卫 生 部 疾 病 控 制 局 高 血 压 联 盟 ( 中 国 ) 国 家 心 血 管 病 中 心 (2010 年 修 订 版 全 文 ) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 ( 第 三 版 ) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会 主 任 委 员 : 刘 力 生 副 主 任 委

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1 卫生部疾病控制局 高血压联盟 中国 国家心血管病中心 中国高血压防治指南 第三版 2010 年修订版 全文 中国高血压防治指南修订委员会 主任 委 员 刘力生 副主任委员 吴兆苏 朱鼎良 2011.３

2 卫 生 部 疾 病 控 制 局 高 血 压 联 盟 ( 中 国 ) 国 家 心 血 管 病 中 心 (2010 年 修 订 版 全 文 ) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 ( 第 三 版 ) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会 主 任 委 员 : 刘 力 生 副 主 任 委 员 : 吴 兆 苏 朱 鼎 良 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会 委 员 陈 鲁 原 李 南 方 潘 长 玉 许 樟 荣 赵 冬 陈 伟 伟 李 舜 伟 孙 宁 玲 严 晓 伟 赵 文 华 初 少 莉 李 小 鹰 唐 新 华 姚 崇 华 朱 俊 高 润 霖 李 新 立 王 文 游 凯 朱 鼎 良 顾 东 风 林 金 秀 王 海 燕 袁 洪 朱 曼 路 黄 峻 刘 力 生 王 继 光 曾 正 陪 诸 骏 仁 蒋 雄 京 刘 梅 林 王 拥 军 张 维 忠 祝 之 明 孔 灵 芝 马 淑 平 王 增 武 张 新 华 李 勇 米 杰 吴 兆 苏 张 宇 清 中 国 高 血 压 防 治 指 南 学 术 委 员 会 委 员 陈 春 明 胡 大 一 林 曙 光 吴 海 英 张 麟 陈 兰 英 华 琦 刘 国 树 张 运 戴 闺 柱 黄 振 文 宁 田 海 吴 可 贵 张 廷 杰 戴 玉 华 霍 勇 戚 文 航 吴 锡 桂 赵 连 友 方 圻 纪 宝 华 钱 荣 立 吴 印 生 冯 建 章 姜 一 农 沈 璐 华 向 红 丁 高 平 进 金 宏 义 孙 明 谢 晋 湘 龚 兰 生 雷 正 龙 陶 军 徐 成 斌 顾 复 生 李 卫 汪 道 文 徐 守 春 管 廷 瑞 李 广 平 王 克 安 杨 天 伦 郭 静 萱 李 光 伟 王 兴 宇 杨 艳 敏 洪 昭 光 李 一 石 魏 岗 之 余 国 膺 1

3 序 言 高 血 压 是 最 常 见 的 慢 性 病, 也 是 心 脑 血 管 病 最 主 要 的 危 险 因 素, 其 脑 卒 中 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 及 慢 性 肾 脏 病 等 主 要 并 发 症, 不 仅 致 残 致 死 率 高, 而 且 严 重 消 耗 医 疗 和 社 会 资 源, 给 家 庭 和 国 家 造 成 沉 重 负 担 国 内 外 的 实 践 证 明, 高 血 压 是 可 以 预 防 和 控 制 的 疾 病, 降 低 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平, 可 明 显 减 少 脑 卒 中 及 心 脏 病 事 件, 显 著 改 善 患 者 的 生 存 质 量, 有 效 降 低 疾 病 负 担 近 年 来, 党 和 政 府 日 益 重 视 以 高 血 压 为 代 表 的 慢 性 病 防 治 工 作,2009 年 高 血 压 和 糖 尿 病 患 者 的 管 理 作 为 促 进 基 本 公 共 卫 生 服 务 均 等 化 的 重 要 措 施, 纳 入 深 化 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 3 年 实 施 方 案, 截 至 2010 年 底 各 地 已 管 理 万 高 血 压 患 者 ; 同 时 全 国 高 血 压 社 区 规 范 化 管 理 项 目 管 理 的 50 万 例 社 区 高 血 压 患 者 中 管 理 满 1 年 患 者 的 血 压 控 制 率 达 到 70% 为 进 一 步 加 强 我 国 高 血 压 的 人 群 防 治 工 作, 提 高 防 治 效 果, 我 局 委 托 国 家 心 血 管 病 中 心 和 高 血 压 联 盟 ( 中 国 ) 组 织 有 关 专 家 对 2005 年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 ( 以 下 简 称 指 南 ) 进 行 修 订 修 订 工 作 以 我 国 近 年 来 心 血 管 病 流 行 病 研 究 结 果 和 高 血 压 大 规 模 随 机 临 床 试 验 为 依 据, 根 据 中 国 自 己 的 特 点, 参 考 国 内 外 有 关 研 究 进 展, 经 专 家 多 次 讨 论, 历 时 2 年, 于 2010 年 底 完 稿 2010 年 修 订 版 指 南 坚 持 预 防 为 主, 防 治 结 合 的 方 针, 提 出 符 合 我 国 人 群 特 点 的 防 治 策 略, 从 控 制 危 险 因 素 早 诊 早 治 和 病 人 规 范 化 管 理 入 手, 加 强 对 公 众 的 健 康 教 育 和 高 血 压 的 社 区 防 治, 努 力 提 高 人 群 高 血 压 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 2010 年 修 订 版 指 南 保 留 了 以 往 指 南 的 合 理 部 分, 更 新 了 部 分 观 念, 增 加 了 儿 童 青 少 年 高 血 压 继 发 性 高 血 压 等 特 殊 人 群 章 节 指 出 应 对 高 血 压 患 者 全 面 检 查 评 估, 根 据 患 者 心 血 管 总 危 险 度 决 定 治 疗 措 施 强 调 高 血 压 患 者 改 变 不 良 生 活 方 式 的 必 要 性 ; 强 调 长 期 平 稳 控 制 血 压 的 重 要 性 ; 强 调 降 低 高 血 压 患 者 血 压 水 平 是 减 少 心 脑 血 管 病 的 关 键 指 南 不 仅 适 用 于 医 疗 卫 生 保 健 等 专 业 人 员, 对 患 者 及 关 注 健 康 的 公 众 也 有 指 导 意 义 希 望 各 级 卫 生 行 政 部 门 医 疗 卫 生 机 构 专 业 团 体 及 新 闻 媒 体 等 积 极 宣 传 推 广 和 贯 彻 新 指 南, 为 全 面 推 动 我 国 高 血 压 的 防 治 事 业, 遏 制 心 脑 血 管 病 的 增 长 态 势 而 共 同 努 力! 卫 生 部 疾 病 预 防 控 制 局 2010 年 3 月 11 日 2

4 前 言 中 国 高 血 压 指 南 2010 年 修 订 版 是 在 05 年 的 基 础 上, 根 据 我 国 心 血 管 病 流 行 趋 势 和 循 证 医 学 研 究 的 进 展, 并 参 考 了 国 内 外 最 新 研 究 成 果 和 各 国 指 南, 广 泛 征 求 意 见, 由 近 百 位 专 家 集 体 讨 论 和 编 写, 历 时 两 年 完 成 的 近 20 年 来, 我 国 高 血 压 患 者 的 检 出, 治 疗 和 控 制 都 取 得 了 显 著 的 进 步 对 比 1991 全 国 高 血 压 抽 样 调 查 和 2002 全 国 营 养 调 查 数 据, 高 血 压 患 者 的 知 晓 率 由 26.3% 提 高 到 了 30.2%, 治 疗 率 由 12.1% 提 高 到 24.7%, 而 控 制 率 则 由 2.8% 提 高 到 6.1% 对 于 有 上 亿 高 血 压 患 者 的 中 国, 这 意 味 着 高 血 压 患 者 降 压 药 物 治 疗 的 人 数 十 年 内 增 加 了 近 3 千 万, 血 压 控 制 达 到 目 标 水 平 的 人 数 增 加 了 6 百 万 在 许 多 高 血 压 防 治 研 究 社 区, 高 血 压 控 制 率 在 管 理 人 群 中 已 达 60% 以 上 同 期 高 血 压 的 最 主 要 并 发 症 - 脑 卒 中 死 亡 率 也 在 我 国 部 分 城 市 中 老 年 人 口 中 以 每 年 3% 的 速 度 平 稳 下 降 但 是, 我 国 人 群 高 血 压 患 者 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 与 发 达 国 家 相 比 仍 非 常 低, 特 别 是 经 济 文 化 发 展 水 平 较 低 的 农 村 或 边 远 地 区 情 况 尤 为 严 重 脑 卒 中 死 亡 率 在 农 村 地 区 已 超 过 城 市 目 前 我 国 约 有 1.3 亿 高 血 压 患 者 不 知 道 自 己 患 有 高 血 压, 在 已 知 自 己 患 有 高 血 压 的 人 群 中, 约 有 3 千 万 没 有 治 疗 ; 在 接 受 降 压 治 疗 的 患 者 中, 有 75% 血 压 没 有 达 到 控 制 水 平 我 们 面 临 的 高 血 压 防 治 任 务 仍 十 分 艰 巨 及 时 修 订 并 推 广 高 血 压 防 治 指 南 对 于 指 导 医 护 人 员 及 基 层 医 疗 服 务 机 构 提 高 高 血 压 患 者 的 检 出 率, 管 理 率 及 控 制 率, 预 防 心 脑 血 管 疾 病, 及 制 定 相 应 的 卫 生 服 务 政 策 具 有 重 要 的 意 义 修 订 过 程 中, 多 位 专 家 提 供 了 对 于 指 南 如 何 实 施, 如 何 切 合 我 国 国 情 的 真 知 灼 见 其 中 包 括 :1. 对 高 血 压 防 治 的 趋 势 与 思 考, 高 血 压 防 治 的 整 合, 跨 学 科 合 作 及 战 线 前 移 2. 组 织 长 期 临 床 观 察 性 研 究 以 总 结 出 适 应 我 国 人 群 的 危 险 分 层 3. 针 对 我 国 人 群 60% 为 盐 敏 感 型 及 饮 食 高 钠 低 钾 的 特 点 建 议 开 展 限 盐 补 钾 活 动, 政 府 有 关 部 门 学 术 团 体 和 企 业 联 合 启 动 了 以 限 盐 为 主 的 健 康 行 动 4. 我 国 有 研 究 提 示 有 较 高 比 例 的 高 血 压 人 群 中 伴 有 高 同 型 半 胱 氨 酸 有 研 究 表 明 叶 酸 可 预 防 卒 中 高 血 压 大 型 随 机 临 床 试 验 已 充 分 说 明 降 压 可 减 少 心 血 管 并 发 症 和 死 亡, 但 在 修 订 指 南 中 仍 有 许 多 尚 待 研 究 的 问 题 如 : 降 压 目 标 及 多 种 危 险 因 素 如 何 综 合 处 理 临 床 试 验 不 可 能 全 部 回 答, 有 时 试 验 的 结 果 互 相 矛 盾 只 能 依 靠 医 者 的 智 慧 从 荟 萃 分 析 或 其 他 证 据 中 寻 找 答 案, 如 1996 年 我 国 林 县 研 究 发 现 补 充 叶 酸 与 维 生 素 B 能 降 低 脑 血 管 死 亡, 被 此 后 几 个 试 验 否 定, 最 近 经 过 再 评 价, 叶 酸 已 被 纳 入 卒 中 预 防 指 南 对 高 血 压 伴 糖 尿 病, 脑 血 管 病 等 高 危 患 者 的 降 压 目 标 有 较 多 争 议 在 相 关 的 大 型 临 床 试 验 研 究 结 果 面 世 之 前, 唯 有 经 过 多 学 科 专 家 3

5 的 认 真 讨 论, 激 烈 争 辩, 以 达 成 共 识 高 血 压 的 危 害 性 除 与 患 者 的 血 压 水 平 相 关 外, 还 取 决 于 同 时 存 在 的 其 他 心 血 管 病 危 险 因 素, 靶 器 官 损 伤 以 及 合 并 的 其 他 疾 病 的 情 况 而 定 因 此 在 高 血 压 的 定 义 与 分 类 中, 除 仍 将 高 血 压 的 诊 断 标 准 定 在 收 缩 压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒 张 压 90mmHg, 根 据 血 压 水 平 分 为 正 常 正 常 高 值 血 压 和 级 高 血 压 之 外, 还 应 根 据 危 险 因 素, 靶 器 官 损 害 和 同 时 合 并 的 其 他 疾 病 进 行 危 险 分 层 危 险 分 层 是 我 国 学 者 根 据 阜 外 医 院 和 安 贞 医 院 过 去 长 期 的 前 瞻 性 队 列 研 究, 采 用 多 因 素 数 理 统 计 预 测 方 法 开 发 了 心 血 管 病 危 险 评 估 的 工 具, 在 我 国 人 群 中 有 较 好 的 预 测 精 度, 且 与 05 年 的 危 险 分 层 基 本 相 符, 故 本 次 修 订 中 继 续 沿 用 05 年 的 分 层 方 法 仍 沿 用 2005 年 中 国 指 南 的 方 法, 将 高 血 压 按 危 险 因 素 靶 器 官 损 伤 及 临 床 疾 患 综 合 评 估, 划 分 为 低 危 中 危 高 危 及 很 高 危, 并 依 此 指 导 医 生 确 定 治 疗 时 机 策 略 与 估 计 预 后 治 疗 高 血 压 的 主 要 目 的 是 最 大 限 度 地 降 低 心 血 管 发 病 和 死 亡 的 总 危 险, 因 此 要 求 医 生 在 治 疗 高 血 压 的 同 时, 干 预 患 者 所 有 的 可 逆 性 心 血 管 病 的 危 险 因 素, 靶 器 官 损 伤 和 合 并 存 在 的 临 床 疾 病 对 于 一 般 高 血 压 患 者 降 压 目 标 是 140/90mmHg 以 下, 对 于 合 并 糖 尿 病 或 肾 病 等 高 危 病 人, 血 压 应 在 病 人 能 耐 受 的 情 况 下 酌 情 降 至 更 低 一 些 群 体 的 防 治 首 先 是 提 高 知 晓 率, 并 根 据 指 南 的 要 求 提 高 治 疗 率 和 控 制 率 临 床 医 师 可 根 据 患 者 的 病 情 选 择 钙 拮 抗 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 或 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 利 尿 剂 β 阻 滞 剂 等 几 种 药 物 的 一 种 或 二 种 以 上 药 物 组 成 的 固 定 低 剂 量 复 方 降 压 制 剂 对 特 殊 人 群 的 防 治 中 增 加 了 儿 童 高 血 压 章 节, 鼓 励 从 儿 童 教 育 入 手 培 养 健 康 生 活 方 式 以 及 及 早 发 现 易 患 儿 童 此 次 修 订 还 增 加 了 鉴 别 继 发 性 高 血 压 的 篇 幅, 以 适 应 开 展 防 治 工 作 的 需 要 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 每 年 发 生 缺 血 性 卒 中 的 危 险 性 为 3%-5%,, 故 指 南 也 增 加 了 房 颤 治 疗 建 议 ; 并 推 荐 有 条 件 时 以 基 因 诊 断 确 定 华 法 令 剂 量 2010 指 南 最 大 的 挑 战 是 推 广 实 施, 指 南 制 订 之 后 需 要 通 过 继 续 教 育, 解 读 和 各 种 便 于 临 床 医 生 日 常 应 用 指 南 的 工 具 得 到 临 床 实 践 的 接 纳, 而 进 一 步 落 实 到 社 区 和 人 群 还 须 要 有 政 策 层 面 的 支 持 和 协 调, 为 此 本 次 修 订 的 推 广 计 划 含 有 更 为 具 体 的 对 相 关 政 策 和 策 略 的 建 议, 以 便 在 有 条 件 的 社 区 和 省 市 率 先 实 施, 使 指 南 切 实 发 挥 其 指 导 防 治 的 作 用 指 南 不 是 教 科 书 而 是 重 视 指 导 和 可 操 作 性, 指 南 还 根 据 我 国 实 际 情 况 因 时 因 地 制 宜 地 分 为 标 准 基 本 和 优 化 两 个 级 别 来 推 广 应 用 4

6 指 南 修 订 特 别 是 推 广 实 施 过 程, 为 我 们 提 供 新 的 挑 战 和 组 织 研 究 新 课 题 的 机 遇 今 后 的 研 究 如 希 望 能 切 实 影 响 临 床 科 学 与 实 践, 则 必 须 包 含 对 于 心 血 管 事 件 链 深 层 次 的 探 索, 研 究 解 决 几 个 困 扰 专 家 和 医 生 的 有 关 心 血 管 干 预 策 略 的 实 际 问 题, 才 能 使 指 南 与 时 俱 进 在 实 践 中 发 挥 作 用 指 南 修 订 委 员 会 主 席 刘 力 生 目 录 : 1. 我 国 人 群 高 血 压 流 行 情 况 1.1 我 国 人 群 高 血 压 患 病 率 及 其 变 化 趋 势 1.2 我 国 人 群 高 血 压 流 行 的 一 般 规 律 1.3 我 国 人 群 高 血 压 发 病 的 重 要 危 险 因 素 1.4 我 国 高 血 压 患 者 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 2. 高 血 压 与 心 血 管 风 险 2.1 血 压 与 心 血 管 事 件 的 关 系 2.2 各 种 血 压 参 数 与 心 血 管 事 件 的 关 系 2.3 我 国 人 群 高 血 压 与 心 血 管 风 险 关 系 的 特 点 3. 诊 断 性 评 估 3.1 病 史 3.2 体 格 检 查 3.3 实 验 室 检 查 3.4 血 压 测 量 : 3.5 评 估 靶 器 官 损 害 4. 高 血 压 分 类 与 分 层 4.1 按 血 压 水 平 分 类 4.2 按 心 血 管 风 险 分 层 5. 高 血 压 的 治 疗 5.1 治 疗 目 标 5.2 治 疗 策 略 5

7 5.3 非 药 物 治 疗 5.4 高 血 压 的 药 物 治 疗 5.5 相 关 危 险 因 素 的 处 理 5.6 高 血 压 治 疗 随 诊 及 记 录 6. 特 殊 人 群 的 高 血 压 处 理 6.1 老 年 高 血 压 6.2 儿 童 与 青 少 年 高 血 压 6.3 妊 娠 高 血 压 6.4 高 血 压 伴 脑 卒 中 6.5 高 血 压 伴 冠 心 病 6.6 高 血 压 伴 心 房 颤 动 6.7 高 血 压 合 并 心 力 衰 竭 6.8 高 血 压 伴 慢 性 肾 脏 疾 病 6.9 高 血 压 合 并 糖 尿 病 6.10 代 谢 综 合 症 6.11 外 周 血 管 病 的 降 压 治 疗 6.12 难 治 性 高 血 压 的 处 理 6.13 高 血 压 急 症 和 亚 急 症 6.14 围 手 术 期 高 血 压 的 处 理 7. 高 血 压 防 治 的 对 策 和 策 略 8. 高 血 压 的 社 区 防 治 9. 继 发 性 高 血 压 9.1 肾 实 质 性 高 血 压 9.2 内 分 泌 性 高 血 压 9.3 肾 动 脉 狭 窄 9.4 主 动 脉 缩 窄 9.5 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 9.6 药 物 性 高 血 压 10. 指 南 的 推 广 与 实 施 6

8 11. 编 后 语 12. 致 谢 附 件 : 分 级 推 荐 要 点 :1:2010 年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 要 点 1. 我 国 人 群 高 血 压 患 病 率 仍 呈 增 长 态 势, 每 5 个 成 人 中 就 有 1 人 患 高 血 压 ; 估 计 目 前 全 国 高 血 压 患 者 至 少 2 亿 ; 但 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 较 低 2. 高 血 压 是 我 国 人 群 脑 卒 中 及 冠 心 病 发 病 及 死 亡 的 主 要 危 险 因 素 控 制 高 血 压 可 遏 制 心 脑 血 管 疾 病 发 病 及 死 亡 的 增 长 态 势 3. 我 国 是 脑 卒 中 高 发 区 高 血 压 的 主 要 并 发 症 是 脑 卒 中, 控 制 高 血 压 是 预 防 脑 卒 中 的 关 键 4. 降 压 治 疗 要 使 血 压 达 标, 以 期 降 低 心 脑 血 管 病 的 发 病 和 死 亡 总 危 险 一 般 高 血 压 患 者 降 压 目 标 为 140/90mmHg 以 下 ; 在 可 耐 受 情 况 下 还 可 进 一 步 降 低 5. 钙 拮 抗 剂 ACEI ARB 噻 嗪 类 利 尿 剂 ß 阻 滞 剂 以 及 由 这 些 药 物 所 组 成 的 低 剂 量 固 定 复 方 制 剂 均 可 作 为 高 血 压 初 始 或 维 持 治 疗 的 药 物 选 择 联 合 治 疗 有 利 于 血 压 达 标 6. 高 血 压 是 一 种 心 血 管 综 合 征 应 根 据 心 血 管 总 体 风 险, 决 定 治 疗 措 施 应 关 注 对 多 种 心 血 管 危 险 因 素 的 综 合 干 预 7. 高 血 压 是 一 种 生 活 方 式 病, 认 真 改 变 不 良 生 活 方 式, 限 盐 限 酒 控 制 体 重, 有 利 于 预 防 和 控 制 高 血 压 8. 关 注 儿 童 与 青 少 年 高 血 压, 预 防 关 口 前 移 ; 重 视 继 发 性 高 血 压 的 筛 查 与 诊 治 9. 加 强 高 血 压 社 区 防 治 工 作, 定 期 测 量 血 压 规 范 管 理 合 理 用 药, 是 改 善 我 国 人 群 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 的 根 本 1. 我 国 人 群 高 血 压 流 行 情 况 1.1. 我 国 人 群 高 血 压 患 病 率 及 其 变 化 趋 势 过 去 50 年, 我 国 曾 进 行 过 四 次 大 规 模 高 血 压 患 病 率 的 人 群 抽 样 调 查 各 次 调 查 的 总 人 数 年 龄 诊 断 标 准 及 患 病 粗 率, 见 表 1 虽 然 各 次 调 查 的 规 模 年 龄 和 诊 断 标 准 不 尽 一 致, 但 基 本 上 较 客 观 地 反 映 了 我 国 人 群 50 年 来 高 血 压 患 病 率 的 明 显 上 升 趋 势 根 据

9 年 调 查 数 据, 我 国 18 岁 以 上 成 人 高 血 压 患 病 率 为 18.8% 按 2010 年 我 国 人 口 的 数 量 与 结 构, 估 计 目 前 我 国 约 有 2 亿 高 血 压 患 者, 每 10 个 成 年 人 中 就 有 2 人 患 有 高 血 压, 约 占 全 球 高 血 压 总 人 数 的 1/5 表 1 我 国 四 次 高 血 压 患 病 率 调 查 结 果 年 份 调 查 年 龄 高 血 压 调 查 人 数 高 血 压 人 数 高 血 压 患 病 地 区 诊 断 标 准 粗 率 (%) 省 市 15 不 统 一 739, 省 市 /95mmHg 为 确 4,012, , 自 治 区 诊 高 血 压, /90-95mmHg 之 间 为 临 界 高 血 压 省 市 /90mmHg 及 两 950, , 自 治 区 周 内 服 用 降 压 药 者 省 市 /90mmHg 及 两 272,023 51, 自 治 区 ( 15) 周 内 服 用 降 压 药 者 (17.7) 在 我 国 高 血 压 人 群 中, 绝 大 多 数 是 轻 中 度 高 血 压 ( 占 90%), 轻 度 高 血 压 占 60% 以 上 血 压 正 常 高 值 水 平 人 群 占 总 成 年 人 群 的 比 例 不 断 增 长, 尤 其 是 中 青 年, 已 经 从 1991 年 的 29% 增 加 到 2002 年 的 34%, 是 我 国 高 血 压 患 病 率 持 续 升 高 和 患 病 人 数 剧 增 的 主 要 来 源 估 计 我 国 每 年 新 增 高 血 压 患 者 1000 万 人 1.2. 我 国 人 群 高 血 压 流 行 的 一 般 规 律 通 常, 高 血 压 患 病 率 随 年 龄 增 长 而 升 高 ; 女 性 在 更 年 期 前 患 病 率 略 低 于 男 性, 但 在 更 年 期 后 迅 速 升 高, 甚 至 高 于 男 性 ; 高 纬 度 寒 冷 地 区 患 病 率 高 于 低 纬 度 温 暖 地 区 ; 盐 和 饱 和 脂 肪 摄 入 越 高, 平 均 血 压 水 平 和 患 病 率 也 越 高 我 国 人 群 高 血 压 流 行 有 两 个 比 较 显 著 的 特 点 : 从 南 方 到 北 方, 高 血 压 患 病 率 呈 递 增 趋 势, 可 能 与 北 方 年 平 均 气 温 较 低 以 及 北 方 人 群 盐 摄 入 量 较 高 有 关 ; 不 同 民 族 之 间 高 血 压 患 病 率 也 有 一 些 差 异, 生 活 在 北 方 或 高 原 地 区 的 藏 族 蒙 古 族 和 朝 鲜 族 等 患 病 率 较 高, 而 生 活 在 南 方 或 非 高 原 地 区 的 壮 族 苗 族 和 彝 族 等 患 病 率 则 较 低, 这 种 差 异 可 能 与 地 理 环 境 生 活 方 式 等 有 关, 尚 未 发 现 各 民 族 之 间 有 明 显 的 遗 传 背 景 差 异 8

10 1.3. 我 国 人 群 高 血 压 发 病 的 重 要 危 险 因 素 高 钠 低 钾 膳 食 人 群 中, 钠 盐 ( 氯 化 钠 ) 摄 入 量 与 血 压 水 平 和 高 血 压 患 病 率 呈 正 相 关, 而 钾 盐 摄 入 量 与 血 压 水 平 呈 负 相 关 膳 食 钠 / 钾 比 值 与 血 压 的 相 关 性 甚 至 更 强 我 国 14 组 人 群 研 究 表 明, 膳 食 钠 盐 摄 入 量 平 均 每 天 增 加 2 克, 收 缩 压 和 舒 张 压 分 别 增 高 2.0mmHg 和 1.2mmHg 高 钠 低 钾 膳 食 是 我 国 大 多 数 高 血 压 患 者 发 病 主 要 的 危 险 因 素 之 一 我 国 大 部 分 地 区, 人 均 每 天 盐 摄 入 量 克 以 上 在 盐 与 血 压 的 国 际 协 作 研 究 (INTERMAP) 中, 反 映 膳 食 钠 / 钾 量 的 24 小 时 尿 钠 / 钾 比 值, 我 国 人 群 在 6 以 上, 而 西 方 人 群 仅 为 超 重 和 肥 胖 身 体 脂 肪 含 量 与 血 压 水 平 呈 正 相 关 人 群 中 体 重 指 数 (BMI) 与 血 压 水 平 呈 正 相 关,BMI 每 增 加 3kg/m 2,4 年 内 发 生 高 血 压 的 风 险, 男 性 增 加 50%, 女 性 增 加 57% 我 国 24 万 成 人 随 访 资 料 的 汇 总 分 析 显 示,BMI 24 kg/m 者 发 生 高 血 压 的 风 险 是 体 重 正 常 者 的 3 4 倍 身 体 脂 肪 的 分 布 与 高 血 压 发 生 也 有 关 腹 部 脂 肪 聚 集 越 多, 血 压 水 平 就 越 高 腰 围 男 性 90cm 或 女 性 85cm, 发 生 高 血 压 的 风 险 是 腰 围 正 常 者 的 4 倍 以 上 随 着 我 国 社 会 经 济 发 展 和 生 活 水 平 提 高, 人 群 中 超 重 和 肥 胖 的 比 例 与 人 数 均 明 显 增 加 在 城 市 中 年 人 群 中, 超 重 者 的 比 例 已 达 到 25%-30% 超 重 和 肥 胖 将 成 为 我 国 高 血 压 患 病 率 增 长 的 又 一 重 要 危 险 因 素 饮 酒 过 量 饮 酒 也 是 高 血 压 发 病 的 危 险 因 素, 人 群 高 血 压 患 病 率 随 饮 酒 量 增 加 而 升 高 虽 然 少 量 饮 酒 后 短 时 间 内 血 压 会 有 所 下 降, 但 长 期 少 量 饮 酒 可 使 血 压 轻 度 升 高 ; 过 量 饮 酒 则 使 血 压 明 显 升 高 如 果 每 天 平 均 饮 酒 >3 个 标 准 杯 (1 个 标 准 杯 相 当 于 12 克 酒 精, 约 合 360 克 啤 酒, 或 100 克 葡 萄 酒, 或 30 克 白 酒 ), 收 缩 压 与 舒 张 压 分 别 平 均 升 高 3.5mmHg 与 2.1mmHg, 且 血 压 上 升 幅 度 随 着 饮 酒 量 增 加 而 增 大 在 我 国 饮 酒 的 人 数 众 多, 部 分 男 性 高 血 压 患 者 有 长 期 饮 酒 嗜 好 和 饮 烈 度 酒 的 习 惯, 应 重 视 长 期 过 量 饮 酒 对 血 压 和 高 血 压 发 生 的 影 响 饮 酒 还 会 降 低 降 压 治 疗 的 疗 效, 而 过 量 饮 酒 可 诱 发 急 性 脑 出 血 或 心 肌 梗 死 精 神 紧 张 长 期 精 神 过 度 紧 张 也 是 高 血 压 发 病 的 危 险 因 素, 长 期 从 事 高 度 精 神 紧 张 工 作 的 人 群 高 血 压 患 病 率 增 加 9

11 其 它 危 险 因 素 高 血 压 发 病 的 其 它 危 险 因 素 包 括 年 龄 高 血 压 家 族 史 缺 乏 体 力 活 动 等 除 了 高 血 压 外, 心 血 管 病 危 险 因 素 还 包 括 吸 烟 血 脂 异 常 糖 尿 病 肥 胖 等 要 点 2: 我 国 人 群 高 血 压 流 行 情 况 我 国 人 群 50 年 来 高 血 压 患 病 率 呈 明 显 上 升 趋 势 按 人 口 的 数 量 与 结 构 推 算, 目 前 我 国 约 有 2 亿 高 血 压 患 者, 每 10 个 成 年 人 中 有 2 人 患 有 高 血 压 我 国 人 群 高 血 压 流 行 有 两 个 比 较 显 著 的 特 点 : 从 南 方 到 北 方, 高 血 压 患 病 率 递 增 ; 不 同 民 族 之 间 高 血 压 患 病 率 存 在 一 些 差 异 高 钠 低 钾 膳 食 是 我 国 大 多 数 高 血 压 患 者 发 病 的 主 要 危 险 因 素 之 一 超 重 和 肥 胖 将 成 为 我 国 高 血 压 患 病 率 增 长 的 又 一 重 要 危 险 因 素 我 国 高 血 压 患 者 总 体 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 明 显 较 低, 分 别 低 于 50% 40% 和 10% 1.4. 我 国 高 血 压 患 者 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 高 血 压 患 者 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 是 反 映 高 血 压 流 行 病 学 和 防 治 状 况 的 重 要 指 标 根 据 我 国 两 次 较 大 规 模 高 血 压 患 者 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 抽 样 调 查 ( 表 2) 以 及 15 组 人 群 年 期 间 三 次 调 查 的 变 化, 见 表 3 近 年 来, 经 过 全 社 会 的 共 同 努 力, 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 有 明 显 进 步, 但 仍 分 别 低 于 50%,40% 和 10% 农 村 低 于 城 市 ; 男 性 低 于 女 性 ; 经 济 欠 发 达 地 区 低 于 较 发 达 地 区 表 2 我 国 两 次 高 血 压 患 者 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 调 查 地 区 年 份 年 龄 调 查 高 血 压 高 血 压 知 高 血 压 治 高 血 压 控 ( 岁 ) 人 数 人 数 晓 率 (%) 疗 率 (%) 制 率 (%) 30 省 市 , , 省 市 ,023 51, 表 3 我 国 15 组 人 群 高 血 压 患 者 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 的 变 化 ( 年 ) 调 查 年 份 知 晓 率 治 疗 率 控 制 率 治 疗 者 控 制 率

12 高 血 压 与 心 血 管 风 险 2.1. 血 压 与 心 血 管 事 件 的 关 系 血 压 水 平 与 心 血 管 病 发 病 和 死 亡 的 风 险 之 间 存 在 密 切 的 因 果 关 系 在 全 球 61 个 人 群 ( 约 100 万 人,40-89 岁 ) 为 基 础 的 前 瞻 性 观 察 研 究 荟 萃 分 析 中, 平 均 随 访 12 年, 诊 室 收 缩 压 或 舒 张 压 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 风 险 呈 连 续 独 立 直 接 的 正 相 关 关 系 血 压 从 115/75 mmhg 到 185/115 mmhg, 收 缩 压 每 升 高 20 mmhg 或 舒 张 压 每 升 高 10 mmhg, 心 脑 血 管 并 发 症 发 生 的 风 险 翻 倍 在 包 括 中 国 13 个 人 群 的 亚 太 队 列 研 究 (APCSC) 中, 诊 室 血 压 水 平 也 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 密 切 相 关 ; 而 且, 亚 洲 人 群 血 压 升 高 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 关 系 比 澳 大 利 亚 与 新 西 兰 人 群 更 强, 每 升 高 10mmHg 收 缩 压, 亚 洲 人 群 脑 卒 中 与 致 死 性 心 肌 梗 死 风 险 分 别 增 加 53% 与 31%, 而 澳 大 利 亚 与 新 西 兰 人 群 只 分 别 增 加 24% 与 21% 长 期 随 访 发 现, 随 着 诊 室 血 压 升 高, 终 末 期 肾 病 (ESRD) 的 发 生 率 也 明 显 增 加 在 重 度 高 血 压,ESRD 发 生 率 是 正 常 血 压 者 的 11 倍 以 上, 即 使 血 压 在 正 常 高 值 水 平 也 达 1.9 倍 血 压 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 风 险 之 间 的 正 相 关 关 系 在 动 态 血 压 或 家 庭 血 压 监 测 研 究 中 得 到 了 进 一 步 证 实 这 些 研 究 还 发 现, 不 仅 血 压 的 平 均 值 很 重 要, 血 压 的 昼 夜 节 律 以 及 数 日 数 周 甚 至 数 月 数 年 期 间 的 血 压 变 异 也 可 独 立 于 血 压 平 均 值 预 测 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 发 生 要 点 3 高 血 压 与 心 血 管 风 险 不 论 采 用 哪 种 测 量 方 法, 诊 室 血 压 动 态 血 压 或 家 庭 血 压, 血 压 水 平 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 风 险 均 呈 连 续 独 立 直 接 的 正 相 关 关 系 与 舒 张 压 相 比, 收 缩 压 与 心 血 管 风 险 的 关 系 更 为 密 切 目 前, 冠 心 病 事 件 迅 速 增 加, 但 脑 卒 中 仍 是 我 国 高 血 压 人 群 最 主 要 的 并 发 症 2.2. 各 种 血 压 参 数 与 心 血 管 事 件 的 关 系 血 压 参 数 是 指 收 缩 压 (SBP) 舒 张 压 (DBP) 平 均 血 压 (MAP) 和 脉 压 (PP) 采 用 常 用 的 柯 氏 音 / 袖 带 法 测 量 血 压, 可 直 接 测 量 一 个 心 动 周 期 中 的 最 高 压 力 SBP 与 最 低 压 力 DBP, 根 据 SBP 与 DBP, 可 进 一 步 计 算 出 MAP 与 PP 因 此, 长 期 以 来, 直 接 测 量 的 SBP 与 DBP 是 主 要 的 评 估 血 压 的 参 数 但 由 于 MAP 及 PP 分 别 与 外 周 血 管 阻 力 及 大 动 脉 弹 性 功 能 密 切 相 关, 可 能 具 有 重 要 的 病 理 生 理 意 义, 因 此, 近 11

