雅施达背景研究介绍

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1 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 医 院 张 宇 清

2 SBP and fatal and non fatal ischaemic stroke ANZ Asia +10 mmhg: 1.24 ( ) +10 mmhg: 1.53 ( ) Hazard ratio Mean usual SBP (mmhgl) P for heterogeneity = 0.001

3 降 压 目 标 与 获 益 J Hypertens 2009; 27:

4 因 此, 如 果 仅 仅 根 据 临 床 试 验 结 果 确 定 血 压 目 标 的 话, 那 么 更 低 的 血 压 目 标 的 证 据 是 缺 乏 的 但 是, 并 非 有 同 样 设 计 的 相 反 的 证 据 证 明 严 格 降 压 有 害

5 既 往 研 究 表 明 血 压 降 至 120mmHg 可 能 有 风 险, 但 也 有 获 益 观 察 性 研 究 证 明 血 压 超 过 115/75mmHg, 心 血 管 疾 病 事 件 风 险 逐 步 增 加 低 于 120mmHg 可 能 不 能 获 益 甚 至 有 害, 并 产 生 昂 贵 的 费 用 和 负 担 ACCORD 虽 然 显 示 强 化 降 压 会 带 来 风 险, 但 也 未 排 除 以 120mmHg 为 降 压 目 标, 可 以 带 来 的 获 益 :27% 复 合 心 血 管 疾 病 改 善 Clin Trials Oct;11(5):

6 SPRINT 研 究 设 计 不 合 格 :N=4,091 年 龄 <50: N=34 低 血 压 :N=352 BP/meds: N=2,284 风 险 不 高 :N=718 其 他 :N=703 强 化 降 压 N=4, 种 药 物 方 案, 如 未 达 到 <120mmHg 的 目 标, 增 加 药 物 剂 量 和 / 或 增 加 降 压 药 物 主 要 终 点 : 首 次 发 生 心 梗 急 性 冠 脉 综 合 征 卒 中 心 衰 SBP 目 标 <120mmHg 或 心 血 管 疾 病 死 亡 筛 选 N=14,692 合 格 N=10,601 随 机 N=9,361 次 要 终 点 : 全 因 死 亡 率 肾 功 能 下 降 或 终 末 期 肾 病 发 展 标 准 降 压 N=4,683 如 单 次 随 访 中 SBP 160mmHg SBP 目 标 <140mmHg 或 2 次 连 续 随 访 中 患 者 SBP 140mmHg, 需 调 整 剂 量 或 添 加 另 一 药 物 发 生 痴 呆 认 知 功 能 下 降 小 血 管 脑 缺 血 性 疾 病 假 定 2 年 的 招 募 期 假 定 最 长 随 访 时 间 为 6 年 降 压 药 物 的 选 用 原 则 顺 序 : 噻 嗪 型 利 尿 剂 中 优 先 推 荐 氯 噻 酮,CCB 中 优 先 推 荐 氨 氯 地 平 为 了 维 持 SBP 目 标 值, 特 定 的 非 高 血 压 适 应 症 可 使 用 其 他 药 物 ( 如 CKD 患 者 中 使 用 ACEI 和 ARB) 晚 期 慢 性 肾 病 患 者 推 荐 使 用 髓 袢 利 尿 剂 冠 状 动 脉 疾 病 患 者 推 荐 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 Clin Trials Oct;11(5):

7 一 般 入 选 标 准 SPRINT 研 究 患 者 入 选 与 排 除 标 准 岁 2.SBP SBP: mmHg,0-1 种 药 物 SBP: mmHg,2 种 药 物 SBP: mmHg,3 种 药 物 SBP: mmHg,4 种 药 物 3. 风 险 ( 以 下 的 一 个 或 多 个 ) (a) 存 在 除 卒 中 外 的 临 床 或 亚 临 床 心 血 管 疾 病 (b) 慢 性 肾 病, 定 义 为 估 计 肾 小 球 滤 过 率 20-59ml/min/1.73m 2 (c) 基 于 在 过 去 的 12 个 月 血 脂 临 床 表 现 和 实 验 室 结 果,10 年 心 血 管 疾 病 风 险 的 弗 雷 明 汉 风 险 评 分 15 (d) 年 龄 75 岁 有 针 对 性 的 高 风 险 群 入 选 标 准 慢 性 肾 病 : 符 合 条 件 的 慢 性 肾 病 定 义 为 基 于 4 变 量 MDRD 方 程, 基 线 时 估 计 肾 小 球 滤 过 率 20-59ml/min/1.73m 2 高 龄 : 参 与 者 在 基 线 时 年 龄 75 岁 心 血 管 疾 病 : 参 与 者 在 基 线 时 满 足 以 上 入 选 标 准 的 4 或 5 个 以 上 MDRD: 肾 病 饮 食 改 进 主 要 排 除 标 准 : 糖 尿 病 卒 中 Clin Trials Oct;11(5):

