心力衰竭病人的护理 the Management/care of Patients with Heart Failure 上海交通大学护理学院 章雅青
教学目标 1. 正确描述心力衰竭的定义 2. 正确描述 CHF 的常见诱因 3. 正确描述慢性左心衰的临床表现特点 4. 准确理解洋地黄的主要心脏毒性作用和处理方法 5. 准确理解急性左心衰的抢救措施 6. 运用实例对慢性左心衰病人的进行正确的护理措施
心力衰竭 (heart failure) 定义 由于心脏结构或功能异常 导致心室充盈和射血能力低下 一组临床综合征 呼吸困难液体潴留疲乏
心力衰竭临床分型 Classification 发展速度 : 急性慢性 发生部位 : 左心 右心 全心 生理功能 : 收缩性舒张性 射血分数 : 降低正常
一 慢性心力衰竭 心瓣膜病 慢性心力衰竭 高血压 冠心病
一 慢性心力衰竭 是大多数心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因 是当今世界最具挑战性的心血管疾病之一 我国成人心衰患病率为 0.9%(03 年抽样统计 ) 全美大约有 500 万心衰病人, 心衰的年增长数为 55 万 ( 美国心脏病学会 (AHA)05 年统计 ) 我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位高血压有明显上升, 而风湿性心脏病下降 心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后
病因 1 基本病因 (Etiology) (1) 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 : 如冠心病 弥漫性心肌损害 : 心肌炎 心肌病 代谢性障碍性疾病 : 糖尿病心肌病
病因 1 基本病因 (Etiology) (2) 心脏负荷过重 1) 压力 / 后负荷过重 : 高血压, 肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄等, 使心室压力负荷过大 2) 容量 / 前负荷过重 : 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全, 室间隔缺损 动脉导管未闭, 产生血液分流或反流, 增加心室容量负荷 慢性贫血 甲状腺功能亢进症, 血液加速, 增加心室容量负荷
2 常见诱因(predisposing cause ) 临床统计 约 90% 的心力衰竭病例伴有诱因 诱因的作用环节 增加耗氧和 / 或减少供氧 降低心肌输出量 抑制心肌收缩力 [ 病因 ]
2 常见诱因 (predisposing cause )* 感染 : 呼吸道感染最常见 ; 心律失常 : 房颤 阵发性室上性心动过速 生理或心理压力过大 : 劳累过度 情绪激动 ; 妊娠与分娩 : 增加心脏负荷 血容量增加 : 钠摄入量过多 输液过快过多 ; 其他 : 治疗不当 ( 停用洋地黄过早 ) 合并甲亢或贫血
[ 病理生理 ] 1 代偿机制 心肌收缩力减弱时 增加心排血量提高心脏作功量 神经体液的代偿机制 : 交感神经兴奋性增强, 肾素 - 血管紧张素系统 (RAS) 激活 全身血管阻力 (SVR) 心钠肽 脑钠肽
2 心力衰竭时体液因子的改变 心钠肽 (ANP) 与脑钠肽 (BNP)---- 降解加快, 生理效应 ( 扩张血管 增加排钠, 对抗肾素 - 血管紧张素等的水钠潴留 ) 明显减弱 精氨酸加压素 (AVP, 抗利尿和周围血管收缩作用 )---- 水平升高, 使水潴留, 外周血管收缩, 后负荷增加 内皮素 ( 很强的收缩血管作用 )---- 水平升高, 使肺血管阻力增高 ; 参与心脏重塑
3 心肌损害与心室重塑 心排血量 心室重塑 外周阻力 交感神经, 肾素 - 血管紧张素系统 (RAS)
右心衰竭模式图 左心衰竭模式图 临床 表现 以体循环静脉淤血表现为主 以肺循环淤血和心排血量降低表现为主
