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1 国 际 呼 吸 杂 志 2014 年 3 月 第 34 卷 第 期 I,Ma 473 研 究 报 道 肺 肉 瘤 样 癌 1 例 并 文 献 复 习 刘 畅 李 晓 平 苏 新 明 1 病 例 资 料 患 者, 男 性,59 岁, 以 发 热 咳 嗽 咳 痰 20d 为 主 诉 入 院 20d 前 患 者 外 出 散 步 后 着 凉, 自 觉 发 热 咳 嗽 乏 力, 无 咳 痰, 无 盗 汗, 于 外 院 行 X 线 胸 片 ( 图 1) 肺 CT( 图 2) 检 查 后, 于 社 区 诊 所 应 用 头 孢 类 药 物 ( 具 体 不 详 ) 治 疗 1 周, 未 见 明 显 好 转, 并 出 现 咳 痰, 痰 为 黄 色 黏 痰, 量 较 多, 用 力 咳 痰 时 偶 有 血 丝, 于 外 院 应 用 广 谱 抗 生 素 及 抗 真 菌 药 物, 症 状 未 见 好 转, 复 查 肺 CT( 图 3) 示 加 重, 且 持 续 发 热, 最 高 达 39.5 为 求 进 一 步 诊 治 入 我 院 呼 吸 科 患 者 自 发 病 以 来 神 志 清 楚, 精 神 欠 佳, 食 欲 欠 佳, 因 夜 间 咳 嗽, 睡 眠 较 差, 大 小 便 尚 可, 体 质 量 无 明 显 变 化 既 往 自 述 慢 性 支 气 管 炎 病 史 5 年, 吸 烟 20 支 /d 40 年, 饮 酒 100g/d 20 年 入 院 查 体 : 体 温 38.3, 脉 搏 120 次 /m, 呼 吸 22 次 /m, 血 压 114/ 70mmHg 呼 吸 略 气 促, 口 唇 略 发 绀, 左 锁 骨 上 深 部 有 淋 巴 结 肿 大, 直 径 约 1cm 左 肺 叩 诊 尚 清, 右 肺 叩 浊, 右 肺 听 诊 呼 吸 音 弱 心 界 不 大, 律 齐, 双 下 肢 无 浮 肿 图 1 胸 片 见 右 肺 斑 片 状 渗 出 影 入 院 诊 断 : 重 症 肺 炎,Ⅰ 型 呼 衰, 胸 腔 积 液, 肺 泡 癌 合 并 感 染 不 除 外 入 院 后 血 常 规 : 白 细 胞 /L, 中 性 粒 细 胞 百 分 数 91.3%, 嗜 酸 粒 细 胞 百 分 数 0.1%, 血 红 蛋 白 107g/L, 血 小 板 /L 血 气 分 析 ( 未 吸 氧 ):ph 7.559,PO mmhg,pco240.8 mmhg 肝 肾 功 血 离 子 : 血 清 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 4U/L, 血 清 天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 85U/L,γ 谷 氨 酰 基 转 移 酶 3 U/L, 血 清 白 蛋 白 18.5g/L, 血 尿 素 氮 3.59mmol/L, 血 肌 酐 52 μmol/l,k mmol/l,na mmol/L,Cl mmol/l 入 院 后 给 予 亚 胺 培 南 西 司 他 丁 钠 ( 泰 能 ) 盐 酸 莫 西 沙 星 ( 拜 复 乐 ) 联 合 抗 炎, 以 及 化 痰 解 痉 止 咳 等 辅 助 治 疗,2d 后 黄 痰 转 为 白 色 黏 痰, 复 查 肺 DOI:10.370/cma.j.ss X 作 者 单 位 : 沈 阳, 中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 呼 吸 内 科 通 信 作 者 : 苏 新 明,Emal:sxm0420@hotmacom CT( 图 4) 示 右 肺 炎 症 性 病 变 可 能 性 大, 右 侧 胸 腔 大 量 积 液, 纵 隔 淋 巴 结 大 行 右 侧 胸 腔 穿 刺, 抽 出 胸 水 310 ml, 胸 水 为 豆 油 色, 化 验 结 果 为 渗 出 液, 血 清 乳 酸 脱 氢 酶 304U/L, 李 凡 他 阳 性, 癌 胚 抗 原 5.97μg/L,CA U/ml 2d 后 再 次 行 胸 腔 穿 刺 抽 液 术, 引 出 血 性 胸 水 共 320 ml 后, 患 者 体 温 略 下 降, 波 动 于 37.3~38. 