13 来 引 起 重 视 总 体 而 言, 在 预 测 心 血 管 事 件 方 面,SBP 或 DBP 优 于 MAP 或 PP; 用 SBP 与 DBP 联 合 或 MAP 与 PP 联 合 优 于 任 一 单 项 参 数 ;SBP 与 DBP 联 合 又 优 于 MAP 与 PP 联 合 对 冠 心 病 事 件 而 言, 在 年 轻 人 群,DBP 的 预 测 价 值 高 于 SBP; 而 在 50 岁 以 上 人 群,SBP 的 预 测 价 值 开 始 超 越 DBP; 随 着 年 龄 的 进 一 步 增 加, 收 缩 压 进 一 步 升 高, 而 舒 张 压 则 呈 下 降 趋 势, 因 而, 脉 搏 压 升 高, 并 成 为 最 强 的 冠 心 病 事 件 预 测 因 子 2.3. 我 国 人 群 高 血 压 与 心 血 管 风 险 关 系 的 特 点 我 国 人 群 监 测 数 据 显 示, 心 脑 血 管 死 亡 占 总 死 亡 人 数 的 40% 以 上, 其 中 高 血 压 是 首 位 危 险 因 素, 每 年 300 万 心 血 管 死 亡 中 至 少 一 半 与 高 血 压 有 关 人 群 监 测 数 据 还 显 示, 脑 卒 中 的 年 发 病 率 为 250/10 万, 冠 心 病 事 件 的 年 发 病 率 为 50/10 万, 脑 卒 中 发 病 率 是 冠 心 病 事 件 发 病 率 的 5 倍 在 临 床 治 疗 试 验 中, 脑 卒 中 / 心 肌 梗 死 发 病 比 值, 在 我 国 高 血 压 人 群 约 5~8:1, 而 在 西 方 高 血 压 人 群 约 1:1 近 年 来, 尽 管 冠 心 病 事 件 有 上 升 趋 势, 但 脑 卒 中 发 病 率 与 冠 心 病 事 件 发 病 率 的 差 异 仍 然 非 常 明 显 这 提 示 脑 卒 中 是 我 国 高 血 压 人 群 最 主 要 的 心 血 管 风 险, 对 于 制 订 更 有 效 的 减 少 我 国 人 群 心 血 管 风 险 的 防 治 策 略 有 重 要 意 义 3. 诊 断 性 评 估 诊 断 性 评 估 的 内 容 包 括 以 下 三 方 面 :⑴ 确 定 血 压 水 平 及 其 它 心 血 管 危 险 因 素 ;⑵ 判 断 高 血 压 的 原 因, 明 确 有 无 继 发 性 高 血 压 ;⑶ 寻 找 靶 器 官 损 害 以 及 相 关 临 床 情 况 从 而 作 出 高 血 压 病 因 的 鉴 别 诊 断 和 评 估 患 者 的 心 血 管 风 险 程 度, 以 指 导 诊 断 与 治 疗 3.1. 病 史 应 全 面 详 细 了 解 患 者 病 史, 包 括 以 下 内 容 :(1) 家 族 史 : 询 问 患 者 有 无 高 血 压 糖 尿 病 血 脂 异 常 冠 心 病 脑 卒 中 或 肾 脏 病 的 家 族 史 ;(2) 病 程 : 患 高 血 压 的 时 间, 血 压 最 高 水 平, 是 否 接 受 过 降 压 治 疗 及 其 疗 效 与 副 作 用 ;(3) 症 状 及 既 往 史 : 目 前 及 既 往 有 无 冠 心 病 心 力 衰 竭 脑 血 管 病 外 周 血 管 病 糖 尿 病 痛 风 血 脂 异 常 支 气 管 哮 喘 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 症 性 功 能 异 常 和 肾 脏 疾 病 等 症 状 及 治 疗 情 况 ;(4) 有 无 提 示 继 发 性 高 血 压 的 症 状 : 例 如 肾 炎 史 或 贫 血 史, 提 示 肾 实 质 性 高 血 压 ; 有 无 肌 无 力 发 作 性 软 瘫 等 低 血 钾 表 现, 提 示 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ; 有 无 阵 发 性 头 痛 心 悸 多 汗 提 示 嗜 铬 细 胞 瘤 (5) 生 活 方 式 : 膳 食 脂 肪 盐 酒 摄 入 量, 吸 烟 支 数, 体 力 活 动 量 以 及 体 重 变 化 等 情 况 (6) 药 物 引 起 高 血 压 : 是 否 服 12

14 用 使 血 压 升 高 的 药 物, 例 如 口 服 避 孕 药 生 胃 酮 滴 鼻 药 可 卡 因 安 非 他 明 类 固 醇 非 甾 体 类 抗 炎 药 促 红 细 胞 生 长 素 环 孢 菌 素 以 及 中 药 甘 草 等 (7) 心 理 社 会 因 素 : 包 括 家 庭 情 况 工 作 环 境 文 化 程 度 及 有 无 精 神 创 伤 史 3.2. 体 格 检 查 仔 细 的 体 格 检 查 有 助 于 发 现 继 发 性 高 血 压 线 索 和 靶 器 官 损 害 情 况, 体 格 检 查 包 括 : 正 确 测 量 血 压 和 心 率, 必 要 时 测 定 立 卧 位 血 压 和 四 肢 血 压 ; 测 量 体 重 指 数 (BMI) 腰 围 及 臀 围 ; 观 察 有 无 库 欣 面 容 神 经 纤 维 瘤 性 皮 肤 斑 甲 状 腺 功 能 亢 进 性 突 眼 征 或 下 肢 水 肿 ; 听 诊 颈 动 脉 胸 主 动 脉 腹 部 动 脉 和 股 动 脉 有 无 杂 音 ; 触 诊 甲 状 腺 ; 全 面 的 心 肺 检 查 ; 检 查 腹 部 有 无 肾 脏 增 大 ( 多 囊 肾 ) 或 肿 块, 检 查 四 肢 动 脉 搏 动 和 神 经 系 统 体 征 3.3. 实 验 室 检 查 基 本 项 目 : 血 生 化 ( 钾 空 腹 血 糖 血 清 总 胆 固 醇 甘 油 三 酯 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 和 尿 酸 肌 酐 ); 全 血 细 胞 计 数 血 红 蛋 白 和 血 细 胞 比 容 ; 尿 液 分 析 ( 尿 蛋 白 糖 和 尿 沉 渣 镜 检 ); 心 电 图 推 荐 项 目 :24 小 时 动 态 血 压 监 测 (ABPM) 超 声 心 动 图 颈 动 脉 超 声 餐 后 血 糖 ( 当 空 腹 血 糖 6.1mmol 时 测 定 ) 同 型 半 胱 氨 酸 尿 白 蛋 白 定 量 ( 糖 尿 病 患 者 必 查 项 目 ) 尿 蛋 白 定 量 ( 用 于 尿 常 规 检 查 蛋 白 阳 性 者 ) 眼 底 胸 片 脉 搏 波 传 导 速 度 (PWV) 以 及 踝 臂 血 压 指 数 (ABI) 等 选 择 项 目 : 对 怀 疑 继 发 性 高 血 压 患 者, 根 据 需 要 可 以 分 别 选 择 以 下 检 查 项 目 : 血 浆 肾 素 活 性 血 和 尿 醛 固 酮 血 和 尿 皮 质 醇 血 游 离 甲 氧 基 肾 上 腺 素 (MN) 及 甲 氧 基 去 甲 肾 上 腺 素 (NMN) 血 和 尿 儿 茶 酚 胺 动 脉 造 影 肾 和 肾 上 腺 超 声 CT 或 MRI 睡 眠 呼 吸 监 测 等 对 有 合 并 症 的 高 血 压 患 者, 进 行 相 应 的 脑 功 能 心 功 能 和 肾 功 能 检 查 要 点 4 高 血 压 患 者 诊 断 性 评 估 确 定 血 压 水 平 及 其 它 心 血 管 危 险 因 素 判 断 高 血 压 的 原 因, 明 确 有 无 继 发 性 高 血 压 寻 找 靶 器 官 损 害 以 及 相 关 临 床 情 况 3.4. 血 压 测 量 : 血 压 测 量 是 评 估 血 压 水 平 诊 断 高 血 压 以 及 观 察 降 压 疗 效 的 主 要 手 段 目 前, 在 临 床 和 13

15 人 群 防 治 工 作 中, 主 要 采 用 诊 室 血 压 动 态 血 压 以 及 家 庭 血 压 三 种 方 法 诊 室 血 压 由 医 护 人 员 在 诊 室 按 统 一 规 范 进 行 测 量, 目 前 仍 是 评 估 血 压 水 平 和 临 床 诊 断 高 血 压 并 进 行 分 级 的 常 用 方 法 动 态 血 压 监 测 (ABPM) 则 通 常 由 自 动 的 血 压 测 量 仪 器 完 成, 测 量 次 数 较 多, 无 测 量 者 误 差, 可 避 免 白 大 衣 效 应, 并 可 测 量 夜 间 睡 眠 期 间 的 血 压, 因 此, 既 可 更 准 确 地 测 量 血 压, 也 可 评 估 血 压 短 时 变 异 和 昼 夜 节 律 家 庭 血 压 监 测 (HBPM) 通 常 由 被 测 量 者 自 我 完 成, 这 时 又 称 自 测 血 压 或 家 庭 自 测 血 压, 但 也 可 由 家 庭 成 员 等 协 助 完 成 因 为 测 量 在 熟 悉 的 家 庭 环 境 中 进 行, 因 而, 也 可 以 避 免 白 大 衣 效 应 家 庭 血 压 监 测 还 可 用 于 评 估 数 日 数 周 甚 至 数 月 数 年 血 压 的 长 期 变 异 或 降 压 治 疗 效 应, 而 且 有 助 于 增 强 患 者 的 参 与 意 识, 改 善 患 者 的 治 疗 依 从 性 诊 室 血 压 与 动 态 血 压 相 比 更 易 实 现, 与 家 庭 血 压 相 比 更 易 控 制 质 量, 因 此, 仍 是 目 前 评 估 血 压 水 平 的 主 要 方 法 但 如 果 能 够 进 行 24 小 时 动 态 血 压 监 测, 可 以 24 小 时 动 态 血 压 为 诊 治 依 据 诊 室 血 压 具 体 方 法 和 要 求 如 下 : 1) 选 择 符 合 计 量 标 准 的 水 银 柱 血 压 计, 或 者 经 过 验 证 (BHS 和 AAMI ESH) 的 电 子 血 压 计 2) 使 用 大 小 合 适 的 气 囊 袖 带, 气 囊 至 少 应 包 裹 80% 上 臂 大 多 数 成 年 人 的 臂 围 25cm-35cm, 可 使 用 气 囊 长 22cm-26cm 宽 12cm 的 标 准 规 格 袖 带 ( 目 前 国 内 商 品 水 银 柱 血 压 计 的 气 囊 的 规 格 : 长 22cm, 宽 12cm) 肥 胖 者 或 臂 围 大 者 应 使 用 大 规 格 气 囊 袖 带 ; 儿 童 应 使 用 小 规 格 气 囊 袖 带 3) 测 血 压 前, 受 试 者 应 至 少 坐 位 安 静 休 息 5 分 钟,30 分 钟 内 禁 止 吸 烟 或 饮 咖 啡, 排 空 膀 胱 要 点 5 血 压 测 量 的 步 骤 要 求 受 试 者 坐 位 安 静 休 息 5 分 钟 后 开 始 测 量 选 择 定 期 校 准 的 水 银 柱 血 压 计, 或 者 经 过 验 证 的 电 子 血 压 计, 使 用 气 囊 长 22cm-26cm 宽 12cm 的 标 准 规 格 袖 带 测 量 坐 位 时 的 上 臂 血 压, 上 臂 应 置 于 心 脏 水 平 14

16 以 Korotkoff 第 I 音 和 第 V 音 ( 消 失 音 ) 确 定 收 缩 压 和 舒 张 压 水 平 至 少 间 隔 1-2 分 钟 测 量 两 次, 若 两 次 测 量 结 果 差 别 比 较 大 (5mmHg 以 上 ), 应 再 次 测 量 首 诊 时 要 测 量 两 上 臂 血 压, 以 后 通 常 测 量 较 高 读 数 一 侧 的 上 臂 血 压 对 疑 似 有 体 位 性 低 血 压, 应 测 量 直 立 位 后 血 压 在 测 量 血 压 的 同 时, 应 测 定 脉 率 4) 受 试 者 取 坐 位, 最 好 坐 靠 背 椅, 裸 露 上 臂, 上 臂 与 心 脏 处 在 同 一 水 平 如 果 怀 疑 外 周 血 管 病, 首 次 就 诊 时 应 测 量 左 右 上 臂 血 压, 以 后 通 常 测 量 较 高 读 数 一 侧 的 上 臂 血 压 特 殊 情 况 下 可 以 取 卧 位 或 站 立 位 老 年 人 糖 尿 病 患 者 及 出 现 体 位 性 低 血 压 情 况 者, 应 加 测 站 立 位 血 压 站 立 位 血 压 应 在 卧 位 改 为 站 立 位 后 1 分 钟 和 5 分 钟 时 测 量 5) 将 袖 带 紧 贴 缚 在 被 测 者 的 上 臂, 袖 带 的 下 缘 应 在 肘 弯 上 2.5cm 将 听 诊 器 探 头 置 于 肱 动 脉 搏 动 处 6) 使 用 水 银 柱 血 压 计 测 压 时, 快 速 充 气, 使 气 囊 内 压 力 达 到 桡 动 脉 搏 动 消 失 后, 再 升 高 30mmHg, 然 后 以 恒 定 的 速 率 (2-6mmHg/ 秒 ) 缓 慢 放 气 心 率 缓 慢 者, 放 气 速 率 应 更 慢 些 获 得 舒 张 压 读 数 后, 快 速 放 气 至 零 7) 在 放 气 过 程 中 仔 细 听 取 柯 氏 音, 观 察 柯 氏 音 第 Ⅰ 时 相 ( 第 一 音 ) 和 第 V 时 相 ( 消 失 音 ) 水 银 柱 凸 面 的 垂 直 高 度 收 缩 压 读 数 取 柯 氏 音 第 Ⅰ 时 相, 舒 张 压 读 数 取 柯 氏 音 第 V 时 相 <12 岁 以 下 儿 童 妊 娠 妇 女 严 重 贫 血 甲 状 腺 功 能 亢 进 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 及 柯 氏 音 不 消 失 者, 可 以 柯 氏 音 第 IV 时 相 ( 变 音 ) 为 舒 张 压 8) 血 压 单 位 在 临 床 使 用 时 采 用 毫 米 汞 柱 (mmhg), 在 我 国 正 式 出 版 物 中 注 明 毫 米 汞 柱 与 千 帕 斯 卡 (kpa) 的 换 算 关 系,lmmHg=0.133kPa 9) 应 相 隔 1-2 分 钟 重 复 测 量, 取 2 次 读 数 的 平 均 值 记 录 如 果 收 缩 压 或 舒 张 压 的 2 次 读 数 相 差 5mmHg 以 上, 应 再 次 测 量, 取 3 次 读 数 的 平 均 值 记 录 10) 使 用 水 银 柱 血 压 计 测 压 读 取 血 压 数 值 时, 末 位 数 值 只 能 为 , 不 能 出 现 , 并 应 注 意 避 免 末 位 数 偏 好 动 态 血 压 具 体 使 用 方 法 和 指 征 如 下 : 15

17 1) 使 用 经 BHS AAMI 和 / 或 ESH 方 案 验 证 的 动 态 血 压 监 测 仪, 并 每 年 至 少 1 次 与 水 银 柱 血 压 计 进 行 读 数 校 准, 采 用 Y 或 T 型 管 与 袖 带 连 通, 两 者 的 血 压 平 均 读 数 应 <5mmHg 2) 测 压 间 隔 时 间 可 选 择 或 30 分 钟 通 常 夜 间 测 压 间 隔 时 间 可 适 当 延 长 至 30 分 钟 血 压 读 数 应 达 到 应 测 次 数 的 80% 以 上, 最 好 每 个 小 时 有 至 少 1 个 血 压 读 数 3) 目 前 动 态 血 压 监 测 的 常 用 指 标 是 24 小 时 白 天 ( 清 醒 活 动 ) 和 夜 间 ( 睡 眠 ) 的 平 均 收 缩 压 与 舒 张 压 水 平, 夜 间 血 压 下 降 百 分 率 以 及 清 晨 时 段 血 压 的 升 高 幅 度 ( 晨 峰 ) 24 小 时 白 天 与 夜 间 血 压 的 平 均 值 反 映 不 同 时 段 血 压 的 总 体 水 平, 是 目 前 采 用 24 小 时 动 态 血 压 诊 断 高 血 压 的 主 要 依 据, 其 诊 断 标 准 包 括 : 24 小 时 130/80mmHg, 白 天 135/85mmHg, 夜 间 120/70mmHg 夜 间 血 压 下 降 百 分 率 :( 白 天 平 均 值 夜 间 平 均 值 )/ 白 天 平 均 值 10-20%: 杓 型 ;<10%: 非 杓 型 收 缩 压 与 舒 张 压 不 一 致 时, 以 收 缩 压 为 准 血 压 晨 峰 : 起 床 后 2h 内 的 收 缩 压 平 均 值 夜 间 睡 眠 时 的 收 缩 压 最 低 值 ( 包 括 最 低 值 在 内 1h 的 平 均 值 ), 35mmHg 为 晨 峰 血 压 增 高 此 外, 通 过 计 算 24 小 时 监 测 的 收 缩 压 与 舒 张 压 之 间 的 关 系, 可 评 估 大 动 脉 的 弹 性 功 能, 预 测 心 血 管 事 件 特 别 是 脑 卒 中 风 险 4) 动 态 血 压 监 测 也 可 用 于 评 估 降 压 疗 效 主 要 观 察 24 小 时 白 天 和 夜 间 的 平 均 收 缩 压 与 舒 张 压 是 否 达 到 治 疗 目 标, 即 24 小 时 血 压 <130/80mmHg, 白 天 血 压 <135/85mm Hg, 且 夜 间 血 压 <120/70mmHg 5) 动 态 血 压 监 测 可 诊 断 白 大 衣 性 高 血 压, 发 现 隐 蔽 性 高 血 压, 检 查 顽 固 难 治 性 高 血 压 的 原 因, 评 估 血 压 升 高 程 度 短 时 变 异 和 昼 夜 节 律 等 随 着 其 价 格 的 下 降, 动 态 血 压 监 测 将 在 临 床 工 作 中 更 广 泛 应 用 家 庭 血 压 家 庭 血 压 监 测 需 要 选 择 合 适 的 血 压 测 量 仪 器, 并 进 行 血 压 测 量 知 识 与 技 能 培 训 : 1) 使 用 经 过 验 证 的 上 臂 式 全 自 动 或 半 自 动 电 子 血 压 计 (BHS 和 AAMI ESH) 2) 家 庭 血 压 值 一 般 低 于 诊 室 血 压 值, 高 血 压 的 诊 断 标 准 为 135/85mmHg, 与 诊 室 血 压 的 140/90mmHg 相 对 应 3) 测 量 方 案 : 目 前 还 没 有 一 致 方 案 一 般 情 况 建 议, 每 天 早 晨 和 晚 上 测 量 血 压, 每 次 测 2-3 遍, 取 平 均 值 ; 血 压 控 制 平 稳 者, 可 每 周 1 天 测 量 血 压 对 初 诊 高 血 压 或 血 16

18 压 不 稳 定 的 高 血 压 患 者, 建 议 连 续 家 庭 测 量 血 压 7 天 ( 至 少 3 天 ), 每 天 早 晚 各 一 次, 每 次 测 量 2-3 遍, 取 后 6 天 血 压 平 均 值 作 为 参 考 值 4) 家 庭 血 压 适 用 于 : 一 般 高 血 压 患 者 的 血 压 监 测 ; 白 大 衣 高 血 压 识 别 ; 难 治 性 高 血 压 的 鉴 别 ; 评 价 长 时 血 压 变 异 ; 辅 助 降 压 疗 效 评 价 ; 预 测 心 血 管 风 险 及 预 后 等 5) 最 好 能 够 详 细 记 录 每 次 测 量 血 压 的 日 期 时 间 以 及 所 有 血 压 读 数, 而 不 是 只 记 录 平 均 值 应 尽 可 能 向 医 生 提 供 完 整 的 血 压 记 录 6) 家 庭 血 压 监 测 是 观 察 数 日 数 周 甚 至 数 月 数 年 间 长 期 变 异 情 况 的 可 行 方 法, 未 来 通 过 无 线 通 讯 与 互 联 网 为 基 础 的 远 程 控 制 系 统 将 可 实 现 血 压 的 实 时 数 字 化 监 测 7) 对 于 精 神 高 度 焦 虑 患 者, 不 建 议 自 测 血 压 要 点 6 各 种 血 压 测 量 方 法 评 价 诊 室 血 压 目 前 仍 是 临 床 诊 断 高 血 压 和 分 级 的 常 用 方 法 动 态 血 压 监 测 不 仅 用 于 高 血 压 的 诊 断 评 估, 还 可 : 诊 断 白 大 衣 性 高 血 压 发 现 隐 蔽 性 高 血 压 检 查 顽 固 难 治 性 高 血 压 的 原 因 评 估 血 压 升 高 程 度 短 时 变 异 和 昼 夜 节 律 家 庭 血 压 监 测 不 仅 可 测 量 长 期 血 压 变 异, 也 可 避 免 白 大 衣 效 应 并 可 了 解 患 者 生 活 常 态 下 血 压 情 况 ; 改 善 治 疗 依 从 性 3.5 评 估 靶 器 官 损 害 高 血 压 患 者 靶 器 官 损 伤 ( 心 脑 肾 血 管 等 ) 的 识 别, 对 于 评 估 患 者 心 血 管 风 险, 早 期 积 极 治 疗 具 有 重 要 意 义 在 高 血 压 到 最 终 发 生 心 血 管 事 件 的 整 个 疾 病 过 程 中, 亚 临 床 靶 器 官 损 伤 是 极 其 重 要 的 中 间 环 节 采 用 相 对 简 便 花 费 较 少 易 于 推 广 的 检 查 手 段, 在 高 血 压 患 者 中 检 出 无 症 状 性 亚 临 床 靶 器 官 损 害 是 高 血 压 诊 断 评 估 的 重 要 内 容 心 脏 心 电 图 检 查 可 以 发 现 左 心 室 肥 厚 心 肌 缺 血 心 脏 传 导 阻 滞 或 心 律 失 常 近 来 有 报 道, avl 导 联 R 波 电 压 与 左 心 室 重 量 指 数 密 切 相 关, 甚 至 在 高 血 压 不 伴 有 心 电 图 左 心 室 肥 厚 时, 也 可 以 预 测 心 血 管 事 件 的 发 生 胸 部 X 线 检 查, 可 以 了 解 心 脏 轮 廓 大 动 脉 及 肺 循 环 情 况 17

19 超 声 心 动 图, 在 诊 断 左 心 室 肥 厚 和 舒 张 期 心 力 衰 竭 方 面 优 于 心 电 图 必 要 时 采 用 其 他 诊 断 方 法 : 心 脏 磁 共 振 成 像 (MRI) 和 磁 共 振 血 管 造 影 (MRA), 计 算 机 断 层 扫 描 冠 状 动 脉 造 影 (CTA), 心 脏 同 位 素 显 像, 运 动 试 验 或 冠 状 动 脉 造 影 等 血 管 颈 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 (IMT) 和 粥 样 斑 块 可 独 立 于 血 压 水 平 预 测 心 血 管 事 件 大 动 脉 硬 度 增 加 预 测 并 评 估 心 血 管 风 险 的 证 据 日 益 增 多 多 项 研 究 证 实, 脉 搏 波 传 导 速 度 (PWV) 增 快 是 心 血 管 事 件 的 独 立 预 测 因 素 踝 / 臂 血 压 指 数 (ABI), 能 有 效 筛 查 外 周 动 脉 疾 病, 评 估 心 血 管 风 险 肾 脏 肾 脏 损 害 主 要 根 据 血 清 肌 酐 升 高, 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 降 低 或 尿 白 蛋 白 排 出 量 (UAE) 增 加 微 量 白 蛋 白 尿, 已 被 证 实 是 心 血 管 事 件 的 独 立 预 测 因 素 高 血 压 患 者 尤 其 合 并 糖 尿 病 患 者 应 定 期 检 查 尿 白 蛋 白 排 泄 量,24 小 时 尿 白 蛋 白 排 泄 量 或 晨 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 为 最 佳, 随 机 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 也 可 接 受 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 (egfr) 是 一 项 判 断 肾 脏 功 能 的 简 便 而 且 敏 感 的 指 标, 可 采 用 肾 脏 病 膳 食 改 善 试 验 (MDRD) 公 式, 或 者 我 国 学 者 提 出 的 MDRD 改 良 公 式 来 计 算 egfr 降 低 与 心 血 管 事 件 发 生 之 间 存 在 着 强 相 关 性 血 清 尿 酸 水 平 增 高, 对 心 血 管 风 险 可 能 也 有 一 定 预 测 价 值 眼 底 : 视 网 膜 动 脉 病 变 可 反 映 小 血 管 病 变 情 况 常 规 眼 底 镜 检 查 的 高 血 压 眼 底 改 变, 按 Keith-Wagener 和 Backer 四 级 分 类 法,3 级 或 4 级 高 血 压 眼 底 对 判 断 预 后 有 价 值 高 分 辨 率 眼 底 成 像 系 统 有 望 成 为 检 查 眼 底 小 血 管 病 变 的 工 具 脑 : 头 颅 MRA 或 CTA 有 助 于 发 现 腔 隙 性 病 灶 或 脑 血 管 狭 窄 钙 化 和 斑 块 病 变 经 颅 多 普 勒 超 声 (TCD) 对 诊 断 脑 血 管 痉 挛 狭 窄 或 闭 塞 有 一 定 帮 助 目 前 认 知 功 能 的 筛 查 评 估 主 要 采 用 简 易 精 神 状 态 量 表 (MMSE) 要 点 7 高 血 压 分 类 与 分 层 高 血 压 定 义 为 : 在 未 使 用 降 压 药 物 的 情 况 下, 收 缩 压 140mmHg 和 / 或 舒 张 压 90mmHg 根 据 血 压 升 高 水 平, 又 进 一 步 将 高 血 压 分 为 1 级,2 级 和 3 级 一 般 需 要 非 同 日 测 量 2-3 次 来 判 断 血 压 升 高 及 其 分 级, 尤 其 对 于 轻 中 度 血 压 升 高 心 血 管 风 险 分 层 根 据 血 压 水 平 心 血 管 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 临 床 并 发 症 和 糖 尿 病, 18

20 分 为 低 危 中 危 高 危 和 很 高 危 四 个 层 次 3 级 高 血 压 伴 1 项 及 以 上 危 险 因 素 ; 合 并 糖 尿 病 ; 临 床 心 脑 血 管 病 或 慢 性 肾 脏 疾 病 等 并 发 症, 属 于 心 血 管 风 险 很 高 危 患 者 4. 高 血 压 分 类 与 分 层 4.1. 按 血 压 水 平 分 类 目 前 我 国 采 用 正 常 血 压 ( 收 缩 压 <120mmHg 和 舒 张 压 <80mmHg) 正 常 高 值 ( 收 缩 压 mmHg 和 / 或 舒 张 压 80-89mmHg) 和 高 血 压 ( 收 缩 压 140mmHg 和 / 或 舒 张 压 90mmHg) 进 行 血 压 水 平 分 类 以 上 分 类 适 用 于 男 女 性,18 岁 以 上 任 何 年 龄 的 成 人 将 血 压 水 平 /80-89mmHg 定 为 正 常 高 值, 是 根 据 我 国 流 行 病 学 调 查 研 究 数 据 的 结 果 确 定 血 压 水 平 /80-89mmHg 的 人 群, 10 年 后 心 血 管 风 险 比 血 压 水 平 110/75mmHg 的 人 群 增 加 1 倍 以 上 ; 血 压 /80-84mmHg 和 /85-89mmHg 的 中 年 人 群,10 年 后 分 别 有 45% 和 64% 成 为 高 血 压 患 者 高 血 压 定 义 为 : 在 未 使 用 降 压 药 物 的 情 况 下, 非 同 日 3 次 测 量 血 压, 收 缩 压 140mmHg 和 / 或 舒 张 压 90mmHg 收 缩 压 140mmHg 和 舒 张 压 <90mmHg 为 单 纯 性 收 缩 期 高 血 压 患 者 既 往 有 高 血 压 史, 目 前 正 在 使 用 降 压 药 物, 血 压 虽 然 低 于 140/90mmHg, 也 诊 断 为 高 血 压 根 据 血 压 升 高 水 平, 又 进 一 步 将 高 血 压 分 为 1 级 2 级 和 3 级 ( 见 表 4) 表 4 血 压 水 平 分 类 和 定 义 分 类 收 缩 压 (mmhg) 舒 张 压 (mmhg) 正 常 血 压 <120 和 <80 正 常 高 值 和 / 或 高 血 压 : 140 和 / 或 90 1 级 高 血 压 ( 轻 度 ) 和 / 或 级 高 血 压 ( 中 度 ) 和 / 或 级 高 血 压 ( 重 度 ) 180 和 / 或 110 单 纯 收 缩 期 高 血 压 140 和 <90 当 收 缩 压 和 舒 张 压 分 属 于 不 同 级 别 时, 以 较 高 的 分 级 为 准 由 于 诊 室 血 压 测 量 的 次 数 较 少, 血 压 又 具 有 明 显 波 动 性, 在 不 能 进 行 24 小 时 动 态 血 压 监 测 时, 需 要 数 周 内 多 次 测 量 来 判 断 血 压 升 高 情 况, 尤 其 对 于 轻 中 度 血 压 升 高 如 有 19

21 条 件, 应 进 行 24 小 时 动 态 血 压 监 测 或 家 庭 血 压 监 测 4.2. 按 心 血 管 风 险 分 层 : 脑 卒 中 心 肌 梗 死 等 严 重 心 脑 血 管 事 件 是 否 发 生 何 时 发 生 难 以 预 测, 但 发 生 心 脑 血 管 事 件 的 风 险 水 平 不 仅 可 以 评 估, 也 应 该 评 估 高 血 压 及 血 压 水 平 是 影 响 心 血 管 事 件 发 生 和 预 后 的 独 立 危 险 因 素, 但 是 并 非 唯 一 决 定 因 素 大 部 分 高 血 压 患 者 还 有 血 压 升 高 以 外 的 心 血 管 危 险 因 素 因 此, 高 血 压 患 者 的 诊 断 和 治 疗 不 能 只 根 据 血 压 水 平, 必 须 对 患 者 进 行 心 血 管 风 险 的 评 估 并 分 层 高 血 压 患 者 的 心 血 管 风 险 分 层, 有 利 于 确 定 启 动 降 压 治 疗 的 时 机, 有 利 于 采 用 优 化 的 降 压 治 疗 方 案, 有 利 于 确 立 合 适 的 血 压 控 制 目 标, 有 利 于 实 施 危 险 因 素 的 综 合 管 理 本 指 南 仍 采 用 2005 年 指 南 的 分 层 原 则 和 基 本 内 容, 将 高 血 压 患 者 按 心 血 管 风 险 水 平 分 为 低 危 中 危 高 危 和 很 高 危 四 个 层 次, 见 表 5 根 据 以 往 我 国 高 血 压 防 治 指 南 实 施 情 况 和 有 关 研 究 进 展, 对 影 响 风 险 分 层 的 内 容 作 了 部 分 修 改, 见 表 6 将 糖 耐 量 受 损 和 / 或 空 腹 血 糖 异 常 列 为 影 响 分 层 的 心 血 管 危 险 因 素 ; 将 判 定 腹 型 肥 胖 的 腰 围 标 准 改 为 : 男 性 90cm 女 性 85cm; 将 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 降 低 (egfr)<60ml/min/1.73m 2 颈 - 股 动 脉 脉 搏 波 速 度 >12m/s 和 踝 / 臂 血 压 指 数 <0.9 列 为 影 响 分 层 的 靶 器 官 损 害 指 标 表 5 高 血 压 患 者 心 血 管 风 险 水 平 分 层 血 压 (mmhg) 其 他 危 险 因 素 1 级 高 血 压 2 级 高 血 压 3 级 高 血 压 和 病 史 SBP SBP SBP 180 或 DBP90-99 或 DBP 或 DBP 110 无 低 危 中 危 高 危 1-2 个 其 他 危 险 因 素 中 危 中 危 很 高 危 3 个 其 他 危 险 因 素, 高 危 高 危 很 高 危 或 靶 器 官 损 害 临 床 并 发 症 或 合 并 很 高 危 很 高 危 很 高 危 糖 尿 病 20

22 表 6 影 响 高 血 压 患 者 心 血 管 预 后 的 重 要 因 素 心 血 管 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 (TOD) 伴 临 床 疾 患 高 血 压 (1-3 级 ) 男 性 >55 岁 ; 女 性 >65 岁 吸 烟 糖 耐 量 受 损 (2 小 时 血 糖 mmol/l) 和 / 或 空 腹 血 糖 异 常 ( mmol/l) 血 脂 异 常 TC 5.7mmol/L (220mg/dL) 或 LDL-C>3.3mmol/L (130mg/dL) 或 HDL-C<1.0mmol/L (40mg/dL) 早 发 心 血 管 病 家 族 史 ( 一 级 亲 属 发 病 年 龄 <50 岁 ) 腹 型 肥 胖 ( 腰 围 : 男 性 90cm 女 性 85cm) 或 肥 胖 左 心 室 肥 厚 心 电 图 : Sokolow-Lyons>38mv 或 Cornell>2440mm mms 超 声 心 动 图 LVMI: 男 125, 女 120g/m 2 颈 动 脉 超 声 IMT>0.9mm 或 动 脉 粥 样 斑 块 颈 - 股 动 脉 脉 搏 波 速 度 >12m/s (* 选 择 使 用 ) 踝 / 臂 血 压 指 数 <0.9 (* 选 择 使 用 ) 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 降 低 (egfr<60ml/min/1.73m 2 ) 或 血 清 肌 酐 轻 度 升 高 : 男 性 µmol/L ( mg/dL), 女 性 µmol/L ( mg/dL) 微 量 白 蛋 白 尿 : mg/24h 或 白 蛋 白 / 肌 酐 比 : 30mg/g(3.5mg/mmol) 脑 血 管 病 : 脑 出 血 缺 血 性 脑 卒 中 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 心 脏 疾 病 : 心 肌 梗 死 史 心 绞 痛 冠 状 动 脉 血 运 重 建 史 充 血 性 心 力 衰 竭 肾 脏 疾 病 : 糖 尿 病 肾 病 肾 功 能 受 损 血 肌 酐 : 男 性 >133µmol/L(1.5mg/dL) 女 性 >124µmol/L(1.4mg/dL) 蛋 白 尿 (>300mg/24h) 外 周 血 管 疾 病 视 网 膜 病 变 : 出 血 或 渗 出, 视 乳 头 水 肿 糖 尿 病 空 腹 血 糖 : 7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐 后 血 糖 : 11.1mmol/L (BMI 28kg/m 2 ) 高 同 型 半 胱 氨 酸 >10µmol/L ( 200mg/dL) 糖 化 血 红 蛋 白 :(HbA1c) 6.5% TC: 总 胆 固 醇 ;LDL-C: 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ;HDL-C: 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ;LVMI: 左 心 室 质 量 指 数 ; IMT: 颈 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 ;BMI: 体 质 量 指 数 5. 高 血 压 的 治 疗 5.1. 治 疗 目 标 : 目 前, 全 国 统 一 的 医 疗 服 务 与 保 障 体 系 尚 未 建 成, 而 各 省 市 自 治 区 之 间 的 经 济 与 社 会 发 展 水 平 又 存 在 很 大 差 异, 因 此, 本 指 南 设 定 标 准 基 本 两 个 治 疗 目 标 标 准 目 标 : 对 检 出 的 高 血 压 患 者, 在 非 药 物 治 疗 的 基 础 上, 使 用 本 指 南 推 荐 的 起 始 与 维 持 抗 高 血 压 药 物, 特 别 是 那 些 每 日 1 次 使 用 能 够 控 制 24 小 时 血 压 的 降 压 药 物, 使 血 压 达 到 21