临床表现 1 左心衰竭 2 右心衰竭 3 全心衰竭 4 心功能分级
临床表现 --1 左心衰竭 (1) 程度不同的呼吸困难 ( 典型的三步曲 ) 劳力性呼吸困难最早期的症状夜间阵发性呼吸困难 - 严重者 心源性哮喘 典型表现端坐呼吸急性肺水肿 - 心源性哮喘的发展 - 最严重
劳力性呼吸困难 dyspnea on exertion 轻度心力衰竭 -- 仅在体力活动时出现呼吸困难, 休息后消失 端坐呼吸 orthopnea 重症心力衰竭者, 在安静时感到呼吸困难, 甚至不能平卧位, 须采取端坐位或半卧位方可减轻呼吸困难程度
夜间阵发性呼吸困难 paroxysmal nocturnal dyspnea 左心衰竭特别是已经发生端坐呼吸的患者, 常在入睡后突然感到气闷而惊醒, 并立即作起喘气和咳嗽
临床表现 1 左心衰竭 (2) 咳嗽 咳痰 : 因肺充血, 支气管粘膜淤血引起咳嗽, 咳白色浆液泡沫状痰 (3) 咯血 : 可咯出泡沫血痰或鲜血 (4) 疲乏 无力 失眠 心悸 头晕等 (5) 少尿及肾功能损害症状
临床表现 1 左心衰竭 体征 : 肺部可有喘鸣音或湿性罗音 心脏体征 : 心脏扩大 心尖部舒张期奔马律等
临床表现 2 右心衰竭 (1) 症状 : 消化道症状 : 腹胀 食欲不振 恶心 呕吐, 因胃肠道静脉瘀血所致, 最常见症状 劳力性呼吸困难
临床表现 右心衰竭 (2) 体征 : 颈静脉怒张 : 坐位时颈静脉怒张, 用手压迫肝脏时更为明显 ( 肝颈反流征 ) 肝大 : 可伴腹痛及肝脏压痛, 肝大可出现在水肿之前, 故为右心衰竭早期症状之一 长期肝瘀血可发生黄疸 水肿 : 开始见于身体下垂部位, 对称性 压陷性水肿 严重者可有腹水及胸水 心脏体征 : 心脏扩大等
临床表现 3 全心衰竭 症状和体征 : 左心衰竭 右心衰竭
4 心功能分级 心功能状态评价 初期可以左心或右心衰竭为主 病情发展则表现为全心衰竭 临床以全心衰竭多见 心功能状态分为四级 病史 临床表现 劳动耐力的程度
心功能分级 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 心功能分级 (NYHA-1928 年 ) 特点 体力活动不受限制 日常活动不引起乏力 心悸 呼吸困难或心绞痛 体力活动轻度受限 休息时无症状, 日常活动可引起上述症状 体力活动明显受限 休息时无症状, 轻于日常活动可引起上述症状 Ⅳ 级不能从事任何体力活动 休息时可有症状, 体力活动后加重 根据纽约心脏病协会 (NYHA)1928 年制定的, 美国心脏病协会 (AHA)1994 年修订的标准, 将心功能分为四级
心衰分期 A 期 心力衰竭分期 (ACC/AHA-2001 年 ) 特点 无器质性心脏病或心衰症状, 但有发生心衰的高危因素如高血压 心绞痛 代谢综合征等 B 期 C 期 D 期 已有器质性心脏病变, 如左室肥厚 左室射血分数降低, 但无心衰症状 有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 尽管采用强化药物治疗, 但静息状态时病人仍有明显心衰症状, 常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院
心力衰竭的严重程度 (classification in terms of seriousness) 1. 轻度心力衰竭 : 代偿完全, 一般无明显的心力衰竭症状 体征, 心功能一级或二级 2. 中度心力衰竭 : 体力活动时, 心力衰竭的症状 体征明显, 休息后好转, 心功能三级 3. 重度心力衰竭 : 完全失代偿, 静息状态表现明显的心力衰竭症状和体征, 心功能四级
心功能分级 ( 6 分钟步行试验 ) 心功能分级 特点 平直走廊尽快行走, 测量 6 分钟步行距离 重度心衰 <150m 中度心衰 150-425m 轻度心衰 426-550m 评价心脏的储备功能 评价心衰治疗的疗效
