概念 结缔组织病是包括一组异质的由免疫介导的炎症性疾病 结缔组织疾病常与肺部疾病相关联, 能影响到肺的所有区域, 但它们所涉及的程度和损害形式各异 对于结缔组织疾病引起肺功能损害的发病机制尚不很清楚

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2 概念 结缔组织病是包括一组异质的由免疫介导的炎症性疾病 结缔组织疾病常与肺部疾病相关联, 能影响到肺的所有区域, 但它们所涉及的程度和损害形式各异 对于结缔组织疾病引起肺功能损害的发病机制尚不很清楚

3 结缔组织疾病所致胸膜肺患者的病理表现 进行性 类风湿 系统性 多发性 肌炎 胸膜炎症纤维化和胸腔积液 气道疾病 炎症 阻塞性 淋巴组织增生 系统性性关节红斑或综合征结缔 硬化症炎狼疮皮肌炎组织病 间质性疾病 肺泡出血 具机化性肺炎的闭塞性细支气管炎 慢性细胞炎 慢性细胞性及纤维化性病变 嗜酸粒细胞性浸润 干燥混合性强直性白塞病 血管疾病 ; 肺高压 血管炎 肺实质小结节 肺尖部纤维大疱性病变 淋巴组织增殖 脊柱炎

4 系统性红斑狼疮 临床特征 : 系统性红斑狼疮 (SLE) 是一种多系统疾病 其特征是非侵蚀性关节炎 多种皮肤粘膜病变 肾脏疾病 心血管系统 血液系统 呼吸 消化系统以及神经精神障碍等疾病 其中最具特征性的是出现针对核抗原及细胞浆抗原的多克隆抗体

5 系统性红斑狼疮

6 急性狼疮性肺炎的特征 : 系统性红斑狼疮 急性或亚急性发生的心动过速 呼吸急促 呼吸困难 紫绀 咳嗽 以及发热 咯血症状不常见, 没有杵状指的发生 胸部体检可以发现细小的罗音或粗糙的罗音, 但胸膜炎体征少见 慢性弥漫性间质性疾病的特征 : 隐匿发生的呼吸困难, 常伴有咳嗽及胸膜炎性胸部不适 快而浅的呼吸, 胸廓运动度的下降, 肺底部叩诊呈浊音, 以及肺底部的干性罗音或广泛的干性罗音等均可在体检中发现 紫绀及杵状指并不常见, 可发生肺心病但少见

7 系统性红斑狼疮 X 线特征 : 急性狼疮肺炎综合征胸部 X 线表现为弥漫性的或斑片状的双侧肺浸润影, 以肺底部最为突出, 可伴有胸腔积液及心脏扩大 肺出血可以是 SLE 患者的主要表现或唯一表现, 见于 1%~2% 的患者 它可能是急性肺炎综合征的一种变异型 呈亚急性病程经过的患者可以表现为游走性的 复发性的及多形态的阴影

8 系统性红斑狼疮 X 线特征 : 在慢性阶段, 肺容积缩小, 可见到持续存在的 弥漫性的 网状或网状结节性浸润 在疾病的晚期阶段可见到蜂窝肺样改变 胸腔积液 心脏扩大及肺心病征象也可见到 胸膜炎 胸腔积液 胸膜肥厚以及胸膜粘连均有报道, 这些常与反复发作的肺炎及肺不张有关, 这些表现也可发生于其他结缔组织病的患者 肺部感染 : SLE 所发生的肺部感染在临床上大大高于 SLE 肺炎, 而且是死亡的重要原因

9 系统性红斑狼疮 4 岁, 女 SLE

10 系统性红斑狼疮 9 岁, 女 SLE 治疗前

11 系统性红斑狼疮 9 岁, 女 SLE 治疗后

12 系统性红斑狼疮 12 岁, 女 SLE 治疗前

13 系统性红斑狼疮 12 岁, 女 SLE 治疗后

14 系统性红斑狼疮 11 岁, 女 SLE, 脓胸治疗前

15 系统性红斑狼疮 11 岁, 女 SLE, 脓胸治疗后

16 系统性红斑狼疮 12 岁, 男 SLE 合并 APS, 肺动脉栓塞

17 系统性红斑狼疮 12 岁, 男,SLE 合并 APS, 肺动脉栓塞, 治疗前

18 系统性红斑狼疮 12 岁, 男,SLE 合并 APS, 肺动脉栓塞, 治疗后

19 混合性结缔组织病 临床特征 : 混合性结缔组织病 : 是一种具有 SLE 进行性系统性硬化症 Sjiogren s 综合征以及皮肌炎特征的综合征 当存在抗核糖核酸蛋白质 (RNP) 抗体时, 而且常常是高稀释度 (>1:1280) 阳性时, 一般认为是诊断混合性结缔组织病的绝对必要的条件 抗 -RNP 抗体还可见于众多的结缔组织性疾病, 尤其是典型的硬皮病及 SLE

