中 国 循 证 指 南 共 识 79 位 和 相 关 学 会 的 领 导 专 家 出 席 了 会 议, 确 定 了 指 南 的 编 写 框 架,20 余 位 有 关 领 域 的 专 家 ( 临 床 营 养 运 动 健 康 教 育 社 区 管 理 ) 撰 写 了 初 稿 此 后, 在 上 海 杭 州

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1 78 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 高 血 压 联 盟 ( 中 国 ), 国 家 心 血 管 病 中 心, 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 吴 兆 苏, 霍 勇, 王 文, 赵 连 友, 朱 鼎 良 代 表 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 编 撰 委 员 会 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 ( 指 南 ) 制 定 的 背 景 与 过 程 : (1) 是 慢 性 病 防 治 的 需 要 2011 年 9 月, 联 合 国 举 行 了 由 国 家 元 首 或 政 府 首 脑 参 加 的 预 防 和 控 制 慢 性 非 传 染 性 疾 病 高 级 别 会 议, 提 出 加 强 非 传 染 性 疾 病 ( 通 常 指 心 血 管 病 癌 症 糖 尿 病 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 等 常 见 慢 性 病 ) 的 防 控 任 务 和 要 求 2012 年 5 月, 卫 生 部 等 15 个 部 委 联 合 制 定 的 中 国 慢 性 病 防 治 工 作 规 划 年 明 确 指 出, 慢 性 病 已 成 为 我 国 重 要 的 公 共 卫 生 问 题 2013 年, 世 界 卫 生 组 织 首 次 把 高 血 压 防 控 作 为 世 界 卫 生 日 的 主 题, 强 调 要 通 过 控 制 高 血 压 来 降 低 心 脑 血 管 病 的 危 险, 凸 显 了 高 血 压 防 治 的 重 要 性 (2) 是 提 高 高 血 压 治 疗 率 和 控 制 率 的 重 要 措 施 当 前 我 国 心 血 管 病 死 亡 占 总 死 亡 的 41%, 每 年 死 亡 350 万, 其 中 70% 的 脑 卒 中 和 50% 的 心 肌 梗 死 与 高 血 压 有 关 国 内 外 研 究 均 证 实, 降 低 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平 可 减 少 40% ~ 50% 的 脑 卒 中 危 险 和 15% ~ 30% 的 心 肌 梗 死 危 险 因 此, 控 制 高 血 压 是 心 血 管 病 防 治 的 切 入 点 估 算 2012 年 我 国 有 高 血 压 患 者 2.66 亿, 但 治 疗 率 和 控 制 率 分 别 低 于 40% 和 10%, 原 因 是 多 方 面 的, 重 要 原 因 之 一 是 患 者 对 高 血 压 的 认 识 不 足, 存 在 大 量 误 区 且 治 疗 的 依 从 性 差 有 调 查 表 明, 初 诊 高 血 压 治 疗 一 年 的 依 从 性 仅 为 30%, 严 重 影 响 了 高 血 压 的 治 疗 率 和 控 制 率 的 改 善 因 此, 对 高 血 压 患 者 进 行 教 育, 提 高 患 者 对 高 血 压 的 危 害 及 长 期 治 疗 重 要 性 的 认 识 很 有 必 要, 高 血 压 患 者 教 育 指 南 是 提 高 高 血 压 治 疗 率 和 控 制 率 的 重 要 措 施 和 助 推 器 (3) 是 正 面 宣 传 科 学 的 健 康 知 识 澄 清 高 血 压 认 识 误 区, 抵 制 伪 科 学 的 武 器, 高 血 压 常 见 的 认 识 误 区 比 比 皆 是, 主 要 表 现 为 : 高 血 压 无 不 适 症 状, 可 以 不 用 降 压 药 ; 凭 感 觉 用 药, 头 晕 吃 药, 头 不 晕 停 药 ; 降 压 治 疗 血 压 正 常 了 就 停 药 ; 用 食 疗 或 理 疗 仪 器, 不 服 用 降 压 药 ; 认 为 是 药 三 分 毒, 不 愿 意 长 期 服 用 降 压 药 ; 跟 着 广 告 走, 频 繁 更 换 降 压 药 ; 听 信 伪 科 学 宣 传, 相 信 有 根 治 高 血 压 的 灵 丹 妙 药 等 针 对 以 上 错 误 认 识, 有 必 要 正 面 宣 传 科 学 的 高 血 压 防 治 知 识 (4) 是 高 血 压 规 范 化 教 育 权 威 和 科 学 的 指 导 教 材 目 前 我 国 健 康 教 育 的 碎 片 化 及 不 规 范 性, 已 不 能 适 应 高 血 压 防 治 的 新 要 求 亟 需 制 定 国 家 级 权 威 科 学 和 实 用 的 高 血 压 教 育 教 材 及 医 务 人 员 开 展 高 血 压 教 育 的 指 导 性 文 件 (5) 指 南 制 定 的 过 程 在 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 疾 病 预 防 控 制 局 中 国 健 康 教 育 中 心 中 华 预 防 医 学 会 的 指 导 下, 高 血 压 联 盟 ( 中 国 ) 国 家 心 血 管 病 中 心 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 联 合 组 织 制 订 指 南 中 华 医 学 会 全 科 医 学 分 会 中 华 医 学 会 老 年 医 学 分 会 中 国 营 养 学 会 临 床 营 养 分 会 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 慢 病 中 心 中 国 医 师 协 会 循 证 医 学 专 业 委 员 会 中 华 预 防 医 学 会 循 证 预 防 医 学 专 业 委 员 会 为 合 作 单 位 2012 年 7 月 1 日 在 西 安 举 行 启 动 会, 来 自 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 疾 病 预 防 控 制 局 主 办 单 通 讯 作 者 : 王 文 wangwen5588@126.com

2 中 国 循 证 指 南 共 识 79 位 和 相 关 学 会 的 领 导 专 家 出 席 了 会 议, 确 定 了 指 南 的 编 写 框 架,20 余 位 有 关 领 域 的 专 家 ( 临 床 营 养 运 动 健 康 教 育 社 区 管 理 ) 撰 写 了 初 稿 此 后, 在 上 海 杭 州 南 京 天 津 成 都 北 京 召 开 了 多 次 专 家 基 层 医 生 疾 控 和 健 康 教 育 人 员 参 加 的 意 见 征 集 会 和 高 层 专 家 讨 论 会, 对 指 南 提 出 了 宝 贵 的 修 改 意 见 2013 年 4 月 19 日, 举 行 专 家 定 稿 会 2013 年 6 月 19 日 征 求 了 基 层 医 生 和 媒 体 代 表 的 意 见 指 南 的 发 表 是 指 南 委 员 会 集 体 智 慧 的 结 晶 指 南 仍 可 能 存 在 不 足, 敬 请 广 大 读 者 批 评 指 正 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 编 撰 委 员 会 医 务 人 员 对 患 者 教 育 的 责 任 与 内 容 1.1 对 高 血 压 患 者 进 行 教 育, 是 医 务 人 员 义 不 容 辞 的 责 任 由 于 高 血 压 是 一 种 慢 性 疾 病, 高 血 压 一 旦 发 生, 就 需 要 终 身 管 理 患 者 除 了 就 诊 时 与 医 生 有 短 暂 的 交 流, 大 部 分 时 间 需 要 进 行 自 我 血 压 监 测 与 管 理 加 强 对 高 血 压 患 者 的 健 康 教 育, 指 导 患 者 逐 步 掌 握 高 血 压 的 防 治 知 识 和 技 能, 促 其 养 成 良 好 的 遵 医 行 为, 以 达 到 自 觉 地 改 变 不 良 生 活 方 式 控 制 危 险 因 素 提 高 治 疗 依 从 性, 提 高 降 压 达 标 率 并 减 少 并 发 症 的 发 生, 是 医 务 人 员 义 不 容 辞 的 责 任 包 括 医 生 护 士 药 剂 师 营 养 师 公 共 卫 生 人 员 健 康 教 育 人 员 在 内 的 各 类 医 务 人 员, 都 有 责 任 根 据 自 己 的 专 业 知 识, 因 地 制 宜 对 患 者 进 行 高 血 压 相 关 知 识 的 讲 解 教 育 大 部 分 高 血 压 患 者 在 基 层 医 疗 机 构 就 诊, 包 括 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 ) 卫 生 院 村 卫 生 所 保 健 院 健 康 教 育 所 等 在 内 的 基 层 医 疗 或 健 康 管 理 机 构 是 健 康 教 育 的 主 战 场, 基 层 医 务 人 员 是 高 血 压 健 康 教 育 的 主 力 军 1.2 高 血 压 健 康 教 育 的 内 容 健 康 教 育 的 核 心 是 行 为 干 预 针 对 不 同 的 目 标 人 群, 提 供 相 应 的 教 育 内 容 和 行 为 指 导 ( 表 1 2) 分 层 目 标 教 育 健 康 教 育 计 划 的 总 目 标 可 分 为 不 同 层 次 的 小 目 标, 将 每 个 层 次 目 标 设 定 为 患 者 可 以 接 受 并 通 过 努 力 能 达 到 的, 而 前 一 层 次 目 标 表 1 对 不 同 人 群 进 行 健 康 教 育 的 内 容 一 般 人 群 高 血 压 易 患 人 群 高 血 压 患 者 什 么 是 高 血 压 什 么 是 高 血 压 什 么 是 高 血 压 高 血 压 的 危 害 高 血 压 的 危 害 高 血 压 的 危 害 高 血 压 是 不 良 生 活 方 式 疾 病 哪 些 人 容 易 得 高 血 压 高 血 压 是 可 以 预 防 的 什 么 是 健 康 的 生 活 方 式 定 期 测 量 血 压 的 意 义 是 达 到 后 一 层 次 目 标 的 必 需 如 对 肥 胖 的 高 血 压 患 者 进 行 健 康 教 育 以 促 进 其 减 肥, 可 推 荐 下 列 顺 序 : 健 康 教 育 计 划 效 应 1( 如 知 识 提 高 等 ) 效 应 2( 如 健 康 膳 食 适 量 运 动 ) 效 应 3( 体 质 量 控 制 ) 效 应 4( 血 压 控 制 ) 效 果 ( 心 血 管 病 发 病 率 死 亡 率 下 降 ) 1.3 高 血 压 健 康 教 育 的 方 法 医 院 健 康 教 育 高 血 压 危 险 因 素 的 内 容 高 血 压 伴 心 血 管 病 危 险 因 素 的 危 害 如 何 纠 正 不 良 生 活 方 式 如 何 减 少 心 血 管 病 的 危 险 因 素 要 特 别 关 注 自 己 的 血 压, 每 月 测 1 次 关 注 自 己 的 血 压, 鼓 励 家 庭 自 测 血 压 成 人 每 2 年 测 1 次 高 血 压 的 危 险 因 素, 什 么 是 靶 器 官 损 害 和 临 床 并 发 症 高 血 压 患 者 为 什 么 要 分 为 低 危 中 危 高 危 组 进 行 管 理 高 血 压 的 非 药 物 治 疗 内 容 : 限 盐 限 酒 控 制 体 质 量 适 量 运 动 缓 解 精 神 压 力 常 用 抗 高 血 压 药 物 的 种 类 用 法 注 意 事 项 不 良 反 应 禁 忌 证 积 极 提 倡 患 者 家 庭 自 测 血 压 配 合 社 区 医 务 人 员 做 好 高 血 压 分 级 管 理, 定 期 随 访 高 血 压 患 者 要 长 期 服 药 治 疗, 加 强 自 我 血 压 管 理, 以 降 低 心 脑 血 管 病 的 发 生 危 险 表 2 医 务 人 员 于 不 同 阶 段 对 高 血 压 患 者 教 育 的 重 点 内 容 初 诊 时 ( 诊 断 评 估 ) 高 血 压 的 危 害 高 血 压 的 危 险 因 素 确 诊 高 血 压 须 做 哪 些 检 查 家 庭 自 测 血 压 的 方 法 危 险 因 素 控 制 复 诊 时 ( 明 确 诊 断 后 ) 告 知 个 体 血 压 控 制 目 标 告 知 个 体 危 险 因 素 及 控 制 降 压 药 可 能 出 现 的 不 良 反 应 降 压 药 联 合 应 用 的 好 处 尽 量 服 用 长 效 降 压 药 如 何 记 录 家 庭 自 测 血 压 数 值 随 访 时 ( 长 期 观 察 ) 坚 持 长 期 随 访 坚 持 血 压 达 标 坚 持 危 险 因 素 控 制 如 何 进 行 长 期 血 压 监 测 如 何 观 察 高 血 压 的 并 发 症 如 何 进 行 自 我 管 理 (1) 门 诊 教 育 : 候 诊 时, 采 取 口 头 讲 解 宣 传 栏 黑 板 报 小 册 子 广 播 医 院 视 频 健 康 教 育 联

3 80 中 国 循 证 指 南 共 识 播 系 统 录 像 电 子 显 示 屏 电 脑 触 摸 屏 多 媒 体 投 影 等 形 式 开 展 健 康 教 育 随 诊 时 向 患 者 提 供 高 血 压 自 我 保 健 的 健 康 教 育 处 方 告 诉 患 者 就 诊 前 应 该 做 什 么 准 备, 如 目 前 的 用 药 清 单 带 上 药 品 包 装 ; 近 3 ~ 7 天 每 天 晨 起 服 药 前 血 压 和 入 睡 前 血 压 自 测 情 况 记 录 ; 新 出 现 的 症 状 和 问 题 ( 提 炼 1 ~ 3 个 问 题 ) 1 分 钟 教 育 : 大 型 医 疗 机 构 的 医 生 工 作 繁 忙, 时 间 紧, 可 针 对 患 者 的 主 要 问 题 进 行 1 分 钟 重 点 教 育 患 者 信 任 医 生, 能 够 取 得 好 的 效 果 病 例 1 : 高 血 压 伴 肥 胖 医 生 应 告 知 患 者, 肥 胖 既 是 高 血 压 发 生 的 危 险 因 素, 又 是 高 血 压 控 制 的 影 响 因 素 应 积 极 调 节 膳 食 少 吃 多 动, 体 力 活 动 1 h/d, 每 月 减 轻 体 质 量 0.5 ~ 1.0 kg 坚 持 随 访, 控 制 好 血 压, 预 防 心 脑 血 管 病 病 例 2 :2 级 高 血 压, 但 治 疗 依 从 性 很 差 的 中 年 患 者 医 生 要 告 知 患 者 高 血 压 不 控 制 的 危 害 ; 高 血 压 需 要 长 期 治 疗 ; 坚 持 正 规 治 疗, 对 预 防 并 发 症 有 益 ; 随 访 1 次 / 月, 在 家 里 自 测 血 压 ; 降 压 目 标 是 血 压 < 140/90 mmhg(1 mmhg = kpa) 等 (2) 住 院 教 育 : 住 院 治 疗 期 间, 可 进 行 较 系 统 的 循 序 渐 进 的 高 血 压 防 治 知 识 技 巧 和 自 我 管 理 的 教 育 患 者 出 院 时 应 进 行 出 院 教 育 和 随 访 告 诉 患 者 出 现 何 种 症 状 应 立 即 到 医 院 复 查 诊 治, 或 者 立 即 与 社 区 医 生 联 系 咨 询, 须 将 健 康 教 育 列 入 病 区 常 规 工 作 制 度 及 整 体 护 理 措 施 重 点 教 育 内 容 : 药 物 应 用 指 导 ( 患 者 所 用 药 物 的 用 法 剂 量 药 物 不 良 反 应 及 用 药 的 注 意 事 项 等 ) 生 活 方 式 指 导 ( 膳 食 指 导, 帮 助 患 者 建 立 良 好 的 生 活 习 惯 ) 功 能 锻 炼 指 导 ( 适 当 参 加 体 育 活 动 的 时 间 和 内 容 制 订 功 能 锻 炼 的 计 划, 示 范 锻 炼 方 法 ) 心 理 指 导 ( 对 有 心 理 障 碍 者 介 绍 疾 病 的 有 关 知 识, 解 除 顾 虑, 增 强 战 胜 疾 病 的 信 心 ) 教 育 团 队 的 组 成 : 为 保 证 对 高 血 压 患 者 规 范 的 健 康 教 育 的 开 展, 宜 设 立 高 血 压 或 心 血 管 专 业 健 康 教 育 与 咨 询 岗 位, 可 请 富 有 临 床 医 护 经 验 的 护 士 担 任 社 区 和 工 作 场 所 的 健 康 教 育 (1) 开 展 社 区 调 查, 发 现 社 区 人 群 的 健 康 问 题 和 主 要 目 标 人 群 ; 根 据 社 区 人 群 特 点, 确 定 相 应 的 健 康 教 育 内 容 ; 利 用 各 种 渠 道 宣 传 普 及 健 康 知 识, 提 高 社 区 人 群 对 高 血 压 及 其 危 险 因 素 的 认 识, 提 高 健 康 意 识 ; 教 育 患 者 的 家 属 亲 朋 好 友 近 邻 等 对 目 标 人 群 最 有 影 响 力 的 人 群, 去 影 响 患 者, 督 促 其 遵 医 行 为, 逐 步 改 变 不 良 习 惯 (2) 根 据 不 同 场 所 人 群 的 特 点, 利 用 各 种 社 会 资 源, 开 展 生 活 工 作 学 习 场 所 的 健 康 教 育 活 动 社 会 性 宣 传 教 育 利 用 节 假 日 或 专 题 宣 传 日 ( 全 国 高 血 压 日 重 阳 节 等 ), 积 极 参 加 或 组 织 社 会 性 宣 传 教 育 咨 询 活 动 组 织 相 关 学 科 医 务 人 员 宣 传 正 确 的 高 血 压 防 治 知 识, 解 答 患 者 在 高 血 压 防 治 中 出 现 的 困 惑 和 治 疗 问 题 ; 发 放 相 关 宣 传 资 料, 发 放 防 治 高 血 压 的 自 我 检 测 工 具 ( 盐 匙 油 壶 体 质 量 计 计 步 器 等 ); 设 置 防 治 技 能 指 导 体 验 区 ( 血 压 测 量 健 康 膳 食 适 量 运 动 等 ), 帮 助 患 者 掌 握 高 血 压 防 治 技 能 1.4 高 血 压 健 康 教 育 的 技 巧 与 患 者 谈 话 的 技 巧 (1) 站 在 患 者 的 立 场 上, 耐 心 倾 听 患 者 的 叙 述, 注 意 观 察 患 者 的 反 应 和 情 绪, 采 取 接 纳 的 态 度, 即 要 帮 助 指 导, 不 能 批 评 训 诫 (2) 与 患 者 谈 话 时, 语 气 要 中 肯 主 动 热 情, 态 度 要 和 蔼, 让 患 者 感 觉 出 教 育 者 的 诚 意 (3) 根 据 患 者 病 情 和 学 习 能 力 决 定 教 育 内 容 表 达 要 通 俗, 使 其 易 于 接 受 教 育 内 容 应 该 简 单 重 要 有 用, 并 可 多 次 重 复, 以 加 深 患 者 的 印 象 或 使 其 熟 练 掌 握 某 些 技 能 (4) 掌 握 会 谈 时 间, 把 握 重 点 避 免 不 成 熟 的 建 议 或 承 诺, 以 免 加 重 患 者 心 理 负 担 或 导 致 医 疗 纠 纷 电 话 随 访 的 技 巧 电 话 随 访 是 一 种 开 放 式 延 伸 式 的 健 康 教 育 形 式, 简 单 易 行, 成 本 低, 方 便 有 效 提 高 电 话 随 访 效 能 的 技 巧 : (1) 准 备 : 准 备 好 随 访 时 要 了 解 的 问 题, 将 每 次 通 话 时 间 控 制 在 10 分 钟 内 (2) 询 间 : 在 得 到 对 方 许 可 后, 方 可 讨 论 与 疾 病 相 关 的 问 题 (3) 引 导 : 应 善 于 引 导 患 者 正 确 描 述 自 身 健 康 状 况, 注 意 坚 持 因 人 而 异 的 原 则

