CRS1.s92

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1 第三章循环系统疾病患者护理 循环系统包括心脏 血管和血液循环的神经体液调节装置, 其主要功能是为全身组织器官输送血液, 以便将氧 营养物质和激素供给组织, 并将组织代谢废物运出以保证机体新陈代谢的正常进行 研究表明, 心肌细胞和血管内皮细胞可分泌心钠肽和内皮素 内皮舒张因子等物质, 可见本系统也具有一定的内分泌功能 循环系统疾病包括心脏和血管疾病, 是危害人民身体健康的重要疾病 引起循环系统疾病的病因较为复杂, 常与动脉粥样硬化 风湿 高血压 肺部疾病 病毒 细菌 真菌等感染性疾病 内分泌疾病 血液病 营养代谢性疾病 药物或化学制剂中毒 结缔组织病 放射线 遗传等有关 近年来, 应用广泛开展的各种类型的心电图检查 超声心动图 影像学检查 介入诊断和治疗 起搏与电复律等拓展了循环系统疾病的诊断 监测和治疗领域 因此, 在为患者实施护理过程中应在熟练掌握心电监护 血流动力学监测 介入治疗护理 溶栓护理等新知识 新技能的同时, 根据具体情况指导患者尽早进行适当的体力活动, 以改善心脏功能, 促进康复, 同时要对患者今后的生活和工作安排提供合理化建议以保护心脏功能 第一节心律失常 学习内容 1 畅心律失常患者的护理评估 护理诊断 护理计划 护理措施的相关知识 2 畅心律失常患者的休息 饮食指导及心理护理 3 畅心电监护及常见心律失常处理措施 案例 3 1 患者, 男性,46 岁, 工人 因反复头晕 黑矇 1 个月, 突发晕厥一次入院 患者近 5 年常感头晕 乏力 胸闷 在当地医院诊断为 冠心病, 给予扩张冠状动脉 活血化淤等处理 近几天症状加重并有晕厥情况 既往无高血压 慢性肺疾病等病史, 无过敏史 入院查体 :T 36 畅 2,P38 次 /min,r 22 次 /min,bp 100/80 mm H g 神志清楚, 无明显发绀及水肿 相关检查 : 心电图示 P P 间期相等,R R 间期相等,P R 间期不固定, 心室率 98 成人护理 ( 上册 )

2 38 次 /min 心理社会状况 : 患者因发生晕厥而恐惧 患者有医保, 家人能够给予心理支持 入院诊断 : 冠心病, 三度房室传导阻滞问题 :(1) 该患者发生心律失常的原因是什么? (2) 在对该患者进行护理评估时, 应重点收集哪些资料? (3) 应如何对该患者实施心电监护? 正常情况下, 由窦房结发放冲动, 沿结间束 房室结 希氏束 左右束支及普肯耶纤维网传至心房和心室肌细胞产生一次完整的心动周期 窦性心率为 60 ~ 100 次 /min, 节律规则 心律失常 (cardiac arrh ythmia) 是指心脏激动的起源部位 心搏频率 节律 传导速度和传导顺序等异常 1 畅心律失常的发病机制 (1) 冲动形成异常 :1 自律性异常 : 窦房结 结间束 冠状窦口附近 房室结远端和希氏束普肯耶系统等处的心肌细胞均具有自律性 自主神经系统兴奋性改变或其内在病变, 均可导致不适当的冲动发放 此外, 原来无自律性的心肌细胞, 如心房 心室肌细胞亦可在病理状态下出现异常自律性, 如心肌缺血 药物中毒 电解质紊乱 儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速性心律失常 2 触发活动 : 指心房 心室与希氏束普肯耶组织在动作电位后产生除极活动, 被称为后除极 若后除极的振幅增高达到阈值, 便可引起反复激动, 持续的反复激动即构成快速性心律失常 常发生于局部儿茶酚胺浓度增高 心肌缺血再灌注 低血钾 高血钙及洋地黄中毒时 (2) 冲动传导异常 : 折返是发生快速性心律失常的最常见机制 产生折返的基本条件是传导异常, 包括 :1 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同, 相互连接形成一个闭合环 ;2 其中一条通道发生单向传导阻滞 ;3 另一通道传导缓慢, 使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性 ;4 原先阻滞的通道再次激动, 从而完成一次折返激动 冲动在环内反复循环, 产生持续而快速的心律失常 冲动传导至某处心肌, 如适逢生理不应期, 可形成生理性阻滞或干扰现象 传导障碍并非由于生理不应期所致者, 称为病理性传导阻滞 2 畅心律失常的分类方法按心律失常发作时心率的快慢可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常, 按发生原理分为激动起源异常和激动传导异常两类 (1) 快速性心律失常 : 包括 1 过早搏动 : 房性 房室交界性和室性早搏 2 心动过速 : 窦性心动过速 室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 ( 阵发性 持续性) 尖端扭转型 加速性心室自主心律等 3 扑动和颤动 : 心房扑动 心房颤动 心室扑动和心室颤动 4 可引起快速性心律失常的预激综合征 (2) 缓慢性心律失常 : 包括 1 窦性 : 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞和病态窦房结综合征 2 房室交界性心律 3 心室自主心律 4 传导阻滞, 即一度 二度 ( Ⅰ 型 Ⅱ 型 ) 三度房室传导阻滞, 以及完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞等心室内传导阻滞 第三章循环系统疾病患者护理 99

3 按发生原理, 还可将其划分为冲动形成异常和冲动传导异常两类 护理专业教学资源库 / 课程中心 / 成人护理 ( 上 ) / 教学内容 / 学习单元 2 / 教学图片 / 心律失常 心电图是确诊心律失常的最重要依据 应记录 12 导联心电图, 注意记录较长的能清楚显示 P 波的导联, 包括 Ⅱ 或 Ⅴ 1 导联 其他如动态心电图 (H olter) 运动负荷试验 食管心电图 信号平均技术和临床电生理检查 ( 食管调搏检查 心内心电图检查 ) 等均有助于心律失常的诊断 治疗和判断预后 一 护理评估 ( 一 ) 窦性心律失常正常窦性心律在心电图上具有以下特征 :1 窦性 P 波,P R 间期为 0 畅 12 ~ 0 畅 20 s ; 2 窦性 P 波在 Ⅰ Ⅱ av F 导联直立,aVR 导联倒置 ;3 P P 或 R R 间期相差不超过 0 畅 12 s ;4 成人心率 60 ~ 100 次 /min 当窦性心律的频率超过 100 次 /min, 称为窦性心动过速 ; 低于 60 次 /min, 称为窦性心动过缓 P P 或 R R 间期长短不一, 相差超过 0 畅 12 s, 称为窦性心律不齐 窦房结在一个或多个心动周期中不产生冲动, 以致不能激动心房或整个心脏, 称为窦性停搏 由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致窦房结冲动形成异常或窦房传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合病征, 称为病态窦房结综合征 问题探究 : 导致窦性心律失常的原因有哪些? 1 畅健康史询问患者有无器质性心脏病 甲状腺疾病 贫血等病史, 了解是否服用某些药物, 如洋地黄 β 受体阻滞剂 肾上腺素类 阿托品等, 以及是否存在剧烈运动 劳累 情绪激动 饮浓茶 饮酒等诱发因素 (1) 窦性心动过速 : 与交感神经兴奋及迷走神经张力降低有关 1 生理性 : 包括运动 焦虑 情绪激动 饮浓茶 喝酒等 2 病理性 : 发热 血容量不足 贫血 甲亢 低氧血症 低钾血症 心力衰竭等 3 用药 : 肾上腺素 异丙肾上腺素 阿托品等 (2) 窦性心动过缓 : 最常见的原因是迷走神经张力增高 1 生理性 : 常见于健康青年人 运动员 老年人和睡眠时 2 病理性 : 冠心病 急性心肌梗死 心肌炎 心肌病或病窦综合征等器质性心脏病及颅内压增高 血钾过高 甲状腺功能减退等 3 用药 : 洋地黄 β 受体阻滞剂 利舍平 甲基多巴等 (3) 窦性心律不齐 : 常见于年轻人, 尤其是心率较慢或迷走神经张力增高时, 生理性窦性心律不齐一般随年龄增长而减少 (4) 窦性停搏 :1 迷走神经张力增高, 常见于咽部受刺激 气管插管 按压颈动脉窦或眼球等 2 病理性 : 炎症 缺血 损伤 退行性变等损伤了窦房结的自律细胞, 见于急性心肌梗死 脑血管意外等 3 用药 : 洋地黄 奎尼丁 胺碘酮 β 受体阻滞剂等药物过量 100 成人护理 ( 上册 )

4 (5) 病态窦房结综合征 : 常见于窦房结或其周围组织病变, 如特发性硬化退行性变 冠心病 心肌病 心肌炎 风湿性心脏瓣膜病 外科手术损伤 高血压 窦房结和心房纤维增生等 问题探究 : 窦性心律失常患者可出现哪些具体表现? 2 畅身体状况窦性心动过速患者常感心悸, 心率在 100 次 /min 以上, 心律匀齐 窦性心动过缓者若心率不低于 50 次 /min, 一般无明显症状, 心率过慢可导致头昏 乏力 胸闷等 窦性心律不齐通常无症状, 常有吸气时心率增快, 呼气时心率变慢 窦性停搏时间过长者可出现眩晕 黑矇或短暂意识障碍, 严重者发生阿斯综合征 病态窦房结综合征患者常有胸痛 心悸 头晕 尿少 乏力 食欲差等心 脑 肾及胃肠等供血不足的表现 3 畅心电图检查 (1) 窦性心动过速 : 窦性 P 波,P P 间期 < 0 畅 6 s, 心率 > 100 次 /min( 图 3 1) 图 3 1 窦性心动过速 (2) 窦性心动过缓 : 窦性 P 波,P P 间期 > 1 畅 0 s, 心率 < 60 次 /min( 图 3 2) 图 3 2 窦性心动过缓 (3) 窦性心律不齐 : 窦性 P 波, 同一导联上, 最长与最短的 P P 或 R R 间期之 差 > 0 畅 12 s( 图 3 3) 图 3 3 窦性心律不齐 (4) 窦性停搏 : 在较正常 P P 间期显著长的间期内无 P 波发生, 或 P 波与 Q RS 波群均不出现, 长的 P P 间期与基本的窦性 P P 间期无倍数关系 ( 图 3 4) (5) 病态窦房结综合征 : 主要表现为持续性窦性心动过缓, 常伴有窦房阻滞 窦性 第三章循环系统疾病患者护理 101

5 图 3 4 窦性停搏 停搏 房室交界性逸搏 若伴有频繁房性过早搏动 短阵房性心动过速 心房颤动 心 房扑动即形成心动过缓心动过速综合征 ( 图 3 5) 图 3 5 病态窦房结综合征 ( 二 ) 期前收缩期前收缩指起源于窦房结以外的起搏点提前发放冲动使心脏收缩, 是临床上最常见的心律失常, 又称过早搏动 ( 简称早搏 ) 按其起源部位不同, 可分为房性 房室交界性及室性早搏 ( 简称室早 ), 其中以室早为最多见, 常可孤立或规律出现 早搏可偶发或频发 ( 超过 5 次 /min), 可以联律形式出现, 如二联律, 指每个窦性搏动后跟随一个室早 ( 图 3 6) ; 三联律, 指是每两个窦性搏动后出现一个室早, 如此类推 连续发生两个室早称成对室早 ; 连续三个或以上的室早称为室性心动过速 早搏又分单源性和多源性, 同一导联内, 室早形态相同者为单源性室早, 即由同一个异位起搏点引起的室早 ; 多源性室早由多个室内异位起搏点引起,QR S 波群形态常存在显著差异 如果提前出现的室早恰好落在前一窦性心律的 T 波上, 称为 R on T 现象 ( 图 3 7) 频发 联律 多源 R ont 的室早易诱发短阵室性心动过速 室颤, 属于潜在引发猝死危险的心律失常 图 3 6 室性期前收缩二联律 问题探究 : 导致早搏的原因有哪些? 1 畅健康史询问患者有无器质性心脏病 甲状腺疾病, 是否应用易致心律失常药 物, 询问患者是否摄入兴奋性饮料, 是否存在精神紧张或疲劳等诱因 102 成人护理 ( 上册 )

6 图 3 7 R on T 室性期前收缩及室性心动过速 (1) 功能性 : 可发生于情绪激动 紧张 疲劳 消化不良 过度吸烟 饮酒或浓茶等 (2) 器质性心脏病 : 包括各种心肌炎 心肌病, 冠心病 高血压性心脏病 肺源性心脏病 风湿性心脏瓣膜病 心力衰竭及休克等 (3) 药物及其他 : 锑剂 洋地黄 奎尼丁 普鲁卡因胺等致心肌中毒性损害, 肾上腺素 多巴胺等因剂量过大使心肌兴奋 电解质紊乱及酸碱平衡失调也可引起早搏的发生 问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? 2 畅身体状况房性早搏与房室交界性早搏多无特殊症状 偶发室早一般无症状, 部分患者可有心悸或心跳暂停感 频发早搏, 特别是室早, 常表现为乏力 头晕 胸闷 憋气等 除原有基础疾病体征外, 心脏听诊时可闻及较长间歇, 第一心音增强, 第二心音减弱或消失 3 畅心电图检查 (1) 房性期前收缩 : 提前出现的 P 波形状和窦性 P 波不同, 即 P 波,Q R S 波群形态与窦性心律基本相同 ;P R > 0 畅 12 s ; 代偿间歇常不完全 ( 早搏前后两个窦性 P 波的间距小于正常 P P 间期的两倍 )( 图 3 8) 图 3 8 房性期前收缩 (2) 房室交界性期前收缩 : 提前出现的 Q RS 波群的形态与窦性心律大致相同 ;P 波 为逆行性 ( 在 Ⅰ Ⅱ av F 导联中,P 波倒置 ), 可位于 QRS 波群之前 (P R 间期 < 0 畅 12 s) 之中 (P 不可见 ) 或之后 (R P 间期 < 0 畅 20 s) ; 多数为完全性代偿间歇 ( 图 3 9) 图 3 9 房室交界性期前收缩 第三章循环系统疾病患者护理 103

7 (3) 室性期前收缩 :QR S 波群提早出现, 其前无 P 波 ;Q R S 波群宽大畸形, 时限 > 0 畅 12 s ;T 波方向常与 Q RS 主波方向相反 ; 代偿间歇完全 ( 图 3 10) 图 3 10 室性期前收缩 ( 三 ) 阵发性心动过速阵发性心动过速是阵发 快速而规律的异位心律, 由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成 心率多在 160 ~ 220 次 /min, 心律规则或比较规则 根据异位起搏点的部位, 可分为房性 房室交界性和室性阵发性心动过速( 简称室速 ), 前二者有时难以区别, 常统称为室上性阵发性心动过速 ( 简称室上速 ) 其特征是突然发作 突然停止 问题探究 : 导致阵发性心动过速的原因有哪些? 1 畅健康史询问患者有无器质性心脏病 甲状腺疾病 贫血, 是否服用易致心律失常的药物, 是否存在电解质紊乱等 (1) 室上性心动过速 : 常见于无器质性心脏病者, 亦可见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 冠心病 高血压性心脏病 甲状腺功能亢进 心肌病及预激综合征等 伴有房室传导阻滞的阵发性室上速多见于洋地黄过量 肺心病 低血钾的患者 (2) 室性心动过速 :90 % ~ 95 % 的室速患者存在器质性心脏病, 如急性心肌梗死 心肌炎 心肌病和风湿性心脏瓣膜病等 洋地黄中毒 肾上腺素药物过量, 严重低钾 心脏插管或手术过程中直接刺激心脏时也可出现 2 畅身体状况问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? (1) 室上性心动过速 : 阵发性室上速常突然发作, 心率增快至 150 ~ 250 次 /min, 可持续数秒 数小时或数日后突然中止 心悸可以是唯一症状, 偶有乏力 头晕 心绞痛 呼吸困难或昏厥 症状轻重取决于发作时心室率的快慢及持续时间, 也与基础疾病的严重程度有关 听诊心律规则, 快而整齐, 第一心音强度一致, 多无心脏杂音 (2) 室性心动过速 : 症状的严重程度取决于心脏的基本情况和心动过速的持续时间 若持续发作超过 30 s, 可出现呼吸困难 大汗淋漓 四肢冰冷 心绞痛 低血压 昏厥和少尿, 甚至发生阿斯综合征而猝死 当这种情况发生在急性心肌梗死时, 则预示室颤可能即将发生 听诊时第一 第二心音分裂 增宽, 心律基本规则, 第一心音强度不一致 3 畅心电图检查 (1) 室上性心动过速 : 连续 3 个或 3 个以上快速均齐的 Q R S 波群, 形态和时限基本正常 ; 心率 150 ~ 250 次 /min, 节律规整 ( 图 3 11) (2) 室性心动过速 : 连续 3 个或 3 个以上成串的室性早搏,Q R S 波群宽大畸形 ; 心室率常在 150 ~ 250 次 /min, 节律基本规整 ( 图 3 12) 104 成人护理 ( 上册 )

8 图 3 11 室上性心动过速 图 3 12 室性心动过速 ( 四 ) 心房扑动与颤动心房扑动 ( 简称房扑 ) 指心房内产生 300 次 /min 左右快而规则的冲动, 心房收缩快而协调 心房颤动 ( 简称房颤 ) 指心房内产生 350 ~ 600 次 /min 的不规则冲动, 心房内部分肌纤维极不协调地颤动, 心房失去了有效地收缩功能 房颤较房扑多见, 是仅次于期前收缩的常见心律失常 房扑和房颤均可阵发或持久发作, 前者可反复短阵发作, 后者可持续发作不止 1 畅健康史询问患者有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 冠心病 甲状腺功能亢进症 心肌病 高血压性心脏病, 洋地黄中毒等病史, 是否存在缺氧和高碳酸血症 房扑与房颤的病因基本相同, 多见于各种器质性心脏病或多种原因导致的缺氧和高碳酸血症患者, 少数见于无明显器质性心脏病者, 也可在情绪激动 手术后 运动或大量饮酒时发生 2 畅身体状况房颤症状的轻重与心室率快慢有关 心室率接近正常且无器质性心脏病时, 可无明显症状 ; 心室率稍快可有心前区不适 心悸和气促 ; 心室率极快伴严重心脏病者, 可出现心绞痛 晕厥 急性肺水肿或心源性休克 查体可闻及心音强弱不等 心律绝对不规则, 触及脉搏短绌 房扑时, 心率较慢而规则 房颤和房扑均易致心房内血栓形成, 一旦脱落后可引起动脉栓塞, 其中以脑栓塞为最常见 3 畅心电图检查 (1) 心房扑动 :P 波消失, 代之以连续的锯齿样 形状 大小匀齐 频率规则的 F 波,250 ~ 350 次 /min ;F 波与 Q RS 波群常以 2 1 或 4 1 下传, 若房室传导比例固定, 则心室律规则, 反之则不规则 ;Q RS 波群形态大多正常 ( 图 3 13) (2) 心房颤动 :P 波消失, 代以形态, 间距及振幅均绝对不规则的 f 波, 频率 350 ~ 600 次 /min ;R R 间期不等 ;Q R S 波群形态大多正常 ( 图 3 14) 第三章循环系统疾病患者护理 105

9 图 3 13 心房扑动 图 3 14 心房颤动 ( 五 ) 心室扑动与颤动发生心室扑动 ( 简称室扑 ) 或心室颤动 ( 简称室颤 ) 时, 心室肌失去正常收缩能力, 各心室肌细胞出现不规则 不协调的 蠕动, 因而无法进行正常射血 室扑常发展为室颤, 室颤为临终心跳停止的表现, 是最严重的致命性心律失常, 如不及时抢救, 可能在数分钟内夺去生命 问题探究 : 导致心室扑动或颤动的原因有哪些? 1 畅健康史了解患者有无严重器质性心脏病 是否存在严重缺氧 严重电解质紊乱 电击伤等情况, 是否服用易致心律失常的药物 导致室扑 室颤的常见原因如下 (1) 心脏疾病 : 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 室壁瘤 心肌病, 病窦综合征 完全房室传导阻滞 主动脉瓣狭窄或关闭不全等 (2) 药物影响 : 最常见的是洋地黄中毒 此外, 奎尼丁 普鲁卡因胺等中毒也可引起室扑或室颤 (3) 其他 : 如严重低血钾或高血钾 触电 溺水 窒息或雷击等 问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? 2 畅身体状况室扑与室颤相当于心室停搏 发生后, 心 脑等重要器官和周围组织的血液灌注停止 患者迅速出现阿斯综合征, 表现为意识丧失 抽搐 呼吸停止 心音及大动脉搏动消失 血压无法测到 3 畅心电图检查 (1) 心室扑动 : 无正常 Q R S T 波群, 代之以连续 快速而相对规则的大振幅波动 ; 频率为 150 ~ 250 次 /min( 图 3 15) (2) 心室颤动 :Q RS T 波群完全消失, 代之以大小不等 极不匀齐的低小波形 ; 频率为 150 ~ 500 次 /min( 图 3 16) ( 六 ) 房室传导阻滞房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后, 心房冲动传导延迟或不能传 106 成人护理 ( 上册 )

10 图 3 15 心室扑动 图 3 16 心室颤动 导至心室 分为不完全性和完全性两类 不完全性房室传导阻滞包括一度和二度房室传导阻滞, 其中二度房室传导阻滞可分为两型 :Ⅰ 型, 称文氏现象或莫氏 Ⅰ 型 ;Ⅱ 型, 称莫氏 Ⅱ 型, 临床上,Ⅰ 型较 Ⅱ 型多见 完全性房室传导阻滞又称三度房室传导阻滞 二度 Ⅱ 型房室传导阻滞可发展为三度 阻滞部位可在心房 房室结, 希氏束及双束支 问题探究 : 导致房室传导阻滞的原因有哪些? 1 畅健康史询问患者有无器质性心脏病 心脏手术等, 是否服用影响心脏传导的药物, 有无电解质紊乱等 一度或二度 Ⅰ 型房室传导阻滞与迷走神经张力增高有关, 可见于正常人 二度 Ⅱ 型以上的房室传导阻滞多见于心肌病变 急性心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 药物中毒及传导系统退行性变等 一般发生阻滞的部位越低, 则阻滞程度越重, 危险性亦越大 2 畅身体状况问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? (1) 一度房室传导阻滞 : 常无症状, 听诊闻及心尖部第一心音减弱 (2) 二度房室传导阻滞 : 二度 Ⅰ 型患者可有心搏暂停感, 预后较好 二度 Ⅱ 型易发展为三度房室传导阻滞, 预后较差 患者常感疲乏 头昏 昏厥 抽搐和心功能不全, 听诊时心律整齐与否, 取决于房室传导比例 (3) 三度房室传导阻滞 : 属严重心律失常, 轻者心室率较快, 为 40 ~ 60 次 /min, 患者可能无症状或感觉头晕 心悸 憋气等 ; 重者心室率慢, 在 40 次 /min 以下, 可引起晕厥 抽搐 阿斯综合征发作或猝死 听诊心率慢而规则, 第一心音强度经常变化, 间或听到响亮的第一心音 ( 大炮音 ) 3 畅心电图检查 (1) 一度房室传导阻滞 : 每个 P 波后均有 QRS 波群,P R 间期 > 0 畅 20 s( 图 3 17) 第三章循环系统疾病患者护理 107

11 图 3 17 一度房室传导阻滞 (2) 二度 Ⅰ 型房室传导阻滞 :P 波规律出现,P R 间期逐渐延长, 直至 Q RS 波群 漏脱 ; 随后 P R 间期缩短, 之后再逐渐延长, 如此周而复始 ( 图 3 18) 图 3 18 二度 Ⅰ 型房室传导阻滞 (3) 二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 :P R 间期固定, 可正常或延长 ;Q R S 波群间歇性脱 漏 ; 房室传导比例一般为 等, 下传的 Q R S 波群多呈束支 传导阻滞图型 ( 图 3 19) 图 3 19 二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 (4) 三度房室传导阻滞 :P 波与 Q R S 波群无关, 各有其自身节律且基本规则,P 波频率快于 QRS 波群频率 QRS 波群的形态主要取决于阻滞部位, 若阻滞位于希氏束分支以上, 则波群正常, 心室率 40 ~ 60 次 /min, 节律整齐规则 ; 阻滞位于希氏束分支以下, 则 QRS 波群增宽或畸形, 心室率多在 40 次 /min 以下, 心律常不稳定 ( 图 3 20) 图 3 20 三度房室传导阻滞 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅活动无耐力与心律失常导致心排血量减少 组织缺血缺氧有关 2 畅焦虑 / 恐惧与心律失常反复发作, 对治疗缺乏信心有关 3 畅潜在并发症 : 猝死 心力衰竭等 三 预期目标 1 畅患者能根据活动耐力适当休息与活动 2 畅患者能与他人沟通, 获得精神心理支持 108 成人护理 ( 上册 )

12 3 畅患者发生心律失常后能被及时发现 并采取相应措施 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理问题探究 : 如何给予心律失常患者正确的休息 饮食指导? 1 畅休息与活动对于偶发 ( 5 次 /min) 无器质性心脏病的心律失常患者, 不需卧床休息, 注意劳逸结合即可 对有血流动力学改变的轻度心律失常患者应适当休息, 避免劳累 ; 严重心律失常者应绝对卧床休息, 直至病情好转后再逐渐增加活动 休息时要避免左侧卧位, 以防感觉到心脏搏动而加重不适 2 畅饮食指导避免饱食 饮用刺激性饮料 ( 如浓茶 咖啡 ) 吸烟和酗酒 指导患者少量多餐, 选择清淡 易消化 低脂和富于营养的饮食 心功能不全的患者应限制钠盐摄入, 对服用利尿剂者应鼓励多进食富含钾盐的食物, 如橘子 香蕉等以免由于低钾血症而诱发心律失常 ( 二 ) 病情观察密切心电监护, 观察心律 心率 血压, 及时发现潜在引发猝死危险的心律失常, 包括频发的 ( > 5 次 /min) 呈联律的 成对的 多源的 过于提前的室早 (R on T) 以及二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 一旦发现随时引发猝死的心律失常, 包括反复发作的室速 心室扑动 心室颤动以及三度房室传导阻滞等, 应立即报告医生并及时采取措施 ( 三 ) 治疗护理问题探究 : 对于心律失常患者, 应如何配合治疗? 去除病因 诱因是治疗心律失常的关键 目前常用的抗心律失常方法包括抗心律失常药物治疗 电复律 人工心脏起搏 刺激迷走神经 经导管射频消融等 使用抗心律失常药物可控制发作, 对室上速, 可给予普萘洛尔 美托洛尔 维拉帕米 普罗帕酮 莫雷西嗪 胺碘酮等 ; 室速宜选用利多卡因 苯妥英钠 普罗帕酮 莫雷西嗪 胺碘酮等 ; 缓慢性心律失常可用阿托品 异丙肾上腺素等 电复律是将一定强度的电流通过心脏, 使全部或大部分心肌瞬间同时除极, 将快速性心律失常迅速转复为窦性心律的治疗方法 利用患者心电图上的 R 波触发放电, 称为同步直流电复律, 适用于房扑 房颤 室性和室上性心动过速的转复 因室扑 室颤已无心动周期, 故可在任何时间放电, 应选择非同步直流电复律 人工心脏起搏是通过发放模拟正常心脏的冲动形成和传导的电脉冲刺激心脏, 使之激动和收缩 临床上主要用于治疗缓慢性心律失常 刺激迷走神经主要用于初次发作的阵发性室上速患者, 如心功能和血压正常, 可试用刺激迷走神经的方法终止发作 经导管射频消融是通过心脏电生理技术在心内标测定位后, 将导管电极置于引起心律失常的病灶处或异常传导径路区域, 应用射频电流使该区域心肌细胞坏死, 从而达到彻底治疗顽固的快速性心律失常的目的 1 畅用药护理抗心律失常药主要是通过改变细胞膜离子通透速度而改善病变细 第三章循环系统疾病患者护理 109

13 胞的电生理特性, 从而达到治疗目的 用药前应监测心率 心律 心电图 用药中要加强心电监护 观察意识状态 肝肾功能情况, 尤其要特别注意药物的不良反应, 如利多卡因可致头晕 嗜睡 视力模糊 抽搐和呼吸抑制, 因此静脉注射累积不宜超过 300 m g/2 h ; 苯妥英钠可引起皮疹 白细胞减少, 故用药期间应定期复查白细胞计数 ; 奎尼丁可引起血压下降 Q R S 增宽 Q T 间期延长 ; 普罗帕酮易致恶心 口干 头痛, 故宜饭后服用 ; 阿托品可加重胃潴留 尿潴留 青光眼等, 故应密切观察用药后反应, 如患者出现谵妄 幻觉 发热 心动过速, 应及时报告医生, 减少阿托品用量 2 畅电复律的护理 (1) 操作配合 : 准备用物, 如除颤器 氧气 吸引器 心电监护仪 抢救车等 置患者仰卧于绝缘床上, 连接心电监护仪, 建立静脉通路, 静脉注射地西泮 0 畅 3 ~ 0 畅 5 mg/kg 放置电极板, 电极板须用盐水纱布包裹或均匀涂上导电膏并紧贴患者皮肤 ; 医护人员要避免接触铁床及患者 (2) 复律后护理 : 电复律后要绝对卧床休息 1 ~ 2 天, 严密观察心律 心率 呼吸 血压, 每半小时测量并记录 1 次, 直至平稳, 并注意面色 神志 肢体活动情况 电击局部皮肤如有烧灼伤, 应给予处理 ; 遵医嘱给予抗心律失常药物维持窦性心律, 观察药物不良反应 3 畅人工心脏起搏的护理 (1) 休息与活动 : 安置人工心脏起搏器后应绝对卧床 1 ~ 3 天, 取平卧位或半卧位, 不要压迫植入侧 指导患者 6 周内限制体力活动, 应避免植入侧手臂 肩部的过度活动, 避免剧烈咳嗽, 以防电极移位或脱落 (2) 心电监护 : 术后持续心电监护 24 h, 观察起搏频率和心率是否一致, 监测起搏器工作情况 (3) 术后宣教 : 避开强磁场和高压电, 如 MRI 激光 理疗仪器 手机等 教会患者自数脉搏, 若脉搏与设置频率不一致, 应立即就诊 定期复查 随身携带心脏起搏器卡片 4 畅刺激迷走神经可采用以下方法 :1 刺激舌根部或腭垂, 诱发恶心 呕吐 2 深吸气后屏气, 再用力做呼气动作 (V alsalva 动作 ) 3 按压颈动脉窦, 患者取仰卧位, 先按压右侧 5 ~ 10 s, 按压的同时听诊心率, 心率减慢时立即停止, 如无效再按压左侧, 切忌两侧同时进行, 以免引起窦性停搏或严重脑供血不足 4 压迫眼球, 取平卧位, 嘱患者向下看并闭眼, 用拇指在一侧眶下压迫眼球, 每次 10 s, 青光眼或高度近视者禁忌 上述方法可反复多次使用, 必要时配合用药 同步电复律 5 畅射频消融的护理 (1) 术前护理 : 向患者介绍手术过程, 耐心细致做好解释工作, 解除思想负担 ; 术前常规胃肠道准备 备皮 检查足背动脉搏动情况 ; 进行相关的术前检查, 如血常规 凝血功能 肝肾功能及心电图 超声心动图等, 房颤患者的射频消融还需做经食管超声波检查 术前 3 天停用抗心律失常药物, 备好急救药品如利多卡因 肾上腺素 阿托品 地塞米松和异丙肾上腺素等 (2) 术后护理 : 静脉穿刺者卧床 6 h 后可适当活动, 动脉穿刺者须卧床 24 h ; 持续 110 成人护理 ( 上册 )

