ÀÏÄêÈË¼±ÐÔ×óÐÄË¥½ß

Size: px

Start display at page:

Download "ÀÏÄêÈË¼±ÐÔ×óÐÄË¥½ß"

径盛
7 years ago
Views:

1 疾病名老年人急性左心衰竭英文名 senile acute Left ventricular failure 缩写别名 senile acute left heart failure; 老年急性左心衰竭 ; 老年人急性左心室衰竭 ICD 号 I50.1 概述急性左心衰竭是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和 ( 或 ) 心脏负荷明显增加, 导致心排血量急剧下降, 肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征临床表现为急性肺水肿, 严重呼吸困难发绀咳粉红色泡沫样痰, 病情危急, 可迅速发生心源性休克昏迷而导致死亡流行病学目前尚无流行病学资料病因心脏解剖或功能的突发异常, 使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭常见的病因有 : 1. 心肌弥漫性病变与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死原发性扩张性心肌病等 2. 急性左心室前负荷过重老年瓣膜病如二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全冠心病急性心肌梗死时的机械并发症乳头肌梗死断裂室间隔穿孔等 3. 急性左心室后负荷过重高血压, 尤其是急进性或恶性高血压, 原发性梗阻型心肌病, 严重的主动脉瓣狭窄, 过量应用血管收缩剂等 4. 左心房衰竭主要见于严重二尖瓣狭窄, 偶见于左房黏液瘤或巨大血栓堵塞二尖瓣口 5. 严重心律失常快速性心律失常 ( 如恶性室性心律失常 ) 或显著心动过缓等 6. 先天性心脏病动脉导管未闭室缺, 房缺有大量左向右分流等, 多见于儿童, 老年人则少见 7. 其他 : 如外科手术后的低心排血量感染等

2 老年人急性左心衰竭的发病因素特点 :1 多种病因参与发病 : 老年人往往同时患有几种心脏病, 常见的有冠心病高血压性心脏病退行性心脏瓣膜病等以及糖尿病通常以其中一种病为主要原因, 其他则参与并加重急性左心衰竭, 使病情更为复杂 2 冠心病和高血压病是引起老年人急性左心衰竭的最常见原因这是因为老年人冠心病, 高血压病患病率较高的缘故目前, 由于高血压已能较为有效地控制, 冠心病越来越成为老年人急性左心衰竭最主要的原因特别是急性心肌梗死, 心脏功能已处于心衰的边缘状态者, 遇有急剧增加心肌排血功能的情况, 就可发生急性左心衰竭 3 老年瓣膜病, 特别是退行性病变引起的急性左心衰在老年人中也占有一定的比例另外, 原有慢性充血性心力衰竭患者, 原有的无症状心力衰竭的老年患者, 虽已有射血分数的降低 (30% 或 35%) 但临床无明显的症状体征, 在各种诱因作用下极易发生急性左心衰竭老年人发生急性左心衰竭常见的诱因是 :1 感染 : 以呼吸道感染最常见, 约占 68%~75%, 其他是泌尿系统感染和肠道感染因感染使机体代谢增强心率增快心脏负荷增大, 易诱发急性左心衰竭 2 心律失常 : 如快速心房纤颤阵发性室上性心动过速等使心室做功陡然增长, 超出心脏的负荷量而发生急性左心衰竭 3 输液及输血过多过快, 老年人心脏储备功能降低, 若补液量过多速度过快, 使循环血量骤然增大, 心脏的前负荷增大易导致急性左心衰竭 4 其他, 如肺栓塞肾功能衰竭情绪激动饱餐排便困难等均可诱发急性左心衰竭发病机制正常心脏有丰富的储备力, 使之能充分适应机体代谢状态的各种需要当心肌收缩力减低和 ( 或 ) 负荷过重, 心肌顺应性降低时, 心脏储备力明显下降, 此时机体首先通过代偿机制, 包括心肌肥厚, 交感神经活性增加及 Frank- Starling 机制 ( 增加心脏前负荷, 使心脏肌节伸展以增加心肌收缩力 ), 从而增加心肌收缩力和心率来维持心排血量但是, 代偿机制是有限的, 一旦失代偿即发生心力衰竭正常情况下, 肺毛细血管部位的液体交换和体循环中毛细血管液体交换的原理是一致的血液的胶体渗透压和肺泡组织的压力是阻止液体外渗的力量, 而肺毛细血管压则是液体外渗的主要力量, 肺淋巴管的胶体渗透压是清除外渗液体的力量在胶体渗透压变化不大的情况下, 肺毛细血管压的

