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1 疾 病 名 恶 性 胸 腔 积 液 英 文 名 malignant pleural effussion 别 名 ICD 号 J98.9 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 恶 性 胸 液 中 以 肺 癌 尤 其 是 周 边 型 肺 癌 胸 膜 转 移 为 多 肺 癌 引 起 胸 腔 积 液 的 直 接 原 因 : 胸 膜 上 转 移 性 病 灶 增 加 了 胸 膜 腔 内 渗 透 性 ; 胸 膜 淋 巴 管 阻 塞, 纵 隔 肺 门 淋 巴 结 肿 大 降 低 了 胸 膜 淋 巴 液 的 引 流, 胸 导 管 的 阻 塞 ; 支 气 管 阻 塞 引 起 胸 腔 内 压 降 低, 心 包 被 肿 瘤 累 及 间 接 原 因 : 低 蛋 白 血 症 肺 不 张 阻 塞 性 肺 炎 肺 栓 塞 或 放 射 性 治 疗 并 发 症 胸 膜 间 皮 瘤 是 造 成 恶 性 胸 液 的 第 2 个 主 要 原 因, 国 外 报 道 石 棉 粉 尘 接 触 者 发 病 率 明 显 增 高 有 统 计 石 棉 工 人 发 生 间 皮 瘤 的 风 险 为 8.0%~13.0%, 本 病 病 因 尚 不 明 确 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : 正 常 人 体 细 胞 核 染 色 体 为 二 倍 体, 染 色 体 数 目 和 形 态 变 异 是 癌 细 胞 在 分 裂 过 程 中 出 现 的 重 要 特 征, 对 肿 瘤 的 早 期 诊 断 帮 助 较 大 恶 性 胸 腔 积 液 以 超 二 倍 体 为 多, 多 数 为 非 整 倍 体, 并 可 出 现 染 色 体 的 结 构 异 常 ( 如 染 色 体 移 位 缺 失 倒 立 线 状 或 环 状 等 ) DNA 作 为 储 备 遗 传 信 息 的 物 质, 在 蛋 白 质 合 成 过 程 中 起 着 重 要 的 作 用,DNA 含 量 测 定 可 作 为 直 接 反 映 肿 瘤 增 殖 能 力 的 一 项 重 要 生 物 学 指 标 对 胸 腔 积 液 中 的 染 色 体 可 采 取 两 种 不 同 方 法 进 行 检 测, 常 规 染 色 体 检 测 属 于 定 性 测 量, 操 作 简 便, 可 以 显 示 染 色 体 的 直 观 结 构, 准 确 地 对 结 果 进 行 判 断, 对 恶 性 胸 腔 积 液 诊 断 的 敏 感 性 为 88.9%, 特 异 性 为 98.2%, 对 良 恶 性 胸 腔 积 液 的 鉴 别 诊 断 有 很 大 帮 助, 但 临 床 上 尚 存 在 着 一 定 的 不 足, 其 检 查 结 果 存 在 着 个 别 假 阳 性 ( 如 个 别 结 核 性 胸 膜 炎 患 者 出 现 超 二 倍 体 ) 或 个 别 假 阴 性 ( 如 肿 瘤 细 胞 未 出 现 分 裂 周 期 等 ), 对 临 床 工 作 带 来 不 便 细 胞 核 DNA 定 量 分 析 使 肿 瘤 的 诊 断 和 治 疗 有 了 可 靠 的 指 标, 近 年 来, 荧 光 细 胞 化 学 技 术 的 进 展, 使 FCM 在 肿 瘤 的 应 用 更 具 备 了 广 泛 的 发 展 前 景, 极 大 的 提 高 了 肿 瘤 的 研 究 水 平 采 用 FCM 技 术 能 对 DNA 进 行 定 量 分 析, 结 果 准 确, 敏 感 性 为