4 中 国 循 证 指 南 共 识 81 (4) 语 言 : 在 交 流 过 程 中 要 态 度 和 蔼, 语 言 亲 切, 尽 量 用 通 俗 易 懂 的 语 言, 个 性 化 交 流, 使 对 方 感 受 到 被 尊 重 和 关 心 (5) 保 护 : 注 意 自 我 保 护, 切 忌 大 包 大 揽 (6) 提 醒 : 预 约 下 次 电 话 随 访 的 时 间 要 点 1. 高 血 压 的 定 义 及 流 行 情 况 2. 如 何 早 期 发 现 确 诊 高 血 压 3. 高 血 压 患 者 需 要 做 的 化 验 检 查 项 目 2 高 血 压 的 基 本 知 识 2.1 血 压 是 怎 样 形 成 的 心 脏 的 收 缩 舒 张 交 替 进 行, 推 动 血 液 在 心 脏 和 血 管 组 成 的 密 闭 循 环 系 统 内 持 续 流 动 血 液 在 血 管 内 流 动 时 对 血 管 壁 造 成 的 侧 压 力 称 为 血 压 理 想 的 血 压 值 是 < 120/80 mmhg 两 上 肢 的 血 压 可 有 轻 度 差 别 若 两 上 臂 的 血 压 差 别 较 大, 应 按 高 的 一 侧 的 血 压 值 来 诊 断 高 血 压 和 评 估 疗 效 脉 压 是 收 缩 压 与 舒 张 压 的 差 值, 正 常 为 30 ~ 40 mmhg 脉 压 增 大 是 动 脉 硬 化 的 一 个 指 标 无 论 是 健 康 人 还 是 高 血 压 患 者, 血 压 都 有 昼 夜 节 律 的 变 化 白 天, 人 体 较 活 跃, 身 体 需 要 更 多 的 氧 和 营 养, 相 应 地 需 要 大 量 的 血 液 来 输 送, 血 压 就 高 些 夜 里 睡 眠 时 只 需 最 小 限 度 的 氧 和 营 养, 血 压 就 低 些 大 多 数 人 一 日 24 小 时 的 血 压 节 律 是, 随 早 晨 觉 醒 起 床 而 上 升, 日 间 持 续 处 于 较 高 状 态 ; 晚 上 血 压 逐 渐 下 降, 在 睡 眠 过 程 中 降 到 最 低, 夜 间 1 ~ 3 点 为 最 低 谷 季 节 和 环 境 温 度 的 变 化 会 使 血 压 波 动, 冬 季 血 压 水 平 要 比 夏 季 高 些 血 压 也 会 因 运 动 排 泄 等 活 动 和 兴 奋 紧 张 愤 怒 等 情 绪 变 化 而 升 高 健 康 人 表 3 血 压 水 平 分 类 和 定 义 (mmhg) 分 类 收 缩 压 舒 张 压 正 常 血 压 < 120 和 < 80 正 常 高 值 血 压 120 ~ 139 和 ( 或 ) 80 ~ 89 高 血 压 140 和 ( 或 ) 90 1 级 高 血 压 ( 轻 度 ) 140 ~ 159 和 ( 或 ) 90 ~ 99 2 级 高 血 压 ( 中 度 ) 160 ~ 179 和 ( 或 ) 100 ~ 级 高 血 压 ( 重 度 ) 180 和 ( 或 ) 110 单 纯 收 缩 期 高 血 压 140 和 < 90 血 压 暂 时 升 高 会 很 快 恢 复, 如 果 出 现 慢 性 血 压 持 续 较 高 的 状 态, 就 成 了 高 血 压 2.2 高 血 压 的 定 义 在 未 使 用 降 压 药 物 的 情 况 下, 非 同 日 3 次 测 量 上 肢 血 压, 收 缩 压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒 张 压 90 mmhg 考 虑 为 高 血 压 [1] 血 压 水 平 分 级 见 表 3 目 前 90% 以 上 的 高 血 压 原 因 尚 不 明 确, 称 为 原 发 性 高 血 压 如 果 血 压 高 是 由 于 某 些 疾 病 ( 如 肾 脏 病 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 嗜 铬 细 胞 瘤 等 ) 引 起 的, 称 继 发 性 高 血 压 继 发 性 高 血 压 服 药 治 疗 的 效 果 差, 应 当 针 对 病 因 治 疗, 去 除 病 因 后 血 压 能 有 效 降 低 甚 至 恢 复 正 常 2.3 高 血 压 的 易 患 对 象 高 血 压 的 易 患 对 象 有 : 摄 盐 过 多 进 食 高 热 量 食 物 而 缺 乏 活 动 所 致 的 超 重 / 肥 胖 长 期 过 量 饮 酒 吸 烟 缺 乏 运 动 长 期 精 神 压 力 大 有 高 血 压 家 族 史 男 性 55 岁 及 更 年 期 后 的 女 性 有 以 上 危 险 因 素 之 一 者, 建 议 每 6 个 月 测 量 1 次 血 压, 并 改 变 不 良 生 活 方 式, 预 防 高 血 压 的 发 生 2.4 我 国 高 血 压 的 流 行 状 况 1959 年 我 国 成 人 高 血 压 患 病 率 仅 为 5%,2002 年 上 升 到 19%, 估 计 每 年 新 增 加 1000 万 例 高 血 压 患 者, 估 算 2012 年 15 岁 以 上 人 群 患 病 率 为 24%, 全 国 高 血 压 患 者 达 2.66 亿 [2] 可 见, 伴 随 人 口 老 龄 化 城 镇 化 的 进 程, 生 活 方 式 和 膳 食 结 构 的 改 变, 高 血 压 患 病 率 呈 增 长 态 势 同 时 应 注 意, 现 在 高 血 压 越 来 越 年 轻 化, 儿 童 和 中 青 年 高 血 压 的 患 病 率 呈 持 续 上 升 趋 势 我 国 心 脑 血 管 病 现 患 人 数 2.9 亿 每 年 约 有 350 万 人 死 于 心 脑 血 管 疾 病, 占 总 死 亡 原 因 的 首 位 (41%), 平 均 每 10 秒 钟 就 有 1 人 死 于 此 病 我 国 现 有 脑 卒 中 患 者 至 少 700 万, 心 肌 梗 死 患 者 250 万, 这 些 患 者 超 过 一 半 存 在 不 同 程 度 的 残 疾 心 脑 血 管 病 死 亡 人 群 中, 一 半 以 上 与 高 血 压 有 关 2.5 如 何 早 期 发 现 确 诊 高 血 压 大 多 数 高 血 压 患 者 通 常 无 症 状, 很 多 患 者 根 本 不 知 道 自 己 血 压 高, 是 体 检 或 偶 尔 测 量 血 压 时 才 发 现 血 压 高, 故 高 血 压 被 称 为 无 声 杀 手 有 些 患 者 是 在 发 生 了 心 脏 病 脑 卒 中 肾 衰 竭 需 要 透 析 时 才 知 道 自 己 的 血 压 高 所 以 建 议 正 常 血 压 成 人 每 2 年 至 少 测 量 1 次 血 压

5 82 中 国 循 证 指 南 共 识 强 化 各 级 医 疗 机 构 首 诊 测 血 压 制 度, 到 医 疗 机 构 就 诊, 不 管 看 什 么 病, 均 要 测 量 血 压, 以 便 早 发 现 早 治 疗 [1] 有 头 晕 头 痛 眼 花 耳 鸣 失 眠 心 悸 气 促 胸 闷 肥 胖 睡 眠 打 鼾 乏 力 记 忆 力 减 退 肢 体 无 力 或 麻 痹 夜 尿 增 多 泡 沫 尿 等 症 状, 提 示 可 能 血 压 高, 要 尽 快 就 诊 有 关 高 血 压 的 体 格 检 查 包 括 : 正 确 测 量 血 压 和 心 率, 必 要 时 测 立 卧 位 血 压 和 四 肢 血 压 ; 全 面 的 心 肺 检 查 ; 检 查 四 肢 动 脉 搏 动 ; 听 诊 颈 动 脉 胸 主 动 脉 腹 部 动 脉 和 股 动 脉 有 无 杂 音 ; 测 量 体 质 量 指 数 (body mass index,bmi) 腰 围 及 臀 围 ; 触 诊 甲 状 腺 ; 检 查 腹 部 有 无 肾 脏 增 大 ( 多 囊 肾 ) 或 肿 块 等 仔 细 的 体 格 检 查, 有 助 于 发 现 继 发 性 高 血 压 的 线 索 及 明 确 是 否 有 靶 器 官 损 害 2.6 高 血 压 患 者 需 要 做 哪 些 实 验 室 检 查 基 本 检 查 : 血 常 规 尿 常 规 血 液 生 化 ( 血 钾 钠 氯 血 肌 酐 尿 酸 血 脂 血 糖 ) 心 电 图 胸 片 等 高 血 压 会 引 起 心 脑 肾 全 身 血 管 等 靶 器 官 损 害 为 了 了 解 靶 器 官 受 损 害 的 情 况, 必 要 时 选 择 下 列 检 查 : 心 脏 : 超 声 心 动 图 运 动 试 验 心 脏 冠 状 动 脉 CT 冠 状 动 脉 造 影 心 脏 放 射 性 核 素 显 像 等 脑 : 脑 血 管 Doppler 超 声 脑 血 管 造 影 颅 脑 CT 和 磁 共 振 检 查 肾 : 尿 微 量 白 蛋 白 尿 白 蛋 白 定 量 肾 脏 超 声 血 管 : 颈 动 脉 超 声 下 肢 动 脉 超 声 ( 尤 其 对 吸 烟 和 肥 胖 者 ), 踝 臂 血 压 指 数 (ankle-arm blood pressure index,abi), 脉 搏 波 传 导 速 度 (pulse wave velocity,pwv), 这 些 是 检 测 血 管 结 构 和 功 能 的 无 创 方 法 眼 底 视 网 膜 血 管 是 体 内 唯 一 可 以 直 接 看 到 的 活 体 血 管, 是 观 察 全 身 血 管 损 害 程 度 的 窗 口 视 网 膜 小 动 脉 的 变 化 可 提 示 全 身 小 动 脉, 特 别 是 脑 部 小 动 脉 病 变 程 度 24 小 时 动 态 血 压 监 测 可 获 得 详 细 的 血 压 数 据, 能 实 际 反 映 血 压 在 全 天 内 的 变 化 规 律, 以 指 导 用 药 对 于 年 轻 患 者, 难 治 性 高 血 压 ( 顽 固 性 高 血 压 ), 阵 发 性 头 痛 心 悸 多 汗, 贫 血 水 肿, 突 眼 消 瘦, 小 剂 量 利 尿 剂 即 出 现 低 钾 并 伴 有 肢 体 无 力 或 麻 痹 等 症 状 者, 应 做 一 些 特 殊 的 血 尿 化 验 腹 部 超 声 CT 动 脉 造 影 磁 共 振 检 查, 以 查 明 是 否 有 继 发 性 高 血 压 老 年 难 治 性 高 血 压 要 考 虑 粥 样 硬 化 所 致 的 肾 动 脉 狭 窄 的 可 能 要 点 1. 高 血 压 发 生 的 危 险 因 素 主 要 有 : 高 盐 膳 食 超 重 / 肥 胖 过 量 饮 酒 长 期 精 神 紧 张 吸 烟 体 力 活 动 不 足 等 控 制 危 险 因 素, 可 预 防 或 延 缓 高 血 压 的 发 生 2. 高 钠 低 钾 摄 入 是 我 国 高 血 压 人 群 的 特 点 3 高 血 压 发 生 的 危 险 因 素 70% ~ 80% 的 高 血 压 发 生 与 不 健 康 的 生 活 方 式 有 关,20% ~ 30% 的 高 血 压 发 生 与 先 天 遗 传 因 素 有 关 原 发 性 高 血 压 是 一 种 生 活 方 式 疾 病, 很 多 日 常 行 为 习 惯 是 高 血 压 发 生 的 危 险 因 素, 不 去 除 就 不 能 有 效 地 预 防 和 治 疗 高 血 压 同 一 家 庭 内 多 人 发 病 的 情 况 常 见, 与 一 家 人 同 样 的 膳 食 习 惯 和 行 为 方 式 有 很 大 关 系 我 国 高 血 压 发 生 的 主 要 危 险 因 素 包 括 : 高 钠 低 钾 膳 食 超 重 / 肥 胖 过 量 饮 酒 长 期 精 神 紧 张 体 力 活 动 不 足 等 [3,4] 3.1 高 钠 低 钾 膳 食 每 天 摄 入 少 量 (2 ~ 3 g) 食 盐 是 人 体 维 持 生 命 的 必 须, 但 过 量 食 盐 摄 入 (> 6 g/d 会 导 致 不 良 生 理 反 应, 其 中 最 主 要 的 就 是 升 高 血 压 研 究 证 明, 钠 盐 摄 入 量 与 血 压 升 高 成 正 比, 严 格 控 制 钠 盐 摄 入 可 有 效 降 低 血 压 [5-7] 钾 能 促 钠 排 出, 钾 的 摄 入 量 与 血 压 水 平 呈 负 相 关, 而 我 国 居 民 的 膳 食 特 点 是 高 钠 低 钾 [8,9] 我 国 南 方 人 群 食 盐 摄 入 量 平 均 为 8 ~ 10 g/d, 北 方 人 群 为 12 ~ 15 g/d, 均 大 大 超 过 WHO 推 荐 的 5 g 的 标 准 我 国 人 群 每 天 钾 的 摄 入 量 只 有 1.89 g, 远 低 于 WHO 推 荐 的 4.7 g 高 盐 膳 食 不 仅 是 高 血 压 发 生 的 主 要 危 险 因 素, 也 是 脑 卒 中 心 脏 病 和 肾 脏 病 发 生 发 展 的 危 险 因 素 每 日 摄 入 的 食 盐 从 9 g 降 至 6 g, 可 使 脑 卒 中 发 病 率 下 降 22%, 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 ( 冠 心 病 ) 发 病 率 下 降 16% 3.2 超 重 / 肥 胖 适 当 比 例 的 体 脂 是 人 体 生 理 活 动 之 必 需, 过 量 的 体 脂 会 影 响 健 康 体 脂 轻 至 中 度 增 加 为 超 重, 重 度 增 加 为 肥 胖 肥 胖 者 血 液 中 过 多 的