14 心电监护, 严密观察生命体征变化 ; 严密观察术侧足背动脉的搏动情况, 穿刺处有无出血 渗血 血肿 触痛等情况 ; 遵医嘱补充液体, 防止发生低血容量性休克 6 畅阵发性室速的抢救配合 1 遵医嘱首选利多卡因 50 ~ 100 m g 稀释后缓慢静脉推注, 无效时可重复使用, 起效后以 1 ~ 4 m g/min 静脉点滴维持 2 以普罗帕酮或胺碘酮稀释后缓慢静脉推注并静脉点滴维持 3 发生明显血流动力学障碍时, 应立即实施同步电复律, 能量以 300 J 为宜 同时积极治疗原发心脏疾病, 血钾低者, 注意补钾 7 畅阿斯综合征的抢救配合密切监护随时引发猝死的严重心律失常, 一旦发现患者出现意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸 心跳停止 瞳孔放大等阿斯综合征表现时, 应立即 :1 叩击心前区 实施胸外心脏按压, 通知医师并备齐各种抢救药物及用品 2 保持呼吸道通畅 吸氧, 必要时配合医师行气管插管并应用辅助呼吸器 3 配合医师实施非同步电复律或人工心脏起搏 4 建立静脉通道, 遵医嘱静脉推注肾上腺素或阿托品 5 脑缺氧时间较长者, 头部可置冰袋或冰帽 6 严密观察病情变化, 及时填写重症护理记录 ( 四 ) 心理护理做好心理安慰和解释工作, 向患者说明本病的演变过程及预后, 解除其紧张 焦虑等不良情绪并取得理解和合作 功能性心律失常者, 经休息和心理安慰一般能控制或消除, 必要时可酌情使用镇静剂 ( 五 ) 健康教育问题探究 : 应如何识别心律失常, 如何进行应急处理? 介绍识别心律失常的方法, 存在以下情况应及时就医 : 脉搏 < 60 次 /min 伴头晕 目眩 ; 脉搏 > 100 次 /min, 休息后仍不缓解 ; 脉律不齐, 有漏搏或早搏在 5 次 /min 以上 ; 应用抗心律失常药物后出现心悸 胸闷等不良反应等 问题探究 : 健康教育指导主要包括哪些内容? 1 畅疾病指导避免情绪紧张 过度劳累 急性感染 受凉 寒冷 刺激性食物 吸烟 饮酒 浓茶和咖啡等诱因 教会患者及家属自测脉搏的方法并记录 讲解心律失常发作时的应对措施及心肺复苏术, 以便自救 2 畅生活指导向患者讲解合理饮食的重要性, 避免饱餐 辛辣 生冷食物 指导患者注意劳逸结合, 保证充足睡眠和休息以稳定情绪, 无器质性心脏病者应适度锻炼身体 保持大便通畅, 避免因用力排便而诱发或加重心律失常 3 畅用药指导向患者说明所用药物的名称 剂量 用法 作用及不良反应, 嘱患者坚持服药, 不得随意增减或改变药物剂量或种类 4 畅定期复查指导安装人工心脏起搏器的患者出院后 1 ~ 3 个月随访一次, 以后每半年随访一次 五 护理评价 1 畅患者病情得到控制, 无并发症发生 第三章循环系统疾病患者护理 111

15 2 畅情绪稳定, 能够积极配合治疗 3 畅治疗护理达到预期目标 4 畅患者和家属能够说出康复相关知识 案例 3 1 小结 (1) 该患者发生三度房室传导阻滞的原发病因是冠心病 (2) 收集的健康资料包括 :1 病史 : 冠心病史 2 症状 : 经常感头晕 乏力 胸闷 近几天症状加重, 并有晕厥情况 3 体征 : 无明显阳性体征 4 心电图 :P P 间期相 等,R R 间期相等,P R 间期不固定, 心室率 38 次 /min (3) 观察心律 : 密切监测脉率 心律及心电图, 及时发现心律失常变化和危急征 兆 当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常, 都应及时与医师联系并 遵医嘱进行处理 : 频发 多源 联律 R on T 的室早 ; 反复发作的阵发性室速 ; 完全 性房室传导阻滞 ; 室扑 室颤 复习与思考 1 畅对于心律失常患者, 应如何进行休息 饮食指导? 2 畅如何观察心律? 一旦发现心律失常, 应采取哪些护理措施? 3 畅应如何对心律失常患者实施健康教育? 第二节心力衰竭 学习内容 1 畅心力衰竭患者的护理评估 护理诊断 护理计划 护理措施的相关知识 2 畅心力衰竭患者休息 饮食指导 3 畅应用洋地黄类药物的护理 4 畅急性心力衰竭的抢救护理 心力衰竭 (heart failure) 简称心衰, 是指在静脉回流足够的前提下, 心脏收缩和 ( 或 ) 舒张功能下降, 心排血量减少 组织灌注不足, 不能满足组织代谢需要的一种临床病理生理综合征 以肺循环和 ( 或 ) 体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要临床特征, 是多种病因所致心脏疾病的终末阶段 临床上, 可按心力衰竭发生的急缓分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭, 以慢性较为多见 ; 按其发生的部位可分为左心衰竭 右心衰竭和全心衰竭 ; 按其性质又可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 为便于估计病情 判断预后和指导治疗和预防, 对心力衰竭进行下列分级 分期 N Y H A( 纽约心脏病学会 ) 分级 : 根据心力衰竭症状和患者的活动耐力将心功能分为以下四级 : 112 成人护理 ( 上册 )

16 心功能 Ⅰ 级 : 患者原有心脏病, 但日常活动不受限, 一般体力活动不引起气急 心悸 呼吸困难或心绞痛 心功能 Ⅱ 级 : 患者的体力活动轻度受限, 休息时无自觉症状, 一般体力活动可出现乏力 心悸 呼吸困难或心绞痛 心功能 Ⅲ 级 : 患者的体力活动明显受限, 轻于日常活动即可出现上述症状 心功能 Ⅳ 级 : 患者不能从事任何体力活动, 休息状态下也出现心力衰竭症状, 活动后加重 知识拓展 心力衰竭分期美国心脏协会 / 美国心脏病学会 (A H A/A CC) 提出心力衰竭的分期如下 : A 期 : 心力衰竭高危期, 患有高血压 心绞痛或使用心肌毒性药物, 但尚无器质性心脏 ( 心肌 ) 病或心力衰竭症状, 可发展为心脏病 B 期 : 已有器质性心脏病变, 但无心力衰竭症状 C 期 : 存在器质性心脏病, 既往或目前有心力衰竭症状 D 期 : 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 慢性心力衰竭 案例 3 2 患者, 女性,39 岁, 教师 因心悸 气促加重伴不能平卧 水肿 尿少 1 周入院 患者原有风湿性心脏瓣膜疾病二尖瓣狭窄兼关闭不全 6 年, 反复活动后心悸 气促 3 年 近日症状加重, 安静状态下亦有心悸 呼吸困难 入院查体 :T 37,P 110 次 /min,r 24 次 /min,bp 110/70 m mh g, 颈静脉怒张, 两肺底可闻及湿啰音, 啰音分布随体位改变而变化, 二尖瓣听诊区可闻及杂音, 心界向两侧扩大, 肝肋下 3 cm, 下肢轻度水肿 相关检查 :X 线 : 心影向两侧扩大 肺部淤血 心电图 : 左右心室 心房电压均增高 BN P 和 N T pr obn P : 浓度升高 心理社会状况 : 患者担心预后不良而焦虑不安 患者有医保, 家人能够给予心理支持 入院诊断 : 风湿性心脏瓣膜疾病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 慢性心力衰竭( 全心衰竭 ) 心功能 Ⅳ 级问题 :(1) 该患者发生慢性心力衰竭的原因是什么? (2) 在对该患者进行护理评估时, 应重点收集哪些资料? (3) 应如何对该患者实施洋地黄类药物的护理? 第三章循环系统疾病患者护理 113

17 慢性心力衰竭 (chronic heart failure,ch F) 是绝大多数心血管疾病的最后归宿, 是心血管病的主要死亡原因 发病率较高且随年龄的增长而增高 本病是不断发展的临床综合征, 在各种病理生理变化的影响下, 心功能持续恶化 当基础心脏疾病损害心功能时, 机体首先通过多种代偿使之在一定时间内维持相对正常 主要代偿机制包括 :1 Fr ank Starlin g 机制, 即通过增加心脏前负荷 适当延长心肌纤维 增加心室舒张末期容积而使心排血量增加 2 心肌肥厚, 以增强心肌收缩力, 克服心脏后负荷, 使心排血量在一段时间内得以维持正常 3 神经体液代偿, 包括交感神经兴奋性增强, 增加心肌收缩力并加快心率以增加心排血量 ; 通过激活肾素血管紧张素醛固酮系统, 增加心肌收缩力和外周阻力, 扩张血容量维持血压, 以保证心 脑 肾等重要脏器的血液灌注 以上代偿机制都有一定限度, 持续心脏扩大使心肌耗氧量增加, 加重心肌损伤 ; 心肌肥厚到一定程度时, 可因压迫心肌细胞周围的血管, 引起血氧的供需失衡而诱发心肌细胞坏死 ; 交感神经兴奋性的增强和肾素血管紧张素醛固酮系统活性的不断增加, 加重血流动力学紊乱, 损伤心肌细胞 心肌损伤引起心肌结构和功能的变化, 心室泵血能力逐渐下降而发生心衰, 故心衰发生 发展的基本机制是心室重构 一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 导致慢性心力衰竭的原因有哪些? 询问患者有无冠心病 心肌炎 心肌病 风湿性心脏瓣膜病等器质性心脏病, 有无呼吸道感染 心肺负荷过重等诱因, 是否服用减弱心肌收缩力 诱发心律失常的药物等 几乎所有类型的心脏疾病 大血管疾病均可引起心力衰竭, 主要病因如下 1 畅原发性心肌损害包括冠心病心肌缺血和 ( 或 ) 心肌梗死 心肌炎和心肌病以及心肌代谢障碍性疾病, 如糖尿病 2 畅心脏负荷过重 (1) 容量负荷 ( 前负荷 ) 过重 : 见于心脏瓣膜关闭不全, 血液反流, 如二尖瓣 主动脉瓣关闭不全 ; 左心 右心或动静脉分流性先天性心脏病, 如房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭等 ; 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病, 如甲状腺功能亢进症 慢性贫血等 (2) 压力负荷 ( 后负荷 ) 过重 : 见于高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等左 右心室收缩期射血阻力增加的疾病 本病的常见诱因包括 :1 感染 : 特别是呼吸道感染, 为最常见 最重要的诱因 2 血容量增加 : 静脉输液过多 过快 摄入高钠食物, 合并甲状腺功能亢进 贫血等 ; 在妊娠中 晚期血容量增加 3 心律失常 : 快速心房颤动常诱发心衰 其他各类快速性心律失常和严重的缓慢性心律失常, 均为心力衰竭的诱因 4 其他 : 过度劳累 精神紧张 情绪激动 洋地黄用量不足或过量 不恰当停用利尿剂或血管扩张剂等 114 成人护理 ( 上册 )

18 ( 二 ) 身体状况问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? 1 畅左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低 (1) 症状 1) 呼吸困难 : 是左心衰竭患者最早 最常见的症状, 特点为活动时发生或加重, 休息后缓解或消失, 仰卧位加重, 坐位缓解 按照呼吸困难的程度, 可分为 :1 劳力性呼吸困难 : 左心衰竭最早出现的症状, 系因活动使回心血量增加, 左心房压力升高, 加重肺淤血所致 2 夜间阵发性呼吸困难 : 左心衰竭的典型表现, 系因睡眠时平卧, 血液重新分配使肺血流量增加, 夜间迷走神经张力增高, 支气管平滑肌痉挛, 肺活量减少等所致 患者常在入睡后突然憋醒, 被迫坐起, 呼吸深快, 严重者伴哮鸣音, 频繁咳嗽, 咳泡沫状痰, 称之为 心源性哮喘 多于端坐休息后自行缓解 3 端坐呼吸 : 常见于严重心衰的患者, 系因平卧时回心血量增多, 膈肌抬高压迫心肺加重呼吸困难, 患者常被迫高枕卧位 半卧位 甚至端坐位才能使呼吸困难好转, 急性肺水肿是 心源性哮喘 的进一步发展, 是左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式 2) 咳嗽 咳痰 咯血 : 咳嗽较早出现, 夜间多见, 初期常于卧位时发生, 坐位或立位时可减轻, 一般咳白色浆液泡沫痰 偶因肺泡和支气管黏膜淤血, 血浆外渗至肺泡而致粉红色或血丝痰 另外, 由于长期淤血, 肺循环和支气管循环间可形成侧支循环, 随着肺静脉压力的升高, 支气管黏膜下的血管逐渐扩张, 一旦扩张的血管破裂则可引起大咯血 3) 心排血量减低 : 由于心排血量下降, 组织器官血液灌注不足, 患者可出现乏力 头晕 嗜睡 失眠 烦躁 心悸 尿量减少甚至肾衰竭等症状 (2) 体征 : 两肺底常可闻及湿啰音, 啰音分布可随体位改变而变化 除基础心脏疾病的体征外, 还出现与心力衰竭有关的体征, 即心增大, 心率增快, 心尖部闻及舒张期奔马律, 肺动脉瓣听诊区第二心音亢进, 以及发绀 哮鸣音 交替脉 脉压减小等 2 畅右心衰竭主要为体循环淤血的表现 (1) 症状 : 消化道症状是右心衰竭患者最常见的症状, 可因胃肠道 肝淤血而出现食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 上腹部疼痛 便秘等症状 继发于肺部疾病或左心衰竭的患者可伴有明显的呼吸困难 (2) 体征 1) 水肿 : 是右心衰竭患者的典型体征, 常始于身体下垂部位, 为对称性 凹陷性水肿, 严重者可出现重度水肿 2) 颈静脉征 : 颈静脉充盈 怒张是右心衰竭患者的最主要体征, 肝颈静脉反流征阳性则更具特征性 3) 肝大和压痛 : 肝因淤血而肿大, 伴压痛, 持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化, 晚期常发生黄疸 大量腹水及肝功能受损 4) 发绀 : 口唇 甲床 耳廓等末梢常较明显 与血液中还原血红蛋白增多有关 5) 心脏体征 : 除原有心脏病的相应体征外, 常因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全 第三章循环系统疾病患者护理 115

19 的反流性杂音 ; 心脏向左侧或向两侧扩大, 胸骨左缘第 3 ~ 4 肋间可闻及舒张期奔马律 3 畅全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的临床表现同时存在 继发于左心衰竭的右心衰竭, 由于右心排血量的减少, 体循环淤血的发生可使肺循环淤血减轻而表现为呼吸困难减轻, 但发绀加重 ( 三 ) 心理社会状况本病是各种慢性心脏疾病的晚期表现, 需要长期治疗且多预后不佳, 体力活动日趋受限, 生活自理能力逐渐丧失, 患者及家属常出现焦虑 绝望等心理反应 ( 四 ) 相关检查 1 畅影像学检查心影大小和外形可为心脏病的病因诊断提供重要依据, 肺淤血的有无及程度直接反映左心功能状态 在左心衰竭, 胸片 X 线检查常显示心影扩大, 肺门阴影增大, 肺纹理增加 ; 在右心衰竭常可显示上腔静脉扩张 超声心动图能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜的结构和功能情况 放射性核素检查有助于判断心室腔大小, 磁共振显像能精确计算心室的收缩末期 舒张末期容积 心搏出量和射血分数等 2 畅创伤性血流动力学监测常用漂浮导管 (S wan G anz 导管 ) 进行床旁测定, 了解心排血量 ( CO) 心脏指数 (CI) 肺毛细血管楔嵌压 (P CW P) 肺动脉压力 右室压力和右房压力, 为临床抢救提供可靠的血流动力学依据 3 畅心电图可见左 右心室肥厚图形 4 畅脑钠肽 (BN P) 或 N 端脑钠肽前体 (N T pr obn P) 心力衰竭时,BN P 和 N T probn P 浓度升高且分泌量随心室充盈压的高低而变化, 可作为评定心衰进程和判断预后的指标 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅气体交换受损与左心衰导致肺循环淤血有关 2 畅体液过多与水钠潴留 体循环淤血有关 3 畅活动无耐力与心排血量降低有关 4 畅潜在并发症 : 洋地黄中毒 水电解质紊乱等 三 预期目标 1 畅患者呼吸困难减轻, 血气分析指标维持在正常范围 2 畅患者能了解低盐饮食 限水的目的并自觉遵守, 水肿减轻或消失 3 畅患者能根据心功能情况适当休息与活动 4 畅不发生洋地黄中毒 水电解质紊乱等并发症或发生后能得到及时处理 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理问题探究 : 如何给予慢性心力衰竭患者正确的休息 饮食指导? 1 畅休息与活动休息可以减少组织耗氧量, 降低心率和减少静脉回流, 从而减轻 116 成人护理 ( 上册 )

20 心脏负荷, 利于心功能的恢复 但应注意长期卧床可导致下肢静脉血栓 肺栓塞 消化能力下降 肌肉萎缩等并发症的发生 故应根据患者的心功能情况, 合理安排休息与活动 对于心功能 Ⅰ 级的患者, 可以不限制一般的体力活动, 但应避免剧烈运动和重体力劳动 ; 指导心功能 Ⅱ 级的患者适当限制体力活动, 保证充足的睡眠和休息, 可增加午睡 夜间睡眠和间歇休息时间 ; 对于心功能 Ⅲ 级的患者应严格限制一般的体力活动, 以卧床休息为主, 日常生活由他人协助 ; 而心功能 Ⅳ 级者应绝对卧床休息, 日常生活由他人照顾, 可在床上做肢体的被动运动和翻身 病情改善后, 应鼓励患者根据个体情况尽早逐渐恢复体力活动, 督促患者坚持动静结合, 逐渐增加活动量, 同时监测活动中有无呼吸困难 胸痛 心悸 疲劳等症状, 如有不适应停止活动, 并以此作为最大活动量 2 畅饮食指导指导患者进食低热量 低盐 高蛋白 维生素丰富 清淡 易消化不产气的食物, 避免刺激性食物, 注意少量多餐 避免过饱 低热量饮食可降低基础代谢率, 减轻心脏负荷 ; 因患者有胃肠淤血 食欲不振, 饮食应清淡 易消化 ; 进食产气少的食物以免因胀气引起膈肌上移而加重呼吸困难, 少量多餐可通过减少每餐消化食物时的血液量从而减轻心脏负担 控制钠盐的摄入可减轻心脏前负荷, 是控制心力衰竭的重要措施 轻度心衰 ( 心衰 A 期 B 期 ) 食盐 < 5 g/d, 中度心衰 ( 心衰 C 期 ) 食盐 < 3 g/d, 重度心衰 ( 心衰 D 期 ) 食盐 < 2 g/d 大量利尿的患者, 可不必严格限制钠盐摄入, 但仍应控制在 < 5 g/d 3 畅保持大便通畅心衰患者因长期卧床 进食减少 胃肠道淤血 排便方式改变及焦虑等因素容易引起便秘 而用力排便可加重心脏负荷, 甚至诱发心律失常, 所以保持大便通畅非常重要 指导患者切忌用力排便, 可通过训练每日定时排便 多摄入纤维素丰富食物 经常按摩腹部等促进排便, 必要时服用缓泻剂 ( 二 ) 对症护理 1 畅缓解呼吸困难协助患者取半卧位或坐位, 鼓励自主咳嗽和深呼吸 必要时, 给予 2 ~ 4 L/min 的氧气持续吸入, 肺心病患者通常采取低流量 低浓度持续吸氧, 给氧期间应注意保持鼻导管的通畅 2 畅水肿护理 (1) 增强皮肤抵抗力 : 经常清洗皮肤, 保持皮肤黏膜清洁干燥 ; 按摩骨隆突处和受压部位, 促进皮肤血液循环 ; 给予高蛋白饮食, 增强全身营养及皮肤抵抗力 (2) 避免皮肤受刺激 : 保持床褥清洁 柔软 平整 干燥, 指导患者穿宽松 柔软 透气性好的棉质内衣, 严重水肿者可使用气垫床 ; 协助或指导患者每 2 h 翻身 1 次, 防止局部皮肤长期受压, 男性患者会阴部明显水肿时, 可用支架进行支托 ; 翻身或使用便盆时动作应轻巧, 切勿强行推拉, 以免擦伤皮肤 ; 用热水袋保暖时水温不宜过高以免烫伤 ; 进行肌内注射时应严格皮肤消毒并做深部注射, 拔针后用无菌棉签按压避免药液外渗, 如有外渗, 局部可以无菌巾包裹, 以防继发感染 (3) 观察 : 观察水肿部位及其他受压部位的皮肤有无发红 破溃现象, 一旦发生压疮应按常规处理 第三章循环系统疾病患者护理 117

21 ( 三 ) 病情观察观察水肿的消长, 每日测量体重, 准确记录出入量 监测患者呼吸困难程度 发绀情况 肺啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度等变化, 根据缺氧程度调节氧流量和给氧方式 ( 四 ) 治疗护理问题探究 : 对于慢性心力衰竭患者, 应如何配合治疗? 本病的治疗方法包括病因治疗 一般治疗和药物治疗 1 病因治疗, 主要针对所有可能导致心功能受损的常见疾病, 如高血压 冠心病 糖尿病等进行早期有效治疗, 防止或延缓心衰的发生 2 一般治疗, 包括积极预防和消除感染 心律失常, 纠正甲状腺功能亢进和贫血等诱因, 注意休息和控制钠盐摄入 3 药物治疗, 包括利尿剂 肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂 正性肌力药 β 受体阻滞剂和其他扩血管药等 心移植是终末期心力衰竭有效的治疗方法 知识拓展 终末期心力衰竭的治疗终末期心力衰竭患者大多是病因无法纠正的, 心功能已进入终末状态不可逆转, 有效的治疗方法是心移植 发达国家心移植 5 年存活率达 75 % 以上 但由于费用昂贵, 技术要求高, 目前尚不能在临床上大规模应用 目前, 对心力衰竭最主要的治疗是药物治疗, 因而用药期间要加强药物疗效及其不良反应的观察与处理 1 畅洋地黄类药物是治疗心力衰竭的主要药物, 是临床上最常用的正性肌力药物, 具有增强心肌收缩力 增加心排血量和减慢心率作用, 且不增加心肌耗氧量, 可明显改善症状, 提高运动耐力 常用有速效制剂 ( 毒毛旋花子苷 K 西地兰等 ), 中效制剂 ( 如地高辛 ), 缓效制剂 ( 如洋地黄毒苷 ) 适用于中 重度心衰, 尤其对心房颤动伴心室率快者疗效更好 某些情况下, 如肥厚性梗阻性心肌病 病态窦房结综合征 急性心肌梗死后 24 h 内 高度房室传导阻滞以及老年人 肺心病 心肌炎 心肌病 低血钾等应慎用, 洋地黄中毒或过量是洋地黄应用的绝对禁忌证 (1) 预防 : 严格遵医嘱给药并严密监测脉搏 心律, 当患者脉搏 < 60 次 /min 或节律不规则时, 应暂缓用药并通知医生 静脉给药时, 务必稀释后缓慢静注, 同时监测心率 心律及心电图变化 (2) 密切观察 : 观察患者是否存在以下诱发洋地黄中毒的因素, 如心肌缺血 缺氧 ; 水 电解质和酸碱平衡紊乱, 尤其是低钾 低镁 高钙 ; 老年人 ; 肝 肾功能不全 ; 正在使用一些药物, 如胺碘酮 维拉帕米 阿司匹林等可与洋地黄相互作用发生中毒 (3) 观察不良反应 : 洋地黄类药物的治疗剂量和中毒剂量接近, 易发生中毒 常见的不良反应包括 :1 胃肠道表现, 如食欲下降 恶心 呕吐等 2 神经系统表现, 如 118 成人护理 ( 上册 )

22 头晕 头痛 乏力 失眠及幻觉 3 视觉异常 : 可出现黄视 绿视 红视或视力模糊 闪光等 4 心血管系统表现, 如室早二联律, 房室传导阻滞 窦性心动过缓等各种心律失常, 是洋地黄中毒最严重的反应, 其中以室性心律失常为最常见, 可表现为二联律 三联律, 严重时会出现室扑和室颤 (4) 中毒后处理 : 立即停用洋地黄类药 ; 停用排钾利尿剂, 遵医嘱积极补充钾盐 ; 快速纠正心律失常, 发生室性心律失常, 常用苯妥英钠 ; 对缓慢心律失常, 可使用阿托品或安置临时起搏器 2 畅非洋地黄类药物临床上常用的非洋地黄类正性肌力药物包括 β 肾上腺素能受体兴奋剂, 如多巴酚丁胺 多巴胺 ; 磷酸二酯酶抑制剂, 如氨力农 米力农等 长期应用此类药可引起心律失常, 应缓慢静脉滴注, 注意观察心律 心率及心电图的变化 3 畅利尿剂通过排钠和排出体内潴留的体液以减轻心脏前负荷, 从而改善心脏功能, 是治疗心力衰竭的常用药物 常用药物包括 :1 排钾利尿剂, 包括噻嗪类利尿剂, 如氢氯噻嗪 氯噻酮 ; 袢利尿剂, 如呋塞米 2 保钾利尿剂, 包括螺内酯 氨苯蝶啶等 遵医嘱使用利尿剂并注意观察疗效和预防不良反应 (1) 观察疗效 : 用药前后观察水肿的变化 准确记录尿量或 24 h 液体出入量 定期测量体重, 以了解利尿效果 (2) 观察不良反应 : 监测心率 脉搏 血压 水电解质等 排钾利尿可引起低钾血症, 严重者可出现碱中毒, 应注意观察有无乏力 腹胀 心悸 肠鸣音减弱等表现, 监测血钾变化, 注意心电图是否 U 波增高 (3) 饮食指导 : 服用排钾利尿剂时, 嘱患者补充含钾丰富的食品, 如红枣 豆类 香蕉 橘子等, 必要时遵医嘱口服或静脉补钾, 口服钾应在饭后或与果汁同服以减轻胃肠道刺激 ; 静脉补钾时, 每 500 ml 液体中的氯化钾含量不宜超过 1 畅 5 g 应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应 嗜睡 乏力 皮疹, 高血钾等, 服用氨苯蝶啶者, 应减少或避免摄入含钾高的食物 (4) 为避免影响患者休息, 给药时间以早晨或日间为宜 4 畅血管扩张剂分为 : 扩张静脉类, 如硝酸甘油 硝酸酯类 ( 硝酸异山梨酯 ) ; 扩张小动脉类, 如酚妥拉明 哌唑嗪等 ; 扩张小动脉和静脉类, 如硝普钠 此类药物通过降低心脏前 后负荷以减轻肺循环淤血, 增加心排血量, 而产生一定的短期效应, 目前仅在急性心衰和慢性心衰加重时短期使用 血管紧张素转换酶抑制剂用于心衰的治疗, 除了发挥扩张血管作用, 改善心衰时的血流动力学, 减轻淤血症状外, 更重要的是降低心衰患者代偿性神经体液的不利影响, 限制心肌 小血管重塑, 达到维护心肌功能, 降低远期死亡率的目的 常用有卡托普利 贝那普利 主要不良反应包括低血压 高血钾及干咳 (1) 用药观察 : 严密观察血压 心率, 如血压下降超过原有血压的 20 % 或心率增加 20 次 /min, 应及时停药并报告医生处理 (2) 注意事项 : 药物应从小剂量开始, 依据血压和心率的变化调整剂量和滴速 ; 静滴硝普钠应现用现配 避光, 并避免长时间大量应用以防发生氰化物中毒 ; 嘱患者在用 第三章循环系统疾病患者护理 119

23 药过程中动作宜缓慢, 防止发生直立性低血压 5 畅 β 受体阻滞剂目前认为 β 受体阻滞剂, 如拉贝洛尔 美托洛尔等可对抗心衰代偿中交感神经兴奋的不利影响, 改善心室重构, 保护心肌细胞 主要应用于心功能 Ⅱ ~ Ⅲ 级患者 应用时, 应从小剂量开始, 逐渐加量 用药期间应观察不良反应, 包括血压下降 低血糖 支气管哮喘 心律失常 高血脂及心功能恶化等 ( 五 ) 心理护理加强与患者的沟通, 对存在焦虑情绪的患者应鼓励其说出焦虑的感受及原因, 与患者一起讨论可能面对的问题, 建立良好的护患关系 指导患者进行自我心理调整, 如放松疗法 转移注意力等以助其缓解烦躁 忧郁 思虑过度等不良情绪, 从而增强战胜疾病的信心 对焦虑程度较重者可遵医嘱给予小剂量镇静剂 ( 六 ) 健康教育问题探究 : 健康教育指导主要包括哪些内容? 1 畅疾病指导 1 指导患者积极治疗原发病, 防止心衰的反复发生与发展 2 避免心衰的诱因, 注意防寒保暖 避免进入人员密集 空气不够流通的公共场所, 避免过度劳累 情绪激动 用力排便 摄取钠盐过多 暴饮暴食 指导育龄妇女避孕或在医生的密切监测和指导下妊娠 分娩 嘱患者在静脉输液时应主动告知既往的心脏病史, 以便医护人员控制输液速度和量 3 讲解本病常见症状及病情变化的表现, 指导患者观察呼吸 水肿 尿量的变化, 一旦发现呼吸困难 水肿 尿少 厌食饱胀 心慌 乏力等异常或加重, 应及时就诊 2 畅饮食指导饮食要富有营养, 高蛋白 维生素丰富 低热量 清淡 易消化, 少量多餐, 限制盐的摄入, 避免刺激性食物, 戒烟 酒 3 畅用药指导指导患者严格遵医嘱用药 介绍药物名称 剂量和服用方法, 指导患者自我监测疗效及不良反应 尤其要指导服用洋地黄类药物的患者自我监测脉搏 嘱使用排钾利尿剂的患者多进食含钾丰富的食品, 观察低钾情况 发现异常及时就诊 4 畅生活指导指导患者合理安排活动与休息, 避免重体力劳动和剧烈运动, 活动量以不引起心悸 气急为原则 在心功能恢复后, 可适当从事轻体力劳动, 并循序渐进地进行运动锻炼, 如打太极拳 散步等以提高活动耐力 避免耗氧量过大的活动, 如登高 快步行走 慢跑等 保证足够休息时间 5 畅定期复查定期门诊随访以及时了解病情进展 五 护理评价 1 畅患者病情得到控制, 无并发症发生 2 畅情绪稳定, 能够积极配合治疗 3 畅治疗护理达到预期目标 4 畅患者和家属能够说出康复相关知识 120 成人护理 ( 上册 )

24 案例 3 2 小结 (1) 该患者发生慢性心力衰竭的原发病因是风湿性心脏瓣膜疾病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 (2) 收集的健康资料包括 :1 病史 : 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 6 年, 反复活动后心悸 气促 3 年 2 症状 : 近日心悸 气促症状加重, 安静状态下亦有心悸 呼吸困难 3 体征 :T 37,P 110 次 /min,r 24 次 /min,bp 110/70 mmh g, 颈静脉怒张, 两肺底可闻及湿啰音, 二尖瓣听诊区闻及杂音, 心界向两侧扩大, 肝肋下 3 cm, 下肢轻度水肿 4 主要检查 :X 线 : 心影向两侧扩大 肺淤血 心电图 : 左右心室 心房电压均增高 BN P 和 N T pr obn P : 浓度升高 (3) 应用洋地黄类药物的护理 :1 严格遵医嘱用药并监测脉搏 心律, 当 P < 60 次 /min 或节律不规则时, 应暂缓用药并通知医生 2 观察有无恶心 呕吐 头痛 头晕 黄视 绿视等表现等, 加强心电监护, 如发现室早二联律, 房室传导阻滞等应立即停药 停用排钾利尿剂, 遵医嘱积极补充钾盐 ; 室性心律失常者可选用苯妥英钠 ; 对于缓慢心律失常, 可使用阿托品或安置临时起搏器 急性心力衰竭 案例 3 3 患者, 男性,34 岁, 搬运工人 因用力拉板车后突然出现极度呼吸困难而急诊入院 患者有高血压病史 5 年, 用降压药治疗近 1 年后自行停药 最近 3 个月常感头昏 乏力 心悸, 未进行诊治 今日拉板车上坡时突然出现张口呼吸 大汗淋漓伴咳嗽 咳大量粉红色泡沫痰 入院查体 :T 36 畅 2,P 136 次 /min,r 34 次 /min,bp 210/120 m mh g 神志清楚, 烦躁不安, 两肺满布湿啰音 哮鸣音, 心尖部闻及舒张期奔马律, 可触及交替脉, 下肢轻度水肿 心理社会状况 : 患者表情紧张 恐惧 患者没有医保, 家人文化程度较低, 无法给患者以心理支持 入院诊断 : 高血压 急性左心衰竭问题 :(1) 该患者发生急性左心衰竭的原因是什么? (2) 在对该患者进行护理评估时, 应重点收集哪些资料? (3) 应如何抢救该患者? 急性心力衰竭 (acute heart f ailur e) 是指由于急性心脏病变引起心排血量急剧下 降, 甚至完全丧失心脏排血功能, 导致组织 器官灌注不足和急性淤血 临床最常见的 第三章循环系统疾病患者护理 121