23 治 疗 目 标, 同 时, 控 制 其 他 的 可 逆 性 危 险 因 素, 并 对 检 出 的 亚 临 床 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 病 进 行 有 效 干 预 基 本 目 标 : 对 检 出 的 高 血 压 患 者, 在 非 药 物 治 疗 的 基 础 上, 使 用 国 家 食 品 与 药 品 监 督 管 理 局 审 核 批 准 的 任 何 安 全 有 效 的 抗 高 血 压 药 物, 包 括 短 效 药 物 每 日 2-3 次 使 用, 使 血 压 达 到 治 疗 目 标, 同 时, 尽 可 能 控 制 其 它 的 可 逆 性 危 险 因 素, 并 对 检 出 的 亚 临 床 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 病 进 行 有 效 干 预 高 血 压 治 疗 的 基 本 原 则 : 高 血 压 是 一 种 以 动 脉 血 压 持 续 升 高 为 特 征 的 进 行 性 心 血 管 综 合 征, 常 伴 有 其 它 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 或 临 床 疾 患, 需 要 进 行 综 合 干 预 抗 高 血 压 治 疗 包 括 非 药 物 和 药 物 两 种 方 法, 大 多 数 患 者 需 长 期 甚 至 终 身 坚 持 治 疗 定 期 测 量 血 压 ; 规 范 治 疗, 改 善 治 疗 依 从 性, 尽 可 能 实 现 降 压 达 标 ; 坚 持 长 期 平 稳 有 效 地 控 制 血 压 治 疗 高 血 压 的 主 要 目 的 是 最 大 程 度 地 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 发 生 和 死 亡 的 总 体 危 险, 因 此, 应 在 治 疗 高 血 压 的 同 时, 干 预 所 有 其 它 的 可 逆 性 心 血 管 危 险 因 素 ( 如 吸 烟 高 胆 固 醇 血 症 或 糖 尿 病 等 ), 并 适 当 处 理 同 时 存 在 的 各 种 临 床 情 况 危 险 因 素 越 多, 其 程 度 越 严 重, 若 还 兼 有 临 床 情 况, 则 心 血 管 病 的 绝 对 危 险 就 越 高, 对 这 些 危 险 因 素 的 干 预 力 度 也 应 越 大 心 血 管 危 险 与 血 压 之 间 的 关 系 在 很 大 范 围 内 呈 连 续 性, 即 便 在 低 于 140/90mmHg 的 所 谓 正 常 血 压 范 围 内 也 没 有 明 显 的 最 低 危 险 阈 值 因 此, 应 尽 可 能 实 现 降 压 达 标 最 近, 对 既 往 的 抗 高 血 压 临 床 试 验 进 行 汇 总 分 析 后 发 现, 在 高 危 患 者 中, 虽 然 经 过 降 压 调 脂 及 其 他 危 险 因 素 的 干 预, 患 者 的 心 血 管 残 余 危 险 仍 然 很 高 为 了 改 变 这 种 局 面, 需 要 进 行 更 早 期 的 有 效 干 预, 即 对 低 中 危 患 者 进 行 更 积 极 治 疗, 并 对 检 出 的 各 种 亚 临 床 靶 器 官 损 害 进 行 有 效 治 疗, 以 预 防 或 延 缓 此 类 患 者 的 疾 病 发 展 进 入 高 危 阶 段 对 血 压 处 于 正 常 高 值 范 围 的 人 群, 降 压 治 疗 可 以 预 防 或 延 缓 高 血 压 发 生, 但 降 压 治 疗 是 否 能 够 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 的 风 险, 尚 需 进 行 大 规 模 临 床 试 验 研 究 要 点 7 治 疗 目 标 高 血 压 患 者 的 主 要 治 疗 目 标 是 最 大 程 度 地 降 低 心 血 管 并 发 症 发 生 与 死 亡 的 总 体 危 险 需 要 治 疗 所 有 可 逆 性 心 血 管 危 险 因 素 亚 临 床 靶 器 官 损 害 以 及 各 种 并 存 的 临 床 疾 病 22

24 降 压 目 标 : 在 患 者 能 耐 受 的 情 况 下, 逐 步 降 压 达 标 一 般 高 血 压 患 者, 应 将 血 压 ( 收 缩 压 / 舒 张 压 ) 降 至 140/90mmHg 以 下 ;65 岁 及 以 上 的 老 年 人 的 收 缩 压 应 控 制 在 150mmHg 以 下, 如 能 耐 受 还 可 进 一 步 降 低 ; 伴 有 肾 脏 疾 病 糖 尿 病 或 病 情 稳 定 的 冠 心 病 的 高 血 压 患 者 治 疗 更 宜 个 体 化, 一 般 可 以 将 血 压 降 至 130/80mmHg 以 下, 脑 卒 中 后 的 高 血 压 患 者 一 般 血 压 目 标 为 <140/90mmHg 处 于 急 性 期 的 冠 心 病 或 脑 卒 中 患 者, 应 按 照 相 关 指 南 进 行 血 压 管 理 舒 张 压 低 于 60mmHg 的 冠 心 病 患 者, 应 在 密 切 监 测 血 压 的 情 况 下 逐 渐 实 现 降 压 达 标 高 血 压 患 者 的 降 压 目 标 : 在 患 者 能 耐 受 的 情 况 下, 逐 步 降 压 达 标 一 般 高 血 压 患 者, 应 将 血 压 ( 收 缩 压 / 舒 张 压 ) 降 至 140/90mmHg 以 下 ;65 岁 及 以 上 的 老 年 人 的 收 缩 压 应 控 制 在 150mmHg 以 下, 如 能 耐 受 还 可 进 一 步 降 低 ; 伴 有 肾 脏 疾 病 糖 尿 病 或 病 情 稳 定 的 冠 心 病 的 高 血 压 患 者 治 疗 更 宜 个 体 化, 一 般 可 以 将 血 压 降 至 130/80mmHg 以 下, 脑 卒 中 后 的 高 血 压 患 者 一 般 血 压 目 标 为 <140/90mmHg 处 于 急 性 期 的 冠 心 病 或 脑 卒 中 患 者, 应 按 照 相 关 指 南 进 行 血 压 管 理 舒 张 压 低 于 60mmHg 的 冠 心 病 患 者, 应 在 密 切 监 测 血 压 的 情 况 下 逐 渐 实 现 降 压 达 标 5.2. 治 疗 策 略 按 低 危 中 危 高 危 及 很 高 危 分 层 应 全 面 评 估 患 者 的 总 体 危 险, 并 在 危 险 分 层 的 基 础 上 作 出 治 疗 决 策 很 高 危 病 人 : 立 即 开 始 对 高 血 压 及 并 存 的 危 险 因 素 和 临 床 情 况 进 行 综 合 治 疗 ; 高 危 病 人 : 立 即 开 始 对 高 血 压 及 并 存 的 危 险 因 素 和 临 床 情 况 进 行 药 物 治 疗 ; 中 危 病 人 : 先 对 患 者 的 血 压 及 其 它 危 险 因 素 进 行 为 期 数 周 的 观 察, 评 估 靶 器 官 损 害 情 况, 然 后, 决 定 是 否 以 及 何 时 开 始 药 物 治 疗 低 危 病 人 : 对 患 者 进 行 较 长 时 间 的 观 察, 反 复 测 量 血 压, 尽 可 能 进 行 24 小 时 动 态 血 压 监 测, 评 估 靶 器 官 损 害 情 况, 然 后, 决 定 是 否 以 及 何 时 开 始 药 物 治 疗 初 诊 高 血 压 患 者 的 评 估 及 监 测 程 序 见 图 1. 23

25 初 诊 高 血 压 评 估 其 它 心 血 管 危 险 因 素 亚 临 床 靶 器 官 损 害 及 临 床 疾 患 生 活 方 式 干 预 很 高 高 危 中 低 危 立 即 开 始 药 物 治 疗 监 测 血 压 及 其 它 危 险 因 素 1 个 月 监 测 血 压 及 其 它 危 险 因 素 3 个 月 多 次 诊 室 测 血 压 或 进 行 动 态 与 家 庭 血 压 监 测 多 次 诊 室 测 血 压 或 进 行 动 态 与 家 庭 血 压 监 测 收 缩 压 140 舒 张 压 90 收 缩 压 <140 和 舒 张 压 收 缩 压 140 或 舒 张 压 收 缩 压 <140 和 舒 张 压 开 始 药 物 治 继 续 监 测 考 虑 药 物 治 继 续 监 测 注 明 : 动 态 血 压 的 诊 断 标 准 为 24 小 时 平 均 值 收 缩 压 >130 mm Hg 或 舒 张 压 >80 mm Hg, 或 家 庭 自 测 血 压 平 均 值 收 缩 压 >135 mm Hg 或 舒 张 压 >85 mm Hg 5.3. 非 药 物 治 疗 ( 生 活 方 式 干 预 ) 在 本 指 南 中, 非 药 物 治 疗 主 要 指 生 活 方 式 干 预, 即 去 除 不 利 于 身 体 和 心 理 健 康 的 行 为 和 习 惯 它 不 仅 可 以 预 防 或 延 迟 高 血 压 的 发 生, 还 可 以 降 低 血 压, 提 高 降 压 药 物 的 疗 效, 从 而 降 低 心 血 管 风 险 具 体 内 容 简 述 如 下 : 要 点 8 健 康 的 生 活 方 式 健 康 的 生 活 方 式, 在 任 何 时 候, 对 任 何 高 血 压 患 者 ( 包 括 正 常 高 值 血 压 ), 都 是 有 效 的 治 疗 方 法, 可 降 低 血 压 控 制 其 它 危 险 因 素 和 临 床 情 况 生 活 方 式 干 预 降 低 血 压 和 心 血 管 危 险 的 作 用 肯 定, 所 有 患 者 都 应 采 用, 主 要 措 施 包 括 : 减 少 钠 盐 摄 入, 增 加 钾 盐 摄 入 ; 控 制 体 重 ; 不 吸 烟 ; 不 过 量 饮 酒 ; 体 育 运 动 ; 24 减 轻 精 神 压 力, 保 持 心 理 平 衡

26 减 少 钠 盐 摄 入 钠 盐 可 显 著 升 高 血 压 以 及 高 血 压 的 发 病 风 险, 而 钾 盐 则 可 对 抗 钠 盐 升 高 血 压 的 作 用 我 国 各 地 居 民 的 钠 盐 摄 入 量 均 显 著 高 于 目 前 世 界 卫 生 组 织 每 日 应 少 于 6 克 的 推 荐, 而 钾 盐 摄 入 则 严 重 不 足, 因 此, 所 有 高 血 压 患 者 均 应 采 取 各 种 措 施, 尽 可 能 减 少 钠 盐 的 摄 入 量, 并 增 加 食 物 中 钾 盐 的 摄 入 量 主 要 措 施 包 括 : = 尽 可 能 减 少 烹 调 用 盐, 建 议 使 用 可 定 量 的 盐 勺 ; = 减 少 味 精 酱 油 等 含 钠 盐 的 调 味 品 用 量 ; = 少 食 或 不 食 含 钠 盐 量 较 高 的 各 类 加 工 食 品, 如 咸 菜 火 腿 香 肠 以 及 各 类 炒 货 ; = 增 加 蔬 菜 和 水 果 的 摄 入 量 ; = 肾 功 能 良 好 者, 使 用 含 钾 的 烹 调 用 盐 控 制 体 重 超 重 和 肥 胖 是 导 致 血 压 升 高 的 重 要 原 因 之 一, 而 以 腹 部 脂 肪 堆 积 为 典 型 特 征 的 中 心 性 肥 胖 还 会 进 一 步 增 加 高 血 压 等 心 血 管 与 代 谢 性 疾 病 的 风 险, 适 当 降 低 升 高 的 体 重, 减 少 体 内 脂 肪 含 量, 可 显 著 降 低 血 压 衡 量 超 重 和 肥 胖 最 简 便 和 常 用 的 生 理 测 量 指 标 是 体 质 指 数 [ 计 算 公 式 为 : 体 重 ( 公 斤 ) 身 高 ( 米 )²] 和 腰 围 前 者 通 常 反 映 全 身 肥 胖 程 度, 后 者 主 要 反 映 中 心 型 肥 胖 的 程 度 成 年 人 正 常 体 质 指 数 为 kg/m², 在 kg/m² 为 超 重, 提 示 需 要 控 制 体 重 ;BMI 28kg/m ² 为 肥 胖, 应 减 重 成 年 人 正 常 腰 围 <90/85cm( 男 / 女 ), 如 腰 围 90/85cm( 男 / 女 ), 同 样 提 示 需 控 制 体 重, 如 腰 围 95/90cm( 男 / 女 ), 也 应 减 重 [5] 最 有 效 的 减 重 措 施 是 控 制 能 量 摄 入 和 增 加 体 力 活 动 在 饮 食 方 面 要 遵 循 平 衡 膳 食 的 原 则, 控 制 高 热 量 食 物 ( 高 脂 肪 食 物 含 糖 饮 料 及 酒 类 等 ) 的 摄 入, 适 当 控 制 主 食 ( 碳 水 化 合 物 ) 用 量 在 运 动 方 面, 规 律 的 中 等 强 度 的 有 氧 运 动 是 控 制 体 重 的 有 效 方 法 减 重 的 速 度 因 人 而 异, 通 常 以 每 周 减 重 0.5 1kg 为 宜 对 于 非 药 物 措 施 减 重 效 果 不 理 想 的 重 度 肥 胖 患 者, 应 在 医 生 指 导 下, 使 用 减 肥 药 物 控 制 体 重 不 吸 烟 吸 烟 是 一 种 不 健 康 行 为, 是 心 血 管 病 和 癌 症 的 主 要 危 险 因 素 之 一 被 动 吸 烟 也 会 显 著 增 加 心 血 管 疾 病 危 险 吸 烟 可 导 致 血 管 内 皮 损 害, 显 著 增 加 高 血 压 患 者 发 生 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 的 风 险 戒 烟 的 益 处 十 分 肯 定, 而 且 任 何 年 龄 戒 烟 均 能 获 益 烟 草 依 赖 是 一 种 慢 性 成 瘾 性 疾 病, 不 仅 戒 断 困 难, 复 发 率 也 很 高 因 此, 医 生 应 强 烈 建 议 并 督 促 高 血 压 患 者 戒 烟, 并 25

27 鼓 励 患 者 寻 求 药 物 辅 助 戒 烟 ( 使 用 尼 古 丁 替 代 品 安 非 他 酮 缓 释 片 和 伐 尼 克 兰 等 ), 同 时 也 应 对 戒 烟 成 功 者 进 行 随 访 和 监 督, 避 免 复 吸 限 制 饮 酒 长 期 大 量 饮 酒 可 导 致 血 压 升 高, 限 制 饮 酒 量 则 可 显 著 降 低 高 血 压 的 发 病 风 险 我 国 男 性 长 期 大 量 饮 酒 者 较 多, 在 畲 族 等 几 个 少 数 民 族 女 性 也 有 饮 酒 的 习 惯 所 有 研 究 者 均 应 控 制 饮 酒 量 每 日 酒 精 摄 入 量 男 性 不 应 超 过 25 克 ; 女 性 不 应 超 过 15 克 不 提 倡 高 血 压 患 者 饮 酒, 如 饮 酒, 则 应 少 量 : 白 酒 葡 萄 酒 ( 或 米 酒 ) 与 啤 酒 的 量 分 别 少 于 50ml 100ml 300ml 体 育 运 动 一 般 的 体 力 活 动 可 增 加 能 量 消 耗, 对 健 康 十 分 有 益 而 定 期 的 体 育 锻 炼 则 可 产 生 重 要 的 治 疗 作 用, 可 降 低 血 压 改 善 糖 代 谢 等 因 此, 建 议 每 天 应 进 行 适 当 的 30 分 钟 左 右 的 体 力 活 动 ; 而 每 周 则 应 有 1 次 以 上 的 有 氧 体 育 锻 炼, 如 步 行 慢 跑 骑 车 游 泳 做 健 美 操 跳 舞 和 非 比 赛 性 划 船 等 典 型 的 体 力 活 动 计 划 包 括 三 个 阶 段 :1 5~10 分 钟 的 轻 度 热 身 活 动 ;2 20~30 分 钟 的 耐 力 活 动 或 有 氧 运 动 ;3 放 松 阶 段, 约 5 分 钟, 逐 渐 减 少 用 力, 使 心 脑 血 管 系 统 的 反 应 和 身 体 产 热 功 能 逐 渐 稳 定 下 来 运 动 的 形 式 和 运 动 量 均 应 根 据 个 人 的 兴 趣 身 体 状 况 而 定 根 据 上 述 建 议 防 治 高 血 压 非 药 物 措 施 归 纳 于 表 7 表 7 高 血 压 非 药 物 治 疗 措 施 及 效 果 内 容 目 标 手 段 措 施 收 缩 压 下 降 范 围 减 少 钠 盐 摄 入 规 律 运 动 合 理 膳 食 每 人 每 日 食 盐 量 逐 步 降 至 6g 强 度 : 中 等 量 ; 每 周 3~5 次 ; 每 次 持 续 30 分 钟 左 右 1. 日 常 生 活 中 食 盐 主 要 来 源 为 腌 制 卤 制 泡 制 的 食 品 以 及 烹 饪 用 盐, 应 尽 量 少 用 上 述 食 品 2. 建 议 在 烹 调 时 尽 可 能 用 量 具 ( 如 盐 勺 ) 称 量 加 用 的 食 盐 3. 用 替 代 产 品, 如 代 用 盐 食 醋 等 1. 运 动 的 形 式 可 以 根 据 自 己 的 爱 好 灵 活 选 择, 步 行 快 走 慢 跑 游 泳 气 功 太 极 拳 等 均 可 2. 应 注 意 量 力 而 行, 循 序 渐 进 运 动 的 强 度 可 通 过 心 率 来 反 映, 可 参 考 脉 率 公 式 3. 目 标 对 象 为 没 有 严 重 心 血 管 病 的 患 者 营 养 均 衡 ; 1. 食 用 油, 包 括 植 物 油 ( 素 油 ) 每 人 <0.5 两 / 日 2. 少 吃 或 不 吃 肥 肉 和 动 物 内 脏 3. 其 它 动 物 性 食 品 也 不 应 超 过 1-2 两 / 日 4. 多 吃 蔬 菜 每 日 g, 水 果 100g 5. 每 人 每 周 可 吃 蛋 类 5 个 6. 适 量 豆 制 品 或 鱼 类 ; 奶 类 每 日 250g 2-8mmHg 4-9mmHg 8 ~ -14 mmhg 控 制 体 BMI( kg/m2) 1. 减 少 总 的 食 物 摄 入 量 5 ~

28 重 <24; 腰 围 : 男 性 <90cm; 女 性 <85cm 戒 烟 彻 底 戒 烟 ; 避 免 被 动 吸 烟 限 制 饮 酒 每 天 白 酒 <1 两 葡 萄 酒 <2 两 啤 酒 <5 两 2. 增 加 足 够 的 活 动 量, 3. 肥 胖 者 若 非 药 物 治 疗 效 果 不 理 想, 可 考 虑 辅 助 用 减 肥 药 物 1. 宣 传 吸 烟 危 害 与 戒 烟 的 益 处 2. 为 有 意 戒 烟 者 提 供 戒 烟 帮 助 一 般 推 荐 采 用 突 然 戒 烟 法, 在 戒 烟 日 完 全 戒 烟 3. 戒 烟 咨 询 与 戒 烟 药 物 结 合 4. 公 共 场 所 禁 烟 ; 避 免 被 动 吸 烟 1. 宣 传 过 量 饮 酒 的 危 害 ; 过 量 饮 酒 易 患 高 血 压 2. 高 血 压 患 者 不 提 倡 饮 酒 ; 如 饮 酒, 则 少 量 3. 酗 酒 者 逐 渐 减 量 ; 酒 瘾 严 重 者, 可 借 助 药 物 mmhg/ 减 重 10kg ~ -4 mmhg 减 轻 精 神 压 力, 保 持 心 理 平 衡 心 理 或 精 神 压 力 引 起 心 理 应 激 ( 反 应 ), 即 人 体 对 环 境 中 心 理 和 生 理 因 素 的 刺 激 作 出 的 反 应 长 期 过 量 的 心 理 反 应, 尤 其 是 负 性 的 心 理 反 应 会 显 著 增 加 心 血 管 风 险 精 神 压 力 增 加 的 主 要 原 因 包 括 过 度 的 工 作 和 生 活 压 力 以 及 病 态 心 理, 包 括 抑 郁 症 焦 虑 症 A 型 性 格 ( 一 种 以 敌 意 好 胜 和 妒 忌 心 理 及 时 间 紧 迫 感 为 特 征 的 性 格 ) 社 会 孤 立 和 缺 乏 社 会 支 持 等 应 采 取 各 种 措 施, 帮 助 患 者 预 防 和 缓 解 精 神 压 力 以 及 纠 正 和 治 疗 病 态 心 理, 必 要 时 建 议 患 者 寻 求 专 业 心 理 辅 导 或 治 疗 5.4. 高 血 压 的 药 物 治 疗 降 压 的 目 的 和 平 稳 达 标 1) 降 压 治 疗 的 目 的 : 对 高 血 压 患 者 实 施 降 压 药 物 治 疗 的 目 的 是, 通 过 降 低 血 压, 有 效 预 防 或 延 迟 脑 卒 中 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 肾 功 能 不 全 等 心 脑 血 管 并 发 症 发 生 ; 有 效 控 制 高 血 压 的 疾 病 进 程, 预 防 高 血 压 急 症 亚 急 症 等 重 症 高 血 压 发 生 较 早 进 行 的 以 舒 张 压 ( 90mmHg) 为 入 选 标 准 的 降 压 治 疗 试 验 显 示, 舒 张 压 每 降 低 5mmHg( 收 缩 压 降 低 10mmHg) 可 使 脑 卒 中 和 缺 血 性 心 脏 病 的 风 险 分 别 降 低 40% 和 14%; 稍 后 进 行 的 单 纯 收 缩 期 高 血 压 ( 收 缩 压 160mmHg, 舒 张 压 <90mmHg) 降 压 治 疗 试 验 显 示, 收 缩 压 每 降 低 10mmHg(4mmHg) 可 使 脑 卒 中 和 缺 血 性 心 脏 病 的 风 险 分 别 降 低 30% 和 23% 2) 降 压 达 标 的 方 式 : 将 血 压 降 低 到 目 标 水 平, 可 以 显 著 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 的 风 险 但 在 达 到 上 述 治 疗 目 标 后, 进 一 步 降 低 血 压 是 否 仍 能 获 益, 尚 不 确 定 有 研 究 显 示, 将 冠 心 病 患 者 的 舒 张 压 降 低 到 60mmHg 以 下 时, 可 能 会 增 加 心 血 管 事 件 的 风 险 27

29 应 及 时 将 血 压 降 低 到 上 述 目 标 血 压 水 平, 但 并 非 越 快 越 好 大 多 数 高 血 压 患 者 应 根 据 病 情 在 数 周 至 数 月 内 将 血 压 逐 渐 降 至 目 标 水 平 年 轻 病 程 较 短 的 高 血 压 患 者, 降 压 速 度 可 快 一 点 ; 但 老 年 人 病 程 较 长 或 已 有 靶 器 官 损 害 或 并 发 症 的 患 者, 降 压 速 度 则 应 慢 一 点 3) 降 压 药 物 治 疗 的 时 机 : 高 危 很 高 危 或 3 级 高 血 压 患 者, 应 立 即 开 始 降 压 药 物 治 疗 确 诊 的 2 级 高 血 压 患 者, 应 考 虑 开 始 药 物 治 疗 ;1 级 高 血 压 患 者, 可 在 生 活 方 式 干 预 数 周 后, 血 压 仍 140/90mmHg 时, 再 开 始 降 压 药 物 治 疗 降 压 治 疗 的 临 床 试 验 证 据 以 心 脑 血 管 并 发 症 为 主 要 研 究 目 标 的 随 机 对 照 的 降 压 治 疗 临 床 试 验 为 高 血 压 的 治 疗 与 管 理 建 立 了 理 论 基 础 自 20 世 纪 50 年 代 以 来 的 半 个 多 世 纪 中, 在 全 世 界 范 围 内 进 行 了 数 十 个 以 高 血 压 患 者 为 研 究 对 象 的 临 床 试 验, 大 致 可 以 分 为 4 种 类 型 较 早 期 的 降 压 治 疗 试 验, 主 要 研 究 积 极 降 压 治 疗 与 安 慰 剂 或 不 治 疗 对 比 是 否 能 够 显 著 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 的 风 险, 这 些 研 究 一 致 显 示, 降 压 治 疗 通 过 降 低 血 压 可 以 显 著 降 低 各 种 类 型 的 高 血 压 患 者 发 生 心 脑 血 管 并 发 症 的 风 险 这 是 我 们 治 疗 与 管 理 各 种 类 型 的 高 血 压 最 重 要 的 理 论 基 础 在 此 基 础 上, 进 行 了 多 个 不 同 种 类 的 药 物 之 间 进 行 对 比 的 临 床 试 验, 主 要 探 讨 较 新 的 降 压 药 物 如 钙 通 道 阻 断 剂 (CCB) 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (ACEI) 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 等 与 传 统 的 降 压 药 物 如 噻 嗪 类 利 尿 剂 β 受 体 阻 断 剂 相 比, 是 否 能 够 更 有 效 预 防 心 脑 血 管 并 发 症, 这 些 临 床 试 验 的 结 果 显 示, 降 低 血 压 是 这 些 降 压 药 物 减 少 心 脑 血 管 并 发 症 的 最 主 要 原 因, 药 物 之 间 的 差 别 总 体 很 小, 但 就 特 定 并 发 症 而 言 仍 有 差 别 不 同 联 合 治 疗 试 验 结 果 也 有 差 异 氯 沙 坦 干 预 以 减 少 高 血 压 终 点 研 究 (LIFE) 随 机 治 疗 伴 左 室 肥 厚 的 高 血 压 患 者, 结 果 表 明 氯 沙 坦 ± 氢 氯 噻 嗪 比 阿 替 洛 尔 ± 氢 氯 噻 嗪 组 显 著 降 低 复 合 心 血 管 事 件 北 欧 心 脏 结 局 研 究 (ASCOT-BPLA) 结 果 表 明 氨 氯 地 平 ± 培 哚 普 利 组 与 阿 替 洛 尔 ± 氟 苄 噻 嗪 组 相 比 较, 更 好 地 降 低 了 心 血 管 风 险 联 合 降 压 治 疗 避 免 心 血 管 事 件 (ACCOMPLISH) 试 验 结 果 表 明, 贝 那 普 利 + 氨 氯 地 平 联 合 方 案 优 于 贝 那 普 利 + 氢 氯 噻 嗪, 可 明 显 降 低 复 合 终 点 事 件 近 年 来, 降 压 治 疗 临 床 试 验 主 要 分 为 两 种 类 型, 一 种 是 选 择 高 血 压 患 者, 通 过 对 比 强 化 与 非 强 化 的 血 压 管 理, 寻 找 一 个 最 佳 的 目 标 血 压 另 一 种 类 型 的 试 验 则 选 择 高 心 血 管 风 险 患 者 作 为 研 究 对 象, 探 讨 更 低 一 些 的 血 压 是 否 能 够 更 有 效 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 风 险 这 些 试 验 通 常 不 考 虑 入 选 者 在 入 选 时 的 血 压 水 平, 既 有 高 血 压 患 者, 也 有 血 压 正 常 或 已 经 控 制 到 正 常 的 患 者 血 压 更 低 的 一 组, 有 些 并 发 症 的 风 险 有 较 明 显 下 降, 但 也 有 一 些 并 发 症 的 风 险 则 有 28

30 上 升 趋 势 这 些 试 验 结 果 提 示, 在 达 到 140/90mmHg 以 下 的 达 标 水 平 后, 进 一 步 降 低 血 压 应 坚 持 个 体 化 原 则, 应 充 分 考 虑 患 者 的 疾 病 特 征 以 及 降 压 治 疗 方 案 的 组 成 及 其 实 施 方 法 我 国 也 独 立 完 成 了 一 系 列 降 压 治 疗 临 床 试 验, 并 为 多 个 国 际 多 中 心 的 临 床 试 验 做 出 贡 献 较 早 进 行 的 中 国 老 年 收 缩 期 降 压 治 疗 临 床 试 验 (Syst-China) 以 及 上 海 (STONE) 和 成 都 (CNIT) 硝 苯 地 平 降 压 治 疗 等 临 床 试 验 证 实, 以 尼 群 地 平 硝 苯 地 平 等 CCB 为 基 础 的 积 极 降 压 治 疗 方 案 可 显 著 降 低 我 国 高 血 压 患 者 脑 卒 中 的 发 生 与 死 亡 率 在 此 基 础 上, 非 洛 地 平 降 低 并 发 症 研 究 (FEVER) 显 示, 氢 氯 噻 嗪 加 非 洛 地 平 与 单 用 氢 氯 噻 嗪 相 比, 尽 管 加 用 非 洛 地 平 组 血 压 只 进 一 步 降 低 了 4/2mmHg, 但 致 死 与 非 致 死 性 脑 卒 中 的 发 现 降 低 了 27% 进 一 步 进 行 FEVER 试 验 事 后 分 析 发 现, 治 疗 后 平 均 血 压 水 平 低 于 120/70mmHg 时, 脑 卒 中, 心 脏 事 件 和 总 死 亡 危 险 最 低 正 在 进 行 的 我 国 高 血 压 综 合 防 治 研 究 (CHIEF) 阶 段 报 告 表 明, 初 始 用 小 剂 量 氨 氯 地 平 与 替 米 沙 坦 或 复 方 阿 米 洛 利 联 合 治 疗, 可 明 显 降 低 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平, 高 血 压 的 控 制 率 可 达 80% 左 右, 提 示 以 钙 通 道 阻 断 剂 为 基 础 的 联 合 治 疗 方 案 是 我 国 高 血 压 患 者 的 优 化 降 压 方 案 之 一 除 了 上 述 降 压 治 疗 一 级 预 防 临 床 试 验, 我 国 还 在 脑 卒 中 后 降 压 治 疗 二 级 预 防 临 床 试 验 领 域 做 出 了 贡 献 我 国 独 立 完 成 的 脑 卒 中 后 降 压 治 疗 研 究 (PATS) 是 国 际 上 第 一 个 较 大 规 模 的 安 慰 剂 对 照 的 脑 卒 中 后 二 级 预 防 降 压 治 疗 临 床 实 验, 结 果 表 明, 吲 达 帕 胺 (2.5mg/d) 治 疗 组 与 安 慰 剂 组 相 比, 血 压 降 低 了 5/2mmHg, 脑 卒 中 的 发 生 率 降 低 了 29% 此 后, 我 国 还 积 极 参 加 了 国 际 合 作 脑 卒 中 后 降 压 治 疗 预 防 再 发 研 究 ( PROGRESS), 并 入 选 了 整 个 试 验 6105 例 患 者 中 约 1/4 病 例, 结 果 表 明, 培 哚 普 利 加 吲 达 帕 胺 或 单 药 治 疗 总 体 降 低 脑 卒 中 再 发 危 险 28%, 培 哚 普 利 加 吲 达 帕 胺 联 合 降 压 效 果 优 于 单 用 培 哚 普 利 ; 亚 组 分 析 的 结 果 显 示, 中 国 与 日 本 等 亚 洲 研 究 对 象 脑 卒 中 风 险 下 降 的 幅 度 更 大 ; 事 后 分 析 的 结 果 显 示, 治 疗 后 平 均 血 压 最 低 降 至 112/72mmHg 仍 未 见 到 J 型 曲 线 我 国 所 入 选 的 1520 例 患 者 进 一 步 进 行 了 随 访 观 察, 平 均 6 年 随 访 的 数 据 证 实, 降 压 治 疗 显 著 降 低 脑 卒 中 再 发 危 险, 总 死 亡 以 及 心 肌 梗 死 的 危 险 也 呈 下 降 趋 势 我 国 学 者 也 积 极 参 加 了 老 老 年 高 血 压 治 疗 研 究 (HYVET) 与 降 压 降 糖 治 疗 2 型 糖 尿 病 预 防 血 管 事 件 的 研 究 (ADVANCE) 两 个 重 要 研 究 HYVET 研 究 结 果 显 示, 在 收 缩 压 160mmHg 以 上 的 高 龄 老 年 ( 80 岁 ) 高 血 压 患 者 中 进 行 降 压 治 疗, 采 用 缓 释 吲 哒 帕 胺 将 收 缩 压 降 低 到 150 mmhg, 与 安 慰 剂 相 比, 可 减 少 脑 卒 中 及 死 亡 危 险 ADVANCE 研 究 结 果 则 显 示, 在 糖 尿 病 患 者 中 采 用 低 剂 量 培 哚 普 利 / 吲 达 帕 胺 复 方 制 剂 进 行 降 压 治 疗, 与 常 规 降 压 治 疗 相 比, 将 血 压 降 29

31 低 5.6/2.2mmHg, 降 低 到 了 平 均 135/75mmHg, 可 降 低 大 血 管 和 微 血 管 联 合 终 点 事 件 9% 正 如 上 述, 高 血 压 患 者 的 风 险 不 仅 取 决 于 血 压 水 平, 还 取 决 于 患 者 的 并 发 症 合 并 症 以 及 其 它 心 血 管 危 险 因 素 高 同 型 半 胱 氨 酸 与 脑 卒 中 风 险 呈 正 相 关, 我 国 进 行 的 多 种 维 生 素 治 疗 试 验 及 有 关 叶 酸 荟 萃 分 析 显 示, 补 充 叶 酸 可 显 著 降 低 脑 卒 中 风 险 但 补 充 叶 酸 对 我 国 高 血 压 患 者 脑 卒 中 的 预 防 作 用 仍 有 待 进 行 更 大 规 模 临 床 试 验 研 究 近 年 来, 高 血 压 靶 器 官 亚 临 床 病 变 检 测 技 术 发 展 迅 速, 如 超 声 心 电 图 诊 断 左 心 室 肥 厚 血 管 超 声 检 测 动 脉 内 中 膜 厚 度 (IMT) 蛋 白 尿 新 发 糖 尿 病 等, 以 中 间 心 血 管 检 测 指 标 为 主 要 研 究 目 标 的 临 床 试 验 广 泛 开 展, 针 对 中 间 检 测 指 标 的 亚 组 分 析 事 后 分 析 逐 年 增 多 此 类 研 究 需 要 的 样 本 量 通 常 较 小, 可 以 在 1 年 内 观 察 到 明 显 变 化, 对 于 探 讨 高 血 压 损 伤 机 制 或 降 压 治 疗 的 保 护 机 制 具 有 重 要 意 义, 但 其 检 测 技 术 往 往 较 复 杂, 影 响 因 素 比 较 多, 其 与 心 脑 血 管 并 发 症 之 间 的 关 系 有 时 不 确 定, 研 究 结 果 有 时 不 一 致, 因 此, 能 否 以 中 间 检 测 指 标 临 床 试 验 替 代 以 心 脑 血 管 并 发 症 为 研 究 目 标 的 大 样 本 长 期 降 压 治 疗 临 床 试 验 仍 值 得 进 一 步 探 讨 此 外 本 指 南 也 参 考 了 其 他 的 临 床 研 究, 这 些 研 究 结 果 同 样 提 供 了 一 系 列 证 据 降 压 药 物 应 用 的 基 本 原 则 降 压 治 疗 药 物 应 用 应 遵 循 以 下 4 项 原 则, 即 小 剂 量 开 始, 优 先 选 择 长 效 制 剂, 联 合 应 用 及 个 体 化 1) 小 剂 量 : 初 始 治 疗 时 通 常 应 采 用 较 小 的 有 效 治 疗 剂 量, 并 根 据 需 要, 逐 步 增 加 剂 量 降 压 药 物 需 要 长 期 或 终 身 应 用, 药 物 的 安 全 性 和 患 者 的 耐 受 性, 重 要 性 不 亚 于 或 甚 至 更 胜 过 药 物 的 疗 效 2) 尽 量 应 用 长 效 制 剂 : 尽 可 能 使 用 一 天 一 次 给 药 而 有 持 续 24 小 时 降 压 作 用 的 长 效 药 物, 以 有 效 控 制 夜 间 血 压 与 晨 峰 血 压, 更 有 效 预 防 心 脑 血 管 并 发 症 发 生 如 使 用 中 短 效 制 剂, 则 需 每 天 2-3 次 用 药, 以 达 到 平 稳 控 制 血 压 3) 联 合 用 药 : 以 增 加 降 压 效 果 又 不 增 加 不 良 反 应, 在 低 剂 量 单 药 治 疗 疗 效 不 满 意 时, 可 以 采 用 两 种 或 多 种 降 压 药 物 联 合 治 疗 事 实 上,2 级 以 上 高 血 压 为 达 到 目 标 血 压 常 需 联 合 治 疗 对 血 压 160/100mmHg 或 中 危 及 以 上 患 者, 起 始 即 可 采 用 小 剂 量 两 种 药 联 合 治 疗, 或 用 小 剂 量 固 定 复 方 制 剂 4) 个 体 化 : 根 据 患 者 具 体 情 况 和 耐 受 性 及 个 人 意 愿 或 长 期 承 受 能 力, 选 择 适 合 患 者 的 降 压 药 物 常 用 降 压 药 物 的 种 类 和 作 用 特 点 30

