 康 檢 查, 其 項 目 內 容 或 範 圍 較 簡 陋, 但 其 效 能 及 檢 查 的 頻 率 有 實 證 醫 學 之 依 據 ; 至 於 自 願 自 費 性 高 階 健 康 檢 查, 其 項 目 內 容 或 範 圍 多 且 可 能 具 侵 入 性, 其 效 能 及 檢 查 的 頻 率 雖 有 實 證 醫 學 之 依 據, 但 往 往 淪 於 廣 告 式 之 誇 大, 造 成 受 檢 者 不 合 理 之 期 待, 且 因 其 敏 感 性 高, 若 有 偽 陽 性 結 果 之 產 生, 其 後 續 之 確 認 醫 療 作 業 卻 為 使 用 全 民 健 康 保 險 之 資 源, 不 僅 造 成 醫 療 資 源 使 用 的 排 擠 效 果, 也 有 健 康 不 均 等 之 疑 慮

78 第 三 節 癌 症 篩 檢 我 國 自 1982 年 起, 癌 症 成 為 國 人 死 因 的 第 一 位, 其 死 亡 率 一 路 上 升 至 1997 年 的 最 高 點, 其 後 10 年 間 則 維 持 在 穩 定 波 動 期, 依 西 元 2000 年 世 界 標 準 人 口 計 算, 我 國 癌 症 年 齡 標 準 化 死 亡 率 為 每 10 萬 人 2007 年 國 人 有 40,306 人 死 於 癌 症, 對 國 人 生 命 與 健 康 影 響 甚 鉅 同 時 期 國 人 癌 症 標 準 化 發 生 率 亦 呈 現 大 幅 上 升 ; 依 據 癌 症 登 記 資 料 顯 示,2007 年 共 有 75,769 人 被 診 斷 為 癌 症, 其 中 大 腸 癌 乳 癌 口 腔 癌 子 宮 頸 癌 與 肝 及 肝 內 膽 管 癌 等 5 種 罹 癌 人 數 計 36,330 人, 佔 所 有 癌 症 的 48.0% 若 以 1996 至 2007 年 的 癌 症 發 生 率 增 加 的 趨 勢 推 估, 至 2021 年 國 內 癌 症 發 生 人 數 將 增 加 至 11 萬 人 因 此, 可 以 預 知 癌 症 死 亡 率 亦 將 隨 著 發 生 率 的 快 速 上 升 而 增 加 180 我 國 於 年 分 別 推 動 子 宮 頸 癌 口 腔 癌 乳 癌 和 大 腸 癌 篩 檢, 責 由 轄 區 衛 生 局 負 責 追 蹤 篩 檢 陽 性 個 案, 確 保 其 接 受 後 續 之 確 診 和 治 療 另 外, 也 建 立 了 篩 檢 資 料 庫, 收 集 所 有 篩 檢 個 案 及 其 結 果, 用 以 串 連 篩 檢 追 蹤 和 治 療 服 務, 並 作 為 監 測 和 評 估 執 行 及 篩 檢 成 效 年 起 推 動 子 宮 頸 抹 片 篩 檢, 已 將 其 發 生 率 和 死 亡 率 有 效 地 降 低 5 成, 肝 及 肝 內 膽 管 癌 亦 因 肝 炎 疫 苗 之 接 種 而 逐 年 下 降, 其 餘 3 種 癌 症, 近 10 年 來 均 呈 現 快 速 上 升 的 趨 勢, 其 增 幅 分 別 為 大 腸 癌 4 成 乳 癌 7 成, 而 男 性 口 腔 癌 則 為 8 成 研 究 顯 示, 大 規 模 推 動 癌 症 篩 檢, 可 以 有 效 地 降 低 上 揭 除 肝 癌 外, 其 他 4 種 癌 症 的 死 亡 率, 其 中 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 可 以 降 低 6 至 9 成 的 子 宮 頸 癌 發 生 率 與 死 亡 率 ; 乳 房 攝 影 可 以 降 低 3 成 乳 癌 死 亡 率 ; 糞 便 潛 血 檢 查 可 以 降 低 2 至 3 成 的 大 腸 癌 死 亡 率 ; 以 及 35 歲 以 上 具 菸 酒 習 慣 的 男 性, 口 腔 黏 膜 目 視 檢 查 可 降 低 4 成 的 口 腔 癌 死 亡 率 臨 床 常 用 於 評 估 癌 症 發 生 的 項 目, 包 括 個 人 症 狀 與 病 癥 家 族 史 理 學 檢 查 實 驗 室 檢 驗 內 視 鏡 檢 查 與 影 像 醫 學 檢 查 等 為 搶 救 國 人 生 命, 自 2010 年 起, 國 民 健 康 局 將 擴 大 推 動 癌 症 篩 檢, 其 中 預 防 保 健 服 務, 將 新 增 肝 癌 大 腸 癌 口 腔 癌 和 歲 高 危 險 群 婦 女 乳 房 攝 影 檢 查, 另 擴 大 歲 乳 癌 以 及 30 歲 以 上 子 宮 頸 癌 篩 檢 服 務 量, 合 計 2010 年 預 計 完 成 462 萬 癌 症 篩 檢 人 次, 其 中 大 腸 癌 乳 癌 口 腔 癌 和 子 宮 頸 癌 分 別 完 成 130 萬 40 萬 108 萬 和 184 萬 人 次, 並 預 計 找 出 1 萬 名 癌 症 個 案 ( 含 原 位 癌 ) 182 有 疑 問 者, 其 他 超 過 半 數 以 上 的 癌 症, 包 括 國 人 耳 熟 能 詳 的 肺 癌 胃 癌 攝 護 腺 癌 皮 膚 癌 子 宮 體 癌 鼻 咽 癌 等, 則 無 篩 檢 計 畫 相 對 於 各 類 醫 療 機 構 或 開 業 檢 驗 所 紛 紛 提 供 不 同 組 合 的 套 裝 癌 症 篩 檢, 實 大 異 其 趣, 其 中 原 因 為 何, 應 180 行 政 院 衛 生 署, 第 二 期 國 家 癌 症 防 治 計 畫 - 癌 症 篩 檢 ( 年 ),2009 年 11 月, 頁 1 參 照 國 民 健 康 局 網 站 造 訪 日 期 2010 年 2 月 22 日 181 同 前 註, 頁 參 照 國 民 健 康 局 網 站 造 訪 日 期 2010 年 2 月 22 日

79 有 探 討 之 必 要 準 此, 本 文 所 探 討 者 將 不 侷 限 於 官 方 版 之 癌 症 篩 檢 內 容, 合 先 敘 明 癌 症 篩 檢 最 主 要 的 法 律 問 題 為 偽 陰 性 的 篩 檢 結 果 本 文 本 章 第 二 節 第 二 項 曾 對 偽 陰 性 的 篩 檢 結 果 定 義 為 : 有 病 的 人, 被 其 所 使 用 之 篩 檢 方 法 判 斷 為 沒 有 疾 病, 換 言 之, 此 即 屬 於 延 誤 診 斷, 進 而 影 響 存 活 機 會 之 喪 失 或 治 癒 機 會 之 喪 失 等 法 律 問 題 此 外, 由 於 癌 症 基 因 檢 測 之 興 起, 更 引 發 說 明 義 務 之 客 體 範 圍 的 新 興 法 律 問 題, 亦 值 得 探 討 第 一 項 癌 症 篩 檢 的 意 義 與 要 件 所 謂 篩 檢, 即 為 利 用 檢 驗 測 驗 或 其 他 方 法, 很 快 地 從 看 似 健 康 的 人 當 中, 分 辨 出 可 能 有 病 和 可 能 沒 病 的 人 183 換 言 之, 篩 檢 不 以 個 人 為 對 象, 而 係 以 無 症 狀 之 群 體 為 對 象, 並 且 篩 檢 講 求 效 率, 能 迅 速 分 辨 高 危 險 群, 以 達 成 早 期 發 現 早 期 治 療 的 目 的 而 所 謂 癌 症 篩 檢, 係 指 利 用 檢 查 檢 驗 或 其 他 方 法, 辨 別 可 能 罹 患 癌 症 或 可 能 未 罹 患 癌 症 之 過 程 184 癌 症 篩 檢 除 需 達 到 上 揭 目 的 外, 尚 需 可 以 改 變 治 療 方 式 增 加 存 活 率, 換 言 之, 能 真 正 地 延 長 壽 命 並 降 低 死 亡 率 所 謂 癌 症 篩 檢 的 早 期 發 現, 為 癌 症 自 然 發 展 過 程 中 的 早 期, 而 非 以 臨 床 症 狀 之 有 無 為 判 斷 基 準, 以 避 免 所 謂 之 前 導 期 偏 誤 (lead-time bias) 及 length bias 185 雖 然 我 們 對 癌 症 篩 檢 的 敏 感 性 深 具 期 望, 但 應 避 免 造 成 太 多 的 偽 陽 性 結 果, 而 增 加 受 試 者 的 恐 慌 及 後 續 為 確 認 而 增 加 的 檢 查 或 檢 驗 所 造 成 的 後 遺 症 與 醫 療 成 本, 換 言 之, 癌 症 篩 檢 更 應 重 視 篩 檢 工 具 之 特 異 性 癌 症 篩 檢 的 工 具 種 類 甚 多, 其 是 否 適 合 篩 檢 或 篩 檢 符 不 符 合 成 本 效 益, 須 具 備 以 下 要 件 :1. 常 見 的 重 要 的 癌 症,2. 有 較 長 之 癌 前 病 變 (precancerous lesion),3. 有 適 合 的 篩 檢 工 具,4. 有 好 的 治 療 方 法,5. 可 以 找 到 顯 而 易 見 的 危 險 因 子 或 高 危 險 族 群 等 特 徵 等, 例 如 大 腸 直 腸 癌 正 符 合 這 樣 的 條 件 186 準 此, 任 何 一 項 篩 檢 工 具 的 價 值, 並 不 在 於 做 出 最 終 的 診 斷, 而 是 取 決 於 這 項 篩 檢 能 否 改 善 受 檢 者 之 預 後 及 結 果, 換 言 之, 降 低 死 亡 率 第 二 項 癌 症 篩 檢 的 內 容 與 方 法 癌 症 篩 檢 最 常 使 用 的 方 法 為 影 像 醫 學 檢 查 病 理 檢 驗 與 內 視 鏡 檢 查 等 183 陳 建 仁, 流 行 病 學, 伙 伴 出 版 公 司,1983 年 10 月 2 版, 頁 149; 其 他 國 際 機 構 類 似 之 定 義 可 參 閱 :Holland WW, Stewart S, Masseria C: Policy brief screening in Europe, World Health Organization, 2006, 頁 癌 症 防 治 法 第 3 條 第 1 項 第 2 款 185 Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests. Lancet 2002; 359: 所 謂 前 導 期 偏 誤 係 指 篩 檢 所 導 致 的 延 長 壽 命 為 虛 假 的, 例 如 假 設 乳 癌 乳 房 攝 影 檢 查 較 一 般 情 況 下 可 提 前 兩 年 發 現 乳 癌, 表 面 上 其 較 一 般 情 況 下 診 斷 癌 症 者 多 活 兩 年, 但 事 實 上 其 為 一 種 基 期 偏 移 (zero-time shift) 所 形 成 的 偏 誤, 其 存 活 率 並 未 增 加 至 於 length bias 則 深 受 癌 症 本 身 生 長 速 度 不 同 之 影 響 186 邱 瀚 模, 早 期 大 腸 癌 的 篩 檢 診 斷 與 治 療, 中 華 癌 醫 會 誌, 第 24 卷, 第 3 期,2008 年, 頁

80 第 一 款 影 像 醫 學 檢 查 近 年 來, 影 像 醫 學 檢 查 進 步 神 速, 除 了 承 襲 原 有 的 X 光 放 射 影 像, 再 加 上 新 科 技 的 射 源 以 及 資 訊 電 腦 運 算 的 助 益, 使 得 影 像 醫 學 有 多 樣 性 的 改 變, 如 電 腦 斷 層 掃 描 超 音 波 磁 振 造 影 正 子 攝 影 等 各 種 影 像, 不 但 解 析 度 顯 著 的 提 高, 數 位 化 重 組 的 加 強, 使 得 影 像 可 以 達 到 近 乎 同 步 的 視 覺 效 果 (Virtual reality); 對 於 癌 症 的 診 斷, 也 顯 得 越 來 越 重 要 目 前 常 用 的 影 像 診 斷 工 具, 主 要 利 用 正 常 與 不 正 常 組 織 之 物 理 性 差 異, 如 質 子 密 度 吸 收 及 散 射 的 不 同 等, 將 病 灶 的 型 態 學 清 礎 的 呈 現 出 來, 以 達 到 早 期 偵 測 早 期 診 斷 以 及 疾 病 篩 檢 的 目 的 187 第 一 目 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 胸 部 X 光 檢 查 為 一 安 全 且 輻 射 劑 量 低 的 檢 查, 在 一 張 胸 部 X 光 片 上 可 以 看 出 五 大 部 份 的 問 題, 包 括 胸 廓 縱 膈 腔 肺 部 橫 膈 以 及 肋 膜 在 胸 廓 影 像 上, 可 以 檢 查 兩 側 是 否 有 不 對 稱, 有 沒 有 肋 骨 胸 椎 胸 骨 的 異 常, 或 是 外 傷 等 縱 膈 腔 則 可 以 評 估 心 臟 縱 膈 氣 管 等 部 份 肺 部 的 疾 病 包 括 肺 結 核 肺 炎 結 節 腫 瘤 等 從 橫 膈 膜 處 的 影 像 可 以 初 步 看 出 部 分 腹 部 臟 器 的 病 變, 比 如 肝 臟 或 胃 等 靠 近 橫 膈 膜 處 的 器 官 至 於 肋 膜, 主 要 是 看 是 否 有 氣 胸 肋 膜 積 水 等 疾 病 英 國 在 1960 年 即 開 始 研 究 胸 部 X 光 檢 查 之 肺 癌 篩 檢, 其 結 論 為 胸 部 X 光 檢 查 可 以 發 現 較 多 的 肺 癌, 然 而, 研 究 期 間 的 肺 癌 死 亡 率, 在 二 組 並 無 統 計 上 的 差 異 美 國 梅 約 診 所 在 1971 年 的 研 究, 其 結 論 與 英 國 類 似, 但 令 人 驚 訝 的 是 接 受 較 密 集 篩 檢 的 intervention group, 其 死 亡 率 反 而 較 control group 高, 換 言 之, 較 積 極 而 密 集 的 篩 檢 並 未 使 受 試 者 蒙 受 較 大 之 利 益 188 準 此, 肺 癌 胸 部 X 光 攝 影 篩 檢 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade I 等 級 不 過, 胸 部 X 光 檢 查 是 診 斷 肺 癌 最 有 價 值 的 工 具, 品 質 良 好 的 胸 部 X 光 片 若 是 正 常, 在 大 多 數 的 情 形 下 已 排 除 了 肺 癌 的 可 能 性, 隱 藏 在 中 央 大 呼 吸 道 的 腫 瘤 為 例 外 189 換 言 之, 胸 部 X 光 檢 查 的 確 診 效 果 為 檢 查 結 果 為 陰 性 第 二 目 婦 女 乳 癌 乳 房 攝 影 檢 查 根 據 衛 生 署 之 統 計, 台 灣 在 過 去 20 年 中 乳 癌 之 年 發 生 率 有 超 過 4 倍 之 快 速 成 長, 自 2003 年 起, 台 灣 乳 癌 之 年 發 生 率 已 超 過 子 宮 頸 癌 而 成 為 台 灣 女 性 發 生 率 第 一 的 惡 性 腫 瘤, 死 亡 率 為 第 4 位 歷 年 的 乳 癌 發 生 率 的 趨 勢 在 1980 年 為 10 萬 分 之 12.7, 之 後 緩 緩 上 升,1985 年 為 10 萬 分 之 16.41, 而 1995 年 為 10 萬 施 庭 芳, 癌 症 影 像 之 新 進 展, 台 灣 醫 學 雜 誌,2006 年, 第 10 卷, 第 2 期, 頁 193 王 甄, 肺 癌 及 乳 癌 影 像 學, 台 灣 醫 學 雜 誌,2006 年, 第 10 卷, 第 2 期, 頁 肺 癌 診 治 共 識,TCOG 肺 癌 研 究 委 員 會 著, 國 家 衛 生 研 究 院, 臺 北 市,1998 年, 初 版, 頁

81 分 之 及 2005 年 為 10 萬 分 之 實 證 醫 學 顯 示 每 1 至 3 年 1 次 的 乳 房 攝 影 可 以 降 低 歲 婦 女 乳 癌 死 亡 率 21-34% 國 民 健 康 局 成 人 預 防 保 健 健 康 加 值 方 案 所 實 施 之 婦 女 乳 房 攝 影 檢 查 其 補 助 時 程 為 45 歲 以 上 至 未 滿 70 歲 之 婦 女, 每 2 年 乙 次 ;40 歲 以 上 至 未 滿 45 歲 且 其 母 親 女 兒 姊 妹 祖 母 或 外 祖 母 曾 患 有 乳 癌 之 婦 女, 每 2 年 乙 次, 補 助 金 額 皆 為 新 台 幣 1245 元 所 謂 的 篩 檢 式 乳 房 攝 影, 基 本 上 每 個 乳 房 會 做 雨 個 面 向 的 攝 影, 也 就 是 所 謂 的 頭 腳 向 (craniocaudal view) 與 斜 位 向 ( mediolateral oblique view) 雨 個 切 面, 若 發 現 有 問 題 則 再 做 進 一 步 的 診 斷 式 乳 房 攝 影, 會 有 更 多 面 向 的 攝 影 甚 至 進 行 放 大 來 看 191 婦 女 乳 癌 乳 房 攝 影 檢 查 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade B 等 級 鑒 於 過 去 婦 女 乳 癌 乳 房 攝 影 檢 查 參 與 之 醫 療 機 構 的 醫 療 水 準 良 莠 不 齊, 致 常 產 生 醫 療 糾 紛 192, 因 此 國 民 健 康 局 為 促 使 醫 療 院 所 執 行 醫 學 自 我 評 量 與 監 測, 於 2010 年 3 月 在 該 局 篩 檢 系 統 新 增 乳 房 攝 影 醫 學 自 我 評 量 指 標 (Medical Audit) 統 計 功 能, 各 醫 療 院 所 可 根 據 篩 檢 資 料 計 算 其 指 標, 並 可 輿 全 國 比 較 篩 檢 成 效, 據 以 檢 討 改 進 193 第 三 目 超 音 波 掃 描 檢 查 所 謂 超 音 波 掃 描 檢 查 係 利 用 人 體 各 部 份 組 成 密 度 不 同, 因 此 音 波 通 過 不 同 組 織 的 時 候 送 回 來 的 反 射 波 也 不 同, 如 將 不 同 組 織 反 射 回 來 的 音 波 經 儀 器 轉 化, 即 可 顯 示 出 影 像, 用 以 檢 查 體 內 臟 器 及 組 織 的 形 狀 大 小 位 置 及 運 動 情 況 臨 床 上 超 音 波 掃 描 檢 查 主 要 用 於 腹 部 : 包 括 肝 瞻 胰 脾 腎 等 ; 心 臟 血 管 懷 孕 期 監 視 胎 兒 的 生 長 與 週 數 評 估 子 宮 卵 巢 骨 盆 腔 乳 房 攝 護 腺 與 膀 胱 甲 狀 腺 與 骨 骼 肌 肉, 甚 至 周 邊 神 經 檢 查 等 在 健 康 檢 查 實 務 中, 超 音 波 掃 描 檢 查 常 使 用 於 外 出 巡 迴 檢 查, 由 於 進 行 超 音 波 掃 瞄 檢 查 時, 會 因 干 擾 限 制 病 灶 大 小 限 制 與 解 析 度 而 有 所 謂 誤 診 之 情 形 發 生 194 第 四 目 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 所 謂 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 是 一 種 利 用 人 體 組 織 對 X 光 吸 收 的 程 度, 使 用 不 同 190 張 金 堅 郭 文 宏 王 明 暘, 台 灣 乳 癌 之 流 行 病 學, 中 華 癌 醫 會 誌, 第 24 卷 第 2 期,2008 年, 頁 黃 獻 樑 程 劭 儀, 乳 癌 的 篩 檢, 基 層 醫 學, 第 21 卷 第 8 期,2006 年 8 月, 頁 參 照 臺 灣 士 林 地 方 法 院 民 事 判 決 94 年 度 醫 字 第 10 號 振 興 乳 癌 延 誤 診 斷 案 ( 陳 女 士 ); 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 民 事 判 決 93 年 度 醫 字 第 16 號 長 庚 乳 癌 過 度 診 斷 案 ; 臺 灣 高 等 法 院 民 事 判 決 98 年 度 醫 上 字 第 6 號 長 庚 乳 癌 誤 診 切 除 侵 權 案 ; 最 高 法 院 刑 事 判 決 89 年 度 台 上 字 第 6921 號 乳 癌 術 後 治 療 業 務 過 失 致 人 於 死 ( 馬 偕 ) 193 參 照 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 2010 年 1 月 12 日 國 建 癌 字 第 號 函 194 臺 灣 高 雄 地 方 法 院 民 事 判 決 95 年 度 訴 字 第 1432 號 ( 高 醫 超 音 波 檢 查 誤 診 案 )

82 角 度 的 X 射 線 穿 透 人 體, 由 多 排 偵 測 器 測 得 組 織 吸 收 量, 再 將 此 一 訊 號 輸 入 電 腦, 電 腦 即 顯 示 出 被 掃 描 部 分 的 切 面 影 像, 來 判 斷 組 織 結 構 是 否 正 常 的 過 程 壹 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 除 了 可 以 確 定 胸 部 X 光 片 上 所 見 不 正 常 的 影 像 外, 亦 可 評 估 縱 膈 腔 淋 巴 結 腫 瘤 是 否 侵 犯 附 近 胸 壁 脊 椎 縱 膈 腔 若 為 進 行 肺 癌 分 期 時, 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 需 從 兩 側 肺 尖 掃 描 到 上 腹 部 的 腎 臟 部 位, 包 含 肝 臟 及 兩 側 腎 上 腺, 以 評 估 是 否 有 癌 轉 移 換 言 之, 傳 統 的 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 主 要 用 於 肺 癌 的 診 斷 與 分 期, 並 非 用 於 篩 檢 近 年 來 低 劑 量 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 (low dose computerized tomography,ldct), 由 於 其 輻 射 性 劑 量 較 一 般 的 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 低, 不 用 打 靜 脈 顯 影 劑, 但 仍 能 偵 測 到 較 小 的 肺 部 病 灶, 並 且 費 用 比 胸 部 X 光 檢 查 稍 高 而 已, 故 很 多 研 究 用 之 來 篩 檢 肺 癌, 期 望 能 達 到 早 期 發 現, 及 癌 症 分 期 分 佈 之 改 變, 從 而 降 低 死 亡 率 不 過, 低 劑 量 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade I 等 級 貳 螺 旋 式 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 在 肺 癌 篩 檢 上, 螺 旋 式 電 腦 斷 層 檢 查 比 胸 部 X 光 檢 查 更 靈 敏 有 用 195 國 家 衛 生 研 究 院 TCOG 肺 癌 研 究 委 員 會 建 議 非 小 細 胞 肺 癌 的 復 發 和 轉 移 的 監 測 可 考 慮 加 上 每 年 螺 旋 式 電 腦 斷 層 檢 查 (2B 級 建 議 ) 196 第 五 目 核 磁 共 振 攝 影 檢 查 所 謂 核 磁 共 振 攝 影 檢 查, 其 原 理 是 在 一 個 強 大 的 磁 場 中, 利 用 特 定 的 射 頻 無 線 電 波 脈 衝, 激 發 人 體 內 水 分 子 的 氫 原 子 核, 改 變 其 旋 轉 排 列 方 向 這 期 間 原 子 核 會 吸 收 與 其 頻 率 相 同 的 無 線 電 波 ( 共 振 ), 一 旦 關 掉 了 激 發 電 波 時, 原 子 核 就 會 釋 放 先 前 吸 收 的 能 量, 藉 由 電 腦 將 訊 號 收 集 處 理 運 算 後, 組 合 成 影 像 由 於 不 同 器 官 組 織 的 含 水 量 都 不 同, 釋 放 出 來 的 訊 號 也 就 不 同, 所 以 能 以 高 解 析 度 顯 示 體 內 各 部 位 的 斷 層 面 解 剖 影 像 且 呈 現 不 同 組 織 間 的 對 比, 亦 可 依 照 需 求 呈 現 多 角 度 的 切 面, 對 實 質 器 官 腫 瘤 有 絕 佳 的 診 斷 價 值 197, 但 是 否 適 用 於 癌 症 篩 檢, 容 有 爭 議 195 Henschke CI, McClauley DI, Yankelevitz DF et al. Early lung cancer action project: Overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999;354: 肺 癌 臨 床 指 引,TCOG 肺 癌 研 究 委 員 會 著, 國 家 衛 生 研 究 院, 臺 北 市,2004 年, 初 版, 頁 鄭 慧 正, 如 何 量 身 訂 作 癌 症 篩 檢? 面 對 癌 症, 我 選 擇 清 楚 看 見 它, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 4 卷 第 2 期,2010 年 3 月, 頁

83 第 六 目 正 子 攝 影 於 癌 症 之 偵 測 所 謂 正 子 攝 影, 其 正 子 ( + β) 是 帶 正 電 荷 的 電 子, 在 迴 旋 加 速 器 (cyclotron) 裡 利 用 高 速 的 粒 子 撞 擊 穩 定 的 原 子 核 ( 如 18 O), 製 造 出 可 釋 放 正 子 的 同 位 素 ( 如 18 F), 此 不 穩 定 同 位 素 衰 變 過 程 會 產 生 正 子 (e+), 其 為 具 有 與 電 子 相 同 質 量 但 帶 正 電 荷 之 正 電 粒 子, 正 子 放 出 後 與 相 鄰 組 織 中 的 自 由 電 子 相 結 合 而 引 起 滅 絕 效 應 (annihilation), 產 生 出 兩 個 511KeV 迦 瑪 射 線, 以 互 為 180 度 射 出, 由 偵 測 器 環 體 中 互 為 對 向 的 偵 測 器 記 錄 此 幾 乎 同 時 到 達 之 光 子 對 事 件, 再 經 電 腦 重 組 成 切 面 影 像 198 常 用 的 試 劑 為 2-18 F fluoro-2-deoxy-d glucose(fdg; 氟 -18 去 氧 葡 萄 糖 ), 該 試 劑 注 入 體 內 後 即 會 被 體 內 葡 萄 糖 代 謝 旺 盛 的 組 織 所 運 用 而 堆 積 在 組 織 內 ( 此 葡 萄 糖 異 構 物 FDG 進 入 組 織 後, 不 會 形 成 肝 糖 及 氧 化 成 水 與 二 氧 化 碳 而 能 存 在 組 織 內 ) 再 經 由 正 電 子 發 射 斷 層 掃 描 儀 (PET,positron emission tomography) 即 可 觀 察 體 內 各 組 織 葡 萄 糖 代 謝 的 情 形 在 癌 症 的 適 用 上, 為 利 用 FDG 模 擬 葡 萄 糖 進 入 細 胞, 進 行 初 步 的 糖 代 謝 來 觀 察 癌 症 細 胞 攝 取 消 耗 額 外 葡 萄 糖 的 現 象 做 癌 症 診 斷 的 工 作, 透 過 先 進 的 正 子 掃 描 儀 (PET scanner) 以 及 FDG 帶 來 的 高 反 差 (high-contrast) 讓 我 們 重 新 評 估 CT 與 MRI 在 腫 瘤 診 斷 上 的 地 位, 尤 其 是 有 關 腫 瘤 復 發 ( 經 由 代 謝 的 變 化 而 非 體 積 的 變 化 來 判 讀 ) 與 殘 留 組 織 之 鑑 別 診 斷 上, 已 超 越 解 剖 學 之 診 斷 而 進 入 生 物 功 能 性 診 斷 之 領 域 其 中 衝 擊 最 大 的 要 數 肺 癌 大 腸 直 腸 癌 淋 巴 瘤 近 年 來 再 加 上 與 其 他 影 像 諸 如 電 腦 斷 層 CT 的 融 合 (image fusion)(pet/ct), FDG 正 子 掃 描 更 是 如 虎 添 翼 199 在 臨 床 上 主 要 用 於 癌 症 分 期 療 效 評 估 等 然 而 並 非 高 科 技 就 是 萬 能,PET/CT 亦 有 其 盲 點, 雖 然 黑 色 素 癌 淋 巴 癌 肺 癌 頭 頸 部 癌 食 道 癌 乳 癌 大 腸 直 腸 癌 甲 狀 腺 癌 等,PET/CT 是 有 很 高 的 診 斷 率 ; 但 是, 像 胃 癌 肝 癌 泌 尿 系 統 癌 症, 則 效 果 不 佳, 可 能 發 生 偽 陰 性 的 結 果 除 此 外, 如 肺 結 核 或 某 些 良 性 腫 瘤, 甚 至 發 炎, 都 可 能 造 成 誤 判 為 癌 症, 而 產 生 偽 陽 性 的 結 果 近 年 來, 國 內 興 起 一 股 以 先 進 儀 器 做 健 康 檢 查 的 風 潮, 受 檢 者 先 做 檢 查, 有 問 題 才 看 醫 生 找 原 因, 不 少 民 眾 趨 之 若 騖, 引 為 時 尚 200 這 其 實 是 很 大 的 迷 思, 也 是 不 必 要 的 浪 費, 同 樣 的, 亦 會 引 發 醫 療 糾 紛 201 第 七 目 影 像 醫 學 癌 症 檢 查 之 未 來 發 展 對 於 癌 症 的 探 討, 除 了 由 形 態 學 的 表 現 外, 影 像 醫 學 也 逐 漸 從 不 同 的 角 度 來 198 陳 慰 宗 施 庭 芳, 分 子 影 像 與 癌 症 診 斷, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 10 卷, 第 2 期,2006 年, 頁 曾 凱 元, 核 醫 正 子 攝 影 於 癌 症 之 偵 測, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 10 卷, 第 2 期,2006 年, 頁 例 如 2012 年 移 民 署 開 放 陸 客 來 台 醫 美 健 檢 免 配 額, 今 年 一 啟 動, 即 有 首 件 申 請 案 新 光 醫 院 昨 日 為 遼 寧 省 優 撫 醫 院 院 長 王 廷 華 等 26 人 申 請 入 出 境 許 可 證, 新 光 醫 院 表 示, 每 人 來 台 消 費 估 計 8~9 萬 元, 健 檢 服 務 事 業 未 來 將 會 是 兩 岸 競 爭 的 新 局! 參 照 中 時 電 子 報 網 站 : 最 後 造 訪 日 期 2012 年 1 月 5 日 201 參 照 臺 灣 臺 中 地 方 法 院 民 事 判 決 96 年 度 醫 簡 上 字 第 1 號 中 山 醫 大 正 子 攝 影 篩 檢 案

84 探 討 腫 瘤 例 如 從 生 理 學 的 角 度, 測 定 血 液 灌 流 及 滲 透 度 的 改 變, 來 偵 測 腫 瘤 的 血 管 新 生 變 化 ; 所 使 用 的 方 法 如 超 音 波 (Vascular Index) 動 態 增 強 的 電 腦 斷 層 或 磁 振 掃 描 (Dynamic Contrast Enhanced CT or MRI) 除 此 外, 亦 可 由 化 學 代 謝 成 份 分 析 來 探 討, 並 利 用 影 像 定 位 測 定 區 塊 活 體 組 織 的 氫 或 磷 頻 譜, 對 於 腫 瘤 的 鑑 別 及 追 蹤 療 效 有 所 幫 助 最 近, 則 為 發 展 特 定 組 織 性 或 具 細 胞 分 子 特 異 性 的 分 子 影 像 (Molecular Imaging), 意 即 對 活 體 狀 態 下 的 生 物 或 腫 瘤 進 行 細 胞 或 分 子 層 級 且 具 特 異 性 的 功 能 性 影 像 研 究, 也 就 是 在 影 像 醫 學 和 分 子 生 物 學 之 間 作 連 結 所 以, 影 像 醫 學 在 癌 症 的 診 斷 和 治 療 上 扮 演 日 漸 重 要 的 角 色, 兼 具 篩 檢 早 期 診 斷 治 療 引 導 與 評 估, 以 及 功 能 性 分 析 的 角 色 202 第 八 目 小 結 目 前 的 高 科 技 健 檢, 其 實 是 利 用 影 像 檢 查 來 篩 檢 出 異 常 病 灶, 然 後 再 尋 求 解 釋, 真 正 找 到 早 期 癌 症 或 有 意 義 的 病 灶 機 會 不 多, 卻 常 常 找 出 一 些 無 關 緊 要 的 小 問 題, 造 成 虛 驚 一 場, 勞 民 傷 財, 社 會 成 本 其 實 不 小 由 於 高 科 技 健 康 檢 查 是 經 濟 情 況 許 可 者 自 己 掏 腰 包 付 錢, 若 有 異 常 之 發 現 時, 後 續 之 確 診 所 需 的 醫 療 作 業 費 用, 卻 來 自 全 民 健 康 保 險 的 資 源, 必 然 會 排 擠 真 正 有 需 要 人 的 機 會 而 且, 這 些 高 科 技 健 康 檢 查 使 用 的 設 備, 通 常 都 是 相 當 優 良 且 昂 貴 的 機 種, 若 能 用 於 有 需 要 者 ( 病 人 ) 的 醫 療 服 務, 意 義 才 更 大 遺 憾 的 是, 目 前 不 僅 許 多 私 人 醫 療 機 構 熱 衷 於 此, 不 少 公 立 醫 院 也 競 相 加 入, 實 在 是 匪 夷 所 思 203 第 二 款 病 理 檢 驗 病 理 檢 驗 包 括 解 剖 病 理 檢 驗 與 臨 床 病 理 檢 驗, 前 者 包 括 細 胞 抹 片 檢 查 及 組 織 切 片 檢 查, 後 者 即 為 一 般 之 醫 事 檢 驗, 包 括 血 液 尿 液 糞 便 臨 床 生 化 血 清 免 疫 臨 床 微 生 物 血 庫 等 檢 驗 其 中 與 癌 症 篩 檢 關 係 最 密 切 者 為 子 宮 頸 癌 抹 片 篩 檢 大 腸 直 腸 癌 糞 便 潛 血 篩 檢 及 腫 瘤 標 幟 (tumor marker) 篩 檢 第 一 目 子 宮 頸 癌 抹 片 篩 檢 根 據 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 2009 年 年 報 的 統 計,2007 年 子 宮 頸 侵 襲 性 癌 總 發 生 人 數 為 1,828 人, 同 年 因 子 宮 頸 癌 死 亡 的 人 數 為 833 人, 標 準 人 口 死 亡 率 為 每 10 萬 人 口 7.4 人, 為 排 名 第 五 的 女 性 癌 症 204 相 較 於 2000 年 共 有 6,276 例 子 宮 頸 癌 新 病 例, 包 括 侵 襲 性 癌 症 2,720 例 及 原 位 癌 3,556 例, 為 排 名 第 一 的 女 性 癌 症 其 粗 發 生 率 為 每 年 10 萬 名 婦 女 人, 因 子 宮 頸 癌 死 亡 人 數 971 人, 死 亡 率 每 10 萬 人 8.92 人, 子 宮 頸 侵 襲 性 癌 的 死 亡 人 數 及 死 亡 率 均 逐 年 下 降 202 施 庭 芳, 癌 症 影 像 之 新 進 展, 台 灣 醫 學 雜 誌,2006 年, 第 10 卷, 第 2 期, 頁 詹 光 裕, 高 科 枝 健 檢 知 多 少 - 影 像 醫 學 迅 速 發 展 幕 後 的 隱 憂, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 4 卷, 第 2 期,2010 年 3 月, 頁 國 民 健 康 局 年 報, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 編 印,2009 年 8 月, 頁

85 這 些 成 果 乃 因 衛 生 署 國 民 健 康 局 近 十 多 年 來 對 於 子 宮 頸 抹 片 的 推 行, 大 幅 提 升 子 宮 頸 抹 片 的 篩 檢 率, 使 子 宮 頸 原 位 癌 的 發 生 率 在 1998 年 就 已 超 過 侵 襲 性 子 宮 頸 癌, 而 使 侵 襲 性 子 宮 頸 癌 的 發 生 率 及 死 亡 率 均 有 明 顯 的 下 降 205 研 究 發 現, 大 部 分 侵 犯 性 子 宮 頸 癌 是 從 子 宮 頸 癌 前 期 病 變 (preinvasive lesion) 慢 慢 演 進 而 成, 有 一 定 的 進 展 順 序, 約 需 2 到 10 年 由 於 它 的 癌 前 期 階 段 相 當 長, 因 此 相 當 適 合 作 為 癌 症 篩 檢 的 對 象 所 謂 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 係 藉 著 檢 查 剝 落 的 子 宮 頸 細 胞, 期 能 找 出 癌 前 期 病 變, 避 免 演 變 成 侵 襲 性 癌 症 傳 統 的 抹 片 細 胞 學 檢 查, 依 不 同 的 研 究 報 告, 敏 感 性 約 51%~61%, 特 異 性 約 82~98% 206 子 宮 頸 抹 片 的 篩 檢 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade A 等 級 台 灣 地 區 的 篩 檢 率 約 36%, 比 其 他 先 進 國 家 75% 的 篩 檢 率, 仍 然 相 對 偏 低 第 二 目 大 腸 直 腸 癌 糞 便 潛 血 篩 檢 在 過 去 數 十 年 當 中, 台 灣 的 大 腸 直 腸 癌 發 生 率 及 死 亡 率 顯 著 的 上 昇, 根 據 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 2009 年 年 報 的 統 計,2007 年 大 腸 直 腸 癌 總 發 生 人 數 為 10,511 人, 同 年 因 大 腸 癌 死 亡 的 人 數 為 4,470 人, 標 準 人 口 死 亡 率 為 每 10 萬 人 口 19.5 人, 大 腸 直 腸 癌 已 高 居 國 人 男 性 與 女 性 十 大 癌 症 死 因 的 第 三 位 207 大 腸 直 腸 癌 易 發 生 於 40 歲 以 上 之 中 老 年 人, 男 女 發 生 比 率 差 異 不 大, 發 生 原 因 主 要 為 環 境 因 素 及 基 因 遺 傳, 後 者 約 佔 15% 至 30% 由 於 大 腸 直 腸 癌 有 較 長 之 癌 前 病 期, 從 正 常 黏 膜 經 腺 瘤 階 段 進 行 至 癌 症, 是 一 連 串 基 因 的 改 變 積 聚 而 成 由 正 常 黏 膜 變 成 瘜 肉 (polyp) 平 均 所 需 時 間 為 10 年, 從 腺 性 瘜 肉 成 為 大 腸 直 腸 癌 則 約 需 5 年 的 時 間, 移 除 腺 性 瘜 肉 可 以 降 低 大 腸 直 腸 癌 的 發 生 率 208 由 於 大 腸 直 腸 癌 之 生 長 特 性, 因 而 提 供 了 篩 檢 與 治 療 的 好 機 會, 大 腸 直 腸 癌 若 能 早 期 發 現 並 早 期 治 療, 其 預 後 是 相 當 良 好 的 換 言 之, 大 腸 直 腸 癌 若 能 早 期 發 現 並 早 期 治 療, 是 可 以 完 全 治 癒 的 一 般 民 眾 高 危 險 群 或 遺 傳 性 結 腸 癌 209, 可 藉 由 不 同 的 篩 檢 或 監 測 以 發 現 早 期 病 灶, 除 去 此 癌 前 病 灶 尚 可 205 陳 祈 安, 子 宮 頸 抹 片 細 胞 輕 度 異 常 之 處 理, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 9 卷, 第 2 期,2005 年, 頁 吳 岱 穎 郭 冠 良 陳 建 志 林 光 洋 黃 惠 娟, 子 宮 頸 癌 的 篩 檢, 基 層 醫 學, 第 19 卷 第 12 期, 頁 國 民 健 康 局 年 報, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 編 印,2009 年 8 月, 頁 大 腸 直 腸 癌 診 斷 與 治 療 共 識, 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織, 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院, 台 北 市,1998 年 10 月, 頁 所 謂 一 般 民 眾 係 指 50 歲 以 上, 無 症 狀 無 家 族 史 無 其 他 危 險 因 子 者 ; 所 謂 高 危 險 群 係 包 括 有 瘜 肉 病 史 者 有 大 腸 癌 病 史 者 有 潰 瘍 性 腸 炎 者 有 大 腸 癌 家 族 史 者 ; 所 謂 遺 傳 性 結 腸 癌 係 包 括 家 族 性 瘜 肉 症 (familial adenomatous polyposis,fap) Lynch 氏 症 ( 或 稱 遺 傳 性 非 瘜 肉 症 大 腸 癌,hereditary non-polyposis colorectal cancer,hnpcc) MYH 瘜 肉 症 (MutY Homologue base-excision repair gene mutation) 等 詳 參 : 大 腸 癌 臨 床 指 引, 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 大 腸 癌 工 作 群 編 撰 小 組 著, 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院, 苗 栗 縣,2010 年 11 月, 初 版, 頁

86 預 防 癌 症 的 發 生 針 對 一 般 民 眾 大 腸 癌 的 篩 檢 工 具 主 要 為 糞 便 潛 血 篩 檢, 國 民 健 康 局 建 議 男 女 皆 從 五 十 歲 起 接 受 篩 檢, 每 年 一 次, 此 為 經 過 大 規 模 隨 機 臨 床 試 驗 證 實 有 效 的 篩 檢 方 式, 民 眾 可 在 家 取 三 次 糞 便 檢 體 測 潛 血 反 應, 任 何 一 次 陽 性 即 接 受 進 一 步 檢 查 約 有 17~46% 已 患 有 大 腸 癌 或 瘜 肉 的 無 症 狀 受 檢 人 能 夠 篩 檢 出 來, 可 降 低 約 15~43% 的 死 亡 率 210 大 腸 直 腸 癌 糞 便 潛 血 篩 檢 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade A 等 級 糞 便 潛 血 檢 驗 方 法, 傳 統 上 係 採 用 化 學 反 應 原 理, 利 用 紅 血 球 中 的 過 氧 化 酵 素 (peroxidase) 產 生 氧 化 還 原 反 應, 使 檢 驗 試 劑 產 生 顏 色 變 化, 但 也 因 此 易 受 飲 食 及 藥 物 的 干 擾, 只 要 糞 便 裡 出 現 能 引 起 氧 化 還 原 的 物 質 就 有 可 能 導 致 偽 陽 性 新 一 代 的 檢 驗 是 採 用 免 疫 法 (EIA), 以 人 類 血 紅 素 特 異 抗 體 偵 測 糞 便 潛 血, 因 此 不 受 飲 食 或 藥 物 的 影 響, 有 較 高 的 特 異 性, 此 亦 為 國 民 健 康 局 所 採 用 的 糞 便 潛 血 篩 檢 方 法 雖 然 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 能 早 期 發 現 早 期 治 療 大 腸 直 腸 癌, 且 可 以 完 全 治 癒, 但 若 過 程 中 出 現 過 失, 亦 有 可 能 傷 害 病 人, 因 而 導 致 醫 療 爭 議, 包 括 : 偽 陽 性 或 偽 陰 性 糞 便 潛 血 篩 檢 結 果 癌 症 發 生 於 前 次 篩 檢 與 後 次 篩 檢 之 間 醫 師 未 將 癌 症 基 因 危 險 性 警 告 受 檢 者 及 其 家 族 成 員 未 通 知 受 檢 者 需 參 加 下 次 之 定 期 篩 檢 大 腸 鏡 檢 查 併 發 症 等 211 第 三 目 腫 瘤 標 幟 (tumor marker) 篩 檢 廣 義 的 腫 瘤 標 幟 係 指 任 何 與 腫 瘤 有 關 的 物 質, 其 性 質 可 為 蛋 白 質 醣 類 脂 質 核 酸 或 其 他 大 分 子 物 質 多 數 腫 瘤 標 幟 位 於 癌 細 胞 之 細 胞 膜 上 或 細 胞 內, 當 癌 細 胞 剝 落 或 壞 死 時 而 釋 放 出 來, 其 亦 可 由 癌 細 胞 直 接 分 泌 理 想 的 腫 瘤 標 幟 應 有 下 列 特 性 :1. 標 幟 在 癌 症 早 期 即 能 釋 放 至 體 液 中 2. 對 腫 瘤 之 鑑 別 診 斷 有 所 助 益 3. 標 幟 的 濃 度 可 因 治 療 而 下 降 4. 標 幟 的 濃 度 可 因 腫 瘤 之 復 發 而 升 高 5. 一 般 實 驗 室 即 可 檢 驗 等 國 內 各 醫 療 機 構 常 提 供 之 腫 瘤 標 幟 包 括 :CEA AFP PSA β-hcg CA125 CA153 CA199 等 壹 攝 護 腺 特 定 抗 原 (prostate specific antigen,psa) PSA 為 一 醣 蛋 白, 分 子 量 約 為 33,000 daltons, 主 要 由 攝 護 腺 組 織 和 尿 道 周 圍 腺 體 之 柱 狀 上 皮 所 分 泌 美 國 FDA 同 意 針 對 50 歲 以 上 男 性 每 年 應 實 施 PSA 篩 檢, 結 合 肛 門 指 診 檢 查, 有 助 於 早 期 診 斷 攝 護 腺 癌 ; 我 國 國 家 衛 生 研 究 院 則 建 議 我 國 50 歲 以 上 男 性, 每 年 應 接 受 例 行 肛 門 指 診 及 PSA 檢 驗, 而 若 家 族 中 有 攝 護 腺 癌 患 者, 應 從 45 歲 便 開 始 進 行 每 年 例 行 檢 查 若 此 兩 者 檢 查 中 有 一 異 常 者, 便 應 210 黃 千 芳 賴 世 偉 劉 秋 松, 大 腸 癌 的 篩 檢, 基 層 醫 學, 第 21 卷 第 7 期,2006 年 7 月, 頁 Andrew DF, Malpractice risks associated with colon cancer and inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2004;99:

87 進 行 經 直 腸 超 音 波 導 引 切 片 檢 查 目 前 PSA 的 參 考 值 上 限 多 設 定 為 4 ng/ml, 因 此 下 列 原 因 皆 有 可 能 出 現 PSA >4 ng/ml 情 況, 如 : 攝 護 腺 癌 良 性 攝 護 腺 增 生 (benign prostatic hyperplasia, BPH) 攝 護 腺 發 炎 下 泌 尿 道 手 術 或 檢 查 年 齡 種 族 射 精 後 使 用 一 些 抑 制 雄 性 素 之 藥 物 等 212 換 言 之, 雖 然 PSA 篩 檢 改 善 了 攝 護 腺 癌 的 偵 測 率, 但 其 敏 感 性 (sensitivity) 和 特 異 性 (specificity) 213 仍 不 足 以 成 為 篩 檢 的 唯 一 工 具 準 此, 攝 護 腺 癌 攝 護 腺 特 定 抗 原 (prostate specific antigen,psa) 篩 檢 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade I 等 級 除 此 外, 當 以 PSA 檢 驗 為 攝 護 腺 癌 篩 檢 的 唯 一 工 具, 常 因 誤 診 而 引 起 醫 療 糾 紛 214 貳 癌 胚 抗 原 (carcinoembronic antigen,cea) CEA 是 1965 年 Phil Gold 和 Samuel O. Freedman 首 先 從 人 體 大 腸 癌 組 織 中 分 離 出 來, 而 為 今 日 腫 瘤 標 幟 之 濫 觴 CEA 分 子 是 一 個 單 鏈 醣 蛋 白, 分 子 量 約 20,000 daltons CEA 在 人 類 妊 娠 前 六 個 月 會 製 造, 而 在 出 生 前 就 停 止 製 造 在 正 常 族 群 中,CEA 主 要 存 在 於 消 化 道 黏 膜 之 分 泌 物, 血 清 中 含 量 極 低,99% 個 案 其 濃 度 小 於 5 ng/ml CEA 在 非 惡 性 腫 瘤 的 情 況 下 也 可 能 偏 高, 包 括 抽 菸 者 男 性 老 年 以 及 部 215 分 良 性 疾 病 由 於 CEA 的 檢 驗 結 果 無 法 排 除 偽 陰 性 的 存 在, 所 以 不 建 議 用 於 大 腸 直 腸 癌 的 篩 檢 至 於 其 他 CEA 也 會 升 高 的 腫 瘤, 如 乳 癌 肺 癌 等, 因 敏 感 度 更 低, 也 不 適 合 作 為 篩 檢 工 具 準 此,CEA 目 前 在 臨 床 應 用 上, 係 用 作 監 控 大 腸 直 腸 癌 的 治 療 效 果 手 術 後, 大 腸 直 腸 癌 症 病 人 CEA 的 檢 驗 結 果 上 升 時, 被 當 作 腫 瘤 復 發 的 訊 號 換 言 之, 大 部 分 大 腸 直 腸 癌 手 術 切 除 後 的 病 人, 其 CEA 值 在 手 術 後 第 4~6 週 內 就 會 回 到 正 常 範 圍, 部 分 病 人 要 到 4 個 月 時 才 觀 察 得 到 如 果 沒 有 回 到 正 常 範 圍 時, 或 者 CEA 的 檢 驗 結 果 上 升 時, 必 須 考 慮 手 術 切 除 不 完 整 或 是 病 灶 已 經 轉 移 216 參 甲 型 胎 兒 蛋 白 (Alpha fetoprotein,afp) 肝 細 胞 癌 (Hepatocellular carcinoma), 又 簡 稱 肝 癌, 為 全 世 界 第 五 大 常 見 的 212 林 志 遠 蘇 世 斌 王 建 楠, 攝 護 腺 特 定 抗 原 之 臨 床 意 義 及 攝 護 腺 癌 診 斷 應 用 探 討, 基 層 醫 學, 第 23 卷, 第 7 期,2008 年 7 月, 頁 所 謂 敏 感 性 (sensitivity) 係 指 有 攝 護 腺 癌 的 病 人 中 出 現 PSA>4 ng/ml 情 況 的 比 率, 所 謂 特 異 性 (specificity) 係 指 沒 有 攝 護 腺 癌 的 病 人 中 出 現 PSA<4 ng/ml 情 況 的 比 率 好 的 篩 檢 工 具 其 敏 感 性 與 特 異 性 的 比 率 皆 高, 請 參 照 本 文 前 揭 健 康 檢 查 之 有 限 性 之 內 容 214 Barry MJ,Wescott PH,Reifler EJ,Chang Y,Moulton BW: Reaction of potential jurors to a hypothetical malpractice suit alleging failure to perform a prostate-specific antigen test. Journal of Law, Medicine & Ethics 2008; summer 即 病 患 確 實 已 罹 患 大 腸 直 腸 癌, 但 其 血 液 中 的 CEA 濃 度 卻 小 於 5ng/mL, 謂 之 false negative ( 偽 陰 性 ) 作 為 癌 症 篩 檢 工 具, 原 則 上 偽 陰 性 的 比 率 越 低 越 好 216 陳 俊 達 廖 靜 儀 蘇 世 斌, 癌 胚 胎 抗 原 檢 驗 的 臨 床 意 義 之 探 討, 基 層 醫 學, 第 23 卷 第 5 期, 2008 年 5 月, 頁

88 惡 性 腫 瘤, 每 年 有 50 萬 人 因 肝 癌 而 死 亡 導 致 肝 癌 的 危 險 因 子 包 括 病 毒 性 肝 炎, 肝 硬 化, 酒 精 性 肝 炎, 代 謝 性 肝 臟 疾 病, 自 體 免 疫 性 肝 炎 等 亞 洲 為 病 毒 性 肝 炎 的 盛 行 區, 因 此 肝 癌 的 發 生 率 遠 高 於 歐 美 地 區 ; 在 台 灣 未 廣 泛 施 打 B 型 肝 炎 病 毒 疫 苗 前, 有 15% 的 B 型 肝 炎 帶 原 者, 這 也 導 致 肝 癌 在 近 十 年 來 始 終 為 國 人 癌 症 死 因 的 前 兩 名 217 肝 癌 發 生 的 早 期 在 臨 床 上 通 常 沒 有 症 狀 ; 而 等 到 病 人 出 現 一 些 非 典 型 的 臨 床 症 狀 後 通 常 已 經 到 了 癌 症 的 晚 期, 因 此 亟 需 有 效 之 篩 檢 工 具 AFP 是 一 種 醣 蛋 白, 主 要 存 在 於 胎 兒 血 液 中, 出 生 後 一 星 期 即 消 失 成 人 AFP 血 中 濃 度 上 升 的 主 要 原 因 為 肝 細 胞 癌, 但 其 他 的 惡 性 腫 瘤 如 胚 胎 細 胞 癌 (embryonal cell carcinoma) 卵 黃 囊 腫 瘤 (yolk sac tumor) 或 肝 臟 的 轉 移 性 癌 症 等, 其 AFP 血 中 濃 度 也 會 上 升 除 此 外, 一 些 疾 病 如 B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 肝 硬 化 等, 其 AFP 血 中 濃 度 也 會 上 升 換 言 之,AFP 檢 驗 不 適 合 單 獨 用 來 做 肝 細 胞 癌 的 篩 檢, 通 常 須 合 併 腹 部 超 音 波 檢 查 這 也 是 我 國 對 於 B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 帶 原 者 之 肝 癌 篩 檢 建 議 肆 貝 他 人 類 絨 毛 性 促 素 (β-human chorionic gonadotropic hormone,β- HCG) β-hcg 是 由 胎 盤 滋 養 層 細 胞 (trophoblastic cell) 所 分 泌 之 醣 蛋 白 激 素, 懷 孕 早 期 β-hcg 會 每 48 小 時 倍 增 由 於 早 期 的 生 殖 細 胞 腫 瘤 僅 有 20% 會 觀 察 到 β-hcg 濃 度 的 上 升, 篩 檢 的 敏 感 性 太 低, 因 此 β-hcg 檢 驗 不 適 合 單 獨 用 來 做 生 殖 細 胞 腫 瘤 的 篩 檢 伍 血 清 CA 125 篩 檢 卵 巢 癌 在 婦 女 癌 症 中, 發 生 率 雖 不 是 最 高 218, 但 死 亡 率 卻 是 最 高 的 癌 症 之 一, 因 此 卵 巢 癌 對 於 婦 女 來 說, 可 謂 是 一 可 怕 的 隱 形 殺 手 由 於 卵 巢 癌 初 期 常 缺 乏 明 顯 徵 兆, 往 往 在 發 現 時 已 經 是 癌 症 末 期, 早 期 篩 檢 工 具 的 研 究 開 發 應 用, 字 是 十 分 重 要 自 從 1983 年 Bast 等 人 發 表 使 用 CA 125 來 追 蹤 及 監 測 卵 巢 上 皮 癌 對 治 療 的 反 應 219, 似 乎 為 卵 巢 癌 的 篩 檢 透 露 一 線 曙 光 Cancer antigen 125(CA 125) 是 一 種 源 自 體 腔 上 皮 組 織 的 正 常 細 胞 所 產 生 之 高 分 子 的 醣 蛋 白, 分 子 量 超 過 20,000 daltons, 為 以 單 株 抗 體 OC125 所 定 義 的 抗 原 決 定 部 位 在 成 人,CA 125 可 在 源 自 體 腔 的 正 常 細 胞 及 腫 瘤 細 胞 上 被 發 現, 像 是 子 宮 內 膜 子 宮 內 頸 和 輸 卵 管 上 皮 細 胞 等 我 國 關 於 血 清 CA 125 篩 檢 之 研 究, 發 現 其 數 值 大 於 參 考 值 (35 U/mL) 的 比 217 吳 耀 銘 李 伯 皇, 肝 癌, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 10 卷, 第 4 期,2006 年, 頁 根 據 統 計 台 灣 地 區 2005 年 卵 巢 癌 的 粗 發 生 率 為 每 十 萬 人 有 8.0 人, 參 閱 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 :92-94 年 男 女 十 大 癌 症 發 生 率 國 民 健 康 局 網 站,2011 年 2 月 2 日 造 訪 219 Bast RC, Klug TL, St John E, et al: A radioimmunoassay using a monoclonal antibody to monitor the course of epithelial ovarian cancer. N Engl J Med 1983;309:

89 率 為 4.7%(398/8493), 但 僅 有 一 位 於 後 續 的 追 蹤 複 診 確 定 為 卵 巢 癌 220 因 許 多 良 性 婦 科 疾 病 與 正 常 婦 科 生 理 都 會 影 響 CA 125 的 數 值, 加 上 CA 125 數 值 本 身 221 敏 感 度 不 高 以 及 卵 巢 癌 的 低 盛 行 率, 以 致 於 陽 性 預 測 值 偏 低, 所 以 CA125 並 不 適 合 作 為 一 有 用 的 篩 檢 工 具, 但 如 果 合 併 超 音 波 或 婦 科 檢 查 做 為 輔 助 診 斷 時, 特 異 性 和 陽 性 預 測 值 則 會 大 幅 度 地 增 加 因 此, 目 前 透 過 大 規 模 的 研 究 認 為, 建 議 對 於 有 卵 巢 癌 家 族 史 及 停 經 後 的 婦 女, 每 年 應 做 一 次 婦 科 超 音 波 及 CA 125 的 檢 測 222 準 此, 卵 巢 癌 血 清 CA 125 篩 檢 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade D 等 級 陸 血 清 CA 199 篩 檢 CA 199 是 紅 血 球 上 Lewis 抗 原 的 衍 生 物, 亦 為 利 用 單 株 抗 體 技 術 所 測 得 的 醣 蛋 白 抗 原,70% 至 100% 的 胰 臟 癌 病 人 可 觀 察 到 CA 199 血 中 濃 度 上 升 的 現 象, 但 亦 可 在 部 分 肝 癌 (22% 至 51%) 胃 癌 (42%) 大 腸 直 腸 癌 (20%) 或 其 他 非 惡 性 情 況 觀 察 到 CA199 血 中 濃 度 上 升 的 現 象 223, 因 此 特 異 性 不 佳 除 此 外, 全 球 人 口 中 約 有 5% 屬 於 Lewis null blood type, 換 言 之, 這 些 人 根 本 無 法 製 造 CA 199 基 於 上 述 原 因,CA199 檢 驗 不 適 合 單 獨 用 來 做 胰 臟 癌 篩 檢 準 此, 胰 臟 癌 血 清 CA-199 篩 檢 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade D 等 級 柒 血 清 CA 153 篩 檢 CA 153 為 乳 汁 分 泌 細 胞 表 面 的 醣 脂 類, 亦 為 利 用 單 株 抗 體 技 術, 在 人 類 乳 癌 細 胞 所 測 得 的 抗 原 CA 153 檢 驗 對 早 期 乳 癌 的 敏 感 性 僅 有 15-35%, 除 此 外, 在 卵 巢 癌 肺 癌 肝 癌 等 亦 可 觀 察 到 CA 153 血 中 濃 度 上 升 的 現 象, 因 此 特 異 性 亦 不 佳, 基 於 上 述 原 因,CA 153 檢 驗 不 適 合 單 獨 用 來 做 乳 癌 篩 檢 捌 腫 瘤 標 幟 混 合 篩 檢 CEA 單 株 抗 體 技 術 的 應 用, 近 來 已 提 升 診 斷 大 腸 腺 癌 的 敏 感 性, 利 用 單 株 抗 體 同 時 針 對 CEA CA 199 和 tissue polypeptide antigen(tpa) 來 偵 測 Duke's B 和 C 的 大 腸 直 腸 癌 病 人, 其 敏 感 性 分 別 為 78% 和 91%; 使 用 單 株 抗 體 同 時 針 220 葉 蕙 綾 黃 國 峯 蘇 世 斌, 育 齡 婦 女 血 清 CA-125 篩 檢 異 常 追 蹤 結 果 分 析, 台 灣 家 醫 誌, 第 19 卷, 第 1 期,2009 年, 頁 所 謂 陽 性 預 測 值 係 指 所 有 CA 125 篩 檢 結 果 異 常 中, 最 終 診 斷 為 卵 巢 癌 的 病 例 與 CA 125 篩 檢 結 果 異 常 總 數 之 比 值 本 例 之 陽 性 預 測 值 為 0.6%(1/398), 此 數 字 與 其 他 國 內 外 文 獻 之 報 導 相 差 甚 遠, 其 原 因 可 能 為 卵 巢 癌 的 盛 行 率 在 不 同 的 醫 療 機 構 取 樣 上 有 所 差 異 所 致 參 閱 張 挺 禎, 吳 明 義, 何 弘 能, 高 血 清 CA 125 在 婦 產 科 學 上 的 意 義, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 1 卷, 第 3 期,1997 年, 頁 葉 蕙 綾 蘇 世 斌 黃 國 峯,CA 125 之 臨 床 診 斷 應 用 探 討, 基 層 醫 學, 第 23 卷, 第 1 期, 2008 年, 頁 簡 志 弘, 腫 瘤 標 記, 基 層 醫 學, 第 19 卷, 第 10 期,2004 年, 頁

90 對 CEA 和 CA 199 來 偵 測 Duke's D 的 大 腸 直 腸 癌 病 人, 敏 感 性 更 可 達 100% 其 他 的 腫 瘤 標 幟 混 合 篩 檢 如 : 混 合 AFP 和 β-hcg 用 以 篩 檢 生 殖 細 胞 瘤 ; 混 合 CEA 和 CA 153 用 以 篩 檢 乳 癌 ; 混 合 CEA 和 CA 199 用 以 篩 檢 胰 臟 癌 等 224 玖 小 結 本 文 認 為 一 個 理 想 的 腫 瘤 標 幟 應 有 下 列 特 性 : 該 標 幟 能 在 癌 症 早 期 時 即 釋 放 至 體 液 中 對 腫 瘤 之 鑑 別 診 斷 有 所 助 益 ( 亦 即 需 具 有 可 靠 之 敏 感 性 與 特 異 性 ) 標 幟 的 濃 度 可 因 治 療 而 下 降 標 幟 的 濃 度 可 因 腫 瘤 之 復 發 而 升 高 一 般 實 驗 室 即 可 檢 驗 等, 以 提 高 癌 症 的 治 癒 率 及 5 年 存 活 率, 換 言 之, 藉 由 腫 瘤 標 幟 篩 檢 之 幫 忙, 可 以 降 低 癌 症 的 死 亡 率 由 前 揭 論 述 可 知, 目 前 醫 療 實 務 上 常 用 之 腫 瘤 標 幟 尚 無 符 合 前 揭 標 準 之 檢 驗 然 而, 國 內 各 醫 療 機 構 或 健 康 檢 查 提 供 者, 對 於 癌 症 的 篩 檢 使 用 最 浮 濫 解 釋 不 嚴 謹 的 首 推 腫 瘤 標 幟 檢 查, 由 前 揭 本 文 之 介 紹, 與 醫 學 上 實 證 證 據 觀 之, 現 行 常 用 之 腫 瘤 標 幟 檢 查 項 目, 其 敏 感 性 與 特 異 性 皆 不 足 用 來 篩 檢 癌 症 第 四 目 癌 症 基 因 檢 驗 篩 檢 自 從 人 類 基 因 解 碼 計 畫 於 2000 年 6 月 26 日 完 成 人 類 基 因 序 列 解 碼 以 來, 在 後 基 因 體 時 代 的 今 日, 就 醫 療 服 務 而 言, 除 了 外 傷, 幾 乎 所 有 疾 病 都 與 遺 傳 因 子 有 關 換 言 之, 當 人 類 基 因 被 解 碼 後, 即 意 謂 疾 病 的 診 斷 與 治 療, 已 進 入 一 個 新 的 紀 元 特 別 是 癌 症, 因 遺 傳 物 質 的 差 異 而 造 成 疾 病 的 發 生 率 疾 病 的 臨 床 過 程 及 其 對 治 療 的 反 應 等, 都 造 成 一 定 程 度 的 影 響 癌 症 基 因 檢 驗 可 早 期 篩 檢 出 帶 有 突 變 基 因 之 帶 因 者 (carrier), 因 此 而 可 調 整 疾 病 診 斷 的 追 蹤 時 程, 甚 至 可 規 畫 早 期 治 療, 如 化 學 預 防 治 療 (chemoprevention) 對 於 非 突 變 基 因 之 帶 因 者, 則 可 延 長 疾 病 診 斷 的 追 蹤 時 程, 以 減 少 病 人 痛 苦 及 降 低 醫 療 資 源 的 浪 費 225 癌 症 基 因 檢 驗 可 早 期 篩 檢 出 帶 有 突 變 基 因 之 帶 因 者, 但 如 何 針 對 癌 症 基 因 檢 驗 結 果 提 供 適 當 的 遺 傳 基 因 諮 詢, 又 成 為 一 新 且 重 要 的 課 題 換 言 之, 此 諮 詢 之 內 容 應 包 括 何 人 需 接 受 相 關 之 癌 症 基 因 檢 驗, 以 及 陽 性 或 陰 性 檢 驗 結 果 所 代 表 的 臨 床 意 義 226 同 時, 我 們 亦 不 得 不 對 癌 症 基 因 檢 驗 所 揭 露 之 基 因 資 訊 遭 受 濫 用 時 所 導 致 之 基 因 歧 視 預 作 防 範 壹 大 腸 直 腸 癌 之 基 因 檢 驗 由 於 對 遺 傳 症 候 群 家 族 性 群 聚 大 腸 直 腸 癌 的 研 究 及 對 大 腸 直 腸 癌 致 病 機 224 簡 志 弘, 同 前 註, 頁 魏 淑 貞 翁 昭 文 謝 銘 鈞 王 正 一, 大 腸 直 腸 癌 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷, 第 5 期,2002 年, 頁 例 如 乳 癌 基 因 檢 驗 證 實 為 BRCA1/BRCA2 的 帶 因 者 時, 可 能 要 面 對 預 防 性 兩 側 乳 房 切 除 術 預 防 性 兩 側 卵 巢 切 除 術 或 終 身 使 用 雌 激 素 拮 抗 劑 Tamoxifen 等 困 難 的 醫 療 上 處 置 的 抉 擇 時, 遺 傳 諮 詢 將 扮 演 十 分 重 要 的 角 色, 非 受 過 專 門 之 訓 練 人 員 將 無 法 勝 任 詳 參 蘇 怡 寧, 乳 癌 之 BRCA1/BRCA2 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌,2002 年, 第 6 卷, 頁

91 轉 的 分 子 遺 傳 檢 驗, 我 們 對 大 腸 直 腸 癌 發 生 過 程 有 了 深 入 的 了 解 換 言 之, 如 遺 傳 性 結 腸 癌, 因 可 找 到 確 切 突 變 基 因, 導 致 遺 傳 到 此 突 變 基 因 的 家 族 成 員 較 一 般 人 提 早 得 到 腸 癌, 或 其 他 器 官 癌 症 之 綜 合 症 候 群 目 前 已 知 的 遺 傳 性 結 腸 癌 包 括 家 族 性 瘜 肉 症 (familial adenomatous polyposis,fap ) Lynch 氏 症 ( 或 稱 遺 傳 性 非 瘜 肉 症 大 腸 癌,hereditary non-polyposis colorectal cancer,hnpcc) MYH 瘜 肉 症 (MutY Homologue base-excision repair gene mutation) 等 這 一 類 腸 癌 雖 僅 佔 全 部 大 腸 直 腸 癌 之 5%, 但 其 癌 病 發 病 率 高 發 生 時 早 ( 約 在 歲 發 病 ) 且 波 及 多 位 家 族 成 員, 如 早 期 發 現, 理 論 上 多 能 治 癒 醫 師 應 對 這 一 類 腸 癌 保 持 警 覺, 一 旦 懷 疑, 應 對 罹 病 者 充 份 告 知 說 明, 使 其 接 受 基 因 檢 驗, 若 發 現 突 變 基 因, 則 其 家 族 成 員 亦 應 接 受 基 因 檢 驗 檢 驗 結 果 發 現 亦 具 有 該 突 變 基 因 之 家 族 成 員, 應 提 早 及 密 集 監 測 227 以 下, 簡 述 上 揭 相 關 之 基 因 檢 驗 : 一 家 族 性 瘜 肉 症 (familial adenomatous polyposis,fap) FAP 的 突 變 基 因 是 位 於 第 5 染 色 體 長 臂 上 的 APC(adenomatous polyposis coli) 基 因 APC 為 一 由 2483 個 胺 基 酸 構 成 的 蛋 白 質, 而 APC 基 因 則 為 抑 癌 基 因, 因 此 若 APC 基 因 發 生 突 變, 將 導 致 大 多 數 大 腸 直 腸 癌 的 產 生 APC 基 因 突 變 的 檢 驗 方 法 包 括 :linkage analysis protein truncation test ( PTT ) single-strand conformation polymorphism ( SSCP ) denaturing gradient gel electrophoresis (DGGE) DNA 直 接 序 列 分 析 及 新 發 展 之 DNA 突 變 分 析 儀 (denaturing high performance liguid chromatography,dhplc) DHPLC 對 APC 基 因 突 變 的 檢 驗 敏 感 度 可 高 達 % 228 具 有 家 族 性 瘜 肉 症 之 家 族 史 者, 應 以 大 腸 鏡 為 篩 檢 工 具, 自 青 春 期 開 始 ( 約 自 歲 起 ) 接 受 篩 檢, 方 式 為 每 年 作 一 次 全 大 腸 鏡, 並 接 受 APC 基 因 檢 測, 若 為 陽 性, 則 必 須 考 慮 做 全 大 腸 切 除 術, 並 作 適 當 轉 診 至 腸 胃 內 科 229 二 遺 傳 性 非 息 肉 性 大 腸 直 腸 癌 (hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC) HNPCC 的 基 因 缺 陷 為 錯 誤 配 對 修 補 基 因 (mismatch repair genes,mmr genes) 的 損 壞 MMR 基 因 突 變 的 檢 驗 方 法 與 FAP 的 APC 基 因 突 變 的 檢 驗 方 法 類 似, 若 考 慮 敏 感 性 特 異 姓 及 成 本 效 益 比, 以 DHPLC 先 篩 檢 整 個 基 因, 再 以 核 苷 酸 直 接 定 序 為 較 可 行 的 方 法 具 有 HNPCC 的 基 因 缺 陷 者, 應 以 大 腸 鏡 為 篩 檢 工 具, 篩 檢 年 齡 從 關 於 遺 傳 性 結 腸 癌 突 變 基 因 檢 驗 與 其 結 果 之 告 知, 醫 師 的 義 務 或 責 任 為 何, 美 國 Safer v. Pack 等 案 之 判 決 影 響 深 遠, 參 照 :Safer v. Pack, Superior Court of New Jersey, Appellate Division 677 A.2d 1188 (1996) 228 魏 淑 貞 翁 昭 文 謝 銘 鈞 王 正 一, 大 腸 直 腸 癌 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷, 第 5 期,2002 年, 頁 黃 千 芳 賴 世 偉 劉 秋 松, 大 腸 癌 的 篩 檢, 基 層 醫 學, 第 21 卷 第 7 期,2006 年, 頁