实验室及其他检查 1. 血液检查 ( 利钠肽 ) 2. 胸片 3. 心脏超声 :LVEF E/A 4. 放射性核素检查 5. 心 - 肺吸氧运动试验 6. 有创血流动力学检查
诊断要点 肺循环淤血和体循环静脉淤血的临床表现 原有心脏病的体征 实验室及其他指标
治疗要点 建立心衰从 防 到 治 的全面理念 防止和延缓心衰的发生 缓解临床心衰病人的症状 提高运动耐量和生活质量 改善其远期预后和降低死亡率
治疗要点 ( 一 ) 病因治疗 1 基本病因治疗 高血压 冠心病 瓣膜病的治疗 2 消除诱因 控制呼吸道感染 严重心律失常 纠正贫血 甲状腺机能亢进 防止静脉输液过多过快等 去除诱因往往是治疗成功的关键
治疗要点 ( 二 ) 药物治疗 1 利尿药 2 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 醛固酮拮抗剂 3 ß 受体阻滞剂 4 增加心排血量 正性肌力药 : 洋地黄类药物 非洋地黄类正性肌力药 :β 受体激动剂, 如多巴胺 (Dopamine) 多巴酚丁胺 5 肼屈嗪和硝酸异山梨酯 ( 消心痛 )
治疗要点 ( 三 ) 运动锻炼 不稳定者 控制体力活动, 避免精神刺激, 降低心脏的负荷, 有利于心功能的恢复 稳定者 制定体力适应锻炼计划 减少神经激素系统的激活和减慢心室重塑的进程, 有利于对减缓心力衰竭病人自然病程
治疗要点 ( 四 ) 心脏再同步化治疗 (cardiac resynchronization therapy,crt) ( 五 ) 室性心律失常与猝死的预防 - β 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 胺碘酮 ICD ( 六 ) 舒张性心力衰竭的治疗 -β 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI - 禁用正性肌力药
治疗要点 ( 七 ) 难治性心力衰竭的治疗 - 努力寻找潜在的原因并设法纠正 - 强效利尿剂 血管扩张剂 ( 硝酸甘油 ) 和非洋地黄类正性肌力药物联合应用 - 高度顽固水肿者也可使用血液滤过或超滤 - 心脏移植 - 体外机械辅助循环泵
护理评估 1. 病史 : (1) 患病与诊治经过 有无程度不同的呼吸困难 咳嗽 咳痰 咯血 ; 有无疲乏 无力 失眠 心悸 头晕, 及少尿及肾功能损害症状 病人检查结果和治疗经过 (2) 目前病情与一般情况, 病情是否有加重趋势 (3) 心理状况和社会支持系统资料 观察病人对疾病的心理活动特点或情绪反应 病人家庭成员关心 支持程度
护理评估 身体评估 : 一般状态 : 发绀 颈静脉怒张 心肺 : 啰音 心脏大小 心率 奔马律 其他 : 肝大 水肿 压疮 胸水 腹水
护理诊断 气体交换受损 (Impaired Gas Exchange) 与左心衰竭致肺淤血关 体液过多 ( Excess Fluid Volume ) 与右心衰竭致体循环淤血 水钠潴留 低蛋白血症有关 活动无耐力 (Activity Intolerance) 与心排血量下降有关 潜在并发症 : 洋地黄中毒
护理措施及依据 气体交换受损 目标 : 病人呼吸困难明显改善, 发绀消失, 肺部啰音消失, 血气指标维持在正常范围
气体交换受损 护理措施及依据 护理措施 (1) 休息与体位 (2) 给氧 (3) 用药护理 - 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI): 干咳 低血压和头晕 肾损害 高钾血症 血管神经性水肿等 - β 受体阻滞剂 : 液体潴留和心衰恶化 疲乏 低血压 心动过缓和传导阻滞 (4) 控制输液速度和总量 (5) 病情观察
护理措施及依据 体液过多目标 : 病人能叙述并执行低盐饮食计划, 水肿 腹水减轻或消失 皮肤完整, 不发生压疮