20 混合性结缔组织病 临床特征 : 混合性结缔组织病的发病率是不清楚的 患者的男女性别比为 1:8, 但没有种族发病上的差异 患者有着关节痛 肌痛, 易疲劳,Raynaud s 现象常见 此外, 手肿胀, 食道功能障碍, 淋巴结肿大, 肌炎, 肾脏疾病以及发生中枢神经系统受侵都是其临床特征 几乎所有的混合性结缔组织病患者都有皮肤的受损, 皮肤的表现包括 Raynaud s 现象 脱发 手肿胀 硬指 皮肤红斑狼疮 甲周毛细血管扩张 色素沉着异常 光过敏以及血管炎等 大多数病人都有着关节痛及关节肿胀

21 呼吸系统表现 : 混合性结缔组织病 混合性结缔组织病的发病率是不清楚的 患者的男女性别比为 1:8, 但没有种族发病上的差异 82% 的混合性结缔组织病患者有着肺功能不全的证据 混合性结缔组织病的肺部胸膜表现有 : 弥漫性间质性肺炎, 伴有纤维化 胸膜炎, 伴有或不伴有胸腔积液 肺出血, 肺高压及肺血管炎等

22 混合性结缔组织病 X 线表现 : 间质性肺病肺部病变,3/4 的患者存在着 X 线胸片上的表现 胸膜肥厚见于 1/3 的患者 双侧渗出性胸膜炎可以是混合性结缔组织病的始发表现 肺动脉高压的征象

23 7 岁女孩, MCTD 肺受累

24 幼年类风湿关节炎 临床特征 : 类风湿性关节炎 : 是一种对称性的炎症性关节病, 有着多变的临床经过, 并以女性多见 主要特征是对称性的 累及小关节并引起小关节变形的关节炎 在严重的类风湿性关节炎患者中, 有高达 3/4 的病人有着关节外的病变

25 幼年类风湿关节炎 呼吸系统表现 : 类风湿性关节炎 : 是一种对称性的炎症性关节病, 有着多变的临床经过, 并以女性多见 主要特征是对称性的 累及小关节并引起小关节变形的关节炎 在严重的类风湿性关节炎患者中, 有高达 3/4 的病人有着关节外的病变

26 幼年类风湿关节炎 类风湿性关节炎的胸膜肺表现 : 间质性肺纤维化 胸膜疾病 : 伴有或不伴有胸腔积液的胸膜炎 类风湿结节 闭塞性细支气管炎 肺血管病变及肺高压等

27 幼年类风湿关节炎 X 线特征 : 早期胸片表现为双肺底部出现斑片状的肺泡浸润 更常见的是呈致密的网状或网状结节性阴影 最后病情逐渐进展到蜂窝肺的形成 发生肺高压, 肺心病是晚期病变的一个并发症 有 20% 的患者在发生间质性肺病的同时有胸膜的受累, 如同其他间质性浸润性肺疾病一样 高分辨 CT 在发现早期病变方面比胸部平片更为敏感

28 幼年类风湿关节炎 X 线特征 : 早期胸片表现为双肺底部出现斑片状的肺泡浸润 更常见的是呈致密的网状或网状结节性阴影 最后病情逐渐进展到蜂窝肺的形成 发生肺高压, 肺心病是晚期病变的一个并发症 有 20% 的患者在发生间质性肺病的同时有胸膜的受累, 如同其他间质性浸润性肺疾病一样 高分辨 CT 在发现早期病变方面比胸部平片更为敏感

29 3 岁女孩, 多关节炎 JIA( RF+)

30 SOJRA 并发症 -MAS 巨噬细胞活化综合征 (Macrophage Activation Syndrome,MAS), 是一种严重的有潜在生命危险的风湿性疾病的并发症, 特别易发生在全身性幼年类风湿性关节炎 (SOJRA) 常见于男性患者, 伴有严重的临床表现, 甚至可死亡 急性发作, 甚至可以突然发作, 毫无预兆 认为是由于 T 淋巴细胞和巨噬细胞的活化和不可遏制的增生, 导致细胞因子过度产生所致