92 歲 起 或 是 從 家 族 中 最 年 輕 的 發 病 年 齡 往 回 推 十 年 起, 視 本 身 最 靠 近 哪 一 個 年 齡 而 定 在 四 十 歲 以 前 每 一 至 二 年 做 一 次 大 腸 鏡 篩 檢, 四 十 歲 之 後 則 每 年 做 一 次 同 時 也 須 做 基 因 檢 測 ( 包 括 hmsh2 hmlh1 hpms1 及 hpms2 等 ), 並 作 適 當 轉 診 至 腸 胃 內 科 230 三 分 散 性 大 腸 直 腸 癌 定 期 實 施 大 腸 癌 糞 便 潛 血 篩 檢, 國 民 健 康 局 建 議 男 女 皆 從 五 十 歲 起 接 受 篩 檢, 每 年 一 次, 此 為 經 過 大 規 模 隨 機 臨 床 試 驗 證 實 有 效 的 篩 檢 方 式, 民 眾 可 在 家 取 三 次 糞 便 檢 體 測 潛 血 反 應, 任 何 一 次 陽 性 即 接 受 進 一 步 檢 查 四 大 腸 直 腸 癌 分 期 之 基 因 突 變 的 檢 驗 大 腸 直 腸 癌 分 期 之 觀 念 有 可 能 經 由 基 因 分 析 結 果 而 重 新 調 整 換 言 之, 若 在 淋 巴 結 中 的 DNA 可 以 找 到 K-ras 及 P53 的 突 變 存 在 證 據 時, 代 表 仍 有 微 量 的 癌 細 胞 的 存 在 (micrometastases) 除 此 外, 可 由 淋 巴 結 中 的 RNA 進 行 反 轉 錄 片 段 複 製 (reverse transcriptase-pcr,rt-pcr) 分 析 CEA, 亦 發 現 有 微 量 的 癌 細 胞 的 存 在 於 某 些 傳 統 分 期 為 Duke s B 的 患 者 淋 巴 結 中 231 準 此, 將 來 這 類 Duke s B 的 患 者 可 能 亦 需 要 合 適 的 輔 助 化 療 (adjuvant chemotherapy) 五 小 結 遺 傳 性 結 腸 癌 之 發 現 監 測 及 治 療 有 賴 於 臨 床 醫 師 之 警 覺, 一 旦 懷 疑 就 必 須 建 議 患 者 接 受 基 因 檢 測, 若 發 現 具 有 突 變 基 因, 就 需 建 議 該 病 患 之 家 屬 亦 應 接 受 基 因 檢 測 前 揭 美 國 Safer v. Estate of Pack 案 即 為 Safer 的 父 親 經 Pack 醫 師 診 斷 為 家 族 性 瘜 肉 症, 則 Pack 醫 師 對 此 病 之 會 遺 傳 本 質 有 所 認 識, 但 確 疏 於 注 意 而 未 告 知 Safer 亦 有 釐 患 家 族 性 瘜 肉 症 之 可 能, 致 使 Safer 無 從 提 早 預 防, 終 至 該 瘜 肉 症 造 成 Safer 腸 阻 塞 時 才 發 現 因 此, 若 家 屬 接 受 建 議 而 做 了 基 因 檢 測, 且 發 現 具 有 突 變 基 因, 此 時 即 需 共 商 監 測 及 治 療 計 劃 貳 乳 癌 基 因 檢 驗 乳 癌 的 成 因 複 雜, 沒 有 單 一 因 素 可 以 涵 蓋, 迄 今 已 知 有 相 關 者 為 荷 爾 蒙 飲 食 習 慣 病 毒 輻 射 線 身 體 免 疫 力 及 遺 傳 等 乳 癌 與 基 因 突 變 之 關 係, 以 BRCA1 及 BRCA2 之 關 係 最 為 密 切 在 一 般 人 群 中,BRCA1/BRCA2 的 帶 因 者 約 0.5%, 但 在 具 有 家 族 性 或 早 發 性 乳 癌 的 人 群 中,BRCA1/BRCA2 的 帶 因 者 約 為 30% 至 50% 女 性 如 具 有 BRCA1 基 因 之 突 變, 約 80% 在 70 歲 以 前 會 罹 患 乳 癌, 約 63% 在 70 歲 以 前 會 罹 患 卵 巢 癌 ; 如 具 有 BRCA2 基 因 之 突 變, 約 80% 在 70 歲 以 前 會 罹 患 乳 癌 232 因 此, 乳 癌 BRCA1/BRCA2 基 因 檢 驗 有 其 必 要 230 黃 千 芳 賴 世 偉 劉 秋 松, 大 腸 癌 的 篩 檢, 基 層 醫 學, 第 21 卷 第 7 期,2006 年, 頁 同 前 註, 頁 724 魏 淑 貞 翁 昭 文 謝 銘 鈞 王 正 一, 大 腸 直 腸 癌 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷, 第 5 期,2002 年, 頁 蘇 怡 寧, 乳 癌 之 BRCA1/BRCA2 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌,2002 年, 第 6 卷, 頁

93 乳 癌 BRCA1/BRCA2 基 因 突 變 絕 大 部 分 為 少 數 幾 個 核 苷 酸 或 單 一 核 苷 酸 的 突 變 所 引 起, 並 且 不 同 家 族 中 的 突 變 點 皆 不 相 同, 目 前 在 BRCA1/BRCA2 基 因 中, 已 發 現 超 過 三 百 多 種 不 同 的 突 變 點 因 此 其 檢 驗 方 法 包 括 :single-strand conformation polymorphism(sscp) denaturing gradient gel electrophoresis (DDGE) conformation sensitive gel electrophoresis (CSGE) allele-specific oligonucleotide hybridization (ASO) 及 DNA 直 接 序 列 分 析 等 除 了 DNA 直 接 序 列 分 析 外, 其 他 方 法 的 敏 感 性 與 再 現 性 不 佳 耗 時 且 不 易 操 作, 只 能 在 研 究 室 中 操 作, 而 無 法 提 供 臨 床 服 務 至 於 DNA 直 接 序 列 分 析, 雖 為 基 本 且 最 重 要 的 診 斷 工 具, 但 其 費 用 高 昂, 普 及 不 易 近 年 來, 新 發 展 之 DNA 突 變 分 析 儀 (denaturing high performance liguid chromatography,dhplc), 為 利 用 電 腦 輔 助 偵 測 基 因 突 變 點, 已 能 克 服 上 述 之 問 題, 且 其 敏 感 性 亦 高 達 95%-99%, 目 前 國 內 台 大 醫 院 已 將 此 項 新 技 術 用 於 BRCA1 及 BRCA2 基 因 之 常 規 檢 驗 233 如 果 偵 測 出 異 常, 則 再 以 DNA 直 接 序 列 分 析 解 碼, 以 確 認 突 變 點 家 族 中 無 BRCA1 或 BRCA2 基 因 之 婦 女, 乳 癌 BRCA1 或 BRCA2 基 因 篩 檢 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade D 等 級 ; 若 家 族 中 有 BRCA1 或 BRCA2 基 因 之 婦 女, 則 評 等 為 Grade B 參 肺 癌 基 因 檢 驗 目 前 肺 癌 已 是 台 灣 以 及 世 界 各 國 癌 症 死 亡 原 因 的 第 一 位, 即 使 接 受 了 外 科 開 刀, 肺 癌 病 人 存 活 率 仍 然 很 低 的 主 要 原 因, 為 肺 癌 容 易 發 生 淋 巴 轉 移 及 血 行 性 轉 移 至 肝 臟 骨 骼 腎 上 腺 及 腦 部 肺 癌 為 什 麼 會 如 此 容 易 轉 移 的 機 制 並 不 是 很 清 楚 臨 床 上 可 發 現 的 肺 癌 約 1 公 分 大 小 ( 約 有 10 9 個 細 胞 ), 已 經 過 了 約 30 代 的 分 裂 繁 殖, 所 以 在 腫 瘤 發 現 時 便 可 能 發 生 轉 移, 但 目 前 影 像 學 檢 查 仍 無 法 偵 測 到 這 些 微 小 轉 移 研 究 發 現 一 種 與 肺 癌 轉 移 有 關 的 基 因,collapsin response mediator protein-1(crmp-1), 已 知 其 表 現 能 改 變 絲 狀 肌 動 蛋 白 CRMP-1 蛋 白 質 與 分 裂 時 紡 錘 絲 有 關 且 在 細 胞 週 期 中 有 動 態 分 布 肺 癌 組 織 CRMP-1 mrna 表 現 量 與 肺 癌 病 人 淋 巴 腺 轉 移 及 開 刀 後 復 發 和 存 活 有 關 等, 並 且 證 實 CRMP-1 會 抑 制 癌 細 胞 的 侵 襲 力, 而 可 利 用 此 基 因 分 析 預 期 肺 癌 分 期 病 人 預 後 等 234 換 言 之, 並 無 基 因 檢 驗 可 以 篩 檢 肺 癌, 目 前 之 研 究 結 果 僅 能 預 期 肺 癌 分 期 及 病 人 預 後 肆 小 結 疾 病 的 基 因 分 析 絕 對 只 是 一 種 手 段, 目 的 在 於 對 疾 病 深 入 了 解 後, 提 供 更 好 的 醫 療 照 顧, 進 入 達 到 預 防 疾 病 的 目 的 或 許 在 不 久 的 將 來, 下 面 的 病 例 討 論 報 233 蘇 怡 寧, 乳 癌 之 BRCA1/BRCA2 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷,2002 年, 頁 施 金 元, 楊 泮 池, 肺 癌 CRMP-1 基 因 之 表 現, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷,2002 年, 頁

94 告 可 能 出 現 一 位 六 十 歲 男 性, 乙 狀 結 腸 癌 症 經 手 術 切 除 後, 淋 巴 結 之 組 織 學 呈 現 正 常 細 胞 ; 但 經 RT-PCR 發 現 有 癌 細 胞 的 RNA,cDNA micrometastases 路 徑 的 結 果 顯 示 5 年 內 有 70% 肝 移 轉 的 可 能, 於 是 建 議 病 人 接 受 adjuvent 化 學 治 療 將 病 人 手 術 的 標 本 培 養 成 的 癌 細 胞 做 化 學 藥 物 測 試, 選 出 敏 感 度 最 高 的 藥 物 A 予 以 治 療, 術 後 5 年 時, 病 人 一 切 正 常, 仍 在 門 診 定 期 追 蹤 235 第 三 款 其 他 檢 查 第 一 目 軟 式 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 軟 式 乙 狀 結 腸 鏡, 長 60 公 分, 能 涵 蓋 的 範 圍 包 括 肛 門, 直 腸, 乙 狀 結 腸 及 部 分 降 結 腸, 此 段 範 圍 被 認 為 是 75% 大 腸 癌 及 瘜 肉 的 好 發 部 位 軟 式 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 優 點 在 於 檢 查 前 之 準 備 工 作 簡 便, 只 需 以 兩 個 甘 油 球 或 小 量 灌 腸 即 可 接 受 檢 查, 不 用 像 大 腸 鏡 檢 查 般 複 雜 需 準 備 3 天 之 久, 並 需 服 用 瀉 藥 檢 查 中 若 有 發 現 可 疑 之 病 灶 或 瘜 肉, 可 同 時 照 相, 並 作 病 理 活 體 切 片 檢 查, 有 助 於 確 定 診 斷, 也 可 作 經 內 視 鏡 瘜 肉 切 除 術, 與 大 腸 鏡 相 同 檢 查 快 速, 且 併 發 症 較 少 缺 點 則 是 有 遺 漏 上 半 段 腸 道 瘜 肉 及 癌 症 的 可 能, 且 若 有 異 常 時 需 再 進 一 步 檢 查, 如 全 大 腸 鏡 檢, 可 能 的 併 發 症 為 腸 壁 感 染 或 穿 孔, 但 此 危 險 性 小 於 0.1%, 比 大 腸 鏡 檢 查 低 236 第 二 目 大 腸 鏡 檢 查 大 腸 鏡 長 120 公 分, 可 清 楚 檢 查 所 有 大 腸 部 位, 對 於 腫 瘤 偵 測 的 敏 感 度 高 達 90%, 並 可 同 時 取 得 病 理 切 片 及 施 行 瘜 肉 切 除 缺 點 在 於 檢 查 前 腸 道 準 備 較 費 時 費 力, 需 在 三 天 前 開 始 採 低 渣 飲 食, 服 用 瀉 藥, 及 必 須 作 清 潔 大 腸 之 灌 腸 ; 成 本 較 高, 併 發 症 危 險 性 較 高 ( 約 %) 237, 檢 查 耗 費 時 間 長, 且 在 過 程 中 需 忍 受 腹 部 劇 烈 不 適, 因 此 一 般 接 受 度 普 遍 較 低 238 第 三 目 虛 擬 大 腸 鏡 (virtual colonoscopy) 虛 擬 大 腸 鏡 仍 需 要 徹 底 的 腸 道 準 備, 也 易 受 殘 留 糞 便 或 積 水, 變 厚 的 黏 膜 皺 摺 等 等 影 響 導 致 誤 判 第 四 目 胃 鏡 檢 查 胃 鏡 又 稱 為 上 消 化 道 內 視 鏡, 它 是 使 用 一 條 直 徑 約 一 公 分 的 黑 色 塑 膠 包 裹 導 光 纖 維 的 細 長 管 子, 前 端 裝 有 攝 影 機 並 連 線 到 內 視 鏡 主 機 檢 查 時 內 視 鏡 從 受 檢 者 口 中 進 入, 經 由 食 道 胃 檢 查 到 十 二 指 腸 的 深 部, 透 過 內 視 鏡 檢 查 除 了 可 以 發 現 食 道 炎 慢 性 胃 炎 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 消 化 性 潰 瘍 等 常 見 之 腸 胃 疾 病 之 235 魏 淑 珍, 翁 昭 文, 謝 銘 均, 王 正 一, 大 腸 直 腸 癌 之 基 因 分 析, 台 灣 醫 學 雜 誌, 第 6 卷,2002 年, 頁 黃 千 芳 賴 世 偉 劉 秋 松, 大 腸 癌 的 篩 檢, 基 層 醫 學, 第 21 卷 第 7 期,2006 年, 頁 參 照 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 民 事 判 決 92 年 度 訴 字 第 1202 輝 雄 診 所 日 本 人 大 腸 鏡 健 檢 穿 孔 案 238 黃 千 芳 賴 世 偉 劉 秋 松, 大 腸 癌 的 篩 檢, 基 層 醫 學, 第 21 卷 第 7 期,2006 年, 頁

95 外, 最 重 要 的 目 的 就 是 發 現 早 期 胃 癌 食 道 癌 或 其 他 沒 有 症 狀 的 腫 瘤 對 於 胃 癌, 日 本 及 韓 國 政 府 針 對 大 於 40 歲 的 成 年 人 進 行 上 消 化 道 攝 影 或 內 視 鏡 檢 查 篩 檢, 而 我 國 則 無 此 篩 檢 計 畫 做 胃 鏡 的 同 時 也 可 以 對 可 疑 的 病 灶 做 切 片 檢 查, 並 把 切 片 的 檢 體 送 病 理 診 斷, 以 確 診 是 否 為 惡 性 腫 瘤 在 我 國, 許 多 醫 院 推 廣 自 費 健 康 檢 查, 其 中 亦 包 括 胃 鏡 檢 查, 若 在 檢 查 中 發 現 可 疑 病 灶 時, 按 常 規 須 做 切 片 檢 查, 由 於 此 切 片 檢 查 需 自 付 額 外 費 用 且 須 徵 得 受 檢 人 之 告 知 後 同 意, 如 不 謹 慎 處 理, 則 會 產 生 嚴 重 的 醫 療 糾 紛 239 第 五 目 口 腔 黏 膜 檢 查 2010 年 1 月 1 日 開 始, 依 據 醫 事 服 務 機 構 辦 理 預 防 保 健 服 務 注 意 事 項 之 規 定, 國 民 健 康 局 提 供 30 歲 以 上 嚼 檳 榔 或 吸 菸 者 免 費 口 腔 黏 膜 檢 查, 並 且 為 每 兩 年 補 助 一 次 若 發 現 有 疑 似 口 腔 癌 紅 白 斑 疣 狀 增 生 口 腔 黏 膜 纖 維 化 等 情 形, 即 需 轉 介 確 診 口 腔 黏 膜 檢 查 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade I 等 級 ; 但 在 我 國 因 盛 行 率 高, 應 評 等 為 Grade B 第 三 項 癌 症 篩 檢 的 限 制 由 前 揭 論 述 可 知 在 當 代 醫 療 中, 篩 檢 檢 驗 或 檢 查 無 所 不 在, 但 篩 檢 原 則 常 遭 誤 解 所 謂 篩 檢, 即 為 利 用 檢 驗 測 驗 或 其 他 方 法, 很 快 地 從 看 似 健 康 的 人 當 中, 分 辨 出 可 能 有 病 和 可 能 沒 病 的 人 240 換 言 之, 篩 檢 不 以 個 人 為 對 象, 而 係 以 無 症 狀 之 群 體 為 對 象, 並 且 篩 檢 講 求 效 率, 能 迅 速 分 辨 高 危 險 群, 以 達 成 早 期 發 現 早 期 治 療 的 目 的 癌 症 篩 檢 更 以 降 低 罹 癌 率 及 罹 癌 後 之 死 亡 率 為 最 主 要 的 目 的 事 實 上, 篩 檢 就 像 是 一 把 雙 面 刃, 好 好 利 用 可 以 限 制 疾 病 發 展, 促 進 大 眾 健 康 ; 然 而, 若 是 篩 檢 的 真 義 被 誤 解 或 濫 用, 例 如 : 篩 檢 工 具 對 疾 病 偵 測 能 力 被 過 度 強 調, 而 廣 泛 應 用 於 不 適 合 的 族 群, 則 可 能 忽 略 隨 之 衍 生 的 醫 療 經 濟 及 社 會 問 題 241 為 此, 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 根 據 最 新 的 臨 床 研 究, 每 年 不 斷 更 新, 提 出 臨 床 預 防 服 務 指 引 (Guide to Clinical Preventive Services), 內 容 包 括 各 種 癌 症 心 血 管 疾 病 呼 吸 道 疾 病 感 染 性 疾 病 代 謝 性 疾 病 營 養 狀 況 內 分 泌 狀 況 等 等 的 篩 檢 建 議, 可 供 選 擇 篩 檢 工 具 及 策 略 時 參 考 242 我 國 國 家 衛 生 院 癌 症 研 究 所 - 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 也 針 對 國 內 主 要 癌 症, 邀 集 國 內 各 大 醫 院 相 關 醫 師, 綜 合 本 土 治 療 方 式, 239 參 照 臺 灣 臺 中 地 方 法 院 民 事 判 決 90 年 度 重 訴 字 第 334 號, 認 為 檢 查 醫 師 認 為 有 作 病 理 切 片 以 確 定 病 因 之 必 要, 卻 未 盡 其 應 盡 之 說 明 義 務, 擅 決 定 以 藥 物 治 療 而 未 作 病 理 切 片 檢 查, 自 屬 有 過 失 無 疑 240 陳 建 仁, 流 行 病 學, 伙 伴 出 版 公 司,1983 年 10 月 二 版, 頁 Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests. Lancet 2002; 359: Guide to Clinical Preventive Services, Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force, 2008, 造 訪 日 期 :2011 年 5 月 12 日

96 並 參 考 國 外 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 等 相 關 資 料, 編 撰 癌 症 診 斷 及 治 療 臨 床 指 引, 提 供 有 關 醫 師 參 考 第 四 項 癌 症 篩 檢 的 法 律 問 題 癌 症 篩 檢 的 法 律 問 題 常 係 發 生 於 具 體 個 案, 此 與 前 揭 所 謂 篩 檢 不 以 個 人 為 對 象, 而 係 以 無 症 狀 之 群 體 為 對 象 者 不 同, 亦 即 實 務 上 罕 見 群 體 癌 症 篩 檢 發 生 法 律 問 題 本 文 前 揭 健 康 檢 查 之 科 技 有 限 性 之 論 述 得 知, 有 關 癌 症 的 各 種 檢 查, 最 擔 心 者 為 偽 陰 性 或 偽 陽 性 的 結 果 ; 前 者 導 致 延 誤 診 斷, 引 起 病 人 之 傷 害 或 死 亡 ; 後 者 則 造 成 不 必 要 之 處 置 或 手 術, 亦 會 引 起 病 人 之 傷 害 或 死 亡, 兩 者 皆 會 引 發 民 事 與 刑 事 責 任 之 爭 議 若 癌 症 篩 檢 所 使 用 之 方 法, 包 含 新 興 科 技 基 因 檢 測, 隨 之 而 來 的 法 律 問 題 主 要 涉 及 說 明 義 務 之 客 體 範 圍 我 國 部 分 醫 療 機 構 所 標 榜 之 高 階 影 像 癌 症 篩 檢, 佔 用 全 民 健 康 保 險 之 共 用 醫 療 資 源, 其 法 律 問 題 尚 涉 及 醫 療 資 源 分 配 不 平 等 茲 分 論 如 下 : 第 一 款 偽 陰 性 癌 症 篩 檢 結 果 導 致 延 誤 診 斷 偽 陰 性 癌 症 篩 檢 結 果 導 致 延 誤 診 斷 的 結 果, 分 為 存 活 機 會 喪 失 與 治 癒 機 會 喪 失, 其 法 律 問 題 在 於 民 法 上 損 害 之 認 定 第 一 目 存 活 機 會 喪 失 本 文 將 健 康 檢 查 定 位 為 公 共 衛 生 預 防 策 略 中 之 次 段 預 防, 用 於 癌 症 篩 檢 時, 其 目 的 在 於 早 期 診 斷 及 時 治 療, 以 降 低 癌 症 之 死 亡 率 一 旦 發 生 偽 陰 性 癌 症 篩 檢 結 果 而 導 致 延 誤 診 斷 時, 則 可 能 無 法 滿 足 預 期 之 癌 症 死 亡 率 之 降 低 流 行 病 學 上 常 用 5 年 存 活 率 ( 自 病 程 中 某 時 間 點 起 存 活 5 年 之 病 人 百 分 率 ) 來 代 表 此 概 念, 換 言 之, 癌 症 篩 檢 延 誤 診 斷 可 導 致 存 活 機 會 喪 失, 因 而 導 致 病 人 之 損 害 存 活 機 會 喪 失 之 損 害 本 質, 國 外 學 說 與 實 務 見 解 如 下 243 :1. 存 活 機 會 喪 失 本 身 即 為 損 害 - 機 會 喪 失 理 論, 以 補 救 傳 統 因 果 關 係 之 缺 失 ( 美 國 ); 2. 存 活 機 會 喪 失 後 所 衍 生 之 損 害 ( 美 國 );3. 存 活 機 會 喪 失 為 期 待 權 之 侵 害 ( 日 本 );4. 存 活 機 會 喪 失 並 非 損 害 ( 英 國 ) 244 我 國 學 說 與 實 務 見 解, 如 陳 聰 富 教 授 認 為 存 活 機 會 喪 失 之 損 害 本 質 為 人 格 權 受 侵 害, 存 活 機 會 完 全 喪 失, 屬 於 生 命 權 之 侵 害, 存 活 機 會 雖 有 減 損, 但 未 完 全 喪 失, 則 為 身 體 權 或 健 康 權 之 侵 害 實 務 上, 台 灣 高 等 法 院 92 年 度 上 字 第 596 號 : 按 人 格 權 中 之 生 命 權, 係 指 享 受 生 命 安 全 之 人 格 利 益 之 權 利, 生 命 因 受 侵 害 而 消 滅 時, 為 生 命 權 受 侵 害 而 存 活 機 會 為 病 人 對 未 繼 續 生 命 之 期 待, 存 活 機 會 受 侵 害, 最 終 導 至 死 亡 時, 即 為 剝 奪 生 存 之 機 會, 亦 應 認 為 生 命 權 受 侵 害, 故 存 活 機 會 應 認 為 人 格 權 之 概 念 所 涵 蓋 243 吳 志 正, 存 活 機 會 喪 失 - 醫 療 損 害 之 迷 思, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 150 期,2007 年 11 月, 頁 陳 聰 富, 存 活 機 會 喪 失 之 損 害 賠 償, 收 錄 於 : 陳 聰 富, 因 果 關 係 與 損 害 賠 償, 元 照 出 版 有 限 公 司,2007 年 1 月, 初 版 第 2 刷, 頁

97 第 二 目 治 癒 機 會 喪 失 治 癒 機 會 數 值 本 質 上 是 醫 療 生 物 統 計 學 上 之 資 料, 將 統 計 資 料 運 用 於 因 果 關 係 判 斷 時 不 宜 忽 略 醫 療 事 故 之 個 別 性, 蓋 每 一 個 醫 療 案 件 均 有 其 個 別 之 發 生 原 因, 此 與 統 計 數 值 所 表 現 之 大 數 量 資 料 趨 勢, 在 性 質 上 完 全 不 同 245 能 夠 早 期 發 現 並 能 治 癒 之 癌 症, 最 重 要 者 為 子 宮 頸 癌 藉 由 子 宮 頸 抹 片 篩 檢, 子 宮 頸 侵 襲 性 癌 的 死 亡 人 數 及 死 亡 率 均 逐 年 下 降 所 謂 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 係 藉 著 檢 查 剝 落 的 子 宮 頸 細 胞, 期 能 找 出 癌 前 期 病 變, 避 免 演 變 成 侵 襲 性 癌 症 傳 統 的 抹 片 細 胞 學 檢 查, 依 不 同 的 研 究 報 告, 敏 感 性 約 51%~61%, 特 異 性 約 82~98% 246 子 宮 頸 抹 片 的 篩 檢 的 評 等, 根 據 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF) 的 建 議, 屬 於 Grade A 等 級 台 灣 地 區 的 篩 檢 率 約 36%, 比 其 他 先 進 國 家 75% 的 篩 檢 率, 仍 然 相 對 偏 低 上 世 紀 90 年 代, 美 國 爆 發 子 宮 頸 抹 片 偽 陰 性 檢 查 結 果 之 損 害 賠 償 訴 訟 潮 247, 其 原 因 涉 及 所 採 集 之 抹 片 檢 品 質 細 胞 病 理 診 斷 技 術 員 之 能 力 工 作 量 等 因 素, 導 致 美 國 為 促 進 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 醫 療 品 質 之 改 革 措 施 我 國 即 時 接 納 美 國 之 改 革 措 施, 對 國 內 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 進 行 機 構 評 鑑 人 員 訓 練 受 證 限 縮 工 作 量 及 定 期 盲 樣 測 試 等 措 施, 迄 今 尚 無 因 子 宮 頸 抹 片 偽 陰 性 檢 查 結 果 案 例 進 入 司 法 訴 訟 第 二 款 偽 陽 性 癌 症 篩 檢 結 果 導 致 過 度 診 斷 與 前 揭 論 述 相 反 的 狀 況 為, 若 癌 症 篩 檢 呈 現 偽 陽 性 的 結 果, 且 因 此 接 受 不 當 的 進 一 步 檢 查 或 治 療, 因 而 造 成 受 檢 者 傷 害 時 248, 由 於 當 事 人 為 正 常 的 受 檢 者, 其 接 受 健 康 檢 查 的 目 的 是 為 了 證 明 自 己 是 否 健 康, 卻 因 此 受 到 傷 害, 相 較 於 因 病 就 醫 的 病 患, 由 於 彼 此 合 理 的 期 望 間 之 差 異, 則 其 法 律 問 題 是 否 相 同, 頗 值 深 究 本 文 認 為 癌 症 篩 檢 呈 現 偽 陽 性 的 結 果, 其 法 律 問 題 尚 屬 單 純, 屬 於 刑 法 上 之 傷 害 罪 或 民 法 上 之 侵 權 行 為 或 債 務 不 履 行 第 三 款 前 列 腺 癌 篩 檢 之 醫 師 告 知 義 務 與 病 人 自 主 同 意 本 款 法 律 問 題 在 我 國 未 曾 發 生, 但 在 美 國 確 常 為 醫 療 疏 失 爭 議 的 主 題, 如 下 列 個 案 : 245 吳 志 正, 論 治 癒 機 會 喪 失 之 損 害 賠 償, 法 官 協 會 雜 誌,2008 年, 頁 吳 岱 穎 郭 冠 良 陳 建 志 林 光 洋 黃 惠 娟, 子 宮 頸 癌 的 篩 檢, 基 層 醫 學, 第 19 卷 第 12 期, 頁 相 關 文 獻 參 照 :Davey DD, Quality and liability issues with the Papanicolaou smear: the problem of definition of errors and false-negative smears. Arch Pathol Lab Med 1997;121:267-9; Derman H. Quality and liability issues with the Papanicolaou smear: lessons from the science of error prevention; Frable WJ et al. Medicolegal affairs. International academy of cytology task force summary. Diagnostic cytology towards the 21st century: an international expert conference and tutorial. Acta Cytol 1998;42: 參 照 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 民 事 判 決 93 年 度 醫 字 第 16 號 長 庚 乳 癌 過 度 診 斷 案

98 甲 醫 師 於 1999 年 7 月 19 日 於 門 診 為 一 位 53 歲 男 性 病 人 乙 進 行 體 檢 甲 醫 師 與 病 人 乙 討 論 了 有 關 大 腸 癌 篩 檢 開 車 請 繫 安 全 帶 牙 齒 保 健 運 動 節 制 飲 食 使 用 防 曬 膏 等 之 重 要 性, 也 分 析 了 前 列 腺 癌 篩 檢 之 利 弊 得 失, 甲 醫 師 並 將 上 述 討 論 紀 錄 在 病 歷 上 甲 醫 師 此 後 未 見 病 人 乙 再 來 求 診 病 人 乙 日 後 至 另 一 診 所 看 診, 丙 醫 師 未 與 病 人 乙 先 討 論 前 列 腺 癌 篩 檢 之 利 弊 得 失, 直 接 要 病 人 乙 抽 血 檢 驗 前 列 腺 特 異 抗 原 (prostate-specific antigen, PSA), 結 果 發 現 病 人 乙 的 PSA 值 甚 高, 並 因 此 結 果 所 做 的 後 續 措 施 證 實 病 人 乙 罹 患 了 無 法 以 手 術 治 療 的 前 列 腺 癌 2003 年 6 閱 本 案 開 始 審 理 甲 醫 師 認 為 其 已 盡 告 知 義 務, 並 將 過 程 忠 實 紀 錄 在 病 歷 上, 因 此 無 過 失, 是 病 人 自 己 未 做 決 定 是 否 同 意 進 行 前 列 腺 癌 篩 檢 但 是 原 告 律 師 的 辯 護 策 略 卻 是 : 甲 醫 師 應 該 不 與 病 人 乙 討 論 而 逕 自 抽 血 檢 驗 前 列 腺 特 異 抗 原 其 理 由 為 抽 血 檢 驗 前 列 腺 特 異 抗 原 危 險 很 小, 因 此 申 請 此 檢 驗 為 標 準 照 護 程 序 因 為 在 該 州 五 成 以 上 的 醫 師 都 是 持 此 看 法 事 實 上, 許 多 專 科 醫 學 會 包 括 美 國 癌 症 學 會 美 國 泌 尿 學 會 美 國 家 庭 醫 學 會 等 對 於 前 列 腺 特 異 抗 原 的 篩 檢 指 引 皆 建 議 須 與 病 人 先 討 論 前 列 腺 癌 篩 檢 之 利 弊 得 失, 在 取 得 病 人 的 知 情 同 意 後, 然 後 雙 方 才 達 成 共 同 的 決 定 上 述 論 證 並 經 甲 醫 師 所 聘 之 專 家 證 人 在 庭 上 闡 述 甚 明 但 是 原 告 律 師 在 庭 上 卻 辯 稱 該 專 家 證 人 所 深 信 的 實 証 醫 學 並 不 可 取, 並 且 不 應 用 此 來 訓 練 住 院 醫 師 經 過 此 次 官 司 後, 甲 醫 師 開 始 擔 心 他 的 病 人 皆 可 能 成 為 類 似 情 況 之 原 告, 所 以 他 不 再 先 與 病 人 討 論 前 列 腺 癌 篩 檢 之 利 弊 得 失, 反 而 申 請 更 多 的 檢 驗 及 放 射 線 檢 查 249 準 此, 防 禦 性 醫 療 基 於 醫 療 大 環 境 的 不 友 善 及 不 信 任, 恐 成 為 醫 療 行 為 之 常 態 ; 但 我 國 因 全 民 健 保 給 付 框 架 之 束 縛, 反 而 拘 束 了 醫 師 之 防 禦 性 醫 療 作 為 第 五 項 小 結 本 文 認 為, 國 內 各 醫 療 機 構 或 健 康 檢 查 提 供 者, 對 於 癌 症 的 篩 檢 使 用 最 浮 濫 解 釋 不 嚴 謹 的 首 推 腫 瘤 標 幟 檢 查, 由 前 揭 本 文 之 介 紹, 與 醫 學 上 實 證 證 據 觀 之, 現 行 常 用 之 腫 瘤 標 幟 檢 查 項 目, 其 敏 感 性 與 特 異 性 皆 不 足 用 來 篩 檢 癌 症 此 外, 目 前 的 高 科 技 健 康 檢 查, 其 實 是 利 用 影 像 檢 查 來 篩 檢 出 異 常 病 灶, 然 後 再 尋 求 解 釋, 真 正 找 到 早 期 癌 症 或 有 意 義 的 病 灶 機 會 不 多, 卻 常 常 找 出 一 些 無 關 緊 要 的 小 問 題, 造 成 虛 驚 一 場, 勞 民 傷 財, 社 會 成 本 其 實 不 小 換 言 之, 高 科 技 健 康 檢 查 是 經 濟 情 況 許 可 者 自 己 掏 腰 包 付 錢, 然 而 當 需 要 尋 求 真 相 時, 使 用 的 卻 是 健 保 的 資 源, 必 然 會 排 擠 真 正 有 需 要 人 的 機 會 而 且, 這 些 高 科 技 健 康 檢 查 使 用 的 設 備, 通 常 都 是 相 當 優 良 且 昂 貴 的 機 種, 若 能 用 於 有 需 要 者 ( 病 人 ) 的 醫 療 服 務, 意 義 才 更 大 至 於 疾 病 的 基 因 檢 測 只 是 一 種 手 段, 其 目 的 在 於 對 疾 病 深 入 了 解, 以 提 供 更 好 的 醫 療 照 顧, 並 能 達 到 預 防 疾 病 的 目 的 249 Merenstein D. Winners and Losers. JAMA 2004;291:

99 有 關 癌 症 的 各 種 檢 查, 最 擔 心 者 為 偽 陰 性 或 偽 陽 性 的 結 果 ; 前 者 導 致 延 誤 診 斷, 引 起 病 人 之 傷 害 或 死 亡 ; 後 者 則 造 成 不 必 要 之 處 置 或 手 術, 亦 會 引 起 病 人 之 傷 害 或 死 亡, 兩 者 皆 會 引 發 民 事 與 刑 事 責 任 之 爭 議

100 第 四 節 健 康 檢 查 政 策 無 論 是 法 定 健 康 檢 查 或 是 政 府 主 辦 的 健 康 檢 查, 其 種 類 與 內 容 皆 有 其 政 策 目 的 而 所 謂 政 策, 係 指 反 映 公 共 問 題 和 政 府 施 政 目 標 的 作 為, 因 而 產 生 一 連 串 方 案 的 選 擇 與 決 定, 以 解 決 政 府 所 面 臨 的 問 題 衛 生 政 策 是 政 府 整 體 施 政 的 一 環, 主 要 在 解 決 公 共 衛 生 的 問 題, 以 達 到 全 民 健 康 和 促 進 社 會 福 利 的 目 的 衛 生 政 策 的 目 標 應 符 合 公 平 效 率 和 品 質 的 三 大 原 則 250 健 康 檢 查 屬 於 疾 病 篩 檢 之 一 環, 疾 病 篩 檢 為 公 共 衛 生 預 防 策 略 中 之 一 環, 公 共 衛 生 預 防 策 略 即 為 衛 生 政 策 的 目 標 之 一, 而 健 康 促 進 的 推 動 更 為 我 國 政 府 近 20 年 來 之 重 要 施 政 目 標, 並 訂 有 國 民 保 健 之 中 程 施 政 計 晝, 以 健 康 促 進 健 康 保 護 及 預 防 保 健 為 主 軸, 並 將 整 合 性 預 防 保 健 服 務 列 為 重 要 的 課 題 251 第 一 項 公 共 衛 生 預 防 策 略 傳 統 的 公 共 衛 生 預 防 策 略 為 三 段 五 級, 健 康 檢 查 與 癌 症 篩 檢 為 找 尋 病 例 以 期 早 期 診 斷 早 期 治 療, 應 屬 於 次 段 預 防 252, 其 目 的 在 於 降 低 罹 病 率 (Morbidity) 死 亡 率 (Mortality) 及 殘 障 率 (Disability), 這 樣 預 防 措 施 對 於 某 些 不 易 透 過 初 段 預 防 ( Primary Prevention) 防 治 疾 病 相 當 重 要, 也 是 國 家 公 共 衛 生 政 策 擬 訂 時 的 基 礎 例 如 引 起 婦 女 乳 癌 的 危 險 因 子 包 括 初 經 年 齡 停 經 年 齡 首 胎 年 齡 等, 這 些 是 屬 於 客 觀 上 難 以 改 變 因 子, 因 此, 對 於 婦 女 乳 癌 防 治, 在 西 方 國 家 均 重 視 乳 房 X 光 攝 影 篩 檢 之 次 段 預 防, 所 以 我 國 亦 對 於 45 歲 至 69 歲 女 性 實 施 乳 房 X 光 攝 影 篩 檢 ; 又 如 引 起 唐 氏 症 危 險 因 子 中 最 重 要 的 是 母 親 懷 孕 年 齡, 而 這 樣 因 子 也 是 難 以 控 制, 因 此 利 用 懷 孕 時 血 清 生 化 檢 驗 數 據 如 β-hcg 或 甲 型 胎 兒 蛋 白 (α -fetoprotein) 做 為 篩 檢 工 具 以 偵 測 唐 氏 症, 避 免 唐 氏 症 的 發 生, 是 目 前 防 治 唐 氏 症 之 次 段 預 防 手 段 之 一 其 次, 根 據 Walter 及 Day 的 研 究 253, 可 將 疾 病 進 展 模 式 分 為 四 個 時 期 階 段 : 第 一 階 段 為 正 常 經 由 疾 病 發 生 生 物 病 理 變 化 ( 此 時 間 點 定 義 為 :T1), 250 黃 維 民, 衛 生 行 政 與 健 康 保 險, 華 杏 出 版 股 份 有 限 公 司,2010 年 5 月 1 版, 頁 林 月 桂, 在 地 健 檢 服 務 方 便 又 快 速, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 4 卷 第 2 期,2010 年 3 月, 頁 初 段 預 防 為 健 康 促 進, 包 括 第 一 級 健 康 之 促 進 健 康 措 施, 如 : 衛 生 教 育 適 宜 營 養 攝 取 注 意 個 性 發 展 提 供 合 適 工 作 婚 姻 座 談 與 性 教 育 遺 傳 優 生 保 健 ; 以 及 第 二 級 健 康 之 特 殊 保 護 措 施, 如 : 實 施 預 防 注 射 健 全 生 活 習 慣 改 進 環 境 衛 生 避 免 職 業 危 害 預 防 事 故 傷 害 攝 取 特 殊 營 養 去 除 致 癌 物 質 慎 防 過 敏 來 源 次 段 預 防 為 疾 病 篩 檢, 包 括 第 三 級 健 康 之 早 期 診 斷 早 期 治 療 措 施, 如 : 找 尋 病 例 篩 選 檢 定 特 殊 體 檢, 其 目 的 為 : 治 療 和 預 防 疾 病 惡 化 避 免 疾 病 的 蔓 延 避 免 併 發 和 續 發 症 縮 短 殘 障 時 間 等 參 段 預 防 為 癌 症 或 慢 性 病 照 護, 包 括 第 四 級 健 康 之 限 制 殘 障 措 施, 如 : 適 當 治 療 以 遇 止 疾 病 的 惡 化 並 避 免 進 一 步 的 併 發 和 續 發 疾 病 提 供 限 制 殘 障 和 避 免 死 亡 設 備 ; 以 及 第 五 級 健 康 之 復 健 措 施, 如 : 心 理 生 理 各 職 能 的 復 健 提 供 適 宜 的 復 健 醫 院 設 備 和 就 業 機 會 醫 院 的 工 作 治 療 療 養 院 的 長 期 照 護 參 照 陳 宜 民 主 編, 預 防 醫 學, 巨 流 圖 書 公 司,2003 年, 初 版 1 刷, 頁 Walter SD, Day NE. Estimation of the duration of a pre-clinical disease state using screening data. Am J Epidemiol 1983; 118:

101 但 臨 床 上 無 症 狀 且 無 侵 襲 性 ; 第 二 階 段 為 疾 病 臨 床 上 無 症 狀 且 無 侵 襲 性, 但 可 由 篩 檢 工 具 測 出 ( 此 時 間 點 定 義 為 :T2); 第 三 階 段 為 疾 病 無 症 狀 但 有 侵 襲 性 ( 此 時 間 點 定 義 為 :T3); 第 四 階 段 為 疾 病 有 症 狀 且 有 侵 襲 性 ( 此 時 間 點 定 義 為 : T4), 準 此,T2 至 T4 這 段 期 間, 即 為 所 謂 之 臨 床 症 狀 前, 篩 檢 可 偵 測 期 這 種 分 期, 對 於 何 時 採 取 疾 病 篩 檢 介 入 之 責 任 的 釐 清 時 非 常 重 要, 尤 其 是 在 癌 症 篩 檢 發 現 了 異 常 結 果, 但 因 延 誤 而 導 致 存 活 機 會 喪 失 之 侵 權 責 任 時, 能 提 供 合 理 有 根 據 的 判 斷 標 準 例 如, 受 檢 者 在 T3 與 T4 之 間 接 受 健 康 檢 查 ( 此 時 間 點 定 義 為 :t), 此 時 間 點 為 受 檢 者 本 身 已 產 生 具 侵 襲 性 的 疾 病, 但 目 前 沒 有 症 狀, 例 如 本 文 所 引 之 輔 大 研 究 生 體 檢 肺 癌 延 誤 診 斷 案 即 為 適 例 因 此, 由 T2 至 t 這 段 期 間 稱 之 為 延 遲 期 間 (delay time), 此 期 間 受 檢 者 之 存 活 機 會 喪 失 檢 查 醫 師 或 醫 療 機 構 並 不 需 要 負 責 ; 由 t 至 T4 這 段 期 間 稱 之 為 前 導 期 間 (lead time), 此 時 若 產 生 為 陰 性 的 檢 查 結 果 時, 此 期 間 受 檢 者 之 存 活 機 會 喪 失, 檢 查 醫 師 或 醫 療 機 構 即 需 負 責 實 證 醫 學 指 出, 經 由 疾 病 篩 檢 可 以 降 低 死 亡 率 者 如 : 美 國 自 1972 年 由 發 動 全 國 血 壓 教 育 計 畫 National High Blood Pressure Education Program NHBPEP, 其 結 果 顯 示 早 期 發 現 並 治 療 高 血 壓 可 以 降 低 50% 因 腦 中 風 死 亡 ; 美 國 糖 尿 病 協 會 也 發 現, 早 期 發 現 糖 尿 病 進 而 控 制 血 糖 可 以 降 低 33% 糖 尿 病 併 發 症 ;50-69 歲 婦 女 透 過 乳 房 X 光 攝 影 檢 查, 早 期 發 現 乳 癌 並 透 過 有 有 效 治 療 可 以 降 低 30% 死 亡 率 ; 透 過 大 腸 潛 血 檢 查 超 過 10 年 追 蹤 可 以 降 低 大 腸 癌 死 亡 率 15-20%, 子 宮 頸 抹 片 檢 查 可 降 低 子 宮 頸 癌 之 發 生 率 死 亡 率, 口 腔 癌 牙 醫 師 口 腔 檢 查 可 降 低 發 生 率 死 亡 率 等 254 準 此, 我 國 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 於 2001 年 委 託 台 灣 公 共 衛 生 學 會 進 行 台 灣 地 區 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 之 盛 行 率 調 查, 其 研 究 動 機 即 為 2000 年 台 灣 地 區 死 因 分 布 顯 示, 腦 血 管 疾 病 心 臟 病 糖 尿 病 腎 炎 腎 徵 候 群 腎 病 變 及 高 血 壓 性 疾 病 死 亡 人 數 占 總 死 亡 人 數 之 31.18% 而 這 些 疾 病 群 所 共 有 的 危 險 因 子, 即 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 等, 症 狀 發 展 在 這 些 疾 病 群 之 病 程 發 展 中 扮 演 重 要 的 角 色, 而 提 早 發 現 與 良 好 控 制 確 實 可 以 降 低 這 些 疾 病 之 發 生 與 死 亡, 進 而 降 低 社 會 之 健 康 成 本 255 除 此 外, 癌 症 對 人 的 最 大 威 脅 為 其 高 居 不 下 的 死 亡 率, 而 我 國 自 1982 年 起 癌 症 死 亡 率 便 居 於 十 大 死 亡 原 因 之 首, 換 言 之, 我 國 實 施 癌 症 篩 檢 之 最 大 目 的 即 為 降 低 其 死 亡 率 因 此, 馬 總 統 2008 年 總 統 大 選 競 選 政 見 之 一 即 為 4 年 內 癌 症 死 亡 率 下 降 10%, 並 列 為 行 政 院 衛 生 署 第 二 期 國 家 癌 症 防 治 計 畫 - 癌 症 篩 檢 ( 年 ) 的 計 畫 依 據 陳 立 昇, 疾 病 篩 檢 基 本 概 念,2005 年 4 月 27 日, 國 健 局 網 站, 最 後 造 訪 日 期 :2011 年 4 月 12 日 255 陳 建 仁, 台 灣 地 區 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 之 盛 行 率 調 查 報 告, 國 民 健 康 局,2003 年 11 月, 頁 行 政 院 衛 生 署, 第 二 期 國 家 癌 症 防 治 計 畫 - 癌 症 篩 檢 ( 年 ),2009 年 11 月, 頁

102 第 二 項 健 康 檢 查 政 策 的 客 體 在 推 展 公 共 衛 生 從 事 健 康 檢 查 篩 檢 業 務 時, 我 們 往 往 要 面 臨 許 多 抉 擇, 例 如 : 自 1995 年 開 始, 衛 生 署 提 供 孕 婦 產 前 檢 查 兒 童 預 防 保 健 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 成 人 預 防 保 健 等 四 項 預 防 保 健 服 務, 為 什 麼 僅 針 對 上 揭 對 象 進 行 檢 查? 然 後, 衛 生 署 於 2004 年 7 月 起 又 增 加 了 乳 房 攝 影 檢 查 及 兒 童 牙 齒 塗 氟 等 二 項 預 防 保 健 服 務,2005 年 2 月 18 日 復 以 行 政 院 長 主 持 之 研 商 健 保 財 務 改 革 措 施 會 議 紀 錄, 院 長 裁 示 略 以 : 健 保 財 務 改 革 採 以 多 元 微 調 方 式 進 行, 同 意 公 共 衛 生 支 出 之 法 定 傳 染 病 預 防 保 健 及 教 學 成 本 等 經 費, 逐 年 回 歸 公 務 預 算 編 列 257 明 顯 的 以 經 濟 為 基 礎 的 政 策 考 量, 並 採 取 群 體 法 的 策 略 所 謂 群 體 法 的 介 入 方 式, 最 終 仍 是 在 追 求 每 個 個 體 的 利 益, 並 創 造 更 健 康 的 族 群 一 個 族 群 平 均 的 改 變 ( 平 均 數 中 位 數 眾 數 等 ), 會 帶 動 整 個 族 群 的 變 化, 包 含 那 些 邊 緣 值 也 會 跟 著 有 所 改 變 相 對 於 群 體 法 為 高 危 險 群 法, 後 者 之 目 的 在 發 現 族 群 中 的 離 群 值 或 邊 緣 人, 由 於 族 群 分 佈 往 往 呈 現 鐘 型 曲 線, 這 些 邊 緣 人 或 離 群 值, 其 實 也 只 是 你 我 的 延 伸, 屬 於 這 同 一 個 社 會 的 一 部 份 個 體 間 的 差 異 就 像 光 譜 一 般, 從 南 極 延 伸 到 北 極, 中 間 沒 有 間 斷 若 採 用 高 危 險 群 法 策 略, 則 由 於 自 然 界 生 物 多 樣 性 的 法 則, 將 使 我 們 永 遠 無 法 真 正 消 除 所 謂 的 高 危 險 群 258 準 此, 就 政 策 面 而 言, 本 文 贊 同 採 用 群 體 法 之 策 略 但 若 以 健 康 檢 查 結 果 合 格 或 不 合 格 做 為 就 學 或 就 業 之 判 斷 基 準 時, 例 如 以 身 高 為 唯 一 標 準, 欠 缺 統 計 學 上 之 充 分 證 據, 此 時 之 判 準 自 應 更 細 緻 化, 以 免 影 響 人 民 之 工 作 自 由 權 及 工 作 平 等 權 259 第 三 項 國 際 組 織 美 國 新 加 坡 等 國 之 健 康 檢 查 政 策 利 用 健 康 檢 查 篩 檢 疾 病, 最 早 於 1940 年 代 以 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 ( 小 片 ) 來 篩 檢 肺 結 核, 其 結 果 成 效 顯 著, 然 後 此 篩 檢 概 念 擴 及 其 他 疾 病 國 際 組 織 國 家 均 有 大 同 小 異 之 篩 檢 定 義 或 政 策 第 一 款 歐 盟 歐 盟 具 體 規 範 了 健 康 篩 檢 的 要 件 首 先, 其 篩 檢 之 疾 病 需 為 重 要 的 健 康 問 題, 其 發 病 之 自 然 過 程 清 礎, 且 具 有 可 資 辨 認 的 臨 床 前 期 ; 其 次, 需 有 安 全 可 靠 的 診 斷 工 具 ; 第 三 需 有 已 知 有 效 且 能 提 供 的 治 療 方 法 ; 最 後, 篩 檢 之 成 本 需 合 理 參 照 國 民 健 康 局 網 站 : 最 後 造 訪 日 期 :2012 年 1 月 11 日 258 吳 岱 穎 季 瑋 珠, 社 區 預 防 保 健 之 兩 難 : 群 體 策 略 或 高 危 險 群 策 略? 台 灣 醫 學, 第 13 卷 第 1 期,2009 年, 頁 蕭 文 生, 身 高 作 為 入 學 門 檻 之 合 法 性 評 最 高 行 政 法 院 97 判 字 第 1124 號 判 決, 法 令 月 刊, 第 60 卷 第 10 期,2009 年 10 月, 頁 Holland WW, Stewart S, Masseria C: Policy brief screening in Europe, World Health

103 除 此 外, 歐 盟 的 政 策 中 亦 檢 討 篩 檢 政 策 的 優 缺 點, 並 列 出 如 該 病 的 預 後 難 以 更 改, 如 肺 癌, 則 針 對 肺 癌 所 做 之 篩 檢 即 使 能 早 期 發 現 早 期 治 療, 但 並 不 能 避 免 死 亡 的 結 果, 則 早 期 發 現 早 期 治 療 僅 增 加 罹 病 期 間 之 痛 苦 ; 除 此 外, 有 時 亦 會 對 有 疑 問 之 異 常 進 行 過 度 治 療 ; 或 對 偽 陰 性 結 果 之 虛 偽 的 安 全 感 對 偽 陽 性 結 果 產 生 焦 慮 等 相 對 於 我 國 自 費 高 階 健 康 檢 查 之 誇 大 優 點, 隱 瞞 缺 點, 實 大 相 逕 庭 準 此, 歐 盟 的 篩 檢 政 策 列 舉 了 篩 檢 應 注 意 事 項 第 一 目 基 因 檢 測 近 年 來, 基 因 檢 測 篩 檢 發 展 迅 速, 針 對 隱 性 遺 傳 帶 原 者 進 行 篩 檢, 以 預 防 該 遺 傳 疾 病 然 而 有 些 遺 傳 疾 病 目 前 並 無 治 療 方 法 時, 基 因 檢 測 篩 檢 對 當 事 人 並 無 助 益, 換 言 之, 目 前 之 基 因 檢 測 篩 檢 的 目 的 在 於 預 防 產 生 遺 傳 疾 病, 且 需 尊 重 受 檢 者 之 醫 療 自 主 權 第 二 目 篩 檢 相 關 資 訊 對 於 任 何 受 檢 者 均 需 告 知 該 篩 檢 計 畫 的 助 益 及 傷 害 有 關 之 資 訊, 但 實 務 上 往 往 以 發 放 書 面 小 冊 子 以 取 代 具 體 的 說 明 義 務, 這 並 不 足 夠, 並 且 可 能 導 致 醫 療 糾 紛 告 知 的 內 容 需 有 實 證 醫 學 的 依 據, 且 需 以 受 檢 者 能 了 解 之 方 式 告 知, 例 如 篩 檢 項 目 意 義 目 的 過 程, 如 有 發 現, 後 續 需 加 做 之 檢 查 或 檢 驗 等, 尤 其 是 包 含 侵 入 性 檢 查 時, 更 需 依 法 進 行 告 知 後 同 意 應 避 免 疾 病 促 銷 (disease-mongering) 之 資 訊 第 三 目 經 濟 成 本 考 量 任 何 國 家 的 篩 檢 政 策 均 會 利 用 大 量 國 家 資 源, 但 可 能 收 效 甚 小, 因 此 在 做 政 策 規 畫 前 不 得 不 有 經 濟 成 本 之 考 量 由 前 揭 討 論 可 知, 健 康 檢 查 篩 檢 並 非 萬 靈 丹, 其 計 畫 可 能 帶 來 助 益, 亦 可 能 造 成 傷 害, 因 此 可 經 由 此 利 弊 分 析 做 為 經 濟 成 本 考 量 之 基 礎 本 文 前 曾 提 及 之 我 國 政 府 補 助 推 廣 之 健 康 檢 查 之 項 目 及 內 容, 即 有 此 經 濟 成 本 考 量, 與 昂 貴 自 費 高 階 健 康 檢 查 相 比, 後 者 可 增 加 健 康 檢 查 的 效 率, 但 卻 造 成 健 康 不 均 等 之 現 象, 影 響 其 他 人 民 之 就 醫 可 近 性 第 四 目 醫 學 倫 理 篩 檢 政 策 的 利 弊 分 析 需 列 為 首 要 的 醫 學 倫 理 項 目, 篩 檢 過 程 需 盡 力 做 好 品 質 保 證 措 施, 使 偽 陽 性 與 偽 陰 性 的 機 會 降 至 最 低 基 於 醫 學 倫 理, 不 應 該 將 無 法 治 療 的 疾 病 或 無 法 降 低 死 亡 率 的 疾 病 列 入 全 國 性 的 篩 檢 項 目 中, 並 應 僅 慎 使 用 早 期 發 現 早 期 治 療 之 用 語, 以 免 造 成 受 檢 者 之 不 合 理 之 期 待 第 五 目 篩 檢 政 策 之 稽 核 與 品 質 管 制 篩 檢 政 策 之 目 標 是 否 達 成, 需 經 由 不 同 階 段 的 稽 核 來 加 以 審 查 最 理 想 的 稽 Organization, 2006, 頁

104 核 方 法 為 隨 機 對 照 研 究 方 法, 但 執 行 困 難 且 有 倫 理 上 的 考 量 我 國 大 規 模 推 動 癌 症 篩 檢, 可 以 有 效 地 降 低 下 列 4 種 癌 症 的 死 亡 率, 例 如 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 可 以 降 低 6 至 9 成 的 子 宮 頸 癌 發 生 率 與 死 亡 率 ; 乳 房 攝 影 可 以 降 低 3 成 乳 癌 死 亡 率 ; 糞 便 潛 血 檢 查 可 以 降 低 2 至 3 成 的 大 腸 癌 死 亡 率 ; 以 及 35 歲 以 上 具 菸 酒 習 慣 的 男 性, 口 腔 黏 膜 目 視 檢 查 可 降 低 4 成 的 口 腔 癌 死 亡 率 準 此, 我 國 即 以 上 揭 研 究 成 果 做 為 癌 症 篩 檢 政 策 之 稽 核 與 品 質 管 制 之 目 標 第 二 款 美 國 根 據 USPSTF(U.S. Preventive Services Task Force) 的 建 議, 健 康 檢 查 項 目 之 服 務 可 分 為 A B C D 四 個 等 級 Grade A 代 表 此 服 務 項 目 有 確 切 證 據 並 且 對 病 人 有 極 大 益 處 ;Grade B 代 表 此 服 務 項 目 有 確 切 證 據 並 且 對 病 人 有 中 等 以 上 的 益 處 ;Grade C 代 表 此 服 務 項 目 不 建 議 常 規 施 行 (routine practice), 有 中 等 證 據 並 且 對 病 人 有 小 部 份 的 益 處 ;Grade D 代 表 此 服 務 項 目 不 建 議 施 行, 有 中 等 以 上 證 據 並 且 對 病 人 有 沒 有 益 處 ; 另 外 Grade I statement 代 表 此 服 務 項 目 的 證 據 不 足, 若 施 行 必 須 告 知 病 人 此 項 篩 檢 的 不 確 定 性 261 第 三 款 新 加 坡 新 加 坡 健 康 檢 查 政 策 262, 無 論 在 問 題 建 構 (problem structuring) 結 果 預 測 (outcome forecasting) 風 險 分 析 (risk analysis) 目 標 監 測 (objective monitoring) 效 益 評 估 (effectiveness evaluation) 等 之 政 策 分 析 內 容, 皆 以 實 證 醫 學 為 基 礎, 換 言 之, 需 有 證 據 支 持 該 篩 檢 有 臨 床 效 果 並 符 合 成 本 會 計 的 效 能 其 健 康 檢 查 的 目 標 為 利 用 容 易 執 行 的 檢 查 或 檢 驗, 自 看 似 健 康 之 民 眾 中 篩 檢 出 有 病 的 個 案, 並 能 深 入 了 解 沒 有 任 何 篩 檢 工 具 是 有 百 分 之 百 的 敏 感 性 與 專 一 性, 因 而 對 偽 陽 性 或 偽 陰 性 的 結 果 預 先 進 行 衡 平 概 估 新 加 坡 健 康 檢 查 內 容 包 括 : 膽 固 醇 高 血 壓 糖 尿 病 肥 胖 骨 質 疏 鬆 老 人 視 力 腎 臟 病 結 核 病 B 型 肝 炎 性 傳 染 病 及 以 下 之 癌 症 : 結 腸 直 腸 癌 子 宮 頸 癌 乳 癌 肺 癌 肝 癌 前 列 腺 癌 卵 巢 癌 子 宮 體 癌 等 以 膽 固 醇 篩 檢 為 例 : 261 U.S. Preventive Services Task Forces (USPSTF),The Guide to Clinical Preventive Services ,Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 出 版,2010 年 8 月, 頁 AHRQ 網 站 : 最 後 造 訪 日 期 :2012 年 1 月 19 日 262 MOH Clinical Practice Guidelines, 6/2003, Ministry of Health, Singapore, 最 後 造 訪 日 期 :2011 年 4 月 12 日

105 建 議 內 容 263 證 據 等 級 膽 固 醇 篩 檢 項 目 總 膽 固 醇 三 酸 甘 油 酯 Grade C,level VI 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 膽 固 醇 篩 檢 結 果 正 常 每 3 年 篩 檢 一 次 GPP 大 於 40 歲 之 民 眾 均 需 接 受 篩 檢 Grade B,level IIb 曾 罹 患 心 血 管 疾 病 中 均 需 接 受 篩 檢 Grade A,level Ia 風 或 週 邊 血 管 疾 病 者 所 有 糖 尿 病 患 者 均 需 接 受 篩 檢 Grade A,level Ib 取 材 自 MOH Clinical Practice Guidelines,6/2003,Ministry of Health, Singapore, 本 文 整 理 其 次, 以 肺 癌 篩 檢 為 例, 新 加 坡 舉 實 證 證 明 胸 部 X 光 攝 影 或 痰 液 細 胞 學 檢 查, 皆 不 適 合 用 來 篩 檢 肺 癌, 我 國 國 民 健 康 局 未 推 廣 肺 癌 篩 檢, 是 否 基 於 相 同 理 由, 不 得 而 知 相 較 於 我 國 國 民 健 康 局 四 癌 篩 檢 政 策, 除 口 腔 癌 之 口 腔 黏 膜 檢 查 外, 我 國 與 新 加 坡 相 同, 皆 針 對 結 腸 直 腸 癌 子 宮 頸 癌 乳 癌 篩 檢 新 加 坡 認 為 50 歲 以 上 成 年 人 每 年 應 接 受 糞 便 潛 血 篩 檢 (Grade A,level Ia), 我 國 卻 規 定 每 兩 年 篩 檢 一 次 ; 新 加 坡 建 議 年 齡 介 於 50 歲 至 64 歲 之 間 的 婦 女, 每 兩 年 應 接 受 一 次 乳 房 X 光 攝 影 (Grade A,level Ia), 我 國 則 建 議 年 齡 介 於 45 歲 至 70 歲 之 間 的 婦 女, 每 兩 年 應 接 受 一 次 乳 房 X 光 攝 影 對 於 愈 來 愈 見 爭 議 之 前 列 腺 癌 篩 檢, 新 加 坡 認 為 不 推 薦 亞 洲 男 子 接 受 前 列 腺 癌 篩 檢 (Grade A,level Ia) 準 此, 我 國 無 論 在 四 癌 篩 檢 政 策 或 成 人 預 防 保 健 健 康 加 值 方 案, 皆 應 仿 新 加 坡 的 做 法, 對 於 政 策 提 出 實 證 之 證 據, 爭 取 醫 界 及 民 眾 之 支 持 第 四 項 健 康 檢 查 政 策 的 品 質 評 估 由 於 健 康 檢 查 分 別 在 不 同 規 模 的 醫 療 機 構 中 執 行, 一 旦 篩 檢 出 陽 性 個 案 時, 後 續 的 確 認 診 斷 或 治 療, 則 不 一 定 所 有 參 與 的 醫 療 機 構 均 有 能 力 執 行, 換 言 之, 小 型 的 醫 療 機 構 如 診 所 或 部 分 地 區 醫 院, 如 篩 檢 出 自 己 無 能 力 處 理 之 陽 性 個 案 263 實 證 醫 學 建 立 了 一 套 評 估 醫 學 文 獻 證 據 等 級 的 規 則 : 第 一 級 (level Ia level Ib) 係 指 系 統 性 文 獻 回 顧 (systemic reviews) 或 統 合 分 析 (meta-analysis ) 研 究, 其 證 據 等 級 最 高, 可 靠 性 最 高, 可 作 為 臨 床 標 準 (grade A); 第 二 級 (level IIa level IIb) 則 為 隨 機 臨 床 對 照 實 驗 (randomized clinical controlled trials) 的 綜 合 分 析 結 果, 有 較 高 的 可 靠 性, 建 議 採 用 (grade B); 第 三 級 (level III) 為 設 計 良 好 的 前 瞻 性 研 究, 例 如 非 隨 機 的 介 入 性 研 究 (non-randomized intervention studies) 單 組 對 照 或 配 對 病 例 對 照 系 列 研 究, 有 一 定 的 可 靠 性, 可 供 參 考 (grade B); 第 四 級 (level IV) 為 非 前 瞻 性 或 非 隨 機 性 但 設 計 良 好 的 研 究, 例 如 非 分 析 性 研 究 (non-analytic studies), 比 較 相 關 描 述 和 病 例 研 究 等, 可 靠 性 較 差, 可 供 參 考 (grade C); 第 五 級 屬 於 專 家 意 見, 個 案 報 導 和 臨 床 總 結 ( 非 前 瞻 性 非 隨 機 無 對 照 ), 可 靠 性 最 差, 僅 供 參 考 (grade C) 至 於 所 謂 優 良 行 醫 重 點 (Good Practice Points,GPP) 則 為 發 展 各 類 指 引 (guidelines) 的 專 家 根 據 臨 床 經 驗 所 歸 納 出 來 的

106 時, 有 義 務 將 其 轉 介 至 其 他 有 能 力 處 理 的 醫 療 機 構 以 癌 症 篩 檢 為 例, 其 品 質 目 標 可 以 量 化 評 估, 如 是 否 具 備 電 腦 化 掛 號 作 業 系 統 禁 食 率 問 卷 完 成 率 問 卷 遺 漏 值 糞 便 潛 血 篩 檢 檢 體 回 收 率 體 位 測 量 比 率 口 腔 檢 查 率 轉 介 率 召 回 率 ( 如 婦 女 乳 房 攝 影 篩 檢 ) 切 片 率 ( 如 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 ) 病 理 診 斷 相 關 資 訊 ( 如 腫 瘤 尺 寸 淋 巴 結 顯 微 鏡 下 癌 細 胞 分 化 程 度 等 ) 家 族 資 訊 間 隔 個 案 發 生 率 其 他 疾 病 發 生 率 等 上 揭 內 容 皆 為 國 民 健 康 局 為 監 督 醫 事 服 務 機 構 之 預 防 保 健 服 務 履 行 品 質, 然 而 卻 增 加 了 大 量 的 文 書 作 業, 正 落 實 了 我 國 學 者 認 為 行 政 管 制 是 因 政 府 管 制 所 衍 生 出 的 各 類 文 書 與 行 政 程 序 作 業 要 求, 是 管 制 所 造 成 的 管 制, 所 以 行 政 管 制 又 常 被 稱 為 是 繁 文 縟 節 或 官 樣 文 章 (red tape) 264 換 言 之, 醫 事 服 務 機 構 承 辦 預 防 保 健 服 務 之 同 時, 卻 增 加 了 原 所 無 之 文 書 作 業, 是 否 因 此 而 導 致 接 受 該 服 務 比 率 不 彰, 宜 有 進 一 步 之 實 證 研 究 第 五 項 健 康 檢 查 未 來 面 臨 之 挑 戰 日 益 增 加 的 自 費 健 康 檢 查 及 全 身 性 篩 檢, 致 使 民 眾 且 由 此 錯 誤 的 認 知 只 要 檢 查 正 常 就 代 表 未 來 的 健 康 狀 況 良 好, 至 於 這 些 類 型 健 康 檢 查 提 供 者 對 該 健 康 檢 查 結 果 的 詮 釋 或 相 關 資 訊 的 提 供 是 否 充 足, 則 在 所 不 問 換 言 之, 專 業 與 一 般 受 檢 民 眾 間 相 關 健 康 檢 查 資 訊 或 有 限 性 的 鴻 溝 未 見 填 補 政 府 所 提 供 的 健 康 檢 查 雖 未 盡 完 美, 但 基 本 上 是 依 據 實 證 醫 學 而 規 畫, 可 在 未 來 接 受 考 驗, 從 過 去 實 踐 之 經 驗 看 來, 無 論 是 四 癌 篩 檢 或 預 防 保 健 服 務, 民 眾 之 順 服 受 檢 狀 況 皆 未 臻 理 想, 甚 至 部 分 地 方 主 管 機 關 或 醫 療 機 構 祭 出 抽 獎 等 恐 有 不 當 方 式 招 攬 之 嫌 的 招 式, 以 求 能 達 到 年 度 目 標 然 而 前 揭 自 費 健 康 檢 查 及 全 身 性 篩 檢 則 生 意 興 隆, 頻 上 媒 體, 其 原 因 為 何, 未 見 有 關 單 位 深 切 檢 討 本 文 認 為 針 對 參 與 健 康 檢 查 的 工 作 人 員 需 接 收 繼 續 教 育 及 相 關 專 業 訓 練, 對 健 康 檢 查 結 果 的 詮 釋 能 夠 清 礎 且 無 偏 誤, 尊 重 受 檢 者 的 自 主 權, 履 行 告 知 後 同 意 之 義 務 ; 對 政 府 所 提 供 的 健 康 檢 查 亦 需 由 主 管 機 關 如 國 民 健 康 局, 就 其 所 提 供 之 預 防 保 健 服 務 之 目 的 項 目 內 容 範 圍 及 品 質 等, 加 重 其 說 明 義 務, 以 維 繫 民 眾 對 於 政 府 所 提 供 的 健 康 檢 查 的 團 結 意 識 除 此 外, 社 會 經 濟 地 位 之 不 同, 可 能 造 成 參 與 健 康 檢 查 的 逆 選 擇, 亦 即 社 會 經 濟 地 位 較 佳 的 民 眾, 通 常 健 康 狀 況 較 佳, 且 樂 於 接 受 健 康 檢 查 ; 反 之, 社 會 經 濟 地 位 低 下 的 民 眾, 常 屬 於 健 康 狀 況 較 差 之 高 危 險 群, 反 而 不 能 接 受 健 康 檢 查 265 常 久 以 往, 遂 形 成 另 一 健 康 不 均 等 的 原 因 第 六 項 健 康 檢 查 政 策 與 健 康 不 均 等 健 康 不 均 等 可 由 過 程 面 與 結 果 面 分 別 觀 察, 則 其 所 使 用 的 英 文 字 彙 264 張 其 祿, 管 制 行 政 : 理 論 與 經 驗 分 析, 商 鼎 文 化 出 版 社,2007 年 3 月,1 版 1 刷, 頁 Holland WW, Stewart S, Masseria C: Policy brief screening in Europe, World Health Organization, 2006, 頁

107 及 其 內 涵 因 而 有 異, 不 宜 混 用 過 程 面 的 健 康 不 均 等, 其 所 使 用 之 英 文 字 彙 為 health inequity, 通 常 指 就 醫 可 近 性, 也 就 是 說 因 為 族 群 或 財 務 等 因 素 造 成 就 醫 可 近 性 之 不 公 平, 強 調 醫 療 資 源 分 配 之 公 平 和 正 義, 其 測 量 指 標 為 收 入 有 固 定 提 供 醫 療 服 務 來 源 可 選 擇 醫 療 服 務 提 供 單 位 等 學 者 林 秀 娟 將 之 翻 譯 為 健 康 不 平 等, 認 為 其 具 有 社 會 政 治 意 涵, 指 因 社 會 公 平 正 義 有 所 缺 失, 導 致 不 平 等 而 影 響 到 健 康 266 結 果 面 的 健 康 不 均 等, 其 所 使 用 之 英 文 字 彙 為 health inequality, 指 因 為 族 群 環 境 或 財 務 等 因 素 造 成 健 康 狀 況 之 差 異, 其 測 量 指 標 為 死 亡 率 或 罹 病 率 等 例 如 英 國 國 家 統 計 局 依 據 職 業 優 勢 列 出 8 類 社 會 階 級, 調 查 其 健 康 自 述, 發 現 長 期 無 業 或 無 工 作 經 驗 的 男 女 ( 最 弱 勢 ), 將 自 身 健 康 評 估 為 不 良 者, 為 處 於 管 理 與 專 業 類 別 者 ( 最 優 勢 ) 的 4 倍, 並 以 死 亡 率 作 為 階 級 與 健 康 不 均 等 的 判 斷 基 準 267 學 者 林 秀 娟 將 health inequality 翻 譯 為 健 康 不 均 等 或 健 康 差 距, 通 常 是 指 可 測 量 的 健 康 指 標 呈 現 不 平 均 的 分 布, 在 不 同 的 人 口 群 體 中 有 差 距 ; 這 差 距 之 存 在, 不 一 定 有 負 面 之 意 義 然 而, 國 內 多 數 學 者 均 將 health inequality 翻 譯 為 健 康 不 平 等 268, 閱 讀 相 關 文 獻 時, 需 注 意 區 分 本 文 認 可 通 說 之 見 解, 因 此 在 使 用 健 康 不 均 等 之 名 詞 時, 指 的 即 為 health inequality, 合 先 敘 明 健 康 權 是 基 本 人 權, 在 一 個 尊 重 人 權 的 社 會 中, 個 人 不 應 該 因 為 種 族 語 言 社 經 地 位 的 差 異 而 遭 受 到 歧 視, 使 其 基 本 健 康 權 益 受 損 根 據 我 國 中 央 研 究 院 溫 啟 邦 博 士 評 估 全 民 健 保 的 十 年 經 驗 之 研 究, 比 較 分 析 我 國 全 民 健 康 保 險 實 施 前 後 十 年 間, 不 同 健 康 族 群 間 平 均 餘 命 變 化, 發 現 最 健 康 組 是 大 台 北 區 域, 最 不 健 康 組 是 花 蓮 台 東 等 山 地 鄉 前 者 平 均 餘 命 歲, 後 者 平 均 餘 命 歲, 兩 個 族 群 間 相 差 歲, 而 研 究 結 果 顯 示 健 保 實 施 後, 兩 組 的 平 均 餘 命 差 距 拉 近 0.62 年 全 民 健 康 保 險 雖 拉 近 弱 勢 族 群 與 一 般 民 眾 的 健 康 落 差, 但 整 體 而 言, 還 不 是 太 理 想, 顯 示 仍 有 許 多 對 健 康 影 響 的 因 素 必 須 要 加 以 考 量, 而 非 僅 有 醫 療 的 因 素 269 此 研 究 證 實 我 國 存 在 有 健 康 不 均 等 的 事 實 270, 同 樣 的 情 形 亦 發 生 在 針 對 台 灣 原 住 民 與 其 他 人 口 群 長 期 以 來 存 在 健 康 上 之 落 差 社 會 經 濟 階 層 與 城 市 鄉 村 地 區 健 康 不 均 等 之 研 究 外 省 籍 與 本 省 籍 老 人 在 日 常 生 活 障 礙 與 功 能 限 制 情 形 做 比 271 較 研 究 之 結 果 等 266 林 秀 娟, 族 群 性 別 與 健 康 不 平 等, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 4 卷 第 3 期,2010 年 5 月, 頁 郭 寶 蓮 黃 俊 榮 譯,Anne-Marie Barry Chris Yuill 原 著, 健 康 社 會 學 導 讀, 韋 伯 文 化 國 際 出 版 股 份 有 限 公 司,2009 年 9 月, 頁 參 照 : 陳 美 霞, 南 台 灣 的 公 共 衛 生 問 題 : 與 北 台 灣 的 比 較 分 析 臺 灣 公 共 衛 生 雜 誌, 第 24 卷 第 6 期,2005 年, 頁 ; 曾 敏 傑, 社 會 階 級 與 健 康 不 平 等 的 因 徑 探 索, 社 會 政 策 與 社 會 工 作 學 刊, 第 9 卷 第 1 期,2005 年, 頁 Wen CP, Tsai SP, Chung WS. 10-Year Experience with Universal Health Insurance in Taiwan: Measuring Changes in Health and Health Disparity. Ann Intern Med 2008; 148: 林 秀 娟, 族 群 性 別 與 健 康 不 平 等, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 4 卷 第 3 期,2010 年 5 月, 頁 董 和 銳 : 族 群 與 臺 灣 老 年 人 之 日 常 生 活 障 礙 與 功 能 限 制 身 心 障 礙 研 究, 第 2 卷,2004 年,