3 高低则是决定液体是否外渗的主要因子正常人肺毛细血管平均压为 0.8~ 1.3kPa(6~10mmHg), 一般不超过 1.6kPa(12mmHg), 而血浆胶体渗透压为 3.3~ 4.0kPa(25~30mmHg) 所以, 有利于肺毛细血管对水分的重吸收, 肺毛细血管的血浆成分不外渗到肺泡和肺间质中去当急性左心功能不全时, 左室舒张末期压 (LVEDP) 和左房平均压升高, 肺静脉压升高当肺毛细血管压大于血浆胶体渗透压时, 血液中液体即可以从毛细血管渗至肺间质 ; 开始时通过淋巴回流大量增加, 肺间质内液体可被引流但是肺毛细血管压继续增加, 肺间质淋巴循环已无能力引流过多液体时, 液体积聚于肺间质, 在终末支气管和肺毛细血管周围, 即形成间质性肺水肿 ; 当间质内液体继续聚集, 肺毛细血管压继续增加, 肺泡壁基底膜和毛细血管内皮间接被破坏, 血浆和血液中的有形成分进入肺泡, 肺水肿因而发生原有慢性心功能不全的患者, 如二尖瓣狭窄, 其肺毛细血管壁和肺泡基底膜增厚, 当肺循环血量增加而狭窄的二尖瓣口不能通畅地将血流灌注至左室时, 左房及肺循环压力就上升当毛细血管静水压大于 4.6~5.3kPa(35~40mmHg) 时, 才发生肺水肿此类患者毛细血管静水压突然升高多因一时性的体力劳动, 情绪激动或异位心动过速, 如阵发性室上性心动过速心房纤颤的发生, 使心房丧失了挤压血液通过二尖瓣口的收缩力量, 加以心率过快舒张期短都不利于血液流过狭窄的二尖瓣口, 当肺毛细血管压上升超过临界点, 便发生肺水肿, 二尖瓣狭窄在老年人较少见急性左心衰竭时, 心血管系统的血流动力学改变包括 :1 左室顺应性降低, 心室压变化率 (dp/dt) 降低, 左室舒张末压 (LVEDP) 升高 ( 单纯二尖瓣狭窄例外 );2 左房压 (LAP) 和容量增加 ;3 肺毛细血管压或肺静脉压增高 ;4 肺淤血, 严重时急性肺水肿 ;5 外周血管阻力 (SVR) 增加 ;6 肺血管阻力 (PVR) 增加 ;7 心率加速 ;8 心脏每搏量 (SV) 心排血量(CO) 心脏指数(CI) 皆降低 ; 9 动脉压先升高后下降 ;10 心肌耗氧量增加临床表现 1. 呼吸困难呼吸困难是急性左心衰竭最常见的和最突出的症状患者自觉呼吸困难, 同时有呼吸费力和短促, 外观可见胸部呼吸肌动作过度频率加快及鼻翼扇动等表现 (1) 阵发性夜间呼吸困难 : 是急性左心衰的早期表现, 多数是患者在夜间熟睡 1~2h 后, 因胸闷气短而突然惊醒, 需立即坐起, 并有频繁咳嗽和喘鸣, 咳

4 出泡沫样痰, 采取坐位后, 一般数分钟后可逐渐缓解否则, 可呈心脏性哮喘持续状态, 发展成为急性肺水肿, 其发生机制 :1 患者平卧后, 使静脉回心血量增多, 超过了左心负荷的限度, 加重了肺淤血 ;2 卧位后, 体静脉压降低, 周围皮下水肿液被逐渐吸收, 使循环血量增多, 亦加重了肺淤血 ;3 夜间迷走神经兴奋性增高, 一方面使冠状动脉收缩, 心肌供血量减少, 影响心肌收缩力, 使左心室排血量减少, 故肺淤血加重 ; 另一方面使支气管平滑肌收缩, 加重了肺通气障碍, 使心肌缺氧增加, 严重影响心功能 4 平卧时, 膈肌上升, 肺活量减少, 加重了缺氧 (2) 端坐呼吸 : 患者平卧时出现呼吸困难, 常常被迫采取坐位或半卧位, 方能减轻或缓解, 称为端坐呼吸严重时, 患者必须坐于床边或椅子上, 两足下垂, 上身前倾, 双手紧握床或椅子边缘, 以辅助呼吸, 减轻症状发生机制主要是循环血液在体内的重新分布 1 肺血容量的影响 ; 卧位时, 原来在下肢及腹腔内小静脉的血液由于体位的改变, 更多地回流到心脏和肺循环, 可使肺血容量增加数百毫升, 而坐位时, 上半身的血液由于重力作用, 部分转移至腹腔及下肢, 回心血量减少, 肺淤血减轻 2 肺活量的变化 : 卧位时, 由于膈肌抬高肺活量明显降低 ( 平均降低 25%) 而端坐位时, 肺活量较卧时增加 10%~ 30% (3) 急性肺水肿的呼吸困难 : 老年人心源性肺水肿是由于肺毛细血管滤过压急剧, 而且持续增高及肺泡毛细血管膜的损伤的结果其呼吸困难是因 :1 肺间质水肿 : 毛细血管内液体大量外渗而不能被淋巴组织所吸收液体首先外渗到肺间质使肺泡受挤压, 肺泡内气体难以弥散入肺毛细血管缩小了气体交换的有效面积, 导致低氧血症, 出现严重的呼吸困难肺间质的液体还可以压迫细支气管, 使呼吸困难加重, 发出有如哮喘的哮鸣音, 称为心源性哮喘 2 肺泡内水肿 : 在肺间质水肿期如未采取应急措施, 病情可进一步发展液体外渗到肺泡内, 使肺泡内充满含有血浆蛋白质的渗出液, 由于呼吸搅动而形成泡沫, 加之细支气管黏膜肿胀, 故可引起肺泡及细支气管的阻塞严重地影响气体交换, 加重低氧血症肺泡内液体还使其表面张力降低, 肺顺应性进一步减低肺组织的弹性阻力加大, 通过神经反射使呼吸频率加快, 为协助肺呼气与吸气, 呼吸肌必须增加工作量, 用力呼吸, 结果导致肺耗氧量增多, 进一步加重缺氧使患者出现极度的呼吸困难