2 93.8%, 特 异 性 为 100% 但 采 用 该 技 术 进 行 DNA 分 析 使 出 现 假 阴 性 可 能 与 下 列 因 素 有 关 :1 需 要 一 定 数 量 的 DNA 异 常 细 胞 ;2 某 些 肿 瘤 异 常 细 胞 同 时 存 在 染 色 体 缺 失 和 染 色 体 复 制,DNA 净 含 量 未 发 生 改 变, 故 异 倍 体 无 法 检 出 两 种 方 法 对 胸 腔 积 液 中 染 色 体 联 合 检 测, 对 恶 性 胸 腔 积 液 诊 断 的 敏 感 性 为 86.4%, 特 异 性 为 100%, 可 以 弥 补 二 者 的 不 足, 为 临 床 上 良 恶 性 胸 腔 积 液 的 鉴 别 诊 断 提 供 了 较 为 准 确 的 诊 断 指 标 (2) 特 殊 检 查 进 展 : 恶 性 胸 腔 积 液 的 发 生 可 能 有 两 种 机 制 : 一 是 肿 瘤 直 接 或 间 接 压 迫 淋 巴 管 和 ( 或 ) 血 管, 导 致 淋 巴 液 和 ( 或 ) 血 液 回 流 受 阻 而 产 生, 此 种 多 为 漏 出 液, 量 大 多 单 侧, 张 力 高, 导 致 单 侧 胸 腔 饱 满 纵 隔 移 位 明 显, 胸 膜 一 般 没 有 明 显 改 变 ; 另 一 种 恶 性 胸 水 的 发 生 是 肿 瘤 组 织 直 接 侵 犯 胸 膜, 性 状 上 多 为 血 性, 几 乎 都 伴 有 胸 膜 的 改 变, 主 要 表 现 为 结 节 样 局 限 性 不 规 则 样 增 厚, 多 发 或 单 发, 增 厚 的 病 理 基 础 为 肿 瘤 细 胞 的 增 生, 因 而 多 为 多 发 结 节 样 ; 而 炎 性 胸 膜 增 厚 病 理 基 础 是 胸 膜 纤 维 组 织 增 生 和 ( 或 ) 炎 性 肉 芽 组 织 增 生, 因 而 大 多 较 弥 漫 和 ( 或 ) 均 匀 规 则 关 于 纵 隔 胸 膜 受 累, 恶 性 胸 腔 积 液 比 良 性 胸 腔 积 液 更 易 累 及 纵 隔 胸 膜, 这 可 能 与 纵 隔 胸 膜 的 解 剖 因 素 有 关, 其 本 身 活 动 度 较 胸 壁 胸 膜 要 小, 位 置 较 高, 受 炎 性 积 液 刺 激 几 率 相 对 少 或 发 生 较 晚 ; 而 恶 性 积 液 由 肿 瘤 发 生 胸 膜 转 移 而 引 起 者, 各 部 分 胸 膜 发 生 转 移 的 几 率 是 均 等 的 胸 膜 外 脂 肪 改 变 对 于 邻 近 肺 内 病 变 的 鉴 别 诊 断 具 有 重 要 意 义 赵 伟 峰 等 报 道 胸 膜 外 脂 肪 增 厚 及 其 CT 值 增 高, 多 见 于 慢 性 炎 症 结 核 性 胸 膜 炎 和 ( 或 ) 肺 部 病 变 尸 检 中 胸 膜 外 脂 肪 平 均 厚 约 0.25mm 胸 膜 外 脂 肪 增 厚 主 要 见 于 渗 出 性 积 液, 这 主 要 是 由 于 水 肿 淋 巴 管 扩 张 和 炎 性 细 胞 或 肉 芽 组 织 对 胸 膜 和 胸 膜 外 组 织 结 构 浸 润 导 致 增 厚 的 同 时 CT 值 的 增 高 Waite 等 报 道 35 例 脓 胸,60% 胸 膜 外 脂 肪 厚 度 3mm, 其 中 29% 厚 度 5mm; 而 在 30 例 恶 性 胸 腔 积 液 和 20 例 漏 出 性 胸 腔 积 液 中 胸 膜 外 脂 肪 增 厚 者 仅 各 为 10% 和 5%, 且 无 一 例 厚 度 5mm 者 临 床 上 出 现 胸 腔 积 液 行 胸 腔 穿 刺 进 行 病 理 组 织 学 和 细 胞 学 检 查 是 诊 断 胸 腔 积 液 良 恶 性 的 金 标 准, 同 时 抽 液 可 明 显 减 轻 患 者 的 临 床 症 状 但 这 两 项 检 查 的 阳 性 率 只 有 50%~60% 对 于 已 经 明 确 胸 腔 积 液 病 因, 如 炎 症 引 起 的 胸 腔 积 液, 应 该 尽 量 不 穿 刺, 至 少 应 该 少 穿 刺 纤 维 支 气 管 镜 检 查 是 一 种 有 效 的 病 因 诊 断 方 法, 但 对 一 些 老 年 患 者, 由 于 其 肺 功 能 差 伴 发 病 多, 周 边 性 肺 癌 大 多 不 能 接 受 此 项 检 查 痰 脱 落 细 胞 学 检