108 由 本 文 前 揭 論 述 可 知, 健 康 檢 查 政 策 亦 有 可 能 造 成 健 康 不 均 等, 尤 其 在 醫 療 272 資 源 分 配 之 公 平 和 正 義 上, 最 有 可 能 因 社 經 位 置 不 同, 而 造 成 對 於 健 康 之 負 面 影 響 如 何 減 少 健 康 不 均 等, 國 內 外 相 關 文 獻 及 建 議 甚 多, 但 最 基 本 的 工 作 為 首 先 需 建 立 健 康 不 均 等 的 監 測 統 計 系 統, 持 續 分 析 不 平 等 大 小 趨 勢 主 要 成 因 與 介 入 成 效 ; 其 次 是 要 量 化 消 弭 健 康 不 均 等 的 政 策 目 標 ; 第 三 是 成 立 健 康 不 均 等 影 響 評 估 273 務 實 的 做 法 為 在 醫 療 資 源 偏 遠 地 區, 增 加 醫 療 資 源 減 少 就 醫 可 近 性 不 均 等, 提 供 弱 勢 群 體 特 殊 就 醫 或 是 保 健 服 務 專 案, 針 對 都 市 無 家 可 歸 遊 民 特 殊 健 康 服 務 或 是 強 化 低 社 經 位 置 族 群 的 疾 病 篩 檢 率 以 及 治 療 配 合 度, 以 改 善 健 康 結 果 的 274 不 平 等 我 國 已 在 2020 年 健 康 國 民 白 皮 書 中 已 列 出 消 弭 健 康 不 均 等 的 政 策 目 標, 並 且 多 年 來 行 政 院 衛 生 署 統 計 室 及 國 民 健 康 局, 已 陸 續 建 立 全 人 口 以 及 各 生 命 週 期 人 口 群 之 健 康 監 測 機 制, 逐 步 累 積 國 民 健 康 數 據 資 料 庫, 可 提 供 探 討 不 同 社 會 及 人 口 學 背 景 特 徵 族 群 健 康 不 均 等 問 題 第 七 項 小 結 衛 生 政 策 必 須 注 意 社 會 的 公 平 性, 有 效 率 的 分 配 有 限 之 資 源, 並 經 由 高 品 質 的 衛 生 行 政 來 落 實, 健 康 檢 查 政 策 為 公 共 衛 生 政 策 之 一 部 分, 亦 受 有 限 資 源 之 限 制 換 言 之, 人 民 健 康 權 的 保 護 在 大 多 數 情 況 下, 還 要 依 靠 行 政 法 律 制 度, 經 由 政 府 行 政 各 主 管 部 門 推 動 實 施 本 文 認 為 健 康 檢 查 政 策 之 擬 定 與 實 施, 應 以 實 證 醫 學 為 基 礎, 進 行 品 質 評 估 與 稽 核 ; 主 動 提 供 健 康 檢 查 政 策 之 相 關 資 訊 ; 慎 重 考 量 經 濟 成 本 等 頁 近 年 來, 健 康 不 平 等 領 域 的 學 者 已 經 逐 漸 以 社 經 位 置 (socioeconomic position) 取 代 過 去 習 慣 使 用 的 社 經 地 位 (socioeconomic status), 前 者 比 較 偏 重 客 觀 指 標 的 建 構, 後 者 包 括 聲 望 地 位 的 主 觀 認 知 參 照 : 呂 宗 學, 消 弭 健 康 不 平 等 的 相 關 政 策 - 歐 洲 國 家 經 驗, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 4 卷 第 3 期,2010 年 5 月, 頁 呂 宗 學, 消 弭 健 康 不 平 等 的 相 關 政 策 - 歐 洲 國 家 經 驗, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 4 卷 第 3 期,2010 年 5 月, 頁 年 健 康 國 民 白 皮 書, 行 政 院 衛 生 署 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院,2009 年 5 月, 再 版, 頁

109 第 三 章 法 定 健 康 檢 查 法 律 分 析 由 前 揭 論 述, 健 康 檢 查 之 主 要 概 念 意 義 為 疾 病 的 篩 檢, 亦 即 針 對 外 表 健 康 無 明 顯 主 觀 症 狀 的 個 人 或 群 體, 利 用 特 殊 檢 查 檢 驗 工 具 施 予 檢 查, 以 便 早 期 發 現 可 能 發 生 某 種 疾 病 之 高 危 險 群 個 案, 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 早 期 的 診 斷 與 適 當 的 後 續 治 療 與 追 蹤, 以 達 到 限 制 殘 障 及 延 長 壽 命 的 目 的 由 上 述 健 康 檢 查 之 概 念 意 義 可 推 導 出 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為 之 一 環, 醫 療 實 務 上 所 需 面 對 之 法 規 倫 理 常 規 等 均 在 健 康 檢 查 行 為 有 所 適 用, 不 過 健 康 檢 查 行 為 性 質 特 殊, 尚 有 必 要 深 入 探 討 與 釐 清 與 之 有 關 的 法 律 問 題 以 法 定 健 康 檢 查 為 例, 依 其 目 的 與 對 象, 可 區 分 為 強 制 性 與 自 願 性 健 康 檢 查, 前 者 如 勞 工 健 康 檢 查, 後 者 如 國 民 健 康 局 四 癌 篩 檢 成 人 預 防 保 健 服 務 等 ; 依 其 內 容 與 適 用 範 圍, 尚 可 區 分 為 診 療 目 的 性 及 非 診 療 目 的 性, 前 者 如 法 定 傳 染 病 防 治 健 康 檢 查 不 孕 症 健 康 檢 查 等, 後 者 如 就 業 入 學 保 險 等 上 揭 健 康 檢 查 類 型 之 區 分 實 益, 有 待 進 一 步 釐 清 例 如 強 制 性 法 定 健 康 檢 查 有 無 受 檢 者 自 主 權 之 適 用? 強 制 性 的 健 康 檢 查 結 果 如 遭 濫 用, 是 否 會 造 成 歧 視, 因 而 影 響 受 檢 者 的 受 教 育 權 工 作 權 或 財 產 權? 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 其 內 容 與 項 目 是 否 足 以 滿 足 國 家 保 護 義 務? 國 家 對 健 康 檢 查 給 付 設 限, 是 否 會 使 人 民 之 生 命 或 健 康 遭 受 威 脅, 甚 至 造 成 健 康 不 均 等 的 社 會 現 象? 人 民 能 否 主 張 國 家 加 以 行 政 管 制, 以 維 持 分 配 正 義 及 消 弭 健 康 不 均 等? 針 對 自 費 健 康 檢 查 或 全 身 性 篩 檢 之 內 容 是 否 誇 大 不 實, 若 因 而 引 起 過 度 診 斷 或 延 誤 診 斷 之 問 題, 有 何 學 理 上 之 判 準? 準 此, 在 探 討 健 康 檢 查 之 法 律 問 題 本 質 與 內 容 之 前, 有 必 要 針 對 健 康 權 之 上 位 概 念 予 以 釐 清, 亦 即 健 康 權 是 否 為 憲 法 所 保 障 之 基 本 權 利 之 一? 若 肯 認 健 康 權 為 憲 法 所 保 障 之 基 本 權 利, 則 其 是 否 能 對 國 家 衛 生 行 政 產 生 拘 束 力, 免 除 國 家 對 健 康 檢 查 給 付 設 限, 或 人 民 據 此 主 張 國 家 對 自 費 健 康 檢 查 加 以 行 政 管 制 是 否 有 理, 頗 值 深 入 探 討 由 於 我 國 法 規 中 對 健 康 無 明 確 之 定 義, 端 賴 學 說 與 實 務 之 發 展 而 予 補 充, 本 文 認 為 亦 有 先 予 論 述 釐 清 之 必 要 在 建 立 憲 法 上 健 康 權 之 地 位 後, 面 對 國 家 的 行 政 管 制 或 對 健 康 給 付 有 關 之 國 家 照 護 義 務 之 實 現, 皆 與 健 康 權 之 具 體 主 體 內 容 及 效 果 相 關, 換 言 之, 為 避 免 因 認 知 的 差 異 而 導 致 健 康 權 的 濫 用 或 侵 蝕, 實 務 上 應 有 判 斷 健 康 權 之 準 則 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為, 類 型 繁 多, 或 為 自 願 或 受 強 制, 其 對 象 或 為 個 人 或 為 群 體, 則 是 否 須 一 律 履 行 告 知 後 同 意, 便 會 滋 生 疑 慮, 自 有 論 述 釐 清 之 必 要 換 言 之, 是 否 需 在 強 制 性 的 健 康 檢 查 前 履 行 說 明 義 務, 受 檢 者 同 意 後 始 能 檢 查? 例 如 入 監 服 刑 體 檢 ; 檢 查 後 如 何 告 知 受 檢 者 檢 查 結 果, 受 檢 者 能 否 利 用 該 結 果 主 張 其 程 序 上 之 利 益? 若 僅 利 用 現 成 的 說 明 單 張 或 口 頭 的 簡 短 告 知 是 否 足 夠, 本 文 將 在 後 文 中 加 以 說 明

110 第 一 節 法 定 健 康 檢 查 與 健 康 權 第 一 項 健 康 的 意 義 對 很 多 人 來 說, 健 康 就 是 沒 有 疾 病 根 據 1948 年 世 界 衛 生 組 織 對 於 健 康 之 定 義 為 : 健 康 不 僅 爲 疾 病 或 羸 弱 之 消 除, 而 是 體 格, 精 神 與 社 會 之 完 全 健 康 狀 態 1999 年 修 正 為 : 健 康 是 身 體 心 理 社 會 及 靈 性 上 完 全 安 適 狀 態, 而 非 僅 僅 只 是 沒 有 疾 病 或 不 適 而 已 275 亦 即 身 體 健 康 是 指 身 體 各 器 官 和 系 統 都 能 夠 正 常 運 作 ; 精 神 健 康 是 指 人 能 夠 認 知 自 己 的 潛 力 應 付 正 常 的 生 活 壓 力 有 效 地 從 事 工 作, 並 對 其 社 區 作 出 貢 獻, 而 不 僅 是 沒 有 精 神 障 礙 ; 社 會 健 康 是 指 人 能 夠 與 他 人 和 諧 共 處, 並 與 社 會 制 度 和 道 德 觀 念 相 融 合 由 此 可 見, 健 康 是 指 身 體 精 神 及 社 會 都 處 於 一 種 完 全 安 寧 的 狀 態, 而 不 僅 是 沒 有 疾 病 或 羸 弱 換 言 之, 世 界 衛 生 組 織 對 於 健 康 之 定 義 為 以 健 康 為 上 位 概 念, 而 將 身 體 與 心 理 涵 蓋 在 其 中, 準 此, 健 康 與 身 體 二 者, 有 法 概 念 上 位 階 之 差 異 276 或 謂 上 揭 定 義 係 依 附 於 公 共 衛 生 的 政 策 目 的, 而 在 司 法 領 域 內, 該 定 義 恐 太 廣 泛, 而 應 限 縮 換 言 之, 世 界 衛 生 組 織 對 於 健 康 之 定 義, 一 方 面 因 為 指 涉 範 圍 過 大, 另 一 方 面 又 因 為 個 人 對 健 康 概 念 的 敏 感 程 度, 往 往 因 人 而 異, 似 不 宜 作 為 健 康 基 本 權 利 中 健 康 概 念 的 法 學 上 定 義 277 本 文 認 為 健 康 不 是 一 種 恆 定 的 狀 態, 有 點 類 似 我 國 全 民 健 康 保 險 支 付 制 度 之 浮 動 點 值 制 度, 雖 然 點 值 並 非 固 定 不 變, 但 卻 是 健 保 醫 療 服 務 的 支 付 基 礎 準 此, 健 康 亦 為 每 個 人 人 格 尊 嚴 或 人 格 發 展 的 基 礎, 根 據 此 基 礎, 國 家 有 義 務 建 立 制 度 及 分 配 資 源 而 使 此 基 礎 穩 固 換 言 之, 健 康 為 一 切 權 利 實 現 之 基 礎 第 二 項 基 本 權 利 概 述 所 謂 憲 法 保 障 層 次 之 基 本 權 利, 必 須 視 該 項 權 利 是 否 已 具 有 普 遍 性 及 不 可 侵 害 性 ; 從 權 利 本 質 上, 須 與 國 民 主 權 人 性 尊 嚴 或 一 般 人 格 權 之 保 障 息 息 相 關 者 ; 從 權 利 的 保 障 需 求, 除 針 對 特 定 之 少 數 外, 應 具 普 遍 性 ; 從 憲 政 角 度 言, 若 不 予 保 障, 有 違 自 由 民 主 憲 政 秩 序 與 價 值 觀 者 278 換 言 之, 憲 法 規 定 基 本 權 最 重 要 的 意 義, 即 保 障 人 民 的 自 由, 防 止 國 家 的 權 力 侵 犯, 防 止 國 家 恣 意 的 行 為 ; 其 所 保 障 的 本 質, 就 是 要 求 國 家 提 供 自 我 決 定 與 自 我 開 展 的 空 間, 以 促 進 人 的 最 大 可 能 275 本 定 義 的 文 獻 資 料 出 處 爲 :1946 年 6 月 19 日 至 7 月 22 日 在 紐 約 召 開 的 國 際 衛 生 會 議 通 過 61 個 國 家 代 表 於 1946 年 7 月 22 日 簽 署 ( 世 界 衛 生 組 織 正 式 記 錄 第 2 號 第 100 頁 ) 並 於 1948 年 4 月 7 日 生 效 的 世 界 衛 生 組 織 組 織 法 的 序 言 自 1948 年 以 來, 該 定 義 未 經 修 訂 英 文 原 文 : Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity." 1999 年 修 正 為 : 健 康 是 身 體 心 理 社 會 及 靈 性 上 完 全 安 適 狀 態, 而 非 僅 僅 只 是 沒 有 疾 病 或 不 適 而 已 276 我 國 民 法 刑 法, 皆 將 健 康 與 身 體 二 者 等 量 齊 觀, 詳 後 述 277 林 明 昕, 健 康 權 - 以 國 家 之 保 護 義 務 為 中 心, 法 學 講 座,2005 年 3 月, 第 32 期, 頁 李 震 山, 多 元 寬 容 與 人 權 保 障 以 憲 法 未 列 舉 權 之 保 障 為 中 心, 元 照 出 版 有 限 公 司,2005 年 10 月 初 版, 頁

111 自 我 實 現 279 我 國 憲 法 就 基 本 權 利 之 規 定, 採 列 舉 與 概 括 規 定 兩 種 方 式, 憲 法 第 2 章 以 下, 規 範 人 民 之 權 利 義 務, 其 中 第 7 條 至 第 18 條 第 21 條 及 第 24 條 以 列 舉 之 方 式 規 範 之, 對 於 當 中 各 基 本 權 利 之 內 容 均 有 明 確 之 文 句 加 以 論 述, 足 見 各 列 舉 權 所 欲 保 障 之 基 本 權 利 為 何, 惟 上 揭 列 舉 之 基 本 權 利 並 非 完 整 無 缺, 因 此, 我 國 憲 法 第 22 條 規 定 : 凡 人 民 之 其 他 自 由 及 權 利, 不 妨 害 社 會 秩 序 公 共 利 益 者, 均 受 憲 法 之 保 障 採 不 同 的 規 定 方 式, 而 將 未 列 舉 之 基 本 權 利, 以 概 括 之 文 句 予 以 規 範 換 言 之, 若 憲 法 對 該 權 利 未 明 文 列 舉 保 障, 國 家 是 否 有 義 務 保 障 該 自 由 或 權 利? 此 從 國 民 主 權 之 觀 點 言, 答 案 應 是 肯 定 的, 且 其 具 體 憲 法 依 據 可 由 列 舉 權 利 規 定 內 涵 衍 生 以 概 括 權 利 ( 憲 法 第 22 條 ) 為 保 障 依 據 或 其 他 方 式 推 導 而 得 之 280 準 此, 人 權 的 內 容 是 與 時 俱 進 的, 不 同 的 時 代, 基 於 人 的 自 我 實 現 的 目 的, 曾 出 現 不 同 的 人 權 類 型, 新 興 人 權 的 出 現 並 不 意 外 上 揭 憲 法 第 22 條 概 括 權 利 規 定, 即 為 憲 法 學 說 上 稱 為 憲 法 直 接 保 障 主 義, 亦 即 憲 法 保 障 所 有 自 由 櫂 利, 凡 是 符 合 此 要 件 的 自 由 權 利 即 受 憲 法 保 障 281 綜 上, 對 於 人 民 基 本 權 利 之 保 障, 除 明 文 列 舉 與 未 列 舉 權 利 外, 為 求 與 時 俱 進, 尚 可 由 司 法 院 大 法 官 會 議 釋 憲 方 式 予 以 補 充, 如 利 用 憲 法 列 舉 之 自 由 權 利, 依 各 該 自 由 權 利 保 障 範 圍 之 論 述, 推 衍 出 相 關 自 由, 經 司 法 院 釋 字 號 等 解 釋, 從 憲 法 第 11 條 之 講 學 自 由, 推 導 出 學 術 自 由 研 究 自 由 教 學 自 由 學 習 自 由 ; 或 針 對 r 社 會 秩 序 與 公 共 利 益 之 不 確 定 法 律 概 念, 司 法 院 釋 字 第 228 號 司 法 獨 立 所 形 成 人 民 對 司 法 的 信 賴 司 法 院 釋 字 第 324 號 防 止 走 私 對 經 濟 秩 序 的 維 持 司 法 院 釋 字 第 223 號 交 通 安 全 秩 序 的 維 護 對 人 民 行 動 的 助 益 等 符 合 是 社 會 秩 序 與 公 共 利 益 282, 即 為 適 例 憲 法 未 明 定 之 權 利, 在 性 質 上 可 分 為 二 : 其 一 是 具 自 然 權 性 質, 先 於 國 家 普 遍 存 在 之 固 有 權, 其 不 待 憲 法 規 定, 作 為 人 即 應 享 有, 而 國 家 即 有 義 務 予 以 保 障 者 ; 其 二, 是 因 人 類 社 會 國 家 之 發 展 所 生 新 興 基 本 權 利, 例 如 知 的 權 利 環 境 權 資 訊 自 決 權 等 283 準 此, 健 康 權 是 否 屬 於 上 揭 固 有 權 利, 憲 法 雖 未 列 舉, 並 不 影 響 其 具 憲 法 位 階 之 地 位, 從 而 國 家 權 力 包 括 立 法 行 政 司 法 考 試 監 察, 是 否 即 受 其 約 束, 人 民 在 基 本 權 利 受 侵 害 時, 是 否 有 救 濟 的 途 徑, 可 藉 此 維 護 其 基 本 權 利 284 頗 值 得 進 一 步 探 索 第 三 項 健 康 權 的 意 義 健 康 是 否 為 一 項 權 利, 是 否 屬 於 憲 法 所 保 護 之 基 本 權 利? 我 國 憲 法 並 無 明 文 279 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁

112 規 定 1989 年 2 月 12 日 行 政 院 衛 生 署 施 純 仁 署 長 發 表 台 灣 地 區 人 口 突 破 兩 千 萬 時 的 省 思, 提 出 健 康 是 權 利, 保 健 是 義 務 的 主 張, 其 目 的 在 改 變 國 民 有 病 才 求 醫 285 的 觀 念 由 於 其 為 政 府 正 式 宣 示 健 康 是 權 利, 當 有 指 標 性 之 意 義 此 外, 世 界 衛 生 組 織 於 阿 瑪 阿 塔 宣 言 中 強 調 人 們 有 權 利 及 責 任 參 與 健 康 照 護 計 畫, 並 宣 示 健 康 是 人 類 的 基 本 權 利 健 康 是 基 本 的 公 共 財 產, 對 個 人 生 命 及 社 會 整 體 的 價 值 是 難 以 估 算 的 286, 亦 肯 認 健 康 權 為 基 本 人 權 我 國 學 者 對 健 康 權 之 見 解, 有 從 健 康 之 定 義 引 申, 認 為 所 謂 的 健 康 指 的 是, 生 理 ( 肉 體 ) 與 心 理 ( 精 神 ) 的 一 種 完 整 性, 此 外, 它 也 有 遠 離 病 痛 或 殘 缺 的 狀 態, 健 康 權 它 就 是 以 前 揭 的 定 義 做 為 內 涵 所 衍 生 出 來 權 利 287 除 此 外, 健 康 權 為 民 法 所 保 障 之 權 利 民 法 第 193 條 第 1 項 規 定 : 不 法 侵 害 他 人 之 身 體 或 健 康 者, 對 於 被 害 人 因 此 喪 失 或 減 少 勞 動 能 力 或 增 加 生 活 上 之 需 要 時, 應 負 損 害 賠 償 責 任 民 法 第 195 條 第 1 項 前 段 規 定 : 不 法 侵 害 他 人 之 身 體 健 康 名 譽 自 由 信 用 隱 私 貞 操, 或 不 法 侵 害 其 他 人 格 法 益 而 情 節 重 大 者, 被 害 人 雖 非 財 產 上 之 損 害, 亦 得 請 求 賠 償 相 當 之 金 額 從 以 上 規 定 可 知, 健 康 權 為 民 法 上 所 保 障 人 格 權 之 一 種 重 要 類 型, 以 保 障 私 人 之 間 的 權 利, 若 行 為 人 侵 害 當 事 人 之 健 康 權 時, 則 構 成 侵 權 行 為 損 害 賠 償 然 而, 健 康 權 能 否 擴 充 為 憲 法 所 保 障 的 基 本 權 利? 其 屬 於 列 舉 或 未 列 舉 之 基 本 權 利? 人 民 得 否 主 張 其 有 健 康 權, 請 求 國 家 給 予 保 護 排 除 危 害? 其 實 質 內 容 如 何? 此 均 為 健 康 權 作 為 公 法 上 權 利 時 所 包 含 之 重 要 內 容 第 四 項 我 國 憲 法 上 之 健 康 權 我 國 憲 法 對 於 健 康 並 無 明 文 之 定 義, 但 憲 法 條 文 中 所 謂 之 健 康, 常 與 健 康 保 險 醫 藥 衛 生 並 用 換 言 之, 與 德 國 通 說 見 解 類 似, 即 以 生 理 / 肉 體 與 心 理 / 精 神 之 完 整 性, 而 遠 離 病 痛 殘 缺 為 概 念 定 義 的 核 心 288 以 前 開 定 義 之 健 康 概 念 作 為 憲 法 中 所 保 護 的 一 種 個 人 法 益, 其 在 憲 法 條 文 上 的 依 據 為 何, 容 有 討 論 之 空 間 換 言 之, 健 康 權 究 竟 係 屬 於 列 舉 或 未 列 舉 之 基 本 權 利? 我 國 憲 法 第 157 條 規 定 : 國 家 為 增 進 民 族 健 康, 應 普 遍 推 行 衛 生 保 健 事 業 及 公 醫 制 度, 及 增 修 條 文 第 10 條 第 5 項 規 定 : 國 家 應 推 行 全 民 健 康 保 險, 並 促 進 現 代 和 傳 統 醫 藥 之 研 究 發 展 等, 均 直 接 或 間 接 宣 示 維 護 人 民 健 康 權 之 重 285 施 純 仁, 健 康 是 權 利, 保 健 是 義 務 台 灣 地 區 人 口 突 破 兩 千 萬 時 的 省 思,1989 年 2 月 12 日, 轉 引 自 : 江 東 亮, 醫 療 保 健 政 策 台 灣 經 驗, 巨 流 圖 書 有 限 公 司,2007 年 11 月 3 版, 頁 林 月 桂, 在 地 健 檢 服 務 方 便 又 快 速, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 4 卷 第 2 期,2010 年 3 月, 頁 劉 建 宏, 吸 菸 者 與 非 吸 菸 者 之 人 權 保 障 : 吸 菸 自 由?- 兼 論 健 康 權 之 內 涵, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌,94 期,2007 年 5 月, 頁 林 明 昕, 健 康 權 - 以 國 家 之 保 護 義 務 為 中 心, 法 學 講 座,2005 年 3 月, 第 32 期, 頁 27; 劉 建 宏, 吸 菸 者 與 非 吸 菸 者 之 人 權 保 障 : 吸 菸 自 由?- 兼 論 健 康 權 之 內 涵, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌,94 期,2007 年 5 月, 頁

113 要 由 於 此 二 條 文 所 強 調 者, 不 是 民 族 健 康, 就 是 全 民 健 康 保 險, 顯 見 立 憲 者 在 此 著 意 者, 偏 向 人 民 全 體 的 健 康 狀 態, 而 非 單 純 個 人 的 健 康 問 題, 換 言 之, 其 為 缺 乏 主 觀 權 利 (subjektives Recht) 性 質 的 基 本 國 策 規 定 289, 難 以 涵 蓋 具 有 個 人 利 益 的 特 性 之 健 康 權 此 外, 憲 法 第 7 條 至 第 17 條 所 舉 之 基 本 權 利 清 單 中, 畢 竟 並 無 健 康 權 之 明 文, 且 其 所 規 範 者 在 於 人 民 身 體 之 自 由 活 動 及 個 人 經 濟 物 質 之 生 活 問 題, 而 非 人 民 身 體 之 健 全 與 完 整, 換 言 之, 亦 不 適 宜 將 之 擴 張 到 個 人 生 命 身 體 健 康 等 範 疇 的 問 題 290 我 國 學 者 有 以 我 國 憲 法 第 15 條 人 民 生 存 權 的 保 障, 認 為 其 係 保 障 人 民 擁 有 最 低 限 度 健 康 文 化 生 活, 滿 足 生 理 及 心 理 健 康, 是 人 得 在 社 會 中 生 存 的 基 本 條 件, 因 而 認 為 健 康 權 為 生 存 權 的 內 涵, 而 為 人 民 之 基 本 權 利 291 學 者 陳 聰 富 教 授 則 直 接 認 為, 健 康 權 屬 於 基 本 權 的 一 種, 包 括 人 民 健 康 照 護 及 醫 療 保 健 等 基 本 權 利, 為 憲 法 第 15 條 生 存 權 的 延 伸 292, 從 而 可 以 透 過 憲 法 第 15 條 生 存 權 的 規 定 做 為 健 康 權 的 保 障 基 礎 由 健 康 權 的 性 質 觀 之, 健 康 權 的 主 觀 公 權 利 作 用, 包 含 消 極 作 用 ( 防 禦 權 ) 與 積 極 作 用 ( 受 益 權 ); 前 者 主 要 是 課 予 國 家 消 極 不 侵 犯 個 人 健 康 的 義 務 ( 防 禦 權 ), 後 者 則 為 人 民 得 主 張 健 康 權 之 受 益 權 功 能, 即 請 求 國 家 依 財 政 之 有 限 性, 創 設 各 種 維 護 人 民 健 康 之 設 施 與 制 度 換 言 之, 人 民 經 由 取 得 權 利 的 地 位, 必 要 時 可 以 透 過 訴 訟 等 方 式, 請 求 法 院 的 保 護 健 康 權 的 客 觀 法 效 力 作 用, 則 為 一 種 社 會 生 活 中 共 同 之 價 值 體 系, 而 以 國 家 保 護 義 務 為 其 內 涵 293 換 言 之, 健 康 權 的 客 觀 法 效 力 作 用 主 要 在 於 課 予 國 家 積 極 地 以 行 為 金 錢 組 織 程 序 及 制 度 等 方 式, 排 除 國 家 以 外 之 第 三 人, 甚 至 自 然 災 害 等 對 個 人 健 康 之 侵 害, 並 進 而 照 顧 保 護 個 人 健 康 的 完 整 性 294 準 此, 健 康 權 與 國 民 主 權 人 性 尊 嚴 或 一 般 人 格 權 之 保 障 息 息 相 關 若 不 予 保 障, 有 違 自 由 民 主 憲 政 秩 序 與 價 值 觀, 因 此 是 一 種 真 正 的 權 利, 而 非 單 純 的 所 謂 客 觀 法 規 範 而 已 本 文 認 為 健 康 權 之 屬 性 應 包 括 主 觀 公 權 利 作 用 之 受 益 權 及 客 觀 法 289 林 明 昕, 健 康 權 - 以 國 家 之 保 護 義 務 為 中 心, 法 學 講 座,2005 年 3 月, 第 32 期, 頁 林 明 昕, 健 康 權 - 以 國 家 之 保 護 義 務 為 中 心, 法 學 講 座,2005 年 3 月, 第 32 期, 頁 張 千 蓉, 變 性 人 之 性 別 自 主 權 與 健 康 權 之 研 究, 國 立 高 雄 大 學 法 律 學 系 碩 士 論 文,2010 年, 頁 陳 聰 富, 醫 療 法 : 第 一 講 病 人 醫 療 人 權 的 實 踐 議 題, 月 旦 法 學 教 室, 第 64 期,2008 年 2 月, 頁 33 相 同 見 解 參 見 : 陳 衍 均, 從 經 濟 社 會 文 化 權 利 國 際 公 約 論 兒 童 健 康 權 之 保 障 以 台 灣 兒 童 醫 療 問 題 為 中 心, 國 立 中 正 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2009 年, 頁 26, 除 肯 認 健 康 權 的 憲 法 基 礎 應 為 憲 法 第 15 條 所 內 含, 並 以 憲 法 第 22 條 補 充 保 護 之 293 劉 建 宏, 吸 菸 者 與 非 吸 菸 者 之 人 權 保 障 : 吸 菸 自 由?- 兼 論 健 康 權 之 內 涵, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌,94 期,2007 年 5 月, 頁 65 相 同 見 解 參 照 : 林 明 昕, 前 揭 註, 頁 29; 李 震 山, 論 憲 法 未 列 舉 之 自 由 權 利 之 保 障 司 法 院 大 法 官 相 關 解 釋 之 評 析, 收 錄 於 劉 孔 中 陳 新 民 主 編 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 務 第 三 輯 上, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 出 版,2002 年 9 出 版, 頁 林 明 昕, 健 康 權 - 以 國 家 之 保 護 義 務 為 中 心, 法 學 講 座,2005 年 3 月, 第 32 期, 頁

114 效 力 作 用 之 國 家 保 護 義 務 ; 前 者 如 我 國 之 全 民 健 康 保 險 優 生 保 健 愛 滋 病 防 治 器 官 移 植 等 制 度 與 法 規 之 創 設 及 確 立 ; 後 者 如 煙 害 防 治 法 等 排 除 國 家 以 外 之 第 三 人 對 個 人 健 康 之 侵 害 我 國 憲 去 第 22 條 規 定 : 凡 人 民 之 其 他 自 由 及 權 利, 不 妨 害 社 會 秩 序 公 共 利 益 者, 均 受 憲 法 之 保 障, 此 即 所 謂 補 遺 權, 將 立 憲 當 時 制 憲 者 未 曾 注 意, 或 是 根 本 尚 不 能 預 見 的 人 民 之 基 本 權 利, 概 括 地 同 列 為 憲 法 的 保 障 中 由 前 揭 健 康 權 之 性 質 可 知 其 已 具 備 基 本 權 利 之 要 件, 換 言 之, 可 由 此 推 論 將 具 有 個 人 利 益 的 特 性 之 健 康 權, 亦 應 列 為 憲 法 概 括 地 保 障, 並 以 之 為 健 康 權 的 憲 法 上 基 礎, 亦 即 不 宜 直 接 以 不 具 有 權 利 性 質 之 基 本 國 策 規 定 做 為 健 康 權 的 保 障 基 礎, 而 是 應 透 過 憲 法 第 22 條 之 規 定 做 為 媒 介, 使 得 健 康 權 能 夠 納 入 憲 法 基 本 權 的 保 障 清 單 中 從 而, 健 康 權 與 其 他 憲 法 上 所 明 文 承 認 的 基 本 權 利 一 樣, 具 有 基 本 權 利 之 主 觀 公 權 利 作 用 與 基 本 權 利 之 客 觀 法 效 力 作 用 二 者 295, 以 規 範 國 家 與 人 民 間 就 個 人 健 康 法 益 問 題 的 種 種 法 律 關 係 本 文 認 為 健 康 為 上 位 概 念, 將 身 體 與 心 理 涵 蓋 在 其 中, 準 此, 由 此 健 康 內 涵 所 衍 生 出 來 權 利 即 為 健 康 權, 其 為 基 本 人 權, 較 難 以 憲 法 第 15 條 之 生 存 權 涵 括 或 延 伸 而 得, 應 肯 認 其 為 憲 法 第 22 條 之 補 遺 權, 其 與 生 存 權 平 等 的 受 憲 法 之 保 障, 而 無 程 度 上 之 差 異 第 五 項 司 法 院 大 法 官 對 健 康 權 相 關 之 解 釋 實 務 上 對 於 健 康 權 保 障 的 憲 法 上 基 礎 討 論, 司 法 院 大 法 官 會 議 在 多 號 解 釋 中 提 到 維 護 國 民 健 康 或 增 進 國 民 健 康 的 概 念, 惟 其 是 否 可 得 出 健 康 權 的 憲 法 上 之 保 障 理 由, 並 非 無 疑 本 文 利 用 司 法 院 法 學 資 料 檢 索 系 統, 蒐 尋 包 含 健 康 之 司 法 院 大 法 官 解 釋 文, 結 果 如 下 表 : 表 六 歷 年 司 法 院 大 法 官 有 關 健 康 之 解 釋 文 司 法 院 釋 字 申 請 釋 憲 事 由 解 釋 文 摘 要 備 考 第 404 號 醫 師 工 作 權 醫 師 法 為 強 化 專 業 分 工 保 障 病 人 權 益 及 增 進 國 民 健 康 均 屬 增 進 公 共 利 益 大 法 官 似 乎 僅 認 為 增 進 國 民 健 康 屬 於 公 共 利 益 的 範 疇 第 414 號 藥 物 廣 告 管 制 確 保 藥 物 廣 告 之 真 實, 維 護 國 民 健 康, 為 增 進 公 共 利 益 所 必 要 維 護 國 民 健 康 為 憲 法 第 23 條 限 制 人 民 基 本 權 利 之 公 共 利 益 第 472 號 全 民 健 康 保 險 強 制 納 保.. 強 制 納 保 繳 納 保 費, 係 基 於 社 會 互 助 危 險 分 基 於 增 進 民 族 健 康 的 公 共 利 益, 全 295 劉 建 宏, 吸 菸 者 與 非 吸 菸 者 之 人 權 保 障 : 吸 菸 自 由?- 兼 論 健 康 權 之 內 涵, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌,94 期,2007 年 5 月, 頁

115 攤 及 公 共 利 益 之 考 量, 符 民 健 保 法 強 制 納 合 憲 法 推 行 全 民 健 康 保 保 的 規 定, 與 憲 法 險 之 意 旨 第 23 條 無 所 牴 觸 第 476 號 毒 品 危 害 防 制 肅 清 煙 毒 防 制 毒 品 危 將 國 民 身 心 健 康 條 例 刑 罰 害, 藉 以 維 護 國 民 身 心 健 之 維 護 作 為 憲 法 康, 進 而 維 持 社 會 秩 序, 第 23 條 之 公 共 利 俾 免 國 家 安 全 之 陷 於 危 益 以 正 當 化 肅 清 殆 煙 毒 條 例 第 4 條 與 第 5 條 死 刑 之 規 定 第 514 號 遊 藝 場 輔 導 規 則 維 護 社 會 安 寧 善 良 風 基 於 維 護 兒 童 及 對 人 民 工 作 權 及 俗 及 兒 童 暨 少 年 之 身 心 少 年 身 心 健 康, 在 財 產 權 的 限 制 健 康 法 律 未 完 備 之 際, 職 權 命 令 之 發 布 有 其 實 際 上 的 需 要 第 531 號 駕 車 逃 逸 而 受 吊 維 護 車 禍 事 故 受 害 人 維 護 車 禍 事 故 受 銷 駕 駛 執 照 之 處 生 命 安 全 身 體 健 康 必 要 害 者 之 身 體 健 康 分 者, 終 身 不 得 之 公 共 政 策, 且 在 責 令 汽 僅 為 憲 法 第 23 條 考 領 駕 駛 執 照 車 駕 駛 人 善 盡 行 車 安 全 之 公 共 利 益 之 社 會 責 任, 屬 維 持 社 會 秩 序 及 增 進 公 共 利 益 所 必 要, 與 憲 法 第 二 十 三 條 尚 無 違 背 第 545 號 醫 師 業 務 上 違 法 醫 師 醫 療 業 務 上 違 法 維 護 國 民 健 康, 從 或 不 正 當 行 為 之 或 不 正 當 行 為 之 於 醫 療 而 對 於 醫 師 業 務 處 罰 規 定 安 全 國 民 健 康 而 為 如 上 違 法 或 不 正 當 何 懲 處 之 決 定, 係 為 維 護 行 為 之 處 罰 規 醫 師 之 職 業 倫 理, 維 持 社 定, 授 權 主 管 機 關 會 秩 序, 增 進 公 共 利 益 所 在 一 定 的 範 圍 內 必 要, 與 憲 法 第 二 十 三 條 來 為 決 定, 與 憲 法 規 定 之 意 旨 無 違 第 23 條 之 意 旨 並 無 違 背 第 577 號 菸 害 防 制 法 有 關 國 家 為 增 進 國 民 健 大 法 官 首 度 肯 認 菸 品 標 示 之 限 制 康, 應 普 遍 推 行 衛 生 保 健 國 家 對 健 康 之 保 事 業, 重 視 醫 療 保 健 等 社 護 義 務 會 福 利 工 作

116 第 664 號 少 年 事 件 處 理 法 第 3 條 第 2 款 第 3 目 之 規 定 以 及 同 法 第 26 條 第 2 款 和 第 42 條 第 1 項 第 4 人 格 權 乃 維 護 個 人 主 體 性 及 人 格 自 由 發 展 所 不 可 或 缺, 亦 與 維 護 人 性 尊 嚴 關 係 密 切, 是 人 格 權 應 受 憲 法 第 22 條 保 障 為 保 護 兒 童 及 少 年 之 身 大 法 官 具 體 認 定 人 格 權 為 維 護 個 人 主 體 及 人 格 發 展 所 不 可 或 缺, 且 為 憲 法 第 22 條 所 保 障 款 之 規 定 是 否 違 反 明 確 性 原 則 及 比 例 原 則 心 健 康 及 人 格 健 全 成 長, 國 家 負 有 特 別 保 護 之 義 務 資 料 來 源 : 司 法 院 網 站, 本 文 整 理 由 上 表 可 知, 歷 來 大 法 官 解 釋 中, 亦 曾 多 次 提 及 增 進 國 民 健 康 ( 釋 字 第 404 號 577 號 ) 維 護 國 民 健 康 ( 釋 字 第 414 號 545 號 ) 維 護 國 民 身 心 健 康 ( 釋 字 第 476 號 514 號 ) 增 進 民 族 健 康 ( 釋 字 第 472 號 ) 等 概 念, 對 於 人 民 之 健 康 權, 可 說 極 為 重 視, 但 其 皆 為 以 保 障 憲 法 第 23 條 公 共 利 益 為 目 的, 而 未 對 健 康 權 做 實 質 上 之 論 理 直 到 釋 字 第 664 號 始 具 體 認 定 人 格 權 為 維 護 個 人 主 體 及 人 格 發 展 所 不 可 或 缺, 且 為 憲 法 第 22 條 所 保 障 而 健 康 權 屬 於 人 格 權 之 一 種, 自 然 亦 為 憲 法 第 22 條 所 保 障 然 而 是 否 就 此 推 論 大 法 官 以 憲 法 第 22 條 為 健 康 權 之 基 礎, 恐 仍 需 深 入 論 理 第 六 項 德 國 法 上 健 康 權 在 德 國 聯 邦 憲 法, 即 基 本 法 中, 原 無 健 康 權 之 明 文 規 定 ; 不 過, 一 般 而 言, 德 國 法 學 界 係 將 健 康 權 視 為 基 本 法 第 2 條 第 2 項 中 所 謂 身 體 不 受 傷 害 權 (Recht auf Korperliche Unversehrtheit) 的 下 位 類 型 之 一, 來 加 以 論 述 亦 即, 所 謂 的 身 體 不 受 傷 害 權, 概 念 範 圍 較 為 廣 泛, 旨 在 確 保 人 身 體 之 完 整 性, 包 括 外 在 之 形 體 與 內 在 之 器 官 組 織 從 人 的 物 質 ( 肉 體 ) 層 面 言, 是 指 每 個 人 有 權 主 張, 其 作 為 人 生 命 之 物 理 生 物 基 礎 (physische biologische Basis) 之 肉 體 與 健 康 應 不 受 傷 害 ; 從 人 的 精 神 層 面 言, 是 指 人 在 心 理 精 神 靈 魂 上, 對 其 身 體 完 整 性 有 不 受 外 在 操 控 之 主 體 地 位, 此 種 身 體 自 主 性 屬 人 格 權 中 自 我 型 塑 表 現 形 式, 其 亦 應 不 受 傷 害 此 外, 上 揭 概 念 亦 包 含 身 體 不 可 侵 害 (Korperliche Integretat) 在 內 換 言 之, 為 了 回 復 個 人 健 康 狀 態 所 為 的 治 療 與 治 療 前 的 檢 查, 甚 至 本 身 不 會 造 成 個 人 病 痛 的 單 純 抽 血 或 剪 髮 等, 雖 與 健 康 未 必 有 關, 但 仍 因 對 於 個 人 之 身 體 不 可 侵 害 性 有 所 影 嚮, 而 得 包 含 在 身 體 不 受 傷 害 權 的 保 護 範 圍 中 296 整 體 而 言, 人 的 身 體 或 健 康 不 受 侵 害, 重 在 消 極 面, 而 健 康 權 則 為 積 296 林 明 昕, 健 康 權 - 以 國 家 之 保 護 義 務 為 中 心, 法 學 講 座,2005 年 3 月, 第 32 期, 頁 27, 引 註

117 極 促 進 維 繫 人 的 健 康 297 此 外, 人 之 身 體 受 傷 害 諸 多 情 形 中, 就 人 的 精 神 層 之 傷 害, 從 憲 法 觀 點 來 看, 其 為 剝 奪 或 限 制 人 對 自 己 身 體 有 操 控 之 主 體 地 位, 因 此 有 憲 法 保 障 之 必 要 換 言 之, 若 該 項 自 我 操 控 權 喪 失 或 遭 侵 害, 無 疑 侵 害 人 性 尊 嚴 之 生 物 基 礎, 以 及 限 制 人 之 本 質 發 展 中 人 的 人 格 外 在 形 象, 此 除 涉 及 人 的 存 在 外, 進 而 涉 及 自 決 及 自 我 負 責 之 自 治 內 涵 上 揭 以 身 體 不 受 傷 害 權 為 依 據 之 健 康 權, 其 具 體 之 實 益 為 從 憲 法 以 下 之 刑 事 法 民 事 法 行 政 法 及 相 關 社 會 醫 療 衛 生 勞 工 法 等 規 範 中, 不 難 找 出 積 極 或 消 極 保 護 身 體 不 受 傷 害 之 規 定, 易 於 在 司 法 實 務 上 適 用 落 實 本 文 認 為, 除 上 揭 德 國 基 本 法 第 2 條 第 2 項 中 所 謂 身 體 不 受 傷 害 權 為 依 據 之 健 康 權 外, 亦 可 以 德 國 基 本 法 第 1 條 第 1 項 之 人 性 尊 嚴 條 款 及 第 2 條 第 1 項 之 人 格 自 由 發 展 權 為 概 括 條 款, 一 如 我 國 憲 法 第 22 條 基 本 權 利 概 括 條 款, 而 由 此 推 導 而 得 健 康 權 的 憲 法 依 據 第 七 項 國 際 法 上 健 康 權 作 為 現 代 國 際 社 會 一 員 之 文 明 國 家, 在 行 使 公 權 力 時, 應 積 極 主 動 適 用 世 界 人 權 宣 言 或 相 關 國 際 人 權 公 約 及 其 精 神, 我 國 於 2009 年 12 月 10 日 開 始 施 行 兩 公 約 施 行 法, 有 關 健 康 權 可 援 引 之 普 世 的 人 權 理 論 及 國 際 人 權 規 範 論 據 如 下 : 世 界 人 權 宣 言 (Universal Declaration of Human Rights, UDHR) 第 25 條, 揭 櫫 與 健 康 有 關 之 種 種 基 本 需 求, 包 括 食 物 ( 包 含 乾 淨 之 飲 用 水 ) 居 住 衣 物 等 不 同 面 向, 因 而 超 越 了 傳 統 狹 義 對 健 康 之 定 義, 並 成 為 最 廣 泛 之 醫 療 人 權 內 涵 1946 年 世 界 衛 生 組 織 憲 章 (Constitution of the World Health Organization) 前 言 確 認 : 可 達 到 的 最 高 水 準 之 健 康 狀 態 為 不 分 種 族 宗 教 政 治 信 仰 經 濟 及 社 會 地 位 之 基 本 人 權, 並 主 張 健 康 之 定 義 為 生 理 心 理 社 會 之 完 適 狀 態, 而 非 單 指 疾 病 之 排 除 1966 年 經 濟 社 會 暨 文 化 權 利 公 約 ( International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, ICESCR) 第 12 條 第 1 項, 主 張 要 求 會 員 國 承 認 醫 療 人 權 之 存 在, 同 條 第 2 項 則 具 體 規 範 該 權 利 之 內 涵 應 包 括 : 1. 降 低 嬰 兒 死 產 率 與 死 亡 率 ;2. 促 進 環 境 及 工 業 衛 生 ;3. 預 防 治 療 控 制 流 行 病 地 方 病 職 業 病 等 疾 病 ;4. 確 保 罹 病 時 之 健 康 照 護 服 務 德 國 基 本 法 第 25 條 規 定 已 將 該 精 神 憲 法 化 : 國 際 法 之 一 般 規 則 構 成 為 聯 邦 法 之 一 部 分 此 等 一 般 規 則 之 效 力 在 聯 邦 法 律 之 上, 並 對 聯 邦 境 內 住 民 直 接 產 生 權 利 與 義 務, 據 此, 該 國 自 需 遵 守, 歐 洲 人 權 公 約 中 保 障 人 權 之 一 般 規 則 與 具 體 規 定, 歐 洲 因 而 設 有 人 權 法 院, 負 責 審 理 侵 犯 人 權 的 控 訴 案 件 298 我 國 由 於 已 立 法 通 過 施 行 兩 公 約 施 行 法, 其 所 揭 示 的 人 權 規 定, 已 具 有 國 內 法 律 效 力, 297 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁

118 政 府 行 政 自 應 遵 循 然 而, 上 揭 國 際 法 上 之 健 康 定 義 無 所 不 包, 健 康 權 之 範 圍 過 於 空 泛 與 模 糊, 表 面 上 看 似 對 人 民 權 利 之 保 障 面 面 俱 到, 但 其 現 實 上, 尊 重 實 踐 保 障 該 權 利 之 困 難 程 度 甚 高, 使 得 政 府 有 諸 多 藉 口 不 予 履 行 對 該 權 利 之 保 障 換 言 之 國 際 法 上 之 健 康 定 義, 一 方 面 因 為 指 涉 範 圍 過 大, 另 一 方 面 又 因 為 個 人 在 此 的 敏 感 程 度, 往 往 因 人 而 異, 亦 似 不 宜 作 為 健 康 基 本 權 利 中 健 康 概 念 的 法 學 上 定 義 綜 上, 健 康 權 具 備 基 本 權 利 之 性 質, 屬 於 我 國 憲 法 未 列 舉 之 權 利, 可 由 憲 法 第 22 條 之 規 定 推 導 而 得 除 此 外, 健 康 權 亦 屬 國 際 公 約 所 肯 認 之 基 本 權 利, 應 課 予 各 個 國 家 積 極 地 以 行 為 金 錢 組 織 程 序 及 制 度 等 方 式, 排 除 國 家 以 外 之 第 三 人, 甚 至 自 然 或 環 境 之 侵 害, 例 如 核 能 之 運 用 空 氣 噪 音 水 土 壤 污 染 之 結 果 等, 對 個 人 健 康 之 侵 害, 並 進 而 照 顧 保 護 個 人 健 康 的 完 整 性 除 此 外, 健 康 權 尚 需 有 一 般 法 律 層 次 如 刑 法 民 法 行 政 法 等 之 強 化 之 規 定 以 求 落 實 第 八 項 我 國 刑 法 之 身 體 健 康 法 益 我 國 刑 法 學 者 對 身 體 健 康 意 義 的 解 釋, 主 要 見 諸 傷 害 罪 章, 通 說 之 見 解 為 身 體 之 損 害 包 括 有 形 的 器 官 組 織 的 損 傷 及 無 形 的 感 官 機 能 的 減 損 ; 而 損 害 健 康 則 為 無 形 的 精 神 狀 態 之 傷 害 299 換 言 之, 身 體 指 胎 兒 或 屍 體 以 外 有 生 命 之 人 之 軀 體, 但 不 以 人 之 外 形 為 限, 凡 人 體 之 內 部 心 肺 腸 胃 肝 臟 脾 腎 齒 舌 眼 及 視 聽 嗅 味 生 育 等 機 能 及 容 貌 等 均 屬 身 體 之 範 圉, 即 傷 害 並 不 限 於 身 體 之 外 傷, 凡 有 損 害 人 身 體 內 外 機 能 之 行 為, 皆 可 成 立 傷 害 罪 換 言 之, 身 體 的 範 圍 包 含 有 形 的 器 官 組 織 及 無 形 的 感 官 機 能, 而 健 康 則 為 無 形 的 精 神 狀 態 傷 害 人 之 健 康, 亦 足 成 立 傷 害 罪, 此 種 情 形, 乃 指 使 人 之 健 康 狀 熊, 發 生 不 良 之 變 化 而 言 對 人 之 身 體 所 加 之 傷 害, 為 有 形 的, 對 健 康 之 傷 害, 則 屬 無 形 的, 如 對 他 人 實 施 暴 行 或 脅 迫, 使 其 精 神 上 受 重 大 打 擊, 即 屬 傷 害 人 之 健 康 又 如 故 意 於 黑 夜 裝 扮 妖 鬼, 恐 嚇 他 人, 使 其 驚 悸 精 神 不 安 成 病, 亦 屬 無 形 的 傷 害 人 之 健 299 本 文 參 考 本 校 圖 書 館 中 能 查 到 的 刑 法 參 考 書 中 傷 害 罪 章 對 於 身 體 健 康 意 義 之 見 解 大 抵 類 似, 如 : 褚 劍 鴻, 刑 法 分 則 釋 論 下 冊, 台 灣 商 務 印 書 館,2004 年 2 月,4 次 增 訂 版 第 1 刷, 頁 ; 黃 仲 夫, 刑 法 精 義, 元 照 出 版,2008 年 修 訂 新 版, 頁 548; 甘 添 貴, 刑 法 各 論 上 冊, 三 民 書 局,2009 年 6 月, 初 版 一 刷, 頁 49; 林 東 茂, 刑 法 棕 覽, 一 品 文 化 出 版 社, 2007 年 9 月, 修 訂 五 版, 頁 2-34; 蔡 墩 銘, 刑 法 各 論, 三 民 書 局,1998 年 10 月 再 修 訂 三 版, 頁 67-69; 趙 深, 刑 法 分 則 實 用 下 冊, 自 版,1984 年 4 月,14 版, 頁 635; 陳 綱, 刑 法 分 則 實 用, 自 版,1966 年 10 月 初 版 頁 469; 陳 樸 生, 刑 法 分 則 實 用, 自 版,1998 年 2 月 修 訂 2 版 頁 341; 林 山 田, 刑 法 各 罪 論 上 冊,2002 年 3 月 修 訂 三 版, 自 版, 頁 101; 韓 忠 謨, 刑 法 各 論,2000 年 9 月, 三 民 書 局, 頁 ; 王 振 興, 刑 法 分 則 實 用,1994 年 6 月, 三 民 書 局, 頁 87 等 黃 常 仁 老 師 之 見 解 稍 有 不 同, 認 為 傷 害 罪 所 保 護 之 法 益 為 : 他 人 身 體 或 健 康 之 福 祉, 及 人 之 身 體 有 神 聖 不 可 侵 範 之 價 值 換 言 之, 為 擴 充 之 身 體 機 能 說 而 對 健 康 之 見 解 則 為 : 身 體 損 害 自 會 影 響 健 康 ; 若 無 身 體 損 害, 亦 會 影 響 健 康 換 言 之, 健 康 之 損 害 既 可 附 麗 於 身 體 損 害, 亦 可 以 獨 立 存 在 ( 參 照 本 人 高 雄 大 學 刑 法 分 則 筆 記 )

119 康 但 如 僅 使 人 精 神 上 遭 受 煩 惱 刺 激, 但 尚 未 影 響 其 健 康 狀 態, 即 未 使 人 之 精 神 或 健 康 發 生 不 良 變 化, 有 所 損 傷, 則 不 成 立 傷 害 罪 傷 害 之 客 體, 必 須 為 他 人 之 身 體 或 健 康, 如 對 自 己 之 身 體 或 健 康 加 以 傷 害, 除 特 別 刑 法 如 意 圖 避 免 徵 集 召 集 而 故 意 毀 損 身 體, 依 妨 害 兵 役 治 罪 條 例 另 有 處 罰 規 定 外, 不 能 成 立 本 罪 準 此, 我 國 刑 法 將 身 體 與 健 康 等 量 齊 觀, 皆 視 之 為 傷 害 罪 侵 害 法 益 之 客 體, 此 與 憲 法 上 將 健 康 權 視 為 人 民 基 本 權 利 之 上 位 概 念, 尚 屬 有 間 但 若 肯 認 身 體 不 受 傷 害 權 為 憲 法 所 保 障 之 基 本 人 權, 對 身 體 於 具 體 個 案 中 之 傷 害, 包 括 生 理 及 心 理, 則 屬 於 狹 義 的 人 身 安 全, 而 為 我 國 憲 法 保 障 人 民 自 由 權 利 基 本 理 念 之 一 300 第 九 項 我 國 民 法 之 身 體 健 康 人 格 權 我 國 民 法 學 者 對 身 體 健 康 視 為 分 別 之 二 項 權 利 : 身 體 權 與 健 康 權 如 : 健 康 權 為 保 持 身 體 內 部 機 能 之 完 全 為 內 容 之 權 利 健 康 權 的 侵 害 為 生 理 機 能 的 破 壞, 例 如 夫 將 性 病 感 染 於 妻 因 受 恐 嚇 致 引 起 神 經 衰 弱 工 廠 工 人 因 空 氣 汙 染 以 致 中 毒 等 情 形 是 301 身 體 權 為 保 持 身 體 之 完 全 為 內 容 之 權 利 如 傷 害 他 人 之 身 體, 破 壞 身 體 之 有 形 組 織, 固 不 待 論, 即 對 他 人 加 以 暴 行, 雖 未 至 發 生 傷 害, 例 如 面 唾 他 人 當 頭 澆 糞 剪 斷 他 人 髮 鬚 等 亦 屬 身 體 權 之 侵 害 302 我 國 學 說 與 實 務 上, 過 去 對 於 健 康 權 是 否 為 獨 立 之 權 利, 其 見 解 及 立 法 例 尚 未 一 致 有 認 其 為 身 體 權 之 一 部 者, 有 認 其 為 獨 立 之 權 利 者, 依 我 民 法 解 釋, 應 以 後 說 為 是 健 康 權 所 以 別 於 身 體 權 者, 即 一 係 生 理 的 機 能, 一 係 肉 體 的 構 造 侵 害 健 康, 即 使 他 人 生 理 的 機 能, 成 為 不 良 狀 態 之 謂 也 303 準 此, 我 國 民 法 193 條 及 195 條, 均 將 身 體 與 健 康 並 列, 而 承 認 其 獨 立 存 在, 關 於 健 康 之 侵 害, 如 出 賣 防 腐 劑 過 重 之 醬 油, 致 用 戶 中 毒 ; 因 恫 嚇 而 引 起 神 經 衰 弱 等 情 形 均 是 健 康 權 之 侵 害, 可 構 成 侵 權 行 為, 被 害 人 得 請 求 損 害 賠 償 304 王 澤 鑑 老 師 則 認 為 : 健 康, 指 人 生 命 過 程 的 功 能, 與 其 最 相 對 者, 係 疾 病, 因 此 關 於 健 康 的 侵 害, 應 依 當 前 醫 學 加 以 認 定 對 健 康 的 侵 害, 有 為 生 理 ( 如 食 物 中 毒 感 染 病 毒 ), 有 為 心 理 ( 如 精 神 耗 弱 憂 鬱 症 ) 305 換 言 之, 已 能 容 納 世 界 衛 生 組 織 對 於 健 康 之 定 義 : 健 康 是 身 體 心 理 社 會 及 靈 性 上 完 全 安 適 狀 態, 而 非 僅 僅 只 是 沒 有 疾 病 或 不 適 而 已 本 文 認 為, 由 王 澤 鑑 老 師 之 最 新 見 解 觀 之, 我 國 民 法 學 者 對 於 健 康 權 之 定 義 或 內 涵, 已 有 跳 脫 傳 統 之 身 體 乃 指 肉 體 的 組 織 而 言, 健 康 係 指 生 理 的 機 能 而 300 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁 孫 森 焱, 民 法 債 編 總 論 上 冊, 自 版, 三 民 書 局 經 銷,2002 年 2 月 修 訂 版, 頁 孫 森 焱, 前 揭 註, 頁 220, 註 胡 長 清, 中 國 民 法 債 編 總 論, 臺 灣 商 務 印 書 館 股 份 有 限 公 司,1977 年 10 月 臺 3 版, 頁 鄭 玉 波, 民 法 債 編 總 論, 三 民 書 局,2002 年 修 訂 2 版, 頁 王 澤 鑑, 人 格 權 保 護 旳 課 題 與 展 望 ( 三 ), 人 格 權 的 具 體 化 及 保 護 範 圍 (1), 台 灣 本 土 法 學 雜 誌, 第 83 期,2006 年 6 月, 頁

120 言, 而 與 憲 法 上 之 健 康 權 定 義 靠 攏 之 趨 勢 第 十 項 我 國 行 政 法 上 之 健 康 權 利 我 國 行 政 法 上 之 健 康 權 利 相 關 規 定 散 見 於 各 類 法 規 中, 如 以 為 防 止 職 業 災 害, 保 障 勞 工 安 全 與 健 康 為 目 的 之 勞 工 安 全 衛 生 法 ; 以 為 增 進 全 體 國 民 健 康, 辦 理 全 民 健 康 保 險, 以 提 供 醫 療 保 健 服 務 為 目 的 的 全 民 健 康 保 險 法 等, 但 規 範 密 度 最 大 的 乃 屬 醫 療 衛 生 法 規 我 國 衛 生 行 政 的 相 關 法 律 規 範, 若 從 供 需 角 度 來 看, 在 供 給 面 方 面, 有 醫 事 機 構 醫 事 人 員 藥 品 器 材 醫 療 照 護 醫 療 研 究 等 ; 在 需 求 面, 則 有 預 防 保 健 疾 病 診 療 療 後 復 建 生 育 服 務 緊 急 醫 療 器 官 移 植 臨 終 照 顧 等 準 此, 衛 生 行 政 的 相 關 法 律 規 範 的 重 點, 係 提 供 人 民 足 夠 的 醫 療 衛 生 給 付 及 資 源 防 止 人 民 遭 受 疾 病 危 害 確 保 人 民 獲 取 優 良 品 質 醫 療 衛 生 服 務 填 補 人 民 因 醫 療 及 疾 病 所 受 損 害 或 損 失, 換 言 之, 衛 生 行 政 法 規 的 核 心 內 涵 包 括 全 民 健 康 保 險 醫 療 資 訊 系 統 傳 染 病 防 治 精 神 衛 生 保 健 藥 害 救 濟 等 整 體 而 言, 我 國 行 政 法 上 之 健 康 權 利 相 關 規 定 偏 重 於 行 政 管 制, 依 據 專 業 強 制 及 風 險 管 理 理 論 與 預 防 原 則, 架 構 出 醫 事 藥 事 衛 生 及 防 疫 醫 療 保 險 醫 療 救 濟 醫 事 人 員 及 相 關 組 織 等 各 層 面 之 行 政 管 制, 並 希 望 藉 此 達 成 促 進 醫 療 事 業 之 健 全 發 展, 合 理 分 布 醫 療 資 源, 提 高 醫 療 品 質, 保 障 病 人 權 益, 增 進 國 民 健 康 及 杜 絕 傳 染 病 之 發 生 傳 染 及 蔓 延 健 全 緊 急 醫 療 救 護 體 系, 提 昇 緊 急 醫 療 救 護 品 質, 以 確 保 緊 急 傷 病 患 之 生 命 及 健 康 尊 重 不 可 治 癒 末 期 病 人 之 醫 療 意 願 及 保 障 其 權 益 306 等 全 方 位 之 衛 生 行 政 任 務 諷 刺 的 是 上 揭 以 達 成 公 共 衛 生 行 政 為 目 的 知 行 政 管 制, 除 有 行 政 裁 罰 性 質 之 條 文 外, 其 他 以 公 共 利 益 為 目 標 之 行 政 措 施, 其 最 終 之 效 果 往 往 是 被 管 制 的 機 構 為 了 符 合 管 制 之 內 容, 製 作 了 大 量 的 文 書, 近 日 媒 體 報 導 血 汗 醫 院 中 的 護 理 人 員 抱 怨 被 文 書 壓 得 透 不 過 氣 之 現 象, 即 為 適 例 第 十 一 項 健 康 權 與 醫 療 人 權 由 前 揭 文 可 知 健 康 為 生 理 與 心 理 的 一 種 完 整 性, 其 亦 有 遠 離 病 痛 或 殘 缺 的 概 念, 則 健 康 權 就 為 以 前 揭 的 定 義 做 為 內 涵 所 衍 生 出 來 權 利, 當 身 體 與 精 神 等 健 康 狀 態 無 法 得 到 滿 足 與 保 障, 則 人 類 基 於 人 權 而 享 受 主 體 存 在 的 意 義 便 面 臨 威 脅, 也 將 使 人 權 之 保 障 失 去 其 實 際 意 義, 因 此, 藉 由 醫 療 人 權 體 系 之 建 立, 明 確 釐 清 醫 療 相 關 事 務 與 人 權 間 之 關 係, 使 病 人 在 面 對 專 業 醫 療 領 域, 或 一 般 民 眾 在 面 對 醫 療 衛 生 政 策 制 定 時, 得 有 主 張 權 利 之 依 據, 以 避 免 或 排 除 國 家 公 權 力 與 其 他 外 力 之 不 當 干 預 或 侵 害, 對 於 民 眾 權 益 之 保 障 顯 有 其 實 益 307 換 言 之, 透 過 健 康 權 的 具 體 實 現, 可 落 實 醫 療 人 權 的 保 障 而 醫 療 人 權 包 含 一 般 人 的 醫 療 人 權 病 人 306 參 照 醫 療 法 第 1 條 傳 染 病 防 治 法 第 1 條 緊 急 醫 療 救 護 法 第 1 條 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 1 條 等 307 吳 全 峰, 論 醫 療 人 權 之 發 展 與 權 利 體 系, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 148 期,2007 年 9 月, 頁

121 的 醫 療 人 權 以 及 醫 事 人 員 之 醫 療 人 權 308 傳 統 醫 療 人 權 之 雛 形, 係 以 傳 統 狹 義 之 生 理 健 康 (physical health) 作 為 權 利 保 障 之 標 的, 逐 漸 發 展 成 具 有 獨 立 特 徵 之 人 權 體 系 有 爭 議 者 為 : 醫 療 人 權 究 係 屬 於 無 限 保 障 民 眾 擁 有 WHO 所 宣 稱 之 完 整 健 康 狀 態 之 權 利 ( 稱 為 Right to Health ), 抑 或 只 是 在 國 家 資 源 有 限 之 範 圍 內 有 限 度 地 提 供 民 眾 健 康 照 護 服 務 ( 稱 為 Right to Health Care ), 換 言 之, 對 於 醫 療 人 權 之 保 障, 國 家 是 否 有 保 護 義 務? 本 文 認 為 醫 療 人 權 與 健 康 權 屬 於 不 同 層 次 的 法 律 概 念, 相 較 於 健 康 權, 醫 療 人 權 應 居 於 上 位 概 念, 如 其 發 展 或 存 在 有 助 於 實 現 人 性 尊 嚴 基 本 需 要, 則 該 權 利 即 有 超 越 道 德 層 次 而 落 實 於 法 律 層 次 之 必 要, 而 後 再 進 一 步 補 充 其 具 體 內 容 309 換 言 之, 醫 療 人 權 之 實 踐 為 國 家 應 負 擔 之 義 務 與 國 民 應 享 有 之 權 利, 具 體 化 即 為 健 康 權 第 十 二 項 健 康 權 的 具 體 內 容 上 揭 健 康 權 論 述 抽 象 籠 統, 實 務 上 之 適 用 恐 有 不 足 之 處, 鑒 於 行 政 院 衛 生 署 過 去 對 醫 療 行 為 之 歷 年 函 釋 之 經 驗, 有 必 要 對 健 康 權 之 主 體 內 容 效 果 等 闡 述 解 說, 以 避 免 因 認 知 上 差 異 而 造 成 健 康 權 之 濫 用 或 侵 蝕 第 一 款 健 康 權 的 主 體 健 康 屬 於 個 人 事 項, 但 也 可 由 不 同 的 群 體 提 出 給 付 請 求, 以 加 強 其 請 求 的 力 度, 除 此 外, 政 府 亦 可 因 不 同 的 公 共 衛 生 目 的 主 動 提 供 健 康 給 付, 如 此, 則 生 健 康 權 的 主 體 究 竟 為 何 之 疑 義 由 前 揭 健 康 權 的 客 觀 法 效 力 作 用 之 論 述 可 知, 其 主 要 在 課 予 國 家 積 極 地 以 行 為 金 錢 組 織 程 序 及 制 度 等 方 式, 排 除 國 家 以 外 之 第 三 人, 甚 至 自 然 災 害 等 對 個 人 健 康 之 侵 害, 並 進 而 照 顧 保 護 個 人 健 康 的 完 整 性, 換 言 之, 即 使 國 家 因 不 同 的 公 共 衛 生 目 的 主 動 提 供 健 康 給 付, 或 由 不 同 的 群 體 提 出 健 康 給 付 請 求, 其 終 極 目 標 均 為 照 顧 及 保 護 個 人 健 康 的 完 整 性, 準 此, 健 康 權 的 主 體 為 個 人 應 無 疑 義 由 本 文 前 述 所 引 用 之 歷 年 來 司 法 院 大 法 官 解 釋 中, 曾 多 次 提 及 增 進 國 民 健 康 ( 釋 字 第 404 號 577 號 ) 維 護 國 民 健 康 ( 釋 字 第 414 號 545 號 ) 維 護 國 民 身 心 健 康 ( 釋 字 第 476 號 514 號 ) 增 進 民 族 健 康 ( 釋 字 第 472 號 ) 等 概 念, 足 證 健 康 權 的 主 體 為 全 體 國 民 平 等 擁 有, 並 經 由 全 民 健 康 保 險 制 度 加 以 落 實 由 於 全 民 健 康 保 險 的 保 護 範 圍 限 於 疾 病 傷 害 生 育 事 故, 尚 無 能 力 顧 及 預 防 保 健 或 健 康 促 進 此 外, 因 國 家 醫 療 資 源 有 限, 亦 無 法 全 面 對 國 民 實 施 上 揭 預 防 保 健 或 健 康 促 進 之 內 容, 因 而 基 於 優 先 照 顧 弱 勢 族 群, 防 範 重 大 且 浪 費 308 陳 聰 富, 醫 療 法 : 第 一 講 病 人 醫 療 人 權 的 實 踐 議 題, 月 旦 法 學 教 室, 第 64 期,2008 年 2 月, 頁 吳 全 峰, 論 醫 療 人 權 之 發 展 與 權 利 體 系, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 148 期,2007 年 9 月, 頁

122 醫 療 資 源 疾 病, 而 對 預 防 保 健 或 健 康 促 進 之 對 象 有 所 取 捨 第 二 款 健 康 權 的 內 容 健 康 權 既 為 普 世 的 基 本 人 權, 但 其 具 體 內 容 是 否 亦 有 一 致 的 標 準, 恐 有 疑 問 按 當 今 社 會 經 濟 發 展 的 程 度 不 一, 維 持 與 保 有 健 康 的 能 力 各 異, 如 何 藉 由 健 康 來 維 持 人 性 尊 嚴, 應 可 以 此 為 最 低 之 健 康 權 的 內 容 標 準, 換 言 之, 若 某 項 健 康 照 護 與 達 成 物 種 正 常 功 能, 並 因 此 擁 有 修 正 理 性 追 求 善 觀 念 或 正 義 感 之 能 力, 則 社 會 應 有 義 務 立 即 優 先 滿 足 社 會 成 員 追 求 該 健 康 照 護 需 要 之 權 利, 亦 即 基 本 健 康 標 準 310 經 濟 社 會 與 文 化 權 利 委 員 會 (Committee on Economics Social and Cultural Rights,CESCR) 在 其 第 14 號 一 般 評 論 中, 列 舉 了 國 家 需 立 即 加 以 保 護 之 核 心 健 康 人 權 內 容 為 :1. 預 防 接 種 請 求 權,2. 孕 婦 及 兒 童 健 康 照 護 服 務 請 求 權,3. 必 備 要 品 請 求 權,4. 緊 急 醫 療 請 求 權 311, 換 言 之, 此 為 國 際 公 認 之 核 心 健 康 標 準 準 此, 本 文 認 為 基 於 我 國 醫 療 照 護 之 可 近 性 能 力 品 質 等 特 性, 健 康 權 的 內 容 應 包 括 下 列 各 項 : 疫 苗 注 射 疾 病 篩 檢 預 防 保 健 疾 病 治 療 療 後 復 建 安 全 食 品 環 境 衛 生 藥 品 醫 材 供 給 公 共 衛 生 資 訊 知 情 醫 療 衛 生 知 識 獲 得 等, 此 雖 為 細 節 性 技 術 性 之 列 舉, 但 對 實 務 上 適 用 應 有 實 益 第 十 三 項 小 結 本 文 認 為 我 國 憲 法 本 文 第 157 條 及 增 修 條 文 第 10 條 第 5 項 等 兩 條 提 及 健 康 的 憲 法 規 定, 為 追 求 民 族 健 康 之 基 本 國 策, 其 尚 與 個 人 之 健 康 權 有 間, 因 此, 本 文 贊 同 依 據 憲 法 第 22 條 規 定, 將 具 有 個 人 利 益 的 特 性 之 健 康 權, 概 括 地 同 列 為 憲 法 的 保 障 中, 並 以 之 為 健 康 權 的 憲 法 上 基 礎 除 此 外, 我 國 民 刑 法 上 對 身 體 健 康 法 益 或 身 體 健 康 人 格 權 的 見 解, 在 學 說 及 實 務 上, 其 範 圍 亦 較 醫 學 上 或 公 共 衛 生 上 之 健 康 定 義 為 窄, 因 此, 公 共 衛 生 的 健 康 概 念, 範 圍 太 廣, 不 宜 作 為 健 康 基 本 權 利 中 健 康 概 念 的 法 學 上 定 義 為 求 健 康 權 之 落 實, 政 府 有 義 務 列 舉 健 康 權 之 具 體 內 容, 力 求 明 確 且 具 期 待 可 能 性 此 外, 我 國 行 政 法 上 之 健 康 權 利 相 關 規 定 偏 重 於 行 政 管 制, 依 據 專 業 強 制 及 風 險 管 理 理 論 與 預 防 原 則, 架 構 出 醫 事 藥 事 衛 生 及 防 疫 醫 療 保 險 醫 療 救 濟 醫 事 人 員 及 相 關 組 織 等 各 層 面 之 行 政 管 制, 遺 憾 的 是 其 最 終 結 果 往 往 造 成 大 量 且 負 荷 沉 重 的 文 書 作 業 310 吳 全 蜂, 健 康 照 護 資 源 分 配 之 界 限 兼 論 醫 療 科 技 發 展 下 健 康 照 護 資 源 分 配 之 變 與 不 變, 參 照 : 邱 文 聰 主 編 :2009 科 技 發 展 與 法 律 規 範 雙 年 刊, 中 央 研 究 院 法 律 研 究 所 籌 備 處 出 版,2010 年 5 月, 頁 Committee on Economics Social and Cultural Rights,CESCR,General Comments No.14 arts (E/C 12/2000/4)