31 SOJRA 并发症 -MAS 临床表现 : 快速进展的肝功衰竭 脑病 肺水肿 肺出血,ARDS 全血细胞减低 紫癜 瘀斑 黏膜出血 有时有肾功衰竭

32 SOJRA 并发症 -MAS 实验室检查 : 全血细胞减低 ( 白细胞减低 贫血 血小板减低 ), 也可一系减低 血清肝酶增高 (ALT,AST,GGT, 胆红素 ) 凝血功能异常 (PT,APTT 延长, 低纤维蛋白原血症, FDP 增加,D- 二聚体增加 ) 甘油三酯增高,LDH 增高, 钠离子减低, 白蛋白减低 ESR 降低, 高铁蛋白血症 早期诊断指标

33 SOJRA 并发症 -MAS ARDS- 肺水肿 肺出血

34 硬皮病 临床特征 : 硬皮病 (Scleroderma) 又称系统性硬化症 (systemic sclerosis,ssc), 是一种少见的系统性疾病 其特征是进行性的皮肤硬化, 硬皮病的皮肤病变几乎总是和 Raynaud's 现象相伴随着

35 硬皮病

36 硬皮病 临床特征 : 特殊临床表现 (CREST 综合征 ) 五大特征 : 钙质沉着 (calcinosis): 多见于手指软组织 雷诺现象 (Raynaud phenomenon) 食管运动功能障碍 (esophageal dysmotility) 硬指 (sclerodactyly) 毛细血管扩张 (telangiectasis)

37 硬皮病 临床特征 : CREST 综合征的特征是局限性的皮肤受累, 是硬皮病一种更隐匿的变异型 CREST 综合征和重要的内脏疾病有关, 最典型的是发生于非间质性疾病的肺高压

38 硬皮病 呼吸系统表现 : 硬皮病常引起肺部损害 在硬皮病受涉器官的频率中, 肺部损害仅排在皮肤 外周血管系统以及食道之后, 列第四位 肺部损害常常是引起患者死亡的重要原因

39 硬皮病 呼吸系统表现 : 弥漫性间质性肺病是硬皮病最为常见的肺部表现, 也可有其他的损害 硬皮病发生的间质性肺病很常见, 但确切的发生率尚不清楚 胸部 X 线检查显示在 14%~67% 的硬皮病肺呈间质性改变 肺生理学研究发现 32%~90% 的患者存在异常 尸检结果显示间质性疾病的发生率达 60%~100%

40 硬皮病 呼吸系统表现 : 平静时常无呼吸困难自觉症状, 但活动后的实际呼吸困难普遍存在 咳嗽咳痰, 无论是非排痰性咳嗽, 还是咳粘液痰或粘液脓性痰都可以发生 而咯血 胸膜炎以及发热则少见 体格检查可发现肺底部存在吸气末的罗音 杵状指罕见, 是由于皮肤受损及指端血流减少之故

41 硬皮病 呼吸系统表现 : 随着间质性肺病的进展, 可逐渐出现肺心病的体征 不存在肺纤维化者也可发生原发性肺高压, 而原发性肺高压常是肺心病的原因

42 硬皮病 X 线特征 : 在疾病的早期, 胸部平片可以正常 亚临床型患者, 肺部 CT 扫描最常见的表现是下肺野出现稀疏的线条状阴影 慢性疾病阶段, 以网状结节阴影为主, 也可出现囊肿的形成, 即蜂窝肺 肺实质中可有钙化

43 硬皮病 X 线特征 : 钙化性的肉芽肿在 CREST 综合征有很高的发生率 (67%), 在弥漫性硬皮病其发生率为 14% 存在胸腔积液 胸膜肥厚或二者均发生, 这三者发生率见于 10%~25% 的病例 X 线上显示的肺部受累及程度不与皮肤疾病的范围相关 有时硬皮病患者肺部受累的表现可早于典型的硬皮病性皮肤受损

44 硬皮病 - 肺纤维化

45 硬皮病 - 肺纤维化

46 幼年皮肌炎 幼年皮肌炎 (juvenile dermatomyositis,jdm) 是一种免疫介导的以横纹肌和皮肤急性和慢性非化脓性炎症为特征的多系统受累的疾病, 是以进行性对称性近端肌无力伴特征性皮疹为特点的自身免疫性结缔组织 皮肌炎肺受累可在疾病发病之前, 之后或同时出现, 是影响预后的主要因素

47 幼年皮肌炎肺部受累表现 间质性肺浸润 肺纤维化 肺出血 肺水肿 胸膜炎 自发性气胸 需除外感染及呼吸肌无力所致呼吸困难

48 幼年皮肌炎肺部受累表现 临床表现 : 呼吸急促 咳嗽 咳痰 喘息 呼吸困难 查体 : 双肺呼吸音粗糙, 可闻及干湿罗音, 出现呼吸困难时常伴有口唇紫绀 鼻扇及吸气性三凹征

