目 录 : 高 血 压 诊 断 评 估... 朱 鼎 良 1 血 压 和 血 压 测 量... 张 维 忠 3 左 心 室 肥 厚 的 诊 断 和 临 床 意 义... 张 维 忠 7 蛋 白 尿 与 肾 小 球 滤 过 率 的 测 定 和 临 床 意 义... 王 玉 10 心 血 管 风 险 概

目 录 : 高 血 压 诊 断 评 估... 朱 鼎 良 1 血 压 和 血 压 测 量... 张 维 忠 3 左 心 室 肥 厚 的 诊 断 和 临 床 意 义... 张 维 忠 7 蛋 白 尿 与 肾 小 球 滤 过 率 的 测 定 和 临 床 意 义... 王 玉 10 心 血 管 风 险 概 念 和 分 层 的 研 究 动 向... 王 增 武 12 高 血 压 治 疗 血 压 目 标 的 研 究 进 展... 王 文 14 高 血 压 联 合 治 疗 的 理 论 与 实 践... 孙 宁 玲 16 心 血 管 危 险 因 素 综 合 控 制 的 理 论 和 实 践... 严 晓 伟 20 老 年 高 血 压 的 降 压 治 疗 及 相 关 问 题... 刘 梅 林 23 高 血 压 合 并 糖 尿 病... 潘 长 玉 26 慢 性 肾 脏 疾 病... 王 海 燕 王 玉 28 高 血 压 合 并 冠 心 病 的 处 理... 李 新 立 29 心 力 衰 竭 合 并 高 血 压 的 处 理... 黄 峻 31 难 治 性 高 血 压 的 处 理... 陈 鲁 原 林 曙 光 33 原 醛 症 的 筛 查 和 处 理... 李 南 方 35 2010 年 中 国 高 血 压 指 南 的 特 点 - 与 2005 年 比 较 的 差 别... 王 文 38 高 血 压 社 区 管 理 的 模 式 和 操 作... 姚 崇 华 42 高 血 压 患 者 的 抗 血 小 板 治 疗... 李 小 鹰 46 必 须 重 视 对 高 血 压 患 者 的 调 脂 治 疗... 李 勇 47 肾 血 管 性 高 血 压 的 诊 断 与 治 疗 : 现 状 与 进 展... 蒋 雄 京 51 卒 中 后 高 血 压 治 疗... 王 拥 军 55

高 血 压 诊 断 评 估 上 海 市 高 血 压 研 究 所 朱 鼎 良 高 血 压 诊 断 评 估 内 容 包 括 : 确 定 血 压 水 平 及 其 它 心 血 管 病 危 险 因 素, 明 确 有 无 继 发 性 高 血 压 和 寻 找 靶 器 官 损 害 以 及 相 关 临 床 情 况 所 需 信 息 来 自 患 者 的 家 族 史 病 史 体 格 检 查 及 实 验 室 检 查 一 高 血 压 诊 断 的 确 立 在 未 用 抗 高 血 压 药 情 况 下, 收 缩 压 140mmHg 和 / 或 舒 张 压 90mmHg, 定 义 为 高 血 压 根 据 血 压 升 高 水 平, 又 进 一 步 将 高 血 压 分 为 1 级,2 级 和 3 级 人 体 血 压 具 有 明 显 的 波 动 性, 非 同 日 反 复 测 量 2-3 次 才 能 确 定 是 否 患 有 高 血 压 目 前 临 床 诊 断 高 血 压 主 要 依 据 诊 所 血 压 诊 所 血 压 的 测 量 简 便 易 行, 与 心 血 管 危 险 的 关 系 已 有 大 量 循 证 医 学 研 究 的 证 据 诊 所 血 压 应 由 医 护 人 员 在 标 准 条 件 下 按 统 一 的 规 范 进 行 测 量 为 了 排 除 白 大 衣 高 血 压 和 发 现 隐 蔽 性 高 血 压, 在 诊 所 测 压 的 同 时, 应 进 行 家 庭 血 压 测 量 和 24 小 时 动 态 血 压 监 测 目 前 高 血 压 诊 断 只 考 虑 收 缩 压 和 舒 张 压 水 平, 血 压 变 异 性 或 波 动 性 可 能 是 独 立 于 血 压 水 平 的 心 血 管 事 件 预 测 因 素, 中 心 性 动 脉 压 也 引 起 广 泛 重 视 但 上 述 指 标 尚 需 要 更 多 更 充 分 的 前 瞻 性 临 床 试 验 的 证 据 原 发 性 高 血 压 是 一 种 心 血 管 综 合 征, 血 压 水 平 增 高 虽 然 是 该 病 最 重 要 临 床 表 现 但 不 一 定 是 唯 一 和 理 想 的 诊 断 标 准 建 立 心 血 管 功 能 和 结 构 改 变 的 检 查 新 技 术 新 指 标 是 高 血 压 诊 断 和 疗 效 评 估 的 研 究 方 向 二 高 血 压 的 病 因 诊 断 按 发 病 原 因, 高 血 压 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 大 类, 一 般 认 为 继 发 性 高 血 压 约 占 高 血 压 人 群 的 5-10% 继 发 性 高 血 压 是 指 病 因 明 确 的 高 血 压, 临 床 上 大 多 表 现 为 难 治 性 高 血 压 这 类 患 者 发 生 心 脑 血 管 并 发 症 的 危 险 高, 但 只 要 及 时 积 极 地 去 除 或 控 制 病 因, 高 血 压 作 为 一 种 症 状 将 随 之 治 愈 或 明 显 缓 解, 心 血 管 危 害 也 将 大 大 降 低 以 往 对 继 发 性 高 血 压 的 重 视 程 度 及 认 识 不 足, 不 少 继 发 性 高 血 压 患 者 被 漏 诊 因 此, 及 早 发 现 和 查 明 继 发 性 高 血 压 病 因 已 成 为 高 血 压 临 床 诊 断 的 重 要 任 务 和 必 须 内 容 继 发 性 高 血 压 目 前 最 常 见 的 病 因 有 肾 实 质 性 高 血 压 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ( 原 醛 症 ) 肾 血 管 性 高 血 压 和 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 其 他 病 因 还 有 内 分 泌 性 高 血 压 ( 如 嗜 铬 细 胞 瘤 库 欣 综 合 征, 甲 状 腺 功 能 亢 进 甲 状 腺 功 能 减 退 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 和 肢 端 肥 大 症 等 ) 药 物 性 高 血 压 主 动 脉 缩 窄 等 和 一 些 罕 见 的 单 基 因 遗 传 性 高 血 压 由 此 可 见 继 发 性 高 血 压 的 诊 断 涉 及 多 学 科, 一 些 特 殊 检 查 和 确 诊 通 常 在 高 血 压 专 科 或 其 他 相 关 科 室 中 完 成 但 对 于 高 血 压 患 者 的 接 诊 医 师, 无 论 来 自 哪 个 科 室, 对 继 发 性 高 血 压 都 应 保 持 警 惕 性 都 应 具 备 筛 查 继 发 性 高 血 压 的 知 识 和 能 力, 别 让 继 发 性 高 血 压 从 您 手 中 溜 走 由 于 肾 实 质 性 高 血 压 患 者 大 多 在 肾 脏 科 就 医, 国 内 高 血 压 科 的 资 料 显 示, 继 发 性 高 血 压 的 常 见 病 因 依 次 为 原 醛 症 肾 血 管 性 高 血 压 嗜 铬 细 胞 瘤 和 库 欣 综 合 征 等 此 外 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 和 因 精 神 心 理 因 素 引 起 的 高 血 压 也 较 多 见 为 此, 本 文 列 出 一 些 常 见 继 发 性 高 血 压 疾 病 的 筛 查 要 点 对 有 以 下 情 况 的 高 血 压 患 者, 应 测 定 血 浆 醛 固 酮 / 血 浆 肾 素 活 性 比 值 (ARR) 筛 查 有 否 原 醛 症 :(1) 难 治 性 高 血 压 ;(2) 伴 有 无 法 解 释 的 持 续 性 低 血 钾 或 应 用 利 尿 剂 后 出 现 低 血 钾 ;(3) 一 级 亲 属 中 有 原 醛 症 患 者 ; 1

(4) 伴 有 肾 上 腺 偶 发 瘤 以 下 情 况 提 示 肾 血 管 性 高 血 压 可 能 性 :(1) 年 轻 女 性 发 生 高 血 压 需 警 惕 大 动 脉 炎 或 肾 动 脉 纤 维 肌 性 结 构 不 良 (FMD),55 岁 以 后 发 生 高 血 压 需 警 惕 肾 动 脉 粥 样 硬 化 ;(2) 原 先 控 制 良 好 的 高 血 压 突 然 加 剧 且 难 以 控 制 ;(3) 突 然 发 生 恶 性 高 血 压, 而 无 其 他 病 因 可 解 释 ;(4) 难 治 性 高 血 压 ;(5) 腹 部 闻 及 血 管 性 杂 音 ; (6) 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 或 血 管 紧 张 素 II 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 的 降 压 幅 度 特 别 大, 发 生 氮 质 血 症 ; (7) 一 侧 肾 萎 缩 或 两 侧 肾 脏 大 小 不 对 称 ;(8) 其 他 部 位 血 管 存 在 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 ;(9) 反 复 发 作 的 充 血 性 心 力 衰 竭 或 肺 水 肿, 无 其 他 病 因 可 解 释 对 有 以 下 情 况 者, 应 进 一 步 检 查 排 除 嗜 铬 细 胞 瘤 可 能 :(1) 阵 发 性 高 血 压, 持 续 性 高 血 压 阵 发 性 加 重, 或 因 腹 部 受 压 排 便 等 诱 因 导 致 高 血 压 发 作 ;(2) 高 血 压 伴 头 痛 心 悸 和 多 汗 ;(3) 难 治 性 高 血 压, 血 压 波 动 大 的 高 血 压 患 者 ;(4) 手 术 或 麻 醉 过 程 中 血 压 异 常 波 动 ;(5) 高 血 压 伴 无 原 因 可 解 释 的 各 种 相 关 体 征 对 有 以 下 症 状 和 体 征 的 高 血 压 患 者 : 向 心 性 肥 胖, 满 月 脸 水 牛 背 皮 肤 紫 纹, 低 血 钾 硷 中 毒 等 表 现 者, 须 进 一 步 检 查 排 除 库 欣 综 合 征 可 能 对 睡 眠 时 打 鼾 并 伴 有 呼 吸 暂 停 白 天 嗜 睡 者, 须 进 一 步 检 查 排 除 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 可 能 在 儿 童 青 少 年 高 血 压 以 及 难 治 性 高 血 压 患 者 中, 继 发 性 高 血 压 较 为 常 见 因 此, 在 这 些 患 者 中 筛 查 继 发 性 高 血 压 显 得 尤 为 重 要 三 心 血 管 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 和 相 关 临 床 情 况 对 高 血 压 患 者 进 行 心 血 管 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 以 及 相 关 临 床 情 况 的 识 别, 对 于 评 估 患 者 心 血 管 风 险, 指 导 疾 病 治 疗 具 有 重 要 意 义 近 年 来, 高 血 压 亚 临 床 靶 器 官 损 害 受 到 普 遍 关 注 这 是 因 为 在 高 血 压 到 心 血 管 事 件 的 整 个 疾 病 链 中, 亚 临 床 靶 器 官 损 害 是 一 极 其 重 要 的 中 间 环 节 在 高 血 压 患 者 中 检 出 无 症 状 性 亚 临 床 靶 器 官 损 害 已 成 为 高 血 压 诊 断 性 评 估 的 重 要 内 容 之 一 在 临 床 上 开 展 亚 临 床 靶 器 官 损 害 的 检 查, 需 要 采 用 相 对 简 便 花 费 较 少 和 易 于 推 广 的 检 查 手 段 指 南 中 列 入 高 血 压 亚 临 床 靶 器 官 损 害 的 检 查 内 容 有 : 左 心 室 肥 厚 颈 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 (IMT) 和 粥 样 斑 块 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 (egfr) 微 量 白 蛋 白 尿 和 脉 搏 波 传 导 速 度 (PWV) 等 左 心 室 肥 厚 的 检 测 和 诊 断 可 采 用 心 电 图 或 超 声 心 动 图, 后 者 诊 断 左 心 室 肥 厚 的 灵 敏 度 优 于 心 电 图 尿 微 量 白 蛋 白 检 查 可 采 用 晨 起 的 点 样 尿, 检 测 和 计 算 尿 微 量 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 目 前 亚 临 床 靶 器 官 损 害 的 检 查 仅 限 于 心 肾 和 血 管, 对 脑 这 一 最 为 重 要 的 靶 器 官, 却 缺 乏 简 便 易 行 的 亚 临 床 靶 器 官 损 害 的 检 查 手 段 对 已 有 的 心 肾 和 血 管 的 亚 临 床 靶 器 官 损 害 检 查 技 术, 有 的 还 需 要 进 一 步 规 范 检 查 技 术 提 高 检 查 者 的 操 作 水 平 ( 如 超 声 检 查 ) 和 降 低 检 查 费 用 2