123 第 二 節 健 康 權 與 國 家 衛 生 行 政 衛 生 行 政 是 一 般 行 政 體 系 的 一 部 份, 主 要 的 業 務 是 公 共 衛 生 管 理, 而 衛 生 政 策 是 政 府 整 體 政 策 的 一 環, 主 要 是 解 決 公 共 衛 生 問 題, 並 達 成 全 民 健 康 和 增 進 社 會 福 祉 的 目 的 312 由 前 揭 討 論 可 知, 本 文 認 為 健 康 權 之 屬 性 應 包 括 主 觀 公 權 利 作 用 之 受 益 權 及 客 觀 法 效 力 作 用 之 國 家 保 護 義 務 ; 前 者 如 我 國 之 全 民 健 康 保 險 優 生 保 健 愛 滋 病 防 治 器 官 移 植 等 制 度 與 法 規 之 創 設 及 確 立 ; 後 者 如 煙 害 防 治 法 等 排 除 國 家 以 外 之 第 三 人 對 個 人 健 康 之 侵 害 準 此, 由 憲 法 第 22 條 所 稱 之 其 他 權 利 推 出 健 康 權 屬 於 我 國 憲 法 保 障 之 基 本 人 權, 人 民 可 以 據 此 向 國 家 請 求 為 維 護 健 康 之 給 付, 因 此 衛 生 政 策 必 須 注 意 社 會 的 公 平 性, 有 效 率 的 分 配 有 限 之 資 源, 並 經 由 高 品 質 的 衛 生 行 政 來 落 實 換 言 之, 人 民 健 康 權 的 保 護 在 大 多 數 情 況 下, 還 要 依 靠 行 政 法 律 制 度, 經 由 政 府 行 政 各 主 管 部 門 推 動 實 施 本 章 第 一 節 論 述 我 國 刑 法 之 身 體 健 康 法 益 與 我 國 民 法 之 身 體 健 康 人 格 權, 其 主 要 係 針 對 當 事 人 間 之 傷 害 與 侵 權 之 事 後 救 濟, 此 與 公 法 上 衛 生 行 政 之 目 的 顯 不 相 同 換 言 之, 首 須 了 解 者 為 國 家 衛 生 行 政 之 特 徵, 根 據 此 特 徵 以 推 導 健 康 權 對 國 家 衛 生 行 政 之 拘 束 力 第 一 項 國 家 衛 生 行 政 之 特 徵 第 一 款 衛 生 行 政 的 專 業 性 衛 生 行 政 具 有 專 業 性 強 的 特 點, 行 政 部 門 對 主 管 職 責 範 圍 內 的 業 務 精 通, 因 此 可 以 實 施 有 效 的 監 督 管 理, 以 確 保 人 民 之 健 康 權 益 例 如 我 國 主 管 衛 生 行 政 的 行 政 院 衛 生 署 即 以 各 類 專 業 人 員 分 別 配 置 於 其 組 織 編 制 中, 例 如 主 管 醫 政 的 醫 事 處, 即 由 醫 師 配 合 其 他 醫 事 人 員 來 規 畫 推 動 有 關 醫 政 業 務 ; 疾 病 管 制 局 及 其 附 屬 之 檢 驗 機 構 負 責 傳 染 病 防 治 業 務 ; 與 本 文 論 述 重 點 之 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查, 其 業 務 則 由 國 民 健 康 局 統 籌 辦 理 等, 皆 需 要 專 門 職 業 人 員 之 參 與 準 此, 基 於 其 專 業 性 強 的 特 點, 則 與 其 施 政 之 對 象 間 會 形 成 資 訊 不 對 等, 若 對 其 行 政 行 為 或 行 政 裁 量 過 程 不 透 明, 因 而 侵 害 人 民 健 康 基 本 權 利 及 相 關 資 訊 取 得 的 機 會, 常 成 為 輿 論 指 責 的 焦 點 換 言 之, 實 務 上 法 院 認 知 到 至 少 在 民 眾 的 程 序 保 障 及 資 訊 公 開 透 明 上, 行 政 機 關 仍 然 需 要 受 到 制 衡 這 些 程 序 及 資 訊 公 開 透 明 的 要 求, 有 些 是 源 自 歐 盟 指 令 的 要 求 ; 有 些 是 源 自 憲 法 正 當 法 律 程 序 的 要 求 ; 有 些 是 源 自 法 律 明 文 的 要 求 ; 有 些 則 是 法 院 判 決 先 例 的 要 求 313 本 文 認 為, 傳 統 的 醫 療 機 構 或 醫 事 人 員 說 明 義 務 之 角 色, 因 衛 生 行 政 機 關 具 有 專 業 性 強 的 特 點, 為 了 避 免 與 其 施 政 之 對 象 間 會 形 成 資 訊 不 對 等, 應 將 此 類 之 黃 維 民, 衛 生 行 政 與 健 康 保 險, 華 杏 出 版 股 份 有 限 公 司,2010 年 5 月, 初 版, 頁 78 雷 文 玫, 司 法 審 查 健 保 給 付 決 策 的 正 當 性 及 其 界 限? 一 全 民 健 保 高 科 技 診 療 項 目 判 決 分 析, 收 錄 於 : 黃 丞 儀 主 編,2010 行 政 管 制 與 行 政 爭 訟, 中 央 研 究 院 法 律 研 究 所 專 書 (14),2011 年 11 月, 頁

124 說 明 義 務 擴 展 到 專 業 主 管 機 關, 並 需 滿 足 公 開 合 理 關 聯 提 供 救 濟 管 道 等 要 件, 以 緩 和 資 訊 不 對 等 之 現 象 第 二 款 衛 生 行 政 的 強 制 性 衛 生 行 政 法 規 對 健 康 權 的 保 護 具 有 主 動 與 即 時 糾 正 違 法 行 為 的 特 點 法 律 規 定 政 府 有 關 執 法 部 門 根 據 法 律 賦 予 的 監 督 職 權, 依 法 主 動 對 業 管 範 圍 內 之 事 項 進 行 監 督, 以 及 時 發 現 侵 害 民 眾 健 康 的 隱 患, 並 對 違 法 行 為 加 以 糾 正, 預 防 發 生 損 害 健 康 的 情 況 換 言 之, 依 據 衛 生 行 政 的 性 質 或 任 務 而 言, 此 即 屬 於 干 涉 行 政, 為 行 政 機 關 為 達 成 下 命 禁 止 或 確 認 效 果, 所 採 取 之 抽 象 或 具 體 措 施, 以 及 必 要 時 所 使 用 之 強 制 手 段 314 干 涉 行 政 多 屬 負 擔 處 分, 係 對 受 干 涉 之 對 象, 直 接 限 制 其 自 由 或 權 利, 如 傳 染 病 防 治 法 第 10 條 規 定 : 政 府 機 關 醫 事 機 構 醫 事 人 員 及 其 他 因 業 務 知 悉 傳 染 病 或 疑 似 傳 染 病 病 人 之 姓 名 病 歷 及 病 史 等 有 關 資 料 者, 不 得 洩 漏 違 者 依 同 法 第 64 條 處 新 台 幣 9 萬 元 以 上 45 萬 元 以 下 罰 鍰 ; 全 民 健 康 保 險 法 第 11 條 之 1 強 制 投 保 的 規 定, 勞 工 安 全 衛 生 法 第 35 條 規 定 勞 工 若 不 依 規 定 接 受 定 期 健 康 檢 查, 將 接 受 新 台 幣 3000 元 以 下 罰 鍰 之 處 罰 等 典 型 且 複 雜 之 衛 生 行 政 的 強 制 性 措 施 之 法 律 問 題, 當 為 2003 年 之 SARS 傳 染 病 流 行 時 之 各 種 衛 生 行 政 措 施 我 國 學 界 分 析 歸 納 其 所 涉 及 之 法 律 問 題 包 括 : 基 本 權 利 及 其 限 制 緊 急 命 令 與 立 法 之 選 擇 法 規 範 之 效 力 與 實 際 防 疫 行 政 組 織 之 建 立 公 務 員 責 任 國 家 賠 償 責 任 民 事 賠 償 責 任 刑 事 處 罰 及 執 行 手 段 之 選 擇 行 政 或 刑 事 處 罰 等 問 題 亦 即,21 世 紀 傳 染 病 對 法 律 帶 來 衝 擊, 在 將 公 共 衛 生 和 法 律 放 在 一 起 時, 所 涉 及 者 不 只 是 地 域 性 而 是 全 球 性 之 問 題 315 前 揭 傳 染 病 防 治 強 制 措 施 中, 強 制 治 療 係 侵 犯 病 人 的 醫 療 自 主 權, 更 具 體 來 說 是 病 患 拒 絕 醫 療 的 自 主 權 本 文 於 本 章 第 三 節 第 三 項 第 二 款 論 述 醫 療 自 主 決 定 權 的 性 質, 認 為 醫 療 的 自 主 決 定 權 是 一 新 興 的 權 利, 為 一 種 新 興 形 式 的 自 由 利 益 或 價 值, 但 尚 未 具 備 基 本 人 權 之 普 遍 性 及 不 可 侵 害 性 ; 亦 無 從 顯 現 與 國 民 主 權 人 性 尊 嚴 或 一 般 人 格 權 之 保 障 息 息 相 關 者 ; 若 不 予 保 障, 從 憲 政 角 度 言, 亦 難 謂 有 違 自 由 民 主 憲 政 秩 序 與 價 值 觀 因 此, 當 拒 絕 醫 療 的 自 主 權 與 強 制 健 康 檢 查 或 治 療 之 規 定 相 競 合 時, 其 審 查 判 斷 之 基 準, 又 將 回 歸 至 社 會 公 益 和 個 人 基 本 自 由 權 利 相 衝 突 的 上 位 規 範 目 的, 換 言 之, 此 時 醫 療 的 自 主 權 應 向 社 會 公 益 退 讓 第 三 款 衛 生 行 政 的 預 防 性 衛 生 行 政 的 預 防 性 係 指 政 府 的 行 政 行 為 是 事 前 的, 也 就 是 說, 相 關 衛 生 行 政 法 規 對 於 社 會 的 規 範 是 預 防 性 的, 並 經 由 政 府 的 行 政 行 為 來 實 現 如 國 家 對 食 品 生 產 經 營 活 動 實 行 事 前 衛 生 許 可 制 度, 對 於 不 符 合 生 產 經 營 食 品 衛 生 條 件 的 單 位 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 自 版, 三 民 書 局 經 銷,2010 年 9 月, 增 訂 11 版 1 刷, 頁 18 劉 宗 德 何 賴 傑 李 建 良 林 明 鏘 陳 忠 五 陳 美 伶 陳 清 秀 楊 秀 儀,SARS 相 關 法 律 問 題 座 談 會, 臺 灣 本 土 法 學 雜 誌, 第 49 期,2003 年 8 月, 頁

125 和 個 人 不 發 放 衛 生 許 可, 禁 止 其 從 事 生 產 經 營 活 動, 從 而 自 源 頭 上 杜 絕 了 有 害 食 品 對 公 眾 健 康 的 損 害 隱 患 ; 又 如 為 防 制 菸 害, 維 護 國 民 健 康, 徵 收 菸 品 健 康 福 利 捐 嚴 格 管 理 菸 品 之 販 賣 標 示 廣 告 附 加 警 語 等, 並 限 制 吸 菸 場 所 禁 止 青 少 年 及 孕 婦 吸 煙 等 本 文 認 為 衛 生 行 政 的 預 防 與 強 制 應 互 為 表 裡, 亦 即 以 強 制 的 手 段, 達 成 預 防 的 目 的, 然 而 衛 生 行 政 的 預 防 目 的 常 受 時 空 環 境 因 素 之 影 響, 如 SARS 或 H5N2 之 傳 染, 亦 會 調 整 其 強 制 之 手 段 換 言 之, 其 審 查 判 斷 之 基 準, 仍 將 回 歸 至 社 會 公 益 和 個 人 基 本 自 由 權 利 相 衝 突 的 上 位 規 範 目 的 第 四 款 衛 生 行 政 的 相 關 法 律 規 範 我 國 衛 生 行 政 的 相 關 法 律 規 範, 若 從 供 需 角 度 來 看, 在 供 給 面 方 面, 有 醫 事 機 構 醫 事 人 員 藥 品 器 材 醫 療 照 護 醫 療 研 究 等 ; 在 需 求 面, 則 有 預 防 保 健 疾 病 診 療 療 後 復 建 生 育 服 務 緊 急 醫 療 器 官 移 植 臨 終 照 顧 等 準 此, 衛 生 行 政 的 相 關 法 律 規 範 的 重 點, 係 提 供 人 民 足 夠 的 醫 療 衛 生 給 付 及 資 源 防 止 人 民 遭 受 疾 病 危 害 確 保 人 民 獲 取 優 良 品 質 醫 療 衛 生 服 務 填 補 人 民 因 醫 療 及 疾 病 所 受 損 害 或 損 失, 換 言 之, 衛 生 行 政 法 規 的 核 心 內 涵 包 括 全 民 健 康 保 險 醫 療 資 訊 系 統 傳 染 病 防 治 精 神 衛 生 保 健 藥 害 救 濟 等 國 內 學 者 依 據 法 規 屬 性 與 關 聯 性 而 將 我 國 衛 生 行 政 的 相 關 法 律 規 範 分 為 : 一 般 法 規 醫 事 基 本 法 規 藥 事 基 本 法 規 衛 生 及 防 疫 法 規 醫 療 保 險 法 規 醫 療 救 濟 法 規 醫 事 人 員 法 規 及 相 關 組 織 法 規 大 法 官 解 釋 等 九 大 部 分 316 第 五 款 小 結 衛 生 行 政 具 有 專 業 性 強 事 先 預 防 及 強 制 執 行 的 特 質, 向 社 會 提 供 了 廣 泛 的 保 護 網 路, 經 由 對 社 會 的 經 常 性 監 督 和 對 違 法 行 為 的 糾 正, 不 僅 可 及 時 發 現 侵 害 公 眾 健 康 的 隱 患, 並 對 違 法 行 為 加 以 糾 正, 預 防 發 生 損 害 健 康 的 情 況, 其 最 終 目 的 即 在 維 護 人 民 健 康 之 基 本 權 利 第 二 項 健 康 權 對 國 家 衛 生 行 政 之 拘 束 力 由 本 章 第 一 節 之 論 述 可 知, 健 康 權 的 主 觀 公 權 利 作 用, 包 含 消 極 作 用, 即 所 謂 之 防 禦 權, 主 要 是 課 與 國 家 消 極 不 侵 犯 個 人 健 康 的 義 務 ; 與 積 極 作 用, 即 所 謂 之 受 益 權, 為 人 民 得 主 張 健 康 權 之 受 益 權 功 能, 可 請 求 國 家 創 設 各 種 維 護 人 民 健 康 之 設 施 與 制 度 換 言 之, 人 民 主 觀 上 取 得 權 利 的 地 位, 必 要 時 可 以 透 過 訴 訟 等 方 式, 請 求 法 院 的 保 護 健 康 權 的 客 觀 法 效 力 作 用, 則 為 一 種 社 會 生 活 中 共 同 之 價 值 體 系, 而 以 國 家 保 護 義 務 為 其 內 涵 317 換 言 之, 健 康 權 的 客 觀 法 效 力 作 用 主 要 在 李 建 良 蔡 宗 珍 陳 聰 富, 醫 療 衛 生 法 規 彙 編, 元 照 出 版 有 限 公 司,2010 年 3 月, 初 版 劉 建 宏, 吸 菸 者 與 非 吸 菸 者 之 人 權 保 障 : 吸 菸 自 由?- 兼 論 健 康 權 之 內 涵, 台 灣 本

126 於 課 予 國 家 積 極 地 以 行 為 金 錢 組 織 程 序 及 制 度 等 方 式, 排 除 國 家 以 外 之 第 三 人, 甚 至 自 然 災 害 等 對 個 人 健 康 之 侵 害, 並 進 而 照 顧 保 護 個 人 健 康 的 完 整 性 318 準 此, 健 康 權 具 有 普 遍 性 及 不 可 侵 害 性 與 國 民 主 權 人 性 尊 嚴 或 一 般 人 格 權 之 保 障 息 息 相 關 若 不 予 保 障, 有 違 自 由 民 主 憲 政 秩 序 與 價 值 觀, 換 言 之, 經 由 健 康 權 之 作 用 能 否 產 生 對 健 康 權 對 國 家 衛 生 行 政 之 拘 束, 須 有 深 入 之 討 論 準 此, 人 民 健 康 權 的 保 護, 在 大 多 數 情 況 下, 尚 需 依 靠 行 政 法 律 制 度, 經 由 政 府 行 政 各 主 管 部 門 推 動 實 施 本 文 肯 認 健 康 權 屬 於 基 本 人 權, 理 論 上 即 具 有 主 觀 公 權 利 作 用, 其 中 之 積 極 作 用 即 為 受 益 權, 人 民 得 主 張 健 康 權 之 受 益 權 功 能, 亦 即 請 求 國 家 在 財 政 有 限 性 之 考 量 下, 創 設 各 種 維 護 人 民 健 康 之 設 施 與 制 度 我 國 憲 法 第 13 章 第 4 節 社 會 安 全 的 規 定 : 如 工 作 機 會 的 提 供 勞 工 農 民 的 保 護 社 會 保 險 與 救 助 婦 幼 福 利 政 策 以 及 衛 生 保 健 事 業 等, 指 出 國 家 有 義 務 以 實 現 人 民 之 健 康 權 換 言 之, 此 基 本 國 策 所 決 定 的 國 家 型 態 社 會 福 利 國, 即 賦 予 社 會 福 利 國 應 有 的 國 家 保 護 義 務 第 一 款 社 會 福 利 國 與 健 康 權 所 謂 的 社 會 福 利 國 原 則, 係 指 在 自 由 主 義 的 運 作 下, 以 及 19 世 紀 工 業 化 所 帶 來 新 的 社 會 問 題, 例 如 : 職 業 災 害 失 業 退 休 人 口 老 化 工 作 與 家 庭 照 顧 的 平 衡, 疾 病 帶 來 的 勞 動 成 本 的 增 加 等 問 題, 從 而 造 成 貧 富 差 距 懸 殊 的 情 況 此 種 景 象 並 非 是 資 源 缺 乏, 而 是 分 配 不 均, 國 家 為 了 要 消 彌 這 種 因 貧 富 懸 殊 所 產 生 的 階 級 對 立 與 衝 突, 故 積 極 的 介 入, 並 基 於 社 會 連 帶 的 關 係 透 過 各 種 手 段 做 一 種 正 義 的 分 配 319 如 司 法 院 大 法 官 釋 字 第 472 號 解 釋 文 即 明 白 指 出 : 當 人 民 無 力 負 擔 相 關 的 健 保 費 用 或 醫 療 費 用 時, 國 家 應 該 透 過 各 種 合 理 的 方 式 使 其 仍 能 夠 獲 得 一 定 的 醫 療 照 護, 此 即 為 國 家 保 護 健 康 權 的 表 現 換 言 之, 若 由 社 會 福 利 國 的 角 度 觀 之, 國 家 保 護 健 康 權 的 表 現 即 為 對 國 家 衛 生 行 政 之 拘 束, 此 亦 為 健 康 權 的 受 益 權 功 能 之 實 現 準 此, 依 社 會 福 利 國 原 則, 人 民 據 此 可 向 國 家 請 求 一 定 之 給 付, 但 其 程 序 為 何? 給 付 範 圍 之 界 限 為 何? 則 不 能 不 予 釐 清 第 二 款 健 康 權 的 作 用 健 康 權 的 主 觀 公 權 利 作 用, 包 含 消 極 作 用, 即 所 謂 之 防 禦 權, 主 要 是 課 與 國 家 消 極 不 侵 犯 個 人 健 康 的 義 務, 我 國 學 者 亦 有 以 身 體 不 受 傷 害 權 為 憲 法 保 障 之 基 本 權 利 之 論 述 320 ; 與 積 極 作 用, 即 所 謂 之 受 益 權, 為 人 民 得 主 土 法 學 雜 誌,94 期,2007 年 5 月, 頁 65 相 同 見 解 參 照 : 林 明 昕, 前 揭 註, 頁 29; 李 震 山, 論 憲 法 未 列 舉 之 自 由 權 利 之 保 障 司 法 院 大 法 官 相 關 解 釋 之 評 析, 收 錄 於 劉 孔 中 陳 新 民 主 編 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 務 第 三 輯 上, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 出 版,2002 年 9 出 版, 頁 林 明 昕, 前 揭 註, 頁 林 萬 億, 我 國 憲 法 與 社 會 權 的 實 踐, 收 錄 於 蘇 永 欽 主 編, 部 門 憲 法, 元 照 出 版,2006 年 1 月, 初 版 1 刷, 頁 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修

127 張 健 康 權 之 受 益 權 功 能, 可 請 求 國 家 創 設 各 種 維 護 人 民 健 康 之 設 施 與 制 度 換 言 之, 人 民 主 觀 上 取 得 權 利 的 地 位, 必 要 時 可 以 透 過 訴 訟 等 方 式, 請 求 法 院 的 保 護 健 康 權 的 客 觀 法 效 力 作 用, 則 為 一 種 社 會 生 活 中 共 同 之 價 值 體 系, 而 以 國 家 保 護 義 務 為 其 內 涵 321 換 言 之, 健 康 權 的 客 觀 法 效 力 作 用 主 要 在 於 課 予 國 家 積 極 地 以 行 為 金 錢 組 織 程 序 及 制 度 等 方 式, 排 除 國 家 以 外 之 第 三 人, 甚 至 自 然 災 害 等 對 個 人 健 康 之 侵 害, 並 進 而 照 顧 保 護 個 人 健 康 的 完 整 性 322 準 此, 健 康 權 具 有 普 遍 性 及 不 可 侵 害 性 與 國 民 主 權 人 性 尊 嚴 或 一 般 人 格 權 之 保 障 息 息 相 關 若 不 予 保 障, 有 違 自 由 民 主 憲 政 秩 序 與 價 值 觀 第 三 款 直 接 透 過 憲 法 的 規 定 來 為 請 求 人 民 能 否 直 接 透 過 憲 法 的 規 定 來 為 請 求, 恐 有 疑 問 由 於 涉 及 向 國 家 請 求 一 定 的 給 付, 那 就 會 與 金 錢 或 資 源 的 支 出 有 關, 故 不 具 民 主 正 當 性 的 法 院 則 難 直 接 透 過 憲 法 中 的 規 定, 判 命 國 家 對 人 民 為 一 定 的 給 付, 尚 需 透 過 立 法 者 更 進 一 步 的 做 成 一 定 的 決 定 使 得 為 之 換 言 之, 此 時 健 康 權 可 分 別 對 立 法 權 及 行 政 權 加 以 拘 束, 而 為 了 維 持 與 尊 重 三 權 分 立 原 則, 司 法 權 應 自 我 限 制 第 四 款 透 過 法 院 向 國 家 請 求 一 定 給 付 的 權 利 2001 年 4 月 20 日 司 法 院 釋 字 第 524 號 解 釋 文 : 全 民 健 康 保 險 為 強 制 性 之 社 會 保 險, 攸 關 全 體 國 民 之 福 祉 至 鉅, 故 對 於 因 保 險 所 生 之 權 利 義 務 應 有 明 確 之 規 範, 並 有 法 律 保 留 原 則 之 適 用 若 法 律 就 保 險 關 係 之 內 容 授 權 以 命 令 為 補 充 規 定 者, 其 授 權 應 具 體 明 確, 且 須 為 被 保 險 人 所 能 預 見 又 法 律 授 權 主 管 機 關 依 一 定 程 序 訂 定 法 規 命 令 以 補 充 法 律 規 定 不 足 者, 該 機 關 即 應 予 以 遵 守, 不 得 捨 法 規 命 令 不 用, 而 發 布 規 範 行 政 體 系 內 部 事 項 之 行 政 規 則 為 之 替 代 倘 法 律 並 無 轉 委 任 之 授 權, 該 機 關 即 不 得 委 由 其 所 屬 機 關 逕 行 發 布 相 關 規 章 換 言 之, 全 民 健 康 保 險 既 然 強 制 人 民 納 保, 人 民 在 發 生 疾 病 傷 害 或 生 育 事 故 時, 自 得 要 求 對 待 給 付 由 於 全 民 健 康 保 險 法 另 有 不 給 付 之 規 定, 且 其 辦 法 無 法 為 被 保 險 人 所 能 預 見, 當 特 約 醫 療 機 構 執 行 完 畢 醫 療 服 務 時, 才 發 現 其 係 屬 健 保 不 給 付 項 目, 被 保 險 人 必 需 自 行 付 費, 迭 生 爭 議, 自 然 可 循 訴 訟 途 徑 救 濟 準 此, 我 國 健 保 制 度 基 於 全 民 納 保 的 特 性, 負 有 增 進 國 民 健 康 的 立 法 目 的, 並 具 有 社 會 政 策 所 得 重 分 配 以 及 醫 療 資 源 合 理 分 配 的 特 性, 對 於 高 科 技 診 療 項 目 及 藥 材, 如 何 納 入 健 保 給 付, 為 實 現 立 法 目 的, 宜 由 法 律 直 接 規 定 程 序 事 項 以 及 審 查 過 程 學 者 建 議 全 民 健 康 保 險 給 付 法 律 規 定 明 確 性 的 問 題, 至 少 區 分 成 新 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁 劉 建 宏, 吸 菸 者 與 非 吸 菸 者 之 人 權 保 障 : 吸 菸 自 由?- 兼 論 健 康 權 之 內 涵, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌,94 期,2007 年 5 月, 頁 65 相 同 見 解 參 照 : 林 明 昕, 前 揭 註, 頁 29; 李 震 山, 論 憲 法 未 列 舉 之 自 由 權 利 之 保 障 司 法 院 大 法 官 相 關 解 釋 之 評 析, 收 錄 於 劉 孔 中 陳 新 民 主 編 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 務 第 三 輯 上, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 出 版,2002 年 9 出 版, 頁 林 明 昕, 健 康 權 - 以 國 家 之 保 護 義 務 為 中 心, 法 學 講 座,2005 年 3 月, 第 32 期, 頁

128 保 險 給 付 不 保 險 給 付 以 及 標 準 保 險 給 付 等 三 項, 新 保 險 給 付 即 所 謂 之 高 科 技 診 療 項 目 及 審 查 程 序, 其 既 未 列 入 醫 療 費 用 支 付 標 準 及 藥 價 基 準 中, 亦 未 依 健 保 法 第 39 條 列 為 除 外 項 目, 依 此 明 確 規 範, 以 解 決 爭 議 323 由 於 全 民 健 康 保 險 係 針 對 人 民 在 發 生 疾 病 傷 害 或 生 育 事 故 時 所 為 之 給 付, 反 面 言 之, 預 防 保 健 及 健 康 促 進 則 屬 不 保 險 給 付 事 項, 因 而 有 對 國 民 健 康 權 保 護 不 周 之 疑 慮 第 五 款 由 國 家 衛 生 行 政 主 動 給 付 國 家 衛 生 行 政 主 動 給 付 係 指 由 政 府 主 動 編 列 預 算, 補 助 特 定 人 民 接 受 預 防 保 健 服 務, 以 維 護 國 民 健 康 根 據 行 政 院 衛 生 署 公 告 之 醫 事 服 務 機 構 辦 理 預 防 保 健 服 務 注 意 事 項 324, 規 定 預 防 保 健 業 務 由 國 民 健 康 局 編 列 預 算, 委 託 中 央 健 康 保 險 局 辦 理, 其 範 圍 包 括 : 兒 童 預 防 保 健 孕 婦 產 前 檢 查 婦 女 子 宮 頸 抹 片 檢 查 婦 女 乳 房 攝 影 檢 查 定 量 免 疫 法 糞 便 潛 血 檢 查 口 腔 黏 膜 檢 查, 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 服 務 成 人 預 防 保 健 服 務 等 共 八 類 服 務, 並 於 注 意 事 項 第 4 點 規 定 上 揭 服 務 政 府 補 助 之 檢 查 項 目 有 疑 問 者 為 政 府 主 動 編 列 預 算, 補 助 特 定 人 民 接 受 預 防 保 健 服 務, 以 維 護 國 民 健 康 但 對 其 所 提 供 之 服 務 內 容 項 目 或 範 圍, 其 是 否 合 理 適 當, 欠 缺 說 明, 使 人 民 對 作 成 行 政 裁 量 的 合 理 性 表 示 懷 疑, 因 而 影 響 其 順 服 接 受 檢 查 之 動 機 本 文 認 為 主 管 機 關 應 比 照 醫 事 人 員 或 醫 療 機 構, 適 用 說 明 義 務 之 相 關 規 定, 並 應 有 民 眾 參 與 討 論 或 尋 求 救 濟 之 機 會, 維 持 基 本 的 程 序 正 義, 以 維 繫 民 眾 對 於 政 府 主 動 編 列 預 算, 補 助 特 定 人 民 接 受 預 防 保 健 服 務 的 團 結 意 識 325 第 六 款 健 康 權 受 益 給 付 範 圍 由 前 揭 本 文 認 為 健 康 權 的 內 容 應 包 括 下 列 各 項 : 疫 苗 注 射 疾 病 篩 檢 預 防 保 健 疾 病 治 療 療 後 復 建 安 全 食 品 環 境 衛 生 藥 品 醫 材 供 給 公 衛 資 訊 知 情 醫 療 衛 生 知 識 獲 得 等 準 此, 以 上 揭 健 康 權 的 內 容 為 健 康 權 受 益 給 付 範 圍 標 的, 應 屬 明 確 具 體 有 疑 問 者 為 當 資 源 有 限, 如 何 合 理 分 配 健 康 照 護 資 源, 其 是 否 屬 於 特 殊 之 社 會 財 而 優 於 其 他 如 食 物 衣 服 住 宅 等 之 社 會 財, 有 優 先 獲 得 滿 足 之 必 要? 換 言 之, 其 受 益 給 付 範 圍 是 否 應 有 限 制? 其 界 限 為 何? 此 外, 醫 療 科 技 之 進 展 可 謂 一 日 千 里, 本 文 在 第 二 章 所 引 介 之 基 因 檢 測 高 階 影 象 醫 學 檢 查 等, 由 於 其 稀 有 價 昂 之 特 性, 若 亦 列 入 優 先 滿 足, 則 有 可 能 耗 盡 有 限 之 健 康 照 護 資 源, 甚 至 造 成 國 家 資 源 分 配 之 不 平 等 由 我 國 全 民 健 康 保 險 醫 療 給 付 制 度 中 之 所 謂 給 付 項 目 不 給 付 項 目 之 區 分 而 可 見 端 倪 此 項 區 323 張 道 義, 全 民 健 康 保 險 給 付 與 法 律 保 留 原 則 - 釋 字 第 524 號 解 釋 評 析, 政 大 法 學 評 論, 第 73 期,2003 年 3 月, 頁 參 照 2011 年 5 月 13 日 行 政 院 衛 生 署 署 授 國 字 第 號 公 告, 修 正 全 文 23 點 325 雷 文 玫, 司 法 審 查 健 保 給 付 決 策 的 正 當 性 及 其 界 限? 一 全 民 健 保 高 科 技 診 療 項 目 判 決 分 析, 收 錄 於 : 黃 丞 儀 主 編,2010 行 政 管 制 與 行 政 爭 訟, 中 央 研 究 院 法 律 研 究 所 專 書 (14),2011 年 11 月, 頁

129 分 爭 議, 司 法 院 釋 字 第 524 號 解 釋 文 認 為 其 :1. 法 律 就 保 險 關 係 之 內 容 授 權 以 命 令 為 補 充 規 定 者, 其 授 權 應 具 體 明 確, 且 須 為 被 保 險 人 所 能 預 見 2. 在 法 律 無 轉 委 任 之 授 權 下, 該 辦 法 第 31 條 第 2 項, 逕 將 高 科 技 診 療 項 目 及 審 查 程 序, 委 由 保 險 人 定 之, 均 已 逾 母 法 授 權 之 範 圍 換 言 之, 大 法 官 雖 然 認 知 高 科 技 診 療 項 目 之 給 付 應 明 確 且 須 為 被 保 險 人 所 能 預 見, 但 對 高 科 技 診 療 項 目 所 可 能 帶 來 之 分 配 不 正 義, 欠 缺 論 理, 殊 為 遺 憾 本 文 認 為 全 民 健 康 保 險 法 之 強 制 納 保 之 特 性, 以 及 原 設 計 之 轉 診 制 度 無 法 落 實, 加 上 民 眾 不 願 吃 虧 之 心 態, 因 而 造 成 健 保 資 源 濫 用 之 現 況, 其 中 尤 以 門 診 醫 療 給 付 為 最 是 否 在 濫 用 之 門 診 醫 療 給 付 中 隱 含 有 健 康 檢 查 預 防 保 健 之 動 機, 無 相 關 之 研 究 加 以 確 認 本 文 第 二 章 第 二 節 第 九 項 第 二 款 論 述 國 民 健 康 局 成 人 預 防 保 健 健 康 檢 查 時, 提 及 有 研 究 顯 示, 上 個 月 曾 看 過 病 的 民 眾, 比 較 傾 向 利 用 成 人 健 檢 326, 或 可 認 此 為 間 接 之 證 據 第 七 款 健 康 權 的 防 禦 權 功 能 由 前 揭 國 家 衛 生 行 政 之 特 徵 可 知, 衛 生 行 政 具 有 專 業 性 強 事 先 預 防 及 強 制 執 行 的 特 質, 雖 然 對 健 康 權 的 保 護 具 有 主 動 與 即 時 糾 正 違 法 行 為 的 特 點, 但 亦 有 機 會 因 突 發 事 件 應 變 不 及, 而 侵 害 人 民 之 健 康, 如 2003 年 之 SARS 事 件 準 此, 健 康 權 由 主 觀 面 向 觀 之, 為 具 有 防 禦 性 質 的 權 利, 可 用 來 對 抗 國 家, 使 國 家 消 極 的 不 侵 犯 人 民 健 康, 若 其 健 康 權 受 國 家 侵 害 時, 可 以 透 過 訴 訟 程 序 向 法 院 請 求 救 濟 例 如 2003 年 SARS 流 行 期 間, 台 北 市 立 和 平 醫 院 關 院 事 件, 受 困 該 院 之 民 眾 與 醫 療 人 員, 其 人 身 自 由 受 到 限 制 為 明 顯 之 事 實, 但 原 本 健 康 之 人 因 此 而 暴 露 於 受 到 傳 染 之 為 顯 陰 影 中, 其 健 康 權 是 否 受 國 家 侵 害, 即 值 得 討 論 第 八 款 健 康 權 程 序 與 制 度 性 保 障 功 能 在 基 本 權 利 的 客 觀 價 值 秩 序 下, 尚 有 程 序 保 障 以 及 制 度 性 保 障 兩 種 功 能 前 者 係 指 憲 法 中 每 一 項 基 本 權 利 的 實 踐, 都 內 涵 著 程 序 的 內 容, 而 有 程 序 保 障 的 需 求 與 功 能, 此 乃 從 憲 法 保 障 個 別 基 本 權 利 的 客 觀 功 能 面 向 中 推 導 而 出, 進 而 據 此 課 予 公 權 力 應 有 踐 行 正 當 法 律 程 序 的 義 務 327 其 中 程 序 保 障 功 能 可 課 予 國 家 建 立 一 定 程 序 或 組 織 的 義 務, 例 如 : 要 求 國 家 讓 權 利 主 體 參 與 醫 療 衛 生 決 策 程 序 的 權 利, 亦 即 在 法 律 上 規 定, 國 家 在 決 定 醫 療 衛 生 政 策 時, 人 民 有 一 定 程 度 的 參 與 權 利, 例 如 : 公 佈 決 策 的 過 程 內 容 與 依 據, 召 開 公 聽 會 或 透 過 一 個 多 元 專 業 的 組 織 來 為 決 策 與 監 督 等 至 於 制 度 性 保 障 功 能, 則 課 予 國 家 建 立 一 套 完 善 的 制 度 以 保 障 人 民 的 健 康 權, 例 如 : 憲 法 第 157 條 規 定, 國 家 應 普 遍 推 行 衛 生 保 健 事 業 及 公 醫 制 度, 則 可 解 釋 為 在 健 康 權 的 保 障 下, 國 家 負 有 建 立 一 定 制 度 的 義 務 由 具 體 規 範 觀 之, 326 蔡 鶯 鴛 湯 允 一 : 健 保 資 訊 的 接 觸 管 道 對 全 民 健 保 預 防 保 健 服 務 利 用 之 影 響 新 閒 學 研 究, 第 61 卷,1999 年, 頁 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁

130 我 國 全 民 健 康 保 險 的 制 度, 亦 可 認 為 是 健 康 權 之 制 度 性 保 障 功 能 的 具 體 實 現 準 此, 如 需 顧 及 公 共 利 益, 國 家 可 違 背 人 民 之 自 由 意 志, 強 制 人 民 接 受 健 康 檢 查, 如 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 4 項 規 定 之 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 義 務, 並 在 同 法 第 35 條 定 有 拒 絕 受 檢 處 罰 新 台 幣 3000 元 以 下 之 罰 鍰 由 於 各 類 勞 工 健 康 檢 查 之 項 目 及 範 圍 有 所 差 異, 其 罰 鍰 之 要 件 亦 屬 概 括 性 之 規 定, 勞 工 且 無 對 健 康 檢 查 之 項 目 及 範 圍 擁 有 任 何 增 減 之 商 議 權 利, 是 否 違 反 基 本 權 利 程 序 性 或 制 度 性 保 障 或 有 違 憲 法 比 例 原 則, 不 能 無 疑 第 三 項 法 定 健 康 檢 查 與 國 家 保 護 義 務 所 謂 國 家 保 護 義 務, 係 指 當 人 民 之 基 本 權 利 遭 受 重 大 之 侵 害 或 威 脅 時, 國 家 負 有 保 護 之 義 務, 縱 使 該 侵 害 或 威 脅 並 非 由 國 家 所 造 成, 仍 須 出 面 干 預, 謀 求 解 決 或 防 範 之 方 法 328 換 言 之, 價 值 與 秩 序 的 客 體 可 由 基 本 權 利 之 整 體 建 構 而 成, 並 可 要 求 國 家 憲 政 機 關 尊 重 與 落 實, 於 此 可 導 出 高 風 險 領 域 的 國 家 保 護 義 務 除 此 外, 基 本 權 利 內 含 分 享 請 求 權, 亦 即 人 民 得 主 張 國 家 必 須 提 供 各 種 必 要 的 給 付, 以 實 現 其 基 本 權 利 329 有 疑 問 者, 乃 所 謂 保 護 義 務 得 否 以 基 本 權 利 作 為 直 接 的 媒 介, 導 引 出 保 護 的 請 求 權, 換 言 之, 於 此 涉 及 到 基 本 權 利 功 能 的 獷 張, 特 別 是 防 禦 功 能 的 更 張, 其 法 理 基 礎 與 論 證 體 系, 容 有 深 究 的 必 要 第 一 款 國 家 保 護 義 務 的 法 理 基 礎 基 本 權 利 規 範 不 僅 含 有 對 抗 國 家 的 主 觀 防 禦 權, 同 時 還 彰 顯 出 一 種 客 觀 的 價 值 秩 序, 其 得 作 為 憲 法 上 的 基 本 決 定, 適 用 於 所 有 的 法 律 領 域, 並 且 作 為 立 法 行 政 及 司 法 的 準 繩 與 驅 動 力 330, 有 疑 問 者 為 如 何 從 基 本 權 利 的 客 觀 性 質 推 演 出 主 觀 的 保 護 義 務 我 國 憲 法 本 文 及 增 修 條 文 的 規 定, 其 中 於 條 文 中 提 及 保 護 或 保 障 等 用 語 者, 主 要 是 在 第 2 章 人 民 之 權 利 義 務 與 第 13 章 基 本 國 策 二 部 分 331 通 說 認 為 其 性 質 是 屬 於 一 種 憲 法 委 託, 有 待 立 法 者 制 定 法 律, 始 得 以 實 現, 故 從 體 系 解 釋 的 觀 點, 初 難 自 此 直 接 導 出 國 家 對 基 本 權 利 的 保 護 義 務 劉 建 宏, 吸 菸 者 與 非 吸 菸 者 之 人 權 保 障 : 吸 菸 自 由?- 兼 論 健 康 權 之 內 涵, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌,94 期,2007 年 5 月, 頁 黃 錦 堂, 疾 病 的 控 制 的 行 政 法 問 題 以 嚴 重 急 性 呼 吸 道 症 候 群 (SARS) 為 討 論, 月 旦 法 學 雜 誌,2004 年 2 月, 第 105 期, 頁 李 建 良, 基 本 權 利 與 國 家 保 護 義 務, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁 就 基 本 國 策 而 言, 例 如 憲 法 第 143 條 第 1 項 規 定 : 中 華 民 國 領 土 內 之 土 地 屬 於 國 民 全 體 人 民 依 法 取 得 之 土 地 所 有 權, 應 受 法 律 之 保 障 與 限 制 ; 第 153 條 第 1 項 規 定 : 國 家 為 改 良 勞 工 及 農 民 之 生 活, 增 進 其 生 產 技 能, 應 制 定 保 護 勞 工 之 法 律, 同 條 第 2 項 規 定 : 婦 女 兒 童 從 事 勞 動 者, 應 按 其 年 齡 及 身 體 狀 態, 予 以 特 別 之 保 護 ; 第 156 條 規 定, 國 家 為 奠 定 民 族 生 存 發 展 之 基 礎, 應 保 護 母 性, 並 實 施 婦 女 兒 童 福 利 政 策 ; 另 憲 法 增 修 條 文 第 10 條 第 6 項 規 定 : 國 家 應 維 護 婦 女 之 人 格 尊 嚴, 保 障 婦 女 之 人 身 安 全, 消 除 性 別 歧 視, 促 進 兩 性 地 位 之 實 質 平 等 332 李 建 良, 基 本 權 利 與 國 家 保 護 義 務, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁

131 此 外, 我 國 司 法 院 大 法 官 歷 來 對 於 基 本 權 利 所 作 的 解 釋, 國 家 負 有 保 護 基 本 權 利 的 義 務, 應 無 疑 問 333 ; 換 言 之, 大 法 官 除 在 生 存 權 財 產 權 的 保 障 上 提 及 保 護 義 務 外, 在 集 會 自 由 言 論 自 由 等 權 利 的 保 障 上, 亦 可 見 保 護 義 務 意 旨 的 揭 示, 甚 至 在 國 家 賠 償 請 求 權 的 保 障 上, 更 對 國 家 的 保 護 義 務 有 所 闡 釋, 足 見 大 法 官 並 未 囿 於 憲 法 條 文 的 文 義, 而 將 保 護 義 務 的 意 旨 擴 及 所 有 基 本 權 利 從 而, 使 國 家 的 保 護 義 務 能 夠 深 入 各 種 法 律 領 域, 適 時 發 揮 其 作 用 第 二 款 國 家 保 護 義 務 的 類 型 依 據 德 國 學 說 之 見 解, 國 家 之 保 護 義 務 有 下 列 數 種 :1. 當 人 民 之 生 命 或 健 康 遭 受 威 脅 時, 國 家 應 出 面 保 護 此 等 基 本 權 利 之 重 要 價 值 ;2. 當 科 技 發 展 所 伴 隨 之 危 害 有 失 控 之 危 險 時, 國 家 應 出 面 管 制 該 項 科 技, 以 保 障 人 民 之 基 本 權 利 ;3. 當 國 家 之 某 種 設 施 或 組 織 對 於 人 民 實 現 其 基 本 權 利 有 重 要 之 影 響 時, 國 家 應 維 持 此 等 設 施 或 組 織 之 功 能 ;4. 當 社 會 上 某 些 組 織, 其 存 續 為 保 障 人 民 某 種 基 本 權 利 之 前 提, 而 其 無 法 自 力 存 續, 且 此 種 情 形 並 非 個 案, 而 係 普 遍 之 現 象 時, 國 家 應 出 面 保 護 此 等 組 織 ;5. 當 私 人 間 之 衝 突 嚴 重, 且 由 於 雙 方 力 量 懸 殊, 致 一 方 受 到 基 本 權 利 所 保 護 之 利 益 無 法 維 持 時, 國 家 有 義 務 出 面 協 助 弱 勢 者 保 障 其 基 本 權 利 334 換 言 之, 就 基 本 權 利 保 護 義 務 的 內 涵 而 言, 基 本 權 利 保 護 義 務 理 念 的 提 出, 旨 在 強 化 基 本 權 利 的 規 範 與 保 障 作 用, 一 方 面 課 予 國 家 採 取 保 護 措 施 的 義 務, 另 方 面 則 賦 予 基 本 權 主 體 有 相 對 應 的 請 求 國 家 採 取 保 護 措 施 的 權 利 第 三 款 國 家 保 護 義 務 的 作 用 國 家 保 護 義 務 的 作 用, 大 體 可 以 分 成 以 下 幾 個 層 次 : 在 憲 法 的 層 面, 保 護 義 務 主 要 是 針 對 立 法 者, 其 重 點 在 於 審 究 立 法 者 所 為 之 保 護 規 範 是 否 有 所 不 足 ; 在 法 律 的 層 面, 則 可 為 行 政 命 令 是 否 牴 觸 法 律 的 審 查 基 準 及 法 律 解 釋 的 基 準 此 外, 尚 可 作 為 民 事 法 院 適 用 私 法 概 括 條 款 ( 例 如 民 法 第 72 條 第 184 條 第 1 項 後 段 ) 時 的 解 釋 準 據, 將 國 家 保 護 義 務 的 觀 點 納 入 私 人 利 益 的 調 和 問 題 中, 以 達 到 利 益 最 適 的 狀 態 335 第 四 款 法 定 健 康 檢 查 之 國 家 保 護 義 務 的 實 現 法 定 健 康 檢 查, 基 於 國 家 保 護 義 務 人 性 尊 嚴 與 人 格 權, 人 民 得 要 求 國 家 為 一 定 之 作 為, 且 為 預 防 性 的 作 為 換 言 之, 人 民 得 要 求 國 家 為 必 要 的 給 付, 例 如 更 廣 泛 的 癌 症 篩 檢 或 內 容 更 充 實 的 成 人 預 防 健 康 檢 查 等, 亦 得 要 求 國 家 對 健 康 檢 查 的 組 織 與 程 序 妥 為 規 範 333 參 照 司 法 院 釋 字 第 號 解 釋, 早 期 多 侷 限 於 防 禦 權 功 能 的 發 揮, 惟 在 近 期 的 解 釋 中, 已 逐 步 閉 發 基 本 權 利 的 客 觀 功 能 面 向 334 劉 建 宏, 吸 菸 者 與 非 吸 菸 者 之 人 權 保 障 : 吸 菸 自 由?- 兼 論 健 康 權 之 內 涵, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌,94 期,2007 年 5 月, 頁 李 建 良, 基 本 權 利 與 國 家 保 護 義 務, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁

132 本 文 認 為, 具 體 實 踐 國 家 保 護 義 務 可 經 由 給 付 性 的 保 護 措 施 干 預 性 的 保 護 措 施 甚 至 以 刑 法 作 為 保 護 手 段 由 前 揭 健 康 權 之 具 體 主 體 內 容 及 效 果 之 論 述 可 知, 因 認 知 上 的 差 異 而 可 能 導 致 健 康 權 的 濫 用 或 侵 蝕, 而 確 定 實 務 上 應 有 的 健 康 權 之 判 斷 準 則 準 此, 對 於 健 康 權 或 法 定 健 康 檢 查 國 家 保 護 義 務 之 實 現, 可 歸 納 如 下 :1. 尊 重 的 義 務, 以 政 府 資 訊 公 開 與 充 分 溝 通, 可 視 為 基 本 權 利 的 新 面 向, 亦 即 國 家 不 再 扮 演 直 接 並 窮 盡 解 決 問 題 的 父 權 角 色, 而 由 標 的 團 體 經 由 協 商 溝 通 而 適 度 自 為 規 範 336 ;2. 由 國 家 制 定 法 律 制 定 健 康 檢 查 預 防 保 健 政 策 及 建 設 基 礎 公 共 衛 生 設 施 而 履 行 保 護 的 義 務 換 言 之, 法 定 健 康 檢 查 國 家 保 護 義 務 之 實 現 的 重 點 在 於 給 付 性 的 保 護 措 施 準 此, 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 4 項 要 求 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 義 務, 若 為 反 則 依 同 法 第 35 條 處 新 台 幣 3000 元 以 下 之 罰 鍰, 實 為 干 預 性 的 保 護 措 施, 依 本 文 見 解, 此 規 定 宜 朝 向 給 付 性 的 保 護 措 施 修 正 336 黃 錦 堂, 行 政 法 總 論 之 改 革 : 基 本 問 題 要 義 與 評 論, 憲 政 時 代,2003 年, 第 29 卷 第 2 期, 頁

133 第 三 節 法 定 健 康 檢 查 行 政 管 制 之 正 當 性 基 本 權 利 為 憲 法 所 保 障, 具 有 防 禦 權 之 功 能, 國 家 只 能 出 於 社 會 安 全 公 共 利 益 之 目 的 始 能 限 制, 並 需 遵 守 法 律 保 留 原 則, 必 須 以 法 律 為 之, 限 制 的 內 容 必 須 明 確 且 合 乎 比 例 原 則 337 換 言 之, 行 政 管 制 是 行 政 機 關 依 其 所 執 掌 之 權 責, 而 對 特 定 客 體 目 標 加 以 限 制, 以 期 能 符 合 行 政 目 的 或 達 成 行 政 保 護 的 手 段, 亦 即, 政 府 行 政 管 制 是 政 府 為 了 達 成 經 濟 與 社 會 方 面 的 管 制 所 衍 生 出 的 行 政 程 序 或 文 書 作 業 之 限 制 及 規 範, 所 以 又 常 被 稱 為 是 一 種 官 樣 文 章 338 實 務 上, 行 政 管 制, 必 須 主 管 機 關 就 管 制 活 動 之 任 何 階 段, 皆 可 依 法 定 管 制 目 的 進 行 管 制, 始 能 達 成 管 制 任 務 準 此, 就 法 定 健 康 檢 查 而 言, 其 管 制 是 否 合 理 適 當, 是 否 因 此 造 成 健 康 不 平 等, 則 非 無 疑 第 一 項 行 政 管 制 概 論 第 一 款 行 政 的 概 念 通 說 認 為 行 政 係 立 於 法 律 ( 及 立 法 權 之 作 用 ) 之 下, 除 司 法 及 監 察 以 外 之 國 家 作 用 339, 此 乃 所 謂 之 反 面 定 義 ; 亦 有 學 者 正 面 闡 釋 行 政 的 概 念 為 :1. 以 憲 法 之 規 定 作 為 定 義, 亦 即 行 政 乃 受 指 令 所 拘 束 之 國 家 機 關 的 活 動 範 圍 ;2. 從 行 政 所 欲 達 成 之 目 的 界 定 其 意 義, 亦 即 行 政 包 括 一 切 法 律 上 及 事 實 上 行 為, 此 等 行 為 在 於 對 公 益 之 持 續 維 護, 而 公 益 則 源 自 國 家 存 立 目 的 及 其 文 化 任 務 換 言 之, 行 政 非 單 純 之 管 制, 而 負 有 形 成 功 能 ;3. 從 比 較 行 政 與 其 他 部 門 之 功 能 界 定 其 意 義 ;4. 將 行 政 學 之 表 達 方 式 經 由 法 律 語 言 而 成 為 定 義 ;5. 從 不 同 層 面 將 行 政 加 以 描 述 以 取 代 定 義, 甚 或 放 棄 對 行 政 作 任 何 界 定, 亦 即 行 政 作 用 係 與 公 共 利 益 有 關 行 政 需 經 由 依 公 法 組 織 之 主 體 而 運 作 既 有 行 為 自 由 亦 受 相 當 監 督 行 政 作 用 有 不 同 之 方 式 340 本 文 認 為 行 政 無 法 獨 立 於 立 法 與 司 法 之 外 單 獨 運 作, 尚 需 接 受 立 法 部 門 制 定 法 律 並 代 表 民 意 而 為 監 督, 及 接 受 司 法 機 關 之 解 釋 憲 法 及 統 一 解 釋 法 令 準 此, 方 可 形 成 行 政 概 念 之 核 心, 即 行 政 的 功 能 為 達 成 國 家 存 立 目 的 之 最 重 要 手 段, 其 行 為 之 主 要 作 用 為 行 政 命 令 行 政 處 分 行 政 契 約 行 政 計 畫 行 政 指 導 及 陳 情 等 第 二 款 管 制 的 概 念 傳 統 上 之 管 制 概 念, 為 國 家 統 治 高 權 的 展 現 其 展 現 之 方 式 係 依 法 律 或 透 過 337 黃 錦 堂, 疾 病 的 控 制 的 行 政 法 問 題 以 嚴 重 急 性 呼 吸 道 症 候 群 (SARS) 為 討 論, 月 旦 法 學 雜 誌,2004 年 2 月, 第 105 期, 頁 張 其 祿, 政 府 行 政 管 制 與 中 小 企 業 之 發 展 : 兼 論 建 構 興 利 之 法 規 環 境, 參 照 政 府 與 企 業 法 制 關 係 學 術 研 討 會, 中 華 發 展 基 金 管 理 會 國 立 臺 北 大 學 公 共 行 政 暨 政 策 學 系 主 辦, 2006 年 10 月 3 日 339 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 三 民 書 局,2010 年 9 月, 增 訂 11 版 1 刷, 頁 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 三 民 書 局,2010 年 9 月, 增 訂 11 版 1 刷, 頁

134 行 政 機 關 制 定 法 規 命 令, 利 用 誡 命 禁 止 等 手 段 來 規 範 人 民 作 為 不 作 為 或 容 忍 義 務, 並 對 違 反 規 定 之 義 務 人 給 予 制 裁, 以 達 成 管 制 任 務 及 目 的, 換 言 之, 法 律 - 管 制 - 統 治 高 權 三 者 幾 乎 可 視 為 同 義 詞 341, 亦 即, 管 制 乃 為 國 家 之 整 體 活 動, 須 由 國 家 行 政 權 立 法 權 與 司 法 權 相 互 合 作 方 能 克 竟 其 功 第 三 款 行 政 管 制 的 概 念 由 上 揭 行 政 與 管 制 之 概 念, 應 可 推 導 出 行 政 管 制 的 概 念, 亦 即 行 政 管 制 行 為 必 須 是 對 於 社 會 有 益 經 由 依 公 法 組 織 之 主 體 而 運 作 行 政 作 用 有 不 同 之 方 式 即 因 此 管 制 而 需 限 制 既 有 行 為 自 由 我 國 學 者 尚 有 認 為 政 府 行 政 管 制 是 政 府 為 了 達 成 經 濟 與 社 會 方 面 的 管 制 所 衍 生 出 的 行 政 程 序 或 文 書 作 業 之 限 制 及 規 範, 所 以 又 常 被 稱 為 是 一 種 官 樣 文 章 或 繁 文 縟 節 (red tapes) 行 政 管 制 因 此 也 可 被 視 為 是 因 政 府 管 制 所 衍 生 出 的 管 制, 亦 或 是 政 府 實 施 經 濟 或 社 會 管 制 的 手 段 及 工 具 342 本 文 認 為 現 代 國 家 任 務 應 由 萬 能 政 府 轉 換 成 效 能 政 府, 面 對 國 家 經 濟 發 展 公 共 安 全 與 秩 序 之 維 護 環 境 保 護 或 個 人 生 活 照 顧 等, 不 能 僅 以 公 共 利 益 為 理 由 而 濫 用 行 政 管 制, 甚 至 造 成 管 制 的 手 段 與 工 具 推 高 社 會 成 本, 換 言 之, 人 民 為 了 遵 循 政 府 之 行 政 管 制, 除 了 需 有 具 體 的 行 為 改 變 之 外, 更 需 透 過 浩 繁 的 文 書 或 行 政 查 核 程 序 來 向 政 府 報 告 其 政 策 順 服 的 情 況, 因 而 形 成 莫 大 的 成 本 壓 力 準 此, 解 除 不 必 要 的 政 府 管 制, 並 提 升 政 府 必 要 管 制 的 品 質, 應 進 行 管 制 革 新 (regulatory reforms) 第 二 項 健 康 醫 療 照 護 行 政 管 制 對 於 人 民 的 健 康 醫 療 照 護, 政 府 可 經 由 價 格 服 務 量 與 品 質 這 三 種 途 徑 來 加 以 管 制, 其 原 因 為 健 康 醫 療 照 護 提 供 者 與 健 康 照 護 服 務 消 費 者 之 間 所 擁 有 的 資 訊 不 足 或 不 對 稱, 對 服 務 的 最 適 量 與 品 質 與 結 果 難 以 判 斷, 可 能 造 成 提 供 者 誘 發 需 求 (supplier induced demand, SID) 與 資 源 浪 費 例 如, 我 國 全 民 健 康 保 險 的 總 額 預 算 制 度, 即 為 結 合 價 格 與 服 務 量 管 控 的 措 施, 使 醫 療 院 所 了 解 不 能 做 太 多 服 務 ( 否 則 點 值 會 太 低 ), 也 不 能 做 太 少 ( 點 數 會 太 少 ) 除 此 外, 在 服 務 量 管 控 方 面 有 醫 院 擴 建 或 增 設 病 床 審 查 重 大 醫 療 儀 器 設 置 的 審 查 禁 止 以 不 正 之 方 法 招 攬 業 務 等 ; 在 服 務 品 質 管 控 方 面 有 醫 院 評 鑑 醫 事 人 員 的 專 業 證 照 考 試 核 發 在 職 進 修 等 規 定 前 揭 管 制 之 理 由 與 理 論, 除 不 保 險 給 付 與 新 保 險 給 付 爭 議 較 大 外 343, 民 眾 之 滿 意 度 甚 高, 但 對 於 法 定 健 康 檢 查 或 政 府 主 辦 的 健 康 檢 查, 其 同 屬 健 康 醫 341 王 紹 銘, 環 境 行 政 管 制 手 段 之 研 究 - 以 按 日 連 續 處 罰 制 度 之 合 憲 性 為 中 心, 台 北 大 學 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2008 年, 頁 張 其 祿, 政 府 行 政 管 制 與 中 小 企 業 之 發 展 : 兼 論 建 構 興 利 之 法 規 環 境, 參 照 政 府 與 企 業 法 制 關 係 學 術 研 討 會, 中 華 發 展 基 金 管 理 會 國 立 臺 北 大 學 公 共 行 政 暨 政 策 學 系 主 辦, 2006 年 10 月 3 日, 頁 張 道 義, 全 民 健 康 保 險 給 付 與 法 律 保 留 原 則 - 釋 字 第 524 號 解 釋 評 析, 政 大 法 學 評 論, 第 73 期,2003 年 3 月, 頁

135 療 照 護 之 一 部 分, 為 政 府 直 接 提 供 健 康 照 護 服 務 給 人 民, 其 目 的 是 為 了 彌 補 健 康 照 護 服 務 中 屬 於 公 共 財 殊 價 財 或 具 有 正 面 外 部 性 服 務 之 生 產 或 供 應 不 足 的 問 題 除 此 外, 對 於 如 身 心 障 礙 老 年 人 青 少 年 等 特 殊 對 象 的 健 康 保 險 雖 然 有 其 社 會 效 益 與 價 值, 可 是 由 於 民 眾 認 為 理 所 當 然, 不 覺 得 其 重 要 性, 因 此 形 成 不 完 全 市 場, 遇 到 這 些 服 務 或 狀 況 時, 便 需 要 政 府 去 干 預, 甚 至 直 接 提 供 必 要 的 服 務 給 需 要 的 人 民 準 此, 政 府 直 接 提 供 健 康 照 護 服 務 給 人 民, 例 如 政 府 主 辦 的 健 康 檢 查, 但 卻 限 制 檢 查 對 象 及 項 目, 這 種 行 政 管 制 之 性 質 如 何, 是 否 有 差 別 待 遇 而 造 成 歧 視 或 不 平 等? 其 管 制 效 果 與 救 濟 途 徑 為 何, 非 無 討 論 之 空 間 本 文 認 為, 政 府 主 辦 健 康 檢 查, 但 限 制 檢 查 對 象 及 項 目, 此 類 管 制 之 性 質 屬 於 行 政 指 導, 屬 於 行 政 法 上 之 事 實 行 為, 係 指 行 政 主 體 直 接 發 生 事 實 上 效 果 之 行 為, 舉 凡 行 政 機 關 之 內 部 行 為 對 外 所 作 之 報 導 勸 告 建 議 等 所 謂 行 政 指 導 行 為 興 建 公 共 設 施 實 施 教 育 及 訓 練 等 均 屬 其 範 圍 344 換 言 之, 政 府 係 利 用 其 主 動 提 供 之 預 防 保 健 服 務 或 癌 症 篩 檢 之 推 廣, 直 接 發 生 教 育 民 眾 之 效 果, 其 檢 查 對 象 及 項 目 之 限 制, 則 屬 於 國 家 有 限 資 源 分 配 之 問 題, 屬 於 國 會 保 留 事 項 第 三 項 健 康 權 與 平 等 權 由 前 揭 健 康 權 性 質 之 討 論 可 知, 健 康 權 為 可 由 憲 法 第 22 條 推 導 而 得 之 基 本 人 權 之 一 種, 因 此, 亦 得 依 憲 法 第 23 條 予 以 限 制, 若 其 限 制 之 結 果 導 致 健 康 不 平 等 時, 此 時 有 無 與 憲 法 第 7 條 平 等 權 競 合 之 矛 盾 或 衝 突, 則 需 有 進 一 步 之 討 論 第 一 款 平 等 權 我 國 憲 法 第 7 條 規 定 : 中 華 民 國 人 民, 無 分 男 女 宗 教 種 族 階 級 黨 派, 在 法 律 上 一 律 平 等 換 言 之, 我 國 憲 法 上 所 謂 之 平 等, 主 要 在 於 取 消 國 家 所 作 之 人 為 不 平 等, 而 盡 可 能 求 取 每 個 人 在 立 足 點 上 的 平 等 345 只 要 有 人 為 之 不 平 等, 即 為 平 等 權 之 保 障 範 圍 司 法 院 釋 字 第 485 號 解 釋 文 及 釋 字 第 526 號 解 釋 理 由 書 謂 : 憲 法 第 七 條 平 等 原 則 並 非 指 絕 對 機 械 之 形 式 上 平 等, 而 係 保 障 人 民 在 法 律 上 地 位 之 實 質 平 等, 立 法 機 關 基 於 憲 法 之 價 值 體 系 及 立 法 目 的, 自 得 斟 酌 規 範 事 物 性 質 之 差 異 而 為 合 理 之 區 別 對 待 足 見 大 法 官 將 平 等 原 則 定 位 在 法 律 地 位 之 實 質 平 等, 而 實 質 平 等 之 探 究, 則 必 須 兼 從 憲 法 價 值 體 系 立 法 目 的 規 範 事 實 規 範 事 物 本 質 等 要 素 作 考 量, 以 做 出 合 理 的 區 別 對 待, 如 此 方 可 謂 達 到 實 質 平 等 之 要 求 346 平 等 權 作 為 主 觀 權 利 的 功 能 時, 具 有 防 禦 權 所 保 護 之 法 益 及 共 享 權 所 保 護 之 法 益 ; 若 作 為 客 觀 法 的 功 能 時, 則 可 分 別 對 立 法 權 行 政 權 及 司 法 權 加 以 拘 束 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 三 民 書 局,2010 年 9 月, 增 訂 11 版 1 刷, 頁 465 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁 175 陳 怡 如, 司 法 院 大 法 官 基 本 權 審 查 機 能 之 實 證 探 析 ( 上 ), 法 律 評 論 雜 誌, 第 68 卷 第 期 合 刊,2002 年 12 月, 頁 16~

136 347 行 政 機 關 為 適 用 法 律 之 機 關, 自 然 需 受 平 等 權 之 拘 束, 屬 於 法 律 執 行 的 平 等 之 一, 若 國 家 基 於 人 民 的 健 康 或 身 體 等 因 素, 進 行 人 為 的 不 平 等 差 別 待 遇, 自 應 接 受 合 憲 性 之 審 查 我 國 大 法 官 有 關 平 等 權 之 解 釋, 原 先 常 使 用 差 別 待 遇 是 否 合 理 或 必 要 來 審 查 平 等 權 案 件, 但 對 於 何 謂 合 理 或 必 要, 則 常 未 詳 細 論 證 近 年 來 之 解 釋 則 開 始 使 用 分 類 標 準 或 權 利 領 域 作 為 選 擇 審 查 標 準 的 依 據, 也 似 乎 開 始 以 類 型 化 方 式 操 作 審 查 標 準, 值 得 注 意 348 準 此, 縱 使 依 法 行 政 機 關 的 決 定 享 有 裁 量 權, 裁 量 的 行 使 也 並 非 完 全 放 任 行 政 機 關 自 由 的 決 定, 而 必 須 具 有 實 質 上 令 人 可 接 受 之 觀 點, 作 為 裁 量 的 依 據 所 謂 令 人 可 接 受 之 觀 點, 必 須 符 合 憲 法 的 基 本 價 值, 亦 即 基 本 權 利 法 治 國 原 則 與 社 會 國 原 則 等 349, 或 如 上 揭 使 用 分 類 標 準 或 權 利 領 域 作 為 選 擇 依 據 第 二 款 健 康 權 與 平 等 權 之 關 係 健 康 權 中 的 平 等 權 的 概 念, 係 指 民 眾 不 因 經 濟 社 會 地 位 疾 病 種 類 等 非 關 醫 療 之 因 素, 或 其 他 人 為 的 因 素 而 影 響 其 接 受 平 等 醫 療 之 權 利 不 僅 是 指 人 民 不 因 為 種 族 經 濟 社 會 疾 病 種 類 等 因 素 而 影 響 其 接 受 醫 療 的 權 利, 國 家 在 制 定 法 律 或 政 策 時 更 應 將 公 平 的 概 念 納 入, 使 人 民 在 遇 到 相 同 的 事 件 時 得 要 求 平 等 的 對 待, 而 面 對 不 同 的 事 件 時 得 要 求 合 理 的 差 別 對 待 350 例 如 : 醫 療 法 第 88 條 之 規 定 351, 目 的 係 為 了 保 障 全 國 各 地 區 的 人 民, 均 享 有 同 等 的 醫 療 資 源 有 疑 問 者 為 健 康 權 平 等 保 障 之 對 象 是 否 僅 限 於 全 國 各 地 區 的 人 民? 若 由 憲 法 第 7 條 的 規 定 來 看, 平 等 保 護 的 對 象 在 文 義 上, 僅 限 於 中 華 民 國 人 民 但 這 種 見 解, 已 經 獲 得 修 正 對 於 外 國 人 的 保 護 而 言, 本 於 人 性 尊 嚴 的 尊 重, 加 上 平 等 權 所 具 有 的 人 皆 生 而 平 等 的 天 賦 人 權 意 涵, 以 及 國 際 法 上 通 行 的 國 民 待 遇 原 則, 均 使 得 平 等 權 保 護 的 對 象, 應 擴 及 到 外 國 人 的 主 張, 已 經 被 普 遍 地 接 受 雖 然 這 並 不 足 以 認 為 外 國 人 在 所 有 的 社 會 層 面, 均 能 與 本 國 人 享 受 同 等 的 保 護 ; 但 至 少 在 與 國 家 沒 有 直 接 關 係 的 生 活 關 係 上, 承 認 外 國 人 作 為 平 等 權 的 主 體, 並 無 疑 義 352 準 此, 我 國 就 業 服 務 法 及 受 聘 雇 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法 中 對 外 國 人 健 康 檢 查 內 容 為 區 別 之 待 遇, 此 為 與 國 家 沒 有 直 接 關 係 的 生 活 關 係 上 之 事 由, 外 國 人 自 應 為 平 等 權 的 主 體, 則 此 區 別 待 遇 是 否 合 理 適 當, 應 有 討 論 之 空 間 我 國 學 者 認 為 憲 法 對 人 民 權 利 之 規 定 上 可 歸 納 出 以 下 幾 個 規 範 層 次 :1. 作 為 347 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁 黃 昭 元, 平 等 原 則 審 查 標 準 的 選 擇 問 題 : 兼 論 比 例 原 則 在 平 等 權 審 查 上 的 適 用 可 能, 台 大 法 學 論 叢, 第 37 卷 第 4 期,2008 年 12 月, 頁 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁 吳 全 峰 黃 文 鴻, 論 醫 療 人 權 之 發 展 與 權 利 體 系, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 148 期,2007 年 9 月, 頁 醫 療 法 第 88 條 規 定 : I. 中 央 主 管 機 關 為 促 進 醫 療 資 源 均 衡 發 展, 統 籌 規 劃 現 有 公 私 立 醫 療 機 構 及 人 力 合 理 分 布, 得 劃 分 醫 療 區 域, 建 立 分 級 醫 療 制 度, 訂 定 醫 療 網 計 畫 II. 主 管 機 關 得 依 前 項 醫 療 網 計 畫, 對 醫 療 資 源 缺 乏 區 域, 獎 勵 民 間 設 立 醫 療 機 構 護 理 之 家 機 構 ; 必 要 時, 得 由 政 府 設 立 352 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁

137 人 即 應 享 有 之 權 利, 屬 每 個 人 之 權 利, 為 原 權 自 然 權 或 固 有 權 之 層 次, 如 例 如 生 命 權 人 身 自 由 人 身 體 不 受 侵 害 權, 思 想 良 心 信 仰 等 內 在 精 神 自 由 ;2. 有 強 烈 國 家 主 權 意 識 關 聯 性 的, 應 屬 本 國 人 之 基 本 權 利, 例 如 遷 徙 自 由 中 之 入 境 參 政 政 治 活 動 等, 外 國 人 之 該 等 權 利 受 較 多 限 制 ;3. 中 間 型 態 之 權 利, 大 多 屬 受 益 權 型 態, 例 如 工 作 財 產 生 存 權 等, 是 否 享 有, 需 視 各 國 已 開 發 之 程 度 而 定 353 本 文 認 為 健 康 權 屬 於 具 原 權 自 然 權 固 有 權 性 質 之 人 權, 不 得 為 差 別 待 遇, 外 籍 勞 工 對 我 國 就 業 服 務 法 及 受 聘 雇 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法 中 對 外 國 人 健 康 檢 查 內 容 為 區 別 之 待 遇, 應 有 提 出 異 議 之 權 利, 但 因 該 規 定 所 涉 及 者 尚 有 屬 於 中 間 型 態 之 工 作 權, 主 權 國 家 則 可 為 合 理 差 別 待 遇 第 三 款 健 康 不 均 等 現 象 健 康 權 是 基 本 權 利, 在 一 個 尊 重 人 權 的 社 會 中, 個 人 不 應 該 因 為 種 族 語 言 社 經 地 位 的 差 異 而 遭 受 到 歧 視, 使 其 基 本 健 康 權 益 受 損 由 本 文 前 揭 論 述 可 知, 健 康 檢 查 政 策 亦 有 可 能 造 成 健 康 不 均 等, 尤 其 在 醫 療 資 源 分 配 之 公 平 和 正 義 上, 最 有 可 能 因 社 經 位 置 不 同, 而 造 成 對 於 健 康 之 負 面 影 響 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 分 析 資 料 發 現,2009 年 台 北 市 與 花 蓮 台 東 兩 縣 的 預 期 壽 命 差 了 7.7 歲, 原 住 民 族 又 比 全 國 民 眾 少 活 9.5 年, 國 內 各 縣 市 人 口 預 期 壽 命 更 呈 現 城 鄉 族 群 差 異 354 同 時, 國 民 健 康 局 局 長 邱 淑 媞 在 台 灣 健 康 論 壇 提 出 國 內 消 弭 健 康 不 均 等 與 促 進 全 民 健 康 的 經 驗, 花 蓮 縣 台 東 縣 與 台 北 市 在 死 亡 率 預 期 壽 命 一 歲 以 下 嬰 兒 死 亡 率 等 指 標 皆 呈 現 明 顯 差 距, 證 明 在 台 灣 地 區 的 確 存 在 健 康 不 均 等 換 言 之, 國 內 偏 鄉 居 民 及 原 住 民 族 比 起 城 市 中 產 階 級 居 民, 可 能 死 得 比 較 早 老 化 比 較 快, 亦 即 弱 勢 團 體 在 健 康 照 護 生 病 機 會 死 亡 機 會 皆 較 優 勢 團 體 糟 糕 上 揭 健 康 不 平 等 的 現 象 不 單 是 一 項 值 得 注 意 的 警 訊, 也 和 政 策 預 期 相 反 355, 亦 即 我 國 於 1995 年 實 施 全 民 健 康 保 險 制 度, 使 過 去 低 教 育 水 準 低 社 經 背 景 的 人, 因 為 沒 有 工 作 而 得 不 到 勞 工 保 險 或 農 民 保 險 之 保 障, 因 而 無 法 負 擔 醫 療 費 用 之 弱 勢 窘 困 在 全 民 健 保 的 實 施 後, 因 醫 療 費 用 負 擔 之 減 輕, 其 健 康 狀 況 理 應 有 所 改 善, 但 事 實 上 仍 存 在 弱 勢 團 體 在 健 康 照 護 生 病 機 會 死 亡 機 會 皆 較 優 勢 團 體 糟 糕 之 健 康 不 平 等 現 象, 值 得 繼 續 深 入 探 究 根 據 我 國 中 央 研 究 院 溫 啟 邦 博 士 評 估 全 民 健 保 的 十 年 經 驗 之 研 究, 比 較 分 析 我 國 全 民 健 康 保 險 實 施 前 後 十 年 間, 不 同 健 康 族 群 間 平 均 餘 命 變 化, 發 現 最 353 李 震 山, 論 移 民 制 度 與 外 國 人 基 本 權 利, 臺 灣 本 土 法 學 雜 誌, 第 48 期,2003 年 7 月, 頁 57; 李 建 良, 外 國 人 權 利 保 障 的 理 念 與 實 務, 臺 灣 本 土 法 學 雜 誌, 第 48 期,2003 年 7 月, 頁 中 時 電 子 報, 100 年 10 月 18 日, 網 址 : 053,00.html, 最 後 參 訪 日 期 :100 年 10 月 20 日 355 李 瑞 中,2020 年 的 人 口 社 會 結 構 預 測 報 告, 行 政 院 研 究 發 展 考 核 委 員 會 編 印, 2009 年 4 月, 頁