5 2. 咳嗽在夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸时, 一般仅有平卧时咳嗽, 同时咳出泡沫痰, 坐起后可缓解在急性肺水肿期, 咳嗽频繁, 咳出白色或粉红色泡沫痰, 发作严重者可见大量稀薄泡沫状液体从口鼻涌出, 这是由于严重肺淤血时, 血浆和红细胞渗入肺间质及肺泡内所致 3. 发绀急性左心衰时, 可出现程度不等的发绀, 多先于口唇耳垂及四肢末端急性肺水肿时多有末梢性发绀, 这是由于肺淤血时, 肺间质及肺泡内水肿, 影响了肺的气体交换血红蛋白氧合不足, 血中还原血红蛋白增高所致 4. 陈 - 施呼吸即潮式呼吸呼吸有规律性改变, 由停止逐渐加深加快, 到达顶峰后, 又逐渐变浅变慢, 直至再停止多见于急性肺水肿, 提示预后不良这是由于急性左心衰竭时, 左心室排血量减少, 使脑供血不足, 脑缺血缺氧, 而使呼吸中枢的敏感性降低, 在呼吸减弱减慢后, 血中二氧化碳储备到一定浓度, 方能兴奋呼吸中枢, 促使呼吸加深加快, 待血中二氧化碳浓度降低后, 呼吸中枢又转入抑制状态, 呼吸又减弱减慢以致停止 5. 神志状态急性左心衰竭时由于呼吸困难低氧血症使患者非常痛苦, 患者端坐位呈现烦躁不安, 表情极度焦急, 面色灰白, 由于缺氧状态的应急反应, 患者可大汗淋漓, 皮肤湿冷持续时间较长, 则可因严重缺氧和心输出量锐减, 导致血压下降脉搏细弱神志由清醒转向意识模糊, 昏睡状态, 最终昏迷, 发生心源性休克而死亡 6. 体征面色青灰发绀端坐呼吸四肢厥冷脉细弱, 可有交替脉, 心界向左或左下扩大, 心率增快, 心尖部 S 低钝, 可闻及舒张期奔马律及心律失常特别是舒张期奔马律的出现, 是急性左心衰竭重要的体现它的出现是由于左室舒张期负荷过重, 左室舒张压增高, 左心房压增高, 使左室快速充盈期受阻所致在早期血压可能增高, 但这种反应持续时间不长, 由于泵血功能严重不足, 患者呈低血压, 或血压完全不能测到两肺可闻及水泡音及哮鸣音急性肺水肿形成时, 两肺满布水泡音, 哮鸣音及如沸水样的咕噜音若啰音仅局限于单侧, 特别是局限于左侧者, 应警惕是否由肺栓塞引起 7. 休克是急性肺水肿的终末期表现表现为血压下降或血压测不到, 对升压药物反应迟钝, 直到不能维持四肢冰冷, 尿量极少或无尿, 意识模糊, 呼吸加快此时肺部啰音可减少, 但预后更加凶险这是由于泵血功能均不

6 足, 有效循环血量减少, 回心血量也减少所致最终心律及呼吸均严重紊乱, 濒于死亡根据心输出量的不同, 临床上将急性肺水肿分为 2 型 : Ⅰ 型 : 高输出量性肺水肿, 临床上较多见临床特点是血压常高于发病前, 并有循环加速, 心输出量增多, 肺动脉压及肺毛细血管压显著升高等表现, 此类患者多见于高血压性心脏病风湿性或退行性瓣膜病 ( 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 ) 梅毒性心脏病输血输液过多过快等引起的急性肺水肿此时, 患者的心输出量增高是相对的, 实际上比发病前有所降低只是较正常人安静状态下的心输出量为高 Ⅱ 型 : 低输出量性肺水肿临床特点是血压不变或降低, 心输出量减少, 脉搏细速, 肺动脉压升高等此型患者见于急性广泛心肌梗死弥漫性心肌炎风湿性心脏瓣膜病 ( 严重的二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄 ) 引起的肺水肿上述分型对急性肺水肿的临床治疗抢救有重要指导意义 Ⅰ 型急性肺水肿采用减轻前负荷的治疗措施有效如血管扩张剂快速利尿剂止血带结扎四肢等 Ⅱ 型急性肺水肿采用上述方法治疗可有暂时效果, 但易引起低血压甚至发生休克并发症主要并发休克严重心律失常肾功能衰竭等实验室检查 1. 动脉血气分析急性左心衰竭时, 动脉血氧分压 (PaO ) 常有不同程度的降低 ; 急性肺水肿时, 当发生肺间质水肿期, 因氧气向血液中的弥漫障碍, 使 PaO 下降, 发生低氧血症 ; 进一步发展为肺泡肺水肿期, 除低氧血症更明显外, 还常因通气功能障碍而伴发高碳酸血症, 以及因组织缺氧, 无氧代谢增加而引起的代谢性酸中毒一般 PaO 的正常值 :60 岁以下者多在 10.6kPa(mmHg) 以上, 超过 60 岁的患者 PaO 值可由 80 减去实际年龄与 60 的差, 即 {80-( 患者年龄 -60)} 来估算, 临床上简便易行依照 PaO 水平的高低, 通常将 7.98~10.6kPa(60~ 80mmHg),5.32~7.98kPa(40~60mmHg) 及 5.32kPa(40mmHg) 以下者分别称为轻度中度和重度低氧血症