血 压 和 血 压 测 量 上 海 市 高 血 压 研 究 所 张 维 忠 血 压 是 机 体 重 要 的 生 理 参 数, 综 合 反 映 了 心 血 管 结 构 与 功 能 以 及 神 经 激 素 等 调 节 状 态 血 压 升 高 又 是 心 血 管 疾 病 发 生 和 发 展 的 重 要 危 险 因 素, 测 量 血 压 是 诊 断 高 血 压 及 评 价 其 严 重 程 度 的 基 本 手 段 临 床 上 通 常 采 用 间 接 方 法 在 上 臂 部 位 测 得 血 压 值 本 文 介 绍 和 评 价 目 前 三 种 主 要 血 压 测 量 的 方 法 和 意 义 诊 室 血 压 诊 室 血 压, 又 称 偶 测 血 压, 由 医 护 人 员 在 标 准 条 件 下 按 统 一 的 规 范 进 行 测 量 诊 室 血 压 测 量 的 规 范 方 法 见 治 疗 指 南 诊 室 血 压 水 平 是 目 前 临 床 上 诊 断 高 血 压 并 进 行 分 级 的 标 准 方 法 和 主 要 依 据, 因 为 几 乎 绝 大 多 数 已 有 的 流 行 病 学 临 床 随 访 和 临 床 治 疗 试 验 证 据, 血 压 数 据 都 来 自 诊 室 血 压 测 量 诊 室 血 压 测 量 可 获 得 的 收 缩 压 (SBP) 和 / 舒 张 压 (DBP) 值, 从 SBP 与 DBP 值 又 可 以 获 得 脉 压 (PP) 和 平 均 动 脉 压 (MAP) 值,PP=SBP- DBP,MAP=DBP+PP/3 诊 室 血 压 水 平 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 密 切 相 关 全 球 61 个 约 100 万 人 群 前 瞻 性 观 察 研 究 的 汇 总 资 料 显 示, 成 年 人 不 同 年 龄 组 的 诊 室 血 压 水 平 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 相 对 危 险 性 均 呈 连 续 的 对 数 线 性 正 相 关 关 系 诊 室 血 压 从 110/75mmHg 起, 每 增 加 20/10mmHg, 心 脑 血 管 病 风 险 增 加 1 倍 按 此 数 据 计 算, 收 缩 压 每 升 高 2mmHg, 脑 卒 中 增 加 10%, 冠 心 病 事 件 增 加 7% 诊 所 血 压 水 平 与 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 发 生 也 密 切 有 关 多 因 素 干 预 前 瞻 性 研 究 (MRFIT) 证 实, 随 着 血 压 分 级 递 增, 在 长 期 随 访 中 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 发 生 率 明 显 增 高, 高 血 压 3 级 患 者 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 发 生 率 是 正 常 血 压 者 的 10-20 倍 诊 室 血 压 测 量 方 法 虽 然 简 单 易 行, 但 是 容 易 受 到 许 多 因 素 干 扰, 存 在 局 限 性, 主 要 是 测 量 次 数 少, 观 察 误 差 和 白 大 衣 效 应, 从 而 影 响 对 血 压 数 值 的 判 断, 影 响 个 体 患 者 的 血 压 水 平 与 心 血 管 风 险 关 联 的 敏 感 性 和 准 确 性, 尤 其 当 血 压 测 量 次 数 较 少 情 况 下 以 下 列 举 一 些 常 见 的 影 响 诊 室 血 压 测 量 的 因 素 和 注 意 事 项 : [1] 测 量 血 压 的 环 境 应 尽 量 安 静, 温 度 适 当 被 测 量 者 在 测 量 前 30 分 钟 内 禁 止 吸 烟 或 饮 咖 啡, 排 空 膀 胱 紧 张 焦 虑 疼 痛 疲 劳 膀 胱 内 充 满 尿 液 等 均 影 响 准 确 测 量 血 压 焦 虑 明 显 升 高 血 压, 收 缩 压 甚 至 可 迅 速 上 升 30mmHg 以 上 大 部 份 人 到 诊 室 在 医 护 人 员 测 量 血 压 时 会 出 现 警 觉 或 防 御 反 应, 引 起 血 压 升 高 这 种 现 象 称 为 白 大 衣 效 应, 是 导 致 诊 室 血 压 值 高 于 实 际 情 况 下 血 压 值 的 一 种 常 见 原 因 白 大 衣 效 应 在 临 床 上 可 使 一 些 正 常 血 压 者 诊 断 为 轻 型 高 血 压, 也 使 部 分 患 者 在 评 价 降 压 疗 效 时 产 生 假 象 [2] 上 臂 必 须 裸 露 或 者 仅 有 内 衣 如 果 穿 着 过 多 或 过 厚 衣 服, 例 如 毛 线 衣, 则 测 得 的 血 压 不 准 确 或 者 听 不 清 柯 氏 音 ; 测 得 的 血 压 读 数 常 偏 高, 因 为 需 要 更 高 的 气 囊 内 压 力 来 克 服 衣 服 的 阻 力 与 弹 力 [3] 气 囊 和 袖 带 的 长 度 宽 度 对 准 确 测 量 血 压 极 为 重 要 气 囊 的 长 / 宽 之 比 至 少 为 2:1, 气 囊 的 宽 度 至 少 应 包 裹 80% 上 臂 长 如 果 采 用 标 准 长 度 的 袖 带 测 量 血 压, 在 臂 围 过 大 者 测 得 的 血 压 偏 低 ; 在 臂 围 过 小 者 测 得 的 血 压 偏 高 因 此, 在 儿 童 肥 胖 或 臂 围 大 者, 以 及 测 量 下 肢 血 压 时 要 使 用 不 同 规 格 的 袖 带 在 儿 童 和 偏 瘦 成 年 人, 使 用 长 18cm 宽 12cm 的 小 号 袖 带 ; 在 肥 胖 或 臂 围 大 者, 使 用 长 40cm 宽 12cm 的 大 号 袖 带 ; 测 量 下 肢 血 压 时 应 使 用 长 42cm 宽 20cm 的 下 肢 特 制 袖 带 [4] 水 银 柱 血 压 计 内 的 水 银 必 须 足 量, 刻 度 管 内 的 水 银 凸 面 在 刻 度 零 处 刻 度 管 必 须 垂 直 出 气 孔 不 能 被 堵 塞, 否 则 水 银 柱 上 升 反 应 迟 钝 造 成 测 量 误 差 3

[5] 通 常 测 量 诊 室 血 压 采 用 坐 位, 但 是 在 老 年 人 糖 尿 病 患 者 及 出 现 体 位 性 低 血 压 情 况 者, 应 加 测 站 立 位 血 压 站 立 位 血 压 应 在 平 卧 位 改 为 站 立 位 后 的 1 分 钟 -5 分 钟 时 测 量 测 量 站 立 位 血 压 时, 要 注 意 将 上 臂 置 于 有 支 撑 的 物 体 上, 或 者 用 手 托 住 被 测 者 肘 部 位 置, 并 使 上 臂 与 心 脏 处 在 同 一 水 平 [6] 采 用 水 银 柱 血 压 计 和 柯 氏 音 听 诊 法 测 量 血 压 时, 使 用 钟 形 听 诊 器 部 件 对 于 听 取 音 调 较 低 的 柯 氏 音 较 佳, 使 用 面 积 较 大 的 膜 形 听 诊 器 部 件 则 较 容 易 触 及 肱 动 脉, 尤 其 在 肥 胖 者 在 多 数 情 况 下, 这 个 问 题 并 不 重 要 [7] 有 时 在 柯 氏 音 第 一 音 与 和 第 五 音 ( 消 失 音 ) 之 间 出 现 较 长 的 听 诊 间 隙, 可 能 低 估 收 缩 压 读 数 应 注 意 气 囊 内 充 气 压 力 必 须 高 到 足 以 使 桡 动 脉 搏 动 消 失 凡 <12 岁 儿 童 妊 娠 妇 女 严 重 贫 血 甲 状 腺 功 能 亢 进 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 或 柯 氏 音 不 消 失 者, 建 议 以 柯 氏 音 第 Ⅳ 时 相 ( 变 音 ) 定 为 舒 张 压 [8] 首 次 就 诊 时 应 测 量 左 右 上 臂 血 压 如 果 左 右 上 臂 血 压 相 差 较 小, 属 于 正 常 现 象 如 果 左 右 上 臂 血 压 相 差 20/10mmHg 以 上, 提 示 可 能 存 在 锁 骨 下 动 脉 等 处 的 外 周 血 管 病, 应 该 作 进 一 步 检 查 [9] 心 律 不 规 则 时 要 想 获 得 准 确 的 血 压 读 数 较 困 难 长 心 动 周 期 使 该 周 期 的 舒 张 压 下 降 而 使 下 一 周 期 的 收 缩 压 上 升 偶 发 早 搏 影 响 不 大, 但 频 繁 早 搏 或 心 房 颤 动 时 影 响 较 大 反 复 多 次 测 量 ( 一 般 6 次 ) 取 平 均 值 可 减 少 误 差 [10] 不 同 测 量 者 同 时 测 量 获 得 的 血 压 读 数 有 时 也 有 较 大 误 差, 误 差 主 要 来 自 对 柯 氏 音 判 断 和 数 值 读 取 的 主 观 性, 因 此 要 求 测 量 者 必 须 熟 练 掌 握 正 确 的 测 压 方 法 与 步 骤 因 此, 在 临 床 上 采 用 诊 室 血 压 进 行 诊 断 和 治 疗 评 估 时, 必 须 充 分 考 虑 诊 室 血 压 的 优 缺 点 是 否 血 压 升 高, 不 能 仅 凭 1 次 或 2 次 诊 室 血 压 值 来 确 定, 需 要 一 段 时 间 的 随 访, 观 察 血 压 变 化 和 总 体 水 平 需 要 时 结 合 自 测 血 压 和 动 态 血 压, 才 能 较 合 理 地 评 价 患 者 的 血 压 水 平 动 态 血 压 动 态 血 压 是 通 过 仪 器 自 动 间 断 性 定 时 测 量 获 得 的 血 压 值, 这 种 诊 断 技 术 称 为 动 态 血 压 监 测 (ABPM) 由 于 ABPM 克 服 了 诊 所 血 压 测 量 次 数 较 少 观 察 误 差 和 白 大 衣 效 应 等 局 限 性, 因 此 能 较 客 观 地 反 映 血 压 的 实 际 水 平 与 波 动 状 况 ABPM 采 用 无 创 性 携 带 式 动 态 血 压 检 测 仪 监 测 仪 内 的 电 动 泵 使 上 臂 袖 带 自 动 充 气, 根 据 压 力 示 波 法 或 柯 氏 音 听 诊 法 测 压 原 理 拾 取 信 号 并 记 录 贮 存 收 缩 压 舒 张 压 和 心 率 值 测 压 间 隔 时 间 一 般 可 选 择 15min 或 20min 一 般 而 言, 为 了 提 供 诊 断 性 资 料, 夜 间 测 压 间 隔 时 间 可 适 当 延 长 为 30min 或 60min, 甚 至 不 测, 但 为 了 考 核 降 压 疗 效 或 观 察 血 压 昼 夜 节 律 状 况, 则 应 作 整 个 24 小 时 血 压 监 测, 并 且 白 昼 与 夜 间 的 测 压 间 隔 时 间 尽 量 保 持 一 致 监 测 结 束 后, 贮 存 的 数 据 可 通 过 计 算 机 或 专 用 分 析 仪 打 印 出 每 次 测 量 的 血 压 读 数 和 一 些 初 步 的 统 计 分 析 结 果 注 意 事 项 : 自 动 测 量 血 压 时, 佩 戴 袖 带 的 上 臂 要 尽 量 保 持 静 止 状 态 袖 带 位 置 移 动 或 松 脱 可 导 致 较 大 的 数 据 误 差 或 测 不 出 睡 眠 时 上 臂 位 置 变 化 或 被 躯 干 压 迫 可 影 响 血 压 读 数 的 准 确 性 部 分 数 据 因 可 信 度 较 差, 分 析 时 应 该 舍 弃 有 效 的 血 压 读 数 次 数 应 该 达 到 监 测 次 数 的 80% 以 上, 每 个 小 时 至 少 有 1 次 血 压 读 数, 否 则 结 果 的 可 靠 性 与 重 复 性 较 差 常 用 的 动 态 血 压 参 数 和 正 常 上 限 值 参 考 请 参 见 指 南 动 态 血 压 能 提 供 24 小 时 白 昼 与 夜 间 各 时 段 的 血 压 平 均 水 平, 较 敏 感 地 客 观 地 反 映 实 际 的 血 压 状 况, 能 观 察 到 血 压 变 异 和 血 压 昼 夜 变 化 的 节 律, 对 于 评 估 靶 器 官 损 害 以 及 预 后, 相 对 较 诊 室 血 压 更 为 准 确 目 前, 动 态 血 压 主 要 用 于 以 下 临 床 情 况 : (1) 检 测 和 诊 断 白 大 衣 性 高 血 压, 白 大 衣 性 高 血 压 患 者 在 诊 所 或 医 院 内 血 压 升 高, 但 动 态 血 压 值 正 常, 4

约 占 轻 型 高 血 压 患 者 的 1/5 (2) 评 估 高 血 压 严 重 程 度, 动 态 血 压 参 数 与 高 血 压 靶 器 官 损 害 之 间 的 相 关 程 度 较 诊 室 血 压 关 系 更 为 密 切 (3) 评 价 与 指 导 高 血 压 治 疗, 检 测 降 压 效 应, 治 疗 前 后 动 态 血 压 随 时 间 的 趋 势 曲 线 呈 明 显 分 离 状 是 判 断 降 压 效 应 的 主 要 参 考 标 准 评 价 治 疗 过 程 中 血 压 的 总 体 水 平 作 用 高 峰 与 持 续 时 间, 计 算 降 压 效 应 的 谷 / 峰 (T/P) 比 值 和 平 滑 指 数 (SI), 可 调 整 降 压 治 疗 方 案 与 服 药 时 间 T/P 比 值 是 降 压 谷 效 应 值 ( 下 一 次 剂 量 前 2 小 时 血 压 下 降 的 平 均 值 ) 除 以 峰 效 应 值 ( 最 大 降 压 作 用 时 间 段 2 小 时 血 压 下 降 的 平 均 值 ) SI 是 治 疗 后 24 小 时 内 每 小 时 血 压 下 降 值 的 均 数 与 标 准 差 的 比 值 根 据 血 压 波 动 程 度 和 昼 夜 节 律 状 况 选 择 治 疗 方 案 提 高 降 压 治 疗 的 疗 效 考 核 水 平, 包 括 合 理 选 择 对 象 简 化 设 计 减 少 样 本 量 (4) 分 析 心 肌 缺 血 或 心 律 失 常 诱 因, 同 步 进 行 动 态 心 电 图 和 动 态 血 压 监 测, 可 观 察 心 肌 缺 血 心 律 失 常 与 血 压 升 高 降 低 之 间 的 因 果 或 时 间 顺 序 关 系 动 态 血 压 监 测 虽 然 在 临 床 上 可 用 于 诊 断 白 大 衣 性 高 血 压 隐 蔽 性 高 血 压 顽 固 难 治 性 高 血 压 发 作 性 高 血 压 或 低 血 压, 评 估 血 压 升 高 严 重 程 度, 但 是 目 前 主 要 仍 用 于 临 床 研 究, 例 如 心 血 管 调 节 机 制 预 后 意 义 新 药 或 治 疗 方 案 疗 效 考 核 等, 因 此 不 能 取 代 诊 室 血 压 测 量 自 测 血 压 自 测 血 压 是 自 我 测 量 血 压 (Blood Pressure Self-measurement) 的 简 称, 由 于 通 常 在 家 中 进 行, 所 以 也 称 为 家 庭 血 压 监 测 (Home Blood Pressure Monitoring, HBPM) 自 测 血 压 可 以 提 供 日 常 生 活 状 态 下 有 价 值 的 血 压 信 息, 在 反 映 血 压 水 平 和 评 价 降 压 治 疗 过 程 方 面 能 弥 补 诊 室 血 压 的 不 足 和 缺 陷, 有 利 于 患 者 提 高 治 疗 依 从 性 和 血 压 控 制 率 以 及 对 疾 病 处 理 的 参 与 意 识 目 前, 自 测 血 压 在 评 价 血 压 水 平 和 指 导 降 压 治 疗 上 已 经 成 为 诊 室 血 压 的 重 要 补 充 在 信 息 技 术 日 益 发 展 并 普 及 的 可 以 预 见 的 将 来, 自 测 血 压 数 据 通 过 互 联 网 还 可 以 实 施 人 群 血 压 监 控 和 高 血 压 治 疗 随 访 由 于 电 子 血 压 计 测 量 血 压 简 便 直 观, 无 主 观 偏 差, 大 部 分 自 测 血 压 采 用 电 子 血 压 计 较 早 期 研 制 的 电 子 血 压 计 大 多 数 测 量 不 准 确 各 种 品 牌 型 号 的 电 子 血 压 计 在 采 用 压 力 波 震 荡 法 测 量 原 理 确 定 收 缩 压 与 舒 张 压 的 标 准 各 不 相 同 近 年 来 已 经 有 较 多 品 牌 电 子 血 压 计 通 过 了 国 际 性 验 证 标 准 (BHS 和 / 或 AAMI) 的 考 核, 准 确 性 较 满 意 尽 管 如 此, 临 床 上 尚 无 具 体 考 核 每 一 台 仪 器 准 确 性 的 简 易 统 一 方 案 自 测 血 压 的 具 体 方 法 与 诊 所 血 压 测 量 基 本 上 相 同 推 荐 使 用 经 国 际 标 准 (BHS 和 AAMI) 考 核 的 上 臂 式 全 自 动 或 半 自 动 电 子 血 压 计 不 推 荐 使 用 腕 式 和 指 式 电 子 血 压 计, 手 腕 部 位 置 因 明 显 低 于 心 脏 水 平, 测 量 数 据 相 对 偏 低 ; 手 指 部 位 的 动 脉 压 力 波 形 提 前 受 到 反 射 波 叠 加, 测 量 数 据 相 对 偏 高 并 且 变 异 较 大, 因 此 在 手 腕 和 手 指 部 位 进 行 自 测 血 压 还 有 待 继 续 研 究 自 测 血 压 时, 也 以 2 次 读 数 的 平 均 值 纪 录, 同 时 记 录 测 量 日 期 时 间 地 点 和 活 动 情 况 关 于 自 测 血 压 方 案, 尽 管 尚 未 统 一, 一 般 建 议 每 周 测 3 天, 每 天 测 2 次, 每 次 测 3 遍 取 平 均 值 ; 血 压 控 较 平 稳 者, 可 以 每 月 测 1-3 天 ; 当 治 疗 方 案 变 更 或 者 血 压 极 不 稳 定 者, 需 要 每 天 测 量, 连 续 监 测 2-4 周 关 于 自 测 血 压 正 常 值 上 限, 在 最 近 一 项 17 个 横 断 面 研 究 的 荟 萃 分 析 中 推 荐 135/85 毫 米 汞 柱, 日 本 Ohasama 地 区 人 群 纵 向 随 访 研 究 也 获 得 类 似 数 值, 这 与 白 昼 动 态 血 压 的 正 常 值 上 限 相 一 致, 相 对 应 于 诊 所 血 压 140/90 毫 米 汞 柱 应 注 意 患 者 向 医 师 报 告 自 测 血 压 数 据 时 可 能 有 主 观 选 择 性, 即 报 告 偏 差, 患 者 有 意 或 无 意 选 择 较 高 或 较 低 的 血 压 读 数 向 医 师 报 告, 影 响 医 师 判 断 病 情 和 修 改 治 疗 有 记 忆 储 存 数 据 功 能 的 电 子 血 压 计 可 克 服 报 告 偏 差 血 压 读 数 的 报 告 方 式 可 采 用 每 周 或 每 月 的 平 均 值, 如 果 能 采 用 图 表 形 式 显 示 血 压 变 动 趋 势 则 更 好 由 于 消 除 了 白 大 衣 性 升 压 效 应 以 及 较 多 次 数 测 量 使 数 据 更 接 近 均 值, 自 测 血 压 值 常 低 于 诊 所 血 压 值, 收 缩 压 差 别 更 明 显, 尤 其 在 高 血 压 患 者 然 而, 极 少 数 人 可 能 在 自 测 血 压 时 产 生 异 常 升 压 反 应 对 于 精 神 焦 虑 或 根 据 血 压 读 数 常 自 行 改 变 治 疗 方 案 的 患 者, 不 建 议 自 测 血 压 自 测 血 压 具 有 很 大 的 应 用 潜 力 和 发 展 前 景, 虽 然 目 前 阶 段 它 还 不 具 备 条 件 成 为 决 定 临 床 诊 治 的 主 要 依 据, 5