138 健 康 組 是 大 台 北 區 域, 最 不 健 康 組 是 花 蓮 台 東 等 山 地 鄉 前 者 平 均 餘 命 歲, 後 者 平 均 餘 命 歲, 兩 個 族 群 間 相 差 歲, 而 研 究 結 果 顯 示 全 民 健 康 保 險 實 施 後, 兩 組 的 平 均 餘 命 差 距 拉 近 0.62 年 全 民 健 康 保 險 雖 拉 近 弱 勢 族 群 與 一 般 民 眾 的 健 康 落 差, 但 整 體 而 言, 還 不 是 太 理 想, 顯 示 仍 有 許 多 對 健 康 影 響 的 因 素 必 須 要 加 以 考 量, 而 非 僅 有 醫 療 的 因 素 356 本 文 贊 同 務 實 的 做 法 為 在 醫 療 資 源 偏 遠 地 區, 增 加 醫 療 資 源 減 少 就 醫 可 近 性 不 平 等, 提 供 弱 勢 群 體 特 殊 就 醫 或 是 保 健 服 務 專 案, 針 對 都 市 無 家 可 歸 遊 民 特 殊 健 康 服 務 或 是 強 化 低 社 經 位 置 族 群 的 疾 病 篩 檢 率 以 及 治 療 配 合 度, 以 改 善 健 康 結 果 的 不 均 等 357 我 國 已 在 2020 年 健 康 國 民 白 皮 書 中 已 列 出 消 弭 健 康 不 均 等 的 政 策 目 標, 並 且 多 年 來 行 政 院 衛 生 署 統 計 室 及 國 民 健 康 局, 已 陸 續 建 立 全 人 口 以 及 各 生 命 週 期 人 口 群 之 健 康 監 測 機 制, 逐 步 累 積 國 民 健 康 數 據 資 料 庫, 可 提 供 探 討 不 同 社 會 及 人 口 學 背 景 特 徵 族 群 健 康 不 均 等 問 題 若 衛 生 行 政 管 制 為 造 成 上 揭 健 康 不 平 等 之 事 實 時, 則 相 關 之 管 制 是 否 需 要 適 度 之 修 正, 亦 即, 政 府 行 政 管 制 若 因 順 便 收 集 統 計 資 料, 因 而 增 加 人 民 原 所 無 之 文 書 負 擔, 若 因 此 影 響 就 醫 可 近 性, 則 需 檢 討 修 正 第 四 款 政 府 主 辦 健 康 檢 查 之 醫 療 資 源 分 配 國 民 健 康 局 提 供 免 費 的 乳 癌 X 光 攝 影 檢 查 子 宮 頸 癌 抹 片 檢 查 大 腸 癌 糞 便 潛 血 篩 檢 及 口 腔 癌 口 腔 黏 膜 檢 查, 以 及 各 種 預 防 保 健 健 康 檢 查, 其 價 廉 便 捷, 只 要 符 合 條 件, 全 民 皆 可 申 請 接 受 篩 檢, 並 不 會 排 擠 到 真 正 有 迫 切 疾 病 醫 療 需 求 之 民 眾 反 觀, 由 於 近 年 來 醫 療 科 技 的 急 速 發 展, 人 類 遺 傳 基 因 解 碼 完 成, 嶄 新 的 影 像 醫 學 檢 查 與 基 因 檢 驗, 除 運 用 在 一 般 疾 病 的 診 療 外, 亦 運 用 於 癌 症 篩 檢 前 者 為 針 對 人 體 直 接 進 行 之 高 階 昂 貴 需 要 事 先 排 程 或 帶 有 侵 入 性 之 檢 查, 如 正 子 影 像 醫 學 檢 查 (PET) 核 磁 共 振 影 像 醫 學 檢 查 (MRI) 或 電 腦 斷 層 影 像 醫 學 檢 查 (CT); 後 者 則 為 自 人 體 採 集 血 液 等 檢 體 在 實 驗 室 中 所 為 之 基 因 檢 驗, 此 二 者 檢 查 及 檢 驗 皆 為 價 格 昂 貴, 若 用 於 癌 症 篩 檢 時, 常 需 自 費, 全 民 健 康 保 險 並 不 給 付 高 階 昂 貴 或 帶 有 侵 入 性 之 影 像 醫 學 檢 查, 除 其 用 於 癌 症 篩 檢 之 效 果 迭 有 爭 議 外, 亦 有 因 產 生 醫 療 資 源 之 利 用 及 排 擠 的 現 象, 而 致 有 平 等 權 之 爭 論 換 言 之, 高 階 影 像 醫 學 癌 症 篩 檢 成 為 少 數 有 錢 人 才 能 享 受 的 利 益, 而 有 健 康 不 均 等 或 違 反 分 配 正 義 之 疑 慮 上 揭 疑 問 尚 且 引 發 醫 療 資 源 配 置 的 司 法 審 查 的 問 題, 由 於 全 民 健 康 保 險 財 務 困 難, 亟 需 抑 制 費 用 支 出, 對 高 科 技 高 風 險 或 昂 貴 的 醫 療 照 護, 全 民 健 保 法 授 356 Wen CP, Tsai SP, Chung WS. 10-Year Experience with Universal Health Insurance in Taiwan: Measuring Changes in Health and Health Disparity. Ann Intern Med 2008; 148: 年 健 康 國 民 白 皮 書, 行 政 院 衛 生 署 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院,2009 年 5 月, 再 版, 頁

139 權 健 保 局 得 以 事 前 審 查 的 方 式, 拒 絕 給 付 非 醫 療 必 需 之 醫 療 照 護, 其 所 具 之 理 由 為 成 本 效 益 或 不 符 合 適 應 症 等 概 念 含 糊 的 理 由 358 就 健 康 檢 查 而 言, 有 錢 人 能 購 買 高 階 之 檢 查, 且 不 需 經 過 事 前 審 查, 若 系 爭 檢 查 發 現 異 常 結 果 時, 其 後 之 醫 療 資 源 卻 係 與 全 民 健 康 保 險 共 用, 司 法 能 否 介 入 審 查, 就 值 討 論 本 文 認 為 中 央 健 康 保 險 局 與 國 民 健 康 局 對 此 高 階 昂 貴 或 帶 有 侵 入 性 之 影 像 醫 學 檢 查 應 該 負 較 高 的 說 理 義 務, 說 服 民 眾 作 成 行 政 裁 量 的 合 理 性, 不 論 事 前 審 查 或 根 本 不 提 供 該 醫 療 服 務, 皆 應 給 民 眾 有 救 濟 的 管 道, 以 尋 求 即 時 救 濟 的 機 會, 換 言 之, 在 醫 療 資 源 有 限 且 難 以 公 平 配 置 的 現 況 下, 至 少 有 司 法 審 查 而 能 對 程 序 正 義 把 關 第 五 款 區 別 對 待 之 合 理 性 與 救 濟 針 對 上 揭 政 府 主 辦 健 康 檢 查 具 有 年 齡 性 別 之 差 別 待 遇 對 受 聘 雇 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 內 容 之 差 別 待 遇 醫 療 資 源 分 配 之 差 別 待 遇 等, 其 合 理 性 往 往 立 基 於 經 濟 上 之 考 量, 但 國 家 之 經 濟 並 非 停 滯 不 前, 區 別 對 待 亦 應 就 國 家 之 經 濟 現 況 予 以 修 正 有 疑 問 者 為 若 人 民 認 為 該 區 別 對 待 不 合 理 時, 應 如 何 尋 求 救 濟? 準 此, 平 等 權 是 否 也 可 以 作 為 一 項 給 付 請 求 權? 人 民 是 否 可 以 根 據 平 等 權, 直 接 向 國 家 請 求 給 付? 我 國 學 者 認 為 這 應 是 不 可 以 的 基 本 上, 人 民 只 能 根 據 平 等 權 來 主 張 共 享 權, 而 共 享 權 其 實 也 是 由 直 接 的 給 付 請 求 權 所 衍 生 而 來 的 直 接 的 給 付 請 求 權 是 指, 當 國 家 沒 有 任 何 給 付 時, 人 民 可 直 接 根 據 憲 法 第 7 條, 向 國 家 請 求 給 付 ; 但 這 是 不 允 許 的 而 共 享 權 是 指, 國 家 已 經 主 動 提 供 一 項 給 付, 只 是 在 可 以 分 配 的 要 件 上, 有 些 人 因 遺 珠 之 憾 而 遭 到 排 除, 此 時 被 排 除 的 人 可 基 於 平 等 權 主 張 共 享 359 由 於 當 事 人 基 於 平 等 權, 主 張 衍 生 的 共 享 權 時, 要 求 比 照 立 法 者 已 經 形 成 的 基 準 共 享 利 益, 並 不 需 要 司 法 者 主 動 形 成 給 付 基 準, 因 而 不 須 面 對 原 始 給 付 請 求 權 的 國 家 財 政 問 題 ( 因 為 立 法 者 已 經 同 意 此 一 預 算 ), 換 言 之, 人 民 無 法 尋 求 行 政 救 濟, 這 與 全 民 健 康 保 險 具 公 法 上 之 契 約 性 質 不 同, 其 為 全 民 納 保 的 特 性, 負 有 增 進 國 民 健 康 的 立 法 目 的, 並 具 有 社 會 政 策 所 得 重 分 配 以 及 醫 療 資 源 合 理 分 配 的 特 性, 對 於 高 科 技 診 療 項 目 及 藥 材, 如 何 納 入 健 保 給 付, 為 實 現 立 法 目 的, 宜 由 法 律 直 接 規 定 程 序 事 項 以 及 審 查 過 程 第 四 項 健 康 權 與 自 由 權 由 本 文 第 二 章 之 論 述 可 知, 多 數 法 定 健 康 檢 查 為 強 制 性 之 檢 查, 其 強 制 的 效 果 是 否 會 影 響 到 受 檢 者 之 自 由 權, 容 有 探 討 之 必 要 傳 統 上 之 強 制 醫 療 與 措 施 主 要 係 規 範 於 緊 急 醫 療 時, 無 需 履 行 說 明 義 務 及 取 得 患 者 之 同 意, 但 此 強 制 行 358 雷 文 玫, 司 法 審 查 健 保 給 付 決 策 的 正 當 性 及 其 界 限? 一 全 民 健 保 高 科 技 診 療 項 目 判 決 分 析, 收 錄 於 : 黃 丞 儀 主 編,2010 行 政 管 制 與 行 政 爭 訟, 中 央 研 究 院 法 律 研 究 所 專 書 (14),2011 年 11 月, 頁 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁

140 為 是 否 適 用 於 非 緊 急 醫 療 之 健 康 檢 查, 亦 即 對 強 制 性 法 定 健 康 檢 查, 受 檢 者 能 否 基 於 自 由 權, 而 主 張 其 有 醫 療 自 決 權, 不 能 無 疑, 有 待 申 論 第 一 款 自 由 權 我 國 憲 法 第 8 條 第 1 句 : 人 民 身 體 之 自 由 應 予 保 障 明 白 指 出 本 條 所 保 護 之 人 民 基 本 權 利 為 人 身 自 由, 並 且 只 對 抗 逮 捕 拘 禁 審 問 處 罰 這 四 種 行 為, 可 說 是 一 種 特 別 的 人 身 自 由 準 此, 一 般 的 人 身 自 由, 即 人 身 的 不 可 侵 犯 權, 則 需 由 憲 法 第 22 條 推 導 之, 亦 可 由 憲 法 第 23 條 限 制 之 360 換 句 話 說, 如 需 顧 及 公 共 利 益, 國 家 可 違 背 人 民 之 自 由 意 志, 強 制 人 民 接 受 健 康 檢 查, 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 規 定 之 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 義 務, 並 在 同 法 第 35 條 定 有 拒 絕 受 檢 處 罰 新 台 幣 3000 元 以 下 之 罰 鍰 由 於 各 類 勞 工 健 康 檢 查 之 項 目 及 範 圍 有 所 差 異, 其 罰 鍰 之 要 件 亦 屬 概 括 性 之 規 定, 勞 工 且 無 對 健 康 檢 查 之 項 目 及 範 圍 擁 有 任 何 增 減 之 商 議 權 利, 是 否 有 違 比 例 原 則, 不 能 無 疑 近 年 來, 醫 療 自 主 決 定 權 或 告 知 後 同 意 原 則, 不 論 學 界 及 實 務 均 受 到 廣 泛 的 討 論, 醫 療 自 主 決 定 權 是 否 能 由 憲 法 自 由 基 本 權 利 推 導 而 得, 恐 有 疑 義, 以 下 先 就 醫 療 自 主 決 定 權 之 性 質 談 起 第 二 款 醫 療 自 主 決 定 權 的 性 質 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為 之 一 環, 該 醫 療 行 為 是 針 對 受 檢 人 實 施, 其 結 果 不 論 正 面 或 負 面, 也 是 由 受 檢 人 承 擔, 則 受 檢 者 自 可 主 張 參 與 醫 療 的 自 主 決 定 權, 並 且 在 同 意 醫 療 行 為 之 前, 需 要 能 夠 對 相 關 的 風 險 利 益 做 出 慎 重 的 評 估 換 言 之, 法 定 健 康 檢 查, 如 勞 工 安 全 衛 生 法 規 定 之 強 制 健 康 檢 查, 勞 工 受 檢 前 能 否 依 據 醫 師 法 第 12 條 之 1 或 醫 療 法 第 81 條, 要 求 說 明 並 主 張 同 意 權? 承 認 受 檢 者 的 自 主 決 定 權 乃 是 承 認 人 作 為 一 個 人 的 尊 嚴 與 價 值, 不 應 因 強 制 健 康 檢 查 而 喪 失 或 減 損 我 國 法 律 並 無 明 文 自 主 決 定 權, 其 是 否 能 成 為 新 的 權 利, 容 有 爭 議 由 人 的 尊 嚴 與 價 值 上 位 概 念 觀 之, 自 主 決 定 權 是 保 護 的 是 個 人 的 知 的 利 益 以 及 作 決 定 的 自 由 自 主 決 定 權 乃 是 一 個 積 極 的 權 利, 會 課 與 相 對 義 務 人 一 定 之 說 明 與 告 知 義 務 一 般 醫 療 主 張 自 主 權, 乃 係 因 醫 療 行 為 所 產 生 的 效 果, 只 對 病 人 本 人 存 在, 因 此 病 人 個 人 的 自 主 權 扮 演 了 很 重 要 的 角 色 換 言 之, 此 存 在 醫 療 行 政 管 制 法 規 中 論 理 不 全 之 權 利, 能 否 在 其 他 非 醫 療 行 政 管 制 法 規 中 主 張, 缺 乏 相 關 之 論 理 我 國 學 者 認 為 病 患 自 主 權 在 我 國 法 律 體 系 裡 的 位 階 定 位 不 是 很 清 楚, 但 是 病 患 自 主 權 在 美 國 法 上 是 建 立 在 隱 私 權, 德 國 法 是 用 人 性 尊 嚴, 都 是 屬 於 憲 法 保 障 的 基 本 權 利 361, 固 非 無 見, 但 在 學 界 及 實 務 釐 清 醫 療 自 主 決 定 權 之 位 階 之 前, 仍 有 賴 一 般 法 律 層 面 之 操 作, 否 則 率 爾 承 認 醫 療 自 主 決 定 權 是 屬 於 憲 法 保 障 的 基 本 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷, 頁 191 楊 秀 儀 發 言 紀 錄, 詳 見 : 劉 宗 德 何 賴 傑 李 建 良 林 明 鏘 陳 忠 五 陳 美 伶 陳 清 秀 楊 秀 儀,SARS 相 關 法 律 問 題 座 談 會, 臺 灣 本 土 法 學 雜 誌, 第 49 期,2003 年 8 月, 頁

141 權 利, 則 目 前 的 一 些 法 律 如 傳 染 病 防 治 法 等 法 律 位 階 之 規 定 能 否 有 效 限 制 病 人 的 自 主 權, 恐 有 爭 議 本 文 認 為 自 主 決 定 權 此 一 新 興 的 權 利, 是 一 種 新 興 形 式 的 自 由 利 益 或 價 值, 但 尚 未 具 備 基 本 人 權 之 普 遍 性 及 不 可 侵 害 性 ; 亦 無 從 顯 現 與 國 民 主 權 人 性 尊 嚴 或 一 般 人 格 權 之 保 障 息 息 相 關 者 ; 若 不 予 保 障, 從 憲 政 角 度 言, 亦 難 謂 有 違 自 由 民 主 憲 政 秩 序 與 價 值 觀 準 此, 醫 療 自 主 決 定 權 應 不 屬 於 憲 法 層 次 的 權 利, 而 應 歸 屬 於 一 般 法 律 層 次 的 權 利 362 準 此, 若 醫 師 違 反 說 明 義 務, 以 致 於 侵 犯 到 病 人 的 自 主 權, 連 帶 影 響 到 病 人 的 健 康 權, 但 是 並 沒 有 侵 害 到 病 人 的 身 體 權, 因 為 病 人 身 體 的 完 整 性 並 沒 有 受 到 侵 害 ; 換 言 之, 侵 害 病 人 身 體 完 整 的 是 疾 病, 而 非 醫 師 的 不 告 知 反 過 來 說, 醫 師 如 果 告 知 了, 病 人 就 可 以 行 使 自 主 權, 來 同 意 醫 師 侵 犯 其 身 體 權, 以 維 護 其 健 康 權 這 個 例 子 應 該 可 以 很 清 楚 地 看 出 身 體 權 自 主 權 健 康 權, 彼 此 交 互 影 響, 但 並 不 相 同 363 第 三 款 拒 絕 醫 療 權 對 於 憲 法 所 保 障 之 個 人 自 由 與 權 利, 分 別 依 其 性 質, 並 非 完 全 不 可 放 棄 讓 渡 或 自 我 限 制, 例 如 放 棄 行 使 政 治 參 與 之 公 民 權 及 請 求 給 付 之 社 會 權, 並 非 不 許 只 是 具 有 原 權 性 質 之 權 利, 較 易 因 放 棄 而 違 反 國 家 基 於 憲 法 保 護 義 務 所 定 法 令 之 規 定, 此 自 我 放 棄 之 基 本 權 利 尚 應 有 以 下 幾 個 特 徵 或 要 素, 即 個 別 性 自 願 性 個 案 性 暫 時 性 有 限 性 364 此 時, 除 涉 及 國 家 保 護 義 務 之 範 圍 外, 亦 將 觸 及 個 人 基 本 權 利 之 競 合 與 位 階 秩 序, 例 如 拒 絕 醫 療 自 決 權 的 問 題 在 一 般 醫 療 行 為, 醫 師 若 未 告 知 病 患 相 關 病 情, 病 患 實 際 上 無 從 進 行 同 意 與 否, 若 醫 師 未 進 行 診 治 行 為, 因 而 導 致 損 害 發 生 者, 此 時 醫 師 並 非 違 反 告 知 後 同 意 之 告 知 義 務, 而 係 違 反 一 般 的 說 明 報 告 義 務 365 ; 亦 即, 醫 師 對 病 患 在 契 約 上 基 於 受 任 人 應 為 之 報 告 義 務, 以 及 侵 權 行 為 法 上, 醫 師 需 注 意 防 免 病 患 發 生 損 害 之 注 意 義 務 ( 說 明 義 務 ) 366 換 言 之, 在 醫 師 告 知 病 患 相 關 病 情 與 醫 療 資 訊 後, 病 患 拒 絕 醫 療 時, 基 於 對 病 患 自 主 權 之 尊 重, 包 含 對 病 患 拒 絕 同 意 之 尊 重, 醫 師 不 應 對 病 患 進 行 醫 療 行 為 362 我 國 學 者 亦 有 由 身 體 不 受 傷 害 權 有 關 之 基 本 人 權 切 入, 認 為 生 命 權 人 性 尊 嚴 與 人 格 自 由 發 展 之 所 謂 自 我 決 定 權 或 稱 自 主 權 自 由 決 定 權, 皆 屬 人 的 基 本 權 利 參 照 : 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁 楊 秀 儀, 論 病 人 自 主 權 我 國 法 上 告 知 後 同 意 之 請 求 權 基 礎 探 討, 台 大 法 學 論 叢, 第 36 卷, 第 2 期,2007 年, 頁 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁 參 照 醫 師 法 第 12 條 之 1: 醫 師 診 治 病 人 時, 應 向 病 人 或 其 家 屬 告 知 病 情 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 情 形 及 可 能 之 不 良 反 應 違 反 者, 依 同 法 第 29 條 處 新 台 幣 2 萬 元 以 上 10 萬 元 以 下 之 罰 鍰 366 陳 聰 富, 拒 絕 醫 療 與 告 知 後 同 意, 月 旦 民 商 法 雜 誌, 第 23 期,2010 年, 頁

142 例 如 耶 和 華 見 證 人 拒 絕 輸 血 案 367, 若 病 患 為 具 有 完 全 行 為 能 力 之 成 年 人, 基 於 對 病 患 自 主 權 之 尊 重, 醫 師 不 應 對 病 患 進 行 醫 療 行 為, 從 而 不 必 因 不 作 為 而 擔 負 民 刑 事 責 任 ; 但 若 病 患 為 未 成 年 人, 則 其 法 定 代 理 人 是 否 有 權 利 決 定 其 生 死, 則 非 無 疑 按 醫 療 行 為 涉 及 身 體 法 益 之 處 分, 具 一 身 專 屬 性, 原 則 上 不 允 許 他 人 代 為 決 定 我 國 民 法 第 1084 條 第 1 項 規 定 : 父 母 為 其 未 成 年 子 女 之 法 定 代 理 人, 但 同 條 第 2 項 復 規 定 : 父 母 對 未 成 年 子 女, 有 保 護 及 教 養 之 權 利 義 務, 換 言 之, 父 母 基 於 法 定 代 理 人 代 理 未 成 年 子 女 作 決 定 時, 不 能 違 反 其 保 護 之 義 務, 亦 即, 其 法 定 代 理 權 限 之 基 礎, 應 僅 限 於 維 護 未 成 年 子 女 最 佳 利 益 下 所 為 之 保 護 及 教 養 368 本 文 認 為 此 時 需 考 量 三 個 層 面 : 醫 師 所 為 病 患 最 佳 利 益 之 診 治 評 估 ( 如 上 揭 案 例 之 輸 血 治 療 之 建 議 ) 未 成 年 子 女 之 同 意 能 力 法 定 代 理 人 之 決 定, 如 未 成 年 子 女 具 有 同 意 能 力, 決 定 輸 血, 則 醫 師 自 應 履 行 其 治 療 義 務, 而 無 須 理 會 法 定 代 理 人 之 決 定 ; 若 未 成 年 子 女 之 同 意 能 力 有 疑 問 時, 由 於 父 母 法 定 代 理 權 限 之 基 礎, 應 僅 限 於 維 護 未 成 年 子 女 最 佳 利 益, 不 允 許 輸 血 治 療 將 導 致 未 成 年 子 女 之 死 亡, 明 顯 的 不 屬 於 未 成 年 子 女 最 佳 利 益, 解 決 之 道, 應 有 法 官 保 留 之 適 用 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 12 條 第 3 項 規 定 : 實 施 第 一 項 健 康 檢 查 及 前 條 體 格 檢 查 時, 雇 主 得 於 勞 工 同 意 下, 一 併 進 行 口 腔 癌 大 腸 癌 女 性 子 宮 頸 癌 及 女 性 乳 癌 之 篩 檢, 其 檢 查 結 果 不 列 入 一 般 體 格 ( 健 康 ) 檢 查 紀 錄 表 換 言 之, 對 額 外 的 健 康 檢 查 項 目, 需 得 勞 工 之 同 意 始 得 檢 查, 反 面 言 之, 亦 即 認 同 勞 工 有 拒 絕 接 受 檢 查 之 行 為 自 主 權 問 題 在 於, 同 意 之 前 尚 需 履 行 告 知 之 義 務, 此 義 務 在 法 定 健 康 檢 查 實 務 中 常 遭 忽 視 按 勞 工 安 全 衛 生 法 於 1989 年 第 一 次 大 修 時, 行 政 院 函 請 立 法 院 審 議 之 說 明 中, 針 對 第 12 條 規 定 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 義 務 的 說 明 為 : 為 維 護 勞 工 健 康, 預 防 職 業 病 之 發 生, 此 外, 這 次 修 法 在 第 35 條 增 加 勞 工 不 接 受 健 康 檢 查 需 科 處 罰 鍰 之 規 定, 其 修 法 總 說 明 理 由 為 : 維 護 勞 工 安 全 衛 生, 非 僅 為 雇 主 之 單 方 責 任, 勞 工 亦 有 配 合 之 義 務 369, 換 言 之, 針 對 定 期 勞 工 健 康 檢 查, 雇 主 之 義 務 為 健 康 檢 查 費 用 之 給 付, 勞 工 不 配 合 接 受 健 康 檢 查, 則 為 科 處 罰 鍰, 完 全 未 顧 及 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為, 勞 工 依 法 理 自 可 主 張 醫 療 自 主 決 定 權, 進 而 拒 絕 醫 療 此 外, 健 康 檢 查 費 用 與 罰 鍰 其 性 質 能 否 比 較, 其 數 值 是 否 合 乎 比 例 原 則, 主 管 機 關 似 欠 一 合 理 之 說 明 本 文 認 為, 有 完 全 行 為 能 力 的 受 檢 者, 基 於 人 性 尊 嚴 所 遂 行 之 完 全 自 我 決 定 權, 應 受 到 保 護, 立 法 者 若 認 為 基 於 法 益 衡 量, 特 別 是 從 共 同 之 法 感 情 或 善 良 風 俗 或 公 共 利 益, 因 而 對 自 我 決 定 權 為 較 嚴 格 之 限 制, 例 如 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 367 盧 映 潔 高 忠 漢 朱 振 國, 病 患 同 意 與 醫 師 刑 事 過 失 責 任 之 辨 正 一 評 台 北 地 方 法 院 91 年 訴 字 第 730 號 判 決 一, 台 灣 法 學 雜 誌, 第 112 期,2008 年 9 月, 頁 王 志 嘉, 未 成 年 人 的 醫 療 決 策 與 生 育 自 主 權 最 高 法 院 95 年 度 台 非 字 第 115 號 台 灣 高 等 法 院 91 年 度 上 訴 字 第 2987 號 刑 事 判 決 評 釋, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 181 期,2010 年 6 月, 頁 參 照 行 政 院 函 請 審 議 勞 工 安 全 法 修 正 草 案 案,1989 年 10 月 30 日, 行 政 院 函, 台 78 勞 字 第 號

143 義 務, 此 雖 屬 立 法 權 行 使 之 範 圍, 但 應 合 乎 比 例 原 則 換 言 之, 縱 使 勞 工 拒 絕 健 康 檢 查 之 結 果, 從 現 行 醫 學 科 技 而 言, 僅 涉 及 可 能 因 延 誤 診 斷 而 造 成 身 體 傷 害 或 縮 短 生 命, 但 仍 以 尊 重 當 事 人 意 思 能 顯 示 對 勞 工 醫 療 自 主 權 之 尊 重 ; 就 個 別 性 而 言, 勞 工 為 健 康 權 之 持 有 人, 就 涉 及 之 利 益 而 得 由 其 所 自 由 支 配, 不 論 其 是 以 單 方 意 思 表 示 或 以 雙 方 契 約 合 意 表 示, 其 所 處 置 者 是 自 身 之 權 利 若 未 侵 害 公 共 利 益, 此 種 行 為 方 式, 純 屬 私 領 域 行 為, 應 屬 人 格 權 保 障 範 圍 第 四 款 小 結 人 對 其 身 體 的 完 整 性 與 自 主 性, 在 不 危 及 生 命 權 人 性 尊 嚴 及 身 體 不 受 傷 害 權 之 本 質 內 容, 原 則 上 享 有 完 全 自 我 決 定 權, 立 法 者 若 認 為 基 於 法 益 衡 量, 因 而 對 自 我 決 定 權 為 較 嚴 格 之 限 制, 應 合 乎 比 例 原 則 醫 療 自 主 決 定 權 為 新 興 的 權 利, 是 個 人 的 知 的 利 益 以 及 作 決 定 的 自 由, 應 不 屬 於 憲 法 層 次 的 權 利, 而 應 歸 屬 於 一 般 法 律 層 次 的 權 利 第 五 項 健 康 權 與 隱 私 權 第 一 款 隱 私 權 概 論 隱 私 權 與 自 決 權 皆 屬 人 格 權 之 內 容, 兩 者 部 份 重 疊 互 為 表 裡 370 隱 私 權 本 係 私 法 上 之 概 念, 屬 於 人 格 權 之 一 部 份, 晚 近 已 擴 及 為 公 法 保 障 權 利 之 一 371, 且 成 為 國 際 人 權 條 款 規 範 之 內 容 隱 私 權 為 我 國 憲 法 未 明 文 列 舉 之 基 本 權 利, 應 受 憲 法 第 22 條 保 障 372 亦 即 隱 私 權 雖 非 憲 法 明 文 列 舉 之 權 利, 惟 基 於 人 性 尊 嚴 與 個 人 主 體 性 之 維 護 及 人 格 發 展 之 完 整, 並 為 保 障 個 人 生 活 私 密 領 域 免 於 他 人 侵 擾 及 個 人 資 料 之 自 主 控 制, 隱 私 權 乃 為 不 可 或 缺 之 基 本 權 利, 而 受 憲 法 第 22 條 所 保 障, 其 中 包 含 個 人 自 主 控 制 其 個 人 資 料 之 資 訊 隱 私 權, 保 障 人 民 決 定 是 否 揭 露 其 個 人 資 料 及 在 何 種 範 圍 內 於 何 時 以 何 種 方 式 向 何 人 揭 露 之 決 定 權, 並 保 障 人 民 對 其 個 人 資 料 之 使 用 有 知 悉 與 控 制 權 及 資 料 記 載 錯 誤 之 更 正 權 373 準 此, 隱 私 權 的 範 圍 廣 泛, 其 尚 可 類 型 化 為 自 主 決 定 隱 私 權 資 訊 隱 私 權 身 體 隱 私 權 具 有 財 產 價 值 之 隱 私 權 等 第 二 款 醫 療 資 訊 隱 私 權 健 康 權 內 容 之 具 體 落 實, 形 式 上 係 以 醫 療 資 訊 方 式 呈 現, 例 如 病 歷 健 康 檢 查 報 告 書 等 準 此, 即 應 受 隱 私 權 之 保 障, 最 重 要 者 為 資 訊 隱 私 權 與 身 體 隱 私 權 之 保 障 我 國 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 16 條 第 2 項 : 前 項 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 之 370 李 震 山, 多 元 寬 容 與 人 權 保 障 以 憲 法 未 列 舉 權 之 保 障 為 中 心, 元 照 出 版 有 限 公 司,2007 年 9 月,2 版 1 刷, 頁 世 界 人 權 宣 言 第 12 條 規 定 : 任 何 人 的 私 生 活 家 庭 住 宅 和 通 信 不 得 任 意 干 涉, 對 其 名 譽 和 信 用 不 得 加 以 攻 擊 人 人 有 權 享 受 法 律 保 護, 以 免 受 這 種 干 涉 或 攻 擊 372 參 照 司 法 院 釋 字 585 號 解 釋 理 由 書 及 603 號 解 釋 理 由 書 373 參 照 司 法 院 釋 字 第 603 號 解 釋 文

144 處 理, 應 保 障 勞 工 隱 私 權 ; 學 校 衛 生 法 第 9 條 : 學 校 應 將 學 生 健 康 檢 查 及 疾 病 檢 查 結 果 載 入 學 生 資 料, 併 隨 學 籍 轉 移 前 項 學 生 資 料, 應 予 保 密, 不 得 無 故 洩 漏 但 應 教 學 輔 導 醫 療 之 需 要, 經 學 生 家 長 同 意 或 依 其 他 法 律 規 定 應 予 提 供 者, 不 在 此 限 醫 療 法 第 72 條 : 醫 療 機 構 及 其 人 員 因 業 務 而 知 悉 或 持 有 病 人 病 情 或 健 康 資 訊, 不 得 無 故 洩 漏 等, 皆 為 具 體 規 範 人 民 之 資 訊 隱 私 權 與 身 體 隱 私 權 之 保 障 2010 年 5 月 26 日 修 正 之 個 人 資 料 保 護 法, 於 第 6 條 第 1 項 規 定 : 有 關 醫 療 基 因 性 生 活 健 康 檢 查 及 犯 罪 前 科 之 個 人 資 料, 不 得 蒐 集 處 理 或 利 用 本 法 將 健 康 檢 查 資 訊 列 為 特 殊 敏 感 資 訊, 比 較 前 揭 法 規, 屬 於 高 密 度 之 規 範, 但 是 否 能 更 增 加 人 民 之 資 訊 隱 私 權 與 身 體 隱 私 權 之 保 障, 尚 待 實 務 之 發 展 由 於 健 康 醫 療 資 訊 涉 及 醫 病 關 係 的 保 密 與 保 險 資 訊 的 保 密, 此 又 因 網 路 或 資 訊 科 技 之 使 用 而 更 加 複 雜, 美 國 於 1996 年 國 會 通 過 1996 年 健 康 保 險 可 攜 性 和 責 任 法 (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, 簡 稱 HIPPA), 因 此 法 之 授 權, 美 國 總 統 布 希 簽 署 了 可 辨 識 個 人 之 健 康 資 訊 隱 私 標 準 (Standards for Privacy of Individually Identifiable Health Information) 之 行 政 命 令, 要 求 國 家 發 布 健 康 資 訊 之 電 子 式 交 換 隱 私 及 安 全 標 準 所 謂 可 辨 識 個 人 資 料 包 括 姓 名 身 份 證 字 號 駕 照 號 碼 指 紋 和 基 因 連 結 (genetic link) 等 受 規 範 之 機 構 包 括 健 康 計 畫 健 康 照 顧 中 心 及 健 康 服 務 提 供 者 最 重 要 者 為 在 使 用 及 揭 露 可 辨 識 個 人 健 康 資 訊 前, 必 須 得 到 本 人 之 同 意 374 準 此, 我 國 接 收 先 進 國 家 之 經 驗, 將 保 護 個 人 可 辨 識 健 康 資 訊 分 別 在 醫 療 法 及 個 人 資 料 保 護 法 中 加 以 規 範, 並 且 依 據 醫 療 法 第 69 條 訂 定 醫 療 機 構 電 子 病 歷 製 作 及 管 理 辦 法, 分 為 六 大 項 目 如 檢 驗 放 射 門 診 出 院 病 歷 摘 要 手 術 紀 錄 及 病 理 報 告 建 立 電 子 式 交 換 標 準, 前 四 項 已 完 成, 後 兩 項 仍 建 立 中 375 換 言 之, 我 國 之 電 子 病 歷 之 全 面 實 施 即 將 完 成, 自 然 需 同 時 落 實 隱 私 及 安 全 標 準 之 要 求, 亦 即, 針 對 個 人 資 料 保 護 法 將 健 康 檢 查 資 訊 列 為 特 殊 敏 感 資 訊, 不 得 蒐 集 處 理 或 利 用, 換 言 之, 若 因 公 益 理 由 例 外 蒐 集 處 理 或 利 用, 尚 需 履 行 告 知 義 務 本 文 認 為 此 告 知 義 務 之 對 象 原 則 上 應 僅 限 於 健 康 檢 查 受 檢 者, 例 外 在 針 對 特 殊 族 群 基 因 檢 測 時, 除 個 別 告 知 同 意 外, 若 涉 及 專 利 權 之 授 與, 尚 需 與 該 族 群 團 體 代 表 商 議 合 理 利 益 分 享 376 第 六 項 法 定 健 康 檢 查 之 強 制 界 線 健 康 權 既 然 為 人 民 基 本 權 利 之 一 環, 則 強 制 性 之 健 康 檢 查 其 法 理 基 礎 能 否 對 抗 此 基 本 權 利? 涉 及 人 民 基 本 權 利 的 干 預, 法 源 上 應 遵 守 構 成 要 件 明 確 性 之 要 求, 及 依 正 當 法 律 程 序 是 否 因 事 涉 高 度 公 共 利 益, 就 可 以 適 度 降 低 構 成 要 件 明 374 劉 靜 怡, 隱 私 權 保 障 與 生 醫 科 技 時 代, 月 旦 法 學 教 室, 第 60 期, 年, 頁 年 4 月 29 日 台 北 行 政 院 衛 生 署 101 年 醫 院 及 教 學 醫 院 評 鑑 行 前 會 議 報 告 內 容, 本 文 作 者 為 參 與 會 議 之 評 鑑 委 員 376 李 柏 靜, 專 利 制 度 保 護 遺 傳 資 源 之 立 法 模 式 - 以 遺 傳 資 源 揭 露 要 件 為 研 究 中 心, 法 令 月 刊, 第 62 卷, 第 8 期,2011 年, 頁

145 確 性 之 要 求? 尤 其 相 關 條 文 若 伴 有 罰 鍰 等 處 罰 規 定, 則 不 宜 以 漫 無 明 確 範 圍 的 文 字 為 構 成 要 件 377 本 文 認 為 法 定 健 康 檢 查 依 其 法 律 效 果 之 輕 重, 可 區 分 為 行 政 處 分 性 與 行 政 指 導 性 ; 但 若 依 法 定 健 康 檢 查 之 目 的 來 看, 尚 可 區 分 為 刑 事 程 序 目 的 與 行 政 程 序 目 的 二 者, 分 述 如 下 : 第 一 款 以 法 定 健 康 檢 查 刑 事 程 序 目 的 為 強 制 界 限 378 實 務 上 刑 事 程 序 目 的 的 健 康 檢 查 或 身 體 檢 查, 常 會 涉 及 一 般 行 動 自 由 及 身 379 體 完 整 性 的 干 預, 換 言 之, 其 係 以 公 權 力 強 制 取 得 個 人 資 訊, 結 合 人 別 即 成 為 足 資 識 別 個 人 之 資 料, 因 此, 更 涉 及 資 訊 自 決 權 之 干 預 380, 最 主 要 為 對 血 液 進 行 酒 精 濃 度 檢 測 與 去 氧 核 醣 核 酸 採 樣 分 析 381, 前 者 僅 對 當 事 人 之 檢 體 進 行 血 中 酒 精 濃 度 的 測 試, 目 的 單 純, 揭 露 之 資 訊 有 限 ; 但 後 者 在 刑 事 程 序 中, 對 於 已 發 生 之 案 件, 為 確 認 犯 罪 嫌 疑 人 身 分 而 進 行 DNA 比 對, 以 及 建 立 DNA 資 料 庫, 作 為 將 來 案 件 比 對 之 用 由 於 DNA 構 成 個 人 所 有 的 基 因, 其 資 料 庫 內 之 資 訊 除 上 揭 刑 事 程 序 用 途 外, 尚 可 用 於 親 子 鑑 定 揭 露 個 人 遺 傳 特 徵 疾 病 等 資 訊 準 此,DNA 資 料 庫 一 旦 建 立, 因 其 係 以 數 位 方 式 保 存, 一 方 面 延 長 資 訊 揭 露 的 時 間, 另 一 方 面 也 擴 大 了 資 訊 揭 露 的 範 圍, 若 結 合 人 別 即 成 為 足 資 識 別 個 人 之 資 料, 因 此 在 建 立 DNA 資 料 庫 的 要 件 上 需 有 嚴 格 之 基 準 換 言 之, 此 基 準 即 為 法 定 健 康 檢 查 刑 事 程 序 目 的 之 強 制 界 限 本 文 認 為, 刑 事 程 序 目 的 之 法 定 健 康 檢 查 係 以 公 共 利 益 為 目 標, 且 為 不 需 受 檢 者 同 意 之 強 制 處 分, 其 需 受 法 律 保 留 原 則 之 限 制 為 當 然 之 道 理, 在 程 序 上, 部 份 尚 有 法 官 保 留 之 規 定, 遺 憾 的 是 我 國 去 氧 核 醣 核 酸 採 樣 條 倒 並 未 對 確 認 犯 罪 嫌 疑 人 身 分 而 進 行 DNA 比 對 以 及 建 立 DNA 資 料 庫 作 更 細 緻 的 區 分, 本 文 敬 表 同 意 我 國 學 者 修 法 之 芻 議 林 明 鏘, 論 SARS 所 生 之 行 政 法 上 之 法 律 關 係 以 醫 療 院 所 為 中 心, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌, 第 49 期,2003 年 8 月, 頁 司 法 院 釋 字 第 535 號 解 釋 文 : 臨 檢 實 施 之 手 段 : 檢 查 路 檢 取 締 或 盤 查 等 不 問 其 名 稱 為 何, 均 屬 對 人 或 物 之 查 驗 干 預, 影 響 人 民 行 動 自 由 財 產 權 及 隱 私 權 等 甚 鉅, 應 恪 遵 法 治 國 家 警 察 執 勤 之 原 則 實 施 臨 檢 之 要 件 程 序 及 對 違 法 臨 檢 行 為 之 救 濟, 均 應 有 法 律 之 明 確 規 範, 方 符 憲 法 保 障 人 民 自 由 權 利 之 意 旨 參 照 379 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 收 錄 於 氏 著 : 人 性 尊 嚴 與 人 權 保 障,2009 年, 頁 司 法 院 釋 字 第 603 號 解 釋 文 : 維 護 人 性 尊 嚴 與 尊 重 人 格 自 由 發 展, 乃 自 由 民 主 憲 政 秩 序 之 核 心 價 值 隱 私 權 雖 非 憲 法 明 文 列 舉 之 權 利, 惟 基 於 人 性 尊 嚴 與 個 人 主 體 性 之 維 護 及 人 格 發 展 之 完 整, 並 為 保 障 個 人 生 活 私 密 領 域 免 於 他 人 侵 擾 及 個 人 資 料 之 自 主 控 制, 隱 私 權 乃 為 不 可 或 缺 之 基 本 權 利, 而 受 憲 法 第 二 十 二 條 所 保 障 ( 本 院 釋 字 第 五 八 五 號 解 釋 參 照 其 中 就 個 人 自 主 控 制 個 人 資 料 之 資 訊 隱 私 權 而 言, 乃 保 障 人 民 決 定 是 否 揭 露 其 個 人 資 料 及 在 何 種 範 圍 內 於 何 時 以 何 種 方 式 向 何 人 揭 露 之 決 定 權, 並 保 障 人 民 對 其 個 人 資 料 之 使 用 有 知 悉 與 控 制 權 及 資 料 記 載 錯 誤 之 更 正 權 參 照 381 涂 偉 俊, 論 刑 事 程 序 之 DNA 分 析 - 法 律 授 權 基 礎 之 探 討, 臺 灣 法 學 雜 誌, 第 192 期,2012 年 1 月 15 日, 頁 涂 偉 俊, 論 刑 事 程 序 之 DNA 分 析 - 法 律 授 權 基 礎 之 探 討, 臺 灣 法 學 雜 誌, 第 192 期,2012 年 1 月 15 日, 頁

146 第 二 款 以 法 定 健 康 檢 查 行 政 程 序 目 的 為 強 制 界 限 由 前 揭 刑 事 程 序 目 的 之 強 制 界 限 之 論 述 可 知, 若 無 DNA 資 料 庫 建 立 之 要 件 及 限 制, 其 對 人 民 基 本 權 利 之 干 預 可 謂 十 分 強 大, 但 此 現 象 是 否 會 發 生 在 以 行 政 程 序 為 目 的 且 具 行 政 處 分 性 質 之 法 定 健 康 檢 查, 如 勞 工 健 康 檢 查 外 勞 就 業 健 康 檢 查 等 我 國 行 政 程 序 法 第 7 條 規 定 : 行 政 行 為, 應 依 下 列 原 則 為 之.. 一 採 取 之 方 法 應 有 助 於 目 的 之 達 成 二 有 多 種 同 樣 能 達 成 目 的 之 方 法 時, 應 選 擇 對 人 民 權 益 損 害 最 少 者 三 採 取 之 方 法 所 造 成 之 損 害 不 得 與 欲 達 成 目 的 之 利 益 顯 失 均 衡 準 此, 在 論 述 眾 多 行 政 指 導 性 質 的 法 定 健 康 檢 查 時, 其 為 何 不 用 更 激 烈 之 行 政 處 分 手 段 卻 仍 能 達 到 其 健 康 檢 查 的 目 的? 換 言 之, 我 國 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 規 定 : I. 雇 主 於 僱 用 勞 工 時, 應 施 行 體 格 檢 查 ; 對 在 職 勞 工 應 施 行 定 期 健 康 檢 查 ; 對 於 從 事 特 別 危 害 健 康 之 作 業 者, 應 定 期 施 行 特 定 項 目 之 健 康 檢 查 ; 並 建 立 健 康 檢 查 手 冊, 發 給 勞 工 II. 前 項 檢 查 應 由 醫 療 機 構 或 本 事 業 單 位 設 置 之 醫 療 衛 生 單 位 之 醫 師 為 之 ; 檢 查 紀 錄 應 予 保 存 ; 健 康 檢 查 費 用 由 雇 主 負 擔 III. 前 二 項 有 關 體 格 檢 查 健 康 檢 查 之 項 目 期 限 紀 錄 保 存 及 健 康 檢 查 手 冊 與 醫 療 機 構 條 件 等, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 IV. 勞 工 對 於 第 一 項 之 檢 查, 有 接 受 之 義 務 若 違 反 前 揭 條 文 第 4 項, 依 本 法 35 條 規 定 : 處 新 臺 幣 三 千 元 以 下 罰 鍰 之 規 定 是 否 合 理 適 當? 本 文 認 為, 理 論 上, 行 政 管 制 並 非 無 限 上 綱 而 是 帶 有 限 制 目 的 的 行 政 手 段, 因 此, 政 府 於 設 計 法 規 與 行 政 管 制 手 段 時, 應 該 考 慮 避 免 過 度 規 範, 因 而 干 預 人 民 之 基 本 權 利, 建 議 修 法 刪 除 勞 工 安 全 衛 生 法 第 35 條 之 罰 鍰 規 定 第 三 款 小 結 本 文 肯 認 健 康 權 為 基 本 權 利, 相 對 而 言, 其 由 公 共 利 益 目 的 所 生 之 限 制 義 務, 除 需 有 法 律 保 留 原 則 外, 尚 需 明 確 合 理 適 當 及 符 合 比 例 原 則 本 文 肯 認 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 4 項 之 規 定 勞 工 對 於 第 一 項 之 檢 查, 有 接 受 之 義 務 但 違 反 此 義 務 需 遭 受 新 臺 幣 三 千 元 以 下 罰 鍰 之 行 政 處 分, 是 否 明 確 合 理 適 當 及 符 合 比 例 原 則? 若 此 義 務 與 醫 療 自 主 權 相 競 合 時, 如 何 權 衡 輕 重, 有 無 必 要 將 此 強 制 界 線 限 縮, 甚 至 取 消 此 罰 鍰 之 處 分, 值 得 學 界 與 實 務 深 思 之 第 七 項 法 定 健 康 檢 查 行 政 管 制 之 救 濟 法 定 健 康 檢 查 行 政 管 制 的 對 象 包 括 醫 療 機 構 醫 事 人 員 雇 主 學 校 保 險 公 司 行 政 機 關 等, 管 制 範 圍 以 醫 事 人 員 為 例, 則 涵 括 醫 事 人 員 的 身 分 管 制 行 為 管 制 法 定 義 務 之 履 行 管 制 等 383, 其 他 共 同 需 履 行 之 義 務 主 要 為 保 密 義 務 通 報 義 務 等 384 ; 其 主 要 的 手 段 為 行 政 處 分, 以 達 成 維 護 受 檢 人 健 康 及 社 會 衛 生 安 全 之 公 共 利 益 之 目 的 陳 聰 富, 醫 師 的 行 政 管 制 ( 上 ), 月 旦 法 學 教 室, 第 66 期,2008 年 4 月, 頁 陳 聰 富, 醫 師 的 行 政 管 制 ( 下 ), 月 旦 法 學 教 室, 第 67 期,2008 年 5 月, 頁

147 我 國 現 行 制 度, 行 政 處 分 與 行 政 救 濟 有 密 切 關 聯, 提 起 訴 願 或 行 政 訴 訟 須 以 行 政 處 分 之 存 在 為 前 提 要 件, 我 國 訴 願 法 第 1 條 規 定 : I. 人 民 對 於 中 央 或 地 方 機 關 之 行 政 處 分, 認 為 違 法 或 不 當, 致 損 害 其 權 利 或 利 益 者, 得 依 本 法 提 起 訴 願 但 法 律 另 有 規 定 者, 從 其 規 定 II. 各 級 地 方 自 治 團 體 或 其 他 公 法 人 對 上 級 監 督 機 關 之 行 政 處 分, 認 為 違 法 或 不 當, 致 損 害 其 權 利 或 利 益 者, 亦 同 而 行 政 訴 訟 法 第 4 條 第 1 項 規 定 : 人 民 因 中 央 或 地 方 機 關 之 違 法 行 政 處 分, 認 為 損 害 其 權 利 或 法 律 上 之 利 益, 經 依 訴 願 法 提 起 訴 願 而 不 服 其 決 定, 或 提 起 訴 願 逾 三 個 月 不 為 決 定, 或 延 長 訴 願 決 定 期 間 逾 二 個 月 不 為 決 定 者, 得 向 高 等 行 政 法 院 提 起 撤 銷 訴 訟 即 為 行 政 救 濟 的 最 重 要 之 規 定, 實 務 上, 有 關 健 康 檢 查 的 裁 判 中, 以 違 法 招 攬 健 康 檢 查 最 為 常 見, 本 文 第 四 章 所 評 述 之 判 決, 即 為 適 例 政 府 舉 辦 之 健 康 檢 查, 例 如 本 文 所 引 用 之 國 民 健 康 局 之 四 癌 篩 檢, 其 係 委 託 中 央 健 康 保 險 局 承 辦, 健 保 局 再 轉 託 合 約 醫 療 機 構 辦 理 而 受 託 合 約 醫 療 機 構 為 達 成 國 民 健 康 局 之 年 度 目 標, 常 以 抽 獎 385 方 式 推 廣 招 攬, 根 據 衛 生 署 針 對 醫 療 法 第 61 條 函 釋 : 醫 療 法 第 61 條 第 1 項 所 稱 禁 止 之 不 正 當 方 法 包 括 :1. 公 開 宣 稱 就 醫 即 贈 送 各 種 形 式 之 禮 品 折 扣 彩 券 健 康 禮 券 醫 療 服 務, 或 於 醫 療 機 構 慶 祝 活 動 贈 送 免 費 兌 換 券 等 情 形 386, 則 前 揭 為 推 廣 四 癌 篩 檢 所 為 之 抽 獎 活 動, 即 該 當 違 反 醫 療 法 第 61 條 第 1 項, 依 同 法 第 103 條 應 處 新 台 幣 五 萬 元 以 上 二 十 五 萬 元 以 下 之 罰 鍰 然 而, 本 文 所 引 用 之 國 民 健 康 局 之 其 他 政 府 補 助 之 服 務, 如 兒 童 預 防 保 健 孕 婦 產 前 檢 查 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 服 務 成 人 預 防 保 健 服 務 等, 卻 未 受 到 同 等 之 重 視, 換 言 之, 若 對 四 癌 篩 檢 之 抽 獎 活 動 之 默 認, 則 對 於 相 同 或 具 有 同 一 性 質 的 事 件, 基 於 行 政 慣 例, 不 得 為 相 異 之 處 理, 否 則 即 有 違 平 等 原 則 不 過, 上 揭 行 政 自 我 拘 束 原 則 尚 需 具 備 相 關 要 件, 即 須 有 行 政 先 例 之 存 在 行 政 先 例 本 身 須 合 法 形 成 該 先 例 之 事 件 行 政 機 關 需 有 裁 量 權 限, 準 此, 由 反 面 觀 之, 前 揭 四 癌 篩 檢 之 抽 獎 活 動 即 為 不 合 法 之 行 政 先 例 由 於 我 國 現 行 制 度, 行 政 處 分 與 行 政 救 濟 有 密 切 關 聯, 提 起 訴 願 或 行 政 訴 訟 須 以 行 政 處 分 之 存 在 為 前 提 要 件, 上 揭 行 政 指 導 之 行 政 行 為, 是 否 有 行 政 救 濟 之 必 要, 需 以 個 案 為 考 量, 若 實 務 上 當 事 人 因 法 院 採 納 衛 生 署 針 對 醫 療 法 第 61 條 函 釋 而 受 有 罪 宣 告 或 敗 訴, 是 否 能 比 附 援 引 本 文 前 揭 之 見 解, 值 得 深 入 研 究 385 參 照 中 央 社 2012 年 3 月 15 日 新 聞 稿 : 高 雄 市 政 府 衛 生 局 今 天 表 示, 去 年 市 民 癌 症 篩 檢, 檢 出 1207 人 罹 癌, 為 找 出 更 多 不 自 覺 生 病 的 癌 友, 今 年 加 碼 提 供 禮 品 抽 獎, 鼓 勵 市 民 參 加 癌 篩, 最 高 面 值 新 台 幣 5000 元 中 央 社 網 站 : 最 後 造 訪 日 期 :2012 年 4 月 5 日 ; 台 中 榮 民 總 醫 院 網 頁 廣 告 : 四 大 癌 症 免 費 篩 檢 抽 獎 活 動, 凡 參 加 四 大 癌 症 篩 檢 者, 即 可 參 加 抽 獎, 每 日 抽 出 1 名 幸 運 兒, 精 美 禮 品 一 份 參 照 台 中 榮 民 總 醫 院 網 站 : 最 後 造 訪 日 期 :2012 年 4 月 5 日 386 參 照 行 政 院 衛 生 署 94 年 3 月 17 日 衛 署 醫 字 第 號 公 告

148 第 四 節 法 定 健 康 檢 查 結 果 運 用 之 法 律 問 題 健 康 檢 查 結 果 屬 於 特 種 個 人 資 料, 其 蒐 集 處 理 及 利 用, 僅 有 在 特 殊 情 況 下, 才 可 例 外 地 不 經 當 事 人 同 意, 強 制 取 得 與 利 用 為 了 保 護 健 康 檢 查 受 檢 者 資 訊 自 主 權 與 隱 私 權, 應 有 告 知 後 同 意 法 則 之 適 用 387 法 定 健 康 檢 查 有 其 特 定 之 目 的, 如 就 業 就 公 職 考 試 入 學 保 險 等, 由 於 部 分 相 關 檢 查 結 果 尚 屬 暫 時 性 之 使 用, 如 就 公 職 考 試 健 康 檢 查, 其 使 用 後 之 資 料 之 處 理, 常 遭 忽 視, 若 遭 不 法 蒐 集 利 用, 其 間 法 律 問 題 亦 缺 乏 論 述 第 一 項 健 康 檢 查 與 告 知 後 同 意 法 則 健 康 檢 查 執 行 前 及 完 成 後, 負 責 檢 查 的 醫 療 機 構 或 醫 師, 對 執 行 健 康 檢 查 應 注 意 事 項 及 檢 查 結 果 負 有 說 明 義 務 此 說 明 義 務 的 主 體 對 象 範 圍 內 容 是 否 等 同 於 一 般 醫 療 行 為, 容 有 申 述 之 必 要 第 一 款 說 明 義 務 概 論 說 明 義 務 屬 於 告 知 後 同 意 法 則 的 部 份 所 謂 告 知 後 同 意 法 則 (the Doctrine of Informed Consent) 乃 指 醫 師 有 法 律 上 的 義 務, 以 病 人 得 以 瞭 解 的 語 言, 主 動 告 知 病 人 病 情 可 能 之 治 療 方 案 各 方 案 可 能 之 風 險 與 利 益, 以 及 不 治 療 之 後 果, 以 利 病 人 做 出 合 乎 其 生 活 形 態 的 醫 療 選 擇 換 言 之, 告 知 義 務 人 僅 限 388 於 醫 師, 其 他 醫 事 人 員 如 護 理 人 員 醫 事 檢 驗 人 員 等, 可 以 輔 助 醫 師 的 告 知 程 序, 增 進 病 人 對 資 訊 之 理 解, 但 不 能 取 代 醫 師 的 告 知 未 取 得 病 人 之 告 知 後 同 意 所 進 行 之 醫 療 行 為, 醫 師 應 對 該 醫 療 行 為 所 造 成 的 一 切 後 果 負 責 此 法 則 旨 在 規 範 醫 病 關 係 (Doctor-Patient Relationship) 中 醫 師 的 告 知 義 務 (duty to disclosure), 以 確 保 病 人 之 自 主 權, 彰 顯 病 人 於 醫 療 關 係 中 的 主 體 性 林 子 儀, 基 因 資 訊 與 基 因 隱 私 權 從 保 障 隱 私 權 的 觀 點 論 基 因 資 訊 的 利 用 與 法 的 規 制, 當 代 公 法 新 論 ( 中 ), 頁 其 他 醫 事 人 員 依 據 2011 年 版 教 學 醫 院 評 鑑 基 準 中 之 受 評 職 類 尚 包 括 : 護 理 人 員 藥 事 人 員 醫 事 檢 驗 師 醫 事 放 射 師 營 養 師 呼 吸 治 療 師 助 產 師 物 理 治 療 師 職 能 治 療 師 臨 床 心 理 師 諮 商 心 理 師 等 389 楊 秀 儀, 論 病 人 自 主 權 我 國 法 上 告 知 後 同 意 之 請 求 權 基 礎 探 討, 台 大 法 學 論 叢, 第 36 卷, 第 2 期,2007 年, 頁 230 台 灣 最 近 10 多 年 有 關 醫 療 行 為 的 告 知 後 同 意 在 民 刑 法 上 之 適 用 的 論 著 相 當 豐 富, 由 於 在 醫 療 行 為 中, 醫 師 為 主 要 之 行 為 主 體, 故 本 文 所 引 之 定 義 亦 以 其 為 醫 師 的 法 定 義 務 關 於 告 知 後 同 意 法 則 在 醫 療 行 為 之 學 術 論 述 甚 多, 請 參 閱 : 楊 秀 儀, 誰 來 同 意? 誰 作 決 定? 從 告 知 後 同 意 法 則 談 病 人 自 主 權 的 理 論 與 實 際 : 美 國 經 驗 之 考 察, 台 灣 法 學 會 學 報 第 20 期, 頁 , 1999 年 ; 陳 子 平, 醫 療 上 充 分 說 明 與 同 意 (Informed Consent) 之 法 理, 東 吳 法 律 學 報, 第 12 卷, 第 1 期,2000 年 1 月, 頁 47-84; 侯 英 泠, 論 消 保 法 上 醫 師 之 安 全 說 明 義 務 台 灣 高 等 法 院 87 年 上 字 第 151 號 判 決 評 釋, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌,37 期,2002 年 8 月, 頁 63-77; 侯 英 泠, 從 德 國 法 論 醫 師 之 契 約 上 說 明 義 務, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 112 期,2004 年 9 月, 頁 9-23 ; 薛 瑞 元, 醫 療 契 約 與 告 知 責 任, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 112 期,2004 年 9 月, 頁 35-45; 林 瑞 珠, 醫 療 手 術 實 施 之 說 明 義 務, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌, 第 76 期,2005 年 11 月, 頁 ; 楊 秀 儀, 告 知 後 同 意 法 則 之 司 法 實 務

149 我 國 2002 年 所 新 修 正 施 行 之 醫 師 法 中, 明 訂 醫 師 有 病 情 告 知 義 務 390, 是 告 知 後 同 意 成 文 法 化 的 第 一 步, 但 嚴 格 來 說, 本 條 僅 規 定 了 醫 師 的 說 明 義 務, 並 391 非 完 整 的 告 知 後 同 意 法 則, 必 須 藉 著 搭 配 侵 權 行 為 法 或 契 約 法 才 能 推 導 出 來 2004 年 1 月 起, 全 國 醫 院 開 始 啟 用 新 版 的 手 術 同 意 書, 更 是 具 體 落 實 告 知 後 同 意 的 良 善 措 施 2004 年 2 月 23 日 公 佈 施 行 新 修 正 之 醫 療 法 中, 更 強 化 了 對 病 人 知 的 權 利 的 保 護, 除 了 局 部 文 字 修 訂 第 46 條 ( 條 號 變 更 為 63 條 ) 及 58 條 ( 條 號 變 更 為 81 條 ) 使 其 更 臻 完 備 外, 並 將 原 本 人 體 試 驗 之 告 知 說 明 義 務 由 施 行 細 則 搬 到 本 文 ( 第 79 條 ), 並 新 增 定 了 侵 入 性 檢 查 之 告 知 說 明 義 務 ( 第 64 條 ) 392, 以 及 醫 療 機 構 病 理 檢 查 結 果 的 告 知 義 務 ( 第 65 條 ) 由 於 醫 療 法 中 規 定 告 知 義 務 人 為 醫 療 機 構, 使 告 知 後 同 意 法 則 之 理 解 更 趨 複 雜 縱 使 如 此, 實 務 上 法 院 也 愈 來 愈 勇 於 以 醫 師 之 違 反 說 明 義 務 當 作 醫 療 糾 紛 責 任 分 配 之 判 準 393 上 揭 法 規 所 規 定 之 說 明 義 務, 究 其 性 質 僅 屬 醫 師 或 醫 療 機 構 對 特 定 對 象 之 病 情 事 實 之 說 明, 不 具 對 外 之 法 效 性 本 文 於 前 揭 論 述 確 定 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為, 縱 使 健 康 檢 查 的 對 象 為 外 表 看 似 健 康 之 人, 與 真 正 的 病 人 有 別, 但 仍 難 脫 免 醫 師 的 告 知 說 明 義 務 有 疑 問 者, 法 定 健 康 檢 查 尚 有 第 三 人 之 介 入, 如 主 管 機 關 用 人 機 構 學 校 保 險 公 司 等, 則 此 第 三 人 是 否 亦 有 說 明 義 務, 其 內 容 範 圍 如 何, 說 明 之 方 式 係 個 案 說 明 公 告 說 明 或 為 立 法 理 由 說 明, 均 值 申 論 換 言 之, 主 管 機 關 對 法 定 健 康 檢 查 的 說 明 其 法 律 性 質 如 何, 是 否 為 法 定 義 務, 罕 見 論 述 發 展 一 最 高 法 院 94 年 度 台 上 字 第 2676 號 判 決 評 釋, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌, 73 期,2005 年 8 月, 頁 ; 楊 秀 儀, 美 國 告 知 後 同 意 法 則 之 考 察 分 析, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 121 期, 2005 年 6 月, 頁 ; 廖 建 瑜, 論 醫 師 說 明 義 務 之 建 構 與 發 展 兼 評 最 高 法 院 94 年 台 上 字 第 2676 號 判 決, 成 大 法 學, 第 10 期,2005 年 12 月, 頁 ; 王 皇 玉, 論 醫 師 之 說 明 義 務 與 親 自 診 察 義 務 一 評 九 十 四 年 台 上 字 第 二 六 七 六 號 判 決, 月 旦 法 學 雜 誌,137 期, 2006 年 10 月, 頁 ; 盧 映 潔, 病 患 自 主 權 與 醫 師 刑 事 過 失 責 任 一 評 94 年 台 上 字 第 2676 號 判 決, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌, 第 101 期,2007 年 12 月, 頁 ; 楊 秀 儀, 告 知 後 同 意 之 倫 理 法 律 再 思 考 : 縮 小 理 論 與 實 務 的 落 差, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 162 期,2008 年 11 月, 頁 5-16; 邱 琦, 醫 師 沒 有 告 訴 我 的 話 論 告 知 義 務 與 不 完 全 給 付, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 164 期,2009 年 1 月, 頁 37-50; 劉 邦 揚, 告 知 並 非 萬 能 醫 療 行 為 有 關 告 知 後 同 意 法 則 之 再 定 位, 軍 法 專 刊, 第 56 卷 2 期,2011 年 2 月, 頁 390 醫 師 法 第 12 條 之 I : 醫 師 診 治 病 人 時, 應 向 病 人 或 其 家 屬 告 知 其 病 情 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 情 形 及 可 能 之 不 良 反 應 391 德 國 法 上 就 有 清 楚 區 分 契 約 上 說 明 義 務 與 病 人 自 主 決 定 權 說 明 義 務 詳 見 侯 英 泠, 醫 療 行 為 的 民 事 上 賠 償 責 任 ( 上 ), 月 旦 法 學 雜 誌, 第 72 期,2001 年, 頁 行 政 院 衛 生 署 遲 至 2010 年 始 對 何 謂 侵 入 性 檢 查 或 治 療 才 有 所 函 釋 : 應 向 病 人 或 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 說 明, 並 經 其 同 意, 簽 具 同 意 書 後, 始 得 施 行 之 侵 入 性 檢 查 或 治 療, 為 以 醫 療 器 材 植 入 插 入 人 體 之 方 式, 施 行 之 檢 查 或 治 療 但 不 包 括 一 般 之 靜 脈 肌 肉 或 皮 下 注 射 及 抽 血 393 參 照 台 灣 高 等 法 院 87 年 度 上 字 第 151 號 判 決 ( 馬 偕 醫 院 肩 難 產 案 ), 以 醫 師 執 行 醫 療 行 為 是 否 善 盡 說 明 義 務 來 作 為 成 立 損 害 賠 償 責 任 的 主 要 標 準, 最 高 法 院 96 年 台 上 字 第 2676 號 判 決 ( 心 導 管 案 ) 甚 至 以 醫 師 是 否 取 得 病 人 之 告 知 後 同 意 作 為 認 定 刑 事 責 任 之 考 量 因 素

150 第 一 目 告 知 義 務 的 主 體 與 性 質 我 國 醫 師 法 第 12 條 之 I 規 定 : 醫 師 診 治 病 人 時, 應 向 病 人 或 其 家 屬 告 知 其 病 情 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 情 形 及 可 能 之 不 良 反 應 明 定 告 知 病 人 或 其 家 屬 有 關 病 情 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 情 形 及 可 能 之 不 良 反 應 等 資 訊 為 醫 師 的 義 務, 且 為 法 定 的 義 務, 本 法 規 定 為 一 個 全 面 性 規 定, 並 不 限 於 侵 入 性 醫 療 行 為 換 言 之, 如 果 醫 師 沒 有 盡 到 此 一 告 知 義 務, 應 告 知 而 未 告 知, 以 致 於 影 響 到 病 人 作 決 定 的 話, 醫 師 應 就 該 醫 療 行 為 之 一 切 後 果 負 責, 不 論 該 後 果 是 否 是 由 醫 師 之 過 失 行 為 所 造 成 394 現 行 醫 療 法 在 第 63 條 第 64 條 第 65 條 第 79 條 第 81 條 分 別 針 對 手 術 麻 醉 侵 入 性 檢 查 或 治 療 病 理 檢 查 結 果 人 體 試 驗 及 一 般 病 情 之 告 知 義 務, 但 告 知 說 明 的 義 務 人 是 醫 療 機 構 而 非 醫 師 醫 療 機 構 可 以 透 過 機 構 內 之 管 理, 衛 教 單 張 之 設 計, 資 訊 之 提 供 來 創 造 一 個 更 有 利 於 告 知 後 同 意 的 醫 療 環 境 有 疑 問 者, 醫 療 機 構 是 否 可 以 利 用 醫 師 以 外 醫 事 人 員 來 履 行 醫 療 法 所 課 與 之 告 知 義 務? 此 乃 實 務 上 常 見 且 十 分 重 要 的 問 題, 進 一 步 闡 述 前, 尚 需 釐 清 者 為 告 知 後 同 意 法 則 主 要 的 規 範 的 對 象 為 醫 病 關 係 或 醫 療 契 約? 按 醫 病 關 係 並 不 是 一 個 依 照 契 約 所 成 立 的 法 律 關 係, 而 是 基 於 需 要 信 任 與 託 付 所 形 成 的 事 實 關 係 醫 病 關 係 一 旦 成 立, 醫 師 便 對 病 人 負 有 忠 誠 義 務 (fiduciary duty), 因 而 衍 生 出 告 知 後 同 意 法 則 上 的 說 明 義 務 而 醫 療 契 約 則 屬 醫 療 機 構 和 病 人 成 立 的 提 供 者 消 費 者 關 係 間 之 單 純 的 契 約 關 係 395 本 文 認 為 如 此 切 割 醫 病 關 係 與 醫 療 契 約 失 之 過 簡, 因 為 無 法 說 明 在 診 所 之 醫 療 實 務, 病 人 求 醫 時 即 已 建 立 醫 病 關 係 並 成 立 醫 療 契 約 而 在 大 型 醫 院 醫 療 實 務 上 的 做 法 常 為 主 治 醫 師 太 忙, 而 由 住 院 醫 師 實 習 醫 師 甚 至 護 理 人 員 先 向 病 人 說 明, 並 在 病 歷 上 記 載, 主 治 醫 師 經 由 認 可 該 病 歷 記 載 而 減 輕 其 冗 長 之 說 明 負 擔 亦 即, 兼 取 二 管 制 法 規 之 長, 以 合 法 完 成 其 告 知 的 法 定 義 務 換 言 之, 最 終 的 負 責 人 仍 為 該 病 人 的 主 治 醫 師, 其 他 醫 事 人 員 雖 可 以 輔 助 醫 師 的 告 知 程 序, 增 進 病 人 對 資 訊 之 理 解, 但 不 能 取 代 醫 師 的 告 知 此 處 還 有 一 個 十 分 棘 手 的 問 題, 當 代 的 醫 療 給 付 相 當 複 雜, 一 個 醫 療 行 為 往 往 牽 涉 到 眾 多 的 醫 事 人 員, 在 此 所 謂 團 隊 醫 療 過 程 中, 究 竟 誰 才 是 告 知 義 務 的 主 體, 常 成 為 客 觀 事 實 認 定 的 問 題, 審 判 實 務 上 之 判 斷 基 準 不 一, 法 律 必 須 要 有 更 清 楚 的 規 範 才 是 第 二 目 告 知 的 對 象 學 者 楊 秀 儀 引 述 美 國 告 知 後 同 意 法 則 之 精 神, 認 為 告 知 後 同 意 的 上 位 概 念 是 在 維 護 病 人 的 自 主 權, 因 此 醫 師 告 知 的 對 象 僅 限 於 病 人 沒 有 義 務 向 病 人 以 外 的 第 三 人 進 行 告 知 尤 有 甚 者, 醫 師 對 病 人 的 醫 療 資 訊 有 保 密 義 務 394 告 知 後 同 意 法 則 也 是 法 院 用 來 作 為 醫 療 傷 害 責 任 分 配 的 工 具, 詳 見 楊 秀 儀, 論 醫 療 糾 紛 之 定 義 成 因 及 歸 責 原 則, 台 灣 本 土 法 學 雜 誌 第 39 期,2002 年, 頁 楊 秀 儀, 論 病 人 自 主 權 我 國 法 上 告 知 後 同 意 之 請 求 權 基 礎 探 討, 台 大 法 學 論 叢, 第 36 卷, 第 2 期,2007 年, 頁

151 (confidentiality), 非 經 病 人 允 許, 或 有 法 律 明 訂, 也 不 可 以 向 病 人 以 外 的 第 三 人 告 知 396 但 我 國 醫 師 法 第 12 條 之 1 規 定 告 知 的 對 象 為 病 人 或 其 家 屬, 其 原 因 可 能 為 家 屬 父 權 主 義 397 陰 影 所 致 此 現 像 普 遍 存 在 於 醫 療 實 務 中 的 手 術 或 侵 入 性 檢 查 或 治 療 行 為 中, 常 成 為 醫 療 糾 紛 之 源 頭 除 此 外, 醫 師 尚 需 以 病 人 得 以 瞭 解 的 語 言 來 主 動 說 明 解 釋, 此 亦 常 起 爭 議 準 此, 我 國 無 論 是 醫 師 法 或 醫 療 法, 關 於 告 知 的 對 象, 除 了 病 人 之 外, 還 包 括 病 人 配 偶 親 屬 家 屬 甚 至 是 關 係 人 此 同 意 權 人 範 圍 之 廣, 令 人 質 疑 究 竟 立 法 目 的 為 何? 是 在 確 保 病 患 之 自 主 權, 還 是 保 護 醫 院 免 於 醫 療 糾 紛 之 風 險? 本 文 認 為 我 國 國 情 與 美 國 不 同, 縱 使 存 有 家 屬 父 權 主 義, 親 情 倫 理 與 病 患 自 主 權 之 間, 仍 應 適 用 利 益 權 衡, 畢 竟 人 在 重 病 時, 親 情 之 關 懷 往 往 強 過 病 患 自 主 權 第 三 目 告 知 的 標 準 由 上 揭 論 述 可 知, 醫 師 有 法 定 的 義 務, 以 病 人 得 以 瞭 解 的 語 言, 主 動 向 病 人 說 明 但 説 明 的 內 容 如 何, 其 範 圍 或 完 整 性 之 判 準 為 何, 常 有 爭 議 針 對 醫 師 告 知 的 判 準, 美 國 法 院 發 展 出 兩 派 不 同 的 見 解 : 理 性 醫 師 標 準 (reasonable physician standard), 及 理 性 病 人 標 準 (reasonable patient standard) 前 者 是 將 說 明 義 務 的 範 圍 內 容 交 由 醫 療 專 業 來 判 斷, 後 者 則 是 主 張 告 知 的 範 圍 程 度 應 由 一 般 理 性 的 病 人, 在 係 爭 個 案 的 情 況 下, 都 會 想 要 知 道 的 資 訊 為 準 在 國 內 醫 療 實 務 上, 以 醫 師 有 限 的 服 務 時 間 內 需 完 成 大 量 之 全 民 健 康 保 險 所 要 求 的 醫 療 給 付 內 容, 若 要 滿 足 理 性 病 人 標 準 的 說 明 義 務, 無 異 強 人 所 難, 因 此 多 採 行 理 性 醫 師 標 準 至 於 其 具 體 範 圍, 我 國 醫 師 法 第 12 條 之 I 規 定 應 包 括 : 病 情 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 情 形 及 可 能 之 不 良 反 應, 換 言 之, 其 即 為 診 斷 醫 師 建 議 的 治 療 方 案 治 療 方 案 之 風 險 治 療 方 案 之 成 功 率 其 他 可 能 之 替 代 治 療 方 案 及 其 利 弊 準 此, 健 康 檢 查 時 若 使 用 侵 入 性 檢 查, 則 需 告 知 說 明 內 容 有 : 檢 查 的 限 制 性 與 禁 忌 檢 查 的 診 斷 率 檢 查 的 危 險 性 及 發 生 機 率 等 ; 除 此 外, 若 檢 查 項 目 涉 及 個 人 隱 私, 如 基 因 檢 測 愛 滋 病 檢 查 梅 毒 檢 查 等, 也 應 明 確 說 明 清 楚 並 經 同 意 第 四 目 告 知 的 目 的 在 我 國 醫 師 法 第 12 條 之 1 有 關 告 知 的 規 定 中, 並 無 法 推 導 出 其 目 的 何 在, 而 是 在 醫 療 法 第 63 條 第 64 條 分 別 就 手 術 麻 醉 侵 入 性 診 斷 或 治 療 時, 均 提 及 經 其 同 意 並 簽 具 同 意 書 國 內 醫 療 實 務 及 法 院 實 務 多 以 取 得 同 意 書 為 告 知 的 目 的 396 楊 秀 儀, 論 病 人 自 主 權 我 國 法 上 告 知 後 同 意 之 請 求 權 基 礎 探 討, 台 大 法 學 論 叢, 第 36 卷, 第 2 期,2007 年, 頁 楊 秀 儀, 病 人, 家 屬, 社 會 : 論 基 因 年 代 病 患 自 主 權 可 能 之 發 展, 台 大 法 學 論 叢, 第 31 卷 第 5 期,2002 年, 頁