49 幼年皮肌炎肺部受累表现 胸片 : 斑片影及条索影, 与肺部感染不易鉴别 肺部 CT: 阳性者可占约 60%, 均表现为肺部间质和 / 或实质改变 据我院研究发现 46.7% 的患儿只有肺部 CT 改变, 而无肺脏受累临床表现及异常体征 肺功能检查 :39.8% 可见异常表现 限制性通气功能障碍 10.2% 阻塞性通气功能障碍 10.2% 混合性通气功能障碍 11%( 以限制性通气功能障碍为主 )

50 2002 年 8 月 ~2012 年 8 月北京儿童医院收治的资料完整的 JDM 患儿 200 例进行回顾性分析发现 :57.5% 的患儿存在不 同程度的肺部受累, 为最常见的受累器官

51 200 例 JDM 患儿肺部病变情况及其相应例数

52 XXX 女 6 岁主诉 : 全身皮疹伴无力 2 月 ; 偶有咳嗽, 呼吸稍促, 发绀, 血氧饱和度下降 肺部高分辨 CT: 左侧胸廓较右侧饱满, 两肺纹理增多 毛糙, 走行紊乱, 可见细索条及网状影, 双肺可见广泛分布大小不等片絮状致密影, 以胸膜下为著, 部分内可见支气管充气像, 其间可见不规则透亮影, 双后胸壁内侧可见不规则条状软组织密度影, 双肺门增重, 右侧著, 诊断结果 : 双肺弥漫间实质浸润, 伴泡性气肿, 少许胸膜增厚 两侧胸廓不对称, 左侧稍饱满 胸片 ( 床旁 ): 两肺纹理粗多 模糊, 双肺弥漫分布斑片状 网点状阴影, 左上肺野限局性透光度增高, 肺门著明, 心影大, 心胸比率 0.56, 双膈模糊, 右侧著 诊断结果 : 双肺广泛间实质浸润, 双膈面模糊 - 胸膜反应, 心影大, 呈横位

53 XX 男 9 岁主诉 : 间断皮疹 尿检异常 5 月, 发热 咳嗽 1 周咳嗽, 紫绀, 呼吸促, 鼻煽及三凹征阳性, 双肺呼吸音粗, 可闻及痰鸣音及中小水泡音 胸片 : 两肺纹理粗多 模糊, 两肺可见斑片状及条索状阴影, 肺门著明, 印象 : 肺炎 肺高分辨 CT: 肺纹理增多 毛糙, 可见弥漫网点状改变, 双侧肺野内可见弥漫分布云絮状高密度病灶, 内可见支气管充气征, 右肺门著明, 心影不大 诊断结果 : 肺内广泛间实质病变

54 XXX 女 5 岁主诉 : 发热 4 月, 皮疹 3 月, 肌无力 1 月, 关节痛半月无明显肺部症状及体征 胸部高分辨 CT: 两肺纹理增多毛糙, 略粗重, 两下肺背侧胸膜下可见点状 小条片状影, 肺门著明 诊断结果 : 两下肺背侧间质及少许实质浸润

55 XXX 男 4 岁主诉 : 面部皮疹伴四肢无力 2 月咳嗽, 无明显肺部体征 胸片 : 两肺纹理增多, 右肺少许斑片影 肺部高分辨 CT: 肺血管纹理增多, 右下肺叶背段及外侧段肺野内可见云絮状高密度灶, 内可见支气管充气征, 心脏轻度增大

56 XX 女 2 岁主诉 : 面部红斑半年, 双下肢乏力 3 月咳嗽 叹气, 无明显肺部体征 肺部 CT: 左下肺背侧透光度偏低, 含气欠均匀

57 XX 月女 3 岁主诉 : 发热 皮疹 乏力 1 年 7 月咳嗽, 有痰, 无明显肺部阳性体征 肺部 CT: 右上肺实质浸润, 两肺散在间实质浸润

58 皮肌炎 12 岁, 男 JDM, 治疗前

59 皮肌炎 12 岁, 男 JDM, 治疗后

60 韦格纳肉芽肿 X 线特征 : 韦格纳肉芽肿病 (Wegener s granulomatosis,wg) 是 1931 年由 Klinger 最早认识到,1936 年 Wegener 才将此病作了较全面的研究报道 Wegener 将此疾病状态定义为由呼吸道中坏死性的肉芽肿 坏死性的血管炎以及肾小球肾炎所组成的三联征 从那以后,WG 被认为是一种在形态学上的肺病变, 而且认为可以出现或不伴有 wegener 所定义的完全的三联征 男性比女性常见, 最常见于 岁的患者