但 是 随 着 更 准 确 可 靠 的 有 记 忆 功 能 的 电 子 血 压 计 问 世, 随 着 在 长 期 前 瞻 性 随 访 研 究 和 临 床 治 疗 试 验 中 证 实 自 测 血 压 比 诊 所 血 压 能 更 有 效 地 判 断 预 后 与 指 导 治 疗, 自 测 血 压 将 成 为 临 床 实 践 的 一 个 重 要 组 成 部 分 以 上 三 种 血 压 测 量 方 法 除 了 上 述 的 评 估 血 压 水 平, 还 可 用 于 评 估 血 压 变 异 血 压 受 各 种 生 理 病 理 精 神 或 环 境 等 因 素 的 影 响 而 不 断 地 波 动, 所 谓 血 压 变 异 (Blood Pressure Variability, 简 称 BPV), 就 是 指 一 定 时 间 内 血 压 波 动 的 程 度 近 年 来, 血 压 变 异 成 为 血 压 测 量 的 热 点 问 题 血 压 变 异 根 据 观 察 时 间 的 长 短 分 为 短 时 变 异 和 长 时 变 异, 前 者 指 24 小 时 内 ; 后 者 指 数 天 数 周 数 月 或 数 年 期 间 反 映 血 压 变 异 的 指 标, 通 常 以 不 同 时 间 多 次 ( 至 少 3 次 ) 血 压 读 数 的 标 准 差 (SD) 作 为 主 要 衡 量 指 标 由 于 标 准 差 大 小 明 显 地 取 决 于 血 压 水 平, 血 压 平 均 水 平 越 高, 标 准 差 越 大, 所 以 又 采 用 经 血 压 水 平 校 正 后 的 变 异 系 数 (CV, 标 准 差 / 血 压 值 ) 来 表 示 在 美 国 一 般 人 群 包 括 正 常 血 压 和 高 血 压 患 者 的 健 康 与 营 养 调 查 (NHANES Ⅲ) 中, 根 据 三 次 非 同 日 测 量 血 压 的 数 据, 收 缩 压 标 准 差 在 第 10 第 50 与 第 90 的 百 分 位 数 分 别 是 2.2 6.4 与 15.1mmHg, 收 缩 压 变 异 系 数 在 第 10 第 50 与 第 90 的 百 分 位 数 分 别 是 1.9% 5.1% 与 12.0% 因 此, 可 以 初 步 将 长 时 血 压 变 异 增 大 的 收 缩 压 标 准 差 切 点 定 为 15mmHg, 收 缩 压 变 异 系 数 切 点 定 为 12.0% 大 于 这 些 数 值 认 为 长 时 血 压 变 异 增 大 非 同 日 血 压 测 量 次 数 在 7 次 以 上, 所 获 得 血 压 变 异 参 数 值 的 准 确 性 和 重 复 性 较 好 经 血 压 水 平 一 次 校 正 后 的 变 异 系 数, 仍 然 在 相 当 程 度 上 受 血 压 水 平 的 影 响, 因 此 需 要 进 行 二 次 校 正, 衍 生 出 独 立 于 血 压 水 平 的 变 异 系 数 (VIM, 标 准 差 / 血 压 值 x), 公 式 中 的 x 值 是 血 压 水 平 与 标 准 差 之 间 的 关 系 指 数, 可 以 通 过 曲 线 拟 合 法 估 计 在 不 同 人 群 中 x 值 不 同, 在 ASCOT-BPLA( 盎 格 鲁 斯 堪 的 那 维 亚 心 脏 终 点 试 验 - 降 压 治 疗 分 支 ) 研 究 的 人 群 中,x 值 是 1.78 还 有 一 些 辅 助 指 标 能 反 映 血 压 变 异, 例 如 多 次 血 压 读 数 的 最 高 值 (max) 最 低 值 (min), 多 次 血 压 读 数 中 每 两 个 相 邻 血 压 读 数 绝 对 差 的 平 均 值 (ASV), 可 以 在 一 定 程 度 上 较 直 观 地 了 解 血 压 波 动 情 况 影 响 短 时 或 长 时 血 压 变 异 的 因 素 并 不 相 同 影 响 短 时 血 压 变 异 的 因 素, 包 括 体 力 活 动 和 情 绪 等, 主 要 通 过 交 感 神 经 活 性 和 血 浆 去 甲 肾 上 腺 素 的 作 用, 快 速 短 暂 地 调 节 血 压, 例 如 血 浆 去 甲 肾 上 腺 素 水 平 的 昼 夜 改 变 影 响 血 压 昼 夜 水 平 或 血 压 晨 峰 影 响 长 时 血 压 变 异 的 因 素, 主 要 是 机 体 的 心 血 管 病 理 生 理 状 态, 包 括 年 龄, 性 别, 压 力 感 受 器 敏 感 性, 动 脉 结 构 或 功 能, 摄 盐 量, 季 节, 治 疗 持 续 性 和 治 疗 方 案 动 脉 结 构 或 功 能 和 压 力 感 受 器 敏 感 性 与 长 时 血 压 变 异 的 关 系 最 为 密 切, 压 力 感 受 器 敏 感 性 与 长 时 血 压 变 异 呈 明 显 负 相 关, 敏 感 性 越 低 血 压 波 动 越 大 因 此, 在 老 年 人, 女 性, 心 肌 梗 死 脑 卒 中 史 或 糖 尿 病 患 者 以 及 靶 器 官 损 害 患 者, 例 如 脉 压 明 显 增 宽 微 量 白 蛋 白 尿 或 肾 小 球 滤 过 率 降 低, 长 时 血 压 变 异 往 往 明 显 增 大 靶 器 官 损 害 和 心 脑 血 管 病 患 者 由 于 存 在 大 动 脉 与 小 动 脉 的 结 构 和 功 能 损 害, 机 体 对 各 种 刺 激 的 血 压 反 应 性 增 强, 导 致 血 压 的 自 身 稳 定 机 制 减 弱 多 年 来, 对 血 压 变 异 的 研 究 主 要 集 中 在 短 时 变 异, 尤 其 是 24 小 时 的 血 压 波 动, 例 如 白 昼 高 峰 值 和 血 压 晨 峰, 提 示 短 时 血 压 变 异 与 靶 器 官 损 害 和 心 脑 血 管 病 事 件 有 一 定 关 联 近 年 来 最 重 要 的 进 展 是 证 实 长 时 血 压 变 异 与 心 脑 血 管 病 事 件 之 间 存 在 更 密 切 的 关 系, 这 种 影 响 独 立 于 血 压 水 平, 即 使 在 血 压 水 平 不 高 的 患 者 也 有 预 后 价 值 在 Bogalusa 心 脏 研 究, 人 群 随 访 资 料 的 多 变 量 回 归 分 析 揭 示, 收 缩 压 或 舒 张 压 的 长 时 变 异 均 与 左 心 室 肥 厚 有 显 著 相 关 性 在 UK-TIA( 英 国 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ) 研 究 的 回 顾 性 分 析 中, 在 校 正 年 龄 性 别 和 基 线 危 险 因 素 后, 显 示 随 访 期 间 的 诊 室 血 压 变 异 程 度 与 脑 卒 中 发 生 风 险 有 关, 脑 卒 中 发 生 率 在 长 时 血 压 变 异 增 大 患 者 是 长 时 血 压 变 异 较 小 患 者 的 4-5 倍 在 ASCOT-BPLA 研 究 的 回 顾 性 分 析 中, 无 论 收 缩 压 标 准 差 变 异 系 数 或 独 立 于 血 压 水 平 的 变 异 系 数 等 指 标, 均 与 脑 卒 中 或 冠 心 病 事 件 的 发 生 风 险 之 间 显 著 关 联, 长 时 血 压 变 异 增 大 患 者 心 血 管 事 件 的 发 生 风 险 显 著 较 高 因 此, 血 压 变 异 将 可 能 成 为 心 血 管 风 险 的 又 一 个 独 立 的 重 要 危 险 因 素 和 标 记 6

左 心 室 肥 厚 的 诊 断 和 临 床 意 义 上 海 市 高 血 压 研 究 所 张 维 忠 高 血 压 以 及 相 伴 随 的 多 种 心 血 管 危 险 因 素 可 导 致 多 个 靶 器 官 损 害, 靶 器 官 损 害 是 高 血 压 发 生 并 发 症 的 病 理 基 础, 而 且 独 立 于 血 压 水 平 影 响 并 发 症 的 发 生 与 发 展 左 心 室 肥 厚 (LVH) 是 重 要 的 靶 器 官 损 害 之 一 左 心 室 肥 厚 诊 断 标 准 左 心 室 肥 厚 是 病 理 概 念, 指 左 心 室 重 量 增 加 临 床 上 无 法 直 接 获 得 左 心 室 重 量, 通 常 采 用 体 表 心 电 图 参 数 间 接 反 映, 或 者 采 用 超 声 心 动 图 或 其 他 影 象 学 指 标 进 行 计 算 ( 一 ) 心 电 图 心 电 图 仅 在 5%-18% 高 血 压 患 者 检 测 到 左 心 室 肥 厚, 取 决 于 检 测 的 人 群 和 心 电 图 诊 断 左 心 室 肥 厚 的 标 准 左 心 室 肥 厚 的 心 电 图 表 现 包 括 QRS 波 电 压 改 变, 胸 导 联 改 变 比 肢 导 联 显 著 ;QRS 波 时 间 延 长 ; 继 发 性 ST 与 T 改 变 ; 电 轴 左 偏 ;QT 间 期 延 长 和 QT 离 散 度 增 加 文 献 中 有 多 种 心 电 图 诊 断 左 心 室 肥 厚 的 标 准, 各 有 优 缺 点 和 假 阳 性 假 阴 性 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 参 照 临 床 试 验 LIFE 研 究 关 于 左 心 室 肥 厚 的 心 电 图 诊 断 标 准 和 欧 洲 高 血 压 治 疗 指 南 (2007), 采 用 以 下 两 种 标 准, 符 合 其 中 一 种 或 两 种 标 准 可 诊 断 为 左 心 室 肥 厚 : 1, Sokolow-Lyon( 简 称 SL) 电 压 标 准 :SV1+RV5( 或 RV6)>38mV 年 龄 性 别 体 型 或 体 重 等 因 素 可 能 影 响 QRS 波 电 压 幅 度 ; 存 在 左 束 支 传 导 阻 滞 时, 采 用 QRS 波 电 压 标 准 诊 断 左 心 室 肥 厚 有 困 难 2, QRS 波 电 压 与 时 间 乘 积 (Cornell Product, 简 称 CP) 标 准 :(RaVL+SV3) QRS 间 期 时 间 >2440mV msec( 男 ),(RaVL+SV3+6) QRS 间 期 时 间 > 2440mV msec( 女 ) LIFE 研 究 证 实, 采 用 心 电 图 QRS 波 电 压 与 时 间 乘 积 诊 断 LVH, 能 明 显 提 高 检 出 率 和 准 确 性 同 时 采 用 QRS 波 电 压 与 时 间 乘 积 和 / 或 Sokolow-Lyon 电 压 两 种 标 准, 高 血 压 患 者 的 左 心 室 肥 厚 检 出 率 高 达 20% 以 超 声 心 动 图 诊 断 LVH 为 标 准, 心 电 图 诊 断 LVH 的 能 力 在 SL 一 项 阳 性 者 是 SL 和 CP 均 阴 性 的 1.22 倍,CP 一 项 阳 性 者 是 2.65 倍,SL 和 CP 均 阳 性 者 检 出 LVH 的 能 力 提 高 到 4.12 倍 结 果 提 示 QRS 波 电 压 与 时 间 乘 积 标 准 明 显 提 高 了 心 电 图 诊 断 LVH 的 阳 性 检 出 率, 并 且 补 充 了 Sokolow-Lyon 标 准 的 不 足 心 电 图 诊 断 LVH 虽 然 敏 感 性 和 检 出 率 较 低, 但 它 有 较 强 的 预 后 意 义 美 国 费 莱 明 翰 研 究 根 据 心 电 图 QRS 波 电 压 百 分 位 数 或 ST-T 压 低 程 度, 显 示 电 压 较 高 百 分 位 数 或 ST-T 较 严 重 改 变 者 的 心 血 管 风 险 是 电 压 最 低 百 分 位 数 或 正 常 ST-T 者 的 3-5 倍 在 长 期 随 访 中, 随 着 QRS 波 电 压 降 低 和 ST-T 改 变 改 善, 心 血 管 风 险 减 少 约 50% ( 二 ) 超 声 心 动 图 超 声 心 动 图 能 评 估 左 心 室 的 切 面 构 形, 计 算 左 心 室 重 量, 诊 断 LVH 的 敏 感 性 是 心 电 图 的 7-10 倍 超 声 心 动 图 检 测 LVH 的 准 确 性, 取 决 于 仪 器 方 法 采 用 的 指 标 以 及 较 可 靠 的 正 常 值 上 限 区 分 值 目 前, 在 操 作 方 法 指 标 选 择 和 采 纳 的 公 式 方 面 已 经 有 了 统 一 的 规 范 和 公 认 的 标 准 测 量 超 声 心 动 图 的 腔 径 与 壁 厚 度 时, 应 采 用 从 上 缘 测 到 上 缘, 不 剔 除 心 内 膜 回 声 左 心 室 重 量 指 数 (LVMI) 被 认 为 是 反 映 LVH 的 较 理 想 的 指 标 按 照 Devereux 的 校 正 公 式 :LVM(g)=0.8 1.04[(IVST+PWT+LVDd) 3 - LVDd 3 ]+0.6,LVMI(g/m 2 )=LVM/ BSA (LVM: 左 心 室 重 量, IVST: 室 间 隔 厚 度,PWT: 左 心 室 后 壁 厚 度, LVDd: 左 心 室 舒 张 末 期 内 径,BSA: 7