3 查 简 便 易 行, 可 反 复 多 次 送 检, 国 内 一 项 研 究 30 例 恶 性 胸 液 中 3 例 阳 性, 阳 性 率 仅 10%, 胸 水 脱 落 细 胞 学 检 查 阳 性 率 高 于 痰 检,46 例 恶 性 胸 液 中 阳 性 20 例, 阳 性 率 为 43.5% 取 标 本 方 法 检 验 技 术 复 查 次 数 均 影 响 阳 性 率 为 了 进 一 步 提 高 阳 性 率, 在 收 集 标 本 时 要 注 意 以 下 几 点 :1 标 本 要 新 鲜, 标 本 放 置 时 间 长, 细 胞 会 变 形 破 坏 ;2 标 本 量 要 足, 不 少 于 200ml, 易 凝 者 胸 液 中 加 入 3.8% 枸 橼 酸 钠 液 ( 占 送 检 胸 液 总 量 的 1/10), 也 可 用 肝 素 抗 凝, 以 便 离 心 沉 淀 使 癌 细 胞 浓 缩 ;3 胸 腔 穿 刺 冲 击 震 荡 后 再 抽 胸 水, 因 细 胞 多 沉 积 于 底 层 ;4 标 本 要 取 后 半 段 ;5 提 高 辨 认 水 平, 这 是 提 高 阳 性 率 的 关 键 胸 腔 镜 检 查 是 确 诊 胸 膜 间 皮 瘤 的 可 靠 方 法, 有 报 道 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 胸 腔 镜 检 查 诊 断 率 达 100% 所 以 临 床 高 度 怀 疑 此 病 时 应 尽 快 采 取 胸 腔 镜 检 查, 以 免 延 误 诊 治 恶 性 血 液 病 可 在 疾 病 早 期 或 中 晚 期 使 浆 膜 浸 润, 其 中 淋 巴 瘤 白 血 病 为 发 生 恶 性 胸 液 的 第 3 位 常 见 病 因, 约 39% 可 伴 有 胸 腔 积 液 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 较 粒 细 胞 白 血 病 更 易 累 及 浆 膜 2. 临 床 诊 断 进 展 胸 腔 积 液 是 内 科 常 见 的 疾 病, 由 于 其 病 因 复 杂 并 缺 乏 特 异 性 诊 断 指 标, 目 前 临 床 上 对 恶 性 胸 腔 积 液 的 诊 断 主 要 依 靠 胸 膜 活 检 或 胸 腔 积 液 细 胞 学 检 测 等, 胸 膜 活 检 其 盲 检 损 伤 性 大 检 查 费 用 高, 阳 性 率 受 到 一 定 的 限 制, 而 胸 腔 积 液 中 恶 性 细 胞 数 量 少, 且 间 皮 细 胞 及 巨 噬 细 胞 的 干 扰 易 出 现 假 阳 性 随 着 分 子 生 物 学 的 研 究 进 展, 从 细 胞 形 态 学 诊 断 向 细 胞 核 诊 断 为 临 床 提 供 了 可 靠 的 研 究 依 据, 为 临 床 工 作 的 开 展 奠 定 了 基 础 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 1. 中 心 静 脉 导 管 胸 腔 留 置 引 流 恶 性 胸 腔 积 液 是 晚 期 癌 症 的 常 见 并 发 症, 具 有 生 长 快, 抽 液 后 易 反 复 等 特 点, 严 重 时 导 致 患 者 呼 吸 困 难, 常 需 反 复 穿 刺 抽 液 治 疗 传 统 的 胸 腔 穿 刺 术 分 为 普 通 胸 腔 穿 刺 术 和 胸 腔 闭 式 引 流 术, 前 者 需 反 复 穿 刺, 增 加 患 者 痛 苦, 由 于 穿 刺 针 在 胸 腔 内 停 留 时 间 长, 增 加 了 气 胸 等 并 发 症 的 机 会, 且 引 流 不 彻 底, 注 入 的 药 物 被 稀 释 浓 度 降 低 而 导 致 疗 效 不 佳 ; 后 者 所 用 引 流 管 较 粗, 需 用 负 压 引 流 器, 患 者 痛 苦 大, 而 且 妨 碍 行 动 目 前, 国 外 主 要 采 用 导 管 引 流 后 胸 腔 内 硬 化 治 疗, 可 以 得 到 较 高 的 成 功 率, 但 随 着 治 疗 例 数 的 增 加, 副 作 用 显 现 出 来 而 不 尽 人 意 国 内 一 项 研 究 中 采 用 中 心 静 脉 导 管 胸 腔 留 置 引 流 治 疗 恶 性 胸 腔 积 液, 使 胸 水 尽 量 排 出 后 再 行 胸 腔 内 化 疗, 其 疗 效 优 于 普 通 胸 腔 穿 刺 术 该 方 法 可 一 次 将 胸 水 从 胸 腔 中 尽 可 能 抽 尽, 胸 腔 残 留 液