体液过多 护理措施及依据 护理措施 : (1) 体位 (2) 饮食护理 * - 低盐清淡易消化饮食, 少量多餐 - 食盐 <5g/d, 限制含钠量高的食物 - 控制液体入量 (3) 使用利尿剂的护理 * (4) 皮肤护理 : 预防压疮的发生 (5) 监测 : 体重 出入量 电解质等
护理措施及依据 体液过多 限制水钠摄入 控制过量液体潴留 准确记录出入水量和体重变化, 适当控制水分摄入 限制钠盐摄入 Reduce your sodium intake. 轻度心衰 --2g/d(5g 食盐 ) 中度心衰 --1g/d(2.5g 食盐 ) 重度心衰 --0.5g/d(1.3g 食盐 ) 食盐 1 克 =391 毫克钠 = 相当于酱油 10 毫升
体液过多 护理措施及依据 限制钠盐摄入 钠存在于各种食物及调味品 ( 尤其是味精 ) 防腐剂 添加剂和一些药物之中 心衰控制 水肿消失 -- 维持低盐饮食, 即每日钠盐摄入 2~3g( 相当于食盐 5~7g)
体液过多 - 护理措施 (3) 利尿剂 (1) 噻嗪类 : 双氢克尿塞 氯噻酮等 (2) 袢利尿剂 : 速尿, 利尿酸钠, 丁苯氧酸 (3) 保钾利尿剂 : 安替舒通, 氨苯喋啶 排钾利尿剂 : 双克, 速尿 速尿 :20~40mg, 每日 1~2 次开始, 逐渐递增, 最大可用至 400mg 保钾利尿剂 : 安体舒通
(3) 利尿剂护理 最终目标 -- 消除体液潴留的体征 保钾排钾合用 低钾血症 : 乏力 腹胀 肠鸣音减弱 富含钾食物 : 干蘑菇 紫菜 荸荠 红枣 香菜 香椿 菠菜 苋菜 香蕉及谷类 桔子 番木瓜 补钾药物 口服 : 饭后 / 果汁同饮, 胃肠不适 静脉 :KCI<1.5g/500ml 液体
(3) 利尿剂护理 逐渐增加剂量 -- 很小的剂量到尿量增加体重减轻为目标, 通常减轻 0.5~1kg/d 药物的相互作用 与中度饮食盐控制 (<3g/ 日 ) 结合 复查电解质及肾功能 间歇应用
活动无耐力 护理措施及依据 目标 : 能说出限制最大活动量的指征, 遵循活动计划, 主诉活动耐力增加 护理措施 (1) 制定活动计划 : 依据心功能个体化的运动方案循序渐进增加运动量 (2) 活动过程中监测
(1) 制定活动目标与计划 活动无耐力 - 护理措施 I 级 : 不限制一般的体力活动 Ⅱ 级 : 适当限制体力活动 Ⅲ 级 : 严格限制一般的体力活动 Ⅳ 级 : 绝对卧床休息, 生活由他人照顾 长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞, 消化功能减低, 肌肉萎缩等 (2) 监测活动过程 : 出现不适则停止活动 ( 呼吸困难 心悸 疲劳 胸痛 )
潜在并发症洋地黄中毒 护理措施 目标 : 能叙述出洋地黄中毒的表现, 一旦发生中毒, 得以及时发现和控制 预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现 心律失常 胃肠道反应 神经系统症状 洋地黄中毒的处理 1 立即停用洋地黄 2 补充钾盐 停用排钾利尿剂 3 纠正心律失常 护理措施及依据
潜在并发症洋地黄中毒 (1) 洋地黄 : 作用机制 抑制心肌细胞膜 Na + -K + -ATP 酶,Ca 2+ Na + 交换增加, 细胞内 Ca 2+, 心肌收缩力 ; 抑制交感神经
洋地黄 禁忌症 : 预激伴快室律 ( 加快旁路传导 ) Ⅱ 度 Ⅱ 型或 Ⅲ 度 AVB 病窦肥厚型心肌病单纯重度二狭急性心肌梗塞 24 小时内 选择 : 快速 静推西地兰 毒毛 K 缓慢 地高辛
洋地黄 - 用药注意事项 个体差异 ( 影响中毒的因素 ) 老年人 心肌功能 ( 缺血缺氧 ) 电解质紊乱 肾功能减退等 不与药物合用 奎尼丁 心律平 异搏定 钙剂等 监测地高辛药物浓度 病人按医嘱服药, 自测脉搏 <60 次 / 分或节律不规则 停药
洋地黄 -- 毒性反应 胃肠道症状 神经系统表现 ( 黄视 绿视等 ) 心脏毒性 : EKG 中 ST 段鱼钩样压低是洋地黄作用 ; 频发室早, 二联律 ; 房颤者心率变得慢而规则 ; Ⅱ 度 Ⅱ 型或高度 AVB; 新出现的慢室率房颤 心衰加重