体 表 面 积 ), 计 算 获 得 的 LVMI 与 尸 检 的 符 合 率 以 及 相 关 性 最 佳 如 果 采 用 未 经 校 正 的 Penn 公 式, 即 LVM (g)=1.04[(ivst+pwt+lvdd) 3 - LVDd 3 ]-13.6, 则 过 高 地 估 计 了 实 际 的 左 心 室 重 量 关 于 LVMI 的 正 常 范 围 上 限 值,Devereux 推 荐 的 标 准 :>134g/m 2 ( 男 ) 和 110g/m 2 ( 女 ) 国 内 根 据 大 样 本 的 调 查 数 据 提 出 : LVMI>125g/m 2 ( 男 ) 和 >120g/m 2 ( 女 ) 作 为 超 声 心 动 图 诊 断 LVH 的 参 考 标 准, 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 采 用 此 国 内 标 准 如 果 采 用 IVST 与 PWT 的 实 际 厚 度 测 量 值 作 为 诊 断 LVH 的 指 标, 虽 然 与 LVMI 指 标 的 符 合 率 较 高, 但 假 阳 性 率 也 较 高 因 为 IVST 与 PWT 除 了 受 年 龄 影 响 外, 与 体 表 面 积 有 关, 不 经 体 表 面 积 校 正, 肥 胖 者 常 诊 断 有 LVH 在 无 明 显 左 心 室 壁 节 段 性 活 动 异 常 的 患 者,M 型 超 声 心 动 图 获 得 的 LVMI 较 准 确 且 简 单 易 行 二 维 超 声 心 动 图 计 算 LVMI, 公 式 较 复 杂, 实 际 测 量 又 容 易 产 生 误 差, 所 以 并 不 优 于 M 型 超 声 心 动 图 超 声 心 动 图 除 了 诊 断 LVH 及 其 严 重 程 度, 还 能 区 分 LVH 的 结 构 类 型, 即 向 心 性 重 构 不 对 称 性 室 间 隔 肥 厚 对 称 性 向 心 性 肥 厚 与 离 心 性 ( 扩 张 性 ) 肥 厚 随 着 血 流 动 力 学 负 荷 不 同, 左 心 室 肥 厚 的 类 型 也 不 同 容 量 负 荷 过 重 导 致 离 心 性 肥 厚, 血 压 负 荷 过 重 引 起 左 心 室 壁 增 厚 而 不 伴 有 心 室 腔 的 容 量 增 加, 即 向 心 性 肥 厚 LVH 的 类 型 还 受 到 动 脉 硬 度 脉 搏 波 传 导 速 度 和 血 黏 度 的 影 响 在 Wachtell 等 (2001) 在 913 例 高 血 压 患 者 超 声 心 动 图 检 测 的 研 究 中, 各 种 类 型 的 百 分 比 : 正 常 几 何 形 态 19%, 向 心 性 重 构 11%, 离 心 性 肥 厚 47%, 向 心 性 肥 厚 23% 超 声 心 动 图 获 得 的 左 心 室 重 量 指 数 (LVMI), 对 诊 断 LVH 有 较 高 的 敏 感 性 和 阳 性 检 测 率 在 无 选 择 性 的 成 年 高 血 压 患 者 中,30% 可 发 现 左 心 室 肥 厚, 在 严 重 高 血 压 患 者 甚 至 高 达 90% 在 肥 胖 高 盐 饮 食 摄 入, 终 末 期 肾 脏 病 贫 血 嗜 酒 糖 尿 病 和 高 胆 固 醇 血 症 患 者 中, 左 心 室 肥 厚 检 测 率 较 高 在 Devereux 汇 总 的 文 献 资 料 中, 临 床 高 血 压 患 者 的 LVH 检 出 率 为 23% ~ 48% ( 平 均 42%) 国 内 一 项 连 续 检 测 5000 多 例 门 诊 和 住 院 高 血 压 患 者 的 研 究 中, 发 现 LVH 检 出 率 为 31.6% 超 声 心 动 图 LVMI 有 助 于 评 估 高 血 压 患 者 的 预 后 在 一 组 10 年 随 访 的 研 究 中,LVMI>125g/m 2 比 <125g/m 2 的 患 者 有 较 高 死 亡 率, 当 超 声 心 动 图 上 左 心 室 从 向 心 性 重 构 向 左 心 室 肥 厚 演 变 时, 紧 接 着 的 心 血 管 病 事 件 发 生 率 和 死 亡 率 显 著 增 加 大 多 数 研 究 还 发 现, 向 心 性 肥 厚 患 者 的 预 后 较 差, 但 是 有 些 研 究 认 为 LVMI 仍 然 是 左 心 室 功 能 障 碍 的 决 定 因 素, 独 立 于 左 心 室 的 几 何 形 状 超 声 心 动 图 同 时 还 可 以 评 价 高 血 压 患 者 的 心 脏 收 缩 功 能 和 舒 张 功 能 常 用 的 左 心 室 收 缩 功 能 指 标 是 左 心 室 短 轴 缩 短 率 射 血 分 数 收 缩 期 左 心 室 壁 应 力 等 左 心 室 舒 张 功 能 指 标 中, 最 常 用 的 是 多 普 勒 超 声 检 测 的 二 尖 瓣 血 流 速 度 E/A 比 值 高 血 压 LVH 患 者 的 舒 张 功 能 障 碍 明 显 早 于 收 缩 功 能 减 退, 左 心 房 增 大 心 房 颤 动 左 心 室 充 盈 压 升 高 等 都 与 左 心 室 舒 张 功 能 异 常 有 关 然 而, 采 用 超 声 心 动 图 进 行 大 规 模 临 床 试 验 在 质 量 控 制 方 面 还 存 在 困 难 左 心 室 肥 厚 的 临 床 意 义 长 期 压 力 负 荷 增 高, 儿 茶 酚 胺 血 管 紧 张 素 II 和 醛 固 酮 等 生 长 因 子 都 可 刺 激 心 肌 细 胞 肥 大 和 间 质 纤 维 化 长 期 高 血 压 发 生 心 脏 肥 厚 或 扩 大 时, 称 为 高 血 压 心 脏 病 高 血 压 心 脏 病 常 合 并 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 和 微 血 管 病 变, 最 终 可 导 致 心 力 衰 竭 或 严 重 心 律 失 常, 甚 至 猝 死 高 血 压 发 生 症 状 性 冠 心 病 包 括 急 性 心 肌 梗 死 和 猝 死 的 危 险 在 2 倍 以 上, 发 生 慢 性 心 力 衰 竭 在 3 倍 以 上 而 且, 高 血 压 患 者 的 心 脏 肥 厚 病 变 与 血 管 结 构 重 构 之 间 存 在 高 度 显 著 的 相 关 性, 因 此 左 心 室 肥 厚 既 是 接 着 发 生 心 血 管 风 险 的 危 险 因 素, 又 是 高 血 压 靶 器 官 损 害 的 重 要 标 记 ( 一 ) 高 血 压 左 心 室 肥 厚 心 力 衰 竭 进 展 模 式 长 期 高 血 压 情 况 下, 心 脏 以 三 种 方 式 进 行 适 应 性 调 节 : 发 生 左 心 室 肥 厚, 心 肌 细 胞 体 积 增 大, 细 胞 外 胶 原 8

基 质 沉 积 增 多 ; 交 感 活 性 增 强, 心 率 加 快, 心 肌 收 缩 力 增 强 ; 血 容 量 扩 张, 心 室 容 量 增 大, 心 输 出 量 提 高 上 述 机 理 使 患 者 的 心 脏 功 能 在 高 血 压 状 态 下 可 以 稳 定 相 当 长 一 段 时 期, 即 处 于 代 偿 阶 段 从 高 血 压 进 展 到 心 力 衰 竭 通 常 需 数 年 或 数 十 年, 经 历 左 心 室 肥 厚 或 合 并 心 肌 梗 死 的 心 室 重 构 过 程 当 左 心 室 肥 厚 处 在 代 偿 阶 段 时, 虽 然 左 心 室 收 缩 期 室 壁 应 力 和 心 输 出 量 仍 保 持 正 常, 但 已 经 出 现 心 室 舒 张 功 能 障 害 与 间 质 纤 维 化 增 多 代 偿 阶 段 的 各 种 适 应 性 调 节 方 式 的 负 面 效 应 以 及 经 常 同 时 合 并 的 一 些 因 素, 促 使 心 脏 向 失 代 偿 阶 段 发 展, 包 括 以 下 几 个 方 面 的 变 化 : 心 肌 收 缩 蛋 白 基 因 表 达 发 生 改 变, 肌 浆 网 钙 泵 活 性 和 肌 球 蛋 白 重 链 结 构 改 变, 导 致 心 脏 收 缩 功 能 减 退 ; 心 肌 间 质 纤 维 化 和 疤 痕 形 成, 影 响 微 循 环 血 液 供 应, 导 致 心 肌 细 胞 缺 血 ; 因 缺 血 等 原 因 造 成 心 肌 细 胞 凋 亡 或 坏 死, 导 致 心 肌 细 胞 数 目 减 少 ; 心 肌 组 织 的 交 感 活 性 和 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 激 活, 激 活 一 方 将 刺 激 另 一 方, 共 同 对 心 室 重 构 起 重 要 作 用 高 血 压 患 者 伴 左 心 室 肥 厚 容 易 发 生 射 血 分 数 保 留 的 舒 张 性 心 力 衰 竭 高 血 压 患 者 当 血 液 动 力 学 上 受 到 各 种 应 激 时 ( 如 运 动, 心 动 过 速, 后 负 荷 或 前 负 荷 增 加 ), 由 于 左 心 室 松 弛 和 顺 应 性 的 下 降, 不 能 增 加 心 室 舒 张 末 容 量 ( 即 前 负 荷 储 备 有 限 ), 导 致 左 心 室 舒 张 末 压 升 高, 左 心 房 压 力 上 升, 接 着 发 生 肺 水 肿 ( 二 ) 高 血 压 左 心 室 肥 厚 心 律 失 常 或 猝 死 进 展 模 式 高 血 压 并 发 左 心 室 肥 厚 后, 容 易 发 生 各 种 类 型 心 律 失 常, 包 括 室 性 早 搏 ( 单 源 联 律 多 源 性 ) 发 作 性 房 性 或 室 性 心 动 过 速, 以 及 心 室 内 传 导 阻 滞 等 不 少 高 血 压 患 者 在 病 程 后 期 伴 有 心 房 颤 动, 左 心 室 肥 厚 者 发 生 心 房 颤 动 的 危 险 是 无 左 心 室 肥 厚 者 的 2 倍, 心 房 颤 动 是 心 力 衰 竭 发 生 的 主 要 诱 因 之 一 在 2482 例 以 前 未 治 疗 的 高 血 压 患 者 随 访 16 年,61 例 发 生 心 房 颤 动, 发 生 率 为 0.46/100 人 年 心 房 颤 动 发 生 的 可 能 性 随 年 龄 血 压 水 平 左 心 室 重 量 和 左 心 房 腔 径 的 增 加 而 升 高 高 血 压 患 者 通 过 有 效 控 制 血 压, 心 房 颤 动 的 发 生 风 险 可 减 少 60% 以 上 关 于 左 心 室 肥 厚 发 生 心 律 失 常 的 机 制, 可 能 与 肥 厚 心 肌 电 生 理 异 常 肥 厚 心 肌 缺 血 改 变 以 及 心 肌 纤 维 化 有 关 高 血 压 患 者 猝 死 危 险 增 加 很 可 能 与 LVH 相 伴 随 的 心 室 传 导 和 复 极 异 常 有 关 ( 三 ) 高 血 压 左 心 室 肥 厚 心 肌 缺 血 或 心 肌 梗 死 进 展 模 式 高 血 压 左 心 室 肥 厚 时, 由 于 心 肌 细 胞 体 积 增 大 和 组 织 纤 维 化, 以 及 伴 随 的 微 血 管 病 变 和 冠 脉 动 脉 扩 张 能 力 受 损, 常 常 有 冠 脉 动 脉 血 流 储 备 显 著 减 少 和 心 肌 缺 血, 尤 其 心 内 膜 下 心 肌 血 压 升 高 更 容 易 破 坏 心 肌 氧 的 供 需 平 衡, 更 多 地 发 生 隐 匿 性 心 肌 缺 血 和 无 痛 性 心 肌 梗 死 在 高 血 压 左 心 室 肥 厚 患 者, 当 发 生 冠 心 病 心 肌 梗 死 时, 往 往 梗 死 面 积 较 大, 病 情 较 为 严 重, 即 使 存 活 也 容 易 进 展 到 心 力 衰 竭 9

蛋 白 尿 与 肾 小 球 滤 过 率 的 测 定 和 临 床 意 义 北 京 大 学 第 一 医 院 王 玉 高 血 压 与 肾 脏 损 伤 关 系 的 关 系 密 切 无 论 在 西 方 国 家 还 是 在 我 国, 高 血 压 都 是 导 致 终 末 期 肾 脏 病 ( 俗 称 尿 毒 症 ) 的 第 二 位 病 因 ; 而 在 慢 性 肾 脏 病 患 者, 高 血 压 的 患 病 率 高 达 50%-75%, 并 且 随 慢 性 肾 脏 病 趋 向 晚 期 高 血 压 的 患 病 率 愈 高 也 愈 难 控 制 因 此, 高 血 压 和 肾 脏 损 伤 关 系 密 切, 可 以 形 成 互 相 促 进 的 恶 性 循 环, 需 要 重 视 高 血 压 患 者 肾 脏 损 伤 指 标 的 定 期 检 测, 也 需 要 对 肾 脏 病 患 者 密 切 观 察 并 控 制 血 压 目 前 较 为 公 认 的 肾 脏 损 伤 指 标 主 要 包 括 对 于 蛋 白 尿 和 肾 小 球 滤 过 率 的 检 测, 以 下 将 对 于 这 两 项 指 标 的 测 定 方 法 和 临 床 意 义 进 行 简 述 一 蛋 白 尿 蛋 白 尿 是 肾 脏 损 伤 的 重 要 标 志, 大 量 的 研 究 表 明 蛋 白 尿 与 患 者 预 后 独 立 相 关 例 如 在 洛 沙 坦 治 疗 降 低 终 点 事 件 (LIFE) 研 究 中 [1], 校 正 了 血 肌 酐 等 混 杂 因 素 后, 尿 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 (ACR) 水 平 与 高 血 压 患 者 的 心 血 管 死 亡 率 脑 卒 中 心 肌 梗 塞 发 生 风 险 呈 现 线 性 相 关 :ACR 每 增 加 10 倍, 风 险 分 别 增 加 97.7%(95% CI 66.5%-235%) 51.0%(95%CI 28.8%-76.9%) 和 45%(95%CI 19.9%-75.4%) 此 外, 另 有 研 究 显 示 蛋 白 尿 与 肾 脏 预 后 显 著 相 关 在 来 自 挪 威 的 Nord-Tr-ndelag 健 康 研 究 (HUNT2) 中 [2], 应 用 大 规 模 人 群 (65,589 例 ) 为 期 长 达 10 年 的 前 瞻 性 随 访 资 料 就 尿 微 量 白 蛋 白 与 终 末 期 肾 脏 病 的 关 系 进 行 了 详 尽 分 析 结 果 显 示, 在 校 正 了 多 种 混 杂 因 素 之 后, 合 并 微 量 白 蛋 白 尿 和 显 性 白 蛋 白 尿 者 进 入 终 末 期 肾 脏 病 的 HR 分 别 为 13.0(95%CI6.76-25.1) 和 47.2(95%CI19.8-109.0) 因 此, 在 临 床 应 用 中 蛋 白 尿 对 于 判 断 患 者 的 肾 脏 心 脑 血 管 即 全 因 死 亡 预 后 指 导 治 疗 有 重 要 的 意 义 对 于 蛋 白 尿 的 检 测 分 为 两 大 类 :1) 对 于 总 蛋 白 的 检 测, 包 括 尿 常 规 试 纸 法 单 次 尿 的 尿 蛋 白 / 肌 酐 比 值 ( 晨 尿 或 随 意 尿 ) 24 小 时 尿 蛋 白 定 量 ;2) 对 于 尿 白 蛋 白 的 检 测, 包 括 尿 白 蛋 白 特 异 性 试 纸 单 次 尿 的 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 ( 晨 尿 或 随 意 尿 ) 定 时 尿 白 蛋 白 排 泄 率 24 小 时 尿 白 蛋 白 定 量 关 于 究 竟 检 测 尿 总 蛋 白 还 是 尿 白 蛋 白, 目 前 并 无 定 论 基 于 前 期 研 究 结 果, 有 专 家 建 议 对 于 糖 尿 病 患 者 应 该 检 测 尿 白 蛋 白, 对 于 肾 炎 患 者 应 该 检 测 尿 总 蛋 白 [3] 关 于 高 血 压 患 者 并 无 明 确 的 建 议, 但 值 得 指 出 的 是, 目 前 多 数 关 于 高 血 压 患 者 预 后 的 研 究 均 采 用 尿 白 蛋 白 检 测 此 外, 关 于 留 尿 方 法,24 小 时 尿 蛋 白 或 白 蛋 白 定 量 是 公 认 的 最 准 确 的 检 测 方 法, 但 由 于 存 在 定 时 不 准 确 部 分 尿 样 丢 失 尿 量 记 录 不 准 确 等 问 题, 影 响 最 终 结 果 ; 而 且 留 尿 过 程 影 响 患 者 日 常 工 作 生 活, 因 此 在 临 床 应 用 收 到 一 定 限 制 而 尿 常 规 试 纸 和 尿 白 蛋 白 特 异 性 试 纸 诊 断 的 准 确 性 较 低, 尤 其 存 在 假 阳 性 率 高 的 问 题 ; 因 此 虽 然 应 用 方 便, 但 是 会 造 成 不 必 要 的 医 疗 负 担 目 前 较 为 推 崇 的 是 应 用 单 次 尿 标 本 检 测 尿 ( 白 ) 蛋 白 / 肌 酐 比 值, 其 具 有 便 捷 准 确 性 相 对 好 的 优 势, 推 荐 在 临 床 应 用 二 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) GFR 即 平 常 所 说 的 肾 功 能, 其 对 于 判 断 有 无 肾 脏 病 随 访 患 者 监 测 治 疗 效 果 调 整 药 物 治 疗 剂 量 等 具 有 重 要 的 意 义 GFR 测 定 的 理 想 标 准 菊 粉 清 除 率 过 程 繁 复 价 格 昂 贵, 不 适 用 于 临 床 因 此, 在 以 往 的 临 床 工 作 中, 常 用 血 尿 素 氮 和 血 肌 酐 作 为 间 接 评 价 GFR 的 指 标 如 果 人 体 从 食 物 中 摄 入 大 量 的 蛋 白 质, 可 引 起 一 过 性 尿 素 氮 的 升 高 ; 这 种 情 况 下 的 尿 素 氮 升 高 往 往 是 生 理 性 的, 因 此 血 尿 素 氮 不 能 正 确 地 反 映 GFR 血 肌 酐 虽 然 受 饮 食 影 响 较 尿 素 氮 小, 但 是 也 存 在 一 定 缺 陷 肌 酐 主 要 由 肌 肉 的 肌 酸 代 谢 而 来, 它 的 生 成 和 肌 肉 的 容 量 呈 一 10