患 者 行 支 气 管 镜 冲 洗 术, 显 示 隆 突 处 未 见 异 常, 各 级 支 气 管 管 腔 通 畅, 内 见 较 多 黏 稠 分 泌 物, 黏 膜 水 肿, 皱 襞 粗 大, 未 见 阻 塞 与 狭 窄 将 亚 胺 培 南 西 司 他 丁 钠 ( 泰 能 ) 更 换 为 哌 拉 西 林 钠 他 唑 巴 坦 钠 ( 特 治 星 ) 痰 真 菌 培 养 出 热 带 假 丝 酵 母 菌, 并 且 患 者 在 此 期 间 痰 液 为 白 色 黏 痰, 呈 拉 丝 状 考 虑 为 真 菌 感 染, 加 用 氟 康 唑, 使 用 了 15d 后 停 用 肺 部 高 分 辨 率 CT( 图 5) 检 查 示 右 肺 上 叶 改 变, 占 位 病 变 不 除 外 ; 右 侧 胸 腔 积 液 伴 右 肺 中 叶 及 下 叶 膨 胀 不 全 ; 右 肺 中 叶 结 节 影 ; 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 考 虑 肺 恶 性 肿 瘤 可 能 性 大 患 者 经 过 长 期 规 范 化 抗 感 染 治 疗 后 症 状 仍 加 重, 血 白 细 胞 及 粒 细 胞 比 率 持 续 升 高, 肺 CT 病 灶 也 逐 渐 实 变 真 菌 培 养 再 次 出 现 热 带 假 丝 酵 母 菌, 血 中 培 养 出 耐 甲 氧 西 林 的 人 葡 萄 球 菌, β - 内 酰 胺 酶 (+) 停 用 哌 拉 西 林 钠 他 唑 巴 坦 钠 改 用 万 古 霉 素, 使 用 了 12d, 并 加 用 左 氧 氟 沙 星 完 善 了 骨 穿 及 骨 髓 培 养, 结 果 为 类 白 血 病 反 应 按 照 胸 科 医 院 会 诊 意 见 给 予 诊 断 性 抗 结 核 治 疗, 异 烟 肼 0.3g 及 乙 胺 丁 醇 0.75g,1 次 /d 口 服, 连 续 使 用 了 30d 因 患 者 在 长 期 规 范 应 用 多 种 广 谱 抗 生 素 的 治 疗 后, 血 白 细 胞 持 续 性 上 升, 且 体 温 不 降, 最 高 达 40, 考 虑 不 能 完 全 以 感 染 解 释, 依 旧 不 除 外 血 液 病, 再 次 行 骨 穿 并 骨 活 检, 结 果 依 旧 显 示 类 白 血 病 反 应 ( 图 ) 骨 活 检 检 测 结 果 示 : 骨 髓 部 分 区 域 增 生 极 度 低 下, 脂 肪 细 胞 增 生, 间 质 水 肿 明 显, 部 分 区 域 增 生 较 活 跃 粒 红 比 例 明 显 增 大 粒 系 中 晚 阶 段 细 胞 增 多 红 系 以 中 晚 阶 段 为 主, 散 在 成 簇 分 布 巨 核 细 胞 不 少, 分 叶 和 巨 核 细 胞 为 主 铁 染 色 (++) JAK-2V17F 基 因 突 变 阴 性,BCR/ABLP210 融 合 基 因 阴 性 复 查 肺 高 分 辨 率 CT( 图 7) 较 前 相 比, 患 者 肺 CT 显 示 呈 进 行 性 发 展, 并 未 出 现 好 转 迹 象 患 者 使 用 万 古 霉 素 12d 后, 出 现 肾 功 肌 酐 尿 素 氮 增 高, 停 用 万 古 霉 素, 改 用 利 奈 唑 胺 00mg,2 次 /d 静 点 因 患 者 出 现 精 神 状 态 差, 考 虑 为 左 氧 氟 沙 星 已 应 用 14d, 不 能 排 除 喹 诺 酮 类 药 物 导 致, 暂 停 