152 對 此, 學 者 有 不 同 之 意 見, 認 為 : 醫 師 告 知 的 目 的 並 不 在 於 得 到 同 意, 而 是 在 於 幫 助 病 人 作 出 合 乎 其 生 活 形 態 與 價 值 觀 的 選 擇 不 管 當 代 醫 療 如 何 進 步, 每 一 個 醫 療 行 為 總 是 涉 及 到 一 定 的 風 險, 是 否 要 承 受 這 些 風 險, 要 由 病 人 自 己 決 定 398 此 處 頗 有 理 性 病 人 標 準 的 意 涵 由 於 醫 師 法 第 12 條 之 1 有 關 告 知 的 規 定 中, 醫 師 若 履 行 其 告 知 或 說 明 義 務 後, 病 人 可 不 可 以 不 同 意 或 拒 絕 醫 療, 無 從 由 條 文 文 義 中 得 到 解 釋, 換 言 之, 無 法 由 醫 師 法 第 12 條 之 1 推 出 病 人 自 主 權 前 曾 論 及 醫 療 法 第 63 條 第 64 條 分 別 就 手 術 麻 醉 侵 入 性 診 斷 或 治 療 時, 均 提 及 經 其 同 意 並 簽 具 同 意 書 國 內 醫 療 實 務 及 法 院 實 務 多 以 取 得 同 意 書 為 告 知 的 目 的 然 而 從 法 理 基 礎 而 言, 醫 療 過 程 中 之 說 明 義 務 旨 在 保 護 病 人 的 自 主 權 (patient autonomy), 以 平 衡 醫 病 關 係 中 的 資 訊 不 對 等 所 以, 說 明 義 務 之 目 的 應 為 尊 重 病 人 之 醫 療 自 決 權, 而 非 單 純 取 得 同 意 書 第 二 款 違 反 說 明 義 務 的 法 律 效 果 醫 師 法 第 29 條 規 定 如 違 反 醫 師 法 第 12 條 之 1 有 關 告 知 的 規 定, 處 新 臺 幣 二 萬 元 以 上 十 萬 及 以 下 罰 鍰 ; 也 會 構 成 侵 權 行 為 法 上, 違 反 保 護 他 人 之 法 律 而 加 損 害 於 他 人 的 侵 權 行 為 態 樣 大 多 數 醫 療 行 為 在 本 質 上 就 是 一 個 侵 害 病 人 身 體 權 之 行 為 不 論 是 檢 驗 目 的 抽 血 採 取 檢 體, 常 規 治 療 的 的 打 針 投 與 藥 物, 或 是 先 進 的 侵 入 性 檢 驗 ( 如 內 視 鏡 血 管 攝 影 ), 到 外 科 手 術 的 移 除 腫 瘤 活 體 器 官 移 植 的 摘 取 器 官 等 等, 這 些 行 為, 都 是 侵 害 病 人 的 身 體 權 身 體 權 是 人 格 權 的 一 種, 法 律 承 認 身 體 權, 主 要 在 保 護 人 身 的 完 整 性 準 此, 醫 院 有 義 務 確 保 其 受 雇 之 醫 師 忠 實 踐 履 說 明 義 務 399, 而 醫 療 實 務 上 係 藉 由 醫 療 機 構 之 內 部 稽 核 與 外 部 醫 院 評 鑑 之 力 量, 以 督 促 醫 院 確 保 其 受 雇 之 醫 師 忠 實 踐 履 說 明 義 務 此 外, 在 醫 師 告 知 病 患 相 關 病 情 與 醫 療 資 訊 後, 病 患 拒 絕 醫 療 時, 基 於 對 病 患 自 主 權 之 尊 重, 包 含 對 病 患 拒 絕 同 意 之 尊 重, 醫 師 不 應 對 病 患 進 行 醫 療 行 為 此 時, 醫 師 不 為 醫 療 行 為, 係 經 過 病 患 拒 絕 醫 療 或 同 意 無 須 為 醫 療 行 為, 對 於 因 此 所 生 之 損 害, 應 由 病 患 自 行 承 擔, 醫 師 無 須 負 任 何 責 任 400 第 三 款 健 康 檢 查 的 說 明 義 務 由 本 文 前 揭 論 述 之 醫 病 關 係 的 三 個 層 次 來 看, 健 康 檢 查 要 想 建 立 良 好 的 人 際 關 係 就 不 太 容 易, 因 為 不 論 是 強 制 性 的 健 康 檢 查 或 者 是 自 願 性 的 健 康 檢 查, 受 檢 者 和 檢 查 醫 師 的 關 係 都 相 當 短 暫, 如 何 落 實 醫 病 關 係 間 說 明 義 務, 便 成 難 題 以 高 級 自 費 健 康 檢 查 為 例, 在 締 約 過 程 中, 往 往 是 健 康 檢 查 機 構 的 工 作 人 員 398 楊 秀 儀, 論 病 人 自 主 權 我 國 法 上 告 知 後 同 意 之 請 求 權 基 礎 探 討, 台 大 法 學 論 叢, 第 36 卷, 第 2 期,2007 年, 頁 參 照 醫 療 法 第 57 條 : 醫 療 機 構 應 督 導 所 屬 醫 事 人 員, 依 各 該 醫 事 專 門 職 業 法 規 規 定, 執 行 業 務 400 陳 聰 富, 拒 絕 醫 療 與 告 知 後 同 意, 月 旦 民 商 法 雜 誌, 第 23 期,2010 年, 頁

153 與 健 康 檢 查 買 受 人 ( 往 往 為 受 檢 者 家 屬 子 女, 或 公 司 承 辦 聯 絡 人 ) 之 雙 邊 關 係, 而 沒 有 任 何 醫 生 與 受 檢 者 的 互 動 ; 檢 查 內 容 或 項 目 亦 多 已 由 家 屬 或 健 康 檢 查 承 辦 人 事 前 先 安 排 好, 因 此 受 檢 者 不 必 出 現 ; 總 結 判 讀 醫 師 與 檢 查 醫 師 也 不 會 見 到 受 檢 者 或 其 家 屬 ; 只 有 在 檢 查 當 天, 受 檢 者 才 可 能 會 見 到 醫 師 事 實 上, 整 個 健 康 檢 查 的 過 程, 醫 師 與 受 檢 者 的 互 動 明 顯 不 足, 但 受 檢 者 之 所 以 想 要 消 費 健 康 檢 查, 最 重 要 的 就 是 要 獲 得 健 康 資 訊, 並 以 該 健 康 資 訊 作 為 日 常 保 健 或 者 未 來 醫 療 決 策 的 參 考, 因 此 在 自 費 自 願 型 的 健 康 檢 查 中, 醫 師 的 說 明 與 告 知 乃 是 必 要 的 同 理, 強 制 性 法 定 健 康 檢 查 之 受 檢 人 亦 有 告 知 後 同 意 之 請 求 權 第 一 目 告 知 義 務 的 主 體 與 性 質 在 健 康 檢 查 所 謂 侵 入 性 檢 查 醫 師, 就 是 指 婦 產 科 醫 師 腸 胃 科 醫 師 負 責 無 痛 檢 查 的 麻 醉 醫 師 陰 道 超 音 波 檢 查 醫 師 與 婦 科 理 學 檢 查 醫 師 ( 子 宮 頸 抹 片 採 檢 醫 師 ) 等 等 其 中 需 要 做 到 告 知 後 同 意 的 是 包 括 婦 產 科 醫 師 腸 胃 科 醫 師 與 負 責 無 痛 檢 查 的 麻 醉 醫 師, 除 了 產 檢 的 婦 產 科 醫 師 是 定 期 產 檢 外, 其 他 醫 師 多 忙 於 臨 床 治 療, 除 非 事 前 預 定 否 則 根 本 找 不 到 人, 基 於 現 實 環 境 考 量 下, 在 大 型 醫 院 醫 療 實 務 上 的 做 法 常 為 主 治 醫 師 太 忙, 而 由 住 院 醫 師 實 習 醫 師 甚 至 護 理 人 員 先 向 病 人 說 明, 並 在 病 歷 上 記 載, 主 治 醫 師 經 由 認 可 該 病 歷 記 載 而 減 輕 其 冗 長 之 說 明 負 擔 亦 即, 兼 取 二 管 制 法 規 之 長, 以 合 法 完 成 其 告 知 的 法 定 義 務 換 言 之, 最 終 的 負 責 人 仍 為 該 病 人 的 主 治 醫 師, 其 他 醫 事 人 員 雖 可 以 輔 助 醫 師 的 告 知 程 序, 增 進 病 人 對 資 訊 之 理 解, 但 不 能 取 代 醫 師 的 告 知 本 文 認 為 由 於 健 康 檢 查 為 典 型 之 團 隊 醫 療, 其 告 知 義 務 的 主 體 亦 應 以 各 侵 入 性 檢 查 之 專 科 醫 師 負 責 踐 履, 縱 使 因 忙 碌 而 由 其 他 醫 事 人 員 代 為 說 明, 最 終 的 負 責 人 仍 為 該 檢 查 的 專 科 醫 師, 基 於 信 賴 原 則 之 適 用, 最 後 總 結 並 簽 署 健 康 檢 查 結 果 報 告 之 醫 師, 不 應 為 其 未 執 行 之 檢 查 負 責 第 二 目 告 知 的 對 象 健 康 檢 查 與 一 般 醫 療 行 為 尚 屬 有 間, 基 本 上 受 檢 者 並 無 急 迫 之 治 療 需 求, 因 此, 醫 師 告 知 的 對 象 僅 限 於 受 檢 者, 沒 有 義 務 向 受 檢 者 以 外 的 第 三 人 進 行 告 知 例 外 之 情 形 為 強 制 行 法 定 健 康 檢 查, 如 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 1 項 規 定 : 雇 主 於 僱 用 勞 工 時, 應 施 行 體 格 檢 查 ; 對 在 職 勞 工 應 施 行 定 期 健 康 檢 查 ; 對 於 從 事 特 別 危 害 健 康 之 作 業 者, 應 定 期 施 行 特 定 項 目 之 健 康 檢 查 ; 並 建 立 健 康 檢 查 手 冊, 發 給 勞 工 換 言 之, 雇 主 依 法 可 獲 得 勞 工 定 期 健 康 檢 查 之 結 果, 並 且 雇 主 並 可 依 據 健 康 檢 查 的 結 果, 依 據 同 法 第 13 條 : 體 格 檢 查 發 現 應 僱 勞 工 不 適 於 從 事 某 種 工 作 時, 不 得 僱 用 其 從 事 該 項 工 作 健 康 檢 查 發 現 勞 工 因 職 業 原 因 致 不 能 適 應 原 有 工 作 者, 除 予 醫 療 外, 並 應 變 更 其 作 業 場 所, 更 換 其 工 作, 縮 短 其 工 作 時 間 及 為 其 他 適 當 措 施 安 排 或 更 換 勞 工 工 作

154 第 三 目 告 知 的 標 準 健 康 檢 查 的 告 知 標 準 為 典 型 之 理 性 醫 師 標 準 401, 尤 其 是 自 費 高 階 套 裝 健 康 檢 查, 其 一 般 告 知 內 容 如 檢 查 時 間 地 點 項 目 檢 查 前 需 注 意 事 項, 以 利 收 集 檢 體 等, 若 檢 查 項 目 包 含 侵 入 性 檢 查, 如 胃 鏡 或 大 腸 鏡 等, 才 依 據 醫 療 法 第 64 條 履 行 告 知 義 務, 且 取 得 受 檢 者 無 瑕 疵 的 同 意 書 換 言 之, 健 康 檢 查 時 若 使 用 侵 入 性 檢 查, 則 需 告 知 說 明 內 容 有 : 檢 查 的 限 制 性 與 禁 忌 檢 查 的 診 斷 率 檢 查 的 危 險 性 及 發 生 機 率 等 ; 除 此 外, 若 檢 查 項 目 涉 及 個 人 隱 私, 如 基 因 檢 測 愛 滋 病 檢 查 梅 毒 檢 查 等, 也 應 明 確 說 明 清 楚 並 經 同 意 準 此, 在 健 康 檢 查 醫 療 行 為 中, 罕 見 理 行 病 人 標 準 之 適 用 第 四 目 告 知 的 目 的 前 揭 一 般 醫 療 行 為 之 說 明 義 務 之 目 的, 或 為 實 務 上 以 取 得 病 人 同 意 書 為 目 的, 或 為 學 界 所 認 知 者 為 尊 重 病 人 的 醫 療 自 決 權, 然 而 健 康 檢 查 與 一 般 醫 療 行 為 畢 竟 在 內 容 上 有 所 不 同, 實 務 上, 一 般 健 康 檢 查 如 國 民 健 康 局 推 廣 之 成 人 預 防 保 健 服 務, 其 告 知 目 的 侷 限 於 衛 教 指 導 檢 查 結 果 與 建 議 ; 僅 有 如 自 費 高 階 套 裝 健 康 檢 查, 其 檢 查 項 目 包 含 侵 入 性 檢 查, 如 胃 鏡 或 大 腸 鏡 等, 其 目 的 為 取 得 受 檢 者 同 意 書, 而 非 尊 重 受 檢 者 的 醫 療 自 決 權 第 五 目 健 康 檢 查 告 知 與 醫 療 告 知 的 異 同 一 般 醫 療 行 為, 醫 病 互 動 密 切 頻 繁, 醫 師 必 須 親 自 說 明 及 治 療, 兩 者 關 係 是 有 連 續 與 直 接 接 觸 的 事 實 行 為 然 而 健 康 檢 查 在 締 約 過 程 中, 往 往 是 健 康 檢 查 機 構 的 工 作 人 員 與 健 康 檢 查 買 受 人 ( 往 往 為 受 檢 者 家 屬 子 女, 或 公 司 承 辦 聯 絡 人 ) 之 雙 邊 關 係, 而 沒 有 任 何 醫 生 與 受 檢 者 的 互 動 ; 檢 查 內 容 或 項 目 亦 多 已 由 家 屬 或 健 康 檢 查 承 辦 人 事 前 先 安 排 好, 因 此 受 檢 者 不 必 出 現 ; 總 結 判 讀 醫 師 與 檢 查 醫 師 也 不 會 見 到 受 檢 者 或 其 家 屬 ; 只 有 在 檢 查 當 天, 受 檢 者 才 可 能 會 見 到 醫 師 事 實 上, 整 個 健 康 檢 查 的 過 程, 醫 師 與 受 檢 者 的 互 動 明 顯 不 足 因 此, 侵 入 性 檢 查 的 告 知 後 同 意 檢 查 危 險 值 的 緊 急 通 知 檢 查 中 或 檢 查 後 報 告 說 明 義 務, 以 及 行 政 護 理 人 員 在 準 備 與 流 程 的 說 明 告 知, 實 務 上 勉 強 可 行, 但 到 院 高 級 健 康 檢 查 的 胃 鏡 與 大 腸 鏡 檢 查, 其 術 前 的 告 知 後 同 意 大 多 無 法 確 實 執 行, 其 原 因 為 : 受 檢 者 預 約 檢 查 不 一 定 需 要 到 醫 院, 也 可 以 用 網 路 或 電 話 完 成 預 約 ; 檢 查 醫 師 不 會 天 天 在 健 檢 單 位 等 人 受 檢 ; 預 約 健 檢 的 常 常 不 是 本 人 而 是 子 女 或 是 工 作 人 員 在 受 檢 者 看 不 到, 檢 查 醫 師 也 看 不 到 的 情 形 下 如 何 能 完 成 告 知 後 同 意 呢 402? 401 告 知 義 務 標 準 在 於 決 定 醫 師 是 否 達 到 法 律 或 契 約 要 求 履 行 程 度, 可 分 為 : 理 性 醫 師 標 準 理 性 病 人 標 準 具 體 病 人 主 觀 標 準 二 重 基 準 說 等, 參 照 : 廖 建 瑜, 論 醫 師 說 明 義 務 之 建 構 與 發 展 兼 評 最 高 法 院 94 年 台 上 字 第 2676 號 判 決, 成 大 法 學, 第 10 期, 年 月, 頁 黃 明 德, 健 康 檢 查 醫 療 糾 紛 案 例 初 探, 長 庚 大 學 醫 務 管 理 學 研 究 碩 士 論 文,2008 年 8 月, 頁

155 第 四 款 法 定 健 康 檢 查 第 三 人 之 說 明 義 務 由 前 揭 說 明 義 務 之 論 述, 對 於 說 明 義 務 之 主 體, 我 國 學 說 與 實 務 皆 聚 焦 於 醫 師 其 他 醫 事 人 員 醫 療 機 構 等, 此 在 一 般 醫 療 行 為 時 較 無 疑 問, 但 在 法 定 健 康 檢 查 之 內 容 項 目 或 範 圍 之 討 論, 因 其 涉 及 醫 療 資 源 配 置, 若 其 與 自 願 自 費 高 階 健 康 檢 查 競 合 時, 主 管 機 關 對 其 政 策 之 取 捨, 是 否 需 有 說 明 義 務, 則 罕 見 論 理 法 定 健 康 檢 查 尚 有 第 三 人 之 介 入, 如 主 管 機 關 用 人 機 構 學 校 保 險 公 司 等, 則 此 第 三 人 是 否 亦 有 說 明 義 務, 其 內 容 範 圍 如 何, 說 明 之 方 式 係 個 案 說 明 公 告 說 明 或 為 立 法 理 由 說 明, 均 值 申 論 換 言 之, 主 管 機 關 對 法 定 健 康 檢 查 的 說 明 其 法 律 性 質 如 何, 是 否 為 法 定 義 務, 罕 見 論 述 對 於 健 康 保 險 醫 療 資 源 配 置 的 合 理 性 與 正 當 性 的 問 題, 學 者 認 為 在 健 康 保 險 財 務 困 難, 亟 需 抑 制 費 用 支 出, 健 保 局 在 事 前 審 查 的 給 付 規 範 中, 大 量 以 成 本 效 益 為 由 限 制 保 險 對 象 所 能 獲 得 的 給 付, 至 少 應 該 負 較 高 的 說 理 義 務, 說 服 民 眾 作 成 行 政 裁 量 的 合 理 性 403 準 此, 本 文 列 舉 之 法 定 健 康 檢 查, 其 主 管 機 關 包 括 衛 生 署 國 民 健 康 局 勞 委 會 教 育 部 內 政 部 法 務 部 考 選 部 等, 皆 有 義 務 對 其 相 對 人 就 該 當 之 健 康 檢 查 的 目 的 內 容 項 目 或 範 圍 加 以 說 明 亦 即 其 說 明 義 務 人 應 為 各 法 定 健 康 檢 查 之 主 管 機 關, 說 明 時 期 應 在 健 康 檢 查 前, 說 明 方 式 可 為 書 面 或 集 體 口 頭 宣 告, 說 明 內 容 或 範 圍 應 包 括 接 受 或 不 接 受 健 康 檢 查 之 危 險 及 法 律 效 果 預 定 實 施 之 檢 查 項 目 之 利 益 是 否 有 替 代 性 之 措 施 ( 包 含 拒 絕 接 受 健 康 檢 查 ) 承 辦 健 康 檢 查 機 構 之 設 備 能 力 等, 其 範 圍 或 內 容 之 判 斷 基 準 應 遵 循 理 性 病 人 標 準 404 等 換 言 之, 主 管 機 關 應 摒 棄 父 權 式 模 式 之 思 考 準 此, 用 人 機 構 學 校 保 險 公 司 等, 亦 適 用 理 性 病 人 標 準 此 外, 為 達 到 合 理 性 與 正 當 性 之 目 標, 其 尚 需 符 合 以 下 之 要 件 :1. 公 開 (Publicity): 民 眾 必 需 能 夠 公 開 得 知 該 法 定 健 康 檢 查 的 理 由 ;2. 合 理 關 聯 性 (Relevance): 法 定 健 康 檢 查 的 理 由 必 需 能 夠 訴 諸 證 據 理 性, 以 及 原 則, 亦 即 主 管 機 關 與 受 檢 者 能 夠 彼 此 認 同 或 理 解 的 倫 理 原 則 ;3. 檢 討 及 救 濟 的 機 會 : 主 管 機 關 必 須 提 供 救 濟 的 管 道, 讓 受 檢 者 有 機 會 根 據 新 證 據 或 新 的 理 由 要 求 主 管 機 關 檢 討 及 改 進 ;4. 管 制 (regulative): 必 需 有 機 制 來 確 保 上 述 三 點 能 夠 達 成, 不 管 是 透 過 自 願 或 強 制 的 規 範 均 可 405 換 言 之, 對 於 法 定 健 康 檢 查 之 實 踐, 其 法 律 規 範 與 相 關 行 政 措 施 宜 分 開 論 述 說 明, 並 應 加 強 程 序 正 義, 以 實 現 比 例 原 則 之 精 403 雷 文 玫, 司 法 審 查 健 保 給 付 決 策 的 正 當 性 及 其 界 限? 一 全 民 健 保 高 科 技 診 療 項 目 判 決 分 析, 收 錄 於 : 黃 丞 儀 主 編,2010 行 政 管 制 與 行 政 爭 訟, 中 央 研 究 院 法 律 研 究 所 專 書 (14),2011 年 11 月, 頁 廖 建 瑜, 論 醫 師 說 明 義 務 之 建 構 與 發 展 兼 評 最 高 法 院 94 年 台 上 字 第 2676 號 判 決, 成 大 法 學, 第 10 期, 年 月, 頁 為 了 建 立 資 源 配 置 決 策 的 合 理 性 與 正 當 性,Daniels 及 Sabin 因 此 提 出 合 理 決 策 的 可 問 責 機 制 (accountability for reasonableness) 作 為 醫 療 資 源 配 置 決 策 機 制 的 目 標, 並 提 出 四 個 要 件, 以 確 保 此 一 機 制 的 公 平 性 及 正 當 性 本 文 認 為 在 法 定 健 康 檢 查 之 論 述 亦 能 適 用 參 照 : 雷 文 玫, 司 法 審 查 健 保 給 付 決 策 的 正 當 性 及 其 界 限? 一 全 民 健 保 高 科 技 診 療 項 目 判 決 分 析, 收 錄 於 : 黃 丞 儀 主 編,2010 行 政 管 制 與 行 政 爭 訟, 中 央 研 究 院 法 律 研 究 所 專 書 (14), 2011 年 11 月, 頁

156 神 406 第 五 款 小 結 由 於 醫 師 法 醫 療 法 在 性 質 上 仍 屬 於 行 政 法 下 的 專 業 管 制 法 規, 並 非 直 接 規 範 私 人 間 權 利 義 務 的 法 典, 故 仍 需 要 進 一 步 的 法 律 理 論 架 構 才 能 夠 建 立 出 告 知 後 同 意 法 則 在 我 國 法 上 的 請 求 權 基 礎 407 第 二 項 法 定 健 康 檢 查 受 檢 者 之 資 訊 自 主 權 與 隱 私 權 2010 年 5 月 26 日 修 正 之 個 人 資 料 保 護 法, 於 第 6 條 第 1 項 規 定 : 有 關 醫 療 基 因 性 生 活 健 康 檢 查 及 犯 罪 前 科 之 個 人 資 料, 不 得 蒐 集 處 理 或 利 用 本 法 將 健 康 檢 查 資 訊 列 為 特 殊 敏 感 資 訊, 但 因 現 行 相 關 醫 療 法 規 對 健 康 檢 查 資 訊 規 範 密 度 不 如 個 人 資 料 保 護 法, 且 因 個 人 資 料 保 護 法 將 特 殊 敏 感 資 訊 大 部 分 排 除 適 用 的 結 果 408, 使 健 康 檢 查 資 訊 所 受 保 護 反 不 如 一 般 資 訊 409 ; 更 有 甚 者, 且 會 遭 受 不 當 的 利 用 或 毀 損 外 洩 第 一 款 健 康 檢 查 結 果 的 法 律 性 質 健 康 檢 查 係 在 醫 療 機 構 中 執 行, 其 檢 查 或 檢 驗 結 果 資 料 是 否 為 醫 療 病 歷 是 否 為 法 律 文 書 其 在 司 法 實 務 的 角 色 為 何 及 檢 查 或 檢 驗 資 料 的 名 義 人 與 修 改 等 問 題, 少 有 論 述 準 此, 首 先 需 就 健 康 檢 查 結 果 資 料 是 否 為 醫 療 病 歷 的 一 種 態 樣, 先 予 定 性 傳 統 上, 我 國 對 病 歷 的 管 制, 係 以 行 政 法 規 就 醫 療 機 構 面 向, 規 定 其 對 病 歷 的 製 作 應 負 何 種 責 任 準 此, 關 於 病 歷 的 定 義 內 容 法 律 性 質 法 律 效 果 等, 則 有 先 于 論 述 之 必 要 第 一 目 病 歷 的 定 義 與 內 容 病 歷 的 定 義, 可 區 分 為 廣 義 的 病 歷 及 狹 義 的 病 歷 410, 前 者 廣 義 的 病 歷 參 照 醫 療 法 第 67 條 之 規 定 : I. 醫 療 機 構 應 建 立 清 晰 詳 實 完 整 之 病 歷 II. 前 項 所 稱 病 歷, 應 包 括 下 列 各 款 之 資 料 : 一 醫 師 依 醫 師 法 執 行 業 務 所 製 作 之 病 歷 二 各 項 檢 查 檢 驗 報 告 資 料 三 其 他 各 類 醫 事 人 員 執 行 業 務 所 製 作 之 406 陳 愛 娥, 疾 病 控 制 的 憲 法 問 題 - 以 我 國 政 府 在 SARS 事 件 中 的 應 變 措 施 為 反 省 基 礎, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 105 期,2004 年 2 月, 頁 楊 秀 儀, 論 病 人 自 主 權 我 國 法 上 告 知 後 同 意 之 請 求 權 基 礎 探 討, 台 大 法 學 論 叢, 第 36 卷, 第 2 期,2007 年, 頁 個 人 資 料 保 護 法 第 6 條 第 1 項 但 書 規 定 : 但 有 下 列 情 形 之 一 者, 不 在 此 限 : 一 法 律 明 文 規 定 二 公 務 機 關 執 行 法 定 職 務 或 非 公 務 機 關 履 行 法 定 義 務 所 必 要, 且 有 適 當 安 全 維 護 措 施 三 當 事 人 自 行 公 開 或 其 他 已 合 法 公 開 之 個 人 資 料 四 公 務 機 關 或 學 術 研 究 機 構 基 於 醫 療 衛 生 或 犯 罪 預 防 之 目 的, 為 統 計 或 學 術 研 究 而 有 必 要, 且 經 一 定 程 序 所 為 蒐 集 處 理 或 利 用 之 個 人 資 料 409 陳 鋕 雄 劉 庭 妤, 從 個 人 資 料 保 護 法 看 病 患 資 訊 自 主 權 與 資 訊 隱 私 權 之 保 護, 月 旦 民 商 法 雜 誌, 第 34 期,2011 年,12 月, 頁 薛 瑞 元, 從 新 制 醫 院 評 鑑 談 病 歷 書 寫 法 律 觀 點, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 2 卷, 第 2 期,2008 年 3 月, 頁

157 紀 錄 ; 後 者 狹 義 的 病 歷 為 醫 師 依 醫 師 法 執 行 業 務 所 製 作 之 病 歷, 即 為 醫 師 法 第 12 條 之 規 定 : I. 醫 師 執 行 業 務 時, 應 製 作 病 歷, 並 簽 名 或 蓋 章 及 加 註 執 行 年 月 日 II. 前 項 病 歷, 除 應 於 首 頁 載 明 病 人 姓 名 出 生 年 月 日 性 別 及 住 址 等 基 本 資 料 外, 其 內 容 至 少 應 載 明 下 列 事 項 : 一 就 診 日 期 二 主 訴 三 檢 查 項 目 及 結 果 四 診 斷 或 病 名 五 治 療 處 置 或 用 藥 等 情 形 六 其 他 應 記 載 事 項 III. 病 歷 由 醫 師 執 業 之 醫 療 機 構 依 醫 療 法 規 定 保 存 無 論 廣 義 的 或 狹 義 的 病 歷, 均 提 及 各 項 檢 查 檢 驗 報 告 資 料 或 檢 查 項 目 及 結 果 等 要 件, 換 言 之, 健 康 檢 查 結 果 之 報 告 內 容 即 為 病 歷 的 定 義 所 涵 攝 第 二 目 病 歷 的 所 有 權 與 保 管 病 歷 的 內 容 為 病 歷 製 作 者 在 臨 床 上 工 作 中, 透 過 與 病 人 溝 通 與 檢 查 及 檢 驗 病 人 後 所 獲 得 的 資 料, 然 後 根 據 蒐 集 的 資 料 進 行 研 判 及 根 據 研 判 結 果 進 行 照 護 病 人 的 活 動 紀 錄 換 言 之, 病 歷 的 內 容 部 分 是 對 於 病 人 與 其 病 情 的 客 觀 描 述 和 記 載, 有 些 部 分 則 是 製 作 者 的 心 智 身 體 活 動 的 描 述 或 結 果, 前 者 之 資 訊 為 收 集 自 病 患, 後 者 則 為 病 歷 製 作 者 對 該 資 訊 的 處 理 及 利 用 準 此, 乃 有 病 歷 所 有 權 之 爭 議 411 對 醫 療 機 構 或 醫 師 而 言, 醫 療 法 與 醫 師 法 課 以 製 作 及 保 存 之 義 務, 前 者 為 製 作 者 的 心 智 身 體 活 動 的 描 述 或 結 果, 縱 使 不 宜 主 張 著 作 權, 若 再 剝 奪 其 病 歷 所 有 權, 恐 有 權 利 義 務 間 失 衡 之 虞 上 揭 爭 議, 我 國 學 者 認 為 醫 療 法 第 71 條 規 定 : 醫 療 機 構 應 依 其 診 治 之 病 人 要 求, 提 供 病 歷 複 製 本, 必 要 時 提 供 中 文 病 歷 摘 要, 不 得 無 故 拖 延 或 拒 絕 ; 其 所 需 費 用, 由 病 人 負 擔 則 病 人 依 法 已 可 取 得 全 本 病 歷 複 製 本, 醫 病 可 共 享 資 訊, 病 歷 所 有 權 的 爭 議 已 無 太 大 意 義 412 第 三 目 病 歷 的 法 律 性 質 與 法 律 效 果 由 前 揭 病 歷 製 作 過 程 可 知 病 歷 的 內 容 為 病 歷 製 作 者 在 臨 床 上 工 作 中, 透 過 與 病 人 溝 通 與 檢 查 及 檢 驗 病 人 後 所 獲 得 的 資 料, 然 後 根 據 蒐 集 的 資 料 進 行 研 判 及 根 據 研 判 結 果 進 行 照 護 病 人 的 活 動 紀 錄 其 與 文 書 的 關 係 如 何, 值 得 討 論 壹 病 歷 是 私 文 書 刑 法 第 210 條 規 定 : 偽 造 變 造 私 文 書, 足 以 生 損 害 於 公 眾 或 他 人 者, 處 五 年 以 下 有 期 徒 刑 刑 法 上 的 文 書, 須 具 備 如 下 要 件 : 有 意 思 表 示 內 容 意 思 表 示 涉 及 權 利 義 務 且 足 以 做 為 法 律 關 係 的 證 據 意 思 表 示 記 載 在 有 體 物 上 意 思 表 示 記 載 可 以 感 官 直 接 辨 識 可 以 得 知 為 何 人 之 意 思 表 示 413 本 條 之 私 文 書 係 指 一 般 人 證 明 彼 此 權 利 義 務 的 意 思 表 示, 具 有 證 明 權 利 得 喪 變 更 之 內 容 病 歷 具 有 上 揭 證 明 彼 此 權 利 義 務 的 意 思 表 示, 為 私 文 書 411 薛 瑞 元, 從 新 制 醫 院 評 鑑 談 病 歷 書 寫 法 律 觀 點, 醫 療 品 質 雜 誌, 第 2 卷, 第 2 期,2008 年 3 月, 頁 同 前 註, 薛 瑞 元, 頁 林 東 茂, 刑 法 綜 覽, 一 品 文 化 出 版 社,2007 年 9 月, 修 訂 5 版, 頁

158 貳 病 歷 是 業 務 上 文 書 刑 法 第 215 條 : 從 事 業 務 之 人, 明 知 為 不 實 之 事 項, 而 登 載 於 其 業 務 上 作 成 之 文 書, 足 以 生 損 害 於 公 眾 或 他 人 者, 處 三 年 以 下 有 期 徒 刑 拘 役 或 五 百 元 以 下 罰 金 此 乃 從 事 業 務 之 人, 必 須 製 作 文 書, 如 果 虛 偽 記 載 業 務 上 文 書, 則 會 干 擾 社 會 交 往 或 經 濟 交 易 的 公 正 性 例 如 醫 師 在 健 康 檢 查 證 明 書 上, 開 立 不 實 的 巴 氏 量 表, 協 助 開 立 雇 主 申 請 聘 僱 家 庭 外 籍 看 護 工 專 用 診 斷 證 明 書, 足 以 生 損 害 於 勞 委 會 對 家 庭 外 籍 看 護 工 管 理 的 正 確 性, 所 以 要 處 罰 414 參 病 歷 是 書 證 醫 療 糾 紛 發 生 時, 當 事 人 或 檢 察 官 往 往 會 先 封 存 病 歷 以 保 全 證 據 刑 事 訴 訟 法 第 165 條 第 1 項 : 卷 宗 內 之 筆 錄 及 其 他 文 書 可 為 證 據 者, 審 判 長 應 向 當 事 人 代 理 人 辯 護 人 或 輔 佐 人 宣 讀 或 告 以 要 旨 以 及 民 事 訴 訟 法 第 341 條 至 第 363 條 行 政 訴 訟 法 第 163 條 至 第 172 條, 皆 有 類 似 之 規 定, 因 此, 病 歷 是 書 證 第 四 目 病 歷 的 製 作 醫 療 法 第 68 條 醫 師 法 第 11 條 醫 師 法 第 12 條 第 1 項 皆 規 定 醫 師 有 親 自 製 作 病 歷 的 義 務, 其 他 醫 事 人 員 法 規 中 也 有 共 通 之 規 定 : 執 行 業 務 時, 應 製 作 紀 錄, 415 所 謂 親 自 製 作 病 歷 係 指 由 製 作 名 義 人 親 自 或 在 其 指 示 之 下 做 成, 其 內 容 應 得 到 製 作 名 義 人 的 確 認, 而 以 簽 名 或 蓋 章 的 方 式, 來 顯 示 製 作 名 義 人 是 誰, 同 時 也 證 明 已 經 過 其 本 人 的 確 認 準 此, 有 權 製 作 病 歷 之 人 應 包 括 醫 師 及 各 類 醫 事 人 員 第 五 目 健 康 檢 查 結 果 的 資 訊 性 質 綜 上, 健 康 檢 查 結 果 的 資 訊 屬 於 病 歷 的 一 種 態 樣, 此 由 療 法 第 67 條 及 醫 師 法 第 12 條 之 規 定, 均 提 及 各 項 檢 查 檢 驗 報 告 資 料 或 檢 查 項 目 及 結 果 等 要 件 而 可 確 定 健 康 檢 查 結 果 相 關 的 各 類 的 檢 查 或 檢 驗 記 錄 表 單 等, 符 合 文 字 性 有 體 性 以 及 持 續 性 等 要 件, 故 判 斷 病 歷 是 否 為 刑 法 的 文 書 的 關 鍵 在 於 名 義 性 與 意 思 性 由 於 各 醫 事 人 員 法 規 均 要 求 對 其 所 製 作 之 各 項 檢 查 檢 驗 報 告 資 料 或 檢 查 項 目 及 結 果 需 簽 章, 故 名 義 人 的 認 定, 係 以 署 名 作 為 判 斷, 換 言 參 照 臺 灣 高 等 法 院 台 中 分 院 96 上 訴 855 字 刑 事 判 決 ( 開 立 不 實 的 巴 氏 量 表 案 ) 參 照 護 理 人 員 法 第 25 條 : 護 理 人 員 執 行 業 務 時, 應 製 作 紀 錄 前 項 紀 錄 應 由 該 護 理 人 員 執 業 之 機 構 保 存 十 年 ; 醫 事 檢 驗 師 法 第 14 條 : 醫 事 檢 驗 師 檢 驗, 應 製 作 檢 驗 結 果 紀 錄, 出 具 檢 驗 報 告, 並 於 檢 驗 報 告 上 簽 名 或 蓋 章 醫 事 檢 驗 師 對 於 醫 師 所 開 之 檢 驗 單, 以 檢 驗 一 次 為 限 ; 檢 驗 後, 醫 事 檢 驗 師 應 於 檢 驗 單 上 簽 名 或 蓋 章, 並 添 註 檢 驗 日 期 ; 醫 事 放 射 師 法 第 14 條 : 醫 事 放 射 師 執 行 業 務 時, 應 製 作 紀 錄, 並 載 明 下 列 事 項 : 一 病 人 之 姓 名 性 別 出 生 年 月 日 及 地 址 二 檢 查 或 治 療 之 照 射 方 法 等 情 形 及 時 間 三 醫 師 之 姓 名 及 會 檢 內 容

159 之, 健 康 檢 查 結 果 的 資 訊 亦 屬 於 刑 法 上 業 務 上 文 書 健 康 檢 查 相 關 之 各 項 檢 查 檢 驗 報 告 資 料 的 製 作 名 義 人 的 範 圍 尚 稱 複 雜, 申 述 如 下 : 1. 侵 入 性 檢 查 報 告 病 理 報 告 ( 如 國 健 局 推 動 之 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 ) 放 射 報 告 ( 如 國 健 局 推 動 之 乳 癌 攝 影 篩 檢 ) 侵 入 性 檢 查 或 治 療 ( 胃 鏡 大 腸 直 腸 鏡 心 導 管 檢 查 等 ) 等 報 告, 此 類 報 告 直 接 診 斷 或 是 具 有 侵 入 性, 通 常 由 醫 師 親 自 完 成 診 斷 並 發 出 報 告, 故 其 病 歷 ( 文 書 ) 的 作 成 名 義 人 為 該 醫 師, 該 醫 師 係 唯 一 有 權 的 修 改 者 416 若 該 醫 師 親 自 修 改 除 非 更 改 的 內 容 不 實, 否 則 醫 師 不 會 構 成 刑 法 的 偽 變 造 文 書 或 登 載 不 實 罪 2. 特 殊 診 斷 性 檢 查 報 告 超 音 波 檢 查 報 告 頸 動 脈 超 音 波 報 告 羊 水 分 析 報 告 等, 此 類 報 告 係 由 醫 師 發 出, 但 是 實 際 操 作 者, 可 能 是 醫 師, 也 有 可 能 是 醫 事 檢 驗 師 或 醫 事 放 射 師 等, 此 類 檢 查 與 檢 驗, 在 不 涉 及 診 斷 的 前 提 下, 或 基 於 各 醫 事 人 員 自 身 專 業 可 獨 立 完 成, 或 係 屬 於 相 對 的 醫 療 行 為, 可 在 醫 師 指 示 下 完 成 檢 驗 或 檢 查 工 作, 惟 涉 及 診 斷 的 部 分, 應 由 醫 師 親 自 為 之 故 正 式 報 告 係 由 醫 師 綜 合 判 斷 後 發 出, 超 音 波 檢 查 羊 水 分 析 檢 驗 報 告 發 出 的 名 義 人 是 醫 師, 在 報 告 發 出 後 該 醫 師 是 唯 一 有 權 的 修 改 者 3. 一 般 檢 驗 報 告 現 代 醫 院 中, 血 液 生 化 血 清 等 檢 驗 報 告, 通 常 由 某 醫 事 檢 驗 師 放 入 儀 器, 再 藉 由 儀 器 自 動 化 分 析, 完 成 檢 驗 程 序 後, 若 係 整 合 性 報 告, 各 參 與 檢 驗 之 醫 事 檢 驗 師 各 自 對 其 操 作 的 結 果 負 責, 其 整 合 性 報 告 以 檢 驗 部 門 名 義 發 出 ; 但 以 目 前 國 內 各 醫 院 檢 驗 部 們 的 分 工 方 式, 檢 驗 報 告 多 以 操 作 的 醫 檢 師 名 義 發 出, 且 在 報 告 單 上 列 印 操 作 醫 檢 師 的 姓 名 換 言 之, 雖 然 檢 驗 工 作 係 由 儀 器 分 析, 醫 檢 師 不 但 為 實 際 操 作 的 人, 且 其 外 觀 上 亦 呈 現 文 書 的 作 成 名 義 人 有 疑 問 者 為 發 出 報 告 之 更 改, 誰 是 有 權 修 改 者, 此 需 視 醫 院 的 內 規 慣 例 或 標 準 作 業 流 程 等 規 定, 有 些 醫 院 係 由 操 作 醫 檢 師 或 檢 驗 科 部 主 任 為 有 權 更 改 者, 有 些 醫 院 則 需 透 過 簽 呈, 再 由 檢 驗 部 門 主 管 修 改 例 如 血 型 檢 驗, 如 ABO 血 型 檢 驗 結 果 與 發 出 之 報 告 不 一 致 時, 需 再 確 認 檢 驗 結 果 後 視 醫 院 的 內 規 修 改 報 告, 若 在 報 告 修 改 之 前, 病 患 因 輸 入 血 型 不 合 之 血 液 而 致 傷 害 或 死 亡 時, 責 任 之 分 配, 主 要 仍 為 原 始 執 行 檢 驗 之 醫 檢 師 第 二 款 法 定 健 康 檢 查 受 檢 者 資 訊 自 主 權 與 隱 私 權 之 保 護 個 人 資 料 保 護 法 在 2010 年 5 月 26 日 修 正, 新 法 係 以 保 護 人 格 權 為 立 法 目 的 417, 其 第 6 條 第 1 項 規 定 : 有 關 醫 療 基 因 性 生 活 健 康 檢 查 及 犯 罪 前 科 416 病 理 切 片 報 告 及 細 胞 抹 片 報 告 係 由 解 剖 病 理 專 科 醫 師 發 出, 參 照 : 醫 療 法 施 行 細 則 第 48 條 第 2 項 規 定 : 醫 療 機 構 依 本 法 第 六 十 五 條 規 定 將 手 術 切 取 之 器 官 及 前 項 切 片 檢 體 送 請 病 理 檢 查, 應 由 解 剖 病 理 專 科 醫 師 作 成 報 告 417 參 照 個 人 資 料 保 護 法 第 1 條 規 定 : 為 規 範 個 人 資 料 之 蒐 集 處 理 及 利 用, 以 避 免 人 格 權 受

160 之 個 人 資 料, 不 得 蒐 集 處 理 或 利 用 本 法 將 健 康 檢 查 資 訊 列 為 特 殊 敏 感 資 訊, 亦 即 慮 及 這 類 資 訊 易 造 成 基 本 權 或 隱 私 之 侵 害, 原 則 上 不 得 蒐 集 處 理 或 利 用, 必 須 在 符 合 法 定 要 件 下 始 得 為 之 準 此, 個 人 資 料 保 護 法 對 法 定 健 康 檢 查 受 檢 者 資 訊 之 蒐 集 處 理 或 利 用, 即 應 比 照 病 患 資 訊, 有 保 護 其 自 主 權 與 隱 私 權 之 必 要, 以 下 分 就 資 訊 之 蒐 集 處 理 或 利 用 分 別 論 述 之 第 一 目 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 之 蒐 集 所 謂 蒐 集, 係 指 以 任 何 方 式 取 得 個 人 資 料 418 一 般 個 人 資 料 的 蒐 集, 無 論 是 公 務 機 關 或 非 公 務 機 關 對 個 人 資 料 之 蒐 集, 均 應 有 特 定 目 的, 以 做 為 開 啟 蒐 集 程 序 之 事 由, 但 均 有 對 健 康 檢 查 結 果 資 訊 的 除 外 規 定 419 換 言 之, 若 要 蒐 集 當 事 人 的 健 康 檢 查 資 料, 需 有 如 法 律 明 文 規 定 公 務 機 關 執 行 法 定 職 務 或 非 公 務 機 關 履 行 法 定 義 務 所 必 要, 且 有 適 當 安 全 維 護 措 施 當 事 人 自 行 公 開 或 其 他 已 合 法 公 開 之 個 人 資 料 以 及 公 務 機 關 或 學 術 研 究 機 構 基 於 醫 療 衛 生 或 犯 罪 預 防 之 目 的, 為 統 計 或 學 術 研 究 而 有 必 要, 且 經 一 定 程 序 所 為 蒐 集 處 理 或 利 用 之 個 人 資 料 等 例 外 的 狀 況 才 可 蒐 集 比 較 個 人 資 料 保 護 法 對 一 般 個 人 資 料 與 特 種 個 人 資 料 的 蒐 集 要 件, 發 現 包 含 健 康 檢 查 資 料 在 內 的 特 種 個 人 資 料 的 蒐 集 要 件, 竟 將 當 事 人 同 意 排 除 在 外, 對 於 當 事 人 資 訊 自 主 權 的 保 護 密 度 明 顯 不 足 反 觀 歐 盟 法 制, 其 對 特 種 個 人 資 料 的 保 護 範 圍 及 保 護 手 段 均 較 我 國 緊 密, 不 但 要 求 需 有 當 事 人 同 意, 且 其 同 意 的 方 式 必 須 明 示, 並 以 加 入 方 式 做 成 同 意, 必 要 時, 甚 至 得 排 除 當 事 人 同 意, 換 言 之, 即 使 當 事 人 同 意 亦 不 得 蒐 集 420 本 文 認 為 若 以 貫 徹 醫 療 自 決 權 為 目 的, 則 舉 重 以 明 輕, 對 於 個 人 已 知 的 健 康 檢 查 特 種 個 人 資 料, 自 然 擁 有 當 事 人 同 意 的 權 利 第 二 目 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 之 處 理 所 謂 處 理, 係 指 為 建 立 或 利 用 個 人 資 料 檔 案 所 為 資 料 之 記 錄 輸 入 儲 存 編 輯 更 正 複 製 檢 索 刪 除 輸 出 連 結 或 內 部 傳 送 關 於 此 點, 因 個 人 資 料 檔 案 此 時 並 非 由 個 人 持 有, 亦 難 以 掌 控 擁 有 檔 案 的 機 構 對 之 所 為 之 處 理 第 三 目 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 之 利 用 所 謂 利 用, 係 指 將 蒐 集 之 個 人 資 料 為 處 理 以 外 之 使 用 而 健 康 檢 查 結 果 資 訊 之 利 用 最 重 要 的 問 題 為 利 用 後 產 生 岐 視 與 重 複 利 用, 此 將 在 後 文 中 討 論, 茲 不 贅 述 侵 害, 並 促 進 個 人 資 料 之 合 理 利 用, 特 制 定 本 法 418 參 照 個 人 資 料 保 護 法 第 2 條 第 1 項 第 3 款 419 參 照 個 人 資 料 保 護 法 第 15 條 及 第 19 條 420 陳 鋕 雄 劉 庭 妤, 從 個 人 資 料 保 護 法 看 病 患 資 訊 自 主 權 與 資 訊 隱 私 權 之 保 護, 月 旦 民 商 法 雜 誌, 第 34 期,2011 年,12 月, 頁

161 第 四 目 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 相 關 之 隱 私 保 護 法 規 學 校 衛 生 法 第 九 條 規 定 : 學 校 應 將 學 生 健 康 檢 查 及 疾 病 檢 查 結 果 載 入 學 生 資 料, 併 隨 學 籍 轉 移 前 項 學 生 資 料, 應 予 保 密, 不 得 無 故 洩 漏 但 應 教 學 輔 導 醫 療 之 需 要, 經 學 生 家 長 同 意 或 依 其 他 法 律 規 定 應 予 提 供 者, 不 在 此 限 換 言 之, 即 使 學 生 已 成 年 並 有 完 全 行 為 能 力 時, 其 健 康 檢 查 資 料 仍 可 經 學 生 家 長 同 意 而 讓 人 蒐 集, 是 否 侵 害 當 事 人 之 醫 療 自 決 權, 並 非 無 疑, 本 條 規 定 有 修 正 的 必 要 其 次, 勞 工 健 康 保 護 規 則 係 依 勞 工 安 全 衛 生 法 第 5 條 及 第 12 條 規 定 訂 定 之 細 節 性 技 術 性 之 規 定, 但 其 中 卻 有 關 於 勞 工 權 利 者, 如 第 16 條 第 2 項 : 前 項 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 之 處 理, 應 保 障 勞 工 隱 私 權 本 條 項 應 屬 個 人 資 料 保 護 請 求 權, 其 內 容 係 以 保 護 隱 私 或 自 我 決 定 權, 其 位 階 應 高 於 此 細 節 性 技 術 性 之 規 定 第 三 項 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 不 當 利 用 之 歧 視 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 之 不 當 利 用, 常 為 入 學 或 就 業 之 障 礙, 或 致 令 增 加 保 險 費 用, 或 侵 害 當 事 人 之 隱 私, 影 響 其 人 格 之 發 展 第 一 款 法 定 健 康 檢 查 與 就 業 歧 視 我 國 憲 法 第 15 條 規 定 : 人 民 之 生 存 權 工 作 權 及 財 產 權, 應 予 保 障 準 此, 對 職 業 自 由 的 管 制, 必 須 出 於 公 共 利 益, 而 且 必 須 符 合 比 例 原 則 421 司 法 院 釋 字 第 510 號 解 釋 文 說 明 : 憲 法 第 15 條 規 定 人 民 之 工 作 權 應 予 保 障, 人 民 從 事 工 作 並 有 選 擇 職 業 之 自 由 惟 其 工 作 與 公 共 利 益 密 切 相 關 者, 於 符 合 憲 法 第 二 十 三 條 比 例 原 則 之 限 度 內, 對 於 從 事 工 作 之 方 式 及 必 備 之 資 格 或 其 他 要 件, 得 以 法 律 或 視 工 作 權 限 制 之 性 質, 以 有 法 律 明 確 授 權 之 命 令 加 以 規 範 實 務 上, 卻 有 許 多 健 康 或 體 能 狀 況 之 設 限, 其 是 否 必 要, 值 得 討 論 以 國 家 安 全 局 國 家 安 全 情 報 人 員 考 試 對 血 壓 之 限 制 而 言, 難 道 不 能 經 由 適 當 之 治 療 而 得 到 控 制? 按 : 航 空 人 員 體 格 檢 查 標 準 第 19 條 規 定 : 依 賴 單 一 藥 物 控 制 血 壓 符 合 前 目 規 定 之 血 壓 標 準 且 無 併 發 症 者, 視 為 正 常 換 言 之, 航 空 人 員 對 體 格 之 要 求 應 屬 所 有 行 業 中 要 求 最 嚴 者, 尚 且 認 可 經 控 制 的 高 血 醫 並 無 礙 於 飛 行, 由 此 益 顯 上 揭 之 體 能 之 應 考 限 制 太 過 粗 糙 而 欠 缺 細 緻 之 規 畫 考 量, 僅 憑 用 人 單 位 之 要 求 之 單 薄 理 由, 恐 難 令 人 心 服 第 二 款 法 定 健 康 檢 查 與 就 學 岐 視 司 法 院 釋 字 第 626 號 解 釋 文 : 憲 法 第 7 條 規 定, 人 民 在 法 律 上 一 律 平 等 ; 第 159 條 復 規 定 : 國 民 受 教 育 之 機 會, 一 律 平 等 旨 在 確 保 人 民 享 有 接 受 各 階 段 教 育 之 公 平 機 會 中 央 警 察 大 學 91 學 年 度 研 究 所 碩 士 班 入 學 考 試 招 生 簡 421 黃 錦 堂, 公 務 人 員 特 種 考 試 應 考 年 齡 體 能 設 限 與 考 試 無 障 礙 研 究 - 兼 論 釋 字 第 626 號 解 釋, 法 令 月 刊, 第 61 卷 第 2 期,2010 年 2 月, 頁

162 章 第 7 點 第 2 款 及 第 8 點 第 2 款, 以 有 無 色 盲 決 定 能 否 取 得 入 學 資 格 之 規 定, 係 為 培 養 理 論 與 實 務 兼 備 之 警 察 專 門 人 才, 並 求 教 育 資 源 之 有 效 運 用, 藉 以 提 升 警 政 之 素 質, 促 進 法 治 國 家 之 發 展, 其 欲 達 成 之 目 的 洵 屬 重 要 公 共 利 益 ; 因 警 察 工 作 之 範 圍 廣 泛 內 容 繁 雜, 職 務 常 須 輪 調, 隨 時 可 能 發 生 判 斷 顏 色 之 需 要, 色 盲 者 因 此 確 有 不 適 合 擔 任 警 察 之 正 當 理 由, 是 上 開 招 生 簡 章 之 規 定 與 其 目 的 間 尚 非 無 實 質 關 聯, 與 憲 法 第 7 條 及 第 159 條 規 定 並 無 牴 觸 類 似 判 決 尚 有 最 高 行 政 法 院 判 決 97 年 度 判 字 第 1124 號 身 高 不 足 拒 絕 入 學 案, 皆 為 因 與 生 俱 來 無 法 改 變 特 質 (immutable characteristics) 而 遭 受 歧 視 致 不 能 入 學 接 受 教 育 由 於 司 法 院 釋 字 第 626 號 解 釋 文 中 明 白 指 出 : 因 警 察 工 作 之 範 圍 廣 泛 內 容 繁 雜, 職 務 常 須 輪 調, 隨 時 可 能 發 生 判 斷 顏 色 之 需 要, 色 盲 者 因 此 確 有 不 適 合 擔 任 警 察 之 正 當 理 由, 而 將 國 民 受 教 育 之 機 會 與 未 來 之 工 作 機 會 相 提 併 論 司 法 院 釋 字 第 510 號 解 釋 文 說 明 : 憲 法 第 15 條 規 定 人 民 之 工 作 權 應 予 保 障, 人 民 從 事 工 作 並 有 選 擇 職 業 之 自 由 惟 其 工 作 與 公 共 利 益 密 切 相 關 者, 於 符 合 憲 法 第 二 十 三 條 比 例 原 則 之 限 度 內, 對 於 從 事 工 作 之 方 式 及 必 備 之 資 格 或 其 他 要 件, 得 以 法 律 或 視 工 作 權 限 制 之 性 質, 以 有 法 律 明 確 授 權 之 命 令 加 以 規 範 而 此 工 作 權 與 國 民 受 教 育 之 權 利 競 合 的 狀 況 下, 能 否 以 學 術 自 由 概 括 解 釋, 或 僅 憑 學 校 入 學 資 格 之 規 定, 進 而 侵 害 當 事 人 之 工 作 權, 實 值 學 界 及 實 務 深 思 第 三 款 法 定 健 康 檢 查 與 保 險 保 險 是 一 種 處 理 不 確 定 性 的 產 業 由 於 無 所 不 在 的 不 確 定 性 構 成 了 人 類 生 活 的 風 險, 保 險 便 成 為 人 們 以 集 體 行 動 降 低 風 險 威 脅 的 重 要 社 會 制 度, 換 言 之, 保 險 本 身 不 能 降 低 不 確 定 性, 而 只 能 降 低 不 確 定 性 對 於 人 類 行 為 的 影 響 力 422 保 險 為 聚 集 多 數 相 同 危 險 事 故 而 加 以 分 散, 減 輕 個 人 損 失 之 經 濟 制 度, 故 其 設 計 上 含 有 濃 厚 之 共 同 體 色 彩, 保 險 不 僅 是 保 險 人 與 要 保 人 間 之 單 純 契 約 關 係, 每 一 參 加 個 體 之 良 質 或 劣 質 性, 皆 對 全 利 益 共 同 體 造 成 影 響, 保 險 人 基 於 危 險 估 計 及 對 價 平 衡 之 需 要, 也 必 須 對 承 保 個 體 充 份 瞭 解, 詳 加 選 擇, 因 而 須 課 以 要 保 人 及 被 保 險 人 據 實 說 明 之 義 務, 以 避 兔 逆 選 擇 之 發 生 423 換 言 之, 保 險 契 約 為 最 大 善 意 或 最 高 誠 信 契 約, 依 據 此 性 質 而 要 求 當 事 人 對 於 危 險 據 實 陳 述, 以 補 充 調 查 之 不 足 424 保 險 依 其 性 質 可 分 為 強 制 性 保 險 與 自 願 性 保 險, 以 及 介 於 兩 者 之 間 的 混 合 型 態 的 保 險 強 制 性 保 險 如 我 國 之 全 民 健 康 保 險, 並 不 要 求 被 保 險 人 在 投 保 前 需 進 行 健 康 檢 查 ; 但 自 願 性 健 康 保 險, 理 論 上 要 保 人 或 被 保 險 人 自 應 對 被 保 險 人 之 身 體 健 康 狀 況 中 之 重 要 事 項 據 實 說 明, 以 利 保 險 人 對 於 危 險 之 估 計 但 依 據 保 險 法 何 建 志, 基 因 歧 視 與 法 律 對 策 之 研 究, 北 京 大 學 出 版 社,2006 年 4 月 第 1 版, 頁 23 彭 幸 鳴, 個 人 住 院 醫 療 保 險 之 研 究, 司 法 研 究 年 報 第 18 輯, 第 10 篇, 司 法 院 印 行,1998 年 6 月, 頁 林 勳 發, 保 險 法 上 告 知 義 務 相 關 法 律 問 題 之 分 析, 政 大 法 學 評 論, 第 53 期,1995 年 6 月, 頁

163 第 126 條 之 規 定 : I. 保 險 人 於 訂 立 保 險 契 約 前, 對 於 被 保 險 人 得 施 以 健 康 檢 查 II. 前 項 檢 查 費 用, 由 保 險 人 負 擔 但 同 樣 屬 於 自 願 性 健 康 保 險, 如 簡 易 人 壽 保 險, 則 由 簡 易 人 壽 保 險 法 第 6 條 規 定 : 簡 易 人 壽 保 險 對 於 被 保 險 人, 免 施 以 健 康 檢 查 換 言 之, 我 國 之 健 康 保 險, 在 保 險 實 務 上 係 以 免 施 以 健 康 檢 查 為 原 則, 似 乎 並 不 擔 心 因 為 資 訊 不 對 等 所 導 致 的 風 險 與 保 費 之 間 失 去 平 衡 準 此, 因 法 定 健 康 檢 查 而 導 致 的 保 險 岐 視, 似 乎 並 不 存 在 保 險 實 務 上, 上 揭 健 康 檢 查, 雖 保 險 人 可 透 過 體 檢 醫 師 檢 查 被 保 險 人 之 健 康 狀 況, 然 在 費 用 成 本 之 考 量 下, 究 有 一 定 限 度, 故 被 保 險 人 之 健 康 聲 明 事 項, 即 成 為 保 險 人 決 定 承 保 與 否 之 重 要 憑 據, 亦 為 誠 信 原 則 之 表 彰 有 疑 問 者 為 對 被 保 險 人 之 健 康 聲 明 事 項, 若 有 隱 匿 遺 漏 或 不 實 之 說 明, 雖 然 保 險 人 依 據 保 險 法 第 64 條 擁 有 契 約 解 除 權, 但 使 契 約 長 期 處 於 不 確 定 狀 態, 對 雙 方 當 事 人 皆 不 利, 實 務 上 保 險 人 乃 設 法 取 得 被 保 險 人 之 醫 療 記 錄 以 證 明 其 健 康 聲 明 事 項 屬 實 然 而,2010 年 5 月 26 日 修 正 之 個 人 資 料 保 護 法, 於 第 6 條 第 1 項 規 定 : 有 關 醫 療 基 因 性 生 活 健 康 檢 查 及 犯 罪 前 科 之 個 人 資 料, 不 得 蒐 集 處 理 或 利 用 本 法 將 健 康 檢 查 資 訊 列 為 特 殊 敏 感 資 訊, 對 於 保 險 業 者 是 否 造 成 影 響, 值 得 探 討 行 政 院 金 融 監 督 管 理 委 員 會 表 示, 如 果 不 讓 保 險 法 賦 予 保 險 業 者 蒐 集 特 種 資 料 的 法 源 依 據, 保 險 制 度 除 了 難 以 運 作 外, 消 費 者 也 沒 辦 法 獲 得 保 險 保 障 另 外, 中 華 民 國 人 壽 保 險 商 業 同 業 公 會 也 表 示, 壽 險 業 因 為 沒 辦 法 取 得 消 費 者 健 康 檢 查 病 歷 等 資 料, 所 以 承 保 風 險 會 變 高, 而 且 保 費 也 變 貴, 雖 然 可 以 繼 續 推 行 保 單, 但 是 對 健 康 的 保 戶 而 言 是 不 利 的 425 換 言 之, 壽 險 業 者 似 乎 僅 為 擔 心 沒 辦 法 取 得 消 費 者 健 康 檢 查 病 歷 等 資 料, 必 須 另 外 負 擔 被 保 險 人 之 健 康 檢 查 費 用, 以 降 低 承 保 風 險, 則 如 何 會 對 健 康 的 保 戶 不 利? 本 文 認 為, 保 險 法 第 126 條 需 修 正, 將 對 於 被 保 險 人 得 施 以 健 康 檢 查 修 正 為 對 於 被 保 險 人 應 施 以 健 康 檢 查, 並 協 商 定 型 化 健 康 檢 查 項 目 及 內 容, 保 險 業 者 據 此 健 康 檢 查 結 果 以 核 定 保 費, 以 為 因 應 個 人 資 料 法 施 行 之 配 套 措 施, 應 可 避 免 帶 病 投 保 之 風 險 426 第 四 項 法 定 健 康 檢 查 結 果 資 訊 之 重 複 利 用 由 於 基 因 科 技 持 續 發 展, 每 一 次 利 用 基 因 樣 本 與 基 因 資 訊, 或 有 不 同 之 特 定 目 的 效 果 風 險 依 據 人 體 生 物 資 料 庫 管 理 條 例 對 於 生 物 資 料 庫 之 運 用 的 規 定, 如 使 用 生 物 檢 體 及 相 關 資 料 資 訊, 應 於 參 與 者 同 意 之 範 圍 期 間 方 法 內 為 之 ( 第 16 條 第 2 項 ); 設 置 者 就 其 所 有 之 生 物 檢 體 及 相 關 資 料 資 訊 為 儲 存 運 用 揭 露 時, 應 以 編 碼 加 密 去 連 結 或 其 他 無 法 辨 識 參 與 者 身 分 之 方 式 為 之 ( 第 18 條 第 1 項 ); 生 物 資 料 庫 之 生 物 檢 體 衍 生 物 及 相 關 資 料 資 訊, 425 法 源 法 律 網 最 後 參 訪 日 期 :2012 年 2 月 27 日 426 因 應 個 人 資 料 法 之 修 訂, 保 險 法 已 增 訂 第 177 條 之 1 以 為 因 應

164 不 得 作 為 生 物 醫 學 研 究 以 外 之 用 途 ( 第 20 條 前 段 ) 等, 皆 未 對 基 因 樣 本 與 基 因 資 訊 能 否 重 複 利 用 有 所 規 定 本 文 認 為, 基 於 尊 重 當 事 人 資 訊 自 主 權 與 隱 私 權, 在 不 同 次 利 用 基 因 樣 本 與 基 因 資 訊, 應 再 告 知 當 事 人, 並 取 得 其 同 意 有 疑 義 者 為 一 般 健 康 檢 查 結 果 資 訊 與 基 因 檢 測 資 訊 是 否 不 同, 是 否 存 在 重 複 利 用 的 問 題, 不 能 無 疑 準 此, 健 康 檢 查 結 果 資 訊, 若 含 有 基 因 資 訊, 如 需 重 複 利 用, 應 再 告 知 當 事 人, 並 取 得 其 同 意 ; 若 其 不 含 有 基 因 資 訊, 且 僅 為 入 學 就 業 保 險 審 核 之 用, 往 往 具 有 即 時 一 次 性 使 用, 應 無 重 複 利 用 的 問 題 換 言 之, 此 時 健 康 檢 查 結 果 資 訊 屬 於 病 歷 之 一 部 份, 類 似 醫 療 機 構 之 初 診, 而 現 今 醫 療 實 務 對 於 該 當 事 人 實 施 健 康 檢 查 後, 若 之 後 罹 病, 其 前 次 之 健 康 檢 查 結 果 資 訊 自 會 加 以 利 用 比 較, 此 為 醫 療 常 規, 與 尊 重 當 事 人 資 訊 自 主 權 與 隱 私 權 無 關 因 此, 本 文 認 為 列 入 醫 療 機 構 病 歷 之 健 康 檢 查 結 果 資 訊, 應 無 重 複 利 用 的 問 題, 亦 不 需 再 告 知 當 事 人, 並 取 得 其 同 意

165 第 四 章 法 定 健 康 檢 查 實 務 見 解 之 探 討 由 前 揭 健 康 檢 查 之 定 義 可 知, 健 康 檢 查 為 疾 病 的 篩 檢, 亦 即 針 對 外 表 健 康 無 明 顯 症 狀 的 個 人 或 群 體, 利 用 特 殊 檢 查 檢 驗 工 具 施 予 檢 查, 以 便 早 期 發 現 可 能 發 生 某 種 疾 病 之 高 危 險 群 個 案, 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 早 期 的 診 斷 與 適 當 的 後 續 治 療 與 追 蹤, 以 達 到 限 制 殘 障 及 延 長 壽 命 的 目 的 因 此, 健 康 檢 查 的 客 體 為 外 表 健 康 無 明 顯 症 狀 的 人 群, 健 康 檢 查 的 利 益 為 早 期 的 診 斷 與 適 當 的 後 續 治 療 與 追 蹤, 以 達 到 限 制 殘 障 及 延 長 壽 命 的 目 的 換 言 之, 健 康 檢 查 的 對 象 為 正 常 的 受 檢 者, 因 強 制 或 自 願 而 接 收 健 康 檢 查, 其 所 得 的 醫 療 資 訊 之 使 用 亦 局 限 於 受 檢 者 個 人 準 此, 主 動 參 與 健 康 檢 查 之 人, 其 動 機 為 希 望 證 實 自 己 沒 有 疾 病, 倘 若 受 檢 人 已 經 罹 患 但 現 在 無 症 狀 的 重 大 疾 病, 因 醫 療 機 構 或 醫 師 的 過 失 而 延 誤 診 斷, 致 使 受 檢 人 無 法 達 到 限 制 殘 障 及 延 長 壽 命 的 目 的, 由 此 而 生 因 期 待 之 落 差 所 導 致 的 身 體 上 與 精 神 上 的 傷 害, 將 遠 大 於 因 病 求 醫 誤 診 之 病 患, 在 實 務 上 最 有 名 者 即 為 存 活 機 會 喪 失 與 治 癒 機 會 喪 失 的 案 例, 例 如 本 文 第 一 章 緒 論 中 所 引 之 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 此 外, 強 制 性 就 業 健 康 檢 查 之 受 檢 人, 若 拒 絕 接 受 檢 查 且 遭 罰 鍰 之 行 政 處 分, 其 合 理 性 適 當 性 或 法 律 明 確 性 是 否 無 瑕 疵, 是 否 合 乎 比 例 原 則, 其 健 康 檢 查 項 目 是 否 合 理? 該 當 健 康 檢 查 受 檢 者 可 否 主 張 拒 絕 醫 療 權 以 阻 卻 違 法? 其 相 關 判 決 宜 有 評 析 若 強 制 性 入 學 健 康 檢 查 之 受 檢 人 因 檢 查 結 果 不 合 格, 進 而 影 響 受 檢 人 就 學 或 就 業 時, 該 健 康 檢 查 項 目 內 容 所 為 之 限 制 是 否 合 理? 以 學 術 自 由 大 學 自 治 為 概 括 性 之 理 由, 對 因 此 而 限 制 人 民 之 工 作 權 之 後 果, 是 否 具 有 合 理 性 亦 非 無 疑 實 務 上, 開 業 醫 事 檢 驗 所 提 供 之 健 康 檢 查 其 性 質 為 何? 受 檢 人 自 費 親 自 到 檢 驗 所 抽 血 驗 尿 驗 糞 便 之 健 康 檢 查 與 開 業 檢 驗 所 派 員 至 自 費 受 檢 人 工 作 場 所 或 家 中 採 檢 後 再 執 行 之 抽 血 驗 尿 驗 糞 便 之 健 康 檢 查 之 間, 其 本 質 上 究 有 何 差 異, 若 其 健 康 檢 查 之 本 質 無 異, 為 何 僅 因 執 行 的 方 式 不 同 而 導 致 後 者 觸 法, 前 者 卻 不 違 法 的 實 務 見 解?