定 比 例, 因 此 血 肌 酐 在 不 同 年 龄 性 别 之 间 存 在 差 异 : 男 性 高 于 女 性, 青 年 高 于 老 年 这 种 差 异 与 实 际 GFR 并 无 相 关 性 另 外, 肾 脏 病 患 者 存 在 营 养 不 良 时 肌 肉 的 消 耗 使 得 肌 酐 的 产 生 减 少, 导 致 血 肌 酐 水 平 下 降, 与 实 际 GFR 水 平 也 不 相 一 致 在 一 定 程 度 上, 肌 酐 的 产 生 量 还 受 饮 食 中 大 量 红 肉 摄 入 量 的 影 响, 因 为 在 肉 类 烹 调 过 程 中 一 定 比 例 的 肌 酸 会 转 化 为 肌 酐 此 外, 对 于 肾 功 能 正 常 者, 肾 小 球 外 的 肌 酐 排 泄 量 微 乎 其 微 ; 但 是 对 于 肾 功 能 下 降 的 患 者, 此 部 分 对 肌 酐 的 清 除 增 加 这 些 因 素 都 使 得 在 CKD 患 者 中, 应 用 血 肌 酐 会 高 估 GFR, 造 成 GFR 正 常 的 假 象 因 此, 不 能 单 独 依 靠 血 肌 酐 水 平 来 判 定 患 者 的 肾 功 能 状 态 [4] 除 血 尿 素 氮 和 肌 酐 外, 也 有 人 采 用 肌 酐 清 除 率 的 方 法 来 评 价 GFR, 其 相 对 于 单 独 应 用 血 肌 酐 有 一 定 优 点, 但 是 留 尿 过 程 的 繁 琐 和 难 以 确 保 准 确 性 是 肌 酐 清 除 率 难 以 克 服 的 问 题 此 外, 肾 功 能 下 降 的 患 者, 肾 小 管 对 于 肌 酐 的 分 泌 会 代 偿 性 增 加, 导 致 肌 酐 清 除 率 过 高 估 计 GFR 真 实 值 粗 略 的 估 计 是, 临 床 检 测 得 出 的 肌 酐 清 除 率 乘 以 0.84 大 致 相 当 于 真 实 的 GFR 基 于 缺 乏 实 用 可 靠 的 估 计 GFR 方 法 的 现 实, 近 十 余 来 出 现 了 大 量 相 关 的 研 究 工 作 多 数 研 究 致 力 于 开 发 基 于 血 肌 酐 的 GFR 估 计 公 式 这 种 估 计 公 式 包 括 项 目 都 是 临 床 简 单 易 得 的 指 标, 不 需 要 额 外 的 费 用 支 出, 非 常 便 于 临 床 应 用 目 前 能 够 供 中 国 人 群 应 用 的 公 式 是 根 据 中 国 CKD 患 者 的 资 料 开 发 的 GFR 估 计 公 式 [5], 具 体 如 下 : GFR[ml/(min-1.73m 2 )]=175 [ 血 肌 酐 (mg/dl)]-1.234 [ 年 龄 ]-0.179 [ 女 性 0.79] 该 公 式 包 括 的 变 量 简 单, 将 以 上 3 个 变 量 代 入 公 式 后 即 可 得 出 GFR 的 估 计 值 为 了 方 便 临 床 医 生 应 用, 已 经 有 简 易 的 专 用 计 算 器 和 计 算 尺 面 世 ; 许 多 国 家 业 已 将 GFR 的 估 计 值 随 血 肌 酐 一 并 在 化 验 单 中 报 告 该 估 计 公 式 在 临 床 应 用 简 便, 但 值 得 注 意 的 是 其 在 一 些 情 况 下 并 不 适 合 应 用, 如 严 重 营 养 不 良 或 肥 胖 瘫 痪 或 肢 体 残 缺 患 者 重 度 水 肿 素 食 者 肌 病 患 者, 以 及 急 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 等 当 存 在 这 些 临 床 问 题 时, 推 荐 应 用 肌 酐 清 除 率 来 估 计 GFR 此 外, 由 于 老 年 人 存 在 生 理 性 肾 功 能 下 降, 究 竟 GFR 降 至 多 少 可 以 在 老 年 人 定 义 为 肾 脏 病, 目 前 并 无 强 有 力 的 研 究 证 据 参 考 文 献 1.Wachtell K, Ibsen H, Olsen MH, et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Ann Intern Med 2003;139(11):901-6. 2.Hallan S, Astor B, Romundstad S, et al. Association of kidney function and albuminuria with cardiovascular mortality in older vs younger individuals: The HUNT II Study. Arch Intern Med 2007;167(22):2490-6. 3.de Jong PE, Bakker SJ, Gansevoort RT. What to measure-albuminuria or total proteinuria? Am J Kidney Dis;57(1):1-2. 4. 王 芳, 左 力. 慢 性 肾 脏 病 检 查 方 法 的 评 价. 中 华 内 科 杂 志 2008;47(11):891-892. 5.Ma YC, Zuo L, Chen JH, et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for chinese patients with chronic kidney disease. J.Am.Soc.Nephrol. 2006;17(10):2937-2944. 11

心 血 管 风 险 概 念 和 分 层 的 研 究 动 向 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 心 血 管 病 医 院 王 增 武 上 世 纪 五 十 年 代,Minnesota 和 Framingham 研 究 发 现 生 活 习 惯 和 饮 食 习 惯 可 能 是 冠 心 病 的 易 患 因 素, 并 提 醒 应 重 视 血 胆 固 醇 升 高 血 压 升 高 和 吸 烟 三 个 因 素, 注 意 超 重 和 早 发 心 血 管 病 的 家 族 史 1961 年 Framingham 的 研 究 报 告 中 第 一 次 使 用 了 危 险 因 素 一 词 早 期 的 研 究 主 要 集 中 在 单 因 素 可 能 导 致 的 发 病 及 死 亡 危 险 增 加 随 后 的 研 究 证 实 罹 患 心 血 管 病 的 危 险 性 更 多 地 决 定 于 多 个 危 险 因 素 的 协 同 作 用, 多 个 危 险 因 素 相 互 作 用 的 综 合 危 险 远 远 高 于 单 个 危 险 因 素 作 用 的 总 和 这 既 是 所 谓 的 心 血 管 病 风 险 WHO 2002 年 的 世 界 卫 生 保 健 报 告 中 分 析 了 主 要 心 血 管 危 险 因 素 ( 例 如 高 血 压 血 脂 紊 乱 肥 胖 水 果 和 蔬 菜 摄 入 不 足 缺 乏 运 动 和 吸 烟 ) 分 别 和 联 合 对 全 球 心 血 管 疾 病 的 影 响 程 度 在 心 血 管 疾 病 所 致 死 亡 中, 710 万 (12.8%) 死 亡 归 因 于 血 压 控 制 不 理 想 ( 收 缩 压 >115mmHg),440 万 (7.9%) 死 亡 归 因 于 TC 水 平 控 制 不 理 想 (TC>3.8mmol/L) 大 约 半 数 30 岁 以 上 患 者 的 心 血 管 疾 病 可 归 因 于 血 压 控 制 不 理 想,31% 归 因 于 高 TC,14% 归 因 于 吸 烟, 该 组 65% 的 心 血 管 疾 病 归 因 于 上 述 三 个 危 险 因 素 的 综 合 作 用 全 球 83%-89% 冠 心 病 和 70%-76% 的 脑 卒 中 归 因 于 以 上 提 到 的 6 个 危 险 因 素 INTERHEART 的 研 究 调 查 了 全 球 52 个 国 家 的 29972 人, 其 中 有 15152 例 心 梗 首 发 病 人 和 14820 名 没 有 心 脏 病 但 年 龄 性 别 与 心 梗 病 人 相 匹 配 并 来 自 同 一 城 市 的 人 该 研 究 是 调 查 心 脏 病 危 险 因 素 最 大 规 模 的 病 例 对 照 研 究 研 究 结 果 显 示, 吸 烟 血 脂 比 值 (ApoB/ApoA-1) 高 血 压 糖 尿 病 腹 部 肥 胖 紧 张 每 日 水 果 和 蔬 菜 摄 入 不 足 和 每 天 缺 少 运 动 这 9 种 危 险 因 素 总 体 可 预 测 全 球 人 群 90% 以 上 心 梗 发 病 危 险 事 实 上, 心 血 管 病 的 危 险 因 素 具 有 很 高 的 聚 集 性 美 国 成 年 人 同 时 具 有 高 血 压 高 TC 血 症 糖 尿 病 肥 胖 吸 烟 等 两 个 以 上 危 险 因 素 的 人 数 超 过 25% 国 内 的 调 查 也 显 示, 针 对 研 究 的 五 种 冠 心 病 主 要 危 险 因 素, 即 高 血 压 高 TC 高 血 糖 吸 烟 和 超 重, 具 有 1 项 以 上 危 险 因 素 的 个 体 占 76.4% 具 有 2 项 以 上 危 险 因 素 的 个 体 占 38.4%, 个 体 心 血 管 病 发 病 危 险 随 个 体 危 险 因 素 的 聚 集 数 的 增 加 成 倍 升 高, 危 险 因 素 间 存 在 明 显 的 协 同 作 用 另 有 报 道 34-64 岁 人 群 多 重 危 险 因 素 聚 集 的 个 体 占 到 34%, 甚 至 有 报 道 高 达 46.4% 基 于 这 些 认 识, 在 心 血 管 疾 病 的 防 治 过 程 中 不 仅 要 重 视 单 一 危 险 因 素 的 水 平, 还 要 注 重 并 存 危 险 因 素 及 相 关 情 况, 而 且 要 注 重 各 种 因 素 不 同 水 平 的 组 合 对 预 后 的 影 响 美 国 Framingham 研 究 最 早 报 道 了 心 血 管 病 多 重 因 素 的 协 同 作 用, 并 于 1991 年 报 道 了 将 危 险 因 素 按 水 平 分 层 积 分 预 测 心 血 管 病 发 病 危 险 的 估 算 方 法 德 国 明 斯 特 研 究 (the Prospective Cardiovascular Munster Study,PROCAM) 于 1993 年 也 报 道 了 基 于 该 项 研 究 数 据, 应 用 多 重 危 险 因 素 计 算 心 血 管 病 危 险 度 的 预 测 公 式 我 国 也 于 2003 年 报 道 了 国 人 缺 血 性 心 血 管 病 发 病 危 险 的 评 估 方 法 和 简 易 评 估 工 具 这 些 研 究 的 结 果 促 成 了 心 血 管 病 整 体 危 险 概 念 的 提 出, 倡 导 对 心 血 管 病 患 者 要 全 面 考 虑, 综 合 分 析 患 者 的 危 险 状 况, 不 要 只 针 对 医 生 所 关 心 的 危 险 因 素, 不 能 只 见 树 木 不 见 森 林 美 国 成 人 胆 固 醇 教 育 方 案 (NCEP) 首 次 提 出 了 应 根 据 危 险 度 大 小 决 定 对 危 险 因 素 控 制 的 力 度 的 观 点, 并 在 其 第 二 次 报 告 中 进 一 步 强 化 了 这 一 观 点, 将 患 有 冠 心 病 或 其 他 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 的 患 者 列 为 非 常 高 危 人 群, 将 具 有 多 重 危 险 因 素 者 列 为 高 危 人 群, 将 危 险 因 素 少 于 2 个 者 列 为 低 危 人 群, 分 别 采 取 不 同 强 度 的 非 药 物 和 药 物 控 制 措 施 欧 洲 各 协 会 于 1994 年 提 出,1998 年 修 订 的 临 床 实 践 中 的 冠 心 病 预 防 联 合 建 议 也 采 用 了 同 样 的 危 险 因 素 控 制 策 略, 并 更 加 强 调 整 体 危 险 评 估 其 后 美 国 于 1997 年 发 表 的 高 血 压 检 出 评 价 预 防 和 治 疗 指 南 和 1999 年 发 布 的 WHO/ISH 高 血 压 防 治 指 南 均 采 用 了 这 种 根 据 整 体 危 险 度 大 小 决 定 对 危 险 因 素 控 制 措 施 的 方 式 2001 年 新 发 布 的 NCEP III 更 加 强 调 了 整 体 危 险 度 评 估 的 观 念 我 国 12

