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望卓
5 years ago
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1 疾病名结核性胸膜炎英文名 tuberculous pleurisy 缩写别名 ICD 号 A15.9 概述当肺部炎症累及胸膜时引起的胸膜炎症称为胸膜炎在某些情况下胸膜炎是通过血行感染而致病的, 也有部分是与机体的变态反应有关胸膜炎可由一般的细菌感染或特殊的细菌感染引起, 常常伴有胸腔积液由于肺炎肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液称为类肺炎性胸腔积液 (parapneumoniceffusion); 需行胸腔内插管引流治疗的类肺炎性胸腔积液称为复杂性类肺炎性胸腔积液 (complicated parapneumonic effusion) 胸膜炎常为单侧, 双侧者常提示为血行播散性结核所致积液少量至中等量, 由于结核性胸膜炎渗液中的蛋白质较高, 易引起胸膜粘连及肥厚流行病学结核性胸膜炎可发生于任何年龄, 于青壮年时期最多见在美国, 类肺炎性胸腔积液为胸膜炎的主要病因, 结核性胸膜炎每年仅 1000 例左右艾滋病患者也常发生结核感染, 但发生胸膜炎并不多见, 主要是其免疫系统受损所致在我国, 结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎, 约占渗出性胸腔积液的 54.8% 大约每 30 例肺结核中有 1 例是结核性胸膜炎, 国内报道结核性胸膜炎占肺结核 4.7%~17.6% 病因原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病结核杆菌有 4 型 : 人型牛型鸟型和鼠型而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起结核杆菌的抵抗力较强, 除有耐酸耐碱耐酒精的特性外, 对于冷热干燥光线以及化学物质等都有较强的耐受力湿热对结核菌的杀菌力较强, 在 65 30min,70 10min, 80 5min 即可杀死干热杀菌力较差, 干热 100 需 20min 以上才能杀死, 因此干热杀菌, 温度需高时间需长痰内的结核菌在直接太阳光下 2h 内被杀

2 死, 而紫外线仅需 10min 相反在阴暗处可存活数月之久痰液内的结核菌如用 5% 的石炭酸 ( 苯酚 ) 或 20% 漂白粉液消毒, 则需 24h 方能生效发病机制引起结核性胸膜炎的途径有 :1 肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜 ;2 邻近胸膜的肺结核病灶破溃, 使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内 ;3 急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎 ;4 机体的变应性较高, 胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出 ;5 胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破以往认为结核性胸腔积液系胸膜对结核毒素过敏的观点是片面的, 因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实 80% 结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变因此, 结核杆菌直接感染胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制早期胸膜充血, 白细胞浸润, 随后为淋巴细胞浸润占优势胸膜表面有纤维素性渗出, 继而出现浆液性渗出由于大量纤维蛋白沉着于胸膜, 可形成包裹性胸腔积液或广泛胸膜增厚胸膜常有结核结节形成临床表现大多数结核性胸膜炎是急性起病其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状结核中毒症状主要表现为发热畏寒出汗乏力食欲不振盗汗局部症状有胸痛干咳和呼吸困难胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方, 呈锐痛, 随深呼吸或咳嗽而加重由于胸腔内积液逐渐增多, 几天后胸痛逐渐减轻或消失积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳, 体位转动时更为明显积液量少时仅有胸闷气促, 大量积液压迫肺心和纵隔, 则可发生呼吸困难积液产生和聚集越快越多, 呼吸困难越明显, 甚至可有端坐呼吸和发绀体征与积液量和积聚部位有关积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显, 或早期可听到胸膜摩擦音积液中等量以上者患侧胸廓稍凸, 肋间隙饱满, 呼吸运动受限气管纵隔和心脏向健侧移位患侧语音震颤减弱或消失, 叩诊浊音或实音听诊呼吸音减弱或消失, 语音传导减弱由于接近胸腔积液上界的肺被压缩, 在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强如有胸膜粘连与胸膜增厚时, 可见患侧胸廓下陷, 肋间隙变窄, 呼吸运动受限, 语音震颤增强, 叩诊浊音, 呼吸音减弱并发症