6 中 国 循 证 指 南 共 识 83 游 离 脂 肪 酸 引 起 胰 岛 素 抵 抗 血 三 酰 甘 油 水 平 升 高 和 炎 性 因 子 增 加 等, 造 成 机 体 损 害 肥 胖 者 患 高 血 压 和 糖 尿 病 的 危 险, 分 别 是 正 常 体 质 量 者 的 3.0 倍 和 2.5 倍 身 体 越 胖, 心 输 出 量 就 越 大, 血 压 就 随 之 越 高 [10,11] 3.3 过 量 饮 酒 [12,13] 高 血 压 的 患 病 率 随 饮 酒 量 增 加 而 增 加 高 血 压 患 者 中 5% ~ 10% 是 由 过 量 饮 酒 引 起 的 少 量 饮 酒 后 短 时 间 内 血 压 下 降, 但 随 后 会 升 高 大 量 饮 酒 刺 激 交 感 神 经 兴 奋, 心 跳 加 快, 血 压 升 高 及 血 压 波 动 性 增 大 有 大 量 证 据 表 明, 过 量 饮 酒 是 心 脑 血 管 病 肾 衰 竭 2 型 糖 尿 病 骨 质 疏 松 症 认 知 功 能 受 损 和 老 年 痴 呆 等 的 危 险 因 素 重 度 饮 酒 者 脑 卒 中 死 亡 率 比 不 经 常 饮 酒 者 高 3 倍 3.4 精 神 长 期 过 度 紧 张 由 于 社 会 高 速 发 展 工 作 节 奏 增 快 竞 争 压 力 加 剧 人 际 关 系 紧 张, 使 社 会 群 体 普 遍 压 力 加 大 长 期 过 度 的 心 理 反 应 会 明 显 增 加 心 血 管 风 险 引 起 心 理 压 力 增 加 的 原 因 主 要 有 抑 郁 症 焦 虑 症 人 在 紧 张 愤 怒 惊 恐 压 抑 焦 虑 烦 躁 等 状 态 下, 血 压 就 会 升 高, 并 增 加 心 血 管 病 风 险 主 要 机 制 是 :1 情 绪 变 化 引 起 大 脑 皮 层 兴 奋 抑 制 平 衡 失 调, 交 感 神 经 活 动 增 强, 血 管 收 缩, 血 压 升 高 ;2 神 经 内 分 泌 功 能 失 调, 诱 发 心 律 紊 乱 ; 3 血 小 板 活 性 反 应 性 升 高 ;4 诱 发 冠 状 动 脉 收 缩 粥 样 斑 块 破 裂 而 引 发 急 性 事 件 有 心 血 管 病 史 者, 心 理 压 力 增 加 会 使 病 情 复 发 或 恶 化 3.5 吸 烟 烟 草 中 含 2000 多 种 有 害 物 质, 会 引 起 交 感 兴 奋 氧 化 应 激, 损 害 血 管 内 膜, 致 血 管 收 缩 血 管 壁 增 厚 动 脉 硬 化, 不 仅 使 血 压 升 高, 还 增 加 冠 心 病 脑 卒 中 猝 死 和 外 周 血 管 病 发 生 的 风 险 [14-17] 被 动 吸 烟 同 样 有 害 [18] 婴 幼 儿 尤 其 容 易 受 到 二 手 烟 中 有 毒 物 质 的 侵 害 孕 妇 主 动 或 被 动 吸 烟, 烟 草 中 的 有 害 成 分 通 过 胎 盘 而 直 接 损 害 胎 儿 的 心 血 管 系 统, 这 种 损 害 对 下 一 代 可 能 是 永 久 性 的 3.6 体 力 活 动 不 足 [19] 我 国 城 市 居 民 ( 尤 其 是 中 青 年 ) 普 遍 缺 乏 体 力 活 动, 严 重 影 响 心 血 管 健 康 体 力 活 动 不 足 是 高 血 压 的 危 险 因 素 适 量 运 动 可 缓 解 交 感 神 经 紧 张, 增 加 扩 血 管 物 质, 改 善 内 皮 舒 张 功 能, 促 进 糖 脂 代 谢, 降 低 高 血 压, 减 少 心 血 管 疾 病 风 险 3.7 高 血 压 发 病 不 可 逆 的 危 险 因 素 年 龄 和 遗 传 因 素 要 点 1. 高 血 压 加 重 动 脉 硬 化 的 进 展, 导 致 心 脑 肾 靶 器 官 损 害 2. 高 血 压 常 见 的 并 发 症 是 脑 卒 中 心 脏 病 肾 脏 病 外 周 血 管 病 眼 底 病 70% 的 脑 卒 中 和 50% 的 心 肌 梗 死 与 高 血 压 有 关 高 血 压 并 发 症 有 三 高 : 发 病 率 高 病 死 率 高 致 残 率 高, 严 重 影 响 生 活 质 量 和 寿 命 3. 中 国 是 脑 卒 中 高 发 区, 高 血 压 患 者 发 生 脑 卒 中 的 人 数 是 心 肌 梗 死 的 5 倍 4 高 血 压 的 危 害 4.1 高 血 压 靶 器 官 损 害 和 临 床 并 发 症 持 续 的 血 压 升 高 造 成 心 脑 肾 全 身 血 管 损 害, 严 重 时 发 生 脑 卒 中 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 肾 功 能 衰 竭 主 动 脉 夹 层 等 危 及 生 命 的 临 床 并 发 症 [1] (1) 心 脏 : 高 血 压 可 引 起 左 心 室 肥 厚 冠 心 病 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常 左 心 室 肥 厚 : 左 心 室 肥 厚 是 高 血 压 最 常 见 的 靶 器 官 损 害 血 压 升 高 使 心 脏 向 动 脉 射 血 的 阻 力 增 大, 负 担 加 重, 心 腔 内 压 力 高, 加 上 一 些 神 经 体 液 因 子 的 作 用, 造 成 心 肌 细 胞 肥 大 间 质 纤 维 化, 导 致 心 肌 肥 厚 冠 心 病 : 高 血 压 促 进 动 脉 粥 样 硬 化 的 进 展 随 着 血 压 水 平 的 增 高, 冠 心 病 发 病 的 危 险 也 随 之 增 高 高 血 压 患 者 发 生 冠 心 病 的 危 险 较 正 常 血 压 者 增 高 2.6 倍 [20] 心 力 衰 竭 : 由 于 心 肌 肥 厚 及 动 脉 粥 样 硬 化 造 成 心 肌 供 血 不 足, 心 脏 舒 张 和 收 缩 功 能 受 损, 最 终 发 生 心 力 衰 竭 患 者 会 出 现 夜 间 平 卧 呼 吸 困 难, 劳 累 或 饱 食 时 发 生 气 喘 心 悸 咳 嗽 少 尿 水 肿 等 症 状 心 律 失 常 : 由 于 心 肌 肥 厚 缺 血 和 纤 维 化, 左 心 室 肥 厚 患 者 容 易 发 生 室 性 心 律 失 常, 甚 至 猝 死 心 房 颤 动 是 高 血 压 患 者 常 见 的 一 种 心 律 失 常, 心 房 颤 动 易 在 左 心 房 形 成 血 栓, 血 栓 脱 落, 随 血 液 流 动, 阻 塞 血 管, 如 果 阻 塞 脑 动 脉 则 引 起 脑 卒 中 (2) 脑 : 中 国 是 脑 卒 中 高 发 区, 每 年 新 发 脑 卒 中 250 万 人 [2] 高 血 压 是 脑 卒 中 最 重 要 的 危 险 因 素,

7 84 中 国 循 证 指 南 共 识 我 国 70% 的 脑 卒 中 患 者 有 高 血 压 高 血 压 可 引 起 脑 卒 中 ( 脑 梗 死 脑 出 血 ) 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 等 脑 卒 中 是 导 致 血 管 性 痴 呆 的 重 要 原 因 脑 梗 死 : 原 因 有 二, 其 一, 是 颅 内 动 脉 硬 化, 原 位 血 栓 形 成 ; 其 二, 脑 外 的 栓 子 ( 例 如 颈 动 脉 粥 样 斑 块 脱 落 心 房 颤 动 左 心 房 血 栓 脱 落 ), 随 血 流 堵 塞 脑 部 动 脉 腔 隙 性 脑 梗 死 : 长 期 高 血 压 使 脑 小 动 脉 硬 化, 血 管 腔 狭 窄 闭 塞, 供 血 区 脑 组 织 因 缺 血 而 坏 死 软 化, 形 成 2 ~ 15 mm 的 病 灶, 残 留 小 囊 腔, 称 为 腔 隙 性 脑 梗 死, 反 复 发 作 出 现 多 个 囊 腔 者, 称 为 多 发 性 腔 隙 性 脑 梗 死, 可 造 成 脑 萎 缩 以 至 于 老 年 性 痴 呆 脑 出 血 : 脑 内 小 动 脉 硬 化 变 脆, 在 高 的 压 力 下 膨 出 形 成 动 脉 瘤, 重 者 破 裂, 引 起 脑 出 血, 脑 出 血 的 病 情 凶 险 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 : 俗 称 小 中 风, 是 脑 卒 中 的 先 兆 表 现 为 肢 体 短 暂 性 的 活 动 障 碍 麻 木 无 力, 或 眩 晕 黑 矇 失 语 吞 咽 困 难, 持 续 数 十 分 钟, 24 小 时 内 完 全 恢 复, 不 遗 留 症 状, 但 可 反 复 发 作, 每 次 发 作 表 现 基 本 相 同 1/3 的 患 者 将 在 5 年 内 发 展 成 脑 梗 死, 发 生 心 肌 梗 死 的 危 险 性 也 很 高 [21] (3) 肾 脏 : 长 期 高 血 压 使 肾 小 球 内 压 力 增 高, 造 成 肾 小 球 损 害 和 肾 微 小 动 脉 病 变, 一 般 在 高 血 压 持 续 10 ~ 15 年 后 出 现 肾 损 害, 肾 功 能 减 退, 部 分 患 者 可 发 展 成 肾 衰 竭 [22] (4) 血 管 : 高 血 压 患 者 大 多 伴 有 动 脉 粥 样 硬 化, 下 肢 动 脉 因 粥 样 硬 化 发 生 狭 窄 或 闭 塞 时, 可 出 现 间 歇 性 跛 行, 严 重 者 可 有 下 肢 静 息 痛, 甚 至 溃 疡 或 坏 疽 主 动 脉 夹 层 是 指 主 动 脉 内 膜 撕 裂, 血 流 把 主 动 脉 壁 的 内 膜 和 中 层 剥 离, 形 成 壁 内 血 肿 典 型 者 可 表 现 为 突 发 的 胸 腹 部 撕 裂 样 剧 痛, 病 情 非 常 凶 险, 可 伴 休 克, 甚 至 猝 死 如 有 间 断 的 胸 痛 腹 痛 伴 发 热 等 症 状, 要 注 意 不 典 型 主 动 脉 夹 层 的 可 能 (5) 眼 : 高 血 压 可 损 害 眼 底 动 脉 视 网 膜 视 神 经, 造 成 眼 底 视 网 膜 小 动 脉 硬 化 视 网 膜 出 血 和 渗 出 视 网 膜 中 央 动 脉 或 静 脉 阻 塞 视 乳 头 水 肿 萎 缩 黄 斑 变 性 等, 导 致 视 力 下 降, 严 重 者 失 明 (6) 哪 些 高 血 压 患 者 更 容 易 发 生 靶 器 官 损 害 和 临 床 并 发 症? 血 压 越 高 病 程 越 长, 生 活 方 式 越 不 健 康, 伴 随 的 危 险 因 素 越 多, 靶 器 官 损 害 的 程 度 就 越 严 重, 心 血 管 病 的 危 险 性 就 越 大 血 压 从 115/75 mmhg 起, 收 缩 压 每 升 高 20 mmhg, 或 舒 张 压 每 升 高 10 mmhg, 冠 心 病 和 脑 卒 中 的 发 生 风 险 增 加 1 倍 [23] 在 50 岁 以 前, 舒 张 压 高 的 危 险 性 较 大 ; 而 在 50 岁 以 后, 收 缩 压 高 的 危 害 更 为 重 要 [24] 不 仅 血 压 水 平 的 高 低 有 影 响, 而 且 血 压 的 波 动 程 度 越 大, 危 害 越 大 [25] ; 清 晨 和 夜 间 血 压 高, 会 增 加 靶 器 官 损 害 及 临 床 事 件 发 生 的 风 险 [26,27] (7) 高 血 压 并 发 症 的 后 果 与 负 担 : 高 血 压 一 旦 发 生 心 脑 肾 等 严 重 并 发 症, 后 果 严 重 病 情 重 者 致 死, 英 年 早 逝 者 屡 见 不 鲜 ; 轻 者 致 残, 如 脑 出 血 引 起 偏 瘫 长 期 卧 床, 急 性 期 住 院 费 至 少 上 万 元, 出 院 后 每 年 医 药 费 至 少 数 千 元 患 者 丧 失 劳 动 力, 家 庭 成 员 长 期 陪 护, 给 个 人 家 庭 和 国 家 都 造 成 巨 大 负 担 全 国 每 年 心 血 管 病 花 费 约 3000 亿 元 4.2 心 血 管 病 总 体 危 险 评 估 总 体 危 险 是 指 个 体 所 有 的 危 险 因 素 致 病 作 用 的 总 和 导 致 该 个 体 发 生 该 病 ( 或 死 于 该 病 ) 的 危 险 程 度 心 血 管 病 总 体 危 险 评 估 是 检 出 高 危 个 体 确 定 干 预 目 标 人 群 的 重 要 措 施, 有 助 于 对 心 血 管 病 进 行 早 期 预 防 干 预 和 公 众 进 行 自 我 健 康 管 理 [1] 心 血 管 疾 病 发 生 的 危 险 因 素 主 要 有 高 血 压 吸 烟 超 重 / 肥 胖 血 脂 异 常 糖 尿 病 缺 少 运 动 家 族 史 男 性 年 龄 增 加 等 心 血 管 病 总 体 危 险 评 估 有 两 种 方 法 半 定 量 法 [28] 根 据 血 压 水 平 其 他 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 和 已 患 相 关 疾 病 等 指 标 将 总 体 危 险 分 为 低 危 中 危 和 高 危 3 个 层 次, 见 表 4 5 表 4 综 合 血 压 水 平 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 病 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 病 的 总 体 危 险 评 估 ( 半 定 量 危 险 分 层 ) 1 级 高 血 压 ( 收 缩 压 140 ~ 159 或 舒 张 压 90 ~ 99) 血 压 (mmhg) 2 级 高 血 压 ( 收 缩 压 3 级 高 血 压 ( 收 160 ~ 179 缩 压 180 或 或 舒 张 压 舒 张 压 110) 100 ~ 109) 无 其 他 危 险 因 素 低 危 中 危 高 危 1 ~ 2 个 危 险 因 素 中 危 中 危 高 危 3 个 危 险 因 素 或 靶 器 官 损 害 / 并 存 临 床 疾 病 高 危 高 危 高 危