32 常 用 降 压 药 物 ( 表 8-1) 包 括 钙 通 道 阻 滞 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 (ARB) 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 五 类, 以 及 由 上 述 药 物 组 成 的 固 定 配 比 复 方 制 剂 ( 表 9) 此 外,α- 受 体 阻 滞 剂 或 其 他 种 类 降 压 药 有 时 亦 可 应 用 于 某 些 高 血 压 人 群 钙 通 道 阻 滞 剂 ACEI ARB 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 及 其 低 剂 量 固 定 复 方 制 剂, 均 可 作 为 降 压 治 疗 的 初 始 用 药 或 长 期 维 持 用 药, 单 药 或 联 合 治 疗 本 指 南 建 议 五 大 类 降 压 药 物 均 可 作 为 初 始 和 维 持 用 药, 应 根 据 患 者 的 危 险 因 素 亚 临 床 靶 器 官 损 害 以 及 合 并 临 床 疾 病 情 况, 合 理 使 用 药 物, 优 先 选 择 某 类 降 压 药 物, 有 时 又 可 将 这 些 临 床 情 况 称 为 适 应 证, 见 表 10 表 8-1 常 用 的 各 种 降 压 药 口 服 降 压 药 物 : 每 天 剂 量 (mg), 分 服 次 数 钙 拮 抗 剂 二 氢 吡 啶 类 : 氨 氯 地 平 硝 苯 地 平 缓 释 片 控 释 片 左 旋 氨 氯 地 平 非 洛 地 平 缓 释 片 拉 西 地 平 尼 卡 地 平 尼 群 地 平 贝 尼 地 平 乐 卡 地 平 非 二 氢 吡 啶 类 : 维 拉 帕 米 维 拉 帕 米 缓 释 片 地 尔 硫 卓 缓 释 片 利 尿 药 噻 嗪 类 利 尿 药 : 氢 氯 噻 嗪 * 氯 噻 酮 吲 哒 帕 胺 吲 哒 帕 胺 缓 释 片 袢 利 尿 药 : 呋 噻 米 保 钾 利 尿 药 : 阿 米 洛 利 氨 苯 蝶 啶 主 要 不 良 反 应 踝 部 水 肿, 头 痛, 潮 红 房 室 传 导 阻 滞, 心 功 能 抑 制 血 钾 减 低, 血 钠 减 低, 血 尿 酸 升 高 血 钾 减 低 血 钾 增 高 31

33 醛 固 酮 拮 抗 剂 : 螺 内 酯 伊 普 利 同 β 阻 滞 剂 血 钾 增 高, 男 性 乳 房 发 育 血 钾 增 高, 男 性 乳 房 发 育 支 气 管 痉 挛, 心 功 能 抑 制 比 索 洛 尔 美 托 洛 尔 平 片 美 托 洛 尔 缓 释 片 阿 替 洛 尔 普 萘 洛 尔 倍 他 洛 尔 α-β 阻 滞 剂 体 位 性 低 血 压, 支 气 管 痉 挛 拉 贝 洛 尔 卡 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 咳 嗽, 血 钾 升 高, 血 管 性 水 肿 卡 托 普 利 依 那 普 利 贝 那 普 利 赖 诺 普 利 雷 米 普 利 福 辛 普 利 西 拉 普 利 培 哚 普 利 咪 哒 普 利 血 管 紧 张 素 II 受 体 拮 抗 剂 血 钾 升 高, 血 管 性 水 肿 ( 罕 见 ) 氯 沙 坦 缬 沙 坦 厄 贝 沙 坦 替 米 沙 坦 坎 地 沙 坦 奥 美 沙 坦 α- 受 体 阻 滞 剂 体 位 性 低 血 压 多 沙 唑 嗪 哌 唑 嗪 特 拉 唑 嗪 中 枢 作 用 药 物 利 血 平 鼻 充 血, 抑 郁, 心 动 过 缓, 消 化 性 溃 疡 可 乐 定 低 血 压, 口 干, 嗜 睡 可 乐 定 贴 片 / 周 皮 肤 过 敏 甲 基 多 巴 肝 功 能 损 害, 免 疫 失 调 直 接 血 管 扩 张 药 米 诺 地 尔 * 多 毛 症 肼 屈 嗪 狼 疮 综 合 征 32

34 肾 素 抑 制 剂 血 钾 升 高, 血 管 性 水 肿 ( 罕 见 ) 阿 利 吉 仑 ** * 欧 美 国 家 上 市, 中 国 未 上 市 ; ** 中 国 已 批 准 注 册 表 8-2 高 血 压 急 症 静 脉 注 射 或 肌 肉 注 射 用 降 压 药 降 压 药 剂 量 起 效 持 续 不 良 反 应 硝 普 钠 µg/kg/min IV 立 即 1-2 分 恶 心 呕 吐 肌 颤 出 汗 硝 酸 甘 油 5-100ug/min IV 2-5 分 5-10 分 头 痛 呕 吐 酚 妥 拉 明 2.5-5mg IV 1-2 分 分 心 动 过 速 头 痛 潮 红 0.5-1mg/min IV 尼 卡 地 平 µg/kg/min IV 5-10 分 1-4 小 时 心 动 过 速 头 痛 潮 红 艾 司 洛 尔 µg/kg IV 1-2 分 分 低 血 压, 恶 心 此 后 ug/kg/min IV 乌 拉 地 尔 10-50mg IV 5 分 2-8 小 时 头 晕,. 恶 心, 疲 倦 6-24mg/hr 地 尔 硫 卓 10mg IV, 5 分 30 分 低 血 压, 心 动 过 缓 5-15µg/kg/min IV 二 氮 嗪 mg IV 累 计 不 超 1 分 1-2 小 时 血 糖 过 高, 水 钠 潴 留 过 600mg 拉 贝 洛 尔 mg IV mg/min IV24 小 时 不 超 过 300mg 5-10 分 3-6 小 时 恶 心 呕 吐 头 麻 支 气 管 痉 挛 传 导 阻 滞 体 位 性 低 血 压 依 那 普 利 拉 mg 每 6 小 时 IV 分 6-12 小 时 高 肾 素 状 态 血 压 陡 降 变 异 度 较 大 肼 苯 哒 嗪 10-20mg IV 分 1-4 小 时 心 动 过 速 潮 红 头 痛 10-40mg IM IV 4-6 小 时 呕 吐 心 绞 痛 加 重 分 IM 非 诺 多 泮 µg/kg/min IV <5 分 30 分 心 动 过 速 头 痛 恶 心 潮 红 IV: 静 脉 注 射 ; IM: 肌 肉 注 射 ; 急 症 降 压 药 使 用 详 见 各 种 药 物 的 说 明 书 表 9 固 定 配 比 复 方 制 剂 主 要 组 分 与 每 片 剂 量 复 方 利 血 平 片 相 应 组 分 的 不 良 反 应 1~3 片 2~3 消 化 性 溃 疡 ; 困 倦 ( 利 血 平 0.032mg/ 氢 氯 噻 嗪 3.1mg/ 双 肼 屈 嗪 4.2mg/ 异 丙 嗪 2.1mg) 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 1~2 片 1 消 化 性 溃 疡 ;- 头 痛 ; 血 钾 异 常 33

35 ( 利 血 平 0.1mg/ 氨 苯 蝶 啶 12.5mg/ 氢 氯 噻 嗪 12.5mg/ 双 肼 屈 嗪 12.5mg) 珍 菊 降 压 片 ( 可 乐 宁 0.03mg/ 氢 氯 噻 嗪 5mg) 氯 沙 坦 钾 / 氢 氯 噻 嗪 ( 氯 沙 坦 钾 50mg/ 氢 氯 噻 嗪 12.5mg) ( 氯 沙 坦 钾 100mg/ 氢 氯 噻 嗪 12.5mg) 缬 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 缬 沙 坦 80mg/ 氢 氯 噻 嗪 12.5mg) 厄 贝 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 厄 贝 沙 坦 150mg/ 氢 氯 噻 嗪 12.5mg) 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 替 米 沙 坦 40mg/ 氢 氯 噻 嗪 12.5mg) 卡 托 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 ( 卡 托 普 利 10mg/ 氢 氯 噻 嗪 6mg) 复 方 阿 米 洛 利 ( 阿 米 洛 利 2.5mg/ 氢 氯 噻 嗪 25mg) 贝 那 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 ( 贝 那 普 利 10mg/ 氢 氯 噻 嗪 12.5mg) 培 哚 普 利 / 吲 达 帕 胺 ( 培 哚 普 利 4mg/ 吲 达 帕 胺 1.25mg) 氨 氯 地 平 / 缬 沙 坦 ( 氨 氯 地 平 5mg/ 缬 沙 坦 80mg) 氨 氯 地 平 / 贝 那 普 利 ( 氨 氯 地 平 5mg/ 贝 那 普 利 10mg) 赖 诺 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 片 ( 赖 诺 普 利 10mg/ 氢 氯 噻 嗪 12.5mg) 复 方 依 那 普 利 片 ( 依 那 普 利 5mg/ 氢 氯 噻 嗪 12.5mg) 尼 群 地 平 / 阿 替 洛 尔 ( 尼 群 地 平 10mg/ 阿 替 洛 尔 20mg) ( 尼 群 地 平 5mg/ 阿 替 洛 尔 10mg) 1~2 片 2~3 低 血 压 ; 血 钾 异 常 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 1 片 1 1 片 1 1~2 片 1 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 1 片 1 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 1 片 1 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 1-2 片 1~2 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 1 片 1 血 钾 异 常, 尿 酸 升 高 1 片 1 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 1 片 1 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 1 片 1 头 痛, 踝 部 水 肿, 偶 见 血 管 神 经 水 肿 1 片 1 头 痛, 踝 部 水 肿, 偶 见 血 管 神 经 水 肿 1 片 1 咳 嗽, 血 钾 异 常 1 片 1 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 头 痛, 踝 部 水 肿, 支 气 管 痉 挛, 心 动 过 1 片 1-2 缓 1-2 片 1-2 降 压 药 与 非 降 压 药 组 成 的 多 效 固 定 复 方 制 剂 : 依 那 普 利 / 叶 酸 片 ( 依 那 普 利 10mg/ 叶 酸 0.8mg) 氨 氯 地 平 / 阿 托 伐 他 汀 ( 氨 氯 地 平 5mg/ 阿 托 伐 他 汀 10mg) 1-2 片 1-2 咳 嗽, 恶 心, 偶 见 血 管 神 经 水 肿 1 片 1 头 痛, 踝 部 水 肿, 肌 肉 疼 痛, 转 氨 酶 升 高 注 : 降 压 药 使 用 方 法 详 见 SFDA 批 准 的 有 关 药 物 的 说 明 书 1) 钙 通 道 阻 滞 剂 : 主 要 通 过 阻 断 血 管 平 滑 肌 细 胞 上 的 钙 离 子 通 道 发 挥 扩 张 血 管 降 低 血 压 的 34

36 作 用 包 括 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 和 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 前 者 如 硝 苯 地 平 尼 群 地 平 拉 西 地 平 氨 氯 地 平 和 非 洛 地 平 等 我 国 以 往 完 成 的 较 大 样 本 的 降 压 治 疗 临 床 试 验 多 以 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 为 研 究 用 药, 并 证 实 以 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 为 基 础 的 降 压 治 疗 方 案 可 显 著 降 低 高 血 压 患 者 脑 卒 中 风 险 此 类 药 物 可 与 其 他 4 类 药 联 合 应 用, 尤 其 适 用 于 老 年 高 血 压 单 纯 收 缩 期 高 血 压 伴 稳 定 性 心 绞 痛 冠 状 动 脉 或 颈 动 脉 粥 样 硬 化 及 周 围 血 管 病 患 者 常 见 副 作 用 包 括 反 射 性 交 感 神 经 激 活 导 致 心 跳 加 快 面 部 潮 红 脚 踝 部 水 肿 牙 龈 增 生 等 二 氢 吡 啶 类 CCB 没 有 绝 对 禁 忌 症, 但 心 动 过 速 与 心 力 衰 竭 患 者 应 慎 用 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 一 般 不 推 荐 使 用 短 效 硝 苯 地 平 临 床 上 常 用 的 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 主 要 包 括 维 拉 帕 米 和 地 尔 硫 卓 两 种 药 物, 也 可 用 于 降 压 治 疗, 常 见 副 作 用 包 括 抑 制 心 脏 收 缩 功 能 和 传 导 功 能, 有 时 也 会 出 现 牙 龈 增 生 2-3 度 房 室 传 导 阻 滞 心 力 衰 竭 患 者, 禁 止 使 用 因 此, 在 使 用 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 前 应 详 细 询 问 病 史, 应 进 行 心 电 图 检 查, 并 在 用 药 2-6 周 内 复 查 2) ACEI: 作 用 机 理 是 抑 制 血 管 紧 张 素 转 化 酶 阻 断 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 发 挥 降 压 作 用 常 用 药 包 括 卡 托 普 利 依 那 普 利 贝 那 普 利 雷 米 普 利 培 哚 普 利 等, 在 欧 美 国 家 人 群 中 进 行 了 大 量 的 大 规 模 临 床 试 验, 结 果 显 示 此 类 药 物 对 于 高 血 压 患 者 具 有 良 好 的 靶 器 官 保 护 和 心 血 管 终 点 事 件 预 防 作 用 ACEI 单 用 降 压 作 用 明 确, 对 糖 脂 代 谢 无 不 良 影 响 限 盐 或 加 用 利 尿 剂 可 增 加 ACEI 的 降 压 效 应 尤 其 适 用 于 伴 慢 性 心 力 衰 竭 心 肌 梗 死 后 伴 心 功 能 不 全 糖 尿 病 肾 病 非 糖 尿 病 肾 病 代 谢 综 合 征 蛋 白 尿 或 微 量 白 蛋 白 尿 患 者 最 常 见 不 良 反 应 为 持 续 性 干 咳, 多 见 于 用 药 初 期, 症 状 较 轻 者 可 坚 持 服 药, 不 能 耐 受 者 可 改 用 ARB 其 他 不 良 反 应 有 低 血 压 皮 疹, 偶 见 血 管 神 经 性 水 肿 及 味 觉 障 碍 长 期 应 用 有 可 能 导 致 血 钾 升 高, 应 定 期 监 测 血 钾 和 血 肌 酐 水 平 禁 忌 症 为 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 高 钾 血 症 及 妊 娠 妇 女 3) ARB: 作 用 机 理 是 阻 断 血 管 紧 张 素 1 型 受 体 发 挥 降 压 作 用 常 用 药 包 括 氯 沙 坦 缬 沙 坦 厄 贝 沙 坦 替 米 沙 坦 等, 也 在 欧 美 国 家 进 行 了 大 量 较 大 规 模 的 临 床 试 验 研 究, 结 果 显 示, ARB 可 降 低 高 血 压 患 者 心 血 管 事 件 危 险 ; 降 低 糖 尿 病 或 肾 病 患 者 的 蛋 白 尿 及 微 量 白 蛋 白 尿 尤 其 适 用 于 伴 左 室 肥 厚 心 力 衰 竭 心 房 颤 动 预 防 糖 尿 病 肾 病 代 谢 综 合 征 微 量 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 患 者, 以 及 不 能 耐 受 ACEI 的 患 者 不 良 反 应 少 见, 偶 有 腹 泻, 长 期 应 用 可 升 高 血 钾, 应 注 意 监 测 血 钾 及 肌 酐 水 平 变 化 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 妊 娠 妇 女 高 钾 血 症 者 禁 用 35

37 4) 利 尿 剂 : 通 过 利 钠 排 水 降 低 高 血 容 量 负 荷 发 挥 降 压 作 用 主 要 包 括 噻 嗪 类 利 尿 剂 袢 利 尿 剂 保 钾 利 尿 剂 与 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 等 几 类 用 于 控 制 血 压 的 利 尿 剂 主 要 是 噻 嗪 类 利 尿 剂 在 我 国, 常 用 的 噻 嗪 类 利 尿 剂 主 要 是 氢 氯 噻 嗪 和 吲 达 帕 胺 PATS 研 究 证 实 吲 达 帕 胺 治 疗 可 明 显 减 少 脑 卒 中 再 发 危 险 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 ( 如 氢 氯 噻 嗪 毫 克 ) 对 代 谢 影 响 很 小, 与 其 他 降 压 药 ( 尤 其 ACEI 或 ARB) 合 用 可 显 著 增 加 后 者 的 降 压 作 用 此 类 药 物 尤 其 适 用 于 老 年 和 高 龄 老 年 高 血 压 单 独 收 缩 期 高 血 压 或 伴 心 力 衰 竭 患 者, 也 是 难 治 性 高 血 压 的 基 础 药 物 之 一 其 不 良 反 应 与 剂 量 密 切 相 关, 故 通 常 应 采 用 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 引 起 低 血 钾, 长 期 应 用 者 应 定 期 监 测 血 钾, 并 适 量 补 钾 痛 风 者 禁 用 ; 对 高 尿 酸 血 症, 以 及 明 显 肾 功 能 不 全 者 慎 用, 后 者 如 需 使 用 利 尿 剂, 应 使 用 袢 利 尿 剂, 如 呋 噻 米 等 保 钾 利 尿 剂 如 阿 米 洛 利 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 如 螺 内 酯 等 有 时 也 可 用 于 控 制 血 压 在 利 钠 排 水 的 同 时 不 增 加 钾 的 排 出, 在 与 其 他 具 有 保 钾 作 用 的 降 压 药 如 ACEI 或 ARB 合 用 时 需 注 意 发 生 高 钾 血 症 的 危 险 螺 内 酯 长 期 应 用 有 可 能 导 致 男 性 乳 房 发 育 等 不 良 反 应 5) β 受 体 阻 滞 剂 : 主 要 通 过 抑 制 过 度 激 活 的 交 感 神 经 活 性 抑 制 心 肌 收 缩 力 减 慢 心 率 发 挥 降 压 作 用 常 用 药 物 包 括 美 托 洛 尔 比 索 洛 尔 卡 维 地 洛 和 阿 替 洛 尔 等 美 托 洛 尔 比 索 洛 尔 对 β1 受 体 有 较 高 选 择 性, 因 阻 断 β2 受 体 而 产 生 的 不 良 反 应 较 少, 既 可 降 低 血 压, 也 可 保 护 靶 器 官 降 低 心 血 管 事 件 风 险 β 受 体 阻 滞 剂 尤 其 适 用 于 伴 快 速 性 心 律 失 常 冠 心 病 心 绞 痛 慢 性 心 力 衰 竭 交 感 神 经 活 性 增 高 以 及 高 动 力 状 态 的 高 血 压 患 者 常 见 的 不 良 反 应 有 疲 乏 肢 体 冷 感 激 动 不 安 胃 肠 不 适 等, 还 可 能 影 响 糖 脂 代 谢 高 度 心 脏 传 导 阻 滞 哮 喘 患 者 为 禁 忌 症 慢 性 阻 塞 型 肺 病 运 动 员 周 围 血 管 病 或 糖 耐 量 异 常 者 慎 用 ; 糖 脂 代 谢 异 常 时 一 般 不 首 选 β 受 体 阻 滞 剂, 必 要 时 也 可 慎 重 选 用 高 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 长 期 应 用 者 突 然 停 药 可 发 生 反 跳 现 象, 即 原 有 的 症 状 加 重 或 出 现 新 的 表 现, 较 常 见 有 血 压 反 跳 性 升 高, 伴 头 痛 焦 虑 等, 称 之 为 撤 药 综 合 征 6)α 受 体 阻 滞 剂 : 不 作 为 一 般 高 血 压 治 疗 的 首 选 药, 适 用 高 血 压 伴 前 列 腺 增 生 患 者, 也 用 于 难 治 性 高 血 压 患 者 的 治 疗, 开 始 用 药 应 在 入 睡 前, 以 防 体 位 性 低 血 压 发 生, 使 用 中 注 意 测 量 坐 立 位 血 压, 最 好 使 用 控 释 制 剂 体 位 性 低 血 压 者 禁 用 心 力 衰 竭 者 慎 用 7) 肾 素 抑 制 剂 : 为 一 类 新 型 降 压 药, 其 代 表 药 为 阿 利 吉 伦, 可 显 著 降 低 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平, 但 对 心 脑 血 管 事 件 的 影 响 尚 待 大 规 模 临 床 试 验 的 评 估 36

38 表 10 常 用 降 压 药 种 类 的 临 床 选 择 分 类 适 应 症 绝 对 禁 忌 症 禁 忌 症 相 对 禁 忌 症 老 年 高 血 压 钙 通 道 阻 滞 剂 ( 二 氢 吡 啶 类 ) 周 围 血 管 病 单 纯 收 缩 期 高 血 压 稳 定 性 心 绞 痛 无 快 速 型 心 律 失 常, 心 力 衰 竭 颈 动 脉 粥 样 硬 化 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 心 绞 痛 钙 通 道 阻 滞 剂 ( 非 二 氢 吡 啶 类 ) 颈 动 脉 粥 样 硬 化 Ⅱ-Ⅲ 度 房 室 传 导 阻 滞 心 力 衰 竭 室 上 性 心 动 过 速 心 力 衰 竭 心 肌 梗 死 后 左 室 肥 厚 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 左 室 功 能 不 全 颈 动 脉 粥 样 硬 化 非 糖 尿 病 肾 病, 妊 娠 高 血 钾 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 糖 尿 病 肾 病 蛋 白 尿 / 微 量 白 蛋 白 尿 代 谢 综 合 征 糖 尿 病 肾 病 蛋 白 尿 / 微 量 白 蛋 白 尿 血 管 紧 张 素 II 受 体 阻 滞 剂 (ARB) 心 力 衰 竭 左 室 肥 厚 心 房 纤 颤 预 防 妊 娠 高 血 钾 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 ACEI 引 起 的 咳 嗽 代 谢 综 合 征 心 力 衰 竭 噻 嗪 类 利 尿 剂 老 年 高 血 压 高 龄 老 年 高 血 压 痛 风 妊 娠 单 纯 收 缩 期 高 血 压 袢 利 尿 剂 肾 功 能 不 全 心 力 衰 竭 利 尿 剂 ( 醛 固 酮 拮 抗 剂 ) 心 力 衰 竭 心 肌 梗 死 后 肾 功 能 衰 竭 高 血 钾 β 受 体 阻 滞 剂 心 绞 痛 心 肌 梗 死 后 快 速 性 心 律 失 常 稳 定 型 充 血 性 心 力 衰 竭 Ⅱ Ⅲ 度 房 室 阻 滞 哮 喘 慢 性 阻 塞 性 肺 病 周 围 血 管 病 糖 耐 量 低 减 运 动 员 α- 受 体 阻 滞 剂 前 列 腺 增 生 高 血 脂 体 位 性 低 血 压 心 力 衰 竭 37

39 单 药 治 疗 确 诊 高 血 压 联 合 治 疗 对 象 : 血 压 <160/100mmHg; 或 低 危 患 者 血 压 160/100mmHg ; 或 高 于 目 标 血 压 20/10mmHg 的 高 危 患 者 第 一 步 C A D B C+A A+D C+D C+B F 第 二 步 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+α 第 三 步 C+A+D C+A+B A+D+α 可 再 加 其 它 降 压 药, 如 可 乐 定 等 注 :A:ACEI 或 ARB;B:β 受 体 阻 滞 剂 ;C: 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 ;D: 噻 嗪 类 利 尿 剂 ; α: α 受 体 阻 滞 剂 ACEI: 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ;ARB: 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 阻 滞 剂 ;F: 低 剂 量 固 定 复 方 制 剂 第 一 步 均 为 小 剂 量 开 始, 药 物 治 疗 后 血 压 未 达 标 者, 可 使 原 药 基 础 上 加 量 或 另 加 一 种 降 压 药, 如 血 压 达 标, 则 维 持 用 药 ; 第 二 步 也 是 如 此 图 2 选 择 单 药 或 联 合 降 压 治 疗 流 程 图 降 压 药 的 联 合 应 用 1) 联 合 用 药 的 意 义 : 联 合 应 用 降 压 药 物 已 成 为 降 压 治 疗 的 基 本 方 法 许 多 高 血 压 患 者, 为 了 达 到 目 标 血 压 水 平 需 要 应 用 2 种 降 压 药 物 2) 联 合 用 药 用 的 适 应 证 :Ⅱ 级 高 血 压 和 ( 或 ) 伴 有 多 种 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 或 临 床 疾 患 的 去 群, 往 往 初 始 治 疗 即 需 要 应 用 两 种 小 剂 量 降 压 药 物, 如 仍 不 能 达 到 目 标 水 平, 可 在 原 药 基 础 上 加 量 或 可 能 需 要 3 种, 甚 至 4 种 以 上 降 压 药 物 3) 联 合 用 药 的 方 法 : 二 药 联 合 时, 降 压 作 用 机 制 应 具 有 互 补 性, 因 此, 具 有 相 加 的 降 压 作 用, 并 可 互 相 抵 消 或 减 轻 不 良 反 应 例 如, 在 应 用 ACEI 或 ARB 基 础 上 加 用 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂, 降 压 效 果 可 以 达 到 甚 至 超 过 将 原 有 的 ACEI 或 ARB 剂 量 翻 倍 的 降 压 幅 度 同 样 的, 加 用 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 也 有 38

40 相 似 效 果 联 合 用 药 方 案 ( 表 11): (1) ACEI 或 ARB 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 : 利 尿 剂 的 不 良 反 应 是 激 活 RAAS, 可 造 成 一 些 不 利 于 降 低 血 压 的 负 面 作 用 而 与 ACEI 或 ARB 合 用 则 抵 消 此 不 利 因 素 此 外,ACEI 和 ARB 由 于 可 使 血 钾 水 平 略 有 上 升, 从 而 能 防 止 噻 嗪 类 利 尿 剂 长 期 应 用 所 致 的 低 血 钾 等 不 良 反 应 ARB 或 ACEI 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 治 疗 有 协 同 作 用, 有 利 于 改 善 降 压 效 果 (2) 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 加 ACEI 或 ARB: 前 者 具 有 直 接 扩 张 动 脉 的 作 用, 后 者 通 过 阻 断 RAAS, 既 扩 张 动 脉, 又 扩 张 静 脉, 故 两 药 有 协 同 降 压 作 用 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 常 见 产 生 的 踝 部 水 肿, 可 被 ACEI 或 ARB 消 除 CHIEF 研 究 表 明, 小 剂 量 长 效 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 通 道 阻 滞 剂 加 ARB 初 始 联 合 治 疗 高 血 压 患 者, 可 明 显 提 高 血 压 控 制 率 此 外,ACEI 或 ARB 也 可 部 分 阻 断 钙 通 道 阻 滞 剂 所 致 反 射 性 交 感 神 经 张 力 增 加 和 心 率 加 快 的 不 良 反 应 (3) 钙 通 道 阻 滞 剂 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 : 我 国 FEVER 研 究 证 实, 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗, 可 降 低 高 血 压 患 者 脑 卒 中 发 生 风 险 (4) 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 (D-CCB) 加 β 受 体 阻 滞 剂 : 前 者 具 有 的 扩 张 血 管 和 轻 度 增 加 心 率 的 作 用, 正 好 抵 消 β 受 体 阻 滞 剂 的 缩 血 管 及 减 慢 心 率 的 作 用 两 药 联 合 可 使 不 良 反 应 减 轻 我 国 临 床 主 要 推 荐 应 用 的 的 优 化 联 合 治 疗 方 案 是 :D-CCB 加 ARB; D-CCB 加 ACEI;ARB 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 ;ACEI 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 ;D-CCB 噻 嗪 类 利 尿 剂 ;D-CCB 加 β 受 体 阻 滞 剂 次 要 推 荐 使 用 的 可 接 受 联 合 治 疗 方 案 是 : 利 尿 剂 加 β 受 体 阻 滞 剂 ;α- 受 体 阻 滞 剂 加 β- 受 体 阻 滞 剂 ;D CCB 加 保 钾 利 尿 剂 ; 噻 嗪 类 利 尿 剂 加 保 钾 利 尿 剂 不 常 规 推 荐 的 但 必 要 时 可 慎 用 的 联 合 治 疗 方 案 是 ;ACEI 加 β- 受 体 阻 滞 剂 ;ARB 加 β- 受 体 阻 滞 剂 ;ACEI 加 ARB; 中 枢 作 用 药 加 β- 受 体 阻 滞 剂 表 11 联 合 治 疗 方 案 推 荐 参 考 优 先 推 荐 一 般 推 荐 不 常 规 推 荐 D-CCB+ARB 利 尿 剂 +β 阻 滞 剂 ACEI+β 阻 滞 剂 D-CCB+ACEI α 阻 滞 剂 +β 阻 滞 剂 ARB+β 阻 滞 剂 ARB+ 噻 嗪 类 利 尿 剂 D-CCB+ 保 钾 利 尿 剂 ACEI+ARB ACEI+ 噻 嗪 类 利 尿 剂 噻 嗪 类 利 尿 剂 + 保 钾 利 尿 剂 中 枢 作 用 药 +β 阻 滞 剂 D-CCB+ 噻 嗪 类 利 尿 剂 D-CCB+β 阻 滞 剂 D-CCB: 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 ; ACEI: 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ; ARB: 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 39

41 多 种 药 物 的 合 用 (1) 三 药 联 合 的 方 案 : 在 上 述 各 种 两 药 联 合 方 式 中 加 上 另 一 种 降 压 药 物 便 构 成 三 药 联 合 方 案, 其 中 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 +ACEI( 或 ARB)+ 噻 嗪 类 利 尿 剂 组 成 的 联 合 方 案 最 为 常 用 (2) 四 药 联 合 的 方 案 : 主 要 适 用 于 难 冶 性 高 血 压 患 者, 可 以 在 上 述 三 药 联 合 基 础 上 加 用 第 四 种 药 物 如 β 受 体 阻 滞 剂 螺 内 酯 可 乐 定 或 α 受 体 阻 滞 剂 等 4) 固 定 配 比 复 方 制 剂 : 是 常 用 的 一 组 高 血 压 联 合 治 疗 药 物 通 常 由 不 同 作 用 机 制 的 两 种 小 剂 量 降 压 药 组 成, 也 称 为 单 片 固 定 复 方 制 剂 与 分 别 处 方 的 降 压 联 合 治 疗 相 比, 其 优 点 是 使 用 方 便, 可 改 善 治 疗 的 依 从 性, 是 联 合 治 疗 的 新 趋 势 对 2 或 3 级 高 血 压 或 某 些 高 危 患 者 可 作 为 初 始 治 疗 的 药 物 选 择 之 一 应 用 时 注 意 其 相 应 组 成 成 分 的 禁 忌 症 或 可 能 的 副 作 用 1 我 国 传 统 的 固 定 配 比 复 方 制 剂 包 括 :(1) 复 方 利 血 平 ( 复 方 降 压 片 ),(2) 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 ( 降 压 0 号 ),(3) 珍 菊 降 压 片 等, 以 当 时 常 用 的 利 血 平 氢 氯 噻 嗪 盐 酸 双 屈 嗪 或 可 乐 定 为 主 要 成 分 此 类 复 方 制 剂 组 成 成 分 的 合 理 性 虽 有 争 议, 但 仍 在 基 层 广 泛 使 用 2 新 型 的 固 定 配 比 复 方 制 剂 : 一 般 由 不 同 作 用 机 制 的 两 种 药 物 组 成, 多 数 每 天 口 服 1 次, 每 次 1 片, 使 用 方 便, 改 善 依 从 性 目 前 我 国 上 市 的 新 型 的 固 定 配 比 复 方 制 剂 主 要 包 括 : ACEI+ 噻 嗪 类 利 尿 剂 ;ARB+ 噻 嗪 类 利 尿 剂 ; 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 +ARB; 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 +β 受 体 阻 滞 剂 ; 噻 嗪 类 利 尿 剂 + 保 钾 利 尿 剂 等 3 降 压 药 与 其 他 心 血 管 治 疗 药 物 组 成 的 固 定 配 比 复 方 制 剂 : 有 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 + 他 汀 ACEI+ 叶 酸 ; 此 类 复 方 制 剂 使 用 应 基 于 患 者 伴 发 的 危 险 因 素 或 临 床 疾 患, 需 掌 握 降 压 药 和 相 应 非 降 压 药 治 疗 的 适 应 症 及 禁 忌 症 常 用 降 压 药 的 适 应 症 见 表 13 表 12 常 用 降 压 药 的 适 应 症 适 应 症 CCB ACEI ARB D β-bk 左 室 肥 厚 ± - 肾 功 能 不 全 ± + + +* - 颈 动 脉 增 厚 + ± ± - - 心 绞 痛 心 肌 梗 死 后 -# + - +** + 心 力 衰 竭 慢 性 脑 血 管 病 ± 40

42 糖 尿 病 ± + + ± - 房 颤 预 防 蛋 白 尿 / 微 蛋 白 尿 老 年 人 血 脂 异 常 ± CCB: 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 ;ACEI: 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ;ARB: 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 阻 滞 剂 ;D: 噻 嗪 类 利 尿 剂 ;βbk:β 受 体 阻 滞 剂 ; +: 适 用 ; : 证 据 不 足 或 不 适 用 ; ±: 可 能 适 用 ; *: 袢 利 尿 剂 ; **: 螺 内 酯 #: 对 伴 心 肌 梗 死 病 史 者 可 用 长 效 CCB 控 制 高 血 压 5.5. 相 关 危 险 因 素 的 处 理 调 脂 冶 疗 血 脂 异 常 是 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 的 重 要 危 险 因 素, 高 血 压 伴 有 血 脂 异 常 显 著 增 加 心 血 管 病 危 险, 高 血 压 对 我 国 人 群 的 致 病 作 用 明 显 强 于 其 它 心 血 管 病 危 险 因 素 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 强 调 了 在 中 国 人 群 中 高 血 压 对 血 脂 异 常 患 者 心 血 管 综 合 危 险 分 层 的 重 要 性 ALLHAT 和 ASCOT 试 验 评 估 了 合 用 他 汀 类 药 物 治 疗 高 血 压 的 疗 效 ASCOT 试 验 结 果 显 示, 调 脂 治 疗 是 有 益 的, 作 为 一 级 预 防 和 二 级 预 防 分 别 使 脑 卒 中 风 险 降 低 15% 和 30% 国 际 完 成 的 一 系 列 他 汀 类 治 疗 冠 心 病 试 验 和 我 国 完 成 的 血 脂 康 研 究 的 结 果 表 明, 对 冠 心 病 合 并 高 血 压 患 者 的 二 级 预 防 能 显 著 获 益 : 明 显 减 少 冠 心 病 事 件 及 总 死 亡 他 汀 类 药 物 调 脂 治 疗 对 高 血 压 或 非 高 血 压 者 预 防 心 血 管 事 件 的 效 果 相 似, 均 能 有 效 降 低 心 脑 血 管 事 件 ; 小 剂 量 他 汀 用 于 高 血 压 合 并 血 脂 异 常 患 者 的 一 级 预 防 安 全 有 效 作 为 一 级 预 防, 并 非 所 有 的 高 血 压 患 者 都 须 他 汀 类 药 物 治 疗 他 汀 类 药 物 降 脂 治 疗 对 心 血 管 疾 病 危 险 分 层 为 中 高 危 者 可 带 来 显 著 临 床 获 益, 但 低 危 人 群 未 见 获 益 基 于 安 全 性 以 及 效 益 / 费 用 比 的 考 虑, 低 危 人 群 一 级 预 防 使 用 他 汀 治 疗 仍 应 慎 重 对 高 血 压 合 并 血 脂 异 常 的 患 者, 应 同 时 采 取 积 极 的 降 压 治 疗 以 及 适 度 的 降 脂 治 疗 调 脂 治 疗 参 考 建 议 如 下 : 首 先 应 强 调 治 疗 性 生 活 方 式 改 变, 当 严 格 实 施 治 疗 性 生 活 方 式 3-4 月 后, 血 脂 水 平 不 能 达 到 目 标 值, 则 考 虑 药 物 治 疗, 首 选 他 汀 类 药 物 ( 表 12) 血 TC 水 平 较 低 与 脑 出 血 的 关 系 仍 在 争 论 中, 需 进 一 步 研 究 他 汀 类 药 物 应 用 过 程 中 应 注 意 肝 功 能 异 常 和 肌 肉 41