166 第 一 節 法 定 健 康 檢 查 實 務 見 解 之 概 述 由 健 康 檢 查 所 引 發 的 訴 訟 可 分 為 下 列 類 型 :1. 強 制 性 健 康 檢 查 之 受 檢 人, 若 拒 絕 接 受 檢 查 且 遭 罰 鍰 之 行 政 處 分 ( 行 政 處 分 性 );2. 強 制 性 健 康 檢 查 之 受 檢 人 因 檢 查 結 果 不 合 格, 影 響 受 檢 人 就 學 或 就 業 ( 行 政 處 分 性 );3. 未 告 知 受 檢 人 正 確 之 健 康 檢 查 結 果 資 訊, 使 受 檢 人 延 誤 診 斷 與 治 療 ( 行 政 指 導 性 );4. 健 康 檢 查 執 行 過 程 中, 造 成 受 檢 人 之 傷 亡 等 最 後 一 類 與 一 般 醫 療 行 為 所 導 致 之 病 患 傷 亡 之 民 刑 事 法 律 關 係 無 異, 實 務 與 學 說 案 例 及 相 關 論 述 十 分 充 足, 本 文 無 庸 贅 述, 合 先 敘 明 本 文 自 司 法 院 法 學 資 料 檢 索 系 統 中, 蒐 尋 整 理 與 本 文 有 關 之 健 康 檢 查 案 例 實 務 判 決, 並 依 前 揭 文 類 型 化 列 表 如 下 : 表 七 健 康 檢 查 實 務 判 決 類 型 表 類 型 * 判 決 字 號 事 實 摘 要 判 決 理 由 備 考 1 最 高 行 政 法 院 判 決 87 年 度 判 字 第 2499 甲 任 職 於 台 灣 電 力 公 司 深 澳 發 電 廠 拒 絕 接 受 該 廠 勞 工 定 期 健 康 檢 查 之 胸 部 X 光 攝 影 檢 查, 且 未 提 供 違 反 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 本 案 評 析 詳 如 後 述 號 該 項 檢 查 資 料, 案 經 台 電 公 司 深 澳 電 廠 函 請 被 告 處 以 罰 鍰 新 台 幣 二 千 元 原 告 不 服, 提 起 訴 願 再 訴 願, 均 遭 駁 回, 遂 提 起 本 訴 2 最 高 行 政 法 院 判 決 94 年 度 判 字 第 1947 上 訴 人 參 加 中 央 警 察 大 學 辦 理 研 究 所 碩 士 班 入 學 考 試, 經 初 試 錄 取 後, 參 加 複 試, 複 試 分 體 檢 及 口 試 兩 部 屬 大 學 自 治 學 術 自 由 本 案 評 析 詳 如 後 述 號 分, 上 訴 人 於 複 試 當 日, 經 被 上 訴 人 醫 務 室 多 次 檢 查 結 果, 為 兩 眼 綠 色 盲, 經 被 上 訴 人 核 定 體 檢 不 合 格, 乃 通 知 複 試 不 予 錄 取 上 訴 人 不 服, 提 起 訴 願 遭 駁 回 後, 遂 提 起 本 件 訴 訟 3 最 高 法 院 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 民 本 案 原 告 甲 因 入 學 健 康 檢 查, 其 項 目 包 括 胸 部 X 光 檢 查, 被 告 醫 院 負 責 判 讀 胸 部 X 光 片 之 醫 師 丙 未 察 覺 該 異 債 務 不 履 行 本 案 評 析 詳 如 後 述

167 事 判 決 狀, 因 此 未 告 知 原 告 儘 速 就 醫, 未 盡 其 醫 療 專 業 義 務, 致 其 錯 失 6 個 月 治 療 機 會, 使 存 活 率 由 百 分 之 67 降 至 百 分 之 5, 應 負 侵 權 行 為 及 債 務 不 履 行 之 損 害 賠 償 責 任 *1. 強 制 性 健 康 檢 查 之 受 檢 人, 若 拒 絕 接 受 檢 查 且 遭 罰 鍰 之 行 政 處 分 ( 行 政 處 分 性 );2. 強 制 性 健 康 檢 查 之 受 檢 人 因 檢 查 結 果 不 合 格, 影 響 受 檢 人 就 學 或 就 業 ( 行 政 處 分 性 );3. 未 告 知 受 檢 人 正 確 之 健 康 檢 查 結 果 資 訊, 使 受 檢 人 延 誤 診 斷 與 治 療 ( 行 政 指 導 性 ) 資 料 來 源 : 司 法 院 法 學 資 料 檢 索, 本 文 整 理 此 外, 尚 有 開 業 檢 驗 所 違 法 以 不 正 當 之 方 法 招 攬 健 康 檢 查 之 特 殊 案 例, 將 一 併 在 本 章 評 析 由 本 文 前 揭 之 論 述 可 知, 健 康 檢 查 為 團 隊 醫 療 行 為, 其 具 有 科 技 上 與 非 科 技 上 之 有 限 性, 因 此, 提 供 該 健 康 檢 查 之 醫 療 機 構 或 依 職 權 執 行 衛 生 行 政 管 制 之 主 427 管 機 關 均 負 有 說 明 義 務 當 受 檢 者 主 張 拒 絕 醫 療 之 行 為 自 主 權 時, 其 相 對 人 應 予 尊 重 對 具 有 行 政 處 分 性 質 之 法 定 健 康 檢 查 應 有 更 細 緻 合 理 之 規 定, 以 免 影 響 受 檢 者 之 就 學 與 工 作 機 會 等 準 此, 本 文 自 司 法 院 法 學 資 料 檢 索 系 統 中, 蒐 尋 分 別 代 表 法 定 健 康 檢 查 與 自 願 健 康 檢 查 之 實 務 上 相 關 判 決, 針 對 本 文 前 揭 理 論 之 論 述, 而 以 當 事 人 承 受 行 政 罰 鍰 拒 絕 入 學 甚 至 傷 害 或 死 亡 的 結 果 之 案 例 加 以 涵 攝 評 述 427 此 處 係 指 強 制 性 法 定 健 康 檢 查 之 主 管 機 關

168 第 二 節 法 定 健 康 檢 查 與 受 檢 者 自 主 權 實 務 判 決 最 高 行 政 法 院 87 年 度 判 字 第 2499 號 判 決 評 析 ( 勞 工 拒 絕 健 康 檢 查 案 ) 第 一 項 案 例 事 實 ( 節 錄 ) 甲 任 職 於 台 灣 電 力 公 司 深 澳 發 電 廠, 自 1993 年 起 至 1997 年 止, 均 拒 絕 接 受 該 廠 勞 工 定 期 健 康 檢 查 之 胸 部 X 光 攝 影 檢 查,1997 年 期 曾 經 臺 灣 電 力 公 司 深 澳 發 電 廠 限 於 1997 年 4 月 30 日 以 前, 自 行 前 往 行 政 院 勞 工 委 員 會 審 查 合 格 之 健 康 檢 查 醫 院, 補 辦 一 般 健 康 檢 查 之 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 428, 原 告 迄 未 檢 查, 及 提 供 該 項 檢 查 資 料, 案 經 台 電 公 司 深 澳 電 廠 函 請 被 告 處 以 罰 鍰 新 台 幣 二 千 元 原 告 不 服, 提 起 訴 願 再 訴 願, 均 遭 駁 回, 遂 提 起 本 訴 甲 主 張 : 勞 工 健 康 保 護 規 則 違 背 中 央 法 規 標 準 法 第 五 條 第 二 條 且 超 越 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 之 規 定 應 歸 無 效, 台 大 公 衛 學 院 研 究 證 實 經 常 照 射 X 光, 易 罹 患 腦 瘤, 原 告 患 有 慢 性 肝 炎, 如 照 X 光, 可 能 引 起 惡 化, 轉 化 為 肝 癌, 是 以 放 棄 與 作 業 內 容 無 關 之 檢 查, 實 無 接 受 X 光 檢 查 之 必 要 又 本 案 處 罰 引 據 之 勞 工 健 康 保 護 規 則 為 1990 年 間 修 正 發 布 者, 其 母 法 勞 工 安 全 衛 生 法 及 其 施 行 細 則 均 於 1991 年 間 經 修 正 公 布 施 行, 則 該 規 則 之 母 法 即 屬 舊 法, 應 已 無 效, 該 規 則 已 無 法 律 依 據, 引 以 處 罰 原 告, 有 違 憲 法 第 8 條 關 於 人 身 保 障 之 規 定, 且 前 案 已 處 罰, 經 本 院 86 年 度 判 字 第 681 號 判 決 駁 回 再 審 之 訴 確 定, 再 予 處 罰 有 違 一 事 不 再 理 原 則 第 二 項 判 決 理 由 按 雇 主 於 僱 用 勞 工 時, 應 施 行 體 格 檢 查 ; 對 在 職 勞 工 應 施 行 定 期 健 康 檢 查 ; 對 於 從 事 特 別 危 害 健 康 之 作 業 者 應 定 期 施 行 特 定 項 目 之 健 康 檢 查 ; 並 建 立 健 康 檢 查 手 冊, 發 給 勞 工 前 項 檢 查 應 由 醫 療 機 構 或 本 事 業 單 位 設 置 之 醫 療 衛 生 單 位 之 醫 師 為 之 ; 檢 查 記 錄 應 予 保 存 ; 健 康 檢 查 費 用 由 雇 主 負 擔 前 二 項 有 關 體 格 檢 查 健 康 檢 查 項 目 期 限 記 錄 保 存 及 健 康 檢 查 手 冊 與 醫 療 機 構 條 件 等, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 勞 工 對 於 第 一 項 之 檢 查, 有 接 受 之 義 務 違 反 第 十 二 條 第 四 項 第 二 十 三 條 第 三 項 或 第 二 十 五 條 第 二 項 之 規 定 者, 處 新 台 幣 三 千 元 以 下 罰 鍰 本 法 第 十 二 條 所 稱 之 定 期 健 康 檢 查, 係 指 勞 工 在 職 中, 於 一 定 期 間, 依 其 從 事 之 作 業 內 容 實 施 必 要 之 檢 查 雇 主 僱 用 勞 工 時, 應 就 左 列 各 款 規 定 項 目 實 施 一 般 體 格 檢 查... 四 胸 部 X 光 攝 影 檢 查... 雇 主 僱 用 勞 工 時, 應 就 左 列 各 款 規 定, 實 施 前 條 第 一 項 規 定 之 各 款 項 目 之 一 般 健 康 檢 查 : 一 年 滿 四 十 五 歲 以 上 之 作 業 勞 工 每 年 定 期 檢 查 一 次... 分 別 為 原 告 甲 受 通 知 應 施 行 胸 部 X 光 檢 查 當 時 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 35 條 ; 勞 工 安 全 衛 生 法 施 行 細 則 第 20 條 第 2 項 ; 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 10 條 第 1 項 第 11 條 第 1 項 所 明 定 428 一 般 健 康 檢 查 之 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 之 目 的 為 何? 是 否 與 本 案 原 告 依 其 從 事 之 作 業 內 容 實 施 必 要 之 檢 查, 主 管 機 關 一 直 欠 缺 應 有 之 說 明

169 惟 查 原 告 前 案 受 處 罰 之 違 法 行 為, 乃 1993 年 至 1995 年 之 行 為, 本 案 則 為 1997 年 期 之 另 一 違 法 行 為, 係 屬 兩 事, 無 關 一 事 不 再 理 原 則 之 適 用 又 查 勞 工 安 全 衛 生 法 於 1991 年 5 月 17 日 修 正 公 布 前, 已 有 有 關 勞 工 健 康 檢 查 之 規 定, 勞 工 並 有 接 受 之 義 務 ( 第 10 條 ), 上 引 勞 工 健 康 保 護 規 則 即 據 以 訂 定 其 執 行 細 節,1991 年 5 月 17 日 修 正 勞 工 安 全 衛 生 法, 仍 保 留 勞 工 健 康 檢 查 之 規 定, 且 更 加 詳 訂, 以 達 保 障 勞 工 健 康 之 宗 旨, 難 認 勞 工 健 康 保 護 規 則 之 母 法 已 失 效, 該 規 則 亦 無 法 律 依 據 而 不 得 適 用 至 於 該 規 則 所 定 以 年 齡 為 檢 查 次 數 之 內 容, 乃 在 執 行 法 律 所 定 健 康 檢 查 之 技 術 性 規 定 429, 無 違 母 法 規 定 應 施 行 勞 工 健 康 檢 查 以 保 障 勞 工 健 康 之 立 法 意 旨, 斯 為 法 律 所 定 之 勞 工 健 康 檢 查, 無 違 中 央 法 規 標 準 法 第 5 條 第 6 條 之 情 形 又 勞 工 安 全 衛 生 法 明 定 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 義 務 ( 第 12 條 第 4 項 ), 又 設 有 違 反 該 義 務 者 之 處 罰 規 定 ( 第 35 條 ), 則 適 用 之 以 處 罰 違 法 行 為 人, 無 違 憲 法 第 8 條 有 關 人 身 保 障 之 規 定 況 憲 法 該 條 乃 有 關 不 受 非 法 逮 捕 拘 禁 審 問 處 罰 之 身 體 自 由 之 保 障 規 定, 與 本 案 為 違 反 行 政 上 作 為 義 務 應 處 罰 鍰 者 不 同 原 告 指 本 案 處 罰 依 據 有 違 憲 情 形, 請 求 停 止 審 判 聲 請 大 法 官 解 釋, 核 非 可 採 又 原 告 所 引 台 大 公 衛 學 院 研 究 報 告 證 實 經 常 照 射 X 光 會 引 起 腦 瘤 後 遺 症, 係 指 經 常 照 射 而 言, 本 案 並 非 要 求 經 常 照 射 X 光, 且 原 告 患 慢 性 肝 炎, 受 檢 時 向 醫 師 說 明, 如 受 檢 而 有 危 險, 醫 師 自 會 為 適 當 處 置, 原 告 逕 自 認 為 有 危 險, 空 言 與 作 業 無 關 而 不 接 受 檢 查, 違 反 受 檢 義 務 甚 明, 被 告 予 以 處 罰, 揆 諸 首 揭 規 定, 尚 無 違 誤 訴 願 再 訴 願 決 定 遞 予 維 持, 均 無 不 合 起 訴 意 旨 非 有 理 由 第 三 項 判 決 評 析 本 判 決 涉 及 國 家 權 力 干 涉 人 民 基 本 權 利 之 合 理 性 與 正 當 性 的 問 題, 亦 即 國 家 為 何 能 將 公 領 域 的 權 力 介 入 人 民 的 私 領 域 健 康 權 為 人 民 基 本 權 利, 國 家 僅 能 對 之 提 供 保 護 義 務, 人 民 若 要 放 棄 其 健 康 權, 國 家 是 否 有 權 力 干 涉, 並 因 此 裁 處 行 政 罰 鍰, 進 而 侵 犯 人 民 之 財 產 權? 若 因 健 康 檢 查 之 結 果 而 調 整 工 作, 甚 至 解 雇 勞 工, 是 否 侵 犯 勞 工 之 工 作 權 或 落 實 就 業 歧 視, 並 非 無 疑 本 文 認 為 我 國 憲 法 第 153 條 規 定 國 家 應 盡 量 保 護 勞 工 農 民 女 工 童 工 所 以, 對 於 這 些 人 的 特 別 保 護, 具 有 憲 法 規 定 的 依 據 ; 國 家 可 以 依 憲 法 第 153 條 來 立 法, 特 別 優 待 勞 工 農 民 女 工 童 工, 例 如 本 案 由 雇 主 付 費 讓 勞 工 免 費 429 關 於 執 行 法 律 所 定 健 康 檢 查 之 技 術 性 規 定, 大 法 官 於 司 法 院 釋 憲 案 中 迭 有 解 釋, 例 如 釋 字 第 559 號 (2003 年 5 月 2 日, 家 暴 法 對 非 金 錢 給 付 保 護 令 執 行 之 程 序 授 權 規 定 違 憲?) 中 解 釋 文 : 基 於 法 治 國 家 之 基 本 原 則, 凡 涉 及 人 身 自 由 之 限 制 事 項, 應 以 法 律 定 之 ; 涉 及 財 產 權 者, 則 得 依 其 限 制 之 程 度, 以 法 律 或 法 律 明 確 授 權 之 命 令 予 以 規 範 惟 法 律 本 身 若 已 就 人 身 之 處 置 為 明 文 之 規 定 者, 應 非 不 得 以 法 律 具 體 明 確 之 授 權 委 由 主 管 機 關 執 行 之 至 主 管 機 關 依 法 律 概 括 授 權 所 發 布 之 命 令 若 僅 屬 細 節 性 技 術 性 之 次 要 事 項 者, 並 非 法 所 不 許 本 文 判 決 理 由 中 認 為 該 規 則 所 定 以 年 齡 為 檢 查 次 數 之 內 容, 乃 在 執 行 法 律 所 定 健 康 檢 查 之 技 術 性 規 定, 無 違 母 法 規 定 應 施 行 勞 工 健 康 檢 查 以 保 障 勞 工 健 康 之 立 法 意 旨, 本 文 同 意 其 見 解, 但 對 原 告 主 張 : 放 棄 與 作 業 內 容 無 關 之 檢 查, 實 無 接 受 X 光 檢 查 之 必 要 判 決 理 由 卻 未 對 該 放 棄 自 我 健 康 權 主 張 加 以 說 明, 換 言 之, 勞 工 是 否 有 醫 療 拒 絕 權 因 而 阻 卻 違 法

170 實 施 健 康 檢 查 然 而, 這 種 差 別 待 遇, 只 限 於 優 待 或 保 護 ; 如 果 是 歧 視 的 話, 就 會 違 背 憲 法 第 153 條 之 規 範 意 旨 因 此, 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 4 項 明 定 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 義 務, 並 在 第 35 條 設 有 違 反 該 義 務 者 之 處 罰 規 定, 此 處 罰 規 定 獨 厚 勞 工, 是 否 以 實 質 違 反 憲 法 之 平 等 原 則, 實 有 深 入 論 證 之 必 要 第 一 款 勞 工 健 康 檢 查 與 醫 療 自 決 權 本 文 前 揭 討 論 肯 認 健 康 權 為 人 民 之 基 本 權 利, 個 人 對 自 己 健 康 狀 況 好 壞 維 護 之 決 定, 屬 於 個 人 之 行 為 自 主 權, 而 以 醫 療 自 主 決 定 權 的 形 式 呈 現, 勞 工 據 此 而 放 棄 其 健 康 權, 國 家 是 否 有 權 力 干 涉? 按 : 對 於 憲 法 所 保 障 之 個 人 自 由 與 權 利, 分 別 依 其 性 質, 並 非 完 全 不 可 放 棄 讓 渡 或 自 我 限 制, 例 如 放 棄 行 使 政 治 參 與 之 公 民 權 及 請 求 給 付 之 社 會 權, 並 非 不 許 只 是 具 有 原 權 性 質 之 權 利, 較 易 因 放 棄 而 違 反 國 家 基 於 憲 法 保 護 義 務 所 定 法 令 之 規 定, 此 自 我 放 棄 之 基 本 權 利 尚 應 有 以 下 幾 個 特 徵 或 要 素, 即 個 別 性 自 願 性 個 案 性 暫 時 性 有 限 性 430 值 得 討 論 的 是 : 是 否 所 有 的 行 為 決 定 對 於 每 個 個 人 都 有 相 同 的 重 要 性? 是 否 應 就 各 該 行 為 決 定 的 核 心 事 項 予 以 類 型, 並 相 對 應 其 憲 法 保 障 我 國 學 者 認 為 行 為 自 主 權 類 型 化 的 內 涵 應 包 括 : 個 人 自 我 認 同 自 主 權 人 格 存 續 與 發 展 自 主 權 維 持 私 密 生 活 自 主 權, 具 有 上 揭 特 性 者 如 生 育 身 體 及 其 功 能 之 運 用 ( 例 如 墮 胎 捐 血 ), 才 會 屬 於 憲 法 上 行 為 自 主 權 的 保 障 範 圍 431 本 文 前 揭 關 於 法 定 健 康 檢 查 有 無 受 檢 者 醫 療 自 主 權 適 用 之 論 述, 肯 認 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為, 因 此, 行 為 過 程 中, 若 主 管 機 關 已 履 行 其 說 明 義 務 後, 健 康 檢 查 受 檢 者 自 可 依 法 主 張 醫 療 自 主 決 定 權 或 拒 絕 醫 療 但 當 此 醫 療 自 主 決 定 權 或 拒 絕 醫 療 與 公 共 利 益 衝 突 時, 則 必 須 進 行 價 值 衡 量, 並 訂 定 保 障 之 優 先 順 序 例 如 若 將 集 會 自 由 列 為 一 般 法 律 層 次 之 法 律 權 利, 則 其 未 必 優 先 於 用 路 權 432 本 文 認 為, 有 完 全 行 為 能 力 的 勞 工 健 康 檢 查 之 受 檢 者, 基 於 人 性 尊 嚴 所 遂 行 之 完 全 自 我 決 定 權, 應 受 到 保 護 立 法 者 若 認 為 基 於 法 益 衡 量, 特 別 是 從 共 同 之 公 共 利 益, 因 而 對 自 我 決 定 權 為 較 嚴 格 之 限 制, 例 如 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 義 務, 則 此 雖 屬 立 法 權 行 使 之 範 圍, 但 亦 應 合 乎 比 例 原 則 就 個 別 性 而 言, 勞 工 為 健 康 權 之 持 有 人, 就 涉 及 之 利 益 而 得 由 其 所 自 由 支 配, 不 論 其 是 以 單 方 意 思 表 示 或 以 雙 方 契 約 合 意 表 示 方 式, 其 所 處 置 者 是 自 身 之 權 利 若 未 侵 害 公 共 利 益, 此 種 行 為 方 式, 純 屬 私 領 域 行 為, 應 屬 人 格 權 保 障 範 圍 換 言 之, 縱 使 勞 工 拒 絕 健 康 檢 查, 其 所 導 致 之 結 果, 從 現 行 醫 學 科 技 而 言, 僅 涉 及 可 能 因 延 誤 診 斷 而 造 成 個 人 之 身 體 傷 害 或 縮 短 生 命, 若 未 侵 害 公 共 利 益, 仍 應 尊 重 當 事 人 之 自 我 決 定 權 430 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁 黃 昭 元, 車 速 限 制 與 行 為 自 主 權, 月 旦 法 學 教 室, 第 5 期,2003 年 3 月, 頁 李 震 山, 論 憲 法 未 列 舉 之 自 由 權 利 之 保 障 - 司 法 院 大 法 官 相 關 解 釋 之 評 析, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 三 輯, 劉 孔 中 陳 新 民 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁

171 準 此, 本 案 原 告 自 認 為 照 射 X 光 有 危 險, 並 主 張 其 與 作 業 無 關 而 不 接 受 檢 查, 此 行 為 自 主 權, 為 人 民 維 持 個 人 自 我 認 同 所 必 須, 並 與 個 人 人 格 發 展 與 實 現 有 重 要 關 聯, 同 時 亦 屬 高 度 私 密 性 之 個 人 行 為, 依 據 司 法 院 釋 字 第 486 號 解 釋, 可 將 申 請 釋 憲 之 權 利 基 礎 擴 張 及 於 憲 法 上 所 保 障 的 權 利 或 法 律 上 的 利 益 之 受 侵 害 者, 因 此, 本 案 原 告 主 張 醫 療 自 主 決 定 權 而 拒 絕 接 受 胸 部 X 光 檢 查, 而 提 出 釋 憲 申 請, 應 屬 有 據 此 外, 本 案 判 決 理 由 認 為 勞 工 安 全 衛 生 法 明 定 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 義 務 ( 第 12 條 第 4 項 ), 又 設 有 違 反 該 義 務 者 之 處 罰 規 定 ( 第 35 條 ), 則 適 用 之 以 處 罰 違 法 行 為 人, 準 此, 本 文 認 為 原 告 勞 工 可 主 張 醫 療 自 主 決 定 權 而 拒 絕 接 受 胸 部 X 光 檢 查, 以 阻 卻 違 法 433 第 二 款 勞 工 健 康 保 護 規 則 之 性 質 本 案 爭 點 之 一 為 勞 工 健 康 保 護 規 則 的 性 質 勞 工 健 康 保 護 規 則 ( 以 下 簡 稱 本 規 則 ) 係 依 勞 工 安 全 衛 生 法 第 5 條 及 第 12 條 規 定 訂 定 之, 亦 即 所 謂 細 節 性 技 術 性 之 規 定, 但 其 中 卻 有 關 於 勞 工 權 利 者, 歸 納 分 析 如 下 : ( 本 規 則 ) 第 12 條 第 3 項 : 實 施 第 一 項 健 康 檢 查 及 前 條 體 格 檢 查 時, 雇 主 得 於 勞 工 同 意 下, 一 併 進 行 口 腔 癌 大 腸 癌 女 性 子 宮 頸 癌 及 女 性 乳 癌 之 篩 檢, 其 檢 查 結 果 不 列 入 一 般 體 格 ( 健 康 ) 檢 查 紀 錄 表 換 言 之, 對 額 外 的 健 康 檢 查 項 目, 需 得 勞 工 之 同 意 始 得 檢 查, 反 面 言 之, 即 為 認 同 勞 工 有 拒 絕 接 受 檢 查 之 行 為 自 主 權, 準 此, 本 條 項 規 定 是 否 超 越 母 法 勞 工 僅 有 接 受 檢 查 之 義 務 規 定, 不 能 無 疑 由 條 文 文 義 觀 之, 本 條 項 符 合 法 律 明 確 性 的 要 求, 亦 即 其 意 義 須 非 難 以 理 解, 且 為 一 般 受 規 範 者 所 得 預 見, 並 可 經 由 司 法 審 查 加 以 確 認 ( 本 規 則 ) 第 16 條 第 2 項 : 前 項 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 之 處 理, 應 保 障 勞 工 隱 私 權 本 條 項 應 屬 個 人 資 料 保 護 請 求 權, 其 內 容 係 以 保 護 隱 私 或 自 我 決 定 權 為 核 心 隱 私 權 與 自 決 權 皆 屬 人 格 權 之 內 容, 兩 者 部 份 重 疊 互 為 表 裡 434 隱 私 權 本 係 私 法 上 之 概 念, 屬 於 人 格 權 之 一 部 份, 晚 近 已 擴 及 為 公 法 保 障 權 利 之 一 435, 且 成 為 國 際 人 權 條 款 規 範 之 內 容 隱 私 權 為 我 國 憲 法 未 明 文 列 舉 之 基 本 權 利, 應 受 憲 法 第 22 條 保 障 436 然 而 在 勞 工 健 康 檢 查 實 務 上, 勞 工 在 健 康 檢 查 前 要 簽 署 健 康 檢 查 同 意 書, 以 利 檢 查 完 成 後, 辦 理 健 康 檢 查 之 醫 療 機 構 能 將 報 告 交 付 與 雇 主 或 工 廠 護 士 手 上 換 言 之, 我 國 醫 療 法 第 72 條 的 規 定 醫 療 機 構 及 其 人 員 因 業 務 而 知 悉 或 持 有 病 人 病 情 或 健 康 資 訊, 不 得 無 故 洩 漏, 旨 在 保 障 病 人 病 情 之 隱 私 權, 縱 其 費 用 由 雇 主 負 擔, 亦 不 得 危 害 勞 工 之 隱 私 權 433 本 文 第 三 章 第 四 節 第 一 項 第 一 款 說 明 義 務 概 論 所 引 用 之 相 關 文 獻 出 現 之 年 代 可 察 知, 國 內 學 界 對 告 知 後 同 意 及 醫 療 自 決 權 之 論 述 約 自 1999 年 開 始, 本 判 決 作 成 之 時 間 為 1997 年, 致 使 原 告 無 從 據 此 主 張 拒 絕 醫 療 權 以 阻 卻 違 法 434 李 震 山, 多 元 寬 容 與 人 權 保 障 以 憲 法 未 列 舉 權 之 保 障 為 中 心, 元 照 出 版 有 限 公 司,2007 年 9 月,2 版 1 刷, 頁 世 界 人 權 宣 言 第 12 條 規 定 : 任 何 人 的 私 生 活 家 庭 住 宅 和 通 信 不 得 任 意 干 涉, 對 其 名 譽 和 信 用 不 得 加 以 攻 擊 人 人 有 權 享 受 法 律 保 護, 以 免 受 這 種 干 涉 或 攻 擊 436 參 照 司 法 院 釋 字 585 號 解 釋 理 由 書 及 603 號 解 釋 理 由 書

172 個 人 資 料 保 護 法, 於 第 6 條 第 1 項 亦 規 定 : 有 關 醫 療 基 因 性 生 活 健 康 檢 查 及 犯 罪 前 科 之 個 人 資 料, 不 得 蒐 集 處 理 或 利 用 本 法 將 健 康 檢 查 資 訊 列 為 特 殊 敏 感 資 訊, 且 不 得 蒐 集 處 理 或 利 用 準 此, 健 康 檢 查 結 果 之 資 料, 若 依 勞 工 安 全 衛 生 法 第 13 條, 為 雇 主 對 作 業 場 所 安 全 衛 生 管 理 及 工 作 分 配 所 必 要, 能 否 能 逕 為 蒐 集 處 理 或 利 用, 依 新 法 優 先 適 用 特 別 法 依 先 適 用 之 原 則, 雇 主 之 行 為 縱 可 認 非 屬 醫 療 法 第 72 條 所 稱 無 故 洩 露 外, 仍 有 違 反 個 人 資 料 保 護 法 之 虞 且 對 上 揭 特 殊 敏 感 資 訊 並 無 個 人 同 意 權 之 規 定, 則 縱 有 勞 工 同 意 文 件, 能 否 提 供 利 用, 亦 成 疑 問 本 規 則 第 17 條 : 對 離 職 勞 工 要 求 提 供 健 康 檢 查 有 關 資 料 時, 雇 主 不 得 拒 絕 但 超 過 保 存 期 限 者, 不 在 此 限 此 條 更 屬 贅 文, 因 該 健 康 檢 查 資 訊 本 屬 勞 工 個 人 資 訊, 雇 主 即 應 主 動 提 供, 何 來 需 經 離 職 勞 工 要 求 之 說 綜 上, 本 規 則 本 應 為 細 節 性 技 術 性 之 規 定, 但 其 中 卻 有 關 於 勞 工 權 利 者 之 有 逾 越 母 法 之 嫌 的 規 定 及 與 其 他 法 律 競 合 之 規 定, 主 管 機 關 應 為 適 時 之 修 正, 以 為 審 判 實 務 之 參 考 第 三 款 勞 工 健 康 檢 查 項 目 之 合 理 性 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 3 項 規 定 : 前 二 項 有 關 體 格 檢 查 健 康 檢 查 項 目 期 限 記 錄 保 存 及 健 康 檢 查 手 冊 與 醫 療 機 構 條 件 等, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 屬 於 不 確 定 法 律 概 念, 授 權 勞 工 委 員 會 訂 定, 且 成 為 行 政 裁 罰 之 構 成 要 件 事 實 有 疑 問 者 為 勞 工 委 員 會 是 否 有 能 力 訂 定 上 揭 健 康 檢 查 項 目? 所 謂 不 確 定 法 律 概 念 為 法 規 之 用 語, 係 屬 涵 義 不 確 定 或 有 多 種 可 能 之 解 釋, 依 其 性 質 可 分 為 經 驗 性 概 念 與 規 範 性 概 念 437, 後 者 即 為 本 文 探 討 之 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 第 3 項 規 定, 需 經 由 科 技 專 門 知 能 使 得 加 以 確 定 不 確 定 法 律 概 念 適 用 於 具 體 之 事 實 關 係 時, 行 政 機 關 得 自 由 判 斷 之 情 形, 謂 之 判 斷 餘 地 準 此 本 條 項 僅 就 執 行 健 康 檢 查 之 醫 療 機 構 需 會 同 中 央 衛 生 主 管 機 關 指 定 之, 但 健 康 檢 查 之 項 目 或 內 容 之 指 定, 仍 受 勞 工 委 員 會 之 掌 握, 依 法 不 需 徵 詢 衛 生 署 之 意 見 例 如, 在 職 勞 工 應 施 行 之 定 期 健 康 檢 查 及 從 事 特 別 危 害 健 康 之 作 業 者, 應 定 期 施 行 特 定 項 目 之 健 康 檢 查, 其 共 同 之 項 目 皆 包 括 胸 部 X 光 檢 查, 反 觀 衛 生 署 國 民 健 康 局 付 費 推 廣 之 成 人 預 防 保 健 服 務 項 目 中 卻 未 包 含 胸 部 X 光 檢 查, 兩 者 檢 查 之 對 象 皆 為 成 年 人, 僅 因 具 有 勞 工 之 身 份, 而 需 強 制 接 受 胸 部 X 光 檢 查, 理 由 何 在, 欠 缺 說 明 因 此, 人 民 就 業 健 康 檢 查 是 否 可 以 予 以 差 別 待 遇? 若 因 特 殊 行 業 需 有 特 定 之 體 格 條 件 時, 如 飛 行 員 或 船 員, 則 該 差 別 待 遇 是 否 合 理? 是 否 合 乎 比 例 原 則? 若 手 段 與 目 的 之 間, 如 不 符 比 例 原 則, 恐 有 違 憲 之 虞 故 國 家 於 設 定 健 康 檢 查 限 制 條 件 時, 必 須 有 合 理 的 限 制 標 準, 並 能 依 據 合 理 的 判 斷 基 準 予 以 救 濟, 避 免 侵 害 人 民 之 權 利, 且 立 法 司 法 及 行 政 各 部 門, 更 應 負 起 積 極 的 責 任, 研 擬 相 關 配 套 437 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 自 版, 三 民 書 局 經 銷,2010 年 9 月, 增 訂 11 版 1 刷, 頁

173 措 施, 以 保 障 人 民 憲 法 上 的 基 本 權 利 438 準 此, 本 文 認 為 勞 工 健 康 檢 查 之 主 管 機 關 有 義 務 對 其 相 對 人 就 該 當 之 健 康 檢 查 的 目 的 內 容 項 目 或 範 圍 加 以 說 明, 以 達 到 合 理 性 與 正 當 性 之 目 標 與 程 序 正 義, 在 前 揭 第 三 章 第 四 節 第 五 項 主 管 機 關 說 明 義 務 所 論 述 之 四 個 要 件 中, 勞 工 安 全 衛 生 法 與 勞 工 健 康 保 護 規 則 僅 滿 足 了 管 制 (regulative) 要 件, 亦 即 必 須 有 機 制 來 確 保 上 述 三 點 能 夠 達 成, 不 管 是 透 過 自 願 或 強 制 的 規 範 均 可, 充 分 說 明 了 其 不 符 程 序 正 義, 而 與 國 際 潮 流 不 符 439 第 四 款 勞 工 健 康 檢 查 與 財 產 權 行 政 罰 法 第 1 條 規 定 : 違 反 行 政 法 上 義 務 而 受 罰 鍰 沒 入 或 其 他 種 類 行 政 罰 之 處 罰 時, 適 用 本 法 但 其 他 法 律 有 特 別 規 定 者, 從 其 規 定 所 謂 罰 鍰, 其 性 質 為 財 產 罰, 命 令 受 罰 人 繳 納 一 定 金 額, 具 有 鎮 壓 預 防 行 為 人 再 犯 及 他 人 得 以 警 惕 之 功 能, 係 最 核 心 的 行 政 罰, 也 是 運 用 最 廣 氾 及 最 簡 便 的 手 段 440 除 此 外, 實 質 上 且 為 剝 奪 行 為 人 之 財 產, 而 非 追 繳 其 可 能 之 不 法 所 得, 若 罰 鍰 金 額 與 所 需 保 護 之 社 會 生 活 基 本 價 值 之 間 明 顯 失 衡, 則 恐 有 侵 害 人 民 財 產 權 違 憲 之 虞 準 此, 國 家 如 需 顧 及 公 共 利 益, 而 違 背 人 民 之 自 由 意 志, 強 制 人 民 接 受 健 康 檢 查, 如 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 規 定 之 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 義 務, 並 在 同 法 第 35 條 定 有 拒 絕 受 檢 處 罰 新 台 幣 3000 元 以 下 之 罰 鍰 由 於 各 類 勞 工 健 康 檢 查 之 項 目 及 範 圍 有 所 差 異, 其 罰 鍰 之 要 件 亦 屬 概 括 性 之 規 定, 勞 工 且 無 對 健 康 檢 查 之 項 目 及 範 圍 擁 有 任 何 增 減 之 商 議 權 利, 並 且, 本 文 所 引 之 具 強 制 性 質 的 法 定 健 康 檢 查 規 定, 如 學 校 衛 生 法 保 險 法 公 務 人 員 考 試 法 監 獄 行 刑 法 等, 均 無 相 關 罰 鍰 之 規 定, 則 單 獨 對 勞 工 之 相 同 行 為 處 以 罰 鍰, 是 否 違 反 憲 法 平 等 原 則 或 有 違 比 例 原 則, 不 能 無 疑 本 文 肯 認 健 康 權 為 基 本 權 利, 相 對 而 言, 其 由 公 共 利 益 目 的 所 生 之 限 制 義 務, 除 需 有 法 律 保 留 原 則 外, 尚 需 明 確 合 理 適 當 及 符 合 比 例 原 則 及 平 等 原 則 本 文 肯 認 勞 工 安 全 衛 生 法 第 12 條 規 定 勞 工 對 於 第 一 項 之 檢 查, 有 接 受 之 義 務 但 違 反 此 義 務 需 遭 受 新 臺 幣 三 千 元 以 下 罰 鍰 之 行 政 處 分, 依 其 立 法 說 明 理 由 係 為 平 衡 雇 主 出 資 之 義 務, 是 否 明 確 合 理 適 當 及 符 合 比 例 原 則? 若 此 義 務 與 醫 療 自 主 權 相 競 合 時, 如 何 權 衡 輕 重, 有 無 必 要 將 此 強 制 界 線 限 縮, 甚 至 取 消 此 罰 鍰 之 處 分, 值 得 學 界 與 實 務 深 思 之 第 五 款 小 結 本 文 認 為 勞 工 健 康 檢 查 有 醫 療 自 決 權 之 適 用, 本 案 原 告 據 此 申 請 大 法 官 釋 438 范 瑞 珠, 就 業 之 體 格 檢 查 與 基 本 權 利 保 障, 國 立 政 治 大 學 法 學 院 碩 專 班 碩 士 論 文,2006 年, 摘 要 439 雷 文 玫, 司 法 審 查 健 保 給 付 決 策 的 正 當 性 及 其 界 限? 一 全 民 健 保 高 科 技 診 療 項 目 判 決 分 析, 收 錄 於 : 黃 丞 儀 主 編,2010 行 政 管 制 與 行 政 爭 訟, 中 央 研 究 院 法 律 研 究 所 專 書 (14),2011 年 11 月, 頁 李 惠 宗, 行 政 罰 法 之 理 論 與 案 例, 元 照 出 版 有 限 公 司,2007 年 10 月,2 版 1 刷, 頁

174 憲, 應 屬 有 據 但 因 原 告 以 憲 法 第 8 條 有 關 人 身 保 障 之 規 定, 請 求 停 止 審 判 聲 請 大 法 官 解 釋, 而 遭 判 決 駁 回, 因 而 無 法 得 知 大 法 官 對 本 案 之 見 解, 誠 屬 憾 事 勞 工 健 康 檢 查 之 主 管 機 關 有 義 務 對 其 相 對 人 就 該 當 之 健 康 檢 查 的 目 的 內 容 項 目 或 範 圍 加 以 說 明, 以 達 到 合 理 性 與 正 當 性 之 目 標 與 程 序 正 義 此 外, 本 文 建 議 取 銷 勞 工 安 全 衛 生 法 第 35 條 拒 絕 受 檢 處 罰 新 台 幣 3000 元 以 下 之 罰 鍰 之 處 分, 以 平 衡 勞 工 安 全 衛 生 法 與 其 他 法 定 健 康 檢 查 法 規 範 效 果 在 未 修 法 前, 如 本 判 決 案 例, 法 院 宜 適 用 行 政 罰 法 第 19 條 之 規 定, 採 取 糾 正 或 勸 導 之 手 段, 審 查 類 似 違 反 義 務 之 行 為

175 第 三 節 體 檢 不 合 格 拒 絕 入 學 實 務 判 決 最 高 行 政 法 院 94 年 度 判 字 第 號 判 決 評 析 ( 體 檢 不 合 格 拒 絕 入 學 案 441 ) 第 一 項 案 例 事 實 ( 節 錄 ) 鄭 中 參 加 中 央 警 察 大 學 辦 理 之 2002 學 年 度 研 究 所 碩 士 班 入 學 考 試, 經 初 試 錄 取 後, 被 上 訴 人 乃 通 知 上 訴 人 於 2002 年 8 月 5 日 參 加 複 試, 複 試 分 體 檢 及 口 試 兩 部 分, 上 訴 人 於 複 試 當 日, 經 被 上 訴 人 醫 務 室 多 次 檢 查 結 果, 為 兩 眼 綠 色 盲, 經 被 上 訴 人 核 定 體 檢 不 合 格, 乃 通 知 複 試 不 予 錄 取 上 訴 人 不 服, 提 起 訴 願 遭 駁 回 後, 遂 提 起 本 件 訴 訟 第 二 項 判 決 理 由 然 查 大 學 應 受 學 術 自 由 之 保 障, 並 在 法 律 規 定 範 圍 內, 享 有 自 治 權 大 學 法 第 1 條 第 2 項 定 有 明 文 且 其 自 治 權 之 範 圍, 應 包 含 直 接 涉 及 研 究 與 教 學 之 學 術 重 要 事 項, 亦 經 司 法 院 釋 字 第 380 號 解 釋 在 案 是 教 學 自 由 之 範 疇, 諸 如 課 程 設 計 科 目 訂 定 講 授 內 容 學 力 評 定 考 試 規 則 等, 均 在 保 障 之 列, 為 大 學 自 治 之 事 項, 其 影 響 於 學 生 權 益 者, 所 在 多 有, 惟 屬 教 學 自 由 本 質 上 之 需 求 所 生 之 當 然 結 果, 基 於 保 障 教 學 自 由 之 本 旨, 仍 應 任 由 大 學 自 治, 不 能 反 以 學 生 有 受 教 育 權 或 學 習 權 之 存 在, 認 在 此 範 圍 內 有 法 律 保 留 原 則 之 適 用, 致 失 憲 法 對 於 大 學 自 治 設 為 制 度 性 保 障 之 規 範 價 值 次 查 中 央 警 察 大 學 組 織 條 例 第 2 條 規 定 中 央 警 察 大 學 隸 屬 內 政 部, 以 研 究 高 深 警 察 學 術, 培 養 警 察 專 門 人 才 為 宗 旨, 並 依 大 學 法 有 關 規 定, 兼 受 教 育 部 之 指 導 大 學 法 第 22 條 第 2 項 規 定 凡 取 得 學 士 學 位, 或 具 有 同 等 學 力, 經 大 學 碩 士 班 公 開 招 生 並 錄 取 者, 得 入 學 修 讀 學 ( 碩 ) 士 學 位 同 條 第 4 項 規 定 前 3 項 之 公 開 招 生 辦 法 由 學 校 擬 定, 報 請 教 育 部 核 定 後 實 施 則 被 上 訴 人 基 於 培 養 警 察 專 門 人 才 之 宗 旨, 尤 以 警 察 人 員 肩 負 行 使 公 權 力 以 打 擊 犯 罪 維 護 治 安 之 特 殊 工 作 性 質, 乃 於 招 生 簡 章 中 有 特 定 之 體 格 檢 查 設 限 標 準, 規 定 身 442 高 體 重 視 力 血 壓 未 達 到 一 定 標 準 或 辨 色 力 有 色 盲 之 情 形 者 等, 為 體 檢 不 及 格, 並 報 請 教 育 部 核 定 後 443, 辦 理 研 究 所 碩 士 班 之 招 生 經 核 係 屬 被 上 訴 人 依 其 研 究 所 發 展 之 方 向 研 究 之 特 色 所 需 求 研 究 生 之 特 質, 為 拔 擢 優 秀 警 察 人 才 441 類 似 判 決 尚 有 : 最 高 行 政 法 院 判 決 97 年 度 判 字 第 1124 號 身 高 不 足 拒 絕 入 學 案 本 案 審 理 期 間, 中 央 警 察 大 學 已 於 2006 年 修 正 其 招 生 簡 章, 並 放 寬 其 體 格 檢 查 之 身 高 限 制, 依 行 政 罰 法 第 5 條 之 規 定 : 行 為 後 法 律 或 自 治 條 例 有 變 更 者, 適 用 行 政 機 關 最 初 裁 處 時 之 法 律 或 自 治 條 例 但 裁 處 前 之 法 律 或 自 治 條 例 有 利 於 受 處 罰 者, 適 用 最 有 利 於 受 處 罰 者 之 規 定 本 件 系 爭 招 生 簡 章 既 已 於 2006 年 修 正 其 身 高 之 規 定, 則 舉 重 以 明 輕, 應 適 用 最 有 利 於 受 處 罰 者 之 規 定, 則 本 件 判 決 理 由 : 再 本 院 既 已 認 系 爭 招 生 簡 章 之 上 開 以 身 高 作 為 入 學 條 件, 於 法 無 不 合, 則 被 上 訴 人 2006 年 招 生 簡 章, 是 否 有 身 高 要 求, 即 與 本 案 無 涉 上 訴 意 旨 以 被 上 訴 人 2006 年 招 生 簡 章 之 規 定, 指 摘 原 判 決 違 法 云 云, 亦 屬 無 據 不 無 商 榷 之 餘 地 442 若 考 生 在 應 考 前 或 體 檢 前 即 服 用 藥 物 控 制 血 壓, 主 辦 單 位 如 何 確 認 即 成 問 題 443 體 格 檢 查 屬 於 醫 療 行 為, 就 係 爭 之 體 檢 內 容 是 否 有 加 會 目 的 事 業 主 管 機 關 衛 生 署 之 必 要, 以 示 周 延?

176 所 設 444, 並 未 逾 越 大 學 自 治 範 疇 而 本 件 上 訴 人 參 加 被 上 訴 人 辦 理 之 2002 學 年 度 研 究 所 碩 士 班 入 學 考 試, 於 複 試 當 日, 經 被 上 訴 人 所 屬 醫 務 室 多 次 檢 查 結 果, 為 兩 眼 綠 色 盲, 被 上 訴 人 乃 核 定 為 體 檢 不 合 格, 通 知 上 訴 人 複 試 不 予 錄 取, 揆 諸 前 開 規 定 與 說 明, 尚 無 違 誤, 訴 願 決 定 及 原 判 決 亦 予 維 持, 均 無 不 合 況 查 原 判 決 已 就 不 採 取 台 灣 大 學 附 設 醫 院 診 斷 書 之 理 由, 敘 明 係 因 上 訴 人 提 出 之 程 序 不 符 合 被 上 訴 人 招 生 簡 章 之 規 定, 且 被 上 訴 人 已 參 考 長 庚 醫 院 之 診 斷 結 果 作 認 定, 是 被 上 訴 人 之 評 定 並 無 上 訴 人 所 稱 專 斷 之 情 形 且 原 判 決 並 就 被 上 訴 人 設 定 體 檢 資 格 及 處 分, 論 述 符 合 比 例 原 則 之 適 法 性, 有 如 前 述 並 與 前 開 行 為 時 大 學 法 中 央 警 察 大 學 組 織 條 例 等 法 令 規 定 與 解 釋 意 旨 要 無 不 合, 尚 無 判 決 不 適 用 法 規 適 用 不 當 之 違 法 或 違 反 證 據 法 則 經 驗 法 則 之 情 形 ; 亦 難 謂 有 判 決 不 備 理 由 之 違 法, 縱 原 審 雖 有 未 於 判 決 中 加 以 論 斷 者, 惟 尚 不 影 響 於 判 決 之 結 果, 與 所 謂 判 決 不 備 理 由 之 違 法 情 形 不 相 當 第 三 項 判 決 評 析 我 國 憲 法 第 159 條 規 定 : 國 民 受 教 育 之 機 會, 一 律 平 等 旨 在 確 保 人 民 享 有 接 受 各 階 段 教 育 之 公 平 機 會, 但 學 生 之 受 教 育 權 或 學 習 權 與 大 學 基 於 學 術 自 由 所 保 障 之 自 治 權 競 合 時, 如 何 平 衡 輕 重, 頗 值 玩 味 ; 若 該 受 教 育 權 或 學 習 權 與 未 來 之 工 作 權 有 實 質 關 聯 時, 此 時 在 入 學 資 格 所 設 之 限 制, 即 非 學 術 自 由 或 大 學 自 治 可 充 份 論 理, 其 所 設 限 制 與 未 來 工 作 之 間 是 否 存 在 顯 著 正 相 關, 非 無 疑 義, 本 文 擬 就 本 案 相 關 之 上 揭 疑 義 加 以 評 析 第 一 款 入 學 健 康 檢 查 與 學 術 自 由 本 案 判 決 理 由 以 大 學 應 受 學 術 自 由 之 保 障, 並 在 法 律 規 定 範 圍 內, 享 有 自 治 權 大 學 法 第 1 條 第 2 項 定 有 明 文 且 其 自 治 權 之 範 圍, 應 包 含 直 接 涉 及 研 究 與 教 學 之 學 術 重 要 事 項, 亦 經 司 法 院 釋 字 第 380 號 解 釋 在 案 是 教 學 自 由 之 範 疇, 諸 如 課 程 設 計 科 目 訂 定 講 授 內 容 學 力 評 定 考 試 規 則 等, 均 在 保 障 之 列 ; 此 外, 大 學 有 權 選 擇 合 乎 其 所 定 資 格 之 學 生, 大 學 對 於 入 學 資 格 既 享 有 自 治 權, 自 得 以 其 自 治 規 章, 於 合 理 及 必 要 範 圍 內, 訂 定 相 關 入 學 資 格 條 件, 不 生 違 反 憲 法 第 23 條 法 律 保 留 原 則 之 問 題 對 此, 本 文 敬 表 贊 同 此 外, 依 據 學 校 衛 生 法 規 定 學 生 需 接 受 入 學 健 康 檢 查, 本 文 前 揭 論 述 中, 將 之 歸 類 為 行 政 指 導 性 質 的 健 康 檢 查, 準 此, 若 某 大 學 將 之 視 為 行 政 處 分 時, 則 其 入 學 資 格 所 設 之 限 制, 是 否 較 其 他 大 學 過 於 嚴 厲, 不 能 無 疑? 相 關 限 制, 若 涉 及 入 業 管 制, 其 體 格 檢 查 項 目 是 否 過 於 簡 單, 以 致 於 對 當 事 人 造 成 歧 視 445? 綜 上, 本 案 以 入 學 健 康 檢 查 是 否 合 格 設 限, 是 否 合 理 適 當, 便 值 申 論 444 換 言 之, 此 入 學 體 格 檢 查 所 設 之 限 制, 事 實 上 係 為 將 來 就 業 為 警 察 所 設, 若 因 此 不 能 入 學, 勢 必 影 響 考 生 之 工 作 權 445 黃 錦 堂, 公 務 人 員 特 種 考 試 應 考 年 齡 體 能 設 限 與 考 試 無 障 礙 研 究 - 兼 論 釋 字 第 626 號 解 釋, 法 令 月 刊, 第 61 卷 第 2 期,2010 年 2 月, 頁

177 司 法 院 釋 字 第 626 號 解 釋 文 : 中 央 警 察 大 學 91 學 年 度 研 究 所 碩 士 班 入 學 考 試 招 生 簡 章 第 7 點 第 2 款 及 第 8 點 第 2 款, 以 有 無 色 盲 決 定 能 否 取 得 入 學 資 格 之 規 定, 係 為 培 養 理 論 與 實 務 兼 備 之 警 察 專 門 人 才, 並 求 教 育 資 源 之 有 效 運 用, 藉 以 提 升 警 政 之 素 質, 促 進 法 治 國 家 之 發 展, 其 欲 達 成 之 目 的 洵 屬 重 要 公 共 利 益 ; 因 警 察 工 作 之 範 圍 廣 泛 內 容 繁 雜, 職 務 常 須 輪 調, 隨 時 可 能 發 生 判 斷 顏 色 之 需 要, 色 盲 者 因 此 確 有 不 適 合 擔 任 警 察 之 正 當 理 由, 是 上 開 招 生 簡 章 之 規 定 與 其 目 的 間 尚 非 無 實 質 關 聯 446, 與 憲 法 第 7 條 及 第 159 條 規 定 並 無 牴 觸 換 言 之, 大 法 官 係 以 重 要 公 共 利 益 為 由, 肯 認 色 盲 者 因 此 確 有 不 適 合 擔 任 警 察 之 正 當 理 由, 而 非 如 最 高 行 政 法 院 判 決 理 由 所 引 用 之 學 術 自 由 或 大 學 自 治, 兩 者 之 間 存 有 論 理 上 之 差 異, 其 理 由 何 在? 本 文 認 為 本 案 並 非 僅 止 於 能 否 入 研 究 所 入 學 就 讀, 而 係 因 警 察 工 作 之 範 圍 廣 泛 內 容 繁 雜, 職 務 常 須 輪 調, 隨 時 可 能 發 生 判 斷 顏 色 之 需 要, 色 盲 者 因 此 確 有 不 適 合 擔 任 警 察 之 正 當 理 由, 是 上 開 招 生 簡 章 之 規 定 與 其 目 的 間 尚 非 無 實 質 關 聯, 換 言 之, 本 案 之 能 否 入 學 就 讀 涉 及 入 業 管 制, 間 接 影 響 人 民 之 工 作 權, 且 其 所 設 條 件 屬 於 與 生 俱 來 無 法 改 變 特 質, 是 否 涉 及 就 業 岐 視 而 違 反 憲 法 平 等 原 則, 未 見 大 法 官 就 此 發 表 見 解, 殊 為 遺 憾 入 學 健 康 檢 查 之 規 定 為 招 生 簡 章 之 內 容, 本 案 系 爭 招 生 簡 章 中 有 特 定 之 體 格 檢 查 設 限 標 準, 規 定 身 高 體 重 視 力 血 壓 未 達 到 一 定 標 準 或 辨 色 力 有 色 盲 之 情 形 者 等, 為 體 檢 不 及 格, 準 此, 該 招 生 簡 章 之 性 質 便 有 探 究 之 必 要 第 二 款 招 生 簡 章 的 法 律 性 質 綜 上 可 知, 入 學 資 格 屬 於 考 生 權 益 重 大 事 項, 且 為 大 學 自 治 之 範 圍, 自 應 於 招 生 簡 章 中 明 定, 然 而 關 於 招 生 簡 章 的 法 律 性 質, 實 務 及 學 說 之 見 解 不 一 大 法 官 於 司 法 院 釋 字 第 626 號 解 釋 理 由 書 中 指 出 : 中 央 警 察 大 學 91 學 年 度 研 究 所 碩 士 班 入 學 考 試 招 生 簡 章 為 警 大 就 有 關 91 學 年 度 研 究 所 碩 士 班 招 生 事 項, 所 訂 定 並 對 外 發 布 之 一 般 性 之 法 規 範, 該 當 於 司 法 院 大 法 官 審 理 案 件 法 第 5 條 第 1 項 第 2 款 所 稱 之 命 令, 因 此 得 為 司 法 院 違 憲 審 查 之 客 體 換 言 之, 大 法 官 認 為 招 生 簡 章 的 性 質 屬 於 法 規 命 令, 其 作 為 係 屬 行 政 行 為, 因 此 必 須 遵 守 行 政 程 序 法 第 6 條 之 規 定, 非 有 正 當 理 由, 不 得 為 差 別 待 遇, 亦 即, 體 檢 不 合 規 定, 一 律 不 准 入 學 行 政 法 院 的 見 解 有 認 為 招 生 簡 章 的 法 律 性 質 屬 於 行 政 規 則, 僅 具 有 拘 束 考 試 機 關 的 內 部 效 力 447 ; 亦 有 判 決 認 為 招 生 簡 章 的 法 律 性 質 屬 於 行 政 契 約, 基 於 該 行 政 契 約 之 不 平 等 性 乃 其 特 性, 亦 即 公 法 上 之 單 方 行 為 須 受 依 法 行 政 原 則 之 羈 束 而 公 法 上 之 雙 方 行 為, 其 內 容 為 契 約 兩 造 相 互 之 權 利 義 務 關 係, 與 公 權 利 主 體 逕 對 個 人 課 以 義 務 或 負 擔 之 情 形 有 別, 故 在 公 法 契 約 之 領 域, 所 受 依 法 行 政 原 則 之 支 配, 規 範 之 密 度 較 低, 不 若 單 方 行 為 之 嚴 格 規 定, 但 其 限 制 如 係 基 於 本 人 之 承 能 否 入 學, 與 未 來 之 工 作 權 亦 有 實 質 關 聯 參 照 最 高 行 政 法 院 92 年 判 字 第 1426 號 判 決, 法 務 部 委 託 考 選 部 辦 理 行 政 執 行 官 甄 審 案

178 諾 而 又 無 悖 於 公 序 良 俗, 則 非 法 所 禁 448 我 國 學 界 認 為 由 於 招 生 簡 章 僅 使 用 一 次, 且 所 針 對 者 為 某 一 年 度 具 體 的 考 試 事 件, 相 對 人 或 欲 參 加 此 次 考 試 之 人, 得 依 一 般 性 特 徵 可 得 確 定 其 範 圍, 因 此 招 生 簡 章 亦 可 能 屬 於 一 般 處 分 中 之 對 人 處 分 449 本 文 認 為 入 學 資 格 屬 於 考 生 權 益 重 大 事 項, 因 此 有 關 大 學 入 學 資 格 條 件 的 訂 定, 應 符 合 法 律 保 留 原 則 的 規 定, 自 應 於 招 生 簡 章 中 明 定 準 此, 招 生 簡 章 即 有 法 規 命 令 之 性 質, 從 而, 其 屬 單 方 行 為 且 係 對 不 特 定 多 數 人 為 之 具 法 效 性 之 行 政 處 分, 而 屬 本 文 分 類 之 行 政 處 分 性 質 之 法 定 健 康 檢 查, 此 與 其 他 大 學 依 據 學 校 衛 生 法 所 踐 行 之 行 政 指 導 性 質 之 入 學 健 康 檢 查 有 別, 此 區 別 之 效 果 尚 且 影 響 人 民 之 工 作 權, 其 說 理 應 更 細 緻 第 三 款 入 學 健 康 檢 查 項 目 之 合 理 性 司 法 院 釋 字 第 626 號 解 釋 文 : 以 有 無 色 盲 決 定 能 否 取 得 入 學 資 格 之 規 定, 係 為 培 養 理 論 與 實 務 兼 備 之 警 察 專 門 人 才, 並 求 教 育 資 源 之 有 效 運 用, 藉 以 提 升 警 政 之 素 質, 促 進 法 治 國 家 之 發 展, 其 欲 達 成 之 目 的 洵 屬 重 要 公 共 利 益, 大 法 官 在 此 號 解 釋 中, 欠 說 明 者 為 何 謂 重 要 公 共 利 益, 是 否 公 共 利 益 尚 有 程 度 上 本 質 上 的 差 異? 是 否 能 由 此 合 理 化 系 爭 入 學 健 康 檢 查 項 目 合 格 與 否 所 設 之 限 制? 換 言 之, 因 色 盲 而 拒 絕 入 學 是 否 合 理, 能 否 有 足 夠 的 理 由 解 釋 由 此 一 與 生 俱 來 無 法 改 變 特 質 而 遭 受 之 不 平 等 的 歧 視 待 遇? 我 國 大 法 官 有 關 平 等 權 的 解 釋 常 使 用 差 別 待 遇 是 否 合 理 或 必 要 為 審 查 基 準, 但 對 於 何 謂 合 理 或 必 要, 則 常 未 詳 細 論 證 近 年 來 則 開 始 使 用 分 類 標 準 或 權 利 領 域 作 為 選 擇 審 查 標 準 的 依 據, 開 始 以 類 型 化 方 式 操 作 審 查 標 準 450, 準 此, 色 盲 與 非 色 盲 之 分 類 標 準 是 否 顯 得 粗 糙 不 細 緻 ; 此 外, 亦 未 深 究 在 警 察 職 業 中, 亦 有 不 必 職 務 常 須 輪 調, 隨 時 可 能 發 生 判 斷 顏 色 之 需 要 者, 如 警 察 資 訊 管 理 人 員 警 察 法 制 人 員 等 本 文 認 為, 針 對 工 作 自 由 權 之 入 業 主 觀 條 件 之 管 制, 其 分 類 標 準, 應 檢 討 其 時 代 之 背 景 理 念 工 作 需 求 等 相 關 之 實 證 數 據 而 加 以 修 正, 各 用 人 機 關 更 應 細 分 整 體 職 位 之 分 類, 並 引 入 多 元 評 量 指 標, 以 免 因 與 生 俱 來 無 法 改 變 特 質 而 遭 受 之 不 平 等 的 歧 視 待 遇, 而 有 違 憲 之 嫌 第 四 款 入 學 健 康 檢 查 與 與 工 作 權 我 國 以 健 康 檢 查 結 果 是 否 合 格 做 為 入 業 管 制 之 規 定 所 在 多 有, 如 公 務 人 員 考 試 法 上 之 資 格 限 制 中 之 體 格 檢 查 之 限 制 451, 且 其 檢 查 標 準, 除 少 數 類 科 外, 448 參 照 台 北 高 等 行 政 法 院 95 年 訴 字 第 1016 號 判 決, 警 察 大 學 碩 士 招 生 簡 章 案 449 蕭 文 生, 身 高 作 為 入 學 門 檻 之 合 法 性 評 最 高 行 政 法 院 97 年 度 判 字 第 1124 號 判 決, 法 令 月 刊, 第 60 卷 第 10 期,2009 年 月, 頁 黃 昭 元, 平 等 原 則 審 查 標 準 的 選 擇 問 題 : 兼 論 比 例 原 則 在 平 等 權 審 查 上 的 適 用 可 能, 台 大 法 學 論 叢, 第 37 卷 第 4 期,2008 年 12 月, 頁 按 : 公 務 人 員 考 試 法 上 之 資 格 限 制 中 之 體 格 檢 查 之 限 制, 因 目 前 實 施 之 時 間, 均 已 定 於

179 均 十 分 合 理 明 確, 故 事 實 上 已 不 構 成 應 考 資 格 之 限 制, 而 係 任 用 條 件 上 之 限 制 452 換 言 之, 依 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 規 則 第 6 條 規 定, 僅 特 殊 類 科 之 應 考 人, 於 錄 取 通 知 送 達 14 日 內 應 繳 送 特 殊 之 體 格 檢 查 表 此 處 所 謂 之 特 殊 類 科 指 : 警 察 行 政 航 空 駕 駛 及 航 空 器 維 修 三 科, 有 較 嚴 格 之 體 格 檢 查 標 準, 不 同 於 一 般 類 科 之 標 準 準 此, 本 案 判 決 理 由 主 張 : 則 被 上 訴 人 基 於 培 養 警 察 專 門 人 才 之 宗 旨, 尤 以 警 察 人 員 肩 負 行 使 公 權 力 以 打 擊 犯 罪 維 護 治 安 之 特 殊 工 作 性 質, 乃 於 招 生 簡 章 中 有 特 定 之 體 格 檢 查 設 限 標 準, 規 定 身 高 體 重 視 力 血 壓 未 達 到 一 定 標 準 或 辨 色 力 有 色 盲 之 情 形 者 等, 為 體 檢 不 及 格, 並 報 請 教 育 部 核 定 後, 辦 理 研 究 所 碩 士 班 之 招 生 經 核 係 屬 被 上 訴 人 依 其 研 究 所 發 展 之 方 向 研 究 之 特 色 所 需 求 研 究 生 之 特 質, 為 拔 擢 優 秀 警 察 人 才 所 設, 並 未 逾 越 大 學 自 治 範 疇 但 其 實 質 上 並 非 入 學 資 格 之 限 制, 而 係 任 用 條 件 上 之 限 制, 其 影 響 者 乃 人 民 之 工 作 權, 司 法 院 釋 字 第 626 號 及 本 案 判 決 理 由 均 未 對 此 加 以 申 論, 十 分 遺 憾 換 言 之, 既 然 本 案 體 格 檢 查 之 限 制 影 響 人 民 之 工 作 權, 則 系 爭 之 招 生 簡 章 之 合 理 性 與 適 當 性, 即 不 能 不 謹 守 憲 法 的 價 值 標 準, 亦 即, 這 種 入 學 資 格 限 制 不 能 牴 觸 憲 法 第 23 條 之 法 律 保 留 原 則 比 例 原 則 憲 法 第 7 條 之 平 等 原 則 及 法 律 明 確 原 則 之 要 求 我 國 就 業 服 務 法 第 5 條 明 定 : 為 保 障 國 民 就 業 機 會 平 等, 雇 主 對 求 職 人 及 其 所 僱 用 員 工, 不 得 以 種 族 階 級 語 言 思 想 宗 教 黨 派 籍 貫 婚 姻 性 別 容 貌 五 官 殘 障 或 以 往 工 會 會 員 身 份 為 由, 予 以 歧 視 並 在 第 62 條 對 違 反 規 定 者 科 以 相 當 數 額 之 行 政 罰 鍰, 可 說 是 目 前 我 國 禁 止 就 業 歧 視 之 最 主 要 法 律 依 據 然 而 實 務 上 因 階 級 語 言 思 想 宗 教 黨 派 籍 貫 婚 姻 容 貌 及 五 官 等 因 素 而 造 成 之 就 業 歧 視 爭 議, 則 可 說 是 絕 無 僅 有, 由 此 可 見 我 國 就 業 服 務 法 中 所 規 定 之 法 定 禁 止 項 目, 大 多 失 之 於 抽 象 主 觀 而 空 泛, 與 歐 美 先 進 國 家 所 主 倡 在 就 業 歧 視 中 要 禁 絕 所 謂 與 生 俱 來 無 法 改 變 特 質 (immutable characteristics) 之 理 念 並 不 符 合, 而 造 成 在 認 定 上 之 困 難 453 基 於 與 入 學 健 康 檢 查 項 目 之 合 理 性 相 同 的 理 由, 依 據 我 國 憲 法 第 7 條 及 第 15 條 之 規 定, 人 民 之 工 作 權 及 平 等 權 應 受 最 高 位 階 法 律 之 保 障, 但 由 於 憲 法 上 所 規 定 之 基 本 權 利, 一 向 僅 在 於 限 制 國 家 公 權 力 之 行 使, 並 不 適 用 於 私 法 關 係, 從 而, 這 些 憲 法 條 款 可 說 僅 具 宣 示 作 用, 並 無 法 發 揮 剷 除 就 業 歧 視 之 積 極 功 效 換 言 之, 用 人 機 關 更 應 細 分 整 體 職 位 之 分 類, 並 引 入 多 元 評 量 指 標, 以 免 因 與 生 俱 來 無 法 改 變 特 質 而 遭 受 之 不 平 等 的 岐 視 待 遇, 而 有 違 憲 之 嫌 筆 試 及 格 之 後, 參 見 公 務 人 員 考 試 法 第 6 條 及 公 務 人 員 考 試 體 格 檢 查 標 準 452 林 明 鏘, 國 家 考 試 應 考 資 格 之 探 討, 參 照 : 刑 與 思 - 林 山 田 教 授 紀 念 論 文 集, 元 照 出 版 有 限 公 司,2008 年 11 月, 頁 焦 興 凱, 對 我 國 高 等 行 政 法 院 一 則 就 業 歧 視 判 決 之 評 析 - 兼 論 美 國 經 驗 所 能 提 供 之 啟 示, 參 照 法 治 與 現 代 行 政 學 - 法 治 斌 教 授 紀 念 論 文 集, 元 照 出 版 有 限 公 司,2004 年 5 月, 初 版 1 刷, 頁

180 第 五 款 小 結 大 法 官 係 以 重 要 公 共 利 益 為 由, 肯 認 色 盲 者 因 此 確 有 不 適 合 擔 任 警 察 之 正 當 理 由, 而 非 如 最 高 行 政 法 院 判 決 理 由 所 引 用 之 學 術 自 由 或 大 學 自 治, 換 言 之, 本 案 之 能 否 入 學 就 讀 涉 及 入 業 管 制, 間 接 影 響 人 民 之 工 作 權 針 對 工 作 自 由 權 之 入 業 主 觀 條 件 之 管 制, 其 分 類 標 準, 應 檢 討 其 時 代 之 背 景 理 念 工 作 需 求 等 相 關 之 實 證 數 據 而 加 以 修 正 用 人 機 關 更 應 細 分 整 體 職 位 之 分 類, 並 引 入 多 元 評 量 指 標, 以 免 因 與 生 俱 來 無 法 改 變 特 質 而 遭 受 之 不 平 等 的 歧 視 待 遇 此 外, 用 人 機 關 對 其 特 定 的 健 康 檢 查 項 目 應 有 說 明 之 義 務

181 第 四 節 不 法 招 攬 健 康 檢 查 實 務 判 決 台 中 高 等 行 政 法 院 98 年 度 簡 字 第 號 判 決 評 析 ( 大 順 醫 事 檢 驗 所 招 攬 健 康 檢 查 案 ) 第 一 項 案 例 事 實 ( 節 錄 ) 原 告 係 大 順 醫 事 檢 驗 所 負 責 醫 事 檢 驗 師, 派 員 向 商 家 民 宅 招 攬 肝 癌 篩 檢 業 務 及 其 他 醫 事 檢 驗 項 目, 並 為 受 檢 民 眾 抽 血, 帶 回 檢 體 檢 驗, 向 受 檢 人 收 取 醫 事 檢 驗 費 用, 經 民 眾 向 被 告 所 屬 衛 生 局 舉 發, 經 被 告 衛 生 局 查 證, 認 其 係 以 不 正 當 方 法, 招 攬 業 務, 被 告 乃 以 原 告 違 反 醫 事 檢 驗 師 法 第 30 條 規 定, 爰 依 同 法 第 41 條 第 1 項 規 定, 處 原 告 新 台 幣 10 萬 元 罰 鍰 原 告 不 服, 提 起 訴 願 遞 遭 駁 回, 遂 提 起 本 件 行 政 訴 訟 第 二 項 判 決 理 由 ( 節 錄 ) 按 醫 事 檢 驗 師 執 行 業 務, 應 依 醫 師 開 具 之 檢 驗 單 為 之 但 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 指 定 或 自 費 至 醫 事 檢 驗 所 檢 驗 之 項 目, 不 在 此 限 醫 事 檢 驗 所 不 得 以 不 正 當 方 法, 招 攬 業 務 醫 事 檢 驗 師 違 反 第 12 條 第 2 項... 規 定 者, 處 2 年 以 下 有 期 徒 刑, 得 併 科 新 臺 幣 1 萬 元 以 上 5 萬 元 以 下 罰 金 違 反... 第 30 條..., 處 新 臺 幣 2 萬 元 以 上 10 萬 元 以 下 罰 鍰 醫 事 檢 驗 師 法 第 12 條 第 2 項 第 30 條 第 34 條 第 1 項 前 段 及 第 41 條 第 2 項 分 別 定 有 明 文 查 醫 事 檢 驗 師 執 行 業 務, 應 依 醫 師 開 具 之 檢 驗 單 為 之 但 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 指 定 或 自 費 至 醫 事 檢 驗 所 檢 驗 之 項 目, 不 在 此 限, 於 同 法 第 12 條 第 2 項 即 有 明 定 爰 有 關 醫 事 檢 驗 機 構 自 行 派 員 在 外 招 攬 檢 驗 業 務, 或 為 誘 導 民 眾 前 往 該 檢 驗 機 構 接 受 檢 驗, 或 為 派 員 前 往 民 宅 採 取 檢 體 再 攜 回 機 構 進 行 檢 驗 業 務 等, 均 屬 醫 事 檢 驗 機 構 令 其 醫 事 檢 驗 人 員 執 行 違 反 前 開 規 定 之 違 法 作 為, 自 無 正 當 性 可 言, 是 以, 醫 事 檢 驗 機 構 自 行 派 員 在 外 招 攬 檢 驗 業 務 之 行 為, 自 是 屬 於 違 反 同 法 第 30 條 規 定, 所 稱 之 不 正 當 方 法 招 攬 業 務 行 政 院 衛 生 署 復 於 97 年 7 月 1 日 衛 署 醫 字 第 號 函 明 釋 在 案 按 原 告 係 醫 事 檢 驗 師, 其 執 行 業 務, 依 醫 事 檢 驗 師 法 第 12 條 第 2 項 前 段 規 定, 應 依 醫 師 開 具 之 檢 驗 單 為 之, 而 原 告 以 上 開 方 式 向 民 眾 招 攬 醫 事 檢 驗 項 目, 並 無 依 醫 師 開 具 之 檢 驗 單 而 執 行 檢 驗 業 務, 有 違 該 規 定, 被 告 函 行 政 院 衛 生 署 釋 示 原 告 該 等 行 為 是 否 符 合 規 定, 經 該 署 97 年 7 月 1 日 衛 署 醫 字 第 號 函 稱 醫 事 檢 驗 機 構 自 行 派 員 在 外 招 攬 檢 驗 業 務 之 行 為, 違 反 醫 事 檢 驗 師 法 第 30 條 規 定, 認 原 告 係 以 不 正 當 方 法, 招 攬 業 務, 違 反 醫 事 檢 驗 師 法 第 30 條 規 定, 依 同 法 第 41 條 第 1 項 規 定, 處 原 告 10 萬 元 罰 鍰, 固 非 無 據 惟 按 一 行 為 同 時 觸 犯 刑 事 法 律 及 違 反 行 政 法 上 義 務 規 定 者, 依 刑 事 法 律 處 罰 之 行 政 罰 法 第 26 條 第 1 項 前 段 定 有 明 文, 此 為 行 政 罰 與 刑 罰 之 間 適 用 一 行 為 不 二 罰 原 則, 是 行 為 人 之 違 章 行 為, 同 時 觸 犯 刑 事 法, 並 經 刑 事 法 院 判 處 罪

182 刑 在 案, 行 政 機 關 對 於 行 為 人 之 同 一 行 為, 即 不 得 再 行 處 罰, 否 則 有 違 上 開 規 定 又 刑 事 確 定 判 決 之 既 判 力, 應 及 於 全 部 之 犯 罪 事 實, 從 而, 於 最 後 審 理 事 實 法 院 宣 示 判 決 前 所 發 生 之 事 實, 業 經 該 法 院 所 得 審 判, 即 為 該 案 判 決 之 既 判 力 所 及 第 三 項 判 決 評 析 第 一 款 醫 事 檢 驗 所 與 健 康 檢 查 本 文 肯 認 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為, 屬 於 醫 師 之 醫 療 業 務, 其 執 行 機 構 應 為 有 負 責 醫 師 之 醫 療 機 構, 實 務 上, 於 健 康 檢 查 過 程 中, 由 醫 師 開 具 檢 驗 或 檢 查 申 請 單, 醫 療 機 構 內 之 檢 驗 或 檢 查 單 位 或 機 構 外 之 醫 事 檢 驗 所, 依 據 申 請 單 內 之 項 目 操 作 檢 驗 或 檢 查, 其 間 尚 需 盡 善 良 管 理 人 之 品 質 保 證 義 務 454 醫 事 檢 驗 師 法 第 12 條 第 2 項 明 文 規 定 : 醫 事 檢 驗 師 執 行 業 務, 應 依 醫 師 開 立 之 檢 驗 單 為 之 換 言 之, 醫 事 檢 驗 所 僅 能 執 行 健 康 檢 查 醫 療 行 為 中 之 檢 驗 業 務, 非 謂 其 可 提 供 完 整 的 健 康 檢 查 有 問 題 者, 醫 事 檢 驗 師 法 第 12 條 第 2 項 但 書 規 定 : 但 經 中 央 主 管 衛 生 機 關 指 定 或 自 費 至 醫 事 檢 驗 所 檢 驗 之 項 目, 不 在 此 限 換 言 之, 若 由 行 政 院 衛 生 署 列 舉 之 可 逕 行 執 行 之 檢 驗 業 務, 如 驗 血 型 等, 則 不 必 依 醫 師 開 立 之 檢 驗 單, 其 爭 議 尚 屬 輕 微 ; 然 而 該 但 書 之 後 段 或 自 費 至 醫 事 檢 驗 所 檢 驗 之 項 目 才 是 糾 紛 之 來 源, 醫 事 檢 驗 所 據 此 主 張 其 能 提 供 所 有 之 健 康 檢 查 檢 驗 項 目, 甚 至, 直 接 簡 化 為 其 依 法 可 提 供 健 康 檢 查 服 務 或 謂 主 管 機 關 基 於 保 障 醫 事 檢 驗 機 構 之 生 計, 及 民 眾 基 於 預 防 醫 學 之 定 期 身 體 檢 查 而 主 動 並 自 費 前 往 醫 事 檢 驗 所 進 行 生 化 檢 驗, 因 並 不 悖 於 對 於 民 眾 健 康 維 護 之 目 的 及 自 主 權 之 尊 重, 因 而 於 同 法 第 12 條 但 書 規 定 : 但 經 中 央 主 管 機 關 指 定 或 自 費 至 醫 事 檢 驗 所 檢 驗 之 項 目, 不 在 此 限, 例 外 地 允 許 醫 事 檢 驗 機 構 於 民 眾 自 費 至 醫 事 檢 驗 所 檢 驗 時, 得 不 須 由 醫 師 開 具 檢 驗 單, 即 可 為 民 眾 進 行 檢 驗 茲 本 項 但 書 既 為 例 外 之 規 定, 在 實 際 執 行 時, 除 不 得 違 反 前 開 對 於 民 眾 健 康 維 護 及 尊 重 自 主 權 之 最 高 指 導 原 則 外, 更 應 從 嚴 解 釋, 以 符 法 制 455 本 案 被 告 指 示 不 知 情 之 檢 驗 所 護 士, 以 肝 癌 篩 檢 業 務 宣 導 為 由, 向 不 特 定 大 眾 之 住 居 所 及 商 家 招 攬, 並 向 受 檢 民 眾 抽 血, 帶 回 檢 體 於 檢 驗 機 構 內 檢 驗, 並 向 受 檢 人 收 取 醫 事 檢 驗 費 用, 換 言 之, 此 行 為 已 非 自 費 至 醫 事 檢 驗 所, 而 屬 未 經 主 管 機 關 核 備, 擅 自 派 員 外 出 辦 理 健 康 檢 查 或 勞 工 健 檢 等 情 形, 因 此, 檢 察 官 認 該 負 責 醫 事 檢 驗 師 涉 嫌 犯 有 醫 事 檢 驗 師 法 第 34 條 第 1 項 規 定, 而 提 起 公 訴, 經 台 灣 台 中 地 方 法 院 判 處 罪 刑 確 定 在 案 該 判 決 以 原 告 違 反 醫 事 檢 驗 師 法 第 12 條 第 2 項 規 定, 而 犯 同 法 第 34 條 第 1 項 之 罪, 此 實 務 判 決 雖 肯 認 醫 事 檢 驗 所 違 法, 但 說 理 並 非 深 刻 亦 即, 為 何 未 依 醫 師 開 立 之 檢 驗 單 而 執 行 業 務 454 醫 事 檢 驗 師 法 第 25 條 : I. 醫 事 檢 驗 所 應 建 立 醫 事 檢 驗 品 管 制 度 II. 前 項 品 管 制 度, 應 接 受 衛 生 主 管 機 關 之 督 導 及 評 估 若 有 違 反, 依 同 法 第 40 條 第 1 項 處 新 臺 幣 一 萬 元 以 上 五 萬 元 以 下 之 罰 鍰 ; 並 依 同 條 第 2 項 限 期 改 善, 屆 期 未 改 善 者, 處 一 個 月 以 上 一 年 以 下 停 業 處 分 455 參 照 臺 灣 臺 中 地 方 法 院 刑 事 判 決 99 年 度 醫 易 字 第 1 號 ( 大 順 檢 驗 所 非 法 執 行 業 務 案 )