8 中 国 循 证 指 南 共 识 心 血 管 病 总 体 危 险 定 量 估 算 ( 评 分 表 法 ) 根 据 20 世 纪 80 ~ 90 年 代 我 国 6 万 自 然 人 群 近 20 年 的 心 血 管 病 发 病 死 亡 和 危 险 因 素 的 前 瞻 性 队 列 研 究 建 立 的 危 险 预 测 模 型 [29], 估 算 10 年 缺 血 性 心 血 管 病 总 体 风 险, 按 以 下 3 步 进 行 : 第 一 步 : 根 据 个 体 7 个 危 险 因 素 ( 年 龄 性 别 收 缩 压 BMI 总 胆 固 醇 吸 烟 和 糖 尿 病 ) 给 予 评 分 ( 表 6) 第 二 步 : 将 所 有 评 分 相 加, 得 出 总 分 第 三 步 : 根 据 总 分, 在 绝 对 危 险 栏 中 查 到 10 年 缺 血 性 心 血 管 病 发 病 的 绝 对 危 险, 以 发 病 概 率 (%) 来 衡 量,< 10% 为 低 危,10% ~ 20% 为 中 危,> 20% 为 高 危 表 6 国 人 缺 血 性 心 血 管 病 10 年 发 病 危 险 评 估 表 第 一 步 : 评 分 年 龄 ( 岁 ) 得 分 收 缩 压 (mmhg) 男 性 得 分 女 性 35 ~< 40 0 < ~< ~< ~< ~< ~< ~< ~< ~< 岁, 每 增 加 5 岁, 得 分 加 1 分 BMI(kg/m 2 ) 得 分 总 胆 固 醇 (mmol/l) 得 分 < 24 0 < ~< 吸 烟 得 分 得 分 糖 尿 病 男 性 女 性 男 性 女 性 否 0 0 否 0 0 是 2 1 是 1 2 第 二 步 : 计 算 总 得 分 ( 所 有 得 分 相 加 ) 第 三 步 : 查 绝 对 危 险 总 分 表 5 简 略 的 危 险 分 层 项 目 内 容 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 临 床 疾 病 年 龄 > 55( 男 ) > 65 岁 ( 女 ) 左 心 室 肥 厚 脑 血 管 病 吸 烟 颈 动 脉 内 膜 中 层 增 厚 斑 块 心 脏 病 血 脂 异 常 肾 功 能 受 损 肾 脏 疾 病 早 发 心 血 管 病 家 族 史 肥 胖 缺 少 体 力 活 动 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 男 性 10 年 ICVD 绝 对 危 险 (%) 颈 股 动 脉 脉 搏 波 传 导 速 度 12 m/s 总 分 周 围 血 管 疾 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 女 性 10 年 ICVD 绝 对 危 险 (%) 总 分 男 性 10 年 ICVD 绝 对 危 险 (%) 总 分 注 :BMI : 体 质 量 指 数 ;ICVD : 缺 血 性 心 血 管 病 例 1 : 男 性,58 岁, 吸 烟, 患 糖 尿 病 收 缩 压 160 mmhg,bmi 27 kg/m 2, 总 胆 固 醇 6.24 mmol/l 10 年 缺 血 性 心 血 管 病 发 病 危 险 计 算 见 表 7 危 险 因 素 表 7 患 者 评 估 分 数 续 表 6 女 性 10 年 ICVD 绝 对 危 险 (%) 得 分 性 别 / 年 龄 ( 男 /58 岁 ) 4 收 缩 压 (160 mmhg) 5 BMI(27 kg/m 2 ) 1 总 胆 固 醇 ( 是 ) 1 吸 烟 ( 是 ) 2 糖 尿 病 ( 是 ) 1 总 计 14 注 :BMI : 体 质 量 指 数 患 者 总 分 为 14 分, 从 表 6 的 绝 对 危 险 栏 中 查 得 相 应 的 10 年 缺 血 性 心 血 管 病 发 病 的 绝 对 危 险 为 27.7%, 判 定 为 高 危 对 于 高 危 患 者, 建 议 加 强 治 疗 和 随 访, 积 极 控 制 血 压 及 其 他 危 险 因 素, 以 预 防 心 脑 血 管 病 的 发 生 5 高 血 压 的 治 疗 坚 持 健 康 的 生 活 方 式 和 服 用 降 压 药 是 治 疗 高 血 压 的 主 要 方 法, 二 者 缺 一 不 可 健 康 的 生 活 方 式 是 基 础, 合 理 用 药 是 血 压 达 标 的 关 键 两 者 必 须 结 合, 才 能 有 效 控 制 高 血 压 [3,30,31]

9 86 中 国 循 证 指 南 共 识 要 点 1. 健 康 的 生 活 方 式 是 治 疗 高 血 压 的 基 础, 应 长 期 坚 持 2. 健 康 的 生 活 方 式 包 括 合 理 膳 食 戒 烟 限 酒 适 量 运 动 心 理 平 衡 3. 合 理 膳 食, 重 点 是 限 制 钠 盐 摄 入 限 制 总 热 量 和 营 养 均 衡 4. 控 制 体 质 量, 减 肥 不 如 防 肥, 已 超 重 / 肥 胖 者 要 科 学 减 肥 5.1 长 期 坚 持 健 康 的 生 活 方 式 所 有 的 高 血 压 患 者, 自 始 至 终 都 要 坚 持 健 康 的 生 活 方 式, 主 要 包 括 合 理 膳 食 控 制 体 质 量 戒 烟 限 酒 适 量 运 动 心 理 平 衡 合 理 膳 食 合 理 膳 食, 重 点 是 限 制 钠 盐 摄 入 限 制 总 热 量 和 营 养 均 衡 限 制 钠 盐 摄 入 高 血 压 膳 食 疗 法 最 主 要 的 关 键 点 是 减 盐 [32] 盐 摄 入 量 越 多, 血 压 水 平 越 高 [32,33] ; 严 格 限 盐 可 有 效 降 低 血 压 [33,34] ; 盐 摄 入 量 下 降 后 血 压 也 随 之 下 降 ; 脑 卒 中 冠 心 病 的 发 病 率 也 随 之 下 降 中 国 营 养 学 会 推 荐 健 康 成 人 每 日 食 盐 摄 入 量 不 宜 超 过 6 g, 高 血 压 患 者 不 超 过 3 g [35] 限 制 钠 盐 的 摄 入 是 预 防 和 治 疗 高 血 压 的 花 费 成 本 最 小 化 的 有 效 措 施 [36], 其 广 泛 推 广 刻 不 容 缓 膳 食 中 钠 钾 比 值 与 血 压 水 平 成 正 比, 适 当 增 加 钾 的 摄 入 量 而 不 增 加 钠 摄 入 量 ( 从 而 降 低 钠 钾 比 值 ) 也 可 取 得 降 压 效 果 目 前 市 场 上 出 售 的 富 钾 低 钠 盐 就 是 为 此 目 的 而 设 计 生 产 的 避 免 高 盐 摄 入 的 措 施 包 括 [37] :1 每 人 每 餐 摄 入 盐 不 超 过 2 g( 即 一 个 2 g 的 标 准 盐 勺 ); 每 人 每 天 摄 入 盐 不 超 过 6 g( 普 通 啤 酒 瓶 盖 去 胶 垫 后 一 平 盖 相 当 于 6 g);2 尽 量 避 免 进 食 高 盐 食 物 和 调 味 品, 如 榨 菜 咸 菜 黄 酱 腌 菜 腌 肉 辣 酱 等 ;3 利 用 蔬 菜 本 身 的 风 味 来 调 味, 例 如 将 青 椒 蕃 茄 洋 葱 香 菇 等 和 味 道 清 淡 的 食 物 一 起 烹 煮, 可 起 到 相 互 协 调 的 作 用 ;4 利 用 醋 柠 檬 汁 苹 果 汁 番 茄 汁 等 各 种 酸 味 调 味 汁 来 增 添 食 物 味 道 ;5 早 饭 尽 量 不 吃 咸 菜 或 豆 腐 乳, 一 块 4 cm 见 方 的 腐 乳 含 盐 量 5 g ; 6 对 非 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者, 可 使 用 糖 醋 调 味, 以 减 少 对 咸 味 的 需 求 ;7 采 用 富 钾 低 钠 盐 代 替 普 通 食 盐, 但 对 于 伴 有 肾 功 能 不 全 的 患 者 应 慎 用, 以 防 血 钾 升 高 限 制 总 热 量, 尤 其 要 控 制 油 脂 的 类 型 和 摄 入 量 [38] 油 脂 蛋 白 质 和 糖 类 是 供 给 人 体 热 量 的 三 大 营 养 素, 如 果 这 3 种 食 物 摄 入 过 多, 超 过 人 体 需 要 的 消 耗 量, 超 过 的 部 分 就 会 转 化 成 脂 肪 蓄 积 下 来, 久 而 久 之 体 质 量 就 会 增 加, 造 成 肥 胖 油 脂 分 为 饱 和 脂 肪 和 不 饱 和 脂 肪, 分 别 含 饱 和 脂 肪 酸 和 不 饱 和 脂 肪 酸 不 饱 和 脂 肪 酸 能 降 低 胆 固 醇, 对 身 体 有 益 而 饱 和 脂 肪 酸 是 有 害 的, 摄 入 过 多 会 造 成 肥 胖 和 血 脂 异 常 (1) 减 少 动 物 油 和 胆 固 醇 的 摄 入 : 来 自 动 物 性 食 物 的 饱 和 脂 肪 酸 和 胆 固 醇 是 导 致 血 脂 异 常 的 确 定 性 危 险 因 素, 需 严 格 限 制 饱 和 脂 肪 酸 主 要 存 在 于 肥 肉 和 动 物 内 脏 中 高 胆 固 醇 的 食 物 主 要 有 动 物 内 脏 蟹 黄 鱼 子 蛋 黄 鱿 鱼 等 (2) 减 少 反 式 脂 肪 酸 摄 入 : 反 式 脂 肪 酸 的 主 要 来 源 为 含 人 造 奶 油 食 品, 包 括 各 类 西 式 糕 点 巧 克 力 派 咖 啡 伴 侣 速 食 食 品 等 不 饱 和 脂 肪 酸 高 温 或 反 复 加 热 后 会 形 成 反 式 脂 肪 酸, 有 害 健 康 美 国 已 规 定 食 品 标 签 必 须 注 明 反 式 脂 肪 酸 含 量, 且 含 量 不 得 超 过 2% (3) 适 量 选 用 橄 榄 油 : 橄 榄 油 富 含 有 单 不 饱 和 脂 肪 酸, 主 要 是 油 酸, 对 降 低 血 胆 固 醇 三 酰 甘 油 和 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 有 益 高 血 压 患 者 可 适 量 选 用 橄 榄 油, 每 星 期 3 次 或 隔 天 1 次 即 可 橄 榄 油 可 作 凉 拌 菜, 也 可 炒 菜, 应 注 意 将 烹 调 温 度 控 制 在 150 以 下 (4) 高 血 压 患 者 进 食 烹 调 油 的 4 点 注 意 :1 选 择 安 全 的 食 用 油, 即 卫 生 学 指 标 工 艺 及 质 控 标 准 严 格 满 足 国 家 标 准 ;2 选 择 脂 肪 酸 数 量 及 构 成 比 合 理 的 油 脂, 如 橄 榄 油 茶 油 等 ;3 每 日 烹 调 油 用 量 < 25 g( 半 两, 相 当 于 2.5 汤 匙 );4 控 制 烹 调 温 度, 油 温 不 宜 太 高, 油 温 越 高, 烹 调 时 间 越 长, 不 饱 和 脂 肪 酸 氧 化 越 快, 营 养 成 分 流 失 越 多 营 养 均 衡 [35,39] (1) 适 量 补 充 蛋 白 质 : 蛋 白 质 摄 入 不 足, 影 响 血 管 细 胞 的 代 谢, 血 管 的 老 化 就 会 加 剧, 加 速 高 血

10 中 国 循 证 指 南 共 识 87 压 和 动 脉 硬 化 的 形 成 而 适 量 摄 取 蛋 白 质 有 益 于 血 管 富 含 蛋 白 质 的 食 物 包 括 牛 奶 鱼 类 鸡 蛋 清 瘦 肉 豆 制 品 等 (2) 适 量 增 加 新 鲜 蔬 菜 和 水 果 : 多 吃 蔬 菜 和 水 果, 有 利 于 控 制 血 压, 主 要 原 因 是 :1 蔬 菜 和 水 果 含 钾 高, 能 促 进 体 内 钠 的 排 出 ;2 有 助 于 减 少 总 能 量 超 标 的 风 险, 避 免 肥 胖 ;3 增 加 水 溶 性 维 生 素, 特 别 是 维 生 素 C 的 摄 入 ;4 增 加 膳 食 纤 维, 特 别 是 可 溶 性 膳 食 纤 维 的 摄 入 主 张 高 血 压 患 者 每 天 食 用 400 ~ 500 g(8 两 ~ 1 斤 ) 新 鲜 蔬 菜,1 ~ 2 个 水 果 对 伴 有 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者, 在 血 糖 控 制 平 稳 的 前 提 下, 可 选 择 低 糖 型 或 中 等 含 糖 的 水 果, 包 括 苹 果 猕 猴 桃 草 莓 梨 柚 子 等 (3) 增 加 膳 食 钙 摄 入 : 低 钙 膳 食 易 导 致 血 压 升 高 钙 摄 入 量 与 年 龄 相 关 性 收 缩 压 升 高 幅 度 呈 负 相 关, 钙 摄 入 量 < 500 mg/d 的 人 群, 收 缩 压 随 年 龄 增 加 而 上 升 得 最 为 明 显, 钙 摄 入 量 500 ~ 1200 mg/d 者 次 之, 而 钙 摄 入 量 > 1200 mg/d 者 最 低 我 国 居 民 人 均 膳 食 钙 摄 入 量 为 mg/d, 远 低 于 我 国 营 养 学 会 的 钙 推 荐 量 (800 mg/d) 补 钙 的 简 单 安 全 和 有 效 的 方 法 是 选 择 适 宜 的 高 钙 食 物, 特 别 是 保 证 奶 类 及 其 制 品 的 摄 入, 即 250 ~ 500 ml/d 脱 脂 或 低 脂 牛 奶 对 乳 糖 不 耐 受 者, 可 试 用 酸 牛 奶 或 去 乳 糖 奶 粉 部 分 患 者 需 在 医 生 指 导 下 选 择 补 充 钙 制 剂 高 血 压 患 者 的 食 物 选 择 高 血 压 患 者 膳 食 宜 清 淡, 低 盐 低 脂 低 糖 ; 宜 富 含 维 生 素 纤 维 素 钙 钾 推 荐 的 食 物 :1 富 含 钾 钙 维 生 素 和 微 量 元 素 的 食 物 : 新 鲜 蔬 菜 水 果 土 豆 蘑 菇 等 ; 2 食 用 植 物 油 ;3 富 含 膳 食 纤 维 的 食 物 : 燕 麦 薯 类 粗 粮 杂 粮 等 ;4 富 含 优 质 蛋 白 低 脂 肪 低 胆 固 醇 食 物 : 无 脂 奶 粉 鸡 蛋 清 鱼 类 去 皮 禽 肉 瘦 肉 豆 制 品 等 鱼 类 蛋 白 是 优 质 蛋 白, 鱼 油 含 多 不 饱 和 脂 肪 酸, 鱼 类 有 助 于 心 血 管 健 康 不 食 用 / 少 食 用 的 食 物 :1 高 钠 食 物 : 咸 菜 榨 菜 咸 鱼 咸 肉 腌 制 食 品 烟 熏 食 品 火 腿 含 钠 高 的 调 味 料 酱 料 等 ;2 高 脂 肪 高 胆 固 醇 食 物 : 动 物 内 脏 肥 肉 禽 皮 蛋 黄 鱼 子 油 炸 食 品 ; 3 高 反 式 脂 肪 酸 食 物 : 人 造 奶 油 富 含 氢 化 油 起 酥 油 的 糕 点 和 方 便 食 品 等 ;4 糖 类 辛 辣 刺 激 的 调 味 品 浓 咖 啡 浓 茶 等 控 制 体 质 量 控 制 体 质 量, 避 免 超 重 / 肥 胖 [40], 对 高 血 压 患 者 而 言, 在 体 质 量 控 制 上 应 有 3 方 面 的 关 注, 即 :1 关 注 实 际 体 质 量 和 理 想 体 质 量 的 差 异 ;2 关 注 总 体 脂 肪 ( 体 脂 ) 量 ;3 关 注 脂 肪 在 全 身 的 分 布 状 况 ( 体 型 ) (1)BMI [41] : 实 际 体 质 量 和 理 想 体 质 量 的 差 异 是 判 定 是 否 超 重 / 肥 胖 的 重 要 指 标 目 前 采 用 BMI 评 实 际 体 质 量 计 算 公 式 :BMI = 体 质 量 (kg)/ 身 高 2 (m 2 ) 中 国 成 人 BMI 的 判 定 标 准 :BMI I8.5 ~ < 24.0 kg/m 2 为 正 常,24.0 ~ < 28.0 kg/m 2 为 超 重, 28.0 kg/m 2 为 肥 胖 标 准 体 质 量 (kg)= 22 身 高 2 (m 2 ), 或 采 用 简 单 计 算 : 标 准 体 质 量 (kg)= 22 身 高 (cm)- 105 (2) 体 脂 : 体 脂 超 标 将 显 著 增 加 高 血 压 发 生 的 风 险 目 前 主 张, 成 年 男 性 体 脂 不 超 过 体 质 量 的 25% ; 女 性 不 超 过 体 质 量 的 30% 凡 体 脂 超 标 者, 即 便 体 质 量 正 常, 也 视 为 肥 胖, 应 当 减 肥 建 议 定 期 ( 半 年 1 次 ) 进 行 体 脂 测 定 (3) 体 型 [42,43] : 体 型 反 映 身 体 脂 肪 的 分 布 脂 肪 过 多 地 聚 集 在 上 半 身 或 腹 部 称 为 中 心 性 肥 胖 ( 即 腹 型 苹 果 型 或 内 脏 脂 肪 型 肥 胖 ) 脂 肪 过 多 地 聚 集 在 下 半 身 或 臀 部 及 四 肢 皮 下 称 为 周 围 型 肥 胖 ( 即 梨 型 肥 胖 或 皮 下 脂 肪 型 肥 胖 ) 腹 部 脂 肪 聚 集 越 多, 发 生 高 血 压 等 疾 病 的 风 险 越 高 诊 断 肥 胖 类 型 最 简 便 和 常 用 的 指 标 是 腰 围, 以 及 由 腰 围 除 以 臀 围 计 算 出 的 腰 臀 比 成 年 男 性 腰 围 > 90 cm, 或 腰 臀 比 > 0.90 ; 成 年 女 性 腰 围 > 85 cm, 或 腰 臀 比 > 0.85, 为 中 心 性 肥 胖 腰 围 测 量 方 法 为 : 站 立, 用 软 尺 在 脐 上 腰 带 水 平 绕 腹 1 周 ( 单 位 :cm); 臀 围 测 量 方 法 为 : 站 立, 用 软 尺 在 臀 部 最 突 出 处 绕 一 周 ( 单 位 :cm) (4) 减 肥 的 方 法 : 低 热 量 膳 食 + 适 量 运 动, 寻 求 能 量 负 平 衡 减 肥 有 益 于 高 血 压 的 治 疗, 可 明 显 降 低 患 者 的