43 疼 痛 等 不 良 反 应, 需 定 期 检 测 血 常 规 转 氨 酶 (ALT 和 AST) 和 肌 酸 磷 酸 激 酶 (CK) 表 13 高 血 压 合 并 血 脂 异 常 患 者 开 始 调 脂 治 疗 的 TC 和 LDL-C 值 及 其 目 标 值 危 险 等 级 药 物 治 疗 开 始 mmol/l(mg/dl) 治 疗 目 标 值 mmol/l(mg/dl) 中 危 TC>6.2 (240) LDL-C>4.1 (160) 高 危 : CHD 或 CHD 等 危 症, 等 TC>4.1 (160) LDL-C>2.6 (100) TC<5.2(200) LDL-C<3.4 (130) TC<4.1 (160) LDL-C<2.6 (100) 很 高 危 : 急 性 冠 脉 综 合 征, 或 缺 血 性 心 血 管 病 合 并 糖 尿 病 TC >4.1 (160) LDL-C>2.1 (80) TC<3.1 (120) LDL-C<2.1 (80) ( 血 脂 异 常 心 血 管 危 险 度 分 层 标 准 见 2007 年 版 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 ) 抗 血 小 板 治 疗 阿 司 匹 林 在 心 脑 血 管 疾 病 二 级 预 防 中 的 作 用 有 大 量 临 床 研 究 証 据 支 持, 且 已 得 到 广 泛 认 可, 可 有 效 降 低 严 重 心 血 管 事 件 风 险 25%, 其 中 非 致 命 性 心 肌 梗 死 下 降 1/3, 非 致 命 性 脑 卒 中 下 降 1/4, 所 有 血 管 事 件 下 降 1/6 (1) 高 血 压 合 并 稳 定 型 冠 心 病 心 肌 梗 死 缺 血 性 脑 卒 中 或 TIA 史 以 及 合 并 周 围 动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 患 者, 需 应 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 (100mg/d) 进 行 二 级 预 防 (2) 合 并 血 栓 症 急 性 发 作 如 急 性 冠 脉 综 合 征 缺 血 性 脑 卒 中 或 TIA 闭 塞 性 周 围 动 脉 粥 样 硬 化 症 时, 应 按 相 关 指 南 的 推 荐 使 用 阿 司 匹 林, 通 常 在 急 性 期 可 给 予 负 荷 剂 量 (300mg/d), 尔 后 应 用 小 剂 量 (100mg/d) 作 为 二 级 预 防 (3) 高 血 压 合 并 心 房 颤 的 高 危 患 者 宜 用 口 服 抗 凝 剂 如 华 法 令, 中 低 危 患 者 或 不 能 应 用 口 服 抗 凝 剂 者, 可 给 予 阿 司 匹 林, 方 法 遵 照 相 关 指 南 (4) 高 血 压 伴 糖 尿 病 心 血 管 高 风 险 者 可 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 (75mg~ 100mg/d) 进 行 一 级 预 防 (5) 阿 司 匹 林 不 能 耐 受 者 可 用 氯 吡 格 雷 (75mg/d) 代 替 高 血 压 患 者 长 期 应 用 阿 司 匹 林 应 注 意 :(1) 需 在 血 压 控 制 稳 定 (<150/90mmHg) 后 开 始 应 用, 未 达 良 好 控 制 的 高 血 压 患 者, 阿 司 匹 林 可 能 增 加 脑 出 血 风 险 (2) 服 用 前 应 筛 查 有 无 发 生 消 化 道 出 血 的 高 危 因 素, 如 消 化 道 疾 病 ( 溃 疡 病 及 其 并 发 症 史 ) 65 岁 以 上 同 时 服 用 皮 质 类 固 醇 或 其 他 抗 凝 药 或 非 甾 体 类 抗 炎 药 等 如 果 有 高 危 因 素 应 采 取 预 防 措 施, 包 括 筛 查 与 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 感 染, 预 防 性 应 用 质 子 泵 抑 制 剂, 以 及 采 用 合 理 联 合 抗 栓 药 物 的 方 案 等 (3) 合 并 活 动 性 胃 溃 疡 严 重 肝 病 出 血 性 疾 病 者 需 慎 用 或 停 用 阿 司 匹 林 42

44 血 糖 控 制 高 血 压 伴 糖 尿 病 患 者 心 血 管 病 发 生 危 险 更 高 高 于 正 常 的 空 腹 血 糖 或 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c) 与 心 血 管 危 险 增 高 具 有 相 关 性 UKPDS 研 究 提 示 强 化 血 糖 控 制 与 常 规 血 糖 控 制 比 较, 预 防 大 血 管 事 件 的 效 果 并 不 显 著, 但 可 明 显 降 低 微 血 管 并 发 症 治 疗 糖 尿 病 的 理 想 目 标 是 空 腹 血 糖 6.1mmol/L 或 HbA1c 6.5% 对 于 老 年 人, 尤 其 是 独 立 生 活 的 病 程 长 并 发 症 多 自 我 管 理 能 力 较 差 的 糖 尿 病 患 者, 血 糖 控 制 不 宜 过 于 严 格, 空 腹 血 糖 7.0mmol/L 或 HbA1c 7.0%, 餐 后 血 糖 10.0mmol/L 即 可 对 于 中 青 年 糖 尿 病 患 者, 血 糖 应 控 制 在 正 常 水 平, 即 空 腹 6.1mmol/L, 餐 后 2 小 时 8.10mmol/L,HbA1c 6.5% 综 合 干 预 多 种 危 险 因 素 高 血 压 患 者 往 往 同 时 存 在 多 个 心 血 管 病 危 险 组 分, 包 括 危 险 因 素, 并 存 靶 器 官 损 害, 伴 发 临 床 疾 患 除 了 针 对 某 一 项 危 险 组 份 进 行 干 预 外, 更 应 强 调 综 合 干 预 多 种 危 险 组 分 综 合 干 预 有 利 于 全 面 控 制 心 血 管 危 险 因 素, 有 利 于 及 早 预 防 心 血 管 病 高 血 压 患 者 综 合 干 预 的 措 施 是 多 方 面 的, 常 用 有 降 压 调 脂 抗 栓 治 疗 有 资 料 提 示 高 同 型 半 胱 氨 酸 与 脑 卒 中 发 生 危 险 有 关, 而 添 加 叶 酸 可 降 低 脑 卒 中 发 生 危 险, 因 此, 对 叶 酸 缺 乏 人 群, 补 充 叶 酸 也 是 综 合 干 预 的 措 施 之 一 通 过 控 制 多 种 危 险 因 素 保 护 靶 器 官 治 疗 已 确 诊 的 糖 尿 病 等 疾 患, 来 达 到 预 防 心 脑 血 管 病 发 生 的 目 标 价 格 低 廉 的 小 剂 量 多 效 固 定 复 方 制 剂 (Polypill) 有 利 于 改 善 综 合 干 预 的 依 从 性 和 效 果 目 前, 已 经 上 市 Polypill 有 降 压 药 / 调 脂 药 ( 氨 氯 地 平 / 阿 托 伐 他 汀 ) 固 定 复 方 制 剂 ; 降 压 药 / 叶 酸 ( 依 那 普 利 / 叶 酸 ) 固 定 复 方 制 剂 ; 正 在 进 行 的 国 际 Polypill 干 预 研 究 (TIPS), 将 评 估 polypill( 雷 米 普 利 小 剂 量 氢 氯 噻 嗪 阿 替 洛 尔 辛 伐 他 汀 ) 对 易 患 心 血 管 病 的 中 高 危 人 群 的 心 血 管 病 的 一 级 预 防 作 用 5.6. 高 血 压 治 疗 随 诊 及 记 录 随 诊 的 目 的 及 内 容 : 患 者 开 始 治 疗 后 的 一 段 时 间, 为 了 评 估 治 疗 反 应, 使 血 压 稳 定 地 维 持 于 目 标 水 平 须 加 强 随 诊, 诊 视 的 相 隔 时 间 较 短 随 诊 中 除 密 切 监 测 血 压 及 患 者 的 其 他 危 险 因 素 和 临 床 疾 患 的 改 变 以 及 观 察 疗 效 外, 还 要 与 患 者 建 立 良 好 的 关 系, 向 患 者 进 行 保 健 知 识 的 宣 教 : 让 患 者 了 解 自 己 的 病 情, 包 括 高 血 压 危 险 因 素 及 同 时 存 在 的 临 床 疾 患, 了 解 控 制 血 压 的 重 要 性, 了 解 终 生 治 疗 的 必 要 性 为 争 取 药 物 治 疗 取 得 满 意 疗 效, 随 诊 时 应 强 调 按 时 服 药, 让 患 者 了 解 该 种 药 物 治 疗 可 能 出 现 43

45 的 副 作 用, 后 者 一 旦 出 现, 应 及 早 报 告 深 入 浅 出 地 耐 心 向 患 者 解 释 改 变 生 活 方 式 的 重 要 性, 使 之 理 解 其 治 疗 意 义, 自 觉 地 付 诸 实 践, 并 长 期 坚 持 随 诊 间 隔 : 根 据 患 者 的 心 血 管 总 危 险 分 层 及 血 压 水 平, 由 医 生 视 具 体 情 况 而 定, 详 见 图 3 若 高 血 压 患 者 当 前 血 压 水 平 仅 属 正 常 高 值 或 1 级, 危 险 分 层 属 低 危 者 或 仅 服 一 种 药 物 治 疗 者, 可 安 排 每 1-3 个 月 随 诊 一 次 ; 新 发 现 的 高 危 及 较 复 杂 病 例 随 诊 的 间 隔 应 较 短, 高 危 患 者 血 压 未 达 标 的, 每 2 周 至 少 随 访 一 次 ; 血 压 达 标 且 稳 定 的, 每 1 个 月 随 访 1 次 经 治 疗 后, 血 压 降 低 达 到 目 标, 其 他 危 险 因 素 得 到 控 制, 可 以 减 少 随 诊 次 数 若 治 疗 6 个 月, 使 用 了 至 少 3 种 降 压 药, 血 压 仍 未 达 目 标, 应 考 虑 将 患 者 转 至 高 血 压 专 科 门 诊 或 上 级 医 院 专 科 门 诊 治 疗 各 级 有 条 件 的 医 院 设 立 高 血 压 专 科 门 诊, 加 强 对 患 者 的 随 访, 从 而 提 高 高 血 压 的 治 疗 率 和 控 制 率 应 特 别 强 调 的 是 : 暂 时 决 定 不 予 药 物 治 疗 的 患 者, 应 同 样 定 期 随 诊 和 监 测, 并 按 随 诊 结 果 考 虑 是 否 给 予 抗 高 血 压 药 物, 以 免 延 误 图 3 药 物 治 疗 开 始 后 患 者 的 随 诊 开 始 抗 高 血 压 药 物 治 疗 治 疗 后 达 到 降 压 目 标 治 疗 1-3 月 后 未 达 到 降 压 目 标 有 明 显 副 作 用 很 高 危 及 高 中 危 及 低 危 1 增 加 随 访 次 数 1 改 用 另 一 类 危 2 若 治 疗 后 无 反 应, 改 用 另 一 药 物 或 其 他 44

46 1 每 1 个 月 随 诊 1 每 2-3 个 月 随 诊 一 类 药 物 或 加 用 小 剂 量 的 另 类 药 物 的 联 一 次 次 一 类 药 物 合 治 疗 2 监 测 血 压 及 各 2 监 测 血 压 及 危 险 因 3 若 有 部 分 反 应, 可 增 大 剂 2 减 少 剂 量, 加 种 危 险 因 素 素 量 或 加 用 另 一 种 类 药 物 或 用 另 一 类 药 3 强 化 改 善 生 活 3 强 化 改 善 生 活 方 式 改 用 小 剂 量 联 合 用 药 物 方 式 的 各 种 措 的 各 种 措 施 4 更 加 积 极 认 真 地 改 善 生 活 施 方 式 难 治 性 高 血 压 转 到 高 血 压 专 科 门 诊 减 药 : 高 血 压 患 者 一 般 须 终 身 治 疗 患 者 经 确 诊 为 高 血 压 后 若 自 行 停 药, 其 血 压 ( 或 迟 或 早 ) 终 将 回 复 到 治 疗 前 水 平 但 患 者 的 血 压 若 长 期 控 制, 可 以 试 图 小 心 逐 步 地 减 少 服 药 次 数 或 剂 量 尤 其 是 认 真 地 进 行 非 药 物 治 疗, 密 切 地 观 察 改 进 生 活 方 式 进 度 和 效 果 的 患 者 患 者 在 试 行 这 种 逐 步 减 药 时, 应 十 分 仔 细 地 监 测 血 压 医 疗 记 录 : 一 般 高 血 压 患 者 的 治 疗 时 间 长 达 数 十 年, 治 疗 方 案 会 有 多 次 变 换, 包 括 药 物 的 选 择 最 好 建 议 患 者 详 细 记 录 其 用 过 的 治 疗 药 物 及 疗 效 医 生 则 更 应 为 经 手 治 疗 的 患 者 保 存 充 分 的 记 录, 随 时 备 用 高 血 压 门 诊 血 压 : 以 患 者 就 诊 时 门 诊 医 生 测 量 的 血 压 值 为 准 高 血 压 入 院 血 压 : 以 患 者 入 院 时 经 管 医 生 测 量 的 血 压 值 为 准 高 血 压 诊 断 书 写 参 考 ( 举 例 ): 如 新 发 现 血 压 升 高, 如 血 压 在 /90-109mmHg 范 围, 则 预 约 患 者 重 复 测 量, 一 般 间 隔 2 周, 如 非 同 日 三 次 血 压 均 符 合 高 血 压 诊 断 标 准 则 诊 断 为 高 血 压 如 以 往 诊 断 为 原 发 性 高 血 压 而 正 在 用 降 压 治 疗 的 : 本 次 测 量 血 压 <140/90mmHg, 则 诊 断 仍 写 为 原 发 性 高 血 压 ( 已 用 降 压 药 治 疗 ) 如 血 压 平 均 值 为 152/96mmHg, 则 诊 断 写 为 原 发 性 高 血 压 Ⅰ 级 如 高 血 压 伴 其 它 危 险 因 素 或 靶 器 官 损 害 的, 则 可 将 危 险 因 素 或 靶 器 官 损 害 列 出, 如 高 血 压 : 高 胆 固 醇 血 症 ; 左 室 肥 厚 等 45

47 如 高 血 压 伴 其 它 临 床 疾 患 的, 则 并 列 出 其 它 临 床 疾 患, 如 高 血 压 ; 冠 心 病 心 绞 痛 ; 脑 梗 塞 后 遗 症 ; 糖 尿 病 等 门 诊 或 住 院 病 历 有 关 高 血 压 危 险 分 层 的 书 写 : 危 险 分 层 主 要 用 于 判 断 患 者 预 后 或 为 治 疗 决 策 提 供 参 考 门 诊 病 历 一 般 不 主 张 将 危 险 分 层 ( 如 高 危 ) 写 在 高 血 压 诊 断 中 住 院 病 历, 是 否 将 危 险 分 层 ( 如 很 高 危, 高 危 ) 写 在 高 血 压 诊 断 中 尚 无 明 确 规 定 倾 向 于 不 推 荐 将 危 险 分 层 写 在 住 院 病 历 的 诊 断 中 但 可 在 病 例 分 析 中 对 危 险 度 予 以 叙 述 剂 量 的 调 整 对 大 多 数 非 重 症 或 急 症 高 血 压 患 者, 要 寻 找 其 最 小 有 效 耐 受 剂 量 药 物, 也 不 宜 降 压 太 快 故 开 始 给 小 剂 量 药 物, 经 2-4 周 后, 如 疗 效 不 够 而 不 良 反 应 少 或 可 耐 受, 可 增 加 剂 量 ; 如 出 现 不 良 反 应 不 能 耐 受, 则 改 用 另 一 类 药 物 随 访 期 间 血 压 的 测 量 应 在 每 天 的 同 一 时 间, 对 重 度 高 血 压 患 者, 须 及 早 控 制 其 血 压, 可 以 较 早 递 增 剂 量 和 联 合 用 药 随 访 时 除 患 者 主 观 感 觉 外, 还 要 作 必 要 的 化 验 检 查, 以 了 解 靶 器 官 状 况 和 有 无 药 物 不 良 反 应 对 于 非 重 症 或 急 症 高 血 压 患 者, 经 治 疗 血 压 被 控 制 并 长 期 稳 定 达 一 年 以 上, 可 以 考 虑 试 探 减 少 剂 量, 目 的 为 减 少 药 物 的 可 能 副 作 用, 但 以 不 影 响 疗 效 为 前 提 危 险 分 层 的 年 度 评 估 与 分 层 与 管 理 级 别 的 调 整 对 初 期 明 确 诊 断 为 高 血 压 的 患 者, 根 据 血 压 水 平 伴 发 的 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 临 床 疾 患 进 行 危 险 分 层 对 以 往 已 诊 断 为 高 血 压 的 患 者, 现 在 无 法 确 定 以 往 情 况 的, 则 根 据 目 前 的 实 际 情 况 进 行 危 险 分 层 尽 可 能 用 近 一 段 时 间 非 同 日 几 次 血 压 的 平 均 值 作 为 危 险 分 层 或 血 压 分 级 的 血 压 值 ; 也 可 用 连 续 7 天 血 压 测 量 ( 如 家 庭 血 压 ) 的 后 6 天 血 压 的 平 均 值 作 为 参 考 对 管 理 的 高 血 压 患 者 进 行 年 度 评 估 管 理 医 师 应 每 年 对 危 险 分 层 分 级 管 理 的 患 者 进 行 年 度 评 估 根 据 随 访 记 录 情 况 ( 全 年 血 压 记 录 危 险 因 素 变 化 ) 确 定 新 的 管 理 级 别 在 管 理 的 高 血 压 患 者 中, 出 现 病 情 变 化 发 生 高 血 压 相 关 疾 病 时, 应 及 时 对 患 者 进 行 临 床 评 估, 重 新 确 定 管 理 级 别, 并 按 照 新 的 级 别 管 理 要 求 进 行 随 访 管 理 一 般 情 况 下, 伴 心 脑 肾 疾 病, 糖 尿 病 者 而 归 为 高 危 或 很 高 危 的, 危 险 分 层 与 管 理 级 别 长 期 不 变 ; 伴 有 靶 器 官 损 害 而 分 为 高 危 的, 一 般 不 作 变 动 ; 对 仅 根 据 血 压 水 平 或 / 和 1-2 个 可 改 变 的 危 险 因 素 而 分 为 中 危 或 少 数 高 危 的 分 级 管 理 者, 在 管 理 1 年 后 视 实 际 情 况 而 调 整 管 理 级 别 ; 对 血 压 长 期 ( 连 续 6 个 月 ) 控 制 好 的, 可 谨 慎 降 低 分 层 级 别 和 管 理 级 别 ; 对 新 发 生 心 脑 血 管 病 或 肾 病 及 糖 尿 病 者, 应 及 时 评 估, 如 原 来 为 低 危 或 中 危 的, 则 现 分 为 高 危 或 很 高 危, 同 时 升 高 管 理 级 别 46

48 6. 特 殊 人 群 高 血 压 的 处 理 6.1. 老 年 高 血 压 老 年 高 血 压 的 临 床 特 点 与 流 行 现 状 据 2002 年 卫 生 部 组 织 的 全 国 居 民 27 万 人 营 养 与 健 康 状 况 调 查 资 料 显 示, 我 国 60 岁 及 以 上 人 群 高 血 压 的 患 病 率 为 49% 即 约 每 2 位 60 岁 以 上 人 中 就 有 1 人 患 高 血 压 老 年 高 血 压 常 与 多 种 疾 病 并 存, 并 发 症 多 : 常 并 发 冠 心 病 心 力 衰 竭 脑 血 管 疾 病 肾 功 能 不 全 糖 尿 病 等 我 国 人 群 脑 卒 中 发 生 率 远 高 于 西 方 人 群 若 血 压 长 期 控 制 不 理 想, 更 易 发 生 靶 器 官 损 害 老 年 高 血 压 的 临 床 特 点 如 下 : 1. 收 缩 压 增 高, 脉 压 增 大 : 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 (ISH) 占 高 血 压 的 60% 随 着 年 龄 增 长 ISH 的 发 生 率 增 加, 同 时 脑 卒 中 的 发 生 率 急 剧 升 高 老 年 人 脉 压 与 总 死 亡 率 和 心 血 管 事 件 呈 显 著 正 相 关 2. 血 压 波 动 大 : 血 压 晨 峰 现 象 增 多, 高 血 压 合 并 体 位 性 低 血 压 和 餐 后 低 血 压 者 增 多 体 位 性 低 血 压 定 义 为 : 在 改 变 体 位 为 直 立 位 的 3 分 钟 内, 收 缩 压 下 降 >20mmHg 或 舒 张 压 下 降 >10mmHg, 同 时 伴 有 低 灌 注 的 症 状, 如 头 晕 或 晕 厥 老 年 ISH 伴 有 糖 尿 病 低 血 容 量, 应 用 利 尿 剂 扩 血 管 药 或 精 神 类 药 物 者 容 易 发 生 体 位 性 低 血 压 老 年 餐 后 低 血 压 (PPH) 定 义 为 : 餐 后 2h 内 每 15min 测 量 血 压, 与 餐 前 比 较 SBP 下 降 >20mmHg, 或 餐 前 SBP 100mmHg, 餐 后 <90mmHg, 或 餐 后 血 压 下 降 轻 但 出 现 心 脑 缺 血 症 状 ( 心 绞 痛 乏 力 晕 厥 意 识 障 碍 ) 老 年 人 血 压 波 动 大, 影 响 治 疗 效 果, 血 压 急 剧 波 动 时, 可 显 著 增 加 发 生 心 血 管 事 件 的 危 险 3. 常 见 血 压 昼 夜 节 律 异 常 : 血 压 昼 夜 节 律 异 常 的 发 生 率 高, 表 现 为 夜 间 血 压 下 降 幅 度 <10% ( 非 勺 型 ) 或 超 过 20%( 超 勺 型 ), 导 致 心 脑 肾 等 靶 器 官 损 害 的 危 险 增 加 4. 白 大 衣 高 血 压 增 多 5. 假 性 高 血 压 (pseudohypertension) 增 多, 指 袖 带 法 所 测 血 压 值 高 于 动 脉 内 测 压 值 的 现 象 (SBP 高 10mmHg 或 DBP 高 15mmHg), 可 发 生 于 正 常 血 压 或 高 血 压 老 年 人 上 述 高 血 压 的 临 床 特 点 与 老 年 动 脉 硬 化 血 管 壁 僵 硬 度 增 加 及 血 压 调 节 中 枢 功 能 减 退 有 关 诊 断 年 龄 在 65 岁 及 以 上 血 压 持 续 或 3 次 以 上 非 同 日 坐 位 血 压 收 缩 压 (SBP) 140mmHg 和 ( 或 ) 舒 张 压 (DBP) 90mmHg, 可 定 义 为 老 年 高 血 压 若 SBP 140mmHg, 舒 张 压 <90mmHg, 则 定 义 为 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 (ISH) 47

49 治 疗 老 年 高 血 压 试 验 汇 总 分 析 表 明, 降 压 治 疗 可 使 脑 卒 中 减 少 40%, 心 血 管 事 件 减 少 30%; 无 论 是 收 缩 期 或 舒 张 期 高 血 压, 抑 或 是 ISH, 降 压 治 疗 均 可 降 低 心 脑 血 管 病 的 发 生 率 及 死 亡 率 ; 平 均 降 低 10mmHg 收 缩 压 和 4mmHg 舒 张 压, 卒 中 的 危 险 降 低 30%, 心 血 管 事 件 和 死 亡 率 降 低 13%,70 岁 以 上 的 老 年 男 性 脉 压 增 大 或 存 在 心 血 管 合 并 症 者 获 益 更 多 高 龄 老 年 高 血 压 降 压 治 疗 可 降 低 总 死 亡 率 和 脑 卒 中 等 (HYVET 试 验 ) 我 国 完 成 的 Syst-China STONE 等 临 床 试 验 结 果 均 表 明 钙 通 道 阻 滞 剂 治 疗 老 年 人 高 血 压 可 显 著 减 少 脑 卒 中 发 生 风 险 老 年 高 血 压 患 者 的 血 压 应 降 至 150/90mmHg 以 下, 如 能 耐 受 可 降 至 140/90mmHg 以 下 对 于 80 岁 以 上 的 高 龄 老 年 人 的 降 压 的 目 标 值 为 <150/90mmHg 但 目 前 尚 不 清 楚 老 年 高 血 压 降 至 140/90mmHg 以 下 是 否 有 更 大 获 益 老 年 患 者 降 压 治 疗 应 强 调 收 缩 压 达 标, 同 时 应 避 免 过 度 降 低 血 压 ; 在 能 耐 受 降 压 治 疗 前 提 下, 逐 步 降 压 达 标, 应 避 免 过 快 降 压 ; 对 于 降 压 耐 受 性 良 好 的 患 者 应 积 极 进 行 降 压 治 疗 治 疗 老 年 高 血 压 的 理 想 降 压 药 物 应 符 合 以 下 条 件 : 1 平 稳 有 效 ;2 安 全, 不 良 反 应 少 ;3 服 药 简 便, 依 从 性 好 常 用 的 5 类 降 压 药 物 均 可 以 选 用 对 于 合 并 前 列 腺 肥 大 或 使 用 其 他 降 压 药 而 血 压 控 制 不 理 想 的 患 者,α 受 体 阻 滞 剂 亦 可 以 应 用, 同 时 注 意 防 止 体 位 性 低 血 压 等 副 作 用 对 于 合 并 双 侧 颈 动 脉 狭 窄 70% 并 有 脑 缺 血 症 状 的 患 者, 降 压 治 疗 应 慎 重, 不 应 过 快 过 度 降 低 血 压 收 缩 压 高 而 舒 张 压 不 高 甚 至 低 的 ISH 患 者 治 疗 有 一 定 难 度 如 何 处 理 目 前 没 有 明 确 的 证 据 参 考 建 议 : 当 DBP<60mmHg, 如 SBP<150mmHg, 则 观 察, 可 不 用 药 物 ; 如 SBP mmHg, 谨 慎 用 小 剂 量 降 压 药 ; 如 SBP 180mmHg, 则 用 小 剂 量 降 压 药 降 压 药 可 用 小 剂 量 利 尿 剂 钙 通 道 阻 滞 剂 ACEI 或 ARB 等 用 药 中 密 切 观 察 病 情 变 化 6.2. 儿 童 与 青 少 年 高 血 压 儿 童 高 血 压 特 点 和 流 行 现 状 儿 童 高 血 压 以 原 发 性 高 血 压 为 主, 表 现 为 轻 中 度 血 压 升 高, 通 常 没 有 自 我 感 知, 没 有 明 显 的 临 床 症 状, 除 非 定 期 体 检, 否 则 不 易 被 发 现 与 肥 胖 密 切 相 关,50% 以 上 的 儿 童 高 血 压 伴 有 肥 胖 一 项 20 年 的 队 列 研 究 显 示,43% 的 儿 童 高 血 压 20 年 后 发 展 成 为 成 人 高 血 压, 而 儿 童 血 压 正 常 人 群 中 发 展 为 成 人 高 血 压 的 比 例 只 有 9.5% 左 心 室 肥 厚 是 儿 童 原 发 性 高 血 压 最 突 出 的 靶 器 官 损 害, 占 儿 童 高 血 压 的 10%-40% 儿 童 中 血 压 明 显 升 高 者 多 为 继 发 性 高 血 压, 肾 性 高 血 压 是 继 发 性 高 血 压 的 首 位 病 因, 占 48

50 继 发 性 高 血 压 的 80% 左 右 随 年 龄 增 长, 原 发 性 高 血 压 的 比 例 逐 渐 升 高, 进 入 青 春 期 的 青 少 年 高 血 压 多 为 原 发 性 根 据 近 10 年 部 分 省 市 的 调 查 结 果, 儿 童 高 血 压 患 病 率, 学 龄 前 儿 童 为 2%-4%, 学 龄 儿 童 为 4%-9% 诊 断 儿 童 测 量 座 位 右 上 臂 肱 动 脉 血 压 选 择 合 适 袖 带 对 于 儿 童 血 压 的 准 确 测 量 非 常 重 要, 理 想 袖 带 的 气 囊 宽 度 应 至 少 等 于 右 上 臂 围 的 40%, 气 囊 长 度 至 少 包 绕 上 臂 围 的 80%, 气 囊 宽 度 与 长 度 的 比 值 至 少 为 1:2 儿 童 舒 张 压 读 数 取 柯 氏 音 第 Ⅳ 时 相 (K4) 还 是 第 Ⅴ 时 相 (K5), 国 内 外 尚 不 统 一 成 人 取 K5 为 舒 张 压, 考 虑 到 我 国 儿 科 教 学 和 临 床 一 直 采 用 K4 为 舒 张 压, 以 及 相 当 比 例 的 儿 童 柯 氏 音 不 消 失 的 显 示 状 况, 建 议 实 际 测 量 中 同 时 记 录 K4 和 K5 目 前 国 际 上 统 一 采 用 P 90 P 95 P 99 作 为 诊 断 正 常 高 值 血 压 (high normal) 高 血 压 (hypertension) 和 严 重 高 血 压 (severe hypertension) 标 准 表 14 中 国 儿 童 血 压 评 价 标 准 男 (mmhg) 年 龄 ( 岁 ) SBP DBP-K4 DBP-K5 P90 P95 P99 P90 P95 P99 P90 P95 P 定 义 : 正 常 高 值 血 压 (high normal) SBP 和 / 或 DBP P90 ~ <P95, 或 12 岁 及 以 上 儿 童,SBP 和 / 或 DBP 120/80 mmhg 高 血 压 (hypertension) SBP 和 / 或 DBP P 95 ~ < P 99 严 重 高 血 压 (severe hypertension) SBP 和 / 或 DBP P99 表 15 中 国 儿 童 血 压 评 价 标 准 女 (mmhg) 年 龄 SBP DBP-K4 DBP-K5 49

51 ( 岁 ) P90 P95 P99 P90 P95 P99 P90 P95 P 表 14 表 15 为 2010 年 依 据 我 国 11 余 万 儿 童 青 少 年 血 压 调 查 数 据 研 制 出 的 中 国 儿 童 青 少 年 血 压 参 照 标 准 柯 氏 音 第 Ⅳ 时 相 (K4) 或 第 Ⅴ 时 相 (K5) 哪 个 更 能 真 实 反 映 儿 童 舒 张 压 水 平, 至 今 尚 无 定 论, 故 该 标 准 同 时 给 出 K4 和 K5 的 诊 断 切 点 对 个 体 而 言, 只 有 经 过 3 次 及 以 上 不 同 时 机 测 量 的 血 压 水 平 P 95 方 可 诊 断 为 高 血 压 ; 随 后 要 进 行 高 血 压 程 度 的 分 级 :1 高 血 压 1 级 :P 95 ~P 99 +5mmHg;2 高 血 压 2 级 : P mmHg 儿 童 中 白 大 衣 高 血 压 现 象 较 为 常 见, 可 通 过 动 态 血 压 监 测 予 以 鉴 别 对 儿 童 高 血 压 的 评 估 包 括 以 下 4 个 方 面 : 高 血 压 的 病 因, 血 压 水 平 的 真 实 性, 靶 器 官 损 害 及 程 度, 其 他 心 血 管 疾 病 及 并 发 症, 在 评 估 基 础 上 制 定 合 理 的 治 疗 计 划 治 疗 原 发 性 高 血 压 或 未 合 并 靶 器 官 损 害 的 高 血 压 儿 童 应 将 血 压 降 至 P 95 以 下 ; 合 并 肾 脏 疾 病 糖 尿 病 或 出 现 高 血 压 靶 器 官 损 害 时, 应 将 血 压 降 至 P 90 以 下, 以 减 少 对 靶 器 官 的 损 害, 降 低 远 期 心 血 管 病 发 病 率 绝 大 多 数 高 血 压 儿 童 通 过 非 药 物 治 疗 即 可 达 到 血 压 控 制 目 标 非 药 物 治 疗 是 指 建 立 健 康 的 生 活 方 式 :(1) 控 制 体 重, 延 缓 BMI 上 升 ;(2) 增 加 有 氧 锻 炼, 减 少 静 态 活 动 时 间 ;(3) 调 整 饮 食 结 构 ( 包 括 限 盐 ), 建 立 健 康 饮 食 习 惯 高 血 压 儿 童 如 果 合 并 下 述 1 种 及 以 上 情 况, 则 需 要 开 始 药 物 治 疗 : 出 现 高 血 压 临 床 症 状, 继 发 性 高 血 压, 出 现 高 血 压 靶 器 官 的 损 害, 糖 尿 病, 非 药 物 治 疗 6 个 月 后 无 效 者 儿 童 高 血 50

52 压 药 物 治 疗 的 原 则 是 从 单 一 用 药 小 剂 量 开 始 ACEI 或 ARB 和 钙 通 道 阻 滞 剂 (CCB) 在 标 准 剂 量 下 较 少 发 生 副 作 用, 通 常 作 为 首 选 的 儿 科 抗 高 血 压 药 物 ; 利 尿 剂 通 常 作 为 二 线 抗 高 血 压 药 物 或 与 其 他 类 型 药 物 联 合 使 用, 解 决 水 钠 潴 留 及 用 于 肾 脏 疾 病 引 起 的 继 发 性 高 血 压 ; 其 他 种 类 药 物 如 α 受 体 阻 滞 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂, 因 为 副 作 用 的 限 制 多 用 于 严 重 高 血 压 和 联 合 用 药 6.3. 妊 娠 高 血 压 患 病 情 况 与 定 义 妊 娠 合 并 高 血 压 的 患 病 率 占 孕 妇 的 5~10%, 其 中 70% 是 与 妊 娠 有 关 的 高 血 压, 其 余 30 % 在 怀 孕 前 即 存 在 高 血 压 妊 娠 合 并 高 血 压 分 为 慢 性 高 血 压 妊 娠 期 高 血 压 和 先 兆 子 痫 3 类 慢 性 高 血 压 指 的 是 妊 娠 前 即 证 实 存 在 或 在 妊 娠 的 前 20 周 即 出 现 的 高 血 压 妊 娠 期 高 血 压 为 妊 娠 20 周 以 后 发 生 的 高 血 压, 不 伴 有 明 显 蛋 白 尿, 妊 娠 结 束 后 血 压 可 以 恢 复 正 常 先 兆 子 痫 定 义 为 发 生 在 妊 娠 20 周 以 后 的 血 压 升 高 伴 临 床 蛋 白 尿 (24 小 时 尿 蛋 白 300mg); 重 度 先 兆 子 痫 定 义 为 血 压 160/110mmHg, 有 大 量 蛋 白 尿, 并 出 现 头 痛 视 力 模 糊 肺 水 肿 少 尿 和 实 验 室 检 查 异 常 ( 如 血 小 板 计 数 下 降 肝 酶 异 常 ), 常 合 并 胎 盘 功 能 异 常 降 血 压 治 疗 的 策 略 非 药 物 措 施 ( 限 盐 富 钾 饮 食 适 当 活 动 情 绪 放 松 ) 是 妊 娠 合 并 高 血 压 安 全 的, 有 效 的 治 疗 方 法, 应 作 为 药 物 治 疗 的 基 础 由 于 所 有 降 压 药 物 对 胎 儿 的 安 全 性 均 缺 乏 严 格 的 临 床 验 证, 而 且 动 物 试 验 中 发 现 一 些 药 物 具 有 致 畸 作 用, 因 此, 药 物 选 择 和 应 用 受 到 限 制 妊 娠 期 间 的 降 压 用 药 不 宜 过 于 积 极, 治 疗 的 主 要 目 的 是 保 证 母 子 安 全 和 妊 娠 的 顺 利 进 行 治 疗 的 策 略 用 药 时 间 的 长 短 及 药 物 的 选 择 取 决 于 血 压 升 高 的 程 度, 以 及 对 血 压 升 高 所 带 来 危 害 的 评 估 在 接 受 非 药 物 治 疗 措 施 以 后, 血 压 150/100mmHg 时 应 开 始 药 物 治 疗, 治 疗 目 标 是 将 血 压 控 制 在 130~140/80~90mmHg 妊 娠 合 并 高 血 压 的 处 理 (1) 轻 度 妊 娠 高 血 压 药 物 治 疗 并 不 能 给 胎 儿 带 来 益 处, 也 没 有 证 据 可 以 预 防 先 兆 子 痫 的 发 生 此 时 包 括 限 盐 在 内 的 非 药 物 治 疗 是 最 安 全 的, 有 效 的 处 理 方 法 在 妊 娠 的 最 初 20 周, 由 于 全 身 血 管 张 力 降 低, 患 者 血 压 可 以 恢 复 正 常 在 继 续 非 药 物 治 疗 下, 可 以 停 用 降 压 药 物 对 于 怀 孕 前 高 血 压 存 在 靶 器 官 损 害 或 同 时 使 用 多 种 降 压 药 物 的 患 者, 应 根 据 妊 娠 期 间 血 压 水 平 调 整 药 物 剂 量, 原 则 上 采 用 尽 可 能 少 的 药 物 种 类 和 剂 量, 同 时 应 充 分 告 知 患 者, 妊 娠 早 期 用 药 对 胎 儿 重 要 脏 器 发 育 影 响 的 不 确 定 性 血 压 轻 度 升 高 的 先 兆 子 痫, 由 于 其 子 痫 的 发 生 51