有 关 学 会 于 1997 年 提 出 的 血 脂 异 常 防 治 建 议 和 1999 年 发 布 的 中 国 高 血 压 防 治 指 南 也 均 采 用 了 上 述 危 险 因 素 评 估 和 控 制 的 观 点 和 方 法 即 使 最 近 更 新 的 ESH/ESC(2007) 日 本 (2009) 和 中 国 (2010) 的 高 血 压 防 治 指 南 仍 贯 彻 对 患 者 心 血 管 病 整 体 危 险 进 行 评 估, 并 按 照 危 险 分 层 分 而 治 之 的 理 念 而 且 2007 ESH/ESC 高 血 压 指 南 更 是 将 心 血 管 疾 病 风 险 的 考 虑 延 伸 到 低 于 140/90 mmhg, 在 这 一 区 域 也 应 针 对 危 险 分 层 进 行 干 预 随 着 整 体 危 险 评 估 概 念 逐 渐 被 认 同 和 接 受, 针 对 多 种 危 险 因 素 开 展 的 综 合 干 预 也 使 心 血 管 病 的 防 治 取 得 了 辉 煌 成 就 WOSCOPS(the West of Scotland Coronary Prevention Study) 降 脂 的 一 级 预 防 研 究 显 示, 随 访 5 年, 饮 食 结 合 他 汀 类 药 物 治 疗 可 使 CVD 相 关 事 件 下 降 31%, 死 亡 事 件 下 降 22% 联 合 使 用 降 血 压 降 TC 和 抗 血 小 板 治 疗, 可 使 脑 卒 中 发 生 危 险 减 少 60%, 冠 心 病 减 少 50% 通 过 控 制 高 血 压 血 脂 异 常 和 吸 烟 不 仅 使 危 险 因 素 水 平 可 得 到 有 效 改 善, 而 且 这 一 作 用 对 随 后 10 年 的 冠 心 病 死 亡 事 件 都 有 积 极 的 影 响 作 用 美 国 经 过 长 期 综 合 干 预 使 得 心 血 管 病 的 发 病 率 下 降 了 50%, 而 日 本 则 使 得 脑 卒 中 的 死 亡 率 下 降 了 近 80% 研 究 还 表 明, 多 重 危 险 因 素 干 预 无 论 是 针 对 社 区 人 群, 还 是 针 对 门 诊 患 者 都 具 有 很 好 的 卫 生 经 济 效 益, 能 够 在 同 样 的 卫 生 资 源 投 入 的 情 况 下 取 得 更 好 的 卫 生 效 果, 有 效 降 低 医 疗 成 本 我 国 心 血 管 病 的 人 群 监 测 数 据 显 示, 心 脑 血 管 病 死 亡 者 占 我 国 总 死 亡 人 数 的 40% 以 上, 死 亡 分 析 表 明, 高 血 压 是 首 位 危 险 因 素 我 国 每 年 心 血 管 病 死 亡 300 万 人, 其 中 至 少 一 半 与 高 血 压 有 关 虽 然 高 血 压 及 其 血 压 水 平 是 影 响 心 血 管 事 件 发 生 和 预 后 的 独 立 危 险 因 素, 但 是 血 压 水 平 并 不 是 唯 一 的 决 定 因 素 80%-90% 高 血 压 患 者 有 血 压 升 高 以 外 的 心 血 管 危 险 因 素 因 此, 高 血 压 患 者 的 诊 断 和 治 疗 不 能 只 根 据 血 压 水 平, 必 须 在 心 血 管 风 险 理 论 指 导 下 对 患 者 进 行 心 血 管 风 险 的 评 估 并 分 层 高 血 压 患 者 的 心 血 管 风 险 分 层, 有 利 于 确 定 启 动 降 压 治 疗 的 时 机, 有 利 于 采 用 优 化 的 降 压 治 疗 方 案, 有 利 于 确 立 合 适 的 血 压 控 制 目 标, 有 利 于 实 施 危 险 因 素 的 综 合 管 理 判 定 高 血 压 患 者 的 心 血 管 预 后 风 险 水 平, 应 该 根 据 影 响 心 血 管 预 后 多 方 面 的 资 料, 包 括 心 血 管 危 险 因 素, 靶 器 官 损 害, 临 床 有 关 并 发 症 和 糖 尿 病 根 据 以 往 我 国 高 血 压 防 治 指 南 实 施 情 况 和 有 关 研 究 进 展,2010 年 修 订 的 指 南 对 影 响 风 险 分 层 的 内 容 作 了 部 分 修 改 将 糖 耐 量 受 损 和 / 或 空 腹 血 糖 受 损 列 为 影 响 风 险 分 层 的 心 血 管 危 险 因 素 ; 将 判 定 腹 型 肥 胖 的 腰 围 标 准 改 为 : 男 性 90cm 女 性 85cm; 将 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 降 低 (egfr<60ml/min/1.73m2) 或 颈 - 股 动 脉 脉 搏 波 速 度 >12m/s 或 踝 / 臂 血 压 指 数 <0.9, 列 为 影 响 风 险 分 层 的 靶 器 官 损 害 指 标 这 些 修 订 可 更 准 确 地 判 断 患 者 心 血 管 风 险, 并 具 有 可 操 作 性, 有 助 于 实 施 早 期 治 疗 和 优 化 治 疗 13

高 血 压 治 疗 血 压 目 标 的 研 究 进 展 国 家 心 血 管 病 中 心 高 血 压 联 盟 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 医 院 王 文 高 血 压 患 者 降 压 治 疗 的 血 压 目 标 是 2010 年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 讨 论 的 重 点 尤 其 对 某 些 高 危 患 者 的 血 压 目 标 缺 乏 足 够 证 据, 有 较 大 的 争 议, 为 此, 指 南 修 订 委 员 会 先 后 与 相 关 学 会 ( 中 华 糖 尿 病 分 会, 中 华 肾 脏 病 分 会, 中 华 老 年 科 分 会, 中 华 预 防 医 学 会 卒 中 防 控 委 员 会 等 ) 多 次 举 行 联 合 讨 论 会, 专 家 们 各 抒 己 见, 集 思 广 议, 最 后 达 成 基 本 共 识 2010 年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 有 关 高 血 压 治 疗 的 血 压 目 标 如 下 : 1. 一 般 高 血 压 患 者 血 压 目 标 为 <140/90mmHg 一 般 高 血 压 患 者 是 指 没 有 严 重 血 管 病 变 的 高 血 压 患 者, 对 其 血 压 目 标 <140/90mmHg 的 研 究 证 据 较 多, 专 家 意 见 完 全 一 致 1 国 际 降 压 试 验 协 作 组 对 已 公 开 发 表 的 抗 高 血 压 随 机 临 床 试 验 进 行 汇 总 分 析, 总 体 结 果 是 : 与 安 慰 剂 比 较 ; 利 尿 剂,β 阻 滞 剂, 钙 拮 抗 剂 (CCB), 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI), 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 均 可 降 低 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平, 均 可 减 少 高 血 压 患 者 的 血 管 事 件 2 我 国 FEVER 研 究 表 明, 高 血 压 患 者 血 压 水 平 降 至 <140/90mmHg 比 >140/90mmHg 者 显 著 减 少 脑 卒 中, 心 脏 病 发 生 风 险 对 一 般 高 血 压 患 者 降 压 药 可 选 用 CCB,ACEI,ARB, 利 尿 剂 及 β 阻 滞 剂 2. 高 血 压 冠 心 病 患 者 的 血 压 目 标 为 <130/80mmHg 高 血 压 是 心 肌 梗 死, 心 脏 猝 死 及 心 力 衰 竭 的 危 险 因 素 对 病 情 稳 定 的 一 般 冠 心 病 患 者, 积 极 降 压 治 疗 是 有 益 的 控 制 了 升 高 的 血 压 水 平, 有 利 于 预 防 心 肌 梗 死 等 并 发 症 对 稳 定 性 心 绞 痛 病 患 者, 可 首 选 β 阻 滞 剂, 也 可 选 用 长 效 CCB,ACEI,ARB 等 降 压 药 对 不 稳 定 性 心 绞 痛, 避 免 用 短 效 CCB 一 般 冠 心 病 患 者 血 压 目 标 <130/80mmHg, 但 对 严 重 血 管 病 变 或 高 龄 老 年 人 的 血 压 目 标 可 放 宽 至 <140/90mmHg, 舒 张 压 一 般 不 低 于 60mmHg; 如 舒 张 压 低 于 60mmHg, 应 谨 慎 降 压 和 密 切 观 察 病 情 INVEST 等 研 究 提 示 舒 张 压 降 至 60-70mmHg, 心 血 管 事 件 发 生 风 险 可 增 加 3. 高 血 压 伴 慢 性 肾 脏 病 的 血 压 目 标 为 <130/80mmHg 高 血 压 是 慢 性 肾 脏 病 (CKD) 患 者 发 生 心 脑 血 管 病 的 危 险 因 素, 降 低 CKD 患 者 的 血 压 水 平 是 有 益 的 根 据 现 在 研 究 证 据, 专 家 对 CKD 血 压 目 标 <130/80mmHg 的 意 见 是 一 致 的 但 对 终 末 期 肾 脏 病 肾 透 析 者 的 血 压 目 标 应 放 宽 至 <140/90mmHg 一 般 CKD 患 者 降 压 治 疗 首 选 ACEI 或 ARB, 必 要 时 往 往 需 加 CCB,β 阻 滞 剂 或 袢 利 尿 剂 终 末 期 肾 脏 病 未 透 析 者, 慎 用 或 不 用 ACEI 或 ARB, 可 用 CCB, 袢 利 尿 剂,β 阻 滞 剂 ; 透 析 后 可 用 ACEI 或 ARB 4. 高 血 压 伴 糖 尿 病 的 血 压 目 标 为 <130/80mmHg 近 期 ACCORD 及 INVEST 试 验 发 表 后, 有 关 糖 尿 病 各 的 血 压 目 标 争 议 较 大 经 过 多 次 研 讨 和 专 家 讨 论, 多 数 认 为 一 般 糖 尿 病 的 血 压 目 标 仍 为 <130/80mmHg 主 要 理 由 如 下 : 1ACCORD 等 试 验 不 足 以 证 明 一 般 糖 尿 病 血 压 目 标 <130/80mmHg 是 有 害 的 ACCORD 试 验 14

SBP<120mmHg 与 <140mmHg 相 比, 虽 没 有 明 显 降 低 心 血 管 事 件, 但 毕 竟 有 降 低 心 血 管 事 件 的 趋 势, 没 达 到 统 计 学 差 别 ; 且 减 少 脑 卒 中 发 生 风 险 达 40% 对 于 中 国 脑 卒 中 高 发 区 来 说, 可 能 更 有 意 义 2 中 华 糖 尿 病 分 会 2010 年 中 国 糖 尿 病 防 治 指 南 征 求 意 见 稿, 仍 将 一 般 糖 尿 病 的 血 压 目 标 定 为 <130/80mmHg 32011 年 美 国 糖 尿 病 协 会 (ADA) 发 表 的 有 关 糖 尿 病 血 压 目 标 仍 为 <1130/80mmHg 也 有 部 分 专 家 认 为 糖 尿 病 血 压 目 标 应 <140/90mmHg 理 由 是 血 压 目 标 <130/80mmHg 未 见 到 明 显 益 处, 且 不 容 易 达 到 此 目 标 对 病 程 短, 年 龄 轻, 无 严 重 血 管 病 变 的 一 般 糖 尿 病 患 者 血 压 目 标 为 <130/80mmHg; 但 对 老 年 人, 病 程 长, 伴 严 重 血 管 病 变 的 糖 尿 病 患 者 血 压 目 标 应 放 宽 至 <140/90mmHg 糖 尿 病 降 压 治 疗 首 选 ACEI 或 ARB; 往 往 需 要 加 CCB, 利 尿 剂 或 β 阻 滞 剂 5. 脑 血 管 病 后 血 压 理 想 血 压 目 标 为 <130/80mmHg; 一 般 目 标 为 <140/90mmHg 血 压 升 高 是 脑 卒 中 再 发 的 危 险 因 素 中 国 PATS 和 国 际 PROGRESS 两 项 大 型 降 压 治 疗 预 防 脑 卒 中 再 发 的 研 究 表 明, 降 低 脑 血 管 病 后 患 者 血 压 水 平, 可 降 低 28% 的 脑 卒 中 再 发 风 险 但 对 老 年 人, 伴 双 侧 颈 动 脉 严 重 狭 窄 患 者 应 根 据 耐 受 性, 逐 步 降 低, 谨 慎 降 压 如 耐 受, 理 想 血 压 目 标 为 <130/80mmHg 脑 卒 中 二 级 预 防 的 降 压 药 有 利 尿 剂,CCB,ACEI,ARB,β 阻 滞 剂 等 6 老 年 高 血 压 (>65 岁 ) 的 血 压 目 标 为 <150/90mmHg 如 能 耐 受, 还 可 进 一 步 降 低 至 <140./90mmHg 初 始 降 压 治 疗 应 谨 慎, 小 剂 量 开 始, 逐 步 加 量, 平 稳 降 压 可 用 CCB, 利 尿 剂,ACEI, ARB 及 β 阻 滞 剂 等 对 高 危 患 者 的 血 压 目 标, 还 需 要 进 一 步 研 究 故 应 考 虑 患 者 的 具 体 情 况 与 耐 受 性, 不 应 千 篇 一 律 15