4 很 少, 有 利 于 降 低 胸 腔 内 胶 体 渗 透 压, 减 少 胸 水 形 成 的 驱 液 压 力, 提 高 胸 腔 内 药 物 浓 度, 也 有 利 于 肺 组 织 复 张 和 胸 膜 均 匀 粘 连, 为 胸 水 的 最 终 控 制 奠 定 基 础 刘 光 领 等 采 用 中 心 静 脉 导 管 引 流 治 疗 恶 性 胸 腔 积 液 患 者, 治 疗 有 效 率 71.00% 化 学 药 物 与 生 物 反 应 调 节 剂 联 用, 治 疗 上 有 相 加 或 协 同 作 用, 何 连 福 等 采 用 抗 肿 瘤 药 物 与 生 物 反 应 调 节 剂 联 合 胸 膜 腔 内 灌 注, 有 效 率 达 90.91% 采 用 中 心 静 脉 导 管 闭 式 引 流 有 以 下 优 点 : 胸 腔 穿 刺 技 术 方 面 : 穿 刺 时 间 短, 并 发 症 少 穿 刺 针 进 入 后 很 快 引 入 细 管, 穿 刺 针 在 胸 腔 内 停 留 时 间 大 大 缩 短, 有 利 于 对 一 般 状 况 差 的 患 者 进 行 穿 刺, 发 生 气 胸 等 并 发 症 的 机 会 也 减 少 ; 引 流 平 稳 而 彻 底, 流 速 均 匀 可 调 节, 可 防 止 复 张 性 肺 水 肿 纵 隔 摆 动 及 心 律 失 常 等 发 生 ; 穿 刺 次 数 少 一 次 穿 刺 可 以 多 次 引 流 多 次 用 药, 直 至 胸 水 消 失, 减 少 了 患 者 的 痛 苦, 不 易 脱 管 ;X 线 或 B 超 可 看 到 引 流 程 度 及 导 管 位 置 ; 留 置 导 管 质 地 柔 软, 刺 激 性 小, 操 作 简 便 携 带 方 便, 不 易 感 染 治 疗 效 果 方 面 : 中 心 静 脉 导 管 可 以 留 置 到 胸 腔 底 部, 引 流 彻 底, 用 药 效 果 好, 可 提 高 疗 效 ; 适 用 于 中 等 量 以 上 胸 腔 积 液 彻 底 引 流 后 腔 内 给 药, 尤 其 是 需 定 期 反 复 给 药 者 ; 导 管 留 置 可 注 射 药 液 和 保 留 至 预 定 时 间 后 再 次 引 流, 为 反 复 多 次 治 疗 创 造 了 有 利 条 件 ; 抗 肿 瘤 药 物 与 生 物 反 应 调 节 剂 联 合 胸 膜 腔 内 灌 注, 可 提 高 疗 效 因 此, 中 心 静 脉 导 管 留 置 治 疗 老 年 恶 性 胸 腔 积 液, 操 作 简 便, 副 作 用 小, 化 疗 效 果 好, 是 治 疗 老 年 恶 性 胸 腔 积 液 的 有 效 方 法, 值 得 临 床 推 广 应 用 2. 电 视 纵 隔 镜 治 疗 恶 性 胸 腔 积 液 电 视 纵 隔 镜 是 继 电 视 胸 腔 镜 后 出 现 的 一 种 微 创 手 术 器 械, 镜 管 像 鸭 嘴, 长 16cm, 镜 管 的 下 叶 可 以 打 开, 可 直 接 从 镜 管 内 置 入 微 创 器 械 进 行 操 作, 在 有 经 验 的 助 手 帮 助 下 甚 至 可 以 双 手 操 作 管 状 的 纵 隔 镜 和 其 下 叶 具 有 可 以 打 开 的 特 点, 使 其 对 术 中 肺 萎 陷 的 依 赖 程 度 减 少, 即 使 在 双 肺 通 气 的 情 况 下 也 可 以 完 成 手 术 ; 另 外, 其 镜 尖 部 镜 嘴 距 离 近 更 便 于 肺 内 的 探 查 及 操 作, 尤 其 在 胸 腔 内 明 显 粘 连 的 情 况 下, 只 需 分 离 镜 管 大 小 的 隧 道 通 过 镜 管 的 支 撑 引 导 就 可 方 便 地 完 成 活 检 等 操 作 在 恶 性 胸 腔 积 液 的 诊 治 方 面, 电 视 纵 隔 镜 手 术 具 有 大 部 分 胸 腔 镜 手 术 的 优 点, 而 且 与 其 相 比, 更 具 有 以 下 优 势 : 手 术 的 创 伤 更 少, 因 为 电 视 纵 隔 镜 手 术 只 须 单 孔 操 作, 有 时 可 以 利 用 延 长 胸 腔 闭 式 引 流 口 进 行 操 作, 而 胸 腔 镜 手 术 往 往 需 要 2 个 或 以 上 的 小 孔 进 行 操 作, 所 以 电 视 纵 隔 镜 的 手 术 创 伤 更 小 ; 手 术 的