53 率 仅 0.5%, 不 建 议 常 规 应 用 硫 酸 镁, 但 需 要 密 切 观 察 血 压 和 尿 蛋 白 变 化 以 及 胎 儿 状 况 ;(2) 重 度 妊 娠 合 并 高 血 压 治 疗 的 主 要 目 的 是 最 大 程 度 降 低 母 亲 的 患 病 率 和 病 死 率 在 严 密 观 察 母 婴 状 态 的 前 提 下, 应 明 确 治 疗 的 持 续 时 间 降 压 目 标 药 物 选 择 和 终 止 妊 娠 的 指 征 对 重 度 先 兆 子 痫, 建 议 静 脉 应 用 硫 酸 镁, 密 切 观 察 血 压 键 反 射 和 不 良 反 应, 并 确 定 终 止 妊 娠 的 时 机 降 血 压 药 物 的 选 择 必 要 时 谨 慎 使 用 降 压 药 常 用 的 静 脉 降 压 药 物 ( 表 16) 有 甲 基 多 巴 拉 贝 洛 尔 和 硫 酸 镁 ; 口 服 药 物 包 括 β 受 体 阻 滞 剂 或 钙 通 道 阻 滞 剂 ; 硫 酸 镁 是 治 疗 严 重 先 兆 子 痫 的 首 选 药 物 妊 娠 期 间 禁 用 ACEI 或 ARB 表 16 常 用 妊 娠 合 并 高 血 压 的 治 疗 药 物 药 物 名 称 降 压 机 制 常 用 剂 量 安 全 级 注 意 事 项 别 *** 甲 基 多 巴 降 低 脑 干 交 感 神 经 张 力 200~500mg, 每 日 2~4 次 B 抑 郁 过 度 镇 静 体 位 性 低 血 压 拉 贝 洛 尔 α β 受 体 阻 滞 剂 50~ 200mg q12h, 最 大 600mg/d C 胎 儿 心 动 过 缓 ; 孕 妇 皮 肤 骚 痒 美 托 洛 尔 β1 受 体 阻 滞 剂 25~100mgq12h C 胎 儿 心 动 过 缓 ; 胎 盘 阻 力 增 高 氢 氯 噻 嗪 * 利 尿 利 钠 6.25~12.5mg/d B 大 剂 量 影 响 胎 盘 血 流 硝 苯 地 平 抑 制 动 脉 平 滑 肌 5~20mgq8h 或 缓 释 制 剂 C 低 血 压 细 胞 钙 内 流 10mg~20mgq12h 或 控 释 制 剂 30~60mgqd 硫 酸 镁 ** 神 经 肌 肉 阻 滞 剂, 5g 稀 释 至 20ml, 静 脉 慢 A 低 血 压 肌 无 力 具 有 抑 制 钙 离 子 内 流 的 作 用 推 5 分 钟, 维 持 :1~2g/h 或 5g 稀 释 至 20ml, 深 部 肌 肉 注 射, 每 4 小 时 重 复 总 量 :25~30g/d 注 :* 在 胎 盘 循 环 已 经 降 低 的 患 者 ( 先 兆 子 痫 或 胎 儿 发 育 迟 缓 ), 应 避 免 应 用 利 尿 剂 ** 尿 量 <600ml/24 小 时 ; 呼 吸 <16 次 / 分 ; 腱 反 射 消 失, 需 及 时 停 药 *** 妊 娠 安 全 分 级 :A: 在 有 对 照 组 的 早 期 妊 娠 妇 女 中 未 显 示 对 胎 儿 有 危 险, 可 能 对 胎 儿 的 伤 害 极 小 ;B: 在 动 物 生 殖 试 验 中 并 未 显 示 对 胎 儿 的 危 险, 但 无 孕 妇 的 对 照 组, 或 对 动 物 生 殖 试 验 显 示 有 副 反 应, 但 在 早 孕 妇 女 的 对 照 组 中 并 不 能 肯 定 其 副 反 应 ;C: 在 动 物 的 研 究 中 证 实 对 胎 儿 有 副 反 应, 但 在 妇 女 中 无 对 照 组 或 在 妇 女 和 动 物 研 究 中 无 可 以 利 用 的 资 料, 药 物 仅 在 权 衡 对 胎 儿 的 利 大 于 弊 时 给 予 6.4. 高 血 压 伴 脑 卒 中 52

54 6.4.1 病 情 稳 定 的 脑 卒 中 患 者 一 项 系 统 评 价 包 括 7 项 随 机 对 照 试 验, 总 样 本 量 为 例, 均 为 缺 血 性 卒 中 出 血 性 卒 中 或 TIA 患 者, 随 访 2~5 年, 结 果 表 明 抗 高 血 压 药 物 治 疗 能 使 所 有 复 发 性 脑 卒 中 非 致 死 性 脑 卒 中 心 肌 梗 死 和 所 有 血 管 事 件 显 著 减 少, 致 死 性 脑 卒 中 和 血 管 性 死 亡 也 呈 下 降 趋 势 PATS 及 PROGRESS 结 果 表 明, 降 压 治 疗 对 中 国 脑 血 管 病 患 者 二 级 预 防 有 效, 可 明 显 降 低 脑 卒 中 再 发 危 险, 对 缺 血 性 脑 卒 中 和 出 血 性 脑 卒 中 均 有 益 但 ProFESS 研 究 中 降 压 治 疗 组 与 安 慰 剂 组 相 比 主 要 终 点 ( 包 括 复 发 卒 中 ) 并 无 显 著 差 异 二 级 预 防 试 验 结 果 的 差 别 可 能 与 入 选 时 间 窗 有 关,PATS 和 PROGRESS 均 入 选 急 性 脑 卒 中 发 作 4 周 后 ( 平 均 数 月 后 ) 患 者, 降 压 治 疗 获 得 预 防 卒 中 再 发 的 良 好 效 果, 但 PRoFESS 入 选 急 性 脑 卒 中 发 作 后 平 均 15 天 的 患 者, 降 压 治 疗 未 取 得 显 著 效 果 血 压 目 标 一 般 应 达 到 <140/90mmHg 常 用 的 5 种 降 压 药 物 利 尿 剂, 钙 通 道 阻 滞 剂 ACEI ARB 及 β 受 体 阻 滞 剂 均 能 通 过 降 压 而 发 挥 预 防 脑 卒 中 或 TIA 作 用 利 尿 剂 及 某 些 降 压 药 物 可 能 效 果 更 好 些 可 选 择 单 药 或 联 合 用 药 对 一 般 脑 卒 中 后 的 高 血 压 患 者, 应 进 行 积 极 的 常 规 降 压 治 疗 对 缺 血 性 或 出 血 性 卒 中 男 性 或 女 性 任 何 年 龄 的 患 者 均 应 给 予 降 压 治 疗 但 对 老 年 尤 其 是 高 龄 患 者 双 侧 颈 动 脉 或 颅 内 动 脉 严 重 狭 窄 患 者 严 重 体 位 性 低 血 压 患 者 应 谨 慎 降 压 治 疗 降 压 药 从 小 剂 量 开 始, 密 切 观 察 血 压 水 平 与 不 良 反 应, 根 据 患 者 耐 受 性 调 整 降 压 药 及 其 剂 量 如 出 现 头 晕 等 明 显 不 良 反 应 的, 应 减 少 剂 量 或 停 用 降 压 药 尽 可 能 将 血 压 控 制 在 安 全 范 围 (160/100mmHg 以 内 ) 同 时 综 合 干 预 有 关 危 险 因 素 及 处 理 并 存 的 临 床 疾 患, 如 抗 血 小 板 治 疗 调 脂 治 疗 降 糖 治 疗 心 律 失 常 处 理 等 急 性 脑 卒 中 的 血 压 处 理 急 性 脑 卒 中 的 血 压 处 理 缺 乏 临 床 试 验 足 够 证 据 仅 供 参 考 建 议 如 下 : 急 性 缺 血 性 卒 中 溶 栓 前 血 压 应 控 制 在 <185/110mmHg 急 性 缺 血 性 卒 中 发 病 24 小 时 内 血 压 升 高 的 患 者 应 谨 慎 处 理, 除 非 收 缩 压 180mmHg 或 舒 张 压 100mmHg, 或 伴 有 严 重 心 功 能 不 全 主 动 脉 夹 层 高 血 压 脑 病 者, 一 般 不 予 降 压, 降 压 的 合 理 目 标 是 24 小 时 内 血 压 降 低 约 15% 有 高 血 压 病 史 且 正 在 服 用 降 压 药 物 者, 如 神 经 功 能 平 稳, 可 于 卒 中 后 24 小 时 开 始 使 用 降 压 药 物 急 性 脑 出 血 患 者, 如 果 收 缩 压 >200 mm Hg 或 平 均 动 脉 压 >150 mm Hg, 要 考 虑 用 持 续 静 脉 滴 注 积 极 降 低 血 压, 血 压 的 监 测 频 率 为 每 5 分 钟 一 次 如 果 收 缩 压 >180 mm Hg 或 平 均 动 脉 压 >130 mm Hg, 并 有 疑 似 颅 内 压 升 高 的 证 据 者, 要 考 虑 监 测 颅 内 压, 用 间 断 或 持 续 的 53

55 静 脉 给 药 降 低 血 压 ; 如 没 有 疑 似 颅 内 压 升 高 的 证 据, 则 考 虑 用 间 断 或 持 续 的 静 脉 给 药 轻 度 降 低 血 压 ( 例 如, 平 均 动 脉 压 110 mm Hg 或 目 标 血 压 为 160/90 mm Hg), 密 切 观 察 病 情 变 化 6.5. 高 血 压 伴 心 房 颤 动 房 颤 是 脑 卒 中 的 危 险 因 素, 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 每 年 发 生 缺 血 性 脑 卒 中 的 风 险 性 为 3%-5% 所 有 高 血 压 合 并 房 颤 的 患 者 都 应 进 行 血 栓 栓 塞 的 危 险 评 估 凡 是 具 有 血 栓 栓 塞 危 险 因 素 的 房 颤 患 者, 应 按 照 现 行 指 南 进 行 抗 凝 治 疗, 宜 在 国 际 标 准 化 比 值 (INR) 指 导 下 口 服 抗 凝 剂 华 法 令 有 资 料 说 明, 由 于 我 国 人 群 华 法 林 代 谢 基 因 特 点, 在 初 始 或 调 整 华 法 林 治 疗 剂 量 时 应 给 予 特 别 考 虑 和 注 意, 以 保 证 疗 效 并 避 免 出 血 不 良 反 应 有 条 件 的, 可 做 相 关 基 因 型 检 测 目 前 已 有 新 的 抗 凝 药 物 问 世, 将 为 房 颤 抗 凝 增 加 了 新 的 选 择 高 血 压 合 并 心 房 颤 的 低 危 患 者 最 好 也 应 用 华 法 林, 但 也 可 给 予 阿 司 匹 林, 方 法 遵 照 相 关 指 南 氯 比 格 雷 与 阿 司 匹 林 联 合 治 疗 只 适 合 于 不 能 应 用 华 法 林 的 替 代 治 疗, 且 出 血 的 发 生 率 较 高 虽 然 没 有 证 实 上 游 治 疗 可 直 接 预 防 房 颤 的 发 生, 但 在 有 其 他 相 应 适 应 证 的 房 颤 患 者 中 仍 主 张 使 用 以 RAAS 阻 断 剂 为 主 的 药 物 进 行 治 疗 有 研 究 提 示 ARB 可 能 有 降 低 房 颤 患 者 心 力 衰 竭 住 院 的 作 用 6.6. 高 血 压 伴 冠 心 病 降 压 治 疗 的 目 标 水 平 前 瞻 性 协 作 研 究 表 明, 血 压 在 115/75 至 180/115mmHg 范 围 内 冠 心 病 的 危 险 呈 持 续 上 升 的 趋 势, 且 每 增 加 20/10mmHg, 冠 心 病 危 险 增 加 一 倍 综 合 分 析 现 有 的 大 量 资 料, 建 议 有 稳 定 性 冠 心 病 不 稳 定 型 心 绞 痛 非 ST 段 抬 高 和 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 的 高 血 压 患 者 目 标 血 压 水 平 一 般 可 为 <130/80mmHg, 但 治 疗 更 宜 个 体 化 如 患 者 有 闭 塞 性 冠 心 病 糖 尿 病 或 年 龄 大 于 60 岁, 舒 张 压 应 维 持 在 60mmHg 以 上 对 于 老 年 高 血 压 且 伴 脉 压 差 大 的 患 者, 降 压 治 疗 可 导 致 很 低 的 舒 张 压 (<60mmHg) 因 此, 临 床 医 师 必 须 警 惕, 并 仔 细 评 估 各 种 不 良 反 应, 尤 其 那 些 与 心 肌 缺 血 共 存 的 不 良 症 状 和 体 征 降 压 治 疗 对 于 高 龄 老 年 高 血 压 患 者 降 低 脑 卒 中 的 发 生 率 也 是 有 效 的, 但 是 否 也 能 降 低 冠 心 病 事 件 尚 缺 充 分 的 证 据 伴 稳 定 性 心 绞 痛 的 高 血 压 治 疗 54

56 (1) 非 药 物 治 疗 和 危 险 因 素 处 理 除 控 制 血 压 外, 还 包 括 戒 烟 严 格 控 制 血 糖 运 动 锻 炼 降 脂, 以 及 肥 胖 者 减 轻 体 重 有 充 分 证 据 表 明, 如 无 禁 忌 证, 需 应 用 他 汀 类 药 物 以 及 抗 血 小 板 药 物 阿 司 匹 林, 不 能 使 用 阿 司 匹 林 者 应 使 用 氯 吡 格 雷 ;(2)β 受 体 阻 滞 剂 此 类 药 物 是 治 疗 稳 定 性 冠 心 病 的 基 石, 并 可 降 低 血 压, 降 低 病 死 率 糖 尿 病 并 非 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 禁 忌 证, 但 患 者 需 了 解 到, 此 药 的 应 用 有 可 能 掩 盖 低 血 糖 的 肾 上 腺 素 能 兴 奋 的 症 状 ;(3) 其 他 药 物 如 有 β 受 体 阻 滞 剂 使 用 的 禁 忌 证, 可 代 之 以 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂, 尤 其 长 作 用 的 制 剂 ( 如 氨 氯 地 平 非 洛 地 平 硝 苯 地 平 控 释 或 缓 释 制 剂 ) 或 长 作 用 的 非 二 氢 吡 啶 类 制 剂 ( 如 维 拉 帕 米 或 地 尔 硫 卓 ), 这 些 药 物 同 样 对 高 血 压 伴 心 绞 痛 患 者 很 有 效 一 项 研 究 (TIBET) 比 较 了 β 受 体 阻 滞 剂 和 钙 通 道 阻 滞 剂, 证 实 在 控 制 稳 定 性 心 绞 痛 上 两 者 的 疗 效 相 等, 但 大 多 数 研 究 (APSIS TIBBS 等 ) 表 明 β 受 体 阻 滞 剂 更 占 优 势 β 受 体 阻 滞 剂 和 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 合 用 可 增 加 抗 心 绞 痛 的 疗 效 但 和 维 拉 帕 米 地 尔 硫 卓 合 用, 则 有 可 能 增 加 严 重 心 动 过 缓 或 心 脏 传 导 阻 滞 的 危 险 性 其 他 可 应 用 的 药 物 还 有 ACEI 或 ARB( HOPE, EUROPA,ONTSRGET) 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 (ALLHAT) 伴 不 稳 定 性 心 绞 痛 和 非 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 的 高 血 压 常 需 采 用 综 合 性 治 疗 方 案, 包 括 卧 床 休 息 持 续 心 电 监 护 氧 疗 静 脉 给 予 硝 酸 酯 类 药 物 应 用 吗 啡, 以 及 β 受 体 阻 滞 剂 或 其 替 代 药 物 非 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 ( 如 维 拉 帕 米 地 尔 硫 卓 ) β 受 体 阻 滞 剂 或 非 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 均 应 在 无 禁 忌 证, 且 无 低 血 压 或 心 衰 状 况 下 应 用 伴 前 壁 心 肌 梗 死 糖 尿 病 未 控 制 的 高 血 压, 或 左 室 收 缩 功 能 障 碍 的 患 者 应 加 用 ACEI 利 尿 剂 对 于 长 期 的 血 压 控 制, 尤 其 患 者 伴 容 量 超 负 荷, 往 往 也 是 必 需 的 HOPE ONTARGET 等 研 究 表 明 ARB 或 ACEI 治 疗 心 血 管 高 危 患 者 ( 冠 心 病, 脑 卒 中, 周 围 血 管 病, 糖 尿 病 ), 可 降 低 心 血 管 事 件 风 险 伴 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 的 高 血 压 此 类 患 者 的 治 疗 与 上 述 的 不 稳 定 性 心 绞 痛 或 非 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 相 似, 不 过, 溶 栓 治 疗 直 接 PCI, 以 及 控 制 心 律 失 常 等 治 疗 可 能 更 重 要, 更 具 紧 迫 性 降 压 药 物 β 受 体 阻 滞 剂 和 ACEI 适 用 于 所 有 没 有 禁 忌 证 的 患 者 血 流 动 力 学 稳 定 ( 无 低 血 压 心 衰 或 心 源 性 休 克 ) 的 患 者 可 以 立 即 开 始 应 用 β 受 体 阻 滞 剂, 建 议 口 服 应 用 只 有 在 患 者 伴 严 重 高 血 压 或 心 肌 梗 死 后 心 绞 痛, 且 其 他 药 物 无 效 时, 方 考 虑 应 用 静 脉 短 效 的 β 1 选 择 性 阻 滞 剂 急 性 期 以 后 的 患 者 仍 应 继 续 使 用 口 服 β 受 体 阻 滞 剂 作 为 冠 心 病 的 二 级 预 防 早 期 应 用 ACEI 可 显 著 降 低 发 病 率 和 病 死 率, 尤 其 适 用 于 前 壁 心 肌 梗 死 伴 持 久 性 高 血 压 左 室 功 能 障 碍 或 糖 尿 病 患 者 55

57 钙 通 道 阻 滞 剂 一 般 不 宜 使 用, 除 非 患 者 有 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 禁 忌 证, 或 伴 严 重 的 梗 死 后 心 绞 痛 室 上 性 心 动 过 速 等 且 应 用 其 他 药 物 未 能 有 效 控 制 者, 或 者 用 于 辅 助 性 进 一 步 降 低 血 压 的 治 疗 6.7. 高 血 压 合 并 心 力 衰 竭 流 行 病 学 研 究 表 明, 在 既 往 健 康 的 人 群 中 高 血 压 是 心 衰 的 主 要 归 因 危 险 大 多 数 心 衰 患 者 无 论 有 无 左 心 室 扩 张 和 左 室 射 血 分 数 (LVEF) 降 低, 均 有 高 血 压 史 长 期 和 持 续 的 高 血 压 促 进 了 病 理 性 心 肌 细 胞 肥 厚 和 心 肌 损 伤, 后 者 又 引 起 RAAS 和 交 感 神 经 系 统 的 过 度 兴 奋, 导 致 一 系 列 神 经 内 分 泌 因 子 的 激 活, 从 而 产 生 心 肌 重 构, 而 心 肌 重 构 反 过 来 又 使 RAAS 和 交 感 神 经 系 统 进 一 步 兴 奋 性 增 加, 加 重 心 肌 重 构, 形 成 恶 性 循 环, 最 终 发 生 心 衰 1. 降 压 的 目 标 水 平 大 型 临 床 试 验 结 果 表 明, 降 压 治 疗 可 降 低 高 血 压 患 者 心 衰 的 发 生 率, 也 可 减 少 伴 心 衰 患 者 的 心 血 管 事 件, 降 低 病 死 率 和 改 善 预 后 对 于 曾 有 过 心 衰 或 现 在 仍 有 心 衰 症 状 与 体 征 的 高 血 压 患 者, 应 积 极 控 制 高 血 压 降 压 的 目 标 水 平 为 <130/80mmHg 对 于 持 续 高 血 压 患 者, 或 高 血 压 伴 左 心 室 肥 厚, 或 伴 左 心 室 功 能 障 碍 但 无 心 衰 症 状 和 体 征 的 患 者, 治 疗 目 标 亦 为 <130/80mmHg 这 样 做 有 利 于 预 防 出 现 心 衰 的 症 状 和 体 征 2. 药 物 选 择 和 应 用 对 于 伴 临 床 心 衰 或 LVEF 降 低 的 患 者, 临 床 研 究 表 明, 阻 断 RAAS 药 物 如 ACEI 或 ARB 醛 固 酮 受 体 阻 滞 剂 ( 螺 内 酯 依 普 利 酮 ), 以 及 交 感 神 经 系 统 阻 滞 剂 及 β 受 体 阻 滞 剂 等 均 对 患 者 的 长 期 临 床 结 局 有 益, 即 可 降 低 病 死 率 和 改 善 预 后 这 些 药 物 形 成 了 此 类 患 者 抗 高 血 压 治 疗 方 案 的 主 要 成 分 高 血 压 伴 心 衰 患 者 通 常 需 合 用 2 种 或 3 种 降 压 药 物 在 应 用 利 尿 剂 消 除 体 内 过 多 滞 留 的 液 体, 使 患 者 处 于 干 重 状 态 后,β 受 体 阻 滞 剂 加 ACEI 或 ARB 可 发 挥 协 同 的 有 益 作 用, 称 之 为 优 化 的 组 合 此 种 组 合 既 为 抗 心 衰 治 疗 所 必 须, 又 可 发 挥 良 好 的 降 压 作 用 RAAS 阻 滞 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 均 应 从 极 小 剂 量 起 始, 约 为 通 常 降 压 治 疗 剂 量 的 1/8~1/4, 且 应 缓 慢 地 增 加 剂 量, 直 至 达 到 抗 心 衰 治 疗 所 需 要 的 目 标 剂 量 或 最 大 耐 受 剂 量 此 种 最 终 应 用 的 剂 量 往 往 会 显 著 高 于 高 血 压 治 疗 中 的 剂 量, 这 在 一 系 列 心 衰 临 床 试 验 中 已 得 到 证 实 6.8. 高 血 压 伴 肾 脏 疾 病 56

58 1. 高 血 压 和 肾 脏 疾 病 的 伴 发 关 系 两 者 存 在 伴 发 关 系, 高 血 压 病 可 引 起 肾 脏 损 害, 后 者 又 使 血 压 进 一 步 升 高, 并 难 以 控 制 肾 脏 疾 病 所 致 的 高 血 压 称 之 为 肾 性 高 血 压, 主 要 由 肾 血 管 疾 病 ( 如 肾 动 脉 狭 窄 ) 和 肾 实 质 性 疾 病 ( 肾 小 球 肾 炎, 慢 性 肾 盂 肾 炎 多 囊 肾 等 ) 所 致, 在 肾 脏 疾 病 进 展 过 程 中 可 产 生 高 血 压, 后 者 又 加 剧 肾 脏 病 变 使 肾 功 能 减 退, 形 成 恶 性 循 环 2. 高 血 压 所 致 肾 脏 损 害 的 降 压 治 疗 高 血 压 患 者 如 出 现 肾 功 能 损 害 的 早 期 表 现, 如 微 量 白 蛋 白 尿 或 肌 酐 水 平 轻 度 升 高, 应 积 极 控 制 血 压, 在 患 者 能 够 耐 受 下, 可 将 血 压 降 至 <130/80mHg, 必 要 时 可 联 合 应 用 2-3 种 降 压 药 物, 其 中 应 包 括 一 种 RAAS 阻 滞 剂 (ACEI 或 ARB) 3. 高 血 压 伴 慢 性 肾 脏 病 的 降 压 治 疗 此 类 患 者, 尤 其 伴 肾 功 能 不 全, 饮 食 及 血 压 控 制 最 为 重 要 严 格 控 制 高 血 压, 是 延 缓 肾 脏 病 变 的 进 展, 预 防 心 血 管 事 件 发 生 风 险 的 关 键 目 标 血 压 可 控 制 在 130/80mmHg 以 下 ACEI 或 ARB 既 有 降 压, 又 有 降 低 蛋 白 尿 的 作 用, 因 此, 对 于 高 血 压 伴 肾 脏 病 患 者, 尤 其 有 蛋 白 尿 患 者, 应 作 为 首 选 ; 而 这 两 类 药 物 联 合 对 于 减 少 蛋 白 尿 可 能 有 益, 但 尚 缺 乏 更 多 循 证 依 据 如 不 能 达 标 可 加 用 长 效 钙 通 道 阻 滞 剂 和 利 尿 剂 若 肾 功 能 显 著 受 损 如 血 肌 酐 水 平 >3mg/dl, 或 肾 小 球 滤 过 率 低 于 30ml/min 或 有 大 量 蛋 白 尿, 此 时 宜 首 先 用 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 ; 噻 嗪 类 利 尿 药 可 替 换 成 袢 利 尿 药 ( 如 呋 塞 米 ) 4. 终 末 期 肾 病 的 降 压 治 疗 未 透 析 者 一 般 不 用 ACEI 或 ARB, 及 噻 嗪 类 利 尿 剂 ; 可 用 钙 通 道 阻 滞 剂 袢 利 尿 剂 等 降 压 治 疗 对 肾 脏 透 析 患 者, 应 密 切 监 测 血 钾 和 肌 酐 水 平, 降 压 目 标 <140/90mmHg 6.9. 高 血 压 合 并 糖 尿 病 高 血 压 常 伴 发 糖 代 谢 异 常 高 血 压 人 群 的 糖 尿 病 患 病 率 平 均 为 18% 高 血 压 也 是 糖 尿 病 心 血 管 和 微 血 管 并 发 症 的 重 要 危 险 因 素 糖 尿 病 一 旦 合 并 高 血 压, 不 仅 使 患 者 心 脑 血 管 意 外 的 风 险 显 著 增 加 ( 至 少 是 单 一 高 血 压 或 糖 尿 病 的 两 倍 ), 更 易 于 发 生 心 肌 梗 死 脑 血 管 意 外 及 末 梢 大 血 管 病, 并 加 速 视 网 膜 病 变 以 及 肾 脏 病 变 的 发 生 和 发 展, 其 死 亡 风 险 将 增 加 7.2 倍 1. 降 压 治 疗 的 目 标 UKPDS 研 究 显 示, 糖 尿 病 合 并 高 血 压 患 者 的 收 缩 压 每 下 降 10mmHg, 糖 尿 病 相 关 的 任 何 并 发 症 风 险 下 降 12%, 死 亡 风 险 下 降 15% ADVANCE 研 究 显 示, 药 物 治 疗 使 平 均 血 压 降 低 5.6/2.2mmHg, 微 血 管 或 大 血 管 事 件 发 生 率 下 降 9%, 心 血 管 死 亡 率 降 低 14%, 全 因 死 亡 事 件 的 相 对 危 险 性 减 少 14% 不 过, 晚 近 的 ACCORD 研 究 表 明, 强 化 降 压 ( 收 缩 压 降 至 <120mmHg) 较 之 常 规 降 压 治 疗 ( 降 至 <140mmg), 患 者 并 未 进 一 步 获 益, 而 不 良 事 件 反 而 显 57

59 著 增 加, 提 示 降 压 治 疗 宜 适 度 经 专 家 多 次 讨 论 认 为, 一 般 糖 尿 病 患 者 的 降 压 目 标 是 < 130/80mmHg; 老 年 或 伴 严 重 冠 心 病 的 糖 尿 病 患 者 血 压 目 标 是 <140/90mmHg 2. 药 物 的 选 择 和 应 用 收 缩 压 在 mmHg 或 者 舒 张 压 在 80-89mmHg 的 糖 尿 患 者, 可 以 进 行 不 超 过 3 个 月 的 非 药 物 治 疗, 包 括 饮 食 管 理 减 重 限 制 钠 盐 摄 入 适 当 限 酒 和 中 等 强 度 的 规 律 运 动 如 血 压 不 能 达 标, 应 采 用 药 物 治 疗 血 压 140/90mmHg 的 患 者, 应 在 非 药 物 治 疗 基 础 上 立 即 开 始 药 物 治 疗 ; 伴 微 量 白 蛋 白 尿 的 患 者, 也 应 该 直 接 使 用 药 物 治 疗 首 先 考 虑 使 用 ACEI 或 ARB, 对 肾 脏 有 保 护 作 用, 且 有 改 善 糖 脂 代 谢 上 的 好 处 ; 当 需 要 联 合 用 药 时, 也 应 当 以 其 中 之 一 为 基 础 亦 可 应 用 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 或 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 宜 小 剂 量 使 用, 糖 尿 病 合 并 高 尿 酸 血 症 或 痛 风 的 患 者, 慎 用 利 尿 剂 ; 反 复 低 血 糖 发 作 的, 慎 用 β 受 体 阻 滞 剂, 以 免 掩 盖 低 血 糖 症 状 有 前 列 腺 肥 大 且 血 压 控 制 不 佳 的 患 者 可 使 用 α 受 体 阻 滞 剂 血 压 达 标 通 常 需 要 2 个 或 2 个 以 上 的 药 物 联 合 治 疗 联 合 治 疗 的 方 案 中 应 当 包 括 ACEI 或 ARB 老 年 糖 尿 病 患 者 降 压 目 标 可 适 当 放 宽 至 <140/90mmHg 代 谢 综 合 症 我 国 代 谢 综 合 征 患 病 率 随 着 年 龄 增 加 而 升 高, 至 65 岁 达 高 峰,50 岁 之 前 男 性 高 于 女 性, 而 50 岁 之 后 则 相 反 ; 此 外, 还 存 在 显 著 的 地 区 差 异, 北 方 高 于 南 方 (14.6%vs10.9%), 城 市 高 于 农 村 (9.7%vs4.6%) 1. 诊 断 标 准 我 国 成 人 代 谢 综 合 征 诊 断 如 下 : 腰 围, 男 性 90cm, 女 性 85cm;BP 130/85mmHg, 或 有 高 血 压 病 史 ;TG 1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L; 空 腹 血 糖 6.1 mmol/l, 糖 负 荷 2h 血 糖 7.8mmol/L, 或 有 糖 尿 病 史 满 足 上 述 3 项 者 即 可 作 出 诊 断 我 国 代 谢 综 合 征 的 主 要 类 型 以 肥 胖 合 并 高 血 压 和 血 脂 异 常 最 为 常 见, 占 53.7%, 其 次 为 肥 胖 合 并 糖 代 谢 异 常 和 高 血 压, 占 30.5% 2. 治 疗 原 则 和 降 压 目 标 我 国 的 研 究 显 示 与 非 代 谢 综 合 征 相 比, 代 谢 综 合 征 患 者 10 年 心 血 管 病 危 险 性 增 加 1.85 倍, 缺 血 性 和 出 血 性 脑 卒 中 的 危 险 分 别 增 加 2.41 和 1.63 倍 代 谢 综 合 征 组 分 中, 以 腹 型 肥 胖 合 并 高 血 压 及 低 HDL-c 者 发 生 心 血 管 病 的 危 险 性 最 高 (5.25 倍 ), 如 在 上 述 组 合 的 基 础 上 合 并 高 血 糖, 则 其 脑 血 管 病 的 危 险 性 增 加 倍 代 谢 综 合 征 的 治 疗 重 在 早 期 干 预, 健 康 膳 食 和 合 理 运 动 甚 为 重 要 其 干 预 要 求 主 要 组 分 综 合 达 标 : 可 考 虑 BP<130/80mmHg, 如 合 并 肾 脏 损 害, 血 压 控 制 要 求 更 严 ; 空 腹 血 糖 水 平 <6.1mmol/L;TG<1.7 58

60 mmol/l; HDL-c>1.04mmol/L; 腰 围 <90cm( 男 ) 或 <85cm( 女 ) 降 压 药 物 主 要 推 荐 ACEI 或 ARB, 也 可 应 用 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 和 保 钾 利 尿 剂, 慎 用 β 受 体 阻 滞 剂 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 外 周 血 管 病 的 降 压 治 疗 外 周 血 管 病 包 括 肾 动 脉, 颈 动 脉, 下 肢 动 脉 等 疾 病 本 节 主 要 介 绍 周 围 动 脉 病 (PAD) PAD 在 我 国 年 龄 大 于 60 岁 的 人 群 中 PAD 的 估 测 患 病 率 超 过 10%[2] 由 于 PAD 是 系 统 性 动 脉 粥 样 硬 化 的 常 见 表 现, 治 疗 目 标 不 仅 是 维 持 患 肢 功 能, 减 少 或 消 除 症 状, 防 止 疾 病 进 展, 更 重 要 是 还 要 降 低 心 脑 血 管 事 件 的 风 险 治 疗 措 施 包 括 保 守 治 疗 经 皮 介 入 及 外 科 手 术 保 守 治 疗 方 面, 要 尽 力 纠 正 可 能 导 致 血 管 阻 塞 的 危 险 因 素, 以 减 缓 疾 病 的 进 展 轻 中 度 症 状 的 患 者 在 医 生 指 导 下 进 行 正 规 的 运 动 训 练 可 明 显 增 加 无 间 歇 性 跛 行 距 离 经 皮 介 入 及 外 科 手 术 血 运 重 建 是 立 即 缓 解 PAD 症 状 的 最 有 效 方 法, 用 于 有 严 重 症 状 而 保 守 治 疗 无 效 的 患 者 一 般 认 为 下 肢 动 脉 病 合 并 高 血 压 的 患 者 应 该 接 受 抗 高 血 压 治 疗, 降 压 达 标 有 利 于 降 低 心 脑 血 管 事 件 的 风 险 在 降 压 过 程 中 患 肢 血 流 可 能 有 所 下 降, 多 数 患 者 均 可 耐 受, 但 少 数 严 重 缺 血 患 者 会 出 现 血 流 进 一 步 下 降, 导 致 症 状 加 重, 故 对 重 症 患 者 在 降 压 时 需 考 虑 这 种 可 能 性, 尤 其 要 避 免 过 度 降 压 研 究 表 明 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 下 肢 动 脉 病 患 者 的 高 血 压 有 效, 并 非 禁 忌 对 于 无 高 血 压 的 有 症 状 下 肢 动 脉 病 患 者, 有 研 究 表 明 使 用 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 有 利 于 降 低 心 脑 血 管 事 件 的 风 险 难 治 性 高 血 压 在 改 善 生 活 方 式 基 础 上, 应 用 了 足 够 剂 量 且 合 理 的 3 种 降 压 药 物 ( 包 括 利 尿 剂 ) 后, 血 压 仍 在 目 标 水 平 之 上, 或 至 少 需 要 4 种 药 物 才 能 使 血 压 达 标 时, 称 为 难 治 性 高 血 压 ( 或 顽 固 性 高 血 压 ), 约 占 高 血 压 患 者 的 15%~20% 1. 难 治 性 高 血 压 原 因 的 筛 查 (1) 判 断 是 否 为 假 性 难 治 性 高 血 压 : 常 见 为 测 压 方 法 不 当 ( 如 测 量 时 姿 势 不 正 确 上 臂 较 粗 者 未 使 用 较 大 的 袖 带 ); 单 纯 性 诊 室 ( 白 大 衣 ) 高 血 压 结 合 家 庭 自 测 血 压 动 态 血 压 监 测 可 使 血 压 测 定 结 果 更 接 近 真 实 ;(2) 寻 找 影 响 血 压 的 原 因 和 并 存 的 疾 病 因 素 ; 包 括 与 药 物 应 用 相 关 的 原 因, 如 患 者 顺 从 性 差 ( 未 坚 持 服 药 ) 降 压 药 物 选 择 使 用 不 当 ( 剂 量 偏 低 联 合 用 药 不 够 合 理 ), 以 及 仍 在 应 用 拮 抗 降 压 的 药 物 ( 如 口 服 避 孕 药, 肾 上 腺 类 固 醇 类 可 卡 因 甘 草 麻 黄 等 ); 未 改 变 不 良 生 活 方 式 或 改 变 失 败 ( 体 重 增 加 或 肥 胖 吸 烟 重 度 饮 酒 ); 容 量 负 荷 过 重 ( 利 尿 剂 治 疗 不 充 分 高 盐 摄 入 进 展 性 肾 59