11 88 中 国 循 证 指 南 共 识 心 血 管 病 危 险 [10,44] 每 减 少 1 kg 体 质 量, 收 缩 压 可 降 低 2 mmhg 对 很 多 超 重 / 肥 胖 的 中 老 年 高 血 压 患 者 而 言, 虽 然 不 容 易 达 到 理 想 体 质 量, 但 只 要 合 理 降 低 体 质 量, 哪 怕 仅 是 小 幅 度 的 降 低, 都 能 对 高 血 压 的 控 制 及 临 床 后 果 产 生 益 处 减 肥 的 根 本 原 则 是 建 立 能 量 负 平 衡 为 保 证 身 体 健 康, 膳 食 营 养 要 均 衡, 采 用 低 热 量 平 衡 膳 食 控 制 能 量 摄 入, 在 保 证 必 须 的 热 量 的 基 础 上, 加 上 适 当 的 有 氧 运 动 来 使 体 内 脂 肪 燃 烧 分 级 而 减 肥 减 肥 应 循 序 渐 进, 通 常 每 周 减 0.5 ~ 1.0 kg, 在 6 个 月 至 1 年 内 减 轻 原 体 质 量 的 5% ~ 10% 为 宜 不 提 倡 快 速 减 重 减 慢 进 食 速 度 有 减 少 进 食 量 的 效 果 对 于 非 药 物 措 施 减 重 效 果 不 理 想 的 肥 胖 患 者, 可 选 择 减 肥 药 物 作 为 控 制 体 质 量 的 辅 助 措 施 减 肥 药 物 因 有 一 定 的 不 良 反 应, 必 须 在 医 生 的 指 导 下 使 用 戒 烟 限 酒 戒 烟 我 国 目 前 15 岁 以 上 烟 民 有 3.5 亿 [45], 且 有 吸 烟 低 龄 化 倾 向 [46] 被 动 吸 烟 者 5.4 亿 [2] 吸 烟 的 高 血 压 患 者, 降 压 药 的 疗 效 降 低, 常 需 加 大 用 药 剂 量 ; 长 期 吸 烟 的 高 血 压 患 者, 远 期 预 后 差 我 国 每 年 死 于 吸 烟 相 关 疾 病 的 人 数 已 达 140 万 戒 烟 可 明 显 降 低 心 血 管 病 癌 症 等 疾 病 的 风 险 [47] 戒 烟 不 仅 是 一 种 生 理 矫 正, 更 是 一 种 行 为 心 理 矫 正 烟 草 依 赖 是 一 种 慢 性 成 瘾 性 疾 病, 自 行 戒 烟 率 低, 复 吸 率 高, 必 须 将 烟 草 依 赖 作 为 一 种 慢 性 病 对 待, 进 行 长 期 评 估 并 反 复 干 预 才 能 取 得 成 效 复 吸 率 高 还 与 社 会 环 境 和 风 气 有 关 对 戒 烟 成 功 者 要 不 断 进 行 随 访 和 督 促, 使 他 们 不 再 重 蹈 覆 辙 教 育 青 少 年 终 生 不 吸 烟 是 根 本 大 计 合 理 的 戒 烟 治 疗 可 增 加 戒 烟 成 功 率, 降 低 复 吸 率 戒 烟 的 技 巧 :1 戒 烟 从 现 在 开 始, 下 决 心, 定 计 划, 并 写 下 来 随 身 携 带, 随 时 提 醒 和 告 诫 自 己 2 丢 弃 所 有 烟 草 烟 灰 缸 火 柴 打 火 机, 避 免 一 见 到 这 些 就 条 件 反 射 地 想 要 吸 烟, 并 且 要 避 免 参 与 往 常 习 惯 吸 烟 的 场 所 或 活 动 3 坚 决 拒 绝 烟 草 诱 惑, 随 时 不 忘 提 醒 自 己 只 要 再 吸 一 支 就 足 以 令 之 前 所 有 努 力 前 功 尽 弃 4 烟 瘾 来 时, 做 深 呼 吸 活 动 或 咀 嚼 无 糖 分 口 香 糖, 尽 量 不 用 零 食 代 替 烟 草 以 免 引 起 血 糖 升 高, 身 体 过 胖 用 餐 后 食 用 水 果 或 散 步 来 代 替 饭 后 一 支 烟 的 习 惯 5 把 要 戒 烟 的 想 法 告 诉 家 人 和 朋 友, 取 得 他 们 的 鼓 励 支 持 和 配 合 6 为 自 己 安 排 一 些 体 育 活 动, 如 游 泳 跑 步 钓 鱼 打 球 等, 一 方 面 可 以 缓 解 压 力 和 精 神 紧 张, 一 方 面 还 有 助 于 把 注 意 力 从 吸 烟 上 引 开 7 戒 烟 咨 询 及 戒 烟 热 线 : 戒 烟 咨 询 由 专 业 的 戒 烟 医 务 人 员 在 戒 烟 门 诊 进 行, 戒 烟 咨 询 和 戒 烟 热 线 能 有 效 帮 助 吸 烟 者 按 照 正 确 的 方 法 戒 烟 目 前 我 国 的 戒 烟 热 线 号 码 为 戒 烟 药 物 治 疗 : 一 线 戒 烟 药 物 包 括 尼 古 丁 替 代 类 药 物 盐 酸 安 非 他 酮 缓 释 片 和 伐 尼 克 兰 [48], 可 单 独 用, 必 要 时 可 联 合 用 药 戒 烟 咨 询 与 戒 烟 药 物 结 合 可 提 高 戒 烟 成 功 率 使 用 辅 助 戒 烟 药 物 最 好 有 医 生 指 导 针 灸 疗 法 : 在 吸 烟 者 特 殊 穴 位 处 的 皮 肤 里 埋 针, 烟 瘾 发 作 时 自 己 按 摩 穴 位 可 刺 激 神 经, 产 生 戒 烟 作 用, 但 其 效 果 因 人 而 异, 国 际 上 通 用 的 五 步 戒 烟 干 预 方 案 见 图 1( 供 参 考 ) 限 酒 长 期 过 量 饮 酒 是 高 血 压 心 血 管 病 发 生 的 危 险 因 素, 饮 酒 还 可 对 抗 降 压 药 的 作 用 使 血 压 不 易 控 制 [49] ; 戒 酒 后, 除 血 压 下 降 外, 降 压 药 的 疗 效 也 大 为 改 善 [50] 尽 管 有 报 道 少 量 饮 酒 可 能 减 少 冠 心 病 发 病 的 危 险, 但 少 量 饮 酒 的 定 义 不 同, 不 同 饮 酒 量 与 健 康 的 关 系 很 难 达 成 共 识, 故 不 提 倡 少 量 饮 酒 预 防 冠 心 病 高 血 压 患 者 最 好 不 饮 酒 如 饮 酒, 建 议 少 量, 男 性 饮 酒 的 酒 精 量 不 超 过 25 g 酒 精 的 计 算 方 法 大 致 为 : 白 酒 中 所 含 酒 精 的 比 例 略 低 于 酒 的 度 数, 如 39 白 酒 的 酒 精 含 量 为 32.5% ; 葡 萄 酒 的 酒 精 含 量 为 13% ~ 15% ; 啤 酒 的 酒 精 含 量 在 4% 左 右 按 此 计 算, 即 为 葡 萄 酒 < 100 ~ 150 ml( 相 当 于 2 ~ 3 两 ), 或 啤 酒 < 250 ~ 500 ml( 半 斤 ~ 1 斤 ), 或 白 酒 < 25 ~ 50 ml( 半 两 ~ 1 两 ) 女 性 减 半, 孕 妇 不 饮 酒 不 得 不 饮 酒 时, 要 尽 量 放 慢 饮 酒 速 度, 避 免 干 杯 或 一 口 饮, 饮 酒 要 伴 餐, 减 缓 酒 精 的 吸 收 速 度, 减 轻 酒 精 对 胃 的 刺 激 不 饮 高 度 烈 性 酒 [35,51,52] 适 量 运 动 运 动 中 的 收 缩 压 随 运 动 强 度 增 加

12 中 国 循 证 指 南 共 识 89 第 一 步 ( 询 问 ) 吸 烟 否? 不 吸 提 供 烟 草 有 害 健 康 的 信 息 ( 散 页 小 册 子 等 ) 吸 烟 第 二 步 ( 劝 告 ) 以 清 晰 强 烈 和 个 性 化 的 方 式 提 出 戒 烟 建 议 : 吸 烟 会 增 加 患 心 肌 梗 死 和 脑 卒 中 的 危 险, 害 己 害 人 戒 烟 是 你 能 做 的 保 护 你 的 心 血 管 和 健 康 的 最 重 要 措 施 之 一, 你 必 须 从 现 在 开 始 戒 烟 第 三 步 ( 评 估 ) 你 现 在 愿 意 尝 试 戒 烟 吗? 是 否 第 四 步 ( 帮 助 ) 帮 助 制 订 戒 烟 计 划 确 定 戒 烟 日 期 告 诉 家 庭 成 员 和 朋 友 扔 掉 香 烟 和 能 引 诱 你 吸 烟 的 器 具 营 造 无 烟 环 境, 远 离 吸 烟 场 所 安 排 随 访 * 提 供 关 于 吸 烟 有 害 健 康 的 信 息 ( 小 册 子 散 页 等 ) 第 五 步 ( 随 访 ) 安 排 随 访 * 帮 助 解 决 有 关 问 题 如 戒 烟 成 功, 则 祝 贺 并 加 强 信 念 如 失 败, 应 加 强 随 访 和 家 庭 支 持 图 1 五 步 戒 烟 干 预 方 案 注 : 第 1 次 随 访 最 好 在 第 1 周 内, 并 在 第 1 个 月 内 安 排 第 2 次 随 访 以 后 随 访 1 次 / 月 ( 共 4 个 月 ),1 年 后 作 出 评 价 如 果 随 访 有 困 难, 则 在 每 次 量 血 压 时 予 以 戒 烟 咨 询 而 升 高, 中 等 强 度 运 动 时 收 缩 压 可 比 安 静 状 态 升 高 30 ~ 50 mmhg, 舒 张 压 有 轻 微 变 化 或 基 本 维 持 稳 定 [53] 运 动 可 降 低 安 静 时 的 血 压, 一 次 10 分 钟 以 上 中 低 强 度 运 动 的 降 压 效 果 可 以 维 持 10 ~ 22 小 时, 长 期 坚 持 规 律 运 动, 可 以 增 强 运 动 带 来 的 降 压 效 果 [54] 安 静 时 血 压 未 能 很 好 控 制 或 超 过 180/110 mmhg 的 患 者 暂 时 禁 止 中 度 及 以 上 的 运 动 高 血 压 患 者 适 宜 的 运 动 方 式 包 括 : 有 氧 运 动 力 量 练 习 柔 韧 性 练 习 综 合 功 能 练 习 (1) 有 氧 运 动 : 是 高 血 压 患 者 最 基 本 的 健 身 方