25 是急性左心衰竭, 主要表现为急性肺水肿, 严重者可有心源性休克 以下重点讨论急性左心衰竭 一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 导致急性左心衰竭的原因有哪些? 询问患者有无冠心病 心肌炎 心肌病 心脏瓣膜病 高血压等病史, 是否存在输液过多过快 感染 精神紧张 妊娠分娩 严重贫血等诱因 导致急性左心衰竭的常见病因如下 1 畅急性弥漫性心肌损害导致心肌收缩无力, 左心排血量急剧下降, 肺静脉压力陡升而发生急性肺循环淤血, 引起急性左心衰竭, 常见病因为广泛的急性心肌梗死 急性心肌炎等 2 畅急性而严重的心脏负荷增加 1 前负荷过重 : 如过快 过多的静脉输液, 瓣膜急性反流等 2 后负荷增加 : 如严重二尖瓣狭窄患者突然过度体力活动 突然动脉压显著增高等, 而后者是导致本病最常见的病因 3 畅严重心律失常如持续发作的快速性心律失常 ( HR > 180 次 /min) 或重度心动过缓 (HR < 35 次 /min) 尤以快速性心律失常较为常见, 由于心率过快, 左心室充盈障碍, 左心室排血量显著减少, 肺循环压力升高而引起急性肺水肿 ( 二 ) 身体状况问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? 1 畅症状患者突发极度呼吸困难, 常被迫采取端坐位, 呼吸频率可达 30 ~ 40 次 /min, 频繁咳嗽 咳大量白色或粉红色泡沫样痰, 严重时可有大量泡沫样液体自口 鼻涌出, 甚至咯血 患者常表情恐惧 面色青灰 皮肤湿冷 口唇发绀 大汗淋漓, 烦躁不安 2 畅体征两肺满布湿啰音和哮鸣音, 原心脏杂音常被肺内啰音掩盖而不易辨别 心率增快, 心尖区第一心音减弱, 可闻及舒张期奔马律, 肺动脉瓣区第二心音亢进 早期, 患者血压可一过性升高, 后期常持续下降甚至休克 脉搏增快, 可触及交替脉 严重者可因心排出量急剧减少而发生休克或猝死 ( 三 ) 心理社会状况急性左心衰竭是临床急危重症, 随时危及生命 因起病突然 病情严重, 患者常有濒死感 恐惧感, 而家属则心理负担沉重, 表现出极度紧张 恐惧情绪 患者的交感神经兴奋性过高常引起血压升高 心率加快, 进而加速病情恶化 ( 四 ) 相关检查 1 畅胸片 X 线检查除原有的心脏形态改变以外, 主要表现为双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影, 重度肺水肿可见大片绒毛状阴影 2 畅动脉血液气体分析动脉血氧分压 ( PaO2 ) 降低 3 畅血流动力学监护肺毛细血管嵌压 ( PCWP) 增高, 合并休克时, 心排血量 122 成人护理 ( 上册 )

26 降低 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关 2 畅清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关 3 畅心排血量减少与心肌收缩力减低, 心脏负荷过重有关 4 畅恐惧与极度呼吸困难, 严重窒息感或患者过度关注抢救有关 三 预期目标 1 畅患者的呼吸困难得到迅速缓解 2 畅患者能够咳嗽 咳痰, 保持气道畅通 3 畅患者心功能有所改善 4 畅患者能尽量放松, 积极配合治疗抢救 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理一旦发作, 护士应立即协助患者取端坐位 双腿下垂, 以减少静脉回流 为患者提供合适的支撑物, 保护患者, 防止坠床 防止坐骨结节 骶尾部皮肤擦伤或形成压疮 ( 二 ) 病情观察严密观察患者的呼吸状况, 意识状态, 皮肤颜色及温度, 肺部啰音的变化, 监测血气分析结果 ( 三 ) 治疗护理急性左心衰为急危重症, 缺氧和高度的呼吸困难是致命的威胁, 应积极抢救以迅速缓解症状 挽救患者生命 抢救原则是尽快减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 保持呼吸道通畅 去除各种诱因 具体措施包括安置适宜体位 吸氧 镇静 强心 利尿 扩血管等 问题探究 : 如何抢救急性左心衰竭患者? 1 畅减少静脉回流 1 安置患者于重症监护室内, 立即协助患者采取端坐位或倚靠坐位, 两腿下垂 ( 休克患者除外 ), 减少回心血量, 减轻心脏负荷, 增加肺活量, 促进咳痰 2 扎止血带于四肢近心端, 轮流结扎三个肢体, 每隔 5 min 换一个肢体, 平均每个肢体扎 15 min, 放松 5 min, 结扎不宜过紧 ( 应触到远端动脉搏动 ), 也不宜过久, 以免导致远端肢体供血障碍 3 静脉放血主要用于大量输血或输液引起的急性肺水肿, 一次放血量为 300 ~ 500 ml, 并注意观察有无低血压或休克 2 畅吸氧立即给予鼻导管给氧, 初始流量 2 ~ 3 L/min, 待患者适应后可增至 6 ~ 8 L/min 常用 30 % ~ 50 % 乙醇湿化氧气以降低肺泡内泡沫的表面张力, 使泡沫破裂以改善通气 病情较重者, 可利用呼吸机正压给氧, 以利于气体交换, 同时减少组织液 第三章循环系统疾病患者护理 123

27 向肺泡内的渗透 3 畅用药护理迅速建立静脉通路, 遵医嘱用药, 注意观察疗效和不良反应 (1) 镇静 : 首选吗啡, 既可使患者安静 解除其紧张 焦虑等不良情绪, 亦可扩张外周血管, 减少回心血量, 减轻心脏负荷, 并使呼吸减慢, 改善通气功能和降低耗氧量以减轻呼吸困难 常用吗啡 3 ~ 5 m g 缓慢静脉注射, 注射时间不少于 3 min, 必要时可间隔 15 min 重复 1 次, 共 2 ~ 3 次 但对于老年人应酌情减量, 或改为肌内注射 (2) 扩张血管 : 常用制剂有硝普钠 12 畅 5 ~ 25 μ g/min 滴入, 根据血压每 5 min 调整用量, 使收缩压维持在 100 mm H g 左右 对原有高血压者, 血压降低幅度不超过 80 mm H g, 维持量多为 50 ~ 100 μ g/min 因其代谢产物可引起氰化物中毒, 用药时间不能超过 24 h 硝酸甘油 10 μ g/min 静脉滴注, 每 10 min 调整 1 次 酚妥拉明从 0 畅 1 m g/min 开始, 每 5 ~ 10 min 调整 1 次, 一般维持量为 1 畅 5 ~ 2 畅 0 m g/min (3) 强心 利尿 : 如近期未用过洋地黄类药物者, 可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂, 如西地兰 0 畅 4 ~ 0 畅 6m g 或毒毛旋花子苷 K 0 畅 25 m g 以 5 % 葡萄糖溶液 20 ml 稀释后缓慢静脉注射 使用强心剂前, 应先用快速利尿剂, 如呋塞米 20 ~ 40 m g 静脉推注, 于 2 min 内推完 (4) 解除支气管痉挛 : 氨茶碱具有强心 利尿 平喘及降低肺动脉压等作用, 对伴有支气管痉挛者可选用氨茶碱 0 畅 25 g 加入 10 % 葡萄糖液 20 ml 稀释后缓慢静脉注入 (5 min 以上 ) 本药可引起室性期前收缩 室性心动过速和血压下降等, 应注意观察 (5) 糖皮质激素 : 氢化可的松或地塞米松加入葡萄糖液中静脉滴注有助于控制肺水肿 ( 四 ) 心理护理抢救时护理人员应镇静自若, 操作熟练, 使患者产生信任感和安全感 尽可能守护在患者身旁, 安慰患者, 告诉患者医护人员正在积极采取有效措施, 病情会逐渐得到控制 对患者做简要解释, 消除患者的紧张 恐惧心理 注意语言简练, 以免增加患者的心理负担 ( 五 ) 健康教育问题探究 : 应如何预防急性左心衰竭的发生? 提示心脏病患者必须积极避免各种急性左心衰竭的诱因 静脉输液前务必把自己的既往心脏病史告知医护人员, 以便控制输液量及速度 同慢性心力衰竭有关内容 五 护理评价 1 畅患者病情得到控制, 无并发症发生 2 畅情绪稳定, 能够积极配合治疗 3 畅治疗护理达到预期目标 4 畅患者和家属能够说出康复相关知识 124 成人护理 ( 上册 )

28 案例 3 3 小结 (1) 该患者发生急性左心衰竭的原发病因是高血压 (2) 收集的健康资料包括 :1 病史 : 高血压病史 5 年, 用降压药治疗近 1 年后自行停药 最近 3 个月常感头昏 乏力 心悸, 未诊治 2 症状 : 今日拉车上坡时突然出现张口呼吸 大汗淋漓 伴咳嗽 咳大量粉红色泡沫样痰 3 体征 :T 36 畅 2,P 136 次 /min,r 34 次 /min,bp 210/120 mm H g 神志清楚, 烦躁不安, 两肺满布湿啰音 哮鸣音, 心尖部闻及舒张期奔马律, 可触及交替脉, 下肢轻度水肿 (3) 急性左心衰竭的抢救措施 :1 立即协助患者取端坐位, 两腿下垂 2 高流量 (6 ~ 8 L/min) 吸氧,30 % ~ 50 % 乙醇湿化 3 迅速建立静脉通路, 遵医嘱给予镇静 扩血管 强心 利尿 解除支气管痉挛等药物, 并观察药物疗效和不良反应 4 观察生命体征 神志 尿量等病情变化情况 5 心理护理 复习与思考 1 畅对于慢性心力衰竭的患者, 应如何进行休息 饮食指导? 2 畅如何减轻慢性心力衰竭患者的呼吸困难? 如何保护水肿的皮肤? 3 畅如何预防洋地黄类药物中毒? 一旦发生洋地黄类药物中毒, 应采取哪些护理措施? 4 畅对于发生急性左心衰竭的患者, 应立即采取哪些措施? 第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病 学习内容 1 畅冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理评估 护理诊断 护理计划 护理措施的相关知识 2 畅冠状动脉粥样硬化性心脏病患者休息 饮食指导 3 畅急性心肌梗死的抢救 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (cor onar y ather oscler otic heart disease) 指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞, 导致心肌缺血 缺氧甚至坏死的一种心脏疾病, 与冠状动脉功能性改变, 即冠状动脉痉挛, 统称为冠状动脉性心脏病 (coronar y h eart disease,chd) 简称冠心病, 也称缺血性心脏病 本病好发于 40 岁以上人群,50 岁以后进展加快, 是中老年人的常见病 近年来, 发病率有增高且年轻化的趋势 本病男性多于女性, 男女比为 (2 ~ 5) 1, 女性多在绝经后发病 ; 脑力劳动者多于体力劳动者 由于发病率高, 死亡率高, 严重威胁人类健康, 冠心病被称为 人类健康的第一杀手 冠心病的发生可能与脂质透入冠状动脉内膜, 形成逐渐增大的纤维帽有关 由于增大的纤维帽使内膜破裂, 血小板黏附 聚集而形成血栓, 使冠状动脉逐渐硬化 狭窄甚至阻塞 第三章循环系统疾病患者护理 125

29 问题探究 : 促进冠心病发生发展的常见因素有哪些? 促进冠心病发生发展的相关因素包括 :1 血脂异常, 脂代谢异常是导致冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素 总胆固醇 甘油三酯和低密度脂蛋白的增高, 高密度脂蛋白的降低促进了冠心病的发生 2 高血压, 高血压患者的冠心病患病率较血压正常人群高 3 ~ 4 倍, 冠状动脉粥样硬化患者中 60 % ~ 70 % 患有高血压 本病的发生与过高的血压加速动脉粥样硬化有关 3 长期吸烟, 研究表明, 吸烟是仅次于血脂异常和高血压的危险因素, 是冠心病的第三大危险因素, 冠心病与吸烟之间存在着明显的用量反应关系 4 糖尿病, 糖尿病患者较血糖正常者的冠心病发病率高 2 倍 冠心病是成年糖尿病患者的首要死因 5 其他, 如肥胖 体力劳动少且精神紧张的职业 长期摄入高脂 高热量 高盐饮食 饮酒 遗传因素 A 型性格 血尿酸过高 血小板和凝血机制异常等在冠状动脉粥样硬化的形成中也起着重要作用 世界卫生组织 (WHO ) 根据冠状动脉的病变部位 范围 血管阻塞程度 心肌缺血的速度 程度及范围的不同将冠心病分为 5 型 :1 隐匿型冠心病 : 亦称无症状型冠心病, 患者没有临床症状, 仅在心电图上可见心肌缺血性改变, 心肌无明显的组织形态改变 2 心绞痛型冠心病 : 有发作性的胸骨后疼痛, 心肌无明显的组织形态改变 3 心肌梗死型冠心病 : 常有剧烈的胸骨后疼痛, 并伴有心律失常 休克 心力衰竭等严重并发症 4 缺血性心肌病型冠心病 : 是由于长期的心肌缺血导致心肌纤维化而引起, 其临床表现与扩张型心肌病类似, 表现为心脏增大 心力衰竭和心律失常 5 猝死型冠心病 : 由于缺血导致心肌局部电生理紊乱而引起严重心律失常 心脏骤停而死亡 冠心病的预防 :1 一级预防, 对未发生冠心病的危险人群而言, 重点是防止冠状动脉粥样硬化的发生 2 二级预防 : 对冠心病早期患者而言, 重点是提高冠心病的早期检出率, 加强治疗, 争取逆转 3 三级预防 : 预防冠心病的恶化及并发症的发生, 重点是及时控制并发症, 提高生存质量, 延长寿命 本节主要介绍临床上较为常见的心绞痛和心肌梗死患者的护理 心绞痛 案例 3 4 患者, 男性,56 岁, 工程师 因反复左胸发作性疼痛半年入院 患者既往冠心病病史 2 年, 发作性胸痛半年 每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸前区压榨样疼痛, 停止运动几分钟后能自动缓解 入院查体 :T 36 畅 2,P 72 次 / min,r 18 次 /min,bp 120/80 mm H g 神志清楚, 无明显异常体征 相关检查 :24 h 动态心电图示, 心绞痛发作时 ST 段压低,T 波低平或倒置 其他检查暂未做 126 成人护理 ( 上册 )

30 心理社会状况 : 患者因担心预后不良而深感焦虑 患者有医保, 家人能够给予心理支持 入院诊断 : 心绞痛问题 :(1) 该患者发生心绞痛的原因是什么? (2) 在对该患者进行护理评估时, 应重点收集哪些资料? (3) 应如何对该患者实施健康教育? 心绞痛 ( angina pect oris) 是因冠状动脉供血不足致心肌急剧的 暂时性的缺血与缺氧所引起的临床综合征 临床上, 以发作性胸痛或胸部不适为主要特点 当冠状动脉的供血与心肌的需血量之间发生矛盾, 冠状动脉血流量不能满足心肌代谢需要, 即可导致心肌急剧 暂时性的缺血缺氧而发生心绞痛 在正常情况下, 冠状动脉循环有很强的储备能力, 心肌氧耗量增加时, 可通过神经体液调节, 扩张冠状动脉, 增加血流量以代偿 当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张减弱时, 限制了血流量的增加, 此时若心肌的供血量尚能维持相对稳定, 则不发生心绞痛 一旦心脏负荷突然增加, 如体力活动 情绪激动 冠状动脉痉挛以及左心衰竭等使心肌张力增加 心肌收缩力加强 心率增快, 增加了心肌氧耗量, 心肌对血液的需求量增加, 而此时冠状动脉血流量不能相应增加来满足心肌代谢的需要, 则导致心肌急剧的 暂时的缺血缺氧, 使心肌细胞内积聚过多的代谢产物, 如乳酸 丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质, 刺激心内自主神经的传入神经末梢, 再传至大脑皮层而产生痛感 因心脏产生的痛感常被大脑皮质误认为是相应节段脊神经所分布的皮肤区域疼痛, 所以心绞痛常表现为心前区疼痛 一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 导致心绞痛的原因有哪些? 了解患者有无心脏病史 心绞痛发作史及家族史 ; 是否存在高血压 血脂异常 糖尿病 肥胖等危险因素 ; 了解患者的饮食习惯 生活方式 职业和性格特点 发作时是否存在劳累 激动 饱餐等诱因 ( 二 ) 身体状况问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? 1 畅症状心绞痛常以发作性胸痛或胸部不适为主要表现, 可数天 数周发作 1 次, 亦可日内多次发作 典型心绞痛发作主要包括以下五个特点 : (1) 部位 : 为突然发生的胸骨体上段或中段之后的疼痛, 范围约有拳头或手掌大小 常波及心前区, 甚至横贯前胸, 界限不清 可放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指, 或向上放射至咽 颈 下腭部, 偶见于头部 ; 向下放射至上腹部, 少数也可放射至双腿及脚趾 ; 向后放射至左肩胛骨, 向右放射至右肩 右臂, 甚至右手指内侧 一般每次发作的疼痛部位相对固定 第三章循环系统疾病患者护理 127

31 (2) 性质 : 典型的表现为压榨样 发闷 窒息感或紧缩感, 也可为烧灼样痛或钝痛, 偶伴焦虑或濒死的恐惧感 无针刺样或刀割样疼痛 心绞痛发作时, 患者常不自觉地停止原来的活动, 直至症状缓解 (3) 诱因 : 常见诱因包括体力活动 情绪激动 饱餐 便秘 寒冷 吸烟 饮酒等, 心动过速或过缓 血压过高或过低 休克等也可诱发 (4) 持续时间 : 疼痛出现后常逐渐加重, 数分钟达高潮, 伴冷汗, 以后逐渐减轻 一般持续 3 ~ 5 min, 很少超过 15 min (5) 缓解方式 : 一般经休息或舌下含化硝酸甘油后 3 ~ 5 min 可缓解 在熟睡中发生的卧位型心绞痛, 需立即坐起或站立才可逐渐缓解 发生在老年人的心绞痛, 其症状常不典型, 可仅有胸闷 气促 疲倦等 2 畅体征发作时常见心率增快 血压升高 表情焦虑 面色苍白 皮肤湿冷或出冷汗, 交替脉 有时在心尖部可闻及暂时性收缩期杂音 发作间歇期一般无明显异常 3 畅分型 (1) 稳定型心绞痛 : 即稳定的劳力性心绞痛 胸痛常发生于体力劳动或情绪激动使心脏负荷增加时, 常持续数分钟, 休息或服用硝酸酯制剂后可缓解 疼痛部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式相对固定 (2) 不稳定型心绞痛 : 除稳定型心绞痛外, 心肌缺血引起的胸痛有各种不同的表现形式, 除变异型心绞痛因有特异的心电图变化仍被临床保留外, 其他如恶化型心绞痛 静息型心绞痛 卧位型心绞痛 梗死后心绞痛等均为不稳定型心绞痛 其疼痛部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式等均不固定, 具有发展为心肌梗死的高度危险性, 必须予以足够重视 ( 三 ) 心理社会状况心绞痛患者常因担心诊断不明或发展为急性心肌梗死而深感紧张 焦虑 甚至恐惧 这种不良情绪反应常促使病情的加重 ( 四 ) 相关检查 1 畅心电图检查是发现心肌缺血 诊断心绞痛最常用的检查方法, 现常用运动负荷试验和 24 h 动态心电图检查来提高缺血性心电图的检出率 (1) 常规心电图 : 绝大多数患者心绞痛发作时心电图可表现为在以 R 波为主波的导联中出现暂时性心肌缺血性的 S T 段压低 0 畅 1 mv 以上,T 波低平或倒置, 发作缓解后可逐渐恢复 变异型心绞痛可出现 S T 段抬高 (2) 运动负荷试验 : 通过运动增加心脏负荷来激发心肌缺血 运动方式包括分级活动平板或踏车 运动中持续监测并描记心电图, 出现 ST 段水平型或下斜型压低 0 畅 1 mv 持续 2 min, 即为运动试验阳性, 有助于心绞痛的诊断 (3) 24 h 动态心电图 (H olter) : 即让患者在正常活动状态下, 携带慢速转动的记录装置, 连续记录并自动分析 24 h 心电图, 从中可发现心电图 S T T 改变和各种心律失常 心电图这些改变出现的时间可与患者的活动和症状相对照, 胸痛发作时相应时间的缺血性 S T T 改变有助于确定心绞痛 128 成人护理 ( 上册 )

32 2 畅冠状动脉造影是诊断冠心病的 金标准, 有确诊价值 可明确冠状动脉及其分支发生狭窄的部位及其程度, 对选择治疗方案及判断预后有重要意义 3 畅放射性核素检查用放射性核素铊 ( 201 T1) 心肌显像可明确心肌缺血区的部位和范围 放射性核素锝心血池内显影, 可测定左室射血分数, 显示室壁局部运动情况 4 畅超声检查心绞痛发作时, 超声心动图检查可探测到缺血区心室壁运动异常 冠状动脉血管内超声显像, 可显示血管壁粥样硬化病变 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅疼痛与心肌缺血 缺氧有关 2 畅活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关 3 畅焦虑与发作时产生濒死感, 反复发作影响日常工作和生活, 担心预后等有关 三 预期目标 1 畅患者能够识别心绞痛并遵医嘱采取相应措施以缓解疼痛 2 畅患者的体力逐渐恢复 3 畅患者能够保持情绪稳定, 积极配合治疗与护理 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理问题探究 : 如何给予心绞痛患者正确的休息 饮食指导? 1 畅休息与活动心绞痛发作时应立即停止活动, 协助患者采取坐位或平卧位, 指导患者缓慢深呼吸并给予安慰, 以缓解其紧张 焦虑等不良情绪 对于不稳定性型心绞痛者, 应嘱卧床休息 1 ~ 3 天, 保证睡眠 2 畅饮食指导应摄入低热量 低脂 低盐( < 5 g/d) 适量蛋白 纤维素 维生素丰富的易消化饮食 三餐要有规律, 少量多餐 避免进餐过快 过饱, 避免摄入刺激性食物, 戒烟限酒, 防便秘 3 畅给氧对呼吸困难发绀者, 应给予氧气吸入, 以维持动脉血氧饱和度达 90 % 以上 ( 二 ) 病情观察观察疼痛的部位 性质 程度和持续时间以及面色苍白 大汗 恶心 呕吐 呼吸困难, 脉搏过快等伴随症状, 一旦出现, 应立即停止活动并给予积极处理, 必要时实施床边 24 h 心电监护 ( 三 ) 治疗护理问题探究 : 对于心绞痛患者, 应如何配合治疗? 心绞痛的处理原则是改善冠状动脉供血, 降低心肌耗氧, 稳定粥样斑块, 减少血栓形成以避免发展为不稳定型心绞痛和心肌梗死 发作期常用硝酸酯类药物 ; 缓解期可 第三章循环系统疾病患者护理 129

33 预防性使用硝酸酯类 β 受体阻滞剂 钙拮抗剂 抑制血小板聚集药及中药等 若经上述治疗后仍有症状, 可行介入治疗 硝酸酯类药物是治疗心绞痛的主要药物, 在发作期和缓解期均可用 主要作用是既可扩张冠状动脉, 增加冠状动脉循环血流, 又可扩张周围血管, 减轻心脏前 后负荷 常用药物有 :1 硝酸甘油 0 畅 3 ~ 0 畅 6 m g 舌下含化,1 ~ 2 min 即发挥作用, 药效维持约半小时 2 硝酸异山梨酯 5 ~ 10 m g 舌下含化,2 ~ 5 min 见效 作用维持 2 ~ 3 h 3 亚硝酸异戊酯 : 用时以手帕包裹敲碎, 立即盖于鼻部吸入,10 ~ 15 s 起效, 数分钟作用消失 4 长效硝酸甘油制剂 : 作用缓慢而持续, 口服 2 畅 5 m g, 半小时后起作用, 持续 8 ~ 12 h 用药期间要注意观察疗效及不良反应 1 畅硝酸酯类使用时, 应指导患者将药物置于舌下含化或轻轻嚼碎后含化, 不要急于咽下, 舌下应保留唾液让药物完全溶解便于吸收 注意观察疗效, 若在舌下含化用药 5 分钟后未起作用, 应指导患者换用另一种硝酸酯类药物, 并及时通知医生, 协助查找原因 部分患者用药后可有血压下降 直立性低血压等, 嘱患者含药后不要迅速站立, 首次用药后应平卧片刻 2 畅止痛剂对烦躁不安, 疼痛剧烈者可遵医嘱皮下注射吗啡 5 ~ 10 m g, 观察有无呼吸抑制 3 畅 β 受体阻滞剂通过减慢心率 降低血压 减弱心肌收缩力和心肌氧耗, 达到缓解心绞痛的目的 常用药物有普萘洛尔 纳多洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 醋丁洛尔等 用药时注意 :1 本药与硝酸酯类合用有协同作用, 合用时用量宜偏小, 开始剂量尤其要减少, 避免直立性低血压 2 停用时应逐步减量, 以免诱发心肌梗死 4 畅钙拮抗剂可解除冠状动脉痉挛 扩张冠状动脉及周围血管, 增加供血供氧 降低氧耗量而缓解心绞痛 常用维拉帕米 硝苯地平 地尔硫 等 应注意观察头昏 头痛 乏力 恶心 呕吐 心动过速 血压下降等不良反应 5 畅抑制血小板聚集可减少稳定型心绞痛患者发展为心肌梗死的可能, 是心绞痛缓解期的常用药物 制剂包括阿司匹林 双嘧达莫等 用药时应注意观察有无皮肤 黏膜出血 ( 四 ) 心理护理心绞痛发作时护士应守护在患者身旁, 安慰患者 病情稳定时, 耐心地向患者解释疾病的性质 预后及治疗方案, 以利于患者正确认识疾病, 解除紧张 焦虑不安的情绪, 增加安全感 疼痛缓解后, 与其共同讨论 查找引起心绞痛发作的诱因, 并在今后的生活 工作中尽量避免这些诱因以减少发作 ( 五 ) 健康教育问题探究 : 应如何预防心绞痛的发生? 1 畅预防指导 (1) 保持良好心态 : 指导患者正确认识疾病, 既不要由于紧张而产生焦虑 恐惧心 130 成人护理 ( 上册 )

34 理, 也不要满不在乎 (2) 积极防治冠心病易患因素 : 如高血压 高血脂症 糖尿病 肥胖 吸烟等 定期进行心电图 血压 血糖 血脂检查, 发现异常及时治疗 (3) 注意自我保健 : 生活规律, 饮食合理, 劳逸结合, 坚持适当的体育锻炼, 避免久坐和久卧 (4) 避免诱因 : 如过度劳累 剧烈活动 情绪激动 饱餐 寒冷等 缓解期患者一般不需要卧床休息, 合理安排休息与活动, 保证充足的休息时间, 鼓励患者参加适度的体力劳动和锻炼, 如散步 打太极拳等以提高活动耐力, 活动量以不引起症状为度, 活动中一旦出现不适应立即停止活动, 安静休息并给予处理 问题探究 : 健康教育指导主要包括哪些内容? 2 畅疾病指导 (1) 药物准备 : 患者应随身携带硝酸甘油以备用, 药物应放于棕色瓶内避光保存 注意有效期, 最好每 6 个月更换 1 次 (2) 预防发作 : 对于规律发作的劳力性心绞痛, 在赶路 登高 寒冷 饱食 劳累等发作诱因存在时可预防性舌下含服硝酸甘油或复方硝酸甘油片 1 片, 以预防心绞痛发作 (3) 警惕心肌梗死 : 若心绞痛发作较为频繁 程度加重 持续时间长, 服用硝酸甘油不易缓解时, 应由家属即刻送往医院 对于心绞痛发作时,HR > 100 次 /min 或 < 50 次 /min ; 心绞痛伴高血压病或心律失常者, 应在用硝酸甘油的同时, 及早就医 3 畅饮食指导讲解合理饮食的重要性, 鼓励患者摄入低热量 低脂 低盐饮食, 多吃蔬菜 水果, 少量多餐 4 畅用药指导 1 胸痛发作时, 可每隔 5 min 含服硝酸甘油 0 畅 6 m g 直至疼痛缓解, 若连服 3 次仍未缓解应警惕心肌梗死 2 告知患者由于用药导致的头 面部血管扩张而引起面红 头痛等不适, 一般在持续用药数天后可自行缓解, 以解除其思想顾虑 3 指导青光眼 低血压患者忌用硝酸甘油 5 畅生活指导鼓励患者适当运动, 保证充足的睡眠和休息 ; 养成良好的生活习惯, 保持大便通畅, 戒烟酒 指导患者不宜在饱餐后或饥饿时沐浴, 且时间不宜过长, 水温不宜过高或过低 6 畅定期复查心电图 血糖 血脂等 五 护理评价 1 畅患者病情得到控制, 无并发症发生 2 畅情绪稳定, 能够积极配合治疗 3 畅治疗护理达到预期目标 4 畅患者和家属能够说出康复相关知识 第三章循环系统疾病患者护理 131

35 案例 3 4 小结 (1) 该患者发生心绞痛的原因是冠心病 (2) 收集的健康资料包括 :1 病史 : 冠心病病史 2 年, 发作性胸痛半年 2 症状 : 用力时感觉左胸压榨样疼痛, 停止用力几分钟后能自动缓解 3 体征 :T 36 畅 2,P 72 次 /min,r 18 次 /min,bp 120/80 mm H g 神志清楚, 无明显异常体征 4 主要检查 :24 小时动态心电图显示, 心绞痛发作时可见 S T 段压低,T 波低平或倒置 (3) 健康教育包括 :1 发作时护理 : 立即休息, 舌下含化硝酸甘油 0 畅 3 ~ 0 畅 6 m g, 或硝酸异山梨酯 5 ~ 10 m g, 酌情给予氧气吸入 2 外出时随身携带硝酸甘油以备用, 药物应放于棕色瓶内避光保存 注意有效期, 应每 6 个月更换 1 次 当存在诱因时, 可预防性舌下含服硝酸甘油或复方硝酸甘油片 1 片, 以预防心绞痛发作 若心绞痛发作较为频繁 程度加重 持续时间长, 服用硝酸甘油不易缓解, 应即刻就医 讲解合理饮食的重要性, 指导患者摄入低热量 低脂 低盐饮食, 多吃蔬菜 水果, 少量多餐 鼓励患者适当运动, 保证充足的睡眠和休息 ; 养成良好的生活习惯, 保持大便通畅, 戒烟酒 指导患者不宜在饱餐后或饥饿时沐浴, 且时间不宜过长, 水温不宜过高或过低 定期复查心电图 血糖 血脂等 急性心肌梗死 案例 3 5 患者, 男性,67 岁, 农民 突感左胸剧烈压榨样疼痛, 持续约 1 h, 舌下含服硝酸甘油 3 片无效, 急诊入院 患者既往冠心病 心绞痛病史 3 年, 近 2 周心绞痛发作频繁, 每次发作疼痛程度较前加重 入院查体 :T 36 畅 2,P 116 次 /min,r 20 次 /min,bp 120/80 mm H g 神志清楚, 脸色苍白 肢端发凉 皮肤冷汗 相关检查 : 心电图 :V1 ~ V5 导联可见宽而深的病理性 Q 波,ST 段弓背向上抬高, T 波倒置 肌钙蛋白 CPK CPK M B 增高 心理社会状况 : 患者因担心预后而恐惧不安 患者没有医保, 家人文化程度较低, 给患者心理支持能力较差 入院诊断 : 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死问题 :(1) 该患者发生心肌梗死的原因是什么? (2) 在对该患者进行护理评估时, 应重点收集哪些资料? (3) 应如何对该患者进行休息与活动的指导? 急性心肌梗死 ( acute m yocardial infar ction,a M I) 是指在冠状动脉病变的基础 132 成人护理 ( 上册 )