61 功 能 不 全 ); 以 及 伴 慢 性 疼 痛 和 长 期 焦 虑 等 患 者 可 能 存 在 1 种 以 上 可 纠 正 或 难 以 纠 正 的 原 因 ;(3) 排 除 上 述 因 素 后, 应 启 动 继 发 性 高 血 压 的 筛 查 2. 处 理 原 则 :(1) 此 类 患 者 最 好 转 高 血 压 专 科 治 疗 ;(2) 多 与 患 者 沟 通, 提 高 长 期 用 药 的 依 从 性, 并 严 格 限 制 钠 盐 摄 入 ;(3) 选 用 适 当 的 联 合 方 案 : 先 采 用 3 种 药 的 方 案 例 如 :ACEI 或 ARB+CCB+ 噻 嗪 类 利 尿 剂, 或 由 扩 血 管 药 减 慢 心 率 药 和 利 尿 剂 组 成 的 三 药 联 合 方 案, 能 够 针 对 血 压 升 高 的 多 种 机 制, 体 现 平 衡 的 高 效 降 压 的 特 点, 往 往 可 以 奏 效 效 果 仍 不 理 想 者 可 再 加 用 一 种 降 压 药 如 螺 内 酯 β 受 体 阻 滞 剂 α 受 体 阻 滞 剂 或 交 感 神 经 抑 制 剂 ( 可 乐 定 ); (4) 调 整 联 合 用 药 方 案 : 在 上 述 努 力 失 败 后, 可 在 严 密 观 察 下 停 用 现 有 降 压 药, 重 启 另 一 种 治 疗 方 案 高 血 压 急 症 和 亚 急 症 定 义 高 血 压 急 症 和 高 血 压 亚 急 症 曾 被 称 为 高 血 压 危 象 高 血 压 急 症 (hypertensive emergencies) 是 指 原 发 性 或 继 发 性 高 血 压 患 者, 在 某 些 诱 因 作 用 下, 血 压 突 然 和 显 著 升 高 ( 一 般 超 过 180/120mmHg), 同 时 伴 有 进 行 性 心 脑 肾 等 重 要 靶 器 官 功 能 不 全 的 表 现 高 血 压 急 症 包 括 高 血 压 脑 病 颅 内 出 血 ( 脑 出 血 和 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ) 脑 梗 死 急 性 心 力 衰 竭 肺 水 肿 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 ( 不 稳 定 型 心 绞 痛 急 性 非 ST 段 抬 高 和 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 ) 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 子 痫 等 应 注 意 血 压 水 平 的 高 低 与 急 性 靶 器 官 损 害 的 程 度 并 非 成 正 比 一 部 分 高 血 压 急 症 并 不 伴 有 特 别 高 的 血 压 值, 如 并 发 于 妊 娠 期 或 某 些 急 性 肾 小 球 肾 炎 的 患 者, 但 如 血 压 不 及 时 控 制 在 合 理 范 围 内 会 对 脏 器 功 能 产 生 严 重 影 响, 甚 至 危 及 生 命, 处 理 过 程 中 需 要 高 度 重 视 并 发 急 性 肺 水 肿 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 心 肌 梗 死 者, 即 使 血 压 仅 为 中 度 升 高, 也 应 视 为 高 血 压 急 症 高 血 压 亚 急 症 (hypertensiveurgencies) 是 指 血 压 显 著 升 高 但 不 伴 靶 器 官 损 害 患 者 可 以 有 血 压 明 显 升 高 造 成 的 症 状, 如 头 痛, 胸 闷, 鼻 出 血 和 烦 躁 不 安 等 相 当 多 数 的 患 者 有 服 药 顺 从 性 不 好 或 治 疗 不 足 血 压 升 高 的 程 度 不 是 区 别 高 血 压 急 症 与 高 血 压 亚 急 症 的 标 准, 区 别 两 者 的 唯 一 标 准 是 有 无 新 近 发 生 的 急 性 进 行 性 的 严 重 靶 器 官 损 害 高 血 压 急 症 的 处 理 当 怀 疑 高 血 压 急 症 时, 应 进 行 详 尽 的 病 史 收 集 体 检 和 实 验 室 检 查, 评 价 靶 器 官 功 能 受 累 情 况, 以 尽 快 明 确 是 否 为 高 血 压 急 症 但 初 始 治 疗 不 要 因 为 对 患 者 整 体 评 价 过 程 而 延 迟 60

62 高 血 压 急 症 的 患 者 应 进 入 急 诊 抢 救 室 或 加 强 监 护 室, 持 续 监 测 血 压 ; 尽 快 应 用 适 合 的 降 压 药 ; 酌 情 使 用 有 效 的 镇 静 药 以 消 除 患 者 恐 惧 心 理 ; 并 针 对 不 同 的 靶 器 官 损 害 给 予 相 应 的 处 理 高 血 压 急 症 需 立 即 进 行 降 压 治 疗 以 阻 止 靶 器 官 进 一 步 损 害 在 治 疗 前 要 明 确 用 药 种 类 用 药 途 径 血 压 目 标 水 平 和 降 压 速 度 等 在 临 床 应 用 时 需 考 虑 到 药 物 的 药 理 学 和 药 代 动 力 学 作 用, 对 心 排 出 量 全 身 血 管 阻 力 和 靶 器 官 灌 注 等 血 流 动 力 学 的 影 响, 以 及 可 能 发 生 的 不 良 反 应 理 想 的 药 物 应 能 预 期 降 压 的 强 度 和 速 度, 作 用 强 度 可 随 时 调 节 常 用 药 物 详 见 表 8-2 在 严 密 监 测 血 压 尿 量 和 生 命 体 征 的 情 况 下, 应 视 临 床 情 况 的 不 同 使 用 短 效 静 脉 降 压 药 物 降 压 过 程 中 要 严 密 观 察 靶 器 官 功 能 状 况, 如 神 经 系 统 症 状 和 体 征 的 变 化, 胸 痛 是 否 加 重 等 由 于 已 经 存 在 靶 器 官 的 损 害, 过 快 或 过 度 降 压 容 易 导 致 组 织 灌 注 压 降 低, 诱 发 缺 血 事 件 所 以 起 始 的 降 压 目 标 不 是 使 血 压 正 常, 而 是 渐 进 地 将 血 压 调 控 至 不 太 高 的 水 平, 最 大 程 度 地 防 止 或 减 轻 心 脑 肾 等 靶 器 官 损 害 一 般 情 况 下, 初 始 阶 段 ( 数 分 钟 到 1h 内 ) 血 压 控 制 的 目 标 为 平 均 动 脉 压 的 降 低 幅 度 不 超 过 治 疗 前 水 平 的 25% 在 随 后 的 2-6h 内 将 血 压 降 至 较 安 全 水 平, 一 般 为 160/100mmHg 左 右, 如 果 可 耐 受 这 样 的 血 压 水 平, 临 床 情 况 稳 定, 在 以 后 24 48h 逐 步 降 低 血 压 达 到 正 常 水 平 降 压 时 需 充 分 考 虑 到 患 者 的 年 龄 病 程 血 压 升 高 的 程 度 靶 器 官 损 害 和 合 并 的 临 床 状 况, 因 人 而 异 地 制 定 具 体 的 方 案 如 果 患 者 为 急 性 冠 脉 综 合 症 或 以 前 没 有 高 血 压 病 史 的 高 血 压 脑 病 ( 如 急 性 肾 小 球 肾 炎 子 痫 所 致 等 ), 初 始 目 标 血 压 水 平 可 适 当 降 低 若 为 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤, 在 患 者 可 以 耐 受 的 情 况 下, 降 压 的 目 标 应 该 低 至 收 缩 压 mmHg, 一 般 需 要 联 合 使 用 降 压 药, 并 要 重 视 足 量 β- 受 体 阻 滞 剂 的 使 用 降 压 的 目 标 还 要 考 虑 靶 器 官 特 殊 治 疗 的 要 求, 如 溶 栓 治 疗 等 不 同 临 床 情 况 高 血 压 急 症 的 血 压 控 制 详 见 相 关 章 节 一 旦 达 到 初 始 靶 目 标 血 压, 可 以 开 始 口 服 药 物, 静 脉 用 药 逐 渐 减 量 至 停 用 在 处 理 高 血 压 急 症 时, 要 根 据 患 者 具 体 临 床 情 况 作 其 他 相 应 处 理, 争 取 最 大 程 度 保 护 靶 器 官, 并 针 对 已 经 出 现 的 靶 器 官 损 害 进 行 治 疗 高 血 压 亚 急 症 的 处 理 : 对 高 血 压 亚 急 症 患 者, 可 在 小 时 将 血 压 缓 慢 降 至 160/100mmHg 没 有 证 据 说 明 此 种 情 况 下 紧 急 降 压 治 疗 可 以 改 善 预 后 许 多 高 血 压 亚 急 症 患 者 可 通 过 口 服 降 压 药 控 制, 如 钙 通 道 阻 滞 剂 转 换 酶 抑 制 剂 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 α 受 体 阻 滞 剂 β 受 体 阻 滞 剂, 还 可 根 据 情 况 应 用 袢 利 尿 剂 初 始 治 疗 可 以 在 门 诊 或 急 诊 室, 用 药 后 观 察 5-6 小 时 2-3 天 后 61

63 门 诊 调 整 剂 量, 此 后 可 应 用 长 效 制 剂 控 制 至 最 终 的 靶 目 标 血 压 到 急 诊 室 就 诊 的 高 血 压 亚 急 症 患 者 在 血 压 初 步 控 制 后, 应 给 予 调 整 口 服 药 物 治 疗 的 建 议, 并 建 议 患 者 定 期 去 高 血 压 门 诊 调 整 治 疗 许 多 患 者 因 为 不 明 确 这 一 点 而 在 急 诊 就 诊 后 仍 维 持 原 来 未 达 标 的 治 疗 方 案, 造 成 高 血 压 亚 急 症 的 反 复 发 生, 最 终 导 致 严 重 的 后 果 具 有 高 危 因 素 的 高 血 压 亚 急 症 如 伴 有 心 血 管 疾 病 的 患 者 可 以 住 院 治 疗 注 意 避 免 对 某 些 无 并 发 症 但 血 压 较 高 的 患 者 进 行 过 度 治 疗 在 这 些 患 者 中 静 脉 或 大 剂 量 口 服 负 荷 量 降 压 药 可 产 生 副 作 用 或 低 血 压, 并 可 能 造 成 相 应 损 害 应 该 避 免 这 种 情 况 围 手 术 期 高 血 压 的 处 理 围 手 术 期 高 血 压 是 指 外 科 手 术 住 院 期 间 ( 包 括 手 术 前 手 术 中 和 手 术 后, 一 般 3-4 天 ) 伴 发 的 急 性 血 压 增 高 ( 收 缩 压 舒 张 压 或 平 均 动 脉 压 超 过 基 线 20% 以 上 ) 手 术 后 高 血 压 常 开 始 于 术 后 分 钟, 可 能 持 续 4 小 时 如 果 不 及 时 治 疗, 患 者 易 发 生 出 血 脑 血 管 意 外 和 心 肌 梗 死 在 围 手 术 期 的 过 程 中 出 现 短 时 间 血 压 增 高, 并 超 过 180/110mmHg 时 称 为 围 手 术 高 血 压 危 象, 其 发 生 率 为 4-35% 既 往 有 高 血 压 病 史 特 别 是 舒 张 压 超 过 110mmHg 者 易 发 生 围 手 术 期 血 压 波 动 易 发 生 高 血 压 的 手 术 类 型 有 : 颈 动 脉 腹 部 主 动 脉 外 周 血 管 腹 腔 和 胸 腔 手 术 严 重 高 血 压 易 发 生 在 以 下 手 术 过 程 中 : 心 脏 的, 大 血 管 的 ( 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术 主 动 脉 手 术 ), 神 经 系 统 的 和 头 颈 部 的 手 术 此 外 还 有 肾 脏 移 植 以 及 大 的 创 伤 等 ( 烧 伤 或 头 部 创 伤 ) 1. 降 压 治 疗 的 目 标 治 疗 目 的 是 保 护 靶 器 官 功 能 降 压 目 标 取 决 于 手 术 前 患 者 血 压 情 况, 一 般 应 降 至 基 线 的 10%; 易 出 血 或 严 重 心 衰 患 者 可 以 将 血 压 降 更 低 需 严 密 监 测 患 者 对 治 疗 的 反 应 并 及 时 调 整 降 压 药 物 剂 量 轻 中 度 原 发 性 高 血 压 且 不 伴 代 谢 紊 乱 或 心 血 管 系 统 异 常 时, 不 需 延 期 手 术 3 级 高 血 压 ( 180/110mmHg) 应 权 衡 延 期 手 术 的 利 弊 再 做 决 定 如 在 围 手 术 期 出 现 高 血 压 急 症, 通 常 需 要 给 予 静 脉 降 压 药 物, 即 刻 目 标 是 在 分 钟 内 使 舒 张 压 降 至 110mmHg 左 右, 或 降 低 10%-15%, 但 不 超 过 25% 如 果 患 者 可 以 耐 受, 应 在 随 后 的 2-6 个 小 时 将 血 压 降 低 至 160/100mmHg 主 动 脉 夹 层 患 者 降 压 速 度 应 更 快, 在 小 时 内 将 血 压 逐 渐 降 至 基 线 水 平 应 选 用 那 些 起 效 迅 速, 作 用 时 间 短 的 药 物 如 拉 贝 洛 尔 艾 司 洛 尔 尼 卡 地 平 硝 酸 甘 油 硝 普 钠 和 非 诺 多 泮 2. 围 手 术 期 高 血 压 的 防 治 高 血 压 患 者 在 手 术 前 应 继 续 降 压 治 疗, 术 前 数 日 宜 换 用 长 效 降 压 药 物 并 在 手 术 当 天 早 晨 继 续 服 药 有 证 据 表 明 术 前 β 受 体 阻 滞 剂 的 应 用 可 以 有 效 减 少 血 62

64 压 波 动 心 肌 缺 血 以 及 术 后 房 颤 发 生, 还 可 降 低 非 心 脏 手 术 的 死 亡 率 反 之, 停 用 β 受 体 阻 滞 剂 和 可 乐 宁 可 以 引 起 血 压 和 心 率 的 反 跳 不 能 口 服 的 患 者 可 以 使 用 静 脉 或 舌 下 含 服 的 β 受 体 阻 滞 剂, 也 可 以 使 用 可 乐 宁 皮 肤 贴 剂 术 中 血 压 骤 升 应 积 极 寻 找 并 处 理 各 种 可 能 的 原 因 如 疼 痛 血 容 量 过 多 低 氧 血 症 高 碳 酸 血 症 和 体 温 过 低 等 7. 高 血 压 防 治 的 对 策 和 策 略 7.1. 防 治 对 策 绝 大 部 分 高 血 压 可 以 预 防, 可 以 控 制, 但 却 难 以 治 愈, 因 此, 预 防 高 血 压 的 发 生 及 系 统 管 理 治 疗 高 血 压 患 者 是 一 项 涉 及 全 社 会 的 长 期 的 使 命 防 治 对 象 不 仅 包 括 已 诊 断 的 高 血 压 病 人, 而 且 包 括 社 区 中 所 有 可 能 发 生 高 血 压 的 高 危 个 体 防 治 对 策 应 该 是 可 执 行 的 经 济 有 效 的 并 且 是 可 持 续 发 展 的 这 包 括 以 下 四 个 方 面 : 应 将 高 血 压 的 预 防 及 治 疗 纳 入 当 地 医 疗 卫 生 服 务 政 策 中 在 资 源 分 配 服 务 体 系 的 运 作 及 人 事 制 度 上 为 高 血 压 的 防 与 治 提 供 政 策 层 面 的 支 持 这 包 括 :1 在 经 费 开 支 方 面 支 持 适 合 当 地 高 血 压 流 行 状 况 及 经 济 条 件 的 检 出 和 管 理 方 案 以 及 药 物 治 疗 的 优 惠 政 策 等 ;2 支 持 对 所 服 务 范 围 的 社 区 医 生 提 供 定 期 培 训 ;3 对 复 杂 或 难 治 的 高 血 压 患 者 做 好 双 向 转 诊 ; 和 4 将 高 血 压 的 防 治 质 量 及 效 果 作 为 基 层 医 疗 卫 生 服 务 中 心 业 绩 考 核 的 主 要 评 估 指 标 高 血 压 一 旦 发 生, 就 需 要 终 生 管 理 有 效 的 管 理 是 预 防 严 重 的 心 脑 血 管 疾 病 等 并 发 症 的 关 键 基 层 医 疗 卫 生 服 务 部 门 是 高 血 压 防 治 的 第 一 线, 必 须 担 负 起 高 血 压 检 出 登 记 治 疗 及 长 期 系 统 管 理 的 主 要 责 任 通 过 建 立 健 康 档 案 的 过 程 了 解 社 区 人 群 的 高 血 压 患 病 率 及 具 体 的 患 病 个 体, 了 解 社 区 人 群 中 的 高 危 个 体, 并 主 动 采 取 相 应 的 干 预 措 施 通 过 系 统 筛 查 机 会 性 检 查 ( 日 常 服 务 ) 及 补 充 性 追 查 可 以 经 济 高 效 地 检 出 高 血 压 患 者 根 据 病 人 的 具 体 特 点 做 必 要 的 附 加 检 查 复 杂 或 难 治 的 高 血 压 患 者 应 及 时 转 诊 到 上 级 专 科 医 院, 并 根 据 上 级 医 院 的 治 疗 方 案 继 续 管 理 该 病 例 有 条 件 的 地 方 应 建 立 或 加 强 统 一 的 电 子 化 的 心 脑 血 管 疾 病 管 理 及 专 家 咨 询 网 络 统 一 的 联 网 的 电 子 化 医 疗 卫 生 服 务 信 息 管 理 系 统 可 明 显 提 高 高 血 压 病 人 治 疗 和 管 理 的 效 率 此 外 心 脑 血 管 疾 病 的 专 家 咨 询 网 络 可 以 为 基 层 医 护 人 员 提 供 继 续 教 育 或 为 病 人 提 供 即 时 的 指 导 意 见 和 建 议, 从 而 提 高 高 血 压 病 人 的 管 理 水 平 建 立 并 实 施 以 医 学 科 研 证 据 为 基 础 以 服 务 质 量 与 结 局 为 指 标 以 全 社 区 的 心 血 管 健 康 63

65 为 目 标 的 监 督 考 核 制 度, 和 以 考 核 成 绩 为 指 导 的 资 源 分 配 与 人 事 安 排 的 卫 生 服 务 政 策 7.2. 高 血 压 防 治 的 策 略 社 区 高 血 压 防 治 要 采 取 面 对 全 人 群 高 血 压 易 患 ( 高 危 ) 人 群 和 病 人 的 综 合 的 防 治 策 略, 一 级 预 防 二 级 预 防 与 三 级 预 防 相 结 合 的 综 合 的 一 体 化 的 干 预 措 施 全 人 群 策 略 全 人 群 的 策 略 主 要 采 用 健 康 促 进 的 理 论, 强 调 以 下 几 方 面 : 政 策 发 展 与 环 境 支 持 在 提 倡 健 康 生 活 方 式, 特 别 是 强 调 减 少 食 盐 的 摄 入 和 控 制 体 重, 促 进 高 血 压 的 早 期 检 出 和 治 疗 方 面 发 展 政 策 和 创 造 支 持 性 环 境 健 康 教 育 社 区 健 康 教 育 责 任 师 应 争 取 当 地 政 府 的 支 持 和 配 合, 对 社 区 全 人 群 开 展 多 种 形 式 的 高 血 压 防 治 的 宣 传 和 教 育, 如 组 织 健 康 教 育 俱 乐 部 定 期 举 办 健 康 知 识 讲 座 利 用 宣 传 栏 黑 板 报 宣 传 或 文 字 宣 传 材 料 等 传 播 健 康 知 识 社 区 参 与 以 现 存 的 卫 生 保 健 网 为 基 础, 多 部 门 协 作, 动 员 全 社 区 参 与 高 血 压 防 治 工 作 场 所 干 预 高 血 压 的 干 预 策 略 必 须 落 实 到 场 所 中 才 能 实 现 健 康 促 进 的 场 所 分 为 五 类 :(1) 全 市 ;(2) 医 院 ;(3) 居 民 社 区 ;(4) 工 作 场 所 ;(5) 学 校 根 据 不 同 场 所 的 特 点 制 定 和 实 施 高 血 压 的 干 预 计 划 高 血 压 易 患 人 群 策 略 社 区 高 危 人 群 的 干 预 主 要 强 调 早 期 发 现 和 控 制 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素, 预 防 心 血 管 疾 病 的 发 生 1) 高 血 压 易 患 人 群 的 筛 选 高 血 压 易 患 因 素 主 要 包 括 : 正 常 高 值 血 压 人 群 ( mmHg 和 / 或 80-89mmHg) 超 重 和 肥 胖 酗 酒 高 盐 饮 食 2) 高 血 压 易 患 人 群 的 防 治 策 略 (1) 健 康 体 检 健 康 体 检 要 包 括 一 般 询 问 身 高 体 重 血 压 测 量 尿 常 规, 测 定 血 糖 血 脂 肾 功 能 心 电 图 等 指 标 (2) 控 制 危 险 因 素 的 水 平 64

66 与 一 般 人 群 策 略 相 同 体 检 出 的 高 危 个 体 进 行 随 访 管 理 和 生 活 方 式 指 导 高 血 压 患 者 的 管 理 高 血 压 患 者 的 管 理 包 括 高 血 压 的 早 诊 早 治, 规 范 管 理 和 监 测 1) 高 血 压 的 检 出 社 区 高 血 压 患 者 的 筛 查 有 以 下 几 个 途 径 : 健 康 档 案 社 区 建 立 居 民 档 案, 档 案 的 基 本 内 容 包 括 个 人 一 般 情 况 家 族 史 现 病 史 生 活 方 式 等, 并 可 结 合 当 地 实 际 情 况 进 行 增 补 将 健 康 档 案 与 社 区 常 规 的 诊 疗 信 息 系 统 连 接 起 来, 开 展 持 续 性 保 健 服 务 体 检 体 检 发 现 高 血 压 患 者 门 诊 就 诊 常 规 门 诊 就 诊 的 病 人 通 过 测 量 血 压 发 现 新 的 高 血 压 患 者 其 他 途 径 的 机 会 性 筛 查 如 流 行 病 调 查 等 场 所 提 供 测 量 血 压 的 装 置 职 工 可 随 时 测 量 血 压 以 及 时 发 现 血 压 升 高 家 庭 自 测 血 压 自 我 测 量 血 压 以 及 时 发 现 血 压 升 高 2) 高 血 压 的 社 区 管 理 ( 相 见 第 8 节 内 容 ) 8. 高 血 压 的 社 区 规 范 化 管 理 8.1. 高 血 压 分 级 随 访 管 理 的 内 容 根 据 危 险 分 层 : 低 危 中 危 高 危 / 很 高 危, 将 高 血 压 患 者 分 为 一 级 二 级 三 级 管 理 表 17 社 区 高 血 压 分 级 管 理 内 容 项 目 一 级 管 理 二 级 管 理 三 级 管 理 管 理 对 象 低 危 患 者 中 危 患 者 高 危 / 很 高 危 患 者 建 立 健 康 档 案 立 即 立 即 立 即 非 药 物 治 疗 立 即 开 始 立 即 开 始 立 即 开 始 药 物 治 疗 可 随 访 观 察 3 个 月, 仍 可 随 访 观 察 1 个 月, 仍 立 即 开 始 药 物 治 疗 ( 初 诊 者 ) 140/90 mmhg 即 开 始 140/90mmHg 即 开 始 血 压 未 达 标 或 不 稳 定, 65

67 随 访 测 血 压 3 周 1 次 2 周 1 次 1 周 1 次 血 压 达 标 且 稳 定 后,3 月 1 次 2 月 1 次 1 月 1 次 常 规 随 访 测 血 压 测 BMI 腰 围 2 年 1 次 1 年 1 次 6 月 1 次 检 测 血 脂 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检 测 血 糖 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检 测 尿 常 规 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检 测 肾 功 能 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 心 电 图 检 查 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 眼 底 检 查 选 做 选 做 选 做 超 声 心 动 图 检 查 选 做 选 做 选 做 转 诊 必 要 时 必 要 时 必 要 时 注 : 随 访 监 测 记 录 说 明 :1 血 压 监 测 : 医 院 社 区 站 ( 中 心 ) 测 量 或 患 者 自 测 血 压 均 可 ; 血 压 不 稳 定 者 增 加 随 访 和 测 压 次 数 ; 鼓 励 患 者 自 测 血 压 2 其 他 检 测 项 目 : 社 区 站 ( 中 心 ) 或 医 院 检 测 均 可 3 辅 助 检 测 的 频 率 为 基 本 要 求, 根 据 需 要 可 增 加 监 测 次 数 8.2. 随 访 的 方 式 高 血 压 社 区 随 访 可 采 用 多 种 方 式 同 时 进 行, 常 用 的 方 式 有 病 人 到 医 院 的 诊 所 随 访 定 期 到 居 民 比 较 集 中 的 社 区 站 点 随 访 病 人 自 我 管 理 教 育 后 的 电 话 随 访 对 行 动 不 便 患 者 的 入 户 随 访 以 及 对 中 青 年 高 血 压 人 群 的 网 络 随 访 符 合 成 本 效 益 的 是 电 话 随 访, 注 意 在 电 话 随 访 前 患 者 应 接 受 血 压 监 测 方 法 的 培 训 8.3. 高 血 压 社 区 管 理 流 程 高 血 压 社 区 管 理 框 架 操 作 流 程 见 图 4; 基 层 高 血 压 分 级 管 理 见 图 5 图 4 社 区 高 血 压 防 治 框 架 操 作 流 程 确 定 本 社 区 人 口 迁 入 确 定 应 管 理 人 数 每 年 新 入 人 群 基 线 调 查 健 康 档 案 录 入 调 查 结 果 66

68 根 据 调 查 结 果 人 群 分 类 管 理 定 期 随 访 全 一 人 般 群 人 策 群 略 高 血 压 易 患 人 群 易 患 人 群 策 略 高 血 压 人 群 分 级 分 层 管 理 录 入 随 访 信 息 年 统 计 分 析 评 若 出 现 急 性 事 件 心 脑 血 死 管 急 性 事 件 急 性 事 件 登 记 注 销 迁 出 67

69 图 5 基 层 高 血 压 患 者 分 级 管 理 流 程 图 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 并 存 临 床 疾 患 低 危 层 ( 一 级 管 理 ) 初 诊 者 随 访 3 个 月 ; 血 压 高 于 140/90, 常 规 随 访 随 访 内 容 3 个 月 一 次 血 压 治 疗 不 良 反 应 等 血 压 达 标 社 区 人 筛 查 高 血 压 检 查 评 估 危 险 分 中 危 层 ( 二 级 管 理 ) 初 诊 者 随 访 1 个 月 ; 血 压 高 于 140/90, 2 个 月 一 次 血 压 治 疗 不 良 反 应 危 险 因 素 干 预 等 检 出 或 怀 疑 继 发 性 高 血 压 高 危 层 ( 三 级 管 理 ) 立 即 开 始 药 物 治 疗 至 少 1 个 月 一 次 血 压 治 疗 不 良 反 应 危 险 因 素 干 预 等 血 压 未 达 标 或 需 转 出 者 转 回 高 血 压 急 症 检 出 诊 断 评 估 开 始 非 药 物 治 疗 开 始 药 物 治 疗 随 访 管 理 规 范 治 疗 上 级 医 院 开 始 健 康 教 育 并 持 之 以 恒 68

70 8.4. 高 血 压 社 区 防 治 主 要 的 效 果 评 价 指 标 高 血 压 防 治 三 率 水 平 是 社 区 高 血 压 防 治 考 核 评 价 指 标 体 系 最 重 要 的 指 标 考 核 评 估 工 作 至 少 每 年 进 行 1 次, 各 地 可 根 据 需 要 增 加 定 期 考 核 评 估 工 作 (1) 高 血 压 患 者 管 理 的 主 要 考 核 指 标 :1 管 理 率 是 指 基 层 社 区 卫 生 服 务 机 构 管 理 的 高 血 压 患 者 人 数 占 辖 区 高 血 压 患 病 总 人 数 的 比 例 计 算 公 式 : 管 理 率 = 已 管 理 高 血 压 人 数 / 辖 区 高 血 压 患 病 总 人 数 100% 辖 区 高 血 压 患 病 总 人 数 估 算 : 辖 区 常 住 成 年 人 口 总 数 成 年 人 高 血 压 患 病 率 ( 通 过 当 地 居 民 普 查 抽 样 调 查 获 得 或 是 选 用 本 省 ( 全 国 ) 近 期 高 血 压 患 病 率 指 标 ) 2 管 理 人 群 血 压 控 制 率 接 受 管 理 的 高 血 压 患 者 中 血 压 达 标 的 人 数 占 管 理 高 血 压 患 者 人 数 的 比 例 计 算 公 式 : 管 理 人 群 血 压 控 制 率 = 血 压 达 标 人 数 / 管 理 的 高 血 压 人 数 100% 高 血 压 的 血 压 控 制 率 是 指 收 缩 压 <140 和 舒 张 压 <90mmHg, 即 收 缩 压 和 舒 张 压 同 时 达 标 血 压 达 标 可 分 为 时 点 达 标 和 时 期 达 标 二 种 评 估 方 法 : 时 点 达 标 : 指 高 血 压 患 者 最 近 一 次 血 压 控 制 在 140/90mmHg 以 下 ; 时 期 达 标 : 指 选 定 时 期 ( 一 般 选 用 1 年 ) 不 同 时 段 测 量 的 血 压 值, 同 一 病 人 70% 以 上 血 压 值 控 制 在 140/90mmHg 以 下 (2) 人 群 高 血 压 防 治 主 要 考 核 指 标 : 1 高 血 压 知 晓 率 = 知 道 自 己 患 有 高 血 压 的 人 数 / 辖 区 高 血 压 人 数 100% 2 高 血 压 服 药 率 = 已 服 降 压 药 的 高 血 压 人 数 / 辖 区 高 血 压 人 数 ⅹ100% 3 血 压 控 制 率 = 血 压 达 标 患 者 数 / 辖 区 高 血 压 患 者 总 数 100% 9. 继 发 性 高 血 压 继 发 性 高 血 压 是 病 因 明 确 的 高 血 压, 当 查 出 病 因 并 有 效 去 除 或 控 制 病 因 后, 作 为 继 发 症 状 的 高 血 压 可 被 治 愈 或 明 显 缓 解 ; 继 发 性 高 血 压 在 高 血 压 人 群 中 约 占 5-10%; 常 见 病 因 为 肾 实 质 性 内 分 泌 性 肾 血 管 性 高 血 压 和 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 症, 由 于 精 神 心 理 问 题 而 引 发 的 高 血 压 也 时 常 可 以 见 到 以 前 因 为 认 识 不 足, 故 诊 断 的 病 例 数 较 少 继 发 性 高 血 压 患 者 发 生 心 血 管 病 脑 卒 中 肾 功 能 不 全 的 危 险 性 更 高, 而 病 因 常 被 忽 略 以 致 延 误 诊 断 提 高 对 继 发 性 高 血 压 的 认 识, 及 时 明 确 病 因 并 积 极 针 对 病 因 治 疗 将 会 大 大 降 低 因 高 血 压 及 并 发 症 造 成 的 高 致 死 及 致 残 率 近 年 来 对 继 发 性 高 血 压 的 鉴 别 已 成 为 高 血 压 诊 断 治 疗 的 重 要 方 面 9.1. 肾 实 质 性 高 血 压 病 因 为 原 发 或 继 发 性 肾 脏 实 质 病 变, 是 最 常 见 的 继 发 性 高 血 压 之 一, 其 血 压 升 高 常 为 难 治 性, 是 青 少 年 患 高 血 压 急 症 的 主 要 病 因 ; 常 见 的 肾 脏 实 质 性 疾 病 包 括 急 慢 性 肾 小 球 肾 炎 69

71 多 囊 肾 ; 慢 性 肾 小 管 - 间 质 病 变 ( 慢 性 肾 盂 肾 炎 梗 阻 性 肾 病 ); 代 谢 性 疾 病 肾 损 害 ( 痛 风 性 肾 病 糖 尿 病 肾 病 ); 系 统 性 或 结 缔 组 织 疾 病 肾 损 害 ( 狼 疮 性 肾 炎 硬 皮 病 ); 也 较 于 遗 传 性 肾 脏 疾 病 (Liddle 综 合 征 ) 肾 脏 肿 瘤 ( 肾 素 瘤 ) 等 肾 实 质 性 高 血 压 的 诊 断 依 赖 于 :1) 肾 脏 实 质 性 疾 病 病 史 ; 蛋 白 尿 血 尿 及 肾 功 能 异 常 多 发 生 在 高 血 压 之 前 或 同 时 出 现 ;2) 体 格 检 查 往 往 有 贫 血 貌 肾 区 肿 块 等 常 用 的 实 验 室 检 查 包 括 : 血 尿 常 规 ; 血 电 解 质 ( 钠 钾 氯 ) 肌 酐 尿 酸 血 糖 血 脂 ; 24h 尿 蛋 白 定 量 或 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 (ACR) 12h 尿 沉 渣 检 查, 如 发 现 蛋 白 尿 血 尿 及 尿 白 细 胞 增 加, 则 需 进 一 步 行 中 段 尿 细 菌 培 养 尿 蛋 白 电 泳 尿 相 差 显 微 镜 检 查, 明 确 尿 蛋 白 红 细 胞 来 源 及 排 除 感 染 ; 肾 脏 B 超 : 了 解 肾 脏 大 小 形 态 及 有 无 肿 瘤 ; 如 发 现 肾 脏 体 积 及 形 态 异 常, 或 发 现 肿 物, 则 需 进 一 步 做 肾 脏 CT/MRI 以 确 诊 并 查 病 因 ; 眼 底 检 查 ; 有 条 件 的 医 院 可 行 肾 脏 穿 刺 及 病 理 学 检 查 肾 实 质 性 高 血 压 需 与 高 血 压 引 起 的 肾 脏 损 害 和 妊 娠 高 血 压 相 鉴 别, 肾 实 质 性 高 血 压 肾 脏 病 变 的 发 生 常 先 于 高 血 压 或 与 其 同 时 出 现 ; 血 压 水 平 较 高 且 较 难 控 制 易 进 展 为 恶 性 高 血 压 ; 蛋 白 尿 / 血 尿 发 生 早 程 度 重 肾 脏 功 能 受 损 明 显 患 肾 实 质 性 高 血 压 者 多 于 妊 娠 20 周 内 出 现 高 血 压 伴 蛋 白 尿 或 血 尿 易 发 生 先 兆 子 痫 或 子 痫 分 娩 后 仍 有 高 血 压 肾 实 质 性 高 血 压 应 低 盐 饮 食 ( 每 日 <6g); 大 量 蛋 白 尿 及 肾 功 能 不 全 者, 宜 选 择 摄 入 高 生 物 价 蛋 白, 并 限 制 在 g/kg/d; 在 针 对 原 发 病 进 行 有 效 治 疗 的 同 时, 积 极 控 制 血 压 在 <130/80mmHg, 有 蛋 白 尿 的 患 者 应 首 选 ACEI 或 ARB 作 为 降 压 药 物 ; 长 效 钙 通 道 阻 滞 剂 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 α 受 体 阻 滞 剂 均 可 作 为 联 合 治 疗 的 药 物 ; 如 肾 小 球 滤 过 率 <30ml/min 或 有 大 量 蛋 白 尿 时, 噻 嗪 类 利 尿 剂 无 效, 应 选 用 袢 利 尿 剂 治 疗 9.2. 内 分 泌 性 高 血 压 内 分 泌 组 织 增 生 或 肿 瘤 所 致 的 多 种 内 分 泌 疾 病, 由 于 其 相 应 激 素 分 泌 过 度 增 多, 导 致 机 体 血 流 动 力 学 改 变 而 使 血 压 升 高 也 是 较 常 见 的 继 发 性 高 血 压, 如 能 切 除 肿 瘤, 去 除 病 因, 高 血 压 可 被 治 愈 或 缓 解 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ( 原 醛 症 ) 原 醛 症 是 由 于 肾 上 腺 自 主 分 泌 过 多 醛 固 酮, 而 导 致 水 钠 潴 留 高 血 压 低 血 钾 和 血 浆 肾 素 活 性 受 抑 制 的 临 床 综 合 症, 常 见 原 因 是 肾 上 腺 腺 瘤 单 侧 或 双 侧 肾 上 腺 增 生, 少 见 原 因 为 腺 癌 和 糖 皮 质 激 素 可 调 节 性 醛 固 酮 增 多 症 (GRA) 以 往 将 低 血 钾 作 为 诊 断 的 必 备 条 件, 70