13 90 中 国 循 证 指 南 共 识 式, 常 见 运 动 形 式 有 快 走 慢 跑 骑 自 行 车 秧 歌 舞 广 播 体 操 有 氧 健 身 操 登 山 登 楼 梯 建 议 每 周 至 少 进 行 3 ~ 5 次 每 次 30 分 钟 以 上 中 等 强 度 的 有 氧 运 动, 最 好 坚 持 每 天 都 运 动 运 动 强 度 : 中 低 强 度 运 动 较 高 强 度 运 动 在 降 血 压 方 面 更 有 效 更 安 全 可 选 用 以 下 方 法 评 价 中 等 强 度 [55] :1 主 观 感 觉 : 运 动 中 心 跳 加 快 微 微 出 汗 自 我 感 觉 有 点 累 ;2 客 观 表 现 : 运 动 中 呼 吸 频 率 加 快 微 微 喘, 可 以 与 人 交 谈, 但 是 不 能 唱 歌 ; 3 步 行 速 度 : 每 分 钟 120 步 左 右 ;4 运 动 中 的 心 率 = 年 龄 [56] ;5 在 休 息 后 约 10 分 钟 内, 锻 炼 所 引 起 的 呼 吸 频 率 增 加 应 明 显 缓 解, 心 率 也 恢 复 到 正 常 或 接 近 正 常, 否 则 应 考 虑 运 动 强 度 过 大 (2) 力 量 练 习 : 力 量 练 习 可 以 增 加 肌 肉 量 增 强 肌 肉 力 量, 减 缓 关 节 疼 痛, 增 加 人 体 平 衡 能 力, 防 止 跌 倒, 改 善 血 糖 控 制 建 议 高 血 压 患 者 每 周 进 行 2 ~ 3 次 力 量 练 习, 两 次 练 习 间 隔 48 小 时 以 上 可 采 用 多 种 运 动 方 式 和 器 械 设 备, 针 对 每 一 个 主 要 肌 群 进 行 力 量 练 习, 每 组 力 量 练 习 以 重 复 10 ~ 15 次 为 宜 [57] 生 活 中 的 推 拉 拽 举 压 等 动 作 都 是 力 量 练 习 的 方 式 力 量 练 习 时 应 选 择 中 低 强 度, 练 习 时 应 保 持 正 常 呼 吸 状 态, 避 免 憋 气 (3) 柔 韧 性 练 习 : 柔 韧 性 练 习 可 以 改 善 关 节 活 动 度, 增 加 人 体 的 协 调 性 和 平 衡 能 力, 防 止 摔 倒 建 议 每 周 进 行 2 ~ 3 次 柔 韧 性 练 习 在 做 柔 韧 性 练 习 时, 每 次 拉 伸 达 到 拉 紧 或 轻 微 不 适 状 态 时 应 保 持 10 ~ 30 秒 ; 每 一 个 部 位 的 拉 伸 可 以 重 复 2 ~ 4 次, 累 计 60 秒 (4) 综 合 功 能 练 习 : 综 合 功 能 练 习 可 以 改 善 人 体 平 衡 灵 敏 协 调 和 步 态 等 动 作 技 能, 可 以 改 善 身 体 功 能, 防 止 老 年 人 跌 倒 包 括 太 极 瑜 伽 太 极 柔 力 球 乒 乓 球 羽 毛 球 等 (5) 生 活 中 的 体 力 活 动 : 适 当 增 加 生 活 中 的 体 力 活 动 有 助 于 血 压 控 制 高 血 压 患 者 可 以 适 当 做 些 家 务 步 行 购 物 等 活 动, 使 每 天 的 步 行 总 数 达 到 或 接 近 步 [58,59] (6) 运 动 的 适 宜 时 间 : 高 血 压 患 者 清 晨 血 压 常 处 于 比 较 高 的 水 平, 清 晨 也 是 心 血 管 事 件 的 高 发 时 段, 因 此 最 好 选 择 下 午 或 傍 晚 进 行 锻 炼 心 理 平 衡 预 防 和 缓 解 心 理 压 力 是 高 血 压 和 心 血 管 病 防 治 的 重 要 方 面 构 建 和 谐 社 会 创 造 良 好 的 心 理 环 境 培 养 个 人 健 康 的 社 会 心 理 状 态 纠 正 和 治 疗 病 态 心 理 有 助 于 降 压 预 防 和 缓 解 心 理 压 力 的 主 要 方 法 为 :1 避 免 负 性 情 绪, 保 持 乐 观 和 积 极 向 上 的 态 度 ;2 正 视 现 实 生 活, 正 确 对 待 自 己 和 别 人, 大 度 为 怀 ;3 有 困 难 主 动 寻 求 帮 助 ;4 处 理 好 家 庭 和 同 事 间 的 关 系 ;5 寻 找 适 合 自 己 的 心 理 调 适 方 法 ;6 增 强 承 受 心 理 压 力 的 抵 抗 力, 培 养 应 对 心 理 压 力 的 能 力 ;7 心 理 咨 询 是 减 轻 精 神 压 力 的 科 学 方 法 ;8 避 免 和 干 预 心 理 危 机 ( 一 种 严 重 的 病 态 心 理, 一 旦 发 生 必 须 及 时 求 医 ) 关 注 睡 眠 睡 眠 差 者 24 小 时 动 态 血 压 监 测 发 现 大 多 数 无 昼 夜 节 律, 夜 间 血 压 未 低 于 白 天, 夜 间 血 压 高 使 全 身 得 不 到 充 分 休 息, 靶 器 官 易 受 损 高 血 压 患 者 失 眠 后, 次 日 血 压 升 高, 心 率 增 快 睡 眠 是 最 好 的 养 生, 良 好 的 睡 眠 有 助 于 降 压 睡 眠 差 者 应 找 医 生 帮 助 调 理, 服 用 催 眠 药 或 助 眠 药, 提 高 睡 眠 质 量 高 血 压 患 者 生 活 中 的 注 意 事 项 [60] 应 尽 量 避 免 需 暂 时 屏 气 一 蹴 而 就 的 运 动 如 搬 重 物 等, 因 为 这 些 运 动 可 使 血 压 瞬 间 剧 烈 上 升, 引 发 危 险 排 便 时 用 力 过 度 会 引 起 血 压 巨 大 波 动, 引 发 心 肌 梗 死 或 脑 卒 中 平 时 要 注 意 吃 含 粗 纤 维 的 食 物, 预 防 便 秘 急 剧 的 温 度 变 化 会 引 起 血 压 的 剧 烈 波 动, 甚 至 有 致 命 的 危 险 寒 冷 的 日 子 洗 脸 不 要 用 凉 水, 尽 可 能 用 温 水 洗 澡 前 后 及 洗 澡 时 环 境 和 水 温 差 别 太 大, 会 使 血 压 波 动 太 大 浴 盆 较 深, 水 压 升 高 会 造 成 血 压 上 升, 建 议 只 浸 泡 到 胸 部 以 下 5.2 高 血 压 药 物 治 疗 的 常 识 降 压 治 疗 的 益 处 持 续 的 血 压 升 高 主 要 损 害 心 脑 肾 全 身 血 管 等 靶 器 官, 最 终 可 发 生 脑 卒 中 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 肾 衰 竭 主 动 脉 夹 层 等 并 发 症 降 压 治 疗 的 目 的 是 高 血 压 患 者 的 血 压 达 到 目 标 水 平, 从 而 降 低 脑 卒 中 急 性 心 肌 梗 死 和 肾 脏 疾 病 等 并 发 症 发 生 和 死 亡 的 危 险 [1] 降 压 治 疗 可 减 少 40% ~ 50% 的 脑 卒 中 发 生 风 险, 即 服 用 降 压 药 与 不 服 用 降 压 药 者 相 比, 减 少 一

14 中 国 循 证 指 南 共 识 91 要 点 1. 降 压 是 硬 道 理 : 早 降 压 早 获 益, 长 期 降 压 长 期 获 益, 降 压 达 标 将 高 血 压 患 者 的 心 血 管 风 险 降 到 最 低, 最 大 获 益 2. 降 压 药 的 用 药 原 则 : 小 剂 量 开 始, 优 先 应 用 长 效 制 剂, 联 合 用 药 ; 个 体 化 3. 血 压 控 制 的 目 标 : 一 般 高 血 压 < 140/90 mmhg, 老 年 高 血 压 < 150/90 mmhg 4. 血 压 达 标 时 间 : 一 般 患 者 用 药 后 4 ~ 12 周 内 达 标, 高 龄 冠 状 动 脉 或 双 颈 动 脉 严 重 狭 窄 及 耐 受 性 差 的 患 者 达 标 时 间 应 适 当 延 长 5. 常 用 降 压 药 有 钙 拮 抗 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (angiotensin converting enzyme inhibitors,acei) 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (angiotensin recepfor Mockers, ARB) 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 及 单 片 复 方 制 剂 (single-pill combination,spc), 均 可 用 于 高 血 压 初 始 和 维 持 治 疗, 但 各 有 其 特 点 和 适 应 证 6. 高 血 压 患 者 应 长 期 治 疗 和 定 期 随 访 半 的 脑 卒 中 发 病 风 险 ; 减 少 15% ~ 30% 的 心 肌 梗 死 发 病 风 险 ; 减 少 50% 的 心 力 衰 竭 发 生 风 险 [61] 早 降 压 早 获 益 ; 长 期 降 压 长 期 获 益, 降 压 达 标 最 大 获 益 坚 持 治 疗, 血 压 达 标, 能 最 大 限 度 地 减 少 延 缓 并 发 症 的 发 生, 提 高 生 活 质 量, 延 长 寿 命 要 获 得 降 压 带 来 的 益 处, 大 多 数 患 者 必 须 长 期 坚 持 规 范 服 用 降 压 药 用 药 原 则 [1] (1) 小 剂 量 开 始 : 绝 大 多 数 患 者 需 要 长 期 甚 至 终 生 服 用 降 压 药 小 剂 量 开 始 有 助 于 观 察 治 疗 效 果 和 减 少 不 良 反 应 如 效 果 欠 佳, 可 逐 步 增 加 剂 量 达 到 血 压 目 标 水 平 后 尽 可 能 用 相 对 小 而 有 效 的 维 持 量 以 减 少 不 良 反 应 (2) 优 先 应 用 长 效 制 剂 : 尽 量 1 天 1 次 服 用 具 有 24 小 时 平 稳 降 压 作 用 的 长 效 制 剂, 以 有 效 控 制 全 天 血 压 及 晨 峰 血 压, 更 有 效 地 预 防 猝 死 脑 卒 中 和 心 肌 梗 死 等 心 血 管 事 件 中 短 效 制 剂, 需 服 药 2 ~ 3 次 / 天 (3) 联 合 用 药 : 只 有 30% ~ 40% 的 高 血 压 患 者 服 用 一 种 降 压 药 就 能 降 压 达 标, 约 有 70% 的 患 者 需 联 合 应 用 两 种 或 两 种 以 上 作 用 机 制 不 同 的 降 压 药 才 能 降 压 达 标 降 压 药 物 小 剂 量 联 合, 具 有 降 压 机 制 互 补, 降 压 疗 效 叠 加, 互 相 抵 消 或 减 轻 不 良 反 应 的 优 点 [62] 联 合 用 药, 既 可 以 服 用 多 种 降 压 药, 也 可 服 用 单 片 复 方 制 剂 (SPC) (4) 个 体 化 : 患 者 的 体 质 各 有 差 异, 高 血 压 的 发 病 机 制 不 同, 一 类 药 物 对 部 分 患 者 有 效, 对 另 一 部 分 患 者 也 许 并 不 适 宜 因 此, 不 能 机 械 地 照 搬 他 人 有 效 的 药 物 治 疗 方 案 应 由 医 生 根 据 患 者 的 具 体 情 况 ( 如 年 龄 血 压 升 高 的 类 型 与 幅 度 有 无 并 发 症 或 并 存 的 疾 病 等 ) 量 身 定 制 适 宜 的 降 压 方 案 理 想 降 压 药 的 标 准 (1) 有 确 切 的 降 压 疗 效 明 确 的 心 血 管 保 护 作 用 (2) 长 效 制 剂,24 小 时 平 稳 降 压, 避 免 血 压 波 动 ; 且 1 日 1 次, 服 用 方 便 (3) 不 良 反 应 小, 安 全 性 好, 耐 受 性 好 (4) 价 格 合 理 血 压 控 制 的 目 标 (1) 降 压 的 目 标 值 : 高 血 压 患 者 治 疗 的 获 益, 主 要 来 自 于 降 低 血 压 水 平 本 身 一 般 患 者, 在 能 耐 受 的 情 况 下, 逐 步 把 血 压 控 制 到 国 际 公 认 的 < 140/90 mmhg( 即 降 压 达 标 ), 是 保 证 降 压 获 益 的 根 本 [63-65] 老 年 患 者, 降 压 目 标 为 < 150/90 mmhg, 如 能 耐 受 可 进 一 步 降 低 [66,67] 严 重 冠 状 动 脉 狭 窄 或 高 龄 老 年 患 者 更 应 根 据 个 人 的 耐 受 性 谨 慎 地 逐 步 降 压, 舒 张 压 一 般 不 宜 低 于 60 ~ 70 mmhg [68] (2) 对 血 压 达 标 的 要 求 : 血 压 达 标 不 仅 仅 是 要 求 诊 室 血 压 达 标, 还 需 做 到 平 稳 达 标 尽 早 达 标 和 长 期 达 标 [ 指 长 期 随 访 中 大 多 数 时 间 (70% 以 上 ) 血 压 达 标 ] (3) 血 压 达 标 的 时 间 : 在 强 调 血 压 达 标 的 同 时, 要 避 免 血 压 下 降 速 度 太 快 以 及 降 得 过 低, 以 免 引 起 心 脑 肾 等 重 要 脏 器 灌 注 不 足 而 导 致 缺 血 事 件 一 般 患 者 应 经 过 4 ~ 12 周 的 治 疗 使 血 压 达 标, 老 年 患 者 冠 状 动 脉 或 双 侧 颈 动 脉 严 重 狭 窄 及 耐 受 性 差 的 患 者, 达 标 时 间 应 适 当 延 长 长 效 降 压 药 要 发 挥 稳 定 的 降 压 作 用 一 般 需 要 1 ~ 2 周 左 右 有 的 患 者 要 求 快 速 控 制 血 压, 用 药 仅 几 天, 血 压 下 降 不 明 显 就 开 始 抱 怨 药 物 效 果 不 理

15 92 中 国 循 证 指 南 共 识 想, 要 求 医 生 加 药 或 频 繁 换 药 的 做 法 是 错 误 的 降 压 药 的 种 类 与 作 用 特 点 [1] 常 用 的 降 压 药 包 括 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 五 类 及 SPC, 均 可 用 于 高 血 压 的 初 始 治 疗 和 维 持 治 疗 [68,69] α 受 体 阻 滞 剂 如 特 拉 唑 嗪 适 用 于 伴 前 列 腺 增 生 的 高 血 压 患 者, 不 作 为 高 血 压 治 疗 的 首 选 药 (1) 钙 拮 抗 剂 : 适 用 于 老 年 高 血 压 单 纯 收 缩 期 高 血 压 颈 动 脉 内 膜 中 层 增 厚 或 斑 块 稳 定 型 心 绞 痛 脑 卒 中 后 以 及 周 围 血 管 病 的 患 者 [70] 常 用 的 长 效 钙 拮 抗 剂 有 : 硝 苯 地 平 控 释 片 硝 苯 地 平 缓 释 片 Ⅲ 氨 氯 地 平 左 旋 氨 氯 地 平 非 洛 地 平 拉 西 地 平 中 效 钙 拮 抗 剂, 一 般 2 次 / 天, 早 晚 服 用, 常 用 的 有 : 尼 群 地 平 硝 苯 地 平 缓 释 片 (Ⅰ Ⅱ) 短 效 钙 拮 抗 剂 有 硝 苯 地 平, 口 服 2 ~ 3 次 / 天 钙 拮 抗 剂 的 不 良 反 应 : 个 别 患 者 会 出 现 头 痛 面 部 潮 红 下 肢 水 肿 心 慌 等 不 良 反 应 联 合 应 用 小 剂 量 利 尿 剂 或 ACEI/ARB, 可 以 减 轻 下 肢 水 肿 极 少 数 患 者 会 出 现 牙 龈 增 生 短 效 制 剂 ( 如 硝 苯 地 平 ) 可 引 起 心 动 过 速, 因 此 建 议 选 择 长 效 制 剂 心 力 衰 竭 基 础 心 率 较 快 的 患 者 或 合 并 心 房 颤 动 或 其 他 类 型 心 律 失 常 的 患 者, 最 好 不 要 单 独 使 用 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 (2)ACEI : 适 用 于 伴 有 糖 尿 病 慢 性 肾 脏 疾 病 ( 需 除 外 严 重 肾 功 能 不 全 ) 心 力 衰 竭 心 肌 梗 死 后 伴 心 功 能 不 全 心 房 颤 动 的 预 防 肥 胖 以 及 脑 卒 中 的 患 者 [71-73] 贝 那 普 利 福 辛 普 利 培 哚 普 利 雷 米 普 利 和 咪 达 普 利 等 都 是 长 效 的 卡 托 普 利 为 短 效 ACEI, 多 在 血 压 增 高 时 为 了 较 快 降 低 血 压 应 用, 长 期 服 用 需 2 ~ 3 次 / 天 依 那 普 利 为 中 效 药, 服 用 1 ~ 2 次 / 天 ACEI 最 常 见 的 不 良 反 应 是 干 咳, 一 般 可 耐 受, 停 药 后 干 咳 消 失 个 别 患 者, 特 别 是 老 年 患 者, 第 1 次 服 药 剂 量 过 大 可 能 引 起 首 剂 低 血 压 反 应, 建 议 先 从 小 剂 量 开 始 极 个 别 过 敏 体 质 的 患 者 服 用 ACEI 后 会 出 现 嘴 肿 喉 咙 发 紧 ( 称 之 为 血 管 性 水 肿 ), 这 是 比 较 严 重 的 过 敏 反 应, 需 立 即 到 医 院 救 治 并 使 用 抗 过 敏 药 妊 娠 伴 有 高 血 钾 或 双 肾 动 脉 狭 窄 以 及 既 往 患 有 血 管 性 水 肿 的 高 血 压 患 者 禁 用 ACEI 服 用 ACEI 应 定 期 复 查 血 钾 肌 酐 (3)ARB : 这 类 药 物 的 作 用 以 及 适 宜 人 群 大 致 同 ACEI 类 药 物, 尤 用 于 不 能 耐 受 ACEI 引 起 的 干 咳 者 [74-76] 常 用 的 药 物 : 氯 沙 坦 缬 沙 坦 厄 贝 沙 坦 替 米 沙 坦 坎 地 沙 坦 以 及 奥 美 沙 坦, 对 有 蛋 白 尿 或 伴 糖 尿 病 的 患 者 可 以 增 加 1 倍 剂 量 ARB 的 不 良 反 应 较 轻, 很 少 咳 嗽, 禁 忌 证 与 ACEI 相 似 ARB 可 能 更 适 用 于 心 房 颤 动 的 预 防 (4) 利 尿 剂 : 适 用 于 摄 盐 较 多 老 年 高 血 压 单 纯 收 缩 期 高 血 压 伴 有 心 力 衰 竭 和 下 肢 水 肿 的 患 者, 也 是 难 治 性 高 血 压 ( 顽 固 性 高 血 压 ) 的 基 础 药 物 之 一 [77] 常 用 药 物 : 吲 达 帕 胺 氢 氯 噻 嗪 和 呋 噻 米 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 不 良 反 应 是 低 血 钾 和 高 尿 酸 随 着 剂 量 的 增 大, 低 钾 加 重, 患 者 会 出 现 乏 力 腹 胀 心 慌 ( 心 律 失 常 ) 为 了 避 免 此 类 现 象, 常 用 较 小 剂 量, 如 氢 氯 噻 嗪 6.25 ~ mg/d, 不 超 过 25 mg, 必 要 时 适 当 补 钾, 还 可 多 进 食 香 蕉 柑 橘 绿 叶 蔬 菜 等 含 钾 较 丰 富 的 食 物 高 尿 酸 可 发 展 为 痛 风 应 定 期 复 查 血 钾 肌 酐 尿 酸 (5)β 受 体 阻 滞 剂 :β 受 体 阻 滞 剂 主 要 通 过 减 慢 心 率 降 低 心 肌 氧 耗 量 来 达 到 降 压 及 心 脏 保 护 作 用 适 合 于 中 青 年 心 率 偏 快 的 患 者, 对 伴 有 冠 心 病 心 绞 痛 心 肌 梗 死 后 慢 性 心 力 衰 竭 的 患 者 更 为 适 用 [78-80] 常 用 药 物 : 长 效 药 物 有 比 索 洛 尔 美 托 洛 尔 缓 释 片,2 次 / 天 用 药 的 有 美 托 洛 尔 普 通 片 卡 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 以 及 阿 替 洛 尔 等 β 受 体 阻 滞 剂 主 要 的 不 良 反 应 为 疲 乏 肢 体 冷 感 心 动 过 缓 等 要 注 意 出 现 心 动 过 缓 不 能 突 然 停 药, 停 药 后 会 出 现 心 率 明 显 增 快 的 反 跳 现 象, 患 者 会 出 现 心 慌 如 果 既 往 有 冠 心 病, 突 然 停 药 会 加 重 冠 心 病 心 绞 痛, 要 缓 慢 逐 渐 减 少 药 物 剂 量 而 停 药 糖 脂 代 谢 异 常 者 一 般 不 首 选 β 受 体 阻 滞 剂, 必 要 时 可 选 用 高 选 择 性 β 1 受 体 阻 滞 剂 哮 喘 或 高 度 房 室 传 导 阻 滞 患 者 禁 用 β 受 体 阻 滞 剂, 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 心 率 < 60 次 / 分 者 慎 用 这 五 大 类 常 用 的 降 压 药, 各 有 特 色 看 哪 种 药 既 能 够 有 效 降 压, 又 能 兼 顾 到 患 者 靶 器 官 的 治 疗 和 保 护, 就 是 最 适 合 的 药 物 一 般 而 言, 高 盐 膳 食 和