36 上, 发生冠状动脉供血急剧减少或中断, 使相应的心肌严重而持久的缺血 缺氧, 导致心肌坏死 临床表现为突发的持久而剧烈的胸骨后疼痛 发热 白细胞计数 血清心肌坏死标记物增高以及心电图的特征性 进行性改变, 可发生心律失常 休克和心力衰竭 本病是一种较常见的 危及生命的严重心脏疾病, 属冠心病的严重类型 其发病与高血压 糖尿病 高脂血症等有关 冠状动脉粥样硬化最常发生于左冠状动脉前降支, 可引起左心室前壁 心尖部 下侧壁 前间隔和前内乳头肌梗死 冠状动脉闭塞后若有较好的侧支循环存在, 一般经过约 6 h 才出现明显的组织学坏死改变 ; 若无侧支循环,1 h 内即可出现完全梗死 大部分心肌呈凝固性坏死, 间质充血 水肿伴炎性细胞浸润 坏死组织 1 ~ 2 周开始吸收并逐渐纤维化, 完全愈合需 6 ~ 8 周, 梗死心肌遗留瘢痕 研究证明, 大多数的心肌梗死是由于管腔内不稳定性的粥样斑块溃破 出血以及血栓形成而使管腔闭塞 部分患者是由于粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛, 使管腔完全闭塞所致 急性心肌梗死的梗死灶分为三型 :1 透壁性心肌梗死 : 梗死累及心室壁全层或大部分, 此型最为常见 2 非透壁性心肌梗死 : 梗死未累及心室壁全层或大部分, 只在心内膜下 3 灶性心肌梗死 : 梗死灶小 局限, 临床常易漏诊 一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 导致急性心肌梗死的原因有哪些? 了解患者有无心绞痛发作史, 是否存在家族史 高血压 血脂异常 糖尿病 肥胖等危险因素 ; 有无劳累 情绪激动 吸烟 寒冷 高脂饱餐 突发血压迅速升高 用力排便 休克 脱水 出血 手术 严重心律失常等诱因 了解本次发病与以往的不同之处以及休息和含服硝酸甘油能否缓解 1 畅冠状动脉粥样硬化为本病的基本原因,90 % 以上的心肌梗死由冠状动脉粥样硬化引起 2 畅冠状动脉痉挛 3 畅其他冠状动脉栓塞 ( 血栓 气体栓塞 心内膜炎时含有细菌的赘生物脱落引起栓塞等 ), 冠状动脉口堵塞 ( 梅毒性主动脉炎或主动脉夹层动脉瘤所致 ) 及冠状动脉炎 先天冠状动脉畸形等 ( 二 ) 身体状况问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? 1 畅先兆半数以上的心肌梗死患者于发病前数天或数周有前驱症状, 如静息和轻体力活动时常有明显心慌 气急 胸部不适和乏力, 其中以初发型和恶化型心绞痛为最突出 心绞痛发作频繁, 持续时间较长, 程度加重, 硝酸甘油疗效差 心电图检查示 S T 段一过性抬高或降低,T 波高大或明显倒置, 此时应警惕患者近期内有发生心肌梗死的可能 第三章循环系统疾病患者护理 133

37 2 畅症状 (1) 疼痛 : 为最早 最突出的症状 多发生于清晨安静时 表现为突然发作的 难以忍受的胸骨后压榨样 窒息样或烧灼样疼痛, 诱因多不明显, 疼痛的部位和性质与心绞痛相似, 但疼痛程度较心绞痛剧烈且持续时间长, 可长达数小时甚至数天, 有时放射至咽喉 下颌 左上肢或背部 常伴大汗 乏力 面色苍白 烦躁不安, 恐惧 濒死感强烈, 服用硝酸甘油无效 少数患者可无疼痛, 起病即表现休克或急性肺水肿 除典型症状外, 尚有不少心肌梗死患者可出现下列不典型症状, 如类似胃部疾病或胆道疾患的上腹部胀痛 ; 背部酸胀样疼痛 ; 牙痛 ; 年龄大的患者可有脑卒中样发作 ; 高龄的糖尿病患者常表现突发心力衰竭或休克等 (2) 全身症状 : 发热, 一般在梗死后 1 ~ 2 天内出现, 体温多在 38 左右, 持续 3 ~ 7 天 主要由于坏死组织被机体吸收所致 (3) 消化道症状 : 疼痛剧烈时, 患者常伴有恶心 呕吐 上腹胀痛 肠胀气, 严重者可有呃逆 与坏死心肌刺激迷走神经以及心排血量下降导致组织器官血液灌注不足有关 (4) 心律失常 : 由于心肌缺血 缺氧引起心肌电生理紊乱及自律性增高等原因所致, 见于 75 % ~ 95 % 的患者 多发生在起病 1 ~ 2 天内, 尤以 24 h 内最多见, 是急性心梗患者死亡最主要的原因 各种心律失常中以室性心律失常最多, 尤其是室早 频发的 成对出现的 多源的或呈 R on T 现象的室早以及短阵室速常为心室颤动的先兆 心室颤动是心肌梗死患者 24 h 内死亡的主要原因 前壁心肌梗死易发生室性心律失常, 下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞, 室上性心律失常多见于心房梗死 (5) 低血压或休克 : 由于心肌广泛坏死, 左心室排血量急剧下降或剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张及因呕吐 大汗 摄入不足所致血容量减少等原因, 心肌梗死患者可发生休克, 主要为心源性休克 多在起病后数小时至 1 周内发生, 发生率为 20 % 左右 患者表现为面色苍白 烦躁不安 皮肤湿冷 脉搏细弱 大汗淋漓 尿量减少 血压下降( 收缩压 < 80 m mh g) 甚至昏迷 若患者只有血压降低而无其他表现, 则称为低血压状态 (6) 心力衰竭 : 由于心肌梗死后心脏收缩力显著减弱且不协调, 心室顺应性降低, 常在起病最初几天发生急性左心衰竭, 发生率为 32 % ~ 48 % 患者常出现呼吸困难 咳嗽 发绀 烦躁 不能平卧等症状 严重者继发右心衰竭, 出现颈静脉怒张 水肿等表现 右心室心肌梗死者在开始即可出现右心衰竭 3 畅体征轻型患者常无明显体征, 较重者可表现面色苍白 肢端发凉 皮肤有冷汗 心浊音界可正常或轻 中度扩大 ; 心率大多增快, 心律不齐 ; 心尖部第一心音减弱, 可闻及奔马律 ; 二尖瓣乳头肌功能失调或断裂时, 部分患者可在心前区闻及收缩期杂音或喀喇音 ; 部分患者出现心包摩擦音, 为反应性纤维素性心包炎所致 除急性心肌梗死早期血压可一过性增高外, 几乎所有患者都有明显的血压降低 合并心律失常 134 成人护理 ( 上册 )

38 心力衰竭或休克时, 可有相应体征 4 畅并发症 (1) 乳头肌功能失调或断裂 : 发生率为 50 %, 是本病最常见的并发症 二尖瓣乳头肌因缺血 坏死使收缩功能障碍, 造成二尖瓣脱垂及关闭不全 轻者可恢复, 重者则可因严重损害左心功能而发生急性肺水肿, 最终导致死亡 (2) 心脏破裂 : 少见, 常在起病 1 周内发生, 是严重的致命性并发症 常因心室游离壁的破裂而造成心包积血, 引起急性心包填塞而猝死, 偶有室间隔破裂, 可引起心力衰竭或休克, 数日内死亡 (3) 栓塞 : 多发生在起病后 1 ~ 2 周内, 发生率在 1 % ~ 6 %, 如为左心室附壁血栓脱落所致, 可引起脑 肾 四肢或脾动脉栓塞 若由下肢静脉血栓脱落所致, 主要引起肺动脉栓塞 (4) 心室壁瘤 : 可在心梗后 1 周出现, 发生率在 5 % ~ 20 %, 主要见于左心室 较大的心室壁瘤体检时可发现心脏扩大, 心脏搏动较广泛 由于心室壁丧失了正常的收缩功能, 可引起心力衰竭 室壁瘤易形成附壁血栓, 一旦脱落可导致体循环动脉栓塞 (5) 梗死后综合征 : 发生率约 10 %, 多发生于心肌梗死后数周或数月 表现为反复出现的发热 胸痛 咳嗽 咯血性痰等心包炎 胸膜炎 肺炎等症状 其发生原因可能是机体对坏死心肌产生的过敏反应 ( 三 ) 心理社会状况心肌梗死是临床急危重症, 随时面临死亡的威胁 患者常因起病急 病情重而产生恐惧感 濒死感 因自理能力下降, 患者常出现焦虑 内疚情绪 入住冠心监护病房后, 陌生的环境常进一步加重患者的焦虑和恐惧 ( 四 ) 相关检查 1 畅心电图是诊断急性心肌梗死的最快捷 最方便 最简单的方法, 并能确定其部位及范围 (1) 特征性改变 :1 在面向坏死区周围的心肌损伤区的导联上出现 ST 段抬高呈弓背向上, 反映心肌损伤 2 在面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的 Q 波, 反映心肌坏死 3 在面向损伤区周围的心肌缺血区的导联上出现 T 波倒置, 反映心肌缺血 (2) 动态演变 :1 急性期, 起病数小时后,S T 段明显抬高, 弓背向上, 与直立的 T 波相连形成单向曲线 ; 出现病理性 Q 波, 同时 R 波减低 2 亚急性期, 抬高的 S T 段可在数日至 2 周内逐渐回到基线水平,T 波平坦或倒置 3 慢性期,T 波倒置加深, 后逐渐变浅 平坦, 部分可在数月或数年后恢复直立, 也可能永久存在,Q 波大多永久存在 (3) 定位 : 可根据特征性心电图改变的导联来判断心肌梗死的部位和范围 如 Ⅴ 1 Ⅴ 2 Ⅴ 3 导联示前间壁心肌梗死 ;Ⅴ 1 ~ Ⅴ 5 导联示广泛前壁心肌梗死 ;Ⅰ av L 导联示高侧壁心肌梗死 ;Ⅱ Ⅲ av F 导联示下壁心肌梗死 ( 表 3 1, 图 3 21) 第三章循环系统疾病患者护理 135

39 表 3 1 心肌梗死心电图定位 心肌梗死部位 特征性改变导联 前间壁 Ⅴ 1 ~ Ⅴ 3 前侧壁 Ⅴ 5 ~ Ⅴ 7 广泛前壁 Ⅴ 1 ~ Ⅴ 5 高侧壁 下壁 正后壁 Ⅰ avl Ⅱ Ⅲ avf V7 ~ V8 图 3 21 急性下壁心肌梗死 2 畅血液检查 (1) 起病 24 ~ 48 h 后, 白细胞总数增加, 以中性粒细胞增多为主 红细胞沉降率 ( ESR) 在心肌梗死后第 1 周内增快 (2) 心肌坏死标记物 : 肌红蛋白和肌钙蛋白的增高是诊断心肌梗死的敏感指标 1 肌红蛋白, 起病后 2 h 内升高,12 h 内达高峰,24 ~ 48 h 内恢复正常 2 肌钙蛋白 I(cT ni) 或肌钙蛋白 T(cT nt), 起病 3 ~ 4 h 后升高,cT ni 11 ~ 24 h 达高峰,7 ~ 10 天恢复正常 ;ct nt 于 24 ~ 48 h 达高峰,10 ~ 14 天恢复正常 (3) 心肌酶测定 :1 肌酸激酶 (CK) 可在起病后 6 h 以内升高,12 h 达高峰,3 ~ 4 天恢复正常 2 天门冬氨酸氨基转移酶 (A S T) 在起病 6 ~ 12 h 内升高,24 ~ 48 h 达高峰,3 ~ 6 天后恢复正常 3 乳酸脱氢酶 ( LD H) 起病 8 ~ 10 h 后升高,2 ~ 3 天达到高峰,1 ~ 2 周后恢复正常 136 成人护理 ( 上册 )

40 3 畅其他放射性核素心肌显像可检出急性期心肌梗死的部位和范围 超声心动图检查能确定心肌梗死的部位 范围及左右室功能降低的程度 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅疼痛 : 胸痛与心肌缺血性坏死有关 2 畅生活自理能力下降与需要卧床休息有关 3 畅有便秘的危险与进食少 活动少 排便方式改变等有关 4 畅恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境中有关 三 预期目标 1 畅患者疼痛得到缓解 2 畅患者活动耐力增加 3 畅患者能自行排便或经采取有关措施后排便 4 畅患者能尽量放松, 保持心态平和 情绪稳定 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理问题探究 : 如何给予急性心肌梗死患者正确的休息 饮食指导? 1 畅休息与活动急性期应绝对卧床休息 1 ~ 3 天, 尤其是起病后 24 h 内, 保证充足睡眠, 保持环境安静, 限制探视, 减少谈话, 以减少心肌氧耗量, 利于缓解疼痛 第 4 ~ 6 天, 可在床上进行下肢的主动和被动运动 ; 如无并发症, 可逐渐由床上坐起过渡到坐在床边或椅子上 第 5 ~ 7 天开始在床边 室内走动, 在帮助下洗澡 如厕 以后根据患者对活动的反应, 逐渐增加活动时间及活动量, 可到室外平地行走, 试行上下楼梯 如有并发症, 应延长卧床时间 2 畅吸氧通过面罩或鼻塞持续给氧 一般为 2 ~ 4 L/min 持续吸入, 以提高动脉血氧分压, 改善心肌缺氧 缓解疼痛 3 畅饮食指导起病后 1 ~ 3 天内给予流质饮食, 以后逐渐过渡到半流质 软食 应摄入低脂 低胆固醇 产气少 富含纤维素和维生素 清淡 易消化饮食, 注意少量多餐, 禁烟酒 避免刺激性食品 伴心力衰竭者应适当限制钠盐 发病初 1 ~ 3 天给予半量清淡流质, 以后随病情缓解逐渐过渡到半流食 软食 普食 ( 二 ) 对症护理便秘是急性心肌梗死患者卧床期间最易出现的问题 应指导急性期患者在床上使用便盆排便或在床边使用便椅排便, 注意遮挡 饮食中增加富含纤维素的食物, 适当腹部按摩或服用缓泻剂 若病情允许, 可鼓励患者适当活动以促进肠道蠕动 便秘者, 可用开塞露或低压盐水灌肠, 指导患者勿用力排便以免加重病情 ( 三 ) 病情观察密切心电监护, 一旦发现频发的 呈联律的 多源的 成对的室早以及严重房室传 第三章循环系统疾病患者护理 137

41 导阻滞等心律失常应及时报告医生并配合抢救 观察生命体征 意识状态 皮肤黏膜 尿量改变, 及时了解有无心排血量减少, 外周血管灌注不足的情况 观察有无咳嗽 呼吸困难 肺部湿啰音等左心衰竭表现, 严格控制输液速度和输液量, 避免一切增加心脏负荷的因素 监测有无电解质紊乱和酸碱平衡失调 ( 四 ) 治疗护理问题探究 : 如何抢救急性心肌梗死患者? 急性心肌梗死的治疗以保护和维持心脏功能, 缩小缺血范围, 防止梗死面积扩大, 及时处理各种并发症为原则 尽早解除疼痛, 常用药物包括 :1 吗啡 5 ~ 10 m g 皮下注射, 必要时 1 ~ 2 h 后可再注射 1 次 ; 以后每 4 ~ 6 h 可重复应用 2 哌替啶 50 ~ 100 m g 肌内注射 3 硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注 实现心肌再灌注的常用方法包括 :1 介入治疗 : 利用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉或其分支, 从而实现心肌的再灌注 主要包括经皮腔内冠状动脉成形术 ( PT CA) 以及冠状动脉内支架植入术 2 溶栓 : 所有 ST 段抬高的心肌梗死患者在症状出现后 12 h 内就诊的, 无禁忌证的, 无条件或不能及时进行介入治疗者应立即进行溶栓治疗 常用药物包括 : 尿激酶 30 min 静脉滴注 150 万 ~ 200 万 U ;rt PA 在 90 min 内静脉给药 100 mg, 用药前后均需静脉滴注肝素 溶栓是否成功可根据冠状动脉造影直接判断, 或根据胸痛 2 h 内基本消失 ; 心电图显示抬高的 S T 段于 2 h 内回降 > 50 %, 出现再灌注性心律失常 ; 血清肌酸激酶同工酶 ( CK M B) 峰值前移至 14 h 内等间接判断 3 主动脉冠状动脉旁路移植术, 即冠状动脉搭桥术, 是取一段自身的正常血管, 吻合在升主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间, 使主动脉的血液通过移植血管顺利到达冠状动脉狭窄病变远端以恢复缺血心肌的正常供血 对于不适宜实施介入或溶栓治疗者, 宜争取在发病后 6 ~ 8 h 内施行主动脉冠状动脉旁路移植术 心肌梗死后的室性心律失常可引起猝死, 必须及时采取以下措施 : 发生室早或持续阵发性室速者应首选利多卡因 ; 发生室颤或持续多形室速时, 应尽快采用非同步直流电复律 ; 发生室上性快速心律失常者, 常选用维拉帕米 胺碘酮等药物控制 ; 发生缓慢性心律失常时, 可用阿托品 0 畅 5 ~ 1 m g 静脉注射 ; 发生二度或三度房室传导阻滞时, 应尽早使用人工心脏起搏器进行临时起搏 急性心肌梗死后的休克属心源性, 亦可伴外周血管舒缩障碍或血容量不足, 应补充血容量, 服用升压药和血管扩张剂 急性心肌梗死合并急性左心衰者在起病后 24 h 内要尽量避免使用洋地黄制剂 1 畅用药护理 (1) 止痛剂 : 使用吗啡 哌替啶时, 用药前后要观察呼吸 血压及心率变化, 观察有无呼吸抑制 血压下降 脉搏加快等不良反应 ; 观察患者胸痛变化 (2) 溶栓剂 : 用药前查血小板 出凝血时间 血型, 配血备用, 准确 快速输注溶栓药物 用药后观察有无寒战 发热 皮疹等过敏反应 ; 有无皮肤黏膜出血及内脏出血 ; 定时描记心电图 检查心肌酶 观察胸痛是否减轻或消失 S T 段回降 CK 峰值前移和出现再灌注性心律失常等溶栓成功的表现 138 成人护理 ( 上册 )

42 2 畅 P T CA 护理 (1) 术前 : 常规检查肝功能 测定出凝血时间 ; 术前 2 天口服抗血小板聚集药物, 停用抗凝剂 ; 术前 6 h 禁食 禁饮 ; 术前 30 min 遵医嘱给予苯巴比妥 0 畅 1 g 肌内注射 ; 训练床上排尿 排便 (2) 术后 : 将患者置于 CCU 进行心电监护, 严密观察有无心律失常 心肌缺血 心肌梗死等并发症 ; 术后动脉穿刺部位以 1 k g 沙袋压迫 6 ~ 8 h, 术侧肢体制动 24 h, 绝对卧床休息 24 h, 术后 72 h 可下床活动 ; 观察穿刺部位有无血肿 动脉搏动情况 ; 鼓励患者多饮水以加速造影剂的排出 ; 避免饱餐 ; 遵医嘱应用抗生素 抗血小板聚集药物及硝酸酯类等药物, 监测血小板和出凝血时间的变化 3 畅冠状动脉搭桥术的护理 (1) 术前 : 指导患者戒烟, 做深呼吸 有效咳嗽 术前 2 天训练患者床上排便 保护供移植血管, 若取大隐静脉移植, 应避免在下肢进行静脉注射 备皮范围包括胸部以及取血管处的皮肤 (2) 术后 : 密切观察生命体征 心电监护, 监测尿量 胸腔闭式引流量 中心静脉压 血氧饱和度等 保持各种管道通畅 指导患者有效咳痰, 定时变换体位 深呼吸 若取大隐静脉移植, 需用弹力绷带加压包扎并抬高术侧下肢 观察取血管处皮肤的颜色 湿度 温度变化, 注意局部有无出血 水肿, 足背动脉搏动情况 术后第 1 天少量饮水, 以后逐渐过渡到普食 配合应用抗凝剂, 注意有无出血或血栓形成征象 保持大便通畅, 避免用力排便, 必要时给予缓泻剂 或低压灌肠以协助排便 (3) 健康指导 : 提醒患者保持良好心态, 避免情绪激动 鼓励患者术后早期活动, 活动量以不感到劳累为宜 注意进食高蛋白 低脂 清淡 易消化饮食 保持大便通畅, 避免用力排便 遵医嘱术后坚持抗凝治疗 3 ~ 6 个月 出院后定期复查, 密切关注心电图 血压 血糖 血脂等情况 ( 五 ) 心理护理护理人员应多与患者沟通, 了解患者需要, 向患者简要解释其病情, 介绍监护室环境, 解释负性情绪对疾病的影响, 给予患者心理支持, 解除其思想顾虑和精神紧张, 鼓励其树立乐观情绪和战胜疾病的信心, 密切配合治疗和护理 当患者胸痛剧烈时, 护士应尽量陪伴在患者身旁, 安慰患者, 稳定其情绪 ( 六 ) 健康教育问题探究 : 如何预防急性心肌梗死的发生? 1 畅疾病预防 (1) 积极治疗原发病 : 如高血压 高脂血症 糖尿病等 (2) 避免各种诱因 : 如紧张 劳累 情绪激动 便秘 感染等 问题探究 : 健康教育指导主要包括哪些内容? 2 畅疾病指导指导患者病情变化时的自救方法 :1 立刻就地休息, 心情放松 ; 2 立即联系医院或急救站, 送患者前往医院治疗, 切忌扶患者步行就诊 ;3 有条件者应立即给予吸氧 ;4 服用扩张冠状动脉的药物, 如硝酸甘油 第三章循环系统疾病患者护理 139

43 3 畅合理安排生活调整膳食结构, 禁烟酒及刺激性食物 ; 肥胖者应控制总热量, 适当活动, 以减轻体重 ; 指导患者调整心态, 保持情绪稳定 4 畅用药指导嘱患者遵医嘱用药, 随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉药物 5 畅康复锻炼指导急性心肌梗死后 6 ~ 8 周, 进入恢复期, 此时病情稳定 体力恢复 可进行康复锻炼 : 自行料理日常生活 ; 逐渐增加活动量, 参加力所能及的文娱活动与体育锻炼, 如散步 慢跑 骑自行车 打太极拳等 ; 活动过程中要注意有无胸痛 心悸 呼吸困难 易疲劳 脉搏增快等情况, 一旦出现应停止锻炼 6 畅定期门诊随访 五 护理评价 1 畅患者病情得到控制, 无并发症发生 2 畅情绪稳定, 能够积极配合治疗 3 畅治疗护理达到预期目标 4 畅患者和家属能够说出康复相关知识 案例 3 5 小结 (1) 该患者发生急性心肌梗死的原发病因是冠心病 (2) 收集的健康资料包括 :1 病史 : 有冠心病 心绞痛病史 3 年, 近 2 周心绞痛发作频繁, 每次发作疼痛程度较前加重 2 症状 : 左胸剧烈压榨样疼痛, 持续约 1 h, 舌下含服硝酸甘油 3 片无效 3 体征 :T 36 畅 2,P 116 次 /min,r 20 次 /min,bp 120/ 80 mm H g 神志清楚, 面色苍白 肢端发凉 皮肤冷汗 4 主要检查 : 心电图 :Ⅴ 1 ~ Ⅴ 5 导联可见宽而深的病理性 Q 波,S T 段弓背向上抬高,T 波倒置 肌钙蛋白 CK CK M B 增高 (3) 休息 活动指导 : 急性期应绝对卧床休息 1 ~ 3 天, 尤其是起病后 24 h 内, 保证充足睡眠, 保持环境安静, 限制探视, 减少谈话, 以减少心肌氧耗量, 利于缓解疼痛 第 4 ~ 6 天, 可在床上进行下肢的主动和被动运动 ; 如无并发症, 可逐渐由床上坐起过渡到坐在床边或椅子上 第 5 ~ 7 天开始在床边 室内走动, 在帮助下洗澡 如厕 以后根据患者对活动的反应, 逐渐增加活动时间及活动量, 可到室外平地行走, 试行上下楼梯 如有并发症, 应延长卧床时间 梗死后 6 ~ 8 周, 进入恢复期, 此时病情稳定 体力恢复 可进行康复锻炼, 自行料理日常生活 ; 逐渐增加活动量, 参加力所能及的文娱活动与体育锻炼, 如散步 慢跑 骑自行车 打太极拳等 ; 活动过程中要注意有无胸痛 心悸 呼吸困难 易疲劳 脉搏增快等情况, 一旦出现应停止锻炼 复习与思考 1 畅心绞痛发作时应如何护理? 2 畅如何预防心绞痛的发作? 3 畅如何抢救急性心肌梗死患者? 140 成人护理 ( 上册 )

44 4 畅如何观察急性心肌梗死患者病情变化情况? ( 张小来 ) 第四节心脏瓣膜病 学习内容 1 畅心脏瓣膜病患者的护理评估 护理诊断 2 畅为心脏瓣膜病患者制定整体护理计划 3 畅心脏瓣膜病患者护理措施的相关知识 案例 3 6 患者, 女性,31 岁, 农民 因劳累后气短 3 年, 下肢水肿 6 个月, 加重 2 周入院 3 年前患者开始出现活动后心慌 气短, 休息后可减轻, 夜间偶有气短, 坐起后十余分钟可缓解 近 6 个月症状发生频繁, 从事日常家务即感胸闷 气短, 常伴有咳嗽, 咳少量痰, 痰中偶有血丝, 每于 感冒 后加重, 并出现双下肢水肿, 用 青霉素 氢氯噻嗪 地高辛 等治疗, 症状稍缓解 2 周前受凉后, 心慌 气短再次出现, 夜间不能平卧, 双下肢水肿加重 入院查体 :T 37 畅 0,R 28 次 /min,p108 次 /min,bp 120/70 mm H g 端坐位, 呼吸急促, 口唇发绀, 颈静脉怒张, 双肺可闻及细 中湿啰音, 散在干啰音 心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线外 0 畅 5 cm 处, 搏动弥散, 心浊音界向左扩大 心率 120 次 /min, 心律绝对不齐, 第一心音强弱不等, 心尖区可闻及开瓣音及低调隆隆样舒张中晚期杂音 肝肋下 3 cm, 质地中等, 有压痛, 两下肢中度凹陷性水肿 相关检查 : 心电图示心房纤颤, 心率 120 次 /min, 右心室肥厚 胸部 X 线示心影增大, 肺动脉段突出, 双肺淤血 超声心动图示左房增大, 右室增大, 二尖瓣开口面积 1 畅 1 cm 2, 未见明显反流, 心房内未见明显血栓征象 心理社会状况 : 患者因缺乏疾病相关知识且担心预后不良而焦虑不安 入院诊断 : 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 心房颤动 心功能 Ⅳ 级问题 :(1) 请归纳该患者二尖瓣狭窄的典型症状和体征 (2) 该患者心房纤颤过久易引起哪种并发症? 此时, 应如何指导该患者的休息与活动? 心脏瓣膜病 ( valvular heart disease) 是由于炎症 缺血性坏死 退行性变 黏液样 变性 先天发育畸形, 创伤等引起的心脏瓣膜 ( 瓣叶 瓣环 腱索及乳头肌 ) 结构或功能 异常, 导致单个或多个瓣膜狭窄和 ( 或 ) 关闭不全, 导致心脏血流动力学发生显著变化, 第三章循环系统疾病患者护理 141

45 并出现一系列临床症候群 临床上最常见的瓣膜病为风湿热引起的风湿性心脏瓣膜病, 简称风心病, 是风湿性炎症过程所致瓣膜损害 主要累及 40 岁以下人群, 其中三分之二为女性 随着风湿热的日渐减少, 其发病率正在降低, 而非风湿性的瓣膜病有所提高 风心病最常累及的瓣膜为二尖瓣, 其次为主动脉瓣, 本节重点介绍风湿性炎症引起的二尖瓣病变和主动脉瓣病变, 包括二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄 同时发生两个或两个以上瓣膜受损时, 称为联合瓣膜病 风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全较常见 心脏瓣膜病的病理生理改变包括以下几方面 1 畅二尖瓣狭窄正常二尖瓣质地柔软, 瓣口面积 4 ~ 6 cm 2 当瓣口面积减小至 1 畅 5 ~ 2 畅 0 cm 2 为轻度狭窄 ; 减小至 1 畅 0 ~ 1 畅 5 cm 2 为中度狭窄 ;< 1 畅 0 cm 2 为重度狭窄 二尖瓣狭窄时, 舒张期血流由左心房流入心室时受限, 左心房压力增高, 引起肺静脉和肺毛细血管压升高, 继而扩张和淤血 当患者体力活动时, 因血流增快, 肺静脉和肺毛细血管压进一步升高, 即出现劳力性呼吸困难 咳嗽 发绀, 甚至急性肺水肿 此外, 左心房扩大易致心房颤动, 使肺毛细血管压力上升, 加重肺淤血或诱发肺水肿 由于肺循环血容量长期超负荷, 导致肺动脉高压, 引起右心室肥厚和扩张, 继而发生右心衰竭 此时肺动脉压常有所降低, 肺循环血流量有所减少, 肺淤血得以缓解 2 畅二尖瓣关闭不全风心病导致慢性二尖瓣关闭不全时, 在代偿期内, 同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷的增加, 左心房压和左心室舒张末压尚未明显上升, 肺淤血暂不明显 随着二尖瓣关闭不全的持续存在并加重, 使左室舒张末期容量进行性增加, 左室扩大, 甚至左心功能衰竭 左心房压和左心室舒张末压的明显上升导致肺淤血 肺动脉高压, 最终导致右心衰竭 因此, 二尖瓣关闭不全主要累及左心房 左心室, 继而影响右心室, 可导致全心衰竭 3 畅主动脉瓣狭窄正常成人主动脉瓣口面积 3 畅 0 cm 2, 当瓣口面积 1 畅 0 cm 2 时, 左心室排血受阻, 加重左心室后负荷 左心室肥大, 导致左心衰 严重主动脉瓣狭窄常由于左心室肥厚, 心肌耗氧量增加 ; 左心室舒张末压升高, 主动脉左心室压力差降低, 冠状动脉灌注减少 ; 以及舒张期心腔内压力增高, 压迫心内膜下冠状动脉而引起心肌缺血 4 畅主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全时, 在左心室舒张期, 要接受来自于主动脉反流的血液和左心房的血液, 使左心室容量负荷加重, 左心室扩张 晚期左心室收缩功能降低, 终致左心衰 返流量大者, 主动脉舒张压显著降低, 引起冠状动脉灌注不足而产生心绞痛 护理专业教学资源库 / 课程中心 / 成人护理 ( 上 ) / 教学内容 / 学习单元 2 / 教学图片 / 二尖瓣狭窄 142 成人护理 ( 上册 )

46 一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 导致心脏瓣膜病的原因有哪些? 了解患病年龄 风湿热病史及慢性咽 扁桃体炎等链球菌感染史, 有无风湿活动 呼吸道感染 情绪激动 过于劳累 妊娠等诱因 引起本病最常见的病因为风湿热, 约半数患者无急性风湿热病史, 但多有反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎史 近年来, 瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国呈日益增多趋势 妊娠合并心脏病以风湿性心瓣膜病最为常见, 是我国孕产妇死亡的主要原因之一 ( 二 ) 身体状况问题探究 : 随着病情进展, 患者可出现哪些临床表现? 1 畅二尖瓣狭窄 (1) 症状 : 轻度二尖瓣狭窄时, 症状不明显 ; 中度者, 可出现明显症状 1) 呼吸困难 : 劳力性呼吸困难为最早期的症状, 主要由于肺淤血所致 随着狭窄程度的加重, 逐渐出现静息时呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸, 甚至发生急性肺水肿 2) 咯血 : 大咯血见于严重二尖瓣狭窄, 可以是首发症状 咯血是由于肺静脉压力过高导致黏膜下淤血 支气管静脉破裂所致 咯血后肺静脉压下降, 咯血多停止 血性痰 带血丝痰见于阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时 ; 急性肺水肿时, 常咯出大量粉红色泡沫状痰 ; 肺梗死伴咯血为晚期少见并发症 3) 咳嗽咳痰 : 常见, 冬季明显 可能与支气管黏膜淤血导致支气管炎 并发呼吸道感染 左心房增大压迫左支气管等因素有关 表现为劳动后 夜间睡眠时咳嗽, 多为干咳 发生呼吸道感染时, 咳黏液痰或脓痰 4) 其他 : 左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经, 引起声音嘶哑 ; 左心房显著扩大可压迫食管, 引起吞咽困难 ; 右心室衰竭时可出现食欲减退, 腹胀, 恶心等症状 约 15 % 的患者有胸痛 (2) 体征 : 典型者可出现二尖瓣面容 ; 心尖区可触及舒张期震颤 ; 胸骨左缘第 3 肋间 ( 心腰部 ) 向左扩大 ; 心尖部闻及舒张期隆隆样杂音是最重要的体征 ; 心尖部拍击性 S1 亢进 P2 亢进与分裂, 二尖瓣开放拍击音 (S1 和开瓣音均反映瓣膜有较好的活动性和弹性 ) 并发右心功能衰竭时, 可见颈静脉怒张 肝大 下肢水肿等 问题探究 : 二尖瓣狭窄的主要并发症有哪些? (3) 并发症 :1 急性肺水肿, 是最常见的并发症, 也是本病就诊和致死的主要原因, 常因风湿活动 感染 心律失常 使用洋地黄不当和劳累而诱发 2 心律失常, 以心房颤动为最常见, 常因心排出量降低而更易诱发或加重心力衰竭 3 血栓栓塞, 多见于二尖瓣狭窄伴房颤的患者, 血栓脱落引起周围动脉栓塞, 以脑动脉栓塞最为常见 长期卧床的心衰患者发生下肢静脉血栓形成时, 如血栓脱落可导致肺栓塞 4 其他, 第三章循环系统疾病患者护理 143