7 2. 血流动力学检查使用 Swan-Garz 气囊流向漂浮导管, 在床边监测患者的肺毛细血管楔嵌压 (PCWP) 及心脏指数 (CI) 是急性左心衰竭最有价值的诊断方法正常 :PCWP 为 0.8~1.6kPa(6~12mmHg),CI 为 2.5~4.2L/(min m ) 当 PCWP>2.4kPa(18mmHg),CI 正常, 提示肺淤血 ;PCWP 为 3.3~4.6kPa(25~ 35mmHg),CI 为 2.02~2.5L/(min m ), 提示肺水肿 ;PCWP> 2.4kPa(18mmHg),CI<2.0L/(min m ), 提示心源性休克预后不良其他辅助检查 1. 胸部 X 线检查对急性左心衰竭的诊断颇有价值间质性肺水肿的 X 线特征为, 肺纹理增多增粗紊乱肺尖更为明显 ; 肺野透亮度减低, 并有密度不均的斑片水或网状阴影 ; 肺门阴影扩大, 轮廓模糊 ; 可见 Kerley A 线和 B 线, 常位于肺间隙或小叶间隙, 肺泡性肺水肿时, 边界不清的云雾状阴影由肺门向周围扩展, 典型者大片阴影自肺门向外呈蝴蝶状分布, 肺野可见大片云雾状大结节小片阴影小结节及粟粒状, 边缘模糊根据 X 线上肺水肿的严重程度,Kigler 等将其分 3 度 :1 轻度 : 肺门与肺血管淤血并出现间质性肺水肿所致的肺纹理模糊或 Kerley B 线 ;2 中度 : 出现肺泡性肺水肿所致的小片状致密阴影, 并估计致密阴影总面积超过各肺野总面积的 1/2;3 重度 : 出现肺泡性肺水肿所致的大片绒毛状致密阴影, 其总面积超过肺野的 1/2 2. 心电图检查有原基础心脏病的表现, 以及有助于了解有无心律失常, 急性心肌缺血等表现 3. 超声心动图左心室舒张末径增大, 心室壁运动幅度极度减弱, 左室射血分数明显降低及基础心脏病的表现等诊断根据临床症状体征及各项辅助检查对急性左心衰竭即可做出诊断 1. 有引起急性左心衰竭的心脏病基础, 如患者既往有冠心病急性心肌梗死高血压病老年瓣膜病等病史 2. 突然发生严重呼吸困难端坐呼吸 ; 咳嗽及咳大量白色或粉红色泡沫痰, 心率增快, 有奔马律, 两肺满布水泡音及喘鸣音

8 3.X 线检查显示支气管和血管影增粗, 可见 kerleyb 线, 肺泡水肿时有两侧肺门附近云雾状蝶翼状阴影 4.PVWP>4.0kPa(30mmHg) 鉴别诊断 1. 支气管性哮喘 ( 表 1) 2. 气管或支气管肺癌癌肿可引起气管和支气管狭窄, 如伴有继发性感染时, 可有气急咳嗽等症状, 应与急性左心衰竭相鉴别癌肿患者的病史多较短, 气急无明显的发作性, 哮鸣音多局限于某一部位, 呼气时较明显, 无心脏病的病史及体征,X 线可发现肺部癌肿征象 3. 慢性支气管炎并发肺气肿是老年人较常见的患者合并感染时, 气喘加重哮鸣音增多但一般病情较长, 气急呈进行性加重, 痰量多, 黏液状, 无夜间阵发性发作的特点典型的肺气肿体征, 虽有右室增大, 但无左室增大及病理性杂音 X 线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等

9 4. 老年衰弱肥胖及严重贫血等, 可产生劳力性呼吸困难, 但无急性左心衰竭的其他征象慢性肺心病所致的肺功能不全, 亦可有呼吸困难, 但有慢性支气管, 肺及胸廓疾病的既往史, 有肺气肿体征心脏增大以左室为主, 发绀比呼吸困难重如进行血气分析及肺功能检测, 则更有利于鉴别但应注意对老年患者可同时并存心肺功能不全, 慢性肺心症伴发冠心病的患者并非少见, 这时如不易排除急性左心竭时, 治疗上宜予以兼顾治疗急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁, 发病急病情重, 需要刻不容缓地进行急救其治疗原则是迅速纠正缺氧及代谢紊乱 ; 降低升高的肺毛细血管静水压 ; 增加左室心搏量和消除患者的焦虑 ; 去除诱发因素, 治疗原发病, 且这些措施必须同时施行 1. 体位允许患者采取最舒适的体位, 通常为端坐位, 两腿下垂, 可使静脉回流减少, 肺血容量降低约 25%, 还可改善肺活量 2. 氧疗急性左心衰竭的患者存在严重缺氧, 故积极纠正缺氧, 阻断恶性循环是治疗的首要环节一旦发生急性左心衰竭时要立即给予氧气吸入以改善缺氧状态 (1) 鼻导管吸氧 : 是最常用的给氧方法, 适用于轻中度缺氧者一般需较高的氧流量 4~6L/min, 需加用除泡剂因严重肺水肿患者的肺泡支气管内含有大量液体, 当液体表面张力达到一定程度时, 受气流冲击可形成大量泡沫, 泡沫妨碍通气和气体交换, 能加重缺氧所以可于吸氧的湿化器内加入 50% 的酒精以降低泡沫表面张力使之破裂变为液体而易咳出, 减轻呼吸道阻力, 改善通气与换气还可用二甲硅油消泡气雾剂雾化吸入, 连续 40~60 次, 一般 5min 起效,15~30min 作用最大, 必要时可反复使用 (2) 面罩吸氧 : 普通面罩给氧时, 吸入氧气浓度与鼻导管法相似此种方法可提高氧气浓度, 多适用于昏睡的患者, 但有的患者在神志清醒时不能接受气管插管, 可给予面罩吸氧 (3) 加压给氧 : 适用于神志不清的患者如采用 Venturi 面罩加压给氧, 则能提高吸入氧的浓度达 95% 以上并可依据 PaO 高低而使用不同浓度的氧严重肺水肿患者经面罩连续正压给氧能在早期改善患者因缺氧所致的生理功能紊