3 可形成叶间胸膜炎纵隔胸膜炎, 包裹性积液和肺底积液等实验室检查结核性胸膜炎初期, 血中白细胞总数可增高或正常, 中性粒细胞占优势, 尔后白细胞计数正常, 并转为淋巴细胞为主红细胞沉降率增快胸液外观多呈草黄色, 透明或微浊, 或呈毛玻璃状少数胸液可呈黄色深黄色浆液血性乃至血性比重以上,Rivalta 试验阳性 ph 约 7.00~7.30 有核细胞数(0.1~2.0) 10 /L, 急性期以中性粒细胞占优势, 而后以淋巴细胞占优势蛋白定量 30g/L 以上, 如大于 50g/L, 更支持结核性胸膜炎的诊断葡萄糖含量 <3.4mmol/L, 乳酸脱氢酶 (LDH)>200U/L, 腺苷脱氨酶 (ADA)>45U/L, 干扰素 -γ>3.7μ/ml 癌胚抗原 (CEA)<20μg/L, 流式细胞术细胞呈多倍体目前有报道测定胸腔积液的结核性抗原和抗体, 虽然结核性胸膜炎者其胸腔积液的浓度明显高于非结核性者, 但特异性不高, 限制其临床应用胸腔积液的结核杆菌阳性率低于 25%, 如采用胸腔积液离心沉淀后涂片胸腔积液或胸膜组织培养聚合酶链反应 (PCR) 等, 可以提高阳性率胸腔积液间皮细胞计数 <5% 其他辅助检查 1. 胸膜活检针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段活检的胸膜组织除了可行病理检查外, 还可行结核菌的培养如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断, 虽然其他的疾病如真菌性疾病结节病土拉菌病 (tuaremia) 和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变, 但 95% 以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎如胸膜活检未能发现肉芽肿病变, 活检标本应该做抗酸染色, 因为偶然在标本中可发现结核杆菌第 1 次胸膜活检可发现 60% 的结核肉芽肿改变, 活检 3 次则为 80% 左右如活检标本培养加上显微镜检查, 结核的诊断阳性率为 90% 也可用胸腔镜行直视下胸膜活检, 阳性率更高 2.X 线检查胸腔积液在 300ml 以下时, 后前位 X 线胸片可能无阳性发现少量积液时肋膈角变钝, 积液量多在 500ml 以上, 仰卧位透视观察, 由于积聚于胸腔下部的液体散开, 复见锐利的肋膈角也可患侧卧位摄片, 可见肺外侧密度增高的条状影中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影, 膈影被遮盖, 积液呈上缘外侧高, 内侧低的弧形阴影大量胸腔积液时, 肺野大部呈均匀浓密阴影, 膈影被遮盖, 纵隔向健侧移位

4 结核性胸腔积液有些可表现为特殊类型, 常见的有 :1 叶间积液 : 液体积聚于一个或多个叶间隙内表现为边缘锐利的梭形阴影或圆形阴影, 在侧位胸片上显示积液位置与叶间隙有关 2 肺下积液 : 液体主要积聚于肺底与膈肌之间, 常与肋胸膜腔积液同时存在直立位时, 表现为患侧膈影增高, 膈顶点由正常的内 1/3 处移到外 1/3 处, 中部较平坦左侧肺底积液表现为膈影与胃泡之间的距离增大, 患侧肋膈角变钝如怀疑肺下积液, 嘱患者患侧卧位 20min 后作胸透或胸片检查, 此时液体散开, 患侧肺外缘呈带状阴影, 并显出膈肌影带状阴影越厚, 积液越多 3 包裹性积液 : 系胸膜粘连形成的局限性胸腔积液肋胸膜腔包裹性积液常发生于下部的后外侧壁, 少数可发生在前胸壁 X 线征象直立位或适当倾斜位时可显示底边贴附于胸壁, 内缘向肺野凸出的边界锐利密度均匀的梭形或椭圆形阴影, 阴影边缘与胸壁呈钝角 4 纵隔积液 : 系纵隔胸膜腔的积液前纵隔积液表现为沿心脏及大血管边沿的阴影, 右前上纵隔积液阴影颇似胸腺阴影或右上肺不张阴影取右侧卧位, 左前斜 30 位置 20~30min 后, 摄该体位的后前位胸片, 显示上纵隔阴影明显增宽前下纵隔积液须与心脏增大阴影或心包积液相鉴别后纵隔积液表现为沿脊柱的三角形或带状阴影 3. 超声波检查超声探测胸腔积液的灵敏度高, 定位准确, 并可估计胸腔积液的深度和积液量, 提示穿刺部位亦可以和胸膜增厚进行鉴别诊断根据病史和临床表现, 结核性胸膜炎一般可确诊临床表现主要为中度发热初起胸痛以后减轻呼吸困难体格检查 X 线检查及超声波检查可作出胸液的诊断诊断性胸腔穿刺胸液的常规检查生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施, 这些措施可对 75% 的胸液病因作出诊断鉴别诊断结核性胸膜炎须与细菌性肺炎和胸膜炎, 以及恶性胸腔积液进行鉴别 1. 细菌性肺炎结核性胸膜炎的急性期常有发热胸痛咳嗽气促, 血白细胞增多, 胸片 X 线表现高密度均匀阴影, 易误诊为肺炎但肺炎时咳嗽多有痰, 常呈铁锈色痰肺部为实变体征, 痰涂片或培养常可发现致病菌结核性胸膜炎则以干咳为主, 胸部为积液体征,PPD 试验可阳性