8 NIH 公 布 初 步 SPRINT 研 究 结 果 原 计 划 于 2019 年 结 束, 但 因 获 益 明 确 于 2015 年 9 月 提 前 结 束, 实 际 随 访 3.26 年 强 化 降 压 <120mmHg vs. 标 准 降 压 <140mmHg * 心 梗 ACS 卒 中 心 衰 或 CVD 死 亡 心 血 管 事 件 * 全 因 死 亡 25% 27%

9 随 访 期 间 的 收 缩 压 第 一 年 平 均 收 缩 压 mm Hg 标 准 组 随 访 期 间 的 平 均 收 缩 压 收 缩 压 (mmhg) 平 均 收 缩 压 mm Hg 强 化 组 标 准 组 : 134.6mm Hg 强 化 组 : 121.5mm Hg 使 用 的 抗 高 血 压 药 物 平 均 数 量 年 参 与 人 数

10 SPRINT 研 究 结 果 : 各 亚 组 强 化 降 压 主 要 终 点 获 益 显 著 亚 组 强 化 降 压 标 准 降 压 HR(95%)CI P 值 利 于 强 化 降 压 利 于 标 准 降 压

11 SPRINT 研 究 结 果 : CKD 亚 组 强 化 降 压 无 肾 脏 获 益

12 变 量 SPRINT 研 究 结 果 : 与 标 准 降 压 组 相 比, 强 化 降 压 组 的 副 作 用 更 多, 但 所 带 来 的 获 益 仍 然 大 于 风 险 强 化 降 压 (N=4678) 标 准 降 压 (N=4683) HR P 值

13 研 究 人 群 的 代 表 性 非 难 治 性 高 血 压 患 者 : 基 线 应 用 平 均 2 种 药 物 即 可 将 血 压 控 制 于 140/90mmHg 以 下 ; 无 糖 尿 病 脑 卒 中 严 重 心 功 能 不 全 和 严 重 CKD 患 者 ; FRS 为 主 人 群 ( 中 危 为 主 人 群 );

14 各 个 主 要 终 点 事 件 在 强 化 降 压 组 均 有 获 益, 除 了 ACS 1.44 在 各 个 主 要 终 点 事 件 当 中, 从 强 化 降 压 获 益 最 明 显 的 是 心 衰 事 件 (HR=0.62; 95% CI, ), 获 益 较 低 的 是 心 梗 (HR=0.83; 95% CI, ) 及 卒 中 (HR=0.89; 95% CI, ), 但 ACS 患 者 没 有 任 何 获 益 (HR=1;95% CI, ) The SPRINT Research Group "A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control" NEJM 2015; DOI: /NEJMoa

15 强 化 治 疗 组 脑 卒 中 获 益 不 明 显 由 于 血 压 大 都 控 制 在 140 mmhg 以 下, 基 础 的 调 脂 和 抗 血 小 板 治 疗, 导 致 该 组 人 群 卒 中 发 病 率 比 较 低 ; 在 此 基 础 上 的 强 化 降 压 治 疗 短 时 间 内 无 法 显 现 有 益 的 作 用, 不 能 排 除 存 在 潜 在 的 J 型 曲 线, 即 可 能 处 于 在 两 种 血 压 差 值 中 间 的 某 一 点 时 的 事 件 率 最 低, 而 在 120 mmhg 事 件 可 能 增 高, 但 因 未 设 居 中 第 三 个 血 压 目 标 组, 所 以 也 无 法 观 察 到 血 压 处 于 中 间 水 平 时 的 事 件 发 生 情 况 未 入 选 既 往 卒 中 的 患 者

16 ACCORD vs. SPRINT ACCORD SPRINT ACCORD: 脑 卒 中 差 异 在 3 年 时 才 开 始 显 现

17 同 刊 述 评 : SPRINT 与 ACCORD 结 果 实 际 上 是 一 致 的 SPRINT 与 ACCORD 结 果 实 际 上 是 一 致 的, 形 式 上 不 同 的 原 因 : ACCORD 的 统 计 学 效 力 较 差 ACCORD 的 主 要 终 点 选 择 ( 受 降 压 的 影 响 较 小 ) 结 果 标 准 降 压 每 年 事 件 率 百 分 比 HR(95%CI) 异 质 性 P 值 非 致 命 心 梗 SPRINT ACCORD 合 并 卒 中 SPRINT ACCORD 合 并 心 衰 SPRINT ACCORD 合 并 各 研 究 中 定 义 的 主 要 终 点 SPRINT ACCORD 合 并 冠 脉 事 件 卒 中 心 衰 意 外 或 推 测 的 心 血 管 死 亡 其 他 利 于 强 化 降 压 利 于 标 准 降 压