10 乱, 从而减少气管内插管和呼吸机辅助呼吸的病例数, 但此法患者常有不适, 仅限于较短时间内应用 (4) 机械正压呼吸给氧 : 神志不清的患者, 经上述方法给氧后 PaO < 8.0kPa(60mmHg) 时, 应行气管插管或气管切开, 使用人工呼吸机开始应用间歇正压呼吸给氧能增加肺泡内压力, 从而阻止和对抗肺毛细血管的液体渗出 ; 能使胸腔内压升高, 静脉回心血量减少, 减轻心脏前负荷 ; 有助于吸入高浓度氧, 改善通气与氧的弥散, 提高血氧浓度 ; 减轻呼吸肌做功, 减少组织耗氧量 ; 总之可改善肺的通气与换气功能, 提高血氧浓度, 达到纠正缺氧的目的, 一般吸气正压在 1.5kPa(15cmH O) 若仍无效, 可改用呼气末正压呼吸给氧主要是提高功能残气量, 防止肺泡或小气管的异常闭塞, 改善通气 / 血流比例失调, 纠正缺氧一般选用正压在 2.9kPa(30cmH O) 以下在应用呼吸机的过程中要严密观察氧及二氧化碳分压,pH 值与血压, 及时调整给氧量, 氧浓度及压力 (5) 膜肺 : 近年来国内已开始应用薄膜氧合器 ( 即膜肺 ) 治疗急性肺水肿, 据报道, 部分用其他方法治疗无效的严重病例, 应用本法可获成功近年来也有采用高频通气抢救急性肺水肿取得了较好疗效, 此法可增加心输出量, 是一种较为理想的供氧方法 3. 药物治疗 (1) 吗啡 : 吗啡是治疗急性左心衰肺水肿的最有效的药物其主要机制 :1 通过抑制中枢交感神经, 反射性降低周围血管张力, 扩张周围容量血管, 减少静脉回心血量, 降低肺循环压力, 从而降低了过高的左房压及左室舒张末压, 使心脏前负荷减低 ; 同时还扩张动脉, 减轻后负荷, 有利于改善心功能 ;2 镇静作用, 可减轻或消除焦虑和烦躁, 降低机体氧耗量, 其镇痛作用对急性心肌梗死患者有利 ;3 抑制呼吸和肺反射, 从而减轻患者的呼吸窘迫, 减少呼吸肌做功, 使耗氧量下降直接松弛支气管平滑肌, 改善通气急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收缩情况, 皮下或肌内注射后, 吸收情况无法预测, 现多主张静脉给药 3~5mg/ 次静脉缓慢注射, 必要时间隔 15min 重复 1 次, 共 2~ 3 次 ; 老年人急性肺水肿时, 可将吗啡溶于生理盐水 10ml 内, 先静推 2~3mg, 20min 后酌情重复比较安全吗啡主要副作用是低血压及呼吸抑制伴有神志不清支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾患呼吸衰竭肝功能衰竭内出血低

11 血压休克者禁用 ; 年老体弱者慎用如伴有心动过缓, 可与阿托品合用以增加心率, 扩张支气管及减少恶心呕吐等 ; 老年人前列腺增生者, 注射后易引起尿路梗阻及尿潴留 ; 吗啡注射过快, 过多可致呼吸抑制及血压下降, 应备有吗啡拮抗剂烯丙吗啡或钠洛酮无吗啡或不能耐受者可用哌替啶 ( 度冷丁 )50~100mg 肌内注射 (2) 快速利尿剂 : 可选用高效利尿剂如呋塞米 ( 速尿 ) 不仅可以利尿, 而且在发挥利尿作用之前可通过扩张周围静脉增加肾血流量, 减少回心血量, 迅速降低肺毛细血管压和左心室充盈压, 并改善缓解症状静注 5min 内开始利尿, 30~60min 达高峰, 作用持续约 2h 一般用量: 呋塞米 ( 速尿 )20~80mg 静脉注射但要注意, 对于慢性充血性心衰, 心脏明显增大及血容量增加患者引起的急性肺水肿, 即 Ⅰ 型肺水肿, 用快速利尿剂后, 疗效迅速而显著而对于心脏无明显扩大及血容量无明显增加的 Ⅱ 型肺水肿, 如急性心肌梗死所致急性肺水肿, 应用快速利尿剂虽然暂时有效, 但也可以引起低血压休克等不良反应, 特别是对于已有血容量不足或联合应用血管扩张剂的老年人, 更应谨慎应用此药必要亦可与多巴胺合用伴有低血容量或低血压休克或 PCWP<2~ 2.4kPa(15~18mmHg) 者禁用另外, 在利尿过程中, 应注意补钾, 除常用的氯化钾外, 还可静脉滴注或口服门冬氨酸钾镁, 最主要的是在于钾镁离子兼补, 有助于防止心律失常 (3) 血管扩张剂 : 对急性左心衰竭患者应用血管扩张剂可以有效地降低心脏的前后负荷, 减少心室需氧量, 改善心肌的收缩与舒张功能, 从而使急性左心衰竭得以缓解硝酸甘油 : 主要扩张静脉, 减轻心脏前负荷较大剂量时可同时降低后负荷同时还有扩冠, 改善心肌供血, 增加肾脏对利尿剂的反应, 特别适用于严重呼吸困难,PCWP 显著升高而心排出量与血压正常或接近正常者一般舌下含服硝酸甘油 0.6~1.2mg,2min 起效,8min 时作用最强, 持续作用约 15~ 30min 近年来有研究表明: 舌下含服大剂量硝酸甘油对抢救急性左心衰竭疗效是确定的每次 2~2.4mg, 每隔 5min 给药 1 次, 连续 5~7 次为 1 疗程如疗效不佳, 在血压无明显下降时, 可连续重复 1~2 个疗程此方法起效迅速, 使用方便临床上静脉滴注硝酸甘油比较常见由于它的药效学个体差异很大, 一般老年人急性左心衰竭时先以 10µg/min 开始, 在血压监测下逐渐增加剂量,