5 2. 类肺炎性胸腔积液发生于细菌性肺炎肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者, 患者多有肺部病变的病史, 积液量不多, 见于病变的同侧胸液白细胞数明显增多, 以中性粒细胞为主, 胸液培养可有致病菌生长 3. 恶性胸腔积液肺部恶性肿瘤乳腺癌淋巴瘤的胸膜直接侵犯或转移胸膜间皮瘤等均可产生胸腔积液, 而以肺部肿瘤伴发胸腔积液最为常见结核性胸腔积液与肿瘤性胸腔积液的鉴别要点见表 1 结核性胸膜炎有时须与系统性红斑狼疮性胸膜炎类风湿性胸膜炎等伴有胸腔积液者鉴别, 这些疾病均有各自的临床特点, 鉴别不难治疗结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗抽取胸液和抗结核治疗其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同 1. 一般治疗体温 38 以上可卧床休息, 一般患者可以适当起床活动总的休息时间大约以体温恢复正常, 胸液消失后仍须持续 2~3 个月 2. 胸腔穿刺抽液由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高, 容易引起胸膜粘连, 故原则上应尽快抽尽胸腔内积液, 每周 2~3 次首次抽液不

6 要超过 700ml, 以后每次抽取量约 1000ml, 最多不要超过 1500ml 如抽液过多过快, 可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭若出现头晕出汗面色苍白脉搏细弱四肢发冷血压下降等反应, 立即停止抽液, 皮下注射 0.5% 肾上腺素 0.5ml, 同时静脉内注射地塞米松 5~10mg, 保留静脉输液导管, 直至症状消失如发生肺复张后肺水肿, 应进行相应的抢救胸腔抽液有以下作用 :1 减轻中毒症状, 加速退热 2 解除肺脏和心脏血管受压, 改善呼吸及循环功能 3 防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚目前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症 3. 抗结核药物治疗一般采用链霉素 (SM) 异烟肼(INH) 和利福平 (RFP) 或链霉素 (SM) 异烟肼 (INH) 乙胺丁醇 (EMB) 联合治疗链霉素 (SM)0.75~ 1.0g/d, 肌内注射, 疗程 2~3 个月异烟肼 (INH) 0.3g/d, 顿服, 利福平 (RFP) 0.45~0.6g/d, 顿服, 乙胺丁醇 (EMB) 0.75g/d, 顿服, 上述口服药物均连续服用 1.0~1.5 年治疗过程必须注意抗结核药物的副作用, 如听力的变化视觉的变化和肝功能等, 发生时应根据情况减量或停用结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素, 因为有许多副作用当大量胸腔积液吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松 30mg/d, 至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少 5~10mg, 一般 4~6 周停药减药太快或用药时间太短, 容易产生胸液或毒性症状的反跳胸腔内注射抗结核药物或皮质激素没有肯定意义抗结核药物在胸液的浓度已经足够, 胸腔内注射药物对胸液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异预后及时正确治疗预后多良好, 如病程迁延常至胸膜粘连包裹, 造成营养不良等, 影响预后预防 1. 控制传染源, 减少传染机会结核菌涂片阳性病人是结核主要传染源, 早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人, 是预防结核病的根本措施婴幼儿患活动性结核, 其家庭成员应作详细检查 ( 摄胸片 PPD 等 ) 对小学和托幼机构工作人员应定期体检, 及时发现和隔离传染源, 能有效地减少感染结核的机会

7 2. 普及卡介苗接种实践证明, 接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施卡介苗为法国医师 Calmette 和 Guerin 在 1921 年所发明, 故又称 B.C.G, 我国规定在新生儿期接种卡介苗, 按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端, 皮内注射, 剂量为 0.05mg/ 次划痕法现已很少采用卫生部 1997 年通知取消 7 岁和 12 岁的卡介苗复种计划但必要时, 对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射接种卡介苗禁忌证 : 阳性结素反应 ; 湿疹或皮肤病患者 ; 急性传染病恢复期 (1 个月 ); 先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者 3. 预防性化疗主要用于下列对象 : (1)3 岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者 (2) 与开放性肺结核病人 ( 多系家庭成员 ) 密切接触者 (3) 结素试验新近由阴性转为阳性者 (4) 结素试验呈强阳性反应者 (5) 结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者

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½áºËÐÔÐÄ°üÑ× 疾病名结核性心包炎英文名 tuberculous pericarditis 缩写别名 ICD 号 I32.0 * 概述国外报道心包炎以非特异性居首位, 国内以结核居多急性心包炎中有 4%~7% 为结核性的, 有 7% 会发生心包填塞, 其中又有 6%~7% 的病例发展为缩窄性心包炎我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置, 占心包疾病的 21.3%~35.8% 目前全世界结核病的发病有升高趋势,