高 血 压 联 合 治 疗 的 理 论 和 实 践 北 京 大 学 人 民 医 院 孙 宁 玲 高 血 压 是 最 常 见 的 心 血 管 病, 是 全 球 范 围 内 的 重 大 公 共 卫 生 问 题 全 球 有 近 10 亿 以 上 的 高 血 压 患 者 据 世 界 卫 生 组 织 预 测, 至 2020 年, 非 传 染 性 疾 病 将 占 我 国 死 亡 原 因 的 79%, 其 中 心 血 管 病 将 占 首 位 [1] 我 国 的 高 血 压 的 防 治 面 临 着 严 峻 的 形 势, 高 血 压 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 很 低 最 近 的 资 料 显 示 上 述 指 标 有 所 改 善, 但 远 未 到 达 理 想 目 标 因 此 高 血 压 患 者 的 血 压 达 标 已 经 成 为 目 前 高 血 压 治 疗 中 的 重 要 环 节 1 有 效 的 血 压 控 制 对 预 防 高 血 压 相 关 心 血 管 事 件 具 有 重 要 意 义 据 估 计, 在 有 危 险 因 素 的 I 期 高 血 压 患 者,10 年 内 如 能 将 持 续 降 低 收 缩 压 12mmHg 可 以 在 11 例 患 者 中 避 免 1 例 死 亡 对 有 心 血 管 疾 病 或 者 靶 器 官 损 害 的 患 者 采 用 同 样 的 标 准 可 在 治 疗 的 9 例 患 者 中 就 可 以 避 免 1 例 死 亡 在 临 床 中, 抗 高 血 压 治 疗 平 均 可 以 降 低 35-40% 的 脑 卒 中 发 生,20-25% 的 心 肌 梗 死 和 超 过 50% 的 心 力 衰 竭 的 发 生 2 联 合 治 疗 是 大 多 数 高 血 压 患 者 控 制 血 压 的 实 际 需 要 临 床 试 验 表 明 单 一 用 药 一 般 仅 可 控 制 40%-60% 或 更 少 患 者 的 血 压, 对 II 级 以 上 高 血 压 患 者 以 及 高 危 的 高 血 压 患 者 则 血 压 的 控 制 效 果 更 差 JNC-7 和 2007-2009 年 欧 洲 高 血 压 协 会 / 欧 洲 心 脏 病 学 协 会 的 高 血 压 治 疗 指 南 均 明 确 指 出 为 了 达 到 目 标 血 压, 大 部 分 患 者 需 要 用 一 种 以 上 的 药 物 的 联 合 治 疗 中 国 2011 年 高 血 压 指 南 指 出 : 多 年 的 临 床 研 究 归 纳 出 降 压 治 疗 中 药 物 应 用 的 4 个 基 本 原 则, 即 小 剂 量 开 始, 优 先 选 择 长 效 制 剂, 联 合 应 用 及 个 体 化 在 联 合 治 疗 原 则 中 提 出 : 联 合 用 药 具 有 增 加 降 压 效 果 又 不 增 加 不 良 反 应 的 优 点, 一 般 是 在 低 剂 量 单 药 治 疗 疗 效 不 满 意 时, 可 以 采 用 两 种 或 多 种 降 压 药 物 联 合 治 疗 事 实 上,2 级 以 上 高 血 压 为 达 到 目 标 血 压 常 需 一 开 始 就 联 合 治 疗 对 血 压 160/100mmHg 或 中 危 及 以 上 患 者, 起 始 即 可 采 用 小 剂 量 两 种 药 联 合 治 疗, 或 用 小 剂 量 固 定 复 方 制 剂 因 此 两 种 药 物 的 联 合 治 疗 具 有 一 定 高 血 压 治 疗 的 优 势 3 固 定 复 方 是 联 合 治 疗 的 重 要 形 式 以 往 高 血 压 药 物 治 疗 策 略 基 本 有 以 下 几 种 : 阶 梯 治 疗 ( 一 种 药 物 治 疗 无 效 增 加 另 一 种 药 物 ) 序 贯 治 疗 ( 一 种 药 物 治 疗 无 效 换 另 一 种 药 物 ) 和 联 合 治 疗 (2 种 药 物 一 起 治 疗 ) 前 两 者 均 以 单 一 药 物 治 疗 为 基 础, 其 优 点 是 简 便 花 费 少, 但 有 许 多 缺 点 :(1) 控 制 率 不 佳 [2] ;(2) 目 前 常 用 药 物 量 效 曲 线 低 平, 效 果 不 好 增 加 剂 量 时, 疗 效 增 加 不 多, 副 作 用 可 按 指 数 级 增 加 [3] ;(3) 机 体 代 偿 机 制 可 产 生 反 调 节 ;(4) 患 者 并 存 疾 病 或 危 险 因 素, 常 难 兼 顾, 从 而 限 制 充 足 剂 量 的 使 用 而 联 合 用 药 理 论 上 具 有 下 述 优 点 [4-7] :(1) 作 用 机 制 不 同 降 压 作 用 可 累 加 协 同 或 互 补 ;(2) 小 剂 量 联 合 可 减 少 单 一 用 药 时 剂 量 过 大 导 致 的 不 良 作 用 ;(3) 并 用 药 物 可 钝 化 反 调 节, 相 互 限 制 另 一 药 物 诱 导 的 不 良 代 偿 ;(4) 有 利 于 兼 顾 患 者 存 在 的 多 种 危 险 因 素 与 并 存 疾 病 ;(5) 改 善 患 者 的 依 从 性 与 生 活 质 量 ;(6) 由 于 剂 量 的 减 少, 可 降 低 药 物 的 价 格 目 前 认 为 固 定 复 方 制 剂 是 对 高 血 压 联 合 用 药 及 个 体 化 用 药 原 则 的 补 充 或 延 伸 固 定 配 比 的 复 方 制 剂 可 以 降 低 用 药 剂 量 提 高 疗 效 减 少 副 作 用 可 以 提 高 病 人 的 依 从 性, 从 而 可 以 提 高 血 压 患 者 的 治 疗 率 治 疗 高 血 压 的 复 方 药 物 是 经 过 科 学 的 筛 选 而 产 生, 其 配 比 对 大 多 数 高 血 压 患 者 来 说 应 具 有 一 定 的 合 理 性 这 些 复 方 制 剂 为 16

高 血 压 治 疗 的 联 合 用 药 提 供 了 一 种 选 择, 为 个 体 化 用 药 提 供 了 一 个 参 考, 特 别 是 对 基 层 医 生 的 用 药 具 有 指 导 意 义 4 固 定 复 方 制 剂 的 优 势 (1) 协 同 降 压 减 小 不 良 反 应 与 单 药 治 疗 相 比, 固 定 复 方 制 剂 具 有 明 显 优 势, 多 种 药 物 通 过 不 同 机 制 降 低 血 压, 疗 效 叠 加, 显 著 增 加 了 血 压 降 低 的 比 例, 可 使 更 多 的 患 者 达 到 目 标 水 平 如 血 管 紧 张 素 II 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 用 可 对 高 血 压 RAAS 机 制 与 容 量 机 制 进 行 双 重 阻 断, 降 压 方 面 具 有 协 同 作 用 : 利 尿 剂 减 少 血 浆 容 量 从 而 降 低 血 压, 但 是 血 浆 容 量 降 低 会 激 活 RAAS 系 统, 由 此 导 致 的 血 管 收 缩 和 醛 固 酮 分 泌 增 加 会 部 分 抵 消 利 尿 剂 的 降 压 作 用, 而 ARB 可 以 抑 制 RAAS 系 统, 从 而 与 利 尿 剂 产 生 降 压 的 协 同 作 用 ; 同 时,ARB 还 可 抵 消 利 尿 剂 因 醛 固 酮 增 加 引 起 的 不 良 反 应, 如 低 血 钾 等 因 此 两 者 合 用 既 加 强 了 降 压 作 用 又 减 少 不 良 反 应 获 得 单 药 无 法 比 拟 的 降 压 效 果 (2) 提 高 依 从 性 高 血 压 患 者 的 过 于 复 杂 的 方 案 常 常 影 响 了 病 人 的 依 从 性 HOT 研 究 证 实 血 压 下 降 至 130/83 mmhg 对 心 脑 血 管 的 保 护 作 用 最 佳, 但 大 部 分 病 人 (69%) 需 要 两 种 以 上 的 药 物 才 能 将 血 压 降 到 这 一 目 标 值 UKPDS 研 究 也 证 实 若 要 严 格 控 制 血 压 至 少 需 要 两 种 药 物 若 血 压 能 在 治 疗 数 周, 不 是 数 月 内 达 标, 病 人 的 信 心 和 服 药 的 顺 应 性 增 加, 血 压 较 快 达 标 减 少 病 人 处 于 持 续 高 血 压 状 态 的 不 良 影 响 固 定 复 方 制 剂 具 有 协 同 降 压 服 用 方 便 的 特 点, 能 够 提 高 患 者 的 依 从 性 (3) 减 少 治 疗 费 用 研 究 发 现 若 病 人 采 用 按 顺 序 单 药 治 疗 方 案, 换 用 一 种 单 药 降 压 治 疗, 每 年 的 药 费 将 增 加 20% 而 固 定 复 方 制 剂 对 不 同 机 制 导 致 的 高 血 压 人 群 均 有 效, 同 时 相 互 协 同 相 互 补 充, 提 高 了 疗 效 减 少 了 副 作 用, 降 低 了 治 疗 费 用 5 传 统 固 定 复 方 制 剂 在 高 血 压 治 疗 中 的 应 用 目 前, 老 复 方 种 类 繁 多, 根 据 是 否 纯 化 学 药 分 为 两 大 类 : 化 学 药 复 方 和 化 学 药 加 中 药 复 方 后 者 以 复 方 罗 布 麻 片 和 珍 菊 降 压 片 为 代 表, 传 统 国 产 固 定 复 方 制 剂 中 以 北 京 降 压 0 号 复 方 降 压 片 珍 菊 降 压 片 等 较 为 常 用 北 京 降 压 0 号 是 一 种 降 压 疗 效 确 切, 副 作 用 相 对 小, 价 格 比 较 便 宜, 在 临 床 广 为 使 用, 为 我 国 高 血 压 的 防 治 工 作 做 出 了 突 出 的 贡 献 但 由 于 北 京 降 压 0 号 主 要 是 由 利 血 平 双 肼 屈 嗪 双 氢 克 尿 噻 和 氨 苯 喋 啶 等 老 药 组 成, 其 配 方 的 科 学 性 以 及 是 否 适 宜 于 当 代 的 高 血 压 治 疗, 在 学 术 界 有 争 议 复 方 降 压 片 其 中 含 利 血 平 双 肼 苯 哒 嗪 氢 氯 噻 嗪 异 丙 嗪 利 眠 宁 以 及 小 剂 量 维 生 素 B1 和 B6 泛 酸 钙 氯 化 钾 及 三 硅 酸 镁 起 主 导 降 压 作 用 的 是 前 三 种 成 分 此 复 方 制 剂 是 根 据 抗 高 血 压 药 联 合 用 药 的 原 则 而 组 成 的 复 方 制 剂, 目 的 在 于 增 加 疗 效 抵 消 或 减 少 药 物 不 良 反 应, 对 轻 中 度 高 血 压 有 一 定 的 疗 效, 因 价 格 低 廉, 服 用 方 便, 目 前 仍 在 临 床 上 应 用 珍 菊 降 压 片 含 可 乐 定 氢 氯 噻 嗪 野 菊 花 槐 花 米 珍 珠 层 粉 等 成 分, 在 临 床 上 也 有 一 定 的 应 用 国 产 固 定 复 方 制 剂 在 抗 高 血 压 中 的 临 床 价 值 和 地 位 有 待 于 循 证 医 学 证 据 的 支 持 6 新 型 固 定 复 方 制 剂 在 高 血 压 治 疗 中 的 应 用 相 对 传 统 国 产 固 定 复 方 制 剂 而 言, 新 型 的 固 定 复 方 制 剂 配 伍 更 加 科 学 合 理, 有 更 多 的 循 证 医 学 证 据 支 持 参 考 联 合 用 药 方 法 的 AB/CD 法 则 (A 是 指 ACEI 和 ARB,B 指 β 受 体 阻 滞 剂,C 指 CCB,D 指 利 尿 剂 ; 其 中 A B 17

两 类 药 物 抑 制 RAAS SNS 活 性 ;C D 两 类 药 物 激 发 RAAS SNS 活 性 ), 新 型 固 定 复 方 制 剂 又 可 以 分 为 四 大 类 即 ACEI 或 ARB 与 利 尿 剂 固 定 复 方 制 剂, ACEI 或 ARB 与 CCB 固 定 复 方 制 剂,β 受 体 阻 滞 剂 与 CCB 固 定 复 方 制 剂 以 及 目 前 不 太 提 倡 的 β 受 体 阻 滞 剂 与 利 尿 剂 的 固 定 复 方 制 剂 等 近 几 年, 美 国 JNC-7 和 欧 洲 高 血 压 指 南 对 联 合 用 药 尤 其 是 新 型 固 定 复 方 制 剂 相 当 重 视 本 文 主 要 介 绍 已 经 上 市, 而 且 有 应 用 经 验 的 ARB/ 利 尿 剂 的 固 定 复 方 ARB 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 固 定 复 方 制 剂 能 够 更 有 效 降 低 轻 中 或 重 度 高 血 压 病 人 的 血 压, 对 必 须 联 合 用 药 的 病 人 来 说 无 疑 是 一 种 合 理 有 效 的 选 择 此 类 固 定 复 方 制 剂 中, 氯 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 海 捷 亚 ), 厄 贝 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 安 博 诺 ) 上 市 较 早, 应 用 广 泛 近 期 缬 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 复 代 文 ) 和 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 美 嘉 素 ) 的 也 相 继 上 市, 而 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 美 嘉 素 ) 作 为 最 新 一 代 的 固 定 复 方 制 剂, 其 主 要 成 分 替 米 沙 坦 是 经 欧 洲 药 品 评 审 局 (EMEA) 和 美 国 食 品 和 药 品 管 理 局 (FDA) 批 准, 惟 一 一 个 具 有 全 面 心 血 管 保 护 适 应 症 的 ARB 类 药 物 正 是 由 于 固 定 复 方 期 疗 效 好 依 从 性 好 才 体 现 了 较 好 的 临 床 高 血 压 控 制 的 疗 效 (1)ARB/ 氢 氯 噻 嗪 的 固 定 复 方 体 现 了 更 强 的 降 压 疗 效 在 INCLUSIVE 研 究 中, 使 用 厄 贝 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 安 博 诺 ) 治 疗 8 周, 如 果 血 压 仍 未 达 标, 安 博 诺 剂 量 增 倍 再 治 疗 8 周 观 察 结 果 显 示, 固 定 剂 量 复 方 制 剂 获 得 了 显 著 的 治 疗 效 果, 且 耐 受 性 良 好 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 美 嘉 素 )80mg/12.5mg 较 替 米 沙 坦 80mg 或 氢 氯 噻 嗪 12.5mg 单 药 治 疗 可 以 大 幅 度 降 低 平 均 卧 位 舒 张 压 和 收 缩 压 ( 都 有 统 计 学 意 义 ) (2)ARB/ 氢 氯 噻 嗪 的 固 定 复 方 体 现 了 比 单 药 治 疗 有 更 快 的 达 标 率 氯 沙 坦 50mg / 氢 氯 噻 嗪 12.5 mg ( 海 捷 亚 ) 降 压 的 起 效 时 间 从 原 来 单 药 ( 氯 沙 坦 ) 的 3 周 提 前 到 1 周, T/P 比 值 从 原 来 单 药 的 67%, 增 加 到 85%, 降 压 幅 度 也 明 显 增 加 厄 贝 沙 坦 150mg/ 氢 氯 噻 嗪 12.5 mg ( 安 博 诺 ) 从 原 来 单 药 ( 厄 贝 沙 坦 ) 的 起 效 时 间 2 周 提 前 到 1 周 T/P 比 值 >80%, 血 压 降 到 <90 mmhg 的 反 应 率 由 单 药 的 71% 上 升 到 86%, 明 显 提 高 了 达 标 率 (3)ARB/ 氢 氯 噻 嗪 固 定 复 方 治 疗 有 低 的 不 良 反 应 和 更 好 的 安 全 性 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 固 定 复 方 不 良 事 件 的 发 生 率 要 低 于 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 阻 滞 剂 联 合 氢 氯 噻 嗪 治 疗 相 比 基 本 相 同 在 老 年 收 缩 期 高 血 压 大 规 模 随 机 试 验 中, 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 导 致 周 围 性 水 肿 的 发 生 率 明 显 低 于 氨 氯 地 平 / 氢 氯 噻 嗪 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 的 临 床 试 验 包 括 超 过 1700 位 患 者 接 受 联 合 治 疗 没 有 出 现 药 物 意 料 之 外 的 不 良 事 件 意 外 事 件 发 生 率 与 安 慰 剂 或 替 米 沙 坦 单 药 治 疗 相 似, 大 部 分 的 不 良 事 件 是 轻 微 的, 短 暂 的, 且 不 需 要 停 药 (4) 新 型 固 定 复 方 在 高 血 压 治 疗 中 的 方 便 性 调 整, 有 利 于 血 压 的 持 续 控 制 高 血 压 患 者 在 血 压 的 治 疗 中 会 出 现 血 压 的 波 动, 这 种 血 压 的 波 动 有 季 节 性 也 有 神 经 原 性 等 多 种 原 因, 鉴 于 这 种 固 定 复 方 中 的 主 要 成 分 为 ARB, 而 副 要 成 分 为 小 剂 量 利 尿 剂, 在 调 整 药 物 过 程 中 建 议 : 冬 季 可 以 增 加 ARB 单 药 的 剂 量, 夏 季 减 去 复 方 制 剂 中 的 利 尿 剂 保 持 ARB 的 成 分, 这 样 有 利 于 血 压 的 稳 定 (5)CCB+ 他 汀 类 降 脂 药 物 的 联 合, 氨 氯 地 平 / 阿 托 伐 他 汀 的 固 定 复 方 ( 多 达 一 ) 胆 固 醇 水 平 是 唯 一 与 冠 心 病 风 险 增 加 显 著 相 关 的 危 险 因 素, 一 些 研 究 显 示 : 高 血 压 患 者 合 并 血 脂 紊 乱 的 达 50%, 这 些 患 者 可 能 已 经 存 在 进 展 性 的 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 ASCOT-LLA 研 究 显 示, 高 血 压 患 者 在 严 格 控 制 血 压 的 基 础 上, 随 机 接 受 阿 托 伐 他 汀 10mg/ 日 或 安 慰 剂 治 疗, 联 合 治 疗 ( 氨 氯 地 平 加 用 阿 托 伐 他 汀 比 单 纯 降 压 治 疗 可 以 进 一 步 显 著 降 低 心 病 事 件 36%(P=0.0005) 降 压 + 降 胆 固 醇 可 以 更 多 降 低 冠 心 病 事 件 多 达 一 是 在 这 一 背 景 下 诞 生, 为 高 血 压 的 多 重 危 险 因 素 的 综 合 控 制 提 供 了 最 佳 的 可 能 (6)ACEI+ 叶 酸 的 联 合, 依 那 普 利 / 叶 酸 的 固 定 复 方 ( 依 叶 片 ) 18