183 的 行 為 違 法? 456 此 即 涉 及 醫 療 行 為 及 其 涵 攝 範 圍, 換 言 之, 醫 療 行 為 的 定 義 涉 及 醫 師 與 其 他 醫 事 人 員 執 業 範 圍 之 界 定, 並 且 關 係 到 病 人 或 其 家 屬 與 醫 師 或 醫 療 機 構 間 權 利 義 務 之 事 項 本 文 認 為 各 地 衛 生 主 管 機 關 對 醫 事 檢 驗 所 宣 稱 或 揭 示 之 定 義 不 清 的 健 康 檢 查 服 務, 應 加 強 管 理, 強 制 醫 事 檢 驗 所 對 或 自 費 至 醫 事 檢 驗 所 檢 驗 之 項 目 所 出 具 之 報 告, 其 說 明 之 範 圍 及 內 容 不 得 違 反 醫 師 法 第 12 條 之 1, 換 言 之, 涉 及 診 斷 之 說 明, 應 強 制 移 交 給 醫 師 執 行, 若 此 間 容 留 灰 色 地 帶, 不 斥 設 下 陷 阱 引 人 入 罪 第 二 款 不 正 當 方 法 的 法 律 性 質 醫 事 檢 驗 師 法 第 30 條 規 定 : 醫 事 檢 驗 所 不 得 以 不 正 當 方 法, 招 攬 業 務, 而 醫 療 法 第 61 條 第 1 項 則 規 定 : 醫 療 機 構, 不 得 以 中 央 主 管 機 關 公 告 禁 止 之 不 正 當 方 法, 招 攬 病 人 這 兩 個 法 規 依 文 義 觀 之, 應 屬 不 同 之 規 定, 前 者 為 對 不 法 招 攬 業 務 之 禁 止, 後 者 則 為 不 法 招 攬 病 人 之 禁 止, 且 後 者 需 違 反 中 央 主 管 機 關 公 告 禁 止 之 不 正 當 方 法 始 屬 不 法, 換 言 之, 地 方 主 管 機 關 需 依 中 央 主 管 機 關 公 告 禁 止 之 項 目 才 能 取 締 違 規 行 為 反 觀 本 案 被 告 主 管 機 關 接 獲 檢 舉, 本 可 自 行 裁 量 是 否 對 原 告 開 業 檢 驗 所 開 罰, 但 卻 受 限 於 不 正 當 方 法 之 定 義 不 明 所 謂 不 正 當 方 法, 乃 為 一 不 確 定 之 法 律 概 念, 是 否 為 不 正 當 方 法, 應 就 具 體 事 實 認 定 之 依 行 政 院 衛 生 署 94 年 3 月 17 日 衛 署 醫 字 第 號 公 告 內 容 所 載 : 醫 療 法 第 61 條 第 1 項 所 稱 禁 止 之 不 正 當 方 法 包 括 :1. 公 開 宣 稱 就 醫 即 贈 送 各 種 形 式 之 禮 品 折 扣 彩 券 健 康 禮 券 醫 療 服 務, 或 於 醫 療 機 構 慶 祝 活 動 贈 送 免 費 兌 換 券 等 情 形 2. 以 多 層 次 傳 銷 或 仲 介 之 方 式 3. 未 經 主 管 機 關 核 備, 擅 自 派 員 外 出 辦 理 義 診 巡 迴 醫 療 健 康 檢 查 或 勞 工 健 檢 等 情 形 4. 宣 傳 優 惠 付 款 方 式, 如 : 無 息 貸 款 分 期 付 款 低 自 備 款 治 療 完 成 後 再 繳 費 等 換 言 之, 與 本 案 有 關 可 適 用 者 為 3. 未 經 主 管 機 關 核 備, 擅 自 派 員 外 出 辦 理 義 診 巡 迴 醫 療 健 康 檢 查 或 勞 工 健 檢 等 情 形 此 係 醫 事 檢 驗 所 故 意 脫 免 團 隊 醫 療 而 觸 法, 其 間 專 業 之 區 分 授 權 範 圍 之 確 定 責 任 之 分 配 等 問 題 皆 浮 上 檯 面, 並 且, 此 規 範 醫 療 機 媾 之 函 釋, 能 否 適 用 在 醫 事 檢 驗 所, 並 非 無 疑 456 本 案 另 一 被 告 丙, 以 另 案 起 訴, 並 經 臺 灣 臺 中 地 方 法 院 刑 事 判 決 99 年 度 醫 易 字 第 1 號 判 處 有 期 徒 刑 3 個 月, 緩 刑 2 年, 得 易 科 罰 金 該 案 判 決 理 由 則 對 此 有 所 解 釋 : 依 上 開 醫 事 檢 驗 師 之 法 定 業 務 內 容 觀 之, 不 外 乎 係 針 對 人 體 所 為 之 臨 床 生 化 臨 床 血 清 臨 床 免 疫 及 臨 床 血 液 等 生 物 性 之 檢 驗, 其 方 式 通 常 須 對 人 體 施 以 針 刺 針 劑, 抽 取 少 量 體 液 作 為 檢 體, 諸 如 此 類 對 人 體 為 侵 入 性 之 行 為, 基 於 對 民 眾 健 康 之 維 護 及 自 主 權 之 尊 重, 自 應 對 於 受 檢 者 善 盡 說 明 之 義 務 並 取 得 其 同 意 後 為 之 茲 一 般 醫 師 在 對 民 眾 進 行 診 療 行 為 後, 對 於 有 無 必 要 進 一 步 為 檢 驗 之 行 為, 必 能 為 充 分 之 說 明, 且 依 其 醫 師 之 專 業 判 斷 審 慎 為 之 從 而 醫 事 檢 驗 師 法 第 12 條 第 2 項 規 定 : 醫 事 檢 驗 師 執 行 業 務, 應 依 醫 師 開 具 之 檢 驗 單 為 之, 其 規 範 之 目 的 即 在 於 此 再 參 照 同 法 第 13 條 規 定 : 醫 事 檢 驗 師 受 理 醫 師 開 具 之 檢 驗 單 檢 驗, 如 有 疑 點 應 詢 明 原 開 具 檢 驗 單 之 醫 師 確 認 後, 始 得 檢 驗, 並 應 按 檢 驗 單 上 之 檢 驗 項 目 檢 驗, 不 得 擅 自 更 改 檢 驗 項 目, 即 令 醫 師 為 醫 事 檢 驗 事 務 之 第 一 道 把 關 者, 其 規 範 之 目 的, 顯 著 重 於 民 眾 健 康 之 維 護 甚 明

184 本 文 認 為, 基 於 醫 療 法 與 醫 事 檢 驗 師 法 皆 屬 對 廣 義 之 醫 療 行 為 及 業 務 規 範 之 法 規, 雖 此 二 規 定 分 屬 不 同 法 規, 但 規 範 內 容 類 似, 故 關 於 醫 事 檢 驗 師 法 第 30 條 不 正 當 方 法 之 規 範 內 容, 亦 得 以 體 系 解 釋 類 推 適 用 醫 療 法 之 規 範, 並 包 括 中 央 主 管 機 關 公 告 所 列 舉 之 上 述 不 正 當 方 法 本 件 原 告 派 員 工 至 民 宅 為 民 眾 抽 血 帶 回 檢 驗, 即 屬 醫 事 檢 驗 業 務 之 範 圍, 尚 非 僅 係 單 純 推 廣 肝 癌 防 治 觀 念 資 訊 宣 導 而 按 醫 事 檢 驗 師 法 第 12 條 第 2 項 規 定 醫 事 檢 驗 師 執 行 業 務, 應 依 醫 師 開 具 之 檢 驗 單 為 之 但 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 指 定 或 自 費 至 醫 事 檢 驗 所 檢 驗 之 項 目, 不 在 此 限 是 醫 事 檢 驗 師 若 非 依 醫 師 開 具 之 檢 驗 單, 不 得 親 自 或 派 員 到 醫 事 檢 驗 所 以 外 地 點, 為 一 般 民 眾 執 行 醫 事 檢 驗 業 務, 其 未 經 主 管 機 關 核 備, 擅 自 派 員 外 出 辦 理 醫 事 檢 驗 之 業 務, 依 上 開 說 明 及 行 政 院 衛 生 署 公 告 之 規 定, 自 屬 以 不 正 當 之 方 法 招 攬 業 務 此 外, 醫 事 檢 驗 師 法 第 30 條 之 立 法 意 旨, 雖 係 為 防 止 醫 事 檢 驗 所 假 藉 公 益 團 體 名 義 派 員 招 攬 檢 驗 而 造 成 糾 紛, 惟 該 立 法 理 由 僅 係 例 示 之 說 明, 並 非 必 須 以 假 藉 公 益 團 體 名 義 及 派 員 至 事 業 單 位 招 攬 檢 驗 為 限, 始 構 成 以 不 正 當 之 方 法 招 攬 業 務, 尚 包 括 以 其 他 不 正 當 方 法 招 攬 業 務 本 文 同 意 本 案 之 判 決 理 由, 但 溯 及 醫 事 檢 驗 師 法 立 法 過 程, 醫 事 檢 驗 師 費 盡 心 力 希 望 為 醫 事 檢 驗 所 開 展 業 務 之 條 文, 沒 想 到 卻 是 觸 犯 刑 責 的 陷 阱, 令 人 不 勝 唏 噓 457 至 於 醫 事 檢 驗 所 以 不 正 當 方 法 招 攬 業 務 一 案 之 動 機 或 原 因 何 在, 實 務 與 學 說 宜 就 經 濟 面 與 專 業 面 深 入 論 述 之 第 三 款 小 結 醫 事 檢 驗 師 法 為 身 份 法, 排 除 不 具 醫 事 檢 驗 師 ( 生 ) 資 格 者 執 行 醫 事 檢 驗 業 務 458, 其 與 醫 師 的 關 係, 與 其 他 醫 事 職 類 相 似, 需 在 醫 師 醫 囑 下 才 可 進 行 醫 事 專 業 行 為, 對 其 違 反 之 法 律 效 果, 皆 有 具 體 的 責 任 規 定 本 案 由 於 涉 案 之 醫 事 檢 驗 師 誤 解 法 規, 致 觸 刑 責, 當 可 作 為 教 案 討 論 針 對 本 案 係 爭 之 不 正 當 方 法 類 推 適 用 行 政 院 衛 生 署 94 年 3 月 17 日 衛 署 醫 字 第 號 公 告 函 釋 內 容, 本 文 認 為 醫 事 檢 驗 師 法 第 30 條 不 正 當 方 法 之 規 範 內 容 指 涉 廣 泛, 且 不 確 定, 宜 比 照 醫 療 法 第 61 條 第 1 項 之 立 法 例, 增 加 中 央 主 管 機 關 公 告 禁 止 之 文 字 於 條 文 內, 始 能 在 體 例 上 一 體 遵 循, 俾 免 法 律 適 用 之 岐 異, 增 加 民 眾 對 法 律 效 果 之 預 見 可 能 性, 方 能 無 違 法 律 明 確 性 之 原 則 457 本 法 立 法 過 程 即 對 第 12 條 有 劇 烈 的 爭 議, 醫 事 檢 驗 師 甚 至 聚 集 衛 生 署 前 撒 冥 紙 抗 議, 因 而 立 法 院 通 過 此 妥 協 後 的 條 文 458 醫 事 檢 驗 師 法 第 33 條 第 1 項 前 段 規 定 : 未 取 得 醫 事 檢 驗 師 或 醫 事 檢 驗 生 資 格 而 執 行 醫 事 檢 驗 業 務 者, 處 二 年 以 下 有 期 徒 刑, 得 併 科 新 臺 幣 三 萬 元 以 上 十 五 萬 元 以 下 罰 金, 其 所 使 用 器 械 沒 收 之

185 第 五 節 法 定 健 康 檢 查 與 人 身 損 害 實 務 判 決 最 高 法 院 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 民 事 判 決 ( 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 ) 評 析 第 一 項 案 例 事 實 ( 節 錄 ) 本 案 原 告 甲 因 錄 取 輔 仁 大 學 法 律 研 究 所, 於 民 國 88 年 9 月 18 日 依 該 校 入 學 之 要 求 於 被 告 醫 院 乙 健 康 檢 查, 其 項 目 包 括 胸 部 X 光 檢 查 該 胸 部 X 光 片 中 顯 示, 左 肺 已 有 肉 眼 可 辨 識 之 異 常, 惟 被 告 醫 院 負 責 判 讀 胸 部 X 光 片 之 醫 師 丙 未 察 覺 該 異 狀, 因 此 未 告 知 原 告 儘 速 就 醫, 反 而 於 同 年 10 月 被 告 醫 院 所 寄 發 之 健 康 檢 查 報 告 書, 表 示 甲 胸 部 健 康 狀 況 為 正 常, 肺 臟 理 學 檢 查 亦 無 明 顯 異 常 嗣 後 原 告 於 89 年 3 月 間 通 過 律 師 高 考, 依 規 定 至 台 北 縣 立 三 重 醫 院 健 康 檢 查 時, 始 知 其 左 肺 下 方 有 一 明 顯 大 區 域 之 圓 形 白 色 陰 影, 左 肺 上 方 則 有 一 團 明 顯 黑 色 陰 影, 肺 部 狀 況 有 明 顯 異 常 甲 旋 即 前 往 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 作 胸 腔 穿 刺 檢 查, 確 認 已 罹 患 肺 腺 癌 第 三 B 期 原 告 甲 認 為 被 告 醫 院 乙 所 拍 攝 之 胸 部 X 光 片, 發 現 肉 眼 即 可 清 晰 看 出 肺 部 之 異 常 腫 瘤, 因 被 告 之 疏 未 發 現, 未 盡 其 醫 療 專 業 義 務, 仍 以 書 面 告 知 正 常, 致 其 錯 失 6 個 月 治 療 機 會, 使 存 活 率 由 百 分 之 67 降 至 百 分 之 5, 應 負 侵 權 行 為 及 債 務 不 履 行 之 損 害 賠 償 責 任 459 第 二 項 判 決 理 由 ( 節 錄 ) 惟 按 醫 療 行 為 係 指 凡 以 治 療 矯 正 或 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 為 目 的, 所 為 之 診 察 診 斷 及 治 療 ; 或 基 於 診 察 診 斷 結 果, 以 治 療 為 目 的, 所 為 之 處 方 用 藥 施 術 或 處 置 等 行 為 的 全 部 或 一 部 之 總 稱, 迭 經 行 政 院 衛 生 署 函 釋 健 康 檢 查 既 以 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 為 目 的, 所 為 之 診 察 診 斷 行 為, 自 屬 醫 療 行 為 460 查 兩 造 間 成 立 有 償 提 供 健 康 檢 查 之 契 約 關 係, 為 原 審 所 認 定 ; 稽 諸 九 十 三 年 間 修 正 前 醫 療 法 第 五 十 八 條 規 定 : 醫 療 機 構 診 治 病 人 時, 應 向 病 人 或 其 家 屬 告 知 其 病 情 治 療 方 針 及 預 後 情 形, 則 於 醫 療 機 構 對 於 健 檢 人 施 行 診 察 診 斷 等 醫 療 業 務 時, 要 非 不 應 向 健 檢 人 或 其 家 屬 告 知 其 健 檢 情 形 原 審 遽 謂 : 醫 療 法 第 五 十 八 條 規 定 係 適 用 於 醫 療 機 構 對 求 診 病 人 進 行 診 斷 治 療 之 階 段, 與 兩 造 間 僅 存 在 健 康 檢 查 契 約 關 係 無 涉 云 云, 為 不 利 上 訴 人 之 論 斷, 非 無 可 議 次 按 健 康 檢 查 之 契 約 為 醫 療 契 約, 屬 勞 務 性 契 約, 其 受 有 報 酬 者, 性 質 上 即 類 似 有 償 之 委 任 關 係, 依 民 法 第 五 百 二 十 九 條 及 第 五 百 三 十 五 條 後 段 規 定, 醫 療 參 照 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 本 案 最 高 法 院 法 官 對 健 康 檢 查 屬 於 醫 療 行 為 之 見 解, 本 文 深 表 同 意, 希 望 爾 後 行 政 院 衛 生 署 對 醫 療 行 為 之 函 釋, 能 引 用 本 判 決 理 由

186 機 構 應 負 善 良 管 理 人 之 注 意 義 務, 自 應 依 當 時 醫 療 水 準, 對 健 檢 人 或 病 患 履 行 診 察 診 斷 或 治 療 之 義 務 本 件 被 上 訴 人 於 八 十 八 年 九 月 十 八 日 對 上 訴 人 健 檢 所 拍 攝 系 爭 X 光 片 發 覺 當 時 該 X 光 片 上 已 有 肉 眼 清 晰 可 見 之 肺 部 腫 瘤 異 常, 經 原 審 記 載 為 兩 造 不 爭 執 事 項 在 卷 ; 上 訴 人 並 屢 稱 : 被 上 訴 人 為 伊 進 行 之 新 生 健 檢 目 的 在 於 早 期 發 現 學 生 之 疾 病, 俾 行 追 驗 矯 治 ; 且 通 常 腫 瘤 大 於 一 公 分 即 可 由 X 光 片 上 發 現, 被 上 訴 人 於 輔 大 同 年 六 月 八 日 八 十 八 學 年 度 健 康 檢 查 招 標 說 明 會 時, 亦 表 示 學 生 健 檢 之 重 大 異 常 個 案 可 安 排 其 就 診 之 後 續 服 務 ; 被 上 訴 人 之 受 僱 醫 師 對 伊 為 系 爭 健 檢 時 發 現 X 光 片 有 異 常, 即 應 負 告 知 伊 之 義 務 461 又 以 八 十 八 年 間 醫 療 水 準, 系 爭 X 光 片 判 讀 醫 師 對 該 X 光 片 內 容 是 否 在 醫 療 上 得 進 行 肺 部 無 明 顯 異 常 之 診 斷 結 果, 聲 請 原 審 致 函 台 大 醫 院 腫 瘤 部 詢 問 等 情 ( 見 原 審 ( 二 ) 卷 四 七 頁 一 審 調 字 卷 五 三 頁 訴 字 卷 五 七 二 七 二 頁 原 審 ( 一 ) 卷 四 三 頁 及 ( 三 ) 卷 五 四 六 五 至 六 六 頁 ), 凡 此 均 與 系 爭 X 光 片 檢 查 是 否 明 顯 可 見 大 於 一 公 分 之 陰 影? 其 可 疑 為 腫 瘤 時 是 否 屬 重 大 異 常 個 案? 及 被 上 訴 人 是 否 應 以 善 良 管 理 人 之 注 意 盡 其 告 知 義 務 所 關 頗 切 原 審 未 遑 詳 查 究 明, 遽 為 上 訴 人 不 利 之 認 定, 亦 嫌 速 斷 第 三 項 判 決 評 析 本 案 曾 引 起 軒 然 大 波, 法 界 之 討 論 集 中 在 存 活 機 會 喪 失, 亦 即 醫 師 延 誤 診 治, 導 致 病 患 喪 失 存 活 機 會, 並 因 而 死 亡 時, 加 害 人 應 否 負 損 害 賠 償 責 任? 存 活 機 會 是 否 為 侵 權 行 為 法 保 護 之 客 體? 被 害 人 之 損 害 究 為 存 活 機 會 本 身 存 活 機 會 喪 失 引 起 之 損 害, 或 最 終 之 死 亡 結 果 462? 本 文 之 重 點 在 法 定 健 康 檢 查 之 本 身 性 質, 及 與 其 有 密 切 關 係 之 本 案 系 爭 健 康 檢 查 之 契 約 性 質, 故 不 擬 討 論 存 活 機 會 喪 失 之 議 題, 合 先 敘 明 第 一 款 入 學 健 康 檢 查 合 約 的 法 律 性 質 大 學 入 學 健 康 檢 查 係 依 據 學 校 衛 生 法 第 8 條 之 規 定 : 學 校 應 建 立 學 生 健 康 管 理 制 度, 定 期 辦 理 學 生 健 康 檢 查 ; 必 要 時, 得 辦 理 學 生 及 教 職 員 工 臨 時 健 康 檢 查 或 特 定 疾 病 檢 查 前 項 學 生 健 康 檢 查 之 對 象 項 目 方 法 及 其 他 相 關 事 項 之 實 施 辦 法, 由 中 央 主 管 機 關 會 同 中 央 衛 生 主 管 機 關 定 之 教 育 部 並 依 此 訂 頒 學 校 衛 生 工 作 指 引, 具 體 說 明 學 生 健 康 檢 查 的 目 的 為 :1. 測 知 學 生 之 生 長 發 育 及 健 康 狀 況,2. 早 期 發 現 缺 點 及 疾 病, 以 謀 早 期 矯 治,3. 養 成 個 人 重 視 身 心 健 康 之 觀 念 態 度 與 行 為,4. 促 進 家 長 與 教 師 對 於 學 生 健 康 之 注 意 與 關 心,5. 根 據 461 問 題 在 於 該 受 雇 醫 師 因 疏 乎 而 未 發 現 該 異 常 現 象, 自 然 不 會 在 胸 部 X 光 檢 查 報 告 上 敘 述 其 曾 發 現 該 腫 瘤 異 常, 被 上 訴 人 在 醫 療 實 務 上 因 信 賴 該 受 雇 放 射 科 專 科 醫 師 之 判 斷 報 告, 通 常 不 會 親 自 查 看 係 爭 胸 部 X 光 片, 則 被 上 訴 人 為 最 終 檢 查 報 告 之 署 名 者, 是 否 需 負 全 責, 宜 有 討 論 之 空 間, 換 言 之, 即 有 團 對 醫 療 信 賴 原 則 之 適 用 空 間 462 陳 聰 富, 存 活 機 會 喪 失 之 損 害 賠 償, 參 照 : 陳 聰 富 著, 因 果 關 係 與 損 害 賠 償, 元 照 出 版 有 限 公 司, 台 北,2007 年 1 月, 初 版 第 2 刷, 頁 195 類 似 論 述 參 照 : 吳 志 正, 存 活 機 會 喪 失 一 醫 療 損 害 之 迷 思, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 150 期,2007 年 11 月, 頁

187 檢 查 結 果, 決 定 學 生 身 體 之 適 應 能 力, 以 便 參 加 合 適 的 體 育 或 其 他 教 育 活 動 463 換 言 之, 由 以 上 各 項 目 的, 可 知 學 校 健 康 檢 查 是 一 項 教 育 活 動, 因 此 學 校 應 該 多 利 用 這 種 學 習 機 會, 使 學 生 熟 知 健 康 檢 查 的 理 由 過 程 與 結 果, 以 期 養 成 樂 於 接 受 檢 查 的 習 慣, 更 可 應 用 於 一 生 以 預 防 疾 病, 增 進 健 康 換 言 之, 此 入 學 健 康 檢 查 之 性 質 為 行 政 指 導 性 此 外, 對 於 學 生 健 康 檢 查 的 項 目 亦 有 具 體 的 規 定, 包 括 : 身 高 體 重 視 力 辨 色 力 聽 力 頭 蝨 頭 癬 寄 生 蟲 眼 耳 鼻 喉 脊 柱 畸 型 皮 膚 四 肢 疝 氣 隱 睪 心 臟 呼 吸 系 尿 液 ( 尿 蛋 白 尿 糖 尿 血 ) 口 腔 胸 部 X 光 B 型 肝 炎 抗 原 抗 體 及 肝 功 能 檢 查 血 液 化 驗 身 心 健 康 問 卷 等 前 揭 規 定 係 針 對 所 有 學 生 之 概 括 性 規 定, 因 此, 在 各 學 習 階 段 尚 有 個 別 之 項 目 規 定, 在 大 學 入 學 健 康 檢 查 的 項 目, 基 本 上 包 括 胸 部 X 光 檢 查 ( 小 片 ) 尿 液 ( 尿 蛋 白 尿 糖 尿 血 ) B 型 肝 炎 抗 原 抗 體 及 肝 功 能 檢 查 血 液 化 驗 等 實 務 上, 各 大 專 院 校 於 新 生 入 學 前, 對 學 生 健 康 檢 查 事 務, 與 合 格 之 醫 療 機 構 依 招 標 或 協 議, 簽 訂 學 生 健 康 檢 查 合 約 書, 換 言 之, 該 合 約 書 簽 約 雙 方 為 學 校 與 醫 療 機 構, 依 據 合 約 之 內 容, 學 生 繳 費 並 於 約 定 時 間 由 合 約 醫 療 機 構 派 合 格 的 醫 事 人 員 到 學 校 實 施 學 生 健 康 檢 查 準 此, 合 約 醫 療 機 構 與 受 檢 學 生 之 間 的 法 律 關 係, 若 未 能 釐 清, 一 旦 發 生 醫 療 糾 紛, 自 然 會 有 爭 議 本 案 最 高 法 院 首 先 引 醫 療 行 為 之 衛 生 署 行 政 函 釋, 確 認 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為, 並 依 此 認 定 兩 造 間 成 立 有 償 提 供 健 康 檢 查 之 契 約 關 係 因 此, 依 據 行 為 時 醫 療 法 第 58 條 ( 現 為 第 81 條 ) 規 定, 導 出 醫 療 機 構 對 於 健 檢 人 施 行 診 察 診 斷 等 醫 療 業 務 時, 要 非 不 應 向 健 檢 人 或 其 家 屬 告 知 其 健 檢 情 形, 並 以 此 駁 斥 原 審 遽 謂 : 醫 療 法 第 58 條 規 定 係 適 用 於 醫 療 機 構 對 求 診 病 人 進 行 診 斷 治 療 之 階 段, 與 兩 造 間 僅 存 在 健 康 檢 查 契 約 關 係 無 涉 云 云, 為 不 利 上 訴 人 之 論 斷, 非 無 可 議 值 得 肯 定, 亦 與 本 文 前 揭 對 健 康 檢 查 與 醫 療 行 為 之 間 關 係 之 論 述, 若 合 符 節 上 揭 實 務 之 見 解, 我 國 學 說 尚 有 不 同 之 意 見, 並 以 公 司 年 度 的 員 工 健 診 為 例, 認 為 受 檢 人 和 檢 查 醫 師 之 間 有 醫 病 關 係, 但 雙 方 並 沒 有 醫 療 契 約 存 在 464 此 見 解 恐 失 之 簡 略, 如 以 全 民 健 康 保 險 醫 療 關 係 為 例, 健 保 局 之 保 險 給 付 是 以 確 保 就 醫 管 道 與 品 質 以 及 醫 療 費 用 之 承 擔 的 方 式 提 出, 醫 事 服 務 機 構 立 於 健 保 局 之 履 行 輔 助 人 之 地 位 代 行 健 保 行 政 業 務 外, 醫 病 之 間 另 成 立 一 平 行 的 私 法 醫 療 契 約 保 險 對 象 持 就 醫 憑 證 就 醫 時, 以 請 領 合 乎 健 保 給 付 條 件 之 醫 療 服 務 為 原 則, 若 醫 師 建 議 採 取 健 保 給 付 範 圍 之 外 之 醫 療 方 式, 則 應 向 保 險 對 象 說 明, 並 徵 詢 其 同 意 465 準 此, 公 司 年 度 的 員 工 健 診, 由 公 司 與 醫 療 機 構 簽 約 約 定 健 康 檢 查 項 目 及 費 用 時 間 地 點 等, 員 工 至 醫 療 機 構 接 受 檢 查 時, 醫 病 之 間 自 成 立 另 成 立 一 平 行 的 私 法 醫 療 契 約, 以 請 領 約 定 之 健 康 檢 查 給 付 463 學 校 衛 生 工 作 指 引, 教 育 部 印 行, 第 三 章 健 康 服 務, 第 一 節 健 康 檢 查,1997 年 1 月, 頁 楊 秀 儀, 論 病 人 自 主 權 我 國 法 上 告 知 後 同 意 之 請 求 權 基 礎 探 討, 台 大 法 學 論 叢, 第 36 卷, 第 2 期,2007 年, 頁 蔡 維 音, 健 保 醫 療 疏 失 之 責 任 歸 屬, 月 但 法 學 教 室, 第 13 期,2003 年 11 月, 頁

188 本 文 認 為 醫 療 機 構 經 核 准 設 立 且 提 供 醫 療 服 務, 形 式 上 即 為 要 約 之 表 現, 民 眾 因 病 求 醫 或 接 受 健 康 檢 查, 形 式 上 即 為 承 諾, 受 檢 人 和 檢 查 醫 師 之 間 有 醫 病 關 係, 並 表 示 雙 方 之 合 意, 依 契 約 自 由 原 則, 兩 造 間 自 然 成 立 有 償 提 供 健 康 檢 查 醫 療 服 務 之 契 約 關 係 準 此, 依 本 案 實 務 上 之 操 作, 屬 於 兩 階 段 之 醫 療 契 約, 第 一 階 段 為 學 校 與 醫 療 機 構 簽 約 約 定 健 康 檢 查 項 目 及 費 用 時 間 地 點 等 ; 第 二 階 段 為 學 生 與 醫 療 機 構 簽 約, 學 生 履 行 繳 費 義 務, 醫 院 依 前 階 段 契 約 內 容 履 行 健 康 檢 查, 其 受 僱 醫 師 為 履 約 輔 助 人 高 等 法 院 認 為 醫 療 法 第 58 條 規 定 係 適 用 於 醫 療 機 構 對 求 診 病 人 進 行 診 斷 治 療 之 階 段, 與 兩 造 間 僅 存 在 健 康 檢 查 契 約 關 係 無 涉 云 云, 以 切 割 醫 療 行 為 各 階 段 之 論 點, 為 不 利 上 訴 人 之 論 斷, 實 不 足 取 第 二 款 入 學 健 康 檢 查 項 目 之 合 理 性 本 案 爭 點 之 一 為 被 告 醫 院 認 為 : 輔 大 委 任 伊 對 新 生 施 作 胸 部 X 光 檢 查, 僅 限 於 篩 檢 肺 結 核 脊 柱 側 彎 心 臟 肥 大 三 項, 不 及 於 新 生 是 否 罹 癌, 故 伊 之 受 僱 醫 師 未 判 讀 被 上 訴 人 是 否 有 肺 結 核 脊 柱 側 彎 心 臟 肥 大 以 外 之 異 常, 不 負 違 約 責 任, 然 而, 醫 療 實 務 上, 在 一 張 胸 部 X 光 片 上 應 觀 察 之 問 題, 包 括 胸 廓 縱 膈 腔 肺 部 橫 膈 以 及 肋 膜 在 胸 廓 影 像 上, 可 以 檢 查 兩 側 是 否 有 不 對 稱, 有 沒 有 肋 骨 胸 椎 胸 骨 的 異 常, 或 是 外 傷 等 縱 膈 腔 則 可 以 評 估 心 臟 縱 膈 氣 管 等 部 份 肺 部 的 疾 病 包 括 肺 結 核 肺 炎 結 節 腫 瘤 等 從 橫 膈 膜 處 的 影 像 可 以 初 步 看 出 部 分 腹 部 臟 器 的 病 變, 比 如 肝 臟 或 胃 等 靠 近 橫 膈 膜 處 的 器 官 至 於 肋 膜, 主 要 是 看 是 否 有 氣 胸 肋 膜 積 水 等 疾 病 準 此, 被 告 醫 院 之 抗 辯 為 無 理 由, 問 題 是 : 合 約 上 所 定 之 觀 察 內 容 從 何 而 來? 是 否 合 理? 均 缺 乏 深 入 論 述 本 文 第 二 章 第 八 項 論 及 入 學 及 在 學 定 期 健 康 檢 查, 並 詳 列 該 健 康 檢 查 之 項 目 內 容, 並 由 該 健 康 檢 查 之 目 的, 可 知 學 校 健 康 檢 查 是 一 項 教 育 活 動, 因 此 涵 括 之 項 目 玲 瑯 滿 目, 若 每 項 均 作 具 體 說 明, 實 務 上 無 法 滿 足 此 期 待, 因 此, 最 終 之 總 結 報 告 常 以 檢 查 或 檢 驗 的 結 果 是 否 異 常 為 說 明 之 重 點 準 此, 教 育 部 訂 頒 之 學 校 衛 生 工 作 指 引 所 列 舉 之 健 康 檢 查 項 目, 規 範 籠 統, 不 夠 細 緻, 欠 缺 當 代 之 醫 療 水 準 或 醫 療 常 規, 有 修 正 之 必 要 466 本 文 認 為 教 育 部 應 與 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局, 依 據 當 代 之 醫 療 水 準 共 同 會 商 擬 定 各 階 段 學 生 應 受 檢 之 健 康 檢 查 項 目, 並 應 落 實 檢 查 醫 師 之 說 明 義 務, 方 能 達 到 教 育 的 目 的 此 外, 入 學 及 在 學 定 期 健 康 檢 查 主 管 機 關 亦 可 據 此 實 證 之 資 訊 以 履 行 主 管 機 關 之 說 明 義 務, 更 可 達 教 學 相 長 之 目 標 466 舉 例 說 明, B 型 肝 炎 抗 原 抗 體 及 肝 功 能 檢 查 血 液 化 驗 之 用 語 即 與 現 行 之 用 語 有 別, B 型 肝 炎 抗 原 抗 體 應 為 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 抗 體, 英 文 縮 寫 為 anti-hbs ; 血 液 化 驗 一 般 用 語 為 血 液 常 規 檢 驗, 英 文 為 complete blood count,cbc, 屬 於 臨 床 血 液 檢 驗, 參 照 醫 事 檢 驗 師 法 第 12 條 第 1 項 第 5 款 : 臨 床 血 液 檢 驗 此 外, 大 學 由 學 務 處 負 責 學 生 入 學 健 康 檢 查 業 務, 並 無 醫 師 參 與 規 畫, 並 且 校 護 亦 不 能 執 行 醫 師 的 業 務, 或 許 此 乃 本 案 出 現 胸 部 X 光 檢 查 僅 要 求 是 否 有 肺 結 核 脊 柱 側 彎 心 臟 肥 大 之 不 合 目 前 醫 療 常 規 內 容 之 原 因

189 第 三 款 入 學 健 康 檢 查 結 果 之 說 明 義 務 醫 師 有 法 律 上 的 義 務, 以 病 人 得 以 瞭 解 的 語 言, 主 動 告 知 病 人 病 情 可 能 之 治 療 方 案 各 方 案 可 能 之 風 險 與 利 益, 以 及 不 治 療 之 後 果, 以 利 病 人 做 出 合 乎 其 生 活 形 態 的 醫 療 選 擇, 準 此, 入 學 健 康 檢 查 結 果 之 說 明 義 務 的 主 體 為 醫 師, 但 因 健 康 檢 查 參 與 之 醫 事 人 員 眾 多, 若 每 人 皆 需 履 行 說 明 義 務, 事 實 上 強 人 所 難 此 外, 由 本 文 前 揭 論 述 之 醫 病 關 係 的 三 個 層 次 來 看, 健 康 檢 查 要 想 建 立 良 好 的 人 際 關 係 就 不 太 容 易, 因 為 不 論 是 強 制 性 的 健 康 檢 查 或 者 是 自 願 性 的 健 康 檢 查, 受 檢 者 和 檢 查 醫 師 的 關 係 都 相 當 短 暫, 如 何 落 實 醫 病 關 係 間 說 明 義 務, 便 成 難 題, 處 理 若 不 謹 慎, 則 會 產 生 醫 療 爭 議 換 言 之, 受 檢 者 之 所 以 想 要 消 費 健 康 檢 查, 最 重 要 的 就 是 要 獲 得 健 康 資 訊, 並 以 該 健 康 資 訊 作 為 日 常 保 健 或 者 未 來 醫 療 決 策 的 參 考, 所 以 口 頭 說 明 解 釋 問 題 自 然 強 於 一 紙 冰 冷 的 書 面 報 告 健 康 檢 查 最 終 的 負 責 人 仍 為 該 受 檢 者 的 主 治 醫 師, 其 他 醫 事 人 員 雖 可 以 輔 助 醫 師 的 告 知 程 序, 增 進 病 人 對 資 訊 之 理 解, 但 不 能 取 代 醫 師 的 告 知 由 於 健 康 檢 查 過 程 中 參 與 之 醫 師 不 止 一 人, 則 其 說 明 義 務 之 主 體 尚 稱 複 雜, 就 入 學 健 康 檢 查 而 言, 實 務 上 受 檢 者 僅 收 到 一 紙 書 面 報 告, 因 此, 如 有 糾 紛, 自 然 是 以 最 終 結 果 報 告 之 簽 署 醫 師 為 對 象, 不 過, 這 樣 的 認 知 是 有 疑 問 的 本 案 判 決 理 由 謂 : 被 上 訴 人 之 受 僱 醫 師 對 伊 為 系 爭 健 檢 時 發 現 X 光 片 有 異 常, 即 應 負 告 知 伊 之 義 務 其 過 失 明 顯, 但 因 診 斷 醫 師 與 出 具 報 告 醫 師 非 相 同 一 人, 且 在 醫 療 實 務 上 X 光 片 診 斷 醫 師 的 服 務 對 象 是 該 X 光 片 受 檢 者 的 主 治 醫 師, 由 該 主 治 醫 師 依 據 受 檢 人 之 綜 合 情 況 履 行 其 說 明 義 務, 換 言 之, 產 生 團 隊 醫 療 分 工 責 任 與 是 否 有 信 賴 原 則 適 用 的 問 題 第 四 款 入 學 健 康 檢 查 與 團 隊 醫 療 分 工 責 任 本 文 第 二 章 第 一 節 第 三 項 申 論 團 隊 醫 療 醫 療 行 為 及 第 二 節 第 六 項 健 康 檢 查 之 分 工, 認 為 目 前 醫 療 實 務 上, 團 隊 醫 療 醫 療 行 為 可 類 型 化 為 醫 師 與 醫 師 間 之 分 工 醫 師 與 其 他 醫 事 人 員 間 之 分 工 醫 療 機 構 與 醫 事 人 員 間 之 分 工, 由 於 健 康 檢 查 結 果 總 結 為 醫 師 之 責 任, 且 健 康 檢 查 過 程 中 參 與 之 醫 師 不 止 一 人, 從 而, 醫 師 與 醫 師 間 之 分 工 及 其 責 任 範 圍 之 界 定, 即 屬 重 要 換 言 之, 在 健 康 檢 查 實 務 中, 依 健 康 檢 查 內 容 及 範 圍, 會 有 不 同 專 長 之 醫 師 參 與, 一 般 可 區 分 為 檢 查 醫 師 與 診 斷 醫 師, 前 者 包 括 婦 產 科 醫 師 腸 胃 科 醫 師 放 射 科 醫 師 超 音 波 檢 查 醫 師 負 責 無 痛 檢 查 的 麻 醉 科 醫 師 與 家 醫 科 負 責 理 學 檢 查 醫 師 等 ; 後 者 則 有 放 射 科 醫 師 病 理 科 醫 師 內 科 醫 師 家 庭 醫 學 科 醫 師 或 職 業 病 科 醫 師 為 主 準 此, 健 康 檢 查 團 隊 醫 療 醫 療 行 為 應 有 信 賴 原 則 之 適 用, 依 據 個 案 中 參 與 該 醫 療 行 為 之 各 醫 事 人 員 之 功 能, 而 為 危 險 責 任 之 公 平 分 配 以 本 案 為 例, 係 爭 胸 部 X 光 片 之 判 讀 屬 於 放 射 科 專 科 醫 師 之 功 能, 其 與 健 康 檢 查 報 告 署 名 醫 師 之 間, 即 屬 水 平 分 工, 自 應 由 放 射 科 專 科 醫 師 負 最 大 比 例 之 責 任 玉 皇 玉, 整 形 美 容 病 人 同 意 與 醫 療 過 失 中 之 容 許 信 賴 評 台 北 地 院 91 年 訴 宇 第 730 號 判

190 健 康 檢 查 之 最 終 結 果 報 告 之 簽 署, 實 務 上 係 依 各 提 供 健 康 檢 查 服 務 之 醫 療 機 構 的 規 定, 但 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 報 告 應 由 職 業 病 科 醫 師 或 受 過 職 業 病 訓 練 之 醫 師 出 具 468 換 句 話 說, 負 責 綜 合 檢 查 結 果 並 署 名 出 具 報 告 之 醫 師, 不 一 定 直 接 接 觸 受 檢 人, 且 當 事 人 間 之 醫 病 關 係 不 確 定, 往 往 是 醫 療 糾 紛 之 來 源 本 案 負 責 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 之 診 斷 醫 師 與 健 康 檢 查 結 果 報 告 出 具 之 醫 師 為 不 同 人, 發 生 醫 療 糾 紛 後, 出 具 報 告 之 醫 師 是 否 亦 須 負 責, 即 為 適 例 469 第 五 款 小 結 本 案 主 角 為 輔 大 法 律 研 究 所 研 究 生, 其 案 情 復 有 存 活 機 會 喪 失 法 理 之 爭 議, 為 我 國 學 界 及 實 務 矚 目 之 大 案, 本 文 從 入 學 健 康 檢 查 合 約 的 法 律 性 質 其 檢 查 項 目 是 否 合 理 應 由 何 人 負 責 說 明 義 務, 甚 至, 在 團 隊 醫 療 中 各 分 工 者 的 責 任 如 何 分 配 等 各 議 題 切 入 評 析, 認 為 入 學 健 康 檢 查 受 檢 同 學 與 檢 查 醫 師 間 具 有 契 約 法 律 關 係, 目 前 教 育 部 所 規 定 或 各 校 與 健 康 檢 查 醫 療 機 構 簽 約 之 健 康 檢 查 項 目 應 謹 慎 依 據 當 代 醫 療 水 準 檢 討 其 合 理 性 健 康 檢 查 團 隊 醫 療 醫 療 行 為 應 依 個 案 有 信 賴 原 則 之 適 用, 依 據 個 案 中 參 與 該 醫 療 行 為 之 各 醫 事 人 員 之 功 能, 而 為 危 險 責 任 之 公 平 分 配 準 此, 署 名 出 具 報 告 之 醫 師 亦 需 負 責, 但 其 責 任 應 遠 低 於 主 要 過 失 歸 責 之 放 射 科 專 科 醫 師 決, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 127 期,2005 年 12 月, 頁 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 4 條 參 照 469 本 案 負 責 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 之 診 斷 醫 師 在 本 案 提 起 訴 訟 之 早 期 即 已 承 認 過 失, 並 負 責 損 害 賠 償 但 出 具 報 告 之 醫 師 認 為 其 係 依 據 該 診 斷 醫 師 之 報 告, 而 出 具 胸 部 X 光 檢 查 結 果 正 常 之 總 結 報 告, 並 無 過 失

191 第 五 章 結 論 健 康 檢 查 為 民 眾 所 熟 知, 但 其 具 體 內 容 及 其 相 關 法 律 關 係 之 見 解, 尚 有 歧 見 本 文 首 先 將 健 康 檢 查 類 型 化 為 法 定 健 康 檢 查 與 自 願 健 康 檢 查, 並 界 定 其 性 質 與 範 圍, 分 析 健 康 檢 查 之 科 技 與 非 科 技 之 有 限 性, 可 得 下 列 結 論 : 1. 需 分 辨 健 康 受 檢 者 與 病 患 之 異 同 健 康 檢 查 的 對 象 為 正 常 的 受 檢 者, 與 因 病 就 醫 的 病 患 有 本 質 上 的 不 同, 前 者 之 目 的 為 證 明 自 己 是 否 健 康, 若 有 異 常, 需 有 及 時 的 後 續 處 置 ; 後 者 則 希 望 治 癒 現 有 的 疾 病, 恢 復 健 康, 避 免 傷 殘 或 死 亡 換 言 之, 健 康 檢 查 的 目 的 為 篩 檢 疾 病, 針 對 外 表 健 康 無 明 顯 主 觀 症 狀 的 個 人 或 群 體, 利 用 特 殊 工 具 或 方 法 施 予 檢 查 或 檢 驗, 以 便 早 期 發 現 可 能 發 生 某 種 疾 病 之 高 危 險 群 個 案, 並 針 對 該 個 案 再 做 進 一 步 檢 查, 以 求 得 正 確 的 診 斷 與 必 要 的 後 續 追 蹤 與 治 療 2. 健 康 檢 查 為 醫 療 行 為 本 文 認 為 常 規 醫 療 行 為 的 核 心 內 容 包 括 健 康 或 疾 病 的 篩 檢 預 防 診 斷 治 療 及 療 效 的 監 控 及 預 後, 健 康 檢 查 的 性 質 屬 於 疾 病 的 篩 檢 預 防, 應 為 常 規 醫 療 行 為 的 一 環, 但 範 圍 與 內 容 較 窄, 且 因 檢 查 目 的 之 不 同, 該 醫 療 行 為 的 效 果 亦 在 公 法 或 私 法 上 呈 現 特 殊 的 面 貌 此 外, 根 據 健 康 檢 查 的 法 律 依 據 目 的 檢 查 內 容 費 用 來 源 及 實 施 的 對 象 之 不 同 或 法 律 效 果, 而 可 分 為 法 定 健 康 檢 查 與 自 願 性 健 康 檢 查 ; 法 定 健 康 檢 查 多 為 強 制 性 健 康 檢 查, 但 亦 有 自 願 性 質 者, 如 政 府 主 辦 之 健 康 檢 查 ; 自 願 性 健 康 檢 查 則 多 為 自 己 付 費 性 質, 如 各 種 高 階 健 康 檢 查 等 健 康 檢 查 亦 可 依 據 其 費 用 的 來 源 而 區 分 為 公 費 他 費 及 自 費 部 分 強 制 性 法 定 健 康 檢 查 附 有 處 罰 之 規 定, 本 文 認 為 據 此 尚 可 將 法 定 健 康 檢 查 區 分 為 行 政 處 分 性 與 行 政 指 導 性 兩 類, 其 區 分 實 益 可 決 定 其 救 濟 之 途 徑 3. 健 康 檢 查 為 團 隊 醫 療 行 為 健 康 檢 查 為 團 隊 醫 療 行 為, 應 依 參 與 該 醫 療 行 為 之 各 醫 事 人 員 之 功 能 而 公 平 分 配 責 任 國 內 各 醫 療 機 構 所 設 立 之 健 康 檢 查 中 心, 便 是 典 型 的 團 隊 醫 療 的 例 子, 醫 師 部 分 多 半 由 家 庭 醫 學 專 科 醫 師 綜 合 整 體 業 務, 協 助 的 醫 師 群 包 括 放 射 科 專 科 醫 師 對 影 像 醫 學 檢 查 的 判 讀 腸 胃 科 醫 師 的 胃 鏡 檢 查 直 腸 外 科 醫 師 的 大 腸 鏡 檢 查 心 臟 科 醫 師 的 心 電 圖 心 臟 超 音 波 檢 查 等 ; 其 他 醫 事 人 員 如 醫 事 檢 驗 師 操 作 血 液 生 化 尿 液 血 清 學 等 檢 驗, 醫 事 放 射 師 操 作 影 像 攝 影 護 理 人 員 操 作 身 高 體 重 血 壓 等 體 格 檢 查, 其 分 工 較 一 般 醫 療 行 為 更 為 明 確, 自 然 也 容 易 釐 清 各 自 的 責 任 4. 健 康 檢 查 政 策 應 避 免 造 成 健 康 不 均 等 之 現 象 健 康 不 均 等 係 指 可 測 量 的 健 康 指 標 呈 現 不 平 均 的 分 布, 在 不 同 的 人 口 群 體 中 有 差 距, 其 測 量 指 標 為 死 亡 率 或 罹 病 率 等 健 康 檢 查 政 策 亦 有 可 能 造 成 健 康 不 均 等, 尤 其 在 醫 療 資 源 分 配 之 公 平 和 正 義 上, 最 有 可 能 因 社 經 位 置 不 同, 而 造 成 對 於 健 康 之 負 面 影 響 務 實 的 做 法 為 在 醫 療 資 源 偏 遠 地 區, 增 加 醫 療 資 源 減

192 少 就 醫 可 近 性 不 平 等, 提 供 弱 勢 群 體 特 殊 就 醫 或 是 保 健 服 務 專 案, 針 對 都 市 無 家 可 歸 遊 民 特 殊 健 康 服 務 或 是 強 化 低 社 經 位 置 族 群 的 疾 病 篩 檢 率 以 及 治 療 配 合 度, 以 改 善 健 康 結 果 的 不 均 等 5. 健 康 權 為 人 民 憲 法 上 之 基 本 權 利 本 文 認 為 健 康 權 為 憲 法 保 障 之 基 本 權 利, 應 為 傳 統 民 刑 法 上 之 健 康 權 或 健 康 法 益 之 上 位 概 念, 健 康 權 之 屬 性 應 包 括 主 觀 公 權 利 作 用 之 受 益 權 及 客 觀 法 效 力 作 用 之 國 家 保 護 義 務 前 者 如 我 國 之 全 民 健 康 保 險 優 生 保 健 愛 滋 病 防 治 器 官 移 植 等 制 度 與 法 規 之 創 設 及 確 立 ; 後 者 如 煙 害 防 治 法 等 排 除 國 家 以 外 之 第 三 人 對 個 人 健 康 之 侵 害, 國 家 若 因 公 共 利 益 之 目 的 而 加 以 限 制, 自 然 應 有 法 律 保 留 原 則 比 例 原 則 及 平 等 原 則 之 適 用 6. 適 用 醫 療 自 決 權 及 取 銷 拒 絕 受 檢 罰 鍰 之 規 定 有 完 全 行 為 能 力 的 健 康 檢 查 受 檢 者, 基 於 人 性 尊 嚴 所 遂 行 之 完 全 自 我 決 定 權, 應 受 到 保 護, 立 法 者 若 認 為 基 於 法 益 衡 量, 特 別 是 從 共 同 之 法 感 情 或 善 良 風 俗 或 公 共 利 益, 因 而 對 自 我 決 定 權 為 較 嚴 格 之 限 制, 例 如 勞 工 有 接 受 健 康 檢 查 之 義 務, 此 雖 屬 立 法 權 行 使 之 範 圍, 但 應 合 乎 比 例 原 則 換 言 之, 縱 使 勞 工 拒 絕 健 康 檢 查 之 結 果, 從 現 行 醫 學 科 技 而 言, 僅 涉 及 可 能 因 延 誤 診 斷 而 造 成 身 體 傷 害 或 縮 短 生 命, 但 仍 以 尊 重 當 事 人 意 思 能 顯 示 對 勞 工 醫 療 自 主 權 之 尊 重 建 議 取 銷 勞 工 安 全 衛 生 法 第 35 條 拒 絕 受 檢 罰 鍰 之 處 分, 以 平 衡 勞 工 安 全 衛 生 法 與 其 他 法 定 健 康 檢 查 法 規 範 之 法 律 效 果 7. 職 位 分 類 細 緻 化 及 多 元 評 量 實 務 上 因 健 康 檢 查 結 果 不 合 格 而 被 拒 絕 入 學, 不 僅 影 響 人 民 之 平 等 接 受 教 育 的 權 利, 更 間 接 的 限 制 人 民 之 工 作 權, 造 成 人 民 就 學 與 就 業 之 歧 視 針 對 工 作 自 由 權 之 入 業 主 觀 條 件 之 管 制, 其 分 類 標 準, 應 檢 討 其 時 代 之 背 景 理 念 工 作 需 求 等 相 關 之 實 證 數 據 而 加 以 修 正 用 人 機 關 更 應 細 分 整 體 職 位 之 分 類, 並 引 入 多 元 評 量 指 標, 以 免 因 與 生 俱 來 無 法 改 變 特 質 而 遭 受 之 不 平 等 的 岐 視 待 遇 8. 法 定 健 康 檢 查 主 管 機 關 說 明 義 務 法 定 健 康 檢 查 尚 有 第 三 人 之 介 入, 如 主 管 機 關 用 人 機 構 學 校 保 險 公 司 等, 則 此 第 三 人 亦 有 說 明 義 務 法 定 健 康 檢 查 主 管 機 關 應 賦 與 說 明 義 務, 就 該 當 之 健 康 檢 查 的 目 的 內 容 項 目 或 範 圍 加 以 說 明, 以 滿 足 其 合 理 性 與 正 當 性 之 目 標 及 程 序 正 義 說 明 方 式 可 為 書 面 或 集 體 口 頭 宣 告, 說 明 內 容 或 範 圍 應 包 括 接 受 或 不 接 受 健 康 檢 查 之 危 險 及 法 律 效 果 預 定 實 施 之 檢 查 項 目 之 利 益 是 否 有 替 代 性 之 措 施 ( 包 含 拒 絕 接 受 健 康 檢 查 ) 承 辦 健 康 檢 查 機 構 之 設 備 能 力 等, 其 範 圍 或 內 容 之 判 斷 基 準 應 遵 循 理 性 病 人 標 準 9. 依 據 當 代 醫 療 水 準 修 訂 健 康 檢 查 項 目 教 育 部 應 與 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局, 依 據 當 代 之 醫 療 水 準 共 同 會 商 擬 定 各 階 段 學 生 應 受 檢 之 健 康 檢 查 項 目, 由 於 本 文 發 現 現 行 各 校 入 學 健 康 檢 查 並 無 確 定 之 法 源, 強 制 入 學 新 生 健 康 檢 查, 雖 可 借 公 共 利 益 之 抽 象 目 標 為 理 由, 但 仍 屬 勉 強 ; 部 分 學 校 尚 有 懲 罰 之 規 定, 更 不 應 該, 宜 即 時 修 正 之

193 參 考 文 獻 壹 專 書 ( 依 作 者 姓 氏 筆 劃 為 序 ) 一 中 文 1. 王 振 興, 刑 法 分 則 實 用,1994 年 6 月, 三 民 書 局 2. 甘 添 貴, 刑 法 各 論 上 冊, 三 民 書 局,2009 年 6 月, 初 版 1 刷 3. 江 東 亮, 醫 療 保 健 政 策 台 灣 經 驗, 巨 流 圖 書 有 限 公 司,2007 年 11 月, 第 3 版 4. 何 建 志, 基 因 歧 視 與 法 律 對 策 之 研 究, 北 京 大 學 出 版 社,2006 年 4 月, 第 1 版 5. 余 振 華, 得 被 害 人 承 諾 之 行 為 評 價, 收 錄 於 : 刑 與 思 林 山 田 教 授 紀 念 論 文 集, 元 照 出 版 有 限 公 司,2008 年 11 月, 初 版 6. 吳 志 正, 解 讀 醫 病 關 係 (I)- 醫 療 契 約 篇, 元 照 出 版 有 限 公 司,2006 年 9 月, 初 版 7. 吳 志 正, 解 讀 醫 病 關 係 (II)- 醫 療 責 任 體 系 篇, 元 照 出 版 有 限 公 司,2006 年 9 月, 初 版 8. 吳 庚, 行 政 法 之 理 論 與 實 用, 自 版, 三 民 書 局 經 銷,2010 年 9 月, 增 訂 11 版 1 刷 9. 吳 全 蜂, 健 康 照 護 資 源 分 配 之 界 限 兼 論 醫 療 科 技 發 展 下 健 康 照 護 資 源 分 配 之 變 與 不 變, 收 錄 於 : 邱 文 聰 主 編 :2009 科 技 發 展 與 法 律 規 範 雙 年 刊, 中 央 研 究 院 法 律 研 究 所 籌 備 處 出 版,2010 年 5 月, 頁 李 伯 璋 曾 平 杉, 醫 療 紛 爭 在 臨 床 醫 學 與 法 律 實 務 的 探 討, 新 學 林 出 版 股 份 有 限 公 司,2010 年 4 月,1 版 2 刷 11. 李 建 良 蔡 宗 珍 陳 聰 富, 醫 療 衛 生 法 規 彙 編, 元 照 出 版 有 限 公 司,2010 年 3 月, 初 版 12. 李 建 良, 基 本 權 利 與 國 家 保 護 義 務, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 李 建 良 簡 資 修 主 編, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,2000 年 8 月, 頁 李 震 山, 多 元 寬 容 與 人 權 保 障 以 憲 法 未 列 舉 權 之 保 障 為 中 心, 元 照 出 版 有 限 公 司,2007 年 9 月,2 版 1 刷 14. 李 震 山, 論 憲 法 未 列 舉 之 自 由 權 利 之 保 障 司 法 院 大 法 官 相 關 解 釋 之 評 析, 收 錄 於 : 劉 孔 中 陳 新 民 主 編, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 務, 第 三 輯 ( 上 ), 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 出 版,2002 年 8 月, 初 版, 頁 李 震 山, 人 性 尊 嚴 與 人 權 保 障, 元 照 出 版 有 限 公 司,2009 年, 初 版 16. 李 震 山, 從 憲 法 觀 點 論 身 體 不 受 傷 害 權, 收 錄 於 : 李 建 良 簡 資 修 主 編, 憲 法 解 釋 之 理 論 與 實 踐, 第 二 輯, 中 央 研 究 院 中 山 人 文 社 會 科 學 研 究 所 叢 書,

194 2000 年 8 月, 頁 李 惠 宗, 行 政 罰 法 之 理 論 與 案 例, 元 照 出 版 有 限 公 司,2007 年 10 月,2 版 1 刷 18. 沈 政 雄, 社 會 保 障 給 付 之 行 政 法 學 分 析 給 付 行 政 法 論 之 再 開 發, 自 版, 2011 年 5 月, 初 版 第 1 刷 19. 林 山 田, 刑 法 各 罪 論 ( 上 冊 ), 自 版,2002 年 3 月, 修 訂 3 版 20. 林 明 鏘, 國 家 考 試 應 考 資 格 之 探 討, 收 錄 於 : 刑 與 思 - 林 山 田 教 授 紀 念 論 文 集, 元 照 出 版 有 限 公 司,2008 年 11 月, 初 版 21. 林 東 茂, 刑 法 綜 覽, 一 品 文 化 出 版 社,2007 年 9 月, 修 訂 5 版 22. 林 萬 億, 我 國 憲 法 與 社 會 權 的 實 踐, 收 錄 於 : 蘇 永 欽 主 編, 部 門 憲 法, 元 照 出 版,2006 年 1 月, 初 版 1 刷 23. 林 子 儀, 基 因 資 訊 與 基 因 隱 私 權 從 保 障 隱 私 權 的 觀 點 論 基 因 資 訊 的 利 用 與 法 的 規 制, 參 照 當 代 公 法 新 論 ( 中 ),2002 年 7 月 翁 岳 生 教 授 七 秩 誕 辰 祝 壽 論 文 集, 元 照 出 版 有 限 公 司, 頁 邱 聰 智, 醫 療 過 失 與 侵 權 行 為, 收 錄 於 : 邱 聰 智 著, 民 法 研 究 ( 一 ), 五 南 圖 書 出 版,2002 年 1 月,2 版 25. 胡 長 清, 中 國 民 法 債 編 總 論, 臺 灣 商 務 印 書 館 股 份 有 限 公 司,1977 年 10 月,3 版 26. 孫 森 焱, 民 法 債 編 總 論 上 冊, 自 版, 三 民 書 局,2002 年 2 月, 修 訂 版 27. 許 育 典, 憲 法, 元 照 出 版 有 限 公 司,2011 年 9 月,5 版 1 刷 28. 許 志 雄 陳 銘 祥 蔡 茂 寅 周 志 宏 蔡 宗 珍, 現 代 憲 法 論, 元 照 出 版 有 限 公 司,2004 年, 初 版 29. 張 其 祿, 管 制 行 政 : 理 論 與 經 驗 分 析, 商 鼎 文 化 出 版 社,2007 年 3 月,1 版 1 刷 30. 陳 建 仁, 流 行 病 學, 伙 伴 出 版 公 司,1983 年 10 月 2 版 31. 陳 綱, 刑 法 分 則 實 用, 自 版,1966 年 10 月 初 版 32. 陳 樸 生, 刑 法 分 則 實 用, 自 版,1998 年 2 月, 修 訂 2 版 33. 陳 聰 富, 存 活 機 會 喪 失 之 損 害 賠 償, 收 錄 於 : 陳 聰 富, 因 果 關 係 與 損 害 賠 償, 元 照 出 版 有 限 公 司, 台 北,2007 年 1 月, 初 版 第 2 刷 34. 陳 宜 民 主 編, 預 防 醫 學, 巨 流 圖 書 公 司,2003 年, 初 版 1 刷 35. 陳 慈 陽, 行 政 法 總 論 基 本 原 理 行 政 程 序 及 行 政 行 為, 翰 蘆 圖 書 出 版 有 限 公 司,2005 年 10 月,2 版 36. 郭 英 調, 臨 床 研 究 手 冊, 合 慶 國 際 圖 書 有 限 公 司,2000 年, 初 版 1 刷 37. 曾 淑 瑜, 醫 療 過 失 與 因 果 關 係, 翰 蘆 圖 書 出 版 有 限 公 司,2007 年 10 月, 再 版 38. 黃 丁 全, 醫 事 法, 月 旦 出 版 社 股 份 有 限 公 司,1995 年 11 月, 初 版 39. 黃 仲 夫, 刑 法 精 義, 元 照 出 版 有 限 公 司,2008 年 修 訂 新 版 40. 黃 維 民, 衛 生 行 政 與 健 康 保 險, 華 杏 出 版 股 份 有 限 公 司,2010 年 5 月, 初

195 版 41. 焦 興 凱, 對 我 國 高 等 行 政 法 院 一 則 就 業 歧 視 判 決 之 評 析 - 兼 論 美 國 經 驗 所 能 提 供 之 啟 示, 收 錄 於 : 法 治 與 現 代 行 政 學 - 法 治 斌 教 授 紀 念 論 文 集, 元 照 出 版 有 限 公 司,2004 年 5 月, 初 版 1 刷 42. 雷 文 玫, 司 法 審 查 健 保 給 付 決 策 的 正 當 性 及 其 界 限? 一 全 民 健 保 高 科 技 診 療 項 目 判 決 分 析, 收 錄 於 : 黃 丞 儀 主 編,2010 行 政 管 制 與 行 政 爭 訟, 中 央 研 究 院 法 律 研 究 所 專 書 (14),2011 年 11 月, 頁 楊 哲 銘, 醫 師 懶 得 說 法, 作 者 自 版,2006 年 44. 褚 劍 鴻, 刑 法 分 則 釋 論 下 冊, 台 灣 商 務 印 書 館,2004 年 2 月,4 次 增 訂 版 第 1 刷 45. 趙 深, 刑 法 分 則 實 用 下 冊, 自 版,1984 年 4 月,14 版 46. 蔡 墩 銘, 刑 法 各 論, 三 民 書 局,1998 年 10 月, 再 修 訂 3 版 47. 鄭 玉 波, 民 法 債 編 總 論, 三 民 書 局,2002 年, 修 訂 2 版 48. 謝 博 生, 醫 療 概 論, 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院,2004 年 9 月, 初 版 49. 韓 忠 謨, 刑 法 各 論, 三 民 書 局,2000 年 9 月 二 英 文 1. Holland WW, Stewart S, Masseria C: Policy brief screening in Europe, World Health Organization, Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. World Health Organization, Geneva, 1968 貳 期 刊 論 文 ( 依 作 者 姓 氏 筆 劃 為 序 ) 一 中 文 1. 王 甄, 肺 癌 及 乳 癌 影 像 學, 台 灣 醫 學 雜 誌,2006 年, 第 10 卷, 第 2 期, 頁 王 皇 玉, 論 醫 師 之 說 明 義 務 與 親 自 診 察 義 務 評 九 十 四 年 台 上 字 第 二 六 七 六 號 判 決, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 137 期, 2006 年 10 月, 頁 玉 皇 玉, 整 形 美 容 病 人 同 意 與 醫 療 過 失 中 之 容 許 信 賴 評 台 北 地 院 91 年 訴 宇 第 730 號 判 決, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 127 期,2005 年 12 月, 頁 王 志 嘉, 未 成 年 人 的 醫 療 決 策 與 生 育 自 主 權 最 高 法 院 95 年 度 台 非 字 第 115 號 台 灣 高 等 法 院 91 年 度 上 訴 字 第 2987 號 刑 事 判 決 評 釋, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 181 期,2010 年 6 月, 頁 王 暉 智, 醫 療 分 工 與 責 任 範 圍 評 台 灣 桃 園 地 方 法 院 95 年 度 訴 字 第 2722 號 刑 事 判 決, 月 旦 法 學 雜 誌, 第 176 期,2010 年 1 月, 頁 王 澤 鑑, 人 格 權 保 護 旳 課 題 與 展 望 ( 三 ), 人 格 權 的 具 體 化 及 保 護 範 圍 (1), 台 灣 本 土 法 學 雜 誌, 第 83 期,2006 年 6 月, 頁 以 實 證 醫 學 為 基 礎 的 篩 檢 理 論 與 應 用 全 人 照 護 與 關 懷 醫 療 安 全 暨 品 質

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205 19. 最 高 行 政 法 院 判 決 87 年 度 判 字 第 2499 號 ( 拒 絕 健 康 檢 查 罰 款 案 ) 20. 最 高 行 政 法 院 判 決 94 年 度 判 字 第 1947 號 ( 體 檢 不 合 格 拒 絕 入 學 案 ) 21. 最 高 法 院 96 年 台 上 字 第 2676 號 判 決 ( 台 南 市 醫 心 導 管 檢 查 致 死 案 案 ) 甚 至 以 醫 師 是 否 取 得 病 人 之 告 知 後 同 意 作 為 認 定 刑 事 責 任 之 考 量 因 素 22. 最 高 法 院 民 事 判 決 94 年 度 台 上 字 第 1859 號 ( 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 ) 23. 最 高 法 院 民 事 判 決 97 年 度 台 上 字 第 2735 號 ( 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 ) 24. 最 高 法 院 刑 事 判 決 89 年 度 台 上 字 第 6921 號 ( 乳 癌 術 後 治 療 業 務 過 失 致 人 於 死 ) 25. 臺 中 高 等 行 政 法 院 判 決 96 年 度 簡 字 第 264 號 ( 招 攬 健 康 檢 查 案 ) 26. 臺 中 高 等 行 政 法 院 判 決 97 年 度 簡 字 第 號 ( 違 法 招 攬 健 康 檢 查 案 ) 27. 臺 中 高 等 行 政 法 院 判 決 98 年 度 簡 字 第 號 ( 違 法 招 攬 健 康 檢 查 案 ) 28. 臺 灣 臺 中 地 方 法 院 刑 事 判 決 99 年 度 醫 易 字 第 1 號 ( 大 順 檢 驗 所 非 法 執 行 業 務 案 ) 29. 臺 灣 士 林 地 方 法 院 民 事 判 決 94 年 度 醫 字 第 10 號 ( 振 興 乳 癌 延 誤 診 斷 案 ) 30. 臺 灣 士 林 地 方 法 院 民 事 判 決 96 年 度 醫 字 第 6 號 ( 新 光 醫 院 健 檢 大 腸 鏡 息 肉 切 片 穿 孔 案 ) 31. 臺 灣 台 北 地 方 法 院 民 事 判 決 91 年 度 訴 字 第 2340 號 ( 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 ) 32. 臺 灣 桃 園 地 方 法 院 95 年 度 訴 字 第 2722 號 刑 事 判 決 ( 放 射 科 護 士 注 射 顯 影 劑 致 病 患 過 敏 致 死 案 ) 33. 臺 灣 高 等 法 院 87 年 度 上 字 第 151 號 判 決 ( 馬 偕 醫 院 肩 難 產 案 ), 以 醫 師 執 行 醫 療 行 為 是 否 善 盡 說 明 義 務 來 作 為 成 立 損 害 賠 償 責 任 的 主 要 標 準, 34. 臺 灣 高 等 法 院 92 年 度 上 字 第 591 號 民 事 判 決 ( 醫 事 檢 驗 師 驗 錯 血 型 延 誤 輸 血 致 死 損 害 賠 償 案 ) 35. 臺 灣 高 等 法 院 台 中 分 院 96 上 訴 855 字 刑 事 判 決 ( 開 立 不 實 的 巴 氏 量 表 案 ) 36. 臺 灣 高 等 法 院 民 事 判 決 94 年 度 上 字 第 596 號 ( 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 ) 37. 臺 灣 高 等 法 院 民 事 判 決 94 年 度 上 更 ( 一 ) 字 第 124 號 ( 輔 大 研 究 生 肺 腺 癌 延 誤 診 斷 案 ) 38. 臺 灣 高 等 法 院 民 事 判 決 97 年 度 醫 上 字 第 3 號 ( 新 光 醫 院 健 檢 大 腸 鏡 息 肉 切 片 穿 孔 案 ) 39. 臺 灣 高 等 法 院 民 事 判 決 98 年 度 醫 上 字 第 6 號 ( 長 庚 乳 癌 誤 診 切 除 侵 權 案 ) 40. 臺 灣 臺 中 地 方 法 院 民 事 判 決 90 年 度 重 訴 字 第 334 號 ( 台 中 榮 民 總 醫 院 胃 鏡 檢 查 未 做 切 片 案 ) 41. 臺 灣 臺 中 地 方 法 院 民 事 判 決 96 年 度 醫 簡 上 字 第 1 號 ( 中 山 醫 大 正 子 攝 影 肝 癌 篩 檢 延 誤 診 斷 案 )

206 42. 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 民 事 判 決 92 年 度 訴 字 第 1202 號 ( 輝 雄 診 所 日 本 人 大 腸 鏡 健 檢 穿 孔 案 ) 43. 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 民 事 判 決 93 年 度 醫 字 第 16 號 ( 長 庚 乳 癌 過 度 診 斷 案 ) 柒 其 他 1. 大 腸 直 腸 癌 診 斷 與 治 療 共 識, 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織, 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院, 台 北 市,1998 年 10 月 2. 大 腸 癌 臨 床 指 引, 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 大 腸 癌 工 作 群 編 撰 小 組 著, 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院, 苗 栗 縣,2010 年 11 月, 初 版 3. 台 灣 血 液 基 金 會 2010 年 年 報, 台 灣 血 液 基 金 會 出 版,2011 年 5 月 4. 肺 癌 診 治 共 識,TCOG 肺 癌 研 究 委 員 會 著, 國 家 衛 生 研 究 院, 臺 北 市,1998 年, 初 版 5. 國 民 健 康 局 年 報, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 編 印,2009 年 8 月 6. 學 校 衛 生 工 作 指 引, 教 育 部 印 行,1997 年 7. 張 其 祿, 政 府 行 政 管 制 與 中 小 企 業 之 發 展 : 兼 論 建 構 興 利 之 法 規 環 境, 參 照 政 府 與 企 業 法 制 關 係 學 術 研 討 會, 中 華 發 展 基 金 管 理 會 國 立 臺 北 大 學 公 共 行 政 暨 政 策 學 系 主 辦,2006 年 10 月 3 日 8. 張 麗 卿, 醫 療 分 工 與 容 許 信 賴 - 兼 評 護 士 麻 醉 致 死 案, 新 世 紀 醫 事 法 律 學 術 研 討 會, 國 立 高 雄 大 學 法 學 院 主 辦,2009 年,9 月, 頁