12 每 5 分钟递增 5~10µg/min 直至急性左心衰竭症状缓解或收缩压降至 12.0~ 13.3kPa(90~100mmHg) 或达到最大剂量 200µg/min 为止病情稳定后逐步减量至停用, 突然中止静滴可能引起症状反跳酚妥拉明 : 为 α- 受体阻滞药, 以阻滞动脉为主, 主要降低后负荷同时还有直接松弛血管平滑肌释放心肌尚存的去甲肾上腺素作用静点一般从 0.1mg/min 开始,5min 内显效, 因此每隔 5min 逐渐增加剂量, 最大不超过 2mg/min, 通常 0.3mg/min 即可取得较明显的心功能改善紧急情况应用时, 可用 5~10mg 溶于 5% 之糖液 20~40ml 内缓慢静注, 再继以静点应用时密切观察血压, 保持收缩压不低于 13.3kPa(100mmHg) 主要副作用是低血压和致心动过速, 近年来已很少采用硝普钠 : 是作用极为强大而快速的静脉点滴用血管扩张剂它具有扩张动脉和静脉, 减轻心脏前后负荷的双重作用近年来广泛用于各种原因所致的急性左心衰竭特别是急性心肌梗死所致急性衰竭的首选药物临床上在治疗急性左心衰竭时必须静脉滴注, 一般从小剂量开始, 为 10µg/min 滴入, 无效时每 5 分钟递增 5~10µg/min, 直至症状缓解若已用至 80µg/min 仍未起效, 则每 5 分钟增加 20µg/min, 维持量为 25~250µg/min, 最高剂量为 300µg/min, 给药时间视病情定, 一般给药 3~4 天用此药时, 要对血压心率连续监测, 使动脉收缩压保持在 12~14kPa(90~105mmHg) 以上, 勿使血压过低, 以免影响冠状动脉血流灌注, 必要时与多巴胺合用如有条件, 应插放漂浮导管, 对血流动力学进行监测, 以便及时调整硝普钠用量, 最好使 IVEDP 维持在稍高于正常水平 (15~18mmHg), 使左室发挥最大的泵功能, 此药应用时只能用 5% 葡萄糖液稀释, 不能用其他液体作稀释剂该药对光敏感, 输液时应避光, 用黑纸包裹输液瓶及输液管, 以免变质失效在静点前临时配制, 超过 6~8h 废弃另配, 有效剂量维持至病情稳定, 以后逐渐减量停药突然停药可引起反跳其主要的副作用是低血压, 与剂量有关长期用药可产生氰化物和硫氰酸盐蓄积中毒, 出现脑部症状肝肾功能欠佳患者应特别小心乌拉地尔 ( 压宁定 ) 是选择性 α - 受体阻滞药近年来用于治疗急性左心衰肺水肿此药主要是通过阻滞外周突触后 α 受体扩张动静脉, 以扩张动脉为主, 降低心脏前后负荷, 增加心输出量同时兴奋中枢 5- 羟色胺 IA 受体, 降低中枢交感张力, 在降低外周血管阻力时不引起反射性心率加快, 不增加心肌