47 如肺感染 右心衰竭等 2 畅二尖瓣关闭不全 (1) 症状 : 轻者可无症状, 较重者出现疲倦 心悸 劳力性呼吸困难等左心功能不全的表现, 后期可出现右心功能不全的表现 (2) 体征 : 心尖部收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征 ; 心尖搏动增强并向左下移位 ; 第一心音减弱 ; 肺动脉瓣区第二心音亢进 3 畅主动脉瓣狭窄 (1) 症状 : 出现较晚, 劳力性呼吸困难 心绞痛 晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联征 1 呼吸困难, 见于绝大多数有症状的患者, 最初为劳力性呼吸困难, 进而可发生夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸和急性肺水肿 2 心绞痛, 运动可诱发, 休息后缓解, 主要与心肌缺血有关 3 晕厥, 多发生于直立 运动中或运动后即刻, 少数亦可在休息时发生, 由脑缺血引起 (2) 体征 : 心尖搏动呈抬举样 在主动脉瓣听诊区可闻及响亮 粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征, 杂音常向颈部传导 常有心尖搏动向左下移位 晚期收缩压和脉压均下降 4 畅主动脉瓣关闭不全 (1) 症状 : 早期可无症状 最先的症状表现为与心搏量增多有关的心悸 心前区不适 头部动脉强烈搏动感等 晚期可出现左心衰竭的表现 常有体位性头晕, 心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见, 晕厥罕见 (2) 体征 : 心尖搏动向左下移位, 呈抬举性搏动 胸骨左缘第 3 4 肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音, 坐位前倾和深呼气时易听到 因收缩压升高 舒张压降低, 导致脉压增大而出现周围血管征, 包括与心脏搏动一致的点头征 水冲脉 毛细血管搏动征 大动脉枪击音 杜氏二重音等 (3) 并发症 : 以亚急性感染性心内膜炎较为常见, 常见致病菌为草绿色链球菌 可有全身不适 发热 皮肤黏膜淤点 贫血 栓塞等, 病程长者可出现脾大 杵状指等表现 ( 三 ) 心理社会状况本病常见于 40 岁以下女性 病程长 反复发作 并发症严重, 特别是未婚 未孕女性, 常有焦虑不安 压抑等情绪反应 当病情进展 疗效不满意时, 常出现悲观 厌世心理 ( 四 ) 相关检查 1 畅超声心动图是心瓣膜病的确诊依据 (1) 二尖瓣狭窄 : 是明确和量化诊断的可靠方法 M 型超声显示前 后叶同向运动, 呈 城墙样 改变 二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度并可测量瓣口面积 (2) 二尖瓣关闭不全 : 脉冲多普勒超声和彩色多普勒血流显像检查, 诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达 100 % 144 成人护理 ( 上册 )

48 (3) 主动脉瓣狭窄 : 是明确诊断和判断狭窄程度的重要方法 (4) 主动脉瓣关闭不全 : 脉冲多普勒超声和彩色多普勒血流显像检查在主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期反流束, 是最敏感的确定主动脉反流的方法 2 畅心电图 1 二尖瓣狭窄 : 出现二尖瓣型 P 波 ( 时间 > 0 畅 12 s 可见双峰 ) ; 心律失常以房颤最常见 2 二尖瓣关闭不全 : 左心室肥大和继发 S T T 改变 3 主动脉瓣狭窄和 ( 或 ) 关闭不全病变 : 左心室肥大表现 3 畅其他胸部 X 线可显示左心房增大 右心室增大 主动脉结缩小 肺动脉干和次级肺动脉扩张 肺淤血 间质性肺水肿等征象 风湿活动时, 红细胞沉降率增快 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅体温过高与风湿活动 并发感染有关 2 畅活动无耐力与心瓣膜病并发心力衰竭导致心排血量减少有关 3 畅焦虑与疾病影响日常工作和生活 担心疾病预后有关 4 畅潜在并发症 : 心力衰竭 心律失常 栓塞 感染性心内膜炎 猝死等 三 预期目标 1 畅患者的感染得到及时有效控制, 体温恢复正常 2 畅患者的活动耐力逐渐增强, 生活能够自理 3 畅患者的焦虑情绪逐渐缓解 4 畅患者未发生并发症或发生后能够被及时发现并采取措施 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理 1 畅休息与活动根据心功能情况, 合理安排休息 活动及工作 轻者避免重体力劳动, 注意劳逸结合 ; 中 重度患者或风湿热活动期则应限制活动或卧床休息, 协助生活护理, 待病情好转后再逐渐增加活动量, 以防下肢静脉血栓形成 保持肌肉功能 防止便秘 左心房内有巨大附壁血栓者, 应绝对卧床休息, 以防血栓脱落引起栓塞 2 畅合理饮食给予高热量 高蛋白质 维生素丰富 易消化的低盐饮食, 戒烟酒 鼓励适当多进食新鲜蔬菜和水果以促进排便 ( 二 ) 对症护理风湿活动时, 应注意休息, 病变关节制动 保暖, 并以软垫固定 避免受压和碰撞 可实施局部热敷或按摩, 以增加血液循环, 减轻疼痛 ( 三 ) 病情观察观察体温 咳嗽 咳痰 呼吸音的变化, 以及时发现有无呼吸道感染 注意脉搏 心律和心率的变化以及时发现有无心律失常 观察有无低热 皮肤环形红斑 皮下结节 关节红肿及疼痛不适等风湿活动的表现 对不明原因发热者, 应密切观察有无皮肤淤点 贫血 脾大, 以早期发现是否并发感染性心内膜炎 观察心功能不全的症状, 发生 第三章循环系统疾病患者护理 145

49 呼吸困难 粉红色泡沫状痰时, 应及时配合抢救 观察栓塞征象, 包括 :1 脑栓塞, 表现为言语不清 肢体活动受限 偏瘫 2 四肢动脉栓塞, 表现为肢体剧烈疼痛 皮肤苍白 发凉 3 肾动脉栓塞, 表现为剧烈腰痛和肉眼血尿 4 肺动脉栓塞, 常出现突发剧烈胸痛和呼吸困难 发绀 咯血 休克等 ( 四 ) 治疗护理本病的治疗要点包括 :1 治疗病因 去除诱因, 对处于风湿活动期的患者应进行抗风湿治疗, 一般坚持至 40 岁, 甚至终身应用苄星青霉素 120 万 U, 每 4 周肌内注射 1 次 2 积极防治心力衰竭 心律失常, 感染性心内膜炎等并发症 3 介入和手术治疗, 是根治本病的有效方法, 如人工瓣膜置换术 直视或闭式分离术 二尖瓣成形术等 1 畅用药护理遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗 应用苄星青霉素类药物需询问有无药物过敏史, 应用之前做过敏试验, 此药溶解后为白色乳剂, 肌注时易使针头堵塞, 故操作时应选择 9 号针头, 用生理盐水 8 ~ 10 ml 稀释后, 更换注射针头, 勿排气, 快速肌注 阿司匹林可导致胃肠道反应 牙龈出血 血尿 柏油样便等不良反应, 应饭后服药并观察有无出血迹象 应用洋地黄类药物, 要注意观察有无中毒反应 2 畅并发症的预防和护理 (1) 心衰 : 预防呼吸道感染及风湿活动 注意休息 保持大便通畅 严格控制输液量及输液速度 发生心力衰竭时, 应置患者于半卧位 吸氧, 遵医嘱用药, 给予低热量 易消化饮食, 少量多餐, 适量补充营养, 提高机体抵抗力 (2) 栓塞 : 指导患者避免长时间盘腿或蹲坐 勤换体位, 以防发生下肢静脉血栓 合并房颤者遵医嘱服用阿司匹林, 防止附壁血栓形成 避免剧烈运动或体位突然改变, 以免附壁血栓脱落导致动脉栓塞 (3) 亚急性感染性心内膜炎 : 严格按照无菌操作规程完成各项操作, 预防风湿复发 出现亚急性细菌性心内膜炎时应注意休息, 进行血培养以查明致病菌 注意观察体温 血红蛋白 出血点 栓塞等情况 合理饮食, 加强营养, 提高抗病能力 3 畅手术患者护理 (1) 术前护理 : 包括 :1 常规检查与准备, 除三大常规 肝肾功能及凝血机制等检查外, 还必须做血沉和抗 O 检查, 以确定体内是否有风湿活动 2 改善心功能, 对于心衰或伴房颤者, 可服用地高辛 0 畅 125 ~ 0 畅 25 m g/d 指导患者卧床休息 吸氧, 控制钠盐和液体的摄入, 交替或联合使用利尿剂, 注意纠正电解质紊乱 3 改善呼吸功能, 告知患者戒烟, 指导患者深呼吸和咳嗽 4 加强营养, 鼓励患者积极进食营养丰富饮食 对营养状态较差者, 可静脉点滴白蛋白 血浆 脂肪乳剂 维生素, 使血浆白蛋白提高到 60 g/l 以上 5 控制感染, 遵医嘱使用抗生素, 手术应在感染或风湿活动控制 2 周后进行 6 心理护理, 术前要向患者及家属耐心解释手术的必要性和手术风险 7 术前常规用药 (2) 术后护理 1) 加强监护 : 监测和记录体温 脉搏 呼吸 血压 中心静脉压等, 每 30 ~ 60 min 重复一次 ; 记录 24 h 出入量, 观察尿量和呼吸音改变 ; 监测血常规 红细胞比积 电解 146 成人护理 ( 上册 )

50 质 血气分析结果 2) 维持体液平衡 : 由于体外循环时的血液稀释 术后大量排尿和内环境紊乱以及心脏直视手术后的心功能受损等原因, 患者容易出现体液失衡, 要及时予以纠正 补液常规用 5 % 葡萄糖液,48 h 内一般不宜使用氯化钠, 根据尿量和检查结果调整钾的入量 3) 引流管护理 :1 心包纵隔或心包内引流管 : 每 15 ~ 30 min 挤压一次, 观察引流液的颜色 性质和量, 如连续 3 h 不减少或出现血块, 应开胸止血 2 导尿管 : 记录每小时尿量, 尿液颜色 比重和酸碱度, 术后以保持尿量在每千克体重 1 ~ 2 ml/h 为宜, 早晚以 呋喃西林液进行会阴部和膀胱冲洗 3 胃管 : 体外循环术后常规保留胃管, 通过自然引流或负压吸引保持管道通畅, 以防胃胀气而影响呼吸, 每 6 h 记录胃液一次, 等量补充生理盐水, 重症患者不能进食时, 可间断适量进流质 ( 五 ) 心理护理向患者说明心脏瓣膜病治疗的长期性 艰巨性和重要性, 嘱患者注意休息, 保持精神愉快, 避免情绪激动, 防止活动和激动引发急性心衰 对准备实施心脏手术的患者, 讲解机械瓣膜和生物瓣膜的特性, 帮助其消除顾虑 鼓励家属探视, 以稳定患者的情绪, 消除紧张 恐惧心理 ; 对极度焦虑 情绪波动较大的患者可遵医嘱睡前给予少量镇静剂 ( 六 ) 健康教育问题探究 : 风心病患者能否妊娠? 应给予哪些健康指导? 1 畅疾病知识指导告知患者及家属本病的病因和病程进展特点, 说明本病治疗的长期性, 鼓励患者树立信心 符合手术适应证者应尽早择期手术, 提高生活质量 改善潮湿 阴暗的居住环境, 保持室内空气流通, 注意保暖, 以免诱发风湿热 积极预防和治疗上呼吸道感染, 在拔牙 内镜检查 导尿术 分娩 人工流产等手术操作前应告诉医师自己的风心病史, 以便预防性使用抗生素, 指导扁桃体反复发炎者在风湿活动控制后 2 ~ 4 个月摘除扁桃体 2 畅用药指导讲解坚持按医嘱服药的重要性, 提供有关药物使用的书面材料, 并定期门诊复查 对于服用地高辛者, 应告知用药注意事项 嘱主动脉瓣狭窄患者外出时应随身携带硝酸甘油 3 畅自我监测教会患者和家属自我监测病情 注意观察是否出现发热 关节疼痛 皮肤环形红斑 皮下结节等风湿活动的表现 一旦出现呼吸困难 乏力 食欲减退 腹部不适 肢端肿胀 尿少 剧烈腰痛 血尿 偏瘫 突发呼吸困难 胸痛等应及时就医 4 畅育龄妇女妊娠指导风心病患者中约 2/3 为女性, 其中部分处于育龄期 若心功能尚处于 Ⅰ 级或 B 期, 可在孕期监护下妊娠 一般以下情况者不宜妊娠 : 妊娠前有严重活动受限 ; 以往妊娠期间有心衰史 ; 年龄在 35 岁以上 ; 风心病伴严重肺动脉高压 高度房室传导阻滞 风湿活动或亚急性感染性心内膜炎等 如已妊娠, 并在妊娠早期 (3 个月内 ) 出现心力衰竭, 经内科治疗无效者, 应行人工流产 若妊娠已超过 3 个 第三章循环系统疾病患者护理 147

51 月, 心力衰竭治疗效果好, 可在密切观察下继续妊娠 如心衰加重, 出现肺水肿时, 应在控制并发症后终止妊娠, 以免因孕产期心脏负担进一步加重而危及生命 对继续妊娠者, 指导患者应加强产前检查 : 在妊娠的前 5 个月, 每 2 周内科和妇产科检查一次, 第 6 个月开始每周检查 1 次 保证足够睡眠 避免情绪激动 劳累, 摄入高蛋白质 少脂肪 维生素丰富 低盐饮食, 控制体重 妊娠最后 3 个月尤应加强心功能的自我监测 五 护理评价 1 畅患者病情得到控制, 无并发症的发生 2 畅情绪稳定, 能够积极配合治疗护理 3 畅治疗护理达到预期目标 4 畅患者和家属能够说出康复相关知识 案例 3 6 小结 (1) 该患者的典型症状和体征包括 :1 症状 : 劳累后心悸气短 3 年, 进行性加重, 有时伴咯血, 最后发展为双下肢水肿 2 体征 : 端坐呼吸, 口唇发绀 颈静脉怒张 两肺有细 中湿啰音, 散在干啰音 心界向左扩大, 心率 120 次 /min, 心律绝对不齐, 第一心音强弱不等, 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音伴舒张期震颤, 不随体位变化而变化 肝肋下 3 cm, 质地中等, 有压痛 双下肢中度凹陷性水肿 (2) 心房纤颤过久可由于左心房扩张和淤血形成血栓, 血栓脱落引起动脉栓塞 栓塞可发生于全身各部位, 尤以脑动脉栓塞最常见 左心房内有巨大附壁血栓者, 应绝对卧床休息, 以防血栓脱落造成其他部位栓塞 复习与思考 1 畅什么是心脏瓣膜病? 2 畅二尖瓣狭窄患者常有哪些表现? 3 畅各种瓣膜病变的杂音分别有何特点? 第五节原发性高血压 学习内容 1 畅原发性高血压患者的护理评估 护理诊断 护理计划 护理措施的相关知识 2 畅原发性高血压的判断标准 分级与危险度分层 3 畅高血压急症的治疗要点和护理 148 成人护理 ( 上册 )

52 案例 3 7 患者, 女性,67 岁 以高血压 20 余年, 头晕头痛加重 1 周, 心慌气短 6 h 急诊入院 20 余年前, 患者于查体时发现血压为 160/100 mm H g, 此后间断服用复方降压片, 硝苯地平等药物, 血压波动于 (140 ~ 180)/(90 ~ 120) m mh g 平时偶有头晕 失眠, 无劳力性心慌 气短, 从事日常活动无明显不适 近 1 周来, 因服完家中药物而停药, 感头晕 头痛加重且睡眠差, 未测血压 6 h 前, 患者于睡眠中突感气短 心慌而憋醒, 伴咳嗽 出汗, 咳少量白色泡沫痰, 坐起后稍有缓解, 遂来院就诊 入院查体 :T 37 畅 1,P 110 次 /min,r 28 次 /min,bp 180/106 m mh g 半坐位, 神志清楚, 烦躁不安 口唇黏膜轻度发绀, 两肺呼吸音粗, 两肺中下野散在中小湿性啰音, 偶闻及干性啰音 听诊心率 110 次 /min, 律齐 主动脉瓣听诊区第二心音亢进 相关检查 : 心电图示窦性心动过速, 左心室肥大伴劳损 胸部 X 线示胸廓正常 胸部 X 线表现为典型的急性左心衰 心理社会状况 : 因高血压病程较长, 患者平日对自己身体状况持有疑虑, 担心病情加重而常感紧张 忧虑 本次病情急重, 患者出现恐惧心理 入院诊断 : 原发性高血压 急性左心衰问题 :(1) 该患者属于高血压几级? 如何进行危险度分层? (2) 应如何对该患者进行饮食指导? 高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴多种心血管危险因素的综合征, 可分为原发性和继发性两大类 原发性高血压病因不明, 占高血压患者的 95 % 以上 ; 而继发性高血压本身有明确而独立的病因, 其血压升高只是某些疾病的一种临床表现, 仅占高血压患者的 5 % 本节主要介绍原发性高血压患者的护理 原发性高血压 (prim ar y hypertension) 指病因不明的以体循环动脉高压为主的临床综合征, 简称高血压 其发病机制可能与交感神经系统活动亢进 肾素血管紧张素醛固酮系统 (R A A S) 激活有关 此外, 血管内皮系统生成 激活和释放的各种血管活性物质 胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症亦参与发病 高血压是多种心 脑血管疾病的重要病因和危险因素, 影响重要脏器如心 脑 肾的结构与功能, 最终可导致这些器官功能衰竭, 迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一 我国流行病学调查显示, 高血压患病率呈上升趋势并存在地区 城乡和民族差别, 北方高于南方, 城市高于农村, 沿海高于内地, 高原少数民族地区患病率较高 高血压患病率及血压水平随年龄增长而升高 目前, 我国采用的是国际上统一的诊断标准, 即在未服用抗高血压药物状态下, 收缩压 140 mmh g 和 ( 或 ) 舒张压 90 mm H g, 即为高血压 根据血压升高水平, 又进 第三章循环系统疾病患者护理 149

53 一步将高血压分为 3 级 当收缩压与舒张压分别属于不同级别时, 以较高的分级为 准 此标准适用于任何年龄的成人 既往有高血压病史者, 目前正服抗高血压药, 血 压虽已低于 140/90 mm H g, 仍为高血压 ( 表 3 2) 表 3 2 血压标准和分级 类别收缩压 (mm Hg) 舒张压 ( mmhg) 正常血压正常高值高血压 1 级高血压 2 级高血压 3 级 < ~ ~ ~ < ~ ~ ~ 一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 导致高血压的病因有哪些? 了解患者是否存在高血压家族史 发病年龄 用药情况 饮食习惯 职业 工作环境以及患者是否长期处于精神紧张 焦虑等 原发性高血压的发生主要是遗传和环境因素相互作用的结果 1 畅遗传因素原发性高血压具有明显的家族聚集性 父母均为高血压者, 其子女患病概率明显高于父母均为正常血压者 2 畅环境因素 1 饮食 : 大量研究显示, 不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量呈正相关 摄盐量高的地区患病率明显高于摄盐量低的地区 而低钙 低钾 高蛋白质摄入 饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸 / 不饱和脂肪酸的比值较高也属于升压因素 饮酒量与血压水平线性相关 2 精神应激 : 城市脑力劳动者高血压患病率高于体力劳动者, 从事精神紧张度高的职业和长期工作 生活在噪声环境中患高血压也较多 此外, 肥胖 吸烟 服用避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等均与高血压的发生有一定关系 ( 二 ) 身体状况 1 畅症状多数起病隐匿 进展缓慢 早期多无症状, 偶于体检时发现血压升高, 少数患者在出现心 脑 肾等并发症后才被发现 常见症状有头痛 头晕 头胀 耳鸣等, 是由于高血压引起颈外动脉扩张及搏动增强所致 尚可出现失眠 乏力等, 其症状与血压水平未必一致, 多可自行缓解 2 畅体征血压随季节 昼夜或情绪等因素有较大波动 夏季较低, 冬季较高 ; 夜间血压较低, 清晨起床活动后血压迅速升高, 形成清晨血压高峰 体检时可闻及主动脉瓣区第二心音亢进和收缩期杂音 3 畅恶性或急进型高血压占本病的 1 % ~ 5 % 临床特点为 :1 发病急骤, 多见 150 成人护理 ( 上册 )

54 于中 青年 2 血压升高明显, 舒张压可持续 > 130 mm H g 3 常伴头痛 视物模糊 眼底出血 渗出和视乳头水肿 4 肾损害突出, 表现为持续性蛋白尿 血尿及管型尿, 甚至肾功能不全 5 病情进展迅速, 预后差 如治疗处理不当可因发展为肾衰竭 脑卒中或心力衰竭而死亡 4 畅高血压急症即短时期内 ( 数小时或数天 ) 血压急骤升高, 舒张压 > 130 m mh g 和 ( 或 ) 收缩压 > 200 mm H g, 伴重要组织器官, 如心脏 脑 肾脏 眼底 大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 主要表现为高血压危象 高血压脑病 恶性高血压等 (1) 高血压危象 : 由于紧张 疲劳 寒冷 突然停服降压药物等导致小动脉强烈痉挛, 周围血管阻力突然增大, 血压在短时间内急剧上升, 影响靶器官的血液供应而出现危急状况 患者常出现头痛 烦躁 眩晕, 心悸 气急 胸闷, 恶心 呕吐, 视物模糊等症状, 血压以收缩压显著升高为主, 也可伴舒张压升高 发作一般历时短暂, 及时控制血压可使病情迅速好转 (2) 高血压脑病 : 多发生于重症高血压患者 当血压急剧升高超出了脑血流自动调节范围, 脑血流灌注过多, 出现脑水肿导致中枢神经功能障碍, 如弥漫性剧烈头痛 呕吐 神志改变, 重者意识模糊 精神错乱 抽搐 癫痫样发作甚至昏迷 5 畅并发症随着病程进展, 血压持久升高, 可致心 脑 肾等靶器官损害 (1) 脑血管病 : 高血压可促进脑动脉粥样硬化的发生, 引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成 部分患者因硬化的脑内小动脉形成的微小动脉瘤破裂而致脑出血 (2) 心脏并发症 : 血压长期升高使左心室后负荷过重, 左心室肥厚扩张, 形成高血压性心脏病, 高血压可促进冠状动脉粥样硬化的发生及发展, 导致冠心病, 引起心绞痛 心肌梗死 心力衰竭及猝死 (3) 慢性肾衰竭 : 长期持久的血压升高可致进行性肾小动脉硬化, 加速了肾动脉粥样硬化的发生, 使肾功能减退, 出现多尿 夜尿 蛋白尿及血尿, 晚期可出现氮质血症, 甚至尿毒症 (4) 主动脉夹层 : 严重高血压促进主动脉夹层的形成, 血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿, 并沿着主动脉壁延伸剥离, 为严重的血管急症, 常可致死 护理专业教学资源库 / 课程中心 / 成人护理 ( 上 ) / 教学内容 / 学习单元 2 / 教学图片 / 高血压 6 畅危险分层根据高血压分级并结合患者的心血管危险因素和靶器官损害情况进行分层 共分四组 : 低危组 中危组 高危组和极高危组, 各组患者十年内将发生心脑血管病事件的概率分别为 < 15 % 15 % ~ 20 % 20 % ~ 30 % 和 > 30 % ( 表 3 3) (1) 心血管疾病危险因素 : 包括血压水平 吸烟 血胆固醇 > 5 畅 72 mmol/ L 糖尿病 男性 > 55 岁 女性 > 65 岁 早发心血管疾病家族史 ( 发病年龄男性 < 55 岁, 女性 < 65 岁 ) (2) 靶器官损害 : 包括左心室肥厚 ( 心电图或超声心动图 ) 蛋白尿和( 或 ) 血肌酐轻度升高 (106 ~ 177 μm ol/l) 超声或 X 线证实有动脉粥样硬化斑块 视网膜动脉局 第三章循环系统疾病患者护理 151

55 灶或广泛狭窄 表 3 3 高血压心血管危险分层标准 分层危险因素和病史高血压 1 级高血压 2 级高血压 3 级 一无其他危险因素低危中危高危 二 1 ~ 2 个危险因素中危中危极高危 三 3 个危险因素或靶器官损害或糖 尿病 高危高危极高危 四存在并发症极高危极高危极高危 ( 三 ) 心理社会状况早期轻症的高血压患者常对疾病的发生 发展缺乏足够认识, 盲目乐观 一旦出现血压持续增高或原有症状加重, 则常表现情绪不稳定 易紧张 焦虑 烦躁甚至抑郁 病程长, 出现严重并发症者常对治疗失去信心 ( 四 ) 相关检查 1 畅心电图检查可出现左心室肥大 心律失常或缺血性改变 2 畅胸部 X 线检查主动脉迂曲 扩张 左心室增大 3 畅超声心动图检查提示左心室和室间隔肥厚, 左心房和左心室腔增大 4 畅 24 h 动态血压监测 (A BP M) 用小型携带式血压记录仪测定 24 h 内血压动态变化, 对判断血压升高的严重程度, 掌握血压昼夜变化节律, 指导降压治疗及评价降压药物的疗效等均具有重要意义 5 畅实验室检查测定血常规 尿常规 肾功能 空腹血糖 血脂等有助于发现相关的危险因素和靶器官损害 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅疼痛 : 头痛与血压升高有关 2 畅知识缺乏缺乏疾病预防 保健和用药知识 3 畅潜在并发症 : 高血压急症 脑出血等 三 预期目标 1 畅患者头痛减轻或消失 2 畅患者逐渐建立良好生活方式, 摄入合理膳食, 遵医嘱定时 定量用药 3 畅未发生并发症或发生后能够被及时发现并采取相应措施 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理问题探究 : 如何给予高血压患者正确的生活指导? 152 成人护理 ( 上册 )

56 1 畅环境准备保持病室安静, 光线柔和, 减少探视, 各项操作应相对集中, 动作轻巧, 防止过多干扰患者 2 畅休息与活动指导患者合理安排休息与活动, 以利于调整中枢神经系统功能 运动要适量适度 持之以恒 循序渐进 可选择下棋 听音乐等以调节紧张情绪, 放慢生活节奏, 避免过度紧张 根据年龄 身体状况以及气候条件选择运动方式, 以有氧运动为宜, 如太极拳 气功等, 还可以散步或慢跑, 坚持每周 3 ~ 5 次, 每次 20 ~ 60 min, 但不宜剧烈运动或爬山 高血压早期应适当休息, 保证充足睡眠 ; 若血压较高, 患者有头晕 眼花 耳鸣等症状时应卧床休息 ; 存在并发症者时, 应增加卧床时间, 协助生活料理 ; 出现意识改变者, 应绝对卧床休息 避免劳累 情绪激动 精神紧张 吸烟 酗酒 嘈杂环境 不规律服药等诱因 3 畅饮食护理指导患者摄入低盐 低脂 低热量饮食, 限制动物脂肪 内脏 鱼子 软体动物 甲壳类食物, 补充适量蛋白质, 多吃新鲜蔬菜 水果 减少钠盐摄入, 每日食入量不超过 6 g ; 减少脂类摄入, 食用油宜以植物油为主, 膳食中脂类应控制在总热量的 25 % 以下 ; 补充钙盐和钾盐, 如绿叶菜 鲜奶 豆类制品等, 通过每日摄入牛奶 500 ml, 新鲜果蔬 400 ~ 500 g 可以补钾 mg, 补钙 400 m g ; 体重超标者应减轻体重, 使体重指数 (BMI) < 25 ; 戒烟 限酒 ( 二 ) 病情观察每天在相同条件下定时 定部位测量血压, 测前休息 30 min 当血压急剧升高, 收缩压超过 200 mm H g, 出现头痛 呕吐 意识障碍时, 考虑可能发生高血压脑病或高血压危象, 应及时报告医师, 给予紧急处理 ( 三 ) 治疗护理原发性高血压的诊断一旦确立, 通常需要终身治疗 目标是使血压下降到或接近正常范围 ; 防止和减少心 脑及肾损害, 降低病残率和病死率 改变不良生活方式等非药物治疗是本病主要的治疗方法, 适合于各型高血压患者 若血压持续升高 6 个月以上 非药物治疗不能有效控制血压 高血压 2 级或以上患者 高血压合并糖尿病或已有心 脑 肾等靶器官损害及并发症的患者, 必须使用降压药物进行治疗 药物治疗一般从小剂量开始而逐渐增加, 达到降压目的后改用维持量, 巩固疗效 常联合用药 缓慢降压, 不宜将血压降至过低, 一般中青年人控制在 (120 ~ 130)/80 mm H g, 老年人控制在 140/90 mm H g 以下即可 目前常用药物包括利尿剂, 如氢氯噻嗪 呋塞米 螺内酯等 ;β 受体阻滞剂, 如普萘洛尔 美托洛尔等 ; 钙通道阻滞剂, 如硝苯地平 尼群地平 地尔硫 等 ; 血管紧张素转换酶抑制剂, 如卡托普利 依拉普利等 ; 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂, 如氯沙坦 缬沙坦等 1 畅用药护理指导患者严格遵医嘱用药 注意观察疗效和不良反应 常用降压药物的不良反应如下 (1) 利尿剂 : 长期应用噻嗪类和袢利尿剂, 可致低钾 低镁 糖耐量降低及血尿酸 血胆固醇增高, 故糖尿病及高脂血症者慎用, 痛风患者禁用, 使用时注意补钾以防低钾血症 保钾利尿剂易引起高钾血症, 故不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用, 也禁用 第三章循环系统疾病患者护理 153