左 氧 氟 沙 星 行 颅 脑 CT( 图 8) 示 中 线 脂 肪 瘤, 双 侧 侧 脑 室 略 有 扩 大 于 我 院 介 入 科 行 经 皮 肺 活 检 穿 刺 术, 病 理 报 告 ( 图 9) 提 示 肺 恶 性 瘤, 考 虑 肺 肉 瘤 样 癌 肿 瘤 内 科 会 诊 意 见 : 患 者 病 理 诊 断 为 肉 瘤 样 癌, 该 病 理 类 型 对 治 疗 相 对 不 敏 感, 且 患 者 目 前 状 态 无 法 耐 受 化 疗, 建 议 以 对 症 治 疗 为 主 12 月 日 患 者 出 现 言 语 不 清, 问 话 不 答, 双 下 肢 无 法 站 立, 于 当 日 复 查 颅 脑 CT( 图 10), 回 报 脑 内 多 发 占 位, 转 移 瘤 可 能 性 大

2 474,Ma 图 2 肺 CT( 2012 年 9 月 21 日)示右肺上叶大片状渗出影,内见支气管征,炎症可能性大 图 3 肺 CT( 2012 年 10 月 3 日)示右肺上叶大片状渗出影,炎症可能性大 图 4 肺 CT( 2012 年 10 月 13 日)示右肺内大片状致密影及模糊影,以上叶为著,右肺上 叶 支 气 管 狭 窄 闭 塞,右 肺 内 见 结节影 图 5 肺 CT( 2012 年 10 月 19 日)示右肺下叶致密软组织密度影,肺野内见点状透光区,纵隔中可见肿大淋巴结

3 ,Ma 图 骨髓细胞检查报告 图 7 肺 CT( 2012 年 11 月 13 日)示右肺上叶可见软组织密度 影,右 肺 上 叶 支 气 管 截 断,可 见 小 类 圆 形 透 光 区,纵 隔内可见肿大淋巴结 475

4 47,Ma 图 8 颅脑 CT( 2012 年 11 月 15 日)示双侧侧脑室扩大,以右侧 为 著,余 脑 室 大 小 脑 沟 脑 裂 脑 池 密 度 未 见 明 显 扩大和缩小 图 9 肺活检病理结果 图 10 颅脑 CT( 2012 年 12 月 日)示双侧小脑半球 额叶 颞 叶 顶 叶 多 发 类 圆 形 高 密 度 影 CT 值 约 为 41 Hu, 最大者约为1. cm 2. 1cm,边界围绕低密度水肿 2 讨论 肺肉瘤样癌是一组少见的分化 较 差 的 非 小 细 胞 肺 癌,含 有肉瘤或肉瘤样分 化 的 组 织 是 其 区 分 于 其 他 类 型 肺 癌 的 特 点 肺肉瘤样癌的发病率占所有肺恶性肿瘤的 1%,男 女 [ 1] 比例接近 4 1,平 均 年 龄 为 0 岁,好 发 于 吸 烟 者 [2-4] 根 据 国外数据报 道,患 者 最 常 见 的 症 状 是 咳 嗽 和 咯 血 [5-] 据 徐 文静等关于 国 内 肺 肉 瘤 样 癌 的 研 究 显 示 发 病 男 女 比 例 为 ;年龄 1~7 岁,中位年龄 0 岁 3. 8% ( 30/47)的 患者有吸烟史,临床症状以咳嗽 咳 痰 痰 中 带 血 和 胸 背 痛 为 主,与国外相关研究统计相似 [7]

5 国 际 呼 吸 杂 志 2014 年 3 月 第 34 卷 第 期 I,Ma 477 本 例 发 病 是 以 发 热 咳 嗽 咳 痰 为 首 发 症 状, 肺 部 CT 显 示 右 肺 炎 症 性 病 变 是 由 非 常 明 显 的 斑 片 影 转 为 实 变 的 影 像 变 化, 而 且 其 血 象 升 高 为 主 要 变 化 的 特 点 尤 为 突 出, 但 结 合 长 期 规 范 的 抗 生 素 治 疗, 使 用 的 抗 生 素 覆 盖 大 多 数 的 球 菌 杆 菌 及 真 菌, 不 见 效 而 骨 穿 结 果 回 报 为 类 白 血 病 反 应, 因 在 接 近 2 个 月 的 完 全 疗 程 的 抗 生 素 治 疗 中 效 果 不 明 显, 于 是 在 介 入 引 导 下, 经 皮 穿 刺 活 检 病 理 诊 断 为 肺 肉 瘤 样 癌 文 献 中 提 出, 患 者 的 临 床 表 现 与 