16 中 国 循 证 指 南 共 识 93 老 年 患 者 单 纯 收 缩 期 高 血 压, 对 钙 拮 抗 剂 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 降 压 反 应 较 好 青 中 年 患 者 则 对 ACEI 或 ARB β 受 体 阻 滞 剂 反 应 较 好 ; 伴 代 谢 异 常 者, 对 ACEI 或 ARB 反 应 较 好 降 压 药 的 联 合 应 用 优 先 推 荐 的 两 种 药 物 联 合 方 案 [1] : 钙 拮 抗 剂 和 ACEI 或 ARB [81] ;ACEI 或 ARB 和 利 尿 剂 [82] ; 钙 拮 抗 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 ; 钙 拮 抗 剂 和 利 尿 剂 [83] 优 先 推 荐 的 3 种 药 物 联 合 方 案 [1] : 钙 拮 抗 剂 ACEI 或 ARB 和 利 尿 剂 SPC 是 联 合 用 药 的 一 种 方 式 目 前 常 用 的 SPC 有 :1 传 统 SPC : 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 ( 北 京 降 压 0 号 ) 复 方 利 血 平 片 ( 复 方 降 压 片 ), 价 格 低 [84], 降 压 疗 效 明 确 [85,86], 为 基 层 用 药 的 选 择 之 一 2 新 型 SPC : 缬 沙 坦 / 氨 氯 地 平 氯 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 厄 贝 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 缬 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 培 哚 普 利 / 吲 达 帕 胺 等 这 些 新 型 的 SPC 由 于 ARB 或 ACEI 与 低 剂 量 利 尿 剂 或 钙 拮 抗 剂 的 合 理 搭 配, 使 得 疗 效 更 好, 不 良 反 应 更 低, 目 前 在 我 国 广 泛 应 用 3 多 效 SPC : 由 于 高 血 压 往 往 同 时 存 在 多 种 心 血 管 危 险 因 素, 故 常 需 要 综 合 干 预 常 用 有 降 压 调 脂 抗 栓 等 治 疗 有 报 道 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 可 能 与 脑 卒 中 发 生 有 关, 补 充 叶 酸 可 能 有 助 于 脑 卒 中 的 预 防 [87,88] 我 国 上 市 的 多 效 SPC 有 氨 氯 地 平 / 阿 托 伐 他 汀 依 那 普 利 / 叶 酸 片 降 压 药 应 用 的 时 机 与 调 整 [89] 对 于 初 诊 的 高 血 压 患 者, 需 要 根 据 心 血 管 危 险 分 层 来 决 定 何 时 开 始 服 降 压 药 低 危 患 者 先 改 善 生 活 方 式 并 监 测 血 压 及 其 他 危 险 因 素 3 个 月, 中 危 患 者 改 善 生 活 方 式 并 监 测 血 压 及 其 他 危 险 因 素 1 个 月, 若 血 压 仍 140/90 mmhg 则 启 动 药 物 治 疗 ; 高 危 极 高 危 的 患 者, 必 须 立 即 开 始 服 降 压 药 并 同 时 治 疗 并 存 的 危 险 因 素 和 临 床 疾 病 长 效 制 剂 一 般 在 早 晨 顿 服 如 果 血 压 控 制 不 理 想, 应 做 24 小 时 动 态 血 压 监 测, 由 医 生 据 此 调 整 服 用 时 间 : 约 有 10% 的 患 者 白 天 血 压 正 常, 单 纯 夜 间 高 血 压, 是 一 种 隐 蔽 性 高 血 压, 需 做 动 态 血 压 监 测 才 能 确 诊, 这 种 患 者 需 要 睡 前 服 药 ; 对 清 晨 血 压 高 的 患 者 可 在 睡 前 服 药, 以 控 制 晨 峰 血 压 季 节 和 环 境 温 度 的 变 化 会 引 起 血 压 波 动, 季 节 变 化 时 应 注 意 多 次 测 量 血 压 夏 季 由 于 血 管 处 于 扩 张 状 态, 加 上 出 汗 多 未 能 及 时 补 充 水 分, 此 时 如 果 仍 服 用 原 来 的 药 量 可 能 会 出 现 血 压 过 低 或 较 大 波 动, 尤 其 是 老 年 人 易 出 现 体 位 性 低 血 压, 这 就 需 要 减 小 药 量 冬 季 气 温 低, 血 压 一 般 比 夏 季 高, 一 般 要 相 应 增 加 降 压 药 剂 量 才 能 达 标 难 治 性 高 血 压 [90,91] 在 生 活 方 式 改 善 的 基 础 上, 规 律 服 用 足 量 3 种 作 用 机 制 不 同 的 降 压 药, 其 中 之 一 是 利 尿 剂, 而 血 压 仍 不 能 达 标, 为 难 治 性 高 血 压, 是 高 血 压 治 疗 中 最 难 达 标 的 人 群, 占 接 受 规 范 降 压 治 疗 者 的 10%, 一 般 在 高 龄 肥 胖 糖 尿 病 肾 脏 疾 病 和 左 心 室 肥 厚 者 中 多 见 对 于 难 治 性 高 血 压, 首 先 要 排 除 下 列 原 因 所 致 的 假 性 难 治 性 高 血 压 :1 测 血 压 方 法 不 当 ( 如 测 量 时 姿 势 不 正 确 上 臂 较 粗 者 未 使 用 较 大 的 袖 带 ), 单 纯 诊 室 ( 白 大 衣 性 ) 高 血 压, 结 合 家 庭 自 测 血 压 动 态 血 压 监 测 可 使 血 压 测 定 结 果 更 接 近 真 实 ;2 药 物 相 关 原 因 : 患 者 的 依 从 性 差 ( 漏 服 或 自 行 减 量 ), 降 压 药 物 选 择 不 当 ( 剂 量 偏 低 联 合 用 药 不 够 合 理 ), 以 及 服 用 有 升 压 作 用 的 药 物 ( 如 口 服 避 孕 药 肾 上 腺 类 固 醇 类 可 卡 因 甘 草 麻 黄 等 ); 3 未 改 变 不 良 生 活 方 式 或 未 控 制 其 他 危 险 因 素 ( 肥 胖 吸 烟 重 度 饮 酒 高 脂 血 症 长 期 紧 张 失 眠 等 ); 4 容 量 负 荷 过 重 ( 利 尿 剂 治 疗 不 充 分 高 盐 摄 入 肾 功 能 不 全 进 展 );5 伴 慢 性 疼 痛 和 长 期 焦 虑 等 排 除 上 述 原 因 后 血 压 仍 未 达 标 者, 应 建 议 转 高 血 压 专 科 检 查, 除 外 继 发 性 高 血 压, 进 一 步 诊 治 长 期 治 疗 和 定 期 随 访 的 重 要 性 目 前 还 缺 乏 针 对 高 血 压 病 因 的 根 本 性 的 治 疗 方 法, 大 多 数 患 者 需 长 期, 甚 至 终 生 服 降 压 药 只 有 通 过 长 期 治 疗, 才 可 能 使 血 压 达 到 或 接 近 目 标 血 压, 预 防 靶 器 官 损 害 和 高 血 压 并 发 症 的 发 生 所 以 要 坚 持 定 期 随 访, 在 医 生 的 指 导 下 坚 持 服 药 治 疗, 观 察 降 压 疗 效, 监 测 各 种 危 险 因 素, 坚 持 健 康 的 生 活 方 式, 才 会 获 得 好 的 疗 效 病 情 较 重 的 患 者 应 每 1 ~ 2 个 月 随 访 1 次, 病 情 较 轻 者 每 3 个 月 随 访 1 次 药 物 的 不 良 反 应 一 些 高 血 压 患 者 担 心 药 物 的 不 良 反 应, 故 不 愿 意 长 期 服 药, 看 药 品 说 明 书 有 不 良 反 应 就 不 敢 服 药, 出 现 了 不 良 反 应 后 就 自 行

17 94 中 国 循 证 指 南 共 识 停 药 换 药 这 些 都 是 欠 妥 的 做 法 如 何 看 待 降 压 药 的 不 良 反 应 呢? (1) 任 何 一 种 降 压 药 都 可 能 有 个 别 患 者 不 能 耐 受 药 品 说 明 书 上 列 举 的 不 良 反 应 是 临 床 上 长 期 观 察 发 现 的 各 种 不 良 反 应 的 总 结, 仅 占 1% ~ 5%, 并 不 是 每 位 患 者 在 用 药 后 都 会 发 生 ; (2) 一 些 比 较 严 重 的 不 良 反 应 仅 在 特 定 的 条 件 下 才 会 发 生 如 :β 受 体 阻 滞 剂 只 有 在 哮 喘 体 质 的 人 才 会 诱 发 哮 喘 发 作, 在 一 般 人 不 会 出 现 哮 喘 ; (3) 降 压 药 的 不 良 反 应 均 是 可 逆 的, 停 药 后 不 良 反 应 可 逐 渐 消 失 有 些 降 压 药 的 不 良 反 应 还 可 以 通 过 联 合 用 药 来 抵 消 如 长 期 服 用 钙 拮 抗 剂 可 出 现 踝 部 水 肿, 联 合 小 剂 量 的 ACEI/ARB 或 利 尿 剂 即 可 消 除 水 肿, 并 能 增 强 降 压 作 用 高 血 压 不 控 制 所 带 来 的 危 害 是 严 重 的, 甚 至 是 致 命 的, 降 压 药 的 益 处 非 常 明 确, 药 物 不 良 反 应 的 发 生 率 是 很 低 且 较 轻 的 只 要 在 医 生 的 指 导 下 合 理 用 药, 一 般 都 是 安 全 的, 可 长 期 应 用 防 止 血 压 过 低 血 压 过 低 也 会 对 人 体 带 来 危 害 直 立 性 低 血 压 是 血 压 过 低 的 一 种 特 殊 情 况, 是 指 在 体 位 变 化 时, 如 从 卧 位 或 坐 位 或 蹲 位 突 然 站 立 ( 直 立 位 ) 时, 发 生 的 血 压 突 然 过 度 下 降 ( 收 缩 压 / 舒 张 压 下 降 > 20/10 mmhg 以 上, 或 下 降 > 原 来 血 压 的 30% 以 上 ) 情 况, 同 时 伴 有 头 晕 或 晕 厥 等 脑 供 血 不 足 的 症 状, 诊 断 为 直 立 体 位 性 低 血 压 一 般 发 生 在 直 立 数 秒 内 服 降 压 药 治 疗 尤 其 是 多 种 药 物 合 用 卧 床 时 间 久 老 年 人 需 注 意 这 种 情 况, 小 便 大 便 ( 迷 走 神 经 刺 激 ) 后 直 立 性 低 血 压 多 更 严 重 所 以 从 卧 位 站 起 要 小 心, 要 先 伸 展 手 脚, 其 次 抬 起 上 半 身, 然 后 再 慢 慢 站 起 服 用 α 受 体 阻 滞 剂, 易 出 现 直 立 性 低 血 压, 服 用 时 应 格 外 小 心, 一 般 首 次 服 半 量, 且 在 夜 间 服 后 卧 床 一 旦 血 压 下 降 幅 度 过 快, 或 < 90/60 mmhg 时 要 及 时 卧 倒, 并 咨 询 医 生, 必 要 时 暂 时 停 服 降 压 药 餐 后 胃 肠 道 血 流 量 增 加, 老 年 人 由 于 心 血 管 调 节 功 能 差, 易 引 起 血 压 下 降 餐 后 2 小 时 内 每 15 分 钟 测 1 次 血 压, 与 餐 前 比 较 收 缩 压 下 降 > 20 mmhg ; 或 餐 前 收 缩 压 100 mmhg, 餐 后 < 90 mmhg ; 或 餐 后 血 压 下 降 轻 但 出 现 心 脑 血 管 缺 血 症 状 ( 心 绞 痛 乏 力 晕 厥 意 识 障 碍 等 ), 诊 断 为 餐 后 低 血 压 处 理 办 法 : 食 物 不 宜 过 热 ; 要 注 意 混 合 膳 食, 不 要 单 纯 食 用 以 淀 粉 或 葡 萄 糖 为 主 的 食 物 作 为 早 餐 ; 控 制 进 餐 量, 采 取 少 吃 多 餐 的 办 法 进 食 ; 餐 后, 在 沙 发 或 椅 子 上 多 坐 一 会 儿,5 ~ 10 分 钟 后 再 起 立 活 动 ; 已 发 生 过 餐 后 低 血 压 症 状 的 老 年 人, 早 餐 前 可 先 喝 一 小 杯 凉 开 水 5.3 高 血 压 相 关 危 险 因 素 的 处 理 高 血 压 患 者 往 往 同 时 伴 有 多 个 危 险 因 素 和 临 床 疾 病, 如 血 脂 异 常 糖 代 谢 异 常 肥 胖 高 尿 酸 血 症 高 血 凝 状 态 等 除 降 压 外, 还 要 综 合 治 疗 这 些 危 险 因 素 才 能 有 效 降 低 心 血 管 病 风 险 血 脂 异 常 血 脂 是 指 血 浆 中 的 脂 类 物 质, 血 脂 异 常 的 主 要 危 害 是 血 脂 沉 积 到 血 管 壁, 发 生 动 脉 粥 样 硬 化 大 约 50% 的 高 血 压 患 者 伴 有 血 脂 异 常, 反 过 来 也 一 样, 约 50% 的 血 脂 异 常 的 人 有 高 血 压 高 血 压 和 血 脂 异 常 经 常 同 时 发 生 在 肥 胖 的 患 者 临 床 上 检 测 的 血 脂 项 目 主 要 包 括 : 总 胆 固 醇 三 酰 甘 油 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (low density lipoprotein cholesterol,ldl-c) 和 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (high density lipoprotein cholesterol,hdl-c) 由 于 血 脂 异 常 没 有 症 状, 必 须 通 过 化 验 血 才 能 发 现, 血 脂 正 常 的 高 血 压 患 者 建 议 每 年 检 测 1 次 血 脂 [4] 早 发 现 血 脂 异 常 并 采 取 干 预 措 施 十 分 重 要, 可 以 使 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 逆 转 (1) 血 脂 异 常 的 标 准 [38] 见 表 8 (2) 高 血 压 患 者 合 并 血 脂 异 常 的 治 疗 :LDL-C 是 富 含 胆 固 醇 的 脂 蛋 白, 是 动 脉 粥 样 硬 化 发 生 发 展 的 主 要 危 险 因 素 调 脂 治 疗 应 将 降 低 LDL-C 作 为 首 要 目 标 [39] 对 于 膳 食 控 制 和 运 动 不 能 达 到 降 脂 目 标 者, 要 用 药 物 治 疗 他 汀 类 药 物 是 目 前 调 脂 治 疗 的 主 要 药 物, 可 降 低 总 胆 固 醇 三 酰 甘 油 LDL-C, 升 高 HDL-C 合 并 血 脂 异 常 的 高 血 压 患 者 选 择 降 压 药 物 可 优 先 选 择 ACEI,ARB 或 钙 拮 抗 剂 肥 胖 肥 胖 并 发 高 血 压 的 患 者 通 常 伴 有 脂 代 谢 糖 代 谢 的 异 常 故 选 用 降 压 药 物 的 时 候, 不 仅 要 考 虑 降 压 效 果, 还 应 考 虑 对 代 谢 的 影 响, 大 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 有 影 响 糖