57 于肾衰竭者 (2) β 受体阻滞剂 : 该类药物可抑制心脏功能, 用药时注意观察患者的心率 脉搏和呼吸变化, 特别是心力衰竭 窦性心动过缓 房室传导阻滞, 支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病者应慎用 (3) 钙通道阻滞剂 : 硝苯地平的不良反应有颜面潮红 头痛 眩晕 恶心 便秘 下肢水肿等 地尔硫 可引起负性肌力作用和心动过缓, 注意观察有无低血压 心动过缓和房室传导阻滞等不良反应 (4) 血管紧张素转换酶抑制剂 : 不良反应轻微, 患者一般耐受良好, 最常见的不良反应是顽固性干咳, 停药后即可消失 此外, 尚有头晕 乏力 肾功能损害 高血钾等 (5) 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 : 疗效好, 不良反应少 某些降压药物可造成直立性低血压, 应指导患者用药期间在改变体位时动作要慢, 服药后不要久站, 避免用过热的水长时间沐浴或蒸汽浴, 不宜大量饮酒, 服药后应休息一段时间后再活动 一旦出现头晕 眼花 心悸 恶心时, 应协助患者平卧, 以增加回心血量, 改善脑部血液供应 2 畅高血压急症的急救护理问题探究 : 高血压急症患者的紧急处理措施有哪些? (1) 绝对卧床休息, 抬高床头, 避免一切不良刺激和不必要的活动, 协助生活护理 稳定患者情绪, 必要时遵医嘱给予镇静剂 (2) 保持气道通畅, 必要时吸出气道分泌物 吸氧, 氧流量 4 ~ 5 L/min (3) 立即建立静脉通道, 及时准确遵医嘱用药, 密切观察疗效和不良反应 静脉滴注硝普钠时, 应注意避光 现用现配 严密监测血压, 根据血压变化及时调整给药速度, 防止血压骤降 如患者出现头痛 心悸 出汗 胸骨后疼痛等血管过度扩张表现时, 要立即报告医师停止滴注 静脉输入甘露醇时, 应快速滴入, 一般情况下,250 ml 甘露醇在 30 min 内滴完才能起到快速脱水利尿的作用 使用时要注意观察患者意识状态 尿量等变化 (4) 密切观察病情, 做好心电监护 血压 呼吸功能监测, 观察神志 瞳孔 尿量的变化 (5) 协助生活护理, 嘱患者勿屏气或用力排便 发生意识障碍时, 应加强安全防护以防坠床 唇舌咬伤及皮肤损害 ( 四 ) 心理护理了解患者性格特征和有无引起精神紧张 焦虑等心理因素, 帮助患者理解精神刺激和性格特征与原发性高血压的关系, 有心事向家人或知心朋友倾诉, 分忧解难, 以减轻精神压力, 保持心态平和 在血压得到控制后, 根据患者的性格特点, 指导其训练自我控制能力, 保持乐观情绪 同时, 指导家属给予患者更多的理解 宽容与支持 ( 五 ) 健康教育问题探究 : 应如何预防高血压的发生? 154 成人护理 ( 上册 )

58 1 畅疾病预防 (1) 宣传原发性高血压的防治知识, 如合理膳食 适量运动 戒烟限酒, 劳逸结合, 保证充足睡眠, 控制体重 保持心理平衡等 (2) 定期进行健康体检, 提高对高血压的知晓率 治疗率 控制率 问题探究 : 对高血压患者, 应如何实施健康教育? 2 畅疾病指导改变不良的生活方式, 劳逸结合, 保证充分睡眠 学会自我调整心理平衡, 保持乐观情绪 家属要给予患者更多的理解 宽容与支持 指导患者合理运动, 戒烟限酒 限制每日总热量, 限制钠盐摄入, 每日不超过 6 g 3 畅避免诱因指导患者在日常生活 工作中要积极避免剧烈运动 情绪激动 紧张和劳累, 要逐渐调整生活节奏, 善于自我控制情绪 ; 注意保暖 ; 保持大便通畅, 避免用力排便 ; 避免突然改变体位, 不要长时间洗热水澡 4 畅用药指导向患者及家属介绍所用降压药的名称 剂量 用法 作用与不良反应, 指导患者务必遵医嘱用药, 不可随意增减剂量或突然撤换药物 5 畅自我监测教会患者或家属每日定时 定部位测量血压并记录 6 畅定期复查若血压控制不满意, 或突然出现血压升高 胸痛 鼻出血 心悸 剧烈头痛 视物模糊 恶心呕吐 肢体麻木 嗜睡甚至昏迷, 应立即就医 五 护理评价 1 畅患者血压得到控制, 症状有所减轻, 无并发症发生 2 畅患者情绪稳定, 能积极配合治疗 坚持用药 3 畅治疗护理达到预期目标 4 畅患者和家属能说出高血压预防保健相关知识 案例 3 7 小结 (1) 该患者达到了 3 级高血压水平 因为已经出现靶器官损害情况, 危险度分层属于极高危组 提示该患者十年内发生心脑血管病事件的概率 > 30 % (2) 指导患者摄入低盐 低脂 低热量饮食, 限制动物脂肪 内脏 鱼子 软体动物 甲壳类食物, 补充适量蛋白质, 多吃新鲜蔬菜 水果 减少钠盐摄入, 每日食入量不超过 6 g ; 减少脂类摄入, 食用油宜以植物油为主, 膳食中脂类应控制在总热量的 25 % 以下 ; 补充钙盐和钾盐, 如绿叶菜 鲜奶 豆类制品等, 每日摄入牛奶 500 ml, 新鲜果蔬 400 ~ 500 g ; 若该患者体重超标, 应使体重指数 (BM I) < 25 ; 戒烟 限酒 复习与思考 1 畅何谓原发性高血压? 2 畅对于高血压患者, 应如何进行饮食指导? 3 畅一旦发生高血压急症, 应立即采取哪些急救护理措施? 第三章循环系统疾病患者护理 155

59 第六节心肌疾病 学习内容 1 畅心肌病和病毒性心肌炎患者的临床表现 治疗要点和护理 2 畅心肌病和病毒性心肌炎患者健康指导 3 畅心肌病和病毒性心肌炎的病因 发病机制畅诊断要点和预后 心肌疾病是指除心脏瓣膜病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压性心脏病 肺源性心脏病和先天性心血管病以外的以心肌功能障碍为主要表现的一组疾病 1995 年世界卫生组织和国际心脏病学联合会 (WH O/ISF C) 工作组公布了心肌病的定义及分类报告 心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病, 包括扩张型心肌病 (D C M) 肥厚型心肌病 (H CM ) 限制型心肌病及致心律失常型右室心肌病 其中以 D CM 的发病率最高, 其次为肥厚型心肌病 限制型心肌病在我国极为罕见 本节重点介绍 D CM 和 HC M 心肌炎是以心肌炎症为主的心肌疾病, 与心肌病的关系密切 心肌病 案例 3 8 患者, 男性,35 岁 2 年前出现劳力性心悸 气短, 有时伴下肢水肿, 未经系统治疗 1 周前, 因感冒上述症状加重而来院就诊 既往体健, 无烟酒嗜好 入院查体 :T 36 畅 8,P 130 次 /min,r 28 次 /min,bp 90/60 mm H g 呼吸急促, 口唇轻度发绀, 可见颈静脉怒张, 双肺底有中小水泡音, 心界向两侧扩大, 以左侧明显, 可闻及舒张期奔马律, 心尖部 3/6 级收缩期吹风样杂音, 心率 130 次 /min, 心律不齐 肝脏触诊于右锁骨中线肋下 3 畅 0 cm, 前正中线剑突下 4 畅 0 cm 双下肢中度水肿 相关检查 : 血常规 :WBC 10 畅 /L,N 80 % ;L 20 % 尿常规无异常 心电图示窦性心律, 肢体导联低电压,P R 间期 0 畅 24 s, 室性早搏 超声心动图显示左室扩张, 左室流出道扩大, 室间隔 左室后壁运动减弱, 提示心肌收缩力下降, 二尖瓣前后叶呈镜面像且振幅降低 心理社会状况 : 患者因缺乏疾病相关知识且担心预后不良而焦虑不安 患者有医保, 家人能够给予心理支持 入院诊断 : 扩张型心肌病问题 :(1) 在对该患者进行护理评估时, 应重点收集哪些资料? (2) 用药护理中, 最需注意的是什么? (3) 本病的预后如何? 156 成人护理 ( 上册 )

60 据统计, 在住院患者中, 心肌病可占心血管疾病的 0 畅 6 % ~ 4 畅 3 %, 近年心肌病有增加趋势 在因心血管病死亡的尸体解剖中, 心肌病占 0 畅 11 % 扩张型心肌病的病理改变以心腔扩张为主, 肉眼可见心室扩张 室壁变薄 纤维瘢痕形成, 常伴附壁血栓 组织学为非特异性心肌细胞肥大 变性, 特别是常有程度不同的纤维化病变混合存在 肥厚型心肌病以左心室和 ( 或 ) 右心室肥厚为特征, 常为不对称肥厚并累及室间隔, 左室血液充盈受阻 舒张期顺应性下降 组织学特征为心肌细胞肥大 形态特异 排列紊乱 一 护理评估 ( 一 ) 健康史询问患者有无反复病毒感染及病毒性心肌炎病史, 家族中有无遗传性或其他自身免疫性疾病, 是否存在劳累 感染 血压增高等诱因, 有无活动后气急 心悸 胸闷 乏力 站起或运动后晕厥等情况 问题探究 : 导致心肌病的原因有哪些? 目前, 导致心肌病的病因尚不清楚 除特发性 家族遗传性外, 近年来认为持续病毒感染是 D CM 的重要原因, 病毒对心肌的直接损伤或体液 细胞免疫反应所致心肌炎可导致或诱发 D CM 此外, 酒精中毒 抗癌药物 代谢异常等也可引起本病 H CM 被认为是常染色体显性遗传疾病, 肌节收缩蛋白基因突变是其主要致病因素 ( 二 ) 身体状况问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? 各年龄均可发病, 但以中年居多 起病多缓慢, 早期因心功能可代偿而无自觉不适 经过一段时间后症状逐步出现, 多在临床症状明显时才就诊, 这一时期可达 10 年以上 1 畅扩张型心肌病患者最初在劳动或劳累后气急, 以后在轻度活动或休息时也有气急, 或出现夜间阵发性气急 端坐呼吸 水肿和肝大 心脏扩大, 可闻及第三或第四心音等充血性心力衰竭的症状和体征, 常合并各种心律失常 2 畅肥厚型心肌病部分患者可无自觉症状, 而因猝死或在体检中被发现 多数患者可有心悸 胸痛 劳力性呼吸困难 伴有流出道梗阻者可在起立或运动时出现晕厥甚至神志丧失, 晚期可出现左 右心功能不全的表现 主要体征有心脏轻度增大, 可闻及第四心音, 流出道梗阻者可于胸骨左缘 3 ~ 4 肋间或心尖部闻及收缩中晚期粗糙的吹风样杂音 ( 三 ) 心理社会状况心肌病是一种慢性病, 往往需要长期治疗且多预后不佳 由于病程长, 疗效差, 特别是对于初次住院治疗的患者, 由于缺乏疾病知识或担心预后不良, 患者常表现烦躁 焦虑 迁怒于他人, 甚至恐惧 悲观 绝望心理 ( 四 ) 相关检查 1 畅心电图以心脏肥大 心肌损害和心律失常为主 D CM 可见房颤 房室传导 第三章循环系统疾病患者护理 157

61 阻滞 心室内传导阻滞 左 右束支或左束支分支传导阻滞等及 S T T 改变, 有时可见病理性 Q 波 H CM 常表现为左心室肥大 S T 段压低 T 波平坦 双相或倒置 2 畅胸部 X 线检查 D CM 心影明显增大, 可见肺淤血征象 ;H CM 心影增大不明显 3 畅超声心动图 D CM 者以左心室扩大早而显著, 室壁变薄, 心肌运动幅度减弱, 提示心肌收缩力下降 H CM 常显示室间隔的非对称肥厚及运动减弱, 舒张期室间隔的厚度与后壁之比 1 畅 3, 间隔运动低下 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅气体交换受损与心力衰竭有关 2 畅疼痛 : 胸痛与心肌耗氧量增加 冠状动脉供血相对不足有关 3 畅活动无耐力与心肌病变使心肌收缩力减弱, 心排出量减少有关 4 畅焦虑与疾病慢性经过 治疗效果不佳 病情日益加重有关 5 畅潜在并发症 : 心力衰竭 心律失常 晕厥 栓塞 猝死 三 预期目标 1 畅患者能维持良好的气体交换状态, 呼吸困难减轻或消失 2 畅患者的胸痛减轻或消失 3 畅患者的活动耐力逐渐增强 4 畅患者的情绪稳定, 焦虑得以缓解 5 畅未发生并发症或发生后能够被及时发现并采取相应措施 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理 1 畅休息与活动急性期应以卧床休息为主 随病情好转, 可在医护人员的指导下逐渐增加活动 一旦发生心衰应绝对卧床休息, 心衰控制后仍应限制活动量以利于扩大的心脏得到恢复 H CM 患者体力活动后有晕厥和猝死的危险, 故应避免持重 屏气及剧烈运动如跑步 球类比赛等 有晕厥史者应避免独自外出, 以免发生意外 2 畅饮食指导给予低热量 低脂 高蛋白 维生素丰富的清淡饮食, 少食多餐 避免饱餐及刺激性食物, 多摄入新鲜果蔬 增加粗纤维食物以防便秘 心衰时, 应限制盐和水分的摄入 3 畅吸氧胸痛发作时, 立即停止活动 吸氧 一般为 2 ~ 4 L/min 持续吸氧 ( 二 ) 病情观察密切观察心率 心律 呼吸和血压, 必要时进行心电监护 观察有无乏力 颈静脉怒张 肝脏肿大 水肿等心力衰竭表现 准确记录出入量, 定期测体重 观察有无栓塞征象, 如偏瘫 失语等, 并给予及时处理 158 成人护理 ( 上册 )

62 ( 三 ) 治疗护理扩张型心肌病的治疗原则主要是针对心力衰竭和心律失常 限制体力活动 低盐饮食 应用洋地黄类和利尿剂以减轻心脏负荷, 及时控制心律失常 晚期若条件允许可行心脏移植手术 肥厚型心肌病的治疗原则是弛缓肥厚的心肌, 防止心动过缓和维持窦性心律, 减轻左心室流出道狭窄及抗室性心律失常 应用 β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂以减轻流出道梗阻, 增加心输出量 重症可行介入或手术治疗 遵医嘱用药, 观察药物疗效及不良反应, 严格控制输液速度和输液量 心肌病患者对洋地黄药物敏感, 在使用时要密切观察有无恶心呕吐 心律失常 黄视 绿视等洋地黄中毒征象 应用抗心律失常药物时, 要加强巡视, 密切观察脉搏和心率 心律变化 ( 四 ) 心理护理调整情绪, 促进身心休息 心肌病患者由于长期疾病折磨及反复发生的心力衰竭常使患者产生焦虑 抑郁 甚至绝望心理 不良情绪可通过兴奋交感神经而增加心肌耗氧量, 加重心肌损害 因此, 护理人员应多与患者交谈, 耐心解释病情, 安慰鼓励患者, 加强心理支持 ( 五 ) 健康教育问题探究 : 应如何预防心肌病的发生? 1 畅疾病指导向患者和家属介绍疾病基本知识, 使其掌握自我护理的方法 一旦出现心悸 气短, 原有症状加重或严重心律失常时宜及时就诊 2 畅生活指导鼓励患者适当运动, 保证充足的睡眠和休息, 避免劳累 ; 合理摄取营养物质, 增强机体抵抗力 ; 养成良好的生活习惯, 戒烟酒 ; 保持大便通畅, 防止便秘 ; 防寒保暖, 预防上呼吸道感染 保持情绪稳定, 避免精神紧张 3 畅用药指导坚持服用治疗心力衰竭 纠正心律失常的药物, 介绍常用药物名称 剂量 用法, 教会患者及家属观察药物疗效及不良反应 五 护理评价 1 畅患者病情得到控制, 未发生并发症 2 畅情绪稳定, 能积极配合治疗 3 畅治疗护理达到预期目标 4 畅患者和家属能说出康复相关知识 案例 3 8 小结 (1) 应重点收集的资料包括 : 患者 2 年前出现劳累性心悸 气短 1 周前因感冒加重, 表现为充血性心力衰竭 目前存在心脏扩大 心律失常的症状体征 超声心动图证实心室腔扩张与心肌弥漫性搏动减弱 (2) 用药护理 : 遵医嘱用药, 心肌病患者对洋地黄药物敏感, 在使用时要密切观察 第三章循环系统疾病患者护理 159

63 有无洋地黄中毒反应 应用抗心律失常药物时, 要加强巡视, 密切观察脉搏和心率 心律, 发现异常立即报告医生 严格控制输液速度 (3) 预后 : 本病的病程长短不等, 充血性心力衰竭的发生率高, 预后不良 死亡原因多为心力衰竭和严重的心律失常 一般认为 : 症状出现 5 年后生存率为 40 %,10 年生存率为 22 % 左右 复习与思考 1 畅如何根据心肌病类型与症状特点为患者进行休息与活动指导? 2 畅针对心肌病, 应对患者进行哪些方面的健康教育? 心肌炎 案例 3 9 患者, 男性,19 岁 因运动后出现低热 心慌 胸闷 头疼, 频繁早搏 1 年余入院 半月前, 因 感冒, 到当地医院检查并确诊为心肌炎 经治疗未见明显好转而来本院就诊 入院查体 :T 36 畅 5,P 110 次 /min,r 21 次 /min,bp 120/80 mm H g 相关检查 : 心电图示窦性心动过速, 广泛的 ST 段改变 心肌酶 :A S T :40 U/ L ; LD H :264 U /L ;CK :137 U /L ;CK M B :25 U /L ; 胸部 X 线未见明显异常 ; 心脏 B 超 : 显示心肌炎的改变心理社会状况 : 患者因缺乏疾病相关知识且担心预后不良而焦虑不安 患者有医保, 家人能够给予心理支持 入院诊断 : 病毒性心肌炎问题 :(1) 该病的主要处理要点是什么? (2) 该病的主要护理措施包括哪些? 心肌炎 (m yocarditis) 是指心肌本身的炎症病变 分为感染性和非感染性两大类 前者由细菌 病毒 螺旋体 真菌等引起 ; 后者可因过敏 变态反应 化学 物理或药物引起 近年来, 心肌炎的发病率有逐渐增高趋势, 其中病毒性心肌炎发病率显著增多, 是目前我国最常见的心肌炎 以下进行重点介绍 病毒性心肌炎的发病没有明显的季节性, 多数患者为散在发生, 很少造成流行 其发病多为病毒的直接作用, 包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害, 免疫机制产生的心肌损害和微血管损伤, 这些变化均可导致心脏功能和结构发生异常 病毒性心肌炎的典型病理改变是心肌间质增生 水肿及充血, 内有大量炎性细胞浸润 160 成人护理 ( 上册 )

64 由于心肌病理改变程度不同, 其临床表现可轻如局灶性感染而无症状, 亦可重至暴发性心肌炎而引起致命性心力衰竭和心律失常 一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 导致病毒性心肌炎的常见诱因有哪些? 本病可见于各年龄组, 尤以青少年 儿童多见 了解患者有无呼吸道或肠道病毒感染史, 是否存在细菌感染 营养不良 劳累 寒冷 酗酒 妊娠 缺氧等导致机体抵抗力下降等易于发生病毒感染的诱因 引起心肌炎的病毒种类很多, 其中比较重要的为柯萨奇病毒 埃柯病毒 风疹病毒 流感病毒 腮腺炎病毒 肝炎病毒 麻疹病毒等 特别是柯萨奇病毒 ( 主要为 B 组 ) 和埃柯病毒最常见, 两者均可通过粪便污染饮食而经口感染 值得注意的是, 在妊娠最初 3 个月内感染柯萨奇病毒或风疹病毒常可引起胎儿的先天性心脏病, 如动脉导管未闭 室间隔缺损以及 Fall ot 四联症等 ( 二 ) 身体状况问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? 1 畅症状病毒性心肌炎患者临床表现的症状轻重差异很大, 约半数以上患者发病前 1 ~ 3 周有上呼吸道或消化道病毒感染史 症状轻者可无明显自觉症状, 或仅有胸闷 心前区隐痛 心悸 乏力 恶心 头晕等, 重者可发生心力衰竭 心源性休克 严重心律失常或猝死 临床上约 90 % 左右的心肌炎患者以心律失常为主诉就诊 2 畅体征心率增快与体温升高不成比例, 常出现奔马律 由于心脏扩张可引起二尖瓣或三尖瓣的相对性关闭不全, 因而可出现心脏收缩期杂音和第一心音减弱 发生心力衰竭时可有肺部湿啰音 颈静脉怒张 肝大及下肢水肿等体征 3 畅分期病毒性心肌炎一般急性期定为 3 个月,3 个月至 1 年为恢复期,1 年以上为慢性期 ( 三 ) 心理社会状况病毒性心肌炎多见于青少年患者, 由于是一种慢性病, 往往需要长期治疗且多预后不佳 对于初次住院治疗的患者, 由于缺乏疾病知识或担心预后不良, 常表现为焦虑 恐惧 而病情严重需长期住院或手术治疗的患者常出现消极悲观心理, 出现不配合或过分依赖医护人员的情况 此外, 由于长期治疗影响家庭生活 学习和工作, 经济负担沉重, 患者还可出现抑郁 易怒等情绪反应 ( 四 ) 相关检查 1 畅血液检查白细胞计数可升高, 急性期血沉增快, 部分患者血清心肌酶增高, 提示心肌细胞坏死 各种测定项目中以肌钙蛋白 I 肌钙蛋白 T 肌酸激酶 (CK M B) 的定量测定最有诊断价值 2 畅病毒学检查早期可从鼻咽 粪便 血液 心包液中分离出病毒, 恢复期血清中该病毒相应抗体增高 第三章循环系统疾病患者护理 161

65 3 畅心电图急性期可见各种心律失常, 特别是室性心律失常 房室传导阻滞等 常可见 ST 段压低 T 波低平或倒置, 严重者出现病理性 Q 波 4 畅 X 线检查局灶性心肌炎无异常, 弥漫性心肌炎或合并心包炎者心影增大, 心搏减弱, 严重者可见肺淤血或肺水肿 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅活动无耐力与心肌受损 心律失常有关 2 畅焦虑与病情加重 担心预后有关 3 畅潜在并发症 : 心力衰竭 心律失常 三 预期目标 1 畅患者活动耐力逐步增强, 生活能自理 2 畅患者情绪稳定, 自我护理意识和能力增强 3 畅无严重并发症或发生后能够被及时发现并采取有效措施 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理问题探究 : 如何指导病毒性心肌炎患者合理休息和饮食? 1 畅休息与活动急性期应卧床休息 2 ~ 3 个月, 若合并严重心律失常 心力衰竭应延长卧床时间并给予吸氧 待症状消失, 心肌酶 心电图检查恢复正常后, 方可逐渐增加活动量 以活动时不出现胸闷 心悸 呼吸困难 心律失常等为控制活动量的标准 病室内应保持空气新鲜, 注意保暖 恢复期应适当限制活动 3 ~ 6 个月 2 畅饮食指导加强营养, 指导患者摄取高蛋白 维生素丰富 易消化的食物, 多吃新鲜蔬菜 水果和粗纤维食物, 适量饮水, 防便秘, 忌烟 酒和刺激性食物 宜少量多餐, 避免过饱 心衰者应给予低盐饮食, 每日食盐摄入量在 6 g 以下 ( 二 ) 病情观察急性期应加强心电监护直至病情平稳 密切观察生命体征 意识和尿量变化, 注意有无呼吸困难 咳嗽 颈静脉怒张 水肿 肺部啰音等心衰表现 准备好抢救仪器及药物, 一旦发生严重心律失常或急性心衰, 立即报告医生, 配合急救处理 ( 三 ) 治疗护理问题探究 : 对于病毒性心肌炎患者, 治疗护理的要点包括哪些? 病毒性心肌炎经安静卧床休息及补充营养, 给予对症治疗和支持疗法, 通常在数周内症状即可消失而痊愈 治疗包括发病早期予以抗病毒治疗, 应用肌苷 A T P 辅酶 A 辅酶 Q10 细胞色素 C 等改善心肌营养及代谢, 防治心律失常和心功能不全等 病毒性心肌炎患者对洋地黄类药物耐受性差, 使用期间应注意毒性反应 对利尿 162 成人护理 ( 上册 )

66 剂耐受性亦差, 应用利尿剂期间应注意观察有无电解质紊乱 脱水 恶心呕吐等不良反 应 严格控制输液速度和输液量, 以防发生急性肺水肿 知识拓展 调节免疫功能及中医药治疗针对免疫情况选用免疫增强剂 转移因子 胸腺素针剂 干扰素等 近年来研究的主要方向是如何应用生物手段在病毒性心肌炎的早期进行有效治疗, 改善心肌病理改变, 减少炎性细胞浸润, 降低心肌纤维化程度, 降低病死率 研究发现, 中药黄芪对提高免疫功能及改善心功能有益 ; 葛根在治疗病毒性心肌炎中亦有较好效果, 其提取物葛根素能扩张血管, 特别是扩张冠状动脉, 改善缺血区血流, 在减轻心脏负荷的同时减慢心率, 降低心肌耗氧量, 且无负性肌力作用 ( 四 ) 心理护理护士应耐心解释本病的演变过程及卧床休息的必要性, 不良情绪会加重心脏负荷, 告知患者病情恢复需要一段时间, 不可急于求成, 使之安心休养 当活动耐力有所增加时, 应给予鼓励, 减轻其心理压力, 促进早日康复 ( 五 ) 健康教育问题探究 : 对于病毒性心肌炎患者, 应进行哪些方面的健康教育? 1 畅生活指导指导患者保证充足休息与睡眠, 避免劳累 养成良好的生活习惯, 保持大便通畅, 戒烟酒, 保持情绪稳定 向患者讲解饮食对疾病康复的重要性, 选择合理膳食, 增强机体抵抗力 2 畅用药指导嘱患者遵医嘱用药 不能擅自增减剂量或停药 告知所服用药物的名称 剂量 用法, 教会患者及家属观察药物疗效及不良反应 3 畅疾病指导向患者和家属介绍疾病基本知识, 使其掌握自我护理的方法 日常注意防寒保暖, 预防呼吸道感染 4 畅定期复查嘱患者定期来院复查, 条件允许可进行社区随访 呼吸道感染后, 须彻底治疗 若出现心悸 气短, 原有症状加重, 宜及时就诊 五 护理评价 1 畅患者活动耐力逐渐增强, 生活能自理 2 畅发热 乏力等症状减轻或消失 3 畅自我护理意识和能力增强 4 畅情绪稳定, 能积极配合治疗与护理 案例 3 9 小结 1 畅该病的主要处理要点是卧床休息 补充营养 对症治疗和支持治疗 第三章循环系统疾病患者护理 163

67 2 畅该病的主要护理措施包括合理休息 加强营养 适当锻炼 提高抵抗力 复习与思考 1 畅如何合理安排病毒性心肌炎患者休息与活动? 2 畅如何为病毒性心肌炎患者提供全面的健康教育指导? 第七节感染性心内膜炎 学习内容 1 畅感染性心内膜炎患者的护理评估 护理诊断 2 畅为感染性心内膜炎患者制定整体护理计划 3 畅感染性心内膜炎护理措施的相关知识 案例 3 10 患者, 男性,32 岁 于 2 个月前无明显诱因出现发热, 体温介于 37 ~ 38, 无寒战, 伴乏力, 膝关节酸痛 当地医院查血常规白细胞计数 11 畅 /L, 给予静点青霉素 环丙沙星等治疗 5 天, 体温下降, 停药 1 周再度发热, 晨起 37, 傍晚则升至 39, 自觉症状加重, 并于 1 月前出现活动后心悸 气短 继续用药后体温仍高, 遂来我院就诊 既往风心病二尖瓣狭窄伴关闭不全 2 年 入院查体 :T 38 畅 5,P 104 次 /min,r 18 次 /min,bp 110/70 mm H g 二尖瓣面容, 皮肤湿暖多汗, 睑结膜略苍白, 咽部充血, 颈静脉充盈 两肺底闻及湿啰音, 叩诊心界向左下扩大, 心率 104 次 /min, 律齐,P2 亢进, 心尖区闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音 脾左肋下 2 cm, 质软, 有触痛 右手大鱼际处可见 O sler 小结, 有压痛, 轻度杵状指, 甲床稍苍白 相关检查 :WBC 12 畅 /L,N 0 畅 85,L 0 畅 15 ;H b 96 g/l ;RR C 3 畅 / L 血沉 51 mm/h 尿常规 : 蛋白及糖均阴性, 红细胞 10 个 / HP, 白细胞 2 个 /H P CPR 阳性,A SO 160 U, 肝功能 肾功能无异常 胸部 X 线 : 左房 右室 左室增大, 两侧肺门影增大, 肺纹理增强 心电图检查 : 电轴左偏, 左房大, 左室肥大 超声心动图 : 左房 右室 左室内径增大, 二尖瓣前叶心房面可见直径约 6 m m 的赘生物回声, 二尖瓣中度反流 ; 肺动脉压中度增高 血培养 3 次,1 次为阴性,2 次为草绿色链球菌, 对青霉素 庆大霉素敏感 入院诊断 : 风心病 二尖瓣狭窄合并关闭不全, 感染性心内膜炎 二尖瓣赘生物形成 心功能 Ⅲ 级 164 成人护理 ( 上册 )

68 问题 :(1) 在对该患者进行护理评估时, 应重点收集哪些资料? (2) 如何进行血细菌培养标本的采集? 感染性心内膜炎 (infective end ocarditis,ie) 是由病原微生物经血流直接侵犯心内膜 心瓣膜或邻近大动脉内膜并伴有赘生物形成的感染性炎症 临床特点为全身感染 发热 进行性贫血 脾大 白细胞计数增高 栓塞 心脏杂音等, 或出现新的杂音及血培养阳性 按临床病程可分为急性和亚急性心内膜炎, 后者远较前者多见, 两者在基础病变 致病种类 临床表现和治疗措施等方面均有所不同 本病可见于任何年龄, 尤其多发生于成年男性 随着医学发展, 抗生素的广泛应用和病原微生物的变化, 使本病临床表现已不很典型 此外, 由于对本病的警惕性提高, 做到积极防治, 其发生率也有所降低, 而二尖瓣脱垂和 ( 或 ) 主动脉瓣脱垂 退行性瓣膜病变以及静脉药物滥用已成为感染性心内膜炎常见的致病因素 日益增多的心血管病的创伤性检查和介入性治疗 各种血管内 胃肠道和泌尿生殖道内镜检查等诊疗技术的应用, 血液透析 安置经静脉人工心脏起搏器和心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应用, 使医源性获得性感染性心内膜炎日益常见 在正常情况下, 进入血液循环中的细菌可被机体的防御机制所清除, 但当心血管内存在病理损害或缺陷时, 细菌即在损害部位黏附, 继之血小板和纤维蛋白附着, 成为赘生物的基础, 使细菌能够在局部滋长繁殖 当赘生物破裂时, 碎片脱落可导致栓塞, 细菌被释放入血流中产生菌血症和转移性播种病灶 免疫系统的激活可引起关节炎 血管损害 杵状指 ( 趾 ) 等 一 护理评估 ( 一 ) 健康史了解患者有无器质性心脏病 近期有无口腔感染 上呼吸道感染 泌尿系统和胃肠道感染等细菌或病毒感染史 发病前是否进行相关手术或器械检查, 有无静脉药瘾等 1 畅亚急性感染性心内膜炎 (1) 基础疾病 : 多发生于器质性心脏病, 以风湿性心脏瓣膜病二尖瓣和主动脉瓣关闭不全较常见, 其次为先天性心血管病如室间隔缺损 动脉导管未闭 法洛四联症和主动脉狭窄等 (2) 病原体 : 亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌最多见, 其次为 D 族链球菌 ( 如肠球菌 ) 和表皮葡萄球菌 其他如革兰阴性杆菌 厌氧菌 嗜乳酸杆菌属和类白喉杆菌等也是感染性心内膜炎的常见致病菌 少数病例由真菌 立克次体 衣原体 病毒 ( 尤其是柯萨奇 B 病毒 ) 螺旋体等引起 (3) 诱因 : 约 50 % 的患者存在诱因 常见诱因包括口腔感染 拔牙 上呼吸道感染 泌尿道和胃肠道感染 或盆腔器械检查 人工流产等 第三章循环系统疾病患者护理 165