5 费 用 更 低 电 视 纵 隔 镜 可 以 采 用 单 腔 气 管 插 管, 比 胸 腔 镜 手 术 须 双 腔 气 管 插 管 的 费 用 减 低 了 许 多, 麻 醉 时 间 也 有 所 缩 短 ; 肿 瘤 细 胞 胸 壁 种 植 的 机 会 低 因 为 经 电 视 纵 隔 镜 取 活 检 后, 肿 瘤 组 织 完 全 通 过 足 够 的 长 度 和 宽 度 的 镜 管 取 出, 接 触 到 胸 壁 的 机 会 极 少 ; 对 患 者 的 肺 功 能 要 求 更 低 因 为 可 以 双 侧 肺 通 气, 即 使 是 年 老 体 弱 肺 功 能 差 的 患 者 也 能 耐 受 手 术 但 在 使 用 的 过 程 中, 也 存 在 一 定 的 缺 点 : 电 视 纵 隔 镜 的 镜 管 比 胸 腔 镜 的 镜 管 宽, 有 2.0~2.5cm 长, 皮 肤 的 切 口 稍 大 ; 因 电 视 纵 隔 镜 的 镜 头 缩 在 镜 管 里, 所 以 它 的 视 野 较 胸 腔 镜 的 视 野 窄, 需 要 经 常 改 变 镜 头 的 方 向 以 利 于 胸 腔 的 全 面 探 查 ; 在 滑 石 粉 喷 洒 的 过 程 中, 因 为 是 同 一 镜 管 操 作 与 观 察, 对 喷 洒 的 情 况 难 以 即 时 了 解 与 调 整, 喷 洒 的 均 匀 程 度 亦 有 所 降 低, 只 能 喷 洒 后 进 行 相 应 的 处 理 ; 电 视 纵 隔 镜 体 积 较 大 而 且 是 单 孔 操 作, 故 操 作 灵 活 性 较 胸 腔 镜 低, 放 置 胸 管 后 不 利 于 观 察 肺 的 复 张 程 度 和 胸 管 的 正 确 位 置 因 此, 电 视 纵 隔 镜 对 恶 性 胸 腔 积 液 的 治 疗 有 一 定 的 优 势, 同 时 也 有 它 的 不 足 之 处, 但 作 为 一 种 新 的 方 法 进 行 了 一 些 尝 试 与 观 察, 而 且 取 得 了 良 好 的 临 床 效 果, 由 于 临 床 病 例 数 量 有 限, 能 否 作 为 治 疗 胸 腔 积 液 的 常 用 方 法, 有 待 进 一 步 临 床 研 究 证 实 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 胸 腔 积 液 的 病 因 复 杂, 临 床 医 师 对 恶 性 胸 腔 积 液 应 有 足 够 的 认 识 和 警 惕, 尤 其 对 非 高 危 人 群 恶 性 胸 水 的 识 别 以 及 对 胸 腔 积 液 性 质 的 初 步 判 断 也 应 有 突 破 传 统 认 识 的 意 识, 及 早 明 确 诊 断 有 助 于 及 时 治 疗, 控 制 病 情 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 两 种 治 疗 方 法 对 老 年 恶 性 胸 腔 积 液 疗 效 的 对 比 研 究 应 用 电 视 纵 隔 镜 诊 治 恶 性 胸 腔 积 液 微 导 管 引 流 并 腔 内 注 入 白 细 胞 介 素 -2 治 疗 恶 性 胸 腔 积 液 30 例 恶 性 胸 腔 积 液 292 例 病 因 分 析 恶 性 胸 腔 积 液 误 诊 46 例 临 床 分 析 染 色 体 检 查 在 恶 性 胸 腔 积 液 诊 断 中 的 价 值 胸 腔 镜 胸 膜 剥 除 术 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 恶 性 胸 腔 积 液 良 恶 性 胸 腔 积 液 的 CT 鉴 别 诊 断

6 良 恶 性 胸 腔 积 液 的 临 床 探 讨 难 治 性 恶 性 胸 腔 积 液 28 例 治 疗 体 会

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