72 故 认 为 原 醛 症 在 高 血 压 中 的 患 病 率 <1%, 但 近 年 的 报 告 显 示 : 原 醛 症 在 高 血 压 中 可 能 占 5%~15%, 在 难 治 性 高 血 压 中 近 20%, 仅 部 分 患 者 有 低 血 钾 建 议 对 早 发 高 血 压 或 难 治 性 高 血 压, 伴 有 持 续 性 或 利 尿 剂 引 起 的 低 血 钾 ( 血 钾 <3.5mmol//L) 肾 上 腺 意 外 瘤 的 高 血 压 ; 和 有 原 醛 症 家 族 史 的 高 血 压 患 者 进 行 原 醛 症 的 筛 查 即 : 血 浆 醛 固 酮 与 肾 素 活 性 测 定 及 比 值 (ARR), 阳 性 者 转 上 级 医 院 进 一 步 确 诊 及 治 疗 嗜 铬 细 胞 瘤 嗜 铬 细 胞 瘤 可 起 源 于 肾 上 腺 髓 质 交 感 神 经 节 或 其 他 部 位 的 嗜 铬 组 织, 由 于 过 度 分 泌 儿 茶 酚 胺, 引 起 持 续 性 或 阵 发 性 高 血 压 和 多 个 器 官 功 能 及 代 谢 紊 乱 嗜 铬 细 胞 瘤 90% 以 上 为 良 性 肿 瘤,80%~90% 发 生 于 肾 上 腺 髓 质 嗜 铬 质 细 胞, 其 中 90% 左 右 为 单 侧 单 个 病 变 起 源 于 肾 上 腺 以 外 的 约 占 10%, 恶 性 嗜 铬 细 胞 瘤 约 占 5%~10%, 可 造 成 淋 巴 结 肝 骨 肺 等 转 移 嗜 铬 细 胞 瘤 间 断 或 持 续 地 释 放 儿 茶 酚 胺 激 素 作 用 于 肾 上 腺 素 能 受 体 后, 可 引 起 持 续 性 或 阵 发 性 高 血 压, 伴 典 型 的 嗜 铬 细 胞 瘤 三 联 征, 即 阵 发 性 头 痛 多 汗 心 悸, 同 样 可 造 成 严 重 的 心 脑 肾 血 管 损 害 ; 大 量 儿 茶 酚 胺 进 入 血 液 高 血 压 危 象 低 血 压 休 克 及 严 重 心 律 失 常 等 嗜 铬 细 胞 瘤 危 象 如 能 早 期 诊 断 并 行 手 术 切 除, 它 又 是 临 床 可 治 愈 的 一 种 继 发 性 高 血 压, 建 议 : 高 血 压 伴 有 以 下 情 况 之 一 1) 为 阵 发 性 持 续 性 或 持 续 性 高 血 压 伴 阵 发 性 加 重 ; 压 迫 腹 部 活 动 情 绪 变 化 或 排 大 小 便 可 诱 发 高 血 压 发 作 ; 一 般 降 压 药 治 疗 常 无 效 2) 发 作 时 伴 头 痛 心 悸 多 汗 三 联 症 表 现 ;3) 同 时 有 体 位 性 低 血 压 ;4) 伴 糖 脂 代 谢 异 常 腹 部 肿 物 ;5) 伴 有 心 血 管 消 化 泌 尿 呼 吸 神 经 系 统 等 相 关 体 征, 但 不 能 用 该 系 统 疾 病 解 释 的 应 转 上 级 医 院 进 行 嗜 铬 细 胞 瘤 的 临 床 评 估 及 确 诊 检 查 多 数 嗜 铬 细 胞 瘤 为 良 性, 手 术 切 除 是 最 有 效 的 治 疗 方 法, 但 手 术 有 一 定 的 危 险 性, 术 前 需 做 好 充 分 的 准 备 ;131I-MIBG 治 疗 是 手 术 切 除 肿 瘤 以 外 最 有 价 值 的 治 疗 方 法, 主 要 用 于 恶 性 及 手 术 不 能 切 除 的 嗜 铬 细 胞 瘤 的 治 疗 α 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 和 / 或 β 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 可 用 于 控 制 嗜 铬 细 胞 瘤 的 血 压 心 动 过 速 心 律 紊 乱 和 改 善 临 床 症 状 库 欣 综 合 征 库 欣 综 合 征 即 皮 质 醇 增 多 症, 其 主 要 病 因 分 为 ACTH 依 赖 性 或 非 依 赖 性 库 欣 综 合 征 两 大 类 ; 前 者 包 括 垂 体 ACTH 瘤 或 ACTH 细 胞 增 生 ( 即 库 欣 病 ) 分 泌 ACTH 的 垂 体 外 肿 瘤 ( 即 异 位 ACTH 综 合 征 ); 后 者 包 括 自 主 分 泌 皮 质 醇 的 肾 上 腺 腺 瘤 腺 癌 或 大 结 节 样 增 生 建 议 伴 有 下 述 临 床 症 状 与 体 征 的 肥 胖 高 血 压 患 者 进 行 库 欣 综 合 征 临 床 评 估 及 确 诊 检 查, 它 们 是 :1) 向 心 性 肥 胖 水 牛 背 锁 骨 上 脂 肪 垫 ; 满 月 脸 多 血 质 ; 皮 肤 菲 薄 淤 斑 宽 71

73 大 紫 纹 肌 肉 萎 缩 ;2) 高 血 压 低 血 钾 碱 中 毒 ;3) 糖 耐 量 减 退 或 糖 尿 病 ;4) 骨 质 疏 松 或 有 病 理 性 骨 折 泌 尿 系 结 石 ;5) 性 功 能 减 退, 男 性 阳 痿, 女 性 月 经 紊 乱 多 毛 不 育 等 ;6) 儿 童 生 长 发 育 迟 缓 ;7) 神 经 精 神 症 状 ;8) 易 感 染 机 体 抵 抗 力 下 降 9.3. 肾 动 脉 狭 窄 肾 动 脉 狭 窄 的 根 本 特 征 是 肾 动 脉 主 干 或 分 枝 狭 窄, 导 致 患 肾 缺 血, 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 活 性 明 显 增 高, 引 起 高 血 压 及 患 肾 功 能 减 退 肾 动 脉 狭 窄 是 引 起 高 血 压 和 / 或 肾 功 能 不 全 的 重 要 原 因 之 一, 患 病 率 约 占 高 血 压 人 群 的 1%-3% 目 前, 动 脉 粥 样 硬 化 是 引 起 我 国 肾 动 脉 狭 窄 的 最 常 见 病 因, 据 估 计 约 为 70%, 其 次 为 大 动 脉 炎 ( 约 25%) 及 纤 维 肌 性 发 育 不 良 ( 约 5%) 鉴 于 我 国 成 人 高 血 压 患 病 率 约 达 18%, 推 测 肾 动 脉 狭 窄 的 患 病 总 数 相 当 大 因 此, 安 全 准 确 地 鉴 别 出 肾 动 脉 狭 窄 患 者, 并 予 以 恰 当 的 治 疗 具 有 十 分 重 要 的 意 义 肾 动 脉 狭 窄 诊 断 目 的 包 括 :(1) 明 确 病 因 ;(2) 明 确 病 变 部 位 及 程 度 ;(3) 血 流 动 力 学 意 义 ;(4) 血 管 重 建 是 否 能 获 益 由 于 肾 动 脉 狭 窄 的 临 床 表 现 多 无 特 异 性, 常 依 赖 实 验 室 检 查 作 出 诊 断 虽 可 供 选 择 的 检 查 很 多, 但 为 了 优 化 诊 断 流 程, 减 少 费 用, 仍 需 结 合 临 床 线 索 作 进 一 步 诊 断 性 检 查 其 临 床 线 索 包 括 1) 恶 性 或 顽 固 性 高 血 压 ;2) 原 来 控 制 良 好 的 高 血 压 失 去 控 制 ;3) 高 血 压 并 有 腹 部 血 管 杂 音 ;4) 高 血 压 合 并 血 管 闭 塞 证 据 ( 冠 心 病, 颈 部 血 管 杂 音, 周 围 血 管 病 变 );5) 无 法 用 其 它 原 因 解 释 的 血 清 肌 酐 升 高 ;7) 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 或 紧 张 素 II 受 体 拮 抗 剂 降 压 幅 度 非 常 大 或 诱 发 急 性 肾 功 能 不 全 ;8) 与 左 心 功 能 不 匹 配 的 发 作 性 肺 水 肿 ;9) 高 血 压 并 两 肾 大 小 不 对 称 如 果 线 索 越 多, 则 肾 动 脉 狭 窄 的 可 能 性 越 大, 但 单 凭 临 床 线 索 做 出 正 确 诊 断 的 可 能 性 不 到 一 半 目 前 有 许 多 无 创 诊 断 方 法, 主 要 包 括 二 方 面 : 肾 动 脉 狭 窄 的 解 剖 诊 断 ( 多 普 勒 超 声 磁 共 振 血 管 造 影 计 算 机 断 层 血 管 造 影 ) 和 功 能 诊 断 ( 卡 托 普 利 肾 图 分 肾 肾 小 球 滤 过 率 分 肾 静 脉 肾 素 活 性 ), 可 根 据 临 床 需 要 和 实 际 能 获 得 的 检 查 项 目 及 医 院 的 技 术 实 力 予 以 选 择 经 动 脉 血 管 造 影 目 前 仍 是 诊 断 肾 动 脉 狭 窄 的 金 标 准, 用 于 确 定 诊 断 及 提 供 解 剖 细 节 如 肾 动 脉 主 干 或 分 枝 直 径 狭 窄 50%, 病 变 两 端 收 缩 压 差 20mmHg 或 平 均 压 差 10mmHg, 则 有 血 流 动 力 学 的 功 能 意 义 9.4. 主 动 脉 缩 窄 主 动 脉 狭 窄 系 少 见 病, 包 括 先 天 性 主 动 脉 缩 窄 及 获 得 性 主 动 脉 狭 窄 先 天 性 主 动 脉 缩 窄 表 现 为 主 动 脉 的 局 限 性 狭 窄 或 闭 锁, 发 病 部 位 常 在 主 动 脉 峡 部 原 动 脉 导 管 开 口 处 附 近, 个 别 可 发 生 于 主 动 脉 的 其 他 位 置 ; 获 得 性 主 动 脉 狭 窄 主 要 包 括 大 动 脉 炎 动 脉 粥 样 硬 化 及 主 动 脉 夹 层 剥 离 等 所 致 的 主 动 脉 狭 窄 主 动 脉 狭 窄 只 有 位 于 主 动 脉 弓 降 主 动 脉 和 腹 主 动 脉 上 段 才 72

74 会 引 发 临 床 上 的 显 性 高 血 压, 升 主 动 脉 狭 窄 引 发 的 高 血 压 临 床 上 常 规 的 血 压 测 量 难 以 发 现, 而 肾 动 脉 开 口 水 平 远 端 的 腹 主 动 脉 狭 窄 一 般 不 会 导 致 高 血 压 本 病 的 基 本 病 理 生 理 改 变 为 狭 窄 所 致 血 流 再 分 布 和 肾 组 织 缺 血 引 发 的 水 钠 潴 留 和 RAS 激 活, 结 果 引 起 左 心 室 肥 厚 心 力 衰 竭 脑 出 血 及 其 它 重 要 脏 器 损 害 由 于 主 动 脉 狭 窄 远 端 血 压 明 显 下 降 和 血 液 供 应 减 少, 可 导 致 肾 动 脉 灌 注 不 足 因 此, 这 类 高 血 压 的 发 生 虽 然 主 要 因 机 械 阻 力 增 加 所 致, 但 与 肾 脏 缺 血 后 释 放 肾 素 增 多 也 有 关 主 动 脉 缩 窄 主 要 表 现 上 肢 高 血 压, 而 下 肢 脉 弱 或 无 脉, 双 下 肢 血 压 明 显 低 于 上 肢 (ABI<0.9), 听 诊 狭 窄 血 管 周 围 有 明 显 血 管 杂 音 无 创 检 查 如 : 多 普 勒 超 声 磁 共 振 血 管 造 影 计 算 机 断 层 血 管 造 影 可 明 确 狭 窄 的 部 位 和 程 度 一 般 认 为 如 果 病 变 的 直 径 狭 窄 50%, 且 病 变 远 近 端 收 缩 压 差 20mmHg, 则 有 血 流 动 力 学 的 功 能 意 义 9.5. 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 是 指 由 于 睡 眠 期 间 咽 部 肌 肉 塌 陷 堵 塞 气 道, 反 复 出 现 呼 吸 暂 停 或 口 鼻 气 流 量 明 显 降 低, 临 床 上 主 要 表 现 为 睡 眠 打 鼾, 频 繁 发 生 呼 吸 暂 停 的 现 象, 可 分 为 阻 塞 性 中 枢 性 和 混 合 性 三 型, 以 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 (OSAHS) 最 为 常 见, 约 占 SAHS 的 80%-90%, 是 顽 固 性 高 血 压 的 重 要 原 因 之 一 ; 至 少 30% 的 高 血 压 患 者 合 并 OSAHS, 而 OSAHS 患 者 中 高 血 压 发 生 率 高 达 50%~80%, 远 远 高 于 普 通 人 群 的 11%~12% 其 诊 断 标 准 为 每 晚 7 小 时 睡 眠 中, 呼 吸 暂 停 及 低 通 气 反 复 发 作 在 30 次 以 上 和 ( 或 ) 呼 吸 暂 停 低 通 气 指 数 5 次 / 小 时 ; 呼 吸 暂 停 是 指 口 鼻 气 流 停 止 10 秒 以 上 ; 低 通 气 是 指 呼 吸 气 流 降 低 到 基 础 值 的 50% 以 下 并 伴 有 血 氧 饱 和 度 下 降 超 过 4%; 其 临 床 表 现 为 :1) 夜 间 打 鼾,, 往 往 是 鼾 声 - 气 流 停 止 - 喘 气 - 鼾 声 交 替 出 现, 严 重 者 可 以 憋 醒 ;2) 睡 眠 行 为 异 常, 可 表 现 为 夜 间 惊 叫 恐 惧 呓 语 夜 游 ;3) 白 天 嗜 睡 头 痛 头 晕 乏 力, 严 重 者 可 随 时 入 睡 部 分 患 者 精 神 行 为 异 常, 注 意 力 不 集 中 记 忆 力 和 判 断 力 下 降 痴 呆 等 ;4) 个 性 变 化, 烦 躁 激 动 焦 虑 ; 部 分 患 者 可 出 现 性 欲 减 退 阳 痿 ; 患 者 多 有 肥 胖 短 颈 鼻 息 肉 ; 鼻 甲 扁 桃 体 及 悬 雍 垂 肥 大 ; 软 腭 低 垂 咽 腔 狭 窄 舌 体 肥 大 下 颌 后 缩 及 小 颌 畸 形 ;OSAHS 常 可 引 起 高 血 压 心 律 失 常 急 性 心 肌 梗 死 等 多 种 心 血 管 疾 病 多 导 睡 眠 监 测 是 诊 断 OSAHS 的 金 标 准 ; 呼 吸 暂 停 低 通 气 指 数 (AHI) 是 指 平 均 每 小 时 呼 吸 暂 停 低 通 气 次 数, 依 据 AHI 和 夜 间 SaO 2 值, 分 为 轻 中 重 度 轻 度 :AHI5~20, 最 低 SaO 2 86%; 中 度 :AHI21~60, 最 低 SaO 2 80%~85%; 重 度 :AHI>60, 最 低 SaO 2 <79% 减 轻 体 重 和 生 活 模 式 改 良 对 OSAHS 很 重 要, 口 腔 矫 治 器 对 轻 中 度 OSAHS 有 效 ; 而 中 重 73

75 度 OSAHS 往 往 需 用 CPAP; 注 意 选 择 合 适 的 降 压 药 物 ; 对 有 鼻 咽 腭 颌 解 剖 异 常 的 患 者 可 考 虑 相 应 的 外 科 手 术 治 疗 9.6. 药 物 性 高 血 压 药 物 性 高 血 压 是 常 规 剂 量 的 药 物 本 身 或 该 药 物 与 其 他 药 物 之 间 发 生 相 互 作 用 而 引 起 血 压 升 高, 当 血 压 >140/90mmHg 时 即 考 虑 药 物 性 高 血 压 主 要 包 括 :1 激 素 类 药 物 ;2 中 枢 神 经 类 药 物 ;3 非 类 固 醇 类 抗 炎 药 物 ;4 中 草 药 类 ;5 其 他 原 则 上, 一 旦 确 诊 高 血 压 与 用 药 有 关, 应 该 停 用 这 类 药 物, 换 用 其 他 药 物 或 者 采 取 降 压 药 物 治 疗 10. 指 南 的 推 广 与 实 施 各 级 政 府 和 卫 生 行 政 主 管 部 门 在 指 南 宣 传 推 广 和 实 施 中 的 作 用 2009 年 推 出 的 国 家 医 改 政 策 已 经 将 高 血 压 患 者 健 康 管 理 纳 入 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 范 畴, 积 极 支 持 和 推 动 高 血 压 社 区 防 治 工 作 的 组 织 实 施, 明 确 鼓 励 全 国 所 有 具 备 条 件 的 地 区 都 要 参 照 中 国 高 血 压 防 治 指 南 对 高 血 压 患 者 进 行 规 范 管 理 为 此, 各 级 政 府 和 卫 生 行 政 主 管 部 门 要 在 指 南 的 宣 传 推 广 工 作 中 起 主 导 作 用, 必 须 将 高 血 压 的 人 群 防 治 列 入 工 作 议 程, 将 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 纳 入 各 级 政 府 的 工 作 考 核 指 标 体 系 各 地 要 结 合 当 地 实 际 制 定 高 血 压 防 治 规 划, 组 织 各 级 防 治 队 伍 开 展 高 血 压 防 治 指 南 培 训, 动 员 和 协 调 全 社 会 力 量 共 同 参 与, 开 展 医 院 及 社 区 人 群 综 合 防 治 具 体 可 以 在 以 下 几 方 面 开 展 工 作 : 1 开 发 高 血 压 防 治 公 共 卫 生 政 策 ; 2 制 定 各 级 医 院 高 血 压 及 相 关 疾 病 控 制 的 考 核 评 估 体 系 3 制 定 社 区 人 群 防 治 中 长 期 规 划 ; 4 保 障 高 血 压 防 治 的 经 费 投 入 ; 5 鼓 励 和 支 持 高 血 压 人 群 防 治 研 究 ; 6 构 建 全 社 会 共 同 参 与 的 高 血 压 人 群 防 治 环 境 ; 7 开 展 医 院 及 社 区 人 群 高 血 压 患 者 健 康 管 理 和 疾 病 控 制 学 术 团 体 研 究 机 构 医 疗 单 位 和 企 业 界 在 指 南 宣 传 推 广 中 的 作 用 中 国 高 血 压 联 盟 高 血 压 防 治 研 究 机 构, 各 级 学 会 协 会 等 学 术 团 体, 疾 病 防 治 机 构 和 各 等 级 医 院 应 发 挥 技 术 优 势, 企 业 界 参 与 及 在 政 府 的 主 导 下, 组 织 各 级 防 治 队 伍 和 全 科 医 生 开 展 防 治 指 南 宣 传 推 广 活 动, 培 训 各 级 防 治 队 伍, 掌 握 指 南 的 基 本 精 神 和 知 识 要 点, 发 挥 指 南 在 各 级 医 院 及 社 区 人 群 防 治 工 作 中 的 技 术 指 导 作 用, 开 展 高 血 压 防 治 规 范 化 管 理, 努 力 提 高 高 血 压 防 治 的 三 率 水 平, 促 进 居 民 的 心 血 管 健 康 具 体 可 以 在 以 下 几 方 面 发 挥 技 术 指 74

76 导 作 用 : 1 健 康 教 育 专 家 辅 导 ; 2 防 治 指 南 知 识 培 训 ; 3 规 范 管 理 技 能 指 导 ; 4 双 向 转 诊 技 术 支 撑 ; 5 医 院 及 社 区 防 治 考 核 评 估 中 国 高 血 压 联 盟 国 家 心 血 管 病 中 心 中 心 血 管 病 分 会 联 合 中 华 糖 尿 病 分 会 肾 脏 病 分 会 老 年 病 分 会 中 华 预 防 医 学 会 脑 卒 中 防 控 专 业 委 员 会 和 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会, 共 同 推 广 中 国 血 压 指 南, 燎 原 计 划 和 火 炬 计 划 是 重 要 的 宣 传 推 广 形 式 燎 原 计 划 主 要 针 对 基 层 卫 生 机 构 及 其 医 务 人 员, 火 炬 计 划 主 要 针 对 大 中 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员, 让 广 大 医 务 人 员 了 解 和 掌 握 指 南, 贯 彻 执 行 指 南 开 展 全 国 高 血 压 医 院 及 社 区 规 范 化 管 理 与 考 核 评 估 全 国 各 地 必 须 积 极 行 动 起 来, 依 据 国 家 医 改 政 策 的 基 本 公 共 卫 生 服 务 规 范 要 求, 开 展 高 血 压 患 者 健 康 管 理 服 务, 预 防 和 控 制 高 血 压, 减 少 由 高 血 压 导 致 的 心 脑 血 管 疾 病 的 发 生 和 死 亡 在 有 条 件 的 省 市 和 地 区, 应 该 参 照 中 国 高 血 压 防 治 指 南 的 要 求, 依 据 血 压 分 级 和 心 血 管 危 险 分 层, 开 展 不 同 干 预 强 度 的 高 血 压 规 范 化 管 理 各 省 市 可 依 据 自 身 条 件, 选 择 有 基 础 的 医 院 和 社 区 开 展 试 点, 获 取 成 功 经 验 后 尽 快 推 广 实 施, 在 政 府 的 主 导 下, 发 挥 各 级 医 疗 机 构 的 业 务 职 能 和 技 术 支 持 作 用, 协 调 组 织 各 基 层 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 乡 镇 卫 生 院 所, 争 取 各 界 的 支 持, 开 展 高 血 压 人 群 健 康 管 理 和 综 合 干 预, 维 护 国 民 的 心 血 管 健 康 充 分 发 挥 高 血 压 防 治 专 业 机 构 的 作 用, 在 国 家 心 血 管 病 中 心 和 中 国 高 血 压 联 盟 的 统 一 协 调 下, 开 展 全 国 高 血 压 防 治 考 核 评 估, 以 推 动 全 国 层 面 的 高 血 压 防 治 工 作 依 据 医 改 政 策 要 求, 将 高 血 压 患 者 健 康 管 理 率 高 血 压 患 者 规 范 管 理 率 和 管 理 人 群 血 压 控 制 率 作 为 基 本 考 核 指 标 体 系, 开 展 日 常 和 年 度 考 核 评 估 鼓 励 有 条 件 的 地 区, 利 用 电 子 化 网 络 数 据 库 平 台, 构 建 评 估 考 核 体 系 鼓 励 开 展 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 的 年 度 考 核 评 估 11. 编 后 语 本 指 南 的 编 写 基 于 国 内 外 最 新 研 究 证 据 并 结 合 中 国 的 国 情 在 编 写 过 程 中 我 们 深 感 高 血 压 领 域 还 有 许 多 问 题 没 有 明 确 的 结 论, 缺 乏 足 够 的 证 据 这 种 情 况 对 今 后 高 血 压 及 相 关 疾 病 75

77 的 防 治 工 作 提 出 了 挑 战 对 这 些 没 有 阐 明 和 解 决 的 问 题 进 行 深 入 的 研 究 是 摆 在 每 一 位 防 治 工 作 人 员 面 前 的 重 要 任 务 因 此 我 们 不 但 要 学 习 贯 彻 指 南, 而 且 要 利 用 指 南 这 个 平 台 开 展 广 泛 的 协 作 研 究, 以 能 在 将 来 积 累 足 够 的 证 据, 更 好 地 指 导 防 治 工 作 这 些 需 要 深 入 探 讨 和 研 究 的 领 域 包 括 : (1) 高 血 压 患 者 的 危 险 分 层 依 据 (2) 不 同 危 险 水 平 患 者 的 血 压 控 制 目 标 (3) 不 同 层 次 医 疗 机 构 药 物 治 疗 最 佳 方 案 的 探 讨 (4) 血 压 测 量 方 法 及 设 备 研 制 和 评 估 (5) 血 压 变 异 的 意 义 及 其 评 估 方 法 (6) 现 有 降 压 药 物 长 期 应 用 效 果 的 评 估 和 比 较 (7) 某 些 高 危 高 血 压 患 者 降 压 治 疗 的 血 压 目 标 (8) 高 血 压 及 心 血 管 病 患 者 综 合 防 治 方 案 (9) 新 危 险 因 素 致 病 机 制 和 干 预 措 施 研 究 (10) 特 殊 人 群 ( 老 年 儿 童 孕 妇 ) 高 血 压 流 行 病 和 防 治 (11) 工 作 场 所 和 社 区 高 血 压 防 治 模 式 探 讨 (12) 高 血 压 药 物 基 因 组 学 研 究 (13) 植 入 颈 动 脉 窦 刺 激 仪 肾 脏 交 感 神 经 消 融 术 等 控 制 难 治 性 高 血 压 的 效 果 各 地 高 血 压 及 相 关 疾 病 防 治 人 员 应 结 合 本 地 高 血 压 流 行 的 特 点 和 防 治 现 状, 因 地 制 宜 地 开 展 各 项 研 究 工 作 研 究 工 作 必 须 要 有 充 分 的 准 备 在 阅 读 文 献 的 基 础 上 提 出 要 研 究 和 解 决 的 问 题 ( 提 出 假 设 ), 并 写 好 研 究 计 划, 应 包 括 研 究 的 设 计, 测 量 项 目 和 方 法 以 及 研 究 结 果 的 评 价 方 法 12. 致 谢 : 在 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 期 间, 有 关 学 会 团 体 给 予 大 力 支 持 和 帮 助 高 血 压 联 盟, 国 家 心 血 管 病 中 心 与 中 华 心 血 管 病 分 会, 中 华 糖 尿 病 分 会, 中 华 肾 脏 病 分 会, 中 华 老 年 病 分 会, 中 华 预 防 医 学 会 脑 卒 中 防 控 专 业 委 员 会 等 联 合 组 织 了 多 次 专 题 研 讨 会, 有 关 学 会 团 体 专 家 的 意 见 和 建 议 及 共 识 为 2010 年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 的 修 订 提 供 了 重 要 参 考, 尤 其 对 高 血 压 的 高 危 患 者 的 降 压 目 标 达 成 共 识 起 到 十 分 积 极 的 作 用 为 此 我 们 特 表 示 衷 心 的 感 谢! 中 国 高 血 压 防 治 指 南 发 表 后, 高 血 压 联 盟, 国 家 心 血 管 病 中 心 和 中 华 心 血 管 病 分 会 联 合 中 华 糖 尿 病 学 分 会 中 华 肾 脏 病 分 会 中 华 老 年 病 分 会 中 华 预 防 医 学 会 脑 卒 中 防 控 委 76

78 员 会 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 等 专 业 团 体, 共 同 宣 传 推 广 中 国 高 血 压 防 治 指 南, 共 同 为 提 高 全 国 人 群 高 血 压 的 知 晓 率, 治 疗 率 和 控 制 率, 为 预 防 心 脑 血 管 病 的 发 生 而 奋 斗! 向 以 下 学 会 团 体 表 示 诚 挚 的 谢 意 : 中 华 心 血 管 病 分 会 中 华 糖 尿 病 学 分 会 中 华 肾 脏 病 分 会 中 华 医 学 会 老 年 病 分 会 中 华 预 防 医 学 会 脑 卒 中 预 防 和 控 制 专 业 委 员 会 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 在 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 期 间, 许 多 单 位 专 家 和 医 务 人 员 以 各 种 方 式 关 注 指 南, 并 提 出 了 宝 贵 的 意 见 和 建 议, 提 供 了 参 考 文 献 我 们 对 他 们 的 支 持 表 示 衷 心 的 感 谢! 指 南 修 订 秘 书 处 做 了 大 量 组 织 协 调 工 作 ; 出 版 社 同 志 做 了 大 量 编 辑 整 理 工 作, 我 们 也 表 示 诚 挚 的 谢 意 高 血 压 的 防 治 是 一 项 社 会 工 程, 充 分 发 挥 政 府 主 导 学 术 团 体 指 导 企 业 支 持 媒 体 宣 传 教 育 的 作 用, 最 后 落 实 到 基 层 在 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 期 间, 许 多 有 志 于 高 血 压 防 治 专 业 的 有 社 会 责 任 感 的 医 药 企 业 给 予 积 极 支 持, 保 证 了 两 次 全 体 专 家 会, 三 次 写 作 组 成 员 会, 三 次 统 稿 专 家 组 会 议 正 常 进 行, 为 中 国 高 血 压 防 治 指 南 的 修 订 工 作 做 出 了 积 极 贡 献 中 国 高 血 压 防 治 指 南 定 稿 后, 许 多 医 药 公 司 参 加 火 炬 计 划, 积 极 推 广 中 国 高 血 压 防 治 指 南 为 此 指 南 修 订 委 员 会 向 以 下 医 药 企 业 公 司 表 示 诚 挚 的 谢 意 : 利 益 冲 突 声 明 以 下 公 司 支 持 了 指 南 制 定 的 修 订 会, 但 未 参 与 任 何 讨 论 : 赛 诺 菲 安 万 特 中 国 公 司 拜 耳 医 药 保 健 有 限 公 司 杭 州 默 沙 东 制 药 有 限 公 司 北 京 诺 华 制 药 有 限 公 司 辉 瑞 制 药 有 限 公 司 阿 斯 利 康 ( 无 锡 ) 有 限 公 司 北 京 默 克 药 业 咨 询 有 限 公 司 北 京 双 鹤 药 业 经 营 有 限 公 司 南 京 正 大 天 晴 制 药 有 限 公 司 施 慧 达 药 业 集 团 ( 吉 林 ) 有 限 公 司 德 国 奈 科 明 有 限 公 司 北 京 代 表 处 欧 姆 龙 工 贸 ( 大 连 ) 有 限 公 司 上 海 勃 林 格 殷 格 翰 药 业 有 限 公 司 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会

79 附 件 1. 分 级 推 荐 目 前, 全 国 统 一 的 医 疗 服 务 与 保 障 体 系 尚 未 建 设 完 成, 而 各 省 市 自 治 区 之 间 的 经 济 与 社 会 发 展 水 平 又 存 在 很 大 差 异, 因 此, 本 指 南 设 定 标 准 与 基 本 两 个 治 疗 目 标 标 准 ( 常 规 ) 建 议 基 本 建 议 Standard (routine) Basic (minimum) 诊 断 评 估 全 面 的 病 史 及 家 族 史 采 集 同 标 准 建 议 体 格 检 查 正 确 测 量 血 压, 同 标 准 建 议 必 要 时 测 定 立 卧 位 血 压 和 四 肢 血 压 心 率, 测 量 体 重 指 数 (BMI), 测 量 腰 围 及 臀 围, 检 查 眼 底, 观 察 有 无 库 欣 面 容 神 经 纤 维 瘤 性 皮 肤 斑 甲 状 腺 功 能 亢 进 性 突 眼 征 下 肢 水 肿, 听 诊 颈 动 脉 胸 主 动 脉 腹 部 动 脉 及 股 动 脉 有 无 杂 音, 甲 状 腺 触 诊, 全 面 的 心 肺 检 查, 检 查 腹 部 有 无 肾 脏 增 大 肿 块, 四 肢 动 脉 搏 动, 神 经 系 统 检 查 实 验 室 检 查 心 电 图 心 电 图 超 声 心 动 图 根 据 病 史 记 录 患 血 糖 ( 空 腹 为 宜 ) 者 近 期 完 成 的 实 血 清 总 胆 固 醇 验 室 检 查 结 果 血 清 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C) 如 有 条 件, 尽 量 完 空 腹 血 清 甘 油 三 酯 成 标 准 建 议 所 要 血 清 尿 酸 求 内 容 血 清 肌 酐 如 对 确 诊 或 进 一 血 清 钾 步 评 估 有 困 难, 尽 血 红 蛋 白 及 红 细 胞 比 容 早 转 诊 尿 液 分 析 糖 耐 量 试 验 以 下 检 查 项 目 可 根 据 需 要 选 做 : 24 小 时 动 态 血 压 监 测 (ABPM) 家 庭 血 压 监 测 脉 搏 波 传 导 速 度 (PWV) 踝 臂 血 压 指 数 (ABI) 颈 动 脉 超 声 眼 底 镜 检 查 ( 严 重 高 血 压 者 ) C 反 应 蛋 白 尿 微 量 白 蛋 白 ( 糖 尿 病 病 人 的 必 查 项 目 ) 尿 蛋 白 定 量 ( 如 纤 维 试 纸 检 查 为 阳 性 ) 胸 片 认 知 功 能 评 价 其 他 对 有 助 于 评 估 靶 器 官 损 害 的 检 查 78

80 转 诊 如 怀 疑 继 发 性 高 血 压, 转 诊 至 高 血 压 专 科 进 一 步 行 专 科 检 查 血 压 测 量 根 据 指 南 的 推 荐, 正 确 测 量 诊 室 血 压, 对 有 适 应 症 的 患 者 进 行 动 态 血 压 和 家 庭 血 压 监 测 危 险 分 层 根 据 血 压 水 平 和 危 险 因 素 是 否 合 并 靶 器 官 损 害 糖 尿 病 及 并 存 的 临 床 疾 病, 准 确 评 估 危 险 程 度 治 疗 目 标 高 血 压 患 者 的 首 要 治 疗 目 标 是 最 大 程 度 的 降 低 长 期 心 血 管 发 病 和 死 亡 的 总 危 险 在 治 疗 高 血 压 的 同 时, 需 要 治 疗 所 有 已 明 确 的 可 逆 的 危 险 因 素, 包 括 吸 烟 血 脂 异 常 和 糖 尿 病, 还 要 合 理 控 制 并 存 临 床 疾 患 血 压 控 制 目 标 普 通 高 血 压 患 者 的 血 压 ( 收 缩 压 和 舒 张 压 ) 均 应 严 格 控 制 在 140/90mmHg 以 下 ; 糖 尿 病 慢 性 肾 病 稳 定 性 冠 心 病 脑 卒 中 后 患 者 的 血 压 控 制 更 宜 个 体 化, 一 般 可 以 降 至 130/80mmHg 以 下 ; 老 年 人 收 缩 压 降 至 150mmHg 以 下 如 能 耐 受, 以 上 全 部 患 者 的 血 压 水 平 还 可 以 进 一 步 降 低 非 药 物 治 疗 减 少 钠 盐 的 摄 入 量 减 轻 体 重 多 吃 水 果 和 蔬 菜, 减 少 食 物 中 饱 和 脂 肪 酸 的 含 量 和 脂 肪 总 量 减 少 过 多 的 酒 精 摄 入 适 当 运 动 减 轻 精 神 压 力, 保 持 心 理 平 衡 戒 烟 同 标 准 建 议 同 标 准 推 荐 根 据 现 有 条 件, 做 相 应 的 检 查, 主 要 结 合 血 压 水 平 及 临 床 病 史, 做 初 步 的 危 险 评 估 同 标 准 推 荐 同 标 准 推 荐 对 于 患 者 做 改 善 生 活 方 式 的 宣 教 强 调 注 意 膳 食 中 的 合 理 配 伍 注 意 通 过 适 当 运 动 控 制 体 重 的 过 度 增 加 强 调 戒 烟 药 物 治 疗 目 标 降 低 高 血 压 患 者 血 压 使 其 达 到 相 应 患 者 的 目 标 水 平, 通 过 降 压 治 疗 使 高 血 压 患 者 的 心 脑 血 管 病 发 生 和 死 亡 总 危 险 降 低 同 标 准 推 荐 药 物 的 选 择 选 择 经 大 规 模 临 床 试 验 证 实 有 效 的 药 物 和 药 物 的 剂 量, 治 疗 的 患 者 应 与 临 床 试 验 所 入 选 的 那 些 研 究 对 象 相 同 采 用 较 小 的 有 效 剂 量 以 获 得 可 能 有 的 疗 效 而 使 不 良 反 应 最 小, 如 有 效 而 不 满 意, 可 逐 步 增 加 剂 量 以 获 得 最 佳 疗 效 最 好 使 用 一 天 一 次 给 药 而 有 持 续 24 小 时 作 用 的 长 效 降 压 药 物 为 使 降 压 效 果 增 大 而 不 增 加 不 良 反 应, 用 低 剂 量 单 药 治 疗 疗 效 不 满 意 的 可 以 采 用 两 种 或 多 种 降 压 药 物 联 合 治 疗 事 实 上,2 级 以 上 高 血 压 为 达 到 目 标 血 压 常 需 降 压 药 联 合 治 疗 尽 量 选 择 有 临 床 试 验 证 据 的 降 压 药 物, 如 无 此 条 件, 也 应 考 虑 降 压 效 应 明 确, 潜 在 副 作 用 少 的 单 剂 或 复 方 制 剂, 尽 量 但 不 一 定 选 择 长 效 药 物 其 他 药 物 的 应 用 根 据 本 指 南 及 相 关 疾 病 的 指 南, 如 有 指 征 且 无 禁 忌 症, 积 极 给 与 抗 血 小 板 调 脂 降 糖 等 治 疗 同 标 准 推 荐, 必 要 时 转 诊 至 相 关 诊 疗 科 室 79

81 治 疗 随 诊 根 据 患 者 的 心 血 管 总 危 险 分 层 及 血 压 水 平, 由 医 生 视 具 体 情 况 而 定 根 据 危 险 分 层, 采 取 分 级 管 理 的 随 诊 原 则 建 立 高 血 压 专 科 门 诊 随 访 病 人 同 标 准 推 荐, 如 无 高 血 压 专 科, 也 应 由 具 有 相 关 资 质 的 医 护 负 责 随 诊 考 核 评 估 办 法 建 立 基 于 网 络 的 电 子 化 数 据 库 平 台, 实 时 监 测 高 血 压 及 相 关 疾 病 患 者 的 血 压 水 平, 用 药 基 本 情 况, 对 合 并 的 心 血 管 病 危 险 因 素 和 并 存 的 临 床 情 况 的 处 理 情 况, 评 估 结 果 纳 入 各 级 医 院 的 绩 效 考 核 体 系 建 立 高 血 压 及 相 关 疾 病 的 患 者 的 电 子 化 数 据 库, 并 定 期 监 测 高 血 压 及 相 关 疾 病 患 者 的 血 压 水 平, 用 药 基 本 情 况, 对 合 并 的 心 血 管 病 危 险 因 素 和 并 存 的 临 床 情 况 的 处 理 情 况, 评 估 结 果 纳 入 各 级 医 院 的 绩 效 考 核 体 系 ( 本 文 件 来 源 于 网 络, 内 容 仅 供 参 考 ) 80