69 2 畅急性感染性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起, 少数由肺炎球菌 淋球菌等所致 病原菌多来自皮肤 肌肉 骨骼或肺部的活动感染灶, 菌量大 毒力强 60 % 的患者无心脏病, 常在化脓性感染败血症的基础上发生, 由致病菌直接侵入后形成赘生物 ( 二 ) 身体状况问题探究 : 亚急性感染性心内膜炎的典型症状和体征有哪些? 1 畅亚急性感染性心内膜炎起病隐匿, 常缺乏特征性表现 (1) 全身症状 : 发热是本病早期最常见的症状, 体温一般不超过 39, 热型多变 可有畏寒但多无明显寒战, 伴有全身不适 乏力 肌肉关节酸痛 食欲减退 贫血和体重减轻 老年人及心 肾衰竭等重症患者可无发热或仅轻微发热 (2) 心脏杂音 : 取决于原有基础心脏疾病种类和感染进程中赘生物所引起新的瓣膜病变 80 % ~ 85 % 的患者可闻心脏杂音, 最具特征性的表现是新出现的病理性杂音或原有杂音性质的明显改变, 可变得粗糙 响亮或呈乐音样 (3) 周围体征 : 多为非特异性, 可能是微血管炎或微栓塞所致 包括 :1 淤点 : 出现于机体任何部位, 以锁骨上皮肤 口腔黏膜和睑结膜常见 2 指 ( 趾 ) 甲下线状出血 3 R oth 斑 : 为视网膜的卵圆形出血斑块, 中心呈白色 4 O sler 结节 : 为指和趾垫处出现的豌豆大小红色或紫色痛性结节 5 Janew ay 损害 : 位于手掌或足底的无痛性出血红斑, 多见于急性期患者 (4) 动脉栓塞 : 在 1/3 患者是首发症状 可发生于机体的任何部位, 如脑 肾 脾 肺和冠状动脉等 栓塞部位不同, 临床表现各异 1 脑栓塞 : 发病率为 15 % ~ 20 %, 多累及大脑中动脉区域, 可出现中枢神经系统症状和体征, 如神志和精神改变 吞咽困难 瞳孔大小不等 三偏征 和失语 抽搐或昏迷等 2 肾栓塞 : 可出现腰痛 血尿等, 严重者可有肾功能不全 3 脾栓塞 : 可出现左上腹剧痛, 随呼吸或体位改变时加重 4 肺栓塞 : 突发胸痛 呼吸困难 发绀和咯血 5 其他 : 冠状动脉栓塞可引起急性心肌梗死 ; 肠系膜动脉栓塞常发生腹痛 肠绞痛, 粪便隐血试验阳性 ; 肢体动脉栓塞可表现为受累肢体变白或发绀 发冷 疼痛 跛行及远端动脉搏动减弱或消失 (5) 其他非特异性症状 : 如贫血 脾大 杵状指 ( 趾 ) 等 2 畅急性感染性心内膜炎起病急, 进展迅速, 常有高热 寒战 呼吸急促 全身毒血症状严重 由于心瓣膜和腱索的急剧损害, 在短期内出现高调杂音或原有杂音性质改变 3 畅并发症包括心力衰竭 栓塞 心律失常 细菌性动脉瘤 迁延性脓肿等 其中, 以心力衰竭最为常见, 也是首要死因, 病死率达 97 % ( 三 ) 心理社会状况由于发热 感染不易控制 疗程长, 甚至出现心力衰竭 心律失常并发症, 患者常出现焦虑 情绪低落心理 ; 病情进展 疗效不明显时, 患者可出现悲观厌世心理 ( 四 ) 相关检查 1 畅血培养是诊断感染性心膜炎的最重要方法, 药物敏感试验可为治疗提供依 166 成人护理 ( 上册 )

70 据 近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达 95 % 以上, 其中 90 % 以上的阳性结果获自入院后第 1 天采集的标本 两周内使用过抗生素或采血 培养不当, 常降低血培养的阳性率 2 畅实验室检查常有进行性贫血, 白细胞计数正常或轻度升高, 中性粒细胞轻度左移 常有镜下血尿和轻度蛋白尿 3 畅免疫学检查病程在 6 周以上的患者,50 % 类风湿因子试验阳性, 循环免疫复合物出现的阳性率高达 80 % 4 畅超声心动图可发现赘生物, 有助于本病的诊断 经胸超声检查可以检出 50 % ~ 75 % 的赘生物 经食管超声可以检出 < 5 m m 的赘生物, 敏感性高达 95 % 以上 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅体温过高与病原体感染有关 2 畅营养失调 : 低于机体需要量与长期发热使机体消耗过多有关 3 畅焦虑与发热 病情反复 疗程长 出现并发症有关 4 畅潜在并发症 : 心力衰竭 栓塞 三 预期目标 1 畅患者体温得到控制, 抵抗力增强 2 畅患者摄入合理饮食, 营养状况得到改善 3 畅患者情绪稳定, 能积极配合治疗护理 4 畅未发生并发症或发生后能得到及时处理 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理嘱患者卧床休息, 保持大便通畅, 勿用力, 必要时应用缓泻剂, 减少栓子脱落的机会 长期高热及贫血患者宜选用高热量 高蛋白质 维生素丰富 易消化饮食, 补充发热引起的机体消耗 心功能不全患者应限制钠盐摄入 ( 二 ) 对症护理高热患者应卧床休息, 给予物理降温如冰袋 温水擦浴等 患者出汗多时可在衣服与皮肤之间衬以柔软毛巾, 便于潮湿后及时更换, 增加舒适感并防止患者因频繁更衣而受凉 ( 三 ) 病情观察严密观察患者的体温变化情况, 每 4 h 测量体温 1 次, 准确绘制体温曲线以助判断病情进展及观察治疗效果 观察有无口腔黏膜 睑结膜及前胸部皮肤淤点, 有无指 ( 趾 ) 甲下出血 O sler 结节 Janew ay 损害及其消退情况 ; 听诊心脏杂音变化, 观察有无心力衰竭 心律失常 栓塞或梗死等表现, 一旦发现应尽快通知医师并协助处理 第三章循环系统疾病患者护理 167

71 ( 四 ) 血细菌培养标本的采集问题探究 : 如何为感染性心内膜炎患者进行血培养标本的采集? 正确留取血细菌培养标本对明确诊断和合理选用抗生素至关重要 采血时需注意以下几点 (1) 对未经治疗的亚急性感染性心内膜炎患者, 应在第 1 天间隔 1 h 采血 1 次, 共 3 次 ; 如次日未见细菌生长, 可在重复采血 3 次后, 开始抗生素治疗 ; 已用过抗生素者, 在病情允许的情况下, 暂停药 2 ~ 7 天后采血, 必要时需补充特殊营养或采用特殊培养技术 对于急性者应在入院后 3 h 内, 每隔 1 h 取 1 次血标本, 共取血 3 次, 然后开始治疗 (2) 采血时机 : 以寒战 体温骤升或高热时为佳, 每次采血要更换静脉穿刺部位, 严格消毒皮肤, 采血量在 10 ml 以上 做需氧或厌氧菌培养, 至少培养 3 周 ( 五 ) 治疗护理问题探究 : 针对本病应如何进行用药护理? 抗生素治疗为本病最重要的治疗措施 常联合应用青霉素或 ( 和 ) 氨基糖苷类抗生素 用药原则为 : 早期应用 充分用药 ( 疗程至少 6 ~ 8 周 ) 联合用药 静脉给药 根据血培养 药物敏感试验选择药物 对于严重心内并发症或抗生素治疗无效者, 可考虑行人工瓣膜置换术 遵医嘱严格按时 按量给药, 以确保维持有效的血药浓度 抗生素应现配现用, 注意观察疗效 青霉素与氨基糖苷类抗生素有协同作用, 但不能混合后经静脉注射, 以防因相互作用导致药效降低 长期大量应用杀菌抗生素, 易致二重感染, 应注意观察有无腹泻等肠道菌群失调的症状, 定期复查肝 肾功能 因长期经静脉用药, 故需加强血管的保护, 有条件者可应用静脉留置针, 以免因多次穿刺增加患者痛苦 注意观察不良反应 ( 六 ) 心理护理由于发热 感染不易控制 疗程长, 甚至出现并发症, 患者常出现情绪低落 恐惧心理, 应加强与患者沟通, 耐心解释治疗目的与意义, 安慰鼓励患者, 给予心理支持, 使其积极配合治疗 ( 七 ) 健康教育 1 畅疾病指导向患者和家属介绍有关本病的防治知识, 宣传坚持完成足够疗程抗生素治疗的重要意义 对存在易患因素者在施行手术或操作时, 应预防性使用抗生素 指导患者自我监测体温变化 2 畅生活指导指导患者加强口腔卫生和皮肤清洁, 及时处理各种感染病灶 注意防寒保暖, 少去公共场所, 减少病原体入侵的机会 3 畅定期复查 五 护理评价 1 畅患者体温得到控制, 未发生并发症 168 成人护理 ( 上册 )

72 2 畅情绪稳定, 能积极配合治疗 3 畅治疗护理达到预期目标 4 畅患者和家属能说出康复相关知识 案例 3 10 小结 (1) 在对该患者进行护理评估时, 应重点收集以下资料 :1 主观资料包括 : 男性, 既往风湿性心脏瓣膜病史 ; 不明原因发热 ; 发热持续近 2 个月, 体温波动在 37 ~ 39 ; 乏力 膝关节酸痛及多汗 ; 活动后心悸 气短 2 客观资料包括 :T 38 畅 5 ; 二尖瓣面容, 心界向左下扩大, 心尖区闻及粗糙吹风样 3/6 级收缩期杂音, 向左腋下传导, 舒张期隆隆样杂音 ; 睑结膜 甲床稍苍自 ; 脾大 O sler 结节及杵状指 ; 心率 104 次 /min, 两肺底湿啰音 (2) 采血方法 : 已使用抗生素者, 在病情允许的情况下, 暂停药 2 ~ 7 天后采血, 必要时需补充特殊营养或采用特殊培养技术 急性者应在入院后 3 h 内, 每隔 1 h 采集血标本 1 次共 3 次, 然后开始治疗 采血时间以寒战 体温骤升或高热期时为佳, 每次采血应更换静脉穿刺部位, 严格消毒皮肤, 采血量在 10 ml/ 次以上 做需氧或厌氧菌培养者应至少培养 3 周 一般取静脉血进行培养 复习与思考 1 畅何谓感染性心内膜炎? 2 畅应如何采集感染性心内膜炎患者的血培养标本? 3 畅如何对感染性心内膜炎患者进行健康教育? 第八节心包炎 学习内容 1 畅心包炎患者的护理评估 护理诊断的相关知识 2 畅心包炎患者护理计划 护理措施的相关知识 3 畅心包炎患者健康指导相关知识 案例 3 11 患者, 女性,32 岁 于 2 个多月前无明显诱因出现发热, 体温介于 37 畅 7 ~ 38 畅 5, 发热以午后为著, 发热前无畏寒, 自服 先锋类抗生素 效果不佳, 发热 1 周左右曾出现心前区疼痛, 持续 2 ~ 3 天缓解, 近 1 周来感胸闷 气促, 活动后加重而来院治疗 发病以来, 患者食欲不振, 有干咳 夜间盗汗 疲乏 体重减轻等症状, 无咯血 紫癜 下肢水 第三章循环系统疾病患者护理 169

73 肿 既往无反复胸闷 气促发作史 ; 无游走性多关节红肿疼痛病史 ; 无心脏杂音检出史 ; 无胸部创伤 皮肤化脓性感染 肺及胸膜结核病史 ; 无高血压 糖尿病 肾病史 ; 无不良烟酒嗜好 入院查体 :T 37 畅 9,P 120 次 /min,r 25 次 /min,bp 95/80 mm H g 自动体位, 神清, 脉搏细弱, 皮肤黏膜未见发绀 黄染及出血点 可见颈静脉怒张, 两肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音 未见心尖搏动, 触诊搏动较弱, 位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 0 畅 5 cm 处, 叩诊心浊音界左侧位于第 5 肋间左锁骨中线外侧 1 畅 0 cm, 右侧位于第 3 4 肋间胸骨右缘外 1 畅 0 cm, 心率 120 次 /min, 律齐, 心音遥远, 未闻及病理性杂音及奔马律 腹平软, 肝肋下 2 cm, 质韧有压痛, 脾肋下未及, 肝颈静脉回流征阳性, 腹水征阴性, 双下肢未见水肿 相关检查 : 胸部 X 线示心影向两侧扩大, 心电图示窦性心动过速 低电压及 T 波改变, 超声心动图示心包积液, 实验室检查显示血沉增快,P PD 试验 ( + ) 心理社会状况 : 患者因缺乏疾病相关知识且担心预后不良而焦虑不安 患者有医保, 家人能够给予心理支持 入院诊断 : 结核性心包炎 心包积液问题 :(1) 该患者发生心包炎的原因是什么? (2) 在对该患者进行护理评估时, 应重点收集哪些资料? (3) 如何为行心包穿刺术者实施护理? 心包炎 (pericarditis) 是由于多种原因引起的心包炎症病变 按发病原因分为感染性心包炎和非感染性心包炎 ; 按病情进展, 可分为急性心包炎 ( 纤维蛋白性 渗出性 ) 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎等 本节重点介绍临床上最为常见的急性心包炎和慢性缩窄性心包炎 急性心包炎是指发生在心包脏层和壁层的急性炎症, 可由细菌 病毒 肿瘤 自身免疫 物理 化学等因素引起 心包炎常是某种疾病表现的一部分或其并发症, 常被原发病所掩盖, 但也可单独存在 心包脏层与壁层之间的间隙为心包腔, 正常腔内约有 50 ml 的浆液, 以润滑心脏, 减少搏动时的摩擦 急性炎症反应时, 心包脏层和壁层出现纤维蛋白 白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出, 此时尚无明显液体积聚, 为纤维蛋白性心包炎 随着病程发展, 心包腔渗出液增多, 则转变为渗出性心包炎, 常为浆液纤维蛋白性, 液体量由 100 ~ ml 不等, 可呈血性或脓性 当渗出液短时间内大量增多时, 心包腔内压力迅速上升, 导致心室舒张期充盈受限, 使外周静脉压升高, 最终导致心排血量降低, 血压下降, 出现急性心脏压塞表现 缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围, 使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍 常由结核分枝杆菌感染引起 在部分急性心包炎愈合后, 心包脏层与壁层可残留不同程度的粘连和纤维组织增生, 最终形成坚厚的瘢痕, 使心包失去伸缩性, 导致心室舒张期充盈受限 心搏量下降而产生血液循环障碍 长 170 成人护理 ( 上册 )

74 期的缩窄性心包炎可导致心肌萎缩 一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 导致急性心包炎的原因有哪些? 询问患者有无风湿热 结核 尿毒症 冠心病 细菌及病毒感染 自身免疫性疾病 肿瘤 代谢性疾病 外伤等病史 导致心包炎的病因一般分为感染性和非感染性两大类, 其中以结核性 非特异性 肿瘤性 化脓性心包炎较为常见 1 畅结核性常由于肺结核 纵隔淋巴结核或胸膜结核等直接蔓延所致, 也可经淋巴或血行播散至心包 2 畅肿瘤性主要为转移性肿瘤侵犯心包, 如支气管 乳腺肿瘤等 3 畅非特异性与病毒感染及感染后发生的过敏反应有关, 多见于青少年, 发病前常有上呼吸道感染史 4 畅化脓性常继发于金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌等引起的败血症或脓毒血症 5 畅其他由病毒 肺炎支原体 真菌 寄生虫感染引起, 也可由风湿性炎症 心肌梗死 尿毒症 自身免疫反应或放射性因素及心脏损伤引起 ( 二 ) 身体状况问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? 1 畅急性心包炎 (1) 症状 1) 心前区疼痛 : 为最早 最主要症状, 多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎, 而结核性或肿瘤性心包炎疼痛则不明显 疼痛部位在心前区或胸骨后, 可放射至左颈 肩 上肢等部位, 性质呈尖锐性或压榨性, 可因吸气 咳嗽 变换体位或吞咽动作而加重 2) 呼吸困难 : 是心包渗液时最突出的症状, 由支气管或肺受压及肺淤血引起 急性心脏压塞时, 可出现端坐呼吸 呼吸浅快 面色苍白 发绀等 3) 其他 : 包括发热 乏力 烦躁 上腹胀痛等 大量心包渗液时, 可因压迫气管 喉返神经 食管而产生干咳 声音嘶哑及吞咽困难 (2) 体征 : 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征, 因炎症而变得粗糙的脏层与壁层在心脏活动时相互摩擦而发生, 呈抓刮样粗糙音, 与心音的发生无相关性 多位于心前区, 以胸骨左缘第 3 4 肋间最为明显, 坐位前倾时较易听到 深吸气或将听诊器胸件加压更易听到, 屏气时仍存在 可持续数小时 数日 甚至数周, 当积液增多将两层心包分开时, 摩擦音即可消失 心前区听到心包摩擦音即可作出心包炎的诊断 一旦发生心包腔内大量渗出形成渗液性心包炎, 则可触及心尖搏动减弱, 叩诊可见心浊音界向两侧扩大, 听诊心音低而遥远 大量心包积液影响静脉回流, 可见颈静脉怒张 肝大 肝颈回流征阳性 下肢水肿及腹水 ; 同时可导致收缩压下降, 而舒张压变 第三章循环系统疾病患者护理 171

75 化不大, 故脉压减小 急性心脏压塞导致心排血量显著下降时, 可引起急性循环衰竭和休克 亚急性或慢性心脏压塞可出现静脉压升高 颈静脉怒张 奇脉等 2 畅缩窄性心包炎多于急性心包炎后 1 年内形成, 少数可长达数年 (1) 症状 : 以劳力性呼吸困难为常见症状, 主要与心搏量减少有关 可伴疲乏 食欲减退 上腹胀满或疼痛等症状 (2) 体征 : 颈静脉怒张 肝大 腹水 下肢水肿 心率增快等 心脏检查可见心浊音界正常或稍大, 心尖搏动减弱或消失, 心音低远, 可触及奇脉 3 畅并发症复发性心包炎 急性循环衰竭 休克 ( 三 ) 心理社会状况由于患者对本病知识的缺乏或担心住院影响工作 学习或生活, 常表现为烦躁 焦虑, 因心前区疼痛而深感恐惧 ( 四 ) 相关检查 1 畅血液检查取决于原发病, 感染性者常有外周血白细胞计数增加 红细胞沉降率增快等 2 畅 X 线检查可提示存在心包积液 心包渗液达 300 ml 或更多时, 心影向两侧扩大, 呈烧瓶样, 心影可随体位变动而改变, 透视可见心尖搏动减弱或消失 缩窄性心包炎时常显示心影偏小 正常或稍增大, 部分患者可见心包钙化影 3 畅心电图主要由心外膜下心肌受累引起 以 R 波为主的导联,ST 段抬高呈弓背向下型 ; 一至数天后, 随 S T 段回至基线,T 波低平 倒置, 持续数周或数月渐恢复正常 渗出性和缩窄性心包炎可有 Q R S 波群低电压,T 波低平或倒置 一般无病理性 Q 波 4 畅超声心动图为诊断心包积液简单易行的可靠方法 M 型或二维超声心动图中均可见液性暗区, 有助于观察心包积液量的变化 缩窄性心包炎时可见心包增厚 室壁活动减弱 室间隔矛盾运动等 5 畅心包穿刺其主要指征是心脏压塞 未能明确病因的渗出性心包炎 抽取心包穿刺液进行常规涂片 细菌培养和寻找瘤细胞, 以确定病因 缓解心脏压塞症状 局部用药 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅疼痛 : 心前区疼痛与心包纤维蛋白性炎症有关 2 畅气体交换受损与肺淤血及支气管或肺受压有关 3 畅活动无耐力与大量心包积液使心室充盈受限导致心排出量减少有关 三 预期目标 1 畅患者心前区疼痛与呼吸困难症状有明显缓解 2 畅患者的心排血量逐渐恢复, 活动耐力增强 172 成人护理 ( 上册 )

76 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理问题探究 : 对呼吸困难症状明显的患者应采取何种体位? 1 畅体位与休息保持环境安静, 限制探视, 注意病室内温 湿度, 避免患者因受凉引起呼吸道感染而加重呼吸困难 对呼吸困难者可根据病情帮助其采取半卧位或前倾坐位, 使膈肌下降, 利于呼吸 可提供床桌, 保持舒适体位 胸闷气急者给予氧气吸入 胸痛明显者, 需卧床休息 2 畅饮食护理给予高热量 高蛋白 维生素丰富的易消化饮食, 加强营养, 增加机体抗病能力, 但需限制钠盐摄入 ( 二 ) 病情观察观察血压 心率 心律等, 若患者出现血压明显下降, 心率过快 面色苍白 口唇发绀, 应立即报告医生并做好心包穿刺的术前准备 了解患者有无心前区疼痛, 观察呼吸困难程度及血气分析变化, 以及时发现心包压塞的征象 准确记录液体出入量, 观察有无乏力 恶心 呕吐 腹胀 心律失常等低钾表现 ( 三 ) 治疗护理急性心包炎的治疗主要是针对病因进行治疗, 如抗结核 抗病毒 抗菌 抗肿瘤等 对有心包积液的患者可施行心包穿刺术或心包切开引流术 对缩窄性心包炎者通常在心包感染得到控制 结核病静止期实施心包膜剥离术, 结核性缩窄性心包炎者一般在术后需继续用药 1 年 知识拓展 心包切除术缩窄性心包炎确诊后应尽早做心包切除术 术前需纠正贫血及营养不良 房颤或心衰, 多常规使用抗结核治疗, 待结核中毒症状消失, 血沉稳定后可实施手术 如患者因腹水影响呼吸 循环, 术前 2 天宜适当抽腹水减压, 缓解呼吸受限 术中患者取仰卧位, 不能耐受时, 可暂时取斜坡卧位, 静脉复合麻醉后改平卧位 一般选取胸骨正中切口, 在左室前侧心包上做两根牵引线, 在两线间十字形切开增厚的心包, 心肌便自切口膨出 用剪刀锐性剪开心包与心脏间的粘连, 剥至膈神经 完全剥离后, 逐一切除心包片, 务求彻底止血 之后, 在前纵隔置一根多侧孔的软胶管引流, 从切口下端引出, 最后关闭胸部伤口 术后需强心 利尿 保持电解质平衡 水的负平衡至水肿完全消失, 术后患者如有左心衰, 还可加用血管扩张药以利于心脏功能的恢复, 结核性心包炎者术后需抗结核治疗 1 年 良反应 1 畅用药护理遵医嘱应用抗结核药 抗生素 化疗药物期间应注意观察疗效及不 第三章循环系统疾病患者护理 173

77 问题探究 : 对于进行心包穿刺术者, 应如何实施术前 术中和术后护理? 2 畅心包穿刺术的护理 (1) 术前护理 :1 准备物品, 向患者说明手术的意义 必要性和注意事项, 解除思想顾虑 2 根据病情需要, 遵医嘱应用镇静剂 止咳剂 3 建立静脉通路, 备好抢救药品 4 进行心电监护 血压监测 ; 术前行超声检查, 以确定积液量和穿刺部位并对最佳穿刺点做好标记 择期操作者, 术前禁食 4 ~ 6 h (2) 术中护理 :1 协助患者取坐位或半卧位, 嘱患者勿剧烈咳嗽或深呼吸, 穿刺过程中有何不适立即告知 2 严格无菌操作, 抽液过程中随时夹闭胶管, 防止空气进入心包腔 3 抽液要缓慢, 首次抽液量不宜超过 200 ml, 以后每次抽液量不超过 1 L, 以防急性心室扩张, 若抽出液为鲜血时, 立即停止抽液, 密切观察有无心脏压塞症状 4 记录抽液量 性质, 及时送检 5 密切观察患者反应, 如有异常, 及时协助医生处理 (3) 术后护理 :1 术毕拔除穿刺针后, 应以无菌纱布覆盖穿刺部位并胶布固定 2 穿刺后 2 h 内严密心电监护并测定生命体征以了解心脏压塞症状是否得以缓解 3 心包引流者需做好引流管护理, 待心包引流液 < 25 ml/d 时拔除导管 做好记录 ( 四 ) 健康教育问题探究 : 如何预防心包炎的发生? 1 畅介绍疾病防治知识宣传结核病预防知识, 保持良好卫生习惯, 不随地吐痰, 合理膳食, 加强营养, 增强机体抵抗力 注意休息 防寒保暖, 预防上呼吸道感染 指导缩窄性心包炎行心包切除术的患者, 须休息半年左右, 同时注意加强营养 2 畅用药指导坚持药物治疗, 告知患者坚持足够疗程药物治疗的意义, 不可擅自增减剂量或停药 注意观察药物不良反应 ; 定期随访, 复查肝肾功能 五 护理评价 1 畅患者心前区疼痛与呼吸困难症状得到缓解 2 畅患者了解本病相关知识并配合完成治疗和护理 3 畅水肿等体循环淤血症状逐渐减轻, 舒适感增加 4 畅未发生缩窄性心包炎 急性循环衰竭或休克等并发症 案例 3 11 小结 (1) 该患者发生心包炎的原因是结核菌感染引起 (2) 在对该患者进行护理评估时, 应重点收集的资料有 :1 病史 : 年轻女性 起病缓慢, 午后低热伴有夜间盗汗 疲乏 食欲差及体重减轻 ; 以后出现胸闷 气促 2 症状 : 存在体循环淤血表现 : 颈静脉怒张, 肝颈静脉回流征阳性, 肝肋下 2 cm, 质韧 3 心脏体征 : 心脏向两侧扩大, 心率快且心音遥远, 脉压较小, 但无病理性杂音及奔马律 4 主要检查 : 胸部 X 线可见心影向两侧扩大, 透视下见心脏搏动减弱 ; 心电图为 174 成人护理 ( 上册 )

78 窦性心动过速, 低电压及 T 波改变 ; 超声心动图明确心包腔内有液性暗区 实验室检查显示血沉增快 (3) 心包穿刺术的护理包括术前护理 :1 准备物品, 向患者说明手术的意义 必要性和注意事项, 解除思想顾虑 2 根据病情需要, 遵医嘱应用镇静剂 止咳剂 3 建立静脉通路, 备好抢救药品 4 进行心电监护 血压监测 ; 术前行超声检查, 以确定积液量和穿刺部位并对最佳穿刺点做好标记 择期操作者, 术前禁食 4 ~ 6 h 术中护理 :1 协助患者取坐位或半卧位, 嘱患者勿剧烈咳嗽或深呼吸, 穿刺过程中有何不适立即告知 2 严格无菌操作, 抽液过程中随时夹闭胶管, 防止空气进入心包腔 3 抽液要缓慢, 首次抽液量不宜超过 200 ml, 以后每次抽液量不超过 1 L, 以防急性心室扩张, 若抽出液为鲜血时, 立即停止抽液, 密切观察有无心脏压塞症状 4 记录抽液量 性质, 及时送检 5 密切观察患者反应, 如有异常, 及时协助医生处理 术后护理 :1 术毕拔除穿刺针后, 应以无菌纱布覆盖穿刺部位并胶布固定 2 穿刺后 2 h 内严密心电监护并测定生命体征以了解心脏压塞症状是否得以缓解 3 心包引流者需做好引流管护理, 待心包引流液 < 25 ml/d 时拔除导管 做好记录 复习与思考 1 畅请问急性心包炎患者出现心包压塞时可出现哪些临床表现? 2 畅如何给予心包穿刺术患者实施护理? ( 毕红颖 ) 第九节周围血管疾病 下肢静脉曲张学习内容 1 畅下肢静脉曲张患者的护理评估 护理措施 2 畅下肢静脉曲张患者的相关检查 3 畅下肢静脉曲张的预防 案例 3 12 患者, 女性,45 岁, 教师,5 年前出现左下肢浅静脉扩张, 迂曲, 以内侧为甚, 有时感 左下肢扩张静脉处刺痛, 活动后加重, 休息后或晨起时缓解 后左下肢浅静脉曲张逐 第三章循环系统疾病患者护理 175

79 渐加重,1 年前左下肢内踝区出现色素沉着, 邮票大小溃疡, 在当地医院予以间断溃疡换药治疗, 溃疡一直未愈合, 为求进一步诊治入院治疗 起病来精神睡眠可, 食欲一般, 大小便正常, 体重无明显变化 专科情况 : 左下肢浅静脉扩张, 迂曲, 以内侧为甚, 内踝处色素沉着, 内踝上方一约 3 cm 3 cm 大小溃疡, 有少量黄色渗液, 皮温正常, 两侧下肢周径无明显差异, 大隐静脉及交通支瓣膜功能试验 ( + ) 入院诊断 : 左侧大隐静脉曲张 左下肢溃疡问题 :(1) 该患者发生下肢静脉曲张的病因是什么? (2) 针对该患者小腿溃疡如何进行处理? (3) 如何进行大隐静脉及交通支瓣膜功能试验? 下肢静脉包括浅静脉 深静脉 交通静脉和肌静脉 浅静脉位于皮下, 深静脉位于肌肉中间与同名动脉伴行, 深 浅静脉之间通过交通静脉连接 肌静脉位于小腿后侧屈肌内, 直接汇入深静脉 1 畅浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉两条主干静脉 小隐静脉起自足背静脉网的外侧, 自外踝后方上行, 逐渐转至小腿背侧中线, 在腘窝处穿过深筋膜注入腘静脉 ( 图 3 22) 大隐静脉是人体最长的静脉, 起自足背静脉网的内侧, 沿下肢内侧上行, 在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉 大隐静脉在膝平面以下, 分别由前外侧和后内侧分支与小隐静脉交通 ; 在注入股总静脉前主要有 5 条分支, 即旋髂浅静脉 腹壁浅静脉 阴部外侧静脉 股内侧静脉和股外侧静脉 ( 图 3 23) 图 3 22 小隐静脉及其分支图 3 23 大隐静脉及其分支 2 畅深静脉小腿深静脉主要由胫前静脉 胫后静脉和腓静脉组成 胫后静脉与腓 静脉汇合成胫腓干, 后者与胫前静脉汇合形成腘静脉, 经腘窝进入内收肌管后上行为股 176 成人护理 ( 上册 )

80 浅静脉, 在大腿上部与股深静脉汇合成为股总静脉, 于腹股沟韧带下缘移行为髂外静脉 ( 图 3 24) 3 畅交通静脉连接于下肢深 浅静脉和大 小隐静脉之间 小腿内侧以踝交通静脉最为重要, 内踝常有 3 支, 外踝处有 1 支 小腿外侧的交通静脉多位于小腿中段, 大腿内侧的交通静脉大多位于大腿中 下 1/3 处 交通静脉主要作用是将浅静脉血引流向深静脉 静脉壁由内膜 中膜和外膜组成 内膜由内皮细胞与内膜下层组成 ; 外膜主要为结缔组织, 内含供应静脉壁的血管 淋巴管与交感神经 ; 中膜为肌层, 含有平滑肌细胞及结缔组织, 与静脉壁的强弱及收缩功能相关 肌层的厚度与管径有关, 管径越大, 肌层越厚 ; 反之, 肌层也就越薄, 强度也就越小 下肢远侧深静脉及小腿浅静脉分支的管壁较近侧 图 3 24 下肢深静脉及其分支 薄, 而承受的静脉血柱压力比近侧静脉高, 故易发生静脉曲张, 且发展比发生更容易 静脉壁结构异常主要是胶原纤维减少 断裂 扭曲, 使静脉壁失去原有的强度而扩张 下肢静脉内有许多向心单向开放的瓣膜, 阻止静脉血逆流, 保证静脉血由下向上 由浅入深地单向回流 在大隐静脉注入股静脉及小隐静脉注入腘静脉处都有坚韧的 瓣膜, 对阻止静脉血逆流起着重要作用 下肢静脉血流能够对抗重力向心回流, 主要依赖于以下几个因素 :1 小腿的肌泵 功能, 是下肢静脉血回流的主要动力 2 胸腔内负压和心室的舒张作用, 对周围静脉 血的向心性吸引作用 3 下肢静脉瓣向心的单向开放功能 护理专业教学资源库 / 课程中心 / 成人护理 ( 下 ) / 教学内容 / 学习单元 5 / 教学图片 / 正常下肢静脉回流 下肢静脉曲张是指因血液回流障碍引起下肢浅表静脉伸长 迂曲而呈曲张状态的一种疾病, 晚期常并发小腿慢性溃疡, 是一种常见病, 其中以大隐静脉曲张最为常见 多发生于从事持久站立工作 体力活动强度高或久坐少动的人 下肢静脉曲张的主要血流动力学改变是下肢静脉血管压力升高 下肢静脉高压导致浅静脉扩张 毛细血管通透性增强, 血液中的大分子物质渗入组织间隙并积累, 沉积在毛细血管周围, 导致皮肤和皮下组织水肿 皮肤色素沉着 纤维化 皮下脂肪坏死和皮肤萎缩 坏死, 最后形成溃疡 当大隐静脉瓣膜遭到破坏而关闭不全后, 可影响远侧和交通静脉瓣膜, 甚至通过属支而影响小隐静脉 静脉瓣膜和静脉壁距离心脏愈远 强度愈差, 承受的压力却愈高 因此, 下肢静脉曲张后期的进展要比初期迅速, 曲张的静脉在小腿部远比大腿部明显 第三章循环系统疾病患者护理 177