13 耗氧量急性左心衰肺水肿时, 将乌拉地尔 12.5~25mg 用 10ml 生理盐水稀释后缓慢静注,2min 推完, 必要时在 10~15min 后可重复应用静脉滴注一般在 2~12µg/(kg min),10~30min 症状可缓解可根据病情调整用药剂量和速度, 待症状缓解后继续用药 4~7 天近来很多研究报道 : 静脉滴注乌拉地尔对急性心肌梗死所致的急性肺水肿有良好的临床疗效及血流动力学效应此药可降低肺动脉压肺毛楔压, 减轻肺淤血和肺水肿, 改善心功能, 是治疗老年人急性左心衰竭的安全有效的药物用药时应注意监测血压变化, 对无高血压病的患者, 收缩压不少于 12kPa(90mmHg), 舒张压不小于 8kPa(60mmHg), 必要时可与多己胺合用静脉滴注时应从小剂量开始根据病情调整剂量, 停药时要逐渐减量 (4) 增加心肌收缩力的药物 : 洋地黄制剂 : 近年来由于快速利尿药与血管扩张药的广泛应用, 洋地黄制剂在抢救急性左心衰竭中的地位有所下降主要适用于左室负荷过重引起的左心衰竭及快速室上性心律失常所致的心衰如高血压性心脏病严重二尖瓣狭窄合并快速心房纤颤或室上性心动过速所导致的急性左心衰一般选用毛花苷 C( 西地兰 ) 或毒毛花苷 K( 毒毛旋花子甙 K) 等快速制剂毛花苷 C( 西地兰 ) 适用于心室率快或伴有快速性室上性心律失常的心衰, 如 2 周内未用过洋地黄, 可给予毛花苷 C( 西地兰 )0.4~0.8mg 加 5% 葡萄糖液 20~40ml 内缓慢静注 (5min 以上 ), 必要时 2~4h 后, 再给 0.2~0.4mg, 直至心室率控制在 80 次 /min 左右或 24h 总量不宜超过 1.2mg 若近期用过洋地黄, 并非洋地黄中毒所致心衰, 仍可应用洋地黄, 但应酌情减量, 用前应做心电图确认心律特征如心率不快 (< 100 次 /min), 可给予毒毛花苷 K( 毒毛旋花子甙 K), 首剂 0.125~0.25mg, 加入 5% 葡萄糖液 20ml 内缓慢静注 (5~10min), 必要时可在 1h 以后再给 0.125~ 0.25mg,24h 总剂量不应超过 0.5mg 洋地黄类制剂对风心病单纯二尖瓣狭窄所致急性左心衰, 若为窦性心律者应禁用因缺血性心脏病和扩张型心肌病引起的急性左心衰竭, 洋地黄制剂应慎用特别是在急性心肌梗死的最初 24~48h 内缺血的心肌组织不能对洋地黄发生反应, 正常的心肌在循环中的儿茶酚胺刺激下, 收缩力已达到最大限度, 用洋地黄制剂也不能进一步增加心肌收缩力同时洋地黄可能会促发心律失常, 尤其是同时有低钾血症时更易发生静脉快

14 速应用洋地黄药物, 有时也会引起外周和冠状动脉收缩, 因此急性心肌梗死早期应尽量避免应用洋地黄制剂氨茶碱 : 可缓解支气管, 增加肺活量, 减轻呼吸困难同时可兴奋心肌, 增加心肌收缩力, 扩张周围血管, 增加肾血流量, 降低肺动脉和肺毛细血管楔压另外还有轻度利尿作用总之, 氨茶碱具有强心利尿扩血管及平喘等作用, 有利于急性左心衰的缓解当支气管哮喘与心源性哮喘难以区别时, 使用氨茶碱最为适宜通常用 0.25g 溶于 5% 葡萄糖液 20ml 内, 缓慢静脉注射于 10min 注完, 然后以 1.5µg/(kg min) 的速度静脉滴注氨茶碱在体内降解因人而异, 变化较大应用时注意伴低血压休克的急性左心衰患者禁用静注及静滴时速度不能过快, 剂量不宜过大, 以免发生严重的低血压休克及致命性心律失常用药初始时要密切观察患者变化, 如有不适应立即停药老年人肝肾功能不良者剂量要小, 对二尖瓣狭窄引起的急性左心衰亦应慎用其主要副作用是头痛心悸胸痛及低血压儿茶酚胺类 : 常用为多巴胺多己酚丁胺, 二者都有增加心肌收缩力的作用主要是通过兴奋多巴胺受体及兴奋 β 和 α 肾上腺素能受体起作用多巴胺因剂量不同而作用各异小剂量 [0.5~2µg/(kg min)] 时, 兴奋多巴胺受体, 选择性扩张肾动脉肠系膜动脉冠状动脉和脑动脉, 甚至在正性收缩效应显示之前就产生利尿作用中等剂量 [2.0~5.0µg/(kg min)] 兴奋 β 受体, 增加心肌收缩力和心输出量, 扩张周围血管, 而不使衰竭的心脏心率进一步增快大剂量 [(5~20µg/(kg min)] 使交感神经末梢释放去甲肾上腺素, 兴奋 α 受体而引起全部血管床的动静脉收缩使血压升高, 外周阻力增加, 左室充盈压进一步升高, 冠脉血流量下降, 心率加快使心肌缺氧适量多巴胺对心脏具有正性肌力作用, 增加心输出量常用剂量为 2~5µg/(kg min) 静脉滴注多巴酚丁胺对低心输出量的心衰有剂量依赖性正性肌力作用对周围血管及心率有双向作用低剂量轻微激动 α 受体, 血管轻微收缩, 心率并不加快, 其分界点是 10~16µg/(kg min), 大多数心衰患者给予小剂量多巴酚丁胺使循环阻力下降, 其与正性肌力作用增加心输出量, 交感神经兴奋性降低有关多巴酚丁胺是短程正性肌力药物, 半衰期 2~3min,10~15min 可得到稳态血药浓度常用剂量为 2.5~10µg/(kg min), 严重心衰可静脉滴注 10µg/(kg min) 需要注意的是多巴胺, 多巴酚丁胺为拟交感神经正性肌力药