61 韦格纳肉芽肿 X 线特征 : 在 X 线上的发现最常见的是 : 副鼻窦粘膜的增厚以及浑浊不清 双侧肺内出现多个结节或块状影 肺内结节通常边缘不清, 容易发生空洞化 结节可以出现于任何的肺叶内而没有叶的倾向性 需注意的是, 这些结节偶尔可以是单个的, 或边缘较清晰 这些病变可以扩大或自我消退

62 韦格纳肉芽肿

63 韦格纳肉芽肿

64 白塞氏病 临床特征 : 白塞氏病 (Behcet s 病 ) 是一种多系统的疾病 诊断需符合下列表现之三 : 复发性口炎及口腔溃疡 生殖器溃疡 眼色素膜炎 也可见滑膜炎 皮肤血管炎以及脑膜脑炎 在白塞氏病, 血管的受累较为常见, 其特征是大静脉及动脉的血栓形成以及动脉瘤形成 上 下腔静脉的阻塞也常发生

65 临床特征 : 白塞氏病 1991 年国际协作组白塞氏病诊断标准如下 : 必要条件 : 复发性口腔溃疡, 在一年内观察到至少 3 次口疮样或疱疹样溃疡 加上下四条件中的两条 : u 复发性生殖器溃疡目前或病史中观察到溃疡或瘢痕 u 眼部病变前 后葡萄膜炎, 或眼科医生用裂隙灯查到玻璃体有细胞, 或视网膜血管炎 u 皮肤损伤结节性红斑 ( 医生或患者观察到 ) 或假毛囊炎, 或脓性丘疹, 或痤疮样结节 ( 见于青春发育期后, 未服激素患者 ) u 针刺试验阳性 ( 由医生在 24~48h 判断 )

66 呼吸系统表现 : 白塞氏病 肺部受侵犯者较为少见 大多数患者的肺部表现是咯血 (77%), 其次是呼吸困难 胸膜炎性胸痛以及咳嗽 (60%), 再次是发热 (55%) 在病理学改变, 肺病变的主要表现是侵犯各种大小肺动脉 静脉及小叶间毛细血管的淋巴细胞性及坏死性的血管炎 也可发现内皮细胞的肿胀和增生

67 白塞氏病 X 线特征 : X 线胸片常有着异常改变, 显示为暂时性的双肺浸润影和胸腔积液 ( 见于 70% 的病例 ) 肺门血管影增浓 (14%) 以及圆形密度增高影 (10%) 血管造影常可发现肺动脉树的动脉瘤形成 这些患者常常表现为大咯血, 由于动脉瘤引起支气管的腐蚀破坏所致 诊断有时需靠肺血管造影

68 系统性血管炎

69 系统性血管炎

70 240 例儿童风湿性疾病肺受累 临床特点分析 首都医科大学附属北京儿童医院风湿免疫科

71 研究结果 (2)

72 研究结果 (3) 肺部受累的病理学 影像学特点 进行性系统性硬化症 幼年特发性关节炎 系统性红斑狼疮 胸膜炎症纤维化和胸腔积液 X X X 肌炎或皮肌炎 干燥综合征 混合结缔组织病 气道疾病 炎症 阻塞性 淋巴组织增生 X X X X 间质性疾病 X X X X X X 肺泡出血 X X X 具机化性肺炎的闭塞性细支气管炎 X X X X X 慢性细胞炎 X X X 慢性细胞性及纤维化性病变 X X X X X X 嗜酸粒细胞性浸润 X 血管疾病 ; 肺高压 血管炎 X X X X X 肺实质小结节 肺尖部纤维大疱性病变 X X 淋巴组织增殖 X

73 研究结果 ( 肺功能 ) 各型肺功能异常发生比例 阻塞性通气功能障碍 9% 限制性通气功能障碍 11% 合并弥散功能障碍 61% 混合性通气功能障碍 74% 正常 6%

74 总结 结缔组织病都和严重的胸膜或肺的病理学相关联 肺受累最常见的类型是慢性间质性浸润性的疾病 胸膜肺疾病可以是未作出结缔组织疾病诊断患者的初始表现 胸膜肺表现可能是这些疾病最主要的临床表现及死亡原因 对这些疾病作出早期诊断和处理非常重要, 可以使患者的预后得到改善

75

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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