洋地黄 -- 中毒处理 立即停用洋地黄 补钾 ( 口服 静脉 ) 停用排钾利尿剂 纠正心律失常 室早二联律 苯妥因钠 利多卡因 Ⅲ 度 AVB 临时起搏
护理评价 病人主诉乏力 虚弱感消失, 活动时无不适感, 活动耐力增加 水肿 腹水减轻或消失 学会自测脉搏, 未发生洋地黄中毒
其他护理诊断 焦虑 营养失调 : 低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险
保健指导 饮食与活动 : 低盐根据心功能进行活动 预防病情加重 : 积极控制危险因素避免诱因 提高对治疗的依从性
急性心力衰竭 一 定义 急性的心脏病变 排血量显著 急剧的降低 组织器官灌注不足 和急性淤血的综合征
急性心力衰竭 右心衰 急性肺源性心脏病 左心衰 肺水肿或心源性休克 ( 急性肺水肿 ) 大块肺梗死 呼吸系统讲授 循环系统讲授
二 病因 急性心力衰竭 1. 与冠心病有关的急性广泛前臂心肌梗死, 乳头肌断裂 室间隔穿孔 2. 感染性心内膜炎等引起瓣膜性急性返流 3. 高血压危象 4. 原有心脏病上出现的心律失常 5. 原有心脏病输液过多 过快
三 临床表现 急性心力衰竭 最常见 : 急性左心衰竭 -- 急性肺水肿 突发重度呼吸困难 (30~40 次 / 分 ), 被迫端坐甚至两手抓住床沿 剧烈咳嗽, 咳大量粉红色泡沫痰 烦躁不安, 大汗淋漓, 皮肤湿冷, 面色灰白 紫绀
急性心力衰竭 体征 : 两肺布满湿罗音或哮鸣音 心率增快, 奔马律 肺动脉瓣第二心音亢进 (P2 ), 有时被罗音遮盖 血压可升高, 重者血压下降甚至心源性休克
急性心力衰竭 四 诊断 鉴别诊断 1. 肺部哮鸣音与支气管哮喘鉴别 2. 合并心源性休克与其他原因所致休克鉴别
五 治疗 ( 一 ) 抢救措施 1. 减少静脉回流 : 坐位, 两腿下垂 必要时, 止血带轮流结扎四肢 急性心力衰竭 三个肢体, 每 5 分钟换一肢体 平均每肢体扎 15 分钟 放松 5 分钟, 保证肢体循环不受影响
急性心力衰竭 2. 吸氧 高流量酒精鼻导管吸入 氧分压明显降低 (60mmHg) 于正压呼吸, 加压可减少肺泡内液体渗出 给氧每分钟 6~8 升 25~70%(50%) 酒精湿化 [20-30%] 酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂, 从而改善通气, 也可使用有机硅消泡剂消除泡沫
急性心力衰竭 3. 迅速开放两条静脉通道, 正确用药 (1) 快速利尿 速尿 20~40mg 静注,2min 推完,10min 起效, 持续 3~4h,4h 重复一次 (2) 血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注 (3) 强心甙 (4) 氨茶碱
急性心力衰竭 -- 用药注意事项 吗啡 注意呼吸抑制, 心动过缓 利尿剂 严格记录尿量 血管扩张剂 调节输液速度 / 输液泵, 监测血压 硝普钠 现用现配, 避光滴注, 含有氰化物, 用药时间连续 <24 小时 洋地黄 静脉使用要稀释, 推注要缓慢, 观察心电图 氨茶碱 推注要缓慢
4. 机械辅助治疗 5. 病情监测 急性心力衰竭 血压 呼吸 血氧饱和度 BNP 出入量 心率 心电图, 血电解质 血气分析 呼吸频率 深度, 意识, 精神状态 皮肤颜色 温度及出汗情况 肺部啰音或哮鸣音的变化 6. 心理护理 7. 基础护理与日常生活护理
急性心力衰竭 ( 二 ) 控制诱因如 AMI 快速心律失常 感染等 ( 三 ) 病因治疗如感染性心内膜炎所致的瓣膜破坏
急性心力衰竭 保健指导 预后
思考题 1. 何谓心力衰竭? 2.CHF 常见的诱因有哪些? 3. 慢性左心衰的临床表现有哪些特点? 4. 现代 CHF 治疗的目的是什么? 5. 慢性左心衰的护理措施有哪些? 6. 洋地黄的心脏毒性主要有哪些? 7. 急性左心衰的抢救措施有哪些? 目测题 4 题病例 1-4