18 危 险 程 度 较 低 的 人 群 相 对 获 益 更 大 The SPRINT Research Group "A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control" NEJM 2015; DOI: /NEJMoa

19 合 并 CKD 或 CVD 患 者 获 益 有 限 强 化 降 压 在 合 并 症 较 少 的 相 对 低 危 人 群 中 相 对 获 益 更 为 明 显, 提 示 降 压 治 疗 存 在 天 花 板 效 应, 即 在 高 危 人 群 中 降 压 治 疗 虽 然 能 够 降 低 绝 对 风 险, 但 残 余 风 险 仍 然 很 高

20 老 年 人 群 相 对 获 益 更 大 The SPRINT Research Group "A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control" NEJM 2015; DOI: /NEJMoa

21 75 岁 及 以 上 的 老 年 患 者 获 益 更 大 的 原 因 折 算 10 年 的 心 血 管 风 险 该 组 人 群 也 仅 达 到 20% ( 仅 计 算 心 血 管 死 亡, 脑 卒 中 和 心 肌 梗 死 ), 即 按 Framingham 评 分 仅 属 于 中 等 危 险 的 上 限, 并 非 属 于 高 危 人 群 ; 该 组 人 群 发 生 心 衰 和 卒 中 的 风 险 更 高, 对 降 压 治 疗 更 为 敏 感

22 SPRINT: 可 应 用 性 的 问 题 Finally, and more importantly, patients with advanced frailty, cognitive decline, loss of autonomy, and living in nursing home were excluded from the trial. Thus, application of the SPRINT results in this population cannot be done unconditionally, also considering that other studies including frail people have not obtained similar results. Although potentially useful to robust old hypertensives, these results may have a limited transferability to frail, very old patients in whom the treatment strategies and the treatment goals should be largely driven by their functional status and comorbidities. Hypertension. 2016;67:

23 SPRINT: 血 压 测 量 问 题 Seated blood pressure and pulse are measured at each clinic visit after a rest period using an automated device or manual devises if necessary. The preferred method is the automated device as it offers reduced potential for observer biases and decreased demand on staff in terms of training and effort in data collection.

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25 HOPE 3 - HT Intermediate Risk : Elevated waist:hip ratio Low HDL-cholesterol Smoking Dysglycemia Family history of premature coronary disease Mild renal dysfunction Subjects (n = 12,705): Men > 55y, Women >65 y. SBP < 160 mm Hg Intervention: Candesartan 16 mg/d + hydrochlorothiazide 12.5 mg/d vs. Placebo.

26 HOPE 3 - HT; SYSTOLIC BLOOD PRESSURES 12,705 patients with Intermediate Risk, but no CV Disease. Mean Baseline BP 131.8/81.9 mm Hg 6.0 mm Hg. Lonn EM et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

27 HOPE 3 - HT Cumulative Incidence of Major Cardiovascular Events, According to Trial Group. Lonn EM et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

28 HOPE 3 CHOLESTEROL Cumulative Incidence of Major Cardiovascular Events, According to Trial Group. Yusuf S et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

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30 HOPE3: 希 望 中 的 困 惑 张 宇 清, 中 国 医 学 论 坛 报,2016 年 4 月 14 日

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32 总 结 SPRINT 研 究 结 果 对 强 化 降 压 的 策 略 提 供 了 重 要 的 循 证 医 学 证 据 ;HOPE3 研 究 降 压 治 疗 部 分 一 方 面 显 示 对 于 高 血 压 患 者 仍 应 坚 持 降 压 达 标, 但 对 于 基 线 血 压 水 平 较 低 的 患 者, 未 能 显 示 降 压 有 益 在 临 床 实 践 中, 研 究 结 果 应 用 仅 限 于 研 究 入 选 的 那 类 人 群, 不 能 过 度 推 论 ; 高 血 压 患 者 降 压 目 标 需 做 更 为 个 体 化 的 评 估, 无 严 重 合 并 症 身 体 健 康 状 况 较 好 风 险 评 估 处 于 中 等 风 险 的 患 者 更 适 合 严 格 控 制 血 压

33 谢 谢!

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