81 一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 引起下肢静脉曲张的主要病因有哪些? 评估患者的身体状况, 有无慢性咳嗽 妊娠 习惯性便秘等腹内压增高的病史 ; 了解患者的工作性质是否为长期站立 久坐或重体力工作 ; 了解患者生活习惯, 是否使用过弹力绷带或紧身衣裤 ; 了解患者有无家族遗传病史 引起浅静脉曲张的主要原因一般与以下因素有关 1 畅先天因素先天性静脉壁薄弱或静脉瓣缺陷, 使静脉易于扩张引起静脉瓣膜关闭不全导致血液倒流, 久之便逐渐破坏远端瓣膜, 使血液回流障碍, 产生静脉曲张 患者多有家族病史 2 畅后天因素增加下肢血柱重力和循环血量超负荷是造成下肢静脉曲张的后天因素 任何增加下肢血柱重力的因素, 如长期站立 重体力劳动 妊娠 慢性咳嗽 习惯性便秘等, 都可使静脉瓣膜承受过度压力而逐渐松弛, 导致正常瓣膜关闭不全而发生静脉曲张 循环血量经常超负荷, 造成压力升高 静脉扩张可导致静脉瓣膜相对性关闭不 全 ( 图 3 25) 图 3 25 静脉瓣膜关闭不全 ( 二 ) 身体状况问题探究 : 随着病情的进展, 患者常出现哪些表现? 下肢静脉曲张以大隐静脉曲张最常见, 单纯的小隐静脉曲张较少见 ; 以左下肢多见, 但双下肢可先后发病 主要临床表现为下肢浅静脉扩张 迂曲, 下肢沉重 乏力感 1 畅早期主要表现为久站或走长路时, 常感下肢沉重 酸胀 麻木感和疼痛感, 易疲劳 ; 以后下肢浅静脉逐渐迂曲 扩张而呈现蚯蚓状, 直立时更明显 2 畅后期随着病程进展, 尤其是交通静脉瓣膜功能破坏后, 曲张静脉明显隆起, 蜿蜒成团, 并可出现踝部轻度肿胀和足靴区营养障碍, 如皮肤萎缩 变薄, 出现色素沉着 脱屑 瘙痒和足靴区出现淤滞性皮炎等 轻微的损伤即可造成经久不愈的慢性溃疡 曲张的静脉内血流相对缓慢, 易激发血栓性静脉炎, 患肢出现红 肿 热 痛等症状 ( 三 ) 心理社会状况下肢静脉曲张病程比较长, 走长路患者易出现酸胀 疲劳感, 加上所形成的慢性溃疡经久不愈, 给患者生活和工作带来不便, 患者常为之痛苦 焦虑 部分患者还会为腿部外形改变 手术费用及预后等担忧 178 成人护理 ( 上册 )

82 ( 四 ) 相关检查 1 畅特殊检查 (1) 深静脉通畅试验 (Perthes 试验 ) : 检查时, 嘱患者站立, 待患肢浅静脉明显充盈时, 在大腿上 1/3 处扎止血带, 以阻断大隐静脉回流, 告知患者连续用力踢腿或做下蹲活动 10 余次, 观察曲张静脉的变化 若曲张静脉充盈度减弱或消失, 表示深静脉通畅 ; 反之, 活动后浅静脉曲张更为明显 张力增高, 甚至出现下肢胀痛, 则表示深静脉不通畅 (2) 大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜功能试验 ( Trendelenburg 试验 ) : 检查大隐静脉瓣膜及其交通支瓣膜功能情况 患者仰卧, 抬高下肢使静脉排空, 在大腿根部扎止血带, 阻断大隐静脉, 然后让患者站立,10 s 内松开止血带, 若出现自上而下的静脉逆向充盈, 提示大隐静脉瓣膜功能不全 如未松开止血带前, 止血带下方的静脉在 30 s 内已迅速充盈, 则提示交通支瓣膜功能不全 同法在腘窝下缘扎止血带, 可监测小隐静脉瓣膜功能情况 护理专业教学资源库 / 课程中心 / 成人护理 ( 下 ) / 学习情境与情景 / 学习单 元 5 / 案例情境单纯性下肢静脉曲张病人评估 / 教学视频 2 畅影像学检查 (1) 下肢静脉造影 : 是确定诊断最可靠的方法, 可观察下肢静脉是否通畅, 瓣膜功能情况以及病变程度 (2) 多普勒超声检查 : 可确定瓣膜关闭情况及有无逆向血流 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅活动无耐力与下肢静脉淤血有关 2 畅皮肤完整性受损与皮肤营养障碍 湿疹 慢性溃疡有关 3 畅知识缺乏缺乏对疾病的自我保健和治疗知识 4 畅潜在并发症 : 血栓性静脉炎 曲张静脉破裂出血 小腿慢性溃疡等 三 预期目标 1 畅患者活动耐力逐渐增加 2 畅患者下肢皮肤湿疹和溃疡得到及时的处理, 创面无继发感染并逐渐愈合 3 畅患者能够了解有关下肢静脉曲张的防治知识 4 畅患者并发症能得到预防或能被及时发现与处理 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理 1 畅休息与活动养成良好的坐姿习惯, 坐时双膝勿交叉过久, 以免压迫腘窝 影 第三章循环系统疾病患者护理 179

83 响静脉回流 避免长时间站立, 卧床休息时, 抬高患肢 30 ~ 40 以利于静脉回流 术后应卧床休息, 抬高患肢 30, 并指导患者做足背伸屈运动, 若无异常, 术后 24 ~ 48 h 后鼓励患者下床活动, 以促进静脉回流, 避免深静脉血栓形成 2 畅饮食指导在日常饮食中应注意多吃些含纤维素丰富的食物和水果, 保持大便通畅, 预防便秘, 避免引起腹内压增高 肥胖患者应减肥 ( 二 ) 对症护理下肢静脉曲张患者易发生下肢水肿 小腿慢性溃疡和血栓性脉管炎 有下肢水肿者, 嘱患者卧床休息, 抬高患肢, 注意保护患肢避免损伤 小腿慢性溃疡应注意保持创面清洁, 加强换药, 局部包扎, 避免渗液污染周围皮肤 术前 2 ~ 3 天用 70 % 酒精擦拭周围皮肤, 每日 1 ~ 2 次, 同时全身应用抗生素控制感染 血栓性静脉炎患者应抬高患肢, 局部热敷和应用蛋白酶类药物, 穿弹力袜或使用弹力绷带, 待炎症控制 症状消失后实施手术治疗 ( 三 ) 病情观察术后密切观察患肢远端皮肤的温度, 颜色 是否肿胀, 切口或皮下有无渗出, 局部有无红 肿 压痛等感染征象, 如有异常应立即报告医生并妥善处理 ( 四 ) 治疗护理手术疗法是治疗下肢静脉曲张的根本方法 凡无手术禁忌证且深静脉通畅的患者均可考虑手术治疗 临床中常见的手术方法主要包括 : 大隐静脉或小隐静脉高位结扎术 大隐静脉或小隐静脉剥脱术 交通静脉结扎术等 伴随医学激光和超声等技术的飞速发展, 近年来出现了静脉腔内激光治疗 内镜筋膜下交通静脉旋切刀治疗, 以及静脉内超声消融治疗等微创疗法 微创手术的特点是创伤小 恢复快, 有替代传统治疗方式的趋势 知识拓展 静脉腔内激光治疗 (EVLT) EV L T 是将光导纤维通过踝静脉穿刺导入大隐静脉血管内, 利用国际最先进的红外线的能量通过光纤传送至曲张的静脉血管内, 激光热能使静脉永久地闭合, 形成纤维化, 闭锁曲张的静脉血管, 从而达到治疗目的 1 畅用药护理注射硬化剂主要适用于曲张静脉程度轻而且局限者, 术后残留的曲张静脉, 以及术后复发者 该方法是将硬化剂注入曲张的静脉后局部加压包扎, 利用硬化剂产生的炎症反应使其闭塞 常用的硬化剂有 5 % 鱼肝油酸钠 酚甘油液等 2 畅支持疗法主要适用于 : 病变局限, 症状较轻或不明显 ; 妊娠期发生静脉曲张者 ; 症状虽然明显, 但患者全身情况比较差, 不能耐受手术者 用具有良好弹性的医用弹力袜或弹力绷带, 使曲张静脉特别是足靴区的浅静脉受到压迫, 防止深静脉的血液 180 成人护理 ( 上册 )

84 经交通支静脉逆流入浅静脉, 促进静脉回流, 可控制和延缓病情发展 穿弹力袜时应先抬高患肢, 排空曲张静脉内的血液后再穿弹力袜 使用弹力绷带时应先从足部开始逐渐向上缠绕, 松紧度以能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜 ( 五 ) 心理护理与患者进行沟通, 使患者了解静脉曲张的有关知识, 消除其顾虑和担忧, 并对治疗过程出现的病情变化给予正确的解释和及时的处理 ( 六 ) 健康教育问题探究 : 应如何预防下肢静脉曲张的发生? 1 畅预防指导 (1) 避免长时间站立, 保持良好坐姿, 坐时尽量不要双膝交叉 (2) 保持大便通畅 ; 加强锻炼, 控制体重 (3) 去除影响下肢静脉回流的因素 : 避免用过紧的腰带和穿紧身衣物 问题探究 : 康复指导应包括哪些内容? 2 畅疾病指导指导患者适当休息 抬高患肢, 正确使用弹力袜或弹力绷带, 术后继续使用弹力绷带或弹力袜 1 ~ 3 个月 3 畅生活指导指导患者进行适当锻炼和戒烟 多进食一些含胶原蛋白丰富的食物, 有利于保持血管弹性 4 畅出院指导告知患者术后半年到一年内, 还有可能出现下肢酸痛和麻木感, 应适当锻炼 五 护理评价 1 畅患者活动耐力逐渐增加, 增加活动量后患者无明显不适 2 畅患者皮肤保持完整 无损伤 3 畅患者和家属能说出有关下肢静脉曲张的康复知识 4 畅患者并发症能得到预防或及时处理 案例 3 12 小结 (1) 先天性静脉壁薄弱或静脉瓣缺陷 ; 长期站立使静脉瓣膜承受过度压力而逐渐松弛, 导致正常瓣膜关闭不全而发生静脉曲张 (2) 小腿慢性溃疡者应注意卧床休息, 保持创面的清洁, 加强换药, 局部包扎, 避免渗液污染周围皮肤 术前 2 ~ 3 天用 70 % 酒精擦拭周围皮肤, 每日 1 ~ 2 次, 同时全身应用抗生素控制感染 (3) 患者仰卧, 抬高下肢使静脉排空, 在大腿根部扎止血带, 阻断大隐静脉, 然后让患者站立,10 s 内松开止血带, 若出现自上而下的静脉逆向充盈, 提示大隐静脉瓣膜功能不全 如未松开止血带前, 止血带下方的静脉在 30 s 内已迅速充盈, 则提示交通支瓣膜功能不全 第三章循环系统疾病患者护理 181

85 复习与思考 1 畅名词解释 : 下肢静脉曲张 2 畅试述下肢静脉曲张的防治措施及护理 血栓闭塞性脉管炎学习内容 1 畅血栓闭塞性脉管炎患者的护理评估 护理措施 2 畅血栓闭塞性脉管炎患者的健康教育 3 畅指导患者进行 Buerger 运动的方法 案例 3 13 患者, 男性,37 岁, 因左足第二趾破溃 1 周入院 患者于 8 年前由于处于寒冷 潮湿环境一段时间后, 逐渐出现走路较长时间时足跟部疼痛, 休息后可缓解, 无发凉症状,5 年来冬天情况加剧, 夏天减轻, 患者未在意, 未行任何治疗 近 2 个月来, 上诉症状加重, 行走距离缩短,1 月前就诊, 给予多普勒血管彩超检查, 诊断为 左下肢血栓闭塞性脉管炎, 给予抗炎对症治疗 ( 用药及治疗方案不详 ), 之后患者症状有所好转, 疼痛减轻, 改用中药调理 1 周前无明显诱因出现左足第二趾背面迅速变黑破溃有脓液溢出, 伴剧烈疼痛, 影响休息, 再次来院, 给予静脉滴注青霉素和丹参注射液治疗 3 天, 自觉症状无好转 为求进一步诊治入院治疗 自发病来, 精神 睡眠较差, 饮食尚可, 二便正常 入院查体 :T 36 畅 2,P 65 次 / min,r 20 次 /min,bp 118/62 mm H g 发育正常, 营养中等, 双肺呼吸音清, 未闻及干 湿性啰音, 心率 65 次 /min, 律齐, 心脏听诊未闻及病理性杂, 腹软 无压痛及反跳痛 专科检查 : 双下肢等长, 左下肢肌肉萎缩不明显, 左足第二趾及足背处明显红肿, 左足第二趾趾端和趾背处发黑坏死, 呈湿性 ; 右足皮色皮温正常 左下肢足背动脉 胫后动脉 腘动脉均未触及, 股动脉可触及 ; 右下肢足背动脉 胫后动脉 腘动脉 股动脉可触及 ; 左下肢肢体抬高试验 ( + ) 入院诊断 : 左下肢血栓闭塞性脉管炎问题 :(1) 目前该患者的主要护理问题及相应护理措施是什么? (2) 如何对该患者进行康复指导? 血栓闭塞性脉管炎, 又称 Buerger 病 是一种累及血管的炎症性 节段性和周期 性发作的慢性闭塞性疾病 病变主要累及四肢远端的中 小动脉和静脉, 尤其是下肢 182 成人护理 ( 上册 )

86 中 小动脉 好发于男性青壮年, 在我国北方多见 病变主要累及四肢的中 小动脉和静脉, 以小动脉为主, 伴行静脉也可累及, 但程度较轻 早期病变为血管内膜增厚 发硬, 管腔内渐有血栓形成, 使血管腔变窄, 甚至闭塞, 病变为节段性, 两段之间血管比较正常 晚期血管壁的炎症向周围发展, 纤维组织增生 硬化, 将动 静脉及血管壁上的神经粘连在一起, 引起剧烈疼痛, 在血管闭塞的同时, 血栓逐步机化, 并有代偿性侧支循环建立, 疼痛可暂时缓解 当侧支循环不能代偿时, 患肢将明显缺血, 出现剧烈疼痛, 并发生肌肉萎缩, 骨质疏松, 足部溃疡和坏死 一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 导致血栓闭塞性脉管炎的病因有哪些? 询问患者的年龄 性别 职业 询问患者有无长期吸烟史, 患者的生活环境和有无外伤和感染史等 本病发病原因尚未明确, 一般认为主要和以下因素有关 : 1 畅长期吸烟在诸多因素中, 吸烟与本病的发生和发展密切相关, 烟碱能使血管收缩, 包括主动吸烟和被动吸烟 知识拓展 吸烟引起血栓闭塞性脉管炎的发病机制烟草中含有烟碱 ( 尼古丁 ) 和一氧化碳, 烟碱可兴奋血管收缩中枢和交感神经, 导致周围血管收缩, 血管内皮细胞因缺氧而受到损害, 毛细血管的血流减慢, 血细胞凝集聚集 吸烟者血液中过多的一氧化碳还可使动脉血管内膜处于低氧状态, 血管的通透性增加, 血液中的有形成分沉着于血管壁, 使管腔变窄 同时, 一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白的浓度增高, 使血液黏稠度增加, 影响血液在小血管内的流速, 易形成血栓造成血管阻塞 2 畅寒冷和感染寒冷可使血管收缩 我国血栓闭塞性脉管炎的发病率以比较寒冷的北方为高 流行病学调查发现,80 % 的血栓闭塞性脉管炎患者发病前有受寒和受潮史 ; 部分患者有外伤史 可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤, 并导致血管炎症和血栓闭塞 3 畅激素影响雄性激素和前列腺素失调可引起血管舒缩失常 本病患者绝大多数为男性 (80 % ~ 90 % ), 一般在青壮年时期发病 研究表明, 前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多导致体内具有扩血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少, 并可能使周围血管舒缩功能紊乱 血栓形成从而导致本病 4 畅血管神经调节紊乱导致血管处于痉挛状态 ( 二 ) 身心状况问题探究 : 随着病情进展, 患者常出现哪些具体表现? 第三章循环系统疾病患者护理 183

87 本病起病隐匿, 常表现于一侧下肢, 后累及对侧 进展缓慢, 主要为不同程度的缺血症状, 包括疼痛 感觉和皮色改变 游走性浅静脉炎 营养缺乏性改变 坏疽和溃疡 临床上按缺血程度, 可分为三期 1 畅局部缺血期以血管痉挛为主, 因患肢供血不足, 出现肢端发凉 小腿酸痛 有麻木感 行走一段时间后出现小腿疼痛 肌肉抽搐, 患者因疼痛被迫停止行走, 休息后可缓解, 但在行走后又可发生疼痛, 这种现象称为间歇性跛行 约 40 % 患者可伴有下肢游走性静脉炎, 表现为下肢浅静脉处皮肤红肿 有压痛, 并出现条索状硬块, 约两周逐渐消失, 可反复出现 此期患肢皮肤温度低于正常, 足背及胫后动脉搏动减弱 2 畅营养障碍期患肢持续剧痛, 尤以夜间为甚, 使患者夜不能眠, 常屈膝抱足而坐或将患肢垂于床沿, 以增加血供缓解疼痛, 这种现象称之为静息痛 此期患肢皮肤温度明显降低, 色泽苍白或潮红 紫斑, 常有趾甲增厚变形, 足背及胫后动脉搏动消失 3 畅组织坏死期症状继续加重, 患肢趾端发黑 干瘪 坏死和溃疡形成 合并感染时, 常发生湿性坏疽, 患肢出现红 肿 热 痛, 流出恶臭性脓液 全身可出现高热 畏寒 烦躁不安等症状 ( 三 ) 心理社会状况反复发生的患肢持续剧痛使患者无法正常生活, 常处于焦虑 恐惧之中 不断下降的劳动能力常使患者表现出自卑和悲观的心理 需手术治疗的患者, 由于缺乏有关知识, 可表现出紧张的心理反应 ( 四 ) 相关检查 1 畅一般检查 (1) 皮肤温度测定 : 在一定室温 (15 ~ 25 ) 条件下, 双侧肢体对应部位皮肤温度相差 2 以上, 提示皮温降低侧肢体血供不足 (2) 肢体抬高试验 : 嘱患者平卧, 患肢抬高 45,3 min 后若出现麻木 疼痛 足部尤其是足趾部和足掌部皮肤呈苍白或蜡黄色为阳性 然后协助患者坐起, 下肢沿床沿自然下垂, 若足部皮肤潮红或出现斑块状发绀, 则提示患肢存在严重供血不足 2 畅影像学检查 (1) 多普勒超声检查 : 多普勒显像仪可显示动脉的形态 直径和流速 血流波形等 ; 血流的波形幅度降低或呈直线状态, 表示动脉血流减少或动脉闭塞 护理专业教学资源库 / 课程中心 / 成人护理 ( 下 ) / 教学内容 / 学习单元 5 / 教学图片 / 血栓闭塞性脉管炎 (2) 肢体血流图 : 有助于了解肢体血流通畅情况 血流波形平坦或消失, 表示血 流量明显减少, 动脉严重狭窄 (3) 动脉造影 : 可明确显示动脉阻塞的部位 范围 程度, 并可了解患肢侧支循环 184 成人护理 ( 上册 )

88 建立情况 动脉造影是一种有创检查, 可加重动脉痉挛和患肢的缺血程度, 故应慎重 选用 知识拓展 血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断 1 畅多发性大动脉炎多见于青年女性 ; 病变常累及多处大动脉 ; 活动期常有低烧 红细胞沉降率增快 ; 造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞 2 畅雷诺 (R aynaud) 综合征为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛, 其临床主要表现为当受冷或情绪激动后, 手指 ( 足趾 ) 皮色突然变为苍白, 继而发紫, 逐渐转为潮红, 然后恢复正常 少数血栓闭塞性脉管炎患者, 早期也可出现雷诺综合征的上述表现, 因而必须与其相鉴别 雷诺综合征的特点如下 :1 大多为青年女性 ; 2 发病部位多为手指, 且常为对称性发病 ;3 患肢动脉搏动正常, 即便病程较长, 指 ( 趾 ) 端也很少发生坏疽 3 畅糖尿病足血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时, 需与糖尿病足鉴别 糖尿病患者有烦渴 易饥 多尿的病史, 尿糖阳性, 血糖增高 二 常见护理诊断及合作性问题 1 畅疼痛与患肢缺血 组织坏死有关 2 畅焦虑与患肢剧烈疼痛 久治难愈 对治疗失去信心有关 3 畅皮肤完整性受损与患肢远端供血不足, 趾端坏疽形成有关 4 畅活动无耐力与患肢供血不足有关 5 畅潜在并发症 : 感染 术后出血和栓塞 三 预期目标 1 畅患肢疼痛能有效控制或缓解 2 畅患者焦虑 悲观程度减轻 3 畅患者损伤的局部未发生继发感染 4 畅患者活动耐力逐渐增加 5 畅患者并发症得以预防或及时发现和治疗 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理问题探究 : 应如何指导患者进行 Bu er ger 运动? 嘱患者绝对戒烟 防止受寒 受潮和外伤 1 畅休息与活动鼓励患者每日适度运动, 以出现疼痛时的行走时间和行走距离作为活动量的指标, 以不引起疼痛为度 第三章循环系统疾病患者护理 185

89 指导患者进行 Buer ger 运动以促进侧支循环的建立 方法 : 嘱患者平卧, 抬高患肢 45 以上, 维持 2 ~ 3 min ; 然后双下肢沿床沿自然下垂 2 ~ 3 min, 并做足背屈 跖屈和旋转运动 ; 再将患肢平放休息 2 ~ 3 min 如此反复练习, 每日数次 一旦发生以下情况则不宜运动 :1 腿部发生溃疡及坏死时, 因为此时运动会增加组织耗氧加重病情 2 当动脉及静脉血栓形成时, 因为运动可导致血栓脱落造成栓塞 2 畅饮食指导对于早期患者饮食无特殊禁忌, 但应少吃刺激性食物, 少饮酒, 因本病为血管炎症, 任何促进炎症的因素应尽量减少 坏死期应进食高营养, 易消化, 少刺激的食物, 宜食水果 蔬菜, 少食猪肉 鱼 虾 ( 二 ) 对症护理问题探究 : 应如何指导患者进行肢体保暖? 1 畅肢体保暖适当提高室内温度, 嘱患者加强肢体保暖, 避免受寒受潮, 但禁以热水袋或热水给患肢直接加温, 因局部温度升高会使组织耗氧量增加, 加重缺血缺氧 可在下腹部放置热水袋以反射性扩张远端血管 2 畅预防组织损伤保持足部清洁干燥, 每日温水洗脚, 告诉患者务必以手试水温, 勿用足趾试水温, 以免烫伤 皮肤瘙痒时, 可涂止痒药膏, 勿搔抓以免皮肤破溃而形成经久不愈的溃疡 3 畅预防继发感染患者有皮肤溃疡或组织坏死时应卧床休息, 减少损伤局部组织耗氧量 ; 保持溃疡部位的清洁 避免受压及刺激 ; 加强创面换药并遵医嘱应用抗生素 ( 三 ) 病情观察密切观察血压 脉搏 肢体温度及伤口渗血情况, 在血管重建术后及动脉血栓内膜剥除术后, 需观察患肢远端皮肤的温度 色泽 感觉和脉搏强弱以判断血管通畅程度 如动脉重建术后出现肢体肿胀 远端皮肤发紫 皮温降低, 应考虑存在血管重建部位血管痉挛或继发性血栓形成的可能 ( 四 ) 治疗护理血栓闭塞性脉管炎的主要治疗原则包括解除血管痉挛, 促进侧支循环的建立, 改善血液的供应, 从而减轻疼痛, 促进溃疡愈合 必要时可行手术治疗, 其目的主要是增加肢体血供和重建动脉血流管道, 改善缺血所引起的不良后果, 如腰交感神经切除术 动脉重建术 游离血管蒂大网膜移植术 静脉动脉化转流术及截肢术等 1 畅用药护理用药期间应注意观察药物疗效和不良反应 (1) 镇痛 : 遵医嘱使用吗啡或哌替啶等镇痛剂 (2) 扩张血管和抑制血小板聚集 :1 前列地尔 ( 凯时 ), 具有扩张血管和抑制血小板聚集的作用, 可改善患肢的血供, 对缓解静息痛有一定治疗效果 2 硫酸镁溶液, 有较好的扩张血管作用 3 低分子右旋糖酐, 能降低血黏度, 对抗血小板聚集 186 成人护理 ( 上册 )

90 (3) 预防或控制感染 : 对并发感染者, 根据细菌培养和药物敏感试验, 选用有效抗生素 (4) 中医中药 : 常用的治疗方案包括温经散寒 活血通络 ; 活血化淤 ; 清热利湿 ; 补气养血辅以活血化淤等 2 畅高压氧疗法通过高压氧治疗, 提高血氧含量, 促进肢体的血氧弥散, 改善组织缺氧程度 3 畅术后护理 (1) 静脉血管重建术后应卧床, 肢体制动 1 周, 动脉血管重建术后应卧床制动 2 周 对自体血管移植者, 如愈合良好, 卧床制动时间可适当缩短 (2) 对卧床制动者, 应鼓励患者做足背的伸屈活动以促进静脉血液回流, 避免发生下肢深静脉血栓形成 ( 五 ) 心理护理患者常因患肢反复出现持续剧痛 肢端坏死及感染而产生痛苦 焦虑 悲观的心态, 医护人员应以极大的同情心, 关心体贴患者, 耐心做好患者的思想工作, 使其情绪稳定, 配和治疗和护理 指导和鼓励家属应给予患者足够的心理支持 ( 六 ) 健康教育问题探究 : 应如何预防血栓闭塞性脉管炎的发生? 本病病因未明, 但某些因素能诱发本病, 并能引起病情的发展, 故积极地采取预防措施, 能稳定病情 减轻症状 1 畅戒烟绝对戒烟是预防和治疗本病的一项重要措施 2 畅生活指导无论是在工作或休息时均应注意保暖, 尤其是足部 并注意保持足部清洁 干燥 ; 因湿冷比干冷对病情更为有害 养成良好坐姿, 避免双下肢长时间交叉压迫, 以免影响静脉回流 问题探究 : 康复指导应包括哪些内容? 1 畅疾病指导向患者和家属介绍本病的基本知识, 使其掌握自我护理的方法 一旦出现剧烈疼痛 皮肤破损或原有症状加重的现象应及时就诊 2 畅生活指导 1 患者睡觉或休息时取头高足低位, 使血液容易灌流至下肢 2 注意保护患肢, 切勿赤足行走, 避免外伤 ; 注意患肢保暖, 避免受寒 ; 鞋子必须合适, 不穿高跟鞋 ; 穿棉质袜子, 勤换袜子, 预防真菌感染 3 指导患者进行 Buer ger 运动, 促进侧支循环建立, 改善局部症状 3 畅合理用药 五 护理评价 1 畅患肢疼痛能被有效控制或缓解 2 畅患者焦虑 悲观程度减轻 3 畅患者损伤的局部未发生继发感染 4 畅患者活动耐力逐渐增加 第三章循环系统疾病患者护理 187

91 5 畅患者并发症能被预防或及时发现和治疗 案例 3 13 小结 (1) 疼痛 : 与患肢缺血组织坏死有关 ; 皮肤完整性受损 : 与左足趾端坏疽有关 ; 焦虑 : 与患肢剧烈疼痛 久治难愈有关 护理措施 : 加强患肢保暖, 应避免用热水袋或热水对患肢局部直接加温 ; 给予有效镇痛 ; 体贴安慰患者, 减轻焦虑 ; 保护患肢, 预防感染 (2) 疾病指导 : 向患者和家属介绍疾病基本知识, 使其掌握自我护理的方法 ; 饮食指导 : 饮食宜营养丰富 宜清淡, 忌辛辣 生冷 ; 用药指导 : 嘱患者遵医嘱用药, 避免使用缩血管药物, 合理使用止痛药 ; 生活指导 : 劝告患者坚持戒烟 ; 患者睡觉或休息时取头高脚低位, 使血液容易灌流至下肢 避免长时间维持同一姿势 ( 久站或久坐 ) 不变, 以免影响血液循环 坐时应避免将双下肢交叉压迫, 以防腘动 静脉受压和血流受阻 注意保护患肢 : 切勿赤足行走, 避免外伤 ; 注意患肢保暖, 避免受寒 ; 鞋子必须合适, 不穿高跟鞋 ; 穿棉袜子, 勤换袜子, 预防真菌感染 ; 指导患者进行患肢功能锻炼, 促进侧支循环建立, 改善局部症状 复习与思考 1 畅为什么会发生静息痛? 2 畅如何指导血栓性闭塞性脉管炎患者的活动和饮食? 3 畅应如何进行血栓闭塞性脉管炎患者的术后观察并判断患肢远端供血情况? 深静脉血栓形成学习内容 1 畅深静脉血栓形成患者的护理评估 护理措施 2 畅深静脉血栓形成的临床表现 3 畅预防深静脉血栓形成的措施 案例 3 14 患者, 男性,35 岁, 工人 因骨折术后左大腿外侧肿胀 8 天, 加重并疼痛 1 天入院 患者 12 天前因摔伤致左髌骨骨折入院行 左髌骨骨折切开复位内固定术, 手术顺利 术后第 4 天患者出现左小腿及左足轻度肿胀, 左侧大腿未见明显肿胀 下肢血管超声 : 未见异常 术后第 12 天患者夜间出现左大腿外侧疼痛 肿胀, 复查下肢血管 188 成人护理 ( 上册 )

92 超声 : 左侧髂外静脉 股总静脉 股深静脉 股浅静脉 腘静脉 大隐静脉血栓, 左侧股总动脉 股深动脉 股浅动脉 腘动脉未见异常 考虑为左下肢深静脉血栓形成, 为进一步诊治收入院 入院查体 :T 35 畅 8,P 65 次 /min,r18 次 /min,bp 122/76 mmh g 心肺未见异常 左下肢皮肤肿胀, 皮温增高, 张力增加, 膝关节上 15 cm 处, 周径 46 cm ; 膝关节下 15 cm 处, 周径 37 cm ; 右下肢膝关节上 15 cm 处, 周径 42 cm ; 膝关节下 15 cm 处, 周径 34 cm 入院诊断 : 左下肢深静脉血栓形成问题 :(1) 术后应如何预防下肢静脉血栓的形成? (2) 深静脉血栓形成后常见的并发症有哪些? 深静脉血栓形成 (deep venous thr omb osis,d V T ) 是指血液在深静脉内不正常的凝结 阻塞管腔, 导致静脉回流障碍 全身主干静脉均可发病, 以下肢静脉多见 ; 若未予及时治疗, 将造成慢性深静脉功能不全, 影响生活和工作, 甚至致残 还有一些患者可能并发肺栓塞, 造成极为严重的后果 典型的血栓包括 : 头部为白血栓, 颈部为混合性血栓, 尾部为红血栓 ( 图 3 26) 血栓形成后可沿静脉血流方向向近心端蔓延, 小腿血栓可继续延伸到下腔静脉, 甚至对侧 当血栓完全阻塞静脉主干后, 血栓还可逆行向远端伸延 其后, 在纤溶酶的作用下, 血栓可溶解消散, 血栓脱落或裂解的碎片成为栓子, 随血液循环进入肺动脉引起肺栓塞 但血栓形成后常激发静脉壁和静脉周围组织的炎症反应, 使血栓与静脉壁粘连, 并逐渐纤维化, 最终形成边缘毛糙 管径粗细不一的再通静脉 同时, 静脉瓣膜被破坏, 以致造成继发性下肢深静脉瓣膜功能不全, 即深静脉血栓形成后综合征 图 3 26 典型的血栓一 护理评估 ( 一 ) 健康史问题探究 : 导致深静脉血栓形成的原因有哪些? 询问患者近期有无外伤史 手术史 ; 是否长期卧床或肢体固定制动等 询问用药史 了解患肢疼痛的时间 部位, 观察有无肿胀, 了解是否存在患肢感觉异常等 ; 了解浅静脉扩张程度 远端动脉搏动情况 局部皮肤温度 色泽变化等 常见的导致深静脉血栓形成的原因如下 1 畅静脉壁损伤造成内皮脱落及内膜下层胶原裸露或静脉内皮及其功能损害, 第三章循环系统疾病患者护理 189