肿 瘤 部 位 密 切 相 关 : 中 央 型 肺 肉 瘤 样 癌 常 位 于 肺 门 部, 肿 瘤 向 腔 内 外 生 长, 肿 块 通 常 较 大, 支 气 管 受 压 阻 塞, 常 表 现 为 反 复 发 作 的 阻 塞 性 肺 炎, 也 可 表 现 为 进 行 性 呼 吸 困 难 咳 嗽 和 咯 血 ; 而 周 围 型 肺 肉 瘤 样 癌 肿 块 位 于 周 围 肺 野, 以 上 叶 多 见, 早 期 患 者 多 无 自 觉 症 状, 或 症 状 轻 微, 但 肿 块 生 长 迅 速, 就 诊 时 肿 块 多 较 大, 至 今 可 达 0.~ 19cm, 约 84% 肿 瘤 直 径 >3cm, 较 易 侵 犯 胸 膜 及 胸 壁 而 引 起 [8-9] 胸 痛 根 据 陈 利 娜 等 国 内 近 年 发 表 的 关 于 肺 肉 瘤 样 癌 肺 部 CT 的 表 现 主 要 为 肺 内 单 发 肿 块, 发 病 时 肿 瘤 最 大 径 一 般 >5cm, 周 围 型 (39 例 ) 多 于 中 央 型 (4 例 ), 跨 叶 生 长 8 例 ; 边 缘 光 滑 或 清 楚 ; 毛 刺 征 胸 膜 牵 拉 征 少 见 ; 坏 死 空 洞 及 分 叶 支 气 管 截 断 多 见, 坏 死 边 界 不 清, 可 见 坏 死 内 强 化 灶 ; 肺 [10] 门 及 纵 隔 淋 巴 结 转 移 多 为 环 形 强 化 肺 肉 瘤 样 癌 基 本 属 于 上 皮 样 肿 瘤, 所 以 其 肉 瘤 样 细 胞 对 上 皮 性 标 记 物 的 阳 性 度 很 高, 免 疫 组 化 主 要 可 以 看 到 上 皮 癌 成 分 的 CK AE1/AE3 EMA 表 达 阳 性, 而 肉 瘤 样 区 域 瘤 细 胞 除 上 述 上 皮 标 记 物 阳 性 外, 还 有 波 形 蛋 白 表 达 阳 性, 其 中 [11] CK 阳 性 是 最 有 利 的 诊 断 依 据 根 据 相 关 文 献 报 道, 肉 瘤 样 癌 的 中 位 生 存 期 为 9~19 个 月, 与 典 型 的 非 小 细 胞 肺 癌 患 [3,12-14] 者 相 比, 肉 瘤 样 癌 患 者 生 存 期 短, 复 发 率 高, 预 后 差 行 肺 切 除 术 且 无 淋 巴 结 转 移 的 患 者 可 能 有 较 长 时 间 的 生 存 [] 期 其 余 的 治 疗 基 本 无 明 显 的 价 值 对 于 患 者 初 入 我 科 时 CT 及 临 床 症 状 提 示 我 们 向 着 常 见 病 多 发 病 的 肺 内 感 染 方 面 进 行 考 虑, 气 管 镜 的 结 果 也 无 任 何 阳 性 结 果 的 提 示, 接 着 血 中 确 实 培 养 出 了 耐 甲 氧 西 林 的 人 葡 萄 球 菌, β - 内 酰 胺 酶 (+), 并 且 在 短 期 的 规 范 广 谱 抗 炎 的 治 疗 基 础 上, 从 症 状 来 看 是 有 效 的, 但 却 不 能 解 释 患 者 出 现 的 血 象 异 常 及 日 益 消 瘦 的 恶 病 质 体 征, 因 此 随 后 进 行 了 骨 穿 检 查 排 除 了 血 液 相 关 性 疾 病, 随 着 病 情 的 变 化 发 展, 患 者 在 住 院 期 间 因 营 养 的 补 给 不 足, 其 身 体 状 况 的 虚 弱 经 过 评 估 不 适 合 做 活 检, 之 后 相 关 检 查 及 治 疗 的 排 除 诊 断, 以 及 患 者 最 后 1 次 的 肺 CT 检 查 提 示 右 肺 上 叶 新 出 现 了 密 度 不 均 的 软 组 织 增 强 密 度 影, 在 其 他 检 测 手 段 无 法 确 诊 的 情 况 下, 进 行 了 肺 活 检 从 专 业 的 角 度 来 看, 对 肉 瘤 样 癌 的 认 识 不 足, 再 加 上 患 者 合 并 了 感 染, 掩 盖 了 病 情, 才 导 致 我 们 晚 发 现 晚 诊 断, 所 以 在 以 后 的 工 作 中, 在 面 对 肿 瘤 高 发 的 今 天, 我 们 应 尽 早 对 不 明 的 病 变 部 位 进 行 穿 刺 取 病 理 参 考 文 献 [1] 王 琪, 王 海, 李 睿 弢, 等. 