高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 (HHcy) 也 是 导 致 心 脑 血 管 事 件 发 生 的 另 一 重 要 因 素, 高 血 压 患 者 有 约 70% 存 在 Hcy 增 高, 叶 酸 是 迄 今 为 止 已 知 降 低 Hcy 水 平 最 有 效 的 药 物 2007 年 Lancet 中 发 表 了 有 关 叶 酸 预 防 脑 卒 中 的 荟 萃 分 析 结 果, 确 认 了 长 期 服 用 叶 酸 降 低 Hcy 能 够 显 著 降 低 脑 卒 中 风 险 [2] 同 时 研 究 也 表 明 叶 酸 降 低 Hcy 疗 效 与 基 线 Hcy 水 平 成 正 比, 在 降 压 的 同 时 补 充 叶 酸 显 然 是 我 国 高 血 压 的 重 要 防 治 策 略 我 国 研 究 显 示 :ACEI/ 叶 酸 的 固 定 复 方 组 ( 依 那 普 利 / 叶 酸 10/0.8) 较 相 同 剂 量 的 自 由 联 合 组 (10+0.8) 降 低 Hcy 的 疗 效 进 一 步 提 高 显 示 了 固 定 复 方 的 治 疗 方 案 在 协 同 降 压 和 降 低 Hcy 方 面 的 优 势 小 结 : 高 血 压 患 者 需 要 积 极 有 效 的 控 制 血 压, 在 高 血 压 治 疗 中 已 有 循 证 和 临 床 研 究 证 实 采 用 联 合 治 疗 在 降 压 中 的 优 势, 其 中 固 定 复 方 治 疗 是 联 合 治 疗 的 一 种 好 的 方 式, 固 定 复 方 具 有 疗 效 增 加 不 良 反 应 低 依 从 性 好 以 及 效 益 经 济 比 好 的 优 点, 是 目 前 高 血 压 治 疗 中 的 一 种 选 择 参 考 文 献 : 1. 中 国 高 血 压 防 治 指 南 起 草 委 员 会. 中 国 高 血 压 防 治 指 南. 高 血 压 杂 志,2000,8(1):102-108 2. Wang X, Qin X, Demirtas H, et al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis.lancet, 2007. 369: 1876-1882. 3. Materson BJ, et al. Single-drug therapy for hypertension in man. N Engl J Med 1993; 328:914-921 4. Stanton T, Reid JL. Fixed dose combination therapy in the treatment of hypertension. J Hum Hypertens 2002; 16(2):75-78 5. Waeber B, Brunner HR. Rationale for the use of very-low-dose combination as first-line treatment of hypertension. J Hypertens Suppl 2001; 19 Suppl4:S3-S8 6. Prisant LM. Fixed low-dose combination in first-line treatment of hypertension. J Hypertens 2002; 20(suppl 1):S11-S19 7. Moser NM, Black HR. The Role of Combination Therapy in the Treatment of Hypersion. Am J hypertens 1998; 11:73S-78S 19

心 血 管 危 险 因 素 综 合 控 制 的 理 论 和 实 践 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 科 大 学 北 京 协 和 医 院 心 内 科 严 晓 伟 近 20 年 来, 针 对 心 血 管 疾 病 及 其 危 险 因 素 的 治 疗 手 段 在 不 断 发 展 他 汀 类 药 物 在 降 低 LDL-C 的 同 时, 显 著 改 善 患 者 的 心 血 管 预 后 ; 对 高 血 压 发 病 机 制 了 解 的 深 入 大 规 模 降 压 临 床 试 验 不 断 提 供 有 价 值 的 信 息 和 治 疗 理 念, 临 床 试 验 中 血 压 的 达 标 率 可 以 高 达 70% 然 而, 对 调 脂 和 降 压 临 床 试 验 的 荟 萃 分 析 显 示, 这 些 有 效 的 治 疗 手 段 仅 能 使 患 者 发 生 心 脑 血 管 事 件 的 危 险 性 降 低 约 30%; 另 一 方 面, 流 行 病 研 究 的 结 果 显 示, 人 群 心 脑 血 管 事 件 的 发 生 率 在 很 多 国 家 尤 其 是 发 展 中 国 家 均 呈 逐 年 上 升 应 该 如 何 理 解 这 些 治 疗 手 段 的 有 效 性? 我 们 对 心 血 管 疾 病 的 防 治 还 存 在 哪 些 问 题? 哪 些 因 素 构 成 了 残 余 心 血 管 危 险? 如 何 才 能 更 大 幅 度 地 降 低 患 者 心 脑 血 管 事 件 的 危 险 性?, 是 多 年 来 人 们 思 考 和 讨 论 的 问 题 一. 危 险 因 素 与 心 血 管 事 件 链 1991 年 Dzau 和 Braunwald 率 先 提 出 了 心 血 管 疾 病 的 发 展 过 程 是 从 各 种 心 血 管 危 险 因 素 到 终 末 期 心 血 管 事 件 和 死 亡 的 心 血 管 事 件 链, 揭 示 了 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脑 血 管 疾 病 发 生 发 展 的 本 质 [1] 心 血 管 疾 病 起 源 于 心 血 管 危 险 因 素, 随 着 危 险 因 素 数 量 的 增 加 靶 器 官 损 害 的 出 现 以 及 心 血 管 合 并 症 的 发 生, 患 者 总 体 心 血 管 危 险 性 逐 步 增 高, 未 来 十 年 内 发 生 心 血 管 事 件 的 危 险 性 可 达 到 20% 以 上 INTERHEART 研 究 揭 示 了 各 种 心 血 管 危 险 因 素 与 心 脏 事 件 的 关 系, 该 研 究 显 示, 吸 烟 脂 质 代 谢 异 常 高 血 压 和 糖 尿 病 决 定 了 90% 的 急 性 心 肌 梗 死 的 危 险 性 [2] 随 着 心 血 管 领 域 循 证 医 学 的 发 展, 针 对 各 种 心 血 管 危 险 因 素 的 治 疗 指 南 不 断 更 新, 新 药 不 断 应 用 于 临 床, 临 床 医 生 对 各 种 危 险 因 素 病 理 生 理 和 危 害 性 的 认 识 也 逐 步 深 入 然 而, 作 为 心 血 管 危 险 因 素 的 高 血 压 糖 尿 病 高 胆 固 醇 血 症 肥 胖 静 坐 生 活 方 式 的 罹 患 率 仍 然 在 不 断 升 高, 人 群 的 吸 烟 率 在 包 括 我 国 在 内 的 大 多 数 国 家 居 高 不 下 多 年 来 对 心 血 管 疾 病 防 治 的 巨 大 花 费 所 换 来 的 回 报 非 常 有 限 二. 心 血 管 危 险 因 素 防 治 中 的 问 题 与 思 考 近 年 来 更 新 的 高 血 压 和 脂 质 代 谢 异 常 的 治 疗 指 南 中, 强 调 应 根 据 患 者 的 血 压 胆 固 醇 水 平, 结 合 其 他 心 血 管 危 险 因 素 的 数 量 靶 器 官 损 害 或 心 脑 肾 合 并 症, 对 患 者 的 心 血 管 总 体 危 险 性 进 行 评 估, 以 此 作 为 对 患 者 进 行 心 血 管 危 险 分 层 的 主 要 依 据, 从 而 决 定 降 压 和 调 脂 的 策 略 治 疗 目 标 等 迄 今 为 止, 虽 然 心 血 管 循 证 医 学 的 发 展 为 规 范 心 血 管 疾 病 及 其 危 险 因 素 的 诊 治, 已 经 做 出 了 巨 大 贡 献, 是 其 他 医 学 领 域 所 无 法 比 拟 的 然 而 几 乎 所 有 的 临 床 试 验 仅 仅 针 对 单 个 ( 极 少 数 试 验 针 对 多 个 ) 危 险 因 素 ( 或 靶 器 官 损 害 ) 进 行 干 预, 试 验 过 程 中 对 其 他 的 心 血 管 危 险 因 素 已 经 存 在 的 靶 器 官 损 害 或 心 血 管 合 并 症 只 维 持 常 规 治 疗, 这 些 临 床 研 究 虽 然 可 以 有 效 控 制 某 个 危 险 因 素, 如 血 压 或 胆 固 醇, 但 是 对 患 者 总 体 心 血 管 危 险 性 的 影 响 非 常 有 限 因 此, 在 目 前 的 治 疗 理 念 和 治 疗 模 式 下, 针 对 单 个 心 血 管 危 险 因 素 的 干 预, 不 可 能 全 面 降 低 患 者 的 总 体 心 血 管 危 险 性, 也 不 可 能 真 正 有 效 地 降 低 患 者 总 体 心 血 管 危 险 20

与 此 相 似 的 是, 很 多 临 床 医 生 在 处 理 患 者 时, 依 然 习 惯 头 痛 医 头 脚 痛 医 脚, 人 为 地 将 各 个 危 险 因 素 与 患 者 的 总 体 心 血 管 危 险 割 裂 开 来, 而 且 过 分 依 赖 药 物 对 危 险 因 素 的 控 制 能 力 在 一 些 大 的 医 疗 中 心, 分 科 越 来 越 细, 高 血 压 糖 尿 病 脂 质 代 谢 异 常 分 属 不 同 的 专 科, 这 种 属 地 管 理 的 模 式 显 然 不 利 于 对 患 者 总 体 危 险 性 的 控 制 患 者 常 常 要 分 别 就 诊 来 处 理 各 个 心 血 管 危 险 因 素, 医 生 通 常 仅 仅 针 对 某 个 或 某 几 个 危 险 因 素 进 行 干 预, 而 对 存 在 的 其 他 危 险 因 素 或 靶 器 官 受 损 视 而 不 见 或 治 疗 不 到 位 同 样, 针 对 各 种 危 险 因 素 的 治 疗 指 南 也 由 不 同 领 域 的 专 家 分 别 制 定, 相 互 之 间 并 没 有 密 切 沟 通, 虽 然 各 种 指 南 均 强 调 对 患 者 总 体 危 险 性 的 评 估, 但 对 同 一 位 患 者, 不 同 指 南 的 危 险 分 层 可 能 得 出 不 同 的 结 果, 让 基 层 医 生 和 广 大 患 者 莫 衷 一 是 三. 心 血 管 危 险 因 素 综 合 控 制 的 落 实 与 实 践 对 心 血 管 危 险 因 素 的 综 合 控 制, 需 要 对 目 前 心 血 管 疾 病 预 防 理 念 和 治 疗 模 式 的 变 革 需 要 将 降 低 患 者 总 体 心 血 管 危 险 性 做 为 治 疗 目 标 进 行 综 合 干 预 卫 生 管 理 部 门 应 组 织 心 血 管 科 糖 尿 病 肾 内 科 神 经 科 等 学 科 的 专 家 共 同 努 力, 制 订 出 针 对 各 种 心 血 管 危 险 因 素 的 综 合 指 南 ; 在 临 床 医 生 层 面, 需 要 在 综 合 性 诊 治 指 南 的 指 导 下, 掌 握 对 心 血 管 总 体 危 险 性 的 评 估 方 法, 以 及 更 广 泛 的 心 血 管 病 防 控 知 识, 打 破 亚 专 科 的 界 限, 除 了 对 血 压 血 脂 血 糖 指 标 进 行 评 估 和 治 疗 以 外, 让 患 者 得 到 包 括 合 理 饮 食 戒 烟 控 制 体 重 规 律 运 动 情 绪 放 松 等 在 内 的 全 面 的 健 康 指 导 国 内 外 心 血 管 界 已 经 认 识 到 目 前 对 心 血 管 疾 病 的 防 控 模 式 存 在 的 缺 陷, 欧 洲 心 脏 学 会 在 2003 年 已 经 制 定 旨 在 针 对 多 种 心 血 管 危 险 因 素 的 综 合 指 南 [3] ; 国 内 由 胡 大 一 教 授 组 织 和 发 起 多 学 科 专 家 共 同 合 作, 发 表 了 心 血 管 疾 病 一 级 预 防 中 国 专 家 共 识 [4], 从 患 者 的 十 年 心 血 管 事 件 风 险 的 预 测, 到 血 压 血 糖 血 脂 吸 烟 肥 胖 等 心 血 管 危 险 因 素 的 全 面 管 理, 为 心 血 管 危 险 因 素 的 综 合 控 制 和 心 血 管 疾 病 的 预 防 提 出 了 适 合 于 国 人 的 综 合 防 治 策 略 ; 美 国 心 脏 学 会 (AHA) 战 略 规 划 工 作 委 员 会 发 布 了 定 义 并 制 定 促 进 心 血 管 健 康 和 减 少 疾 病 的 国 家 目 标 [5] 提 出 至 2020 年, 使 全 美 心 血 管 健 康 改 善 率 达 20%, 同 时 使 心 血 管 疾 病 和 卒 中 引 起 的 病 死 率 降 低 20% 该 文 对 心 血 管 健 康 进 行 了 明 确 定 义, 并 详 细 阐 述 了 实 现 目 标 的 步 骤 和 建 议 : 普 及 理 想 的 健 康 行 为 ( 不 吸 烟 体 重 指 数 <25kg/m2 适 当 的 体 力 活 动 合 理 的 饮 食 结 构 ), 并 且 达 到 理 想 的 健 康 状 态 ( 在 未 接 受 医 疗 干 预 的 情 况 下, 总 胆 固 醇 水 平 <200 mg/dl, 血 压 <120/80mmHg, 空 腹 血 糖 <100 mg/dl) 这 些 战 略 目 标 的 实 现, 在 降 低 国 民 的 总 体 心 血 管 危 险 性 中 所 起 的 作 用 是 不 言 而 喻 的 即 将 发 表 的 美 国 心 血 管 多 重 危 险 因 素 综 合 防 治 指 南 将 整 合 对 血 压 血 脂 血 糖 的 控 制 以 及 治 疗 性 的 生 活 方 式 改 善 等 诸 方 面 的 内 容, 成 为 心 血 管 危 险 因 素 综 合 控 制 和 心 血 管 疾 病 防 控 的 纲 领 性 文 件 更 重 要 的 是, 国 家 的 决 策 层 面 以 及 卫 生 管 理 部 门 要 真 正 充 分 认 识 到 心 血 管 危 险 因 素 的 综 合 防 控 在 提 高 人 民 健 康 水 平 降 低 心 血 管 疾 病 患 病 率 和 死 亡 率 方 面 的 意 义, 不 仅 组 织 制 定 相 关 指 南, 还 要 监 督 各 级 媒 体 发 挥 正 确 的 导 向 作 用 增 加 防 控 资 金 投 入 并 扩 大 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 面 ( 尤 其 对 于 贫 困 地 区 ) 提 高 烟 草 税 收 颁 布 控 烟 法 规 切 实 提 高 基 层 医 疗 单 位 的 防 治 水 平, 这 些 举 措 是 保 证 我 国 心 血 管 危 险 因 素 综 合 防 控 得 以 全 面 落 实 心 血 管 疾 病 患 病 率 和 死 亡 率 出 现 转 折 点 的 最 重 要 环 节 总 之, 为 了 心 血 管 危 险 因 素 的 综 合 控 制, 不 仅 需 要 改 变 现 有 的 治 疗 模 式, 制 定 旨 在 降 低 总 体 心 血 管 危 险 性 的 综 合 防 治 指 南, 以 十 年 心 血 管 事 件 危 险 性 降 低 的 幅 度 做 为 终 极 的 治 疗 目 标, 对 患 者 进 行 从 生 活 方 式 改 善 21