18 中 国 循 证 指 南 共 识 95 血 脂 水 平 脂 代 谢 的 不 良 反 应 患 者 宜 应 用 钙 拮 抗 剂 ACEI ARB, 必 要 时 用 小 剂 量 利 尿 剂 或 高 选 择 性 β 1 受 体 阻 滞 剂 患 者 多 伴 有 胰 岛 素 抵 抗, 要 注 意 改 善 胰 岛 素 抵 抗 增 加 胰 岛 素 敏 感 性 的 治 疗 目 前 常 用 的 胰 岛 素 增 敏 剂 有 二 甲 双 胍 和 噻 唑 烷 二 酮 类 肥 胖 者 应 通 过 控 制 膳 食, 积 极 运 动 等 方 式 减 轻 体 质 量 高 尿 酸 血 症 尿 酸 是 人 体 嘌 呤 代 谢 的 产 物, 血 尿 酸 水 平 升 高 与 体 内 核 酸 代 谢 异 常 和 肾 脏 排 泄 减 少 有 关 (1) 高 尿 酸 血 症 的 诊 断 标 准 : 血 尿 酸 水 平 男 性 > 420 μmol/l 女 性 > 357 μmol/l 诊 断 为 高 尿 酸 血 症 没 有 痛 风 发 作 的 高 尿 酸 血 症 称 为 无 症 状 高 尿 酸 血 症 [92] (2) 无 症 状 高 尿 酸 血 症 的 治 疗 [93] : 改 善 生 活 方 式 : 膳 食 应 以 低 嘌 呤 食 物 为 主, 严 格 控 制 肉 类 海 鲜 和 动 物 内 脏 等 食 物 的 摄 入 多 饮 水, 戒 烟 酒 饮 水 量 保 证 1500 ml/d 坚 持 运 动, 控 制 体 质 量 避 免 应 用 使 尿 酸 升 高 的 药 物, 如 利 尿 剂 ( 尤 其 是 噻 嗪 类 ) 皮 质 激 素 等 常 用 的 降 低 血 尿 酸 的 药 物 为 别 嘌 呤 醇 伴 有 尿 酸 升 高 的 高 血 压 患 者 优 先 选 用 ACEI ARB 或 钙 拮 抗 剂 降 压 表 8 血 脂 水 平 分 层 标 准 [94] 抗 血 小 板 治 疗 ( 高 凝 状 态 ) 高 血 压 动 脉 硬 化 冠 心 病 糖 尿 病 等 疾 病 存 在 血 液 高 凝 状 态, 血 小 板 处 于 激 活 状 态, 血 小 板 功 能 不 同 程 度 地 增 高, 容 易 发 生 血 栓 性 疾 病 阿 司 匹 林 通 过 抑 制 血 小 板 聚 集 来 预 防 血 栓 的 形 成, 服 用 小 剂 量 的 阿 司 匹 林 可 有 效 地 降 低 高 血 压 患 者 心 脑 血 管 事 件 的 发 生 [95,96], 建 议 下 列 患 者 使 用 阿 司 匹 林 血 脂 (mmol/l) 总 胆 固 醇 LDL-C HDL-C 三 酰 甘 油 合 适 范 围 < 5.18 < < 1.70 边 缘 升 高 5.18 ~ ~ ~ 2.25 升 高 降 低 < 1.04 注 :LDL-C : 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ;HDL-C : 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ; 总 胆 固 醇 HDL-C LDL-C 的 换 算 系 数 为 mg/dl = mmol/l ; 三 酰 甘 油 的 换 算 系 数 为 mg/dl = mmol/l [97] (1) 对 于 尚 未 发 生 心 脑 血 管 疾 病 的 下 列 高 血 压 患 者, 建 议 使 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 (75 ~ 100 mg/d) 进 行 一 级 预 防 :1 高 血 压 伴 靶 器 官 损 害 ( 左 心 室 肥 厚 颈 动 脉 内 膜 中 层 增 厚 或 斑 块 血 肌 酐 轻 度 升 高 或 微 量 白 蛋 白 尿 颈 股 动 脉 脉 搏 波 传 导 速 度 12 m/s) 或 2 型 糖 尿 病 ;2 10 年 缺 血 性 心 血 管 病 发 生 危 险 > 10% 的 高 危 患 者 ( 高 血 压 伴 以 下 2 种 危 险 因 素 者 : 吸 烟 男 性 50 岁 或 绝 经 后 女 性 糖 耐 量 受 损 或 空 腹 血 糖 异 常 血 脂 异 常 肥 胖 早 发 心 血 管 病 家 族 史 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 ;3 高 血 压 伴 慢 性 肾 脏 病 ;4 30 岁 以 下 和 80 岁 以 上 者 应 由 医 生 权 衡 获 益 风 险 比 后 决 定 是 否 使 用 阿 司 匹 林 (2) 阿 司 匹 林 对 心 血 管 病 二 级 预 防 的 证 据 明 确, 对 于 高 血 压 合 并 稳 定 型 冠 心 病 心 肌 梗 死 病 史 缺 血 性 脑 卒 中 或 一 过 性 脑 缺 血 发 作 史 以 及 合 并 周 围 动 脉 硬 化 疾 病 的 患 者, 需 应 用 阿 司 匹 林 100 mg/d ; 对 于 阿 司 匹 林 不 能 耐 受 者 可 考 虑 用 氯 吡 格 雷 75 mg/d 代 替 (3) 高 血 压 患 者 长 期 应 用 阿 司 匹 林 的 注 意 事 项 : 1 血 压 控 制 稳 定 (< 150/90 mmhg) 后 才 开 始 应 用 阿 司 匹 林 ;2 服 用 阿 司 匹 林 应 首 先 筛 查 有 无 发 生 消 化 道 不 良 反 应 的 高 危 因 素, 如 消 化 道 疾 病 史 ( 消 化 道 溃 疡 或 溃 疡 并 发 症 史 ); 出 血 倾 向 ; 年 龄 > 65 岁 ; 同 时 服 用 皮 质 类 固 醇 其 他 抗 凝 药 物 或 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 等 如 有 高 危 因 素 应 采 取 预 防 措 施 ;3 如 果 高 血 压 患 者 合 并 有 活 动 性 胃 溃 疡 严 重 肝 病 出 血 性 疾 病, 禁 用 阿 司 匹 林 ; 治 疗 中 发 生 出 血 者 应 停 用 阿 司 匹 林 ; 有 出 血 倾 向 者 应 慎 用 或 停 用 高 血 压 合 并 糖 代 谢 异 常 糖 尿 病 是 心 血 管 病 发 生 的 危 险 因 素, 糖 尿 病 患 者 发 生 心 血 管 病 的 危 险 较 非 糖 尿 病 者 增 加 2 倍 以 上 高 血 压 与 糖 代 谢 异 常 并 存 将 使 心 血 管 病 的 死 亡 率 增 加 2 ~ 8 倍,80% 的 糖 尿 病 患 者 死 于 心 脑 血 管 病 糖 代 谢 异 常 包 括 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 病 糖 尿 病 与 高 血 压 关 系 密 切 [98], 高 血 压 患 者 存 在 糖 代 谢 异 常 十 分 普 遍, 约 18% 的 高 血 压 患 者 合 并 糖 尿 病, 1/2 ~ 1/3 的 糖 尿 病 患 者 合 并 高 血 压 高 血 压 患 者 特 别 是 伴 超 重 / 肥 胖 者 应 每 年 应 检 测 血 糖 1 次, 有 条 件 者 最 好 加 做 葡 萄 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 检 测, 因 仅 凭 空 腹 血 糖 约 1/4 的 糖 代 谢 异 常 会 漏 诊 (1) 糖 代 谢 分 类 标 准 [99] 见 表 9

19 96 中 国 循 证 指 南 共 识 表 9 糖 代 谢 分 类 标 准 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 (mmol/l) 糖 代 谢 分 类 空 腹 血 糖 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 正 常 血 糖 < 6.1 < 7.8 空 腹 血 糖 受 损 6.1 ~< 7.0 < 7.8 糖 耐 量 减 低 < ~< 11.1 糖 尿 病 (2) 高 血 压 患 者 伴 糖 代 谢 异 常 的 治 疗 : 1 ACEI 和 ARB 是 高 血 压 合 并 糖 尿 病 患 者 的 首 选 降 压 药 这 类 药 物 对 糖 脂 代 谢 无 不 良 影 响, 可 减 少 尿 蛋 白, 对 肾 脏 有 保 护 作 用 也 可 用 中 长 效 钙 拮 抗 剂 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 高 选 择 性 的 β 1 受 体 阻 滞 剂 ;2 糖 尿 病 患 者 在 改 善 生 活 方 式 基 础 上, 使 用 降 糖 药, 以 控 制 血 糖 运 动 时 携 带 些 糖 果, 避 免 发 生 低 血 糖 患 糖 尿 病 多 年 的 患 者 常 伴 有 微 血 管 和 神 经 病 变, 会 出 现 足 部 循 环 障 碍 和 感 觉 降 低, 要 避 免 出 现 皮 肤 破 溃 感 染, 运 动 时 要 穿 舒 适 的 鞋 子, 注 意 足 部 的 保 护 5.4 高 血 压 并 发 症 的 处 理 高 血 压 常 见 且 严 重 的 并 发 症 是 心 脑 肾 疾 病, 使 病 情 复 杂, 治 疗 的 难 度 加 大 患 者 往 往 年 龄 较 大 身 体 较 弱, 对 药 物 的 耐 受 性 差, 发 生 不 良 反 应 的 可 能 性 大 [4] 伴 冠 心 病 由 于 冠 心 病 是 比 高 血 压 风 险 更 大 的 疾 病, 首 先 需 保 障 患 者 获 得 适 当 的 冠 心 病 治 疗, 主 要 有 阿 司 匹 林 β 受 体 阻 滞 剂 和 他 汀 类 药 物 等 β 受 体 阻 滞 剂 从 小 剂 量 起 始, 逐 渐 增 加 剂 量 [52], 使 安 静 状 态 下 心 率 达 到 55 ~ 60 次 / 分 对 稳 定 型 心 绞 痛 患 者 可 加 用 长 效 钙 拮 抗 剂, 心 肌 梗 死 后 患 者 加 用 ACEI 或 ARB 对 于 冠 状 动 脉 严 重 狭 窄 的 患 者 要 谨 慎 降 压, 舒 张 压 一 般 不 低 于 60 ~ 70 mmhg 伴 脑 卒 中 病 情 稳 定 的 脑 卒 中 患 者 为 了 防 止 再 次 发 生 脑 卒 中, 需 要 控 制 血 压 调 脂 抗 血 小 板 治 疗 常 用 的 五 类 降 压 药 均 可 用 于 脑 卒 中 的 二 级 预 防 [1], 其 中 利 尿 剂 和 钙 拮 抗 剂 在 中 国 应 用 较 多 [100], 预 防 脑 卒 中 效 果 良 好 无 脑 卒 中 史 但 合 并 颈 动 脉 增 厚 或 斑 块 者, 需 要 应 用 他 汀 类 药 物 合 并 脑 卒 中 的 患 者 降 压 治 疗 须 注 意 : 降 压 药 应 从 小 剂 量 起 始, 切 忌 降 压 太 快 太 低, 以 防 脑 供 血 不 足 伴 颅 内 动 脉 双 侧 颈 动 脉 严 重 狭 窄 者, 血 压 目 标 值 应 适 当 放 宽 伴 肾 脏 疾 病 肾 脏 疾 病 常 由 于 高 血 压 长 期 未 得 到 有 效 控 制 而 引 起 合 并 肾 功 能 障 碍 的 患 者, 肾 功 能 恶 化 和 高 血 压 相 互 加 剧, 形 成 恶 性 循 环, 高 血 压 往 往 较 难 控 制, 通 常 需 联 合 应 用 2 ~ 3 种 降 压 药 才 能 降 压 达 标 优 先 考 虑 应 用 ACEI 或 ARB, 血 压 不 能 有 效 控 制 者, 加 用 钙 拮 抗 剂 或 小 剂 量 利 尿 剂 ; 如 伴 白 蛋 白 尿,ACEI 或 ARB 往 往 要 用 到 较 大 剂 量 才 能 有 效 肾 功 能 严 重 障 碍 者, 慎 用 或 不 用 ACEI ARB, 可 用 钙 拮 抗 剂 呋 塞 米 ( 速 尿 ) 等 5.5 特 殊 人 群 高 血 压 的 处 理 要 点 1. 儿 童 高 血 压 应 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 肥 胖 是 儿 童 高 血 压 的 主 要 危 险 因 素 治 疗 重 在 生 活 方 式 改 善 儿 童 时 期 养 成 的 好 习 惯 能 终 生 受 益 2. 老 年 高 血 压 有 其 特 点, 降 压 治 疗 从 小 剂 量 开 始, 平 稳 降 压, 避 免 血 压 降 得 过 急 过 快, 用 药 前 后 测 量 坐 立 位 血 压, 防 止 体 位 性 低 血 压 3. 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 (obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,osahs) 者 常 伴 有 高 血 压, 应 控 制 体 质 量, 睡 眠 时 用 口 腔 矫 治 器 或 无 创 持 续 正 压 通 气 治 疗, 必 要 时 外 科 手 术 儿 童 高 血 压 儿 童 高 血 压 与 成 年 后 高 血 压 及 其 靶 器 官 损 害 密 切 相 关, 预 防 高 血 压 应 当 从 儿 童 期 开 始 儿 童 高 血 压 通 常 没 有 不 适 感 觉, 除 非 定 期 体 检, 否 则 不 易 发 现 对 儿 童 高 血 压 应 该 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 [101] 可 通 过 详 细 的 病 史 细 致 的 体 格 检 查 来 初 步 判 断 是 原 发 性 还 是 继 发 性 高 血 压, 从 而 有 的 放 矢 地 进 行 相 关 的 实 验 室 检 查, 判 断 高 血 压 的 病 因 和 靶 器 官 受 损 情 况 必 须 选 择 合 适 的 袖 带 才 能 准 确 测 量 儿 童 血 压 中 国 儿 童 高 血 压 评 价 标 准 见 表 10 导 致 儿 童 原 发 性 高 血 压 的 主 要 危 险 因 素 是 肥 胖 [102],50% 以 上 的 儿 童 高 血 压 伴 有 肥 胖 肥 胖 儿 童 患 高 血 压 的 风 险 是 正 常 体 质 量 儿 童 的 6 倍 治 疗 重 在 生 活 方 式 改 善 绝 大 多 数 通 过 改 善 生 活 方 式 就 可 降 低 血 压 而 达 标 膳 食 方 面 限 制 每 日 总 热 量, 少 吃 肉 甜 食 油 炸 食 品 零 食, 要 注 意 含 糖 饮 料 是 导 致 儿 童 肥 胖 重 要 的 隐 性 能 量 来 源 ; 限 制 看 电 视 玩 电 脑 游 戏 等 静 坐 时 间, 鼓 励 规 律 的 运 动 ; 保 证 睡

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