原 发 性 肺 肉 瘤 样 癌 的 病 理 亚 型 及 其 影 像 表 现 [J]. 中 国 CT 和 MRI 杂 志,2010,8: [2] TavsWD,BamblaE,MüleṟHemelk HK,etaWold HealthOgazatoclassfcatooftumous,pathologyad geetcsoftumousofthelug,pleua,thymusad heat [M].Lyo:IARCPess,2004: [3] RossG,Cavazza A,Stum N,etaPulmoaycacomas wthpleomophc,sacomatod,osacomatouselemets:a clcopathologcadmmuohstochemcalstudyof75cases [J].AmJSugPathol,2003,27: [4] TavsWD,TavsLB,DevesaSS.Lugcace[J].Cace, 1995,75: [5] Chag YL,Lee YC,ShhJY,etaPulmoaypleomophc (dle ) cel cacoma: pecula clcopathologc mafestatos dfeet fom oday oṉsmal cel cacoma[j].lugcace,2001,34: [] VessacN,PopD,LassaleS,etaSacomatodlugcace (dle/gatcels):a aggessvedsease[j]? J Thoac CadovascSug,2007,134: [7] 徐 文 静, 黄 纯, 王 柳 春, 等.47 例 肺 肉 瘤 样 癌 的 特 征 及 预 后 因 素 分 析 [J]. 中 国 肿 瘤 临 床,2008,35: [8] 聂 小 蒙, 白 辰 光, 孙 沁 莹, 等. 吉 非 替 尼 治 疗 肺 肉 瘤 样 癌 一 例 及 文 献 复 习 [J]. 中 国 呼 吸 与 危 重 监 护 杂 志,2012,11: [9] MochzukT,IshG,NagaK,etaPleomophccacomaof thelug:clcopathologcchaactestcsof70cases[j].amj SugPathol,2008,32: [10] 陈 利 娜, 曾 庆 思, 刘 勇 彬, 等. 肺 肉 瘤 样 癌 的 CT 表 现 [J]. 中 国 CT 和 MRI 杂 志,2012,10: [11] LtzkyLA.Pulmoaysacomatoustumos[J].AchPathol Lab Med,2008,132: [12] DavsMP,Eaga RT,WeladLH,etaCacosacomaof the lug: Mayo Clc expeece ad eose to chemotheapy[j].mayoclpoc,1984,59: [13] Mat LW,Coea AM,Odoez NG,etaSacomatod cacomaofthelug:apedctoofpoopogoss[j].a ThoacSug,2007,84: [14] RaveglaF,MezzetM,PagalT,etaPesoalexpeece sugcalmaagemetofpulmoaypleomophccacoma [J].AThoacSug,2004,78: ( 收 稿 日 期 : )

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