15 物, 可使心率加快, 加快房室传导, 特别是可使快速性室上性心律失常患者的心室率加快, 进而诱发或加重急性左心衰竭, 临床上应慎用磷酸二酯酶抑制剂 : 其代表药氨力农 ( 氨利酮, 氨联吡啶酮 ) 与米力农 ( 米利酮, 甲腈吡啶酮 ), 有显著正性肌力及扩血管作用, 能选择性抑制降解 camf 的磷酸二酯酶同工酶 Ⅲ, 使心肌收缩力增强, 还可通过激活平滑肌膜上的 Ca, Mg,ATP 酶, 抑制 Ca 进入细胞内而使血管扩张氨力农 ( 氨利酮 ) 常用剂量为 50mg 加入生理盐水 20ml 中静脉注射 (0.75mg/kg) 继以 100mg 加入 5% 葡萄 250ml 中静脉滴注 [5~10µg/(kg min)]6~8h 米力农 ( 米利酮 ) 常用剂量为 2mg 加入生理盐水 20ml,10min 内缓慢静脉注射 (50µg/kg), 继以 20µg/min 静脉滴注 24~48h 此类药物最大缺点是致心律失常作用不作为临床一线用药, 目前仅用于对洋地黄利尿剂或扩血管药物治疗反应不佳的患者 (5) 改善心肌代谢药物 : 急性左心衰竭时心肌细胞能量产生和利用均出现障碍, 心肌处于能量饥饿状态, 特别是老年人在急性左心衰竭时, 其细胞内线粒体 ATP 酶活性降低更为明显, 导致心肌收缩力下降同时, 左心室的高容量负荷, 使冠状动脉血流量减少, 加重心肌缺血, 使心肌细胞膜损伤, 大量 Ca 内流破坏了线粒体内 ATP 酶的反应环境, 使 ATP 酶活性更低, 心衰进一步恶化因此在急性左心衰竭治疗中应用改善心肌细胞代谢的药物十分重要常用的药有 : 二磷酸果糖 (1,6- 二磷酸果糖,FDP): 是具有调节糖代谢中若干酶活性的作用, 能恢复改善细胞代谢的分子水平药物用法 :5~10g 快速静脉滴注,1~2 次 /d,10~14 天为 1 个疗程护心通 : 主要活性成分是磷酸肌酸, 它能在细胞内生成 ATP, 提供了各种细胞, 特别是心肌细胞代谢的直接能源物质同时还能稳定细胞膜临床实践证实了护心通能够降低循环系统的血流动力学负荷, 改善心功能常用于急性心肌梗死所导致的急性左心衰竭用法 : 1~2g 静脉滴注,2 次 /d,7~10 天为 1 个疗程 (6) 激素 : 常用的为地塞米松具有降低肺毛细血管通透性, 改善心肌代谢降低外周血管阻力, 减少回心血量, 促进利尿的作用常用剂量为 10~20mg 加入液体内静滴或静注 4. 减少静脉回流除接受静脉输液的肢体外可用橡皮管止血带或充气式袖带结扎其余三肢的近端, 加压的压力相当于平均动脉压每隔 15~20min 轮流放松一个肢体 5min, 目的是为减少静脉回流, 减轻心脏前负荷此法目前已

16 很少用, 但在病情危急, 而其他治疗措施不能马上实施时可一试, 以赢得宝贵时间, 但有严重周围动脉阻塞性疾病者禁用静脉切开放血法已很少用, 经积极治疗 20~30min 后症状无缓解且加重者, 可考虑放血 300~500ml, 尤其是大量快速输液或输血所致的急性肺水肿低血压或贫血禁用 5. 病因及诱因治疗对急性左心衰患者, 在紧急处理的同时, 必须对原发病因及诱发因素进行及时准确的诊断和治疗它直接关系到整个治疗的成功与失败如急性心肌梗死的患者, 要采取改善心肌供氧减少心肌耗氧量, 血管重建及缩小梗死面积的治疗快速性心律失常, 应进行抗心律失常治疗, 若药物无效时, 而又非洋地黄中毒所致, 应迅速电击复律缓慢心律失常可予临时起搏高血压病引起者要迅速降压, 首选硝普钠输血输液引起者, 要应用快速利尿剂及血管扩张剂总之, 老年人急性左心衰竭病因复杂诱因多, 治疗上矛盾较大, 只有全面准确地诊断, 积极慎重地治疗, 才能提高疗效, 改善预后, 减少病死率, 提高生存率预后 20 世纪 50 年代老年心衰 3 年病死率在 80% 以上, 其中大部分在 2 年内死亡最近资料表明男女性老年心衰 2 年病死率分别为 37% 和 38%,6 年分别为 82% 和 61% 虽然随着治疗措施的进步, 预后也有所改善, 但老年心衰病死率仍比中青年患者高 4~8 倍,85 岁以上男性较 75~84 岁高 3 倍, 而女性则高 4 倍, 高龄者预后最差抗心衰治疗不会延长慢性严重心衰患者的生存期, 但可提高生存质量治疗老年心衰的最终目的是改善生存质量而不是延长生存期预防肺部感染导致或诱发急性左心衰竭是老年人十分常见的原因及诱因因此应用有效的抗生素控制感染, 是预防及治疗老年人急性左心衰竭的重要环节之一

医药类专业课程 3 ( 二 ) 临床表现

第一章循环系统疾病第一节心力衰竭考纲要求 1 2 3 知识梳理一概念及分类二慢性心力衰竭 ( 一 ) 病因及发病机制 1 1 2 医药类专业课程 3 ( 二 ) 临床表现 1 1 1 2 3 4 5 2 1 2 3 2 第一章循环系统疾病 4 NYHA 4 I II III IV ( 三 ) 辅助检查 1 X Kerley B X 2 X LVEF 40% 3 Swan-Ganz CO